KINETOTERAPIA N CARDIOPATIA ISCHEMIC (CI) Antrenamentul fizic trebuie s fac parte din programul complex al bolnavilor cu CI, program

care cuprinde: tratament medicamentos, examen clinic i funcional periodic, inclusiv EKG de efort, educarea bolnavului n vederea respectrii unui regim alimentar care s tind la normalizarea greutii corporale, a lipidelor derice i glicemiei, abandonarea fumatului, diminuarea prin autoeducare a efectelor nocive ale stresurilor din viaa curent. Este necesar ca, dup ce s-a stabilit pe baza examentului clinic i a testrii la efort, indicaia pentru antrenamentul fizic, s trezim, prin explicaii adecvate, interesul i dorina bolnavului pentru exerciiile fizice, sa-i crem toate condiiile ca el s le execute cu plcere, n nici un caz s nu le execute n sil. Programul de exerciii trebuie s vizeze intensificarea dozat a schimburilor metabolice, intensificarea activitii sistemului de transport a O2 n vederea solicitrii dozate a cordului, mrirea forei i rezistenei grupelor musculare ale membrelor i trunchiului, mbuntirea coordonrii n executarea diferitelor acte motrice. Aceste elemente se pot obine prin diferite exerciii fizice, ca de exemplu: mers, biciclet de camer sau de exterior, alergareya, urcat pe scri, elemente din sport fr caracter competitiv. Alegerea tipului de exerciiu pentru fiecare bolnav n parte trebuie s se fac innd cont de datele obinute la testare, de experiena i abilitatea motric a lui, precum i de afeciuni asociate pe care le prezint, ca de exemplu: artroz, spondiloz etc. Astfel, alergarea i urcatul scrilor pot fi dezagreabile i duntoare pentru bolnavii cu gonartroz, coxartroz sau spondiloz lombar iar pedalarea pe biciclet poate fi dezagreabil pentru cei cu varicocel sau cu suferine prostatice. Exerciiile fizice trebuie s solicite o intensificare dozat a activitii cordului, corespunztoare prescripiei care s-a fcut pe baza examenului clinic i funcional complex. Este necesar ca prima perioad a programului de antrenament s se execute ntr-un serviciu de specialitate, sub supraveghere clinic i electrocardiografic. Dup ce, pe baza supravegherii eficiente, se ajunge la o cunoatere ct mai complex a particularitilor de adaptare la efort a bolnavului, se poate trece la executarea la domiciliu a unora dintre edinele de antrenament, pentru ca dup 3 6 luni de antrenament, sub supraveghere, bolnavul s fie ndrumat s execute ntreg programul la domiciliu i s se prezinte peropdic pentru examenul clinic i funcional. Bolnavii cu o toleran bun la efort i

cu evoluie favorabil a volii, pot fi antrenai n grupuri de 4 10 persoane dup o perioad iniial de antrenament individual. Atunci cnd intervin pe parcurs modificri n simptomatologia clinic i/ sau electrocardiografic a bolnavului, este necesar reevaluarea capacitii sale de efort i reluarea antrenamentului supravegheat. Antrenamentul fizic este indicat n diferite forme clinice de manifescare a CI: n cardiopatia ischemic cronic nedureroas, angorul de efort stabil, dup infarct miocardic acut. Prin angor stabil se nelege de obicei durerea anginoas de scurt durat, sub 15 minute, declanat de efort sau de alte stresuri, care cedeaz la repaus sau la nitroglicerin i nu s-a agravat recent sub aspectul declanrii, calmrii sau tipul durerii.

RECUPERAREA N INFARCTUL MIOCARDIC ACUT (IMA) Clasic, recuperarea bolnavilor cu IMA se deruleaz n 3 faze: Faza I sau recuperarea intrespitaliceasc urmrete s asigure bolnavului capacitatea de autongrijire i independena n sensul deplasrii, n spital i nafara acestuia, fr ajutor din partea altor persoane. Faza II sau faza de recuperare propriu-zis, care dureaz de la 3 la 12 sptmni, are ca scop s asigure bolnavilor capacitatea maxim la efort, compatibil cu suferina coronarian. Faza III care urmeaz fazei a II-a i dureaz teoretic toat viaa, urmrete prezervarea capacitii de fort obinut n faza a II-a i eventual creterea n continuare a capacitii de efort. Faza I de recuperare Actualmente, majoritatea cazurilor de IMA necomplicate sunt externate din spital ntre 8 i 14 zile de la debutul bolii. Aceast adevrat revelaie n atitudinea fa de bolnavul cu accident coronarian acut s-a petrecut n pofida datelor de anatomie patologic, ocnform crora, pentru formarea cicatricei de infarct sunt necesare 4 6 sptmni, i mpotriva supoziiei iniiale c mobilizarea precoce, supunnd miocadrul ventricular unui wallstress crescut, ar favoriza dezvoltarea anevrismului ventricular. S-a creat i se aplic actualmente, n IMA necomplicat, conceptul mobilizri precoce. n cazurile complicate, mobilizarea este ntrziat pn la rezolvarea complicaiilor, de unde n general, mobilizarea se deruleaz similar cu aceea a cazurilor necomplicate. n cazul n care complicaiile persist sau exist efecte importante ale acestora, mobilizarea este efectuat ntr-un ritm mai puin alert, dar n etape similare sau superpozabile cu acelea de IMA necomplicat. Menionm c n paralel cu reabilitarea precoce fizic se aplic un program de recuperare psihologic i msuri de prevenire secundar a bolii coronariene. Ca infarct miocardic necomplicat sunt considerate cazurile fr insuficien cardiac, fr hipotensiune sau oc cardiogen, fr durere cardiac persistent sau recurent i fr disritmii semnificative (inclusiv tulburri de conducere atrioventriculare). Reabilitarea bolnavilor n aceast faz are ca obiective principale: - limitarea efectelor generale ale decubitului; - combaterea repercursiunilor psihologice ale imobilizrii;

- pregtirea funcional a aparetului cardiovascular pentru trecerea la urmtoarea etap. Reabilitarea const din reluarea de ctre bolnav, asistat de medic, cadre medii sau kinetoterapeut, a msurilor de autongrijire, a unor eforturi mici, a ortostatismului i a metrsului inclusiv pe scri. Costul energetic al etalei este redus, iniial 1 2 METs, ulterior 2 4 METs. Clasic, recuperarea fazei I a IMA se desfoar n 7 trepte de mobilizare, a cror parcurgere dureaz 3 zile pentru fiecare treapt. n funcie de evoluia individual a cazului, fiecare treapt poate fi parcurs n 2 sau o zi. Faza I a infarctului miocardic debuteaz n unitatea de terapie coronarian intensiv, coronarian intermediar i se termin la nivelul sapoanelor obinuite de spital. Treapta I ncepedeja la cteva ore de la internarea bolnavului, n momentul n care durerea toracic a disprut, bolnavul este stabilizat hemodinamic i fr tulburri severe de ritm. naintea mobilizrii trebuie s ne asigurm de fiecare dat c frecvena cardiac de repaus nu depete 120 bti/ minut (de preferat sub 100 bti/ minut) i c tensiunea arterial sistolic depete 90 mmHg. Prima treapt ncepe cu micri pasive ale extremitilor n pat. Se trece la micri active, efectuate de ctre bolnav sub monitorizare, urmrindu-se ca frecvena cardiac s nu depeasc cu peste 10 bti/ minut FC iniial. Bolnavul va fi instruit s efectueze nicri de pedalare sau rotaie din articulaia tibio-tarsian, micri pe care le va executa de cteva ori, i pe care apoi le va repeta din or n or, att timp ct este treaz. Bolnavului i se permite s fie ridicat la un unghi de 45 cu patul iar din a doua zi i se permite s se alimenteze singur i s adopte poziia eznd n pat (ajutat la ridicare) cu picioarele atrnate la marginea patului, timp de 10 15 minute de 2 3 ori/ zi. Se poate sta i pe un scaun lng pat 15 minute o dat sau de 2 ori/ zi i pentru necesitile fiziologice este indicat folosirea unei comode lng pat (efortul fizic necesar este mai mic dect pentru utilizarea plotei n pat). Treapta a II-a cuprinde zilele 3 4 de infarct, n care bolnavul va continua, culcat n pat sau aezat pe marginea patului, micri active ale tuturor extremitilor, pe care le va repeta de 10 15 ori/ edin, de 2 ori / zi. Poate ead n fotoliu, lng pat de 2 3 ori/ zi, 15 30 minute i s-i efectueze singur toaleta, n pat. Se vor efectua i micrile din treapta precedent, lucru care va rmne valabil i pentru treptele urmtoare. La sfritul acestei etape bolnavul este ridicat n ortostatism, urmrindu-se s nu apar cdere tensional i FC s nu depeasc cu peste

20 bti/ minut FC bazal. Tot acum bolnavul va fi transferat din unitatea de terapie coronarian intensiv, n unitatea intermediar sau chiar ntr-un salon obinuit, desigur, cu condiia ca pe parcursul acestor 4 zile s nu apar complicaii. Treapta a III-a ncepe n ziua a 5-a infarctului, cnd bolnavul va continua exerciiile fizice cunoscute, adugnd noi exerciii de stretching. Poate edea n fotoliu ct dorete, de cteva ori pe zi, se deplaseaz n scaunul cu rotile. Momentul cel mai important al acestei trepte este inceputul mersului, care se va face n pas de plimbare, pe o distan de 30 40 metri i napoi, cu condiia stabilit anterior ca FC n timpul mersului s nu depeasc cu peste 20 bti/ minut FC bazal. Treapta a IV-a cuprinde zilele 7 8 a infarctului i se continu cu aceleai exerciii fizice, la care se adaug permisiunea de a merge la baie, unde bolnavul i poate efectua singur toaleta parial. Se poate deplasa singur prin salon, bolnavul fiind nvat s-i controleze pulsul pentru stabilirea nivelului de cretere a FC n timpul activitii. De dou ori/ zi, bolnavul va merge nafara salonului, pe hol, nainte i napoi, pe o distan de pn la 60 m, sub supraveghere. Treapta a V-a ncepe n ziua a 9 a, cnd exerciiile fizice vor fi efectuate de 3 ori/ zi i vor atinge intensitatea de pn la 3 METs. Bolnavul poate merge singur prin salon i se poate deplasa singur pe hol, la telefon. Distana de mers poate crete pn la 200 250 m, de 2 ori/ zi, supravegheat. Este momentul n care bolnavului i se permite s efectueze du ( la limita dintre treapta a V-a i a VI-a). Treapta a VI-a reprezint momentul n care activitilor anterioare li se adaug coborrea unui etaj sau un exerciiu complementar. Distana de mers crete pn la 400 m, de 2 ori/ zi i bolnavul este deja instruit asupra activitii fizice pe care urmeaz s o desfoare la domiciliu. Treapta a VII-a i ultima a recuperrii fizice intraspitaliceti, se caracterizeaz prin aceea c bolnavul ncepe s urce i s coboare singur 1 2 etaje, fiind pregtit pentru domiciliu. De asemenea, distana de mers crete, pn la 500 m, de 2 ori/ zi, sub supraveghere. Elementul de baz al acestei trepte este c, n majoritatea serviciilor, bolnavul este supus unui test de efort low level, TE care urmeat s ncadreze bolnavul cu IMA n categoria de bolnavi cu risc sczut sau cu risc nalt. Aceasta permite, pe de o parte, stabilirea atitudinii terapeutice n continuare, n sensul necesitii coronarografiei, pe de alt parte orienteaz recuperarea fizic a bolnavului, respectiv permite evaluarea anselor

teoretice de ncadrare n munc a acestuia i rapiditatea cu care aceasta poate fi obinut. Acest TE nu este periculosn condiiile supravegherii atente. n schimb, el aduce bolnavului beneficiul securitii activitilor fizice pe care urmeaz s le desfoare la domiciliu, activiti nesupravegheate sau doar autosupravegheate prin controlul pulsului i analiza de ctre bolnav i anturaj a simptomelor clinice. La acest TE precoce vor fi supui bolnavii care la sfritul perioadei de recuperare intraspitaliceasc ndeplinesc urmtoarele criterii; de fapt, criteriile de infarct miocardic necomplicat: absena angorului restant, absena ICC (insuficienei cardiace congestive), TAS peste 90 mmHg, absena blocului atrioventricular gradul II i III. Testul se va efectua pe cicloergometru sau pe covor rulant. Va fi de nivel sczut, n sensul c nu se va depi FC de 70% din FCmxt (frecvena cardiac maxim teoretic), dei o serie de autori recomand s se efectueze un test de efort pn la Fc de 85% din FCmxt. Indiferent de frecvena aleas, FC maximal nu trebuie s depeasc 140 bti/ minut. n general aceast frecven este atins la un nivel al efortului de 75W sau maximum 100W, corespunznd unui consum de O2 de maxim 5 METs. Testul este limitat de simptome, n sensul c apariia durerii, dispneei sau tulburrilor de ritm oblig la ntreruperea testrii. Aceasta este ntrerupt i n cazul n care subdenivelarea ST depete 2 mm. n urma testului, bolnavii fr subdenivelare ST i asimptomatici sunt inclui n grupul celor cu risc redus iar cei care prezint subdenivelarea ST > 1 mm sau angin pectoral, ca i tulburri de ritm ventriculare severe, sunt inclui n categoria bolnavilor cu risc crescut. n cazul bolnavilor cu IMA complicat, edem pulmonar acut, oc cardiogen, tahicardie ventricular, oprire cardiac, embolii pulmonare etc., nu se pot stabili criterii generale de mobilizare, dei este indubitabil, pe de o parte, c pe parcursul desfurrii acestor complicaii, mobilizarea bolnavilor este contraindicat iar pe de alt parte c, dup rezolvarea complicaiilor sau chiar n cazul persistenei unora dintre ele (tulburri ventriculare de ritm), bolnavii trebuie mobilizai pn la limita la care s-i obin independena de deplasare i s se poat ngriji. Exist complicaii n cursul crora mobilizarea activ sau chiar pasiv a bolnavului, inclusiv n pat, nu intr n discuie. Este desigur, cazul ocului cardiogen, al edemului pulmonar acut sau al primelor ore dup oprirea cardiac. Pentru celelalte complicaii, respectiv pentru fenomenele de insuficien ventricular stng clinic potente dar moderate, pentru tulburrile de ritm ventriculare sau tulburrile de conducere care nu pun n

pericol viaa bolnavului, mobilizarea pasiv i activ n pat este permis i indicat la nivel corespunztor bolnavului cu IMA necomplicat. Unele complicaii pot apare n cursul mobilizrii, caz n care mobilizarea se ntrerupe, fiind reluat de la acelai nivel dup influenerea terapeuticp a complicaiilor respective. n situaiile n care persist durerea anginoas, fenomenele de insuficien ventricular stng sau tulburrile de ritm, recuperarea poate fi ntrziat n sensul c fiecare treapt va fi parcurs nu n 1 2 zile ci chiar n 3 sau 4 zile. n cazul bolnavilor la care complicaiile aprute necesit proceduri invazive, intervenionale sau chirurgie coronarian, mobilizarea va fi reluat conform baremurilor stabilite pentru mobilizarea post by-pass aortocoronarian. O problem deosebit o reprezint mobi4l5zarea vrstnici6lir, considerai ca atare peste 65 de ani. Aceast categorie de vrst este tot mai frecvent n ara noastr i ridic probleme deosebite. Ele deriv din dou constatri aparent contradictorii. Prima este c, n evoluia IMA, complicaiile i mortalitatea sunt frecvente i respectiv mai mari la bolnavii vrstnici. Pe de alt parte ns, efectele negative ale imovilizrii la pat sunt i ele mai importante. n consecin, pe de o parte riscul mobilizrii precoce poate fi real la aceti bolnavi dar n acelai timp meninerea lor n repaus la pat poate favoriza apariia unor complicaii i poate compromite pe o lung perioad de timp readaptarea la o via activ. n consecin, n cazurile n care exist complicaii majore, micrile active i pasive n pat vor fi ncepute imediat iar bolnavul va fi supus ct mai repede stresului ortostatic, respectiv ederii ntr-un fotoliu lng pat sau pe pat, cu picioarele atrnate. n schimb, odat cu nceperea mersului, mobilizarea va fi mai atent supravegheat i eventual, ritmul acesteia poate fi ncetinit, la aceast categorie de bolnavi fiind uneori indicat aplicarea procedurii clasice, n care fiecare treapt dureaz 3 zile iar spitalizarea bolnavului poate dura ntre 14 21 zile. O meniune aparte, n legtur cu mobilizarea, este aceea a prezenei fibrilaiei atriale, preexistente sau instalat odat cu IMA, fibrilaie a crei inciden este net crescut la vrstnici. Fibrilaia atrial determin pe de o parte scderea debitului cardiac iar pe de alt parte crete FC de repaus i de efort (aceasta crescnd disproporional de mult la eforturi minime). n aceast situaie, mobilizarea se va face dup protocoalele clasice dar nivelul efortului ctigat n fiecare zi de bolnav va fi redus nct, ca n cazul bolnavilor cu ritm sinusal, frecvena n cursul activitii s nudepeasc cu este 20 bti/ minut frecvena de repaus (i n nici un caz cifra de 120 bti/ minut).

Nu este de neglijat la vrstnici posibilitatea coexistenei unei boli de nod sinusal, care ns se manifest nu prin FC ridicate ale fibrilaiei atriale, ci prin frecvene ventriculare spontane medii sau chiar joase. La sfritul fazei I de reabilitare, bolnavul este externat, n medie ntre 8 i 14 zile de la debutul IMA. Practica general, pentru ara noastr este externarea la 2 sptmni de la debutul IMA, n cazul n care acesta este necomplicat. Pentru a sistematiza posibilitatea sau imposibilitatea efecturii efortului la bolnavii cu IMA, avem: Reacia la efort este corespunztoare dac: 1. nu apare durere precordial; 2. nu apare dispnee la efort; 3. FC crete progresiv cu 10 20 pulsaii/ min. fr a depi 100 120/ min. sau 80 100/ min. la bolnavii digitalizai sau vrstnici; 4. nu apar modificri EKG care s impun ncetarea efortului; 5. tensiunea sistolic nu scade cu mai mult de 20 mmHg sau nu crete cu mai mult de 20 mmHg. Reacia este necorespunztoare i constituie o indicaie de micorare sau oprire a efortului dac: 1. apare durere precordial; 2. bolnavul este dispneic; 3. bolnavul acuz oboseal accentuat; 4. apar tulburri n coordonarea micrilor sau rspunsuri neadecvate la diferite ntrebri, ca dovad a tulburrilor de circulaie cerebral; 5. FC crete cu peste 10 30 bti/ min., depete 120 bti/ min. (respectiv 100 bti/ min.) sau scade cu peste 10 pulsaii/ min.; 6. tensiunea sistolic scade sau crete cu peste 20 mmHg; 7. apar semne EKG de intoleran la efort; 8. subdenivelare a segmentului ST peste 2 mm; 9. extrasistole precoce, frecvente, sistematizate sau n salve; 10.tulburri majore de conducere. Dup externarea bolnavului din spital urmeaz o perioad care dureaz n medie o sptmn, n care acesta nu a fost nc inclus ntr-un program organizat de reabilitare. Este o perioad n care rezultatele i nivelul de efort atins n timpul fazei intraspitaliceti a recuperrii este consolidat i de aceea aceast perioad aparine oarecum fazei I a reabilitrii. Activitatea bolnavului la domiciliu se deosebete esenial de cea intraspitaliceasc prin aceea c nu mai este supravegheat, fiind necesar

autocontrolul acestuia, ca i controlul familiei, care trebuie instruit n acest sens. Const n esen din trei tipuri de activiti: Prima dintre ele se refer la continuarea exerciiilor fizice pe care bolnavul le-a efectuat n spital, exerciii care vor fi efectuate de 2 ori/ zi i vor avea o durat de 10 20 minute. Autocontrolul bolnavului va lua n considerare aceeai cretere a FC de maxim 20 bti/ min. peste FC de repaus. La aceasta se adaug ns autoperceperea intensitii efortului, respectiv utilizarea scalei descrise de Borg. Intensitatea efortului perceput n cursul exerciiilor fizice nu trebuie s depeasc cifra 14, care corespunde unui efort oarecum greu. De altfel, aceast rat de percepere a intensitii efortului este valabil i pentru celelalte activiti de baz pe care le va desfura bolnavul la domiciliu. Al doilea tip de activitate const n prestaiile casnice, gospodreti, la care bolnavul trebuie antrenat n scurta perioad de 1 2 sptmni cnd se afl la domiciliu. Aceste activiti nu depesc n general consumul energetic de 2 4 METs, nct bolnavul care a parcurs fr incidente recuperarea intraspitaliceasc i a efectuat un test de efort low level bun, nainte de externare, le poate presta de regul fr probleme. Desfurarea activitilor casnice este necesar att din punct de vedere al psihologiei bolnavului, ct i din punct de vedere al meninerii efectului de antrenament fizic obinut n cursul spitalizrii. Desigur, aceste activiti nu vor cuprinde ridicarea de greuti deoarece efortul izometric este nc relativ contraindicat. Totui ridicarea de greuti de 1 2 kg este permis, ca i transportul unor greuti n cazul efecturii cumprturilor. Activitile vor consta din: aspirat, clcat, splat cu maina, activiti n buctrie. Desigur, ntre perioadele de activitate, bolnavului i se recomand a se odihni n fotoliu iar pentru odihna de noapte este necesar un somn de cel puin 8 ore (la nevoie asigurat cu somnifere) i odihna la pat de cel puin 10 ore). Activitatea fizic de baz care se adaug n aceast perioad este mersul nesupravegheat, nafara locuinei. Acesta va fi efectuat bineneles, n condiiile n care nu exist intemperii i n cazul n care temperatura exterioar nu scade sub zero grade. Va consta n mers de 2 ori/ zi n pas de plimbare, pe o durat de timp de 15 30 minute, ncepnd cu 15 minute i urcnd progresiv la 30 de minute, sub acelai control al frecvenei cardiace i autoperceperii efortului.. n funcie de tolerana la efort, ritmul de mers poate fi crescut pn la 5 6 km/ h iar durata de efort poate crete la 45 de minute, de 3 ori/ zi.

n sfrit, o ultim problem care se ridic este aceea a relurii activitii sexuale. Dac bolnavul rmne la domiciliu numai o sptmn, aceast activitate nu se recomand a fi reluat iar dac recuperarea de faz a II-a se ncepe ambulator dup 2 3 sptmni la domiciliu, activitatea sexual poate fi reluat deoarece s-a dovedit c n cursul ei, FC nu crete n general peste 130 bti/ minut. Desigur, reluarea activitii sexuale se va face progresiv iar unii autori recomand iniial asigurarea c excitaia sexual nu provoac simptome deosebite. n momentul relurii actului sexual, acesta va fi efectuat n poziii care s nu necesite un efort deosebit. Activitatea sexual se va desfura de preferin dimineaa, dup odihna de noapte sau dup odihna de 30 60 min., n pat i frecvena acesteia nu va fi mai mare de 1 2 pe sptmn. Reluarea activitii sexuale este important deoarece ea asigur n plus bolnavul c va fi capabil s duc i dup IMA o via normal sau ct mai apropape de cea a persoanelor sntoase de aceeai vrst. Este impostant i vrsta bolnavului, activitatea sexual fiind reluat mai rapid de indivizii sub 50 de ani i mai tardiv de indivizii care depesc aceeai vrst. Dei bolnavii vor fi ncurajai n reluarea activitii sexuale, desigur c momentul relurii acesteia este lsat la latitudinea bolnavului respectiv. Este important i educarea partenerului, care de multe ori este mai speriat dect nsui bolnavul, de posibilele consecine ale relurii activitii sexuale. Faza a II-a de recuperare Perioada de convalescen ncepe dup 3 6 sptmni de la debutul infarctului i corespunde capacitii bolnavului de a urca un etaj fr semne de intoleran la efort. Ea dureaz 8 10 sptmni, interval dup care, dac evoluia este favorabil, bolnavul i poate relua activitatea profesional. Aceast perioad este cea mai important n recuperarea fizic, deoarece urmrete s redea bolnavului maximul posibil din capacitatea sa fizic, compatibil cu starea funcional a cordului. Obiectivele etapei sunt: - reducerea travaliului cardiac pentru un nivel dat de efort, prin ameliorarea utilizrii periferice a O2; - creterea capacitii de efort maximal (VO2Mx) prin aceeai ameliorare a utilizrii periferice a O2;

- ameliorarea performanei cardiace maxime apreciate prin debitul cardiac maximal (opional); - dezvoltarea circulaiei coronariene colaterale; - obinerea unor efecte psihologice favorabile, care a contribuie la rectigarea ncrederii n sine, alungarea ngrijorrii i anxietii legate de reluarea activitii profesionale i de rezolvarea problemelor complexe ale vieii. Costul energetic al etapei este de regul ntre 5 7 METs. n momentul n care bolnavul atinge aceast limit, faza a II-a a recuperrii poate fi considerat, din punct de vedere conceptual, terminat. Includerea bolnavului n faza a doua a recuperrii fizice este precedat de un test de efort, efectuat la 3 4 sptmni de la debutul IMA, test maximal limitat de simptome. La ora actual exist tebdina ca bolnavii cu infarcturi miocardice mici, necomplicate, s fie mai repede rencadrai n munc dect limita clasic de 12 sptmni. Astfel, este o regul general ca bolnavii cu munci sedentare s fie rencadrai n munc ntre 6 i 8 sptmni iar cei cu mznci grele ntre 8,5 i 12 sptmni. Exist de asemenea tendina de ncadrare mai rapid n munc, ndeosebi sub forma unui experiment clinic, nc n desfurare, chiar de la 3 4 sptmni de la debutul infarctului, n cazul n care bolnavul nu presteaz efort fizic mare n cursul activitii profesionale iar evoluia infarctului a fost total necomplicat. Dup testul de efort maximal limitat de simptome, bolnavilor li se va alctui programul individual de antrenament pe care acetia urmeaz s-l desfoare. Orice edin de antrenament fizic a bolnavului coronarian este alctuit din 3 pri distincte. nclzirea exerciii fizice pregtitoare pentru antrenamentul propriuzis, incluznd pregtirea musculaturii care va fi antrenat (membre superioare, membre inferoare) i pregtirea aparatului cardiovascular. Exerciiile fizice nu trebuie s determine n general o frecven cardiac care i depeasc cu peste 20 bti/ min. frecvena cardiac de baz i n orice caz frecvena obinut n timpul nclzirii nu trebuie s depeasc 100 110 bti/ min. Antrenamentul propriu-zis cu durat variabil, n care bolnavul presteaz efort de anduran. Intensitatea este dependent de vrsta bolnavului, de starea funcional a aparatului cardio-vascular, de aspectul activitii fizice anterioare a bolnavului. Este faza propriu-zis a recuperrii, n care se obine creterea nivelului de efort fizic pe care l poate presta bolnavul.

Antrenamentul se ncheie ntr-o perioad de revenire, n care bolnavul efectueaz din nou exerciii fizice (diferite sau nu de cele din faza de nclzire) i n care aparatul cardiovascular revine treptat la starea de repaus. Durata acestui stadiu este n general tot de 5 10 minute. Opional dar nu de la nceput, n faza a II-a a recuperrii i n special la limita de trecere spre faza a III-a, se poate aduga un nou ciclu de antrenament, constnd din jocurile recreative, care nu vor mai asigura bolnavului o frecven cardiac egal cu cea din timpul antrenamentului propriu-zis dar care vin s menin sau chiar s creasc suplimentar capacitatea de efort a bolnavului, obinut prin antrenament. Urmrirea antrenamentului se face ca i n cazul efortului la domiciliu, prin doi parametri de baz. Primul dintre acetia este FC de antrenament, care nu trebuie s depeasc dar nu trebuie s fie nici mult inferioar FC prestabilite. Cel de-al doilea element, tot mai mult utilizat este scala de autoapreciere a intensitii efortului. Aceast scal, mprit n 20 de grade de percepere a efortului, trebuie parcurs pn nspre treapta 12 14, deoarece peste aceast limit de efort perceput ca oarecum greu, efortul se desfoar de cele mai multe ori n anaerobioz, devenind duntor pentru pacient. Acestor dou elemente li se poate aduga controlul TA, ndeosebi pentru bolnavii cu diverse grade de insuficien ventricular stng. Are scopul de a depista precoce scderea debitului sistolic i de a evita consecinele antrenamentului n condiiile creterii stazei pulmonare a bolnavului. Se evit, n plus, apariia unor accidente cum ar fi sincopa, prin scderea brutal a debitului cardiac de efort. Actualmente monitorizarea EKG nu mai este necesar dect la un procent redus al bolnavilor, deoarece la externarea din spital se efectueaz monitorizarea ambulatorie a EKG pe o perioad de 12 14 ore. Bolnavii care n cursul acestei monitorizri dezvolt ischemie sever sau tulburri de ritm, potenial periculoase pentru via, sunt depistai i exclui de la antrenamentul fizic (temporar pn dup revascularizarea miocardic). Restul bolnavilor nu necesit de obicei monitorizarea EKG. Totui, i la aceast categorie de subieci, la care monitorizarea ambulatorie nu poate fi efectuat de rutin, monitorizarea EKG n timpul antrenamentului se impune n cteva situaii: - rspuns hipotensor la efort (scderea TAS 20 mmHg n timpul efortului); - tulburri de ritm severe, induse de effort sau prezente n repaus; - ischemie sever indus de efort (ST subdenivelat 2 mm sau angin sub 5 METs);

capacitatea funconal sczut (sub 5 METs); oprire cardiac n faza acut a IMA; disfuncie VS sever; imposibiliatea monitorizrii (determinrii) de ctre bolnav a FC n cursul efortului. Aproximativ 15b 25% dintre bolnavii care sunt supui programelor de antrenament fizic, necesit monitorizarea EKG pe parcursul acestora. n unele cazuri, EKG este necesar numai la primele antrenamente iar ulterior, dac evoluia este favorabil se poate renuna la monitorizare. Intensitatea antrenamentului

n practic, intensitatea efortului este cel mai bine apreciat prin FC. Unui VO2 de 70% din VO2Mx (consumul maximal de O2) realizat la testul de efort maximal i corespunde o FC ntre 70 80% (dup unii 85%) din FC maximal realizat la TE. Aceast frecven este de aproximativ 120 130 bti/ minut pentru indivizii peste 40 de ani i 135 140 bti/ minut pentru cei sub 40 de ani. Este ns mai util determinarea individual, pentru fiecare caz n parte, a frecvenei de antrenament, n baza testului de efort maximal efectuat anterior includerii n programul de antrenament. Pentru indivizii cu angor restant FC de antrenament trebuie s fie cu 10 bti/ minut inferioar FC corespunztoare pragului anginos (la care apare durerea anginoas). Pentru indivizii aflai sub tratament cu betablocante n doze mari, FC de antrenamet nu va depi 110 bti/ minut, deoarece peste aceast frecven poate apare scderea debitului sistolic. Cercetri recente au artat c efectul de antrenament se obine, dei mai puin rapid, i n cazul efortului efectuat la FC n jur de 60% din FCMx atins la TE. Acest efort de joas intensitate are trei mari avantaje. Primul dintre ele se refer la bolnavii intens decondiionai fizic care, adeseori, din cauze musculare, nu pot efectua un efort att de intens nct s asigure o FC ntre 70 80%. n al doilea rnd, permite antrenarea bolnavilor cu fenomene de insuficien ventricular stng (IVS) la care, la valori de 70 80% ale FC, pot s apar manifestri clinice ale IVS, respectiv dispnee sever. n al treilea rnd, aceast frecven joas poate fi obinut, fr dificulti i n cazul antrenamentului nesupravegheat al bolnavului, la domiciliu, prin exerciii fizice sau mers.

O alt metod de calculare a FC de antrenament, care se aplic ndeosebi la bolnavii nu au efectuat TE nainte de antrenament, este aceea a lurii n consiferare a FCMxt i a FC de repaus. Se face diferena dintre cele dou frecvene i 60 sau 70% din aceasta se adaug la FC de repaus, rezultnd FC de antrenament. Cu aceast metod exist ns riscul ca FC de antrenament s depeasc FC a pragului ischemic, devenind duntoare pentru bolnav. O adaptare a acestei metode, ndeosebi la bolnavii care au un prag aniginos redus, este de a determina FCMx realizat n cadrul TE i de a aduga /=% din diferena dintre aceast FC i FC de repaus, la FC de repaus. Rezult o FC de antrenament sub cae a pragului ischemic, perfect tolerat de bolnavi. 1. FCMxt FC repaus FC efort (FCMXt frecvena cardiac maxim teoretic) 60 70% FC efort + FC repaus FC antrenament 2. FCMxTE FC repaus FC efort (FCMxTE FC maximal a testului de efort) 70% FC efort +FC repaus FC antrenament Metodele de stabilire a intensitii efortului trebuie aplicate individual, la fiecare caz n parte, deosebit de important fiind perceperea efortului de ctre bolnav. n cazul n care bolnavul nu poate tolere, pe toat durata antrenamentului, FC stabilit prin calcul, se poate recurge la frecvene inferioare, deoarece i acestea realizeaz, dei ntr-un timp mai lung, acelai efect de antrenament, crescnd n timp capacitatea de efort a bolnavului. De asemenea, ndeosebi la bolnavii debilitai fizic, cu musculatura puin dezvioltat i la care, din cauz muscular, intensitatea efortului nu poate fi meninut pe tot parcursul antrenamentului, se poate recurge la antrenament pe intervale. Durata antrenamentului S-a demonstrat c efectul de antrenament se obine ncepnd de la durate ale efortului de 5 minute i c acest efect crete progresiv i direct proporional cu durata efortului, pn la 30 minute. Peste aceast durat, beneficiul asupra creterii capacitii de efort este unic. n schimb, solicitarea muscular este mai mare, ndeosebi la bolnavii sedentari, la fel ca

i solicitarea aparatului respirator. De aceea, n general, dup un IMA nu se vor folosi durate ale antrenamentului care s depeasc 30 minute. SE indic o durat iniial a antrenamentului de 5 10 minute, crescnd apoi progresiv, n funcie de tolerana bolnavului, pn la 30 minute, limit care, n general nu va fi depit. n cazul bolnavilor care sunt bine antrenai, dup terminarea antrenamentului propriu-zis, se pot aduga jocuri recreative, care vor antrena n continuare bolnavul, dei la o frecven sub cea atins n timpul antrenamentului propriu-zis. n cazul n care, din diverse motive, inclusiv cardiovasculare, durata antrenamentului nu poate fi cea dorit, se poate recurge la antrenamentul pe intervale. Frecvena antrenamentului Se consider c sunt necesare cel puin 3 sau 4 antrenamente pe sptmn, desprite dac este posibil, de cte o zi liber. Creterea frecvenei antrenamentului peste acest numr nu este benefic, putnd crete disconfortul muscular al bolnavului. n general, n zilele n care bolnavul nu efectueaz antrenament fizic, se recomand s-i continue activitatea fizic fie prin continuarea activitilor gospodreti i a mersului care fac ca efectul de antrenament s se menin n aceste zile, fie prin exerciii de gimnastic. Pentru bolnavul cu IMA necomplcat, care nu este sever decondiionat fizic i nu prezint fenomene de IVS, clinic potente, este posibil efectuarea a 5 antrenamente pe sptmn. n condiiile n care frecvena de antrenament este corect aleas i durata efortului nu este prea mare de la nceput, fiind crescut progresiv, efectuarea zilnic a antrenamentului nu produce disconfort muscular deosebit. Are avantajul obinerii mai rapide a efectului de tratament, avnd o interferen psihologic pozitiv asupra bolnavului. Metodologia antrenamentului Clasic, se consider c efectul antrenamentului continuu este cel mai bun, justificndu-se prin aceea c odat atins starea de steady-state, aceasta trebuie meninut pe parcursul ntregului antrenament. Oprirea antrenamentului, chiar pentru o perioad scurt, face ca la reluarea lui mecanismele periferice de adaptare la efort, s nu mai fie puse att de rapid n funciune, realizndu-se pe de o parte o solicitare suplimentar a cordului

iar pe de alt parte, consecutiv acestei solicitri, s creasc riscul apariiei unor complicaii cum ar fi angorul, dispneea sau tulburrile de ritm. S-a artat ns, relativ recent, c intervalele de odihn de 1 2 minute, nu fac s dispar mecanismele periferice de adaptare la efort, care pot fi repuse rapid n funcie. Astfel, riscul antrenamentelor cu intervale nu este mai mare sau este neglijabil, bineneles atunci cnd pauzele dintre reprizele de efort nu depesc 1 2 minute. Atunci cnd ele ating 3 4 minute in, cele afirmate anterior sunt valabile i exist riscul apariiei unor complicaii la reluarea antrenamentului. n schimb, intercalarea inor pauze de efort scade semnificativ oboseala muscular i crete aderena bolnavului la antrenament. De asemenea, face s dispar teama bolnavului de eventualele complicaii, team derivat din apariia senzaiei de epuizare, att de frecvent n cazul efortului continuu. n plus, antrenamentul ce intervale a devenit o necesitate din momentul n care s-a constata c folosirea unui anumit tip de antrenament obosete bolnavul, prin monotonie, face s scad interesul i aderena acestuia la antrenament, ca i starea de bine pe care acesta trebuie s o produc bolnavului.

Tipuri de efort Efortul izotonic este prestat att n cursul exerciiilor fizice pregtitoare din faza de nclzire, ct i din faza de revenire dup efort iar n cursul antrenamentului propriu-zis el poate fi obinut pe ergociclu, covor rulant, aparat de vslit etc. Orientarea actual este aceea c, progresiv, i ndeosebi n a doua parte a fazei II de recuperare, s se utilizeze i efortul izometric, mai ales sub forma ridicrii unor greuti. Acest efort izometric crete capacitatea de efort a bolnavului i posibilitile sale de adaptare i revenire la o via activ ct mai apropiat de normal. Metodica antrenamentului fizic n perioada de convalescen cuprinde: A. exerciii analitice libere B. antrenarea moderat a rezistenei C. plimbri D. activiti zilnice curente

A. Exerciii analitice libere La nceput, se efectueaz exerciii analitice ale tuturor extremitilor, cu scopul de a dezvolta n primul rnd mobilitatea articular. Se introduc apoi treptat exerciii pentru dezvoltarea forei tuturor grupelor musculare ale membrelor i trunchiului, folosindu-se gantere a cror greutate crete prograsiv de la 0,5 kg la 2 3 kg. Datele fiziologice arat c, dup un repaus sever la pat, musculatura scheletic piarde n 14 zile 20% din fora maxim iar muchiul imibilizat n aparat gipsat pierde ntr-o sptmn 30% din fora maxim. Pierderea poate fi prevenit destul de uor, dac se evit repausul complet. O singur contracie muscular de cteva secunde, cu intensitate de 1/5 din fora maxim este suficient pentru a preveni hipotrofia. Contraciile cu intensitate de minim 1/3 din fora maxim i o durat de 6 secunde duc la mrirea forei musculare. Tonifierea muscular se poate face n modul cel mai eficient prin contracii intermediare. Acestea din urm sunt contracii musculare prelungite, cu intensitate uor variabil, realizate prin deplasri lente ale segmentelor. Meninerea ndelungat atensiunii n muchi este factorul care stinuleaz cal mai mult dezvoltarea forei. Rezultate optime se obin cu o intensitate a contraciei de minim 75% din fora maxim i o durat de 6 12 secunde. Evident, la bolnavii cu infarct miocardic sunt contraindicate contraciile cu o intensitate att de mare dar s-a demonstrat c intensiti cu mult mai mici, pot duce i ele la dezvoltarea forei musculare. Este important ca executarea diferitelor exerciii i ndeosebi a celor pentru dezvoltarea forei s fie corelate cu respiraia, evitndu-se blocarea acesteia. Blocarea respiraiei n inspir, pentru ca membrele superioare sau inferioare care execut un efort s ia punct fix pe torace sau pe bazin, duce la creterea presiunii intretoracice, care este duntoare bolnavilor cu CI. Presiunii intratoracice, de peste 40 mmHg blocheaz circulaia de ntoarcere prin vena cav superioar i stnjenesc circulaia de ntoarcere prin vena cav inferioar. Dac exercitarea presiunii se prelungete peste 2 4 secunde, survine o scdere a volumului sistolic, scderea debitului cardiac i micorarea saturaiei de O2 a sngelui arterial, fenomen foarte grav pentru cordul ischemic. Faza postpresoric este i ea foarte periculoas. Rentoarcerea brusc a sngelui n cordul drept face s creasc intens volumul sistolic, debitul cardiac i tensiunea arterial.

Alegerea exerciiilor de gimnastic medical trebuie s in seama de pregtirea bolnavului pentru efortul profesional, precum i de prezena eventual a altor afeciuni asociate (artroze, spondiloz etc) i s fie dirijat ctre influenarea favorabil a acestora. Alturi de dezvoltarea forei musculare este necesar s se antreneze i rezistena muscular local, ndeosebi a grupelor musculare care vor fi mult solicitate n efortul profesional al unore dintre bolnavi, prin contracii musculare repetate timp ndelungat. Antrenarea rezistenei locale se poate face prin contracii musculare dinamice ritmice, cu intensitate moderat i numr mare de repetri, 20 50 100 de repetri consecutive. Antrenarea rezistenei grupelor musculare care vor fi solicitate n efortul profesional au drept rezultat mbuntirea randamentului motric la acest nivel, precum i creterea coeficientului de utilizare a O2 n musculatura respectiv. Acest ultim fenomen face ca activitatea muchiului antrenat s solicite un debit circulator moderat, economic, realizndu-se astfel cruarea cordului. Exerciiile solicit cordul ntr-o msur moderat, FC ajungnd pn la 100 110 bti/ minut. Aceast solicitare trebuie s fie progresiv, atingnd valoarea maxim n mijlocul programului. Durata antrenamentului este de aproximativ 20 de minute, reprezentnd nclzire pentru antrenamentul de rezisten. Este reconamdabil ca programul de exerciii s fie executat zilnic. B. Antrenamentul de rezisten Const din exerciii care s realizeze o solicitare relativ consistent i de durat relativ lung a cordului. Aceasta se poate obine prin eforturi executate cu grupe musculare mari (de exemplu cu membrele inferioare) meninute timp de minim 3 minute. Persoanele sntoase pot s menin timp de o or eforturi echivalente cu 50% din capacitatea maxim aerob a lor. Astfel de eforturi produc o cretere a FC pn la 120 130 bti/ minut (variaii n funcie de vrst) i nu duc la creterea lactacidemiei. Este recomandabil ca, n primele 3 4 sptmni ale perioadei de convalescen, intensitatea antrenamentului de rezisten s nu depeasc n momentul de vrf FC de 120 bti/ min. De asemenea trebuie subliniat c poate fi solicitat astfel de efort numai dac nu apar semne clinice, electrocardiografice sau hemodinamice de intoleran. Dac evoluia bolnavului este bun n decursul unui antrenament de 3 4 sptmni n perioada de convalescen, el poate fi supus, la sfritul acestui interval, unui test electrocardiografic de toleran la efort. Experii OMS recomand ca, n cazul n care nu apar semne clinice,

electrocardiografice sau hemodinamice de intoleran, efortul la testare s fie mpins pn la urmtoarele limite, n funcie de vrst: - 20 29 ani - 170 FC/ min - 30 39 ani - 160 FC/ min - 40 49 ani - 150 FC/ min - 50 59 ani - 140 FC/ min - 60 i peste - 130 Fc/ min Aceast limit trbuie s fie mai cbrt la sedentarii care nu au fost obinuii de muli ani cu eforturile fizice. FC maxim la care nu au aprut semne de intoleran este considerat ca FC maxim tolerat. n programul de antrenament pentru rezisten se folosesc eforturi care s ridice FC medie la 70% din cea total iar n momentele de vrf la 85% din aceasta. Spre exemplu, un pacient ntre 50 59 ani poate fi solicitat n cadrul programului de 30 45 minute pn la o FC medie de 100/ min. iar n momentele de vrf care pot avea o durat de 10 30 min., el poate fi solicitat pn la 120/ min., dac a tolerat la testare FC maxim de 140 / min., recomandat de OMS. Frecvena edinelor de antrenament pentru rezisten trebuie s fie de cel puin 3/ sptmn. Antrenamentul de rezisten se realizeaz cu ajutorul unor exerciii care angajeaz grupe musculare mari: alergarea pe loc, urcat pe scri, bicicleta ergometric sau de exterioar. Solicitarea cordului trebuie s cresc treptat, pe msura adaptrii lui. Prezentm mai jos o schem (dup Broustet), reprezentnd evoluia antrenamentului pe bicicleta ergometric n perioada de convalescen dup infarctul miocardic acut. Antrenamentul pe bicicleta ergometric, n perioada de convalescen dup IMA SPTM 1 2 3 4 5 6 7 8 NA Durata 10 15 20 20 24 30 30 36 (min.) Puls la 115 115 120 120 120 120 125 125 sfritul 10 10 10 10 10 10 10 10 efortului Puls dup 1 100 100 100 100 100 100 100 100 min. 10 10 10 10 10 10 10 10 Puls dup 801 801 801 801 801 801 801 801 15 min. 0 0 0 0 0 0 0 0

Este recomandabil ca efortul s nceap cu o nclzire care s produc o cretere a FC pn la 80 90/ min. i apoi s se ncarce progresiv, pn la frecvena de antrenament propus. Terminarea efortului trebuie s se fac de asemenea prin scderea treptat a intensitii, nu prin oprire brusc. Efortul pentru antrenarea rezistenei poate fi executat continuu timp de 10 30 minute sau intermitent, folosind metoda numit antrenament cu intervale. Pentru coronarieni este recomandabil ca execuia s se fac n modul urmtor: se fac reprize de 2 3 minuet cu intensitatea efortului maxim tolerat de pacient, alternate cu reprize de 2 3 minute cu intensitate de 50 60%. Durata total a perioadelor de efort intens poate fi de 10 30 minute. Metoda antrenamentului cu intervale d uneori rezultate la bolnavii care prezint durere anginoas sau subdenivelare accentuat a segmentului ST dup puine minute de efort. Cu acetia trebuie procedat astfel: dup nclzire se va mri treptat efortul pn la pragul care produce aceste modificri, meninndu-se aici numai 2 3 minuet. nainte de a aprea durerea anginoas sau subdenivelarea segmentului ST, se reduce intensitatea efortului pn la o frecven cardiac de 80 100 bti/ minut, la care nu apar modificri. Dup pedalare de 2 3 min. la acest nivel, se mrete din nou intensitatea. O bun parte din bolnavi pot executa n acest fel cantitatea total de efort necesar pentru antrenament, fr semne de intoleran, n timp ce executarea continu a efortului i-ar obliga sl ntrerup dup 3 5 minute. n cazurile favorabile, durata intervalelor de efort i intensitatea efortului tolerat cresc treptat n decursul antrenamentului. C. Plimbrile Plimbrile n aer liber, de preferat n parcuri sau zone linitite, trebuie s intre n programul de micare al oamenilor alturi de gimnastic i antrenament de rezisten. Este recomandabil ca ele s se execute de 3 5 ori/ sptmn (de regul n zilele n care nu se face antrenament de rezisten), cu o durat de 60 120 de minute. n cadrul lor se fac reprize de accelerare a ritmului, respectnd dozarea individual, n funcie de FC tolerat de fiecare bolnav. C. Activitile zilnice curente Pentru dozarea efortului n cadrul activitilor zilnice curente ale bolnavului n perioada de convalescen, criteriul de orientare este de asemenea FC tolerat de bolnav fr modificri clinice sau EKG, psihologice. Dozarea efortului se face dup modalitatea utilizat i la antrenamentul de rezisten.

Pentru orientarea asupra gradului de solicitare a ntregului organism n diferite activiti, se folosete aprecierea cheltuielii de energie caracteristic fiecreia.

Faza a III-a de recuperare (faza de ntreinere) Denumit i faza de meninere a recuperrii fizice, are ca scop meninerea i eventual ameliorarea condiiei fizice i a parametrilor funcionali caracteristici obinui n faza a II-a. Se desfoar n paralel cu terapia medicamentoas cronic i msurile de profilaxie secundar a cardiopatiei ischemice, concurnd mpreun cu acestea la ncetinirea progresiunii arterosclerozei sau la regresiunea acesteia. Faza a III-a urmeaz imediat fazei a II-a a recuperrii, ncepnd de regul la 8 12 sptmni de la debutul IMA. Acest moment este caracterizat sau definit prin mai muli parametri. n primul rnd este vorba despre consumul energetic care, n momentul n care capacitatea de efort atinge 7 METs, este considerat a fi suficient de mare pentru a asigura bolnavului dup un accident coronarian acut sau dup by pass aorto-coronarian, o via activ, inclusiv relizarea activitii profesionale. Din acest moment bolnavul trebuie s fie meninut la aceeai capacitate de efort fizic sau aceasta s fie ameliorat n continuare dar n condiiile unei viei active, nct bolnavul poate deja s fie inclus n faza a III-a de recuperare. La bolnavii care, n urma fazei a II-a i a msurilor complexe de recuperare, i reiau activitatea profesional, acesta este un alt parametru care caracterizeaz nceputul fazei a III-a de recuperare. O situaie particular se noteaz la bolnavii care, pe parcursul celor 8 12 sptmni de recuperare de faz a II-a, nu reuesc s ating capacitatea de efort de 7 METs. La acetia, recuperarea fizic are ca scop, i n continuare, nu numai meninerea, ci n primul rnd, creterea capacitii de efort. Din acest punct de vedere exist dou posibiliti. Pentru bolnavii cu activiti profesionale fizice sau pentru bolnavii care nu desfoar activitate profesional, fiind pensionai (inclusiv de vrst), se continu, pe nc o perioad de cteva sptmni, recuperarea de faz a II-a, pentru a se putea obine capacitatea de efort maxim n raport cu severitatea afectrii funcionale cardiace. Aceti bolnavi vor intra deci, mai tardiv, n faza a III-a.

n schimb, bolnavii la care activitatea profesional se poate desfura cu un consum energetic redus, corespunztor cu capacitatea de efort deja obinut, vor fi rencadrai profesional i se vor considera intrai n faza a III_a de recuperare, pe parcursul creia se va urmri meninerea cel puin a capacitii de efort ctigat i, n msura posibilului, ameliorarea acesteia. O alt categorie de bolnavi sunt cei cu handicap funcional important la care, n urme chirurgiei cardiace sau fr aceasta, capacitatea de efort nu poate crescut pn la 7 METs, din cauze obiective. n momentul n care capacitatea de efort este maxim n raport cu capacitatea menionat, bolnavii vor fi trecui n perioada de ntreinere, chiar dac nu au atins plafonul de efort care permite clasic intrarea n aceast faz. Este vorba, n primul rnd, despre bolnavii cu anevrism ventricular sau cardiopatie ischemic cu fenomene de insuficien cardiac congestiv impostant, la care capacitatea de efort nu poate crete semnificativ sau aceast cretere se obine lent i progresiv, pe parcursul a 6 12 luni. i bolnavii anginoi fr IMA au, ntr-un procent semnificativ, un prag anginos ridicat. Ei pot s desfoare, de la nceput, o recuperare fizic corespunztoare, ca nivel energetic, cu recuperarea de faz a III-a, n care scopul va fi n primul nd meninerea capacitii de efort pe care o are bolnavul n momentul nceperii programului de recuperare (n cazul n care capacitatea de efort permite bolnavului s-i desfoare fr probleme activitatea profesional, social, familial). n sfrit, o situaie foarte des ntlnit, este aceea a bolnavilor care, dup IMA nu sunt inclui n programe organizate de recuperare i care, la domiciliu, nu desfoar din proprie iniiativ activitate fizic. Aceti bolnavi, testai obiectiv la o anumit distan de accidentul coronarian acut, au adesea o capacitate funcional cardiovascular uor sau moderat alterat dar un deficit aerobic funcional sever, ca urmare a sedentarismului i a lipsei de antrenament. La aceast categorie de bolnavi se recomand practicarea pe o perioad scurt, de 4 6 sptmni, a recuperrii de faz a II-a chiar dac cele 8 12 sptmni au fost depite, ulterior bolnavul urmnd s fie inclus n recuperarea de faz a III-a. Aceasta are o importan cu att mai mare, cu ct TE maximal limitat de simptome efectuat la sfritul fazei a II-a de recuperare este cel care permite, printre altele, expertizarea capacitii de munc a bolnavilor. n ceea ce privete modalitile practice de efectuare a antrenamentului fizic de faz a III-a, aceasta se va desfura pe de o parte n centre de recuperare unde bolnavul va efectua 2 3 edine pe sptmn iar pe de alt parte, la domiciliul acestuia sau n centrele de agrement, unde bolnavul va depune efort nestandardizat i nesupravegheat.

Exist posibilitatea pentru bolnavii cu o capacitate de efort normal sau supranormal s efectueze exclusiv antrenament fizic nestandardizat sau nesupravegheat la domiciliu sau n centrele de agrement cu prezentare periodic n centrele de recuperare i odat sau de dou ori pe an, pentru testarea capacitii de efort. Bolnavii cu capacitate redus de efort fizic (i care de fapt nu sunt capabili s termine faza a II-a) urmeaz s desfoare antrenament de faz a III-a numai n centrele de recuperare, completat eventual cu exerciii fizice sau de mers executate la domiciliu, n zilele n care nu se organizeaz edine de antrenament fizic. Cu ct bolnavul avanseaz n faz a III-a i cu ct aceast evoluie este ncununat de succes, cu att efortul fizic depus de bolnavul coronarian se apropie tot mai mult de activitatea fizic de agrement a subiectului sntos iar activitatea fizic de faz a III-a devine mai mult un mod de concepere a vieii (n care efortului fizic i se rezerv un loc important), dect o activitate medical proproi-zis. Antrenamentele fizice organizate se vor desfura de 3 ori pe sptmn pentru prezervarea capacitii de efort ctigate. Durata edinelor de antrenament este de minim 1 or dar avnd n vedere activitile recreative care se asociaz n majoriattea cazurilor, durata recomandat poate s creasc pn la 1,5 2 ore. Ca i recuperarea de faz a II-a, antrenamentul propriu-zis va fi precedat de nclzire, obinut fie prin exerciiifizice, fie prin pedalare cteva minute pe cicloergometru la o FC de 100 110/ minut. Metodologia antrenamentului propriu-zis este identic cu cea de faz a II-a, cu meniunea c, pentru meninerea efectului de antrenament, o FC de 65 - /=% din FCMx atins la TE este suficient. La terminarea antrenamentului urmeaz 5 minute de activitate fizic de revenire i 5 10 minute de relaxare (odihn). n continuare, precedat sau nu de cteva exerciii de renclzire urmeaz programul recreativ propriu-zis, pe o perioad de 30 45 de minute: jogging, jocuri cu mingea etc., n funcie de efort i de preferinele individuale. La indivizii cu capacitate bun de efort aceast a doua parte a antrenamentului este obligatoriu un antrenament colactiv care, pe lng creterea atractivitii, asigur i creterea aderenei la antrenament. De asemenea, spre deosebire de antrenamentul de circuit cu intervale, se vor alege i activiti fizice cu un consum mai mare de energie, dinamice, cu o posibilitate mai mic de supraveghere a bolnavilor, care nu mai este

necesar n aceast faz. Este vorba despre includerea exerciiilor fizice n ap, sritul corzii, chiar despre scurte perioade de jogging. Un procent substanial al activitii fizice de faz a III-a se desfoar nafara centrelor de recuperare, la domiciliul bolnavului. Este vorba, n principal, despre dou tipuri de efort fizic. Primul const n exerciiifizice zilnice, cu o durat de 10 15 minute iar al doilea se refer la modalitatea de deplasare spre serviciu i revenirea acas. Este recomandat mersul pe jos sau bicicleta, precum i practicarea sporturilor de agrement (nataie, schi, patinaj). Deplasarea zilnic cu bicicleta pe distana de 6 7 km sau mersul pe jos 5 6 km cu o vitez medie de 5 6 km/ h sunt deosebit de benefice i ntrein efectul de antrenament dar n acelai timp pot ameliora eficiena msurilor de profilaxie secundar impuse bolnavului n aceast peropad (1 2 ore postprandial). O ultim problem, foarte important a fazei a III-a este supravegherea pe termen lung a bolnavilor, supraveghere cu att mai necesar, cu ct numrul antrenamentelor efectuate n centrele de reciperare este mai mic i cu ct antrenamentul nesupravegheat i nestandardizat nafara acestor centre, ocup un procent mai mare din totalul activitii fizice depuse de bolnav. Aceast supraveghere const din efectuarea, la anumite intervale de timp, a unor testri de stress, n primul rnd TEMx limitat de simptome. Pentru bolnavii cu IMA n antecedente, testarea se va efectua la intervale de 3 luni, dup revascularizare miocardic prin angioplastie coronarian. TE se repet la 3 i 6 luni pentru evidenierea restenozrii iar pentru bolnavii supui unui by pass aortocoronarian, dac acetia sunt asimptomatici, testarea se va face anual sau cnd este nevoie, n sensul apatiiei unor simptome sugestive pentru recidiva ischemiei miocardice.

KINETOTERAPIA N ANGINA PECTORAL STABIL DE EFORT Angina pectoral: tulburare de irigare a miocardului; are ca semne: durerea retrosternal sau n regiunea precordial care iradiaz nspre gt, umeri i n lungul membrului superior stng. Aceast durere apare ndeosebi n timpul unui efort fizic sau intelectual sczut. n linii principale, recuperarea bolnavilor cu angin pectoral de efort este asemntoare fazei a II-a i ulterior fazei a III-a de recuperare a IMA. Exist ns o serie de deosebiri rezultate din natura evoluiei cronice a anginei pectorale stabile de efort, din faptul c ea intereseaz n cea mai mare parte bolnavii aflai n plin activitate profesional, precum i din faptul c, capacitatea de a presta efort fizic al bolnavilor este foarte diferit, dependent att de natura sedentar sau fizic a muncii prestate, ct i de nivelul pragului anginos, care are influene, mai mult sau mai puin, asupra posibilitii bolnavului de a presta efort fizic. Prima mare deosebire este notat naintea recuperrii fizice propriuzise, fiind adus de evaluarea prerecuperatorie a bolnavului, evaluare fcut prin test maximal limitat de simptome. Acesta poate fi un test clasic, cuplat numai cu electrocardiografia sau poate fi cuplat cu echocardiografia, cu scintigrafia miocardic sau angiohrafia nuclear. n urma TE, bolnavii vor fi clasificai n tre mari categorii. 1. n prima categorie se ncadreaz subiecii cu un mare deficit aerobic miocardic, cu dublul produs cu valori sub 14 000. Desigur, acest prag anginos sczut va evolua practic ntotdeauna i cu o capacitate de efort sczut, deci cu un deficit aerobic funcional important. La aceast categorie de bolnavi, antrenamentul fizic va avea un efect redus, posibilitile de cretere a capacitii de efort fiind limitate de imposibilitatea creterii consumului miocardic de O2. Clasic, aceast categorie de bolnavi este supus coronarografiei, n vederea evalurii posibilitilor de revasculare miocardic. n cazul n care aceasta nu poate fi efectuat, din diferite motive, bolnavii vor fi, de necesitate, inclui n programe de recuperare fizic. Aceste programe vor fi ns simple, n sensul c nu vor urmri n primul rnd creterea capacitii de efort, ci evitarea decondiionrii n continuare a bolnavilor, ca urmare a sedentarismului impus de stenoza coronarian sever. 2. Cea de a doua categorie de bolnavi este aceea la care, la testarea de efort, dublul produs depete 14 000 dar exist un deficit aerobic

funcional (DAF) mult mai important dect deficitul aerobic miocardic (DAM). Aceti bolnavi, de regul sedentari, beneficiaz n cea mai mare msur i au rezultatele cele mai bune prin aplicarea unui program de recuperare fizic. Programele de recuperare se apropie cel mai mult de faza a II-a a recuperrii IMA i urmresc s reduc ct mai mult din diferena procentual dintre DAM i DAF, n sensul ideal al suprapunerii acestora, prin reducerea DAF pn la valoarea DAM. Trebuie menionat c aceast grup de bolnavi este eterogen, cu deficite aerobice miocardice de la uoare pn la moderate (dublul produs produs ntre 15 000 i 30 000). De aici rezult dou lucruri: - promul se refer la intensitatea antrenamentului fizic care poate fi prestat i care este cu att mai mare cu ct dublul produs realizat la TE este mai mare. Din acest punct de vedere, bolnavii cu angin pectoral stabil de efort sunt ntrutotul usperpozabili bolnavilor cu capaciti funcionale diferite dup IMA i adaptarea antrenamentului fizic la nivelul capacitii lor funcionale se face identic cu adaptarea post IMA. - n al doilea rnd, cu ct diferena ntre DAF i DAM este mai mare, cu att creterea capacitatii de efort, prin antrenament fizic, este mai mare i deci rezultatele recuperrii fizice sunt mai bune. De asemenea, cu ct aceast diferen este mai mare, antrenamentul poate fi mai intens iar rezultatele mai rapid obinute. 3. n sfrit, a treia categorie de bolnaviinclude subiecii la care dublul produs depete 14 000 dar DAF i DAM sunt apropiate, practic superpozabile. Sunt inclui aici bolnavi cu activitate fizic constant anterior aparoiei bolii, la care reducerea capacitii de efort se face aproape exclusiv pe seama stenozei coronariene, nu i pe seama lipsei de antrenament. Aceti bolnavi nu pot s-i creasc prin antrenament fizic capacitatea de efort sau aceasta crete foarte puin.. De aceea, bolnavii nu pot fi supui unui antrenament fizic de faza a II-a a recuperrii, ci n cazul n care doresc, pot fi inclui ntr-un program de recuperare asemntor fazei a III-a IMA, faz n care se urmrete meninerea capacitii fizice, care risc s se deterioreze pe parcurs, prin limitarea impus de crizele de durere toracic. Situaia este oarecum asemntoare cu aceea a bolnavilor cu DAM sever, la care nu se urmrete dect meninerea capacitii de efort existente dar, desigur, exist o mare diferen n ceea ce privete nivelul de efort fizic la care se refer aceast meninere. Dac prima categorie de bolnavi va urma un program simplu de recuperare, de evitare a decondiionrii fizice,

asemntor celui din insuficiena cardiac, n schimb, cea de a doua, respectiv bolnavii cu o bun capacitate de efort, vor urma un antrenament fizic intens i o activitate sportiv de agrement, ca i bolnavii cu rezultate excelente ale recuperrii dup IMA. Antrenamentul fizic propriu-zis va consta din aceleai elemente ca i n cazul recuperrii de faz a II-a a bolnavilor cu IMA ca i n cazul acestor subieci, nivelurile de antrenament utilizate, n watts exprimate prin FC de antrenament sau rata de autoapreciere a efortului fizic, sunt diferite n funcie de TE. Este obligatorie utilizarea, pe parcursul antrenamentului, a cel puin 3 4 tipuri de efort fizic: aparat de vslit, bicicleta ergometric, civir rulant, gimnastic medical etc. Ca i pentru pacienii cu IMA, nclzirea i revenirea dup efort sunt deosebit de importante. Deoarece, n general, bolnavii cu angin pectoral sunt mai puin sedentari dect bolnavii dup IMA iar capacitatea lor de efort, cel puin iniial, este mai mare dect a primilor, se indic adugarea unei edine de 20 30minute de activiti de agrement. Aceste activiti se efectueaz dup antrenamentul propriu-zis, dup o pauz de 5 10 minute i vor consta din jocuri de grup, mai rar individualizate. Sfritul programului de recuperare, care are o durat de 8 12 sptmni, va fi marcat printr-un test de efort final, n baza cruia bolnavul va fi sftuit cu privire la terapeutica ce trebuie urmat: intrevenie chirurgical, tratament conservator etc. Mijloacele kinetoterapiei sunt: - gimnastica igienic zilnic, care const din complexe de exerciii fizice sub forma micrilor de trunchi i membre, de intensitate mic i medie, a exerciiilor de respiraie i de tonifiere a abdomenului. Aceste exerciii se pot executa din decubit, eznd sau stnd; ritmul lor va fi lent i coordonat cu respiraia; - antrenamentul de rezisten; - masajul toracelui, n special al regiunii precordiale, - activiti de agrement, - plimbri. Sunt contraindicate exerciiile de ncordare ca i cele care determin un lucru nuscular static cu blocarea toracelui.

KINETOTERAPIA POST REVASCULARIZARE MIOCARDIC I. Recuperare post by pass aorto-coronarian Faza I ncepe prin prezentarea i efectuarea preoperator a ctorva principii fundamentale ale kinetoterapiei. N primul rnd, modul de respiraie indicat este amplu i lent, inspirul ct mai rofind posibil pentru prevenirea microatelectaziilor i expirul profund i lent pentru mobilizarea eventualelor secreii din arborele bronic. Utilizarea P.F.R. (probe funcionale respiratorii) va da indicaii asupra performanei ventilatorii a pacientului. Exerciiile fizice indicate vor fi simple i practicabile oriunde. Durata edinelor de kinetoterapie va fi scurt, efortul prelungit fiind inutil i obositor. Se indic exerciii de respiraie i mobilizare uoar a toracelui i membrelor superioare, cu durata de 5 6 minute de 5 6 ori/ zi. Exerciiile se pot desfura i la domiciliu, cu 4 5 zile naintea internrii n clinica de chirurgie cardiac, pregtind aparatul respirator i regiunea toraco-scapular. Beneficiarii acestor exerciii vor fi n primul rnd vrstnicii i cei cu afeciuni pulmonare cronice. Postoperator pacientul aflat n secia de terapie intensiv, va fi meninut de obicei primele 24 de ore n seminarcoz i va fi asistat respirator prin tub endotraheal. Aceast conduit este justificat de prezena unor depresii importante a centrilor respiratori prin analgezie profund, de perturbarea termoreglrii prin hipotermie indus de circulaia extracorporal, de creterea travaliului cardiac (cererea de O2 este dublat sau chiar triplat) i de instabilitatea hemodinamic (infarct perioperator, tahicardie, aritmie, puseu hipertensiv, sngerare, tamponad, sindrom de decubit sczut) ce duce la hipoxemie. n aceast etap, kinetoterapia ampl i profund, completat de eforturile depuse, asigur eliminarea secreiilor ecumulate. Mobilizarea sistematic a membrelor inferioare i superioare, completeaz edina de kinetoterapie. Aceste edine zilnice vor fi efectuate n funcie de starea clinic a pacientului care va fi ncurajat s repete exerciiile de mai multe ori pe zi. Dup 2 3 zile, pacientul prsete secia de terapie intensiv, continund n salon edinele de kinetoterapie, inndu-se cont ns de

anumite particulariti ale perioadei ce urmeaz: scderea volumelor pulmonare este maxim n a doua zi postoperator (atelectazii laminare, paralizia diafragmului etc.), posibilitatea apariiei sindromului postpericardotonic sau a tulburrilor de ritm cardiac, tulburri date de pierderile sanguine importante perioperator. Pacienii cu evoluie clinic lent (tulburri de ritm, suprainfecii, vrstnici) vor beneficia de mobilizarea membrelor inferioare, n poziia aezat n fotoliu (reeducnd inconvenienele unui decubit prelungit). Pacienii cu evoluzie clinic favorabil, din ziua a doua sau a treia postoperator pot merge prin salon, fiind admii ntr-un program de antrenament precoce ncepnd cu ziua a aptea. Criteriile de admitere sunt: - absena complicaiilor (infarct, pericardit, tulburri ventilatorii); - TAS peste 90 mmHg; - FC de repaus sub 100 bti/ minut; - Fracia de ejecie a ventriculului stng peste 40%; - Hemoglobina peste 10 mg%; - Absena tulburrilor neurologice sau locomotorii. Programul se va efectua utiliznd bicicleta ergometric, cu o ncrcare de 15 60 W, cu durata de 10 20 de minute. Durata i ncrcarea vor fi n funcie de tolerana subiectiv a pacientului i vor fi crescute zilnic (nu se va depi o FC mai mare cu 20 bti/ min. fa de cea de repaus iar TAS va fi meninut sub 180 mmHg). La finele internrii, pacienii cu pontaj aorto coronarian vor efectua un test de efort limitat de simptome, ce va determina capacitatea funcional i va furniza informaii privind activitatea fizic permis n continuare. TE nu va depi 20 de minute i permite aprecierea intensitii efortului ce poate fi efectuat n continuare, stabilit ntre 60 70% din consumul de O2 realizat n timpul TE. Astfel, realizarea unui VO2 de 1200 ml/ min. (valoarea medie atins de cea mai mare parte a pacienilor) va permite mers pe teren plat cu 5 6 km/ or, activitatea casnic curent, activiti uoare de grdinrit. Intensitatea efortului poate fi modificat ns de greutatea corporal a pacienilor, condiiile climaterice, bolile asociate. Nu trebuie omis faptul c stressul poate crete consumul de O2 (de exemplu, conducerea mainii necesit un consul de O2 de 400 ml/ min, enervarea crete TAS iar efortul izometric duce att la creterea FC ct i a TAS). Activitatea sexual este permis (un consum de O2 mediu de 950 ml/ min) dar ncrctura emoional este mult mai mare n cazul unui partener nou (n prima lun postoperator se indic un partener cunoscut i rol pasiv n cursul actului sexual).

Pacienii care nu au efectuat TE precoce, datorit necadrrii n criteriile prezentate anterior, vor fi evaluai dup aproximativ o lun i admii astfel ntr-un program de recuperare (n acest interval vor fi aftuii s efectueze exerciii de respiraie, mers pe jos) fr a depi cu peste 20 bti/ min. FC de repaus). Metodologia de recuperare intraspitaliceasc Preoperator: - informaii generale privind intervenia chirurgical, kinetoterapie respiratorie. Postoperator: - ziua 1 detubarea, mobilizarea membrelor inferioare i a centurii scapulare: - ziua 2 kinetoterapie respiratorie, aezat la marginea patului, n fotoliu, mers prin camer; - ziua 3 mers pe culoar, nsoit; - ziua 4 mers nensoit; - ziua 5 nceperea exerciiilor fizice; - ziua 6 urcarea unui palier de trepte sau exerciii compensatorii; antrenament pe biciclet; - ziua 7 urcarea unui etaj; - ziua 8 10 TE precoce, dac sunt ntrunite condiiile; - ziua 11 14 pregtire pentru externare. REGUL: ritmul fiecrei faze postoperatorii este modulat n funcie de starea pacientului. Bilanul funcional cardio-respirator al pacientului coronarian la externare Funcia respiratorie P.F.R. (probele funcionale respiratorii) efectuate nainte i la o sptmn dup intervenia chirurgical, pun n eviden o evoluie restrictiv a volumelor pulmonare i o scdere a capacitii de transfer a CO (monoxidului de carbon). Aceasta se datoreaz durerii toracice poststernotomie i / sau oboselii generale, scderii forei musculare inspiratorii, persistenei atelectaziilor la baza plmnilor, prezenei frecvente de lichid pericardic sau pleural, scderii hemoglobinei. Testul de efort precoce Este indicat la toi pacienii ce nu prezint complicaii postoperatorii. Testul se efectueaz utiliznd bicicleta ergometric, la o or dup micul dejun i fr a modifica tratamentul medicamentos zilnic. Se ncepe cu

ncrcarea iniial de 0 W, cu cretere de 10 W/ min. sau n trepte de 25 W/ 3 minute. Se monitorizeaz FC, EKG (12 derivaii), TA, paremetrii respiratori i metabolici. Criteriile de oprire a efortului sunt: angina pectoral, dispneea sau disconfortul respirator, oboseala, durerile n gambe, tulburrile de ritm sau rspunsul inadecvat la efort a TA. Testul poate fi deci limitat de simptome sau submaximal (atingerea unei FC de 80% din FCMxt). Rezultatele obinute vor fi interpretate innd ns cont de: 1. decondiionarea fizic spontan dat de evoluia bolii coronariene; aceast decondiionare este important n perioada postoperatorie imediat prin creterea catabolismului, scderea apetitului, prelungirea decubitului; 2. anemia consecutiv interveniei chirurgucale; 3. motivaia pacientului coronarian pentru care efortul pe biciclet este sinonim cu angina pectoral, cu dispneea i posibilitatea apariiei unui infarct miocardic. Nivelul efortului maxim este mediu de 6 2 METs, nu este influenat de tratamentul cu betablocante dar FC la sfritul probei este mai sczut la acetia (cu pn la 20 30 bti/ min.). Concluzii practice ale fazei I Pacientul cu boala coronatian are o capacitate de efort sczut datorit sedentarismului vieii anterioare, recomandrilor de reducere a efortului fizic i a faptului c pacientul consider activitatea fizic factorul declanant al suferinelor sale. Perioada de spitalizare trebuie s modifice aceast atitudine greit fa de efortul fizic, rednd ncrederea n forele proprii. Rspunsurile vagi, liberalizarea activitii fizice permise, contribuie, de asemenea, la nesigurana pacientului, acesta fiind de obicei prea prudent, ntrziind reinseria ntr-o via normal, ori excesiv de exigent i astfel rapid descurajabil. TE este, n acest context, pilonul esenial al evalurii condiiei fizice a pacientului. Testul trebuie efectuat la mai puin de o lun dup intervenia chirurgical, fiind absolut necesar admiterii pacientului n faza a II-a de recuperare. Faza a II-a Pacienii efectueaz dup externarea din clinica de chirurgie cardiac o peroiad de antrenament cu durata de 3 4 sptmni. Aceast perioad de tranziie le permite revenirea la autonomia efecturii exerciiilor fizice. Se indic gimnastica respiratorie, exerciii fizice uoare (iniial supervizate de

kinetoterapeut), plimbri, iniial scurte (10 20 de minute) repetate de 2 3 ori/ zi. n funcie de starea subiectiv, respiratorie, cardiac, de starea de oboseal, se indic creterea progresiv a duratei mersului pe jos la 30 de minute. Cele mai multe programe de recuperare cardiac cuprind n faza a II-a 20 de edine de antrenament pe o durat de 3 sptmni. Primele edine de antrenament vor fi de tatonare, fr a depi 60 80% din nivelul efortului atins la proba de efort. Prima edin se va efectua sub monitorizare EKG, la urmtoarele fiind suficient supravegherea FC. Controlul sistematic al TA este indicat la primele edine, fiind facultativ la celelalte. Pacientul va respecta indicaiile de cretere sau scdere a ncrcturii de efort, fiind instruit s-i urmreasc singur Fc (factor limitant al efortului alturi de simptomele ce pot aprea: angin pectoral, dispnee, oboseal, durere n gambe, ameeal, disconfort precordial sau respirator, palpitaii etc.). Intensitatea efortului este progresiv, n funcie de FC n cursul edinei i de percepia subiectiv a pacientului. Programul de antrenament cuprinde: 1. cteva minute (5 10) de nclzire combinat cu exerciii respiratorii. 2. antrenament la bicicleta ergometric: - 2 minute de nclzire, cu ncrcare progresiv, la 50 60 % din efortul maxim tolerat (al TE FC atins) - 4 platouri (reprize) de 2 minute la 80 90% - 3 minute la 50 60 % din efortul maxim tolerat - 5 minute re recuperare la 30 60% din ncrcarea maxim. 3. exerciii de relaxare Durata medie a edinei de antrenament va fi de 45 60 de minute. n finele Fazei a II-a, pacientul va efectua un nou TE pentru a se evalua beneficiul tratamentului. La domiciliu, nafara zilelor de antrenament instituional, bolnavul va continua exerciiile fizice o plimbrile. Programul de mers cuprinde: Sptmna: 1 1 km 20 min (3 km/ h) 2 1,5 km 30 min (3 km/ h) 3 2 km 40 min (3 km/ h) 4 2,5 km 50 min (3 km/ h) 5 3 km 45 min (4 km/ h) 6 3,5 km 52 min (4 km/ h) 7 4 km 60 min (4 km/ h) 8 4,5 km 60 min (4,5 km/ h) 9 5 km 60 min (5 km/ h)

10 5,5 kn 60 min (5,5 km/ h)

Faza a III-a Cuprinde totalitatea msurilor ce au drept scop meninerea de lung durat a beneficiilor obinute n faza precedent. Pacientul are n aceast faz o capacitate aerob suficient pentru desfurarea unei viei normale, att profesional ct i social. Bolnavii, pentru a-i menine condiia fizic obinuit i chiar pentru a o mbunti, vor desfura n continuare programe de antrenament, verificate periodic de kinetoterapeut. Jocurile sportive sunt indicate, evitndu-se ns cele ce impun eforturi intense sau au un ritm foarte rapid, nepermind o bun adapare cardiovascular (jodo, lupte, fotbal. Baschet, rugby). n faza a III-a este indicat mersul zilnic 30 60 de minute, cu o vitez medie de 5 km/h. Joggingul este indicat dar trebuie efectuat progresiv, iniial alternnd cu perioade de mers, viteza de alergare fcndu-se n funcie de controlul respirator (capacitatea de a menine o conversaie i rspunsul cardiac FC). Recuperarea post angioplastie coronarian (PTCA) Angioplastia coronarian percutan este o procedur intervenional. PTCA se aplic n cae mai mare parte bolnavilor care au indicaie de revascularizare miocardic, inclusiv prin by-pass aortocoronarian dar la care condiiile locale coronariene, numrul stenozelor i localizarea lor, permit aplicarea procedurii intervenionale. n caz de eec sau n cazul apariiei, n cursul dilataiei, a unor complicaii, bolnavii vor fi adresai imediat revascularizrii chirurgicale. Recuperarea bolnavilor dup PTCA ncepe prin supunerea acestora la un TE maximal limitat de simptome, efectuat la 2 5 zile dup aplicarea procedurii intervenionale. n urma acestui test bolnavii vor fi mprii n dou categorii. Bolnavii cu TE pozitiv (cu sau fr angor) cu prag anginos ridicat i bolnavii cu TE negativ, asimptomatici. n cazul acestor categorii, exist dou subgrupe, prima referindu-se la bolnavii decondiionai fizic, cu un deficit aerobic funcional semnificativ

crescut fa de deficitul aerobic miocardic. A doua subgrup este a bolnavilor cu diferene minime ntre DAM i DAF. Aceast subgrup este mai rar ntlnit, avnd n vedere c majoritatea covritoare a bolnavilor supui angioplastiei transluminale au traversat o lung perioad n care efortul fizic depus a fost redus. Bolnavii care aparin subgrupelor cu decondiionare fozoc important sunt cai care vor fi supui n primul rnd recuperrii fizice cu o durat de 6 12 sptmni, identic cu cea aplicat la angina pestoral stabil de efort sau cu cea din faza a II-a de recuperare IMA. Se va ine cont, n fiecare caz, de capacitatea de efort iniial, care va condiiona i va determina nivelul iniial de efort i capacitatea de efort final, propus i atins prin antrenament. Aceast recuperare se va desfura ntr-o prim perioad de 1 2 sptmni intraspitalicesc, ndeosebi pentru bolnavii cu angor restant (dar cu prag anginos ridicat). Dup traversarea celor 6 12 sptmni de antrenament fizic propriuzis, bolnavii vor fi trecui n faza a III-a de recuperare. n situaia rar a bolnavilor asimptomatici i bine condiionai fizic, ei pot i trebuie s fie inclui de la nceput n faza a III-a de meninere a recuperrii, fiind de dori ns ca, cel puin pentru o perioad de cteva sptmni, aceasta s se desfoare n cadrul instituionalizat, putnd fi apoi continuat nesupravegheat. n toate situaiile, bolnavul va reveni la 3 6 luni i ulterior anual n serviciul cardiologic de specialitate pentru efectuarea TE care s probeze persistena rezultatelor angioplastiei sau s arate restenozarea.

KINETOTERAPIA BOLNAVILOR CU DISRITMII Un procent semnificativ al subiecilor cu cardiopatie ischemic i indicaie de includere n programe de recuperare fizic prezint i tulburri de ritm supraventriculare sau, ndeosebi, ventriculare. Acest procent crescut al bolnavilor ci IMA i extrasistole ventriculare oblig, din raiuni practice, economice i financiare, ca aceti bolnavi s depun un efort fizic semnificativ n timpul activitii cotidiene, indiferent dac este vorba de subieci ce desfoar activitate profesional sau de pensionari (de vrst sau de boal). Studiile efectuate dup un accident coronarian acut sau la bolnavi cu alte forme de C.I., au dovedit c severitatea tulburrilor de ritm, potenialul letal, este direct proporional cu doi factori: severitatea ischemiei miocardice

i disfuncia ventricular stng. S-a dovedit c programele de recuperare fizic cresc nivelul efortului la care apare ischemia miocardic sever sau disfuncia ventricular stng clinic manifest. Antrenamentul fizic este benefic, n sensul reducerii incidenei tulburrilor ventriculare de ritm n cursul efortului moderat i al creterii efortului maxim la care pot apare tulburri de ritm cu potenial letal. i n cazul tulburrilor de ritm, ca form izolat sau dominant de manifestare a CI, atitudinea este similar, tratamentul antiaritmic fiind completat cu programe de recuperare fizic, ce permit bolnavului s efectueze un efort crescut fr apariia ischemieie miocardice severe, care s induc tulburri de ritm (ndeosebi ventriculare). n privina tulburrilor de ritm din CI, indiferent c sunt solitare sau asociate altor manifestri clinice, prezena acestora impune, anterior recuperrii fizice, o evaluare prin dou categorii de matode. 1. Testarea la efort permite depistarea bolnavilor cu extrasistole, n clasa 4 5 Lown i a celor cu tahicardie ventricular susinut, la care antrenamentul fizic este definitiv sau temporar contraindicat. 2. Monitorizarea EKG ambulatorie pe 12 24 de ore, care permite aceeai depistare. De asemenea, apariia n cursul TE sau a monitorizrii, a blocurilor atrio-ventriculare de gradul II tip II sau gradul III, contraindic temporar antrenamentul fizic i efortul n general (pn la implantarea unui pacemaker). n ceea ce privete tulburrile supraventriculare de ritm, prezena bolii de nod sinusal simptomatice contraindic efortul i antrenamentul fizic, pn la instituirea cardiostimulrii permanente. n schimb, indiferent de natura lor, extrasistolele supraventriculare nu contraindic efortul i antrenamentul, la fel ca i crizele de TPSV (tahicardie paroxostic supraventricular), indiferent de natura ischemic sai neischemic a acestora. La bolnavii la care efortul i antrenamentul fizic este contraindicat dar care trebuie totui s desfoare un anumit efort fizic n cursul activitii cotidiene, se instituie, iniial, un tratament antiaritmic, ulterior efectundu-se un nou TE i monitirozare, dup care se vor include n programele de recuperare, cu atenie deosebit i monitorizare EKG pe parcursul primelor edine i la fiecare nou cretere a efortului pe parcursul antrenamentului. Modalitatea de antrenament este identic cu cea din faza a II-a de recuperare IMA, cu un ritm de desfurare obinuit, zilnic, intraspitalicesc. Evaluarea rezultatelor antrenamentului urmrete trei obiective: - creterea capacitii de efort prestate fr simptme,

- verificarea absenei tulburrilor de ritm (plus auscultaie, monitorizare EKG intermitent dar periodic i TE), - ameliorarea ischemiei miocardice de efort, respectiv ntrzierea apariiei subdenivelrii ST i scderea amplitudinii acesteia, reducndu-se astfel ansa apariiei tulburrilor ventriculare de ritm n efort.

KINETOTERAPIA N CARDIOPATIA ISCHEMIC SILENIOAS Ischemia miocardic silenioas se refer la 3 categorii de subieci: 1. bolnavi cu infarct miocardic n antecedente, care n prezent sunt asimptomatici 2. bolnavi cu angin pectoral, la care episoadele de ischemie dureroas alterneaz cu episoade de ischemie (depistat EKG sau prin alte metode) neacompaniat de durere 3. bolnavi total asimptomatici (clinic sntoi), la care, prin diverse metode i mijloace de diagnostic, se depisteaz ischemie miocardic sau stenoze coronariene severe. Primele dou categorii de subieci au indicaia de a fi inclui n programe de reabilitare fizic, n funcie de indicaiile de recuperare ale formei de manifestare a ei: IMA sau angina pectoral stabil de efort. Prezena ischemiei silenioase, depistat la subieci da cele mai multe ori prin EKG ambulatorie, nu modific programele de recuperare fizic la care sunt supui aceti subieci. Din contr, apariia acestor episoade silenioase mrete indicaia de recuperare fizic. n ceea ce privete cea de-a treia categorie, respectiv subiecii total asimptomatici, se vor lua n considerare aceleai criterii de severitate ca i n cazul ischemiei simptomatice, nivelul efortului la care apare, severitatea, acompanierea sau nu a ischemiei de fenomene de IVS sau tulvurri de ritm. Fr ndoial ns, bolnavul cu ischemie silenioas este lipsit de un preios semnal de alarm n cursul activitii cotidiene (inclusiv depunerea de efort fizic), i anume acela al apariiei durerii, care oblig bolnavul la oprirea efortului. Intrarea n programele de recuperare fizic va fi precedat un test de stress, de obicei REMx limitat de simptome. n urma acestuia se vor delimita aceleai trei categorii de subieci ca i n cazul anginei pectorale de efort. Metodologia practic este i ea superpozabil cu cea din angina pectoral de efort stabil, fiind ndeosebi vorba de recuperarea ambulatorie.

Spre deosebire de bolnavii cu angin pectoral, nivelul efortului care poate fi prestat poate fi mai mare iar durata recuperrii propriu-ziye, mai scurt. Avnd n vedere c bolnavii sunt, de cele mai multe ori bolnavi care se simt sntoi, se va pune accentul, de la nceput pe adugarea la antrenamentul propriu-zis, a unor activiti recreative, care s atrag bolnavul i s creasc aderena la tratament. De asemenea, antrenamentul propriu-zis va fi variat, evitndu-se monotonia. n momentul atingerii capacitii maxime de efort sau a capacitii de efort dorite, fr ischemie, se va trece n faza de meninere, n care accentul va fi pus pe activitatea de drumeie i jocuri colective. Se consider c bolnavii cu cardiopatie ischemic silenioas au un beneficiu net de pe urma efortului fizic nu numai prin creterea pragului de efort la care apare ischemia miocardic, ci i prin reducerea numrului episoadelor de ischemie silenioas pe parcursul activitii cotidiene.

KINETOTERAPIA N INSUFICIENA CARDIAC Repausul rmne unul dintre mijloacele de tratament ale insuficienei cardiace, cel puin pentru anumite perioade iar recuperarea fizic a acestor bolnavi rmne redus, nedepind i netrebuind s depeasc limitele impuse de alterarea funcionalk sever a miocardului. Ideea recuperrii prin tratament fizic al bolnavilor cu insuficien cardiac a aprut n urma ctorva constatri: 1. pe lng un acelai grad de disfuncie ventricular stng i pe lng aceleai semne clinice de insuficien cardiac, capacitatea de efort a bolnavilor difer foarte mult de la caz la caz; 2. la bolnavii cu I.C.C. (insuficien cardiac congestiv), evident de un sedentarism extrem, repausul prelungit poate deteriora n continuare, ca i la alte categorii de bolnavi sau chiar ca la individul sntos, capacitatea de efort, rezultnd o decondiionare fizic peste limita impus de severitatea cardiopatiei;

3. antrenamentul fizic acioneaz n cvasitotalitatea cazurilor prin intermediul mecanismelor periferice de adaptare la efort, nct desfurat cu anumite precauii, acesta nu implic alterarea n continuare a funciei cardiace; 4. n condiii de supraveghere atent, testarea la efort a bolnavilor cu insuficien cardiac nu este contraindicat, ci cvasiobligatorie, pentru stabilirea capacitii efective de efort a acestei categorii de subieci. Efectele antrenamentului fizic asupra bolnavilor cu insuficien cardiac: 1. - ameliorarea i augmentarea mecanismelor periferice de adaprate la efort, - creterea extraciei arterio-venoase a O2, - vasodilataia arterial este mult ameliorat (dei din acest punct de vedere, hiperactivitatea simpatic din insuficiena cardiac poate reduce eficiena acestui mecanism de antrenament). Teoretic, un efect similar s-a obinut prin antrenament asupra vasodilataiei arteriolare. Se poate obine prin medicaie vasodilatatoare, care ns n cazul antrenamentului de scurt durat, dei amelioreaz semnificativ hemodinamica central, influeneaz mai puin capacitatea de efort. Acest lucru nu este valabil pentru inhibitorii enzimei de conversie, care att n cursul tratamentului cronic ct i n experimentul acut, prin vasodilataia arteriolar combinat cu reducerea hiperactivitii simpatice, pot crete semnificatov capacitatea de efort. 2. - mecanismele centrale de adaptare la efort sunt mai puin influenate, - debitul sistolic depinde n primul rnd de gradul alterrii funciei miocardice i este practic nesemnificativ nfluenat de antrenamentul fizic, - F C este i ea dependent de gradul disfunciei miocardice dar, ca i n cazul antrenamentului fizic al bolnavilor fr insuficien cardiac, att FC de repaus, ct i FC pe fiecare trapt de efort pot fi reduse. Aceasta se datoreaz scderii tonusului simpatic iar gradul de influenare depinde de severitatea insuficienei cardiace. n cazurile severe, hiperactivitatea simpatic important, declanat secundar scderii debitului cardiac, este contracarat doar ntr-o mic msur prin antrenament fizic. 3. - antrenamentul fizic nu deterioreaz n continuare performana ventricular stng i nu influeneaz negativ sau nu precipit evoluia cardiopatiei de fond.

Factorii de cretere a capacitii de efort sunt: - eliberarea, n cursul efortului fizic, a unui factor relaxant din endoteliul vascular, care contracareaz efectul vasoconstrictor simpatic, determinnd vasodilataia i creterea debitului muscular; - prin intrarea ntrziat n funciune a mecanismelor centrale de adaptare la efort, creterea presiunii n capilarul pulmonar va fi ntrziat i va apare la niveluri mai mari ale efortului; - creterea nivelului sangvin al lactatului va fi tardiv.

Metodologia recuperrii Obiectivele recuperrii: 1. mpiedicarea decondiionrii fizice a bolnavului peste limita impus de suferina cardiac, 2. creterea capacitii de efort, chiar ntr-o mic msur Pentru stabilirea metodologiei practice de recuperare i a unui program pentru fiecare caz n parte, este necesar (obligatoriu chiar) efectuarea unui TE. Pentru aprecierea severitii insuficienei cardiace, TE este indicat a se efectua n momentul examinrii (spitalizrii), naintea tratrii sindromului congestiv.. Pentru recuperare, TE se va efectua n momentul obinerii influenrii maxime, prin regim dietetic i medicaie, a sindromului congestiv i a fenomenelor de I.V.S. (sub influena medicaiei curente). TE se va face pe covor rolant sau cicloergometru (clasic, n trepte de 25W i 3 min), urmrindu-se aceeai parametrii ca n cursul TE la bolnavi cu C.I. (cardiopatie ischemic) dureroas. Se pune ns accent deosebit pe MVO2 Mx (consum miocardic de O2 maxim) i pe TA, ca semn precoce i important al apariiei fenomenelor de IVS, respectiv aprecierea momentului apariiei producerii scderii debitului cardiac i sistolic. n ceea ce privete frecvena antrenamentului, avnd n vedere intensitatea mic a efortului care se depune, el se indic a fi zilnic, dac este spitalizat; zilnic la domiciliu i de 3 4 ori pe sptmn, instituionalizat. Intensitatea efortului va fi redus urmrindu-se obinerea unei FC de 70 85% din FC Mx atins n cursul TE. Aceast frecven nu trebuie s depeasc 135 140 bti/ min i va fi inferioar cu 10 bti/ min FC la

care apar simptomele de insuficien cardiac, respectiv dispneea. Este foarte important i utilizarea scalei Borg de autoapreciere a intensitii efortului, aceasta netrebuind s depeasc nivelul 12 14. n ce privete durata eforului, a antrenamentului propriu-zis, nu va depi 30 de minute. Iniial 5 10 minute, crescnd progresiv n funcie de tolerana bolnavului. Fiecare perioad de nclzire de 5 10 minute, va cuprinde exerciii de respiraie i stretching, la fel ca i ultimele 5 10 minute de revenire dup efort. Antrenamentul propriu-zis se va desfura ntotdeauna cu pauze. n cazul mersului pe jos de exemplu, pe o perioad de 30 minute, se vor face pauze de 2 4 minute ntre perioadele de 5 10 minute de efort. n scopul antrenrii bolnavilor cu insuficien cardiac, se practic urmtoarele tipuri de activiti: 1. Mersul pe jos. La aceast categorie de bolnavi, asigur o FC nu n jur de 60%, ci ntre 70 85% din FCMx, chiar dac nu se desfoar cu vitez mare, viteza recomandat fiind de 4 5 km/ or. Dup ce se va asigura c n cursul mersului pe jos bolnavul nu este simptomatic i nu depete frecvena de antrenament prescris, se vr intrecala scurte perioade de jogging. 2. Jogging-ul. Bolnavul va fi ncurajat s alerge uor cte 25 m la fiecare 500 m de mers. Se asigur astfel, pe de o parte, att efectul de antrenament mai rapid, ct i intercalarea ntre perioadele de jogging a unor perioade de mers, care prin FC de 70 75% din FCMx, menine efectul de antrenament dar n acelai timp, relaxeaz i l odihnete bolnavul, avnd efectul unor adevrate pauze. 3. Kinetoterapia. Se utilizeaz aceleai exerciii din perioada de nclzire sau revenire dar efectuate mult mai viguros, sau alte exerciii care s asigure frecvena de antrenament necesar. n zilele n care bolnavul nu execut antrenament standardizat i supravegheat, se recomand practicarea exerciiilor fizice la domiciliu i mersul nesupravegheat, eventual cu o vitez mai redus dect cea din cursul perioadelor de antrenament i n perioada iniial, fr jogging. Dup o perioad de antrenament instituionalizat de 3 6 luni, bolnavul i poate continua singur antrenamentul, la domiciliu, att n scopul creterii n continuare a capacitii de efort, dar mai ales n scopul meninerii celei obinute n perioada instituionalizat. Referitor la rezultatele antrenamentului fizic, n cazul bolnavilor cu insuficien cardiac, n absena durerii anginoase MVO2 Mx (consumul miocardic maxim de O2) nu poate fi atins, dect cad DAM (deficitul

aerobic miocardic) calculat este mai mare dect cel existent n realitate. De aceea, n momentul n care DAM i DAF devin practic egale, antrenamentul poate fi continuat nu numai pentru meninerea nivelului de efort existent ci i pentru creterea n continuare a acestuia. De altfel, efortul ce poate fi prestat la antrenament, depinde i de tratamentul medicamentos sau, uneori de vascularizaia miocardic aplicat bolnavului, care permit s se creasc n continuare capacitatea de efort, reducnd semnificativ semnele de insuficien cardiac. Din punctul de vedere al gradului creterii capacitii de efort prin antrenament, s-au obinut pe perioade de la 4 pn la 18 luni, creteri ale consumului de O2 de 20 30%.

Tratamentul insuficienei cardiace Insuficiena cardiac este o stare de slbire a funciei contractile a miocardului, precum i a ntregului aparat cardiovascular, ceea ce face ca munca inimii s nu mai corespund necesitilor hemodinamice cerute de organism, manifestarea fiind acut i cronic. n forma acut domin tulburrile proceselor biochimice de producere a energiei de contzracie fr modificarea proprietilor contractile ale miocardului. n forma cronic, procesele biochimice sunt normale, ns puterea de contracie a cordului este sczut, kinetoterapia avnd scopul uurrii muncii miocardului. Tratamentul insuficienei cardiace este profilactic (urmrindu-se combaterea infeciilor reumatice, pulmonare, tratamentul hipertensiunii i al aterosclerozei); curativ (msuri igienico-dietetice, repaus n poziiile aezat sau semiaezat, n funcie de dispnee), regim alimentar hiposodat sau desodat, cu cantitatea de lichid strict limitat, bogat n vitamina C i complex B.

Kinetoterapia este difereniat pentru faza acut i cronic, pentru stadiul compensat i decompensat. n faza acut: - regim pasiv absolut sau pasiv-relativ, n funcie de starea bolnavului. Repausul se recomand a se face n poziia de decubit sprijinit, alternativ cu decubit dorsal pentru favorizarea diurezei Kinetoterapia const din: - Poziii de repaus n pat sub form de decubit, cu capul ridicat peste nivelul extremitilor (decubit dorsal, decubit cu capul ridicat, decubit sprijinit i aezat). Aceste poziii cu excepia primeiproduc hipertensiune periferic, determinnd o uurare a muncii ventricolului stng. Poziia de decubit dorsal se recomand bolnavilor cu edeme mari, greu reyolvabile i se recomand a fi adoptat i meninut cca 2 ore postprandial, pentru a uura transferul de lichide extracelular din membrele inferioare, provocnd astfel diureza. Aceste poziii se alterneaz n funcie de starea bolnavului. - Exerciii ale membrelor inferioare, n pat. La nceput se execut pasivo-activ, apoi activ. Ritmul de execuie este lent, fr nici un fel de ncordare. Micrile se efectueaz alternativ, pentru a neutraliza contracia musculaturii abdominale. Aceste exerciii au ca scop s evite staza venoas n extremiti i s prentmpine formarea de flebotromboze de la care pornesc frecvent emboliile la cardiaci. - Exerciii de membre superioare legate de micrile de respiraie. Aceste exerciii se execut lent i cu amplitudine mic, sub forma pasivo-activ sau activ din poziia aezat sprijinit sau aezat. Ele se pot combina i cu micri de trunchi n special cu flexiile laterale, rsucirile i circumduciile. Aceste exerciii se execut dup cele de membre inferioare i urmresc evitarea edemului pulmonar, solidarizarea diafragmuluio i a peretelui abdominal n mecanismul general al respiraiei. In faza cronic: - mijloacele kinetoterapiei se aplic difereniat n stadiul compensat i n cel decompensat. Stadiul compensat: se instituie un regim activ, n care scopul principal este reducerea capacitii funcionale a miocardului, constnd din: 1. exerciii de nclzire: programul conine 4 8 exerciii simple de trunchi i membre, legate de micrile de respiraie, executate succesiv din decubit, aezat i stnd; 2. masajul membrelor superioare i inferioare; 3. kinetoterapie - exerciii analitice cu efect circulator sub forma micrilor de membre superioare i inferioare, executate sub form de pendulare i balansare, alternativ cu circumducii i flexii;

- exerciii de respiraie legate de micrile membrelor superioare, inferioare i ale trunchiului, exerciii de respiraie diafragmatic; - exerciii de abdomen n special izotonice dar executate lent; - exerciii cu obiecte portative uoare; - exerciii aplicative sub form de mers ritmic sau alte variante. 4. plimbri 5. terapie ocupaional sub form de activiti potrivite preferinelor i sexului 6. practicarea unor sporturi fr urmrirea realizrii performanelor. Se recomand n faza tratamentului final: ciclism de agrement, mers pe schiuri, vslit i unle jocuri sportive. Stadiul decompensat se instituie un regim pasiv relativ sau semiactiv, avnd ca scop: - uurarea i ajutorarea muncii miocadrului, - prevenirea stazelor venoase periferice, a flebotrombozelor i a cordului pulmonar acut i cronic, - mbuntirea ventilaiei pulmonare prin restabilirea activitii giafragmului i a musculaturii toracice. Kinetoterapia const n: - poziii de repaus cu accent pe odihn: decubit dorsal cu capul ridicat, decubit lateral drept, aezat rezemat, aezat, i decubit dorsal cu membrele inferioare puin peste nivelul orizontal. - exerciii de membre inferioare efectuate n pat sub form pasivoactiv cu amplitudine redus i fr ncordare muscular, - exerciii de respiraie active uoare, - exerciii de respiraie diafragmatic din decubit sprijinit i aezat sprijinit, - exerciii de relaxare a trunchiului i membrelor inferioare, - masajul extremitilor, - masajun spatelui n special al toracelui, n care predomin manevrele cu caracter relaxant (efleuraj, friciuni, vibraii). Problema cea mai important ce trebuie luat n considerare este ridicarea poziiei joase a diafragmului pentru combaterea emfizemului cronic, pentru a scdea sau micora cantitatea aerului rezidual i de rezerv, contribuind astfel la scderea alcalozei i a acidozei pulmonare. Pentru acesta se utilizeaz exerciii de membre inferioare din decubit cu capul

ridicat, exerciii de trunchi sub form de circumducii, exerciii de respiraie cu accent pe expiraie i exerciii de membre superioare pentru derivarea circulaiei toracice.

KINETOTERAPIA N HIPERTENSIUNEA ARTERIAL (HTA) Metodica antrenamentului fizic al bolnavilor cu HTA esenial se difereniaz n funcie de stadiul evolutiv al bolii, vrsta bolnavului, reacia individual la efort i prezena afeciunilor asociate (cardiopatie ischemic, obezitate, dislipidemie etc.) Testul de efort Proba de efort n HTA este o ractic mai recent. Dintre concluziile desprinse pn n prezent, cu caracter de aplicabilitate practic, reinem: 1. - proba de efort n HTA permite cunoaterea reactivitii cardiovasculare: evideniaz hipertensivii care reacioneaz cu valori de TA n limite normale sau cu valori patologice extreme. 2. - suprim factorul emoional (halatul alb) la msurarea TA i datele care se obin sunt mai reale, reproductibile. 3. cifrele tensionale care se nregistreaz sunt urmarea probei de efort, care este urmrit prin frecven cardiac. 4. innd cont de valoarea FC, proba de efort se va ntrerupe dac creterea TA depete pentru TAS 230 mmHg i pentru TAD 120 mmHG. 5. pentru hipertensivi i pentru a determina profilul tensional de efort, se consider c pragul de 80% din FCMxt este, adesea suficient. Aici va trebui s se in cont de greutatea corporal, astfel:

o TA = 230 mmHg la un individ de 110 kg este considerat mai puin grav dect la un pacient de 55 kg. 6. protocolul probei de efort n HTA cuprinde paliere de 25 W, 3 minute, lund TA la sfritul foecrui palier. Nu vom trece la urmtorul palier dect dac avem o stare stabil att pentru TA ct i pentru FC. 7. se pot contura urmtoarele profile tensionale: - Hiperkineticul, care prezint, chiar de la nceputul probei (primul palier), o FC mai crescut, 130/ min., inexplicabil prin emotivitate; la al doilea palier FC urc la 150/ min. Acesta va necesita o adaptare la efort prin antrenament fizic; dac nu ste posibil acest lucru, se va prescrie un betablocant. - Emotivul are n primul palier o FC nalt dar nu crete prea mult n urmtoarele 2 3 stadii. - Bolnavul cu capacitatea miocardului limitat poate realiza un efort de 150 180 W, fr o FC adaptat dar fr a-i crete valorile TA. El este evident patologic. - Etilicul / enolismul va prezenta la pimul palier, la cel mai mic efort, o FC rapid i o cretere tot att de rapid a valorilor TA. Cnd dorim s apreciem n plus i rezerva coronarian, vom avea interesul s adoptm protocolul probei, pentru a atinge FCMxt, cu dezavantajul de a expune bolnavul la unele riscuri mai mari. De aceea, efortul submaximal, ce reprezint 80 90% din FCMxt, este i n acest caz, mult mai frecvent utilizat. Kinetoterapia Una dintre modalitile de practicare a exerciiilor fizice de ctre hipertensivi, cu lerg aplicabilitate, este executarea unor programe adecvate de gimnastic. Aceste programe vor cuprinde urmtoarele grupe de exerciii: 1) Exerciii pentru intensificarea moderat a metabolismului n toate grupele musculare scheletice, n vederea obinerii vasodilataiei locale i scderii rezistenei periferice. a) exerciii de mobilizare analitic a tuturor segmentelor corpului. Ele au un rol de nclzire i trebuie executate n ritm lent, cu intensitate moderat a contraciilor musculare, asociate cu

respiraia, cu perioade lungi de relaxare ntre contracii. Trebuie evitat ritmul rapid, care la unii hipertensivi poate s produc salturi mari ale TA, chiar dac exerciiile se execut cu grupe musculare mici, solicitarea general a aparatului cardio-vascular este nensemnat. b) contracii musculare analitice izometrice sai intermediare cu durat a contraciei de 6 10 secunde, cu pauze de cel puin 10 15 secunde ntre contracii i intensitate moderat. Este de ateptat ca astfel de exerciii s produc o vasodilataie apreciabil, att n timpul contraciei musculare, ct i n timpul relaxrii. Trebuie avut n vedere ns c, efortul static intens este nsoit de creteri mari ale TA, de aceea intensitatea contraciei trebuie s fie moderat i durata ei s nu depeasc 10 secunde. Pauzele dintre contracii trebuie s aib o durat cel puin dubl. Trebuie evitat blocarea respiraiei. Pentru individualizarea exerciiilor este necesar controlul TA n timpul sau imediat dup executarea lor. 2) Exerciii de relaxare: a) exerciii de relaxare muscular; constau n balansri ale membrelor, scuturri de membre executate de pacient sau scuturri pasive executate de ctre kinetoterapeut. De asemenea au un efect relaxant rsucirile de trunchi sau unele poziii cu rsucirea trunchiului ca, de exemplu, decubit lateral drept cu rsucirea umrului stng i a trunchiului spre napoi. Exrciiile de respiraie prelungit au un efect de relaxare muscular i neuro-psihic. Ele se execut, de preferin, din decubit dorsal, cu genunchii flectai. Se ncepe inspiraia pe nas prin coborrea diafragmului nsoot de proeminarea abdomenului. Pentru dirijarea efortului n acest sens, se pune pe abdomen u mn sau un obiect (carte, scule cu nisip). Se continu cu dirijarea efortului respirator ctre lrgirea diametrului transversal al toracelui. Amplitudinea inspirului trebuie s fie moderat, nct s nu produc senzaia de cretere a presiunii intracraniene. Se trece la expir lent, pe gur, cu buzele uor strnse, fr a se face pauz ntre sritul inspirului i nceputul expirului. n tot timpul inspirului i expirului se numr n gnd, n ritmul secundelor. Se ncepe cu o durat a inspirului de 6 8 secunde i o durat a expirului de 8 12 secunde i se mrete treptat durata lor, n funcie de

particularitile bolnavului, putndu-se ajunge la 10 12 secunde pentru inspir i 18 20 secunde pentru expir. Se pot executa 3 5 cicluri consecutive cu pauze de 15 30 secunde ntre ele. Efectele exerciiului respirator se nregistreaz la: - Nivelul inimii, descriindu-se reduceri ale HVS (hipertensiunea ventricular stng), creterea contractilitii miocardului. - Asupra metabolismului glucidic, aciunea este bipolar: periferic i pancreatic, cu ameliorarea sintezei de insulin. - Asupra metabolismului lipidic i protidic. - Asupra aparatului respirator: ajut la dezobstrucia bronhiolar, combate staza sanguin pulmonar, crete capacitatea vital i VEMS ul, mtrete i energizeaz muchii respiratori. - Produce o dezastenizare a bolnavului hipertensiv, crete capacitatea de efort i de munc. Influena exerciiilor respiratorii terapeutice asupra aparatului cardio-vascular este de ordin mecanic, feflex i neuroumoral b) Exerciii de relaxare neuro-psihic. Metodele de relaxare general realizeaz att o scdere a concentraiei plasmatice de catecolamine i a componentelor sistemului renin angiotensin, ct i diminuarea rspunsului organelor receptoare i a tonusului musculaturii netede vasculare la noradrenalina circulant. Cele mai cunoscute i mai eficiente sunt metoda autotraining-ului a lui Schultz i a lui Edmund Jacobson, care au la baz relaxarea progresiv pe baza principiului de identificare kinestezic a strii de tensiune contracie muscular, prin antitez cu lipsa contraciei relaxarea. Metoda Schultz preconizeaz obinerea relaxrii centrale care induce apoi, prin autocontrol mental imaginativ, relaxarea periferic. E. Gindler i N stoltze recomand o gimnastic colectiv relaxant prin executarea unor micri absolut libere, neimpuse, un fel de dezordine de micri. I. Parow recomand repaus absolut, nemicat la pat 20 de minute, n care bolnavul nu i va urmri dect respiraia liber, neforat.

A. Macagno propune ca pacientul, n decubit dorsal, s se ntind la maximum posibil, cu membrele superioare pe lng cap i membrele inferioare ntinse. Programele de gimnastic medical se pot executa zilnic sau de 2 5 ori pe sptmn, n funcie de particularitile clinice i funcionale ale bolnavului, precum i de includerea sau nu n programul de micare, a edinelor de antrenament de rezisten, a plimbrilor, grdinritului sau altor forme de activitate fizic.

3) Antrenamentul de rezisten Pentru a obine temperarea activitii simpato-adrenergice, care este exagerat la unii dintre hipertensivi i pentru a obine o funcionare cardio-vascular mai economic, este reconamdabil antrenamentul de rezisten. El este indicat n primul rnd pentru hipertensivii tineri sau n primele stadii de evoluie a bolii, cnd exist o predominant simpatico-adrenergic i nu sunt prezente semne de visceralizare. Este necesar stabilirea unei limite a valorilor tensionale de reaus care permit accesul la antrenamentul de rezisten. Unii autori recomand s nu se fac restricii ale efortului la hipertensivi dac nu este prezent suferina cardiac sau renal. S-a stabilit ca limit pentru admiterea la antrenamentul de rezisten valoarea de 170 mmHg pentru TAS i 110 mmHg pentru TAD. DE asemenea, trebuie stabilit limita valorilor tensionale pn la care este permis s se ajung n timpul efortului n cadrul programului de antrenament. Deii unii cercettori afirm c nu au remarcat accidente sau complicaii dup eforturi care au produs creteri ale tensiunii sistolice pn la 200 mmHg sau chiar mai mult, nu s-au permis creteri mai mari de 180 mm Hg n eforturi de antrenament. Este recomandabil ca antrenamentul de rezisten s fie precedat de un prodram de gimnastic de nclzire care s angreneze toate grupele musculare, cu o durat de 10 20 de minute. Atunci cnd programul se desfoar n grup, se pot introduce i jocuri de atenie i micare.

Pentru bolnavi cu hipertrofie ventricular stng evideniat radiologic sau electrocardiografic sau cu alte semne de visceralizare, programul de antrenament trebuie limitat la exerciii uoare de mobilizare tonifiete, gimnastic respiratorie, plimbri, eventual tehnici de relaxare. Metodele antrenamentului de rezisten sunt diverse. Dintre cele mai comune i accesibile citm: Mersul cel mai recomandat pentru nceperea antrenamentului. Este un exerciiu simplu, fiziologic, cu automatism vechi, nu cere explicaie tehnic, pune n micare grupe musculare mari. Dozajul este relativ: dozarea ritmului paolir, distana de mers i durata, nclinarea pantei. n staiunile balneare se poate aplica sub forma curei de teren. Este recomandat canainte i dup edinele de mers s se msoare frecvena cardiac i TA iar frecvena pulsului, pe durata menrului s se determine a 4 5 minute, orientnd frecvena pailor spre a atinge 60 70% din FCMx (frecvena cardiac maximal), n mod progresiv. Se poate aplica zilnic, luni i ani de zile. Alergarea (jogging) este metoda care se introduce imediat dup ce s-a ajuns la o anumit capacitate de efort. Dozarea se va face prin modelarea ritmului de alergare (vitez), nivelul de ridicare a genunchilor, distana i durata alergrii. Se va urmri atingerea a 75% din FCMx i se va controla TA nainte i dup alergare. Se ve face ntr-un mediu nepoluat, n parcuri, stadioane etc. Se va aplica de 3 ori pe sptmn, cu o durat de 20 de minute. Alergarea pe loc, sritura ce coarda sau ca mingea au efecte la fel de bune. Urcatul scrilor ipantelor este simplu: se va face n mod progresiv ca numr de trepte i sau ca durat. Dozarea se va face prin aprecierea FC i a TA. Bicicleta ergometric sau covorul rulant au avantajul posibilitii dozrii cu mult precizie a efortului i de urmrire a pacientului n timpul efortului. edinele de antremanet vor fi n numr de 3 5 pe sptmn, cu durata de 15 20 de minute, la o FC ntre 60 80% din FCMx, atins n timpul probei de efort. Peste acest prag organismul este n anaerobioz i valorile TA cresc.

Studiile au artat c scderea cu civa mmHg a TA este suficient pentru scderea semnificativ a mortalitii. n aceste condiii antrenamentul de rezisten constituie un veritabil medicament antihipertensiv. Pentru meninerea ndelungat a acestui efect, trebuie ca antrenamentuzl s fie susinut, o ntrerupere a exerciiilor pe o perioad mai lung de timp ducnd la creterea TA la nivelul anterior. Inotul n piscin n ap cald (termal sau mezotermal) este deosebit de apreciat, cu multe avantaje: plcerea bolnavului n contact cu apa, efectele benefice ale apei calde asupra valorilor TA i a performanei cardiace, a circulaiei periferice, a presiunii hidrostatice i a descrcrii de greutate (conform principiului lui Arhimede, asupra muchilor i articulaiilor, micarea se desfoar n condiii plcute, cu descrcare gravitaional, cu o circulaie general i periferic mbuntit, cu un randament bun). Necesit cunotine de not ca un prim dezavantaj, precum i instalaii tehnice. Se va msura FC i TA nainte i dup esina de not. FC nu va depi 75% din FCMx. SE vor exclude de la notul terapeutic: bolnavii hipwertensivi cu valori mari ale TA, din grupa hipertensiunii medii i severe (se consider valori acceptabile TAD pn la 110 mm HG i TAS pn la 180 mmHG), insuficiena cardiac sever, infarctul miocardic recent (sub 6 luni), angina pectoral instabil, cardiopatii valvulare severe, miocarditele, cardiomiopatiile obstructive, fibrilaia atrial netratat, extrasistolele ventriculare polifocale, episoadele de tahicardie paroxostic ventricular, blocuri atrio-ventriculare de grad nalt, pacemakere, persoanele care au efectuat un alt efort fizic nainte de edinele de not, cei care se afl sub trei ore de la mas, cei cu alte boli inclusiv dermatologice. Sportul terapeutic i are denumirea n nsui scopul urmrit, cel terapeutic i nu de performan. De aceea se va evita practicarea unor sporturi dure sau la intensiti de efort mari. Se va urmri i aici FC i TA nainte, n pauze i la sfrit, avnd ca limit superioar 75% din FCMx. Alegerea unei discipline va ine cont i de apltitudinile psihomotrice, de cuntinele privind disciplina, de interesul pacientului, de posibilitile bazei materiale, de vrst, sex i gradul de antrenament ale pacientului.

Antrenamentul fizic al bolnavilor sub tratament medicamentos hipotensor Pentru aplicarea exerciiilor fizice la bolnavii hipertensivi care primesc tratament medicamentos hipotensor, este necesar de luat n considerare mecanismul de aciune al acestor medicamente, deoarece ele modific funcia unor sisteme regulatoare care au un rol important n adaptarea organismului la efort. Cea mai mare parte dintre medicamentele hipotensoare au ca efect hemodinamic scderea debitului cardiac, fenomen foarte important dac avem n vedere necesitatea de oxigen crescut n timpul efortului. La aceti bolnavi se recomand moderaie, ndeosebi la executarea antrenamentului de rezisten. Pentru cei care au semne de visceralizare sau primesc doze mari de hipotensoare, el trebuie chiar evitat, recurgndu-se numai la programele de exercii fizice generale i plimbri.

Tratamentul HTA HTA se poate considera presiunea sanguin, n clinostatism, ca avnd valoarea sistolic peste 140 mmHg i cea diastolic peste 90 mmHg. Ca simptome caracteristice se considr: - cefalee sub forma unei presiuni n regiunea occipital; - ameeli, vjieli n urechi, senzaii nedefinite n regiunea precordial; n perioadele iniiale HTA poate fi asimtomatic. Tratamentul este complex, igienico-dietetic (protejarea sistemului nervos, regim alimentar hiposodic i hipolipidic, suprimarea tutunului i alcoolului, tratament balneofizioterapic, medicamentos hipotensor i kinetoterapia). Scopul kinetoterapiei:

- echilibrarea sistemului nervos i influenarea pozitiv a centrilor vasomotori; - favorizarea vasodilataiei periferice i a decongestionrii unor segmente ale corpului; - atingerea i meninerea unei greuti corporale optime; - prevenirea fenomenelor de ateroscleroz.

KINETOTERAPIA N HIPOTENSIUNEA ARTERIAL

Hipotensiunea arterial este starea n care presiunea sistolic este n permanen sub 100 mm Hg iar cea diastolic sub 60 mm Hg, fiind de dou feluri: forma esenial i ortostatic. Hipotensiunea arterial esenial (constituional) este frecvent ntlnit la tipul constituional astenic. Semne: tahicardie, leucopenie, hipoglicemie. Tratamentul hipotensiunii arteriale eseniale este complex, constnd din tratament medicamentos, fizioterapic (hidroterapie stimulant) i kinetoterapie sub forma unui regim activ, constnd din: masaj general, exerciii libere (active, analitice i sintetice), exerciii cu obiecte uoare portative, exerciii aplicative, exerciii de respiraie i de abdomen, plimbri de durat mai lung (60 90 min.), turism, not, schi. Hipotensiunea arterial ortostatic (scderea presiunii sanguine la ridicarea n ortostatism) are ca semne: bradicardie, leucopenie, hipoglicemie i lipotimie la schimbarea poziiei corpului, mai ales dimineaa la ridicarea din pat sau la statul prelungit n picioare.

Tratamentul este complex: igienic (evitarea meninerii poziiei ortostatice, purtarea de ciorapi elastici i a unei centuri abdominale) i kinetoterapie: gimnastic vascular, gimnastic abdominal, contracii i relaxri ale musculaturii membrelor inferioare, efectuate din decubit i aezat, masajul general i al membrelor inferioare, forma stimulant.

KINETOTERAPIA BOLNAVILOR VALVULARI Valvulopatiile realizeaz un real impact medico-social, pe de o parte prin limitarea funcional indus de insuficiena cardiac generat de viciul valvular angorul asociat iar pe de alt parte, prin direciile evolutive ale bolii: sincope, aritmii grave, embolii periferice, accidente survenite n cursul tratamentului anticoagulant. Recuperarea valvularilor neoperai n recuperarea bolnavilor valvulari pentru selecionarea cazurilor ce pot beneficia de rezultatele unui program de antrenament fizic, se recurge la un test de efort deliberat submaximal, definit ca un criteriu limitativ al probei: 80% din FCMxt, TAS de 200 mmHg. Determinarea unor parametri metabolici n cursul efortului fizic ca i urmrirea evoluiei indicatorilor cardio-respiratori, ne permit concluzii cu privire nu numai la rsunetul funcional al valvulopatiei, ci i aprecieri n ce privete o posibil ameliorare a capacitii cardiovasculare prin antrenament. Obiectivele recuperrii 1. recuperarea valvularului poate antrena corecia unei condiii fizice precare, ea nsi capabil s amplifice dispneea, prin deficitul de

utilizare periferic a oxigenului. Prin ameliorarea condiiilor efortului muscular n periferie, se poate spera la o economie de travaliu cardiac i deci la restrngerea tahicardiei de efort. 2. prin antrenamentul fizic pe termen scurt se urmrete meninerea unei bune ventilaii i , prin aceasta, conservarea funciei pulmonare. 3. limitarea activitii fizice impus de valvulopatie ar putea avea o serie de consecine care s agraveze rsunetul funcional: obezitate, reducerea dinamismului ori tendina anxios-depresiv. Efectuarea TE submaximal la bolnavii valvulari, permite fixarea unor limite precise ale efortului i indicaia unei activiti profesionale optime.

Indicaii i contraindicaii Educarea comportamental la efort este mai dificil de realizat la valvulopat, care este obinuit s-i dozeze efortul n funcie de un element limitativ, dispneea. Este util a informa pacientul asupra avantajelor oferite de o activitate fizic uoar (medie) dar regulat, desfurat la un prag inferior celui cauzator de dispnee net, ca i efectele nedorite asupra funciei miocardului, induse de eforturi importante. Includerea unui bolnav valvular ntr-un program de recuperare presupune un bilan riguros al funciei cardiace pentru a putea desprinde contraindicaiile relative sau absolute. Pentru cardiopatiile valvulare uoare este suficient o evaluare minim, ce trebuie s cuprind: examen clinic EKG, Rx toracic, ecografie cardiac. n formele evoluate, bilanul inimii va fi mai riguros. Cateterismul cardiac va aprecia direct presiunile pulmonare ca i rsunetul valvulopatiei asupra funciei ventriculare. n absena posibilitilor de efectuare a cateterismului cardiac, investigaia ecografic (eco Doppler) a devenit explorarea de rutin care permite aprecierea gradului de dilatare i a funciei contractile a ventriculului stng i drept.

La sfritul acestui bilan, n formele compensate de valvulopatie, se poate proceda la un test de efort limitat de simptome. El va servi ca baz pentru determinarea nivelului de antrenament ca i referin pentru urmrirea evoluiei ulterioare a toleranei la efort. Bazat pe datele furnizate de explorrile de mai sus, se poate formula indicaia recuperrii cardiace pentru valvularii iniiali sau aortici, n clasa funcional NYHA I sau II. Preoperator, recuperarea fizical este contraindicat doar n urmtoarele situaii: valvulopatii nsoite de: 1. hipertensiune pulmonar sever 2. cardiomegalie important (index cardiotoracic 0,55) 3. alterarea funciei ventriculare stngi (presiune telediastolic VS 15 mm Hg, presiune capilar pulmonar 20 mm Hg, fracia de ajecie 0,30) 4. aritmii ventriculare maligne 5. stenoz pulmonar cu gradient de repaus 30 mm Hg sau 50 mm Hg la efort 6. stenoz aortic simptomatic i /sau cu gradient transvulvar 50 mm Hg 7. stenoz aortic calcificat, strns, cu risc sincopal 8. cardiomiopatie hipertrofic obstructiv 9. coarctaie de aort. Metodologia recuperrii fizice a valvularilor neoperai n prescrierea programului de antrenament se va porni de la determinrea capacitii fizice a bolnavului valvular i / sau precizarea programului de intoleran funcional, determinate prin TE. Capacitatea funcional a valvularului este redus comparativ cu cea a bolnavului coronarian iar TE clasic nu este ntotdeauna cel mai convenabil, fiind adesea necesar ntreruperea prematur a probei, odat cu apariia precoce a dispneeie ca factor limitativ al testului. Se pot utiliza la aceti pacieni, pentru stabilirea VO2 Mx (consum maximal de O2), trepte de efort de 1 minut cu cretere de 10 W pe treapt de efort. Evaluarea toleranei la efort este extrem de util n aprecierea rsunetului funcional al valvulopatiei. Pe de alt parte, acest TE iniial are avantajul de a scoate n scen posibilele aritmii la efort,

decurgnd de aici nu numai particularitile recuperrii bolnavului valvular, ci i indicaiile terapeutice cele mai potrivite. Este util precizarea modificrilor induse de tratamentul medicamentos. Astfel, o fibrilaie atrial controlat n repaus prin digital, poate deveni rapid la o sarcin relativ joas a efortului, justificnd readaptarea dozei sau asocierea unui betablocant sau a amiodaronei. Alteori, un TE poate demasca semnele latente ale unei intoxicaii digitaline: extrasistole bigeminate, tahicardie joncional. TE efectuat bolnavului cu cardiopatie valvular neoperat este util nu numai ca baz pentr determinarea nivelului de antrenament ci i ca referin pentru urmrirea evoluiei ulterioare a toleranei la efort. Ca element comun al TE n recuperare, se constat ameliorarea toleranei subiective la efort, susinut prin creterea capacitii funcionale, creterea VO2 Mx i prin reducerea FC pentru acelai travaliu. Mijloacele folosite n kinetoterapie sunt: 1. kInetoterapia respiratorie 2. Antrenament fizic: exerciii fizice globale, elemente din diferite sporturi i jocuri sportive, masaj i tehnici de relaxare 3. Antrenamentul de rezisten Kinetoterapia respiratorie se adreseaz tuturor valvolarilor, inclusiv celor la care msurile de recuperare fizic sunt contraindicate. Exerciiile propuse vor antrena ntreaga musculatur respiratorie, cu participarea preponderent a diafragmului i a musculaturii abdominale. Efectele pozitive ale acrstor exerciii vor conduce n timp la ameliorarea capacitii vitale i a VEMS ului. Antrenamentul fizic este util, n primul rnd, pentru valvularii care fac parte din grupa NYHA I i ntr-o msur oarecare, pentru cei din grupa a II-a. Obiective: 1. evitarea efectelor nocive ale sedentarismului, n ceea ce privete decondiionarea aparatului cardio-vascular ilocomotor;

2. mbuntirea activitii motrice, aa nct ea s se desfoare ntr-un mod economic, fr contracii musculare inutile, excesive, fr a impune cordului un efort prea mare; 3. realizarea unei activiti economice a cordului, circulaiei periferice i metabolismului muscular, pentru a putea executa eforturile fizice cu o solicitare ct mai mic a cordului. Antrenamentul fizic se va desfura n edine a cror ritmicitate, intensitate i durat nu difer prea mult de cele ale programului omoninm al coronarianului. Intensitatea efortului va fi apreciat prin TE iniial, pe baza toleranei i a bilanului respirator. n cazul valvulopatiilor uoare intensitatea va fi de 70% din capacitatea funcional estimat prin TE i se va reduce la 50-55% n formele cu rsunet cardiac i funcional marcat. Se recomand ca pe durata de 45 de minute a unei edine de recuperare s se realizeze o alternan a micrilor propriu-zise, respiratorii, cu cele de for iar la sfritul edinei bolnavul s fie deprins cu tehnicile de relaxare, urmete de masaj. O degradare a toleranei la efort: dispnee, galop ventricular stng, tahicardie / aritmii, imploc stoparea programului de recuperare (cnd simptomele apar pe parcursul recuperrii). Sunt n general suficiente serii a cte 10, maximum 20 edine, pentru a cuantifica rezultatele. n acest timp, bolnavul, deprins cu particularitile programului de recuperare adaptat strii sale funcionale, atinge practic nivelul suficient pentru autontreinere. Exerciiile fizice repetate, chiar limitate, vor ameliora n timp randamentul, i, n absena gestului chirurgical, ar putea realmente ajuta valvularii cu dezadaptare cardiovascular indus de inactivitate prelungit. Bolnavii din grupa I NYHA sunt api pentru antrenamentul de rezisten. Matodica acestuia pentru valvulari este n principiu aceeai ca i pentru coronarieni. Dozarea efortului pentru valvularii care nu prezint i cardiopatie ischemic se face n funcie de capacitatea maxim aerob a fiecrui bolnav, de reacia la efort a FC i TA i de funcia ventricular. n antrenamentul de rezisten se aplic eforturi cu o intensitate de 50 75% din capacitatea aerob a bolnavului. Sunt necesare 3 4 edine de antrenament pe sptmn, cu o durat de 20 45 minute. Dac valvularul are i o CI, atunci dozarea efortului trebuie s in seama i de FC tolerat,

fr modificri ischemice clinice sau EKG, precum i de faptul c ischemia agraveaz valvulopatia. Modalitatea optim pentru obinerea unor efecte bune este practicarea unor exerciii analitice a tuturor segmenelor corpului i antrenamentul de rezisten, realizat prin efort prelungit sau cu intervale, pe bicicleta ergometric, alergare sau elemente din sporturi. Exerciiile analitice a tuturor segmentelor corpului trebuie s vizeze dezvoltarea mobilitii articulare, a forei musculare segmentare i a coordonrii motrice, prin exerciii dozate n funcie de capacitatea maxim aerob i de reacia la efort a fiecrui bolnav. Pentru valvularii din grupa II NYHA, programul de exerciii fizice cuprinde numai exerciii analitice i plimbri, intensitatea efortului mergnd pn la 75% din capacitatea maxim aerob a fiecrui bolnav. Semnalm aici c la astfel de bolnavi au fost gsite valori ale capacitii maxime aerobe numai de 40 65% din cele normale.

Recuperarea valvularilor operai Asupra unui aparat valvular remaniat, printr-o serie de procese patologice, chirurgul tenteaz iniial un gest conservator, remodelnd valvula spre a o face funcional: valvulotomie n stenoz, valvulopatie n insuficien valvular. Adeseori, aceast chirurgie reconstructiv este imposibil, impunndu-se nlocuirea valvular: proteze biologice (autogrefe sau heterogrefe) sau mecanice. Pregtirea preoperatorie este extrem de important. Elementul recuperator esenial n aceast etap l reprezint kinetoterapia respiratorie, care va asigura nu numai un drenaj bronic eficient ci i nvarea respiraiei diafragmatice. Asocierea unei bune pregtiri psihologice va ameliora reuita chirurgical i va asigura o convalescen activ. Remarcabile regresiuni ale unor cardiomegalii importante contrasteaz cu cazuri n care cordul, iniial moderat mrit, continu s se dilate cu toate c proteza implantat asigur o hemodinamic

satisfctoare. Se va bnui, n asemenea situaii, intervenia unui factor miocardic asociat, adeseori greu de identificat, fie el reumatic, coronarian sau toxic. Rezultatele postoperatorii demonstreaz c, n nlocuirile valvulare aortice, ameliorarea hemodinamic i regresia volumului cardiac sunt precoce, n primele sptmni i mai bune n stenoz dect n insuficiena aortic. n schimb, n cazul protezelor mitrale, ameliorarea este mai lent: scderea presiunii pulmonare (scderea rezistenelor) i a presiunii capilare (adaptarea VS) poate s se prelungeasc aproximativ 2 ani iar regresia volumului ventricular stng este mai puin net. Prognosticul vital este mai nefavorabil n cazul nlocuirilor valvulare n poziie mitral, comparativ cu protezarea aortic. Aveast diferen este explicabil prin rata ridicat a complicaiilor respiratorii, mai ales tromboembolice, survenite n evoluia mitralelor. Ele sunt favorizate de o aritmie complet, de tipul fibrilaiei atriale sau de un atriu stng dilatat. n asemenea situaii este justificat medicaia anticoagulant care ar elimina riscul trombozei murale sau a protezei. Desigur c i alte complicaii, independent de sediul protezei, pot compromite actul chirurgical de reconstrucie valvular: grefa bacterian, dezinserii pariale ale protezei, factorul miocardic. n ansamblu se poate afirma c prognosticul rmne rezervat pe plan miocardic. Urmrirea cardiologic periodic i explorarea funcional ecografie i TE vor permite adaptarea cardiovascular gradat la efort i vor demasca, precoce, o eventual deteriorare a funciei miocardice, ce reclam o prompt intervenie terapeutic.

Obiectivele recuperrii n primele zile postoperator, msurile de recuperare vor fi centrate pe kinetoterapie respiratorie, pentru a asigura o corect ventilere dar i pentru a preveni complicaiile decubitului. n urmtoarele zile bolnavul rmne astenic, tahicardic i deseori prezint manifestrile unei hiposistolii mai mult sau mai puin exprimate. Repausul la pat

este nc prezent iar exerciiile fizice sunt cele de mobilizare a musculaturii respiratorii, a centurilor i a membrelor. Abia dup 4 8 sptmni se constat, n general, ameliorarea hemodinamic. Este etapa n care recuperarea va realiza de fapt obiectivele sale generale: 1. Dac perioada repausului relativ este dominat de dispnee, tahicardie i palpitaii la efort, prin recuperare se va urmri readaptarea progresiv la efort. Acest antrenament dozat va trebui s sigure o FC optim i nu va accentua hipertensiunea pulmonar i /sau nu va precipita insuficiena VS. 2. Va ajuta pacientul s se adapteze treptat efortului, depind faza de anxietate, cnd unii bolnavi devin timorai de accelerarea FC la cel mai mic efort. 3. Va permite reconsiderarea tratamentului medicamentos prin aprecierea comportamentului hemodinamic la efort: tahicardie i galop, aritmii (adeseori absente n repaus). 4. Sfaturi ergonomice n funcie de gradul readaptrii la efort.

Metodologia recuperrii Aplicarea precoce a msurilor de recuperare confer valvularului operat posibilitatea de a fi scutit de unele posibile complicaii postoperatorii i, practic, redau pacientului o rapid autonomie funcional. Faza 0 preoperatorie n faza 0 se va insista pe gimnastic respiratorie, avnd n vedere disfuncia ventilatorie a pacienilor valvulari cu decompensare stng. Funcia respiratorie a acestora se caracterizeaz printr-o disfuncie predominant restrictiv, cu reducerea complianei pulmonare i diminuarea capacitii de difuziune alveolo-capilar. Rezistena la fluxul aerian poate fi moderat crescut disfuncie obstructiv. Respiraia pacienilor va fi deci superficial i rapid (dispnee stadiul IV, ortopnee), impunnd corectarea prin exerciii respiratorii. n paralel, bolnavul va primi o serie de informaii

generale privind intervenia chirurgical i modalitile de recuperare postoperatorie. Faza I intraspitaliceasc Cele 24 48 de ore petrecute n blocul operator sau ATI sunt dominate de msurile imediate privind profilaxia complicaiilor de decubit mobilizare pasiv, apoi activ a membrelor inferioare i asigurarea permeabilitii cilor respiratorii. Noiunea de plmn mitral, antecedentele bronitice sau fumatul vor fi luate n considerare cnd sunt analizate tulburrile ventilatorii, tehnicile medicale fiind cele bine cunoscute: aspiraie bronic, expectoraie dirijat, ventilaia diafragmatic. Progresiunea edinelor de kinetoterapie n ceea ce privete durata, tipul exerciiilor i momentul relurii mersului vor fi condiionate de evoluia imediat a pacientului. Astfel, n cazul valvulopatiilor mitrale, fibrilaia atrial, favorizat de dilataia atriului stng, este frecvent notat n perioada preoperatorie, fr a influena negativ mobilizarea postoperatorie a bolnavului, cu condiia ca ea s fie controlat medicamentos. Alteori, reducerea volumelor pulmonare, la care concur disfuncia ventilatorie preexistent atelectazii lamelare bazale, epanamente pleurale, prezena unei aritmii recente ori a sindromului postpericardectomiei, sunt factori care limiteaz temporar desfurarea programului de recuperare. Pentru valvularii operai a cror evoluie clinic este lent, cu episoade de suprainfecie bronic, cu aritmii, sau pentru valvularul vrstnic, n primle zile postoperator, esenialul rmne mobilizarea centurilor i a musculaturii respiratorii. Din contr, la cei cu evoluie favorabil, mersul sprijinit, ajutat, poate fi ncercat din a treia zi, urmnd ca n a asea zi s se instituie un program de recuperare precoce. n principal se admite c reluarea mersului se va indica n urmtoarele situaii: absena dispneei, absena unei astenii fizice importante, puls de repaus sub 100/ min., absena galopului ventricular stng la efort. ntre a 5 a i a 10 a zi postoperator, bolnavulpoate prsi patul, continundu-se cu plimbare prin salon i nafara acestuia, dac stautul hemodinamic este optim. n cazul bolnavilor valvulari

operai, antrenamentul pe bicicleta ergometric este relativ contraindicat, avnd n vedere urmtoarele consecine: - cardiomegalia i disfuncia pulmonar (mai exprimat la mitrali) susceptibilitate crescut pentru aritmii; - risc crescut de deteriorare a suturilor de inserie a protezelor valvulare. Practic, la sfritul fazei de spital, bolnavul trebuie s cunoac i s repete programul ambulator de recuperare: exerciii respiratorii, exerciii fizice ce implic mobilizarea centurilor, mersul progresiv pentru a-i redobndi, de fapt autonomia de deplasare. Sunt autori care recomand un simplu program de mers, cuprinznd 3 5 plimbri/ sptmn, cu o durat de 20 30 de minute, astfel nct FC s fie de 100 120 bti/ minut. Continuarea acestui program pe parcursul a 6 luni poate crete cu pn la 11% capacitatea aerob a valvularilor operai. Beneficiile aduse de chirurgia valvular sunt categoric condiionate de starea funcional preoperatorie a miocardului. Numeroase studii demonstreaz c atunci cnd fracia de ejecie este de peste 40%, ansele de ameliorare dup intervenia chirurgical sunt importante. Ameliorarea capacitii de efort dup 6 luni ste relativ modest, mai bun ns dup nlocuirea aortic dect dup nlocuirea mitral. Tolerana la efort rmne inferioar valorilor predictive chiar i pentru valvularii aortici operai, aspect explicabil prin existena unei relative insuficiene cardiace reziduale, scoas n scen de efortul fizic. Astfel, presiunea medie n artera pulmonar crete de la 17 5 (repaus) la 32 10 mmHG n efort maximal, n cazul aorticilor i de la 24 8 (repaus) la 42 9 mmHg n efort, n cazul mitralilor. Studiile privind tolerana la efort dup 6 luni postoperator demonstreaz c: - rezultatele sunt mai bune n cazul nlocuirii valvulare aortice cedt mitrale sau dubl protezare; - rezultatele sunt similare n cazul interveniilor chirurgicale pentru stenoza aortic sau insuficiena aortic; - rezultatele sunt mai bune dup intervenia chirurgical pentru stenoza mitral dect cele pentru insuficiena mitral de aceeai vechime.

Faza a II a convalescena Faza a II-a marcheaz trecerea de la perioada acut postoperatorie la revenirea la viaa socio-profesional. De aceea, principalele obiective ale acestei faze sunt: 1. Precizarea programului de antrenament: intensitatea, frecvena, durata i tipul efortului muscular, n funcie de particularitile evolutive i modalitile de repaus la recuperarea iniial, n perioada anterioar. 2. Msurile de profilaxie i tratament (atenie la riscul carditei reumatice evolutive). 3. Deprinderea, pe ct posibil, a tehnicilor de relaxare. Programul fazei a II-a va fi precedat de un TE maximal limitat de simptome, cu urmrirea parametrilor cardiorespiratori i metabolici. Acesta, mpreun cu o serie de elemente astenia, pragul dispneei, tahicardia, fracia de ejecie ne permit o prim orientare i decizia includerii n unul din urmtoarele programe: a) program uor exerciii respiratorii, plimbri scurte; b) program mediu exerciii respiratorii, gimnastic uoar, mers normal, exerciii la bicicleta ergometric 50 60W; c) program normal de antrenament dac funcia VS (ventricular stng) este normal n absena unor complicaii postoperatorii. Acest program devine operaional cam dup a doua lun postoperator. Dac exerciiile respiratorii i cele fizice globale se pot desfura nesupravegheat, testarea capacitii de efort va fi strict urmrit medical (monitorizare EKG, determinarea TA i a FC). Practic programul de antrenament normal va consta din: cteva minute de nclzire, gimnastic respiratorie, mobilizarea centurii scapulare, exerciii fizice globale; 30 minute de efort repartizate astfel: - 2 minute pentru nclzirea pe cicloergometru, cu creterea progresiv a sarcinii (50 60% VO2Mx) - 4 x 2 minute la 80 90% VO2Mx - 3 minute la 50 60% VO2Mx

- 5 minute la 50 30% VO2Mx 5 minute de exerciii fizice de intensitate medie / uoar, n revenire Este oportun respectarea a 3 edine pe sptmn la cicloergometru pentru o perioad de 8 sptmni, 6 sptmni realiznd 70% din FCMx i 2 sptmni pentru 80% din FCMx. Beneficiul este net pentru nlocuirea valvelor aortice n clasa I NYHA, dar rmne minim pentru nlocuirile valvilare mitrale, ca i pentru cazurile cu aritmie complet. Se impune precizarea c pentru cazurile cu insuficien ventricular rezidual sau cu hipertensiune pulmonar la efort, este necesar individualizarea programului de antrenament. Dou situaii particulare: pacientul vrstnic sau cel cu insuficien cardiac, sunt cele care ridic probleme deosebite n recuperare. Astfel, n cazul bolnavului vrstnic, nclzirea i faza de recuperare vor fi progresive i mai ndelungate iar intensitatea efortului, raportat la capacitatea maxim iniial, va fi redus (cca. 50% VO2Mx) cu creterea sa treptat, n funcie de tolaran. Insuficiena cardiac a valvularului operat, prin particularitile de rspuns ale FC (FC devine un factor limitativ al creterii debitului cardiac) i ale TAS la efort (creterea TAS este atenuat pentru clasele C i D ale insuficienei cardiace), n funcie de clasa funcional, impune o anumit conduit: - efectuarea unui TE preliminar, cu determinarea parametrilor ventilatori i metabolici; - antrenamentul va fi lent, progresiv, pentru a asigura o activitate fizic pe seama pragului ventilator (creterea disproporional a ventilaiei n raport cu consumul de O2, aproximativ 50% din rezerva funcional) de durat, peste 6 luni i numai n centre medicale specializate. O reevaluare final (TE, ecocardiografie) va permite aprecierea costului energetic al fazei a II i, n funcie de aceasta, remodelarea ulterioar a programului de antrenament fizic, ca i reorientarea profesional a acestor pacieni.

Faza a III a sau de ntreinere Aceast etap va fi util valvularului operat ce urmeaz a-i relua activitatea profesional. El trebuie s depeasc momentul activitilor fizice minime, atunci cnd starea hemodinamic o permite. Intensitatea programului de antrenament ales va trebui s evite o tahicardie marcat sau o ejecie sistolic important. De aceea, se apreciaz c o frecven cardiac de antrenament de 50 70% din FC, calculat potrivit rspunsului la testul de efort, este optim. Exerciiile fizice nu difer de cele prevzute n programul de recuperare al coronarianului. Pornind de la o pregtire fizic global se va continua cu gimnastica respiratorie i se va insista asupra grupelor musculare ce urmeaz a fi preferenial solicitate prin profesie.

Concluzii 1. Indiferent de tipul interveniei chirurgicale se constat o cretere a VO2 i o reducere a frecvenei cardiace la un travaliu egal. 2. Pe plan subiectiv, asistm la ameliorarea dispneei, dispariia palpitaiilor i a altor manifestri legate de decondiionarea fozoc anterioar. 3. Dei beneficiul recuperrii este cert, valvularii operai nu progreseaz n acelai ritm: - progresul este mai evident pentru cardiopatiile valvulare de etiologie nereumatismal; - pentru valvulopatiile reumatice, ameliorarea este mai lent i mai mediocr pentru determinarea mitral comparativ cu cea aortic; - valvularii n aritmie complet beneficiaz cel mai puin de recuperare. 4. Programul de recuperare fizic nu influeneaz negativ dimensiunile i funcia VS (ventriculului stng).

5. Pe plan profesional se raporteaz reluarea activitii n 81% din cazuri la un an de la intervenie, n grupul celor antrenai, fa de 61% n grupul celor neantrenai. 6. Operat sau nu, bolnavul cu cardiopatie valvular trebuie s beneficieze de un program de recuperare fizic. Fr a urmri performana, ci numai pentru a asigura un confort funcional, trei edine pe sptmn, timp de 4 8 sptmni, sunt suficiente pentru a elimina decondiionarea indus de boal. Efectele antrenamentului fizic asupra cordului cu valvulopatii Efectele de antrenament sunt limitate: - Capacitatea maxim aerob nu crete semnificativ la nici un bolnav; - Indicele care sufer o modificare semnificativ este FC, valorile de repaus scad la toi bolnavii, n afar de cei cu capacitatea de efort iniial cea mai mic; Aceasta este o modificare foarte important i de dorit, avnd n vedere c FC crete n mod exagerat la valvulari, chiar i la eforturi de intensitate mic, mai ales la cei cu stenoz mitral (au fost semnalate valori de 130/ min. la efort de 25W) i la cei cu stenoz aortic (s-au semnalat valori de 120/ min. la efort de 25 W). Diminuarea FC dup antrenament este expresia unei activiti mai economice a cordului, repreuentnd o cruare a lui. - Subdenivelarea segmentului ST la efort este diminuat la bolnavii ce prezentau aceast modificare EKG. Efectele obinute prin antrenament fizic const n mbuntirea economiei funcionale. Deci, dup o perioad de antrenament, se pot executa eforturi ale aparatului locomotor cu o solicitare relativ mic a cordului.

KINETOTERAPIA N ARTERIOPATIILE PERIFERICE Circulaia la nivelul extremitilor (membre superioare i inferioare) prezint unele particulariti fa de circulaia sistemic, deoarece se disting o circulaie cutanat i o circulaie muscular, reglate n mod diferit, n funcie de rolul fiecreia. Controlul circulaiei cutanate, a crei principal funcie este de a asigura schimburile termice, este diferit de cel al circulaiei musculare. La pacienii cu arteriopatie obliterant, creterea debitului ntr-unul dintre aceste sectoare se face, de obicei, n detrimentul celuilalt. Astfel, obinerea unei vasodilataii cutanate poate agrava ischemia muscular, n timp ce efectuarea de exerciii musculare n condiii de confort termic o poate ameliora. Ateroscleroza obliterant reprezint 90% din arteriopatiile periferice. Trunchiurile arteriale cele mai frecvent interesate sunt aorta abdominal, iliac, femural i poplitee. Ateroscleroza obliterant a membrelor inferioare se caracterizeaz prin leziuni aterosclerotice difuze n peretele trunchiurilor arteriale mari i mijlocii. Leziunile stenozante sau obstructive cu repercursiuni hemodinamice sunt segmentare. Acest fapt este de bun augur augur deoarece permite circulaiei colaterale s devieze curentul sanguin i s satisfac, ntr-o msur mai mare sau mai mic necesitile de irigare n teritoriile situate distal fa de segmentul arterial stenozat. DE obicei, stenozarea sau obstruarea unei artere periferice produce simptome ischemice subiective numai n timpul efortului fizic. n repaus, debitul circulator n teritoriul muscular eferent este satisfctor. n muchiul scheletic exist o reea capilar care, n mod normal, se deschide numai atunci cnd necesitile metabolice au crescut, datorit efortului fizic. Se crede c n membrele inferioare n care sunt prezente leziuni arteriale stenozante, aceste capilare sunt deschise n permanen i reuesc s asigure necesitile de irigaie n repaus. n timpul mersului, apare claudicaia

intermitent n musculatura care se afl distal fa de zona stenozat i depune cel mai mare efort, de obicei, musculatura gambei. Atunci cnd stenoza intereseaz 85 95% din lumenul vasului, apare scderea fluxului sanguin i a presiunii arteriale. n timpul contraciei musculare, se ntmpl ca tensiunea muchiului s depeasc presiunea de perfuzie i atunci fluxul sanguin este complet blocat. De obicei durerea apare dup o anumit cantitate de efort i dispare la repaus. Circulaia colateral n arteriopatia obstructiv, vasele colaterale care se deschid dau esuturilor posibilitatea s supravieuiasc. O parte din colaterale sunt prezente i intr n aciune imediat iar altele se formeaz cu timpul. Importana lor estedovedit clinic prin faptul c simptomele subiective nu apar n repaus atunci cnd exist stenoz aorto-iliac sau la nivelul arterei femurale superficiale. Totui aceste simptome pot s apar atunci cnd alturi de stenoza femuralei superficiale, apare stenozarea i pe femurala profund, care, de obicei, este indemn. n primul caz, irigarea teritoriului aferent vasului stenozat se face prin colaterale care pornesc din femurala profund. n cel de al doilea caz, acest fenomen compensator nu mai este posibil i apar simptomele ischemice n repaus. Fluxul sanguin colateral poate fi influenat de valorile tensiunii arteriale i de rezistena periferic, n timp ce vasele colaterale se pot comporta ca tuburi pasive. Creterea fluxului colateral n efort se poate datora creterii tensiunii arteriale i scderii rezistenei periferice n urma vasodilataiei. Unele cercetri au artat c, alturi de aceste posibiliti de influenare indirect a colateralelor, este prezent ns i dilataia sau contracia lor activ.

Efectele antrenamentului fizic n ateroscleroza obliterant a membrelor inferioare n mod constant se relateaz prelungirea considerabil a duratei efortului pn la producerea claudicaiei. Este de ateptat caantrenamentul fizic s contribuie la dezvoltarea circulaiei colaterale n teritoriile cu circulaie deficitar, stimulnd-o prin dou mecanisme, i anume: 1. Creterea presiunii de perfuzie n timpul exerciiilor fizice; 2. Mrirea dozat a hipoxiei n musculatura ischemiat, prin contracii musculare de intensitate i durat corespunztoare. Larsen (1966) care gsete la arteritici, dup un antrenament fizic de 6 luni creterea cu 300% a timpului de mers pn la apariia claudicaiei, consider c acest rezultat se poate datora urmtorilor trei factori: 1. mbuntirea economiei actului motor; 2. o uoar cretere a debitului circulator datorit dezvoltrii colateralelor; 3. creterea coeficientului de utilizare a oxigenului n musculatura antrenat. Ultimul efect se obine prin faptul c mrirea densitii capilarelor face ca distribuia fluxului sangvin disponibil ctre celulele muchiului antrenat s fie mai adecvat. De asemenea, creterea numrului de mitocondrii i creterea activitii enzimelor oxidative n celulele muchiului antrenat duce la mrirea posibilitilor de utilizare a oxigenului. Metodica antrenamentului fizic n ateroscleroza obliterant a membrelor inferioare Metodica exerciiilor fizice n ateroscleroza obliterant se bazeaz pe posibilitile acestora de a mbunti irigarea esuturilor deficitare prin mrirea vitezei i presiunii de perfuzie i mrirea dozat a hipoxiei n teritoriile ischemiate. Este de ateptat ca aceste modificri s duc prin repetarea sistematic a exerciiilor fizice n

cadrul programului de antrenament, la dezvoltarea circulaiei colaterale. DE asemenea, exerciiile fizice mresc capacitatea de utilizare a oxigenului n muchii antrenai. Trebuie avute n vedere i efectele favorabile ale antrenamentului fizic asupra fondului pe care evolueaz arterita obliterant a membrelor inferioare, respectiv ateroscleroza i diabetul. naintea stabilirii unui program de antrenament se impune efectuarea unui bilan al bolnavului cu afectare arterial. Anamneza i examenul clinic pot ncadra afeciunea ntr-unul din cele 4 stadii, de la parestezii la efort i claudicaia intermitent la necroz i gangren. Exploatrile funciuonale sunt ns cele care cuantific gradul afectrii arteriale. Se utilizeaz proba mersului. Mersul poate fi explorat fie pe teren plat gradat, fie pe covor rulant. Distana parcurs poate fi sau nu limitat. Msurarea presiunilor de perfuzie segmentar: presiunea de repaus msurat la nivelul membrelor inferioare este n mod normal mai ridicat dect cea a membrelor superioare, crescnd sau rmnnd cel puin neschimbat la efort. Scderea ei la efort (cu peste 50%) i durata de peste 5 minute a timpului de recuperare (revenire) sunt indici de gravitate privind leziunile obstructive. Tehnici i metode de recuperare 1. Metode pasive Msuri de protecie cutanat importante n mod deosebit deoarece ele au ca obiectiv prevenirea agresiunilor cutanate, mecanice, fenomenele de maceraie i infecile de la nivelul piciorului, de asemenea ischemia. Const din: - purtarea de pantofi din piele supl, care s nu strng degetele de le picior; - meninerea picioarelor n cldur (osete de ln moale); - splatul zilnic, apoi uscarea atent a picioarelor; - este de dorit a se ncredina pedichiuristului ngrijirea i tierea unghiilor, cu att mai mult dac exist diabet.

Masajul poate fi efectuat n sensul circulaiei arteriale sau circulaiei venoase dar eficacitatea manevrelor de masaj este limitat. De preferat efleurajul superficial reflex, presiuni alunectoare profunde, petrisaj. Gimnastica de postur const n metoda Brger: din decubit dorsal se ridic membrele inferioare la 45 i se menin sprijinite un timp inferior aceluia care produce paloarea intern a piciorului sau apariia durerii (de obicei 1 3 minute). Se trece apoi n poziie aezat la marginea patului cu gambele atrnate, acelai timp ca i n prima poziie i se ncheie n decubit dorsal un timp dublu. Acest ciclu se repet de 4 6 ori consecutiv, de mai multe ori pe zi. O metod care acioneaz n mod asemntor gimnasticii Brger este patul oscilant. Se constat creterea presiunii pariale a oxigenulu, in sngele arterial cu 31% i creterea temperaturii cutanate la degetele de le picioarele ischemice cu 1,24 2,08 dup nclinarea de 20 pe pat oscilant, meninut 2 5 minute. Metode fizice - termoterapia servete formelor mai puin evoluate; bi calde zilnice (25 - 28), lamp de infrarou, unde scurte, parafin. Nu se aplic pe zonele ischemice ci numai pe zonele reflexe (termoterapie reflex) de exemplu plex lombar sau plex hipogastric. Prin scderea tonusului vasoconstrictor simpatic, circulaia cutanat crete i primul efect este nclzirea membrelor. nclzirea de mai lung durat determin creterea metabolismului muscular i are n consecin un efect negativ. Durata bilor este de aproximativ 30 45 minute; - mecanoterapia face apel la aparatele pneumatice care cresc fora undei sistolice arteriale (tipul Syrecardon) sau failiteaz returul venos (sistem de presiune i depresiune ritmic tip vascular); - hidroterapia la 30 C permite o solicitare global a membrului prin micri de contrarezisten, n condiii de echilibru termic.

2. Metode active: Mersul exerciiul fizic produce cert creterea fluxului sanguin n musculatura scheletic mersul n etape sau mersul codificat. Efectuat ca prob funcional pe teren gradat sau covor rulant, utilizat ca antrenament, are un dublu aspect calitativ i cantitativ. Este important a se corija tulburrile de mers (atitudine antalgic, obiceiuri vechi) care solicit insuficient muchii subiaceni obstruciei i din contr mai mult muchii sntoi supraiaceni. Arteriopatul trebuie s atace pasul cu clciul (talonul) i s-l termine cu vrful piciorului, pentru a solicita muchii distali. Eschivarea pasului pe gamba n care predomin ischemia permite un mers mai economic pe plan energetic. Mersul va fi limitat la 70% din posibilitile perimetrului, determinat din sptmn n sptmn, recomandat fiind zilnic sau de 3 5 ori pe sptmn. Gimnastica specific contraciile analitice de tip intermediar avnd ca scop ameliorarea oxigenrii locale, executate cu intensitate moderat, cu durat de 5 10 secunde ntre ele. Atunci cnd este prezent o stenoz la nivelul femuralei superficiale, contracia cvadricepsului (n amonte fa de leziune) poate s produc o cretere a vitezei fluxului sanguin la nivelul stenozei, nsoot de creterea debitului n gamb. Relaxarea cvadricepsului produce vasodilataie la nivelul su i poate realiza un furt sanguin n detrimentul gambei (este ns de scurt durat i fr importan). Aceste contracii vor avea o durat relativ lung, urmat de o pauz de relaxare cu o durat cel puin la fel de mare. n obstrucia arterial complet, contracia cvadricepsului poate comprima cile vasculare de suplinire a traiectului obstruat i s reduc fluxul n gamb. n aceste cazuri se recomand contrecii de durat scurt dar de intensitate mare, pentru a putea obine o vasodilataie important n perioada de relaxare. n ce privete contracia musculaturii gambei (n aval de leziune) stimuleaz fluxul sanguin dac este executat cu o durat i un timp de relaxare dozate n aa fel nct s nu produc apariia durerii musculare. Atunci cnd exist leziuni trofice, este recomandabil ca intensitatea contraciilor s fie mic, pentru a nu creea furt sanguin important n teritoriile cu leziuni trofice, prin vasodilataia produs n musculatura activ.

Deci, exerciiile sunt alese n funcie de nivelul la care sunt localizate obliterrile. Sunt executate dup un ritm dat i repetate de dou ori pe zi dup o nclzire prealabil de 10 minute. - obliterrile nalte (artera iliac): sunt solicitai muchii bazinului i coapsei, prin micri de tripl flexie (numrul micrilor este limitat la 70% din cel tolerat); - obliterrile mijlocii (artera femural i poplitee): sunt solicitai muchii gambelor prin micri de ridicare pe vrful picioarelor; - obliterrile distale: sunt solicitai muchii scuri ai piciorului prin ridicri deplasri pe degetele picioarelor (salt lateral) sau micri de rulare a unui tub (baston) sub picioare. Ergoterapia antrenamentul progresiv la efort pe bicicleta ergometric (25W, 5 10 minute pe zi, 50 W 5 10 15 minute n zilele urmtoare) important mai ales n leziuni obstructive nalte. Unele activiti de ergoterapie (olrit, tmplrit) permit atingerea acelorai obiective n mod diferit. Exerciii musculare globale conduc la mrirea debitului cardiac i tensiunii arteriale, deci la mrirea presiunii de perfuzie la nivelul segmentelor arteriale stenozate. Cuprind: 1. Kinetoterapia respiratorie comport micri abdominale i diafragmatice avnd ca scop ameliorarea hematozei i facilitarea ntoarcerii venoase; 2. Exerciii fizice globale trebuie s fie nedureroase, fcnd apel la toate felurile de mijloace. Exerciiile pot fi executate cu grupele musculare ale membrelor infwerioare (mers, alergare, biciclet) i/ sau cu grupe musculare ale membrelor superioare i trunchiului. Exerciiile executate cu membrele inferioare au drept rezultat, pe lng mrirea debitului cardiac i tensiunii arteriale, realizarea unei creteri a necesitii de oxigen i a unei vasodilataii importante n musculatura activ. Astfel de exerciii executate timp ndelungat (20 60 minute) au, la o mare parte dintre bolnavi, efecte din cele mai importante asupra creterii debitului circulator, asupra dezvoltrii circulaiei colaterale i mririi coeficientului de utilizare a oxigenului n musculatura tributar trunchiurilor arteriale stenozate. Se pot executa continuu sau sub forma antrenamentului cu intervale.

Pentru bolnavii care nu tolereaz astfel de exerciii n doz corespunztoare, sunt recomandate exerciiile cu rezisten dozat (gantere, halteer, extensor, mingi medicinale) ale membrelor superioare i trunchiului, care s produc o cretere important a debitului cardiac, fr a mri ns necesitatea de oxigen la nivelul musculaturii ischemiate. Exerciiile fizice sunt recomandate n stadiile I i II ale ateroscerozei obliterante periferice, cnd sunt prezente parestezii la efort sau claudicaie intermitent dup o distan de mers de peste 300 m. n stadiile avansate cu dureri n repaus se recomand numai gimnastica Brger i exerciii analitice uoare. 3. Activiti sportive: ca de exemplu bicicleta ergometric, jocul cu mingea etc. Msuri de prevenire secundar - suprimarea fumatului, obiceiuri dietetice corecte reducnd aportul de glucide i lipide, - scderea ponderal i efectuarea unui program ocupaional, evitndu-se sedentarismul. Metodologia recuperrii Depinde de sediul obstruciei. Arteriopatiile proximale includ cazurile de obstrucie a trunchiurilor mari i mijlocii: arteriopatiile arterosclerotice. Stadiul I: - msuri de prevenire primar i secundar a factorilor de risc sunt primordiale; - stabilirea unui program de mers (1 or n fiecare zi), activiti sportive (bicicleta); - lupta contra sedentarismului. Stadiul II: - contituie indicaia de elecie a recuperrii - intrespitalicesc 2 3 sptmni pentru realizarea unui bilan medical i funcional complet necesar alctuirii unui program de

reeducare, nvarea unor exerciii de gimnastic i antrenament la mers, asigurarea unei educaii dietetice, terapeutice i practice corecte; - supraveghere regulat, lunar, n special pentru efectuarea testelor funcionale care permit aprecierea progreselor i modificarea programului cnd este necesar; - dup stabilizare, supraveghere bianual, programul de ntreinere fiind deja prescris, apropiat celui stabilit n stadiul I. Stadiul III: - obiectivele i mijloacele sunt limitate, constnd din: - msuri de protecie cutanat (masaj, tehnici de vasodilataie cutanat, prudent); - contracii izotonice: contrarezisten pentru favorizarea vasodilataiei i evitarea atrofiei musculare; - kinetoterapia membrului kinetoterapia respiratorie. opus, atletizarea muchilor,

Arteriopatiile membrelor superioare Obstruciile arteriale ale membrelor superioare, de obicei asociate cu cele ale membrelor inferioare i cele coronariene, apar la subiecii cu boli metabolice (dislipidemie). Reeducarea are la baz aceleai principii i face apel la aceleai tehnici. Se va face antrenament prin activiti de ergoterapie la 2/3 din capacitatea determinat (cicloergometru de brae). Sunt utile exerciiile de ridicare / coborre a braelor, contracii ale diferitelor grupe nusculare prin tehnici clasice de kinetoterapie (ex: gantere). Arteriopatiile distale Includ arteriopatia diabetic i boala Brger. Arteriopatiile diabetice intereseaz n mod special patul vascular distal (microangiopatie) dar pot atinge n egal msur trunchiurile mari (macroangiopatie). Utilizarea de proteze plantare (logette, incluzii din spum de latex) poate preveni sau trata unele complicaii.

Atingerea distal limiteaz considerabil eficacitatea tratamentului la mers, mai ales n caz de leziune asociat a marilor trunchiuri. Aceleai remarci sunt valabile i pentru boala Brger, unde circulaia de ntoarcere este n plus mpiedicat printr-o atingere venoas.

Concluzii: - beneficiul principal creterea cu aproximativ 60% a perimetrului de mers; - n stenozele medii (obstrucia femuralei superficiale) rezultatele sunt mai bune dect n obstruciile nalte sau joase; - reeducarea arteriopatiilor reprezint o terapie complementar alturi de alte tratamente, n special chirurgicale; - agravarea performanei n cursul sau dup reeducare poate marca fie un efort prea important, fie o evoluie a bolii, ceea ce impune o revizuire a programului; - n obstruciile nalte, reeducarea trebuie s urmeze interveniei chirurgicale; - n obstruciile joase, unde chirurgia este cel mai adesea ineficace, kinetoterapia este indispensabil, n ciuda rezultatelor limitate.

KINETOTERAPIA N AFECIUNILE VENOASE Prevenirea i tratamentul insuficienei venoase cronice i a sindromului posttrombotic cuprinde i exerciii fizice pentru reducerea stazei venoase i a consecinelor sale. Masajul membrelor inferioare, evitnd traiectele venoase, n sens centripet, amelioreaz circulaia de ntoarcere. Mobilizarea pasiv a membrelor inferioare i ridicarea acestora deasupra planului patului sunt indicate n situaii ce necesit repaus prelungit la pat. Mobilizrile active sunt ns de preferat iniial, exerciiile active fcndu-se numai prin alunecarea clciului pe planul patului fr a ridica membrul inferior, apoi treptat, se continu cu flexia plantar i dorsal a articulaiei tibiotarsiene, a gambei pe coaps i a coapsei pe bazin. Gimnastica respiratorie diafragmatic are rol n mbuntirea ntoarcerii venoase, cu reducerea stazei, ameliorarea schimburilor gazoase la nivel pulmonar i restabilirea reactivitii organismului. Kinetoterapia se aplic n funcie de fazele de evoluie anatomoclinic a procesului tromboflebitic. n stadiul acut, membrul inferior afectat va fi ridicat cu 15 - 20 deasupra patului i mobilizarea precoce se va efectua dup 3 4 zile. n stadiul de convalescen se indic masaj uor cu scop hiperemiant la nivelul circulaiei superficiale a extremitii bolnave, evitnd ns manevrele ce vizeaz esuturile profunde i traiectele venoase (pentru a nu mobiliza cheaguri din venele afectate), mobilizri active i pasive. Mersul este un factor terapeutic de stimulare a circulaiei de ntoarcere prin punerea n funcie a pompelor musculare. Ritmul i durata mersului trebuie s creasc progresiv pn la refacerea complet a circulaiei venolimfatice din extremitatea afectat. Fizioterapia, balneoterapia sunt utile dar indicate doar dup o evaluare atent a tendinei evolutive a afeciunii. n boala postflebitic, fizioterapia contribuie prin:

- stimulri galvanice (electrodul pozitiv n spaiul popliteu i electrodul negativ pe faa dorsal a piciorului, una sau dou contracii pe secund, ce determin dorsiflexia plantar pasiv); - compresiuni pneumatice externe intermitente, n ritm de 5 secunde pe contracie, cu aparatul angiomat.

Kinetoterapia tromboflebitelor Are o utilitate mare, mai ales n prevenirea tromboflebitelor dar i din stadiul acut pn n stadiul de complicaii sindromul posttrombotic. Se aplic n funcie de fazele de evoluie anatomoclinic a procesului tromboflebitic. Prin tromboflebit se nelege stnjenirea circulaiei prin vene determinat de inflamarea peretelui venos. Semne: - durere pe traiectul venei, accentuat n punct fix i la palparea venei; - ven varicoas cu eritem inflamator pe traiect, vizibil pe piele, edem i cldur local. n tratamentul tromboflebitelor se pot deosebi n primul rnd msurile profilactice: mobilizarea bolnavilor dup intervenii chirurgicale n scopul activrii circulaiei periferice prevenind astfel inflamaia venelor. Tratamentul curativ const din tratament medicamentos: medicamente anticoagulante i antibiotice i asocierea kinetoterapiei sub forma mobilizrilor pasive i pasivo-active a mambrelor inferioare. n faza acut regim pasiv: - poziionarea membrului inferior n plan procliv n scopul prevenirii edemului; - repaus la pat cu membrul inferior ridicat la 15 - 20 deasupra patului i mobilizare precoce dup 3 4 zile de la debut, mobilizare

pasivo-activ executat analitic la nivelul gleznei, genunchilor i oldurilor; - contracii i relaxri alternative ale membrelor inferioare. n continuare, cnd tromboflebita acut s-a constituit iar cheagul este solid legat de perete i pericolul tromboemboliei s-a redus considerabil sub tratament medical, se poate institui kinetoterapia activ prin: - masaj iniial uor, cu scop hiperemiant la nivelul circulaiei superficiale a extremitii bolnave; - evitarea manevrelor ce vizeaz esuturie profunde i traiectele venoase pentru a nu mobiliza cheagurile sangvine din venele afectate; - mobilizri pasive adresate tuturor articulaiilor, ridicarea extremitilor afectate n vederea activrii circulaiei venoase; - mobilizri active; - exerciii respiratorii; - ridicarea bolnavului din pat, ncepnd cu ziua a 5-a sau a 6-a, cu ciorap elastic pe membrele inferioare i parcurgerea primilor pai n jurul patului, - exerciii sub form de mers ( plimbri de scurt durat). n convalescen, kinetoterapia are drept scop combaterea edemului i tonifierea musculaturii extremitilor inferioare, n special cea afectat, prin: - masaj uor, progresiv, iniial superficial apoi profund sub form de glisri cu presiune i periaj de activare a stazei i edemului venolimfatic; - contracii statice i mobilizri pasive ca n stadiul anterior, mobilizri active cu rezisten n decubit dorsal i ventral sau n poziia aezat, pentru extensia gambei pe coaps, prin aplicarea de greuti; - exerciii respiratorii; - aplicarea bandajului elastic, instituindu-se mersul ca mijloc terapeutic de stimulare a circulaiei de ntoarcere, prin punerea n funciune a pompelor musculare. Ritmul i durata mersului va crete

progresiv pn la refacerea complet a circulaiei veno-lomfatice din extremitatea bolnav. Cea mai important sechel dup tromboflebit este insuficiena venoas cronic, rezultat al obstrurii venoase i al distrugerii valvelor. n cazul n care aceast insuficien venoas cronic se manifest prin edeme, se folosesc urmtoarele mijloace ale kinetoterapiei: - repaus la pat cu membrele inferioare ridicate n sprijin pe un suport mai sus dect restul corpului de 2 3 ori pe zi. Aceast poziie trebuie s fie obligatorie n timpul nopii; - masajul membrului inferior, manevre cu caracter circulator, executate blnd deasupra regiunii bolnave pentru a uura circulaia de ntoarcere. Membrul care se maseaz se va menine n poziie decliv. - se evit ortostatismul, fr micare o perioad lung de timp; - aplicarea de fee elastice sau ciorapi elastici dimineaa, care se menin toat ziua; - practicarea notului. n cazul n care insuficiena venoas cronic nu se manifest prin edeme, se folosesc urmtoarele mijloace: - exerciii active ale membrelor inferioare din poziii n care acestea se gsesc peste nivelul trunchiului, n aa fel nct s favorizeze circulaia de ntoarcere (decuvit, patruredie, aezat sprijinit); contracii i relaxri ritmice ale grupelor musculare mari la nivelul membrelor inferioare; - masajul membrelor inferioare manevre cu efect circulator.

Fizioterapia n tromboflebite

n stadiul acut: - comprese reci pe ntreg membrul bolnav; - ionizri cu salicilat de Na, plasat n zona de maxim inflamaie (mai ales n flebitele superficiale). Dac evoluia este favorabil, dup 3 4 zile de la debut, cnd cele dou sisteme, venos profund i superficial i reiau circulaia prin sistemul venos comunicant i al venelor colaterale, se poate nlocui compresa rece cu comprese stimulante, care vor avea efecte favorabile asupra valvulelor venoase superficiale, predispuse la insuficien precoce din cauza sarcinilir sporite n dauna sngelui din sistemul venos profuns i superficial. Apoi se va ine seama de evoluia tromboflebitei : Evoluie fr sechele: - tratament anticoagulant oral, sub controlul indicelui de consum al protrombinei, ca tratament de baz; - galvanizri transversale; - cureni de joas frecven (cureni diadinamici PS i PL); - cureni de medie frecven (n vederea stimulrii pompelor musculare prin electrogimnastic); - raze ultraviolete, doze slabe, n vederea activrii circulaiei cutanate. Evoluia cu sechele: - infiltraii perivenoase cu scop rezorbtiv (la cteva sptmni de la stingerea procesului); - mpachetri cu parafin i nmol; - diatermie cu unde scurte, doze medii, n edine de 3 5 7 minute. Dca tromboflebita s-a vindecat cu sechel de tipul sindromului posttrombotic, tratamentul medicamentos i kinetoterapeutic i propune ca obiectiv principal tonifierea peretelui venos, devenit insuficient din cauza inflamaiei i a procesului degenerativ instalat pe de o parte din cauza bolii i pe de alt parte, datorit valvulelor incontinente. Fizioterapia va ine seama de existena sau absena unei reacii inflamatorii periflebitice, putndu-se aplica numai n absena ei prin:

- bi alternative 28 - 38C, contraste termice mici; - afuziuni alternative la nivelul extremitii bolnave; - masaj subacval la o presiune a jetului de 2 3 atmosfere, evitnd traiectele venoase; - bi galvanoforadice, trei sau patru celulare, la 36C; - cureni de joas i medie frecven. Balneoterapia: - constituie un mijloc favorabil n recuperarea funcional a bolnavilor cu boal tromboembolic vindecat, cu sau fr sechel. Factorii balneari cu efecte favorabile sunt: - apele termale simple, indicate n formele recente, peste 6 luni de la episodul acut; - apele carbogazoase, dac nu sunt semne de suferine miocardice; - apele srate, sub forma balneaiei externe. n acest caz notul n bazine, piscine sau lacuri srate devine deosebit de favorabil pentru circulaia veno-limfatic, decoarece, prin poziia corpului n timpul inotului, prin efectul presiunii hidrostatice asupra prilor depresibile i asupra venelor i prin efectul astringent al srii, circulaia veno-limfatic se desfoar n condiii hemodinamice favorabile.

Kinetoterapia varicelor Varicele sau ectazia venoas const din dilatarea venelor determinat de insuficiena valvulelor venoase. Semne: - desen venos accentuat; - oboseal sau dureri difuze n membre; - crampe musculare, n special nocturne. Tratamentul dilataiilor venoase este complex. Un loc important l ocup tratamentul profilactic, adic depistarea precoce a dilataiilor, limitarea ortostatismului i instituirea unui regim de repaus cu membrele inferioare deasupra planului orizontal.

Tratamentul curativ const din administrarea unor medicamente antisclerozante sau ndeprtarea venelor sclerozate pe cale chirurgical. La acestea se asociaz kinetoterapia regim activ: - msuri generale conservatoare: interzicerea ortostatismului, n special a ortostatismului fr micarea membrelor inferioare, poziie adecvat n timpul nopii; - exerciii de gimnastic vascular (gimnastica Brger), mobilizarea analitic a membrelor inferioare pentru favorizarea circulaiei de ntoarcere, contracii i relaxri ale membrelor inferioare din poziii peste nivelul orizontalei; - masajul: manevre cu efect circulator efleuraj, friciune, vibraii, rulat, cernut, scuturri, tensiuni i traciuni. Se poate folosi automasajul: - practicarea unor sporturi, n special notul. Kinetoterapia nu se aplic dect n formele incipiente de dilatare a venelor, fiind contraindicat n formele voluminoase.

KINETOTERAPIA POSTTRANSPLANT CARDIAC

I. FAZA I A. Preoperator: Cuprinde furnizarea de informaii privind intervenia chirurgical i reducerea anxietii. Perioada preoperatorie este uneori mult prelungit datorit intervalului de ateptare pn la obinerea grefonului. B. Postoperator: Dup intervenie, pacientul este internat n secia de terapie intensiv, pentru o perioad de cteva zile, n funcie de evoluia parametrilor hemodinamici. Pacienii cu transplant cardiac au o hemodinamic intens perturbat, cu creterea rezistenelor vasculare sistemice i pulmonare, prezint deseori insuficien renal, ficat de staz, ascit i deseori caexie. Grefonul este de calitate variabil (donator de obicei tnr cu instabilitate hemodinamic, mai mult sau mai puin marcat dup moartea cerebral), meninut prin ischemie la rece, pe o durat mai mic sau mai mare (de obicei 4 5 ore). n cazul transplantului cardiac grefonul trebuie s nving rezistenele vasculare, mult crescute. Astfel, ventriculul drept trebuie s fac fa rezistenelor vasculare pulmonare duble fa de normal. Semnele de insuficien cardiac nu sunt rare n primele zile postoperator. Dup transplantul cardiac poate surveni o insuficien respiratorie major, n cadrul unui edem pulmonar, ducnd la hipoxie i necesitatea ventilaiei asistate. Un rejet precoce sau o infecie pulmonar pot prelungi ederea n terapia intensiv. Rolul kinetoterapiei este de a limita la maxim efectele nefaste ale unui decubit prelungit (mobilizare pasiv sau activ ct mai frecvent, aezat n fotoliu) i de a realiza o toalet bronic satisfctoare (exerciii de respiraie, tusea eficient). Dac condiiile permit, dup prima sptmn, postoperator, pacientul se plimb

prin salon sau pe coridor i poate ncepe treptat antrenamentul fizic (preferabil pe bicicleta ergometric). n cadrul primelor edine, durata antrenamentului va fi de 12 18 minute, cu ncrcarea de 15 30 W, n funcie de senzaia de confort subiectiv. Este necesar monitorizarea EKG. edinele urmtoare, tot de intensitate sczut, vor fi din ce n ce mai prelungite. Programul de recuperare se va adopta n funcie de particularitilor fiecrui pacient. nainte de externare, pacientului i se va efectua un bilan funcional cardiorespirator printr-un test de efort limitat de simptome, msurnd parametrii respiratori i metabolici. Adaptarea la efort a pacientului cu transplant cardiac (cord denervat, la o lun de la intervenia chirurgical) este caracterizat prin hiperpnee, dat de insuficiena cardio-respiratorie (instalarea precoce a metabolismului anaerob) i un randament ventilator sczut. II. FAZA II Sunt indicate trei edine pe sptmn, pe o perioad mult mai lung fa de ceilali cardiaci operai (40 60 edine). nclzirea este fcut progresiv i lent iar efortul maxim n timpul antrenamentului nu va depi 60% din capacitatea aerob maximal, cu alternarea intensitii crescute i sczute a exerciiilor. n perioada de revenire efortul va fi de 30-40% din consumul de oxigen maximal. Pot fi efectuate i alte exerciii: ergometria braelor, utilizarea de greuti mici etc. Mersul pe jos i, mai apoi, jogging-ul sunt indicate de cai mai muli specialiti. n urma antrenamentelor fizice, volumele pulmonare de repaus se normalizeaz dar capacitatea de difuziune a monoxidului de carbon rmne sczut (deficitul nu este att de important nct s duc la o desaturaie n oxigen la efort). Particulariti ale pacientului cu transplant cardiac: - FC de repaus la cordul denervat este, n general, mai crescut dect la cordul sntos;

- FC se adapteaz mai lent la efort, ea nu mai reflect la fel de fidel intensitatea efortului fizic iar revenirea la FC de repaus este mai lent (pn la 20 de minute), - la sfritul efortului maximal, transplantul are o FC inferioar celei maximale teoretice; - instalarea metabolismului anaerob este mai precoce; - randamentul ventilator este sczut; - rejetul moderat impune reducerea intensitii antrenamentului iar rejetul sever implic oprirea antrenamentului. Ameliorarea capacitii aerobe dup un an este explicat de revenirea la o capacitate vasodilatatoare arteriolar normal, ce permite o adaptare mai bun a debitului sanguin muscular la cererea muchilor activi. Tratamentul imunosupresor cu ciclosporin duce deseori la creterea TA i necesit utilizarea unui medicament antihipertensiv. Beneficiile antrenamentului la pacienii cu transplant cardiac sunt limitarea atrofiei musculare i a demineralizrii osoase, creterea capacitii de efort, a capacitii aerobe, scderea tensiunii arteriale diastolice i a frecvenei cardiace la acelai prag de efort. Reducerea frecvenei cardiace de repaus este explicat prin scderea nivelului plasmatic al noradrenalinei i a numrului de receptori beta-adrenergici (down-regulation) datorit antrenamentului.