1

Capitolul IAnatomia, histologia i funciile tegumentuluiAnatomia

Tegumentul ( pielea ) i mucoasele cu care se continu la nivelul marilor orificii ale cor-pului
reprezint un organ aparte al corpului, cu particularitatea c este situat la exterior i cfuncia sa
esenial este aceea de a fi o barier ntre mediul intern al organismului i mediulextern.Este cel
mai greu organ al corpului uman avnd circa 16 kg greutate i totodat cel mai ntins, cu o
suprafa de circa 1,8 m
2
pentru un om de greutate i nlime medii.Plicaturat, tegumentul i revine rapid la forma
iniial datorit elasticitii sale i aturgorului su ( gradul de imbibiie hidric a substanei
fundamentale din derm i epiderm).Grosimea tegumentului variaz de la circa 4 mm pe palme,
plante i zona lombo-sacrat la 0,5 0,2 mm pe fa, pleoape, prepu.Zonele seboreice ale
tegumentului sunt reprezentate de treime a superioar atrunchiului i extremitatea
cefalic.Zonele pilare propriu-zise sunt scalpul, axilele i zona genital.n rest vorbim
desprepielea glabr, cu fire de pr mai rare i de mici dimensiuni, de tip vellus.Foliculii pilari
lipsesccomplet numai la nivelul palmelor, plantelor, semimucoaselor i
mucoaselor.Macroscopic se descriu marile pliuri ale tegumentului ( retroauriculare, axilare,
subma-mare, inghinale, interfesier, subfesiere i interdigitale ).n rest, pe suprafaa
tegumentului seobserv, mai uor cu lupa, o reea de microcute care unesc ntre ele orificiile
foliculare i sudo-ripare, realiznd cadrilajul tegumentar, aflat n mod normal la limita
vizibilitii cu ochiul liber.Deoarece pe palme i plante papilele dermice se dispun n iruri
regulate apar dermatoglifele( amprentele, unice pentru fiecare individ ).Orificiile foliculare i
ale glandelor sudoripare ( glandele sebacee i elimin coninutulprin orificiile foliculare )
reprezint aa-numitele locuri de minim rezisten cutanat fa deinfeciile bacteriene i
virale ( de exemplu, foliculitele acute superficiale i moluscum contagio-sum ).Marile
orificii ale tegumentului sunt : 2 oculare, 2 auditive, 2 narinare i cte un orificiubucal, genital i
anal.La nivelul lor tegumentul se continu cu mucoasele respective, trecndprintr-o zon
intermediar de semimucoas.Culoarea tegumentului este dat de plexul vascular ( nuanele de
alb sau rou ) i dectre pigmentul natural, melanina ( nuanele de brun negru ).
Histologia tegumentului i mucoaselor
2
Tegumentul este format din dou straturi : epidermul, un epiteliu pluristratificat, pavi-mentos,
cu origine n ectodermul embrionar, i dermul, un esut conjunctiv cu origine em-brionar n
mezoderm.Hipodermul sau esutul adipos subcutanat, cu lobulii si adipoi separai de septe
con- junctive coninnd vase sanguine, limfatice i nervi, este privit astzi ca un organ aparte
fade tegumentul propriu-zis.Epidermul este alctuit din urmtoarele straturi, dinspre
profunzime spre exterior :- stratul bazal, format dintr-un singur rnd de celule ovoidale,
bazofile, orientate cu axullung perpendicular pe membrana bazal ( n realitate o structur
complex numit jonciunedermo-epidermic JDE ) i nucleu acoperit de o umbrel de
melanozomi spre exterior, curol de fotoprotecie a ADN celular. Celule bazale se divid

continuu, rata mitotic normal fiindde 1:300.Celulele-fiice sunt mpinse spre exterior,
formnd restul straturilor i difereniindu-sectre corneocite permanent, astfel nct epidermul
se reface complet n decurs de 26 28 dezile.Printre celulele stratului bazal se afl dispuse
melanocite i celule cu rol de macrofage( celulele Langerhans i celulele dendritice
nedeterminate ) ;- stratul spinos al lui Malpighi, alctuit din 6 20 de rnduri de celule
eozinofile, poligo-nale, posednd tonofilamente, precursorii keratinei i desmozomi, organite
de adeziuneintercelular.n cazul fixrii uzuale n formol, desmozomii apar ca nite prelungiri
spinoasecare conecteaz celulele ntre ele, de unde i denumirea stratului, n fapt greit,
aspectulspinos fiind doar un artefact de fixare.Trei tipuri de proteine sunt importante n
structuradesmozomilor : desmogleinele i desmocolinele ( numite i cadherine ) i
desmoplakinele;- stratul granulos este format din 2 3 rnduri de celule n curs de aplatizare,
romboi-dale, eozinofile, coninnd numeroase granule de keratohialin ( substana matricial a
kera-tinelor finale ) pe lng tonofilamente, care se dispun de-a lungul membranei celulare;stratul lucidum este format din 1 2 rnduri de celule aplatizate cu nuclei picnotici ieste
prezent doar la nivelul palmelor i plantelor;- stratul cornos este format din mai multe rnduri (
variabil dup zona corpului ) decelule foarte aplatizate, n mod normal complet lipsite de nuclei
i deci fr activitate biologic,intricate ca i crmizile dintr-un zid n poriunea profund (
pars conjuncta) i permanent de-taabile n poriunea cea mai extern (pars disjuncta).ntre
celulele stratului cornos ( numite icorneocite ) este prezent un ciment mucopolizaharidic
extrem de important pentru hidratareaepidermului.Pars disjuncta formeaz aa-numita
descuamaie fiziologic, invizibil cu ochiulliber, care conduce la o pierderede circa 1 g de
material proteic pe zi.Corneocitele sunt com-parabile cu nite saci ai cror perete este format de
membrana celular dublat de keratin icare conin trigliceride, ceramide, scualen i
colesterol.Pe suprafaa tegumentului se amestec n permanen sudoarea ( faza hidric ), sebumul i grsimile corneocitelor ( faza gras ), precum i proteinele corneocitare, amestec
posibilprin rolul de emulsificator al colesterolului i scualenilor din sebum i corneocite,
realizndu-seaa-numitul film hidro-lipido-proteic de suprafa, cu pH-ul normal acid.Acest
film joac unimportant rol antibacterian i antimicotic; deoarece spunurile i detergenii
anionici l ndepr-teaz, mai mult de 2 mbieri zilnic folosind astfel de produse cosmetice, n
mod paradoxal, fa-vorizeaz infeciile cutanate.Jonciunea dermo-epidermic urmeaz o linie
sinuoas ale crei proeminene suntpapilele dermice i ale crei adncituri sunt crestele
interpapilare epidermice.Celulele bazaleader la membrana bazal prin
hemidesmozomi.Membrana bazal nsi este o structurcolagenic format din dou straturi,
lamina lucida spre epiderm, coninnd mai ales laminin,o glicoprotein care asigur
adeziunea la colagenul de tip IV care formeaz al doilea strat, la3
mina densa.Din lamina densa pornesc spre derm aa-numitele fibrile de ancoraj formate
dincolagen de tip VII.Dermul conine fibroblaste care sintetizeaz i concomitent catabolizeaz
prin metalo-proteaze ( diverse colagenaze dependente de Cu, Zn, Mangan ) fibrele de colagen,
elastin ireticulin, dermul rennoindu-se i el odat la fiecare lun.Deosebim dermul papilar,

superfici-cial, cu structur lax, locul majoritii modificrilor histopatologice n bolile

cutanate, dermulmijlociu, n care se afl glandele sudoripare i fibroblastele i dermul profund
sau reticular,coninnd o reea dens de colagen i foliculii pilo-sebacei.Alte populaii celulare
importanteale dermului sunt mastocitele, situate perivascular, purttoare de granule coninnd
histamin,heparin, serotonin i diverse kinine proinflamatorii i limfocitele proprii ale
tegumentului, attde tip T ct i B, formnd aparatul imunitar permanent al dermului, cu
proprii microganglionilimfatici diseminai pe toat suprafaa pielii i mucoaselor. n epiderm i
n dermul profund pe lng foliculii pilari se gsesc rspndite uniformcuiburi cu aa-numitele
celule embrionare pluripotente.n mod normal acestea se afl nrepaos, dar intr n activitate cu
ocazia unor injurii cutanate i repar zonele distruse.Ele seafl totodat la originea unor
degenerri maligne. n derm sunt prezente dou plexuri vasculare : unul profund n dermul
reticular i altulsuperficial, n dermul papilar, conectate prin numeroase unturi arterio
venoase dirijate deglomusuri, ghemuri arterio-nervoase i musculare.Din plexul papilar, cel
mai important pentrupatologia cutanat, pornete cte o arteriol de tip terminal n fiecare
papil dermic, unde seramific ntr-o reea capilar i revine ca venul n plex.Plexul vascular
este dublat de un plexlimfatic cu structur analoag i cu microganglionii limfatici intradermici
pomenii mai sus.De asemenea, plexul vascular papilar este dublat i de un plex nervos format
din fibreamielinice, majoritar dendrite cu funcii senzitive, dar i axoni cu funcie motorie
asupra fibrelor musculare atavice din jurul firelor de pr i a glandelor sudoripare, n cazul
ultimelor fiind res-ponsabile de sudoarea rece emoional.Terminaiile nervoase libere urc
pn n stratulspinos al epidermului i reprezint receptorii pentru durere i echivalentul su
minor, pruritul.Terminaiile nervoase ncapsulate sunt : discurile Merkel i corpusculii
Meissner pentru sen-sibilitatea tactil de finee, corpusculii Vater-Pacini pentru sensibilitatea la
presiune, iar cor-pusculii Krause pentru rece i Ruffini pentru cald asigur sensibilitatea
termic.
Mucoasele
Mucoasele i semimucoasele prezint n mod fundamental aceeai structur histologicca i
tegumentul, cu unele deosebiri : nu exist straturile granulos i cornos, epiteliul
epidermicoprindu-se la stratul spinos.De asemenea nu exist foliculi pilari, glande sebacee sau
sudori-pare; exist n schimb glande salivare anex n mucoasa bucal i glande mucinoase n
ceavaginal.n plus, structurile limfatice sunt mult mai bine dezvoltate i active.Lipsind
stratulcornos opac, mucoasele sunt transparente i apar de culoare roie pentru c se vede
plexulvascular superficial.Grosimea mucoaselor este de aproximativ 0,1 0,2 mm.
Anexele cutanate
Acestea sunt foliculii pilari, unghiile, glandele sebacee i glandele sudoripare.
Foliculul pilar
4
Orice folicul pilar posed un bulb, o rdcin i o tij.Bulbul este alctuit din celule detip bazal
care se divid i asigur creterea firului de pr.El este situat profund la jonciuneadermohipodermic i este nutrit prin papila folicular.Rdcina este poriunea firului de pr aflat

intrategumentar iar tija poriunea extrategumentar.Ambele sunt formate din corneocitemoarte

( fr activitate vital ) colorate prin diverse tipuri de melanin.Foliculul pilar este nvelit ntr-o
invaginaie a epidermului n derm care formeaz sacul folicular i care se deschide lasuprafa
printr-un orificiu folicular.Orice folicul pilar are anexat o gland sebacee, situat ndermul
mijlociu, al crei canal se deschide n sacul folicular i al crei produs, sebumul, arerolul de a
lubrefia tija folicular.n acest sens se vorbete de unitatea pilo-sebacee.Firele de pr sunt de
mai multe tipuri :- lanugo : firele imature de pe corpul ftului i nou-nscutului;- vellus : firele
mai mult sau mai puin vizibile de pe pielea glabr ( ele sunt mai eviden-te i mai abundente n
mod fiziologic, la ambele sexe, pe buza superioar ( mustaa ), pe ante-brae i pe gambe;firele mature : sunt cele prezente pe scalp, axilar, genital, sprncene, gene i vestibulnarinar;
firele de pr ale sprncenelor, genelor i cele narinare sunt fiziologic cele mai groasei au un
orificiu folicular particular de larg.
Unghiile
Unghiile sunt lame de keratin dur care acoper faa dorsal a ultimei falange a dege-telor i
joac un rol de protecie mecanic esenial pentru prehensiune i mers.Ele cresc n lungime din
rdcina ungheal, o invaginaie superficial a epidermului nderm ( rdcina se observ la
nivelul policelor prin poriunea alb de la baza unghiei numitlunul ), iar n grosime cresc prin
activitatea patului ungheal, poriunea aflat sub lama unghe-al.Unghiile mai posed o margine
liber i un eponichiu, o lam de strat cornos care etanei-zeaz la periferie lama ungheal,
prevenind infeciile tip perionixis.Unghiile se refac complet ncirca 3 luni la mini i 6 luni la
picioare, dar rata de cretere scade odat cu vrsta, fiind decirca 2 ani la cei peste 60 de ani.
Glandele sebacee
Glandele sebacee sunt prezente de regul n asociere cu un folicul pilar, excepiefcnd doar
unele glande de pe semimucoasa buzelor i a prepuului.Produsul lor, sebumul, este o excreie
holocrin, adic realizat prin distrucia completa cte unui grup de sebocite aflate n centrul
glandei.Sebumul conine trigliceride, scualeni, co-lesterol i urme de acizi grai liberi.Funcia
de baz a sebumului este aceea de lubrefiere a te-gumentului i firelor de pr, n lips
producndu-se fisuri cutanate i respectiv rupturi ale tijelor foliculare.Sebumul mai favorizeaz
retenia apei n epiderm i astfel un turgor normal, n lipspielea devenind uscat ( xerotic
).Densitatea medie a glandelor sebacee este de circa 100 pecm
2
, este mai mare pe zonele numite seboreice ale tegumentului, unde ajunge la 400 900 pecm
2
i lipsesc complet pe palme i plante.
Glandele sudoripare
Glandele sudoripare sunt de dou feluri : ecrine i apocrine.
5
Glandele ecrine sunt majoritare, sunt distribuite pe toat suprafaa tegumentului, maidens pe
frunte, palme i plante i intr n activitate de la natere.Histologic sunt formate dintr-un
glomerul situat n dermul mijlociu, analog cu glomerulul renal, cu acelai mecanism

deconcentrare n contracurent a Na, K, Cl i apei i de filtrare a ureei i a altor toxine, dar

multmai puin eficace.Din glomerul pleac un canal excretor care are un epiteliu bistratificat
nderm i o terminaie spiralat fr perete propriu n grosimea stratului cornos.Orificiul glandelor ecrine este independent de cel folicular.Excreia sudoral permanent se
numeteperspiratio insensibilis, totalizeaz 800 1000 ml/24 ore i contribuie la formarea
filmuluihidro-lipo-proteic de suprafa, conferindu-i caracterul acid.n condiii de stres termic
sudoareaecrin poate ajunge pn la 10 litri/24 ore, evaporarea sudorii pe suprafaa
tegumentului jucnd un important rol n termoreglare.Excreia sudoral ecrin este de tip
merocrin, adicprin filtrare, fr pierdere de material celular.Glandele sudoripare apocrine sunt
distribuite axilar, perimamelonar, pubian, perineal iperianal.Ele intr n activitate numai la
pubertate.Excreia lor este de tip holomerocrin, adicrealizat printr-un mecanism dublu, att
de filtrare ct i distrucia parial a unora din celuleleglandei.Ca atare, sudoarea apocrin este
mai bogat n proteine, are un un miros caracteristic( se pare cu rol de feromon sexual n
dezvoltarea filogenetic ) i un pH alcalin care favori-zeaz infeciile bacteriene.Canalul lor se
deschide de asemenea separat de orificiul folicular.
Noiuni de biochimie cutanatKeratinogeneza
Keratina este o protein fibrilar specific epidermului, deosebit de rezistent la agre-siuni
mecanice, fizice sau chimice, de culoare galben ( zonele de hiperkeratoz sunt glbui).Sinteza
keratinelor ncepe n stratul bazal, precursorii fiind tonofilamentele celulelor bazale i spinoase,
care sunt cuprinse ntr-o matrice amorf de keratohialin n stratulgranulos i se dispun treptat
la periferia corneocitelor, dublnd membrana lor celular cu oreea de keratin.Propriu-zis,
keratinocitele produc o familie de keratine, numrnd circa 20 devariante, unele moi (
epidermice ), altele dure ( pilare i ungheale ).
Melanogeneza
Melanocitele sunt neuroni modificai n sens secretor, care produc melanina, pigmentulnatural
al omului.Embriologic, melanocitele provin din creasta neural a embrionului, de
undemigreaz activ i nideaz n viitorul epiderm.Aceast capacitate de migrare este
rectigat ncazul melanoblastelor din melanomul malign, ceea ce explic metastazarea rapid
din acestneoplasm.Sinteza melaninei pornete de la tirozin, enzima cheie fiind tirozinaza.Se
produc suc-cesiv DOPA, dopachinon, indol-chinone i, prin autopolimerizarea ultimelor,
variante demelanin.Eumelanina este neagr, feomelanina este roie ( apare n prul
persoanelor rocate ) iar alte variante confer diverse nuane ntre blond i aten prului i o
mare varieta-te de culori irisului ocular.Melanocitele sunt celule dendritice.Melanina produs
de ele este stocat n melano-zomi iar de aici transferat activ prin dendrite ctre celulele
melanofore, respectiv celule alestratului bazal epidermic i unele fibroblaste dermice.Un
melanocit deservete circa 30 decelule melanofore mpreun cu care formeaz aa-numita
unitate melanic.
6
Numrul mediu de melanocite pe cm
2

este acelai la toate rasele umane; ceea ce difereste nivelul funcional, foarte nalt la rasa
neagr i redus aproape la zero n cazul populaieiceltice ( scoienii actuali ).
Funciile tegumentului
1. Funcia de protecie
Organul cutanat fiind situat ntre mediul intern al organismului i mediul extern, asigurpe de o
parte protecia mediului intern, iar pe de alta mediaz subtile schimburi materiale,energetice i
informaionale cu mediul nconjurtor.Funcia de protecie este realizat nespecific prin
barierele naturale, care sunt : filmulhidro-lipo-proteic de suprafa, jonciunea dermoepidermic i dermul reticular profund.nde-prtarea permanent a corneocitelor de pe
suprafaa pielii contribuie de asemenea la auto-dezinfecia tegumentului.n mod specific
intervine n aprare aparatul imun local prin conlu-crarea dintre macrofage ( celulele
Langerhans i celulele dendritice nedeterminate ) i limfoci-tele T helper, T supresoare, alte
subpopulaii T ct i limfocitele B locale.Peste rspunsul imunlocal se poate suprapune
rspunsul imun general al organismului la o anumit agresiune cupoart de intrare cutanat sau
mucoas, cum este cazul sifilisului. n general n cadrul funciei de protecie se poate vorbi
despre :- protecia mecanic, fizic i chimic realizat prin keratin i stratul cornos;- protecia
biologic ( antiinfecioas : viral, bacterian, fungic, parazitar ) realizat attnespecific prin
filmul hidro-lipo-proteic, corneocite i barierele anatomice amintite mai sus , cti specific prin
reacia imun local sau/i general;- fotoprotecia prin melanin, esenial n prevenia
degenerrilor maligne cutanate;- meninerea echilibrului mediului intern prin limitarea
pierderilor de ap, electrolii i proteinede ctre organul cutanat n ansamblul su.
2. Funcia de termoreglare
Este a doua ca importan,realizat prin suprafaa deosebit de mare a plexului vascular i prin
transpiraie. Transpiraia asigur prin evaporare eliminarea excesului de cldur
cedattegumentului de o circulaie sanguin augmentat prin vasodilataie i respectiv
vasoconstric-ia circulaiei dermice contribuie la centralizarea circulaiei i limitarea pierderilor
de cldur.
3.Asigurarea echilibrului hemodinamic
Plexul vascular dermic este enorm.Prin vasoconstricie contribuie la centralizarea circu-laiei,
organul cutanat fiind primul sacrificat n cazul unui oc n favoarea organelor imediatvitale (
inim, plmni i SNC ), tegumentul fiind capabil s reziste cteva ore n hipoxie.Tot-odat,
prin vasodilataie generalizat, se poate ajunge rapid la oc hipovolemic chiar frpierdere de
mas sanguin, ca n cazul ocului anfilactic.
4. Funcia senzorial
Este important prin faptul c sensibilitatea dureroas, termic i tactil permit o maibun
orientare n mediul nconjurtor.
7
5. Funcia excretorie
Este reprezentat de excreia de sudoare i sebum, eseniale pentru asigurarea hidra-trii i
lubrefierii tegumentului i anexelor cornoase.

6. Funcia respiratorie
Respiraia percutan asigur aproximativ 0,5 1% din necesarul de schimburi gazoase,un om
ctignd prin piele circa 100 200 ml O
2
pe or i pierznd cam tot atta CO
2
.
7. Funcia endocrin
n epiderm se formeaz sub aciunea radiaiei ultraviolete colecalciferolul, precursor
alvitaminei D
3
, esenial n absorbia calciului.
8. Funcia psiho-social
Este probabil una dintre cele mai importante, aspectul cutanat agreabil sugernd sn-tate iar
cel dezagreabil din unele boli cum ar fi psoriazisul conducnd la izolare social sau, ca n cazul
acneii, la problematizri i nevroze de situaie. n concluzie, tegumentul este un organ unic, cu
structur i funcii complexe i are oimportan vital, deoarece alterarea a mai mult de 50%
din suprafaa sa conduce la deces.
Capitolul II
Modificri cutanate elementare( semiologie dermatologic )
Modificrile cutanate descrise n continuare reprezint ntr-un fel cele mai simple alte-rri
tegumentare posibile.Combinaia specific a mai multor astfel de modificri elementare,printro anumit morfologie, distribuie i configuraie, alctuiete tabloul clinic al bolii dermatologice, pe baza cruia se stabilete nc n marea majoritate a cazurilor diagnosticul.Denumirile
acestor modificri elementare formeaz un sublimbaj medical dermatologic, n lipsa cruia nu
am putea descrie conceptual, prin cuvinte, schimbri vizuale i palpatoriceale tegumentului,
motiv pentru care este necesar a fi bine nsuite.
8
1.Modificri de culoare ale tegumentului
Acestea se numesc pete sau sinonim macule.Ele nu modific planul cutanat i pot firoii ( pete
vasculo sanguine ) sau brune ( pete pigmentare ).
1.1.Pete vasculo sanguine1.1.1. Pete vasculare propriu-zise
Petele vasculare propriu-zise apar printr-un proces de proliferare anatomic a vascula-rizaiei
dermice superficiale.Astfel sunt telangiectaziile stelate sau lineare i respectiv heman-gioamele
plane.
1.1.2. Pete purpurice
Petele purpurice apar prin extravazarea de hematii, de regul n vasculite alergice, subform de
peteii ( punctiforme ).Dac sunt mai extinse vorbim de echimoze i respectiv dehematoame
dac asociaz o colecie sanguin profund.Peteiile sunt iniial de culoare roie vie, apoi
culoarea vireaz n rou violaceu, galben verzui, apoi glbui i n final dispar.Casemn

caracteristic este digitopresiunea : la presarea cu vrful degetului, culoarea peteiilor nuse

modific ( spre deosebire de petele eritematoase care se albesc temporar ).
1.1.3. Pete eritematoase
Petele eritematoase sau mai pe scurt eritemele sunt modificri funcionale pasagerecare apar
prin vasodilataia plexului dermic superficial.Ele semnific o reacie inflamatorieacut sau
cronic de orice cauz i dispar odat cu stingerea acesteia.Deosebim astfel erite-me active n
perioada acut a reaciei inflamatorii, de culoare roie vie i calde la palpare ieriteme pasive, n
perioada cronic sau final a unei reacii inflamatorii, de culoare roie viola-cee i reci la
palpare ( aceeai temperatur cu tegumentul din jur ).Eritemele pot fi localizatesau
generalizate.Cele localizate pot avea forme nedefinite (n hart geografic) sau definite( n
arc de cerc, inelare, policiclice, lineare ).Cele generalizate sunt denumite dup modelulunei boli
prototip : eritem rozeoliform ( pete mari, distanate, nu foarte numeroase, ca deexemplu
rozeolele sifilitice ); eritem rujeoliform ( pete mici, apropiate, foarte numeroase, ca deexemplu
n rujeol sau alergiile post-medicamentoase ); eritem scarlatiniform, care seamncu
scarlatina i este n plaj continu.Eritrodermia este definit drept situaia n care tegumen-tul
apare eritematos n totalitate, fr zone de culoare normal.
1.2. Pete pigmentare
Grupul cuprinde macule hiperpigmentare ( prin exces de melanin) de o culoare brunmai
intens dect nuana de fond a restului pielii i respectiv macule hipopigmentare ( prindeficit de
melanin ) de o culoare mai deschis dect restul pielii.Exemple pentru prima cate-gorie sunt
petele hiperpigmentare post-arsur, post-pemfigus sau post-lichen plan, iar pentru adoua
categorie albinismul, vitiligo sau depigmentrile post-psoriazice.
1.3. Pete artificiale
9
Cele endogene sunt expresia unor intoxicaii cronice cu sruri de aur, argint, mercur,plumb i
au o culoare cenuiu-teroas sau medicamentoase ( beta-caroten, mepacrin, etc) iau culoarea
medicamentului ( n exemplele date, un galben pseudo-icteric ).Cele exogene sunt numite
tatuaje i pot fi ornamentale, dar i profesionale ( lucrtori nindustria coloranilor ) sau
accidentale ( zonele descoperite la cei care supravieuiesc unei ex-plozii de min se
impregneaz cu microparticule din jur i capt definitiv o nuan nchis ).
2. Modificri cu coninut solid2.1. Placa urticarian
Este o arie discret proeminent, bine delimitat, eritematoas, alb n centru dar
numaila debut, ntotdeauna pruriginoas i ntotdeauna pasager, cu o persisten de cteva
minutepn la cteva ore ( maxim 24 ore ).Se ntlnete tipic n urticarii i
mecanismul de producereeste eliberarea de histamin din mastocite cu reacia inflamatorie
acut consecutiv.
2.2. Papula
Este o proeminen palpabil de mici dimensiuni ( 1 5 mm ), care persist cteva lunii se
remite fr cicatrici.De regul au un aspect conic pe seciune, cu excepia lichenului plan n
care vrful papulelor este aplatizat.Majoritatea apar n urma constituirii unui infiltrat limfo-

histiocitar ntr-o papil dermic ( papulele dermice ); unele, respectiv cele din verucile plane
juvenile, sunt papule epidermice, constituite prin ngroarea localizat a epidermului
subaciunea citopatic a virusului papilomatos uman ( HPV ).
2.3. Nodulul
Este o mas solid i proeminent de dimensiuni mari ( peste 5 mm ), de regul infla-mator (
eritematos ) format printr-un infiltrat cu PMN sau limfo-histiocitar abundent n derm
sauhipoderm.Exemple de noduli ntlnim n tbc, lepr, sifilis, eritem nodos sau furunculul.
2.4. Goma
Este un nodul hipodermic gigant cu zona central necrozat care se elimin ani n ir printr-o
fistul central i se remite caracteristic prin cicatrici vicioase.Apare n tbc i sifilisulteriar.
2.5. Papilomul
Papilomul const din hiperplazia uneia sau a mai multor papile dermice, formnd tumo-rete
totdeauna pediculate i alungite, moi i mici, de ordinul milimetrilor.Apar ca
papiloamecongenitale sau virale ( condiloamele acuminate, etc ).Papiloamele multiple i
confluateformeaz papilomatoza, un marker clinic constant al insuficienei limfatice cronice.
10
2.6. Lichenificaia
Este o ngroare concomitent a epidermului i dermului, de regul n urma unei
reaciiinflamatorii cronice ca n psoriazis sau prin grataj cronic, ca n eczema atopic
lichenificat.Seobserv o arie de tegument ngroat la nivelul cruia este evident cu ochiul liber
cadrilajulcutanat.
2.7. Hiperkeratoza
Aceast modificare const din plci glbui extrem de dure i aderente, adesea
fisurate,dezvoltate de regul palmar sau plantar.Constituie o ngroare numai a stratului cornos,
se-cundar unei reacii inflamatorii cronice ( psoriazisul palmar ) sau unei traume mecanice
repe-tate ( clavusurile plantare i durioanele palmare ).
2.8. Tumora
Reprezint o proeminen relativ dur cu persisten indefinit i tendin la cretere,de natur
benign sau malign.Orice populaie celular prezent n tegument poate generatumori
specifice ( nevi epidermici din keratinocite, nevi nevocitari din melanocite,
fibroame,mastocitoame, limfoame, etc ).
3. Modificri cu coninut lichid3.1. Vezicula
Este o mic proeminen de pn la 5 mm cu coninut lichid.Veziculele se formeazstrict
intraepidermic fie prin edem intercelular inflamator ( vezicula interstiial din eczeme ) fieprin
distrucia unui grup de keratinocite sub efectul citopatic al unor virusuri ( veziculele dinherpes,
varicel i zona-zoster ); dac primele au un coninut clar, sero-citrin, ultimele au unconinut
pseudo-purulent.
3.2. Pustula

Este o acumulare lichidian de mici dimensiuni, pn la 5 mm, cu coninut albicios dincauza

acumulrii de PMN.De regul sunt septice ( bacteriene ), dar pot fi i aseptice, n
cazulpsoriazisului pustulos.
3.3. Bula ( flictena )
Este o acumulare lichidian de mari dimensiuni, pste 5 mm, cu coninut sero-citrin, pu-rulent
sau hemoragic.Bulele sunt de tip superficial ( subcornoase ) ca n cazul infeciilor streptococice, de tip mijlociu ( acantolitice ) ca n cazul pemfigusului, formate n grosimea stratului
11
spinos, sau de tip profund ( subjoncionale ) cnd se formeaz prin detaarea ntregului epiderm de pe dermul subiacent ( arsuri, pemfigoid bulos, etc ).Prin spargere, bulele devin eroziuni.
4. Modificri prin soluie de continuitate4.1. Excoraia
Este o simpl pierdere linear de strat cornos i reprezint leziuni de grataj n cazulpruritului
intens.
4.2. Eroziunea
Este o pierdere de epiderm care nu depete membrana bazal i ca atare se vindecfr
cicatrici.De regul este rezultatul distrugerii tavanului veziculelor, pustulelor sau bulelor.
4.3. Ulceraia
Este o pierdere de substan cutanat care depete membrana bazal i care poateajunge
succesiv n derm, hipoderm, planul muscular i apoi cel osos subiacente.Se vindectotdeauna
cu cicatrici.Exemplul prototip este ulcerul cronic de gamb.
4.4. Fisura
Este o pierdere de substan cutanat linear, totdeauna dureroas, care se vindecdup
profunzimea sa cu sau fr cicatrici.
5.Deeuri cutanate5.1. Scuama
Prin scuame nelegem desprinderea patologic, masiv, a numeroase corneociteconcomitent,
vizibil cu ochiul liber.n continuare, prin descuamaie se va nelege de faptdescuamaia
patologic.Dup dimensiuni scuamele pot fi mici ( furfuracee ), medii ( lamelare )sau gigante (
n lambouri ).
5.2. Crusta
Prin acest termen nelegem uscarea unei secreii patologice pe suprafaa tegumentului.Crustele
pot fi purulente ( galben-maronii ), hematice ( violacee ) sau melicerice ( galbene itranslucide
).
5.3. Necroza cutanat
12
Reprezint mortificarea unei poriuni de tegument i poate fi aseptic ( sfacel ) cndeste neagr
sau septic ( gangren ) cnd este galben-slninoas.Ambele forme sunt dure-roase i aderente
de fondul pe care apar ( de regul, ulcere cronice de gamb ).
6. Retenii cutanate6.1. Chistele congenitale

Sunt colecii intrategumentare de material biologic ( mucin, keratin, etc ) cu un

pereteconjunctiv propriu.
6.2. Comedoanele
Sunt retenii de sebum n glandele sebacee, caracteristice acneii vulgare; deosebimcomedoane
albe sau nchise i comedoane negre sau deschise ( n cazul ultimelor coninutulsebaceu poate
fi exprimat prin presiune iar captul extern este negru prin acumulare de mela-nin ).
7. Sechele cutanate7.1. Cicatricea
Este un proces de reparaie conjunctiv a unei distrucii tegumentare.Poate fi normal( supl,
nedureroas i fr s deformeze planul cutanat ) sau vicioas ( dur, dureroas i
cudeformarea planului cutanat : fie n sens hipertrofic, cicatricile cheloidiene, fie n sens
depresiv,cicatricile atrofice ).
7.2. Atrofia cutanat
Este o arie de tegument evident mai subire dect cel din jur, cu un luciu caracteristic
isuprafaa ncreit datorit pierderii turgorului normal.Apare n Pitiriazisul rozat Gibert i n
Lu-pusul eritematos cronic.
7.3. Scleroza cutanat
Reprezint proliferarea excesiv a fibrelor de colagen n derm.Apare n Sclerodermie i n
strile sclerodermiforme cum este dermatoscleroza gambelor din insuficiena venoas cro-nic
a membrelor inferioare.
8. Modificri la nivelul mucoaselor
Modificrile de culoare pot consta n pete de un rou mai intens dect normalul, erupienumit
enantem ( prin opoziie orice erupie roie pe tegument se mai numete exantem ) sau
13
pete de culoare alb cu aspect fie n reea, fie n plci, aspect numit n toate cazurile leucoplazie.La nivelul mucoaselor mai putem ntlni eroziuni i ulceraii, papiloame, tumori, necroze
iatrofie ( atrofia mucoasei genitale la femei poart numele de kraurozis ).
9. Simptome subiective
Din punct de vedere subiectiv, la nivelul tegumentului putem ntlni senzaiile de prurit( cel
mai frecvent ), considerat echivalentul minor al durerii, dar care adesea este mai greusuportabil
psihologic dect durerea, senzaia de arsur ( tipic pentru herpesul simplex ) saude
durere.Unele erupii sunt asimptomatice, ca de exemplu toate manifestrile sifilisului sauunele
cazuri de psoriazis.
Capitolul III
Viroze cutanateViroze neuroepidermotrope
Acest grup cuprinde herpesul simplex i zona-zoster ( herpes-zoster ), n cazul crorasunt
afectate concomitent att cile nervoase senzitive corespunztoare metamerului cutanatafectat
ct i tegumentul.
Herpesul simplex
Herpesul simplex este produs de virusul herpetic, varianta antigenic I pentru
jumtateasuperioar a corpului ( n special herpesul buzelor ) i respectiv varianta antigenic II

pentru jumtatea inferioar a corpului ( n special herpesul genital ).Aproape totalitatea fiinelor
umane trec prin primoinfecia herpetic n primii ani de via,dup care virusul se cantoneaz
n stare latent n genomul neuronilor senzitivi din ganglioniispinali posteriori corespunztori
metamerului cutanat afectat i poate s se reactiveze sau nu n restul vieii.n 80 90% din
cazuri primoinfecia este inaparent clinic; n restul de 10 20%din cazuri, primoinfecia
herpetic se exprim printr-un tablou clinic de regul mai grav dectrecidivele
ulterioare.Perioada de incubaie este de 3 12 zile, dup care poate apare una dinurmtoarele
forme clinice :a) gingivo stomatita herpetic : apare la copii ntre 6 luni 6 ani.Mucoasa
bucalprezint un enantem marcat ( culoare roie carminat ) i numeroase vezicule grupate
carac-teristic n buchete, unele erodate prin spargere i formnd eroziuni cu fond alb-glbui,
difte-roid.Erupia bucal este nsoit de febr, cefalee, astenie, sialoree i adenopatie local
sate14
lit.Se vindec spontan n 3 6 sptmni.b) kerato conjunctivita herpetic : se manifest la
nou-nscutul infectat de la mama cuun herpes genital activ, ca o conjunctivit acut purulent
bilateral grav, care se poatecomplica cu opacifierea corneei ( leucoame ).c) herpesul genital
primar : apare n adolescen, la debutul activitii sexuale.La brbatare un aspect clinic mai
puin grav, identic cu cel al recidivelor ( pat eritematoas cu un bu-chet de vezicule, nsoite de
senzaia de arsur ).La femeie aspectul clinic al acestei primoin-fecii genitale este grav,
extensiv, ocupnd tot organul genital extern i intern ( o vulvo-vaginitacut ) care apare
eritematos, uneori edemaiat, cu numeroase vezicule pseudo-purulentegrupate i extrem de
dureroase, febr i adenopatie satelit loco-regional.Uneori apare i ocervicit herpetic
eroziv.Vindecarea spontan necesit de asemenea ntre 3 6 sptmni.d) herpesul cutanat
primar : se poate localiza absolut oriunde pe suprafaa tegumen-tului, inclusiv pe scalp, palme,
plante, etc. i este identic cu recidivele.e) forme grave de primoinfecie herpetic : copii atopici
pot dezvolta aa-numitaeczema herpeticatum, o erupie generalizat de vezicule ombilicate
pseudo-purulente cu ten-din la confluare, pe un fond eritematos aproape eritrodermic, cu
febr nalt, stare generalprofund alterat i adenopatie generalizat.Boala necesit obligator
terapie antiherpetic pecale general ( bucal sau i.v. ).La aduli bolnavi de SIDA sau cu
imunodeficiene congenitale grave se poate dezvoltade asemenea o erupie herpetic
generalizat, cu zone de necroz tegumentar, meningo-en-cefalit i eventual o hepatit acut
cu virus herpetic.Meningo encefalita herpetic a nou-nscutului este rar dar grav, cu risc
letal nalt idificil de tratat.Se transmite de la mama cu primoinfecie herpetic la nou-nscut n
cursultravaliului ( virusul fiind prezent n lichidul veziculelor herpetice ).n aceast situaie
particularse indic naterea prin cezarian.Herpesul recurent se explic prin persistena
virusului n stare latent n ganglionii spi-nali posteriori tot restul vieii.Reactivarea sa poate fi
precipitat de evenimente care deprimtemporar capacitatea de aprare imun, cum sunt :
expunerea exagerat i intempestiv lasoare sau ultraviolete artificiale, ciclul menstrual, stresul
psihic, unele alimente, astenia, medi-caia imunodepresiv, etc.Localizrile cele mai frecvente
sunt labial i genital, dar cu sub-linierea c herpesul poate s apar oriunde altundeva pe

suprafaa tegumentului sau a mu-coaselor.Erupia recidivant este precedat cteva ore de o

senzaie de jen sau arsur discretlocal ( prin coafectarea terminaiilor nervoase locale ) apoi
se constituie o pat difuz deeritem activ pe suprafaa creia apar vezicule grupate n
buchet.Acestea persist cteva ziledup care se crustific i n 7 14 zile erupia dispare
complet.De regul apare i o adenopa-tie local moderat dureroas.Este de remarcat c virusul
se poate transmite interuman doar prin contactul direct cu lichidul veziculelor, purttor de
virusuri, n perioadele de remisiunepersoanele nefiind infectante.Diagnosticul de certitudine l
aduce evidenierea virusului pe medii de cultur celularesau evidenierea ADN-ului viral prin
tehnica PCR, nc puin uzuale la noi.Evidenierea anti-corpilor anti-herpetici n ser este
simpl, dar nerelevant de vreme ce majoritatea oamenilor sunt purttori virali.Din aceste
motive, diagnosticul uzual este pur clinic.Complicaiile herpesului simplex constau n
suprainfecia bacterian ( de regulstafilococic ) care agraveaz tabloul clinic i respectiv
edemul limfatic cronic rezidual al bu-zelor sau genital, care apare dup multiple recidive sau
dup tratamente locale interzise cucortizonice.Tratamentul herpesului simplex
15
Tratamentul este att general ct i local.Medicamentul iniial creat este Aciclovirul,care dup
fosforilare inhib ADN polimeraza herpetic.Din aceeai familie fac parte Val-aciclovirul,
Ganciclovirul i Famciclovirul.Aciclovirul se administreaz per os 1 g/zi ( 5 ori 1 tb a 200 mg )
timp de 5 7 zile, nperioada de erupie.Ca tratament de prevenie a recidivelor, dac acestea
sunt mai nume-roase de 4 per an, se indic 200 400 mg Aciclovir / zi timp de 3
luni.Tratamentul topic este crema cu aciclovir ( Zovirax, Herpestop, Euvirox, etc ) aplicatde 4
ori pe zi, de preferin din stadiile cele mai precoce ale erupiei.Prevenirea recurenelor se
ncearc i cu imunostimulatoare nespecifice de tip Isopri-nosin 6 tb/zi timp de 15 zile.
Zona zoster ( Herpes zoster )
Boala este produs de virusul varicelo zosterian ( VVZ ) care n copilrie produce
caprimoinfecie varicela iar ca recidiv la adult zona-zoster.Ca i virusul herpetic, i VVZ se
loca-lizeaz n stare latent n ganglionii spinali posteriori dar i n ganglionii senzitivi
cranieni.Debutul bolii are loc printr-o nevralgie tipic datorat unei reacii inflamatorii acute
nteaca Schwann a nervului afectat, nevralgie care precede cu zile erupia cutanat.Pn
laapariia acesteia, durerile pot fi confundate n funcie de localizare cu o angin
pectoral,colic biliar sau renal ori migrene.Dup 3 4 zile apare erupia cutanat tipic sub
form depete eritematoase difuze cu numeroase vezicule i uneori bule cu coninut pseudopurulentsau hemoragic pe suprafaa lor, grupate n buchete.Extrem de caracteristic este
dispoziiastrict metameric i unilateral, cu limitarea erupiei pe linia median a corpului. n
decurs de 2 3 sptmni erupiile lichidiene se crustific, crustele se detaeaz,eritemul se
reduce i n final rmn cteva pete hipopigmentate posteruptive.Caracteristic, ne-vralgiile
persist nc o perioad, de la cteva luni la civa ani.Algiile zosteriene i postzoste-riene sunt
cu att mai intense i prelungite cu ct persoana afectat este mai n vrst.Ca oobservaie
clinic, zona-zoster la persoane tinere sub 30 de ani evolueaz de regul cu pruriti nu cu
durere.Se mai pot asocia adenopatia satelit i un sindrom subfebril.Localizrile topografice

cele mai frecvente sunt : intercostal ( forma toracic ), trigemi-nal, mai ales a ramurii
oftalmice, ocupnd o jumtate de frunte i scalp, brahial ( de-a lungulunui membru superior )
i sciatic ( de-a lungul unui membru inferior ).Localizarea virusului nganglionul geniculat
produce sindromul Ramsey-Hunt, cu erupie localizat strict pe conductulauditiv extern i cu
dureri extrem de intense.Formele atipice de zona-zoster apar la persoane imunodeprimate prin
cauze congenita-le sau dobndite ( neoplazii, SIDA ) i se manifest fie prin erupii unilaterale
dar pe mai multemetamere cutanate, fie prin erupii bilaterale, fie mai rar prin erupie
generalizat.Complicaiile uzuale ale zonei-zoster sunt suprainfecia bacterian i coafectarea
ocula-r prin keratit eroziv, conjunctivit, uveit sau paralizii de nervi oculo-motori.Rar se
poateproduce parez facial.Tratamentul zonei-zoster
16
Tratamentul etiologic se face cu aceleai medicamente ca i herpesul ( Aciclovir, Val-aciclovir,
Famciclovir ) sau Brivudin, n doze mai mari dect n herpes ( pentru Aciclovir 4g/zi,adic 5
ori 4 tb a 200 mg/zi, timp de 7 zile ).La acesta se adaug tratamentul simptomatic alalgiilor cu
paracetamol, piafen, tramal i sedative uoare.Tratamentul local presupune 4 aplicaii zilnice cu
creme cu antivirale ( vezi herpes ).Tratamentul algiilor postzosteriene este dificil; sunt indicate
Carbamazepina sau Doxe-pinul i n ultim instan corticoterapia n doze medii de 0,5
mg/kg/zi, cu observaia c atttimp ct este nc prezent erupia cutanat corticoterapia este
strict contraindicat.
Epidermoviroze
Boli produse de virusul papilomatos uman
Virusul papilomatos uman ( HPV ) cuprinde circa 80 de subtipuri antigenic distincte,unele
oncogene, implicate n producerea : verucilor plane juvenile, verucilor vulgare, pa-piloamelor
virale, condiloamelor acuminate, verucilor seboreice, papiloamelor digitate ale
feei,epidermodisplazia veruciform i unele displazii ale mucoasei colului uterin.Verucile
plane juvenile sunt mici papule albe sau roz, cu suprafa plan, moi, careapar la copii, n
numr mare, dispuse pe fa i/sau dosul minilor.Se nmulesc rapid i pro-duc un fals semn
Koebner pe locul unui traumatism cutanat.Se trateaz prin aplicaii de retino-izi topici (
tretinoin), atingeri repetate cu azot lichid sau alte metode de crioterapie sau cauteri-zare
chimic cu acid tricloracetic.Verucile vulgare apar pe mini i/sau plantar ( ultimele sunt
dureroase la mers prin pre-siunea tumoretei pe terminaiile nervoase libere din epiderm ) sub
forma unor tumorete ro-tunde cu suprafaa dur, hiperkeratozic i neregulat.Se trateaz prin
cauterizare laser, elec-tric, chimic sau criocauterizare.Condiloamele acuminate sunt tumorete
de culoare roz i aspect conopidiform ( ncreast de coco) aprute pe mucoasa genital sau
perianal, la ambele sexe.Se pot trans-mite pe calea contactului sexual, dar aceasta nu este unica
cale.S-a demonstrat faptul c ge-nomul HPV este prezent n situaia de purttor sntos pe
tegumentul a circa 80% din popula-ia uman, ceea ce explic apariia de condiloame
acuminate genitale la ambele sexe chiar i naintea nceperii activitii sexuale precum i
formele peri- i intra-anale.Formele uzuale se trateaz prin badijonare cu podofilotoxin (
Condyline sol 0,5%), sauaplicaii de 5-fluoro-uracil ( Efudix ) iar formele rezistente cu

infiltraii intralezionale cu Bleomi-cin sau cu interferon-gama.Tumoretele mai mari de 5 mm

necesit cauterizare electric saulaser sub anestezie local.Completarea terapiei locale cu
imunostimulare general cu isopri-nosin este util pentru prevenia recidivelor.Subliniem c
HPV variantele 16,18, 31, 35 sunt dovedite ca fiind oncogene, producndla femei displazii ale
mucoasei colului uterin dintre care 50% devin cancere de col.Papiloamele virale laterocervicale apar la femei dup 40 de ani, sunt datorate unor variante benigne de HPV i au
aspectul unor tumorete pediculate, alungite, de civa mm, moi,de culoarea pielii sau
pigmentate i se nmulesc inevitabil n timp.Papiloamele digitate apar la brbai tineri ca
tumoret unic, rar multipl, de aspectul
17
unor papiloame cu mai multe vrfuri dure grupate ntr-un buchet pe aceeai baz,
localizatetipic pe zona brbii sau mustii.Se rezolv prin electrocauterizare.Verucile ( sinonim
keratozele ) seboreice sunt caracteristice vrstnicilor de peste 60 deani.Apar sub forma unor
tumorete conopidiforme brune sau negre, cu suprafaa rugoas,aspr, brzdat de anuri
adnci, cu orificii foliculare dilatate dar fr pr, umplute cu unmaterial intens negru.Verucile
seboreice apar preferenial pe ariile seboreice ale tegumentului,se nmulesc inevitabil de la an
la an, dar sunt eminamente benigne.Pun problema diagnos-ticului diferenial cu un melanom
malign.
Epidermoviroze datorate poxvirusurilor Moluscum contagiosum
Este cea mai comun viroz dup verucile vulgare, frecvent la copii, posibil i laaduli.Poarta
de intrare este orificiul folicular.Sub aciunea citopatic a virusului se constituie n2 4
sptmni o tumoret roz, cu o ombilicare central patognomonic ( fostul orificiu foli-cular ),
tumoret din care la presiune se elimin un fel de granule albe ( grunii de molus-cum )
reprezentnd poriuni de epiderm alterat.Tumoretele se nmulesc rapid de la o spt-mn la
alta, putnd ajunge de la cteva la zeci sau sute.Se pot chiureta relativ uor, lsnd obaz
sngernd care se badijoneaz cu o soluie iodat, ceea ce reprezint i tratamentul
deelecie.n zonele improprii chiuretrii ( pleoape, teaca penian, etc ) se cauterizeaz
electric.Dup cum i arat numele, boala este uor contagioas astfel nct controlul atent
alrestului colectivitii din care provine copilul afectat se impune.
Aftele
Aftele pot fi bucale sau genitale ( unipolare ) sau pot afecta concomitent ambele mucoa-se (
forma bipolar ).Se prezint ca eroziuni cu fond necrotic de culoare glbuie, sunt
foartedureroase i totdeauna recidivante.Forma bipolar care asociaz afectri oculare i uneori
oerupie pustuloas aseptic cutanat poart numele de boal Behcet.Cauza aftelor rmne
necunoscut, posibil viral dar mai probabil aftele reprezint ovasculit local necrotizant
infecto alergic la un focar viral neidentificat.Spre deosebire de toate celelalte viroze, sunt
singurele n care terapia cortizonic gene-ral i local este indicat i eficace, n timp ce
produsele antivirale nu au efect.
18
Capitolul IV

Piodermite
Piodermitele sunt infecii ale pielii cu bacterii piogene.Cel mai frecvent sunt impli-cai
stafilococii i streptococii patogeni, dar pot interveni foarte rar i bacilii coli,
piocianic,difteromorfi,etc.Precizm c pe suprafaa tegumentului exist permanent o populaie
microbiancomensal, format din stafilococus epidermidis, micrococi,corynebacterium,
brevibac-terium i propionibacterium, care formeaz o biocenoz cu rol important n
aprareaantiinfecioas local.Pe de alt parte se descrie i o populare microbian temporar
cubacterii patogene la persoane sntoase, instalat de regul dup o piodermit
prealabilvindecat.Astfel la circa 60% din oameni sunt temporar prezeni stafilococi patogeni
n cavitatea nazal, pe scalp, n zonele inghinal i perianal iar la circa 20% constantprezeni
n fosele nazale. n cele ce urmeaz vom prezenta piodermitele produse de stafilococii aurei
hemo-litici ( stafilodermii ) i streptococii -hemolitici de grup A ( streptodermii ) deoarece
acetiasunt agenii etiologici cel mai frecvent ntlnii n practic.Stafilococul aureu hemolitic
este un coc Gram-pozitiv, aerob, necapsulat, patoge-nitatea sa fiind dat de o serie de factori :
coagulaza, hemolizina, leucocidina, entero-toxine, etc.Deoarece stafilococii sunt extrem de
heterogeni din punct de vedere al antigenelor de suprafa, clasificarea lor cea mai utilizat este
dup tipul fagic, n piodermite fiind implicatemai frecvent 6 tipuri fagice, dintre care cele mai
virulente sunt tipurile 80/81, D77 i 71.Streptococii -hemolitici sunt coci Gram-pozitivi,
aerobi, necapsulai, a cror patogenitateeste dat de factori precum : proteina M i complexe
mucopolizaharidice de perete, lipoproteinede membran cu aciune antifagocitar,
streptolizinele O i S, streptokinaza, hialuronidaza,etc.n plus fa de stafilococi prezint un
tropism particular pentru cile limfatice dermice.Dei vor fi prezentate separat ca i
stafilodermii i streptodermii, diferenierea estedoar relativ.n multe cazuri ( impetigouri,
intertrigouri, ectime, cheilite, perionixis ) aspectulclinic al bolii este acelai i numai examenul
bacteriologic poate evidenia care din cele doubacterii este agentul etiologic.
Stafilodermii
Stafilodermiile vor fi clasificate dup structurile anatomice tegumentare afectate, n ordinea
descrescnd a frecvenei.
19
Stafilodermii foliculare
Foliculitele acute superficiale Bockhart constau n apariia unei reacii inflamato-rii
stafilococice localizat strict superficial la suprafaa tegumentului, n jurul cte unuiorificiu
folicular.Clinic boala se manifest printr-o pustul centrat de un fir de pr cu un
haloueritematos n jur.Erupia cutanat poate fi reprezentat de o singur asemenea pustul,
ctevasau cteva zeci ori sute, dar nu afecteaz starea general i se vindec fr
cicatrici.Topogra-fic, se localizeaz preferenial pe scalp la copii, zona brbii i mustii
postpubertar la brbai,prile proase ale membrelor i fesele la aduli de ambele sexe,
eventual n jurul unor plgiinfectate.Diagnosticul diferenial se face cu pustulele din foliculitele
tricofitice ( sicozisultricofitic ), din acneea vulgar, acneea rozacee, acneea de ulei, acneea
cloric i acneeacortizonic.Foliculite acute profunde sunt dou : orgeletul i vestibulita

narinar.Firele de pr dinvestibulul narinar i ale pleoapelor sunt n mod fiziologic cele mai
groase fire de pr aleoricrui om i ca atare posed cel mai larg orificiu folicular.Acest lucru
permite ca infeciastafilococic iniial perifolicular s se extind rapid n tot sacul folicular,
devenind profund.nambele cazuri manifestarea clinic const n apariia unui nodul
inflamator de mici dimensiuni( civa mm ) intens eritematos i foarte dureros ( de fapt,
semnele celsiene clasice : rubor,calor, tumor et dolor ), de regul unic, pe una din pleoape sau
n vestibulul narinar i care seulcereaz prin expulsia coninutului purulent n urmtoarele
cteva zile, vindecndu-se princicatrice.Nu afecteaz starea general.Sicozisul stafilococic este
o foliculit profund cronic.n acest caz infecia stafilococi-c prinde de la nceput un numr
mare de foliculi pilari ( zeci sau sute ) grupai pe o unic ariecutanat ( de regul zona brbii
sau mustii la brbai aduli) sau zona scalpului la copii,situaie n care poart numele de
Kerion Celsi i prezint un aspect clinic pseudo tumoral.Patogenetic, sicozisul ncepe tot ca o
foliculit acut superficial dar, fiind vorba de suestafilococice mai intens patogene, infecia
nu se vindec spontan, ci se extinde n decurs decteva sptmni de la orificiul folicular n
profunzime la aproximativ jumtatea saculuifolicular, unde realizeaz o a doua colecie
purulent ( de unde expresia de abces n buton decma folosit n cazul sicozisului
stafilococic ).Clinic se observ o formaiune pseudo tumoral ( expresie a edemului
inflamator masiv ) de ordinul centimetrilor, eritematos i dureroas, acoperit de cruste
purulente careaglutineaz firele de pr, cu evoluie cronic de luni sau ani de zile i tendina la
extensielent.Adenopatia loco-regional reactiv apare de regul i uneori apar i subfebriliti.
nunele cazuri infecia stafilococic se extinde la tot sacul folicular, inclusiv bulbul folicular
careeste distrus, situaie n care vindecarea are loc cu alopecie definitiv a ariei
afectate.Aceastform particular de sicozis a fost numit sicozis lupoid.Diagnosticul
diferenial se face cusicozisul tricofitic ( examinrile micologice i bacteriologice sunt
eseniale, aspectul clinic ncele dou forme de sicozis fiind identic ), cu granulomul piogen i
cu tumori benigne saumaligne cutanate infectate bacterian.n sicozisul stafilococic se impune
asocierea tratamen-tului antibioterapic general cu cel local i epilarea mecanic cu pensa a
tuturor firelor de pr afectate.
Stafilodermii perifoliculareFurunculul
20
Furunculul i variantele sale clinice sunt stafilodermii perifoliculare deoarece
infeciastafilococic, realizat de sue microbiene mai intens patogene, reuete s
depeascbariera reprezentat de sacul folicular i disemineaz n dermul din jur, eventual
pn nesutul adipos subcutanat, producnd necroz i o important colecie purulent.Clinic
seconstat apariia unui nodul inflamator cu toate semnele celsiene prezente, cu o pustulet
nvrf.n cteva zile nodulul devine fluctuent iar vrful su se necrozeaz, devenind un
dopglbui numit burbion.n urmtoarele cteva zile burbionul se elimin spontan, urmat
deeliminarea coninutului necrotico purulent i constituirea unei ulceraii, durerea i
celelaltesemne inflamatorii cedeaz i se vindec de regul printr-o cicatrice vicioas, care
defor-meaz planul tegumentar.Furunculul apare mai frecvent ca erupie unic, la aduli tineri,

brbai, pe teritorii bogate n foliculi pilo sebacei i supuse friciunii ( brae, coapse, fese, ano
genital ).Odat dezvoltat un furuncul, va recidiva de regul, persoana n cauz rmnnd
purt-toare temporar de stafilococi patogeni.Starea de furunculoz este definit prin prezena
unor furunculi multipli i cronicrecidivani pe un teren imunodeprimat ( diabet zaharat,
alcoolism, neoplazii, SIDA, imu-nodeficiene nnscute, etc ).Furunculul antracoid (
carbunculul ) este o variant clinic n care se dezvoltconcomitent un grup de furunculi, de
regul la brbai n regiunea cefei, confluai ntr-o unicmas pseudo tumoral de mari
dimensiuni cu semne celsiene marcate, inclusiv stare febrili adenopatie loco regional
satelit.Deoarece burbioanele i eliminarea coninutuluifuruncullilor au loc aproape
concomitent, apare aspectul de scurgere n stropitoare descris nmod clasic.Vindecarea
natural se face prin cicatrici cheloidiene.Ca i complicaii ale furunculului antracoid pot s
apar periostita i osteomielita verte-brelor coloanei cervicale sau septicemii cu punct de
plecare cutanat.Prezena unui furuncul sau carbuncul impune, pe lng antibioterapia general
ilocal, intervenie chirurgical obligatorie, momentul propice fiind constituirea fluctuenei i
/sau burbionului, cu incizie larg i drenaj prin mee a coleciei purulente.n acest fel se
reducerata recidivelor i se asigur vindecarea printr-o cicatrice normal.Stafilococia malign a
feei ( furunculul malign al feei ) const n dezvoltarea unuifuruncul banal i unic, localizat
ns pe buza superioar.esutul celular subcutanat fiinddeosebit de lax la nivelul buzei, edemul
inflamator din jurul furunculului este masiv i lmascheaz, ceea ce face ca din punct de vedere
clinic s se observe doar un edem al buzei ieventual o pustulet la suprafa.Furunculul se
poate palpa ca un nodul fluctuent n grosimeaedemului buzei. Denumirea de malign provine
de la posibila complicaie redutabil a acestuifuruncul : deoarece sngele venos de la nivelul
buzei superioare se dreneaz direct spresinusurile venoase de la baza encefalului, apare
posibilitatea ca n urma unei traumatizri afurunculului infecia stafilococic s disemineze la
acest nivel, producnd tromboza septic desinus cavernos, complicaie care conduce la deces
n 90% din cazuri.Instalarea unei trombozeseptice de sinus cavernos este anunat de
urmtoarele semne clinice : cefalee extrem,febr nalt ( 40
0
42
0
), chemozis conjunctival, diplopie, com.Din aceste motive stafilocociamalign a feei este o
boal cu internare obligatorie iar tratamentul este strict conservativ, prinantibioterapie general
i local comprese antiinflamatorii cu soluii dezinfectante, interveniachirurgical sau
autotraumatizarea furunculului avnd o contraindicaie absolut.Diagnosticul diferenial n
toate formele de furunculi se face cu chiste cutanatesuprainfectate, hidrosadenit i antrax
cutanat, gomele sifilitice sau tuberculoase.
21
Stafilodermii ale glandelor sudoripareHidradenita supurativ
Prin hidradenit supurativ se nelege infecia stafilococic a unei glande
sudoripareapocrine.Clinic, aspectul i evoluia formei acute sunt identice cu cele ale unui

furuncul. Boalaapare numai dup pubertate, adic din momentul intrrii n activitate a acestui
tip de glandsudoripar.Topografic se localizeaz pe ariile cutanate ce prezint glande
apocrine, res-pectiv axilele ( 90% ) i zona perigenital.Sexul feminin este afectat
predominant.n lip-sa tratamentului chirurgical i antibioterapic general i local, boala se
cronicizeaz de regul,conducnd la deformri monstruoase ale axilei afectate.n timp,
afeciunea poate devenibilateral.
Stafilodermii periunghealePerionixis
Este o infecie a repliului ungheal ntlnit mai des la femei, datorit manichiurii
imenajului.Clinic, aspectul este identic n perionixisul de cauz stafilococic, streptococi-c i
cel candidozic.n toate aceste cazuri repliul ungheal devine edemaiat, eritematos,desprins de
pe lama ungheal, dureros la palpare i uneori apare o pictur purulent lapresiune ntre repliu
i unghie.Iniial leziune unic i acut, netratat, perionixisul afecteaz maimulte degete i se
cronicizeaz.Minile sunt implicate mult mai frecvent, dar poate apare i lapicioare.Pentru
tratamentul etiologic sunt necesare examinri bacteriologice i micologice.Tratamentul local
de elecie const n aplicarea unui dezinfectant general, cum este produsulBetadine unguent,
iodul coninut avnd efect att antibacterian ct i anticandidozic. n cazurile cronice se
constat apariia unor deformri ungheale variate prin afec-tarea rdcinii unghiilor n procesul
infecios ( onixisul propriu zis ).Diagnosticul diferenial se face cu onicomicoze i
onicodistrofiile din psoriazis ieczemele localizate la degete.
Stafilodermii ale pielii glabre
Prin pielea glabr se nelege pielea relativ lipsit de fire de pr, fiind prezent cel multprul de
tip vellus.Termenii generici pentru orice infecii ale pielii glabre, indiferent de etiologialor, sunt
impetigo
pentru zonele extensorii i respectiv
intertrigo
pentru zonele flexorii,corespunznd marilor pliuri cutanate ( retroauricular, axilar, submamar,
inghinal, interfesier ).Impetigourile i intertrigourile stafilococice au un aspect clinic dificil de
distins decele de alt etiologie.Practic, n toate aceste situaii se constat apariia brusc a unei
erupiibuloase cu coninut purulent pe un fond eritematos difuz delimitat, urmat de
spargereaspontan a bulelor cu formare de zone erozive i de cruste purulente, iar n cazul
unuiintertrigo, de regul, i de apariia unei fisuri dureroase pe fondul pliului afectat.
22
Granulomul piogen ( botriomicomul ) este o form particular de infecie stafilo-cic care se
manifest clinic ca o tumor de cauz inflamatorie, format din esut degranulaie.Pentru
formarea unui granulom piogen este necesar nidarea stafilococilor direct n derm, printr-o
soluie de continuitate reprezentat de un traumatism minor ( neptur,friciune ).De acea,
dei poate apare oriunde pe tegument sau mucoase, granulomul piogense dezvolt de elecie
pe degetele minilor, buze i vrful limbii.Tumoreta se constituie rapid, n decurs de 2 4
sptmni, dup care persist cronic, indefinit.Are form hemisferic, esteeritematoas, uor
sngernd la lovire, uneori acoperit de mici cruste purulente.Puneproblema diagnosticului

diferenial cu keratoacantomul, carcinoamele bazo- i spinocelulare imelanomul malign

acrom.Tratamentul este exclusiv chirurgical, prin excizia tumorii i caute-rizarea bazei
sale.Celulita erizipelatoid stafilococic se manifest ca un placard eritematos i edematosdifuz
delimitat, de regul pe gambe, nsoit de stare subfebril.Este o infecie a plexului
limfaticdermic pentru a crei constituire este obligatorie prezena unei pori de intrare ( plgi
sauulcere cronice ale gambei, fisuri interdigitale de cauz micotic, diverse
traumatisme,etc)Necesit antibioterapie general i comprese antiinflamatorii local i pune
problemadiferenierii de un erizipel produs de streptococi patogeni.
Streptodermii
Streptodermiile vor fi prezentate dup o clasificare pe criterii cronologice, deoare-ce
manifestrile clinice la copii difer de cele ale adulilor.
Streptodermii ale copilului
n toate aceste boli infecia streptococic se localizeaz superficial, la nivelul stra-tului cornos al
epidermului.Impetigoul contagios Tilbury Fox este o streptodermie care afecteaz copii ntre
2 i10 ani, apare de regul sub forma unor mini epidemii de colectivitate (cree, grdinie,
coli)i se manifest iniial peribucal sub forma unor pete eritematoase difuze acoperite de
crustemelicerice ( galbene i translucide ) relativ specifice.Propriu zis crustele sunt precedate
de oerupie buloas pasager care de regul nu se mai observ.Boala se extinde pe fa i
spregt i toracele superior.Pitiriazisul alb al feei apare de regul ntre 10 14 ani i se
manifest sub forma uneiasau a ctorva pete albe, rotunde i acoperite cu scuame fine,
furfuracee, pe fa. n prezent nu mai este considerat o infecie streptococic direct a
tegumentului, ci oeczematid streptococic, secundar unor focare cronice de infecie ale
copilului, prezente nsfera ORL ( adenoidite, amigdalite,faringite, sinuzite sau otite cronice ),
motiv pentru care setrateaz cu dermatocorticoizi i se rezolv focarul generator pentru a stopa
recidivele.
Streptodermii ale adultului
Angulusul streptococic apare ca o fisur dureroas, cu un discret halou eritema-tos, la nivelul
orificiului bucal ( comisurile labiale ), unilateral sau bilateral.Cheilita acut streptococic
semnific infecia semimucoasei buzelor, care apar intensroii ( carminate ), cu o descuamaie
furfuracee persistent i fisuri dureroase ale buzelor.Perionixisul streptococic are acelai tablou
clinic ca i cel stafilococic.De altfel, toatecele trei afeciuni de mai sus pot fi i de cauz
stafilococic sau candidozic, cu tablou clinic
23
analog.Din acest motiv se indic tratamentul local cu un dezinfectant polivalent cum
esteBetadine unguent sau soluie.Ectima streptococic se localizeaz electiv la nivelul
gambelor.Apare ca o leziu-ne unic, o crust net purulent ( precedat de o bul pasager, rar
observabil ) n-conjurat de un halou eritematos larg.Diagnosticul se stabilete dup
ndeprtarea me-canic a crustei, pentru ectima fiind caracteristic prezena unei ulceraii
superficiale i perfectrotunde sub crust.Etiologia poate fi i stafilococic, n care caz ulceraia
prezint un fondnecrotic i purulent i, de regul, leziunile ulcerative sunt multiple.Limfangita

streptococic i Erizipelul sunt infecii streptococice ale plexului limfaticdermic.Streptococii

patogeni au o afinitate particular pentru reeaua limfatic, dar infeciaacesteia se produce
numai cu condiia preexistenei unei pori de intrare pe tegument, care spermit accesul direct
la cile limfatice ( pori de intrare reprezentate de fisuri, de regulinterdigitale, la picioare,
consecutive unei epidermofiii sau alte microtraumatisme ).Limfangita streptococic se
manifest printr-un cordon eritematos, dur i dureros,dispus pe faa dorsal a piciorului i
nsoit de stare subfebril.Erizipelul se manifest printr-un placard intens eritematos i lucios,
bine delimitati dureros, cu tendin la extensie rapid de la o zi la alta.Boala este ntotdeauna
nsoi-t de febr nalt ( 38
0
40
0
C ) cu debut prin frison solemn i adenopatie reactiv.Lo-calizarea topografic caracteristic
este la nivelul gambei sau la nivelul feei ( perinazal sauauricular).Are o marcat tendin la
recidive ulterioare chiar i dup un tratament co-rect administrat.Ca forme clinice complicate
de erizipel amintim erizipelul bulos ( apari-ia ctorva bule cu lichid sero citrin pe suprafaa
placardului tipic ) i erizipelul gangre-nos ( constituirea unor zone de necroz glbuie n
grosimea placardului tipic, care se vor elimina spontan producnd ulceraii profunde cu
vindecare lent, prin cicatrici vicioase ).
Tratamentul piodermitelor
Tratamentul general este indicat n formele febrile de boal.n cazul stafiloder-miilor este
preferabil administrarea unei asociaii de dou antibiotice de spectru larg,deregul o
cefalosporin i un aminoglicozid.n cazul streptodermiilor este suficient peni-cilina per os
sau, specific pentru limfangit i erizipel, intramuscular ori intravenos.Tratamentul local
include comprese umede antiinflamatorii cu soluii apoase anti-septice ( azotat de argint 1 :
1000, cloramin 1 : 1000, acid boric 3% ) i topice cu anti-biotice de uz local.Topicele uzuale
conin negamicin i bacitracin, kanamicin, genta-micin, eritromicin.Topicele de rezerv
conin acid fusidic ( Fucidine ), respectiv mupi-rocin ( Bactroban ).Pentru toate se indic de
regul dou aplicaii pe zi.La acestea se ada-ug interveniile chirurgicale n cazurile specificate
n text.
Micoze
24
Ciupercile patogene care produc infecii superficiale sunt unele pluricelulare, cu nmul-ire
sexuat i keratinofile iar altele sunt levuri unicelulare cu nmulire asexuat prin
diviziune.Ciupercile pluricelulare au aspectul unor filamente ( de unde numele de ciuperci filamentate ) din care rsar organite de reproducere numite chlamidospori.Genurile
importantesunt Epidermophyton i Trichophyton i toate utilizeaz pentru nutriie keratina
uman sauanimal.Astfel se explic de ce afecteaz tegumetul i anexele sale cornoase dar nu
afectea-z niciodat mucoasele.Odat nidate pe tegument vor produce adesea erupii inelare
sau ar-cuate deoarece se dezvolt ca pe un mediu de cultur, n mod egal n toate

direciile.Ciupercile unicelulare sau levurile sunt reprezentate de Candida albicans i Pityrosporon ovale.Levurile genului Candida utilizeaz ca substrat nutritiv orice hidrocarbonat ( zaharuri ), inclusiv glicogenul din tegument i mucoase.La nivelul mucoaselor fiind mai uor
accesi-bil glicogenul, vom ntlni mai frecvent candidoze ale mucoaselor dect ale
tegumentului.Levu-ra Pityrosporon ovale ( sinonim Malassezia furfur ) este o ciuperc
lipofilic care utilizeaz casubstrat nutritiv trigliceridele sebumului astfel c manifestrile
clinice vor apare pe zonele se-boreice ale corpului.Att Candida ct i Pytirosporon sunt de
regul ageni saprofii ai mucoa-selor (prima) respectiv ai zonelor seboreice (a doua) i devin
condiionat patogeni dac num-rul de colonii depete o anumit limit sub influena
favorizant a unor factori externi sauinterni ( de exemplu diabetul zaharat ca factor intern i
dermatocorticoizii ca factor extern ).
Patologia produs de ciupercile filamentate ( keratinofile )
Denumirea latin generic pentru toate aceste micoze superficiale ale pielii este detinea ( sau
epidermofiii ).n funcie de frecvena localizrilor ntlnim urmtoarele forme :a) tinea
interdigital a picioarelor : localizat cel mai frecvent n spaiile interdigitale IV iIII, se
manifest printr-un discret eritem, nsoit de descuamaie care poate lua aspectul unuidepozit
alb-cremos, de regul fisuri interdigitale i subiectiv prurit;b) tinea plantar : localizarea
frecvent i iniial este pe bolta plantar, unde se mani-fest ca o pat eritematoas difuz i
discret pe suprafaa creia apar recurent veziculepruriginoase.n lipsa tratamentului
epidermofiia se cronicizeaz i se extinde pe toat planta,care devine eritematoas i
hiperkeratozic, eventual fisurat.Deoarece tinde s se extind pefaa dorsal a degetelor i pe
feele laterale ale piciorului, aceast form a luat denumirea detinea n mocasin.c) tinea
inghinal : unilateral sau bilateral, are un aspect caracteristic arcuat, cu omargine
eritematoas, cu descuamaie fin, furfuracee, uneori i microvezicule n timp ce zonacentral
a arcului tinde s recapete un aspect normal ( n acest sens se vorbete despre acti-vitatea
marginal ca fiind foarte caracteristic pentru epidermofiii ).Netratatat persist ani nir,
eritemul arcuat lrgindu-se treptat.Tratamentele eronate cu dermatocorticoizi produc remi-siuni
aparente temporare, dup care erupia recidiveaz mai extins dect prima dat i aso-ciaz
leziuni micronodulare relativ rezistente la terapia antimicotic.d) tinea manum : aproape
ntotdeauna este unilateral, una din palme devenind uniformmai eritematoas i cu o
descuamaie lamelar discret.Unilateralitatea este unicul argumentclinic pentru diagnosticul
de tinea, altfel necesitnd examen micologic.e) tinea corporis : ia de regul un aspect complet
inelar, uneori mai multe inele eritema-to-scuamoase concentrice ( ceea ce corespunde mai
multor pusee de activitate, aspect careprin tradiie se mai numete, greit, herpes circinat ) cu
localizare pe trunchi sau coapse.f) tinea feei, axilar, submamar sau interdigital la mini :
sunt localizri posibile dar rare i dificil de diagnosticat n lipsa unui examen micologic.
25
Ca diagnostic diferenial toate formele clinice amintite implic eczemele vulgar, atopicsau de
contact , psoriazisul vulgar i intertrigourile de orice etiologie.Sunt circa 100 de specii de
ciuperci filamentate patogene pentru om i toate pot afectaatt tegumentul ct i anexele sale

cornoase.Afectarea direct sau coafectarea n cadrul unei epidermofiii a unghiilor se

numeteonicomicoz.Mai frecvent sunt afectate unghiile policelor i halucelor, dar se poate
ajunge lainfecia micotic a tuturor celor 20 de unghii.Unghia afectat apare ngroat ( proces
dehiperkeratoz ), cu marginea liber neregulat, cu anuri transversale i longitudinale i
maiales cu modificarea culorii n alb, galben sau brun.n timp unghiile devin tot mai friabile i
une-ori sfresc prin a fi eliminate complet ( onicoliz ) sau dimpotriv devin dure i groase
imitndaspectul unor gheare ( onicogrifoza ). n psoriazis, n insuficiena venoas cronic a
membrelor inferioare i n unele genoder-matoze apar onicodistrofii care imit perfect o
onicomicoz.nainte de a trata o onicomicozeste necesar un examen micologic pentru
diagnosticul de certitudine, tratamentul fiind ndelun-gat, costisitor i potenial toxic
hepatic.Doar tratamentele generale cu ketoconazol, fluconazol,itraconazol sau terbinafin sunt
valabile, deoarece nici un topic nu ptrunde suficient n lamacornoas a unghiei.Aceste
tratamente dureaz ntre 3 i 6 luni, adic perioada de refacere aunghiilor.Localizarea infeciei
cu ciuperci filamentate la firele de pr de pe scalp sau barb pro-duce tricofiiile.Deosebim
tricofiii uscate ( non-inflamatorii ) sau tondante i tricofiii umede( inflamatorii i
exudative).Tricofiiile tondante sunt Microsporia i Tricofiia uscat a scalpului.Ambele sunt
produ-se de specii de ciuperci filamentate antropofile, adic strict adaptate keratinei umane
imature,prezent n pr pn la pubertate.Ambele sunt intens contagioase i apar ca epidemii
de co-lectivitate n cree, grdinie, orfelinate.Se numesc tondante deoarece parazitarea firelor
depr pe o anumit arie produce ruptura acestora dup emergena din orificiul folicular, ca
icum prul ar fi fost tuns.n cazul Microsporiei apare de regul o unic arie tondant mare, prul este rupt la acelai nivel i examinarea cu lampa Wood ( lamp cu ultraviolete i filtru special ) relev o fluorescen verzuie.n cazul Tricofiiei uscate sunt mai multe arii tondante
mici,firele de pr sunt rupte la nivele diferite iar la examenul cu lampa Wood nu apare
fluorescen.Ambele tricofiii se vindec sponta la pubertate, cnd keratina pilar se
maturizeaz.Toate aceste tricofiii necesit asocierea tratamentului general cu
antimicoticeleamintite sau cu Griseofulvin, timp de 3 sptmni, cu tratamentul antimicotic
local i, nmsura posibilului, raderea scalpului.Exist specii de ciuperci filamentate zoofile (
adic sunt mai adaptate la keratina unor animale cum sunt cinii, caii, bovinele, ovinele i
psrile de curte ) care produc la om trico-fiiile umede datorit unei reacii inflamatorii
intense.Tradiional, afectarea scalpului la copii secheam Kerion Celsi iar afectarea brbii sau
mustii la brbai postpubertar Sicozis tricofitic. n ambele cazuri apare o pseudo-tumor
inflamatorie cu dimensiuni de ordinul centime-trilor, eritematoas, cald, dureroas, acoperit
de cruste purulente care aglutineaz firele depr rupte aleator iar la presiunea pe tumor ies
picturi de puroi din orificiile foliculare dilatate.Kerion Celsi i Sicozisul tricofitic sunt practic
aceeai boal; n ambele apare alterarea striigenerale cu febr i adenopatie reactiv
satelit.Netratat se poate complica cu o suprainfec-ie stafilococic, pentru diagnostic i
tratament corect fiind necesare att examenul micologicct i cel bacteriologic.Spre deosebire
de tricofiiile uscate, cele umede se vindec prin alope-cia definitiv a zonei
afectate.Tratamentul general cu antimicoticele pomenite deja este obli-gator, eventual

asocierea de antibiotice active pe stafilococi.Ca manevre locale sunt foarteutile pensarea

mecanic a tuturor firelor de pr afectate ( manevr nedureroas n acest con26
text ), comprese cu rol antiinflamator i antiseptic i aplicaii de antimicotice topice, ce
deexemplu clotrimazol, miconazol, bifonazol, fluconazol, fenticonazol, terbinafin i
ciclopiroxol-amin.Toate aceste antimicotice topice reprezint totodat tratamentul de prim
intenie n for-mele de tinea ( epidermofiii banale ) descrise mai sus.
Pitiriazisul versicolor
Agentul patogen este Pityrosporon ovale, levur lipofilic care are mai multe sue :unele inhib
sinteza melaninei, producnd pete depigmentate,albe, altele exacerbeaz pro-ducia de
melanin producnd pete hiperpigmentate, brune iar altele produc o toxin eritema-togen,
manifestndu-se prin pete eritematoase, roii.n funcie de su, toate petele eruptivesunt de
aceeai culoare i n cazul tuturor pe suprafaa petelor albe, brune sau roii se eviden-iaz o
descuamaie furfuracee.Etimologic, denumirea de versicolor provine de la versatil
=schimbtor,variabil.Petele eruptive se localizeaz pe zonele seboreice ale corpului.Ele apar
cel mai frecvent toamna, deoarece n cursul verii cldura i umezeala produs de excesul
detranspiraie sunt factori favorizani pentru nmulirea coloniilor de Pityrosporon.Aceeai
levur, localizat pe scalp, este responsabil de mtreaa gras ( pitiriazisulseboroid ).Amitim
c unele persoane se sensibilizeaz la prezena pityrosporonului i dezvolteczema seboreic a
scalpului i feei ( vezi pentru detalii cap.Eczeme ).Tratamentul tuturor acestor forme clinice
este n primul rnd topic cu antimicotice activepe Pityrosporon : bifonazol ( Biazol ) crem sau
ampoane cu ketoconazol ( Nizoral ), cu piri-tionat de zinc ( Blue-cap ) sau cu sulfur de
seleniu ( Selegel, Selsun ), 3 aplicaii / sptmn,timp de 1 2 luni.Formele extensive sau
rezistente la tratamentele topice beneficiaz de anti-micoticele de uz general amintite pentru
epidermofiii i tricofiii.
Candidoze cutaneo mucoase
Candida albicans este un saprofit normal pentru tubul digestiv i cavitatea vaginal lafemei i
este prezent la circa 30% din oameni i n cavitatea bucal, fiind n toate cazurile
uncomponent important al microbiocenozei locale.Levura devine condiionat patogen n
cazul nmulirii excesive prin perturbarea echilibrului biocenotic local, fapt favorizat de
urmtorii fac-tori : tratamente prelungite cu antibiotice ( care ndeprteaz flora bacterian
saprofit ce men-ine n echilibru candida ), cu cortizonice ( care exacerbeaz metabolismul
candidei i deprimimunitatea local ), cu citostatice ( care deprim imunitatea local ct i
general ), cu anticon-cepionale ( care cresc rezervele de glicogen din mucoasa vaginal ),
graviditatea i diabetulzaharat prin acelai mecanism, reinfectarea de la partenera / partenerul
netratat i reinfectareadin rezervorul reprezentat de propriul colon.
Candidoze ale mucoaselor
Vulvovaginita candidozic acut se manifest prin apariia unei leucorei albe, cremoa-se, urt
mirositoare, nsoit de prurit sau arsur, uneori durere la contactul sexual.La exame-nul
obiectiv se observ enantemul marcat al mucoasei vaginale, vezicule i/sau pustule, trans-

formate majoritatea n mici eroziuni i depozite albe formate din culturi pure de Candida.Frecvent se asociaz i un intertrigo interlabial i inghinal cu fond eritematos difuz i pustulete izolate.Tratamentul formei acute const n administrarea unei tablete de fluconazol ( Diflucan ) a
27
150 mg i/sau a unui ovul vaginal de Fenticonazol ( Lomexin ) a 600 mg o dat.Vulvovaginita
candidozic cronic persist sau recidiveaz ani n ir cu aceeai simpto-matologie i necesit
tratamente generale i locale potente i prelungite 2 4 sptmni ct iexplorarea atent
pentru depistarea unor eventuali factori favorizani neglijai.Tratamentele ge-nerale active se
realizeaz cu Itraconazol ( Orungal ), fluconazol ( Diflucan a 50 mg ) sau terbi-nafin ( Lamisil
) n asociere cu tratamentul local cu ovule vaginale cu clotrimazol, econazol,ketoconazol, etc
).Balanita candidozic acut are manifestri clinice relativ variate : se exprim clasicprintr-un
eritem difuz al mucoasei glandului pe fondul cruia apar numeroase pustule, sau uneritem
difuz cu depozite albe, cremoase, abundente i detaabile, nsoit de prurit sau doar pete
eritematoase izolate i modificarea mirosului local.n formele cronicizate se asociazfisuri
dureroase pe gland i prepu.La brbat tratamentul este strict local prin topice antimi-cotice
ntre 1 i 3 sptmni.Pentru ambele sexe tratamentul concomitent al partenerului / partenerei
sexuale sta-bile, chiar i n lipsa oricror manifestri clinice, este obligator.Stomatita
candidozic acut ncepe prin senzaia de arsur a limbii i uscciune bucal,urmat de
eritemul intens al limbii ( limba lcuit ), apoi apariia de depozite albe, detaabilepe limb,
pereii jugali i bolta palatin, eventual eroziuni dureroase.n cazul cronicizrii, prinhipertrofia
papilelor gustative filiforme apare aspectul de limb proas, iniial alb, ulterior neagr (
pentru c depozitul cornos aberant care se dezvolt pe vrful papilelor n urmainfeciei
candidozice este alb dar n timp se oxideaz i devine negru ).Tratamentul generaleste acelai
ca n cazul vaginitelor cronice.Local se aplic badijonri cu pimafucin, soluii cuNistatin sau
soluie de albastru de metil 1%.Cheilita candidozic acut se manifest nespecific prin
enantemul buzelor, descuama-ie furfuracee i fisuri dureroase mediolabiale.Angulusul
candidozic ( perle ) se manifest nespecific printr-o fisur dureroas a comi-surii bucale, unisau bilateral, anturat de un discret halou eritematos.
Candidoze ale tegumentului
Intertrigoul candidozic inghino-genital al nou-nscutului ( sau candidoza de scutece )este
relativ frecvent.Umiditatea zonei, alcalinitatea urinei, abraziunea mecanic produs descutece
favorizeaz autoinocularea Candidei de la nivel digestiv.Se observ un fond eritema-tos difuz
cu pustulete att pe zonele roii ct i n afara lor, la periferia iritaiei.Intertrigoul candidozic al
adultului poate s apar la nivelul oricrui pliu cutanat.n ordi-nea frecvenei ntlnim :
intertrigo interdigital al minii, cnd unul sau cteva spaii interdigitalesunt roii, fisurate, cu
depozit alb i pruriginoase ( relativ frecvent este o boal profesional lacofetari i brutari ); alte
localizri implic pliul submamar, mai ales la vrstnice, rar pliurile in-ghinal, interfesier, axilar
i excepional interdigital la picioare.Perionixisul candidozic se manifest prin tumefacia i
eritemul tegumentului periun-gheal la unul sau mai multe degete ale minilor, persistent luni
sau ani.Afectarea rdciniiunghiei produce n timp onicodistrofii diverse secundare.Boala este

mai frecvent la femei da-torit activitilor casnice i manichiurii.etiologiile alternative

stafilococice sau streptococice tre-buie luate n considerare.
28
Capitolul IX
Parazitoze cutanate
Principalele parazitoze cutanate sunt scabia i pediculoza.
Scabia
Scabia este produs de un acarian, Sarcoptes scabiae, ce posed patru perechi depicioare i un
cefalo-torace i prezint dimorfism sexual, femelele fiind mult mai mari dectmasculii.
Femelele fecundate paraziteaz pielea uman ( sau animal, existnd variante
29
caprine, ovine, etc ) n care i sap un tunel din care nu vor mai putea iei, pentru c au pespate
ghimpi ndreptai spre napoi. n tunelul cutanat depun larvele, care vor iei la suprafaapielii,
unde se transform n nimfe, apoi n aduli i se acupleaz, dup care masculii mor iar femelele
reiau ciclul.Scabia este prezent n toat lumea i evolueaz n cicluri de circa 20 25 de ani,
cndnumrul de cazuri crete chiar i n condiiile unei bune igiene a populaiei. Transmiterea
seface prin contact direct cu bolnavul ( inclusiv contact sexual ) sau prin lenjeria de corp i de
pata acestuia, n care parazitul supravieuiete 3 4 zile.Copii sunt mai receptivi dect
adulii.Perioada de incubaie este de 3 4 sptmni.Erupia clasic la un adult const din
papule eritematoase cu topografie tipic pe : pliulaxilar anterior, interdigital, faa anterioar a
articulaiei radio-carpiene, mamar, abdominal, faaintern a coapselor, pliul subfesier iar la
brbai teaca penisului i scrot sunt localizri foarteevocatoare.Practic, la adult, sunt respectate
constant faa i spatele.La copilul mic pot apar ileziuni palmo-plantare. Elemente eruptive
carateristice dar rar ntlnite sunt anul acarian, oleziune linear roie de civa mm,
corespunznd tunelului acarian, care se termin de regulprintr-o vezicul perlat,
corespunznd locului unde se afl corpul femelei. Deosebit de carac-teristic pentru diagnostic
este evoluia pruritului, practic absent ziua i cu accentuare marca-t noaptea. Pentru diagnostic
mai este util ancheta epidemiologic, care revel frecvent apa-riia unui prurit nocturn la ali
membri ai familiei sau ai colectivitii n care triete bolnavul.Complicaia redutabil este
impetiginizarea leziunilor de grataj cu streptococici

-hemo-litici nefritogeni, acest impetigo generalizat putnd conduce la o glomerulo-nefrit postscabi-oas la copil.Forme clinice particulare constau n scabia la persoane cu bun igien
corporal, lacare leziunile sunt minimale sau scabia incognita, la cei tratai cu dermatocorticoizi care tergtemporar erupia papuloas i pentru care proba terapeutic este important
inclusiv pentrudiagnostic.La cellalt capt al spectrului clinic se afl scabia norvegian, care
apare lavagabonzi sau persoane imunodeprimate i se manifest ca un impetigo diseminat, cu
crustepurulente groase, diseminate inclusiv pe spate, ceaf i scalp, sub care se afl mii de
parazii,motiv pentru care aceast form este intens contagioas.Tratamentele clasice cu
unguent cu sulf 10% pentru aduli i 5% pentru copii, unguentulcu hexaclorciclohexan (

Lindan 1%) pentru aduli i soluia de benzoat de benzyl 20% pentrucopiii sub 3 ani se mai
utilizeaz, dar sunt puin eficace i depite moral.Pentru toate trei estenevoie de trei aplicaii
consecutive de sear pe toat suprafaa corpului, de la gt n jos.Tratamentele recente sunt cu
permetrine, insecticide mai puin toxice i mai binetolerate pe tegumentul uman : Scabex 1%
crem sau emulsie; pentru ambele este suficient osingur aplicare de sear.Practic se trateaz
toi membrii familiei, avnd n vedere perioada deincubaie lung i n plus rufria de corp i de
pat se fierbe un minut, iar articolele care nu sepot fierbe se aerisesc 5 zile ( paraziii
supravieuiesc n mediul extern circa 2-3 zile ).Scabia norvegian se trateaz pe cale general
cu Ivermectine ( Mectizan), concomi-tent cu tratamentul infeciei bacteriene.Post-scabios
persist adesea, mai ales pe teaca penian, papule sau noduli discretpruriginoi ( pn la
resorbia complet a corpului parazitar) care se trateaz cu dermatocor-ticoizi i, la nevoie, cu
antihistaminice simptomatic.n nici un caz nu se va ncepe tratamentulunui caz suspect de
scabie cu cortizonice local sau general.n situaii incerte diagnostic estepreferabil a se ncepe
prin proba terapeutic cu un antiparazitar i ulterior alte tratamente.
30
Pediculoza
Pediculozele sunt produse de o insect, pediculus hominis cu variantele P.capitis, P.vestimenti
i Phtirius pubis.Acestea sunt insecte hematofage, care triesc agate de firele depr sau n
veminte i coboar pe corp, nepnd pielea pentru hrnire, ocazie cu care aparei
pruritul.Aceste insecte au circa 1-2 mm lungime i 1 mm lime, culoare galben cenuie i
laprima vedere par a fi buci de mtrea, dar care sunt agitate de micri active, proprii.
31
n cazul pediculozei capului localizarea de elecie este zona occipital.Pe tegument seobserv
papulo-vezicule eritematoase i leziuni de grataj, uneori impetiginizri.Femeleletriesc circa 2
luni, perioad n care depun 200 300 de ou. Acestea se cheam lindini, au unaspect ovalar,
dimensiuni de circa 0,5 mm i sunt fixate de firele de pr printr-un clei biologicprodus de
femel.Practic lindinii imit o mtrea banal, dar care este aderent la firele
depr.Transmiterea se face prin contact direct cu prul parazitat sau indirect prin piepteni,
cciu-lie, etc.Aceast form de pediculoz este frecvent ntlnit n colectivitile de copii (
grdini-e, coal) toamna, adus de copii care au fost n diverse tabere.Pediculoza corpului
apare mai frecvent la aduli, n general marginalizai sociali sau ncondiii de catastrofe
naturale, rzboi, refugiai.Leziunile papulo-veziculose i pruriginoase selocalizeaz preferenial
pe gt,umeri i toracele posterior i n timp seimpetiginizeaz. Para-zitul poate transmite tifosul
exantematic, febra recurent i febra de tranee.Deoarece persist n veminte, este preferabil
ca cele infectate s fie distruse prin ardere.Pediculoza pubian apare la aduli, se transmite prin
contact sexual ( este o boalsexual transmisibil minor ), se manifest prin papulo-vezicule,
pete albstrui ( maculaecerulee ) la locul nepturii i leziuni de grataj localizate perigenital,
cu prurit intens.Netrata-t, se extinde la firele de pr axilare, sprncene, eventual barb sau
musti.Se caut adulii ilindinii fixai pe firele de pr.Tratamentul cu Lindan 1% sau 3% este
eficace numai pe aduli, oule rmnnd ne-afectate.De aceea, dup o prim cur de trei

aplicaii consecutive se ateapt 7 zile i se reiacura de trei aplicaii, pentru c n perioada de

pauz toate oule depuse eclozeaz.Tratamen-tele cu permetrine sau malathion sunt i ovocide,
astfel nct este suficient o singuraplicare.Sunt disponibile preparatele Pedex 3%(
permetrina) i Paraplus (malathion ).Lindiniirmai se ndeprteaz mecanic prin tuns sau
splare cu ap acidulat uor cu acid acetic ifolosirea unui pieptene des.
Capitolul X
Boli eritemato scuamo keratozice
Acest grup de boli cuprinde entiti clinice cu patogenie divers, care au n comun doar
aspectul semiologic cutanat de erupie eritemato scuamoas i eventual
hiperkeratozic.Vorbim astfel despre: psoriazis, lichen plan, pitiriazis rozat Gibert i amintim
c n acelai grupintr i toate formele descrise de eczeme, epidermofiii, pitiriazis versicolor,
lupus eritematos
32
cronic, sifilide psoriaziforme i unele genodermatoze precum ihtiozele, keratodermiile palmo
plantare, pitiriazisul rubra pilar.
Psoriazisul
Psoriazisul este o dermatoz cu determinare genetic i imunologic care afectea-z primar
keratinocitele i secundar dermul subiacent printr-o reacie inflamatorie cronic irecidivant
tot restul vieii odat aprut clinic.Boala este prezent la circa 1% din populaie.
Patogenie
Determinarea genetic este plurigenic cu penetran incomplet, ceea ce nseamn cse
transmite doar predispoziia psoriazic ( terenul psoriazic ) care se poate valida sau nu clinic n
cursul vieii.Acest lucru explic lipsa de regul a bolii n antecedentele heredo colaterale
alebolnavilor, la mai multe generaii putnd fi nemanifest clinic. n esen, keratinocitele
afectate prezint un numr crescut de mitoze n stratul bazal, unmetabolism exacerbat i o
perioad de via scurtat la 4 7 zile.n acelai timp, n dermul sub-iacent se dezvolt o reacie
inflamatorie cronic de cauz imun.Cteva elemente patogeneticeexplic aceast situaie:raportul AMP
c
/ GMP
c
este alterat n sensul c nivelul AMP
c
( factor promotor al difereni-erii celulare ) este mai sczut n timp ce nivelul de GMP
c
( factor promotor al diviziunii celuare )este mai crescut fa de normal n keratinocite;keratinocitele elibereaz aparent spontan citokine care favorizeaz diviziunea celular( precum
TGF alfa i IL 6 ) ct i citokine proinflamatorii ( prostaglandina E
2
i leucotriena B

4
,ultimul fiind un puternic factor chemotactic pentru PMN neutrofile );- keratinocitele
psoriazice prezint pe suprafaa lor un numr crescut de receptori calmo-dulin pentru Ca
++
iar influxul sporit de Ca
++
favorizeaz diviziunea celular;-n dermul subiacent este constant prezent un infiltrat limfocitar
format predominant dinlimfocite T helper activate, subpopulaia 1, care activeaz macrofagele
locale i ntrein reaciainflamatorie ( n comparaie, n eczema atopic apar limfocite T helper
subpopulaia 2, careactiveaz plasmocitele cu producere de IgE n exces ).Aceste date sumare
de patogenie se coreleaz cu aspectul histologic n psoriazis n carese descriu ca i caracteristice
urmtoarele modificri :-ngroarea stratului cornos ( hiperkeratoz ) nsoit de parakeratoz (
persistena nuclei-lor n celulele cornoase mature );- prezena de acumulri microscopice de
PMN neutrofile n grosimea stratului cornos, for-mnd microabcesele Munro n psoriazisul
vulgar i respectiv acumulri importante care formeazmacroabcesele Kogoj, vizibile
macroscopic sub forma pustulelor sterile din psoriazisul pustulos( ambele explicabile prin
intervenia leucotrienei B
4
);-un numr crescut de diviziuni n stratul bazal, circa 1:50 fa de rata normal de 1:300;alungirea papilelor dermice ( i corespunztor a crestelor epidermice interpapilare ) de
omanier regulat, ceea ce va explica semnul Auspitz;- vasodilataie i edem nsoite de un
moderat infiltrat limfocitar n dermul corespunztor plcilor psoriazice.Apariia propriu zis a
bolii pentru prima oar ct i a recidivelor este favorizat deintervenia unor factori declanatori
din mediu, dei intervenia acestora nu este absolutobligatorie :-stresul psihic major;
33
-abuzul de alcool;- angine acute streptococice la copii ( corelate frecvent cu forma clinic de
psoriazisvulgar tipul gutat ) ;-viroze respiratorii febrile la aduli;-traumatisme cutanate de orice
cauz ( fenomenul Koebner );-iatrogeni : blocantele i srurile de litiu, care induc o scdere
i mai pronunat anivelului de AMP
c
celular;Relaia cu expunerea la ultravioletele naturale sau artificiale este ambivalent: circa
90%din cazuri rspund favorabil, prin remisiune ( UV fiind un factor terapeutic important ) cu
excepiaa circa 10% din cazuri care n mod paradoxal se agraveaz la UV, constituind aa
numitulpsoriazis fotoagravat.
Aspecte clinice n psoriazisul vulgar
Psoriazisul vulgar afecteaz n mod egal ambele sexe.Poate apare la orice vrst, nsvrful de
inciden se constat ntre 20 40 de ani.Odat aprut prima erupie psoriazic
boalaevolueaz cronic recidivant ntreaga via, fr a putea vorbi despre vindecare, ci numai
deremisiuni temporare, indiferent de tratamentul aplicat.Eupia psoriazic se remite chiar
ispontan, mai frecvent vara prin expunere natural la UV solare iar n perioadele de

remisiunetegumetul are un aspect perfect normal.Cu vrsta recidivele apar tot mai frecvent, de
la civa aniodat la anuale, multianuale i sfresc prin a deveni permanente ( psoriazisul
inveterat ).Erupia tipic n cazul psoriazisului vulgar const n apariia de plci i
placardeproeminente din planul tegumentar, intens eritematoase, net delimitate, acoperite de
scuamealbe, lamelare, uscate i pluristratificate care se detaeaz cu uurin.Primele plci
psoriaziceapar localizate topografic caracteristic pe scalp, coate i genunchi, pentru ca ulterior
s poatapare oriunde altundeva pe tegument, mai rar pe fa.n urma remisiunii spontane sau
tera-peutice, pe locul fostelor plci rmn de regul pete depigmentate.Ca regul, erupia
psoriazic este nepruriginoas dar de la caz la caz bolnavii pot acuzaprurit de la moderat la
insuportabil, posibil indus psihogen.La nivelul plcilor psoriazice se descriu cteva semne
clinice de ajutor n diagnosticcum sunt : semnul tbliei de cear, al operculului incomplet,
semnul Koebner i semnulAuspitz.Semnul tbliei de cear evideniaz prezena scuamelor
pe suprafaa plcilor eritematoase deja decapate prin faptul c dup gratajul acestora rmne o
dung alb;el esteprezent n toate bolile cutanate cu erupii eritemato scuamoase, nefiind
specific psoriazisu-lui.Semnul operculului incomplet este specific psoriazisului i const n
faptul c la nivelul unoradintre plcile eruptive depozitul scuamos se dispune n zona central a
plcilor lsnd la periferieun lizereu eritematos lipsit de scuame.Semnul Koebner este
caracteristic pentru psoriazis ilichen plan i const din apariia unei erupii psoriazice (
respectiv licheniene ) pe locul unuitraumatism cutanat ( mecanic, fizic, chimic, actinic,
iatrogen, etc ).Semnul Auspitz const napariia unei sngerri punctiforme pe placa psoriazic
dup gratarea complet a depozituluiscuamos, este specific psoriazisului i se explic prin
alungirea inegal a papilelor dermice alcror vrf este afectat de grataj.Firele de pr nu sunt
afectate n psoriazis, n schimb unghiile pot fi ( sau nu ) afectate,prezentnd onicodistrofia
psoriazic.Aceasta poate fi atipic ( unghii ngroate, cu anuritransversale i longitudinale, cu
modificri de culoare, imitnd o onicomicoz ) sau tipic, aa numita onicodistrofie punctat,
care const din apariia unor depresiuni punctiforme pe lamaungheal altfel indemn.Acest
semn este patognomonic pentru psoriazis numai dac seasociaz cu o erupie n plci eritemato
scuamoase tipice.
34
Mucoasele sunt excepional de rar afectate n psoriazis, mai frecvent cea genital. n cadrul
psoriazisului vulgar sunt descrise cteva variante pur morfologice :- psoriazis gutat dac toate
plcile eruptive sunt de foarte mici dimensiuni ( gutta pic-tur n latin);- psoriazis al
scalpului dac erupia psoriazic, redus adesea la un unic placard, esteprezent numai pe
scalp;- psoriazis inversat dac erupia psoriazic este prezent numai la nivelul marilor pliuri(
axilar, inghinal, submamar, etc );- psoriazis vulgar palmo plantar dac erupia cuprinde
numai minile i picioarele, ncare caz imit perfect o eczem cronic palmo plantar i se
manifest prin plci hiperkerato-zice fisurate i mai puin prin scuamele caracteristice.
Formele complicate ale psoriazisului ( psoriazisul exudativ )Psoriazisul
artropatic

Este o form de psoriazis vulgar care se asociaz n timp cu unul din urmtoarelereumatisme
cronice :-poliartrita reumatoid ( cu toate semnele clinice i radiologice ale acesteia )
singuraparticularitate fiind faptul c este n mod constant o PR sero negativ ( fr factor
reumatoidcirculant n ser, reaciile Waaler Rose i Latex sunt negative );-spondilita
anchilopoietic ;-reumatisme cronice degenerative ale marilor articulaii ( umr, cot, genunchi
).
Psoriazisul eritrodermic
Este o form de psoriazis vulgar sau pustulos care s-a extins pe totalitatea tegu-mentului.De
regul se constat intervenia unor factori declanatori agresivi, uneori iatro-geni (
medicamentele incriminate, corticoterapie general sau local cu sevraj brusc, uti-lizarea
incorect a cignolinei ).n primul caz este o form de eritrodermie uscat cu des-cuamaie
lamelar generalizat iar n al doilea o eritrodermie exudativ cu numeroase pustulediseminate
pe tot corpul.Reprezint o urgen dermatologic cu internare obligatorie.
Psoriazisul pustulos
Este o form rar de psoriazis n care elementele eruptive constau din simple peteeritematoase
pe suprafaa crora apar pustule sterile n numr mare i cu tendina la con-fluare.Forma
minimal apare numai la mini i picioare, constituind psoriazisul pustulos palmo plantar (
localizat ) iar cea maximal constituie psoriazisul pustulos generalizat.De regul, forma
pustuloas de psoriazis se manifest ca atare de la primele erupii dar exist i posibilitatea
virajului de la o form la alta cu ocazia recidivelor.Prognosticul vital este favorabil n toate
formele de psoriazis cu excepia celui pustu-los generalizat care conduce la deces n lipsa
tratamentului n decurs de civa ani.Diagnosticul diferenial n psoriazis :Psoriazisul vulgar va
trebui difereniat de :- eczemele vulgare
35
- eczemele de contact- eczema atopic- eczema seboreic ( n special forma localizat pe scalp
)- lichenul plan- pitiriazisul rozat Gibert ( varianta psoriaziform )- sifilide psoriaziformeonicomicoze ( n cazul onicodistrofiei psoriazice )Psoriazisul eritrodermic va trebui difereniat
de :- eritrodermiile idiopatice- eritrodermia eczematoas ( orice eczem poate deveni
universal prin extensie )- eritrodermii post medicamentoase- eritrodermia ihtioziform
congenitalPsoriazisul pustulos va trebui difereniat de :- piodermite ( foliculite diverse,
impetigouri, etc )- eczeme impetiginizatePsoriazisul inversat va trebui difereniat de
intertrigouri de orice cauz.
Tratamentul n psoriazis
Tratamentul n psoriazis cuprinde ca msuri generale evitarea stresului i alcoolului,reducerea
grsimilor i dulciurilor n alimentaie i cure helio marine anual.Sfatul genetic
indiccontracepia numai dac ambii prini sufer de o form de psoriazis manifest. n cazul
psoriazisului vulgar, tratamentul de prim intenie este cel topic.Prima faz atratamentului este
decaparea, realizat prin keratolitice, pentru ndeprtarea depozitului scuamosde pe plci.Se
realizeaz uzual cu vaselin salicilat 5% sau 10%, dou aplicaii pe zi urmate de
mbiere.Dup circa o sptmn decaparea este bun i se asociaz faza a doua, de palizire(

reducere ) a plcilor, continund ns decaparea deoarece scuamele se refac

rapid.Palizireaplcilor psoriazice se realizeaz cu mai multe clase de produse.Printre cele mai
utilizate sunt cignolina i dithranolul, ambele acionnd prin inhiba-rea citokinelor
proinflamatorii i a diviziunilor celulare.Ambele produse au concomitent unputernic efect
iritativ pe tegumentul normal perilezional, unde produc o arsur chimic ca-re se remite adesea
prin hiperpigmentare.Deoarece o arsur chimic induce fenomenul Koeb-ner care poate
agrava psoriazisul existent pn la eritrodermie, unguentele sau pastele cucignolin se aplic n
concentraii treptat crescnde de 0,25% - 0,5% - 1% - 2% - i maximum3%, o dat pe zi pentru
2 4 ore.Nu trebuie s se ajung la concentraia maxim obligator,fiecare palier de
concentraie se utilizeaz circa o sptmn i se continu pn la palizireacomplet a plcilor
cu acea concentraie la care ncepe s se manifeste acest proces.Fiindiritante primare, cignolina
i dithranolul nu se aplic pe fa, scalp i marile pliuri.O alt clas de topice mult utilizat este
constituit de dermatocorticoizi, aplicai de regulpe zonele interzise pentru
cignolin.Corticoizii superpoteni de clas IV, cum este Clobetasolul( Dermovate ) se aplic
maximum o lun dup care se comut terapia local pe un alt corticoidmai slab, de tipul
Elocom, Advantan, Locoid, pentru c stoparea brusc a aplicaiilor locale cuclobetasol induce
efectul de rebound cu recidiva nc mai extensiv a erupiei psoriazice.Produsele Calcipotriol (
Daivonex ) i Tacalcitol sunt derivai de vitamin D
3
careacioneaz prin blocarea receptorilor calmodulinici.Sunt de uz exclusiv topic, se aplic de
dou
36
ori pe zi timp de dou luni, eficacitatea este comparabil cu cea a corticoizilor topici de clas
IIIdar nu sunt grevai de nici un efect secundar advers i reprezint o alternativ terapeutic
deelecie n formele puin extinse de psoriazis vulgar. n tratamentul de ambulator al
psoriazisului este mult utilizat la ora actual terapiaPUVA ( psoraleni plus UVA ) care const
n expunerea ntregului corp la ultraviolete artificialede lungime de und A ( puin agresive )
dup administrarea prealabil de psoraleni ( de exemplu,Oxoralen ), substane fotodinamice
care se depun preferenial n plcile psoriazice i poteneazefectul benefic al radiaiei
UVA.Singura contraindicaie este dat de formele fotoagravabile depsoriazis. n cazul
formelor complicate de psoriazis sau al psoriazisului vulgar care nu rspundela tratamentul
topic se indic asocierea tratamentului general cu Methotrexat, retinoizi
sauCiclosporin.Methotrexatul este un citostatic care inhib diviziunile celulare.Dozele
indicate sunt de10 mg pn la 25 mg pe sptmn.Fiind un citostatic este grevat de efecte
adverse redutabile :afectarea mduvei roii hemato formatoare cu leucopenie i anemie,
afectare hepatic cucreterea transaminazelor iar n timp, dup cure repetate ani de zile,
instalarea unei fibrozepulmonare difuze i ireversibile.Ca urmare, tratamentul se administreaz
numai n spital submonitorizarea sptmnal a hemoleucogramei i a sindromului biochimic
hepatic i se stopeazdac leucocitele scad sub 3000 / mm
3

, Hg scade sub 10 g% sau cresc transaminazele pestenormal.Retinoizii sunt derivai de

vitamin A acid care normalizeaz keratinogeneza abe-rant din psoriazis.Primul utilizat
clinic a fost etretinatul ( Tigason ), ulterior derivatul su mai activacitretin ( Neotigason ),
amndou produsele fiind indicate numai n psoriazis, n doze medii de30 50 mg/ zi timp de
2 luni.Efectele adverse minore constau n uscciunea mucoaselor,creterea pasager a
colesterolului i lipidelor serice iar efectul advers major este dat demarcatul efect teratogen al
retinoizilor, care persist circa un an postterapeutic.Din acest motiv,la femei n perioada fertil
este obligatorie contracepia timp de un an dup tratament iar n cazulunei sarcini avortul se
impune.Asocierea retinoizilor cu edine de PUVA terapie reprezint laora actual unul din
cele mai eficace tratamente n psoriazis ( RE- PUVA terapie ).Ciclosporina este un
imunomodulator care inhib specific limfocitele T helper i s-a do-vedit deosebit de eficace n
psoriazisul complicat, n doze de 2,5 5 mg/kg corp/zi.Este i eagrevat ca efect advers de
nefrotoxicitate, necesitnd monitorizarea funciei renale. Nu se poateasocia cu PUVA terapie
deoarece crete riscul carcinogenetic cutanat.Cazurile care nu rspund la dou din tratamentele
generale expuse mai sus au indicaiade terapie biologic : molecule organice obinute prin
inginerie genetic care imitimunoglobulinele umane i sunt dirijate selectiv ctre o anumit
int.n cazul psoriazisului intaeste molecula de TNF-alfa, citokina principal n inducerea
rspunsului inflamator cronic mediatimun din psoriazis, iar terapiile biologice actual utilizate
sunt : Adalimumab, Infliximab iEtanercept.Indiferent de tratament, psoriazisul rmne o
boal capricioas, frecvena recidivelor idurata acestora fiind greu de estimat, necesitnd cure
repetate toat viaa, fr a se putea vorbide vindecare.
Lichenul plan
Lichenul plan este o boal papuloas i pruriginoas de regul spontan rezolutiv ndecurs de 6
luni 2 ani care afecteaz aduli de vrst medie, n mod egal ambele sexe i cupatogenie nc
incert.
37
Patogenetic au fost implicai factori virali, neurologici i reacii autoimune, dar cea maisigur
corelaie rmne nc cea cu stresul zilnic excesiv ca factor declanant.Erupia tegumentar
const n papule de aspect tipic : mari, poligonale, aplatizate deunde i numele de lichen plan,
unele din ele cu o depresiune punctiform n centru, cu su-prafaa lucioas privit din lateral, de
culoare roie vie la debut pentru ca n timp s devin totmai nchis iar dup remisiunea
complet a papulelor rmn mici pete hiperpigmentate. Fie-care papul este acoperit de o
scuam alb, lamelar, unistratificat i aderent.De regulaceste papule se vd fiecare n mod
individual dar uneori conflueaz n mici plci psoriazi-forme pierzndu-i
individualitatea.Localizarea topografic tipic a papulelor i plcilor estepe faa anterioar a
antebraelor, articulaia radio carpian, zona lombo sacrat i gambe.Subiectiv, erupia
lichenian este ntotdeauna nsoit de prurit intens i permanent mergndpn la insuportabil,
care induce adesea insomnie i consecutiv o reacie neurastenic. n lichenul plan se descriu
semnul lui Koebner ( apariia de noi papule licheniene pe loculunui traumatism cutanat ) i
specific semnul lui Wickham care const din observarea unor striaiialbe reticulare dup

badijonarea cu ulei de parafin a plcilor psoriaziforme.Ultimul semn sedatoreaz ngrorii

caracteristice a stratului granulos al epidermului. n jumtate din cazuri erupia cutanat se
nsoete de o afectare a mucoasei bucalenumit leucoplazie lichenian sau benign.Aceasta se
datoreaz formrii aberante de stratgranulos la nivelul mucoasei i se observ ca o reea de
dungi albe ntretiate, localizat pemucoasa jugal ( predominant pe linia de ocluzie dentar ) i
pe limb.Leucoplazia este com-plet asimptomatic.Rar pot s apar i eroziuni dureroase
bucale.Aceleai modificri pot sapar i n sfera genital, dar mult mai rar.Diagnosticul
diferenial implic scabia, prurigourile de orice tip, psoriazisul vulgar ( maiales forma gutat )
i sifilidele secundare.Tratamentul general este necesar, de elecie prin corticoterapie n doze
medii de 20 - 40 mg/zi timp de 6 8 sptmni la care se asociaz antihistaminice ca
tratament simptoma-tic, sedative seara i uneori anxiolitice.n cazul contraindicaiilor pentru
tratament cortizonicgeneral se utilizeaz Griseofulvina sau Hidrazida, ambele avnd i un
moderat efect corti-zon like.Local se aplic dermatocorticoizi pn la remisiunea complet a
erupiei cutanate iar leucoplazia rspunde terapeutic la infiltraii sublezionale cu cortizonice
retard.
Pitiriazisul rozat Gibert
Este o dermatoz eritemato scuamoas de cauz probabil viral, fiind implicat
virusulherpetic tip VII, spontan rezolutiv n decurs de 6 8 sptmni.Cazurile sunt mai
numeroaseprimvara i toamna i apar predominant la adultul tnr ntre 18 i 35 de ani.Practic
este o boal infecioas eruptiv care apare o dat n via ( recidivele sunt sub2% ) i care nu
necesit internare sau izolarea bolnavului, fiind puin contagioas.Erupia cutanat tipic const
din apariia aa-numitei plci mam, prima care aparei care este ntotdeauna cea mai mare
i mai caracteristic.Este un placard discret eritematos( rozat) cu scuame furfuracee la
periferie i zona central atrofic, ncreit.Restul plcilor apar n cteva zile, sunt mai mici i
mai puin caracteristice ( lipsete de regul atrofia central ) i sedispun pe trunchi i rdcina
membrelor, fr a depi coatele i genunchii ( semnul pomului deCrciun ).Nu este
pruriginoas i nu afecteaz starea general.Este ns o dermatoz foarte uor iritabil care sub
influena unor factori fizici ( bi fier-bini, sport, tratamente topice cu antimicotice sau
dermatocorticoizi fluorinai ) se exacerbea38
z i i modific remarcabil aspectul clinic.Apar astfel formele atipice de boal, n care
erupiacutanat ia un aspect psoriaziform, eczematiform sau urticariform, devine pruriginoas
i seextinde pe antebrae i gambe, punnd dificile probeleme de diagnostic
diferenial.Trebuiedifereniat de pitiriazisul versicolor, epidermofiii ale trunchiului, rozeole
sifilitice, eczeme vul-gare, psoriazis.Practic nu necesit tratament.Se pot utiliza, mai ales n
formele atipice, dermatocorti-coizi ne-fluorinai de tipul Hidrocortizon acetat sau
Hidrocortizon butyrat ( Locoid ).
Capitolul XI
Boli cutanate alergice : Urticarii, Eczeme, Prurigouri
Urticariile

Urticariile se produc att prin mecanisme alergice ct i, mai frecvent, prin mecanismenonalergice, dar au n comun aspectul relativ uniform al erupiei clinice sub form de
plciurticariene ( vezi semiologia cutanat ) i factorul patogenetic comun, eliberarea de
histamindin mastocitele dermice.Denumirea provine de la latinescul urtica = urzic, placa
urticarianfiind analoag cu erupia ce apare dup neptura de urzic, cu diferena c este
pruriginoasi nu dureroas.
Etiopatogenie
Circa 20% din urticarii sunt produse printr-un mecanism alergic, n timp ce restul de80% sunt
non-alergice. n cazul urticariilor alergice intervin unul din urmtoarele mecanisme :- reacia de
hipersensibilitate de tip I ( anafilactic ) mediat de IgE fixate cu captul Fcpe
mastocite.Alergenii recunoscui de captul Fab pot fi alergeni inhalai, alergeni
alimentari,medicamentoi, parazitari, rar virali sau bacterieni. Fixarea unuia din aceti alergeni
pe captulFab al IgE induce semnalul de degranulare a mastocitului cu eliberarea de histamin,
seroto39
nin, heparin, diverse kinine proinflamatorii, rolul de baz fiind ns al histaminei n producerea unei reacii inflamatorii acute cu vasodilataie, creterea permeabilitii capilare i edem.reacia de hipersensibilitate de tip III prin complexe imune circulante, care
activeazcomplementul cu producerea de mari cantiti de fraciuni C3a i C5a, numite
anafilatoxinedatorit capacitii lor de a induce direct eliberarea de histamin mastocitar. n
cazul urticariilor non-alergice pot interveni mai muli factori.Astfel, n majoritateacazurilor,
este vorba de substane direct histamino-eliberatoare, cum sunt : iodul din toateprodusele
radiologice de contrast iodate, unele medicamente ( morfina i morfinoizii, codeina,vit.B1,
vancomicina, aspirina, atropina, papaverina,etc ), veninuri de insecte, produse alimen-tare
marine ( crustacei, fructe de mare,etc), toate fructele roii de pdure ( zmeur, cpuni,fragi,etc
) i probabil i altele nc neidentificate. n cazul urticariilor fizice ( la frig, cald, presiune,
vibraii ) intervine mai probabil acetil-colina ( se pare ca aceti bolnavi au un relativ deficit de
colinesteraz tisular ), acetilcolincare favorizeaz eliberarea histaminei mastocitare.In cazul
edemului Quincke ereditar ( care poate asocia i plci urticariene) intervine undeficit congenital
al inhibitorului de C1 esteraz, care nu mai frneaz activarea aparentspontan a
complementului.
Manifestri clinice
Erupia din orice tip de urticarie este relativ uniform : o plac eritematoas net delimi-tat, cu
centrul temporar alb ( prin vasoconstricia mecanic datorat edemului brusc consti-tuit )
instalat rapid, pruriginoas ntotdeauna i care persist de la cteva minute la ctevaore ( se
accept un maxim de 24 ore pentru urticariile propriu-zise ).Numrul plcilor poatevaria de la
cteva la sute, mai mult sau mai puin diseminate pe corp.Erupia urticarian tipic n plci este
uneori nsoit de edemul Quincke, echivalentulunei plci urticariene n care este implicat
plexul vascular dermic profund cu constituireaedemului inflamator la jonciunea dermohipodermic.Edemul Quincke se localizeaz n zonecu esut celular subcutanat lax, respectiv la

buze, pleoape, limb, faringe, glot, zona genitali n mod particular nu este nsoit de
prurit.Urgena major o constiuie localizarea glotic careproduce asifixie mecanic i impune
tratament de urgen.Cea mai important clasificare este cea evolutiv : vorbim de urticarie
acut n cazulunui episod unic sau cu recidive care dispar spontan pn la 6 sptmni i de
urticarie croni-c n care erupiile recidiveaz peste 6 sptmni, de regul ani n ir.De regul
starea general a bolnavilor cu urticarie este bun, dar n formele extinse sepot asocia febr,
cefalee, artralgii la degetele minilor, eventual diaree.Complicaia major o reprezint ocul
anafilactic, care poate fi de asemenea alergicsau non-alergic, n cazul cruia prin deversare
masiv de histamin apare o vasodilataiecutanat generalizat cu sechestrarea sngelui n
plexurile cutanate i oc hipovolemic con-secutiv.Bolnavul, cu sau fr edem Quincke, devine
rapid eritrodermic, tahicardic i cu TA nscdere dramatic.
Forme particulare de urticarii
40
Urticariile fizice :- Urticaria factice ( dermografismul ) este o form de urticarie la presiune n
care pelocul unui grataj cutanat ocazional se dezvolt plci urticariene lineare de forma liniei de
gratajpruriginoase i care persist circa 1 2 ore ;- Urticaria la frig ( a frigore ) care poate fi
congenital dar mai frecvent se datoreazcrioglobulinelor serice.Deoarece foarte frecvent
crioglobulinele sunt un marker indirect al pre-zenei virusului hepatitic C ( cu hepatit activ
sau numai ca purttor sntos ) aceast formde urticarie impune determinarea anticorpilor anti
HCV.- Urticaria de contact la cald este posibil, dar extrem de rar;- Urticaria solar se
ncadreaz n grupul mai larg al erupiilor polimorfe la lumin, dar este rar;- Urticaria
acvagenic apare la contactul cu apa, chiar pur, indiferent de temperaturaacesteia i este de
asemenea rar;Explorri de laborator n urticarii n urticariile alergice sunt utile testrile
alergologice de tip patch-test la alergeni aerieni(polenuri, praf de cas, extract de
Dermatophagoides un microacarian comensal n toatelocuinele umane ), alimentari (
ou,crnuri ), medicamentoi n funcie de anamnez,determinarea IgE antigen-specifice,
investigaii parazitologice.Tratamentul n urticarii i ocul anafilacticTratamentul patogenetic
de baz n toate formele de urticarie sunt antihistaminiceleanti H1, medicamente care
blocheaz competitiv receptorii tisulari H1 ai histaminei.Antihistaminicele din prima generaie
au marcate efecte sedative deoarece strbatbariera hemato encefalic i acioneaz pe
receptorii H1 din encefal.Datorit efectului se-dativ nu se administreaz ambulator la oferi,
persoane cu activitate fizic complex sau cuactivitate intelectual.Astfel de antihistaminice
sunt : romerganul, ciproheptadina, difenhidra-mina, nilfanul, clorfeniramina, clorfenoxamina,
hidroxizinul, doxepina.Antihistaminicele din ge-neraia a doua nu strbat bariera hemato
encefalic i sunt ne-sedative.Acestea sunt : lora-tadina, desloratadina, cetirizina, terfenadina,
astemizolul i ebastina.Terfenadina i astemizolulpot provoca la bolnavi cu afeciuni cardiace
tulburri de ritm, cu alungirea intervalului QT pnla torsada vrfurilor, risc crescut n
asociere cu ketoconazol, macrolide sau hipopotasemie inu se mai utilizeaz. n urticariile
acute antihistaminicele se administreaz per os 1 6 sptmni, pn ladispariia complet a
erupiilor.n urticariile cronice tratamentele de lung durat, de 3 12 lunipot conduce la

vindecare.Alternativ se administreaz tratamente intermitent cu

ocaziarecidivelor.Corticoterapia general sau local nu este indicat.
41
n cazul prezenei ocului anafilactic sau al edemului Quincke, n special forma glotic,se
administreaz n urgen : intramuscular 2 ml Adrenalin 1:1000 dizolvat n 10 ml ser
fiziologic, apoi intravenos cte 100 mg de hemisuccinat de hidrocortizon la fiecare 10
minutepn la un maxim de 1000 mg, urmrind dispariia edemului Quincke i respectiv
revenireavalorilor TA i 1 fiol intramuscular dintr-un antihistaminic injectabil ( Romergan sau
Tavegyl ).Traheostomia de urgen este o alternativ n cazul lipsei medicaiei adecvate.
Eczemele
Eczemele sunt erupii cutanate n plci eritemato scuamoase totdeauna difuz delimi-tate i cu
suprafaa uscat, rugoas, de regul pruriginoase i care pot prezenta sau nu fazede acutizare
marcate de apariia de vezicule i madidare pe suprafaa lor. n funcie de patogenez i de
aspectul clinic deosebim patru mari categorii de eczeme:- Eczemele de contact : implic n
mod clar un mecanism de sensibilizare de tip IV me-diat celular prin limfocite T la alergeni sau
haptene din mediul extern;- Eczema atopica : apare pe un fond genetic predispozant care
implic disfuncionalitiale aparatului imunitar celular ct i umoral, cu apariia unui rspuns
imunitar excesiv la aler-geni uzuali din mediul extern;- Eczemele vulgare : mecanismul lor
patogenetic este necunoscut, este posibil cauneori s intervin sensibilizri la focare infecioase
cronice interne iar alteori o pierdere trans-cutan excesiv de ap;-Eczema seboreic : apare pe
un teren seboreic predispus prin sensibilizare la o levursaprofit, Pityrosporon ovale.
Eczema ( dermatita ) de contact alergic
Frecvent aceast eczem este de natur profesional ( alergenul cauzal este una dinsubstanele
de la locul de munc i eczema apare n relaie direct cu exercitarea unei anu-mite profesiuni )
dar poate fi i incidental, prin sensibilizare la alergeni casnici sau ambien-tali.Lista alergenelor
de contact evideniate numr circa 4000 de diverse substane i este ncontinu
cretere.Intervin, de exemplu : cauciucul sintetic ( cu circa 300 sensibilizani ), mase-le plastice,
coloranii din materialele de mbrcminte, rinile epoxidice, toi detergenii cas-nici, aproape
orice produs din componena cosmeticalelor, numeroase medicamente de uzgeneral sau
local.Haptenele joac de asemenea un rol important i cele mai frecvent implicate
42
sunt ionii de crom, nichel i cobalt ( prezeni n cimentul din construcii dar i n
numeroaseobiecte de uz estetic brri, inele, cercei,etc ).Eczema de contact, fie
profesional,fie incidental, se caracterizeaz prin faptul c :apare numai la unele persoane care
vin n contact cu alergenul cauzal, necesit o perioad delaten imunologic de minimum3
sptmni ( dar care se poate extinde pe mai muli ani ),depete zona de contact direct i
tinde s se autontrein chiar i dup ndeprtarea agen-tului cauzal.Sensibilizarea n cauz nu
mai dispare niciodat astfel nct eczema va recidiva laorice reexpunere ulterioar, orict de
tardiv.Aspectul clinic este cel al unei eczeme vulgare care parcurge toate etapele sale de evoluie : faza acut cu placard eritematos cu vezicule i madidare, faza subacut cu

placarderitematos i formarea de scuamo-cruste, faza cronic de placard eritematos difuz

acoperit cuun depozit abundent de scuame uscate, albe, multistratificate i aderente, care se
pierd treptat n tegumentul normal din jur i faza hipercronic de lichenificare, n care cadrilajul
fiziologic alpielii devine evident cu ochiul liber.Caracterul profesional al unei eczeme se
certific prin teste epicutane pozitive, realizatecu aa-numitele baterii de alergeni profesionali
standardizate n funcie de tipul profesiunii.
Eczema ( dermatita ) de contact ortoergic
n acest caz nu este vorba de o alergizare, ci de o dermatit produs de iritani primari(
obligatorii ) cum sunt acizii i bazele tari, srurile caustice sau prafurile abrazive.Ca
aspectclinic imit perfect fazele acut, subacut sau cronic ale eczemei de contact, dar
erupiaapare la toate persoanele care intr n contact cu agentul cauzal ( de exemplu, acidul
sulfuric )apare rapid n decurs de ore, dispare n decurs de zile i este limitat la locul de contact
directcu agentul cauzal.Tratamentul eczemelor de contact alergice i ortoergice const n
evitarea contactuluicu agentul cauzal i aplicarea de dermatocorticoizi de clas II sau III pn la
dispariia erupiei.
Eczema ( dermatita ) seboreic
Este relativ frecvent ( 1 3% din populaie), afecteaz ambele sexe, poate apare laorice vrst
postpubertar dup care recidiveaz n mod cronic indefinit i are cteva particula-riti. n
etiologie este implicat sensibilizarea la Pityrosporon ovale i terenul seboreic, ceeace explic
recurena hipercronic : chiar i dup cea mai eficace terapie antimicotic, tegu-mentul va fi
recolonizat cu aceast levur saprofit i eczema va recidiva.Un factor importantde agravare
este stresul psihic i uneori forme extensive i rezistente la corticoterapia localapar n corelaie
cu cancere pulmonare.Eczema seboreic se manifest prin plci eritemato scuamoase discret
pruriginoasecu localizare tipic : pe scalp, pe sprncene, pe frunte zona intersprncenoas, n
anurilenaso-labiale, n conductul auditiv extern i rar pe toracele anterior, unde ia un aspect de
plcirotunde n medalion.Spre deosebire de alte eczeme nu trece niciodat prin faza acut cu
ve-ziculizaie.Tratamentul este n dou faze : de atac cu un dermatocorticoid de poten medie
sauslab o sptmn i faza a doua de ntreinere cu un antimicotic topic ( ketoconazol,
bifona43
zol, etc) nc trei sptmni pentru eliminarea levurii, astfel nct perioada de remisiune s fiede
lung durat.Utilizarea de creme sau ampoane dermato-cosmetice cu piritionat de zincsau
sulfur de seleniu asigur remisiuni de ani de zile.
Eczemele vulgare
Eczemele vulgare pot lua mai multe aspecte clinice diferite prin detalii de semiologiecutanat,
dar pentru toate este valabil evoluia cronic recurent cu perioade de acutizare iprezena
pruritului.De asemenea pentru toate formele este posibil ca dup o perioad depersisten a
eczemei de luni sau ani s apar aa-numitele diseminri secundare, plcieczematoase
analoage focarului iniial care se dezvolt la hazard pe tegument, nmulindu-secu timpul i
putnd conduce la eritrodermizarea eczemei.a) Eczema vulgar propriu-zis : se poate localiza

oriunde pe tegument sau mucoasagenital, dar cel mai frecvent apare la nivelul minilor i/sau
picioarelor.Aspectul obinuit estecel de faz cronic cu un placard difuz delimitat, eritematoscuamos, care poate prezenta dincnd n cnd veziculizaie ( acutizare ).n faza hipercronic
eczema devine lichenificat daceste localizat pe tegument, cu excepia zonelor palmare i
plantare unde n locul lichenifica-iei apare reacia de hiperkeratoz, fisurat i dureroas, care
mpiedic activitatea zilnic.b) Eczema numular : este denumit astfel datorit aspectului
rotund sau ovalar idelimitrii nete, ceea ce o face s semene mult cu o plac
psoriazic.Localizarea de elecieeste pe gambe, mai rar n restul corpului iar placa este unic,
mai rar multipl.c) Eczema de staz : apare n mod caracteristic pe gambe n cazul
insuficieneivenoase cronice, fiind una din manifestrile complexului vascular al gambei.Se
manifest caun placard eritematos suprapus de regul peste o dermatit pigmentar de staz
caremascheaz parial culoarea roie i prezint scuame groase, abundente i de mari
dimensiunicaracteristice.Frecvent produce diseminri secundare la distan i frecvent se
acutizeazdup tratamentele topice aplicate local pentru ulcerele cronice de gamb.c) Eczema
dishidrozic : se localizeaz strict palmar sau/i plantar i ca erupie constdin numeroase
vezicule localizate electiv pe feele laterale ale degetelor, dar i pe palme iplante, restul
tegumentului fiind discret eritematos sau normal ca aspect.Pruritul este particular de
intens.Frecvent, dar nu exclusiv, se coreleaz cu prezena unei forme cronice de tineapedis,
care trebuie tratat concomitent.d) Neurodermita : se manifest ca o eczem care ia de la
nceput un aspecthipercronic, de plac lichenificat, de regul unic, uneori multipl.La femei
este mai frecventlocalizat la ceaf iar la brbai pe scrot, teaca penisului, perineal sau
perianal.O corelaieposibil este cea cu stresul cronic.Necesit topice cortizonice potente n
tratament.Tratamentul de prim intenie n eczemele vulgare este strict topic cu
dermatocorticoizide clas I (neurodermita ), II sau III n restul formelor cu asocierea la nevoie
de tratamentsimptomatic cu antihistaminice, preferabil non-sedative.Corticoterapia general
per os n dozemedii i de scurt durat este rezervat numai perioadelor de acutizare sau n caz
de eritro-dermizare.
Eczema ( dermatita ) atopic
Eczema atopic ( greac atopos = neobinuit ) este una din manifestrile posibile ncadrul
terenului atopic.Terenul atopic se exprim prin urticarii acute recurente, prurigo stro44
phulus la copii ( echivalentul urticariei acute ), prurigo cronic alergic la adult, astm
bronicalergic, bronite astmatiforme, rinite alergice, conjunctivite alergice i migrene
alergice.La ceicu teren atopic poate fi prezent una sau pot fi manifeste mai multe dintre aceste
boli, ncombinaii variabile de la individ la individ.Terenul atopic este transmis genetic i
const ntr-o perturbare a aparatului imunitar care rspunde prin sensibilizare att celular ct i
anticorpal la alergeni uzuali.n circa 70%din cazuri cel puin unul din prinii bolnavului
prezint una sau mai multe din bolile alergiceamintite mai sus.
Etiopatogenie

Modificarea patogenetic esenial pare s fie o activare neobinuit de intens apopulaiei

limfocitare T helper subtipul 2, care produc interleukina 4 ce stimuleaz producia deIgE
concomitent cu reducerea activitii limfocitelor T supresoare i a celor natural killer
(NK).Se mai discut creterea fosfodiesterazei care reduce concentraia intracelular deAMPc,
fapt ce favorizeaz degranularea bazofilelor i mastocitelor, dezechilibrul subpopu-laiilor
limfocitare T i hiperproducia de IgE n paralel cu scderea produciei de IgA la ni-velul
mucoasei intestinale. n 90% din cazuri copii atopici sunt purttori sntoi cronici de
stafilococ aureupatogen pe tegumentele lor, n 80% din cazuri au permanent un nivel ridicat la
IgE serice i n70% din cazuri prezint sensibilizare la praful de cas care conine detritusuri
proteiceprovenite de la acarianul Dermatophagoides pteronissimum, prezent n toate
locuineleumane, acarian care se hrnete cu keratinocitele descuamate fiziologic
permanent.Amintim i ipoteza deficitului de receptori beta-adrenergici celulari (ipoteza
Szentivany )care ar explica unele manifestri ale atopiei, n special semnul demografismului
alb.
45
Clinica eczemei atopice
Unele semne clinice sugereaz prezena terenului atopic la copil sau adult, dar pre-zena lor
este inconstant : dublul pliu al pleoapei inferioare ( semnul Dennie Morgan ),tegumentul alb
i mpstat, dermografismul alb ( pe locul gratajului cutanat apare o dung alb n locul unei
dungi roii normale ), xeroza cutanat, pulpita fisurar a degetelor de la mini,buzele uscate i
fisurate ( cheilita sicca ).Eczema atopic a sugarului i copilului mic apare ntre 6 luni i 4 ani
de via.Aspectuleste cel al unei eczeme acute cu plci eritematoase, papule, vezicule
intermitent, crustificareIntermitent, descuamaie.Localizarea topografic este foarte
caracteristic, la nivelul obrajilor, n timp de zona centro-facial este de o paloare
contrastant.De pe obraji eczema poatedisemina pe frunte, menton i n final oriunde n restul
tegumentului.Este extrem de prurigi46
noas astfel nct copilul este agitat i nu doarme bine.Eczema atopic juvenil apare ca o
continuare a precedentei sau ca o manifestare denovo.ntre 14 18 ani manifestrile cutanate
se localizeaz specific la nivelul plicii coatelor iplicilor poplitee, lund constant aspectul unei
eczeme lichenificate cu unele acutizri din cnd n cnd.Eczema atopic a adultului se
manifest clinic ca un prurigo cronic sau ca plci deneurodermit diseminate, mai ales pe faa
dorsal a minilor, peribucal i retroauricular.Men-ionm c numai circa 10% din cazurile cu
eczem atopic juvenil se continu i la vrstaadult.Elemente de prognostic grav sunt :
debutul precoce, istoric familial de manifestriatopice, asocierea cu alte boli alergice
caracteristice terenului atopic, persistena manifestrilor de tip eczem sau prurigo la
adult.Complicaiile eczemei atopice constau n :a) eczema herpaticatum ( herpes de
primoinfecie cu erupie diseminat pe tot corpul ialterarea grav a strii generale )
respectiv eczema vaccinatum ( erupie veziculoas disemi-nat i febril postvaccinare

antivaricel );b) infecii bacteriene ( impetiginizri ) ale eczemei ;c) eritrodermizarea eczemei
atopiced) frecvente sensibilizri la numeroase medicamente.
Tratamentul eczemei atopice
n tratamentul eczemei atopice trebuie s avem n vedere evoluia sa cronic recidivan-t i
efectele adverse ale corticoterapiei, generale sau locale.Ca tratament general se utilizeaz
corticoterapia general pe perioade ct mai scurtenumai n puseele de acutizare sau
eritrodermizare.Asociat se vor administra de regul antihis-taminice sedative ( Romergan sau
Peritol sirop ) sau nesedative ( Clarityne sirop ) i sedativeuoare de sear.Formele deosebit de
grave beneficiaz de tratamentul cu Ciclosporin.Tratametul local const n dermatocorticoizi
cu efecte secundare adverse reduse ( atro-fia cutanat, hipertricoza, inhibarea creterii la copil,
inhibarea timusului cu favorizarea infec-iilor, cushinguizarea, diabetul steroid ), indicaiile de
elecie fiind Elocomul, Advantanul, Loco-idul.Tratamentul de ntreinere dup remisiunea
erupiei eczematoase este necesar pentru acombate xeroza cutanat i se realizeaz prin
aplicaii permanente de emoliente hidratante cade exemplu Trixera, Lypikar, Atoderm,etc.
Prurigouri
Prurigo este un termen generic prin care se nelege orice fel de erupie papuloas
ipruriginoas.Astfel, scabia poate fi denumit i prurigo acarian.n practic, prurigourile frecvent ntlnite sunt urmtoarele :a) Prurigo strophulus ( al copilului ) : este echivalentul unei
urticarii, de regul pe fondatopic, i se manifest printr-o erupie constnd din papule
eritematoase izolate, diseminate petot corpul, mai puin pe scalp; fiecare papul dezvolt n
vrf o vezicul n general mai maredect papula nsi.Erupia este intens pruriginoas i apare
brusc, cu evoluie acut de 2 3sptmni, adesea recurent.
47
b) Prurigo alergic al adultului : are evoluie acut sau cronic, se manifest prin
papuleeritematoase diseminate, unele cu mici vezicule n vrf, este pruriginoas i de regul
aparepe un teren atopic, cunoscut sau nu.c) Prurigoul cronic al vrstnicului ( prurigo senil ) :
apare de regul dup 60 de ani,aparent fr cauz ( posibil datorit xerozei de vrst accentuate
), se manifest prin papuleeritematoase fr vezicule, extrem de pruriginoase, care se remit prin
pete depigmentatecentral i cu periferie hiperpigmentat foarte caracteristice.Boala evolueaz
cronic indefinitodat instalat i necesit tratament continuu cu antihistaminice, sedative i
local dermato-cortioizi de uzaj ndelungat ( fr efecte adverse, ca n eczema atopic a
copilului ).
Capitolul XII
Sindromul bulos n dermatologie
Sindromul bulos dermatologic reunete cteva boli, unele autoimune, altele genetice, acror
principal manifestare cutanat const din apariia de bule.Bolile autoimune descrise lanivelul
acestui curs sunt : pemfigusul, pemfigoidul Lever, dermatita herpetiform Duhring Brocq i
epidermoliza buloas dobndit.Ca boli genetice vom descrie doar epidermolizelebuloase
congenitale i porfiria cutanat tardiv.
Pemfigusul

Pemfigusul este cea mai grav i mai des ntlnit buloz autoimun, cu o frecven decirca
1:200000 de locuitori, afecteaz egal ambele sexe i apare de regul la vrste ntre 40 i60 de
ani.
48
Etiopatogenie
Din motive nc necunoscute apar la un moment dat autoanticorpi de clas IgG ndrep-tai
mpotriva desmogleinei I i a desmogleinei III ( proteine transmembranare care fac partedin
structura desmozomilor keratinocitelor spinoase ).Odat autoanticorpii depui pe
acesteproteine, iniiaz prin activarea plasminogenului interstiial o reacie inflamatorie imun
careproduce liza desmozomilor i pierderea coeziunii intercelulare la nivelul stratului spinos.La
celemai mici traumatisme se formeaz fante intraspinoase care se umplu cu lichidul de
transudaieplasmatic ce hrnete prin imbibiie n mod fiziologic epidermul, astfel nct n
cteva oreaceste fante devin bule cu coninut sero-citrin.
Aspecte clinice
Pemfigusul vulgar ( n sensul de obinuit ) se manifest prin constituirea insidioas debule tot
mai numeroase, diseminate pe toat suprafaa corpului.Iniial erupia este monomorf, n
sensul c sunt prezente ca modificri semiologice numai bulele, dar n timp devine poli-morf
pentru c unele bule se sparg i se transform n eroziuni cu fond intens eritematos,mrginite
de un gulera epidermic care este restul din tavanul bulei i eventual acoperite decruste
melicerice sau hemoragice.Prin remisiunea bulelor rmn pete hiperpigmentare pelocul
fostelor bule.n acelai timp noi erupii buloase continu s apar indefinit i tot maiextensiv,
astfel nct n lipsa tratamentului bolnavul decedeaz n 1 2 ani prin caexie, ccipierde
proteine, electrolii i ap iar eventualele eroziuni bucale mpiedec hrnirea natural,sau prin
complicaii infecioase.De remarcat c erupia cutanat iniial este asimptomatic,dar devine
dureroas prin formarea de eroziuni.Fragilitatea tegumentar se pune n evidenprin semnul
Nicolski : dup presarea tegumentului deasupra unui plan osos ( de exemplu, osultibial ) se
formeaz n cteva ore o nou bul pe locul respectiv.Frecvent, n circa 70% din cazuri, n
pemfigusul vulgar apare i coafectarea mucoaselor bucal, faringian, esofagian i genital.Pe
mucoase apar direct eroziuni, intens dureroase icu vindecare lent printr-o pseudo-leucoplazie
temporar.Uneori leziunile mucoaselor precedcu luni sau ani erupia tegumentar, fiind
confundate cu afte sau alte stomatite.Aceastsituaie reprezint clinic un semn prognostic
nefavorabil.
Examinri de laborator
Citodiagnosticul Tzanck se efectueaz din materialul raclat de pe fondul unei bule,
princoloraie May-Grunwald-Giemsa.n cazul pemfigusurilor, pune n eviden prezena
caracteris-tic de celule acantolitice.Acestea sunt celule spinoase care i-au pierdut
desmozomii, sunteozinofile, ovalare i cu tonofilamentele dispuse la capetele axei mari a
celulei.Biopsia cutanat arat bule sau fante formate n grosimea stratului spinos al epidemului(
aa-numitele bule acantolitice sau mijlocii ).Imunofluorescena direct este examinarea de
certitudine.Apare o imagine de fluores-cen n reea ( practic devin fluorescente spaiile

intercelulare epidermice, celulele nselermnnd ntunecate ) patognomonic pentru toate

formele de pemfigus, prezent att ntegument ct i la mucoase.Imunofluorescena indirect
se realizeaz pe esofag de maimu i arat aceeaiimagine n reea.n ciuda unor sperane,
nu s-a dovedit util n monitorizarea de lung durata tratamentului.
49
Tratament
Tratamentul de baz const n megadoze de cortizonice per os ( 1 3 mg/kg corp/zi
dePrednison ) pn la dispariia complet a leziunilor buloase i erozive cutanate i
mucoase,dup care se tatoneaz doza de ntreinere.Pentru aceasta, cortizonicul se scade lent
pn lareapariia unei minime erupii buloase i se revine la doza imediat superioar, care se
vamenine ulterior tot restul vieii, indiferent de efectele secundare negative ale
corticoterapiei.Dei bolnavii cu pemfigus rmn corticodependeni, terapia cortizonic le
prelungete viaa cu20 25 de ani.Intermitent se pot asocia imunosupresoare, cele mai folosite
fiind Azathioprina( Imuran ), Ciclofosfamida ( Endoxan ) ambele ntre 100 200 mg/zi sau
Methotrexat, 25 -50mg/sptmn.n cazuri foarte grave o alternativ terapeutic este
plasmafereza.
50
Tratamentul local const n badijonri cu soluii antiseptice i dermatocorticoizi pe leziu-nile
prezente.
Pemfigoidul bulos Lever
Este o buloz care afecteaz mai ales vrstnicii peste 60 de ani, mai frecvent femeile,localizat
mai ales la marile pliuri i n care apar autoanticorpi anti-hemidesmozomi ai kerati-nocitelor
bazale.
Etiopatogenie
intele antigenice sunt proteinele notate cu BPAG1 ( bullous pemphigoid antigen 1 )
iBPAG2.Ambele aparin de hemidesmozom, prima este situat intracelular i joac un rol
anti-genic minor iar a doua este o protein transmembranar a crei poriune extracelular
joacrolul antigenic major n pemfigoid.Autoanticorpii sunt de tip IgG i odat fixai pe situsul
anti-genic angreneaz activarea complementului cu liza hemidesmozomilor i constituirea
uneibule profunde prin clivarea laminei lucida i detaarea ntregului epiderm de pe dermul
sub-iacent.Procesul autoimun activeaz limfocite T secretoare de IL-4 i IL-5 cu rol
chimiotacticpentru eozinofile, a cror proteaze augmenteaz procesul inflamator.
Aspecte clinice
Procesul inflamator mai activ este marcat de apariia unor largi pete intens eritema-toase,
preponderent pe marile pliuri, nsoite de senzaia de prurit sau arsur.Att pe supra-faa petelor
ct i tegumentul aparent indemn se dezvolt rapid numeroase bule gigante, ten-sionate, cu
coninut sero-citrin.n timp acestea vor da natere eroziunilor i crustelor.Mucoa-sele sunt mai
rar interesate, n cel mult 30% din cazuri.Evoluia natural a bolii conduce ladeces n
aproximativ jumtate din cazuri.
Examinri de laborator

Citodiagnosticul Tzanck evideniaz PMN cu numeroase eozinofile i lipsa celulelor

acantolitice, biopsia cutanat arat o bul profund, format prin detaarea membranei
bazaleiar imunofluorescena direct o imagine caracteristic de depozit linear de IgG de-a
lungulmembranei bazale.Imunofluorescena indirect este pozitiv la circa 50% din bolnavi i
per-mite monitorizarea tratamentului de lung durat.
51
Tratamentul
Terapia de baz este aceeai ca n pemfigus, cu cortizonice orale n megadoze pn
laremisiunea complet a erupiilor, cu asocierea pe terment scurt ( 1 2 luni ), eventual intermitent, de imunosupresoare ( Imuran, Endoxan, Clorambucil ), uneori plasmaferez.Spre deosebire de pemfigus bolnavii nu rmn dependeni de corticoterapie, aceasta fiind necesar dinnou
doar n caz de recidive.
Dermatita herpetiform Duhring Brocq
Este o buloz rar care apare pe fondul unei enteropatii glutenice ( celiakii ) cel maifrecvent
nemanifest clinic, afectnd copii ntre 10-16 ani sau aduli ntre 40 60 ani.
Etiopatogenie
Enteropatia glutenic conduce la hiperstimularea limfocitelor secretoare de IgA din pl-cile
Payer intestinale.O parte din IgA produse intr n circulaia general i se localizeaz preferenial, prin depozitare pasiv, la vrful papilelor dermice unde vor iniia un proces
inflamator imun cu liza laminei densa a membranei bazale i astfel cu apariia de bule
profunde subepi-dermice.Componenta autoimun a bolii este dat de prezena foarte
caracteristic a anticorpi52
lor antigliadin i a anticorpilor anti-endomisium ( reticolul endoplasmic al fibrelor
muscularenetede ) n serul bolnavilor.
Aspecte clinice
Procesul inflamator activ se manifest prin pete eritematoase sau plci pseudo-urti-cariene,
distribuite simetric pe trunchi i membre, nsoite subiectiv de senzaiile de arsur sauprurit
intense.Pe acest fond apar vezicule i bule de mici dimensiuni grupate caracteristic nbuchet (
de unde denumirea bolii) dar i izolate; spre deosebire de pemfigoid nu apar bule petegumentul
indemn iar mucoasele nu sunt afectate.
Examinri de laborator
Citodiagnosticul Tzanck relev lipsa celulelor acantolitice i prezena a numeroasePMN
neutrofile n bule, biopsia cutanat arat acelai aspect de bul subbazal ca n pemfi-goid iar
diagnosticul de certitudine este dat de aspectul n imunofluorescena direct, careevideniaz
depozite granulare de IgA la vrful papilelor dermice.Imunofluorescena indirecteste negativ
pentru IgA ( pozitiv pentru Ac anti-endomisium ).
53
Tratamentul

Tratamentul de elecie const din sulfone ( Disulone, Dapsone 200mg/zi sau Sulfapi-ridin 1,5
g/zi ).Acestea sunt sulfone antileproase, dar probabil au efecte imunomodulatoareasupra
produciei de IgA intestinal.Efectul advers cel mai redutabil este apariia methemoglobinemiei sub Disulone, la bolnavi care asociaz un deficit subclinic de glucozo-6-fosfat-dehidrogenaz, manifest clinic prin cianozarea buzelor i care impune stoparea terapiei.Asocierea
dietei fr gluten 1 2 ani este obligatorie i conduce la vindecarea bolii.
Epidermolizele buloase congenitale
Epidermolizele buloase congenitale sunt clasificate n trei grupe, dup gravitatea lor :a)
Epidermolize buloase simple : se transmit autozomal dominant, apar ntre 1 i 18 anide via i
se manifest prin formarea de bule pe locul minimelor traumatisme cutanate ( pantofi,curele,etc ) vindecate fr cicatrici.Nu afecteaz niciodat mucoasele.Clivajul are loc
lanivelul stratului bazal epidermic, prin lipsa unor structuri proteice ale hemidesmozomilor.b)
Epidermolize buloase joncionale : se transmit autozomal recesiv, apar de la
natere,coafecteaz mucoasele i se manifest prin bule cronic recidivante, spontane, greu
vindeca-bile i o distrofie punctat caracteristic a smalului dentar.Clivajul are loc la nivelul
lamineilucida prin deficit de laminin.c) Epidermolize buloase distrofice : se transmit unele
forme autozomal dominant i suntnon-letale iar altele autozomal recesiv i sunt
letale.Manifestrile buloase apar de la natere,cu eroziuni care practic nu se mai vindec,
afectarea obligatorie a mucoaselor i caracteristicliza spontan a falangelor la mini i picioare,
care devin amputate i nefuncionale.Clivajulare loc sub lamina densa, datorit lipsei de fibrile
de ancoraj.Nici una din aceste boli nu are nc tratament.
54
Capitolul XIII
Vasculite alergice
Vasculitele alergice cuprind un numr mare de diverse entiti clinice dintre care vomdescrie
doar cteva relativ frecvente, toate avnd la baz ca mecanism patogenetic depune-rea de
complexe imune circulante n endoteliul capilarelor dermice i esutul din jur cu iniiereaunei
reacii inflamatorii imune mai mult sau mai puin intense.Toate sunt boli plurietiologice, cauzele cele mai uzuale fiind infeciile virale banale, mycoplasmele, streptococii,
medicamentelei mai rar colagenozele sau neoplaziile.Histologic vorbim despre vasculite
leucocitoclazice n cazul celor alergice deoarece secaracterizeaz printr-un infiltrat pericapilar
format din PMN neutrofile dintre care unele dezinte-grate i cu nuclei picnotici ( redui la praf
nuclear ), proces numit leucocitoclazie.Extravaza-rea de hematii prin peretele capilar afectat
este regul, astfel nct erupiile purpurice nsoescconstant vasculitele alergice.Amintim c
exist i vasculite cu infiltrat limfocitar i respectiv cuinfiltrate de tip granulomatos ( panarterita
nodoas, granulomatoza Wegener, etc cu etiologieincert i care nu vor fi discutate n acest
manual ).
Vasculita alergic Goujerot Ruyter
Cea mai uzual form de vasculit, se exprim clinic prin apariia de numeroase peteiii mai
specific de numeroase mici papule att eritematoase ct i purpurice pe extremiti ( lo-

calizarea pe mini i picioare este de ateptat pentru c aici predomin circulaia de tip terminal care favorizeaz depunerea de complexe imune ).Caracterul purpuric al papulelor se verific prin manevra digitopresiunii.Prezena lor a dat natere expresiei purpur palpabil
carecaracterizeaz clinic foarte bine vasculitele de care discutm.n situaii mai grave erupiile
pot
55
deveni papulo-veziculoase, papulo-buloase ( vezicule i bule cu coninut hemoragic) sau chiar
ulcerative cu fond necrotic. n cazul copiilor mici ntre 2 10 ani poate s apar Purpura
reumatoid Hennoch Schonlein, caracterizat prin triada purpur palpabil, dureri colicative
abdominale i artriteacute ale gleznelor i coatelor.
Eritemul nodos
Boala se manifest aproape exclusiv la femei tinere, sub forma unor noduli inflamatori(
roii,duri, dureroi, nicodat ulcerai ) care se localizeaz electiv pe gambe i persist 3
6sptmni.De regul boala asociaz sindrom subfebril, artralgii diverse i astenie.Nodulii au
ocomponent purpuric, pentru c n timp culoarea lor vireaz, ca i o echimoz, n verzui
iapoi glbui, de unde i denumirea mai veche de dermatit contuziform.
Eritemul polimorf
Eritemul polimorf apare n circa 50% din cazuri n corelaie cu herpesul, iar n rest caerupie
poststreptococic, post pneumonie cu mycoplasme sau post medicamentoas.Afecteaz mai
frecvent persoane tinere ntre 15 i 30 de ani, egal ambele sexe.Eritemul polimorf ( erithema
multiforme ) forma minor se exprim clinic pritr-o erupiestrict papuloas extrem de
caracteristic clinic : sunt papule mari de 5 15 mm diametru cu oproeminen central, un
an depresiv n jurul ei i o bordur din nou mai nalt, ceea ce iconfer aspectul n int sau
n cocard patognomonic.Localizarea topografic este deasemenea caracteristic la
extremiti, pe faa dorsal a minilor i picioarelor.Subiectiv estediscret pruriginos.Eritemul
polimorf forma major prezint n plus vezicule sau bule ( cu coninut sero-citrin ) n centrul
papulelor caracteristice iar acestea sunt mai numeroase, prezente inclusiv perdcina
membrelor i trunchi.Sindromul Stevens Johnson este forma clinic cea mai grav a
eritemului polimorf, ncare se observ o erupie papulo-buloas hemoragic diseminat pe tot
corpul i coafectareamucoaselor bucal i genital prin eroziuni extensive i dureroase iar pe
semimucoasa buze-lor se formeaz uneori cruste hematice groase.Se asociaz febr nalt,
mialgii, artralgii, aste-nie marcat i n 50% din cazuri coexistena unei pneumonii atipice cu
mycoplasme.
Tratament
n toate formele de vasculite alergice tratamentul patogenetic esenial este corticotera-pia
general i local, topic.Etiologic se ncearc identificarea i eliminarea cauzei (
infeciaherpetic, streptococic, cu mycoplasme, neoplaziile, etc ).
56
Capitolul XIV
Colagenoze

Lupusul eritematos
Lupusul eritematos este o boal autoimun n etiologia creia intervin factori
genetici,imunologici i de mediu.Predispoziia genetic este argumentat de faptul c
aproximativ 70% din bolnavi aparingrupelor HLA DRW2 i HLA DRW3, prin existena
cazurilor familiale i prin evidenierea deanomalii imunologice specifice lupusului la unele din
rudele asimptomatice ale bolnavilor culupus.Imunologic se constat apariia unei mari varieti
de autoanticorpi : anticorpi anti-ADNdublu catenar i anti-ADN monocatenar, antinucleoproteine cum sunt anticorpiii anti-Ro (SSA)i anti-La (SSB) , toi aceti anticorpi
aprnd n mod primar prin alterarea acizilor nucleici ADNi ARN. n mod secundar
distruciilor celulare induse de anticorpii menionai mai sus se dezvoltali autoanticorpi
nespecifici : anticorpi antifosfolipidici, antimembranari, antimitocondriali, anti-eritrocitari,
antileucocitari i antitrombocitari.Ca factori de mediu favorizani intervin ultravioletele (solare
sau artificiale) care alte-reaz structura acizilor nucleici, factori hormonali ( estrogenii
fiziologici i cei din contracep-tivele orale ) i factori medicamentoi ( Hidralazina, Izoniazida,
Hidantoina, Procainamida,alfametil-Dopa, Penicilina, Griseofulvina ).Spectrul manifestrilor
clinice este i el variat, de la forma sistemic de lupus, de ma-xim gravitate, cu afectare
plurivisceral, la forma localizat de lupus eritematos cronic cuafectare strict cutanat.Formele
de trecere sunt denumite lupus eritematos subacut sau inter-mediar.
Lupusul eritematos cronic
57
Este o form de lupus eritematos care afecteaz numai tegumentul i excepional mu-coasa
bucal corespunztoare leziunilor cutanate de pe fa.Sunt descrise formele clinice delupus
eritematos discoid ( fix ), centrifug i diseminat.Lupusul discoid se manifest clinic de regul
printr-un singur placard violaceu, rotund, cuzona central net atrofic, cu o descuamaie
periferic format din scuame furfuracee deosebitde aderente i cu telangiectazii lineare pe
suprafaa sa, aprut pe fa.n timp se pot dezvoltamai multe asemenea placarde, dimensiunea
fiecruia rmnnd constant.Lupusul centrifug ia aspectul unui placard violaceu i edematos (
proeminent ) cu des-cuamaie periferic redus i telangiectazii, localizat pe nas i obraji n
fluture, care se ex-tinde lent prin periferia sa.Lupusul diseminat ncepe ca una din formele de
mai sus iar n timp, mai ales datoritexpunerii n continuare la soare, se extinde sub forma unor
plci eritemato scuamoase ne-specifice ca aspect clinic pe alte zone dect faa, iniial pe
decolteu i faa dorsal a minilor apoi i pe zone fr expunere solar direct.Dac se extinde
pe scalp produce zone de alo-pecie definitiv. n toate aceste forme clinice examinrile de
laborator sunt nemodificate i nu apar an-ticorpi antinucleari ( AAN ) circulani.Acetia pot fi
identificai numai prin imunofluorescen pebiopsia cutanat din leziuni.
Lupusul eritematos intermediar ( subacut )
Este o form de trecere care ncepe ca un lupus eritematos cronic dar evolueaz n timpspre
visceralizare i transformare ntr-un lupus eritematos sistemic.Evoluia spre visce-ralizare este
anunat de apariia n serul sanguin a AAN.De aceea, bolnavii cu lupus erite-matos cronic
sunt monitorizai prin determinarea anual a AAN circulani.

Lupusul eritematos sistemic ( LES )

Boala apare mai frecvent la femei dect la brbai ( ntr-un raport de 8 : 1 ), n general ntre 30
40 ani i n 10% din cazuri se constat o agregare familial.Debuteaz frecvent cu sindrom
febril prelungit, astenie muscular, artralgii meteoro-sensibile i scdere n
greutate.Manifestrile cutanate apar la 80% din cazuri, iar la 20% lipsesc complet.Cnd
suntprezente pot fi tipice sau atipice. Aspectul tipic este acela de placard infiltrat i violaceu,
frscuame sau atrofie, dispus n fluture pe nas i obraji.Aspectul atipic este identic cu una
dinformele de LE cronic descrise, rar o erupie buloas generalizat sau excepional
erupiiurticariforme, livedo reticularis ori sindrom Raynaud.Manifestrile viscerale sunt
polimorfe i constau din : glomerulonefrita lupic prin de-punere de complexe imune n
peretele capilarelor glomerulare, care poate conduce la insufi-cien renal cronic i deces,
glomerulonefrita fiind principala cauz de deces n LES; hepa-tita lupic, manifest prin
alterarea probelor biochimice hepatice; fibroz pulmonar intersti-ial difuz cu dispnee de
efort i uneori pleurezii sero-fibrinoase; cardio-vascular miocardit,pericardit i eventual
endocardita verucoas lupic Liebmann Sachs, foarte rare; encefa-lopatia lupic manifest
prin crize epileptiforme, paralizii de nervi cranieni, accidente vascu-lare cerebrale i psihoze
diverse, de asemenea foarte rare, dar constituind a doua cauz im-portant de deces n
LES.Modificri de laborator constant prezente sunt : anticorpi anti ADN dublu catenar (
AAN ) n ser, specifici pentru LES, complexe imune circulante ( CIC ) mult crescute, VSH
58
mult crescut.Inconstant se mai relev : hipergamaglobulinemie, scderea
complementuluiseric (respectiv a C3 ), leucocitopenie, trombocitopenie i / sau anemie
hemolitic ( prin auto-anticorpi ), reacii RBW ( VDRL) fals pozitive ( prin anticorpi
antifosfolipidici ).Anticorpii anti-ADNmonocatenar nu sunt strict specifici, putnd apare ntr-o
varietate de boli autoimune i chiar lapersoane sntoase.Imunofluorescena direct din
tegumentul lezat arat un depozit linear n band lupi-c de IgG i IgM sub membrana
bazal.Imunofluorescena indirect, realizat cu anticorpicirculani n ser pe nucleul
protozoarului Crithydia lucilliae, produce o fluorescen inelarspecific LES cu
glomerulonefrit, fluorescen datorat anticorpilor anti-ADN dublu catenar.Tratamentul n
lupusul eritematosFormele grave de LES necesit obligator tratament general cu cortizonice n
doz marede 1 2 mg / kg corp / zi pn la amendarea manifestrilor cutanate i sistemice,
urmat deun sevraj lent.Coafectarea renal impune asocierea de cure scurte de citostatice ( de
eleciefiind ciclofosfamida i azathioprina ).Ca tratament de ntreinere ulterior se indic
antipaludicede sintez ( APS ) timp de 1 2 ani, interzicerea expunerii la ultraviolete i
utilizarea de produsefotoprotectoare n perioadele estivale toat viaa. n cazul LE cronic este
suficient tratametul general cu APS ( Clorochin sau Hidroxiclo-rochin ) n doze de 200 mg/zi
timp de 6 12 luni.Tratamentul local utilizeaz dermatocorticoizi poteni dar cu efecte
secundare atroficeminime de tipul furoat de mometazon (Elocom) sau metilprednisolon
aceponat (Advantan)pentru a nu accentua atrofia cutanat deja existent n cazul LE cronic.
Sclerodermia sistemic

Sclerodermia este o boal cu component autoimun la care se asociaz o vasocon-stricie

persistent a plexului vascular dermic, cauza acestor fenomene rmnnd nc necunoscut.Manifestarea clinic maximal se constituie n sclerodermia sistemic, cu cointere-sare
visceral iar cea minimal const n sclerodermia localizat.Se caracterizeaz printr-o
indurificare difuz a tegumentului cauzat de proliferareafibrelor de colagen i afectri
viscerale la nivelul aparatelor digestiv, respirator, renal, cardio-vascular i osteoarticular.Evoluia este cronic i lent progresiv, apare mai frecvent la femeide regul ntre 20
i 50 de ani.Dac majoritatea cazurilor sunt idiopatice, aproximativ 25% dintresclerodermiile
sistemice apar ca : reacie paraneoplazic, reacie gref contra gazd (grefemedulare) sau prin
intoxicaie cu clorura de polivinil (ultima ca boal profesional).Clinic, perioada de debut este
marcat n 95% din cazuri de prezena sindromuluiRaynaud, manifest simetric, la mini, cu
clasica evoluie tristadial declanat de expunerea lafrig (faza sincopal cu degete albe i reci,
faza cianotic cu degete albastre i dureroase i fazafinal eritrozic cu degete parestezice, roii
i calde).Scleroza cutanat se instaleaz progresiv dup mai muli ani de prezen a sindromului Raynaud ( cu ct intervalul dintre debutul acestui sindrom i instalarea sclerozei este
maiscurt prognosticul este mai nefavorabil ) iar extensia sa este variabil :
59
- sclerodactilia nseamn limitarea sclerozei la degetele minilor.Tegumentul acestoradevine
dur, ngroat i aderent de planul osos, astfel nct nu mai poate fi plicaturat ( semnulpliului
cutanat fiind un indicator clinic precoce al sclerozei ).n timp apar mici ulceraii pe pul-pa
degetelor, datorate eliminrii de microcristale de calciu depuse pe colagenul alterat (
careposed o remarcabil calcifilaxie ) i care se vindec prin cicatrici stelate tipice i
sugestivepentru diagnosticul de sclerodermie;- acroscleroza const n extensia sclerozei la
mini i antebrae, coafectarea picioa-relor i de asemenea a feei care ia aspectul clasic de
icoan bizantin, lipsit de mimic,imobil, nas subiat, pleoape retractate i retracia
orificiului bucal cu anuri radiare n jurulsu, ceea ce creaz aspectul de gur n pung de
tutun ;- scleroza cutanat generalizat se ntlnete rar i sugereaz o reacie paraneoplazic.Telangiectaziile stelate sunt prezente de regul pe faa afectat de sclerodermie ct
iperiungheal, unde capilaroscopia evideniaz megacapilare n ac de pr.Depunerile de
calciu pot fi masive la nivelul gambelor, unde produc prin eliminarea lor ulceraii cronice
dureroase.Asocierea sclerodermiei sistemice cu calcinoza constituie sindro-mul Thibierge
Weissenbach.Asocierea de calcinoz, sindrom Raynaud, pierderea motilitii esofagiene,
sclerozcutanat i telangiectazii a fost numit sindrom CREST.Manifestrile viscerale pot
cuprinde, n mod variabil de la individ la individ, mai multeorgane :- afectarea digestiv ncepe
la nivelul mucoasei bucale care este mai palid i a gingi-ilor care se atrofiaz i astfel produc
edentaie precoce, ntre 40 i 50 de ani fiind pierdui toidinii.Esofagul este interesat printr-o
sclerozare difuz a corionului su n circa 75% din cazuriceea ce se manifest clinic prin
disfagie i reflux gastro esofagian cu arsuri retrosternale.Aceste modificri se certific prin
examinarea radiologic cu past baritat n poziie Trende-lenburg, care evideniaz pierderea
peristaltismului esofagian, radiologii utiliznd expresia deesofag n tub de sticl pentru a

sugera imobilitatea acestuia.Rar se produce i sclerozacorionului jejunal, ceea ce conduce la

steatoree i n timp la caexie.- afectarea pulmonar const dintr-o fibroz pulmonar
interstiial difuz care se ex-prim clinic printr-o dispnee progresiv de efort i se evideniaz
paraclinic prin alterareaprobelor funcionale respiratorii ( scade capacitatea vital i apare un
sindrom de insuficienrespiratorie de tip restrictiv ).- afectarea renal este rar, const dintr-o
glomeruloscleroz focal i se manifest prinproteinurie i retenie azotat moderat i doar
excepional prin HTA malign.- afectarea cardiac, de asemenea rar, const din leziuni
miocardice secundare tul-burrilor microcirculaiei locale ct i HTA renale i este de regul
asimptomatic.Foarte rar seconstituie o pericardit scleroas constrictiv cu insuficien
cardiac ireductibil.- afectarea osteo articular este frecvent, n peste 50% din cazuri, dar
nespecifici se manifest prin artralgii meteorosensibile diseminate, frecvent fixarea n
semiflexie a de-getelor de la mini i osteoporoza falangelor.Examinrile paraclinice sunt utile
pentru evidenierea coafectrilor viscerale dar nici unanu este specific pentru sclerodermia
sistemic, diagnosticul acestei boli fiind unul pur clinic pebaza aspectului cutanat.Explorrile
imunologice sunt inconstant pozitive. Astfel, n circa 10% dincazuri se evideniaz anticorpi
anti - centromer cromozomial a cror prezen se coreleaz maifrecvent cu sindromul CREST
i semnific un prognostic mai favorabil.n schimb anticorpii anti topoizomeraz I ( Scl 70 )
indic un prognostic mai grav i se asociaz cu forme extensive desclerodermie sistemic.
60
Tratamentul n sclerodermia sistemic este morbistatic n sensul c ncetinete evo-luia
inexorabil a bolii fr a o putea vindeca.Tratamentul de baz const din asocierea
devasodilatatoare i antisclerogene, administrate n cure intermitente toat viaa.Ca vasodilatatoare amintim : Nifedipina ( medicaie de elecie pentru sindromul Raynaud dac nu
inducehipotensiune ortostatic ), Pentoxifilina, Captoprilul, etc.Ca antisclerogene: Piascledine (
me-dicaie antisclerogen de elecie, constnd dintr-un amestec de acizi grai nesaturai ), Cuprenilul ( D penicilamina ), Colchicina, Vitamina E. n cazul afectrii renale cu HTA
malign se indic cure scurte de Azathioprin sau Ci-clofosfamid ( citostatice
).Corticoterapiei generale se utilizeaz pe perioade ct mai scurte ( 1 3 luni )
iintermitent.Tratamente adjuvante utile sunt bile generale n ape sulfuroase ( sulful fiind
antiscle-rogen ) i expunerea la mofete ( CO
2
inducnd vasodilataie dermic ).
Morphea (sclerodermia localizat )
Morphea este o boal strict cutanat manifestat prin apariia unor arii de tegumentsclerozat,
dur, neplicaturabil, aderent la planurile anatomice subiacente, de culoarealb din cauza
vasoconstriciei locale.n toate situaiile ns apare la periferia acestor arii descleroz o
modificare patognomonic, un halou violaceu persistent numit lilac ring din cauzaculorii
sale.Variantele de morphea sunt denumite dup aspectul morfologic al ariilor de scleroz :n
plci, n picturi i n band. Morphea n plac const de regul ntr-o unic plac de
maridimensiuni localizat pe torace, morphea n picturi din numeroase plci sclerozate mici,

dispusepe trunchi i membre iar morphea n band are aspectul unei benzi de scleroz dispus
de-alungul unui membru sau pe frunte cu extensie spre scalp, ultima situaie fiind numit i n
loviturde sabie.Primele dou forme apar mai frecvent la aduli iar ultima la copii. n 30% din
cazuri sedatoreaz infeciei cronice cu Borrelia spp., transmis prin nepturi de
cpu.Tratamentul const n cure scurte de corticoterapie general, antibioterapie dac Ac
anti-Borrelia sunt crescui i Lasonil gel local.
Dermatomiozita
Dermatomiozita este o boal autoimun de cauz neprecizat n cadrul creia apar
autoanticorpi mpotriva fibrelor musculare att striate ct i netede, producnd o
miozitinflamatorie cu reducerea masei musculare i uneori erupii cutanate.Boala este relativ
rar,prezint dou vrfuri de inciden, unul n perioada copilriei i al doilea n jurul vrstei
de50 ani i are o preponderen a sexului feminin de 2:1.
Dermatomiozita cronic a adultului
Boala se instaleaz lent ncepnd cu sindromul muscular i apoi cel cutanat, ultimulputnd s
lipseasc, situaie n care denumim boala polimiozit.Autoanticorpii implicai suntantimiozina
i antimioglobina.Deoarece la adult n circa 30% din cazuri este o manifestareparaneoplazic,
prezena unei dermatomiozite impune efectuarea unui screening oncologicatent, oricare
neoplazie putnd fi cauza.Evoluia natural este lent progresiv i fatal n 1 2ani prin
insuficien respiratorie.
61
Sindromul muscular se caracterizeaz prin mialgii spontane care se accentueaz lapresiunea pe
masele musculare afectate i prin scderea treptat a forei musculare.Primaafectat este
musculatura centurii pelvine, bolnavul acuznd imposibilitatea de a mai urcatreptele unei scri
( semnul treptelor ) apoi musculatura centurii scapulare, bolnavul acu-znd imposibilitatea
de a mai ridica minile la vertical sau de a se mai pieptna ( semnulpieptnatului ).Ulterior
bolnavul rmne imobilizat la pat i odat cu afectarea diafragmei i amuchilor respiratori
auxiliari intr n insuficien respiratorie.Sindromul cutanat este prezent n circa 50% din
cazuri.Cnd apare se manifest pato-gnomonic printr-un eritem violaceu periorbicular al
pleoapelor asociat sau nu cu un edem pal-pebral de la moderat la enorm i persistent n
timp.Aceast erupie se mai numete eritemheliotrop deoarece apare adesea dup o expunere
incidental la soare.Alt modificare cuta-nat patognomonic sunt semnele Gottron, constnd
din pete eritematoase de culoare roievie dispuse pe dosul minilor i pe genunchi.Ocazional
se mai descriu: sindrom Raynaud,telangiectazii periungheale, dermatit exfoliativ a palmelor
i degetelor ( mna de mainist )depuneri de calciu musculare i cutanate, livedo
reticularis.Pentru diagnostic sunt necesare examinri paraclinice : enzimatice, EMG i
biopsiamuscular.Primele se pozitiveaz examinrile bioumorale: cresc mult enzimele
specifice lac-ticdehidrogenaza ( LDH ) i creatinfosfokinaza ( CPK ) n ser iar urinar se
evideniaz crea-tina, un produs de catabolism al fibrelor musculare n mod normal absent din
urin.Ulterior apar modificri ale electromiogramei ( EMG ) de tip miogen, utile pentru a
diferenia sindro-mul muscular miozitic de cel neurogen din miastenia gravis iar ultima care se

modific estebiopsia muscular prelevat standard de la nivelul muchiului deltoid i care

relev liza fibre-lor musculare cu inflamaie acut nespecific.Diagnosticul diferenial este cel
al sindromului muscular fa de miopatiile neurologice, n special miastenia gravis, miopatia
lupic din LES, miopatia cortizonic, miopatiile endocri-ne din boala Addison, hipotiroidism i
sindrom Cushing sau miopatii infecioase ( postvirale )ori parazitare din
trichineloz.Tratamentul de baz este corticoterapia general n doz medie de 1 mg/ kg corp
p-n la remisunea sindromului muscular cu sevraj treptat, la care se pot asocia n caz de rezisten terapeutic citostatice ( azathioprin, ciclofosfamid, methotrexat ).Ca o observaie, cazurile rezistente la tratamentul combinat cortizonic i citostatic sunt mai probabil paraneoplazice i acestea cedeaz rapid numai dup terapia oncologic specific a neoplaziei cauza-toare.
62
Capitolul XV
Ulcerul cronic de gamb
Ulcerul cronic de gamb este doar manifestarea final a unor tulburri trofice cuta-nate cu
evoluie cronic ntins de-a lungul mai multor ani, avnd la baz insufuciena ve-noas
cronic a membrelor inferioare.Cauzele insuficienei venoase cronice ( IVC ) a membrelor
inferioare sunt reprezen-tate de boala varicoas, sindromul posttrombotic i rarisim diverse
malformaii genetice aletrunchiurilor venoase profunde ale membrelor inferioare.Elementele
patogenetice comune suntstaza venoas ( ncetinirea fluxului sanguin venos ) i n consecin
hipoxia cronic a gambelor,responsabile de totalitatea manifestrilor patologice care vor fi
descrise.Boala varicoas este o afeciune congenital, evolund cu slbirea componentei elastice a peretelui venos.n cazul bolnavilor manifeti clinic se constat frecvent prezena bolii
nantecedentele heredo-colaterale imediate ( prini ), primele dilataii venoase ( varice ) apar
precoce ntre 20 i 30 de ani, la femei frecvent post-partum, sunt pachete varicoase mari
idispuse sistematizat de-a lungul venei safene interne ( maleola intern, faa posterioar
agambei, faa antero-intern a coapsei ) urcnd deasupra genunchiului pn la nivelul triunghiului Scarpa, unde safena intern, ven superficial, se vars n vena femural profund. n
plus, varicele apar de regul bilateral.Sindromul posttrombotic este o afeciune dobndit, fiind
urmarea unei tromboflebiteacute profunde n antecedentele personale patologice n urm cu
mai muli ani sau decenii.Varicele care apar tardiv, de regul dup 40 de ani, sunt de mici
dimensiuni, sunt dispuse haoticpe gamb i frecvent, ca un semn caracteristic, pe faa dorsal a
piciorului afectat, nu depescgenunchiul i de regul se dezvolt unilateral. n ambele boli
manifestrile clinice sunt analoage, numeroase i au fost reunite subeticheta clinic comun de
complex vascular al gambei
.Acestea constau n urmtoarele i seinstaleaz n ordinea prezentrii lor :- edeme ale gambelor
asociate cu senzaia de greutate sau chiar durere a membrelor inferioare; iniial sunt edeme
vesperale care dispar la poziia decliv, pentru ca ulterior s devinedeme permanente, asociate
uneori cu edeme limfatice, ceea ce conduce la aspectul de gambegroase;- dermatita
pigmentar de staz const din apariia unor pete pigmentare brune pegambele afectate, pete
lent extensive n suprafa i imposibil de nlturat; se datoreazdepunerii de hemosiderin n

macrofagele tegumentare care, n mediul hipoxic, nu mai reuescs metabolizeze complet

hematiile i respectiv hemoglobina extravazate.Dermatita pigmentarde staz este o
manifestare patognomonic pentru IVC i nu apare asociat ulcerelor de alteetiologii.
63
- dermatoscleroza const n formarea unei zone aproximativ inelare n treimea inferioar
agambei unde tegumentul este ngroat, dur i aderent de tibia i maleolele subiacente;
confergambei aspectul n sticl de ampanie i accentuez n plus staza venoas.- eczema
cronic de staz se manifest ca orice eczem vulgar, prin plci roii,eritematoase, difuz
delimitate,cu scuame mari, lamelare, erupia fiind pruriginoas.Din cnd ncnd eczema de
staz se poate acutiza, fapt marcat de apariia de vezicule pe plcileeritematoase i de asemenea
se poate extinde prin diseminri secundare oriunde n restulcorpului.Uneori, din cauza
tegumentului uscat al vrstnicului, eczema ia aspectul descris caeczem fisurat ( placard
eritemato-scuamos cu numeroase fisuri pe suprafaa sa).- ulcerul cronic de gamb este o zon
de tegument unde hipoxia atinge un nivel critic careproduce necroza acestuia; ulcerele pot fi
unice sau multiple, unilaterale sau bilaterale, dedimensiuni variabile de la milimetri la zeci de
centimetri n diametru i sunt dureroase.De regulsunt dureroase prin infecia bacterian
asociat, infecie aproape ntotdeauna prezent deoareceulcerul este o plag care odat deschis
persist cronic indefinit n lipsa tratamentului.Diagnosticul diferenial se impune fa de
erizipelul gangrenos, plgi traumatice banaleinfectate bacterian, carcinoame bazo- sau
spinocelulare ulcerative ale gambei sau osteomielitecronice fistulizate.Ulcerele arteriopate sunt
mai rar ntlnite.Ele se dezvolt pe fondul unor arteriopatiicronice aterosclerotice ale
membrelor inferioare, al macroangiopatiei diabetice sau al uneitrombangeite Burger.Gambele
afectate sunt subiri, lipsite de pilozitate i se observ gangrenedigitale sau ulcere cu fond
negru, extrem de dureroase, pe gamb.Celelalte semne clinicedescrise n cadrul complexului
vascular al gambei lipsesc de asemenea.Ulcerele neuropate apar pe fondul unor boli
neurologice dintre care cele mai frecvent ntlnite sunt neuropatia diabetic, poliradiculonevrite
virale, autoimune sau careniale,siringomielia i excepional tabesul.Ulcerele se manifest
plantar pe locurile de maxim presiune( baza halucelui i clciul ), sunt nedureroase (
sensibilitatea fiind abolit ) i sunt nconjurate deun inel hiperkeratozic caracteristic.Trebuie
avut n vedere i situaia destul de frecvent n care etiologia ulcerului cronic degamb este
multipl : asocieri ntre boala varicoas i sindromul posttrombotic sau insuficienvenoas
cronic de diverse cauze asociat cu o arteriopatie.Din acest motiv, n mod ideal, sunt
recomandate pe lng explorarea clinic atent avaricelor i pulsurilor la arterele femural,
pedioas i poplitee cu determinarea eventualeiischemii critice ( TA la membrul inferior / TA
la membrul superior sub 0,5 ) i examinareaecografic Doppler arterial i venoas i absolut
obligator examenul bacteriologic repetat pnla aseptizare al ulcerului.Tratamentul ulcerului
odat constiuit urmrete trei obiective : aseptizarea sa, debrida-rea fondului de depozitul
necrotic i epitelizarea.Nu exist scheme standard de tratament, fiecarebolnav necesitnd
adaptarea tratamentului local n funcie de toleran i efectul benefic obinut.Aseptizarea este
esenial i se realizeaz prin dezinfectante generale de tipul Beta-dine unguent sau soluie ori

Dermazine crem. Diversele preparate magistrale cu antibioticeconforn antibiogramei sunt

utile dar numai pe o perioad de pn la o lun, altfel apare risculctigrii polirezistenei la
antibiotice a populaiei bacteriene din ulcer.Debridarea se ncearc conservator cu produse
coninnd enzime proteolitice.Alt opiuneeste debridarea chirurgical a ulcerului urmat de
regul de plastia acestuia cu grefe de pieleliber despicat prelevat de pe coapsa
bolnavului.Epitelizarea este favorizat de produse care conin uree, vitaminele A, E, F,
insulin,hormoni androgeni, zinc, balsam de Peru, etc, de obicei sub form de unguente sau
pudrepreparate magistrale.
64
Tratamentul general de baz const n venotrope i limfotrope (de exemplu Detralex)asociat cu
vasodilatatoare ( de exemplu Pentoxifilin )
Capitolul XVII
Acneea vulgar
Acneea vulgar este cea mai important afeciune n cadrul sindromului seboreic primar care
afecteaz mai mult de jumtate din adolescenii de ambele sexe.Etiopatogenetic se explic prin
trei modificri principale :- un nivel crescut de enzim 5 reductaz n sebocite (
determinat genetic ),enzim care transform testosteronul seric circulant, aflat de regul la
nivele normale, ndihidrotestosteron, forma activ, consecina fiind c producia de sebum
devine exacerbat ;- keratinizarea anormal ( hiperkeratoz infundibular ) a orificiilor
foliculare de pe fa,de asemenea determinat genetic i care ngreuneaz excreia sebumului
pe suprafaa cuta-nat;- populaia bacterian saprofit de Propionibacterium acnes care
prolifereaz ncondiiile reteniei sebacee i produce o cantitate anormal de mare de acizi grai
liberi dintrigliceridele sebumului, iar aceti acizi sunt factori direct proinflamatori inducnd
acumulareade PMN.Factorii agravani constau n suprainfecia leziunilor autotraumatizate cu
stafilococi pa-togeni, stresul psihic, cortizonicele, excesul de dulciuri i grsimi.Manifestrile
clinice n acneea vulgar pot lua mai multe aspecte :a) Acneea microchistic este forma clinic
de debut, n cazul creia apar microchistesebacee de aspectul unor mici proeminene albe i
dure pe fa ( de regul pe frunte i obraji )i care corepund fazei de comedoane albe sau
nchise.Manifestrile clinice se pot opri la acestnivel i s se remit spontan cu vrsta sau pot
continua prin urmtoarea faz.b) Acneea polimorf juvenil n cazul creia se dezvolt n plus
comedoane negre saudeschise ( punctele negre care sunt un marker al terenului acneic ) i
erupia papulo pustu-loas tipic ( courile ) localizate pe fa i uneori pe torace.c) Acneea
conglobata sau acneea nodulo chistic este forma clinic cea mai grav deacnee n care, pe
lng toate elementele descrise mai sus apar leziuni nodulare i chistice netinflamatorii i
dureroase, diseminate pe fa i ntregul torace i care evolueaz spre rezoluiespontan cu
cicatrici vicioase, fie cheloide ( hipertrofice ) fie atrofice.Ca evoluie natural acneea apare de
regul la pubertate sau adolescen, persist maimuli ani i ncepe s se vindece spontan ntre
25 i 30 de ani, odat cu diminuarea natural,prin mbtrnire cronologic, a excreiei sebacee
a tegumentului.Din punctul de vedere alvrstei de apariie se mai descriu formele de acnee
precoce, instalat nainte de pubertate icea tardiv, instalat dup 18 ani, ultima persistnd

pn dup 40 de ani ca vrst.Ca diagnostic diferenial al acneei vulgare intr n discuie

foliculitele acute superficiale,verucile plane juvenile ale feei, acneea rozacee la aduli, erupiile
acneiforme postmedica-mentoase ( n special acneea cortizonic ).
65
Tratamentul de prim intenie al acneei vulgare este cel topic.Se ncearc intervenia peuna sau
mai multe din verigile patogenetice descrise mai sus.a) reducerea populaiei de
Propionibacterium acnes : se utilizeaz preparate cu benzoylperoxid sau cu eritromicin (
Eritroacnol crem, Zineryt soluie, Eryfluid soluie, etc);b) reducerea secreiei sebacee asociat
cu efectul keratolitic pe hiperkeratoza infundi-bular : tretinoin ( Smooderm, Ayrol, Retin A )
sau acid azelaic ( Skinoren ).Tratamentul general este rezervat formelor neresponsive la
tratamentul topic.Se potutiliza : antibiotice active pe propionibacterium ( tetraciclina,
doxiciclina, minociclina, eritromici-na ); antiandrogeni numai pentru sexul feminin (
cyproteron acetat Diane 35 ), care acio-neaz i ca anticoncepional; gluconatul de zinc (
Rubozinc, Zinkit ) ca antiinflamator. Cel maiactiv tratament general este isotretinoinul (
Roaccutane ) 0,5 mg/ kg corp/ zi timp de 4 luni.Este indicat de elecie n acneea conglobata i
acioneaz concomitent sebostatic i keratolitic.Efectul teratogen este ns redutabil, astfel nct
la persoanele de sex feminin anticoncepiaeste absolut obligatorie pe timpul tratamentului i
nc un an ulterior.Pentru toi pacienii este deosebit de important a se explica c tratamentele
aplicate nuvindec acneea ci doar o amelioreaz i c vor fi necesare cure repetate de una sau
dou oripe an pn la remisiunea natural a bolii.
Acneea rozacee
Acneea rozacee este o dermatoz cronic a feei care imit o acnee vulgar dar sedezvolt la
aduli, n general ntre 40 50 de ani, predominant la femei n raport de 9:1 fade brbai i are
o frecven de circa 0,5 1% din populaie.Etiopatogenia sa este controversat.Sunt implicate
anomalii funcionale ale vasculari-zaiei cutanate faciale, tulburri digestive diverse ( gastrite
cronice, diskinezii bilio-duodenale,constipaia cronic, colite cronice i mai ales prezena
helicobacter piloridis ) i disfunciile en-docrine legate de menopauz.Un factor agravant
recunosut este prezena acarianului Demo-dex foliculorum n glandele sebacee ale feei.Totui,
acesta este prezent ca saprofit natural lacirca o treime din populaie.
66
67
Manifestrile clinice la femei umeaz de obicei trei stadii succesive.n primul stadiu seremarc
bufeuri vasomotorii pasagere ale feei ( eritem facial brusc instalat aparent fr moti-vaie,
favorizat de consumul de cafea sau alcool n cantiti mici ).n stadiul al doilea eritemulfacial
devine permanent i se dezvolt telangiectazii lineare pe fa; este aa-numitul stadiu
decuperoz i culoarea roz a dat i denumirea bolii.n stadiul al treilea, cel mai frecvent observat, pe lng aceste manifestri se adaug o erupie papulo-pustuloas pe fa identic cucea
din acneea vulgar.Lipsesc constant comedoanele iar de regul tenul femeilor afectateeste de
tip uscat i uor iritabil.Frecvent se evideniaz Demodex n pustule.n circa 30% dincazuri se
mai asociaz o conjunctivit cronic aseptic. n cazul brbailor manifestrile clinice ncep

direct cu stadiul al treilea, cu papulo-pus-tule, telangiectazii i fondul rozat caracteristic al

feei.Uneori, la brbai, aceste modificri se li-miteaz doar la zona nasului.n situaia n care
erupia rozacee este prezent numai la nivelulnasului i prezint n plus o hipertrofie marcat a
glandelor sebacee locale, ceea ce confernasului un aspect dismorf (borcnat) vorbim despre
rinofima, variant de acnee rozacee ntlnit numai la sexul masculin.Diagnosticul diferenial
se face cu acneea vulgar ( forma tardiv ), tuberculidele de tipacnitis, sarcoidoza, foliculitele
banale ale feei, rubeoza diabetic sau din poliglobulie, lupusuleritematos cronic la debut (
pentru ultimul cu att mai mult cu ct i acneea rozacee se agra-veaz la expunerea solar ),
pemfigusul eritematos.Tratamentul general const din Metronidazol 500 mg/zi timp de 2 luni
sau antibiotice dinclasa ciclinelor ( Tetraciclin, Doxiciclin, Minociclin ) sau din clasa
macrolide (claritromicina).Ca tratament de rezerv este indicat isotretinoinul (
Roaccutane ) timp de 6 sptmni.Tratamentul local const din topice cu
Metronidazol gel.n cazul prezenei parazituluiDemodex se ncepe prin aplicarea timp
de 7 zile de Scabex 1% pe fa, protejnd ochii.Pentrurinofima se recomand corectarea
chirurgical prin decorticarea nasului.
Capitolul XVIII
68
Tumori cutanate benigne congenitale
Sunt foarte numeroase entiti descrise, unele rarisime, dar n cele ce urmeaz amintimdoar pe
cele mai frecvente.
Nevul epidermic verucos
Deriv din epiderm i are aspectul unei veruci vulgare de aspect linear, aprut n primiiani de
via, dup care rmne constant n dimensiuni ( circa 0,5 2 cm ); se localizeaz pefrunte,
membre sau perigenital i nu se malignizeaz.
Nevul sebaceu Jadassohn
Deriv din derm, este prezent de la natere, se localizeaz electiv pe scalp, are aspec-tul unei
tumorete globulare lipsit de fire de pr, moale la palpare, de 1 2 cm.Este importantpentru
c la vrsta adult degenereaz frecvent ntr-un carcinom bazocelular, motiv pentrucare se
indic excizia profilactic.
Melanomul juvenil Spitz
n ciuda denumirii este o tumor benign, practic o variant de nev nevocitar acrom,
deaspectul unei proeminee hemisferice de culoare roie, localizat predilect pe
fa.Denumireaprovine de la aspectul histologic care imit un melanom, necesitnd coloraii
speciale pentru ale putea distinge.
Hidradenoamele ( siringoamele )
Tumorete derivate din glandele sudoripare ecrine ale pleoapelor, apar la femei dup 40de ani
sub forma unor mici proeminene de culoarea pielii pe pleoapele inferioare.Formele rarede
hidradenoame eruptive pot apare relativ rapid extensiv i pe gt,torace, abdomen.
Fibromul dur ( n pastil )

Este o proliferare benign de fibroblaste care ia aspectul unei proeminene hemisfericede

culoare brun pn la neagr, dur la palpare, localizat de regul pe gambe; apare lavrsta
adult i este eminamente benign.
Fibromul moale ( papilomul congenital )
Este o hiperplazie idiopatic a unei papile dermice.Are aspectul unei proeminenealungite,
pediculate, moi, de culoarea tegumentului sau brun, unic sau multipl, aprut lavrsta
adult.Trebuie difereniat de papiloamele virale, cu aspect identic, frecvente la femeidup 40
de ani n zona latero-cervical.Dac numrul fibroamelor moi este mare i n continucretere
ridic problema bolii Recklinghausen.
Cheloizii
69
Cheloizii congenitali apar pe un fond genetic predispozant, uneori spontan, alteori dupdiverse
plgi accidentale sau chirurgicale.Sunt tumori proeminente, roii, cu telangiectazii pesuprafaa
lor, extrem de dure, de regul dureroase sau pruriginoase.Excizia chirurgical nueste o soluie,
pentru c pe locul exciziei se dezvolt un nou cheloid mai mare dect prece-dentul.
Lipoamele
Se prezint ca una sau mai multe proeminene cutanate moi, depresibile la palpare,bine
delimitate de un perete propriu, situate profund n hipoderm i care pot s se dezvolteoriunde
pe suprafaa tegumentului.
Chistele sebacee
Sunt mici colecii fluctuente cu perei proprii, coninnd un lichid grsos i urt mirositor.Se
infecteaz relativ frecvent, situaie n care devin inflamatorii i necesit rezolvare chirurgi-cal.
Xantoamele
Cele mai cunoscute sunt xantoamele pleoapelor ( xantelasma ), depozite galbene tipicepe
pleoapele superioare.Se descriu xantoame tuberoase, mici tumori galbene i
nedureroaselocalizate caracteristic la coate, genunchi i tendonul lui Ahile i xantoamele
eruptive, aprutela tineri, relativ rapid, sub forma unor papule glbui dispuse pe prile
extensorii ale membrelor superioare i inferioare i fese.Numai ultimele se coreleaz cu
dislipidemii n mod constant.
Hemangioamele
Sunt proliferri benigne ale arteriolelor, capilarelor i venulelor plexului dermic.Potapare de la
natere sau progresiv n cursul vieii.Forma cea mai comun este aceea dehemangiom
punctiform (strawberry naevus) de aspectul unor mici proeminene lenticularede culoare
roie-violacee diseminate pe trunchi i membre i care se nmulesc cu vrsta.De la natere pot
apare formele extinse de tip : 1) hemangiom tuberos ( proeminent,rosu-violaceu, de mari
dimensiuni ); 2) hemangiom plan, care apare ca o macul roie-viola-cee extins, situat de
regul pe extremitatea cefalic; 3) hemangiom cavernos, forma ceamai rar, de aspectul unei
tumori puin proeminente, plane, de culoare albastr ( deoarecepredomin n constituia sa
componenta venular ). Hemangioamele tuberoase se remitspontan ntr-o proporie de pn la
75% pn la vrsta de 14 ani, motiv pentru care oriceintervenie se temporizeaz.Rezolvarea

actual se face cu lasere speciale cu argon sau Erbiupentru vase sanguine, de asemenea
temporizat pn dup ncetarea creterii, deoarece ci-catricea rezidual crete odat cu
copilul.Rezolvarea prin radioterapie de contact cu Stroniunu se mai practic deoarece s-a
dovedit c la copii astfel tratai a crescut incidena timoamelor maligne i a leucemiilor.
Capitolul XIX
Boli cutaneo mucoase preneoplazice
70
Toate sunt afeciuni cutanate sau mucoase cu evoluie hipercronic i care au unpotenial de
transformare malign de peste 25%.
Keratozele actinice
Apar de regul la persoane de peste 60 de ani, mai ales la cei care s-au expus excesivla soare (
din motive profesionale sau personale ), se dispun pe frunte, restul feei i faa dor-sal a
minilor i apar sub forma unor pete de culoare brun roiatic caracterizate prinsuprafaa
uscat i rugoas (aspr la palpare).Dei azi sunt rare, amintim keratozele arsenicale i cele la
gudroane, cu aspect clinicde papule hiperkeratozice care apar pe mini la cei care prin natura
profesiunii intr n contactcu gudroane sau produse cu arsenic ( unele insecticide i unele
vopsele protectoare ).
Cheilitele actinice
Se manifest la nivelul buzei inferioare ( cea care recepioneaz direct ultravioletele so-lare )
care devine uscat, fisurat i acoperit de scuame albe furfuracee.Transformarea ma-lign este
anunat de constituirea unei eroziuni care nu se mai vindec spontan sau subtratament uzual.
Leucoplazia premalignConst n apariia pe mucoasa jugal, de regul n
spatele comisurilor labiale aunei plci uniform albe, de form aproximativ
triunghiular cu baza sprefaringe.Culoarea alb se datoreaz formrii
aberante de strat cornos la nivelulmucoasei.Factorii favoriz ani sunt irita iile
cronice ( fumat, alcooluri tari, carii dentaresau proteze dentare defectuos realizate, bime
talismul bucal dini artificiali din metalediferite, care acioneaz ca o pil ga lvanic ce
produ ce un minim curent electric ) saupapilomatoza oral florid, infecie cu
virusul HPV.Trebuie difereniat de leucoplaziareticulat din lichenul
plan.Boala Bowen
Clinic se manifest predominant pe zonele fotoexpuse ca o plac eritematoas de
micidimensiuni, cu scuame furfuracee i uneori microeroziuni, pe suprafaa creia se dezvolt
ntimp una sau mai multe proeminene cornoase ( hiperkeratozice ).Diagnosticul de
certitudineeste histologic care evideniaz practic un carcinom bazocelular in situ .Aceeai
boal localizat pe mucoase ( mai frecvent cea genital ) se cheam Eritropla-zia Queyrat,
apare ca o plac eritematoas policiclic bine delimitat i suprafa lucioas ( calcuit),
transformarea malign, totdeauna ntr-un carcinom spinocelular, fiind anunat deapariia unei
eroziuni sngernde cu persisten cronic.
Boala Paget
71

Aceast afeciune se localizeaz practic exclusiv mamar, ntotdeauna unilateral, ap-rnd mai
frecvent la femei dar i la brbai.Propriu-zis este o paraneoplazie care deriv de laun
adenocarcinom mamar subiacent, unele celule ale acestuia migreaz pe canalele galacto-fore i
nideaz n epidermul mamelonar unde vor produce modificri vizibile.Aceste
modificriconstau ntr-un placard eritemato scuamos, uneori i veziculos, intens pruriginos,
care n-cepe la mamelon i se extinde lent perimamelonar.Aspectul imit perfect o eczem, de
carese deosebete clinic prin aceea c este unilateral i rezistent la orice tratament topic, chiar
i cu cei mai poteni dermatocorticoizi iar n cazul biopsiei cutanate aspectul histologic
estefoarte caracteristic.
Nevii nevocelulari
Nevii nevocelulari sunt proliferri benigne intradermice de melanocite, cu potenial deevoluie
spre un melanom malign sub aciunea factorilor de mediu favorizani.Pot mbrca mai multe
aspecte clinice :- nevi plani : sunt efectiv macule pigmentate de la brun la negru, de mici
dimensiuni ;- nevi lentigo : sunt mici proeminene hemisferice ( comparate cu aspectul unei
lentile, de undedenumirea ) mai mult sau mai puin pigmentate;- nevi Sutton : nevi lentigo cu
un halou depigmentat n jur, prezeni din copilrie, care de regulinvolueaz la vrsta adult
cnd mai rmne doar zona depigmentat, confundat cu unvitiligo;- nevi papilomatoi : mici
tumorete pigmentate cu suprafaa neregulat, papilomatoas,imitnd verucile seboreice.Pentru
prognosticul evolutiv este mai important aspectul pigmentrii.Dac aceasta esteuniform pe
toat suprafaa nevului vorbim despre nevi normoplazici, cu potenial redus demalignizare iar
dac coloraia este neregulat, cu zone mai intens pigmentate i altele maideschise la culoare
vorbim despre nevii displazici, cu potenial nalt de malignizare.Semnele de alert ( care nu
nseamn malignizarea, dar impun excizia profilactic anevului ) sunt : modificarea formei
generale care devine asimetric, a marginilor care devinneregulate i difuz delimitate,
instalarea discromiei, creterea rapid ( n decurs de o lun) ndimensiuni, depind 6 mm (
criteriile ABCD n englez : asymmetry, border, colour, dimen-sion ).La acestea se adaug
traumatizarea accidental a unui nev nevocitar.Semne de alert tardive ( care sugereaz un
melanom cel puin in situ ) constau napariia unui halou pigmentar, sngerarea spontan a
tumorii sau ulcerarea sa.Orice nev excizat se controleaz histologic, dei doar aproximativ
25% din melanoa-mele maligne se dezvolt pornind de la un nev, restul apar pe tegumentul
fr modificri.
Capitolul XX
Tumori cutanate maligne
72
Tumorile maligne derivate din keratinocite sunt carcinomul bazocelular i
carcinomulspinocelular.Originea lor se afl n cuiburile de celule embrionare pluripotente care
se gsescdiseminate pe toat suprafaa tegumentului i mucoaselor.n mod normal ele se afl n
lateni se activeaz numai n cazul unor distrucii tisulare, pentru a repara zona
distrus.Carcinoa-mele amintite nu provin din stratul bazal sau spinos al epidermului dup
cum ar sugera numelelor, ci sunt denumite astfel pentru c tumora este alctuit din celule de

tip bazal, bazofile ncazul carcinomului bazocelular ( CBC ) respectiv din celule de tip spinos,
eozinofile n cazulcarcinomului spinocelular ( CSC ). O ipotez tentant susine c CBC
provine din cuiburicelulare embrionare anex foliculilor pilari i ar reprezenta o foliculogenez
aberant, ceea ceexplic faptul c nu apar niciodat palmo-plantar i pe mucoase ( zone natural
lipsite de foliculipilari ) i faptul c nu metastazeaz, deoarece tumora originar este nvelit de
o pseudo-membran bazal imitnd sacul folicular i care limiteaz mobilitatea celulelor
tumorale ( fra o exclude s-au descris cazuri rarisime de metastazare, ca excepii ).n cazul
CSC acestaar reprezenta o epidermopoiez aberant, ceea ce ar explica apariia sa predominant
pemucoase dar i oriunde altundeva pe tegument, inclusiv palmo-plantar i tendina moderat
lametastazare. Pentru ambele aceste forme de carcinoame epiteliale ct i n cazul melanomului malign intervin aceeai factori patogenetici, motiv pentru care vom expune patogenia
ncomun.
Etiopatogenie
Cauza propriu-zis a oncogenezei rmne nc necunoscut, dar putem enumera maimuli
factori posibil cauzatori sau cel puin favorizani.Expunerea solar excesiv prin componenta B
a radiaiei ultraviolete ( UVB ) i n micmsur prin componenta C, cea mai energic i mai
intens oncogen, dar care este reinut nmod natural de stratul de ozon al atmosferei este cauza
cea mai comun.Fototipul cutanat este n direct legtur cu expunerea la UV, cel mai afectat
fiind foto-tipul I ( persoane cu piele alb care nu se bronzeaz, au numeroi pistrui i pr rocat
).TipulII ( caucazian ) i III ( mediteranian ) sunt descrescnd afectate iar tipurile IV ( semitic ),
V ( ori-ental ) i n special VI ( negru ) sunt mai protejate, fr ca s exclud apariia CBC i
CSC.Expunerea cronic la radiaii ionizante ( raze X sau gama ), la gudron i arsen,
fumatulpentru cancerul de buz, ca i infecia cronic cu unele sue de HPV ( 16,18, 31, 35 )
suntfactori oncogeni demonstrai.Toi factorii de mai sus induc mutaii punctiforme n structura
ADN din celulele bazale.Aceste mutaii sunt reparate de un complex aparat enzimatic
endonuclear n a crui sintez ifuncionare joac un rol central gena p53, supranumit
gardian al genomului.Mutaiile acesteigene permit apariia cancerelor cutanate sau cu alte
localizri.S-a constatat c gena p53 esteinactiv n circa 20 30% din carcinoamele
cutanate.n ce privete melanomul malign, pelng expunerea la UV, factorul genetic
,fototipul cutanat i perturbrile de reparaie genomicmai intervine traumatizarea nevilor
nevocelulari.
Carcinomul bazocelular
Este o tumor cu malignitate redus, prin faptul c nu metastazeaz i are o evoluielent de ani
de zile, afecteaz egal ambele sexe, apare mai frecvent dup 60 de ani.n 50%
73
din cazuri se dezvolt pe afeciuni preneoplazice i este particular de frecvent la persoanelede
ras alb care prin natura ocupaiei se expun mult la soare ( agricultori, pescari, marinari
).Localizarea topografic cea mai frecvent este pe fa ( nas, obraji, frunte ) dar poates apar
oriunde altundeva, cu excepia palmelor, plantelor i mucoaselor.La debut apare fie ca un
nodul mic,cu telangiectazii pe suprafaa sa, fie ca un inel depapule translucide ( perle

epiteliomatoase patognomonice ), fie ca o eroziune lent extensiv n suprafa i profunzime.

n perioada de stare ajunge dup o evoluie de civa ani i mbrac aspecte clinicedestul de
variate :- CBC plan-cicatricial : o plac vag eritematos mrginit de perle epiteliomatoase i
cumicroeroziuni multiplu recidivante pe suprafa ( n sensul c unele se epitelizeaz
spontandar altele recidiveaz n permanen );- CBC nodular, nodulul iniial crescnd n
dimensiune pn la 1 3 cm i dezvoltnd ntimp o ulceraie central;- CBC ulcerat de la
nceput, situaie n care perlele epiteliomatoase caracterisice deregul lipsesc; n timp, acest
form ajunge n starea numit ulcus rodens sau terebrant, ulce-raia atingnd planul osos
subiacent pe care l invadeaz.Odat cu invazia planului osos carci-nomul bazocelular devine
nevindecabil ( situaie mai frecvent ntlnit n cazul localizrii pescalp );- CBC pagetoid are
aspectul unei plci eritematoase puin proeminente, cu microero-ziuni pe suprafa i mici
perle epiteliomatoase la periferie, localizat ntotdeauna pe trunchisau membre;- CBC
sclerodermiform, ca o plac mic, alb i dur cu microeroziuni, adesea pe fa.Ca evoluie
natural sfrete ntotdeauna printr-o ulceraie profund i distructiv.Fiind o tumor epitelial
nevascularizat, ngroarea masei tumorale o ndeprteaz de sursade hran care este plexul
vascular dermic i zona central se necrozeaz i se elimin.Diagnosticul de certitudine este
pus numai pe baza examenului histopatologic al bio-siei sau piesei complet excizate.
Carcinomul spinocelular
Este o tumor epitelial cu malignitate medie prin evoluia mai rapid, de ordinul lunilor ( mai
rapid cteva luni, pe mucoase, mai lent, 6 12 luni pe tegument ), cu metastazarelimfatic
n ganglionii loco-regionali n circa 15% din cazuri ( mai frecvent n localizrile pemucoase ),
care apare mai precoce ncepnd cu vrsta de aproximativ 50 de ani, afecteazegal ambele
sexe, n 30% din cazuri apare pe afeciuni preneoplazice n special ale mucoa-selor i este mai
rar dect cel bazocelular ( raportul CBC / CSC fiind de circa 3 : 1).Formele clinice de debut
sunt erozive, noduli keratozici sau, caracteristic, forma numitcorn cutanat, o excrescen
cornoas de 1 2 cm nlime cu o baz discret eritematoas. n perioada de stare mbrac unul
din urmtoarele aspecte clinice :- CSC ulcero vegetant, respectiv o ulceraie cu fond
neregulat i lent extensiv nsuprafa i profunzime ( n cazul afectrii planului osos devine
nevindecabil );- CSC nodular, o proeminen dur cu telangiectazii i eventual ulcerat central;
74
Este de remarcat c 80% din cazuri se localizeaz pe semimucoasa buzei inferioare ic toate
formele localizate pe o mucoas ( bucal, genital) iau un aspect ulcerativ de la
nceput.Diagnosticul de certitudine este pus numai pe baza examenului histopatologic al biosiei sau piesei complet excizate.Diagnosticul diferenial pentru CBC i CSC se va face cu toate
formele de tumoribenigne care au aspect nodular, cu afeciunile preneoplazice erozive (
eritroplazia Queyrat ) icu formele ulcerate de melanom malign.n mod particular pentru CBC
pagetoid intr n discuieeczemele de orice tip i psoriazisul, pentru CBC pigmentat
melanomul malign nodular sausuperficial extensiv iar pentru CBC sclerodermiform varianta
de sclerodermie localizat n plcimici.Tratamentul ambelor forme de carcinoame cutanate se
realizeaz prin :- cauterizare electric sau laser n formele incipiente ( sub 1 cm diametru );-

excizie chirurgical cu plastie prin lambou i evidarea ganglionilor afectai;- radioterapie de

contact Chaoul ( cu raze X ) pentru cazurile la care vrsta i bolilecoexistente contraindic
intervenia chirurgical sau aceasta este refuzat de bolnav.- terapie fotodinamic ( aplicare de
acid levulinic i iradiere cu lumin roie ).Pentru cazurile incipiente sau ca paleativ local se
utilizeaz crema cu 5-fluoro-uracil( Efudix ) timp de 3 6 luni sau Imiquimod ( Aldara )
crem 6 sptmni.Cazurile se vor controla la fiecare trei luni, timp de 2 ani n CBC i timp de
3 ani n CSCratele de recidiv fiind de 25% pentru CBC i respectiv de 35% pentru CSC.
Melanomul malign
Ca i n cazul precedentelor carcinoame, n etiopatogenia melanomului intervine fototi-pul
cutanat ( este mai frecvent la rasa alb ), expunerea solar ( expunerea intermitent i nexces
este mai agresiv ), intervenia UVC n zonele cu deficit al stratului de ozon, factorulgenetic (
ca n cazul sindromului BK-mole) i traumatismele mecanice,fizice sau chimice pe unnev, mai
ales de tip discrom ( totui,majoritatea melanoanelor apar pe tegumentul n prealabilnormal
).Aspectele clinice frecvente sunt :- melanomul superficial extensiv, care arat ca o pat brun,
frecvent inegal colorat, cucontur policiclic, care se extinde lent, n decurs de civa ani n
suprafa i asimptomatic.Este forma cu cel mai bun prognostic dac e surprins n faza
extinderii pe orizontal.Cnd ncepe extinderea pe vertical, marcat de formarea de noduli pe
plac, prognosticul seagraveaz.- melanomul nodular are aspectul unei tumorete hemisferice
cu suprafaa lucioas i neted,colorat de la negru intens i uniform la diverse nuane de brun,
adesea discromic i uneori ne-colorat ( varianta de melanom acrom ).Uneori apare n timp un
halou pigmentar n jurul tumoriiprin diseminarea pigmentului pe limfaticele locale sau chiar
tumorete fiice.- melanomul mucoaselor apare ca o ulceraie de la nceput, necolorat i rapid
extensiv;- melanomul acrom se localizeaz mai frecvent plantar i are de semenea aspectul
uneiulceraii.Melanomul malign este unul din cele mai agresive cancere deoarece
metastazeazrepede i concomitent pe cale limfatic ct i sanguin.Acest lucru se explic prin
faptul cmelanoblastele care l formeaz i rectig caracterele embrionare, printre care i
capaci-tatea de migrare ( iniial ele au migrat din creasta neural n tegument ).Din acelai
motiv sunt
75
deosebit de rezistente la radioterapie i chimioterapie, care n melanoame sunt
tratamentepaleative cu eficien redus.Prognosticul n melanom este dat de indicele Breslow,
noiune histologic, care repre-zint grosimea tumorii msurat microscopic de la stratul
granulos nspre derm pn la bazamasei tumorale.Fiecare stadiu Breslow nseamn un plus de
1 mm n grosimea tumorii.nstadiul I ( grosime pn la 1 mm ) se consider tumor in situ
cu prognostic de supravie-uire la 5 ani de circa 90%; sunt 6 stadii i pentru cel final de peste 6
mm grosime prognosticulde supravieuire la 5 ani este sub 5%.Este de remarcat c melanomul
produce o inhibiie a rspunsului imunitar care ncearcs nlture melanoblastele aberante,
inhibiie tot mai intens, proporional cu mrimeatumorii.Terapia imunostimulatoare
reprezint actualmente principalul tratament adjuvant.Fap-tul c n melanoame s-au descris
uneori remisiuni spontane chiar i din cele mai avansatestadii se explic printr-o reactivare, din

motive necunoscute, a capacitii de rspuns imunantitumoral.Evoluia natural dureaz 2 3

ani, cu metastazare att ganglionar ct i visceral, ndiverse organe interne, practic la
hazard.n final se instaleaz o caexie progresiv careconduce la deces.Tratamentul n
melanoamele maligne este excusiv chirurgical, cu extirparea tumoriiiniiale, a ganglionilor
santinel intrategumentari peritumorali, a ganglionilor loco-regionali i aeventualelor
metastaze viscerale n msura posibilului.Terapia imunostimulant const n ad-ministrarea de
alfa-interferon n doze mari timp de un an.Supravegherea oncologic bianualva fi
permanent.
Capitolul XXIGenodermatoze
Albinismul
Boal transmis autozomal recesiv, se datoreaz unui deficit de tirozinaz care reducemasiv
formarea melaninei.n consecin, tegumentul apare alb, depigmentat, la expunerea
76
solar nu se bronzeaz ci devine eritematos, prul este blond deschis sau alb iar irisul decolorat, albastru deschis sau uneori rou pentru c n lipsa pigmentului se vede
vascularizaiasubiacent.Bolnavii au un risc crescut pentru carcinoame cutanate.
Ihtioza vulgar
Boal transmis autozomal dominant, relativ frecvent, asociaz alterri ale
keratinizriitegumentare ( exces de strat cornos ) cu reducerea numrului de glande sudoripare
i seba-cee, ceea ce produce xeroza cutanat.Manifestrile clinice ncep ntre 1 i 4 ani i se
agraveaz progresiv cu vrsta.Apare odescuamaie furfuracee permanent pe fa, trunchi i
membrele superioare i caracteristiclamelar ( n solzi de pete ) pe gambe.La nivelul marilor
pliuri cutanate tegumentul areaspect normal, hidratarea lui fiind mai bine meninut.
Eritrodermia ihtioziform
Este varianta grav, n transmitere autozomal recesiv a precedentei boli.Se manifestde la
natere prin tegument n ntregime eritematos i cu descuamaie lamelar generalizat,fr ca
pliurile s mai fie respectate, plus o xeroz marcat, ectropion i alopecie difuz.Retinoizii pe
cale general amelioreaz temporar aspectul cutanat.
Keratoza folicular congenital
Este o variant minor de ihtioz vulgar, cu transmitere autozomal dominant,
relativfrecvent, manifest prin papule hiperkeratozice foliculare de culoare roie sau alb,
localiza-te electiv pe faa extern a braelor i a coapselor.
Boala Darier
Boala se transmite autozomal dominant, manifestrile clinice ncep s apar n adoles-cen i
se agraveaz progresiv cu vrsta.Ele constau din papule hiperkeratozice agregate nplci
pigmentate, brune, localizate electiv pe spate, interscapular i uneori pe marile
pliuri.Prinexpunere la soare apar vezicule sau bule, crustificri i un exudat neplcut mirositor.
Pitiriazisul rubra pilar
Forma familial este autozomal recesiv i const dintr-o erupie papuloas i hiperke-ratozic
folicular pe feele extensorii ale membrelor, hiperkeratoz palmo-plantar i

plcipsoriaziforme pe trunchi. Retinoizii pe cale general amelioreaz temporar aspectul

cutanat.
Kerato dermii palmo-plantare
Sunt un grup de genodermatoze n care modificrile cutanate sunt limitate la ohiperkeratoz
palmar i plantar care apare din copilrie i persist toat viaa, extrem dedificil de tratat.
77
Capitolul XXII
Boli sexual transmisibile( Venerologie )Sifilisul
Sifilisul ( sinonim lues ) este o boal sexual-transmisibil ( BST ) specific uman produ-s de
infecia cu Treponema pallidum.Incidena bolii n lume este foarte variabil, de la 0,26% n
Germania la 16% n Brazilia ( estimarea pentru Romnia fiind de 0,75% ), dar aceste valori
78
medii sunt mai puin relevante fa de incidena bolii la grupele populaionale cu risc nalt.Astfel, printre prostituatele din Romnia inciena estimat este de circa 15 20%, existnd oans
din cinci de a contracta boala n cazul practicrii sexului neprotejat.
Etiopatogenie
Treponema pallidum este o bacterie spiralat ( aparine genului Spirochetales ) care
secoloreaz roz-deschis n coloraia Gram ( de unde numele de pallidum ), cu micri proprii
princare poate strbate activ mucoasele intacte ( dar nu poate ptrunde prin tegumentul intact )
icare este adaptat perfect organismului uman, n care reuete s persiste ani n ir n
ciudaunei reacii imunologice predominant anticorpale dar i limfocitare deosebit de active.Nu
se poate cultiva pe medii artificiale i nici celulare, singurele modele animale pe
careTreponema poate fi reprodus fiind maimuele antropoide, care dezvolt o boal asemntoare omului i iepurele ( treponema se reproduce fr a induce o boal la nivelul testicolelor
iepurilor masculi, utilizai ca surs de antigene treponemice specifice pentru teste ).O alt
caracteristic biologic important este faptul c Treponema pallidum se dividelent comparativ
cu alte bacterii, o dat la 30 33 de ore.Majoritatea antibioticelor distrug trepo-nema, cu
excepia streptomicinei, kanamicinei, rifampicinei i spectinomicinei.Primul antibio-tic utilizat
a fost Penicilina i a rmas i azi antibioticul de elecie, pentru c treponema nu actigat
rezisten la antibiotice iar penicilina are avantajul de a nu fi teratogen i de a pene-tra uor
bariera hemato encefalic i cea placentar.Deoarece penicilina acioneaz numai n
momentele de reproducere ale treponemei, inhibnd formarea peretelui bacterian iar Treponema este o bacterie cu reproducere lent, apare necesitatea utilizrii formelor de
penicilinretard ( benzatin-penicilina ) care permit meninerea constant a unei concentraii
serice depenicilin cu efect treponemicid, respectiv 0,03 u.i./ml, un timp suficient de
lung.Treponema pallidum nu rezist n mediul ambiant, este distrus rapid de spunuri i alcool, de temperaturi peste 40
o
C i de oxigenul atmosferic.Transmiterea interuman se poateface numai pe cale sexual,
transplacentar de la mam la ft ( numai dup luna a IV-a ) i ex-cepional prin produse

sanguine infectate.Prin supeinfecie se nelege o nou infecie cu Treponema n timpul

evoluiei unui sifilisceea ce produce manifestri clinice corespunztoare stadiului evolutiv al
primei infecii iar prinreinfecie se nelege o nou infecie la o persoan deja vindecat de
sifilis, caz n care mani-festrile clinice se reiau de la nceput.Reacia imunologic a
organismului fa de prezena Treponemei pallidum este predo-minant anticorpal, anticorpii
fiind de clas IgM i IgG.Manifestrile cutanate i viscerale apar ca urmare a constituirii unui
infiltrat limfocitar format predominant din plasmocite n jurul trepo-nemelor diseminate prin
circulaie n tegument i viscere.n sifilisul primar apare un unic infiltratla locul de ptrundere al
treponemelor ( partea dur a ancrului luetic ), n sifilisul secundar reacia alergic este mai
intens i explic formarea de rozeole i mai ales papule iar n sifili-sul teriar reacia imun
devine hiperergic i produce infiltrate gigante corespunztoare gome-lor.Treponemele care
genereaz aceste infiltrate sunt distruse, dar un numr de treponemepersist n stare latent n
ganglionii limfatici profunzi i se reproduc din timp n timp, producmici pusee de bacteriemie
i astfel recidivele erupiilor cutanate i/sau viscerale.Totui re-acia imun este eficace
deoarece numai circa 15 20% din persoanele infectate ajung nfaza teriar, restul se vindec
spontan, dar problema este c rmn surse infectante timp demai muli ani.
Sifilisul primar
79
Perioada de incubaie dup contactul infectant este foarte constant de 3 sptmnidup care
apar manifestrile sifilisului primar care constau n ancrul sifilitic ( ancrul dur ) iadenopatia
satelit inghinal obligatorie.ancrul sifilitic se prezint ca o ulceraie perfect rotund sau
ovalar cu suprafaa nete-d, de culoare roie armie, lucioas din cauza unei seroziti
transparente permanent pre-zent, nedureros i cu o baz dur ( ca un carton sau un nodul )
evideniabil numai prin pal-pare.ancrul persist 6 sptmni dup care dispare spontan.La 7
zile dup ancru apare oadenopatie palpabil inghinal, mobil, nedureroas, fr semne
inflamatorii, unilateral departea ancrului de regul, sau bilateral.Caracteristic este aspectul
de cloc cu pui n sen-sul c de regul unul din ganglioni este mai mare dect
ceilali.ancrul sifilitic poate s apar i extragenital pe mucoasele bucal sau anal, cu adenopatia satelit local corespunztoare.Complicaiile ancrului sifilitic sunt : suprainfecia cu
alte bacterii, n care caz fonduldevine gangrenos ( galben-slninos ), ulceraia dureroas iar
adenopatia inflamatorie, edemlimfatic al penisului, respectiv labiilor, rar fimoz sau
parafimoz.Trebuie difereniat de afte, herpes, balanit eroziv circinat, eroziuni
posttraumaticesau carcinom spinocelular.De la nivelul porii de intrare ( ancrul ), treponemele
migreaz n ganglionii locali, undese reproduc pn cnd devin suficiente pentru a produce
bacteriemie.Cu aceasta se ncheiestadiul primar i se intr n cel secundar, n care treponemele
se localizeaz practic n totali-tatea ganglionilor limfatici, superficiali i profunzi, unde se
nmulesc i vor produce pusee re-petate de bacteriemie ce vor explica manifestrile sifilisului
secundar. ntre manifestrile sifilisului primar i cel secundar poate s apar o perioad de
latenfr manifestri clinice de cteva sptmni, dar se ntlnesc frecvent i situaii clinice n
caretrecerea la a doua faz este direct, motiv pentru care vorbim de o laten neobligatorie.

Sifilisul secundar
Erupiile cutanate din cursul sifilisului secundar sunt diseminate, totdeauna neprurigi-noase,
spontan rezolutive i recidivante timp de 2 5 ani, fiecare recidiv fiind pe o arie mairestrns
dect precedenta.Erupiile constau n rozeole sifilitice i sifilide papuloase.Rozeolele sifilitice
sunt pete vag eritematoase ( roze ) de mari dimensiuni (5 20 mm),relativ puin numeroase (
cteva zeci), separate prin zone largi de tegument indemn, dispusepreferenial pe flancurile
trunchiului, asimptomatice.Vor trebui deosebite de rozeolele din tifo-sul exantematic i
rubeol.Sifilidele papuloase tipice sunt papule de culoare roie armie, lenticulare, asimptomatice i care uneori prezint ca semn patognomonic o descuamaie strict periferic denumi-t
guleraul lui Biett.Sifilidele pot ns mbrca numeroase aspecte atipice prin care imit
altedermatoze : sifilide psoriaziforme, eczematiforme, licheniene, uneori sifilide papulocrustoasesau papulo-erozive, imitnd diverse prurigouri sau impetigouri.Sifilidele iau un aspect
particu-lar, numit condiloma plata, dac se localizeaz pe pliurile perigenitale i perianal,
imitnd con80
diloamele acuminate.Pe mucoasele bucal i genital apar pete eritematoase ( enanteme ), pete
opaline ( deculoare albicioas, pseudo-leucoplazice) i eroziuni nedureroase, ns intens
infectante.La nivelul scalpului se constat uneori prezena unei alopecii n luminiuri ( mici
ariifr pr din loc n loc ) care imit o pelad banal. n perioada secundar se constat o
adenopatie generalizat, dar foarte caracteristiceste palparea ganglionilor epitrohleeni pe faa
intern a coatelor ( foarte rar alte boli producreacia acestor ganglioni ).Manifestrile sistemice
i viscerale sunt rare i moderate.n 25% din cazuri, puseeleeruptive sunt nsoite de cefalee
nocturn, rezistent la antialgice, stare subfebril i astenie.Ca modificri viscerale au fost
descrise splenomegalia, hepatita sifilitic, reacii meningeene,interesare renal manifest prin
albuminurie i afectri oculare variate ( keratit, irit, coroidi-t, nevrit optic ).Pe un fond
profund imunodeprimat ( cum este cazul actualmente cu bolnavii de SIDA )poate s apar
sifilisul malign precoce, o variant a sifilisului secundar exprimat clinic prinerupie
generalizat de papulo pustule gigante ( de 1 3 cm ) care formeaz ulceraii acope-rite de
cruste purulente deosebit de groase ( rupioide ) i anturate de un halou eritematos larg.Starea
general este alterat printr-un sindrom febril prelungit, artralgii i mialgii.Din
cauzaimunodepresiei reaciile serologice specifice sunt negative sau la limita pozitivitii.Este
singu-ra form de sifilis cu evoluie fatal fr tratament. n continuarea sifilisului secundar se
intr n perioada numit de laten obligatorie caredureaz o perioad variabil ntre 1 20 ani,
n care lipsesc manifestrile cutanate i viscera-le, dup care o parte dintre bolnavi vor intra n
perioada teriar.
Sifilisul teriar
Leziunile sifilisului teriar sunt puine, grupate, profunde i mai ales distructive.Sifilideleteriare
sunt nodulare i gomatoase.Sifilidele nodulare ( ca modificare elementar sunt tuberculi
constituii dintr-un granulomspecific luetic format din plasmocite ) sunt mici noduli duri, rosuarmii, localizai preferenialpe fa, scalp i membre, grupai n plci cu evoluie lent

excentric i rezolutivi fr cicatrici.Sifilidele gomatoase ( gomele luetice ) apar ca formaiuni

pseudo-tumorale mari, hipo-dermice, care trec succesiv prin stadiile de cruditate ( constituire ),
ramolire ( formarea uneinecroze centrale ), fistulizare cu ulceraie ( prin eliminarea coninutului
necrotic ) i cicatrizare.Se ntlnesc mai frecvent pe scalp, frunte, fese, presternal i
pretibial.Apar i n diferite viscereproducnd anevrisme aortice, ciroz sclero-gomoas,
manifestri neurologice de focar nlocalizrile n SNC, distrucii ale nasului, luetei, palatului
moale i dur, limba sclero-gomoas.Leziunile osoase uzuale sunt osteoperiostita tibiei (
aspectul ncurbat clasic al tibiei niatagan ).Leziunile neurologice diferite de distruciile
gomatoase se manifest ca tabes ( afecta-rea cordoanelor posterioare ale mduvei spinrii cu
specifica disociaie tabetic a sensibilitii
81
dureroase i tactile care sunt abolite de sensibilitatea termic, care rmne activ i mer-sul
caracteristic, legnat i cu picioarele larg ndeprtate ) i respectiv ca paralizie
generalprogresiv, o atrofiere a cortexului cenuiu care imit boala Altzheimer.Ambele se
explicprintr-o reacie imun ncruciat ntre fosfolipidele de pe peretele treponemelor i
fosfolipideleneuronilor din SNC, astfel nct anticorpii antitreponemici distrug i unele
componente aleSNC.
Sifilisul latent
Prin sifilis latent se neleg toate cazurile care sunt complet asimptomatice clinic dar cureacii
serologice luetice pozitive.Organizaia Mondial a Sntii ( OMS ) l clasific n sifilislatent
recent, n primii 2 ani de la momentul infectant, i sifilis latent tardiv, cu vechime peste
2ani.Dac nu se pot obine date despre momentul infectant vorbim de laten nedeterminat.
Sifilisul congenital
Termenul nu este corect deoarece boala nu se transmite genetic, ci este o infecietransmis
transplacentar de la mam la ft, fapt posibil numai din luna a IV-a, cnd sinciiulplacentar
devine din bistratificat unistratificat.Ftul va face direct sifilisul secundar pentru c seva afla n
bacteriemie de la nceput.Bacteriemiile grave produc avorturi n lun mare saunatere de ft
mort, bacteriemiile moderate manifestri de sifilis congenital precoce, prezentede la natere, iar
cele discrete manifestri de sifilis congenital tardiv ( copii nscui aparentsntoi la care apar
manifestri gomatoase ani de zile mai trziu ).Tratamentul cu penicilinal gravidei bolnave
previne n 98% din cazuri dezvoltarea sifilisului congenital.
Diagnosticul direct i serologic al sifilisului
n primele 3 sptmni de la formarea ancrului dur testele serologice sunt negative,fiind
perioada de laten imunologic necesar formrii anticorpilor antitreponemici.n aceas-t
perioad singura metod diagnostic de certitudine este ultramicroscopia ( sau microscopiape
fond ntunecat ).Se preleveaz pe o lam secreia seroas de pe suprafaa ancrului i
seexamineaz direct, la un microscop al crui condensator a fost modificat astfel nct s ilumineze lama din lateral.Fondul cmpului microscopic apare ntunecat, dar dac exist trepone-me
acestea se vor vedea ca nite linii spiralate strlucitoare animate de micri proprii ( ase-menea
firelor de praf din calea unei raze de lumin ce strbate o ncpere ntunecoas ).Diagnosticul

serologic se bazeat pe teste nespecifice cu antigen cardiolipinic i peteste specifice cu antigen

treponemic.Testele nespecifice sunt reacia Bordet Wassermann ( RBW ), o reacie de fixare
decomplement, laborioas i la care s-a renunat n prezent i reacia rapid de floculare n godeu, VDRL ( inventat n Veneral Diseases Research Laboratory din SUA ) astzi utilizat
catest iniial de screening peste tot n lume.Antigenul utilizat este un extract din inim de bou
bo-gat n fosfolipide ( de unde numele de antigen cardiolipinic ), descoperit de Bordet i
Wasser-mann, care d o reacie ncruciat cu structuri fosfolipidice asemntoare de pe
peretele bac-terian al treponemei.Reacia depisteaz cazurile pozitive, este sensibil n sensul
c reaciile
82
fals negative sunt extrem de rare, n schimb nu este specific, n sensul c apar
numeroasesituaii de reacii fals pozitive.Reacii VDRL fals pozitive apar n toate colagenozele
i n spe-cial n lupusul eritematos sistemic cu anticorpi fosfolipidici, hepatita cronic i ciroza
hepatic,hemopatii maligne, n grip, mononucleoz infecioas, rujeol, hepatite acute,
postvaccinarei de asemenea n sarcin.Toate testele VDRL pozitive se controleaz i
confirm prin teste serologice care utili-zeaz antigen specific extras din treponema pallidum
patogen ( sursa este sua Nichols carese reproduce n testicolele iepurilor i se menine prin
pasaj de la un animal la altul ).Antigenulse obine prin fragmentarea treponemelor prin
ultrasonare. n cazul testului TPHA ( Treponema Pallidum Hemaglutination Assay ) antigenul
trepo-nemic ultrasonat se fixeaz pe suprafaa hematiilor de berbec i acestea se pun n
suspensie ntr-un microgodeu care conine serul bolnavului.Dac n ser se afl anticorpi
antitreponemici,se vor fixa pe hematii crend o reea tridimensional care mpiedec
aglutinarea hematiilor pefundul godeului, iar dac nu, n 2 ore hematiile se vor depune.Testul
are o specificitate exce-lent de 99,3%.Un alt test nalt specific este FTA abs test (
Fluorescent Treponemal Antibody absor-bent test ) n care se utilizeaz treponeme ntregi puse
n contact cu serul bolnavului.Dacexist anticorpi antitreponemici, acetia se depun pe
suprafaa treponemelor.n faza a doua,treponemele astfel tratate se introduc ntr-o suspensie
coninnd anticorpi monoclonali fie anti-IgG ( FTA-IgG ), fie anti-IgM ( FTA-IgM ), marcai
cu fluorescein, dup care se execut unfrotiu cu treponemele respective i se examineaz la un
microscop cu ultraviolete.n cazul re-aciei pozitive, se va observa conturul fluorescent al
treponemelor.Aceast tehnic are avanta- jul de a putea face deosebirea dintre un sifilis
congenital adevrat i un nou-nscut sntos lacare testrile precedente sunt pozitive din cauza
transferului pasiv de anticorpi antitreponemicide tip IgG de la mama bolnav.Deoarece
anticorpii de clas IgM nu pot traversa placenta,dac testul FTA-IgM va fi pozitiv acesta
nseamn c exist treponeme n organismul copiluluiiar dac va fi negativ nu exist
treponeme, ci doar o reacie serologic fals pozitiv.Al treilea test disponibil este de tip ELISA
cu IgG i IgM specifice.Controlul sanguin prin VDRL este absolut obligator la cstorie, n
primul i n ultimultrimestru la toate gravidele, la nou-nscut folosind sngele din cordonul
ombilical i la toatepersoanele internate ntr-o clinic, indiferent de profilul acesteia i natura
diagnosticului.Deasemenea se cere serologia sifilitic la angajare, examene, coala de oferi,

anual la catego-riile profesionale cu risc crescut ( oferi de curs lung, marinari, lucrtori n
turism i alimen-taia public, n nvmnt ).Raiunea acestor controale devine clar n
condiiile n care 70%din cazurile de siflis sunt depistate serologic i numai 30% prin
manifestri dermatologice saude alt natur.
Tratamentul n sifilis
Antibioticul de elecie a rmas Penicilina, sub forma retard de benzatin-penicilin( Moldamin,
fl a 1.200.000 u.i.).Schemele de tratament sunt standardizate dup recomandrileOMS i
publicate regulat de ctre Ministerul Sntii.n principiu tratamentul prevede 2,4 mi-lioane
u.i. odat intramuscular pentru sifilisul manifest primar, secundar i latent recent i detrei ori
2,4 milioane u.i. n cel teriar sau latent tardiv ori nedeterminat.La gravide, copii cu sifi-lis
congenital i n caz de sifilis neurologic sau aortic, se va administra Penicilin G
cristalinintravenos, pentru a evita reacia Herxheimer i paradoxul terapeutic.Tratamentul cu
Penicilin predispune la unele complicaii specifice :a) reacia Herxheimer : prima doz de
penicilin distruge un mare numr de treponeme cu eli83
berare de endotoxine, ceea ce produce la 2 3 ore dup injecie febr, cefalee, artralgii i mialgii, tahicardie i accentuarea erupiilor cutanate.Fenomenele dispar n 24 de ore, dar
trebuiedeosebit de un eventual oc anafilactic la penicilin sau benzatin.b) reacia Hoigne :
apare la 0,1% dintre cei tratai cu benzatin-penicilin, este produs demicroemboli n capilarele
pulmonare i se manifest dramatic prin agitaie extrem, senzaiade moarte
iminent,cianoz,tahicardie i HTA.c) paradoxul terapeutic : n anevrismul aortic sifilitic, sub
tratament, dei serologia se negati-veaz, simptomatologia visceral se agraveaz pn la
ruperea anevrismului, deoarece re-sorbia rapid a leziunilor din peretele aortic l slbete.d)
alergia la penicilin : n caz de alergie la penicilin se vor utiliza ca tratamente
alternativecefalosporine ( ceftriaxona sau altele ), eritromicina sau tetraciclina, 1 g/zi
fiecare,timp de 20zile.Ancheta epidemiologic este obligatorie i urmrete depistarea i
tratarea sursei infec-tante i a contacilor sexuali ulteriori.Bolnavii vor fi dispensarizai i
controlai clinic i serologictimp de 1 an n sifilisul recent, 2 ani n cel tardiv i 3 ani n
neurosifilis.
Gonoreea
Este cea mai frecvent boal sexual transmisibil ( BST ) n toat lumea, cu omorbiditate
cuprins ntre 50 450 cazuri noi la 100.000 locuitori pe an.Incidena maximapare n oraele
mari, la brbai tineri, necstorii, cu grad de instrucie sczut.Agentul patogen este Neisseria
gonorrheae, diplococ Gram negativ, cultivabil pe me-dii speciale de cultur, care prezint o
afinitate particular pentru infecia epiteliilor simple ( unisau bistratificate ), epiteliile
pluristratificate, pavimentoase fiind relativ rezistente la infecie.Pe frotiu gonococii apar n
perechi dispuse predominant intracelular ( este vorba de ce-lulele epiteliale descuamate i
PMN ), aspectul fiind reniform, privindu-se prin concavitatea lor.Ultramicroscopic se
evideniaz pe suprafaa germenilor prelungiri numite pili.Pilii scuri suntorganite celulare care
asigur aderena la epiteliile infectate, pilii lungi sunt organite celulareprin care gonococii

realizeaz schimbul de plasmide ( ADN extracromozomial ) care permitctigarea rezistenei

la antibiotice, fapt important deoarece i n cazul gonoreei ne aflm ntr-o curs permanent
ntre sue tot mai rezistente la AB i descoperirea unor noi AB maiactive.Calea de transmitere
a bolii este n principal cea sexual i n mod secundar contactulnou-nscutului cu germenii
prezeni la nivelul colului uterin al mamei, n care caz dezvolt con- junctivita
gonococic.Perioada de incubaie este de 1 3 zile de la momentul contactului
infectant.Precizm c termenii de gonoree i blenoragie sunt perfect sinonimi.
Gonoreea la brbai
84
Prima manifestare const n uretrita acut anterioar, gonococul localizndu-se peepiteliul
meatului urinar i al jumtii anterioare a uretrei masculine.Clinic apare o scurgereuretral net
purulent, de culoare alb sau mai rar galben-verzuie, permanent, care pteazlenjeria
intim.Obiectiv meatul urinar apare rou i edemaiat iar subiectiv bolnavul acuzdureri intense
la miciune.Netratatat, boala se extinde n urmtoarele 10 14 zile pn lauretra posterioar (
uretrita gonococic total ) cu accentuarea simptomatologiei clinice : apar polakiurie,
hematurie terminal, erecii dureroase, eventual hemospermie.Dei puroiul i gono-cocii
disemineaz n vezica urinar nu apar fenomene tipice de cistit ( dect excepional )deoarece
vezica urinar este tapetat de un epiteliu pluristratificat.Ca evoluie natural, nlipsa
tratamentului, circa 60% din bolnavi se vindec spontan iar restul intr n faza de
uretritgonococic cronic.n cazul ultimei, simptomele clinice se reduc treptat n intensitate,
durereala miciune dispare i singura manifestare persistent este aa-numita pictur
matinal, for-mat de puroiul acumulat n cursul nopii.Formele de uretrite gonococice
cronice rmn nsinfectante.Complicaiile locale ale gonoreei, rar ntlnite, constau din :balanita gonococic este analoag ca aspect clinic cu o balanit eroziv circinat cu
depozitpurulent pe gland produs de orice alt germene bacterian;- periuretrita gonococic
const n diseminarea infeciei n corionul din jurul uretrei; secreiapurulent se exacerbeaz iar
uretra devine un cordon dur i extrem de dureros;- fimoza i respectiv parafimoza inflamatorie;
ultima este o urgen care necesit rezolvarechirurgical prin circumcizie parial, deoarece
blocheaz prin constricie mecanic indus deedemul prepuului circulaia terminal a
glandului i poate conduce la necroza acestuia;- n formele cronice stricturi uretrale, importante
deoarece pot conduce la retenie acut deurin, de asemenea o urgen major;Complicaiile
loco regionale ale gonoreei :- epididimita gonococic : epididimul se mrete n volum i
devine dureros; de regul, dupvindecare, capul epididimar rmne palpabil ca o formaiune
mai dur, semn al unei mai vechiblenoragii;- orhita acut, funiculita acut ( afectarea
funiculului spermatic ) i prostatita acut gonococicesunt complicaii mai grave, care evolueaz
cu alterarea strii generale i febr i constituireade colecii purulente ( abcese profunde ) care
necesit pe lng antibioterapie i interveniechirurgical.
Gonoreea la femei
La femeie infecia gonococic se localizeaz concomitent la nivelul epiteliului uretral ila
nivelului epiteliului colului uterin, astfel nct se dezvolt o uretrit acut ( de la nceput to-tal,

uretra feminin fiind mai scurt i mai larg dect cea masculin ) nsoit de o colpit(
cervicit ) acut. Chiar i n faza acut manifestrile clinice sunt mai moderate dect la brbai.Uretrita se exprim prin dureri moderate la miciune, polakiurie i hematurie terminal,
cuprezena unei secreii purulente greu evideniabile la nivelul meatului urinar. Colpita
acutconduce la apariia unei leucorei albe, purulente, nespecifice ca aspect.Examenul local
aratcolul rou, edemaiat i acoperit de o abundent secreie purulent galben-verzuie. n
decurs de 3 4 sptmni simptomele se reduc pn la completa lor dispariie i fe-meia
devine o purttoare sntoas de gonococ, cu potenial infectant.Menstrele produc oactivare
a focarelor latente, ceea ce face ca femeia s fie deosebit de contagioas n zilele ur-mtoare
ciclului menstrual.Acest contingent de purttoare asimptomatice reprezint cel maiimportant
rezervor de infecie.
85
Complicaiile locale ale blenoragiei la femeie :- bartholinita acut, infecie a glandelor
mucipare Bartholin, situate cte una n fiecare din labii-le mici, care ia aspectul unui abces
dureros cu edem masiv al labiei afectate i se nsoete defebr; necesit rezolvare chirurgical
pe lng antibioterapia specific.Complicaiile loco regionale ale blenoragiei la femeie :salpingita acut gonococic, care nu difer clinic de salpingitele acute de orice alt
etiologiebacterian i pot conduce la pelviperitonit gonococic, situaie de urgen
chirurgical nece-sitnd intervenia chirurgului obstretician.De regul pereii vaginali i uterul
nu sunt infectate deoarece sunt tapetate de epiteliipluristratificate.
Gonoreea la fetie impubere
n cazul acestora, deoarece epiteliile vaginal i al labiilor sunt imature apare aa-numitavulvovaginit acut gonococic.Clinic, fetiele acuz leucoree abundent, albicioas, dureri
lamiciune i se evideniaz la examenul obiectiv depozite purulente, edem i enantem la
nivelulcolului uterin, vaginului i organului genital extern, cu afectarea uretrei, greu
evideniabil.Boala apare prin abuz sexual asupra minorelor.Complicaia particular n cazul
fetielor const n anorectita acut gonococic, dezvol-tat prin infecie de contiguitate,
manifest prin eritem, eroziuni i puroi perianal.
Gonoreea extragenital
Conjunctivita acut gonococic se manifest ca orice conjunctivit acut purulent i
sedatoreaz infeciei gonococice de la mama purttoare ( manifest sau complet
asimptomaticdup cum s-a artat mai sus ) n cursul naterii, perioada de incubaie fiind
aceeai,de 1-3 zile.Complicaia redutabil const n oftalmogonoree, extinderea infeciei la
ntregul glob ocular cupierderea definitiv a acestuia.Din aceste motive prevenia oftalmiei
gonococice esteobligatorie la natere i se realizeaz prin instilarea cte unei picturi de soluie
de azotat deAg 1% n ambii ochi, n sacul conjunctival.Se utilizeaz un dezinfectant i nu un
antibioticdeoarece fa de primul nu pot s apar rezistene.Rectita gonococic a adulilor apare
n urma unui contact sexual anal cu o persoan in-fectat.Bolnavii prezint tenesme, dureri la
defecaie, eritem i fisuri perianale.Gonoreea orofaringian, mai frecvent manifest ca i o

amigdalit acut pultacee bana-l, apare n urma contactului sexual oral i numai examinrile
de laborator evideniaz etiolo-gia exact.
Examinrile de laborator n gonoree
:- frotiul colorat cu albastru de metilen 1% este facil dar puin fiabil; evideniaz puncte
albastredispuse n perechi predominant intracelular, ns nu difereniaz prezena florei
saprofite;- frotiul colorat Gram evideniaz aceeai dispunere caracteristic predominant
intracelular aperechilor de coci, cu diferena c cei patogeni ( Neisseria gonorrheae ) sunt roii
( Gram ne-gativi ) n timp ce germenii saprofii ( eventual tot din grupul neisseriilor ) apar
albatri ( Grampozitivi );- cultura pe medii speciale pentru gonocici ( mediul Muller Hinton,
etc ) este examinarea decertitudine, necesar n cazul formelor cronice sau al complicaiilor a
cror manifestare cliniceste complet nespecific, permind n plus i efectuarea
antibiogramei.

86
Tratamentul n gonoree
Tratamentul formelor acute de gonoree este bine standardizat i este preferabil a seaplica ct
mai precoce.Este vorba de aa-numitul tratament minut n doz unic.n prezentsunt utilizate
:a) fluorochinolone : ciprofloxacin, ofloxacin, pefloxacin, tablete per os.Doza minimal
eficaceeste de 500 mg.Ca observaie, fiind vorba despre un tratament oral cu absorbie
intestinal aprodusului care poate fi diminuat din variate motive ( boli digestive necunoscute
coexistente,alimentaia prealabil, alte medicaii concomitente ) preferm s administrm 1000
mg o dat.b) cefalosporine : cefuroxim ca Zinnat tablete sau Zinacef flacon 1000 mg per os sau
respec-tiv injectabil sau ceftriaxon ( Rocephine ) un flacon o dat intramuscular, chiar dac
doza mi-nim eficace de 250 mg este depit.c) spectinomicina ( aminoglicozid ) un flacon de
2 g intramuscular la brbat i 4 g ( dou fla-coane ) la femeie; este un tratament de rezerv
pentru cazuri rezistente la primele dou clasede antibiotice;d) azitromicina ( macrolid ) cu
denumirea de Summamed, 2 tablete a 500 mg o dat, de ase-menea tratament de rezerv.n
cazul formelor complicate sau cronicizate de gonoree se folosesc aceleai antibioticepe o
perioad de 7 zile. n cazul vindecrii n formele acute dispar complet durerea i secreiile
uretrale sauvaginale.Persistena unei secreii este o indicaie de control prin nsmnare pe
mediu de cul-tur. nainte de prescrierea tratamentului se face ancheta epidemiologic care
const n de-pistarea sursei infectante i a contacilor sexuali ulteriori apariei gonoreei, prin
discuie confi-denial cu bolnavul.Toate persoanele astfel identificate vor fi tratate, indiferent
dac prezintsau nu semne clinice de boal.Frecvent, mai ales la brbai, uretrita acut
gonococic este urmat de o uretrit acutcu Chlamydia trachomatis.Practic, n circa 50% din
cazuri se constat reapariia unei secreiiuretrale, de aceast dat sero mucoas, la 1 2
sptmni postterapeutic iar bolnavii inter-preteaz fenomenul ca o recrudescen a
gonoreei.Pentru a preveni aceast complicaieposibil este util ca n continuarea tratamentului
anti-gonococic s se administreze nc 10 zileDoxiciclin 2 tablete de 100 mg pe zi sau

Eritromicin 1 g pe zi sau Ofloxacin ( Zanocin )3 tablete pe zi, ultima 14 zile.O alt

recomandare util este ca bolnavii s fie controlai serologic pentru sifilis la 3 lunidup
episodul de gonoree, existnd posibilitatea ca ambele boli s fie contractate simultan dela
aceeai surs infectant.
Alte boli sexual transmisibile ( venerii minore )
Uretrite i vaginite non gonocociceAtt la brbai ct i la femei i ali ageni infecioi pot
produce uretrite i respectiv va-ginite acute sau cronice cu posibilitatea transmiterii pe cale
sexual : Chlamydia trachomatis,Mycoplasma hominis, Ureaplasma hominis ( care sunt
bacterii necultivabile pe medii artificiale)Trichomonas vaginalis ( protozoar flagelat ), Candida
albicans ( levur ) i mai rar bacterii uzu-le ( stafilococi, E.coli, Gardnerella vaginalis, etc ). n
toate aceste cazuri simptomele clinice sunt necaracteristice i foarte asemntoare :
87
la brbat o secreie uretral moderat de aspect sero mucos iar la femeie o secreie
vaginalrelativ abundent leucoreic, iar ca simptome subiective o vag jen sau prurit
local.Din aceste motive diagnosticul se bazeaz exclusiv pe examinrile de laborator (
dinsecreia uretral la brbat, din secreia vaginal la femeie ) pe baz de frotiuri native
pentruTrichomonas i Candida, colorate pentru eventuali gonococi, nsmnri pe medii de
culturuzuale pentru bacterii, speciale pentru gonococi, mediul Saboureaud pentru Candida i
deter-minri imuno-enzimatice tip Elisa pentru Chlamydia, tratametul general i local fiind
adaptat nfuncie de agentul sau asociaia de ageni patogeni evideniai.
Bibliografie
1. Bucur G, Giurcneanu C.: Boli transmise pe cale sexual ; Ed.Celsius, Bucureti, 2000.2.
Dejica D i colab. : Tratat de imunologie clinic, vol.II, Ed.Dacia, Cluj, 1998.3. Diaconu J.D.,
Popescu M.A., Nica D., Fratea C.C. : Dermato venerologie, Ed. Didactici Pedagogic,
Bucureti, 1999.4. Diaconu J.D., Coman O.A., Benea V. : Tratat de terapeutic dermato
venerologic, Ed.Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 20005. Hunter J.J., Savin J.A., Dahl
M.V. : Clinical Dermatology, Ed. Blackwell Scientific Publica-tions, Edinburgh, 1994.6. Feier
V. : Dermatologie, Ed. Amarcord, Timioara, 1998.7. Forsea D.,Popescu R., Popescu C. :
Compendiu de dermatologie i Venerologie, Ed. Teh-nic, Bucureti, 1996.8. Maier N. i
colab. : Patologia cutanat, vol.I, II, III. Ed.Casa Crii de tiin, Cluj, 1999.9. Nedelcu I. :
Dermatologie urgene alergoimunologice, Ed. Sylvi, Bucureti, 1999.10. Ptracu V. :
Dermatologie i Venerologie, Ed. Sitech, Craiova, 1998.11. Ptracu V. : Boli dermatologice
i boli sexual transmisibile, Ed. Sitech, Craiova, 1999.12. Stoicescu I. : Noiuni de dermato
venerologie pentru stomatologi, Ed. Sitech, Craiova,1999.13. Ttaru A. : Porfiropatiile,
Ed.Dacia, Cluj, 1997.14. olea I., Voiculescu c. : Noiuni de imunodermatologie, Ed.Scrisul
Romnesc, Craiova,1997.15. olea I. : Dermatovenerologie clinic, Ed.Scrisul Romnesc,
Craiova, 2000.
88

Search
Search History:
Searching...
Result 00 of 00
00 results for result for
Acneea vulgar for 58185523-dermatologie
Download or Print
Add To Collection
7.2K
Reads
5
Readcasts
0
Embed Views

Published by
Corneliu Iurcu
Follow

Search
TIP Press Ctrl-FF to search anywhere in the document.
Sections

Mucoasele
Anexele cutanate
Unghiile
Glandele sebacee
Glandele sudoripare
Noiuni de biochimie cutanat
Keratinogeneza

Melanogeneza
1. Funcia de protecie
2. Funcia de termoreglare
3.Asigurarea echilibrului hemodinamic
4. Funcia senzorial
5. Funcia excretorie
6. Funcia respiratorie
7. Funcia endocrin
8. Funcia psiho-social
1.Modificri de culoare ale tegumentului
1.1.Pete vasculo sanguine
1.1.1. Pete vasculare propriu-zise
1.1.2. Pete purpurice
1.1.3. Pete eritematoase
1.2. Pete pigmentare
1.3. Pete artificiale
2. Modificri cu coninut solid
2.1. Placa urticarian
2.2. Papula
2.3. Nodulul
2.4. Goma
2.5. Papilomul
2.6. Lichenificaia
2.7. Hiperkeratoza
2.8. Tumora
3. Modificri cu coninut lichid
3.1. Vezicula
3.2. Pustula
3.3. Bula ( flictena )
4. Modificri prin soluie de continuitate
4.1. Excoraia
4.2. Eroziunea
4.3. Ulceraia
4.4. Fisura
5.Deeuri cutanate
5.1. Scuama
5.2. Crusta
5.3. Necroza cutanat
6. Retenii cutanate
6.1. Chistele congenitale

6.2. Comedoanele
7. Sechele cutanate
7.1. Cicatricea
7.2. Atrofia cutanat
7.3. Scleroza cutanat
8. Modificri la nivelul mucoaselor
9. Simptome subiective
Herpesul simplex
Zona zoster ( Herpes zoster )
Boli produse de virusul papilomatos uman
Epidermoviroze datorate poxvirusurilor
Moluscum contagiosum
Aftele
Stafilodermii foliculare
Stafilodermii perifoliculare
Stafilodermii ale glandelor sudoripare
Hidradenita supurativ
Stafilodermii periungheale
Perionixis
Stafilodermii ale pielii glabre
Streptodermii
Streptodermii ale copilului
Streptodermii ale adultului
Tratamentul piodermitelor
Patologia produs de ciupercile filamentate ( keratinofile )
Pitiriazisul versicolor
Candidoze cutaneo mucoase
Candidoze ale mucoaselor
Candidoze ale tegumentului
Scabia
Pediculoza
Psoriazisul
Patogenie
Aspecte clinice n psoriazisul vulgar
Formele complicate ale psoriazisului ( psoriazisul exudativ )
Psoriazisul artropatic
Psoriazisul eritrodermic
Psoriazisul pustulos
Tratamentul n psoriazis
Etiopatogenie

Manifestri clinice
Eczema ( dermatita ) de contact alergic
Eczema ( dermatita ) de contact ortoergic
Eczema ( dermatita ) seboreic
Eczemele vulgare
Eczema ( dermatita ) atopic
Clinica eczemei atopice
Tratamentul eczemei atopice
Prurigouri
Pemfigusul
Aspecte clinice
Examinri de laborator
Tratament
Pemfigoidul bulos Lever
Tratamentul
Dermatita herpetiform Duhring Brocq
Epidermolizele buloase congenitale
Vasculita alergic Goujerot Ruyter
Eritemul nodos
Eritemul polimorf
Lupusul eritematos intermediar ( subacut )
Lupusul eritematos sistemic ( LES )
Morphea (sclerodermia localizat )
Dermatomiozita cronic a adultului
Acneea vulgar
Nevul epidermic verucos
Nevul sebaceu Jadassohn
Melanomul juvenil Spitz
Hidradenoamele ( siringoamele )
Fibromul dur ( n pastil )
Fibromul moale ( papilomul congenital )
Lipoamele
Chistele sebacee
Xantoamele
Hemangioamele
Keratozele actinice
Cheilitele actinice
Leucoplazia premalign
Boala Bowen
Nevii nevocelulari

Carcinomul bazocelular
Carcinomul spinocelular
Melanomul malign
Albinismul
Ihtioza vulgar
Eritrodermia ihtioziform
Keratoza folicular congenital
Boala Darier
Pitiriazisul rubra pilar
Kerato dermii palmo-plantare
Sifilisul secundar
Sifilisul teriar
Sifilisul latent
Sifilisul congenital
Diagnosticul direct i serologic al sifilisului
Tratamentul n sifilis
Gonoreea la femei
Gonoreea la fetie impubere
Gonoreea extragenital
Examinrile de laborator n gonoree :
Tratamentul n gonoree

Info and Rating

Category:
Uncategorized.
0
5
false
Rating:
Upload Date: 06/23/2011
Copyright: Attribution Non-commercial
Tags:
This document has no tags.
Flag document for inapproriate content
Download and print this document
Choose a format to download in

false

.PDF

.TX