Sunteți pe pagina 1din 30

Recuperarea in geriatrie

Imbatranire = totalitatea proceselor fiziologice si psihologice care modifica structura


si functiile unui organ incepand cu varsta adulta. Este un fenomen lent, progresiv si inevitabil,
avand o variabilitate inter - si intra individuala.
Capacitatile functionale sunt conservate in stare bazala, in repaus, in ciuda
imbatranirii inevitabile.
Capacitatile de adaptare la efectele imbatranirii sunt deci deja angajate pentru a
asigura aceasta functionare normala in timpul repausului si nu mai pot fi utilizate pentru a
asigura functionarea in conditii deosebite sau de efort. In consecinta, exista o diminuare
progresiva a rezervei functionale o data cu varsta si o mai slaba reactivitate in situatiile de
efort sau la testarile dinamice.
Prin recuperare (reabilitare, readaptare, reeducare) se nelege un tratament medical
recuperativ, care urmrete redobndirea unor funcii afectate de boal, de sechelele unei boli
i reintegrarea subiectului n munc, n activitate, ntr-o colectivitate ( familie, cmin).
nainte de iniierea unui program de readaptare sunt necesare evaluri individuale ale
subiectului n cauz, mai nti, n ceea ce privete deficitul sau deficitele pe care le are i
concomitent capacitile restante i rezervele.
Dac reabilitarea adultului urmrete i obine de multe ori restaurarea capacitii de
munc, reabilitarea geriatric tinde spre redobndirea capacitii de autongrijire, a unui grad
ct mai mare de autonomie, pentru a evita imobilizarea la pat. (Sindromului de
deconditionare)
Readaptarea persoanelor vrstnice, n viziunea experilor O.M.S., are n vedere trei
aciuni:
- reactivarea (persoana vrstnic, pasiv, imobilizat, trebuie ncurajat s i reia
viaa cotidian n mediul su normal);
- reinseria social (dup boal sau n timpul bolii, vrstnicul trebuie s i reia
contactul cu familia, prietenii, vecinii);
- reintegrarea (vrstnicul trebuie s i reia locul n societate, s participe din plin la
viaa normal, s i reia adesea activitatea profesional sau alte activiti corespunztoare
capacitii restante).
1. Primul principiu al recuperrii geriatrice este primum non nocere. Pentru o mai
bun aplicare a terpiei recuperatoare trebuie cunoscute unele particulariti ale pacientului
vrstnic, mai importante fiind:
a) diminarea progresiv a capacitii de adaptare care are la baz deficitul fiziologic
involuional care caracterizeaz senescena
b) creterea variaiilor individuale
c) prezena comorbiditilor
a) mbtrnirea fiziologic se nsoete de instalarea i progresia proceselor
degenerative de uzur cu declin funcional al tuturor sistemelor i aparatelor de care trebuie s
se in cont atunci cnd se stabilete un program de recuperare pentru o afeciune care a lsat
infirmiti sau sechele fizice, psihice sau intelectuale. Principalele deficite funcionale
ntlnite la vrstnic i care pot constitui factori limitativi importani pentru recuperare sunt:
1

- deficitul pulmonar cu scderea ventilaiei pulmonare i creterea volumului rezidual


- deficitul cardiac cu diminuarea capacitii de adaptare la efort
- deficitul nervos cu scderea conducerii nervoase, prelungirea timpului de reacie i n
consecin o vitez de micare semnificativ redus
- deficit muscular cu pierderea forei musculare i hipertonie muscular
- osteoporoz cu creterea riscului de fracturi i alterarea troficitii structurilor
periarticulare cu risc crescut de ntinderi, rupturi, dezinserii i limiatera mobilitii
- pierderea troficitii tisulare cu risc crescut de escare
- deficit senzorial
- deficit mental i psihologic; existena unei stri de depresie anterioare sau reactive la
boal sau constatarea unei deterioarri intelectuale influeneaz major participarea bolnavului
la procesul de recuperare
b) Se constat o cretere a variaiilor individuale. Vrsta este un criteriu relativ,
existnd diferene ntre indivizi (trebuie luat n considerare vrsta biologic mai mult dect
cea cronologic) sau la acelai individ ntre rata de mbtrnire a diferitelor organe i sisteme.
n orice caz mbtrnirea n sine nu determin simptome n general i apariia acestora ar
trebui s implice un examen clinic i paraclinic atent n vederea diagnosticrii i tratamentului
precoce a diverselor patologii.
c) Limitele funcionale impuse de declinul fiziologic sunt accentuate de
particularitile bolilor la pacienii vrstnici. n general este prezent polipatologia,
majoritatea fiind boli cronice dificil de diagnosticat prin anamneza anevoioas i simptome
atipice, cu complicaii frecvente i pusee de evolutivitate care pot determina deteriorarea
rapid a strii generale i convalescene prelungite prin pierderea rezervelor fiziologice. La
prognosticul sever contribuie i dificultile de tratament consecutiv tulburrilor de
metabolizare i excreie a medicamentelor. n plus aceste afeciuni cronice necesita adaptarea
planului de reabilitare i a medicaiei curente. De exemplu creterea activitii fizice va
determina reducerea dozelor de insulina sau antidiabetice orale la pacienii diabetici sau
ajustarea medicaiei antianginoase la pacienii coronarieni. n aceste condiii patologia
invalidant face ca pacientul vrstnic s devin incapabil de autonomia chiar elementar (cum
sunt activitile zilnice de splat, mbrcat, alimentat, mers la toalet), acesta fiind principalul
reper n reabiliatrea geriatric. n plus aceasta i creeaz dificulti sau imposibilitatea
integrrii n societate sau familie. De aici rezult c scopul reabilitrii geriatrice este n primul
rnd dezvoltarea acelor capaciti i fore care s-i permit pacientului independene n
autoservire i necesitile vitale prin mobilizare progresiv.
Particularitatile bolilor de varsta a 3-a:
1. Polipatologia = asocierea de mai multe boli
2. Evolutivitatea = evolutie cronica intrerupta de perioada de acutizare
3. Complicatii frecvente
4. Convalescenta prelungita = prin pierderea rezervei fiziologice
5. Deteriorarea rapida a starii generale
6. Simptomatologia atipica = pragul durerii este foarte crescut
7. Pronostic sever
8. Tulburari de metabolizare si excretie
9. Factorii sociali
10. Anamneza dificila
2

INDICAIILE GENERALE ale recuperrii geriatrice sunt:


afeciuni reversibile sau parial reversibile ex amputatie
boli cronice progresive ex artroze, Boala Parkinson
evenimente dizabilitante acute datorate unei boli cronice ex AVC
datorit HTA sau unei boli cerebrovasculare, fractura datorit osteoporozei
Dac prin reabilitare se poate obine rentoarcerea la modul de via obinuit este
vorba de o recuperare curativ. La pacientul cu afeciuni cronice sau cu un handicap stabilizat
se urmrete recuperarea conservativ cu mbuntirea sau prevenirea continurii degradrii.
La pacientul la care capacitatea de autoservire este periclitat se poate obine pri
recuperare preventiv oprirea procesului deteriorativ.
CONTRAINDICAIILE RECUPERRII la persoanele vrstnice sunt
Stadiile terminale ale diverselor afeciuni
Modificrile psihice nerecuperabile care exclud posibilitatea cooperrii i a
procesului de nvare
Afeciuni acute febrile i cronice acutizate
Stari caectice
Neoplazii de orice tip, sediu sau stadiu evolutiv
Stari hemoragice
Boli hematologice sau de sistem in pusee evolutive
Boli la limita decompensrii de organ (insuficien cardiac, renal, hepatic)
HTA osclant
Purttorii de pacemaker
2. Recuperarea geriatric necesit o echip medical multidisciplinar format din
medic, fizioterapeut, psiholog, asistent medical, nutritionist, in unele cazuri oftalmolog,
specialist ORL (pentru vrstnicii cu deficit senzorial). Acetia trebuie s aib cunotine de
baz de geriatrie, cunotine de psihologie clinic i psihologie geriatric i o formaie
bioetic corespunztoare, cu caliti umane deosebite: tact, rbdare, calm, nelegere.
3. De asemenea membrii echipei trebuie s aib mare capacitate de comunicare ntre
ei i cu pacientul, atitudine pozitiv i optimist. Kinetoterapeutul trebuie s se asigure c
pacientul a neles cum l poate ajuta kinetoterapia n afeciunea pe care o are motivndu-l dar
fr a crea false sperane, modul n care se efectueaz fiecare exerciiu i necesita de continua
pe termen ndelungat.
Recuperarea geriatric trebuie s ia n considerare rolul kinetoterapeutului dar i al
familiei de a motiva i ncuraja pacientul vrstnic deprimat sau depresiv i n general mai
puin cooperant. Cele mai bune metode de stimulare fiind discuiile cu ali pacieni care au
terminat recuperarea sau participarea ca spectatori la recuperarea altor pacieni.
Kinetoterapeutul trebuie s capteze ncrederea pacientului n utilitatea i finalitatea procesului
reeducativ i s-l ncredineze c micile progrese sunt ntotdeauna posibile oricare ar fi starea
pacientului i timpul necesar.
4. Participarea contient i activ a pacientului este un principiu important al
recuperrii. n centru echipei de reabilitare se afl pacientul i familia sa care trebuie informai
i consultai, dorinele, preferinele i ateptrile acestora trebuind a fi introduse n programul
de recuperare. Reabilitare este un proces activ care necesita mult munc fcut de ctre
pacient i nu efectuat asupra lui.
3

5. Un principiu de baz al reabilitrii geriatrice const n individualizarea


tratamentului cu adaptarea programelor de kinetoterapie pentru fiecare pacient chiar dac este
vorba despre aceeai afeciune. nainte de a ncepe procesul de reabilitare pentru o anumit
afeciune echipa trebuie s cunoasc pacientul n amnunt prin anamnez i examen clinic
evalund:
Deficitele funcionale legate de vrst
Bolile concomitente i tratamentul asociat
Capacitile restante, rezervele i capacitatea de adaptare la efort
Gradul de pregtire fizic anterioar
Bilanul gesturilor cotidiene pe care le poate face singur
Componenta psihologic i posibilitile intelectuale
Activiti profesionale i hobby-uri
Condiiile de via i factorii sociali
Posibilitile financiare
6. ncheierea de bilanuri periodice este o regul important a reabilitrii pacienilor
vrstnici. Acestea trebuie s includ mobilitatea pasiv, motricitatea voluntar, tulburrile
funcionale, gesturile cotidiene i trebuie comunicate tuturor membrilor echipei.
7. Reabilitarea geriatric trebuie nceput ct mai precoce ncepnd cu educaie
postural i mobilizare precoce pentru evitarea apariiei sindromului de imobilizare cu
instalarea redorilor, contracturilor, anchilozelor, deformaiilor, osteoporozei, atrofiilor
musculare, patologie cu prognostic sever i care face imposibil instituirea ulterioar a
terapiei recuperatorii.
8. Gradarea treptat a efortului este un alt principiu al reabilitrii. Dac pacientul a
fost imobilizat la pat se ncepe cu educaie postural, gimnastic respiratorie i exerciii ale
extremitilor neafectate. ntr-un al doile atimp se va face coborrea la marginea patului,
trecerea n fotoliu, rectigarea poziiei n picioare, nceperea recuperrii mersului iniial
ajutat cu bare, crje, cadre. Concomitent se va iniia autonomia n activitile zilnice, luarea
mesei fr ajutor, mbrcat, toalet.
9. Un alt principiu de baz referitor la recuperarea vrstnicului prin exerciii fizice
este efect maxim-risc minim, innd cont de rezervele cardiace mult diminuate i riscul de
apariie a puseelor de hipertensiune, tahicardiei accidentelor ischemice coronariene.
Programul va cuprinde exerciii musculare compatibile cu o ncrcare de 75% a capacitilor
sistemului cardiovascular, urmnd regula puin i des, folosind secvene de micri
armonioase, ritmice, ct mai apropiate de modul natural de micare al oamenilor vrstnici,
uor de neles i de executat. Sunt interzise exerciiile fizice care solicit eforturi musculare
maximale i submaximale pe perioade lungi cum sunt exerciiile izometrice, eforturile
prelungite cu glota nchis, exerciiile anaerobe, exerciiile cu greuti mari, exerciiile n care
capul coboar sub orizontal fa de trunchi, exerciiile cu schimbri brusce de poziie.
10. Recuperarea somatic se nsoete ntotdeauna de o recuperare psihologic
condus de psiholog-psihiatru cu formaie geriatric. Dac este posibil reinseria familial se
introduce ergoterapia pentru ctigarea unei autonomii complete pentru toate activitile
cotidiene (prepararea mesei, alte activiti menajere).
Vrstnicii cu afeciuni psihiatrice chiar grave pot beneficia de recuperare
psihogeriatric n uniti specializate cu tehnici specifice: psihoterapie de grup i individual,
4

tehnici de animaie, biofeedback, training autogen, resocializare. Recuperarea senzorial


intereseaz funciile vizual, auditiv i limbajul i se realizeaz de ctre specialitii inclui n
echipa multidisciplinar.
Lund n consideraie aspectele sus menionate putem concluziona c recuperarea
geriatric este indispensabil, cu consecine asupra prognosticului vital i calitii vieii. Este
un proces de lung durat i mai dificil ntruct vrstnici sunt mai fragili, mai fatigabili i mai
puin cooperani. Date fiind deficitele fiziologice involuionale i prezenta comorbiditilor
scopul principal nu este restitutio ad integrum i recuperarea capacitii de munc ca la
adultul mai tnr ci redobndirea autonomiei, autoservirii, independenei. Recuperarea
geriatric este polivalent necesitnd o echip pluridisciplinar, este individualizat i implic
programe de recuperare fizic mai puin tehnice alturi de recuperare psihologic i social.
Reeducarea si recuperarea functionala este o parte esentiala a ingrijirii
persoanelor varstnice si se adreseaza in special:

Sindromului de deconditionare

Sindroamelor neurologice dupa AVC

B Parkinson

Afectarii musculoscheletale

Suferintelor vasculare periferice si amputatiilor

Suferintelor pulmonare

Sindroamelor dureroase

Sindromului organic cerebral


1. Sindromul de deconditionare:
caracterizat printr-o reducere a masei musculare, a tonusului, fortei si
rezistentei musculare, modificari induse de inactivitate, prin spitalizare sau repaus prelungit.
poate fi prevenit printr-un program de exercitii fizice
Obiective:
1. Mentinerea/recastigarea mobilitatii articulare
2. Mentinerea/recastigarea fortei si rezistentei musculare
3. Mentinerea/recastigarea echilibrului corpului, a controlului actului motor
voluntar, mersului si a abilitatiilor
Particularitati:

Adaptarea exercitiilor de la individ la individ in functie de capacitatea clinico functionala a aceastuia. Aceast individualizare este mult mai important dect la adultul mai
tnr. Exist ns o serie de indicaii generale n alctuirea i aplicarea unui program de
recuperare la persoanele vrstnice, indicaii care desigur au un caracter mai limitativ din
punctul de vedere al gradului de solicitare. Astfel se indica exercitii gradate, cu ritm de
solicitare variat. Mersul rmne exerciiul de baz, doznd-ul prin distan i ritm. Urcatul i
cobortul treptelor este de asemenea uor de realizat la domiciliu, pedalarea pe o biciclet
ergometric i aplicarea terapiei ocupaionale selecionate n funcie de posibiliti.

Programul de exerciii fizice trebuie alctuit i introdus precoce, adic nainte

de
5

instalarea sindromului de imobilizare care va determina procesul de decondiionare.

Cuantificarea exercitiilor:
- Intensitatea efortului monitorizat prin frecvena cardiace = 70-75 % din
frecvena maxim.
- Durata efortului continuu nu va depi 20-30 min dei se vor prefera duratele
scurte
cu pauze de aceiai mrime cu perioada efortului.
- Durata efortului si intensitatea acestuia trebuie recomandate astfel incat
modificarile cardio - vasculare sa nu implice riscuri (nu trebuie sa depaseasca 50 % din
VO2, adica in medie 30-60 min de mers pe jos pentru sedentari si 30-60 min de alergari
pentru activi).
- Intre intensitatea si durata efortului se va mentine un raport invers proportional.
- Ritmul exerciiilor este variabil n funcie de pacient, obiectivul urmrit i tipul
exerciiului de antrenament. Acest ritm, n medie este de 3 - 4 ori pe sptmn,
dar poate
fi i zilnic.
- Progresivitatea foarte lent este o lege de baz n programul de antrenament al
vrstnicului.

Pentru cresterea fortei musculare se vor evita exercitiile izometrice si cele


dinamice cu rezistenta (risc negativ cardio-vascular) si se va axa pe activitatea de terapie
ocupationala- - Exerciiile pentru refacerea amplitudinii de micare articular presupun, de
asemenea, unele particulariti la btrni:
- prevenirea limitrilor de amplitudine articular care de altfel ncep nc de la
vrsta medie accentundu-se cu trecerea anilor.
- n cazul existenei unei limitrii importante de mobilitate la btrni, recuperarea
lor se va face cu ajutorul unui membru din familie prin micri pasive, pasivo-active i
active.
- se vor evita mobilizrile brute, datorit fragilitii esuturilor, a elasticitii
sczute, fiind posibile rupturile de fibre conjunctive.
- nu se va depi pragul dureros
La alctuirea programului de exerciii terapeutice pentru vrstnic se va ine seama i
de urmtoarele indicaii:
poziiile de start ale exerciiilor trebuie s fie ct mai stabile, datorit
tulburrilor de echilibru ale vrstnicilor;
nu se recomand exerciii cu trunchiul aplecat i nici poziii extreme ale
capului (mai ales extensii) sau micri brute ale capului, pentru a se evita tulburrile
circulatorii
tranzitorii cerebrale (sindrom vertebro-bazilar);
procesul degenerativ articular, mai ales in prezena durerilor, este un alt factor
limitativ al exerciiului fizic;
6

tulburrile psihice fac dificil fixarea unor stereotipuri (engrame) kinetice pe


care ncercm s le realizm prin programul de recuperare, necesitnd de aceea mult
perseveren

Se are in vedere educarea respiratiei si a tehnicilor de tuse, folosind respiratia


de tip abdominal si posturile de drenaj

Kinetoterapia va fi mai mult functionala dect analitic va asigura


pacientului independenta in realizarea activitatilor vitale: mancat, baut, folosirea toaletei,
imbracat, deplasare

Hidrokinetoterapia in bazine cu adancimea de imersie la nivel toracic (T10)


este de preferat: faciliteaza exercitiile kinetoterapeutice si totodata realizeaza un menajament
scheletal, al descarcarii de greutate (77 % din greutate este neutralizata) ceea ce favorizeaza
exercitiile adresate refacerii mobilitatii articulare , are efect antialgic, iar temp. 32 330C
induce o stare de relaxare si confort psihologic.
2. Sindroame neurologice dupa AVC:
Factorii de risc pentru AVC:
1. HTA
2. Fumat
3. Diabet Zaharat
4. Dislipidemia
5. Eritrocitoza
6. AIT
7. Obezitatea
8. Patologia cardiaca emboligena
Odata cu dezvoltarea AVC se instaleaza o disfunctie temporara sau definitiva in aria
dependenta de zona motorie afectata; apare edem cerebral, care se retrage progresiv in 3-6
luni spontan si mai rapid sub terapie medicamentoasa si fizical-kinetica.
Sunt de doua tipuri:
AVC ischemice (80-85%)
AVC hemoragice (10-15%)
AVC ischemic:
- instalarea simptomatologiei mai frecvent in cursul noptii, la un bolnav de peste 60
ani
- instalare lenta a deficitului focal, precedata frecvent de AIT
- gruparea semnelor neurologice intr-un sindrom caracteristic, in functie de
localizarea AVC
- deficit maxim, cu pastrarea starii de constienta
- absenta tulburarilor vegetative la instalare, prezenta unor cardiopatii emboligene
- absenta HTA in antecedente
7

- ex LCR normal; CT = traduce prezenta unui cheag (zona hipodensa); IRM =


identifica infarctul (hiperintens)
AVC hemoragic apare la persoane < 60 ani
Evaluare functionala va tine cont de urmatorii parametri:
1. evaluarea posibilitatilor de relationare = cooperare, receptivitate, emisie
2. bilant motor si articular = deficitul motor, tipul acestuia (spastic, flasc, retracturi,
contracturi, sincinezii)
3. bilant senzitiv = din sfera proprioceptiva, dar si senzoriala (auz, vaz)
4. bilant gestual/functional = scale de evaluare, precum FIM, Barthel
5. controlul postural = testarea pacientului sezand, ortostatism; echilibru, coordonare
6. schema corporala
7. bilantul tulburarilor asociate = afectare respiratorie, circulatorie, sfincteriana
8. bilant psiho-afectiv si cognitiv = test MMSE, depresie, frustrare, etc.
Complicatii dupa AVC:
a. faza precoce:
- staza de decubit
- retentie/incontinenta urinara/fecala
- infectie de tract urinar
- atelectazie
- tulburari de vorbire, depresie
- disfagie
b. faza tardiva
- spasticitate
- sindromul umar-mana
- durere tip central
- epilepsie
Tratament recuperator:
Principii generale ale recuperarii dupa AVC:
Initial un program de ingrijire a pielii, a circulatiei periferice, a mobilitatii
articulare si schemelor de miscare
Inceperea activitatilor se face la 72 ore dupa AVC fara hemoragie si la 7 zile
dupa AVC hemoragic, pacientul fiind stabilizat
Inceperea recuperarii precoce e corelata cu un prognostic mai bun;
recuperarea inceputa dupa 3 luni de la AVC = sanse mici
1. La deficit motor egal, hemiplegicul stang are prognostic mai bun decat
hemiplegicul drept.
8

2. Hemiplegicul stang = prezinta probleme de perceptie motorie/vizuala


Impulsivitate, necesita supraveghere din cauza tulburarilor de gandire si memorie.
3. Hemiplegicul drept = prezinta dificultati de comunicare (citit, vorbit, scris); invata
dupa model (are memorie vizuala)
4. Cauza hemiplegiei nu e pierderea fortei motorii, ci a comenzii normale a
impulsului nervos
5. Miscarile pacientului trebuie executate fara effort, pentru a nu risca cresterea
spasticitatii;
6. Hemiplegicul nu invata miscari, ci senzatia miscarilor tratamentul trebuie sal faca sa simta tonusul muscular, miscarea si postura
7. Programul recuperator presupuneechipa multidisciplinara (medic de reabilitare,
neurolog, cardiolog, urolog, logoped, kinetoterapeut, etc.)
8. Exista o stadializare cronologica a fazelor recuperatorii (acut, subacut si sechelar)

A. faza acuta
Obiective
1. Limitarea deficitului neurologic si mentinerea functiilor vitale
2. Prevenirea complicatiilor
3. Constientizarea schemei corporale
4. evitarea atitudinilor vicioase
5. inceperea mobilizarii cu ameliorarea controlului asupra trunchiului si centurilor
Prevenirea complicatiilor:
Sistemul respirator:
- prevenirea hipoxiei, atelectaziei
- igiena pulmonara: aspiratie + terapie respiratorie (drenaj postural, RPPI,
anosolizare) + utilizare pat rotativ
Sistemul cardio-vascular:
- HTA = ciorapi elastici la membrele inf, program de ridicare repetata a trunchiului
si capului la 90o , masaj circulator
- TVP = compresie externa pneumatica, HEPARINA, posturi antideclive, masaj,
protejare fata de traumatisme ale membrelor
Escare = igienizare a tegumentelor + perne moi la nivelul proeminentelor +
schimbarea pozitiei din 3 in 3 ore
Sistemul genito-urinar = evitarea si tratarea infectiei urinare + sondare vezicala +
program de reeducare vezicala
Sistemul gastro-intestinal = igiena intestinala (dieta bogata in fibre, lichide), masaj
evacuator + utilizare medicamente + control disfagie

Depresie, anxietate = sprijin psihiatric + medicatie


B. faza subacuta = faza de spasticitate;
caracteristici:
- tonus muscular crescut hipertonie
- reflexe tonice spinale in curs de normalizare, iar cele centrale crescute
- tonusul flexorilor MS si cel al extensorilor MI
- in afara sinergismelor, incep sa fie prezente si scheme de miscare
- rezistenta spastica face ca miscarea fiecarei articulatii sa fie aproape imposibila,
dar posibila in cadrul unui lant kinetic
Obiective:
1. Promovarea activitatii antagonistilor prin inhibarea musculaturii spastice si
facilitarea antagonistilor (invingerea spasticitatii)
2. Promovarea controlului musculaturii proximale
3. Promovarea controlului motor al articulatiilor intermediare (cot, genunchi)
4. Promovarea unor scheme de miscare complexe
C. Faza sechelara
caracterizata prin:
- tonus muscular aproape normal
- reflexele tonice si spinale refacute
- miscarile in afara schemelor sinergetice sunt posibile, mai ales pentru articulatiile
proximale
Obiective:
1. reducerea la minim a spasticitatii reziduale
2. intretinerea achizitiilor musculare, articulare si functionale
3. reeducare si corectia mersului
4. cresterea calitatii vietii (ergoterapie)
5. prevenirea (corectarea complicatiilor tardive).
Complicatii:
- depresia = sprijin psihologic + medicatie
- sindromul umar mana = manusa de compresiune + intinderi pasive + crioterapie
+ AINS + atela de sprijin
- subluxatia umarului = pentru a fi prevenita, bratul trebuie sustinut + tonifierea
musculaturii centurii SH si umarului
Ergoterapia:
- adaptarea mediului/locului de munca la restantul functional
- reinvatarea abilitatilor profesionale si reorientare profesionala
10

- dezvoltarea abilitatilor restante (orteze active adaptate)


Terapia prin jocuri, hobby-uri
3. B. Parkinson: tratata mai jos
4. Afectarea musculoscheletala:
osteoporoza este una din patologiile frecvent intalnita: osul pierde structura de
rezistenta devine friabil => frecvent fracturi
peste 75 ani apare o importanta crestere a numarului de fracturi in urma carora
este in joc prognosticul vital
Profilaxia prin prevenirea osteoporozei (educarea alimentara, exercitii fizice si
combaterea imobilizarii si prin prevenirea caderii/ limitarea si ajustarea efortului fizic,
amenajarea spatiului pacientului)
Recupararea in cazul protezarii articulare cu scopul tonifierii musculaturii,
cresterea mobilitatii articulare si reeducarea mersului, regula de baza finnd: se va evita
mobilizarea articulatiei la unghi maxim => risc de luxatie a protezei
Osteoporoza, artroza tratate separat mai jos

5. Suferinte vasculare periferice si amputatiile:


procesul aterosclerotic atinge structuri vasculare variate dezvoltand tablouri
clinice de tip insufienta artreriala sau venoasa
pentru a corecta insuficienta veno - limfatica se indica: posturi antideclive ale
membrelor inferioare exercitii de mers pentru ameliorarea fenomenelor de claudicatie,
purtatrea de ciorapi elastici pentru ameliorarea circulatiei superficiale venoase
folosirea baii cu valuri pentru ulceratie / infectie, temperatura apei fiind cu
10% mai mica decat temperatua cutanata => risc de necroza prin accelerarea metabolismului
in conditii de insuficienta vasculara
toaleta zilnica a extremitatilor, articole de imbracaminte din bumbac, incaltari
comode
in caz de amputatii: intretinerea extremitatii membrului restant dupa amputatia
unilaterala dezvoltarea unor mijloace si tehnici ajutatoare pentru mers. Decizia de amputatie
la pacientul varstnic trebuie legata de disponibilitatea de pastrare a genunchiului (amputatie
functionala sau nefunctionala).
6. Suferintele pulmonare:
- diminuarea amplitudinii micrilor cutiei toracice in timpul respiraiei reducerea
mobilitii costale datorit artrozelor costovertebrale, rigiditate, calcificri ale cartilagiilor i
articulaiilor, deformri ale scheletului vertebral;
- diminuarea volumelor pulmonare mobilizabile;
- diminuarea suprafeei schimburilor gazoase
- creterea frecvenei respiratorii n repaus
11

- raportul inspir/expir se modific prin prelungirea expirului


- scderea (uoar) a P02-ului, PC02 stabil, scderea VEMS.
- Toleran sczut la fracturile costale sau la imobilizrile toracice pe durata
tratamentului ortopedic al fracturilor de humerus.

programul de recuperare trebuie instituit precoce, initial folosind posturi


de drenaj (ex. decubit controlateral pentru congestia pulmonara);

posturare corect toraco-abdominal n gimnastica pentru corectarea


respiraiei deficitare;

facilitarea posturilor cu manevre de percutie si vibratie pentru a


mobiliza secretiile;

gimnastica respiratorie va fi precedat de dezobstrucia bronhic;

contientizarea exerciiilor de respiraie pe timpii respiratori;

va fi invatat sa faca respiratie profunda, asociind efortul de tuse scurta

- exerciiile de respiraie se vor executa lent i profund, pentru a


influena favorabil

organismul;

Segmentele superioare vor fi drenate primele, apoi cele inferioare,


pentru a nu disemina infectia

poziiile de execuie ale exerciiilor s fie ct mai stabile, pentru a evita


eventualele dezechilibre.
7. Sindroamele dureroase:

cele mai frecvente cauze de durere la batrani sunt:


Cefaleea si sindroamele migrenoide secundare unor modificari degenerative de
tip spondilodiscartroza, unui atac ischemic tranzitor sau a unui AVC trombotic
Durere post-herpes zooster
Sindromul piciorului dureros cronic din cauze multiple (articular, periarticular,
vascular, metabolic).

Tratamentul poate fi
o
de tip conservator - prin metode fizicale de termoterapie, masaj, electroterapie
de tip TENS, pentru efectul analgetic din herpes, neuropatie sau durerea fantoma
o Kinetoterapie: posturi, exercitii de intretinere a tonusului si fortei musculare
o Uneori, orteze de protectie cu efect analgetic prin imobilizare
8. Sindromul organic cerebral:
programul de recuperare depinde de capacitatea de a intelege si de a
efectua comenzile. Programul trebuie sa includa:
- programe de orientare in realitatea inconjuratoare
- integrare senzoriala
- reinvatarea progresiva a activitatilor cotidiene

12

Adaptari terapeutice speciale pentru geriatrie:


Podeaua nu trebuie sa fie lucioasa
Covoarele trebuiesc fixate
Lumina suficienta
Scarile cu trepte joase
Mobilier adaptat nevoilor
Scaun de toaleta prevazut cu manere de sprijin
usi largi
orientarea in spatiul inconjurator: vor fi montate ceasuri si calendare,
programul zilnic va fi afisat, sarbatorile, aniversarile trebuie sa fie o rutina zilnica

Contraindicaii n aplicarea programelor de recuperare:


- ortostatismul prelungit, staionat pe scaun cu picioarele atrnnd;
- eforturi fizice prelungite cu glota nchis;
- efortul anaerob;
- exerciiile ce presupun ridicarea greutilor mari;
- exerciiile n care corpul coboar sub orizontala fa de trunchi;
- schimbrile brute de poziii;
- exerciii cu baz ngust de susinere.
Contraindicatii pentru curele balneoare la batrani:
afectiuni acute febrile si cronice acutizate
bolile infectioase in perioada de contagiozitate
starile casectice
neoplaziile de orice tip
stari hemoragice
boli hematologice sau de sistem in pusee evolutive
boli la limita decompensarii de organ,aparata (IC, IR,IH) sau/si de metabolism
(DZ, tetanii), HTA oscilanta
purtatorii de pacemaker cardiac
bolnavii care nu se pot autoservi
convalescente timpurii dupa boli grave
Terapia ocupationala/ergoterapia in geriatrie ocupa un loc deosebit
- programele pentru geriatrie se desfasoara in mici grupuri organizate cu scopul
reintegrarii pacientului varstnic in viata de familie
- intra in discutie: dificultatile de concentrare, pierderea memoriei, labilitate
emotionala, sentimentul de insecuritate => solicitarea functiilor fizice si psihice . In grup se
amelioreaza partial aceste probleme.
- Nu vizeaza performanta ci doar evita deconditionarea fizica si au miza functionala
- efect benefic in sfera psihoemotionala
- creste independenta pacientului.
13

Tulburarile de mers si echilibru. Caderile la varstnic.


Generalitati importanta:
o
Cderile reprezint o problem major n cazul persoanelor n vrst.
o
Aproximativ 30% dintre persoanele n vrst, peste 65 de ani, sufer
cderi, n fiecare an, numrul acestora fiind mult mai mare la cei institutionalizati.
o
Proportia creste n cazul persoanelor peste 80 de ani.
o
50% din varstnicii care au cazut, vor repeta evenimentul in cursul
aceluiasi an;
o
Adultii peste 70 de ani, n special femei, prezint o rat semnificativ a
mortalittii datorat cderilor, dect populatia tnr.
o
50% dintre aceste cazuri necesit ngrijire medical.
Caderea = determinant independent al declinului functional al persoanelor varstnice
autonome care traiesc la domiciliu;
Cauze:
Efectele imbatranirii
- diminuarea capacitatilor vizuale;
- imbatranirea vestibulara: scaderea sensibilitatii receptorului labirintic;
- alterarea sensibilitatii proprioceptive;
- sarcopenia progresiva.
Efectele diverselor patologii:
- afectiuni reumatice: artroza cu durere si modificarea schemei de mers, tulburarile
de statica rahidiana a coloanei vertebrale (cifoza, scolioza), sechelele interventiilor ortopedice
sau ale fracturilor consolidate vicios;
- afectiuni neurologice: sechelele accidentelor vasculare cerebrale, statusul
multilacunar, patologiile neurodegenerative, mielopatia cervicartrozica, stenoza canalului
lombar, hidrocefalia cu presiune normala;
- afectiuni podologice: deformarea piciorului, glezna rigida, hiperkeratoza dureroasa,
escara calcaiului;
- afectiuni musculare ( corticoterapie pe termen lung);
- afectiuni vizuale;
- terapia medicamentoas - tratamente pe termen lung: psihotrope dintre care
neurolepticele (scaderea vigilentei, akinezia...);
- malnutritia cronica / creterea n greutate excesiv
- antecedent recent de cadere cu sindrom de post-cadere.

14

Factori extrinseci care predispun la cadere


- mediu neadaptat sau cu obstacole (covor, sol alunecos...);
- incaltaminte neadecvata.
Factori precipitanti
Cu cat patologia cronica este mai evoluata, cu atat factorul precipitant trebuie sa fie
mai putin important pentru a cauza o cadere, care nu este in acest caz decat un simptom atipic.
- infectii;
- decompensarea unei patologii cronice;
- factori cardio-vasculari: tulburari de ritm si de conducere, cardiopatie ischemica,
embolie pulmonara, accident vascular cerebral;
- criza epileptica;
- hipotensiune ortostatica, oricare ar fi mecanismul acesteia;
- tulburari metabolice: deshidratare, modificari ale natremiei, hipercalcemie,
hipoglicemie iatrogena sau nu;
- anemie;
- medicamente introduse recent sau administrate doar in acel moment (psihotrope
dintre care benzodiazepinele, antihipertensivele si vasodilatatoarele, tratamente alfa-blocante
ale hipertrofiei prostatei, antalgice de palierul 2 sau 3...);
- retentia de urina, fecalom...
Consecintele caderii:
- consecinte traumatice: fracturi, in special ale extremitatii superioare a femurului;
hematom superficial sau profund; hematom subdural sau cerebral intraparenchimatos; plagi
cutanate;
- complicatiile unei stationari pe sol prelungite: rabdomioliza cu risc de insuficienta
renala; deshidratarea, pneumonie de aspiratie;
- sindromul confuzional, chiar si fara leziune neurologica;
- sindromul post-cadere: se manifesta fie imediat dupa cadere, fie dupa un timp.
Ortostatismul imposibil, retropulsia cu imposibilitatea de a se proiecta inainte pentru a demara
mersul, cu o componenta psihica majora sub forma anxietatii si depresiei, sunt la originea
caderilor repetate frecvente si duc in final la pierderea capacitatii de a merge.
Management:
- tratamentul consecintelor caderii: management ortopedic, neurologic, suturi,
rehidratare...;
- reevaluarea tratamentelor pe termen lung, survenirea cazaturii poate uneori inversa
raportul beneficiu/risc al unui medicament (tratament anticoagulant de exemplu);
- managementul factorilor precipitanti, fara a uita de anticoagularea preventiva in
cazul repausului prelungit la pat, infectiilor, decompensarii cardiace sau respiratorii,
fracturilor...;
- ridicarea precoce din pat, chiar la spital, kinetoterapia precoce (important!) pentru a
combate sindromul post-cadere, management psihologic: toate acestea conditioneaza in mare
masura prognosticul functional.
15

Prevenirea riscului cderilor


- Interventia multidisciplinar, asupra multiplilor factori de risc (precum cresterea
fortei
musculare combinat cu reeducarea echilibrului prin programe individuale de
exercitii,
prescrise pentru acas, de un kinetoterapeut) este eficient n reducerea incidentei
cderilor.
- evaluarea riscului: in functie de patologiile predispozante, de natura evenimentului
declansator, de existenta sau absenta unui sindrom post-cadere, de rezultatele la testele
standardizate (testul lui Tinetti).

Obiectivele kinetoterapiei sunt:


1. mbunttirea echilibrului,
2. cresterea fortei muculare,
3. cresterea tonusului,
4. cresterea mobilittii,
5. mbunttirea coordonrii.
6. scderea anxiettii si cresterea ncrederii n fortele proprii
Elementele predictive standardizate ale riscului de recidiva sunt: imposibilitatea de a
se tine in sprijin pe un picior mai mult de 5 secunde, incapacitatea de a rezista la o presiune
sternala sau de a merge vorbind (stop walking when talking test) sau de a se ridica dintr-un
fotoliu, de a merge 3 metri, de a se intoarce 180
si de a se reaseza in mai putin de 20 de secunde (timedget up andgo test);
- optimizarea, pe termen lung, a managementului patologiilor care predispun la
cadere;
- corectarea factorilor extrinseci (vizita la domiciliu a unui ergoterapeut, sfaturi
pentru incaltaminte);
- organizarea ingrijirilor la domiciliu;
Mersul:
La pacientul in varsta, mersul se caracterizeaza printr-o scadere a vitezei de
deplasare, a lungimii pasului cu o diminuare a timpului monopodal, dificultati in efectuarea
primei parti a pasului, cu calcaiul, largirea poligonului de sustinere.
Particulariti ale tulburrilor de mers la persoanele de vrsta a III-a:
- mers trit, care reduce mult faza de balans, caracteristic bolilor cardiace,
osteoartrit sever, depresie, scderea forei musculare

16

- mers legnat (semnul Trendelenburg), caracterizat prin nclinarea lateral a


trunchiului pe partea piciorului de sprijin, specific n artrite coxofemurale, scderea forei
abductorilor oldului, prezena durerii la nivelul oldului, n mers
- mers ataxic, manifestat prin dezechilibre, datorit capacitii reduse a creierului de
a menine postura i de a asigura fora necesar pentru micrile segmentelor i meninerea
ortostatismului leziuni cerebeloase, influena drogurilor, anemie pernicioas (lipsa vitaminei
B12), neuropatii periferice
- mers bradikinetic, rigid, caracterizat prin pai mici, dificultate n iniierea pailor,
specific persoanelor cu Boala Parkinson, sau sub influena drogurilor
- mers cu hiperextensia trunchiului, mers legnat spre spate pentru a mpiedica
cderea nainte, care apare n paralizia extensorilor oldului, stri lacunare, influena unor
droguri
- mers apraxic, caracterizat prin incapacitatea de a coordona micrile membrelor
inferioare, care apare n demen mersul stepat este un mers compensator, utiliznd o excesiv
flexie a oldului i genunchiului pentru a atenua un membru inferior prea lung funcional,
datorit cderii labei piciorului (n equin). Apare n spasticitatea gastrocnemianului sau
paralizia dorsoflexorilor piciorului
- mers dureros, caracterizat prin perturbarea ritmului de mers este perturbat ritmul de
mers, fiind dat de transferul rapid al greutii corpului de pe membrul afectat pe membrul
sntos, pasul este scurtat. Se instaleaz n limitarea mobilitii articulare, n cazul paraliziilor,
al durerilor de intensitate mare, n ataxie
- mers nedureros, influenat de cauze artrogenice, osteogenice, miogenice,
neurogenice, precum i de capacitatea de efort sczut, n acest caz fiind afectat doar aspectul
mersului
- mersul senil, este de etiologie necunoscut, instalndu-se la persoanele peste 60
ani. Acest tip de mers are o inciden de cca. 20% la persoanele de peste 70 ani.
- la brbai, mersul este caracterizat printr-o poziie uor anteflectat cu baz larg,
pas scurtat, iar la femei, printr-un mers legnat, cu baz ngust, flexie marcat a trunchiului.

Scopul recuperrii este acela de a corecta elementele de baz pentru mers, respectiv
mobilitatea articular n cadrul unghiurilor utile, tonifierea musculaturii implicate,
stretchingul esutului moale retracturat care depostureaz, controlul postural i coordonarea.
Obiective specifice
- tratarea afeciunilor care genereaz tulburrile de mers
- mbuntirea caracteristicilor importante: postura corpului, echilibru, lungimea
pasului, viteza pasului, durata de sprijin a pasului, nlimea pasului i rotaia trunchiului
- corectarea deficitului respirator
- mbuntirea mobilitii articulare n cadrul unghiurilor utile
- mbuntirea troficitii musculare
- reeducarea echilibrului i a coordonrii
- reeducarea sensibilitii
17

Programul de intervenie
- antrenarea ncrcrii alternative pentru fiecare membru inferior
- nvarea balansului, prin trecerile de ncrcare succesiv de pe un picior pe altul
cu schimbarea poziiei acestora
- exerciii la bicicleta ergometric
- exerciii de mers la covorul rulant
- exerciii de mers (mers normal, mers naine, mers napoi, mers n lateral, mers cu
pai adugai, mers peste obstacole, mers pe vrfuri, mers pe clcie, mers fandat)
- mers ghidat de o linie, urmrindu-se aezarea picioarelor de o parte i de alta a
liniei (tangent), iar a vrfurilor n afar
- cura de teren.

Boala Parkinson
Boala Parkinson este o afectiune cronica, progresiva, multilezionala,
neurodegenerativa caracterizata printr-o pierdere lenta a neuronilor dopaminergici din
substanta neagra, in special din pars compacta suficient de mare pentru a dezorganiza sistemul
de control al activitatii motorii de la nivelul ganglionilor bazali.
Clinic - triada: Tremorul mainilor in stare de relaxare, Bradikinezie , Rigiditate
musculara
Trasaturi ale bolii avansate includ: fata inexpresiva, mers tarsait; instabilitate
posturala - caderea intr-o parte sau pe spate; fenomenul de inghetare = inabiliatate temporara
de a realiza sau reincepe anumite activitati; depresia; dementa.
Cauze de dizabilitate:

izolarea sociala

dexteritatea manuala inabilitatea de a realiza ADL-urile (imbracatul,


taierea hranei, scrisul, aptitudinile motorii de finete)

postura aplecata ce duce la pierderea echilibrului si riscuri crescute de


cadere

incetinirea mersului rezultand propulsia (impiedicat inainte) sau


retropulsia (impiedicat inapoi)

afectarea vorbitului

disfagia
Tratament:
Medicamentos
Chirurgical
Recuperator:

18

Bazele Recuperarii Medicale: este evaluata obiectiv folosind o scala (UPDRS), care
include:

evaluarea vitezei de mers,


evaluarea distantei,
pasii inapoi si inainte,
mobilitatea de a naviga printre obstacole,
activitati motorii de finete,
echilibru
activitati simultane si secventiale.
Obiective: pacientul trebuie sa atinga nivelul de performanta functionala la cel mai
bun nivel posibil
1.Ameliorarea mobilitatii
2.Ameliorarea vitezei de miscare
3.Ameliorarea coordonarii
4.Ameliorarea respiratiei si deglutitiei
5.Ameliorarea mimicii
Tratament recuperare:
Obiective:
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Mentinerea tonusului uscular


Corectarea si constientizarea posturii
Meninerea mobilitii articulare
Corectarea tulburarilor de mers
imbunatatirea circulatiei
Reeducarea respiratiei
Mentinerea autonomiei
Educarea i reeducarea echilibrului i coordonrii
Corectarea mimicii

Tehnici si mijloace folosite:


- Exercitii de incalzire
- Exercitii de mobilitate (pasiva/activa si tehnici de relaxare) si
coordonare (Exercitiile Frenkel)
- Exercitii de echilibru
- Exercitii de mimica
- antrenament postural (extensia soldului, balansul pelvic si statul pe
loc); reflexe posturale
- ambulatie folosirea unui mergator cu roti. Se poate folosi uneori un
mergator cu greutate pentru a preveni retropulsia
- intarirea cvadricepsilor si a extensorului de sold
- Exercitii cu obiecte
19

- Hidrokinetoterapia
- Evaluarea inghititului
- Exercitii diafragmatice de respiratie pentru ameliorarea disartriei
- terapia de grup
- elemente de spor dar fara caracter competitiv
- Echipamente adaptate - protectii pentru farfurii, cesti/ustensile cu
manere mari, furculite si linguri prevazute cu carlig
A se inlocui nasturii de la haine cu fermoare
Datorita cracterului evolutiv al bolii, programul de recuperare trebuie inceput in
primul stadiu, cand atingerea este minima, unilaterala, cu deficit functional minim.
Exercitiile vor fi adaptate la nevoile pacientului, posibilitatile,varsta si vor fi variate
pentru a-i metine interesul.
Necesita dezvoltarea unor strategii care sa previna izolarea sau autoizolarea de catre
comunitate / familie

Artroza
= afeciune articular degenerativ, cronic, de etiologie multifactorial i patogenie
complex caracterizata prin:

degradarea progresiv a cartilajului articular

remodelare osoas periarticular

variate reacii ale celorlate structuri articulare


Epidemiologie
Artroza este cea mai frecvent suferin reumatologic
Prevalena bolii crete cu vrsta
Este a doua cauza de invaliditate la persoanele peste 50 ani.
Factori de risc
Factori sistemici ce susceptibilitatea

Vrsta

Sex

Ereditatea

Caracteristici etnice

Densitatea osoas

Factori nutriionali

Factori metabolici
Factori biomecanici locali ce influeneaz localizarea i severitatea

Obezitatea

Traumatisme
20

Stress mecanic
Deformare articular
Afectare muscular

Manifestari clinice
simptome

Durere de tip mecanic

Redoare de inactivitate

Limitarea mobilitii

Instabilitate articular

Reducerea perimetrului de mers


semne

Cracmente/crepitaii

Tumefiere variabil

Limitarea mobilitii

Deformare osoas

Instabilitate articular
Durerea

simptomul predominant, cronic, tip mechanic, intensitate


variabil, meteodependent

absena corelaiei cu severitatea Rgf,

se poate cuantifica cel mai bun criteriu de evaluare a


eficacitii terapiei.
Clasificare
Idiopatica:

Secundare:

ocronoza

artroza mainii

localizata: maini, genunchi, col vertebrala, sold, picioare;


generalizata: mai mult de 3 determinari articulare
cauze anatomice:
traumatisme
cauze inflamatorii: infectioase/neinfectioase
cauze metabolice: guta, condrocalcinoza, hemocromatoza,
cauze endocrine: acromegalia, HPTH, hipotiroidia, DZ
cauze neurologice: artropatia Charcot
alte boli: ONA, boala Paget, osteopetroza

Inciden: la 1/3 din persoanele de peste 80 de ani;


Sexul feminin;
Noduli Bouchard si Heberden
21

Deficit de prehensiune moderat.

coxartroza
Durere:Tip mecanic (trohanterian, fesier, inghinal)
Limitare funcional: Tulburri de mers; Scderea distanei parcurse;
Dificultate la urcatul scrilor;
Atitudine vicioas: n flexum, rotaie extern i adducie
Hipotrofie muchi fesier i quadriceps
Impotena funcional progresiv deteriorarea calitii vieii
Gonartroza

Durere cronic cu sediul antero-intern i posterior;


Reducerea perimetrului de mers;
Dezaxare: valgum, varum, flexum;
Mrirea de volum a articulaiei (deformare osoas);
Genunchi deformat, dezaxat, dureros i instabil (stadiile avansate);
Impoten funcional progresiv scade calitatea vieii.

Spondilodiscartroza
artic discovertebrale si interapofizare
frecv: C5-T8, L3-L5
manifestarile clinice sunt secundare:lezarii discului intervertebral,
aparitiei osteofitelor ant si/sau post, alunecarii corpilor vertebrali, destinderii
ligamentelor paravertebrale, spasmului muscular
Paraclinic
Nu exista modificari ale testelor de laborator cu valoare diagnostica in
boala artrozica primitiv
PCR se poate pozitiva in artrozele erozive ale mainii , in artrozele de
sold si genunchi cu manifestari clinice severe si poate reprezenta un indicator de
boala progresiva in artrozele precoce de genunchi
Lichidul sinovial : neinflamator
Radiografie
Manifestarile clinice sunt mai frecvente la cei cu boala radiologica severa iar
modificarile radiolgice sunt mai frecvente la cei cu simptome severe si persistente.
Semne radiologice:
ngustarea spaiului articular
Scleroz subcondral
Osteofitoz marginal
Pseudochisturi sau geode
22

Management
Decizia terapeutic presupune un diagnostic precoce i corect, clinic, funcional i
radiologic, capabil s evidenieze severitatea leziunilor i rsunetul asupra vieii profesionale
i sociale a subiectului.
In artroz exist o abordare terapeutic modulat, non-farmacologic, farmacologic
i dac este necesar, chirurgical.
Obiectivele principale ale efortului terapeutic se dirijaz spre :
educaia pacientului;
ameliorarea durerii;
msuri de reducere ponderal;
msuri de ntrziere a progresivitii leziunilor;
terapie fizical-kinetic, de meninere musculo-articular;
aplicarea de orteze i dispozitive pentru ambulaie i ADL;
terapie ocupaional.
Tratamentul consevator trebuie aplicat nc de la debutul bolii, strict individualizat,
pentru a influena ritmul evoluiei i a menine timp ndelungat funcia locomotorie i implicit,
calitatea vieii.
Tratamentul non-farmacologic: Strategia terapeutic cuprinde o serie de msuri
protective :
educarea pacientului, care trebuie s-i cunoasc boala, caracterul ei
evolutiv i mersul ctre invaliditate, factorii de risc, factorii agravani i pe cei
favorizani;
respectarea normelor de igien articular, ce conduc la amelioarea
stress-ului mecanic articular, prin scderea ponderal, evitarea solicitrilor prelungite
n timp, a suprancrcrii din activitile profesionale, casnice, sportive,
redimensionarea programului de lucru cu introducerea perioadelor de relaxare,
evitarea poziiilor vicioase, etc;
folosirea ortezelor, a dispozitivelor i a aparatelor de sprijin i
ambulaie, a bastonului, a crjelor, cadrului metalic, ca mijloace ce pot reduce cu pn
la 50% forele de presiune ce se exercit n articulaie;
corectarea deficitelor de lungime a membrelor inferioare prin purtarea
de talonete sau nltoare;
utilizarea unei nclminte comode cu talp moale;
evitarea mersului pe teren accidentat i dur;
aplicarea de msuri ergonomice la locul de munc;
adoptarea de posturi corecte n static i dinamic;
adoptarea repausului prelungit n periodele de acutizare a durerilor i
inflamaiei.
Tratament farmacologic:
23

Analgetice: non opioide / opioide


AINS: neselective / selective / specifice
Condroprotectoare
Intraarticular: corticosteroizi / acid hialuronic
Topice: metilsalicilat / AINS / capsaicina

Tratament fizical-kinetic i de recuperare:


Scopurile:

combaterea durerii,
prevenirea dizabilitii,
meninerea i/sau refacerea funciei mio-articulare
prevenirea agravrii leziunilor degenerative.

Mijloace terapeutice:

Electroterapia - electrostimulare antialgic cu cureni de joas i medie


frecven au efecte locale, de cretere a pragului dureros, vasodilatator i anti-edematos

Ultrasunetul, n aplicaie simpl sau cu unguente anti-inflamatorii, cu frecvene


0,8-1 watt/cm2, n formul continu sau discontinu,

Laser-terapia - efect biostimulator, analgezic i anti-inflamator.

Acupunctura i electro-acupunctura controleaz eficient durerea cronic.

Termoterapia:
aplicaia de cldur superficial uscat (radiaii infraroii) crete
temperatura esuturilor moi cu aproximativ 3 grade C, pn la 1 cm profunzime.
aplicaia de cldur umed (parafin 47.5- 52 grade C) este mai
eficient, fiind nsoit de penetraie mai mare i un efect antalgic i vasodilatator mai
bun.
Diatermia cu unde scurte i microunde

Hidroterapia este o metod care faciliteaz micarea i care reduce evident


durerea i redoarea tendino-articular.

Masajul combate durerea, contractura, induce relaxare muscular i general,


somato-mental.

Balneoterapia vine n sprijinul artrozicului avnd indicaii secveniale (1- 2


ori/an), mai ales n staiuni balneare, acolo unde aportul factorilor naturali de cur este
multipotenial.

Kinetoterapia influeneaza durerea i deficitul funcional conducnd la


mbuntirea performanei musculo- articulare. Un antrenament fizic bazat pe exerciii
izometrice, izotonice, stretching i aerobice contribuie la diminuarea durerii, la refacerea
amplitudinii de micare, la stabilizarea articulaiei i la ameliorarea propriocepiei, la creterea
forei musculare, la normalizarea unor funcii de baz, ceea ce modific condiiile de sntate
i de via.

24

Scopurile unui program kinetic n artroz:

ameliorarea funciei articulare prin reducerea durerii, creterea


mobilitii i a forei musculare, normalizarea mersului i ameliorarea performanelor
pentru daily activities;

limitarea progresivitii procesului artrozic prin reducerea stressului


mecanic i reconsiderarea biomecanicii;

prevenirea invaliditii i a degradrii strii de sntate, secundar


imobilizrii i inactivitii;

mbuntirea fitness-lui cardio-vascular.


Programul se adapteaz fiecrui pacient i etapei evolutive, bilanului clinic i
funcional, articular, muscular i al strii de sntate.
O serie de precauii sunt necesare :
articulaiile inflamate sau foarte dureroase sunt menajate, training-ul
debutnd dup stingerea procesului acut;
programul de exerciii nu va genera durere semnificativ n timpul
efecturii i nu va fi urmat de durere mai mult de 30 minute dup ncetarea lui;
naintea unui program de exerciii de tip aerob, obligatoriu se identific
performanele cardiace; schema eficient trebuie s ating 70-80% din ritmul cardiac
maxim.
Programul terapeutic va include exerciii de prevenire a instalrii poziiilor vicioase,
de refacere a aliniamentului, de cretere a mobilitii articulare i forei musculare, a
stabilitii i coordonrii i de mbuntire a fitness-ului cardio-vascular i general . Acestea
se realizeaz prin:
exerciii de posturare pentru prevenirea sau combaterea poziiilor
vicioase
exerciii pentru creterea amplitudinii articulare: pasive i active
exerciii de stretching, de combatere a retraciilor tendino-capsuloligamentare i a contracturii musculare (elongare manual sau mecanic)
combaterea contracturii musculare reflexe prin mobilizri active,
masaj, casting seriat i posturri
exerciii de cretere a forei, rezistenei i puterii musculare;
exerciii de refacere a coordonrii i stereotipurilor (mersul);
reeducarea proprioceptiv se obine prin aplicarea de orteze sau benzi
elastice, training- ul muscular, biofeedback, exerciii de refacere a moblilitatii cu i
fr rezisten;
fitness cardio-vascular - exerciiile aerobice vor face parte din
programul de reabilitare a bolnavului artrozic, individualizate i adaptate gradului de
severitate al bolii, complianei bolnavului.
Exerciiul aerobic include: program de mers, jogging, mersul cu bicicleta, nnotul,
urcatul i cobortul scrilor, dansul aerobic, exerciiile n piscin.
25

Pentru a se atinge scopul dorit, de ameliorare a capacitii aerobice, bolnavul trebuie


s susin antrenamentul timp de 20-30 minute, cu 60-80% din frecvena cardiac maxim;
programul de exerciii se practic de 3-4 ori pe sptmn.
Tratament chirurgical
Indicaii:

durere sever, n repaus

lipsa de rspuns la tratamentul conservator

limitare severa a mobilitatii articulare, scderea toleranei la


ortostatism, scderea perimetrului de mers

scdere important a spaiului articular, dezaxare, osteofitoz


Metode:

osteotomie;
debridare artroscopic;
artrodez;
Artroplastie.

Artroplastia :
Recuperarea pacientului endoprotezat:
program de recuperare complet preop si postop indiferent de indicatia
operatorie
cuprinde: exercitii pentru refacerea si mentinerea fortei si rezistentei
musculare a musculaturii centurii pelvine si a membrelor inferioare
Obiective:
1. mentinerea in conditii optime a endoprotezei
2. refacerea/mentinerea parametrilor functionali optimi ai musc soldului forta,
rezistenta si travaliul muscular al grupelor musculare stabilizatoare
3. refacerea/mentinerea fortei musculare a grupelor musculare biarticularesold/genunchi
4. prevenirea complicatiilor generate de repausul prelungit la pat tromboza, EP,
pneumonia de staza
5. deprinderea pacientului cu transferurile si mersul cu ajutorul mijloacelor
ajutatoare de mers (cadru, baston, carja)
6. obtinerea amplitudinii de miscare optima a sectorului functional optim la
nivelul soldului in limite de siguranta pentru endoproteza respectiva
7. mentinerea unei calitatii optime a vietii pacientului, cu independenta sa sociala
si familiala

Escarele
26

The National Pressure Ulcer Advisory Paneldefineste ulcerul de presiune ca un


traumatism localizat la nivelul pielii si/sau tesutului de obicei asupra unei proeminete osoase
ca rezultat a presiunii sau presiunii combinata cu frictiune sau taietura.
Factori favorizanti: imobilitatea, varsta inaintata, status mental afectat,
incontineata tegumentului ducand la macerare, temperaturi crescute la nivelul tesutului ,
anemie, deficite nutritionale, deficienta circulatorie.
Ulceratiile de presiune sunt etapizate astfel:
Etapa I-pielea este intacta, prezenta eritemului, edemului si caldura locala.
Etapa II-pielea este afectata superficial, inclusiv epiderma/derma. Plaga are
aspectul unei dermabraziuni, poate fi prezenta ulceratia sau flictena.
Etapa III-pielea este afectata in intregime, inclusiv tesutul subcutanat, plaga
are aspect de ulceratie profunda.
Etapa IV-este afectata pielea in totalitate, fiind prezenta necroza care poate
implica muschi, os, tendoane si articulatii.
Mentinerea sanatatii pielii este cheia prevenirii escarelor de decubit. Pielea
intacta, hidratata corespunzator si hranita cu o cantitate buna de sange nu va avea ulceratii de
presiune. Schimbarea pozitiei la fiecare 30 este cea mai importanta tehnica pt preventia
escarelor, folosirea pernelor ajuta la eliberarea presiunii si distribuirea greutatii in mod egal,
inspectia regulata a pielii, igiena si dieta corespunzatoare
Obiectivele tratamentului: evitarea factorilor predispozanti, tratarea
evetualelor infectii, debridarea tesutului necrotic, evitarea complicatiilor(artrita septica,
abcese sinusale, celulita difuza, osteomielita, infectie sistemica)

Tratamentul: trebuie evaluata gravitatea ranii si in functie de aceasta se poate


apela la o metoda terapeutica. Tratamentul non-chirurgical se aplica escarelor din stadiul I si
II, iar ulcerele aflate in stadiile III-IV au de cele mai multe ori indicatie chirurgicala.
Pt escare se folosesc pansamente speciale, transparente, adezive,
semipermeabile si ocluzive care permit schimburile gazoase si transferul de vaporilor de apa
prevenind macerarea pielii in jurul ranii.
Modalitati ca lumina UV, radiatiile laser, US, oxigen hiperbaric si stimularea
electrica pot ajuta la vindecarea ulceratiilor de decubit.
Antibioticele sistemice se administreaza doar in urma unei culturi din plaga cu
antibiograma insotita de simptome specifice.

Recuperarea in osteoporoza
Tratament non-farmacologic se adreseaza atat profilaxiei cat si terapiei curative;
metode utilizate:
27

A. Exercitiul fizic = are efecte benefice in preventia fracturilor osteoporotice prin:


- incetinirea pierderii de masa osoasa - tonifierea musculaturii - imbunatatirea coordonarii si
echilibrului
Se recomanda exercitii aerobice de intensitate moderata, continuu, de 1-3
ori/sapt.
Elaborarea programului de exercitii necesita o evaluare completa, un bilant al
posibilitatilor fizice musculare si articulare, o analiza a potentialului pe care il are pacientul.
Deoarece exercitiile fizice tind sa mareasca masa osoasa in zonele lucrate
kinetoterapia trebuie directionata catre ariile predispuse fracturilor: sold, vertebre, articulatia
mainii.
Obiectivele kinetoterapiei:
1. Influentarea simptomatologiei algice cauzate de suferinte degenerative ale
coloanei vertebrale
2. Educarea pacientilor privind posturarea corecta, evitarea pozitiilor statice
lordozante sau cifozante prelungite, cat si invatarea modalitatii corecte de ridicare a unei
greutati
3. Elaborarea unui program de crestere a stabilitatii si a fortei musculare pentru
evitarea riscului de cadere si fractura
4. Prevenirea fracturilor prin influentarea riscului de cadere, din cauza
deficientelor de coordonare, echilibru, vedere slaba, hipotonie musculara, confuzie si consum
de medicamente
5. Tratarea fracturilor osteoporotice
Programul poate cuprinde:
Exercitii de reeducare posturala in repaus/mers
Exercitii de stretching pentru trunchi/membrele inferioare
Activitatile fizice de tip portant: volei, jogging, aerobic, mersul rapid.
B. Modificarea obiceiurilor alimentare:
- vizeaza pe de o parte cresterea surselor de Ca din alimentatie, iar pe de alta parte
limitarea aportului de cofeina, alcool si bauturi carbogazoase.
- aportul de Ca adecvat:
C. Expunerea la soare
- necesara pentru formarea vitaminei D in piele
- intervalul martie octombrie, o expunere de 15 a pielii fetei si a mainilor de 3-4
ori/sapt. Este suficienta pentru obtinerea necesarului de vitamina D
+ alimente care sa asigure si aport de vitamina D (ficat de peste, ou, etc.)
D. Prevenirea caderilor - se adreseaza mai mult varstnicilor si urmareste
rezolvarea problemelor legate de:
- factorii de mediu: iluminat insuficient, obstacole pe podea, suprafete alunecoase,
scari interioare, mobilier, incaltaminte neadecvata, lipsa sistemelor ajutatoare in bai, teren
accidentat
28

- factorii medicali: tulburari de vedere, hTA ortostatica, medicatia/sedative


(psihotrope, anticonvulsinante), incontinenta urinara, malnutritie, anxietate, obezitatea, etc.
- factori neuromusculari: echilibru precar, hipotonie musculara, cifoza, reducerea
proprioceptiei
- factori demografici: varsta avansata, cadere in antecedente
E. Tratament recuperator al fracturilor
a. Fracturi vertebrale = frecv - coloana dorsala inferioara si lombara inalta

durerea acuta = de intensitate maxima la nivelul vertebrei fracturate; apare


dupa un traumatism minor; 30 % sunt asimptomatice; accentuata de miscare, calmata de
repaus.
- repaus la pat = doar daca e absolut necesar tratam. durerii prin
o
termoterapie: caldura/gheata
o
US nontermic, TENS, curenti de joasa si medie frecventa
o
laser
o
analgezice, inclusiv narcotice orale pentru dureri severe sau AINS
pentru durerea moderata
- evitarea miscarilor care maresc incarcatura la nivel coloanei vertebrale
- pozitie pronata din care se executa exercitii de extensie
- exercitii respiratorii pentru a se asigura expansiunea toracelui
- intinderi ale muschilor pectorali si extensie a coloanei toracale
- reluare progresiva a activitatii, cat de curand posibil = sezand in pat, la marginea
patului, mers cu cadrul/bastonul

durerea cronica = este rezultatul fracturilor cu tasare vertebrala sau al


modificarilor cifo-scoliotice; caracteristica este intensitatea mai mica a durerii; iradiere
laterala sprecoaste; accentuata in expiratie si ameliorata de repaus; se asociaza cu protruzia
abdomenului (meteorism, constipatie) sau insuficienta respiratorie restrictiva.
imbunatatirea posturii prin
o
exercitii adecvate ce cresc extensia si reduc flexia
o
ortezare spinala = PTS (postural training support); cu cat orteza e mai
rigida, gradul de imobilizare creste si complanta scade; se vor prescrie numai daca e
posibila efectuarea de exercitii de tonifiere musculara; nu vor fi purtate perioade lungi.
program de exercitii fizice pentru tonifierea musculaturii trunchiului,
stabilizatoare ale soldului, exercitii de coordonare si echilibru
b. fractura de sold = exista 3 categorii de fractura:
- fractura de col femural = se consolideaza prost, risc crescut de osteonecroza
- intertrohanteriene = consolidare dificila, determina frecvent scurtarea membrelor
- fractura subtrohanteriana = pronostic mai bun

29

In mod obisnuit, aceste fracturi se opereaza, practicandu-se osteosinteza sau


artroplastia. In aceste conditii, programul terapeutic fizic-kineto trebuie sa parcurga mai multe
etape progresive:

perioada de imobilizare la pat (2-7 zile)


contractii musculare izometrice pentru cvadriceps si mare fesier
contractii izodinamice ajutate pentru flexorii soldului si genunchi
exercitii izometrice si izodinamice rezistive pentru restul grupelor
musculare (centura SH, membrul superior, membrul inferior contralateral) in
vederea pregatirii mersului cu carje
masaj tonizant si circulator;
posturare de repaus

perioada de deplasare fara sprijin pe membrul inferior operat

perioada de incarcare progresiva a membrului inferior operat = se


incepe bipodal la plan inclinat de 300 progresiv pana la verticalizare sprijin
unipodal de la 300 verticalizare

perioada de recuperare functionala = corectarea deficitelor de


mobilitate, dezechilibre motorii si deteriorarea imaginii motorii
- tratamentul tendinitei crioterapie, US, laser, electroterapie
antalgica/antiinflamatorie
- reducerea incarcarii soldului operat baston
- algoneurodistrofie hidrokinetoterapie, electroterapie, masaj
- corectarea inegalitatii talonete, gheata ortopedica
c. Fractura de antebrat
- imobilizare 6-8 saptamani mobilizarea degetelor si umarului de partea afectata
(exercitii pasive si active pentru mentinerea mobilitatii si tonus)
- dupa scoaterea gipsului exercitii pentru cresterea mobilitatii, stretching, masaj
tonic; electro-hidro-termoterapie
- asistenta in ADL mai ales daca este afectata mana dominanta
- ortezare a pumnului

Programul fiziokinetic in osteoporoza va cuprinde:


- exercitii de tonifiere a m. paravertebrale si a m. abdominale (bicicleta in aer,
ridicarea din decubit ventral a capului si a umerilor, alternativ cu extensia membrului inferior)
- mers pe jos, pedalat
- evitarea posturilor delordozante si cifozante dorsale
- regula de aur: evitarea aplecarii inainte a capului
- dormit pe pat tare, perna mica sub cap, sul sub sale
- purtarea intermitenta de lombostate inaltate (si cu sprijin dorsal) in ortostatism si
mers.

30