TOXIINFECIILE

ALIMENTARE

 TOXIINFECTIILE ALIMENTARE
BOTULISMUL
DIZENTERIA BACTERIANA

DEFINITIE

Toxiinfeciile alimentare sunt boli acute cu un tablou clinic de gastroenterit acut de tip
infecios sau toxic, aprute la consumatorii unor alimente intens contaminate cu bacterii,
toxine sau metabolii toxici bacterieni, cu manifestare epidemic, mai rar sporadic, cu debut
brutal i fenomene toxice generale.
Termenul anglo-saxon de intoxicaie alimentar" (food poisoning), reprezint o noiune mai
larg de abordare a acestei patologii, cuprinznd i intoxicaiile alimentare chimice datorate
unor toxine nebacteriene, amestecate i vehiculate accidental cu alimentele n cursul
procesului de obinere a lor (metale, insecticide, ciuperci, ricin, peti, scoici, alte vieuitoare
marine, minerale, vegetale, etc.). Avnd n vedere c imensa majoritate a acestor intoxicaii
alimentare sunt ndrumate ctre serviciile de boli infecioase, i innd cont de necesitatea
unui diagnostic clinico-etiologic rapid, cu implicaii directe n conduita terapeutic, considerm
c abordarea acestui capitol de patologie din aceast perspectiv complex este util.
Putem deci defini intoxicaia alimentar ca fiind o boal cauzat de consumul unui aliment
contaminat cu microorganisme patogene, toxinele lor sau substane chimice.
La definirea unui focar de intoxicaie alimentar trebuiesc ndeplinite dou criterii:

dou sau mai multe persoane acuznd aceeai simptomatologie dup consumul unui aliment comun;
ancheta epidemiologic s confirme implicarea alimentului ca surs a mbolnvirii.

Exist cteva excepii de la aceast definiie, n care focarul este individual, fiind constituit
dintr-un singur caz, aa cum se ntmpl n cazul botulismului sau a intoxicaiei chimice.
n Statele Unite dou treimi din focarele de intoxicaii alimentare sunt datorate bacteriilor,
avnd deci origine infecioas, lucru de altfel valabil i pentru restul zonelor geografice.

ETIOLOGIE

Spectrul etiologic al toxiinfeciilor alimentare este extins i include:

Salmonelle,
Staphylococcus aureus (enterotoxigen),
Shigelle,
Clostridii,
Bacillus cereus,
Yersinia enterocolitica,
E. coli, Campylobacter (cu sindrom Guillain-Barre),
Bacillus subtilis i
a fost completat de bacterii noi
E. coli O157:H7 (care induce sindromul hemolitic-uremic),
Listeria monocytogenes,
V. cholerae O1, s.a.

Aceste mbolnviri apar n toate zonele geografice ale lumii, dar cu anumite
caracteristici etiologice i evolutive.
n Romnia, cele mai frecvente toxiinfecii alimentare sunt produse de

Salmonelle (S. typhi murium, S. cholerae suis, S. enteritidis),

enterobacterii de tipul E. coli, Proteus i
stafilococii enterotoxigeni;
ocazional apar intoxicaii cu Clostridii (botulism, enterita necrozant).

Toxine chimice minerale sau vegetale

Produsele consumate trebuie s fie lipsite de ageni nocivi sau acetia s se gseasc sub limitele
duntoare. Sunt situaii cnd alimentele pot s conin astfel de ageni nocivi: unii ageni sunt
biologici (bacterii, virusuri, parazii), alii sunt substane chimice toxice, mutagene sau
cancerigene.
Substanele nocive din alimente pot proveni din surse i cauze multiple:
constitueni naturali ai unor alimente: toxinele ciupercilor otrvitoare, amigdalina din smburii
unor fructe, solanina din cartofii ncolii, alcaloizii toxici din unele plante, factorii antitriptici din
seminele de leguminoase netratate termic, avidina din albuul crud, etc.;
substane formate n alimente prin degradarea substanelor nutritive (proteine, glucide, lipide)
sub influena enzimelor proprii i mai ales a microorganismelor de alterare i prin prelucrri
industriale sau culinare incorecte: amine biogene, nitrozamine, acizi, alcooli, aldehide, cetone,
peroxizi, compui Maillard s.a.;
toxine sintetizate de unele mucegaiuri i bacterii: micotoxine, toxina stafilococic, toxina
botulinic;
substane ajunse n alimente ca poluani chimici: metale i metaloizi toxici, reziduuri de
pesticide, azotii, hidrocarburi policiclice aromatice, radionuclizi, monomeri toxici din mase
plastice, etc.;
adjuvani alimentari nepermii sau utilizarea exagerat a celor permii, etc.
Toxiinfeciile alimentare pot fi determinate i de diferii ageni chimici. Greurile, vrsturile, cu sau
fr crampe abdominale, aprute pn ntr-o or de la consumul alimentelor, pot fi urmarea
intoxicaiei cu metale grele. Cuprul, zincul, cositorul i cadmiul pot determina asemenea
mbolnviri. Timpul scurs ntre consum i apariia simptomelor, este n general, cuprins ntre 5 i
15 minute. De multe ori, apar i parestezii, la cteva ore de la ingestia toxinelor.
Produsele alimentare, n special cele de origine vegetal, conin o serie de compui chimici
care pot exercita diferite efecte toxice asupra consumatorilor. Dac substanele toxice din
ciupercile otrvitoare sunt cunoscute, impunndu-se o atenie special n cazul consumului de
ciuperci, n schimb, o serie de produse de larg consum, cum sunt leguminoasele, pot conine i
ele substane nocive, de multe ori ignorate.

PEPTIDE I AMINOACIZI TOXICI

n produsele vegetale s-au identificat peptide i aminoacizi cu efect toxic.

Substanele toxice din ciupercile otrvitoare pot avea grade diferite de toxicitate: redus, cu aciune asupra sistemului nervos, sau cu efect hemolitic. Cele mai cunoscute
sunt: muscarina, din bazidiomicete, falotoxinele i amatoxinele, din Amanita (Amanita virosa conine substane toxice deosebit de periculoase). Substanele toxice pe
care le conine sunt falotidina i amanitina, ce determin n special leziuni hepatice; manifestrile clinice apar tardiv (peste 8 ore), iar n prezent nu exist antidot.
Amanita muscaria conine muscarina, ce determin simptomatologie imediat dup ingerare, permindu-se astfel, luarea unor msuri n timp util (evacuarea gastric i
atropina, ca antidot).

Gyromitra esculenta i G. gigas conin acidul helvetic i girometrina, cu potenial efect toxic, care se nltur ns prin splare cu ap cald sau uscare.

Seminele plantelor aparinnd genului Lathyrus conin aminoacizi latirogenici, cu efecte biologice foarte intense (la animale: degradarea legturilor scheletice i efecte
neurotoxice, la om: paralizia membrelor inferioare).

Hipoglicina A este o substan toxic prezent n fructele necoapte ale arborelui tropical Blighia sapida, producnd mai ales vrsturi i hipoglicemie acut.

Mimozina este un aminoacid toxic prezent n plantele din genurile Leucaena i Mimosa, producnd, prin ingerare, ncetinirea creterii n greutate sau apariia cataractelor
la animalele tinere.

Plantele din genul Astragalus pot determina o intoxicaie cronic cu seleniu.

PROTEINE TOXICE

Toxalbuminele sunt toxice vegetale cu reacii chimice asemntoare albuminelor, inclusiv cea antigenic (n ricin - ricina, n soia - soina, n fasole - fazina). Acestea au
aciune toxic general, efect hemaglutinant (fitohemaglutinine sau lectine).
ALCALOIZI

Alcaloizii toxici coninui n diferite plante din genurile Lupinus (planta furajer, bogat n proteine, n ultimul timp folosit pentru obinerea derivatelor proteice), Cystis,
Laburnum i Sophora (n impuritile din gru, mai rar orz sau ovz) sunt: lupinina, lupinidina i lupanina sau oxisparteina i pot produce diferite simptome, n special:
cefalee, ameeli, grea i vom, mai rar parestezii sau convulsii.

Alcaloizii din clasa steroizilor se ntlnesc n plante din genul Solanum (inclusiv cartofii cultivai), n tomate, etc. n cartofi exist alcaloizii solanina i ciaconina; solanina
irit puternic mucoasa gastric i intestinal iar dup absorbie produce hemoliz accentuat, iar la nivelul sistemului nervos, la nceput o aciune stimulatoare, apoi
depresiv. Pentru a evita intoxicaiile este necesar ca pstrarea cartofilor s se fac n ncperi ntunecoase.
GLICOZIZI

Glicozizii cianogenici sunt rspndii n seminele, frunzele i scoara plantelor din familiile Rosaceae i Leguminoasae. Amigdalina se gsete n miezul amar al
seminelor de migdal, piersic, zarzr i poate determina, n cazuri uoare: ameeli, greuri, cefalee, astenie, iar n cazuri grave: vom, pierderea cunotinei, cianoza feei,
convulsii, afectarea centrilor respiratori i vasculari.

Prin ingerarea a 50 g smburi de caise se produce o intoxicaie grav.

Seminele de in conin linamarina, iar plantele tinere de sorg conin durina, substane ce pot determina intoxicaii severe. Rapia conine diferite glucozide cu aciune
toxic; detoxifierea rapiei se poate realiza prin antrenare cu vapori de ap sau prin toastare. n varz se gsesc brasicina i neobrasicina, n mutarul negru sinigrina, n
napi gluconapina, toate cu efecte toxice.
SUBSTANE VASOACTIVE PREZENTE N MOD NATURAL

Unele produse alimentare conin substane cu rol de neurotransmitori, cum ar fi feniletilaminele i indolalchilaminele. Dintre feniletilamine, histamina, component
normal al unor produse de origine animal (snge, organe), poate determina: fenomene alergice, cefalee, vrsturi, iar n caz de insuficien de histaminaz n mucoasa
intestinal lezat se pot forma i nitrozamine cu rol cancerigen. Mai periculos este atunci cnd histamina, alturi de alte amine biogene, se cumuleaz ca urmare a
aciunii microorganismelor, n produsele fermentate sau naturale. Dintre indolalchilamine, serotonina, prezent n mari cantiti n banane, poate determina tulburri
cardiovasculare la cei care consum cantiti mari din acest fruct. Metilxantinele, respectiv cafeina din boabele de cafea, teobromina din cacao, teofilina din ceai, au
efect vasoconstrictor, fiind nocive pentru consumatorii hipertensivi. Se mai adaug i efectul mutagen al cafeinei i teofilinei, observate in vitro.

Dintre toxinele animalelor acvatice, cea mai cunoscut este ciguatera, prezent n peste 300 de specii de peti (barracuda, rpitori). Toxina rezist la fierbere, afumare i
congelare la 20 grade Celsius. mbolnvirea cu aceste specii de peti veninoi poart denumirea de ciguatera i se manifest dup aproximativ 2 ore de la consumare,
cu o simptomatologie asemnaoare polinevritei toxice. Originea biologic a toxinei nu este cunoscut, dar se presupune c petii ar deveni toxici ca urmare a
consumrii unor alge din genul Lyngtya. Cele mai frecvente cazuri de acest gen s-au nregistrat pe coastele pacifice i atlantice ale Americii de Nord, n Japonia i pe
coasta de vest a Europei, n Africa de Sud i n Noua Zeeland.

Icrele multor specii de peti sunt toxice, cea mai cunoscut fiind tetrodoxina. Se consider c majoritatea icrelor petilor din perioada de reproducie au o anumit
aciune toxic.

S-a descris i sindromul restaurantului chinezesc, care se manifest printr-o senzaie de arsur n gt, dureri abdominale, ale minilor, cefalee, astenie, greuri,
determinate de acumularea n exces monosodium L-glutamat, dei toate substanele care determin acest sindrom nu sunt pe deplin cunoscute. Alt sindrom care se
manifest prin arsur sau mbujorare se ntlnete n intoxicaia cu niacin, care poate surveni la mai puin de o or i, de obicei, se remite repede.

Insulele Caraibe i ale Pacificului sunt zonele mai des afectate. Intoxicaiile cu scoici pot avea efecte neurotoxice sau paralitice. Unele molute pot conine diferite toxine.
Cea mai cunoscut este saxitoxina, cu efecte paralitice.

EPIDEMIOLOGIE I

Toxiinfeciile alimentare se individualizeaz dintre celelalte gastroenterite acute infecioase

printr-o trstur caracteristic apariia brusc a simptomelor digestive la toate
persoanele care consum alimentul contaminat. mbolnvirile pot apare n focare
epidemice (familiale, colectiviti, grupuri de turiti s.a.), sau n cazuri sporadice izolate.
Sursele de infecie sunt multiple:

Contaminarea alimentelor se face direct de la surs, dar i pe traseul transportrii i

prelucrrii lor, inclusiv n cazul pstrrii n condiii necorespunztoare. Sunt frecvent
implicate prin contaminare:

surse umane: persoane bolnave cu infecii cutanate (stafilococice: furuncule, panariii, abcese),
diarei infecioase s.a., sau purttoare de bacterii (purttori nazo-faringieni);
surse animale: animale bolnave care furnizeaz lapte (mastite) sau carne; dejectele acestora pot
contamina mediul ambiant.

carnea i preparatele din carne (ndeosebi tocturile, mezelurile) de origine porcin, bovin sau
aviar, petele i preparatele sale, care conin salmonelle, clostridii, stafilococi s.a.;
laptele i derivatele lactate, care se contamineaz frecvent cu salmonelle, clostridii, stafilococi
(brnza srat) s.a.;
oule (mai ales cele de ra) i praful de ou, maionezele contaminate cu salmonelle;
preparate de cofetrie: creme, ngheat, fric s.a. contaminate cu stafilococi sau salmonelle;
alimente vegetale: orez, cartofi, fasole s.a., conserve de legume ce pot conine bacterii (bacili
telurici clostridii, B. cereus sau salmonelle).

Roluri majore n contaminarea alimentelor proaspete sau prelucrate l au ustensilele de

buctrie, lipsa de igien a personalului care manevreaz aceste produse, ingredientele
folosite, apa contaminat, vesela i containerele pentru alimente, dar i vectorii (mute,
gndaci, roztoare). Pstrarea n condiii necorespunztoare a alimentelor nainte sau
dup prelucrare, nvechirea cu depirea termenului de valabilitate (cu modificri de pH,
anaerobioz) contribuie la contaminare.

EPIDEMIOLOGIE
II
Calea de transmitere este reprezentat de ingerarea alimentelor infectate sau a
toxinelor bacteriene preformate.
Receptivitatea este general
Declanarea boliii depinde de:

cantitatea de material infectant ingerat aliment sau bacterii/g de aliment, variabil de

la o bacterie la alta: 104-106 pentru salmonelle, 105 pentru stafilococi, 106 pentru Cl.
perfringens sau B. cereus, 108 pentru vibrioni, E. coli enterotoxigen s.a.; numai ingestia
unor mari cantiti de bacterii declaneaz apariia simptomelor de toxiinfecie
alimentar. Dozele infectante variaz invers proporional cu incubaia bolii, ele
depinznd de enterotoxina infectant (tipul i cantitatea ei);
existena unor modificri ale terenului individual (vrste extreme, boli cronice diabet
zaharat, ciroze hepatice, ulcere digestive sau rezecii gastrice, insuficiene viscerale,
teren imunodeprimat, s.a.

n epidemiologia toxiinfeciilor alimentare intervin i factori geografici i de

sezonalitate.
n teritoriile riverane apelor curgtoare sau marine, consumul alimentelor obinute
prin pescuit face s domine ca etiologie vibrionii parahemolitici i clostridiile
botulinice. Stafilococii, Salmonellele, Shigellele, Clostridiile i vibrionii domin
etiologic n lunile de var, iar Campylobacter primvara.
Ancheta epidemiologic identific alimentele incriminate n declanarea
toxiinfeciilor alimentare, prin intervievarea consumatorilor i stabilirea
procentajelor n funcie de felul alimentului folosit.

TOXIINFECII ALIMENTARE
SECUNDARE INGESTIEI DE
BACTERII

TOXIINFECIA
ALIMENTAR CU
SALMONELLE

Etiologia cea mai frecvent a toxiinfeciilor alimentare este reprezentat de ctre

Salmonelle, bacili gramnegativi nesporulai mobili (flageli peritrichii), aparinnd
familiei Enterobacteriaceae.
Toxiinfeciile alimentare, ca i enteritele, sunt produse de Salmonelle netifoidice,
care produc mbolnviri la om, dar i la animale. Serotipurile de Salmonella implicate
etiologic difer de la o regiune la alta i n timp.
Sursele de infecie animalele sau produsele lor (lapte, ou) se contamineaz n
timpul vieii, sau n cursul preparrii produselor animaliere. Alimentele contaminate
frecvent cu aceste bacterii sunt oule (ndeosebi cele de ra, coninnd S.
enteritidis), ca i preparatele alimentare ce le conin (ciocolat, maioneze, diferite
creme s.a.), carne, provenind de la animale infectate, peti i crustacee, lapte nefiert,
dar i unele vegetale (tomate) s.a.
Purttorii umani bolnavi, convalesceni sau sntoi sunt surse i rezervoare de
bacterii.
Severitatea bolii este n relaie direct cu masivitatea infeciei i cu starea fiziologic
a individului.
Copiii mici, vrstnicii, persoanele cu deficiene imunitare pot face infecii invazive,
urmate de diseminare sistemic sau cu focare septice localizate.
Salmonellele ingerate traverseaz stomacul fiind n parte distruse de aciditatea local
(pH 1,5). Hipoaciditatea sau medicaia alcalinizant favorizeaz pasajul bacteriilor
ctre intestin.
Salmonellele scap de fagocitoz, fiind internalizate de celulele M (printr-un proces
de endocitoz bacterian mediat) i strbat mucusul protector al mucoasei.
Rezultatul acestui mecanism l constituie diareea. Mucoasa intestinal este infiltrat
cu neutrofile (Salmonelllele stimuleaz producerea IL factor chemotactic pentru
neutrofile), a cror degranulare elibereaz substane toxice inflamatorii, cu rol
patogenic n diaree. Unele tulpini bacteriene secret i endotoxine.

Incubaia medie a bolii este de 12-48 ore, fiind urmat de un debut brusc, manifestat prin greuri,
vrsturi, colici abdominale, stare de ru general, cefalee, febr (care dureaz 24-72 ore),
diaree (scaune fecaloid-apoase), uneori mialgii. Pierderile de lichide i electrolii rezultate (prin
diaree, vrsturi) se traduc prin grade diferite de deshidratare i acidoz metabolic.
Formele clinice pot fi:

uoare cu greuri, cteva scaune diareice, uoar febr;

moderate cu scaune frecvente i deshidratare medie;
severe cu deshidratare important, tulburri neurologice, insuficien renal, hipotensiune i chiar oc,
constituind ameninri serioase pentru viaa bolnavilor netratai (mortalitate 1-2%). Pot apare i
bacteriemii trectoare.

Diagnosticul se stabilete pe

criterii clinico-epidemiologice i
de laborator,
etiologia fiind confirmat prin culturi din

alimentul incriminat,
din lichidul de vrstur i cel mai adesea,
din scaunul bolnavului;
n cazuri foarte rare germenul se poate izola prin hemocultur.

Salmonellele izolate sunt serotipate, iar determinarea tipului fagic permite stabilirea sursei de
infecie.

Evoluia este cel mai adesea favorabil cu remiterea, n cteva zile, a fenomenelor acute; rareori
apar forme mai prelungite de boal. Fostul bolnav poate elimina salmonele cteva zile pn la
2-3 sptmni i foarte rar cteva luni.
Complicaiile sunt rare i pot consta n: colecistite, flebite, pielonefrite sau diferite supuraii.
Aspecte particulare pot apare la pacienii cu infecie HIV/SIDA, la care infeciile cu Salmonelle sunt
frecvente i pot produce bacteriemii, enterocolite severe, fulminante, ulceraii ale intestinului
terminal i mortalitate ridicat. Zidovudina scade incidena acestor manifestri patologice
datorit aciunii anti-Salmonella in vitro, ct i a concentrrii n macrofagele infectate de
bacterii.

TOXIINFECIA ALIMENTAR
CAUZAT DE CLOSTRIDIUM
PERFRINGENS

Clostridium perfringens este un bacil gram-pozitiv anaerob, sporulat, cu multiplii

factori de virulen.
Enterotoxina este produs de multe dintre tulpinile de tip A i de ctre mai puine
tulpini de tip C i D. Enterotoxina induce o inversare a circuitului hidroelectrolitic n
lumenul intestinal, reduce absorbia glucozei, dar fr implicarea adenilatciclazei. n
general nu se produc leziuni ale mucoasei, exceptnd denudarea vrfurilor vililor.
Clostridium perfringens face parte din microflora intestinal a omului, aceleai
serotipuri existnd i la cei bolnavi. Sporii rezisteni la fierbere germineaz n condiii
de anaerobioz n diferite mncruri (ce conin n special carne) preparate i lsate la
temperatura camerei. Contaminarea crnii crude este posibil.
Toxiinfecia alimentar este produs de ingestia bacteriilor, dar i a toxinelor
preformate n alimente. Ingestia Cl. perfringens tip A - forma vegetativ este urmat
de aderarea la mucoasa intestinal, multiplicare i sporulare, ca i elaborarea de
enterotoxine locale termolabile i antigenice (dei anticorpii serici formai nu sunt
protectori), numeroase, cu aciune enterotoxic sau citotoxic.
Incubaia este de 8-24 de ore.
Debutul este brusc, manifestat prin: crampe, colici abdominale intense, febr,
frisoane, greuri, diaree apoas cu durata de 1-5 zile. n cazurile severe (cu diaree
profuz, mai des sanguinolent), poate surveni colapsul i decesul prin necroza
intestinului i infecia peritoneal consecutiv.
Diagnosticul (sugerat de datele clinico-epidemiologice) se confirm prin evidenierea
bacteriilor i sporilor n fecale, implicit i n alimentele incriminate (peste 106
germeni/g), ca i serotiparea (90 antiseruri). Enterotoxinele Cl. perfringens pot fi
determinate prin tehnici ELISA sau de aglutinare latex.

TOXIINFECIA ALIMENTAR CAUZAT DE

VIBRIO NON-O1
Vibrio parahemoliticus este etiologia cea mai frecvent din
acest grup, toxiinfeciile alimentare fiind frecvente n
perioadele calde ale anului, dup consum de alimente
marine (fructe de mare, etc.).
Boala clinic apare dup ingestia unei cantiti mari de
germeni (peste 108/g).
Incubaia este de 8-20 de ore.
Debutul este brusc, cu dureri abdominale, greuri, vrsturi,
uneori cu febr; diareea este de intensitate medie (uneori
sanguinolent). Deshidratarea este de obicei moderat,
rareori sever.
Etiologia

izolarea pe medii selective a V.

parahaemolyticus din fecale sau din alimentele incriminate
(peste 108 germeni/g).

TOXIINFECIA ALIMENTAR CU BACILLUS

CEREUS

Bacillus cereus este gram-pozitiv, aerob, sporulat i se gsete n sol i praf,

contaminnd n special cerealele, boabele vegetale, dar poate apare i n
dejectele animalelor, contaminnd i carnea.
Sporii asigur capacitatea infectant.
Bacillus cereus produce enterotoxine care determin dou tablouri clinice
distincte:
enterotoxina termolabil care stimuleaz sistemul adenilatciclaz-AMPc n
epiteliul mucoasei intestinale i produce diaree asemntoare formelor medii de
holer;
enterotoxina termostabil, foarte asemntoare cu cea a stafilococilor.

Toxiinfecia cu Bacillus cereus poate avea incubaie scurt (1-6 ore) i

sindrom emetizant, la care se pot asocia colici abdominale i diareee, sau
poate avea o incubaie mai lung (8-16 ore), n acest caz manifestrile
clinice fiind reprezentate n special de dureri abdominale colicative i diaree.
Ambele forme au evoluie scurt de 12-48 de ore, cu rezoluie spontan.
Diagnosticul pozitiv se stabilete prin izolarea B. cereus din alimentul
contaminat i prin coprocultur (>106 germeni/g); din coproculturi, B. cereus
poate fi izolat i serotipat pentru a stabili sursa infeciei. Colonizri digestive
pasagere cu bacili cereus au fost evideniate la 14% din populaia adult
sntoas. Din specia Bacillus, B. subtilis poate declana, de asemenea,
toxiinfecii alimentare.

TOXIINFECII ALIMENTARE CAUZATE

PRIN INGESTIA TOXINELOR
PREFORMATE N ALIMENTE

TOXIINFECIA ALIMENTAR CU
STAPHYLOCOCCUS AUREUS

Staphylococcus aureus produce variate enterotoxine (A-E), n timpul proliferrii lor n alimente.
Cel mai frecvent, sunt contaminate urmtoarele produse: carnea, brnza srat, unca, oule,
maioneza, laptele infectat de la vacile cu mastit, ngheata, prjiturile cu crem, etc., sau
preparatele infectate de la persoanele cu leziuni cutanate stafilococice sau cu portaj nasofaringian de stafilococ auriu.
Confirmarea sursei de infecie se realizeaz prin serotipare. Majoritatea tulpinilor de stafilococ
auriu care elaboreaz enterotoxine aparin tipurilor fagice 42D i 6/47. Doza infectant este
mare, iar prezena enterotoxinei stafilococice se poate determina prin difuziune n gel, teste
ELISA i RIA; testele de evideniere pe animale nu se mai folosesc.
Enterotoxinele stafilococice A i B sunt termorezistente, rezistente la refrigerare (cteva luni) i
la aciunea enzimelor intestinale.
n intestin, enterotoxina acioneaz asupra centrilor neurali locali, dup care se absoarbe i
acioneaz la nivelul sistemului nervos central (centrul vomei); prin iritaia uoar a intestinului,
se poate produce i diaree de tip tranzitoriu.
Dup o incubaie foarte scurt (30 de minute - 6 ore), debutul este brusc, cu: cefalee, greuri,
vrsturi, crampe abdominale, rareori diaree uoar sau ascensiune termic moderat. n
formele severe, vrsturile sunt abundente, numeroase, ducnd la deshidratare sever,
hipotensiune, chiar oc. Boala acut dureaz cteva ore i vindecarea se produce, de obicei, n
1-2 zile.
Diagnosticul toxiinfeciei alimentare cu stafilococ se realizeaz pe baza datelor epidemiologice
i clinice i pe evidenierea stafilococului auriu i a enterotoxinei sale n alimentele incriminate
sau n lichidul de vrstur.
Profilaxia const n respectarea normelor de igien privind prepararea, pstrarea i
manipularea produselor alimentare, precum i excluderea purttorilor de stafilococ auriu din
circuitul alimentar.

BOTULISMUL

INTRODUCERE

Botulismul este o boal sistemic realiznd un tablou de toxiinfecie. Ea este legat de aciunea
unei exotoxine produs de un germene anaerob, sporulat i teluric: Clostridium Botulinum.
Exist acum 7 tipuri toxinice, fiecare produs de o tulpina de clostridium. Aceasta boal este
frecvent n special n SUA, n Europa occidental i n Japonia. Pe de alt parte este vorba de
cazuri sporadice. Repartiia toxinic este diferit dup ar (A n SUA, B n Frana, E n
Japonia).
n cele mai multe cazuri este vorba de o toxiinfecie familial a crei cauz este un aliment ru
preparat sau ru conservat. Foarte rar, la origine se afl un aliment fabricat n cas. n Statele
Unite i n Frana alimentele responsabile sunt carnea de porc i foarte rar legumele sau
produsele lactate, n Japonia este vorba aproape exclusiv de pete. n acest caz, toxina este
ingerat direct sub form activ. Totui dou forme inexistente n Europa de Vest au fost
individualizate n SUA:

botulismul de inoculare unde toxina ptrunde printr-o plag contaminat;

botulismul infantil unde toxina este format plecnd de la Clostridium din intestin i unde se gsete
bacteria n scaune.

Toxina inhib specific ptrunderea acetilcolinei la nivelul sinapselor fibrelor nervoase

parasimpatice. Este vorba de o boal cu form neurologic, realiznd (dup o perioad de
incubaie de 3 zile n medie), o paralizie motorie bilateral i simetric asociat tulburrilor
secretorii determinate n special asupra ochiului i faringelui.
Gravitatea acestei boli rezult n urma atingerii respiratorii. Diferitele tipuri toxinice nu au
aceeai virulenta, prognosticul fiind deci legat simultan de cantitatea de toxin penetrant n
organism i de tipul toxinic. Astfel n Frana, intoxicaiile sunt de regul benigne (tip B), n timp
ce n Statele Unite (tipul A) i n Japonia (tipul E) se pot observa tablouri grave.
Totui, diagnosticul (bacteriologic prin toxinotipie), urmrirea i tratamentul (mai frecvent
simptomatic, uneori asociat cu sero-anatoxinoterapie) trebuiesc a fi realizate n servicii de
reanimare, semnele de agravare putnd marca evoluia, chiar i n Frana.

ISTORIC

Primele descrieri ale botulismului au aprut la nceputul secolului al XIX-lea.

Justin Kerner (1786-1862) a fost cel care a descris de o manier precis n 1820, semnele
clinice ale bolii, din acest punct de vedere mult timp afeciunea va fi denumit ca maladia lui
Kerner.
Dup ce Senkpiel a precizat n teza sa de doctorat care sunt caracteristicile bolii, Emil van
Ermengen (1897)aduce mai multe date despre originea bolii, descriind o epidemie survenit
n 1895 la 24 de muzicieni care au consumat jambon crud la o petrecere cmpeneasca, din
care au rezultat trei decese i zece mbolnviri grave. El a descris de fapt un tablou clasic
de botulism de tip B, pe care l-a completat cu cercetri experimentale pe animale care l-au
fcut s afirme c botulismul este o intoxicaie, toxina responsabil este termolabil i este
produs n alimente conservate necorespunztor, bacteria responsabil de secreia toxinei
fiind denumit Bacillus Botulinus (de la latinescul "botulus" - crnat, aliment responsabil de
apariia primelor cazuri descrise de Kerner).
De atunci descrieri de mbolnviri asemntoare au fost tot mai frecvente, n timpul celui deal Doilea Rzboi mondial, fiind raportate numeroase focare (n Frana peste 1000 de cazuri
n 4 ani).
n a doua parte a secolului al XX-lea, datele privind epidemiologia(diferena de gravitate
dup localizarea geografica) vor fi definitivate.
Descoperirile bacteriologice privitoare la existena mai multor tipuri de toxine repartizate
diferit pe glob, precum i descoperirile legate de sero-anatoxiterapie, au permis ameliorarea
prognosticului acestei toxiinfecii.
Ulterior, a fost precizat mecanismul intim al atingerii nervoase ceea ce a permis dezvoltarea
ncercrilor de tratament etiologic, iar progresele n domeniul tehnicilor de reanimare vor
contribui din plin la succesul terapeutic.

ETIOLOGIE

Clostridium botulinum, agentul etiologic al botulismului, este un germene strict anaerob.

El persista n sol sub form de spori.
El este puin mobil, drept, cu marginile rotunjite, lung de 4-7 microni i lat de 1 micron.
n cultur se prezint izolat sau n perechi, ciliat, cu 4 sau 8 cili purttori de spori ovoizi terminali sau
subterminali. Produce gaz n toate mediile i degaj un miros butiric.
Forma sa de rezisten este sporul care se conserv n sol sau n mlul marin sau pe malul iazurilor sau
a rurilor.
El rezist mai multe ore la 100 de grade, dup 8 minute la 115 grade, 5% din spori se mai pot
reproduce. Pentru a distruge sporii este necesar o nclzire la 120 de grade timp de cel puin 4 minute.
Exist apte tulpini de Clostridium botulinum diferite prin proprieti i toxine. Fiecare tulpin de
Clostridium botulinum secret un singur tip de toxin. Aceasta este o protein sub form cristalin
compus din 19 aminoacizi. Toxinele sunt sintetizate n timpul creterii celulare sub forma protoxinelor
foarte puin virulente, eliberate prin liz celular. Ele devin virulente printr-o serie de mecanisme din
care trei par a fi sigure:

aciunea proteazelor endogene asupra precursorilor toxinici;

aciunea proteazelor exogene asupra precursorilor;
sinteza unei toxine direct active, foarte rar.

Astfel tipul A i civa descendeni ai tipurilor B i F produc o proteaz care activeaz protoxina, n timp
ce toxinele de tip E i G trebuiesc activate de o proteaz exogen cum este tripsina. Unele tipuri de
toxin E sunt direct active.
Toxina A a fost prima toxin izolat sub form cristalin, dovedindu-se a avea dou subuniti
structurale: o neurotoxin (fraciunea alfa) i un factor hemaglutinant (fraciunea beta). Toxina este
termolabil, fiind inactivat de o nclzire scurt, variabil dup tulpin: o ora la 80 de grade sau 10
minute la 100 de grade. Ea poate fi transformat n anatoxin n condiii precise de pH, temperatur i
durat, astfel ea pierznd puterea patogen i conservndu-i puterea antigenic fiind utilizat ca
vaccin.
Antitoxina este obinut prin injectarea anatoxinei la cal, putnd neutraliza toxina. St la baza
toxinotipiei.
Neurotoxina botulinic este cea mai toxic substan biologic cunoscut. Experimental determin la
animale paralizii oculare urmate de paralizii respiratorii i deces. Se spune c 200 de grame de toxin
ar putea fi suficiente pentru a distruge populaia globului, n cantiti aproximative de 5-50 ng/kg de
greutate.

EPIDEMIOLOGIE

Botulismul este o boala rar, distribuit diferit n lume, gravitatea este n raport direct cu tipul toxinic, nefiind aceeai peste tot.
Tipul A a fost izolat n 1910, este foarte rspndit n America de Nord i este foarte virulent. Se gsete n vegetale i determin
mbolnviri la om.
Tipul B, izolat n 1910, se gsete frecvent n Europa (n special Frana i Norvegia) fiind destul de puin virulent. Se gsete la
porci, peti, pe legume i n lapte, afectnd omul.
Tipul C a fost izolat n 1922, fiind rspndit mai ales n Australia i Africa, afecteaz foarte rar omul.
Tipul D, izolat n 1927, este rspndit aproape exclusiv n Africa, dar i n Thailanda, gsindu-se la bovinele rumegtoare i
cabaline i uneori n vegetale. Puterea sa patogen este important, dar afecteaz foarte rar specia uman.
Tipul E, identificat n 1936, se gsete rspndit n Balcani, Alaska, Canada i Japonia; este foarte virulent, fiind aproape
exclusiv gsit la peti, determin mbolnvire uman.
Tipul F pare a fi un subgrup al tipului E sau un mutant, fiind ntlnit n Danemarca i California n produsele de pete i n pateu.
Tipul G a fost izolat n 1970 n Argentina ntr-un cmp de porumb.
Nu toate tipurile de Clostridium Botulinum determin intoxicaii umane, frecvena mbolnvirilor fiind determinat de tipurile A, B
i E. Tipul G n-a fost niciodat implicat n mbolnviri umane, iar tipul F sub 0,1%.
Exist trei tipuri de contaminare:
contaminarea exogen direct, reprezentnd mecanismul botulismului de inoculare; cu ocazia unei plgi, toxina trece
direct n circulaia general, unde n funcie de cantitatea de Clostridium infectani i de caracterele efraciei, toxina poate
determina intoxicaia;
contaminarea exogen indirect reprezint calea prin care se produce botulismul de ingestie rezultnd toxiinfecia; toxina
este direct ingerat prin intermediul vegetalelor, carne sau pete care pot fi sau nu conservate; pentru c toxina s nu fie
distrus, tehnica de conservare i/sau de preparare este defectuoas;
contaminarea endogen a fost mult timp controversat, fiind apoi acceptat atunci cnd s-au comunicat cazuri de botulism
infantil la care s-au izolat n fecale tulpini de Clostridium botulinum; n aceste cazuri, toxina este produs "in situ" i are
nevoie de a fi activat pentru a-i dobndi puterea sa patogen, unul din factorii indispensabili acestei activri fiind tripsina.
El poate exista i la adult.
Studiul istoric al focarelor de mbolnvire arat scderea n timp a numrului de focare colective cu creterea numrului de
cazuri individuale.
Prognosticul a fost ameliorat simitor prin folosirea tehnicilor de reanimare i a serurilor antitoxice specifice, ce au dus la
scderea concomitent a mortalitii. Astfel n SUA este apreciat o inciden anual de 1,25 cazuri la 10 milioane de locuitori,
cu afectarea preponderent a brbailor (60%), cu vrfuri de morbiditate la grupele de vrst 30-39 ani i 50-59 ani.
Toxina a putut fi identificat n aproximativ 85% din focare, tipul A fiind implicat n 62% din cazuri, tipul B n 28%, iar tipul E n
10%. Doar 4 cazuri de botulism F au fost raportate. n Canada tipul toxinic E este preponderent (71%), rata mortalitii fiind
foarte crescut (46%)pn la utilizarea antitoxinei E ce a redus mortalitatea la 18% n ultimii ani. Alimentul cel mai frecvent
incriminat a fost petele. Aceeai situaie epidemiologic se ntlnete i n rile asiatice Japonia, Iran, etc. n Frana tipul B este
preponderent (96,9%), alimentul incriminat fiind jambonul crud preparat n familie sau artizanal (63,7% din focare), urmat de
mezeluri (n special crnai) i mult mai puin de preparatele de pasre, oaie, produsele lactate sau petele, responsabile de
rarele cazuri de tip E.

PATOGENIE

Locul de aciune al toxinei botulinice este sinapsa colinergic a sistemului nervos autonom
(ndeosebi parasimpatic) i jonciunea neuro-muscular (placa motorie).
Ea acioneaz blocnd ireversibil i specific eliberarea acetilcolinei n terminaiile nervoase
motorii.
Toxina este extrem de puternic, numai cteva sute de molecule fiind suficiente pentru a bloca
fiecare sinaps. Toxina (BT) se leag de un receptor R1 la suprafaa extern a terminaiei
nervoase cu un gradient de legtur KB, urmnd apoi o etap de translocaie, n care
complexul toxin-receptor (BT.R1) se localizeaz ntr-un nou loc (S) al terminaiei nervoase.
ntr-o a treia etap complexul nou format (BT.S) se leag de un alt receptor (R2) intern unde
blocheaz eliberarea neurotransmitorului.
Trecerea toxinei n terminaiile nervoase ar putea s se produc prin trei mecanisme:

difuziune pasiv,
clivaj enzimatic (nedemonstrat nc),
dar mai ales prin endocitoz sau transport activ.

Toxina acioneaz diminund afinitatea sau eficacitatea calciului la nivelul zonelor active, acolo
unde prezena acestuia condiioneaz eliberarea acetilcolinei. Nu pare c toxina s acioneze i
asupra sistemului nervos central, ea neputnd penetra bariera hemocerebral.
Efectul maxim are loc la nivelul perechilor de nervi cranieni, a nervilor autonomi i a jonciunii
neuromusculare ceea ce explic manifestrile clinice i decesele prin detres respiratorie
datorat blocajului eliberrii acetilcolinei la nivelul nervului frenic, afectnd diafragmul. Toxina ar
putea bloca transmiterea adrenergic, dar la concentraii cu mult mai ridicate dect cele
necesare blocrii colinergice, dei unii autori consider c nu exist locuri capabile stabilirii de
legturi cu terminaiile adrenergice. Antitoxina este ndeosebi eficace numai n etapa de legare
i probabil mult mai puin dup ptrunderea toxinei n nerv.

CLINICA

Forma comun a botulismului de ingestie

Perioada de incubaie, separ ingestia alimentului contaminat de debutul semnelor clinice. Ea este de durat variabil, de la
cteva ore (4-5) pn la cteva zile (8-9); n medie este de 24-36 de ore. Singurul semn ce se observ n acest stadiu este
astenia care se accentueaz progresiv.
Perioada de invazie n care apar tulburrile digestive:

dureri abdominale paroxistice;

greuri, vrsaturi;

scurt episod diareic, profuz, fcnd loc rapid unei constipaii tenace ce marcheaz evoluia bolii.

Aceste semne digestive, cel mai frecvent discrete, fac loc n 24-48 de ore, semnelor neurologice, foarte rar acestea aprnd
de la nceput. Sunt tulburri de acomodaie (vedere neclar de aproape) i/sau tulburri secretorii bucofaringiene cu disfagie
i sete intens.
Perioada de stare este caracterizat printr-un sindrom neurologic particular ce asociaz manifestri paralitice, n general bilaterale
i simetrice cu tulburri secretorii.

Atingerea ocular este prima care se manifest i este constant. Ea realizeaz o oftalmoplegie bilateral i simetric.
Paralizia musculaturii extrinseci determin diplopie, vedere neclar, ptoz, strabism extern sau intern, paralizia marelui oblic.
Aceste semne traduc o atingere a perechilor III, IV, V, VI de nervi cranieni, enumerai n ordinea descrescnd a frecvenei.
Paralizia musculaturii intrinseci cu paralizia acomodaiei determin o prezbiie acut stnjenind vederea de aproape; paralizia
pupilar ntreine o midriaz bilateral simetric cu abolirea reflexului fotomotor.

Atingerea bucofaringian apare de regul cteva ore mai trziu i asociaz tulburrilor de deglutiie, dizartria, diminuarea
reflexului de vom, o disfagie intens dureroas, abolirea reflexului velopalatin i disfonie. Apariia acestor semne impune ca
supravegherea bolnavului s se fac ntr-un compartiment de reanimare i contraindic alimentaia oral.
Alte semne neurologice

Paralizia musculaturii respiratorii, putnd fi atini toi muchii implicai n respiraie (diafragm, intercostali, abdominali), fapt ce
necesit ventilaie asistat. Paralizia membrelor predomin la baz i la membrele inferioare, frecvent fiind vorba de o
oboseal general. Nu exista niciodat o atingere senzitiv sau senzorial, un singur caz de botulism de tip A fiind raportat
cu tulburri senzitive, posibil independente de boal. n practic aceste determinri neurologice periferice sau respiratorii se
ntlnesc numai n formele grave, fiind rare n botulismul de tip B.

Alte semne care pot apare n cadrul bolii sunt diminuarea tuturor secreiilor: lacrimale (ochi uscai, fotofobie), salivare (gur
uscat, sete intens), nazale, sudorale, digestive. Constipaia este intens i prelungit fiind consecina atoniei intestinale i
abolirii secreiilor, disurie prin retenie de urin. Afectarea strii generale, ndeosebi astenia intens, este precoce. Obinuit,
n formele pure, febra este absent la fel ca i tulburrile de cunotin i cele cardiovasculare, cu excepia unor cazuri n
care este prezent tahicardia. Aceti bolnavi se suprainfecteaz uor, se alimenteaz dificil, sunt deshidratai, putnd deveni
febrili i s prezinte tulburri de cunotin.

FORME CLINICE
Se ntlnesc forme asimptomatice, descoperindu-se
toxemia la cei din anturajul unui bolnav spitalizat,
apoi forme fruste la care simptomatologia se reduce la o
atingere ocular benign, care se rezolv rapid,
forme grave cu starea general foarte alterat cu atingeri
multiple ce pot determina o moarte rapid. Aceti bolnavi
slbesc masiv i rapid, prezint tulburri majore de
contien, colaps, paralizie flasca, insuficien
respiratorie acut.
Se mai citeaz forme neltoare prin predominena unor
simptome neobinuite; sindroame pseudoapendiculare
sau pseudoocluzive, atingeri cardiace, etc.

Forme particulare
Dou forme sunt suficient de bine studiate pentru a fi individualizate:
Botulismul de inoculare - este rar, cteva cazuri fiind raportate n SUA i
Frana; simptomatologia este identic cu cea din botulismul de ingestie,
singura diferen fiind incubaia puin mai lung (4-18 zile). n cazurile citate
de literatura de specialitate au fost n principal implicate toxinele A i B.
Poarta de intrare este de regul un focar de fractur, mai rar o plag
important contaminat sau i mai rar injecii la toxicomani.
Botulismul infantil - n care este vorba de infecia tractului digestiv cu
Clostidium botulinum cu producerea de toxin "in vivo" ulterior absorbit.
Majoritatea cazurilor survin n primele 6 luni de via. Diagnosticul este
extrem de dificil, electromiograma putnd avea un aport important. Primele
cazuri au fost suspectate nc din 1974 (dei studii retrospective au
demonstrat ca prima descriere dateaz din 1931), dar primele cazuri
confirmate au fost n 1976 (Pickett), prin izolarea toxinei n scaunele copiilor
bolnavi. Sunt implicate toxinele A i B, un singur caz fiind raportat cu toxina
F. Se pare ca laptele matern joac un rol protector. Originea infeciei este
greu de gsit (posibil praful din aspirator, pmnt), ntr-o epidemie din
California demonstrndu-se rolul mierii de albine care intr n alimentaia
copiilor. Unii autori susin implicarea botulismului ntr-o parte important a
cazurilor de moarte subit la nou-nscut.

EVOLUIE
Majoritatea cazurilor evolueaz favorabil ctre vindecare fr sechele. Regresia
tulburrilor determinate de boal are loc n ordinea invers a apariiei lor, ntinznduse pe parcursul mai multor luni.
Aceasta evoluie este uneori marcat de dou tipuri de complicaii: infecioase
(conjunctivite, stomatite, faringite, angine, parotidite bronhopneumopatii) secundare
dispariiei secreiilor i respiratorii, ce impun internarea bolnavului ntr-un serviciu de
reanimare, gravitatea simptomelor putnd afecta funciile vitale.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul este n principal clinic, fiind susinut de apariia unor manifestri
paralitice simetrice, fr atingere senzitiv, n stare de afebrilitate, fr tulburri de
contien i
cu examene de laborator normale, aprute n contextul consumului unui aliment
susceptibil de a putea conine toxina.
Diagnosticul specific const n toxinotipie i mai puin n izolarea germenului Cl.
botulinum n fecale sau alimentul consumat, metod dificil, de lung durat i
nesigur. Toxinotipia se face printr-un test de seroneutralizare specific la oarece. n
prezent diagnosticul serologic nu este nc pus la punct.
Examenele paraclinice electrice (electrocardiograma, electromiograma), pot aduce
date utile n precizarea diagnosticului n formele grave i mai ales n forma infantila,
extrem de greu de diagnosticat.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial este foarte important n contextul n care diagnosticul
botulismului este clinic. Pot intra n discuie:
afeciuni chirurgicale (apendicit, colecistit, ocluzie);
o alt intoxicaie alimentar (stafilococic, shigelloze, salmonelloza, etc.),
care ns au incubaie mult mai scurt i evolueaz de regul cu febra;
o intoxicaie atropinic (medicamentoas sau legat de consumul unor
plante), n care apar i semne psihice (agitaie, delir, halucinaii), fr
paralizii oculomotorii;
alte intoxicaii (ciuperci, metanol, metilotoxina), eliminate rapid de contextul
apariiei;
sindromul Guillain-Barre, n care exist i tulburri senzitive i modificri ale
LCR-ului;
miastenia, n care nu exist tulburri de acomodaie;
accidentele vasculare cerebrale, n care paraliziile sunt rar simetrice;
intoxicaia oxicarbonic, n care tulburrile neurologice i psihice sunt pe
primul plan;
polinevrita difteric, care este excepional i n care nu apare uscciunea
mucoaselor, iar paralizia atinge n principal extremitile.

TRATAMENT
Tratamentul simptomatic consta n ngrijire atent: spltur gastric, clism i administrarea unui purgativ

nc de la prezentarea bolnavului, n scopul eliminrii resturilor alimentare din intestin care ar mai putea
conine toxina, umidificarea cilor aeriene cu aerosoli, utilizarea de colire, dezinfectante nazale, antivomitive,
aport hidric echilibrat, vitaminoterapie, sondaj vezical, supravegherea constipaiei i a deglutiiei. Apariia
tulburrilor de deglutiie, impun poziia decliv, aspiraie repetat, alimentaie parenteral i nu pe sonda
gastric din cauza atoniei digestive. Apariia tulburrilor ventilatorii impune ventilaia asistat prin sond
nazotraheal. Anticolinesterazicele (ezerina, prostigmina, pilocarpina) nu vor fi utilizate din cauza propriei
toxiciti precum i datorit aciunii lor de scurt durat.
Tratamentul specific

Seroterapia (antitoxinoterapia) este foarte eficace dac este administrat precoce.

Se utilizeaz ser antibotulinic polivalent (A+B+E) atunci cnd nu se cunoate tipul toxinei sau ser bivalent
(A+B), dac alimentul incriminat nu a fost pete. Dac tipul de toxin este cunoscut prin determinri
efectuate din alimentul incriminat, se administreaz serul monovalent corespunztor. Deoarece toxina poate
persista n snge aproximativ 30 de zile, seroterapia este indicat n orice moment al bolii.

Ea va fi practicat pn la oprirea progresiei simptomatologiei, n doze de 20-50cm3/24 ore, pe cale

subcutanat, la copil, dozele fiind n medie de 10-25cm3/24 ore. Pentru evitarea accidentelor serice, prima
administrare va fi precedat de toate msurile de precauie necesare la administrarea unui ser heterolog
(desensibilizare Besredka).

Anatoxinoterapia poate fi utilizat numai la contaci, iar mpreun cu seroterapia i la bolnavi.

Anatoxina este polivalent (A+B+C+D+E).

Prima administrare se face naintea administrrii serului 1 - 1,5ml subcutanat. A doua doz va fi dubl i se
va administra n a opta zi de la oprirea injectrii serului, iar ultima va fi administrat la o lun n aceeai doz.
La copil dozele se reduc la jumtate.

Srurile de guanidin i germin cresc eliberarea acetilcolinei prin creterea exocitozei. n practic numai
guanidina este utilizat pe cale oral n doz de 15-30mg/kgcorp/zi sub form de sirop. Ea este eficace n
paraliziile periferice, nu i n cele respiratorii.

Antibioterapia este indispensabil atunci cnd apar suprainfeciile. Betalactaminele sunt utile n raport cu
situaia bolnavului. Aminoglicozidele nu vor fi utilizate deoarece exacerbeaz simptomatologia, ele avnd se
pare o aciune de inhibare competitiv la nivelul poriunii presinaptice diminund eliberarea de acetilcolin.

PROFILAXIE
Const n msuri de igiena alimentaiei ce vizeaz
reducerea la minim a posibilitilor de contaminare
a alimentelor cu spori de Clostridium botulinum.
Utilizarea fructelor i legumelor proaspete se va
face ct mai aproape de momentul recoltrii, dup
o prealabil i atent splare.
Sacrificarea animalelor este necesar s se fac
numai n abatoare sau n locuri autorizate.
Conservele vor fi sterilizate, cele ce prezint
deformri prin bombare vor fi distruse.
Din acest punct de vedere educaia sanitar
continu s-i pstreze importana

DIZENTERIA BACTERIAN
(SHIGELLOZELE)

Shigellozele sunt afeciuni ale intestinului, care se prezint "clasic" ca o dizenterie

febril cu emisiunea de scaune purulente coninnd snge, leucocite i mucus.
mbolnvirea se datoreaz invaziei mucoasei colonului, cu penetrarea n celulele
epiteliale ale intestinului gros a bacililor gramnegativi aparinnd familiei
Enterobacteriaceae - Shigella.
i alte enterobacterii (E. coli) sunt responsabile n aceeai msura de dizenteria
bacilara. Ele au n comun cu Shigella proprieti caracteristice de a provoca o keratoconjunctivit la cobai, de a infecta i omor n cultur celulele HeLa.
Infecia este endemic n lumea ntreag cu un nivel mai nalt n rile cu nivel sczut
de igien.
Dizenteria bacilar se caracterizeaz prin febr, colici, tenesme i scaune
mucosanghinolente.
Diagnosticul specific nu este posibil dect graie coproculturii, excepional prin
hemocultur deoarece bacteria nu trece dect foarte rar n snge sau alte organe.
Genul Shigella este clasificat n patru specii:
Shigella dysenteriae,
Shigella flexneri,
Shigella boydii,
Shigella sonnei, la rndul lor separate n serotipuri i biotipuri.

Bacilul Shiga (Sh. dysenteriae 1) provoac epidemii redutabile n rile srace,

bacilul Sonne nu produce dect o diaree benign n rile temperate.
Alte shigelle determin simptomatologii intermediare ntre cele dou forme extreme.

ISTORIC
Dizenteria este cunoscut nc din antichitate. Ea a nsoit mereu rzboaiele,
deplasrile de populaii, mizeria. Muli istorici afirm ca Sfntul Louis n-a
murit n Tunis de cium, ci de dizenterie bacilar.
Shigelloza este endemic n lumea ntreag cu o prevalen important n
rile n curs de dezvoltare.
O.M.S. a nregistrat n 1974 peste 100.000 de cazuri de dizenterie bacilar n
lume, numr mai mare dect cel al cazurilor de holer nregistrate n acelai
an. Dup 30 de ani, epidemii de dizenterie bacilar cu o mortalitate ridicat
cu Shigella Shiga polirezistent la antimicrobiene se dezvolta n numeroase
regiuni ale lumii.
Primele izolri de Shigella au fost realizate n 1888 de ctre Chantemesse i
Widal plecnd de la scaunele a cinci bolnavi, din colonul i ganglionii
mezenterici ai unui soldat mort de dizenterie.
Epidemia de dizenterie de la sfritul secolului trecut, i-a permis lui Shiga n
1898 s izoleze n Japonia bacteria responsabil. Flexner descoper n
1900, la un soldat american din Filipine, un bacil identic celui descris de
Shiga. Strong i Musgrave n 1900 reproduc dizenteria la o maimu i un
prizonier. Ulterior, numeroi autori (Boyd, Sonne, Kruse, etc.) raporteaz,
izolri de germeni asemntori, contribuind la ntregirea cunotinelor despre
aceste microorganisme

ETIOLOGIE

Shigella aparine familiei Enterobacteriaceae, subfamilia Escherichiae, compus din dou

genuri:
genul Escherichia i
genul Shigella compus din patru specii: dysenteriae, flexneri, boydii i sonnei.
Procentajul de guanin i citozin n ADN este de 49-53%.
Ele sunt totdeauna imobile, iar producerea de gaz, atunci cnd utilizeaz glucoza este excepional.
Cele patru specii de Shigella i Escherichia coli sunt genetic identice (hibridizarea ADN-ului), frecvent,
diferenierea lor biochimic fiind dificil.
n plus, ue de E. coli lactozonegative, imobile i agazogene sunt responsabile de declanarea tabloului
clinic de dizenterie i posed antigene O foarte apropiate sau chiar identice cu serotipuri de Shigella.
Din punct de vedere taxonomic este dificil de justificat separarea n genuri a acestor dou bacterii i numai
dorina de a evita confuziile i erorile, pe care o eventual modificare le-ar aduce, aceast distincie
este nc utilizat.

Shigellele posed antigene O i K.

Antigenele O au o specificitate de tip (exist fraciuni specifice de grup pentru subgrupul B).
Antigenele K, care sunt antigene de suprafa, pot masca antigenul O.

Subgrupul A include 10 serotipuri diferite Shigella dysenteriae. Tipul 1 sau bacilul Shiga, este
specia tip, care are proprietatea de a avea o exotoxin foarte activ care este responsabil de
formele severe de dizenterie bacilar, ce evolueaz epidemic.
Subgrupul B include Shigella flexneri avnd opt serotipuri i nou determinani antigenici. Este
singurul grup care pe lng antigene specifice de tip posed i factori antigenici de grup.
Subgrupul C include Shigella boydii, fiind alctuit din 18 serotipuri. Din punct de vedere
biochimic, acest subgrup este foarte asemntor subgrupului B
Subgrupul D conine Shigella sonnei, cu un singur serotip, dar cu mai multe biotipuri. lizotipia
este utilizat pentru studiul epidemiologic al acestui tip de Shigella. Exist de asemenea
posibilitatea tipajului prin utilizarea de colicine.
Aa cum s-a amintit i alte bacterii pot provoca dizenterie bacilar. Este vorba de Escherichia
coli enteroinvaziv, foarte asemntoare biochimic i imunologic shigellelor avnd un test Sereny
pozitiv.

EPIDEMIOLOGIE

Shigellele sunt patogene pentru om i maimu. Hornick a artat pentru a provoca mbolnvirea este necesar ingerarea a mai
puin de 200 de bacili. n colon, n 48 de ore, concentraia germenilor atinge 106-108 microorganisme/g de materii fecale.
Aceast excepional virulen este legat de puterea invaziv a shigellelor, pentru care mai nti trebuie ca ele s adere la
mucoasa colonului, apoi ca ele s penetreze n epiteliul pentru a se multiplica i invada celulele. Invazia epiteliului i
multiplicarea bacterian sunt principalii factori de virulen. Aceste proprieti invazive sunt demonstrate prin nsuirea pe care
o au aceti germeni de a provoca o keratoconjunctivit la cobai (testul Sereny), ca i posibilitatea de a invada, de a infecta i
de a omor celulele HeLa n cultur. Primul criteriu indispensabil virulenei este deci aptitudinea de a ptrunde n citoplasma
celulelor epiteliale. Mutantele care au pierdut acest caracter devin avirulente. Aceast proprietate este legat de compoziia
chimic i structural a polizaharidului determinant al specificitii antigenice. Formal i colaboratorii au artat c exist pe
cromozomii Shigellei un locus responsabil de caracterul keratoconjunctival. Aceast proprietate a Shigellei este regsit la
unele tulpini de E. coli care determin sindroame dizenterice. Aceti germeni au aceeai putere invaziv i posed antigene
somatice comune unor serotipuri de Shigella. Shigella dysenteriae 1 i Shigella flexneri 2a produc o toxin letal pentru
oarece cu efect enterotoxic prin injectare n intestinul de iepure sau citotoxic pentru celulele HeLa. Aceasta toxin nu
activeaz adenilciclaza ca enterotoxina vibrionului holeric. Dizenteria bacilar cu Shigella Shiga este mediat toxinic,
enterotoxina fiind cea mai bine cunoscut, avnd efecte citotoxice, enterotoxice i neurotoxice. Dup injectarea intrastomacal
de Shigella flexneri la oricelul nou-nscut, determin dilatarea intestinului caracteristic celei produse de toxinele termostabile
ale E. coli.
Shigellele sunt eliminate prin materiile fecale ale subiecilor infectai. Cunoscndu-se cantitatea minim de germeni (cteva
zeci) necesar pentru a determina dizenteria, se poate deduce extrema contagiozitate a pacientului datorat nenumratelor
scaune n diareile severe i concentraia germenilor n scaun (105-108/g materii fecale). Convalescenii (mai multe sptmni
dup episodul diareic) i purttorii sntoi contribuie n mod egal la difuziunea bolii. Contagiunea este esenial interuman
prin intermediul alimentelor sau a apei contaminate, rolul vectorilor animai (mute, gndaci, etc.) nefiind de neglijat. Animalele,
dei rare purttoare de Shigella, pot totui contribui la transmitere aa cum a fost demonstrat la peti n Africa.
Transmiterea Shigellelor este favorizat de diveri factori: vrsta, frecvena la copil i adultul tnr, factorii climatici, oboseala,
schimbarea alimentaiei i tot ce contribuie la modificarea bacteriologic a florei intestinale. Dar la fel de important este starea
general a individului, dizenteria, ca de altfel toate bolile diareice acute, nsoind populaia sraca, subalimentat care triete
n condiii de igien precar.
Distribuia bolii este cosmopolit, importana sa variind dup nivelul de dezvoltare socio-economic a unei populaii. n rile
dezvoltate unde medicina preventiv i curativ lupt mpotriva bolilor transmisibile i unde foametea i malnutriia practic au
disprut, dizenteria bacilar este limitat la colectiviti restrnse (cree, spitale, familii), iar micile epidemii sunt rapid
controlate.
Alta este situaia n rile cu economie slab, unde nu numai c shigellozele sunt endemice n tot anul, dar n mod constant,
izbucnesc epidemii brutale cu mortalitate ridicat (America Central i de Sud n 1960-1970, Asia ntre 1970-1980, Africa din
1980). Importana shigellozelor este legat de ansamblul de factori asociai srciei, tablou ntunecat n aceste regiuni i de
prezena serotipurilor celor mai virulente. Epidemiile sunt cauzate exclusiv de Shigella dysenteriare 1. Utilizarea anarhic a
antibioticelor, a condus la selecionarea de ue polirezistente, la al cror studiu s-a constatat c sunt purttoare de plasmide
de rezisten, coninutul plasmidic fiind diferit dup originea geografic.

ANATOMIE PATOLOGIC

La om leziunile de dizenterie bacilar sunt clasic limitate la rect i

colon, dar n cazurile severe, este atins i partea terminal a
ileonului. n mod obinuit este de la nceput o reacie inflamatorie cu
ngroarea mucoasei, edeme i ulceraii ale epiteliului. Mucoasa
este congestionat, granuloas, presrata cu escare i ulceraii
superficiale la margini, situaie cu totul diferit celei din amibiaz.
Exist o puternic reacie a ganglionilor mezenterici. Infecia
datorat Shigellei sonnei merge rareori dincolo de inflamaia
mucoasei, n timp ce cea datorat Shigellei dysenteriae 1 sau
Shigellei flexneri, provoac frecvent ulceraii.
Microscopic, prima leziune este un microabces al mucoasei
ntreinnd o reacie piogen. Prezena Shigellei este n mod clasic
n fundul ulceraiei i n submucoas. Capilarele sunt dilatate i se
noteaz prezena unui edem. Leziunea evolueaz ctre o necroz
cu formarea unui exsudat purulent. Regenerarea mucoasei este
rapid cu o refacere n dou sptmni. Principala manifestare a
shigellozei fiind o colit infecioas, este prezent n scaun, n timpul
fazei acute, a mucozitilor sanghinolente i a esuturilor necrozate,
ce permite de a se presupune rapid un diagnostic de shigelloza.

TABLOU CLINIC
Forma dizenteric acut la adult

Incubaia este scurt, de cteva ore pn la cteva zile.

Debutul brutal este marcat prin febr, nsoit de frisoane, mialgii, curbatur i senzaie de ru general. Apoi, apar tulburri
digestive reprezentate prin greuri, dureri abdominale i scaune lichide. Progresiv se instaleaz sindromul dizenteric clasic,
diareea constnd n scaunele dizenterice constituite de mucoziti, mucus, snge, puroi i serozitate (scuipat dizenteric).
Durerile abdominale sunt acute, crampele i tenesmele sunt constante. Mai multe zeci de scaune pot fi emise n 24 de ore. De
la primele scaune afecaloide, febra dispare dar semnele generale rmn prezente cu o oboseal mai mult sau mai puin
intens datorat nevoilor continue de a avea scaun. Palparea abdominal relev o durere la nivelul cadrului colic, nu exist
disociaia pulsului. Cronologia manifestrilor clinice ale dizenteriei bacilare este n general caracteristic: debut brutal cu febr
i stare de ru general, apoi diaree, nlocuit rapid de un sindrom dizenteric acut cu dispariia n paralel a febrei. Etapele se
deruleaz n cteva ore.
Formele supraacute

Se datoreaz Shigellei dysenteriae 1 i unor serotipuri de Shigella flexneri.

Manifestrile clinice clasice devin maxime: scaune n continuu, cu dureri abdominale intense, vrsaturi, pierderi
hidroelectrolitice importante responsabile de starea de oc, colaps, insuficien renal.

Complicaiile sunt frecvente: hemoragie, perforaie colic, peritonit. Prognosticul poate fi n acest caz sumbru. Formele
supraacute se ntlnesc n special n cursul epidemiilor cu Shigella n rile cu nivel sczut de igien.
Formele atenuate

Ele sunt, n afara unui context epidemic, cele mai frecvente, n special n rile dezvoltate. Ele se manifest ca o diaree banal
nsoit de o uoar hipertermie, de colici i greuri. n dou sau trei zile toate semnele clinice dispar spontan. Numai
coprocultura permite un diagnostic retrospectiv, deoarece rezultatele examenului nu sunt disponibile dect la sfritul bolii. Din
contr, trebuie semnalat faptul c coprocultura poate fi negativ deoarece shigellele sunt numeric puin numeroase sau chiar
absente n scaun (eliminare discontinu). Un rezultat negativ nu permite excluderea unei shigelle.
Forme asimptomatice

Au o frecven egal, n special la adult, shigellele nu sunt puse n eviden dect din ntmplare n cadrul unui examen de
rutin sau a unei anchete epidemiologice (purttor sntos). n aceste forme nu se regsete serotipul epidemic Shigella
Shiga.

Alte forme
Formele clinice sunt variate. Exist forme prelungite care conduc la caexie, o stare avansat de deshidratare i de denutriie la
copil, comun tuturor gastroenteritelor grave, forme nervoase (ca un tifos) la adult sau convulsii i anomalii psihice i senzoriale
avnd aspectul unei encefalite la copii. Formele septicemice sunt ntlnite n particular la bolnavii cu deficit imunitar (SIDA). n
regiunile unde populaia este intens parazitat, formele asociate sunt comune i redutabile.
Localizri anormale

Shigellele pot provoca cistite, vulvo-vaginite, leziuni cutanate (abcese, furuncule), ulceraii. Aceste localizri sunt de fapt
excepionale i coproculturile, atunci cnd sunt recoltate, nu sunt obligatoriu pozitive.

EVOLUTIE I COMPLICATII

La un adult n bun stare fizic, evoluia se face spontan ctre vindecare n

mai puin de o sptmna. Pentru dizenteriile severe i frecvent pentru cele
datorate Shigellei dysenteriae 1, complicaiile pot apare. Rare n rile
dezvoltate, ele sunt foarte frecvente n rile cu nivel sczut de igien,
complicaiile fiind legate de natura terenului. Vrsta joac de asemenea un
rol important. La copil, crizele convulsive, nu se rentlnesc dect n debutul
bolii i sunt frecvent fr consecine neplcute. Din contr, deshidratarea i
denutriia determinate de dizenterie, impun msuri terapeutice urgente. ntradevr, la tropice, se ntlnesc n mod curent, dup boal copii suferind de
deficite proteino-calorice, avitaminoz sau anemie. n plus aceti copii sunt
practic toi poliparazitai, perforaiile i peritonitele fiind cauze frecvente de
mortalitate.
Reumatismul dizenteric care apare n cursul sau dup shigelloze este una
din complicaiile clasice. Este vorba de o atingere mono- sau poliarticular.
Vindecarea se face fr sechele. Shigella ar avea un rol n geneza
rectocolitelor i a bolii Crohn. Shigella a fost incriminat ca un agent
favorizant al sindromului Fiessinger-Leroy-Reiter, deoarece germenul
frecvent regsit n faza intestinala este Shigella. n afara acestei patologii,
alte complicaii excepionale pot apare: hemoragii intestinale, gangren,
insuficien renal.

DIAGNOSTIC

Singurul element de certitudine const n izolarea i identificarea bacteriologic.

Cutarea germenului se face esenial prin coprocultur.

Hemoculturile nu se efectueaz dect excepional, cu toate c toate diareile febrile ar trebui astfel investigate. Shigella
poate fi n aceeai msur cercetat n bacteriologia alimentar. Pentru completarea diagnosticului, alte examene pot
fi utilizate.

Coprocultura pentru a avea ansa de a izola Shigella este preferabil s fie fcut la debut sau n timpul
fazei acute a bolii, nainte de orice antibioterapie. Prelevarea materiilor fecale trebuie fcut n recipiente
curate, fr nici o urm de leie, detergent sau dezinfectant, ermetic nchise pentru evitarea deshidratrii.
Un esantion rectal este mai bine indicat la copil i nou-nscut. Biopsiile mucoasei rectale se depun n vase
uscate.
Examinarea preliminar a materiilor fecale indispensabil pentru notarea aspectului macroscopic, prezena
mucusului, puroiului i sngelui orientnd diagnosticul.
Este necesar i examinarea unui preparat proaspt de materii fecale ca i cercetarea parazitologic a
acestuia, mai ales n zonele endemice.
Colorarea Gram cu punerea n eviden a unei flore bacteriene monomorfe alctuita din bacili gramnegativi
este evocatoare. n acest stadiu, n special atunci cnd evolueaz o epidemie sau ntr-o zon puternic
endemic, un diagnostic prezumtiv poate fi pus deja.
Cultura pozitiva de Shigella reprezint diagnosticul de certitudine, coloniile sunt mici rotunde, strlucitoare,
ntotdeauna mult mai mici dect coloniile de enterobacteriacee. Obinuit lactozonegative, ele pot deveni
uor lactozopozitive pentru unele biotipuri. Nu trebuie uitat tenta rozata a coloniilor de Shigella Shiga i
coloniile plate de Shigella sonnei n faza 2. Coloniile sunt studiate prin metode de bacteriologie clasic la
care se pot aduga numeroase procedee sau metode moderne menite de a crete rapiditatea identificrii.
Diagnosticul serologic este efectuat prin aglutinarea pe lam a coloniilor pure. Tulpinile izolate se trimit
pentru lizotipie Centrului de referin. Diagnosticul bacteriologic al unei shigelle izolate dintr-o hemocultur
sau un alt tip de prelevat, nu pune probleme deosebite.
Shigellele aparin n mod unic, florei de contaminare, putnd fi gsite n majoritatea produselor supuse
analizelor bacteriologice alimentare: apa, produsele acvatice, laptele i derivatele sale, buturile.
Hemograma are o valoare redus, artnd o hiperleucocitoz cu polinucleare neutrofile contrar
neutropeniei clasice a salmonellozelor.
Serodiagnosticul e necesar n mod excepional pentru precizarea diagnosticului retrospectiv sau n cazuri
de diaree cronic cu coproculturi negative, fie pentru afirmarea originii unui reumatism dizenteric.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Diagnosticul diferenial al formelor clinice se pune ntotdeauna n

faa formelor clinice anormale, cum ar fi un sindrom neurologic, o
stare de oc, o diaree profuz evocnd holera, simularea unui tifos,
a unei febre tifoide, a unui sindrom gripal sau a unui acces palustru,
alte diarei bacteriene, virale, fungice sau parazitare. Nu trebuie
uitate dificultile legate de prezena la acelai bolnav a altor
bacterii, parazii sau virusuri.
Diagnosticul diferenial bacteriologic nu pune probleme deosebite
dect atunci cnd este prezenta o su ce posed caractere
biochimice anormale sau excepionale, astfel de probleme aparnd
n timpul serotipajului, n rest identificarea shigellelor este facil n
condiiile unui studiu bacteriologic efectuat cu grij. Pe de alta parte,
multe bacterii posed similitudini cu shigellele pe multe medii de
identificare.
Folosirea de medii complementare uureaz diagnosticul.
Identificarea serologic a E coli enteroinvaziv n completarea
mediilor de difereniere (citratul Christensein, acetatul Trabulsky lizin
decarboxylaza - sunt negative pentru shigelle), elimin dubiile.

TRATAMENT

Shigellozele n mod obinuit nu sunt dect simple diarei, tratamentul este numai
simptomatic: antidiareice, vagolitice, antiemetice sau antihistaminice. Este posibil
asocierea antisepticelor i pansamentelor intestinale.
Numai dizenteria sever necesit un tratament antiinfecios adecvat. Shigella
dobndete noi rezistene prin intermediul factorilor extracromozomiali. Aa cum s-a
demonstrat, n epidemia actual de shigellose din Africa, urmrirea coninutului
plasmidic al shigellelor este esenial pentru punerea la punct a tratamentului specific.
Astfel nainte de septembrie 1981 n Africa oriental, suele epidemice, erau
rezistente de la nceput la cinci antibiotice, ele fiind purttoare a dou plasmide de
rezisten care codific pentru ampicilin, cloramfenicol, tetracicline, sulfamide i
streptomicin. Utilizarea cotrimoxazolului era regula. ncepnd din septembrie 1981,
majoritatea suelor izolate au devenit rezistente i la acest antimicrobian prin
dobndirea celei de-a treia plasmide. O schimbare de atitudine a permis utilizarea
acidului nalidixic, dar din 1982, o su rezistent a fost izolata din Zair. Dup 1985,
noile quinolone (enofloxacina, norfloxacina) au luat treptat locul antimicrobienelor la
care s-a remarcat apariia rezistentei. Aceast multirezisten este asociat cu
creterea virulentei. n prezent, n afara unui context epidemic, administrarea
cotrimoxazolului este de prima intenie, n ateptarea rezultatului antibiogramei.
Rehidratarea este, ca n toate diareile, capital. Utilizarea srurilor de rehidratare
orale (SRO) recomandate de OMS, permite a se corecta foarte rapid pierderile
hidroelectrolitice. n formele severe se impune rehidratarea parenteral.

PROFILAXIA

Este singurul mijloc de lupt mpotriva shigellozelor. Dac pentru rile bogate i
dezvoltate, situaia este satisfctoare, pentru restul lumii acest obiectiv este greu de
atins. Profilaxia este comun tuturor legate de poluarea fecal, i anume:
ameliorarea cantitativ i calitativ a apei:
amenajarea i asanarea mediului:
educaia sanitar, lupta contra analfabetismului, a obiceiurilor alimentare.

Dizenteria face parte din grupul bolilor (A) cu declarare i internare obligatorie.
Vaccinarea
Diferite tehnici de obinere a unui vaccin au fost studiate, n special a unui vaccin
constituit din bacterii vii atenuate din punct de vedere al puterii patogene pentru a
pierde puterea invaziv (mutaie) sau dup transferul unei pri a cromozomului de E.
coli la Shigella pentru a obine hibrizi nepatogeni sau utilizarea n continuare a
celulelor receptoare de E. coli la care se transfer genele ce controleaz de Shigella
flexneri. Toate aceste metode nu au dat satisfacie, fie c ele nu confer protecie, fie
c au declanat o dizenterie. Vaccinurile constituite din germeni omori sunt
ineficace. Marea varietate de serotipuri, repartiia lor regional diferit, face dificil
prepararea unui vaccin utilizabil n ntreaga lume. Deseori, un vaccin mpotriva
Shigellei Shiga reprezint o arm suplimentar de lupt mpotriva epidemiei actuale
de dizenterie. Cercetrile pentru punerea la punct a unui vaccin eficace continu.