CURS 1

RECUPERARE IN CARDIOLOGIE SI CHIRURGIE CARDIOVASCULARA

Recuperarea cardiovasculara reprezinta totalitatea masurilor de ameliorare sau

referitoare la functiile fizice sau mentale ale pacientului, anterioara evaluarii respective care
sa ii permita castigarea prin fortele proprii a unui loc cat mai normal.

Bolnavii fiind considerati invalizi sau handicapati. Bolnavul cardiac handicapat greva
sever aspectul economic si social al societatii. Studiile au demonstrat ca activ fizica si
intelectuala accentueaza si mai mult handicapul fizic si psihologic indiferent de natura si
severitatea lui.

Sa demonstrat ca indivizii activi fizic care urmeaza program KT, ef fizic, tratament
recuperator prezinta o calitate a vietii superioara si au sanse mai mari de a se reintegra
social, psihologic si familiar.

Sa observat ca recup prog supravegheat monitorizat individualizat poate prezenta un

efect benefic. Restantul functional post IMA trebuie explorat la maxim si se poate realiza
prin KT si tratament recuperator, ef fizic. Cand sa inceput tratamentul bolnavii cu CI, post
IMA sau AP ulterior extinzandu-se la mai multe categorii de pac. Pe langa recup fizica este
necesara si una psihica.

Metode de recup sunt si tratam medicam:by-pass-ul, recup post angioplastie

coronariana = ideea recuperat comprensise unde intra medic comprensiva, med
interventionala, ef si antrenament fizic, instit de expertiza a capacit de munca, org de....prof
si social si card preventiva.

Factorii de risc CV sunt:

- dislipidemia
- obezitatea
- trigliceridele
- HTA
- fumatul
- Dz
- sedentarismul
- stresul
- medicatia preventiva: profilaxia primara, secundara, tertiara

Scopurile serviciilor de recuperare CV:

- ameliorarea statusului fiziologic si psihologic al pacientului

- evitarea fenomenului de decondit fizice dat sedentarismului sau repaus prelungit
la pat
 - scaderea riscului bolilor coronariene prin evitarea fumatului
- tratam HTA, Dz, dislipidemiei, evitarea stresului
- explicatia mecanismului aparitiei boli, sfaturi medicale, profesionale,
- masuri de educatie recomandarea de ef fizic
- sprijinirea b in revenirea la activitati care au crescut.......
- diminuarea tulb emotionale ale pac, a constului ingrijirilor si tratam acestor p prin
diminuarea perioadei de tratam si a dozelor de tratam
- diminuarea incap de munca premature si a necesit institutionaliz varstnicilor
- ameliorarea starii functionale si simptomatice a pac

Boli in care este recomandatat:

- IMA
- By-pass
- Angioplastie
- AP stabila de efort
- Ischemia miocardica silentioasa
- Post valvulopatii operate
- Post cardiopatii congenitale operate
- Post transplant cardiac
- in tubl de ritm,
- in IC compensata,
- arteriopatii,
- in venopatii,
- HTA,
- cardiopat hipertensiva.

RECUPERAREA POST IMA:

FAZA I - se incepe la 24-48h daca nu sunt complicatii- pe sectia de coronarieni

FAZA II – la 10z- 2 sapt – pana la 8-12sapt in centre de recup

FAZA III – toata viata – in spitalele de recuperare, ambulator, domiciliu (recomand de ef fizic
si o viata activa)

Echipa necesara pentru recuperare: medic cardiolog, medic recuperator, KT, FKT, AM
specializata in recuperare, psiholog, sociolog, dietician.

Aparatura necesara (echipament) pt recuperare si asistenta de urgenta

Exista 3 programe:

1. INFORMATIV – sfaturi medicale, antrenament la domiciliu, in cluburile coronarienilor,

pe terenul de sport – toate se desfasoara nesuprav.
 2. PROGRAM FORMAL 1 – sfaturi medicale, antrenament fizic supravegheat dar fara
monit ECG, in post IMA cu test de efort nagativ
3. PROGRAM FORMAL 2 - sfaturi medicale, antrenament fizic monitorizat ECG.

OBIECTIVE: - Compensarea capacitatii de efort la af perioadei de reabilitare cu compensarea

testelor de efort. La sf perioadei a II-a se face expertiza capacitatii de munca.

ADAPTAREA LA EFORT A INDIVIDULUI SANATOS

Efort: - DINAMIC/IZOTONIC

-STATIC/IZOMETRIC

In efort dinamic/izotonic perioadele de contractie musculara alternativ, ritmic cu perioade

de relaxare.

In efort static – contr musc este pe toata perioada efortului.

Debitul sanguin muscular in timpul ef creste

Debitul muscular in repaus =3-4ml/100gr/min iat in efort ?50-80ml/100gr/min asigura cantit

necesara de O2 si un echilibru intre necesarul si aportul de O2 pt contractie numit STEADY-
state

Metabolismul aerobic necesar ....se prod prin aminoacizi fosfati macroergici ce

contribuie la producerea de energie. Cresterea cantit de O2 la nivelul muschilor de realizeaza
prin mecanisme centrale sau periferice.

Mecanismele periferice de adaptare la efort:

- vasodilatatie, cresterea coeficientului de extractie a O2, vasoconstrictie

arteriolara in restul teritoriului organismului la nivelul musculaturii in repaus si la
nivelul venelor.
- Vasodilat arteriolara la niv musc – in momentul inceperii ef se elibereaza
metaboliti ca adenozina care scade tonusul sfincterului precapilar prod dilatarea
arteriolara si se deschide patul capilar de 4 ori mai mult decat in
repaus.Hipoxemia tisulara – acetil colina, acidul lactic, ion de K, dehidrogen,
adrenalina, CO2. In ef excretia O2 creste cu 80% in ef maximal. Mai poate creste
prin acidoza tisulara de O2.
- Cresterea debitului cardiac sistolic creste debitul arteriolar si presiunea de
filtrare.
- Vasoconstrictia prin actiunea noradrenalinei la niv muschii in repaus deviaza
debitul cardiac spre muschii in activitate. . Ea nu se produce la nivelul creierului si
miocardului.
 - Presarcina creste.....si crese DC.

Mecanismele centrale de adapatre la efort:

- DC=FC x Dsistolic
- DC normal = 5.5l/min
- DC creste 5,5 – 23l/min la individul sanatos si 30l/min la sportivi
- FCmax =FC peste care umplerea D scade, scade Dsistolic, coronarian, scade
aportul de O2 la niv miocardului
- Fcmax = 220-varsta in ani la barbati si 210- varsta in ani la femei
- cresterea Dsistolic prin hiperactivitate simpatica creste contractilitatea si frectia
de dejectie

VTD – VTS
---------------- x 100 = 55% - 60%
VTD= volum tele diastolic

La sp in ortostatism exista o cresterea a presarcinii. In ef DC creste de la 60-80ml/100gr/min

creste la 240ml/gr/min.

CURS 2

Pentru cresterea DC trebuie sa creasca consumul de O2 miocardic si este direct

proportional cu DP-dublu produs care inseamna FC x TAs

ROLUL RESPIRATIEI PULMONARE IN FURNIZAREA DE O2 NECESAR CONTRACTIEI

În repaus VO2 =250ml/min. În efort VO2=3,7l/min – 5l/min la sportivul de performanta.

Costul energetic al respiratiei este crescut la cardiaci si la cei cu IC. Afectiunile

hematologice pot scadea capacitatea de efort a indivizilor.

Pragul anaerob apare cand efortul atinge 70 sau peste 70% din FC max; cand apare o
relativa anaerobioza care creaza imposibilitatea continuarii ef fizic. In aceste conditii de
anaerobioza organismul contracteaza o datorie de O2. Datoria max de O2 a individului
sanatos in ef max este de 10-12l.

EFORT IZOMETRIC/STATIC – in contractia voluntara izometrica maxima se intrerupe

fluxul sanguin la musculatura in activitate.

În practica se utiliz doar 20-30% din contractia voluntara max in cursul efortului.
Metabolismul anaerobic se instaleaza mai rapid in cazul ef static de aceea durata ef static va
fi mai scurta. Perioada achitarii datoriei de O2 va fi mai lunga dacat in cazul ef dinamic.
 Cresterea consumului de O2 in cazul ef static va avea loc prin cresterea DC, respectiv
prin mecanismele centrale. Solicitarea cordului va fi mai mare decat in cazul ef dinamic si are
semnificatie la pac cu IC.

ADAPTAREA LA EFORT A CORONARIANULUI: se caract prin imposibilitatea cresterii

DC peste anumita limita impusa de stenoza coronariana respectiv de pragul anginos. Pragul
anginos scazut (la ef mici) inseamna ca acest caz este mai sever. Lipsa de antrenament a
acestor pac se bazeaza pe recuperarea lor.

Stenozele coronariene in repaus prezinta un DC scazut care poate fi grau compensat

ceea ce duce la dureri anginoase coronariene de repaus, tulb de ritm sau IC.

Factorii de care depinde adaptarea la ef a coronarienilor:

- CIRCULATIA COLATERALA – care de dezvolta dupa IMA. Ea are rol in cresterea

capacit fizice a pac coronarieni dupa IMA.
- MALDISTRIBUTIA DC si anume fenomenul de furt coronarian. In efort aceasta
maldistributie este mai accentuata deoarece presiunea miocardului este mai
accentuata in zona subendocardica = modificari pe ECG

Maldistributia se accentueaza in caz de IC si hipertrofie de Vs. Maldistributia patologica – pe

vase obstruate.

- SPASMUL CORONARIAN – exista un angor vasospastic si un spasm supraadaugat

pe leziuni aterosclerotice coronariene.

Daca avem vasospasm suprapus pe leziuni aterosclerotice inaintea ef acestea se

datoreaza stresului psihic, emotiilor negative si poate scadea capacitate de efort.

A II-a situatie, efortul poate produce vasospasm. Terapia medicamentoasa in caz de

vasospasm: anticalcice ex Nifedipina pot sanctiona terapeutic vasospasmul coronarian.

- GRADUL DE PERCEPTIE A DURERII – in functie de cantitatea de endorfine.

Cresterea nivelului endorfinelor face ca durerea sa fie perceputa mai tarziu desi
ischemia miocardului este prezenta. Se manifesta prin modificari ECG si tulburari
de contractilitate.
- PAERFORMANTA Vs/CARDIACA – ischemia miocardica scade performanta inimii.
Daca 30% din miocard este afectat apare o disfunctie cardiaca care poate fi
sistolica sau diastolica. Disfunctia sistolica se manifesta prin scaderea debitului
sistolic si scaderea fractiei de dejectie.

Disfunctia diastolica = scaderea capacitatii de relaxare a Vs, scaderea compliantei,

cresterea presiunii la sfarsitul diastolei in Vs, staza pulmonara manif prin dispnee si cresterea
travaliului respirator.

GRADELE DISFUNCTIEI DE CONTRACTILITATE:

 - Hipokinezie = cand se contracta mai slab
- Diskinezie = in loc sa se contracte se dilata, deci in loc ca sangele sa fie pompat el
penduleaza in Vs ceea ce duce la scaderea debitului sistolic.
- Akinezie = cand nu se contracta deloc

Daca scade DC scade debitul muscular si nivelul ef este scazut la acesti pacienti cu boala
coronariana.

- TULBURARILE DE RITM ex extrasistolele – problema o pun EsV polifocale, in salve.

Scala Lawn are 5 grade: grI mai putin sever, gr IV-V mai severe.

Tulburarile de ritm care apar in repaus si dispar in timpul ef au prognostic benign iar cele
care apar in ef au prognostic malign deoarece impiedica cresterea intensitatii ef peste o
anumita limita.

- TULBURARILE METABOLICE – care insotesc ischemia miocardica. Se face

determinarea lactatului in sinusul coronarian. Normal miocardul extrage o parte
din lactatul din sange si il utiliz intr-un proces aerobic de producere a energiei.
Normal se extrage 20-50% din lactatul sanguin, daca se extrage mai putin de 10%
= ischemia miocardica.

Tratamentul medicamentos ex:

- nitriti- Nifedipina care cresc capacit de ef prin cresterea randamentului miocardic.

- beta- blocante neselective: Propanolol scade contractilitatea miocardica si in doze
crescute scade capacitatea de efort
- beta-blocante cardio selective actioneaza pe muschiul miocardic
- beta-blocante cu proprietati vasodilatatorii ex Metoprololul, Carvedilolul pot
creste capacitatea de efort
- tonicardiace, hipotensoare, antiaritmice pot creste capacitatea de efort

EFECTELE DETRIMENTALE ALE REPAUSULUI LA PAT:

- scaderea capacitatii de efort dupa 3 sapt de clinostatism capacit de ef scade cu

20-25% si sunt necesare alte 3 sapt pt refacerea capacit de ef.

Cauze: hipovolemia, scaderea volumului sanguin cu 600-800ml in clinostatism. Datorita ei

scade presarcina si scade DC.

- scaderea reflexelor vasomotorii periferice cu stagnarea sangelui la nivelul m inf si

cu scaderea debitului sistolic
- scaderea reflexelor arteriale baroceptoare cu hTA si scaderea debitului muscular
- scaderea masei musculare si a fortei de contractie musculara cu scaderea ef
maximal.
- Tahicardie sinusala –scade nivelul ef prin atingerea rapida a Fcmax.
 - hTA ortostatica- scade DC cu aparitia mai rapida a discrepantei dintre MVO2 si
aporvizionarea cu O2
- scaderea vol sanguin creste hematocritul, vascozitatea sanguina cu aparitia
trombozelor venoase ce pot provoca sdr posttrombotic sau embolii secundare ex
embolia pulmonara.
- scaderea DC duce la astenie, fatigabilitate, anxietate
- demineralizarea osoasa cu aparitia osteoporozei
- constipatie – apare manevra Valsalva pac isi blocheaza respiratia ceea ce duce la
cresterea postsarcinii cu cresterea consumului de O2 miocardic apare disfunctia
Vs si tulb de ritm.
- depresia poate sa scada reluarea activit profesionale, familiare, sociale, personale

Atitudinea post IMA va fi – mobilizarea precoce, mobilizarea din ortostatism in care

apare stresul ortostatic, ex 2x/zi 30min din ortostatism – capacitatea de ef scade cu 7% dupa
3 sapt de clinostatism prelungit sau in sezand (postura in sezand este mai solicitanta).

CURS 3

EFECTUL ANTRENAMENTULUI FIZIC ASUPRA FUNCTIEI CARDIACE SI ASUPRA CAPACIT DE

EFORT

Efectul pozitiv al antrenamentului fizic asupra

Functiei cardiace:
- la antrenament fizic creste capacitatea de efort a coronarienilor
- creste nr de W (intensit de ef la cicloergometru), METs – echivalenti metabolici la
covorul rulant
- cel mai mult creste capacitatea de ef pt ca utilizeaza musculatura mai antrenata
- indivizii sedentari pot sa-si creasca capacitatea de ef in urma antrenamentului fizic
- la coronarieni intervin mecanismele periferice, prin cresterea excretiei de O2 la
nivelul perif prin vasodilat arteriolara musculara si prin cresterea diferentei
arteriovenoase a O2
- prin antrenament coronarianul isi utilizeaza integral DC existent, care la ei este scazut
- prin antrenament creste aportul periferic de O2, creste intensitatea efortului
- creste nr mitocondriilor si a enzimelor respiratorii
- se argumenteaza metabolismul aerobic
- prin antrenament cresre FC de repaus, dupa mai multe luni de antrenament
- creste FC la fiecare treapta de efort
- se produce o bradicardie relativa in urma antrenamentului fizic care contracareaza
reactia simpatica exagerata
- dispare reactia de overshout; reactia simpatica exagerata care duce la cresterea
rapida a FC si scade aceasta reactie simpatica, creste nivelul efortului
- prin cresterea presarcinii duce la cresterea DCs in ortostatism la indivizii antrenati dar
si la coronarieni
- cresterea DCs si TAs = cresterea circulatiei coronariene
- prin bradicardia care se obtine se prelungeste diastola cand se vescularizeaza
miocardul – creste circ coronariana
- in urma antrenam fizic se amelioreaza circ colaterala (dupa IMA)
- creste capacit de ef prin antrenament fizic
- in general se recomanda ef fizic moderat la p coronarieni deoarece prezinta
complianta crescuta la efort
- prin antrenam fizic creste nivelul ef la care apare durerea (pragul anginos) dar apare
la un efort mai crescut
Factorilor de risc cardiovasc, scade supraponderabilitatea si obezitatea
- se produce mai tarziu IC, IVS datorita ischemiei miocardice
- la antrenam fiz poate sa scada lipidele sanguine dupa o perioada cu 10-12%
- scade LDL colesterol si trigliceridele
- creste usor HDL colesterol
- dupa o perioada mai lunga de antrenam scade TAs cu 10-20mmHg si TAd cu pana la
5-10mmHg
- ef fizic activeaza fibrinoliza ducand la scaderea coagulabilitatii sanguine = scade riscul
de tromboza
- renunta mai usor la fumat
- ef psiho favorabil, diminuarea depresiei, anxietatii, ideii handicapului fizic,
profesional, social
- scade val Glicemiei
Respiratiei- scade travaliul respirator prin cresterea randamentului muschilor
- amelioreaza cinematica diafragmului cu o repartizare mai buna a ventilatiei si
circulatiei
- amelioreaza raportul favorat intre inspit/expir
- scade senzatia de dispnee
Complicatiilor:
- scade reinfartizarile si complic severe
- dupa o perioada mai lunga de antrenament scade mortalitatea pana la 20-25%
- asupra modificarilor ECG creste intensitatea efortului la care apare subdenivelarea
segm ST
- in general se recomanda la p coronarieni efort dinamic sau izotonic la intensitate de
60-70% din FCmax, prin acest antrenam creste capacit de ef dar nu deterioreaza
functia ventriculului stg la b cu IC stadii initiale
- se recomanda ef izometric usor pana la moderat care sa nu deterioteze functia Vs la
b cu IC
 Mecanismelor periferice – antrenam fizic creste D muscular scade prod de lactat si
creste nivelul efortului la care apare dispneea
- sedinta antrenamentului minim 3X/sapt
- durata dupa IMA 8-12sapt
- intensitatea 60-70% din FCmax
- prin mers, covor rulant, jogging, pedalaj, KT - in general trebuie sa se evide
sedentarismul
- se recomanda KT si practicarea unor sporturi usoare
- prin antrenam fizic coronarienii isi utilizeaza DC existent.

TESTAREA DE EFORT A CORONARIENILOR

Important pentru diagnosticarea acestor p, evaluarea lor, a b si a severitatii cardiopatiei

ischemice.

Metode de producere a ischemiei:

- prin cresterea consumului de MVO2

- prin efort dinamic/izometric
- prin stimularea atriala rapida
- test dobutamina
- scaderea aportului de O2
- test de dipiridamol, adenozina, ergonovina sau se pot combina.

Ischemia miocardului se poate evalua prin:

- ECG
- scinţigrafie miocardica
- excesul lacta
- tulb de perform, PC, RMN, ECO-cord, angiografia nucleara cu/fara substanta de
contrast
- tulb de ritm ECG, monit Holter

TESTARE DE EFORT (TE):

standardizată
nestandardizată
izometrică
izotonică – cicloergometru sau covor rulant
- izometric – handgrip- strange un dinamometru 2-3min

Cicloergometrul poate fi pt m sup, m inf, pt ca toracele se misca putin in timpul

pedalajului se pot inregistra bine bataile inimii, se poate face ECG in timpul pedalajului
 - se poate cupla ECG-ul si cu scintigrafia miocardica cicloergom foloseste mase
musculare mai reduse si poate subestima capacitatea de efort
- subestimeaza capacitatea de efort la pac cu obezitate
- exista sisteme anatomice care dau rezultatul testarii de ef in care se masoara si
VO2max

Covorul rulant este recomandat in cazul p obezi pt un nivel al ef MVO2/kg e aceeasi

indiferent de greutatea corporala

- utilizeaza mase musculare mai mari

- se eval mai corect capacitatea de ef
- are dezav ca se misca mai mult, inreg ECG nu e atat de acurata si se cupleaza mai
greu cu alte metode de testare a ef.

Testele de efort maximale – se prefera pana spre frecventa cardiaca max care eval corect
capacitatea de ef la sfarsit

Testele de efort submaximale - se utilizeaza la faza I a IMA, dupa 3 sapt – max numai
cand intra in faza II

- in IC testul de mers 6min

- la cicloergom se foloseste ef triunghiular 25W creste cu o treapta si 3min –
creste......-150-175W pedeleaza
- la p cu cardiopat ischemica se face sub medicamentatie TE
- Digoxinul se intrerupe cu 2-3zile inainte de TE pt ca da niste modificari ECG greu
interpretabile.
- în general se face dimineata intre 9-12 la 2-3h dupa micul de jeun care trebuie sa fie
mai consistent pt a evita hipoglicemia
- dureaza 10-15min la cicloergom
- in conditii de izolare fonica, umiditate si temp relativ constante intre 18-20grade
- nu se fumeaza in dimineata respectiva, cafea, alcool,
- se face ECG in clinostatism
- se urca pe banda – inreg ECG, pedaleaza 3min la 25W la sf fiecarui min se mas TA, FC,
ECG
- exista sisteme de inreg a activitatii inimii – wierless se poate masura si TA si P
- in timpul efortului 2 derivatii – 2 electrozi V5L (+) – V5R(-), crestem pana la
125stg....dr pana atinge FCmax
- nu se intrerupe brusc ci treptat mai pedaleaza inca 3min
- dupa TE clinostatism TA, P, ECG – 3min
- daca apar modif angor se inregistreaza ECG din 3 in 3 min pana la disparitia modif de
la nivelul ECG sau disparitia anginei
- suprav 1-2h, iar post IMA 24h in salon inainte de externare.
 CURS 4

SUPRAVEGHEREA DUPA TESTUL DE EFORT

La sfarsit se face un raport in care se trece daca este +; - sau neconcludent. Se poate
masura consumul de O2max exprimat in METs (echivalenti metabolici).

VO2 Mx (METs)

1MET =3,5ml O2/kg’

Pozitivarea T de ef – cand segmentul ST este subdenivelat cu 1mm sau

supradenivelarea lui. Este de severitate crescuta semnificativa o dischinezie ventriculară,
spasm coronarian sau ATS coronariana + spasm supraadaugat.

Daca pacientul este coronarian cunoscut subdenivelarea aditionala de + 1mm =T de

ef + la coronarienii cunoscuti. Alt semn ECG este cresterea undei R mai mult de 1mm in mai
multe derivatii in timpul ef = T de ef +

T de ef + = gravitate crescuta si se recomanda coronarografie + revascularizatie

miocardica (angioplastie sau by-pass). IMA cu T de ef + impun o capacitate de efort scazut.

Favorabil este T de ef neg cand toletanta la efort este crescuta. Daca semnele ECG
apar in primele 6 min sau la 50W semnifica o boala coronariana severa.

Semne de lezare coronariana severa:

- subdenivelarea mai mare de 2-3mm

- aparitia modif ECG la o FC sub 120b/min sau sub 70-80% din FCmax
- persistenta modificarilor ECG peste 8min
- modificarile aparute in mai multe derivatii poat ef sau corelarea cu manifestari
clinice si anume angor sau IVS, dispnee, hTA
- apatitia tulb de ritm post efort

Prezenta tulburarilor de ritm: EstV peste 25% din batai sau cuplate in salve; FIA cu
alura inalta; Bloc AV de gr II-III contraindica efortul. La pacientii cu beta-blocante, FCmax
este de 110-120b/min.

Simptomatologie clinica: durere anginoasa corelata cu modificarea segm ST.

Clasificare durerii: SCALA KATTUS

- gr I durere abia perceptibila

- gr II durere persistenta
- gr III durere intensa: pacientul isi intrerupe efortul
- gr IV durere intolerabila
Cu cat durerile apar la FC scazuta sau intensitatea efortului este scazuta, leziunea este mai
severa.

SCALA BORG = scala de autoapreciere cu trepte de la 6-20 si se intrerupe efortul cand

este greu – aproximativ treapta 15-16.

TA creste fiziologic cu 5-10, max 20mmHg pe treapta de efort. Port efort TA revine la
normal in 3min.Valori de 220/110mmHg intrerup efortul.

Absenta cresterii cu mai mult de 10mmHg in primele trepte de efort sau scaderea ei
cu 10mmHg sau peste semnifica IVS. Daca nu creste peste 130/140mmHg=IVS

Cresterea prea mare apare la hiperreactivi sau HTA. Cresterea TAs peste 15mmHg
fata de TAd de repaus apare la HTA sau la cei cu DC scazut (IVS)

FC- pulsul- normal creste cu 5-10b/min/treapta de efort max15b peste aceste valori
la cei cu lipsa de antrenament fizic, stare hiperkinetica sau IVS.

INDICATIILE TESTULUI DE EFORT:

- in AP stabila de efort
- ischemia silentioasa
- IMA la 8-13zile – efort submaximal ; 21zile test maximal limitat de sine
- IC dupa disparitia sdr congestiv
- la p cu HTA
- in recuperarea bolnavilor cardiovasculari
- in cardiopatia congestiva
- in adolescenta
- pentru alergarea profesionala
- cardiopat valvulara dar interzis la cei cu stenoza aortica stransa
- cardiomiopat dilatativa; constrictiva
- post angioplastie coronariana/ post by-pass aorto coron
- la varstnici + IC = ef submaximal sau monitorizare Holter
- la femei in Dz sau sdr metabolice
- la p cu factori de risc multiplii sau cu defib implantabili pt a vedea daca tulb apar
in ef
- la b peste 40 si f peste 50 ani ce vor sa presteze activitati fizice riguroase sau prof
cu risc

CONTRAINDICATIILE TESTULUI DE EFORT

- IMA in primele 6-7zile

- AP instabila sau de repaus
- IVS acut
- dif tulb de ritm/conducere (bloc AV)
 - stenoza aortica stransa
- cardiomiopat obstructiva hipertrofica
- pericardita, miocardita, endocardita acute
- embolie pulmonara, infarct pulmonar
- tromboflebita
- b neuromusc care contraindica efortul
- b acute (sistemice severe; infectii)
- b metabolice severe (Dz dezechilibrat, tireoxicoza, cei cu hiperfunctie tiroidiana)
- incapacitatea sau refuzul bolnavului
- lipsa consimtamantului
- TA peste 220mmHg

COMPLICATIILE TESTULUI DE EFORT

- hTA sau sincopa

- IVS acuta (EPA)
- IC congestiva
- tulb de ritm severe (tahi/bradi aritmii)
- SCR
- IMA
- tulb circulatorii cerebrale – sincopa, AVC
- traumatisme fizice accidentale

CRITERII DE TERMINARE A TESTULUI DE EFORT:

- atingerea FC max
- subdenivelarea de segm ST sub sau peste 1mm
- durere persistenta care creste in intensitate
- IVS acuta
- tulb de ritm severe
- tulb de conducere intraventriculare sau atrioventriculare
- tulb circulatorii cerebrale – ameteli, stari perisoncopale, atraxie
- tulb circulat priferice paloare, cianoza, extremitati reci, P scazut
- TA peste 220/110mmHg
- defect de monitorizare a pac
- oboseala/dispnee extreme
- refuzul bolnavului

Se face testarea in IMA necomplicat fara dureri anginoase, fara IC; TA peste 90mmHg
- intre 8-12 zile. Cu 24-48h inainte de externare este un test de efort submaximal sub 5
METs la covor, sub 100W la cicloergometru, sub 70% din FC max, 140b/min. La 3 sapt se face
un test de ef maximal limitat de sine.
 Dupa angioplastia coronariana T de ef se face in a 2-3 zi. Este un T de ef maximal. La
3-6 luni se repata pentru ca 20-30% prezinta restenozari post dilatare.

În post by-pass aortocoronarian primul test se face la 3-6sapt, ef submax iar la 3 luni
teste maximal limitat de simptome

T de ef pot fi inlocuite cu teste farmacologice cu Dipinidamol, Adenozina;

Dobutamina; Ergonovina.

CURS 5

TESTAREA DE EFORT CU MEMBRUL SUPERIOR

Masa musculara a m sup este mai mica decat a m inf.consumul de O2 max (VO2max)
este mai mic cu aprox 30% VO2max in cazul m inf. Testul de ef poate subestima capacitatea
acestor pacienti.

Pantru masa m sup, mecanismele periferice de adaptare este mai scazut decat m inf
si intervin mai multe mecanisme cantrale de adaptare la ef.

Se recomanda:

- p sa desfasoare activit profesionale in special ci m sup, dirijori, tactilografie,

sproturi cu m sup, inot, volei, canotaj, biliard
- in faza II de recuperare post IMA, revascularizatie miocardica
- cand nu se poate desfasura efort cu m inf; ATS oblitaranta a m inf
- af neuromusculare, reumatismale a m inf

Parametrii de urmarit: P. FC, TA, ECG- in 6 derivatii

TESTUL DE EFORT IZOMETRIC – se desf in relativa anaerobioza

- consumul de O2 miocardic este mai mare in cazul ef izometric/dinamic (MVO2

creste)
- intervin mecanismele centrale de adaptare la efort: creste TA cu cresterea
postsarcinii apare riscul de precipitare a fenomenului de IVS
- se realizeaza sub forma Ngreepului
- se utilizeaza dinamometrul
- se decontr musc voluntara max utilizeaza 20-30% din contractia musc Vmax 3-
5min
- daca apare hTA sau dispneea =IVS
- se urmareste P, FC, TA, ECG inainte, in timpul si dupa efort
- criteriile de terminare a T de ef – (curs anterior)
Contraindicatii:

- HTA severa
- AVC recent
- Primele sapt post IMA
- Anevrism ventricular
- IVS acut

TESTUL DE EFORT SUBMAXIMAL

- scarita Master – pacientul urca/coboara pe o scarita – eval capacit

......functionale......pentru urmarirea eficientei terapeutice
- testul de emrs 6 min pe u traseu marcat din metru in metru; pas de voie, posibile
opriri, se masoara distanta (normal 6min – 400m)
- sub 400m IC
- 300-400m deficit functional moderat
- 200-300m deficit functional important
- Sub 200m deficit sever

Clasificare in IC – NYHA:

- grI peste 7 METs

- grII 5-7 METs
- grIII 3-5 METs
- grIV sub 2-3 METs

Distanta de mers se coreleaza cu simptomatologia pacientului cu IC

Testul de mers 400m – normal 6 min – tinta exacta aceasta distanta. Poate evalua
performanta cardiaca si mecanismele periferice de adaprate la efort.

RECUPERAREA IN CARDIOPATIA ISCHEMICA

Recomandari: - post IMA

- post by-pass
- angioplastie coronariana
- angina pectorala stabila de efort
- CI silentioasa
- Cardiomiopatia ischemica

Se desfasoara în 3 faze:
Faza I – primele 2 sapt pe sectia de cardiologie

Faza II – 8-2sapt 2 subfaze – fI -6 săpt în sp de recup, sanatorii, centre – sub supreveghere

-fII 6-12 sapt la domiciliu, ambulator.

Faza III – toata viaţa, cuprinde masuri de profilaxie secundara

Combaterea factorilor de risc =obiectivul profilaxiei primare si secundare si cel al profilaxiei

terţiare si al recuperarii

HTA- „normalizarea” val TA post IMA la pacientii cu HTA reprezinta un semn

nefavorabil de prognostic (IVS). La valori crescute – regim hiposodat, medicatie anti
HTA (beta-blocante si IECA).
Fumatul – educaţie antifumat – se foloseste gumă de mestecat cu nicotina sau tigata
electrica. Dupa 3-6 luni de educatie fara rezultat necesita prihoterapie. Renuntarea la
fumat poate creste colesterolul =obezitate
Dieta si obiceiurile alimentare – dieta contra obezitate cu scaderea kcal pe termen
lung. Se recomanda vegetale: legume, fructe, cereale, peste, pasare, in cantit mici,
lactate cu grasimi scazute, uleiuri vegetale. Interzis carnea grasa, lactate grase, oua
intregi, alcool. Se consuma fiert/copt si se evita prajelile.
Stresul psihosocial – teama pentru viata, nemultumirea pentru pierderea capacitatii
de munca, viata economica, duce la aparitia anxiatatii, depresiei, atacuri de panica.
- activitatea fizica din spital post IMA poate preveni, diminua aparitia anxietăţii si
depresiei.
- activitatea profesionala poate fi reluata in anumite conditii dupa anumit timp sau
schimbarea profesiei, a locului de munca sau daca nu se pensioneaza.
- activitati de agrement – vizionarea spectacolelor, joc de carti, sah scad stresul dar
in regim necompetitional.
- starile emotionale negative sau intense sunt de evitat si controlate prin relaxare,
autoeducatie, protectie din partea familiei.
- se recomanda psihoterapie de grup sau individuala
- se evita comportamentul de tip A (veşnic grabiti)
Sedentarismul se combate prin activitati fizice si reantrenare la efort.
Dislipidemiile – dieta hipocalorica, hipolipidica, medicatie hipolipemianta.
Dz – important sa fie echilibrat prin dieta si medicatie hipoglicemianta
Consumul de droguri favorizeaza aparitia IMA si AVC la varste tot mai tinere

ASPECTE EDUCATIONALE – vizeaza pacientul si familia.

- p sa nu lege 2 activitati fizice intre ele

- se face pauza intre ele: activitate intensa-pauza-activitate mai putin intensa
- NU exercitii cu m sup deasupra liniei orizontale a umerilor 6-8 saptamani post
IMA.
 - NU ef fizic sub 1H post-prandial
- sa evite frigul sau caldura excesiva
- sa evite activitatile intense daca nu sunt necesare
- sa planifice activitatile de dimineata, dupa masa, seara
- sa respecte planificarile pentru prog med
- sa nu sara peste perioadele de recuperare
- se recomanda autoimaginarea unor locuri placute (vacantă mentală)
- sa invete sa isi masoare P
- sa evite starile de suparare, enervare.

CURS 6

Reantrenarea de efort si activitatea fizica a coronarianului- care reprez metodologia

centrala a recuperarii pac coronarian.

Important este toleranta de efort la coronarian- este dependenta de anumiti factori:

- toleranta de efort inainte de accidentul coronarian acut

- varsta
- medicatia administrata
- perioada imobilizarii la pat
- scaderea vol sanguin intravascular
- disfunctia Vs
- ischemia miocardica reziduala
- unele probleme medicale necardiace

Disfunctia Vs scade capacit de efort – reprez un obstacol de desfasurare a

programului de activitate fizica prin dispneea sau oboseala pe care o provoaca.

Angorul limiteaza efortul, ameliorarea anginei prin medicatie poate creste toleranta
la efort, BPOC si arteriopatiile obliterante pot limita efortul.

Medicatia: beta-blocantele, antagonistii de Ca, nitratii, fluxul coronarian, ameliorarea

hemodinamica in efort scade cererea de O2 a miocardului, prin acest factorul creste
capacitatea de efort.

Pentru ca intensitatea efortului sa fie corespunzatoare pentru pacienti exista 5

conditii:

sa nu prezinte dispnee
sa nu prezinte dureri anginoase
FC nu creste cu mai mult de 30b/min fata de FC de repaus
- sa nu depaseasca 120b/min in primele 6-8sapt ale IMA
 - dupa 6-8spt se foloseste formula:
FCmax =220-v in ani la b si 210 –v in ani la f
- se foloseste doar 70-80% din FCmax
- P = 215 – varsta x 0,66 – acel 70%
- adaptarea la efort a coronarianului este mai scazuta indiferent de tipul efortului,
frecbenta consid submaximal poate sa fie defapt maximala.
sa nu scada TA cu mai mult de 20mmHg, daca scade cu mai mult =contraindicat
efortul
sa nu prezinte tulb de ritm severe

Recuperarea coronarianului se bazeaza pe principiul progresivitatii si urmareste 3

parametrii:

- Tipul efortului
- Intensitatea efortului
- Durata efortului
TIPUL EFORTULUI
- efort cu m sup deasupra liniei orizontale a umerilor e mai solicitant decat efortul
cu m inf, se contraind in primele 6-8sapt post IMA
- activit fizice simple care nu cer mare abilitate sau care face parte din gestualitati
obisnuite a bolnavului sunt mai putin solicitante decat cele mai complexe
- activitati care implica mase musculare mari, sunt mai solicitanta decat cele care
solicita mase mai mici musculare
INTENSITATEA EFORTULUI 3 faze:
FAZA I – primele 2 sapt, recup intraspitaliceasca la cardiologie postenergetic 2-4
METs
FAZA II – 3-12 sapt 5-7 METs in IC 3-5 METs
FAZA III – peste 7 METs
DURATA EFORTULUI - relatia dintre intensitatea si durata efortului este invers
proportionala
- se incepe cu durate progresiv mai crescute care sa permita intensitati mai scazute
si sa antreneze rezistenta pacientilor
- de intensitate scazuta poate fi considerat efortul la o intensitate de 60% din
efortul max realizat la psc decondintionati fizic la care depasesc rapid FCmax sau
apare jena retrosternala sau precordiala

Repriza de efort 3-4min. Intensitatea 7-10- 80% din ef maximal solicitat – repaus 1-
3min apoi se reia efortul. Efortul acumulat 10-12min/sedinta ulterior perioadele de repaus
sunt inlocuite cu efort de foarte josa intensitate 30-40-60% din ef max suportat apoi instituie
efortul, continua la aceeasi intensitate.

Exista 2 programe standardizate in recuperarea coronarianului:

 programul de efort la intensitate crescuta, la int de 50-70% din capacit max testat 20-
30%min/sed de abtrenament de minimum 3x/sapt , pentru min 6-8sapt
programul de efort la intensitate scazuta 30% din capacitatea maximala testata 30-
60min/sed pe antrenament, minim 3x/sapt 6-8sapt.

La ambele programe se mai adauga mersul dozat si activitati casnice. Efectul acestor 2
programe asupra capacit fizice este aproape similar. FC va fi de 70-85% din FCmax testata la
ultimiele teste de efort.

Exemplu de aprecierea corectitudinii intensitatii efortului:

- pulsul la 6min de la terminarea efortului nu trebuie sa atinga 100-110b/min

- TA in 3min trebuie sa prezinte valori crescute TA de dinaintea inceperii efortului.

Sedinta de antrenament are 3 perioade:

Perioada de incalzire 5-10min, ex de mobilizare articulara, stretching muscular din

clinostatism, sezand, ortostatism, mers.
Perioada de antrenament propriu-zisă 15-20min
Perioada de revenire lenta 5-10min exercitii din perioada de incalzire scazand treptat
intensiattea lor 3-4x/sapt.

RECUPERAREA POST IMA

FAZA I – se desfasoara in mediu spiltalicesc, sectia cadiologie

Obiective: sa redea capacit de autoingrijire si dependenta de deplasare.
Cost energetic: 2-4METs
Cuprinde 3 etape:
Etapa I – ziua 1-4 incepe la 12-24h post IMA daca pac este asimptomatic (fara
dureri)
- se recomanda ex de relaxare, respiratie, mobiliz, initial pasive si active, ulterior
ale membrelor de la articulatiile mici, intermediari si mari (ex sold)
- mobiliz libere in pat din ziua 2 post IMA pac poz sezanda pe pat se hraneste
singur
- ziua 2 sexand pe marginea patului in reprize cumulat pana la 1-2h pe zi
- ziua 2-3 sezand pe un fotoliu langa pat, toaleta partiala din pat, asistat
Etapa II – ziua 5-8 in sezand la marginea patului sau fotoliu langa pat fara
restricti, mers initial asistat, ulterior liber in salon si la baie langa salon.
- toaleta partiala la baie (contraind HKT in apa fierbinte)
- ultimele zile ale etapei 2 mers progresiv pe coridor de la 50-200m in reprize 2-
3x/zi asistat.
Etapa III ziua 9-12-14
- mers pe coridor liber 200m 3x/zi
 - coborat si urcat 1-2 etaje 2x/zi asistat,
- in preziua externarii test de ef submaximal limitat de simptome la intensitate
max 85% din FC max.
- mobiliz asistate de AM, KT sau FKT, medic
FAZA I: FC de repaus nu depaseste 90b/min la cresterea de ef sa nu dep 10-20b/min fata de
FC de repaus
- TA de repaus trebuie sa fie mai mare cu 90mmHg
- monit pulsului se va face initial de persoana care asista mobilizarile, iar ulterior
pac va fi instruit sa isi masoare singur pulsul.
- IMA complicat (INV, tulb de ritm, angor sau daca complicatiile apar pe parcurs)
mobil se intrerupe dupa rezolvarea complicatiilor, mobiliz se reia din etapa in
care sa intrerupt
- intre faza I si II optional din motive psihologice poate sa existe o faza
intermediara de 1-2 sapt – locul de desf; la domiciliu a pac
- obiective: mentinerea capacit fizice din faza I, optional cresterea cu 1-2 METs, se
continua activit din faza I, se poate incepe mersul progresiv pana la 20-30min de
2-3x/zi si activit casnice usoare.
FAZA II - precedata de un test de ef maximal limitat de sine
- scop- sa redea pac maximum din capcitatea fizica compatibila cu starea
functionala a cordului
- intensit din faza II 5-7METs (VO2max), IC 3-5 METs
- durata 4-8 pana la 12 sapt, IC 12 sau peste 12 sapt
- 24-40sed antrenament daca zilnic face sau mai mult
- se mai poate adauga la sf fazei II jocuri de antrenament care fac tranzitia spre
faza III
- antrenam poate fi continuu sau cu intervale.
Tipuri de efort: ex fizice, KT, in general FC nu depaseste 120b/min in timpul KT
Tipuri de ex fizice in faza II: ex de relaxare, respiratorii, ex de ameliorare a mobiliz si suplete
artic, ex de crestere a rezist musc si a fortei musc.
Pentru a creste rezist pac intensit trebuie sa fie mai scazuta si durata ma lunga
Exemple de exercitii:
DD mainile sub ceafa cot-gen opus
DD ridicari cu m inf cu gen extins, atinge mana dr spre pic stg si invers
DD cu gen fl- cu mainile tragem cate un gen la piept cu fl trunchiului
DD mainile pe langa corp tragem un gen la piept
DL care 8 ridicari de jum de corp pe fiecare parte
In sezand alungit, fl trunchiului, atinge piciorul cu mainile, revenire cu ext treptata a
trunchiului pana la orizontala
Sezand alungit fl trunciului atinge mana dreapta piciorul stg
Ortostatism pic indep fl tr spre stg-dr
Ortostatism pic indep mainile pe umar coatele spre inainte-inapoi
 Ortostatism pic indep mainile pe umeri duce mainile lat+rot tr spre stg-dr
Ortostatism pic indep ridica m sup in sus la verticala cu bascularea tr stg-dr
Efortul izometric/static reprezinta ridicari de gr sau ex fizice cu gr la inceput 1-2kg, ulterior 3-
4kg.
In a 2-a parte a fazei II poate sa apara tulb de ritm sau fenom de IVS. La cei cu IVS se
recomanda max 1-2 kg. !!! sa nu isi blocheze respiratia sa apara manevra Valsalva.

CURS 7

BICICLETA ERGOMETRICA PENTRU MEMBRUL SUPERIOR

- intensitatea antrenamentului se poate creste in paliere mici din 5 in 5 W

- viteza 60 de turaţii/min
- prezinta dezavantaj in af osteo-musculare sau cu ATS periferica cand apare durere
claudicanta, monotonia antrenamentului
- in cursul unei sedinte de antrenam se recomanda 2-3 perioade a câte 2-3min de
antrenament la cicloergomentul clasic.

Aparatul de vâslit

- mimeaza vâslitul
- intereseaza efort- intreaga musc a corpului
- se recomanda spre sfarsitul fazei a II-a
- in cursul unei singure perioade de 3-4min la aparat

Covorul rulant

- intensitatea ef este dozată in functie de viteza de mers pe covor si de inclinarea

covorului rulan
- creează conditii similare cu cele ale bolnavului care umbla nesupravegheat
- in mersul unei sedinte 1-2 perioade de ef pe cov rulant

Cicloergomentrul pentru membrul superior

- pt fiecare palier de ef FC va fi mai ridicata decat in cazul cicloergometrului clasic

datorita masei musculare mai scazute
- antrenamentul se va efectua cu un Wataj mai redus decât in cazul cicloergometrului
clasic in cursul......
- se recomanda o perioada de 3 min de pedalaj la cicloergometru

Mersul

- poate fi programat pt a se antrena sau ca o modalitate de ef in cursul activitatilor

zilnice prestate de pacient
- FC va fi de 60-70% din Fcmax la T de ef
 - la spital dar si la domiciliu de aprox 500m, viteza 2000-3000m/h si creste progresiv
pana la o viteza de 6kg/h considerat alert
- masurarea distantei se va face prin km automob; se masoara cu pasul
- mersul va fi continuu fara opriri, fara sa converseze, fara caine la lesă
- initial doar pe teren plat, fara pantem fara teren denivelat
- antrenam se va incepe dupa 1h postprandial
- se evită zilele prea friguroase sau calde
- in zilele prea reci – respira printr-un fular, se inspira pe nas
- se poate adm Ntg sublingual inainte de mers
- va fi invatat sa isi ia pulsul si va masura inainte, in timul, si dupa mers
- se va opri daca FC depaseste 120b/min in primele 6-8sapt post IMA

Mersul rapid....

- doar spre sfarsitul fazei a II-a

- masurarea pulsului- obligatoriu telemetrie
- se evita la varstnici sau la pers cu IVS

HKT – ex efectuate in apa sau mersul prin apa

- masurarea FC- obligatoriu

- se normalizeaza spre sf fazei II daca nu exista contraindicatii

Cresterea fortei musculare (Fm)

- indispensabila cand in cursul efortului profesional domina ef cu m sup

- nu incepe mai devreme de 4-6 sapt de la IMA
- se recomanda ex dinamice cu rezistenta, arcuri, elastice, cordoane de cauciuc,
greutati
- !!!în cazul ef static sa nu apara manevra Valsalva

Activitati vizuale zilnice

- reprezinta metode de antrenament la efort

- in functie de cheltuiala energetică si costul energetic (METs), activitatile zilnice vor fi
permise sau interzise in functie de fiecare pacient

Activitati recreationale

- vor fi apreciate d.p.d.v al intensitatii efortului

- activit sportive recreative se recomanda in cazul pacientilor care au practicat sportul
respectiv ceea ce implică un cost de energie minimă
- dezavantajul pe baza duratei sportului si a practicarii necompetitionale a sportului
respectiv
- se recomanda la sf fazei a II-a
Acţiuni ocupationale profesionale

- se refera la cele per de efect la domicilui si la locul de muncă

- se vor analiza corespondentul de echivalenti metabolici
- distanta si mijloacele de transport pana la locul de munca, dorinta pac
- conditiile ambientale si de stres de la locul de munca,
- durata orelor de munca, intensit muncii

Intensitatea efortului:

Intens – nu se recomanda in IC – intensitatea va fi de 70% din VO2max; FC 70-85%

din FC max, cu 10b sub pragul anginos si la bolnavii cu beta-blocante FC va fi de
110b/min
Moderat – se recomanda in IC si la pac cu ambulatoriu sau domiciliu
- intensit 50% din VO2max, FC 60% din Fcmax teoretica
- nu prezinta riscul aritmogen sau fenomen de IVS
- fracv antrenamentului 3ori/sapt minim/obligatoriu
- in IC – zilnic obligatoriu

FAZA a III-a

- loc, domiciliu, cluburile coronarienilor, serviciile de recup

- scop, mentinerea capacit fizice obtinute in faza II eventual crestere capacitatii fizice
- cost energetic peste 7 METs; in IC – 3-5 METs
- durata- toata viata

Metoda 0 in faza II + jocuri recreative, practicarea sporturilor:ciclism, vaslit, patinaj, golf

- se recomanda 1-2 cure anuale de 18zile in centre de recup de faza III – Sp de recup
Covasna

În angina pectorală stabilă de ef, recuperarea este identică cu cea din faza II post IMA.

SINDROAMELE ISCHEMICE PERIFERICE CRONICE

- probleme deosebite ale recuperarii ridica arteriopatia obliteranta cronica care

produc treptat deficit functional prin reducerea progr a fluxului sanguin la nivelul m
inf
- d.p.d.v al cauzalităţii intră: arteriopatie, ATS, Dz, trombangite obliteranta
- factorul de risc major: fumatul
 - d.p.d.v fiziopat la baza sindromului ischemic sta hipoxia tisulară care provoacă
perturbari metabolice tisulare locale ce duc la perturbarea proceselor energetice
tisulare si modificari anatomice tisulare locale

SDR ISCHEMIEI PERIFERICE

STADIALIZARE:

- ST I – preobliterativ
- ST II – de obliterare compensata
- ST III – de obliterare decompensata
- ST IV – de gangrena

STADIU I

– apar semne necaracteristice – parestezii la niv m inf in ap la poz de presiune externa

a spatiului popliteu
– cristezii nocturne
– senzatie de oboseala nejustificata la nivelul gambelor si dupa o perioada de mers

Clinic – pulsul uşor diminuat la nivelul arterei tibiale posterioare

- oscilometria- normala sau usor diminuata a oscilatiilor

Profilaxia primară consta in profilaxia ATS; tratamentul corect al Dz; interzicerea fumatului

Profilaxia secundara combaretea factorilor de risc – dislipidemiile, ATS, Dz,

- interzicerea sau schimbarea locului de munca,

- conditii climaterice – rece si umed
- purtarea de încaltaminte lejere, ciorapi din bumbac fara elastic sau jartiere
- igiena strictă a m inf
- mersul pe jos 2h/zi anulat
- se recomanda un program de gimnastică circulatorie specifica Burgher
- program de gimnastica respiratorie şi generala, antrenament la efort dozat

Masajul – efleurajul superficial reflex sau presiuni alunecatoare profunde in sensul circulatiei
venoase

Termoterapia se recomanda bai racoroase 25-28grade pana la 30grade, timp de 30-

45min/sedinta

- pacientul face si miscare producându-se caldura

- se recomanda termoterapia reflexa, infrarosii, ultrasunet, parafina in zonele reflexe
- prin scaderea tonusului reflex vasosimpatic se anuleaza circulatia cutanata si apare
senzatia de caldura la nivelul segmentului de membru
 - se mai recomanda baile galvanice 4 celulare sau 3 celulare, aplicatii descendente,
intensit 50-70mA, 20-30min/sedinta, zilnic sau la 2 zile.
- bai ascendente Hauffe
- curele balneare – un strat ....... stratul 1 si 2 Covasna, Buzias, Borsec, V Dornei.

CURS 8

STADIUL II DE OBLITERARE COMPENSATĂ

Se caract prin obliterare arterială parţială ceea ce face ca fluxul sanguin local să
asigure nevoile matabolice tisulare locale în repaus şi la eforturi reduse, dar devenind
induficiente dupa 2-4min de ef cu aparişia claudicaţiei intermitente.

Pulsul arterial la nivelul arterei pedioase si tibiale posterioare este diminuat. Apar
cresteziile şi parestezii cu sau fara tulburări trofice locale tegumentare şi unghiale.

TESTE:

TESTE DE APARIŢIE A PALORII CUTANATE A PLANTELOR – prin ridicarea m inf la

vertical (zenil). Cu cît paloarea apare mai repede cu atat gradul de obstrucţie este mai
mare. Într-o obstrucţie parţială de stadiu II paloarea apare în aprox 1-2min.

Dacă punem pacientul sa faca mobiliz ale mm inf: rotaţii de gleznă, fl-ext din pozitia
respectivă cu m inf la verticală apare paloarea.

TESTUL DE UMPLERE VENOASĂ – după testul I se coboară m inf in declivitate totală şi

urmărim recolorarea membrului. Normal 10-12sec – prelungirea =deficit circulator.
TESTUL DE CLAUDICAŢIE – la un mers standardizat de 120 de paşi/min = momentul in
minute sau distanta parcursă la care apar durerile claudicante.

Val medii pt stadiul II :

- Timpul de ....1-2min
- Timpul de reumplere – sub 60sec
- Timpul de claudicaţie – 3-4min
ALTE TESTE: test de mers 6 min.
- Test de alergare pe bandă (poate diferenţia o claudicaţie vasculară faţă de o
claudicaţie neurogenă)

Reguli de ingrijire a piciorului cu arteriopatie:

Se spală picioarele in fiecare seara, se sterg prin tamponare nu prin frecare, se aplică
alcool 70grade cu usoară fricţiune, se usucă, se masează usor, lent.
Iarna ciorapi de lână, vara din bumbac moi sa menţină picioarele calde.
In camerele reci se poartă ciorapi din bumbac moi sa mentina picioarele calde.
 Seara pernă electrică pe abdomen si lombar 30-40min cu ef vasodilat reflex la nivelul
m inf.
Se evită baile in apa sub 22 grade (rauri, mare, lacuri)
Nu – jartiere elastice, pozitia sezândă picior peste picior.
Pantofi din piele moale, iarna şoşoni peste ghete.
!!! la tăierea unghiilor – sa nu se prod leziuni. Se evită antisepticele puternice locale
Cresol, tinctura de iod. La aparitia ranilor, veziculelor, durioanelor, unghii incarnate –
consult de specialitate.
Interzis fumatul.

REPAUSUL ŞI MIŞCAREA

Kinetoprofilaxia şi KT

- repausul prelungit la pat nu este recomandat in stadiul II

mersul codificat – cel mai important mijloc de antrenament fizic
- se pregera mersul cu intervale: initial se masoară distanta de mers la care apare
claudicatia, se emrge 2/3 din ea – repaus 2-3 min dupa care se reia
- dupa 10-14zile se face o noua testare a distantei de mers la care apar durerile
- antrenamentul se va raporta la noua distanta de mers; 2/3 din noua distanta s.a.m.d
- antrenamentul dureaza 20-30min de 3-4 ori /zi
gimnastica circulatorie Burgher – specifică pt stadiul II
- se ridica m inf la zenit, efectuează din această pozitie pedalaj pana aproape de
aparitia palorii talpilor dupa care se coboară in decliv pana la recolorare (eritroza)
dupa care se postureaza m inf 4-5 min in repaus la nivelul patului in plan orizontal
dupa care se reia ex
- prog dureaza 20-30min de 2-3ori/zi
KT-generală amelioreaza circulatia colaterală locală si metabolismul emergetic
muscular local
- KT respiratorie prin cresterea diferentelor presionale abdominale in inspir si expir va
ameliora circulatia de intoarcere.
- mobilizări active la nivelul tuturor membrelor cu predominentă la nivelul m inf.
- ex – contractii dinamice cu contrarezistenta la nivelul m inf cu greutati, arcuri,
elastice, scripete cu contragreutati
- contractii izometrice scurte 3-4sec la nivelul maselor musculare ale m inf
predominant distal de locul obstructiei.
- programul kinetic va fi intrerupt de pauze – pacientul in DD cu m inf pe plan orizontal
la nivelul patului.
- practicarea unor sporturi – inot, ciclism, volei, golf, scariţa Master, urcat/coborât
scari, pante, gimnastică aerobica, cicloergometria, covor rulant, ridicarea pe varfuri,
semiflexia genunghilor.

Efectele programului KT:

 - ameliorarea circulatiei colaterale locale in special a celei musculare
- ameliorarea metabolismului energetic muscular local cu o mai buna utilizare a O2 la
nivelul musculaturii cu cresterea capacitatii aerobe si anaerobe a muschiului.
- coordonare neurogena mai buna a miscarii
- ameliorarea generală a capacitătii cardio-respiratorii
- imbunatatirea conditiei patologice.
Fizioterapia: de la sindromul ischemic de stadiu II in sus NU se recomandă
termoterapie locală pt ca există riscul de arsura deoarece capacitatea locala de
absorbtie si distensie a caldurii este diminuata datorită circulatiei locale deficitare.
- caldura locală creste cererea matabolocă locală care nu poate fi satisfacuta de un
raport suficient de O2 local, agravand hipoxia sau anoxia tisulară.
- se recomanda termoterapia reflexa, perna electrica, parafina, unde scurte, infraroşii,
parafina in regiunea abdominală (hipogastru/lombar) cu efect vasodilatator reflex la
nivelul m inf
- aceste aplicatii se fac de 2-3ori/zi
- bai ascendente Hauffe
Balneoterapia- baile carbogazoase, mofetele (Covasna, Buzias, Tusnad, V Dornei) ape
sulfuroase (Calimanesti, Herculane, Slanic Moldova).

STADIUL III DE OBLITERARE DECOMPENSATA

- incapacitatea circulatiei colaterale de a asigura nevoia locala de O2 apare la cele mai

mici solicitari musculare astfel se creează o stare severa de ischemie cu dureri si de
repaus.
- doar pozitia decliva a m inf poate ameliora durerile prin cresterea presiunii
hidrostatice
- pulsul periferic este absent total, la oscilometrie apar pulsaţii 0
- timpul de reumplere este peste 60sec
- apar tulb trofice evidente care anunţă iminenta necrozei: tulb de culoare locală

Reguli de igienă a piciorului – absolut necesare

- repaus la pat in stadiul III, cu m inf in pozitie orizontală

- posibile scurte pozitii de declivitate pentru ameliorarea durerilor de repaus
Gimnastica Burgher:
- durata fazelor – se va adapta posibilitatii pacientului
Mobilizarile active la nivelul patului
- trebuie sa fie progresive ca amplitudine şi repetare
- flexie-extensie de gleznă, genunchi, sold
- sistem de pedalare din pozitie de decubit instalat la pat
- scurte contractii izometrice de 2-3sec la nivelul muschilor m inf
Exercitii respiratorii abdominale, mobilizari cu m superior
Reluarea mersului se va face cand independenta de mers va fi peste 25-30m
 Termoterapia reflexă
Balneoterapia – mofete

STADIUL IV – cu gangrenă

- nici în repaus nu se asigura nevoile metabolismului musc minime

- durere persistentă necalmată nici de poztia decliva
- necroza tisulară cu gangrena

Recuperarea – ingrijirea locală a zonei de necroză si uneori amputatie.

RECUPERAREA IN HTA

HTA este o problema de sanatate publica importanta

- cea mai fracventa cauza de mortalitate cardiovasculara (cv)

- este factorul de risc important pentru bolile cv (boala coronariana)
- frecv la varsta de peste 65ani -50%, la 75ani si peste-75% din pac prez HTA

STADIALIZARE:

- pana la 130-140/85-90mmHg – normala inalta

- peste 140/90mmHg – HTA
- ST I 140-160/90-100mmHg
- ST II 160-180/100-110mmHg
- ST III peste 180/110mmHg

În functie de prezenta unor factori de risc asociati sau afectiuni organice tintă sau afectiuni
viscerale asociate sau Dz riscul poate fi scazut, mediu, inalt, foarte inalt

Clasificare:

- ESENŢIALĂ (primitiva) fara a se cunoaste cauza

- SECUNDARĂ unor b endocrine, renale, neurologice, tumorale

Masurarea TA sa se faca corect si de mai multe ori ex 24h/zi

Antrenamentul fizic important pentru ca antrenamentul aerobic de intensitate

usoara/medie regulat previne HTA sau scade TA la cei cu HTA dupa o perioada TAs cu
10mmHg si TAd cu 6mmHg, astfel putem reduce dozele de medicamente si efectele adverse
secundare.

Antrenamentul de intensitate scazuta sau moderata produce mai putine complicatii

cv. Complianta pac este mai crescuta si se recomanda in HTA stadii avansate (II, III)
 Antrenamentul fizic creste calitatea vietii pacientului cu HTA si amelioreaza somnul.

Daca scade TAs cu 10mmHg si TAd cu 6mmHg, scade si riscul de AVC cu 45% iar riscul
de boala coronariana cu 28%.

CURS 9

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI

 Reducerea TAs sub 140mmHg si a TAd sub 90mmHg

Mijloace: - schimbarea stilului de viaţă

- depistarea şi combaterea factorilor de risc;

- tratament medicamentos
- dieta
- KT – antrenament fizic

SCHIMBAREA STILULUI DE VIAŢĂ

- consum de sare sub 4 mg clorura de Na/zi
- scăderea consumului de lipide
- scaderea in greutate la supraponderali şi obezi
- interzis fumatul si scăderea consumului de alcool
- managementul stresului
- exerciţii fizice zilnic sau de 3x/sapt – predominant exerciţii dinamice/ izotonice
COMBATEREA FACTORILOR DE RISC
- echilibrarea Dz
- dislipidemia
- boala coronariană subclinică
- obezitatea
TRATAMENT MEDICAMENTOS
- Beta-blocante când FC max de antrenament va depăşi 120b/min
- Alfa-blocantele
- Antagoniştii canalelor de Ca
- IECA
- Antagoniştii receptorilor de angiotensină
- Diureticele
KT – manipulările, acupunctura, exerciţii de relaxare (Schultze, Jacobson, Yoga)

ANTRENAMENT FIZIC:

- obligatoriu Test de Ef
- la 80% din FC max
- trepte de 25 W şi 3 min
- se masoară TA şi P la sf fiecărei trepte
 - numarul şedinţelor- 3-5x/sapt
- efortul va fi întrerupt când TA va depăşi 220/110mmHg

Prin testare la efort stabilim nivelul la care se va face antrenamentul fizic, antrenam care
poate fi prin:

mersul – cura de teren în staţiune, intensit 60-70% din FCmax

- mersul activ/jogingul la hipertensivii tineri va depinde de viteză, nivelul de ridicare al
genunchilor, distanţa parcursă, durata, intensit 75% din FCmax
alergarea pe loc, săritura cu coarda/mingea
urcatul treptelor şi a pantelor dozate în funcţie de numărul treptelor şi durată
bicicleta ergometrică, covor rulant, intensit 60-80% din FCmax

HKT – inot terapeutic la intensit 70% din FC max

TO – cu efect relaxant psihic: ex respiratorii terapeutice (tirala) inspir profund 5-10sec –

ameliorează respiraţia costală şi abdominală urmată de un expir prelungit şuierând 30-40sec
de 3x/zi 15min.

Exerciţii în circuit închis ce includ şi ex dinamice şi izometrice de intensit medie 12 –peste

12 repetări a unui exerciţiu. La pacienţii cu obezitate medie/severă ex de intensit redusă cu
creşterea progresivă a intensit. În timpul ex fizice consumul caloric este de 300-500kcal/zi şi
1000-2000kcal/sapt.

Electroterapia – ionizări transorbitocervicale cu sulfat de Mg sol 2% cu electrozi speciali

pe pleoape cu ochii închişi 30min până la apariţia fosfenei (puncte luminoase aparute brusc
la nivelul ochiului).

- Bai galvanice 4 celulare descendente, polul + m sup si polul – m inf.

- Bai galvanice generale Stantze.
- MDF – aplicaţii generale cervicale şi lombar în HTA stadiu I şi stadiu II, in HTA labile
oscilante, aplicaţii continue 15-20 min-sedinţă – efect de scădere a HTA.

Alte recomandări: curele balneare; asigurarea unui climat şi microclimat relaxant;

dietoterapie corespunzătoare, scaderea consumului de sare şi calorii, alimente bogate in Mg
si potasiu, consum de usturoi, vegetale, scaderea consumului de alcool.

Se recomandă ef KT, agenţi hidrotermoterapici, ex respiratorii terapeutice, ex fizice

pt ameliorarea rezistenţei pacientului, cura de teren în staţiuni, activităţi recreative, factori
balneoclimaterici: Covasna, Buzias, Borsec; Tusnad, Lipova, V. Dornei, Calimanesti-Caciulata,
B Felix, Geoagiu, Moneasa, litoralul în HTA stadiu I.

RECUPERAREA IN INSUFICIENŢA CARDIACĂ (IC)

 În IC capacitatea de efort este redusă datorită insuficientei mecanismului central si
periferic de adaptare la efort datorita suferinţei miocardice si deconditionării.

Mecanismele centrale cresc; DC= creşte debitul sistolic si FC. În IC mecanismele

centrale de aparare la efort sunt deficitare, limitate datorită imposibilităţii cresterii DCs
datorită afectării miocardului.

Aceşti pacienţi îşi cresc capacitatea de adaptare la efort prin mecanisme periferice de
adaptare la efort fără a limita funcţia cardiacă si anume prin: vasodilataţie arteriolară
musculară, creşterea extracţiei de O2, vasoconstricţie arteriolară în restul organismului şi
sistemului venos.

La pacienţii cu IC creste presiunea in capilarul pulmonar rezultand hiperventilaţie,

dispnee, epuizarea musculaturii respiratorii ceea ce duce la scaderea capacităţii de efort.

Prezenţa anginei pectorale la pacienţii cu CIC şi IC limitează efortul de asemenea.

Creşterea insuf a debitului muscular duce la formarea lactatului cu aparitia dispneei,

fatigabilităţii şi oprirea efortului.

IECA prin vasodilataţie arteriolară şi scaderea hiperactivităţii simpatice duce la

cresterea capacit de ef.

Eliberarea de la nivelul endoteliului vascular a unui factor relaxant în timpul ef fizic

duce la vasodilat, creşterea debitului muscular şi creşterea capacit de ef.

RECUPERAREA IN IC

Obiective:

- limitarea deconditionarii fizice peste limita impusă de suferinţa locală

- crestera capacit de el cu ameliorarea activităţii familiare, profesionale, sociale.

Testul de efort in IC

- se face dupa ce prin dietă si medicaţie am redus la max sindromul congestiv si

fenomenul de IVS. Testul de efort va fi sub medicaţia curentă (nu se intrerupe
medicatia) folosim trepte de efort de 2min şi 10-20W.
- în timpul efortului se monit TA pt ca poate scadea în IVS.
- frecventa antrenam la pacientii cu IC – zilnic sau 2x/zi.
- intensitatea antrenamentului 70-80% din FCmax: FC sub 135-140b/min, cu 10b/min
sub FC la care apare dispneea.
- pe scala Borg (scala de autoapreciere a efortului) sa fie sub 12-14.
- durata începe cu 5-10min si creste progresiv până la 30min
- se preferă antrenam cu intervale 5-10min de mers - 2-4min pauză
 - perioada de încălzire 10min, ex de respitaie şi stretching – antrenam propriu-zis iar
perioada de revenire 10min, ex de resp şi stretching, ex asuplizări.

Tipuri de efort în IC:

- mersul intensit de 70-85% din FCmax, viteza max 4-5km/h. Mersul sa fie
asimptomatic. Dupa 500m mers se introduc 25m de alergat uşor – pauză apoi din nou
500m + 25m alergat s.a.m.d
- KT se recomanda ex din perioada de încălzire dar ef mai riguros, cicloergom, covor
rulant, ex fizice la domiciliu.

Perioada de recuperare ca fi mai lungă, instituţionalizat 3-6luni. Capacitatea de efort

poate creste cu 1-2 METs prin recuperarea forţei, cresterea autocapacit de îngrijire,
profesională, socială. Se recomandă o viaţă activă.

CURS 10

RECUPERAREA POSTREVASCULARIZATIE MIOCARDICĂ

Angioplastia coronariană transnominală percutană (PTCA)

By-passul coronarian

ANGIOPLASTIA CORONARIANĂ TRANSNOMINALĂ PERCUTANĂ

Se recomandă la nivelul unui singur vas coronarian, într-o singură şedinţă, în afecţiuni
univasculare, în angina pectorală instabilă. Se face uneori şi în IMA.

Important va fi stabilitatea plăcii ATS. Se recomandă si medicaţie hipolipemiantă si

anume hipostatine şi IECA (inhinitori ai enzimei de conversie ai angitensinei).

La 12-14h post procedură se va permite mersul uşor, se va inspecta locul inciziei pt a

inspecta tumefierea şi echimoza la locul de inserţie a cateterului la nivelul arterei femurale.

La 24h post procedură se face externarea pacientului.

FAZA I - În urmat 1-2 zile mers uşor şi şofat; va evita efectuarea unor eforturi intense
(ridicarea de greutăţi mai mari de 4 kg timp de 1-2 zile).

Se recomandă educaţia pentru schimbarea stilului de viaţă, combaterea factorilor de risc

cardiovasc, intrerupera fumatului, tratament corect al dislipidemiei, Dz, HTA, scădere în
greutate la cei obezi şi supraponderali, dietă hiposodată, hipolipidică, hipocolesterolemică,
mamagementul stresului, consiliere psihologică, scăderea consumului de alcool, evitarea
sedentarismului.

În perioada 3-10zile post angiplastie, frecvent la 7zile se recomandă Test de efort (T.Ef)
maximal limitat de simptome.
 FAZA II va dura 6-12 sapt, primele 2 prin internare în mediu spitalicesc, ulterior în
ambulator, sa va realiza prin antrenament aerobic şi ex izometrice, cicloergometru, covor
rulant, aparat de vâslit, mers. Se va urmări FC, TA, simpromatologia pacientului, ECG, sa nu
apară oboseala şi dispneea excesivă în timpul antrenamentului. Apariţia simptomelor de
angina – intreruperea antrenamentului.

FAZA III - indefinit, se va face toată viaţa. La 3-6 luni pană la 1 an după angioplastie se
face o nouă testare limitata de simptomatologie pt că 20-30% din pacienţi prezintă
restenozări.

BY-PASS AORTO-CORONARIAN

Se înlocuieşte porţiunea de arteră coronariană stenozata cu arteră mamară internă sau

cu venă safenă la nivelul a 1,2,3 sau 4 vase coronariene.

Post inervenţie apare depresia ceea ce necesită consilierea psihologică a pacientului. Se

va inspecta locul inciziei sternale pt a depista eventualele semne ale infecţiei, tumefiere,
roşaţă.

La 14-28 zile post by-pass se face teste de efort submaximal limitat de simptome la o FC
≤ 70-80% din FCmax.

La 3-6 luni se face teste de efort maximal limitat de simptomatologie, fiind necesară
vindecarea inciziei şi tulburărilor circulatorii de la nivelul membrului inferior.

Se recomandă mobilizarea precoce, pregresivă, autoingrijirea pacientului la 2 zile post

operaţie dacă nu există contraindicaţii.

Recuperarea:

FAZA I – începe la 24-48h cu exerciţii aerobice de intensit redusă

- educaţia pentru schimbarea stilului de viaţă;

- exerciţii aerobice de 2-3 echivalenţi metabolici şi vor fi dinamice, izotonice;
- se va recomanda mobiliz artic umerilor si memb superior din DD şi şezând; lterior ex
cu contrarezistenţă pt prevenirea contracturilor;
- ameliorarea transferului din DD în şezând la marginea patului/fotoliu; ulterior din
şezând în statism apoi mers progresiv.
- iniţial asistat apoi neasistat; în salon apoi pe coridor; 50m-100m-200m-pana la 300m.
- coborârea şi urcatul treptelor unui etaj;
- flexii laterale şi rotaţii ale trunchiului, circumducţii ale braţelor şi ABD ale scapulei;
flexii uşoare ale genunchilor.
- durata şedinţei va creşte progresiv de la 5-10 min la 20-30 min cu perioade de
repaus.
- aceste ex se fac de 2-4 ori/zi
 - intensitatea pe scala Borg – 11-13;
- FC sa nu depăşească cu 30 de batai/min FC de repaus;
- se va monitoriza P, TA, ECG; înainte şi după antrenament la fel şi simptomele
pacientului, starea generală (ameţeli, angină, dispnee, transpiraţii);
- semne de alertă FC peste 120b/min sau aritmiile

Contraindicaţii:

- TAs de repaus peste 200mmHg

- TAd de repaus peste 100mmHg
- Aritmiile necontrolate
- Boli sistemice acute; febra
- Tromboflebitele şi emboliile recente
- Dz dezechilibrat
- Hipopotasemia, hiperpotasemia, hipervolemia

FAZA II – durează 6-12 sapt, 3-6 şedinţe de antrenament

- iniţial prin internare, supravegherea în centre de recuperare, ulterior ambulator, apoi

la domiciliu;
- se recomandă exerciţii aerobice de intensit uşoară/medie cu m. sup/inf – mers,
ciclism, inot, urcat/coborât trepte, dans;
- se urmăreşte simptomat: durere anginoasă, discomfort muscular, febra musculară,
dispnee, sincopa, claudicaţie, transpiraţii
- monit greutăţii pacientului, TA, FC, P, ECG
- durata şedinţelor 20 min creşte progresiv la 30-40min
- mers progresiv până la 2-3 km/zi, cicloergometru 5min la 30% din FCmax;
- perioada de încălzire 10min apoi exerciţii/antrenament apoi perioada de revenire de
10min cu ex respiratorii; stretching; ex de relaxare
- intensit 60-80% din FCmax la testul de ef;
- primele şedinţe vor fi monit ECG;
- se evită activităţile de intensitate crescută inclusiv cu m. sup timp de 3-6 luni post by-
pass pt consolodarea sternală.

FAZA III – toată viaţa- mers, mers rapid, perioade de joging, ciclism, nataţie;

- măsuri de profilaxie secundară LDL colesterol sub 100mg/dl; HDL peste 40mg/dl
- intreruperea fumatului si a alcoolului;
- la hipertensivi TA sub 140/90mmHg
- la Dz – glicemia sub 140mg%
- managementul stresului, scaderea in greutate, Aspirină, Ticlopidina pe termen lung.
 CURS 11. - TRATAMENTUL DE RECUPERARE INAINTE SI DUPA TRANSPLANTUL
DE CORD

Anterior transplantului:
Candidatii la transplant vor fi pacientii cei mai debilitati si deconditionati cu IC (stadiul 4 NYHA).
Se vor recomdana exercitii de intensitate scazuta in functie de simptomatologie, exercitii aerobice si
exercitii rezistive usoare, exercitii pt ameliorarea mobilitatii articulare pe care le invata si le va reinitia dupa
transplant, tonifiere musculaturii re
spiratorii, in special a celei inspiratorii.
Se va recomanda cicloergometrie clasica, covor rulant, cicloergometri pt MS dar usor si durata scurta
si ridicarea de greutati usoare 1-2kg max.
Mai exista anumite dispozitive de asistare a Vs care se implanteza chirurgical si care sustin functia Vs.
Se recomanda pacientilor cu forme avansate de IC pana la realizarea transplant de cord aprox. 6-8 sapt.
La 8-10 zile post implantare se recomanda exercitii de mers, la 21 zile covor rulant, perioada de
antrenament 6-8 sapt, durata exercitiilor progresiv crescand pana la 20-30 min / zi, antrenament cu
intervale.

Tratament de recuperare posttransplant:

In general dureaza de la 4-6 saptamani la 6 luni. Se desfasoara intial intr-o unitate specializata, strict
supravegheat, ulterior ambulator, apoi la domiciliu.
Dupa 6 luni de antrenament aerobic se poate realiza crestrea VO 2 max pana la 18%.
Se va recomanda crestrea progresiva a intensitatii efortului, evitarea suprasolicitarilor mai ales in
cazul acestor pacienti apare rapid starea de oboseala datorita debilitarii fizice.
Antrenamnetul aerobic pe perioada lunga poate creste capacitatea functionala a P posttransplant.
Programele comprehensive de recuperare cresc capacitatea fizica si calitatea viatii. Se recomadna
antrenament individualizate.
In cazul rejecturilor precoce sau a infectiilor se va stopa desfasurarea programului fizic pana se
rezolvarea problemei. In caz de reject se administra terapie imunosupresoare corect aplicata care poate
preveni rejecturile si infectiile (Ciclosporina - efect secundar de crestere a TA), corticoterapie.
In cazul rejecturilor precoce sau a dozelor aditioanale de corticoizi se recomanda perioade mai
prelungite de antrenament dar la o intensitate mai scazuta.
Pt a stabili intensitatea efortului, antrenamentului, nu folosim FC ca si in cazul pacientilor fara
transplant datorita adptarii mai intarziate a FC la efort datorita denervarii cordului. La acestia pacienti se va
folosi scala Borg autoperceptie a efortului si anume nivelul 11-13 in cazul pacientilor deconditionati si a
pacientilor cu miopatie indusa de steroizi. La pacientii mai putin deconditionati se poate creste la 13-14 pe
scala Borg.

Recomandari pt modificarea stilului de viata cele repezentate la celalate capitole.

Tip de antrenament folosit: aerobic dar si cel cu greutati usoare prezinta urmat beneficii:
- crestrea F musculare, a rezistentei musculare;
- scaderea FC de repaus;
- scaderea TAs si TAd in repaus;
- scaderea ventilatiei pe minut la eforturi submaximale;
- creste FC max si capacitatea aerobica maximala;
- creste VO2 max;
Antrenamentul de forta:
- cresterea masei si F musculare;
- crestrerea densit osoase;
- diminuarea deperditiei osoase si muscularecauzate de adm de corticosteroizi;
Intensit pana al 50% din VO2 max.
Se recomanda mobilizarea precocee, mers si/sau cicloergometrie in salon.
 - izolarea relativa a pacientilor pt scaderea riscului de infectii;
- initial se recomanda mers in zile alternative,ulterior zilnic sau 5/sapt, ulterior alternat cu scurte
perioade de jogging.
Se incepe cu 1,6 km (1 mila)/sedinta, 5/sapt la o viteza de 1 km in 11-14 min.
Ulterior se creste cu 1,6 km/sedinta la fiecare 2 saptamani, de 5/sapt, ajungand la 6 saptamaini la 3
mile/sedinta de 5/sapt.
Cand juns sa mearga 3 mile/sedinta se creste treptat viteza, ajungand sa parcurga cele 3
mile( 4,8km) in 45 min.
Apoi se introduc scurte perioade jogging usor de 45s, poate face pauza apoi reia mersul → mers
alternat cu scurte perioade de jogging.
Paramentri se vor urmari si evita oboseala si dispneea excesiva.
In general angina pectorala este absenta ca si simptom al ischemiei miocardice datorita miocardului
denervat. Subdenivelarea seg ST este mai putin relevanta decat in cazurile uzuale.

In general programe individualizate, cresterea treptata a intensitatii cu evitarea suprasolicitarii,

avand efecte de amelioarea a capacitatii pulmonare, fizice si calitatii vientii a acestor pacienti.
Educarea pt schimbarea stilului de viata si combaterea factorilor de risc cardiovascular.

RECUPERAREA IN DIABETUL ZAHARAT SI CARDIOPATIA DIABETICA

Afectiune dismetabolica- tulburarea metabolismului glucidelor

Val normale 60-115 120-diabet chimic 130 diabet zahar
Hemoglobina glicozilata pana la 5 mg decilitre
Factor de risc pt cardiopatie ischemica
Intra in comorbiditati Xmetabolic, hipertensiunea, obezitatea abdominala,
Simtope: poliurile, polifagie, polidipsie
Se carcc
Tipul 1. Juvenil insulino necesitant- sever si ev grava
Tipul 2. Al adultului- se asociaza cu obezitate non-insulino necesitant dar poate devein
Cu hipertensiune arteriala, arteroscheloza si dislipidemie
Complicatii:
Macroangiopatie:lez. Coronariene
Cerebrovasculare
Af. Vasc a Mi
Micro: retinopatie(tulb de vedere)
Nefropatia(rinichi) proteinuria
Neuropatia diabetic (nervii perifericii, ulceratii leziuni, amputatii, piciorul Charcot)
Neuorpatia vegetative a cordului (inervatia cordului): tahicardie la eforturi medii, hipotensiune
arterial:sincoope sau deces
Comele:
Hipoglicemica: post effort, inainte de efot nemancat, doza prea mare de glicemie—coma
hipoglicemica- cu stop cardiorespirator: sIMTOME somnolenta, tahicardie, ameteli. Coordonare scazute,
parestezii ale limbii
Coma hiperglicemica: hiperosmolara sau cetoacidoza( cresterea niv unor acizi cetone dat glicemiei
crescute, contraindica ef.fizic) Cetoacidoza se caracterizeaza prin: hiperglicemie, hipercetonemie ,
cetonurie
Particularitatile afectarii cardiace in Dz:
 Cardiopatie ischemica nedureroasa cu semne EKG- dupa 10 ani de ev tip 1
 Infarct miocardic nedureros cu ev severa, tulb de ritm, fibrilatie ventriculara
  Ischemia silentioasa-apar modificari EKG fara sa prezinte simptome; necesara monitorizarea
Holfer(24-48h)
 Insuficienta cardiaca congestiva- apare mai frecvent la cei fara diabet, la B de 3 ori mai
frecvent iar la femei de 5 ori decat la nediabetici
Afectarea miocardica difuza si anume: cardiomiopatia diabetica, neuropatia vegetativa a
cordului:hipotensiune si tahicardie persistenta

Cardiopatia diabetica:
Se caracterizeaza prin: afe.coronariana(magroangiopatie) prin lez. Microvasculare de tip
cardiomiopatic si prin neuropatia vegetative
Cui I se recomanda antrenamentul fizic(
Indicatii: PACIENTII cu diabet zaharat plus minus boala cardiac plus minus boala arteriala
periferica(arteriopatii) care sunt echilibrati metabolic(glicemia 8-90-150 maxim 250mg) si fara
complicatii
Contraindicatiile:
 glicemia peste 300mg la 100 nicci prea mica risc de hipoglicemie
 retinopatia proliferativa
 HTA secundara nefropatiei cand diastolica(minima) peste 120
 Nefropatia diabetica in stare manifesta(proteniurie, af. Functiei renala)
 Neuropatia vegetatia a cordului
Beneficii ale ef fizivc dozat la Dz plus minus cardiopatie:
 Cresterea ultilizarii periferice a glucozei la niv musc. Scheletice de 10-20 ori
 Sensibilitatii la insulin
 Scaderea nevoii de insulin
 Stabilizarea valorii glicemiei
 Se reduc val hemoglonbinei glicozilate
 Scad trigliceridele si colesterolul din LDL
 CRESTE HDl
 Creste capacitatea de effort
 Creste functia miocardica prin scaderea postsarcinii
 Scade nivelul catecolaminelor deci scade functia simpatico creste functia parasimpatica-
vagala Scade nivel. Reninei--- scad val. Tensiunii
 Scade ischemia regionala la effort submaximal
 Cresterea pragului de fibrilatie ventriculara; tul de ritm
 Scade agregarea plachetara si activeaza fibrinoliza avand effect antitrombotic
 Scade riscul IMA, AVC, ATEROSCLEROZEI, incidenta DZ cu 37-49%
 efect pshilogic
 scade inflamatia, markerii inflamatori
 imbunatateste calitatea vietii a pacientilor
 scade riscul de dementa si de dizabiliatete
Masuri de siguranta:
 In caz de neuropatie atentie la ulceratii, escare,rani, tulb de sensibilitate. Se evita ex cu
incarcare, incaltamintea corespunzatoare:gheata ortopedica, igiena piciorului
 In caz de neuropatie vegetativa a cordului: monitorizarea frecventa cardiaca, pulsul si
tensiunea
 Retinopatia: se evita act prea intense peste 80% din V02 MAXIMAL
Nefropatie: se evita TA CRESCUTA in special de TAS 180 Mm coloana de mercur
Se evalueaza in ansamplu in genera: afectarea cardiovasculara, afe neurologica, ofta,
nefrologica(proteniurie) si ortopedica (sindromul mainii diabetice- durere, redoare diminuarea
mobilitatii mcf,ifp, scaderea adl )Boala Dupuitre, deget in resort, sindr. De nerv carpian(nervul
median), hiperostoza vertebrala difuza osoasa, piciorul Charcot(secundar neuropatiei,
traumatismelor, tulb metabolice osoase- prin distructii osoase, deformatii, subluxatii
 Controlul glicemiei-sub 75% sa consume monozaharide
 Sub 100- sa fim atenti la semnele de hipoglicemie:oboseala si slabiciune, foame excesiva,
tremuraturi, nervozitate, cefalee, delir, furnicaturi, tahicardie, vedere in ceata—coma
 Peste 300- nu face sau face la intensitate scazuta
Factori de risc pt hopoglicemie
 Durata efortului peste 60 min. de la 10 minute-progresv
 Intensitate crescuta
 Efort in perioada postului
 Se va tine de medicatie: Sulforil uree sau insulin, Meglitinide
Monitorizam glicemie cu un glucometru!!!! In buzunar zahar, bomboana
 Se va verifica medicatia:diuretice, betablocante scad frecv cardiac, statinele- miopatii
Glicemie intre 80-200-250
Hipoglicemie- dam monozaharide sau scadem doza de insulina, scadem doza de
antrenament
Daca glicemia e mare- scadem intensitatea
Evaluare cardiovasculara:monitorizam frecventa cardiaca de repaus 60-100 batai/min si cea in effort
60-75%din frecventa cardiac maximal de la testul de effort
Tensiunea arteriala inainte si dupa effort sub 140 pe 90 in repaus. Daca are nefropatie mai mare de
180 nu se fac, in retinopatie se evita ex de intensitate crescuta
Febra nu se face ex fizice.
In caz de sarcina: se consulta ginecologul
Neuropatie vegetative: se mon frecventa cardioaca si tensiunea
Nefropatie TAS SA NU FIE MAI MARE DE 180
In retinopatie se evita ef de intensitate crescuta.
Se adreseaza medicului pacientul atunci cand:
 Creste TA
 Angina pectoral
 Tahicardie de repaus
 Tulb de ritm
 Claudicatie intermitenta(durere in gamba)
 Hiperglicemie Ajeun
 Hipoglicemii repetate
 Neuropatie periferica cu leziuni la MI
 Casexie
 Neuropatie vegetativa a cordului
 Tulburari de vedere
Frecventa antrenamentelor:
 3-5 ori pe saptamana
Peste 3 luni
Schimbarea stillului de viata, o persoana active
Se combina antr cu rezistenta cu cel cu forta. Cel de rezistenta la I joase-moderate, 50-70% din
V02 MAXIMAL
 Peste 150 de min de antrenament pe sapt.Se creste treptat de la 10 min
 Perioada de incalzire 5-10 min, revenire 10min
La cei cu DZ si obezitate avem nevoie de un consum caloric mai mare, va face 250min pe
sapt.50 de min/sedinta
Ex de forta: 5-10 ex per sedinta, 3 serii per exercitiu, 10-15 repetitii pe serie, maxim 65-70% dintr-o
repetie maxima(greutatea maxima pe care o poate face 5s)
Se poate
Se evita evita in perioada de administrea insulinei deocare exista risc de absortie a insulinei sis a faca
hipoglicemiei.
Efortul se face dupa 10-15 min dupa administrarea de insulina.
Obiectivul: cresterea permanenta a I efortului. Daca prezinta sarcopenie(f scazuta) si forta
scazuta(cvadriceps) se recomanda antrenamentul de forta.
Intensitatea efortului:60-65 din frecventa cardiac maximal se poate utiliza Met. Karvonen
Intensitatea pulsului de antrenament=(frecventa cardiac maximal- frecventa cardiaca de
repaus)x0,6+frecventa cadiaca de repaus
Ca si crestere progresie a cresterii I efortului :putem creste durata, frecventa antrenamentelor,
Tipuri de effort:
Plimbarea, mersul in ritm rapid, ciclism, alergarea usoara, innotul
Prin antrenament se poate obtine:
 Speranta de viata
 Cresterea cap de effort
 Calitatii vietii
 Costurile financiare de intretinere
Trebuie adaptat antrenamtul fizic!!