PATOLOGIA CORTICOSUPRARENAL

Corticosuprarenala este o gland endocrin pereche situat la polul superior i medial al rinichiului.

Patologic

Hipercorticismul exces secretor hormonal Insuficiena corticosuprarenal deficit secretor hormonal Tulburri hormonale disociate disenzimopatii Patologia secundar corticoterapiei complex simptomatic variat

PATOLOGIA CORTICOSUPRARENAL PRIN EXCES SECRETOR HORMONAL

Hipercorticismul poate fi :
global / total secreie excesiv toate grupele hormonale parial secreie excesiv hormoni / grup hormonal

Hipercorticismul global :

Primitiv tumori corticosuprarenale sindrom Cushing - benigne / maligne - secreie autonom independent de ACTH Secundar prin hiperstimulare corticosuprarenal cu ACTH : adenom hipofizar autonom = boala Cushing hiperproducie CRH hipotalamic sdr.Itenco Cushing . producie ectopic /paraneoplazic neoplazii bronice, timice, pancreatice, cancer medular tiroidian Cushing para-neoplazic secreie reacionala hiperinsulinism, depresie, efort fizic excesiv.

Hipercorticismul parial poate fi urmarea:

tumori prioritar ntr-o anumit zon morfofuncional:
tumora zonei glomerulate sindromul Conn tumora de reticulata disenzimopatii - linii de sintez indemne secreie excedentar - linii de sintez blocate secreie deficitar

n funcie de natura excesului hormonal, tabloul clinic va fi dominat de efectele

metabolice ale hormonilor (sindrom suprarenometabolic) sexualizante ale acestora (sindrom suprarenogenital).

Boala CUSHING
- >90 % = microadenom bazofil hipofizar-corticotropinom = macroadenom rareori mare putere invaziv local.
- Afectare raport femei : brbai 10 :1

Clinic:

obezitate centripet, extremiti subiri, atrofie muscular; redistribuirea adipozitii cu:

ceaf de bizon (interscapular), or abdominal, hipertrofia bulei lui Bichat, facies pletoric n lun plin, adipozitate groas la baza gtului

manifestri cardiovasculare: HTA,

insuficien

cardiac congestiv,

crize

de angor,

fragilitate capilar, echimoze;

tegumente fine i atrofice;

cicatrizare dificil i pigmentarea cicatricilor; vergeturi roii-violacee la nivel abdominal, pe coapse i pe faa intern a braelor

semne moderate de androgenizare hirsutism, acnee;

sistemul nervos central este afectat n diferite grade, pacienii putnd prezenta depresie sau
psihoz

sever;

majoritatea pacienilor sufer de osteoporoz, ce se poate manifesta prin: tasri vertebrale,

fracturi costale sau ale oaselor lungi, cu perioad lung de consolidare i calus vicios;

Facies vultuos, ceaf de bizon, hiperpigmentare la baza gtului, schiarea golfurilor temporale, hipertricoz, - n hipercorticismul metabolic

Facies vultuos, schiarea golfurilor temporale,

hipertricoz, - n hipercorticismul metabolic

or abdominal - n hipercorticismul
metabolic

Facies vultuos, ceaf de bizon, hiperpigmentare la baza gtului, schiarea golfurilor temporale, hipertricoz, - n hipercorticismul metabolic

Facies n lun plin, venectazii la nivelul pomeilor i piramidei nazale, - n hipercorticismul metabolic

Facies n lun plin, venectazii la nivelul pomeilor i piramidei nazale, - n hipercorticismul metabolic

Vergeturi active n flacr pe flancuri - n hipercorticismul metabolic

 Capacitatea de aprare a organismului este sczut

sunt frecvente infeciile : - renale, intestinale , tegumentare - tuberculoza pulmonar - septicemiile cauza - imunosupresia hipercortizolismului - hipercatabolismul proteic

 Excesul de hormoni corticosuprarenalieni sursa simptomatologiei specifice : Excesul de glucocorticoizi : hiperglicemie mergnd pn la diabet sterolic prin epuizarea funcional pancreatic;

mobilizarea / distrugerea proteinelor de structur intensificarea lipo- i neolipogenezei; scderea imunitii organismului.

Excesul de hormoni corticosuprarenalieni sursa simptomatologiei specifice :

Excesul de mineralocorticoizi determin: retenie de sodiu i ap;

intensificarea eliminrii potasiului;

apariia edemelor; leziuni sclero-degenerative ale intimei vasculare; ischemie renal.

 Excesul de hormoni corticosuprarenalieni

sursa simptomatologiei specifice :

Excesul de sexoizi produce:

la

femeie: virilizare i involuia tractului genital;

brbat: scderea volumui testicular i a performanelor sexuale.

la

Tulburrile endocrine de corelaie

sunt:

inhibarea parial sau total a celorlali tropi hipofizari; scderea conversiei periferice a T4 n T3; tulburri ale ciclului menstrual; tulburri ale spermatogenezei; sterilitate

Alte forme clinice de sindrom Cushing

Sindromul Cushing prin secreie ectopic ACTH i / sau CRH Tumori responsabile : - carcinomul bronic cu celule riziforme - carcinoidul - carcinomul timic - tumori pancreatice beta-insulare - feocromocitomul - carcinomul de prostat Secreie tumoral o mixtur hormonal cu ACTH / CRH etc.

Alte forme clinice de sindrom Cushing

Sindromul Cushing tumoral primar Include : hiperplazia micronodular bilaterala ACTH independenta hiperplazia macronodular bilaterala ACTH independenta adenomul carcinomul

Funcional - tumora autonom unilateral(adenom/carcinom)anuleaz secreia de ACTH - consecine pentru corticosuprarenala contralateral inhibiia secreiei atrofia glandei

Diagnosticul sindromului Cushing

Elementele clinice sunt n general sugestive, dar necesit confirmare prin demonstrarea existenei tulburrilor hormonale.

a) cortizolul seric crescut n 50 % din cazurile de sindrom Cushing - valori de referin - ora 8 7-25 g / dl - ora 18 3-15 g / dl b) cortizolul liber urinar- crescut - 30 80 g / 24 ore - aprecierea este cumulativ/24 ore

c) alterarea ritmului circadian al secreiei de cortizol pn la inversarea lui 2/3 noaptea ; 1/3 ziua

d) absena supresiei cortizolului matinal ora 8 sub 5g / dl dup 1 mg DXM ora 23 ziua anterioar testul scurt al supresiei e) proba supresiei prelungite cu dexametazon : DXM 0,5 mg la fiecare 6 ore timp de 2 zile = 2 X 2 DXM 2 mg la fiecare 6 ore timp de 2 zile = 8 X 2
Rezultatele - supresia funciei axului CRH / ACTH / Cortizol : - Proba 2X2 hipercortizolismul funcional - Proba 8X2 boala Cushing Nici o supresie sindromul Cushing tumoral

f) 17-OH-corticosteroizii urinari crescuti;

g) 17 corticosteroizi urinari crescui pe cromatogram predomin fraciunile de origine adrenal = I-DHA = III - 11 oxosteroizi (fractiunea II- A+E-este de origine gonadica)

h) ACTH- ul este : crescut n corticotropinom foarte crescut n Cushing ul paraneoplazic sczut / nedozabil n Cushing primar tumoral i iatrogen valori de referin : ora 8 25 100 pg / ml ora 18 - < 50 pg / ml

Investigaiile imagistice - stabilesc diagnosticul topografic (utile pentru vizualizarea tumorilor productoare de sindrom Cushing):

1) radiografia de a turceasca nu este util n general n vizualizarea adenomului hipofizar secretant de ACTH, acesta fiind de obicei un microadenom;

2) tomografia computerizat poate vizualiza:

microadenoamele hipofizare; poate evidenia la nivelul uneia dintre CSR o mas tumoral, cealalt CSR fiind atrofic;

3) RMN are o sensibilitate de 67-83% n identificarea microadenoamelor hipofizare;

poate evidenia totodat mase tumorale suprarenale;

Formaiune tumoral adrenal dreapt - imagine CT

Diagnosticul diferenial al hipercorticismului din sindromul Cushing endogen se face cu:

obezitatea nutriional; hipercorticismul din etilismul cronic; diabetul zaharat dezechilibrat; consumul cronic ignorat de corticoizi; boli psihice cu alterarea secreiei cortizolice; hiperestrogenismul; hipercorticismul reactiv care apare n stres prelungit, hiperinsulinism reacional, pubertate, sarcin.

Fig. 7.5 Facies vultuos n obezuitatea nutriional cu

hipercorticism reactiv

TRATAMENT

1. Boala Cushing

De elecie tratamentul chirurgical - Corticotropinom operat transsfenoidal vindecri 70 90 % Suprarenalectomia totala bilaterala vizeaz n boala Cushing : = scderea volumului de esut corticosuprarenal hiperstimulat funcional = scderea consecutiv a volumului secretor Postoperator corticoizi substitutiv:= necesitate vital - si iradiere externa hipofizara - risc adenom reactional Nelson

Radioterapia - hipotalamo-hipofizar
Eficien

: = 80 % - tineri = 25 % - aduli i vrstnici

2. Sindromul Cushing prin ACTH ectopic

Tratament chirurgical adresat tumorii secretante
Tratamentul farmacologic - n cazul nedepistrii tumorii - suplimentare K+ spirolonacton - in extremis suprarenalectomie total bilateral

3. Tumorile suprarenale
De elecie- Suprarenalectomia - Total - Parial Uneori - tratament medicamentos - iradiere extern De menionat : tratamentul substitutiv cortizonic instituit intraoperator integritatea funcional a corticosuprarenalei inhibate se rectig n 3-24 luni

Tratamentul medicamentos n sindromul Cushing

Este complementar / niciodat definitiv Indicaii : pregtire preoperator postradioterapie n perioada de laten a efectului terapeutic tumor hipersecretant nelocalizat carcinom corticosuprarenal cu metastaze extinse

PATOLOGIA CORTICOSUPRARENAL PRIN DEFICIT SECRETOR HORMONAL

Insuficiena corticosuprarenal cronic primar - Boala Addison

 Proces lezional al ambelor glande corticosuprarenale cu consecine grave metabolice Incidena : = 40 60 cazuri la 1 milion aduli = afecteaz : orice vrst egal ambele sexe Etiopatogenie variat

cauz idiopatic sau autoimun tuberculoz metastaze tumorale

Etiopatogenie

vasculopatii - hemoragie adrenal n infecii, terapie cu anticoagulante, coagulopatii, traumatisme, intervenii chirurgicale, sarcin, neonatal; infarct adrenal n tromboembolism, arterit. administrarea a diferite medicamente: aminoglutetimid, mitotan, ketoconazol, acetat de ciproteron. infecii fungice: histoplasmoz, blastomicoz (boala lutz), candidoz, criptococcoz, toruloz. sindromul de imunodeficien dobndit (SIDA/AIDS). adrenoleucodistrofia, adrenomieloneuropatia Sarcoidoza; Hemocromatoza; amiloidoza limfoamele intervenia chirurgical adrenalectomie bilateral cauze ereditare: hiperplazie adrenal, hipo- sau aplazie adrenal, deficit familial d glucorticoizi

Fiziopatologie :
elementul esenial diminuarea produciei de cortizol urmri : = scade feed-back-ul negativ hipotalamo-hipofizar
= crete sinteza / secreia hipofizara a unor peptide derivate din proopiomelanocortin (POMC): : - ACTH - Beta LPH - Beta MSH

Fiziopatologie :
scderea mineralcorticoizilor : = pierderea urinar si sudoral de sodiu = retenie de potasiu = hiponatremia determin : - eliberarea de renin - producerea de angiotensin II = n criza adrenal - acidoza hiperkaliemic - transfer de lichid intracelular

Tablou clinico-paraclinic

debutul este insidios, progresiv. Uneori, ns, diagnosticul este pus n condiii de urgen, cu ocazia unui stres ce evideniaz imposibilitatea adaptativ secretorie a CSR.

Simptome:

slbiciune general, astenie, fatigabilitate la eforturi minime; anorexie; tulburri gastrointestinale: greuri, vrsturi, diaree sau constipaie, dureri abdominale; tulburri psihice: depresie, psihoz, sindrom organic cerebral; tulburri musculo-scheletice: mialgii, artralgii, contracturi ale musculaturii membrelor inferioare; rrirea prului axilar i pubian, amenoree secundar, scderea pn la dispariie a libidoului; preferin alimentar pentru sare i alimente acide.

Semne:

scdere ponderal; hiperpigmentare cutaneo-mucoas; hipotensiune, prioritar n ortostatism; vitiligo; calcificri la nivelul pavilionului urechii;

Date paraclinice nehormonale

tulburri electrolitice: hiponatremie, hiperkaliemie, hipercalcemie; hiperazotemie; acidoz metabolic hipercloremic; limfocitoz relativ, eozinofilie moderat, anemie normocrom, normocitar; hipoglicemie (scderea glicemiei jeun, curba hiperglicemiei provocate cu aspect plat).

Hiperpigmentarea cutaneo-mucoas
- este generalizat fiind mai intens : = zone fotoexpuse fa, gt, faa dorsal a minilor = zone de frecare coate, umeri, rotule, traiect curea, bretele etc. = la nivelul cicatricilor - poate fi : = difuz = stropit

Fig. 7.9 Hiperpigmentare n boala Addison

Fig. 7.9 Hiperpigmentare n boala Addison

Fig. 7.9 Hiperpigmentare n boala Addison

Insuficiena corticosuprarenal cronic primar - Boala Addison

pigmentarea mucoaselor = pete pe mucoasa jugal, buze, palat, limb, vagin = lizereu marginal gingii

Fig. 7.10 Hiperpigmentare gingival i jugal; cicatrice chirurgical hiperpigmentat

Din punct de vedere hormonal se constat:

1. BAZAL :
nivel seric cortizol - sczut - normal uneori matinal deficitul parial - dispariia ritmului nictemeral de secreie cortizol salivar costant sczut aldosteron seric diminuat androgeni suprarenali(DHEA i DHEA-S) sczui 17 OH urinari (P.S.) sub 2,5 mg / 24 ore cortizol liber urinar sub 25 g / 24 ore 17 CS urinari- sczui ACTH plasmatic crescut peste 400 pg / ml PRL seric uneori crescut

2. DINAMIC

testul rapid cu ACTH sintetic - matinal I.V. 25 mg ACTH sintetic - dozaj cortizolemie bazal 30 minute 60 minute - rezultate : = nivel seric cortizol sub 20 g / dl testul prelungit cu ACTH sintetic - 25 mg / zi I.V. 2 zile - perfuzii la 8 ore 3 zile - arat gradul deficitului funcional adrenal.

Imagistic
- Radiografii toraco-pulmonare leziuni sechelare de tuberculoz - Radiografii abdominale simple calcificri suprarenale

- CT / RMN relev

mrirea CSR tuberculoz, tumori, infiltraii atrofia CSR autoimunitate

Insuficiena suprarenal acut

Urgen medical major

Pune n joc prognosticul vital al pacientului Mecanismul insuficien absolut / relativ a hormonilor CSR

Etiopatogenie.

stres acut la pacieni cu insuficien CSR cronic : primar secundar distrucie acut ambele glande hemoragie CSR bilateral la nou nscui Tratament prelungit cu anticoagulante Diatez hemoragic Tromboz venoas suprarenal bilateral ntrerupere brusc a corticoterapiei prelungite

Manifestrile clinico paraclinice - de tip acut :

a) Deficitul de cortizol :
= hipotensiune arterial colaps = anorexie, greuri, vrsturi, dureri abdominale = scderea capacitii de eliminare apa liber hipervasopresinemie = apatie, sindrom depresiv, stri confuzionale, com = melanodermie accentuat (n insuficiena CSR primitiv); = metabolic scderea neoglucogenezei depleie glicogen hepatic hipoglicemie marcat scderea mobilizrii grsimilor de depozit

b) Deficitul de aldosteron :
- prin pierdere excesiv de sodiu: = hiponatremie = scderea volumului lichidian extracelular = hipovolemie = hipotensiune arterial = sincop postural = scderea volumului cardiac debitului cardiac fluxului vascular renal = astenie = scdere n greutate

b) Deficitul de aldosteron :
- prin scderea eliminrii urinare de potasiu: = hiperpotasiemie
= slabiciune muscular

= tulburri de ritm cardiac.

Diagnosticul pozitiv este

susinut de:

Anamnez adeseori bolnavul este un pacient cunoscut cu insuficien CSR cronic, de obicei boal Addison, care:

fie a fost supus unui stres, fie nu i-a administrat medicaia substitutiv, fie aceasta a fost n doz insuficient.

Tabloul clinic este dominat de manifestri:

digestive mimeaz abdomenul acut chirurgical; cardiovasculare - colaps vascular, puls filiform;

tegumentare hiperpigmentare cutaneo - mucoas (n forma primitiv); neurologice cefalee, delir, somnolen, convulsii;
determinate de deshidratare pliu cutanat persistent, tegumente uscate, hipotonia globilor oculari.

Diagnosticul diferenial se face cu:

= abdomenul chirurgical acut prin sindrom dureros abdominal pseudoocluziv pseudoperitonitic = coma hipoglicemic; = coma hepatic; = coma uremic; = psihopatii acute cu delir.

TRATAMENT

1. Insuficiena cronic corticosuprarenal

Scopul substituirea permanent hormonal : = glucocorticoid = mineralcorticoid Greeli terapeutice : = oprirea intempestiv a medicaei = subdozajul terapeutic Riscuri terapeutice: = decompensare acut suprarenal = deces

Substituia se poate face cu:

Hidrocortizon - 20 mg la micul dejun ora 7 - 10 mg la cin - ora 18 Cortizon acetat - 25 mg - ora 7 - 12,5 mg ora 18 Schem combinat - 5 10 mg hidrocortizon ora7 - 0,5 mg dexametazon ora 18 sau - 5 mg prednison

Tratamentul corect administrat : = valorile tensionale cresc = curba ponderal evoluie ascendent = activitatea psihic / fizic ameliorat = pigmentarea se atenueaz Alimentaia = normosodat = aport de sare crescut stres / vara 10-20 g /zi Stresul, chiar minor, impune dublarea sau chiar triplarea dozelor de ntreinere.

Atitudinea terapeutic particular : = interveniile chirurgicale se consider poteniale decompensri acute tratamentul pregtitor ncepe cu 24 ore anterior = intervenii exploratorii - precedate de administrarea de 100 mg HHC im.

Alte msuri terapeutice : = pacientul trebuie s poarte asupra lui acte doveditoare ale bolii
100 mg HHC sering pentru injectare I.V.

2. Tratamentul insuficienei corticosuprarenale acute

Este o urgen medical major

Msuri de luat imediat naintea transportrii bolnavilor : = abord venos = prefuzie continu ser fiziologic

= HHc 100-200 mg intravenos + 100 mg intramuscular

n spital :

= ser glucozat 10 % - 500-1000 ml prima or apoi 1000 ml la 4-6 ore = n colaps : sol. macromolecular / snge dopamin sub controlul presiunii venos centrale = substituie steroidian 100 mg HHC n bolus apoi 100 mg perfuzie continu la 4-6 ore 100 mg cortizon acetat i.m. la 12 ore n caz de hipotensiune / hiperkaliemie 10 mg acetat de dezoxicorticosteron (DOCA) I.V. la 12 24 ore

 n spital :
= evaluare la : 2 ore 6 ore 12 ore : ionogram seric echilibru acido-bazic glicemie = evaluarea funciei respiratorii, a statusului cardiovascular, a temperaturii msurate intrarectal, a strii de hidratare; = alte examene: `` ECG la 8-12 ore Radiografii la pat (mobilizarea bolnavului prezint risc de moarte subit); Hemoculturi / uroculturi, urmate de antibioterapie intit.

! Nu se vor administra : sedative

antispastice
laxative ACTH

diuretice