FEOCROMOCITOMUL

Autor:Brinza Elena

Grupa: M1826
 Medulosuprarenala
Partea centrala a glandei
suprarenale
Morfologic este un ganglion
vegetativ simpatic si face parte
din componenta periferica a
sistemului catecolaminergic
periferic
Are origine neuroectodermala
Formata din celule cromafine –
feocromocite care secreta
catecolamine
Glanda
suprarenală

Rinichi Corticala

Adrenalină
Noradrenalină
Medulara

Capilar

Neuron
sinaptic
preganglionar
SNC
Celule cromafine
Neuroni sinaptici postganglionari
 Definiţie
• Feocromocitom = numele bolii
caracterizată clinic prin hipertensiune
arterială şi biologic prin nivele crescute
ale catecolaminelor circulante.

• Feocromocitom = numele tumorii care derivă

din celulele cromafine ale medulosuprarenalei
(MSR), celule provenite din creasta neurală,
capabile să secrete amine biogene şi peptide
(A, NA, dopamină).
 FEOCROMOCITOMUL

Este o tumoră medulosuprarenală constituită din celule

cromafine, de regulă benignă ;
Forma malignă fiind diagnosticată numai prin prezenţa
metastazelor cromafine în oase, ficat, ganglioni
limfatici sau plamâ ni.
 Etiologie
• Excesul de catecolamine poate
proveni în afară de feocromocitoamele medulare şi
din alte formaţiuni tumorale:

• tumori derivate din celulele cromafine extra-adrenale

numite paraganglionoame

• chemodectoame

• ganglioneuroame
 Gandlionul
cervical
superior

Localizările
tumorilor
cromafine

Trunchiul (de la gaura

Medulosuprarenale simpatic occipitală la
Baza scrotului)

Organul lui
Zuckerkandl

Vezica
urinară
 Localizarea şi natura
feocromocitoamelor
• 90% - unilaterale
• 10% - bilaterale
• 90% - tumori benigne
• 10% - tumori maligne → metastaze

• 90% - tumori în MSR

• 10% – tumori situate extramedular
 FEOCROMOCITOMUL

Deşi sunt de regulă tumori sporadice, se descriu şi forme

familiale:
– sindroamele MEN 2 (gena RET)
– sdr. sindromul von Hippel–Lindau (gena VHL)
– boala Von Recklinghausen (neurofibromatoză ) (gena NF1)
– paragangliomul familial (genelor din familia succinat dehidrogenazei:
SDHB şi SDHD)
– Altele: scleroza tuberoasă , sindromul Sturge-Weber, ataxia-
telangiectazie, triada Carney (feocromocitom, leiomiom gastric,
condrom pulmonar)
 Clasificare

1. Sporadic - 90%
- tumoare solitară în suprarenală
- dimensiuni mici ( max 100g)

2. Familial - 10%
- transmitere autozomal-dominantă
asociat cu tumori APUD (MEN II)
 Fiziopatologie
Excesul de catecolamine

• Efecte cardiace: tahicardie

• Efecte vasculare: HTA
• Efecte metabolice: hiperglicemie, lipoliză

Simptomatologia clinică depinde de:

• tipul secreţiei tumorii
• dimensiunea tumorii
• răspunsul tisular la catecolamine
 Regula 10%:

- 10% sunt maligne

- 10% sunt bilaterale sau multiple (apar în
forme familiale)
- 10% apar la copii
- 10% sunt extraadrenale ( paragangliom)
- 10% sunt familiale (aproximativ 20%)
- 10% recidivează (mai mult cele
extraadrenale)
- 10% descoperite întamplă tor
 Regula 10%:

- 10% sunt maligne

- 10% sunt bilaterale sau multiple (apar în
forme familiale)
- 10% apar la copii
- 10% sunt extraadrenale ( paragangliom)
- 10% sunt familiale (aproximativ 20%)
- 10% recidivează (mai mult cele
extraadrenale)
- 10% descoperite întamplă tor
 Receptorii alfa
Activarea de că tre catecolamine a receptorilor 1 determină :
• vasoconstricţie în anumite teritorii (predominant tegumentar
şi renal),
• stimularea musculaturii netede a tractului genitourinar şi
midriază .
Receptorii 2 sunt situaţi:
• - presinaptic în neuronii simpatici, colinergici sau neuronii din
sistemul nervos central şi sunt implicaţi în reglarea funcţiei
cardiovasculare.
• - la nivelul plachetelor unde promovează agregarea plachetară
• - postsinaptic în diferite ţesuturi unde mediază :
– relaxarea musculaturii netede gastrointestinale,
– scă derea lipolizei în adipocit,
– stimularea secreţiei salivare
– inhibarea celei de renină şi insulină .
 Receptorii beta:
Activarea receptorilor 1 determină :
• stimularea cardiacă
• lipoliza
• stimulare centrală cu anxietate.
Receptorii 2 mediază :
• vasodilataţia în anumite teritorii,
• bronhodilataţia
• relaxarea musculaturii netede a tractului gastro-intestinal şi
genito-urinar
• tremor al extremită ţilor
• creşterea secreţiei de insulină şi renină
• favorizarea gluconeogenezei şi glicogenolize.
Pentru simptomele clinice contează nu atâ t tipul de
catecolamine secretate câ t tipul de receptori activaţi şi
cantitatea de hormon secretată .
 Tablou clinic :

• Expresia clinică a feocromocitomului

este criza paroxistică, consecinţa
eliberă rii din tumoră a catecolaminelor
şi a unor neuropeptide precum şi a
stimulă rii receptorilor adrenergici.
 Tablou clinic :

Elementele crizei sunt:

• hipertensiunea arterială paroxistică
– apă rută pe fond hipertensiv sau normotensiv,
– cu durată de la câ teva minute la câ teva ore,
– cu valori deosebit de mari interesâ nd atâ t presiunea sistolică câ t şi
pe cea diastolică ;
– paroxismul tensional apare brusc şi brutal, putâ nd fi declanşat de
efort fizic , emoţii, schimbă ri bruşte de postură sau palparea
regiunii lombare.
Mai rar se semnalează hipotensiunea arterială pâ nă la colaps
apă rută la modifică ri de postură sau după puseul paroxistic
hipertensiv;
• tulburări de ritm cardiac - cel mai frecent tahicardie dar
posibil şi fibrilaţie, flutter sau aritmie extrasistolică şi
numai excepţional bradicardie;
• transpiraţii profuze;
• cefalee.
 Tablou clinic :

Din tabloul crizei paroxistice mai fac parte :

• dureri diverse (precordiale, epigastrice, toracice,
abdominale, musculare, lombare),
• paloare tegumentară şi piloerecţie,
• extremită ţi reci şi umede,
• anxietate,
• greaţă , vă rsă turi şi diaree (alteori constipaţie sau ileus
paralitic),
• ameţeli, vertij, tulbură ri de vedere,
• tremură turi, termofobie.
Durata crizei paroxistice variază între 10 şi 120 de minute iar
sfâ rşitul crizei se manifestă prin poliurie, congestie
tegumentară , bradicardie şi hipotensiune arterială .
 Tablou clinic :

Adesea crizele hipertensive pot evolua cu HTA malignă,

complicâ ndu-se cu encefalopatie hipertensivă , accidente
vasculare cerebrale sau coronariene acute.
Asociat simptoamelor menţionate pot apare şi modifică ri
metabolice induse de hipercatecolism: creşterea ratei
metabolismului, intoleranţa la că ldură , febră , scă dere în
greutate, toleranţă inadecvată la glucoză şi creşterea
glicemiei a jeun, hipercalcemie.
În situaţiile în care tumora secretă şi neuropeptide se pot
asocia şi alte manifestă ri:
• diaree apoasă , hipokalemie şi aclorhidrie datorate secreţiei
de VIP,
• hipocalcemie în caz de hipercalcitoninemie,
• sindrom Cushing prin exces de ACTH, etc.
 Investigaţii paraclinice :
Investigaţii hormonale:
a) bazale;
1.demonstrarea excreţiei urinare a catecolaminelor
libere (norepinefrină şi epinefrină) şi a
metaboliţilor lor urinari
(metanefrinele/normetanefrinele).
Dopamina are valori crescute în tumorile maligne.
2. mă surarea concentraţiilor plasmatice de
catecolamine
3. mă surarea concentratiilor plasmatice ale
metanefrinelor/normetanefrinelor
4. mă surarea concentraţiei plasmatice a
cromograninei A și enolazei neurospecifice
 Metanefrinele plasmatice/urinare

• Nu sunt dependente postural: pot fi

recoltate normal
• Secretate continuu de feocromocitom
• Sensibilitate: 99%, specificitate 89%
• Fals pozitiv: acetaminofen
• Rezultate pozitive (> 2-3 ori)
24
 Investigaţii paraclinice :
b) dinamice:
• de inhibiţie
– testul la fentolamină – 1-5 mg i.v.
– testul la clonidină – 0,3 mg p.o.
• de stimulare - sunt periculoase datorită riscului
unei crize paroxistice severe; se folosesc doar în
cazuri cu anamneză clasică dar valori repetat
normale ale catecolaminelor (crize rare)
– glucagon – 1 mg i.v. bolus
– histamină - 0,25 mg i.v. bolus
– metoclopramid – 1-10 mg i.v. bolus
– tiramină .
 Investigaţii paraclinice :
Explorările paraclinice pentru localizarea tumorii sunt:
• ecografia
• tomografia axială computerizată – abdominal, adrenal,
pelvin, toracic
• rezonanţa magnetică nucleară
• scintigrama I131 meta - iodobenzylguanidina (MIBG)
care permite evidenţierea tumorilor catecolaminice şi
a metastazelor lor (MIBG este captat de celulele
cromafine în granulele de depozit ale catecolaminelor)
• Octreoscan – unele feocromocitoame au receptori
pentru somatostatatin
• PET FDG
• arteriografia sau cateterizarea venoasă a VCI cu
analiza catecolaminelor ( aceste metode fiind
invazive, necesită blocarea prealabilă alfa adrenergică
a pacientului).
Exploră ri imagistice în
feocromocitom
 Feocromocitomul
Feocromocitoamele au
eliberare tardivă a
substanţei de
contrast,
intensitate crescută a
semnalului la
examenul RM,
aspect chistic sau
hemoragic şi
dimensiuni variabile.
 Diagnosticul pozitiv

• Diagnosticul de feocromocitom, suspicionat

clinic, poate fi susţinut prin probe
hormonale şi exploră ri paraclinice de
localizare.
• În MEN2 – istoric familial pozitiv – asociere
de:
– Carcinom medular tiroidian
– Feocromocitom
– Hiperparatiroidism primar/habitus marfanoid
 Depistarea
feocromocitomului
• Dozarea metanefrinelor în urina de 24 de
ore şi a creatininei urinare.

• Dozarea acidului vanili-mandelic urinar nu

este concludentă in cauza numeroaselor
interferenţe alimentaren şi
medicamentoase.
 Investigaţii neceare orică rui
hipertensiv
• Analiza urinii
• Hemogramă
• Ionogramă(Na, K, Ca), creatininemia
• Glicemia à jeun
• Colesterol, HDL-col., LDL-col., TG à jeun
• ECG standard, 12 derivaţii.
 Exploră ri indirecte

• 1. TA
• 2. Glicemia
• 3. Hemograma ( Ht )

Testele sunt modificate în sensul creşterii

valorilor parametrilor determinaţi .
 Exploră ri bazale

• - AVM urinar
• - Catecholaminele urinare libere ( raportul NA / A)
• - Dopamina
• - Normetanefrina urinară
• - serotonina
• - Acid 5 - OH - indol - acetic
• - Acid 1, 4 - metil - imidazol - acetic
• - Calcitonina
 Teste dinamice
• - Testele de stimulare în feocromocitom
( cu histamina , tiramina , glucagon ) au
drept scop producerea unei descarcari de
catecolamine şi dozarea acestora în urină.

• - Testele de inhibiţie a excesului de

catecolamine utilizind blocanti beta -
adrenergici ( cu fentolamină).
 Diagnosticul de localizare
CT sau RMN regiunea suprarenală
RMN(axial)

RMN (coronal)
Diagnostic de localizare
Scintigrafie cu MIBG

Feocromocitom dr.
 Diagnosticul diferenţial:

Diagnostic diferenţial: se face cu:

• alte forme de HTA,
• alte tumori suprarenale,
• hipotensiunea ortostatică ,
• tireotoxicoza şi diabetul zaharat,
• carcinoidul şi mastocitoza,
• boli neuropsihice cu crize anxioase,
• epilepsia diencefalică sau disautonomia familială .
 Evoluţie şi complicaţii:
Evoluţie: că tre apariţia de complicaţii.
Complicaţiile care pot apare sunt:
• hipotensiunea arterială cu stare de şoc,
• cardiomiopatia catecolică ,
• stenoza de arteră renală ,
• ileus funcţional
• în cazul formelor maligne - metastază ri (cu
apariţie de pleurezii, hepatomegalie sau fracturi
patologice).
 Tratament :
1. MEDICAL - Precede, însoţeşte şi urmează tratamentul chirurgical şi urmă reşte:
Blocajul receptorilor -adrenergici - permite controlul esenţial al TA, al
accidentelor acute şi precedă intervenţia chirurgicală cu 14-21 de zile.
Se utilizează :
• DIBENZILIN (fenoxibenzamină ) – 10 mg/zi
• MINIPRESS (prazosin) – 6-15 mg/zi
• REGITIN (fentolamină ) - 1 mg i.v. sau 50 mg p.o.
Blocajul receptorilor -adrenergici e limitată de criterii stricte:
• puls în repaus mai frecvent de 100/min;
• aritmii cardiace în antecedente sau în prezent;
• rata de excreţie a epinefrinei libere, care depă şeşte 75% din catecolaminele
totale
• blocarea eficientă a receptorilor .
Aceste criterii fac ca necesitatea -blocă rii să scadă la mai puţin de 25% din
bolnavii de feocromocitom.
Propranolol-ul este medicaţia cea mai uzitată în doză de 60-80mg/zi x3,
suficiente pentru a reduce pulsul la 80-90/min.
Blocarea receptorilor  şi  cu Carvedilol realizează o simpatoplegie totală
extrem de utilă preoperator.
 Tratament :

Blocajul canalului de Ca cu Nifedipin 30-60mg/zi realizează :

• -reducerea semnificativă a tensiunii arteriale;
• -diminuarea nivelurilor de norepinefrină .

Cuparea sintezei de catecolamine cu -metil-paratirozin

(Metirozin).
• Produsul este eficient în special în formele de feocromocitom
inoperabile, în cele maligne sau recidivante, rar ca tratament
preoperator.

În formele maligne s-a încercat de asemenea administrarea de

citostatice (ciclofosfamidă , vincristină , adriamicină ) ca şi
radioterapia externă - care s-a dovedit a fi puţin eficace.
 Tratament :
TRATAMENTUL CHIRURGICAL – este terapia de elecţie al
feocromocitomului
• Se practică ablaţia chirurgicală pe cale trans-abdominală , toraco-
abdominală , posterioară , retroperitoneală sau laparoscopică a
formaţiunii/formaţiunilor tumorale sau adrenalectomie cu
îndepă rtarea sursei de catecoli.
• Pregă tirea preoperatorie presupune o perioadă de 2 să ptă mâ ni de
blocare  - adrenergică cu fentolamină sau fenoxibenzamină p.o.
concomitent cu o ingestie normală de sare, care să permită
restaurarea volumului plasmatic.
• După începerea blocă rii  - adrenergice uneori este necesară şi
blocarea -adrenergică pentru a controla tahicardia sau aritmia
• Benefică - administrarea de blocanţi selectivi 1 (Prazosin) sau
micşti  şi  (Carvedilol).
• Intervenţia chirurgicală necesită echilibrare hidroelectrolitică
intraoperatorie şi administrarea de antihipertensive precum şi
prevenirea riscului de colaps cu HHC i.v.
 Prognosticul:
este:
• favorabil în cazul formelor benigne tratate
chirurgical, cu supravieţuire de zeci de ani
• nefavorabil în formele maligne sau la femeia
însă rcinată .
MEN (NEOPLAZII ENDOCRINE MULTIPLE)

Sindromul de neoplazie endocrină multiplă (MEN –

multiple endocrine neoplasia) reprezintă o entitate
patologică caracterizată prin neoplazia a mai mult de
un organ endocrin.
Neoplaziile endocrine multiple au fost descrise prima
dată de că tre Erdheim în 1903 şi au fost clasificate în:
- MEN1
- MEN 2 - cu două subclase MEN 2A
MEN 2B
 MEN (NEOPLAZII ENDOCRINE MULTIPLE)

Sindromul MEN 1 asociază hiperplazie sau adenomatoză /

neoplazie a paratiroidelor, insulelor pancreatice şi
adenohipofizei .

Sindromul MEN 2 grupează leziuni hiperplazice sau tumorale

ale tiroidei, paratiroidelor şi medulosuprarenalelor.
În forma MEN 2A se asociază carcinomul medular tiroidian,
feocromocitomul şi hiperplazia sau adenomatoza
paratiroidiană ;
în forma 2B hiperparatiroidismul poate lipsi dar se descriu
habitusul marfanoid, ganglioneuromatoza gastro-intestinală şi
neuroame mucoase ca markeri fenotipici ai bolii.
MEN (NEOPLAZII ENDOCRINE MULTIPLE)

• Dezvoltarea investigaţiilor genetice a permis

elucidarea bazelor etiopatogenice genetice şi
moleculare ale acestor sindroame.
– Studiile de biologie moleculară au localizat gena ce
determină sindromul MEN1 în aria centromerică a
cromozomului 11 (11q13).
– La pacienţii cu sindrom MEN 2 s-au identificat
mutaţii ale protooncogenei RET de pe cromozomul
10.
MEN (NEOPLAZII ENDOCRINE
MULTIPLE)
• Dezvoltarea tehnicilor de screening genetic
prospectiv a modificat istoria naturală a
acestor sindroame, permiţâ nd sfatul genetic şi
identificarea purtă torilor de gene care au
suferit mutaţii.
• Aceasta a permis idenficarea sindroamelor
MEN înainte de apariţia problemelor clinice
semnificative, ceea ce a avut un impact
deosebit asupra mortalită ţii şi morbidită ţii.
PrognosticFeo Laborator RMN, CT
90% benign
10% malign Probabil Feo Localizare
Diagnostic pozitiv

Generalist
Internist
Cardiolog Endocrinolog
Endocrinolog Chirurg
HTA, crize hipertensive,dureri Anestezist
precordiale, cefalee, palpitaţii...
Diagnostic Operaţie
eronat

Insucces
(malign)
VINDECARE

Prognosticul în feocromocitom în funcţie de etiologie, diagnostic şi tratament