Recuperarea post infarct miocardic

Sunt 3 faze de recuperare

1 fază – intraspitalicească a 3-12 săptămână. Obiectivul principal urmărește să asigure bolnavului
capacitatea de autoîngrijire și independență, în sensul deplasării bolnavului în spital și în afara acestuia, fără
ajutor din partea altor persoane.
2 fază – sau faza de recuperare propriu-zisă. Are ca scop să asigure bolnavilor capacitatea maximă de efort
compatibilă cu suferința coronariană.
3 fază – durează toată viața. Ea urmărește prezervarea capacității de efort obținută în faza 2 si creșterea în
continuare a acesteia.
1 fază de recuperare
Cu 20 ani în urmă bolnavii cu IMA erau mobilizați la pat 4-6 săptămâni, astăzi majoritatea bolnavilor cu
IMA necomplicat sunt externați la 8-14 zi de la debutul bolii. Aceasta are loc chiar dacă pentru formarea
cicatricii de infarct sunt necesare 4-6 săptămâni și împotriva poziției inițiale precum că mobilizarea precoce
ar favoriza apariția anevrismului ventricular.
Infarctul miocardic necomplicat e considerat atunci când nu este prezentă insuficiența cardiacă,
hipotensiunea sau șocul cardiogen, nu este prezentă durerea cardiacă persistentă sau disritmii atrio –
ventriculare.
Reabilitarea bolnavilor în această fază are ca obiective principale limitarea efectelor generale ale
decubitului, pregătirea aparatului cardio-vascular pentru trecerea la următoarea etapă. Astfel pacientul asistat
de către medic face eforturi mici (gimnastică medicală din ortostatism, mers, inclusiv pe scări). Costul
energetic al etapei este redus, inițial 1-2 METS, ulterior 2-4 METS.
Practic recuperarea în faza 1 a IMA are 7 trepte de activitate. Fiecare treaptă durează 3-2 zile sau chiar mai
puțin, în funcție de evoluția individuală.
Treapta 1 începe la câteva ore de la internarea bolnavului, în momentul când durerea toracică a dispărut,
bolnavul este stabilizat hemodinamic si fără tulburări severe de ritm. FCC 100b/min, TA sistolică depășește
90mmHg.
Prima treaptă începe prin mișcări pasive ale extremităților in pat, efectuate de asistenta medicală, și mișcări
pasive. Bolnavul este monitorizat FCC nu trebuie să depășească +10b/min, față de FCC inițială. Bolnavul
efectuează mișcări de pedalare sau rotație din articulația tibio-tarsiană 5min. Aceste mișcări se efectuează
din oră în oră atât timp cât bolnavul este treaz. Bolnavului i se permite să fie ridicat cu patul sub un unghi de
50°. În a 2 zi se permite să se alimenteze singur și să stea pe șezut în pat fiind ajutat la așezare cu picioarele
atârnate la marginea patului, 10-15min de 2-3 ori/zi.
Practic recuperarea în faza 1 a IMA are 7 trepte de activitate. Fiecare treaptă durează 3-2 zile sau chiar mai
puțin, în funcție de evoluția individuală.
În a 2 treaptă, zilele 3-4 după infarct, bolnavul va continua, culcat în pat sau șezând la marginea lui,
mișcări active ale tuturor extremităților, pe care le va repeta de 10-15 ori în ședință de 2 ori/zi. Poate să șadă
în fotoliu, lângă pat, pe șezut de 2-3 ori/zi 15-30 min, și poate să efectueze singur toaleta în pat. Desigur că
se adaugă mișcările din treapta precedentă, lucrul valabil și pentru treptele următoare. La finele acestei trepte
bolnavul este ridicat în picioare urmărindu-se ca în ortostatism să nu apară hipotensiune arterială și FCC să
nu depășească +20b/min. La finele perioadei bolnavul poate fi transferat din secția intensivă în salon
obișnuit, cu condiția ca pe parcursul acestor 4 zile să nu apară complicații.
Treapta 3-a începe la ziua 5 postinfarct, bolnavul va efectua kinetoterapia precedentă + exerciții de
streching. Poate ședea în fotoliu, cât dorește, se deplasează prin salon intr-un fotoliu cu rotile. Cel mai
important este începutul mersului pe o distanță de 30-40m, cu condiția ca FCC să nu depășească +20b/min.
În treapta a 4-a (ziua 7-8), se continua aceleași exerciții, se permite să meargă la baie și să-și efectueze
singur toaleta. Se deplasează singur în salon. De 2 ori pe zi va merge în afara salonului, pe hol pe o distanță
de 60 metri.
Treapta 5 începe în ziua a 9-a. Exercițiile fizice vor fi efectuate de 3 ori pe zi și vor atinge intensitatea de
până la 3 METS. Bolnavul va merge singur prin salon și se poate deplasa singur pe hol. Distanța mearsă
atinge 200-250 metri, de 2 ori pe zi, dar cu supraveghere. Bolnavului i se permite să efectueze duș la limita
dintre treapta 5 și 6.
Treapta 6 – la activitățile anterioare se adaugă coborârea unui etaj, 10-12 trepte, (se urcă cu ascensorul).
Distanța de mers ajunge până la 400 meri de 2ori pe zi.
Treapta 7 – bolnavul începe să urce și să coboare singur 1-2 etaje, fiind pregătit pentru domiciliu. Distanța
de mers crește până la 500m de 2 ori pe zi, cu supraveghere.
Urmează testele de efort pentru a aprecia categoria bolnavului cu IMA, cu risc scăzut sau înalt. La bolnavii
cu IMA necomplicat
- absența angorului pectoral
- absența IC congestive
- TA sistolică > 90mmHg
- extrasistolă ventriculară sub clasa III
- absența BAV (bloc atrio-ventricular)
- FE (fracția de ejecție peste 35%, Eco-angiografia nucleară)
- Testul se va efectua pe cicloergometru sau covor rulant. Va fi de nivel scăzut, nu se va depăși
frecvența de 70% din FCC maxim. Frecvența maximă nu trebuie să depășească 140 b/min. Această
FCC este atinsă la nivelul efortului de 75W sau maxim 100W, corespunzând unui consum de O₂
maximum 5 METS. Testul este întrerupt la apariția durerii, dispneei sau tulburărilor de ritm și când
ST e subdenivelat la peste 2mm. Bolnavii cu ST subdenivelat > 1mm, au tulburări de ritm
ventriculare severe sau angină pectorală, sunt incluși în categoria bolnavilor cu risc crescut.
Faza a 2-a de recuperare
Reprezintă recuperarea propriu-zisă. Începe de la a 3-a săptămână de la debutul infarctului. Această etapă
este cea mai importantă deoarece urmărește să redea bolnavului maximum posibilă capacitatea sa fizică,
reieșind din starea funcțională a cordului.
Obiectivele etapei:
1. Ameliorarea utilizării periferice de O₂
2. Creșterea capacității de efort maximal VO₂ Max prim ameliorarea utilizării de O₂ periferic.
3. Dezvoltarea circulației coronariene. Costul energetic al etapei este de 5-7 METS. În momentul când
bolnavul atinge această limită, Faza 2 se finisează. Faza 2 se efectuează în centre specializate de
recuperare, pe 3 săptămâni, apoi incă 3 în instituția de profil asemănător ambulatoriului. Cel mai
frecvent bolnavii se recuperează ambulatoriu.
În țările dezvoltate 20% dintre bolnavi cu IMS pot fi recuperați prin spitalizare sau recuperare ambulatorie.
Atunci bolnavii sunt verificați de 2 ori în lună. Ori o dată în săptămână.
Testul de efort se efectuează la începutul fazei 2 (3-4 săpt. Post IMA). E un test submaximal, până la 85%
din FCC max, limitat de simptome.
Antrenamentul fizic se va face la frecvențe mai joase față de cele optimale. Bolnavul cu munca sedentară se
va încadra în muncă la 6-8 săpt., cei cu munca grea la 8,5- 12 săpt. După testul de efort maximal limitat de
simptome bolnavilor li se va alcătui un program individual de antrenament. Sala de antrenament trebuie să
fie dotată cu defibrilator și trusă de urgență pentru resuscitarea cardio-respiratorie. Ședința de antrenament a
bolnavului coronarian este alcătuită din 3 părți:
a) Încălzirea – exercițiile fizice pot fi variate, în dependență de experiența echipei de recuperare. Ele
trebuie să includă pregătirea musculaturii care va fi antrenată ( membre superioare, inferioare) și
pregătirea aparatului cardio-vascular. FCC nu trebuie să depășească +20b/min, iar FCC la încălzire
nu trebuie să depășească 100-110b/min.
b) Antrenamentul fizic propriu-zis depinde de vârstă, de starea funcțională a aparatului CV, aspectul
activității fizice anterioare a bolnavului
c) Revenirea - bolnavul efectuează exerciții fizice diferite. Aparatul CV revine treptat la starea de
repaus. Durata 5-10 min
La limitat de trecere dintre faza 2 si 3 se poate adăuga un nou ciclu de antrenament care să constea
din jocuri recreative.
Monitorizarea antrenamentului se face prin FCC si scala autoperceperii efortului. Această scală e
împărțită în 20 de grade și trebuie parcursă înspre treapta 12-14. Peste această limită efortul se
desfășoară în anaerobioză și este dăunător pentru bolnav. Se mai apreciază TA, în special pacienților
cu diferite grade de insuficiență ventriculară stângă. Antrenamentul poate fi monitorizat ECG. Se
monitorizează atunci când în urma efortului fizic: scade TA sistolică >20mmHg; IMA complicat;
tulburări severe de ritm; ischemie severă (ST subdenivelat >/=2mm); oprirea cardiacă în faza acută a
IMA; disfuncția severă a VS.
În practică intensitatea efortului este cel mai bine apreciat prin FCC. S-a demonstrat că unui VO₂ de
70% din VO₂ Max. realizat la testul de efort maxim îi corespunde o FCC între 70-80% din FCC
Max. realizată la testul de efort. FCC este de 120-130b/min pentru indivizii de peste 40 ani, și de
135-140b/min pentru indivizii sub 40 ani.
Durata antrenamentului este de 5-10 min, treptat creștem până la 30 min. Frecvența antrenamentului
3-4 ori pe săpt., peste o zi. În zilele când nu merge la antrenament se recomandă mersul, gimnastica,
care mențin efectul.
Metodologia antrenamentului
Depinde de calificarea echipei de recuperare și de bolnav, de starea fizică a acestuia de până la
infarct, pe prezența sau lipsa complicațiilor (disfuncția ventriculului stâng, tulburări de ritm).
Bolnavului i se indică tratament continuu sau cu intervale. Clasic se consideră că antrenamentul
continuu este mai efectiv. Stoparea antrenamentului chiar și pe o perioadă mică de timp face ca la
reluare mecanismele periferice de adaptare la efort să nu mai fie puse în funcție atât de rapid,
realizându-se o solicitare a cordului suplimentară, cu crește riscul apariției complicațiilor cum ar fi:
angor pectoral, dispnee, tulburări de ritm. Intervalele de odihnă de 1-2 min fac să dispară teama de
complicații și epuizare. În schimb antrenamentul cu intervale a devenit o necesitate din moment ce sa
constatat că utilizarea unui singur tip de antrenament obosește bolnavul, datorită monotoniei.
Tipuri de efort – clasic se consideră că în recuperarea IMA trebuie folosit doar efortul izotonic.
Cel izometric – pericol de apariție a dereglărilor de ritm, fenomene de insuficiență ventriculară.
Efortul izotonic este prescris atât în partea de încălzire cât și în cea de revenire, iar în timpul
antrenamentului propriu-zis el poate fi obținut la cicloergometru, covor rulant, aparat de vâslit,
ergometru pentru brațe.
Deoarece în viața de zi cu zi bolnavul nu este scutit de efort izometric (ridicarea greutăților,
împingerea unui obiect), în a 2 jumătate a fazei 2 se include și efortul izometric.
Modul de realizare a efortului
Bicicleta ergometrică – antrenează toate grupele de mușchi, dar cu accent la membrele inferioare și
trunchi, dar se includ și membrele superioare (bolnavul strânge ghidonul bicicletei). Trebuie de avut
grijă ca bolnavul să nu strângă prea puternic deoarece se adaugă și efort izometric care la începutul
recuperării poate fi riscant. Antrenamentul la bicicleta ergometrică este foarte efectiv deoarece avem
posibilitatea să variem intensitatea (din 5 în 5W), cu viteza de pedalare (45-60 turații/min) și
bolnavul poate fi monitorizat.
Dezavantaje: la bolnavii cu ateroscleroză periferică duce la limitarea efortului; monotonia
antrenamentului este plictisitoare, nu se poate utiliza la pacienții cu afecțiuni osteo-musculare.
Într-un program de antrenament 30-45min sunt incluse 2-3 reprize a câte 4min la ergometru, restul
antrenamentului se face prin alte metode.
Aparat de vâslit – e o alternativă utilă și plăcută. Sunt incluși mai mult mușchii trunchiului si
membrelor superioare. Dar nu putem monitoriza bolnavul, nu putem măsura FCC. Acest
 antrenament se indică peste 1-2 săpt. de la începutul fazei 2 sau la finele acesteia și in timpul fazei 3,
doar pacienților fără incidente în timpul antrenamentului.
Covorul rulant este un mijloc de testare și antrenament. Nu necesită pregătire specială, e ușor de
monitorizat FCC și TA. Intensitatea efortului este reglată de viteza de mers și de înclinarea
covorului. Marele avantaj e că creează condiții similare cu cele ale bolnavului care merge
nesupravegheat în afara instituției de recuperare. Se fac 1-2 prize a câte 4 min la covorul rulant. Se
recomandă mersul pe jos 5-10 min în pas alert cu ritmul prestabilit, în cadrul ședințelor de
antrenament instituționaliza și FCC atinge 60-70% din FCC Max realizat la testul de efort.
Ergometrul pentru brațe – principiul de funcționare si antrenament sunt aceleași doar că pentru
fiecare nivel de efort FCC va fi mai ridicat, deoarece masa musculară e mai redusă în membrele
superioare. În cursul unei ședințe de antrenament se va face o singură priză de 4 min de efort cu
membrele superioare.
Exerciții de gimnastică sunt folosite in faza 1, în faza 2 – perioada de încălzire și de revenire. În
ultimii ani exercițiile fizice pot fi utilizate și pentru antrenamentul propriu-zis, deși FCC în cursul
acestora de regulă nu depășește 120b/min. Frecvența este suficientă pentru antrenarea indivizilor
peste 50 ani, FCC corespunde în general 60% din FCC Max. Exercițiile sunt aceleași ca în faza 1 dar
cu o durată mai mare.
Mersul rapid – clasic mersul rapid se folosește în faza 3 a recuperării, deoarece solicitarea aparatului
CV este relativ mare și posibilitatea supravegherii redusă. În centrele de recuperare există
posibilitatea de a aplica mersul și în faza 2, spre final. Se indică mai puțin subiecților în vârstă și
celor cu insuficiență ventriculară stângă (deoarece pot fi crize de dispnee) și celor cu patologii osteo-
musculare.
Efortul fizic în apă și înotul. Înotul necesită un consum mare de energie până la 7METS, de aceea în
faza 2 nu se indică. Însă se indică mersul și exerciții în apă, deoarece se favorizează întoarcerea
venoasă. Pentru bolnavii cu patologii osteo-musculare deplasarea în apă este mai ușoară față de
celelalte tipuri de antrenament. Se indică în partea a 2-a a fazei 2 de recuperare.
Săritul cu coarda – este un alt tip de antrenament utilizat la bolnavii coronarieni, inclusiv după
infarct. Consumul de energie este mare 7-8 METS. Se indică mai frecvent în faza 2 la sfârșit sau în
faza 3.
Efortul izometric se realizează prin ridicarea greutăților sau efectuarea exercițiilor fizice cu greutăți
de 1-2 kg, mai târziu 3kg. Aceste exerciții nu sunt periculoase dacă se indică în a 2 jumătate a fazei
2. FCC nu crește excesiv, dar este pericol de insuficiență ventriculară și dereglări de ritm. Se
recomandă mersul cu greutăți de 2-4kg în fiecare mână. Are loc antrenarea pentru efort izometric și
permite atingerea FCC de antrenament. Când sunt posibile mai multe tipuri de antrenament, se
utilizează 6 prize a câte 4 min, intre ele 2 min pauză. După o pauză de 5-10 min se introduc jocuri
recreative.
Faza 3 de recuperare
Se face in paralel cu terapia medicamentoasă cronică. Începe la 8-12 săpt. de la debutul infarctului.
Consumul energetic – 7METS.
Există 2 posibilități:
a) Pentru bolnavi cu activități profesionale (îndată după faza 2)
b) Pentru bolnavi care nu desfășoară activități profesionale, fiind pensioneri (inclusiv de vârstă). Ei
continuă recuperarea fazei 2 pe o perioadă de câteva săptămâni pentru a atinge capacitatea de efort
max în raport cu severitatea afectării funcționale cardiace.
Pentru cei încadrați în munca profesională se vor considera intrați în faza 3 de recuperare și se va
urmări menținerea cel puțin a capacității de efort câștigată și în măsura posibilităților îmbunătățirea
ei.
La bolnavii după intervenție chirurgicală pe cord, cei cu anevrism ventricular, cardiomiopatie
ischemică, fenomene de insuficiență cardiacă congestivă - capacitatea de efort nu poate crește
semnificativ, sau această creștere va fi lentă pe parcursul a 6-12luni.
c) Pacienți care după IMA n-au fost incluși în program de reabilitare, n-au făcut efort fizic, ei pot fi
incluși la faza 2.
Antrenamentele fizice vor fi de 2 ori pe săpt. cu durata unei ședințe minim 1 oră, apoi durata poate
crește până la 1,5-2 ore. Ca și în faza 2, antrenamentul propriu-zis va fi precedat de o încălzire
obținută prin exerciții de gimnastică și câteva minute pe cicloergometru la o FCC 100-110b/min.
Antrenamentul propriu-zis e identic cu cel din faza 2, FCC 60-70% din FCC Max. și apare efectul de
antrenament. La finele antrenamentului urmează cele 5 min de exerciții de revenire. Apoi urmează
programul recreativ, care este variat. În aceste 30-40-35min se vor practica: jocuri cu mingea, săritul
cu coarda, exerciții în apă.
Un procent mare de bolnavi se ocupă în afara centrelor de recuperare, la domiciliu. Se pot face 2
programe: 1.exerciții de gimnastică 10-15min, în fiecare zi. 2.modaliatate de deplasare – mers pe jos
5-6km cu o viteză de 5km/h (întreține efectul antrenamentului), mers cu bicicleta 6-7km. Dacă se
deplasează la serviciu cu mașina se recomandă să lase mașina la parcare mai departe și să meargă pe
jos. Dacă nu după muncă plimbări de 1-2 km cu o viteză de 5-6km/h (astfel se mențin efectele
antrenamentului). Unii bolnavi practică ciclismul, patinajul, schiatul.
Se recomandă ca periodic pacientul să meargă la antrenament în centre de recuperare, în cadrul unor
cluburi a pacienților coronarieni.
Bolnavul este supravegheat de medicul cardiolog. E necesar ca pacientul periodic să facă teste de
stres, în special testul de efort limitat de simptome. După IMA testarea se va face la interval de 3
luni, pacienții cu IC CF3 de la 6 luni și o dată pe an pacienții cu IC CF1.