Noiuni de kinetoterapie clasic aplicat n recuperarea neuro-motorie a hemiparezelor spastice de cauz vascular cerebral

Pornind de la 3 caracteristici fundamentale ale aparatului locomotor, activitatea motorie, capacitatea de a putea fi mobilizat pasiv i starea de repaus, Lambling i Legrand au separat tehnici kinetice i tehnici anakinetice. Aceste tehnici au o valoare deosebit n recuperarea deficitului neuro-motor al bolnavilor care au suferit un AVC (Accident Vascular Cerebral - nota redaciei) ischemic, cu condiia s fie utilizate n deplin cunotin de cauz i la momentul oportun. Repausul este conside-rat ca fiind antonimul mi-crii, dar, n realitate, el conserv nc o activitate psiho-senzorial i neuro-vegetativ, iar aparatul locomotor rmne legat de sistemul nervos ctre care converg continuu informa-ii proprioceptive. Dintre tehnicile anakinetice folosite n recuperarea motorie a hemipareticilor spastici trebuie menionate, n primul rnd, posturile sau poziionrile. Posturile reprezint atitudini impuse corpului, n ntregime sau doar unor pri ale sale, n scop terapeutic sau preventiv, pentru a corecta sau a preveni instalarea unor tulburri de static, de cele mai multe ori vicioase sau pentru a facilita un proces fiziologic. Durata posturii este variabil dar ea trebuie repetat pn la obinerea rezultatului scontat. Posturile corective sunt utilizate n mod egal cu posturile de facilitare, de cele mai multe ori urmrind ca posturarea unui membru sau a unui segment de membru paretic s satisfac ambele deziderente. Meninerea posturilor corective poate fi liber n postura autocorectiv, liber ajutat - cu suluri, chingi etc. sau fixat - postura exteroceptiv cu ajutorul unor orteze statice. Oricum ar fi realizat posturarea, ea nu trebuie s provoace durere, deoarece durerea poate genera contracturi musculare sau poate mri spasticitatea. Profilaxia diferitelor complicaii ortopedice ale articulaiilor, previzibile n marea majoritate a cazurilor de AVC soldat cu hemiplegie, trebuie s nceap din stadiul acut al bolii. Tot n acest stadiu, poziionarea bolnavului n pat poate influena, n oarecare msur, i gradul spasticitii ce se va dezvolta n stadiile urmtoare de evoluie. Decubitul dorsal, flexia genunchilor, abducia forat a policelui, extensia pumnului i dorsiflexia plantar sunt elementele cheie ale posturrii bolnavului hemiplegic. Posturarea bolnavului n decubit lateral, pe partea bolnav, asigur o informare continu a SNC cu stimului extero - i interoceptivi referitor la hemicorpul afectat. Astfel se menine integritatea schemei corporale. n stadiul de hemiparez spastic, posturarea pierde caracterul profilactic i devine un mijloc terapeutic de corectare a atitudinilor vicioase instalate i un mijloc terapeutic de corectare a atitudinilor vicioase instalate i un mijloc de facilitare a activitii neuro-motorii voluntare. Dintre tehnicile statice de kinetoterapie, un alt interes deosebit pentru bolnavul hemiparetic spastic l reprezint relaxarea muscular. Aceasta recunoate 2 aspecte: relaxarea general i relaxarea local. Pentru relaxarea gene-ral se caut s se plaseze bolnavul n anumite poziii din care se efectueaz o serie de manevre de masaj, vibraii etc., efectul fiind dependent de factorii exogeni. n opoziie cu aceast tehnic se afl relaxarea intrinsec, prin care subiectul i induce el nsui relaxarea muscular general sau segmentar. Metodologia de relaxare introdus n terapie de Edmond Jacobson, are la baz relaxarea progresiv pe baza principiului de identificare kinestezic a strii de contracie muscular, prin antiteza i lipsa contraciei. Tehnica de lucru este urmtoarea: bolnavul, n decubit dorsal, cu o pern mic sub ceaf, genunchii uor flectai se sprijin pe un sul, membrele superioare n abducie de cca 30, cu

palmele pe pat. Mediul n care se desfoar tratamentul trebuie s fie confortabil din toate punctele de vedere: termic, acustic, luminozitate etc. Pentru membrele inferioare, fr a ridica talonul de pe pat, se desprinde spaiul popliteu de suprafaa patului (civa centimetri) n timpul inspirului profund. Se menine timp de 10 - 15 secunde aceast poziie, dup care, trecnd la expiraie, se revine la poziia iniial. Se repet de 2 - 3 ori cu fiecare membru inferior n parte, apoi cu ambele. Al treilea segment cu care se lucreaz este trunchiul. n timpul inspirului profund se desprinde spatele de pe pat, lordoznd mult coloana vertebral, dup care, pe timpul expirator, se las s cad trunchiul pe pat. Pentru relaxarea local se cunosc mai multe metode, dintre care cele mai frecvent utilizate sunt: contientizarea strii de relaxare muscular, ca stare invers contraciei musculare posturarea segmentului de membru n sprijin absolut pe un plan orizontal sau n chingi, cutnd, prin intermediul inhibiiei centrale, s suspendm orice activitate muscular n segmentul respectiv scuturarea ritmic a membrului de ctre terapeut, concomitent cu efortul bolnavului de a relaxa la maxim musculatura masaj pe grupele musculare antagoniste muchilor spastici.

Terapia ocupaional n recuperarea hemiparezei spastice de etilogie vascular cerebral

n cadrul programului complex de recuperare neuro-motorie, terapiei ocupaionale i revine sarcina de a perfeciona coordonarea neuro-muscular, de a netezi micrile voluntare redobndite prin kinetoterapie i de a ngloba n activiti gestuale utile autoservirii toate achiziiile motorii ale bolnavului. Principiile fundamentale de aplicare a terapiei ocupaionale se bazeaz pe urmtoarele elemente practice: evaluarea deficitului neuro-motor (evaluare diferit de aceea efectuat de kinetoterapeut, urmrind n special stadiul funcional al bolnavului); alctuirea programului de terapie ocupaional trebuie s rspund urmtoarelor dezidente: a) restabilirea funciei neuro-motorii n raport cu necesitile autoservirii i arsrii meseriei (aceeai ca naintea mbolnvirii sau alta, n funcie de capacitatea funcional restant); b) abordarea terapeutic a disfunciilor senzitivo-motorii; c) antrenamentul utilizrii ortezelor n activitatea gestual zilnic; explorarea prevocaional a bolnavului n raport cu deficitul motor restant; stabilirea programului de activitate zilnic la domiciliul bolnavului. Datorita marii variabiliti a deficitului motor ce apare la bolnavii care au supravieuit unui accident vascular cerebral, evaluarea corect se va axa pe particularitile fundamentale caracteristice afectrii neuronului motor central i va ncerca s stabileasc n ce msur deficitul motor se interfereaz cu funciile de integrare. Terapia ocupaional urmrete trei mari obiective: restabilirea funciei fizice, tratarea disfunciilor senzitivo-motorii i selecionarea activitilor utile n scop terapeutic i recuperator.

Restabilirea funciilor fizice constituie un prim obiectiv pentru a crei ndeplinire trebuie respectate urmtoarele principii fundamentale, universal valabile n toate cazurile de afectare a sistemului nervos: 1. mbuntirea forei de contracie muscular i a controlului voluntar al micrii; 2. creterea mobilitii articulare i meninerea supleei articulaiilor segmentelor afectate; 3. mbuntirea micrilor manuale de finee, sub control vizual permanent; 4. creterea dexteritii n gestualitatea uzual i n cea profesional; creterea rezistenei la efort. n leziunile sistemului nervos ne aflm n faa unui deficit neuro-motor complex care asociaz perturbri ale tonusului muscular, tulburarea coordonrii micrii, afectarea sensibilitii i a senzorului. Pentru aceti bolnavi obiectivul major al terapiei ocupaionale trebuie s l constituie dezvoltarea maxim posibil a funciilor de integrare prin creterea volumului de informaii senzitive i senzoriale, monitorizate n aa manier nct rspunsul motor s fie ct mai adecvat. La aceti bolnavi, evitm de la bun nceput activitile ce reclam for de contracie muscular mare pentru a nu accentua dezordinea tonusului muscular. Pe msur ce controlul motor i coordonarea activitii musculare se mbuntesc, se trece progresiv la dezvoltarea forei i a rezistenei musculare. Tulburrile senzoriale ce se ntlnesc frecvent la leziunile sistemului nervos central, constituie obstacole serioase n desfurarea activitilor cotidiene, chiar a celor mai simple. Renvarea bolnavului s perfecioneze unele activiti motorii elementare, cum sunt: activitatea de transfer (n pat, n fotoliu, n main etc), mobilizarea fotoliului rulant, mbrcarea, igiena personal sunt sarcinile terapiei ocupaionale. Selecionarea activitilor n cadrul programului de terapie ocupaional trebuie s in seama de urmtoarele dou aspecte: care este ponderea pe care o are afectarea sistemului efector (musculo-articular) n generarea deficitului funcional; care este ponderea afectrii activitii nervoase superioare n generarea deficitului funcional. Pentru a determina ponderea celor dou componente ale deficitului funcional este util aceast schem simplificat care ilustreaz destul de bine starea sistemului efector i pe aceea a activitii nervoase superioare. Aprecierea sistemului efector: mobilitate general: unilateral, bilateral, reciproc, adaptare la schimbarea condiiilor de baz; analiza micrii la nivelul articulaiilor interesate; micarea se cut n amplitudine complet sau incomplet, musculatura interesata este capabil s dezvolte o contracie izometric (concentric, excentric), izometric, exist sau nu coordonare ntre agoniti i antagoniti, sinergiti i neutralizatori, se realizeaz sau nu stabilitatea articular n timpul efecturii micrii solicitate. Aprecierile asupra activitii nervoase superioare: nivelul coeficientului intelectual, vrsta mental n raport cu vrsta cronologic, capacitatea de concentrare i de nvare; adaptarea la nevoile psihologice i la deficitul de percepie existente, orientarea temporo-spaial, recunoaterea schemei corporale; relaii interpersonale, comunic cu terapeutul sau cu ali bolnavi sau se izoleaz i este refractar la orice colaborare. Un alt aspect important al terapiei ocupaionale l constituie evaluarea prevocaional.

n recuperarea sechelelor accidentului vascular cerebral, deficitul funcional de gravitate variabil rmne, de multe ori, neinfluenat de eforturile recuperatorilor i, de cele mai multe ori, bolnavii nu i mai pot exercita profesiunile pe care le-au practicat nainte de mbolnvire. Terapiei ocupaionale i revine sarcina de a aprecia judicios capacitatea motorie restant i, n funcie de aceasta, s reorienteze profesional bolnavul spre activiti accesibile lui; este o problem cu serioase implicaii sociale ce implic o mare responsabilitate. Etapele pe care trebuie s le parcurg bolnavul n vederea reprofesionalizrii pot fi rezumate astfel: evaluarea complet a activitii neuro-motorii n corelaie cu solicitrile impuse de noua profesiune; alegerea celor mai eficiente mijloace ajuttoare (orteze, fotoliu rulant, automobil adaptat etc.) i antrenarea funcional n condiiile artificiale create; asigurarea condiiilor optime de comunicare cu cei din jur. Este evident c programul de recuperare al bolnavilor care au suferit un accident vascular cerebral i prezint un sindrom hemiplegic, orict de bine ar fi organizat n spital, nu poate fi continuat pe toat durata bolii n mediul spitalicesc. Programul de recuperare neuro-motorie amorsat n spital, va trebui continuat la domiciliul bolnavului. Membrilor de familie le revine sarcina de a continua asistarea micrilor deficitare, ntreinerea ctigurilor funcionale etc. n acest scop, instruirea adecvat a membrilor de familie este o sarcin obligatorie, att pentru kinetoterapeut, ct mai ales pentru specialistul n terapie ocupaional. Acesta va stabili programul de activitate zilnic a bolnavului i va aduce modificrile care se impun odat cu progresele pe care le realizeaz bolnavul. Dei nu face parte integrant din terapia ocupaional, terapia de recuperare neuro-motorie, folosind feed-back-ul electromiografic, ia gsit loc n arsenalul terapeutic i faciliteaz mult recuperarea gestualitii funcionale a bolnavilor hemiparetici spastici. DINU MARDARE Profesor CFM Principal Spitalul Clinic de Urgen Bagdasar-Arseni , Bucureti Fizio-kinetoterapia i recuperarea medical Iaroslav Kiss

Sindromul psiho-afectiv, parte integrant a comportamentului motor al bolnavului hemiparetic spastic de etiologie vascular cerebral

Metodele moderne de recuperare neuro-motorie a bolnavilor spastici de etiologie vascular cerebral se bazeaz foarte mult pe mecanismele nvrii motorii. Dac plasticitatea sistemului nervos central este de acum o realitate pentru neurofiziologi, suntem nc foarte departe de posibilitatea crerii unor engrame motorii noi la bolnavii care au pierdut, prin boal sau prin traumatism, mai mult sau mai puin din bagajul lor motric. n cadrul procesului de nvare motorie sunt necesare o serie de condiii legate de integritatea proceselor psihice, cum ar fi contiena, memoria, motivaia.

Comportamentele afective sunt ref comp somatomotorii i vegetative nnscute sau dobndite, puternic influenate de necesitile biologice fundamentale a cror realizare sau nerealizare implic nsi continuarea existenei individului. Cunotinele asupra mecanismelor neurale ale comportamentului afectiv sunt incomplete, de unde i limitele cunoaterii bazelor fiziopatologice ale tulburrii activitii. Un rol important n integrarea afectivitii pare s aparin lobului frontal, n special poriunii sale anterioare. Leziunea bilateral a lobilor frontali prin mecanism vascular, tumoral sau traumatic, determin modificri ale afectivitii nejustificate de cauze exterioare specifice. Cel mai adesea se constat modificarea dispoziiei, n sensul unei euforii total nejustificate. Alteori se nregistreaz labilitate sau indiferen psihico-afectiv. O manifestare particular ntlnit frecvent la bolnavii cu sechele motorii dup accident vascular cerebral ischemic este aceea de rs sau de plns spasmodic. Aceasta modificare se ntlnete aproape constant n leziunile piramidalo - extrapiramidale ce caracterizeaz sindromul pseudobulbar. Patognomonice sunt imposibilitatearcitrii controlului inhibitor voluntar precum i absena factorilor afectogeni adecvai. n recuperarea motorie a bolnavilor neurologici, ne referim foarte frecvent la noiunea de activitate voluntar. Termenul de activitate voluntar desemneaz ansamblul proceselor psihice care anticipeaz contient aciunile ndreptate spre atingerea scopului i realizarea lui. Activitatea voluntar are dou laturi: latura subiectiv, voina, care cuprinde ansamblul faptelor de contiin ce au ca atribut anticiparea mental a declanrii aciunii nlnuit, ndreptat spre realizarea scopului propus latura obiectiv, care cuprinde ansamblul comportamentelor motorii reflex condiionate corespunztoare celor subiective.

La nceputul elaborrii lor, toate refle condiionate operate au caracter voluntar. Realizarea ulterioar depinde de mai multe aspecte i poate face, pentru unele, automat, n afara cmpului contienei sau la periferia sa. Demplu, mersul se elaboreaz prin nvarea cu participarea contiinei pentru ca ulterior, cu excepia pornirii i opririi voluntare, s se desfoare automat, redevenind voluntar n unele condiii speciale. Integritatea verigilor neuronilor periferici, centrali, a cilor i centrilor de integrare spinal i supraspinal constituie condiia necesar pentru elaborarea i desfurarea normal a actelor motorii voluntare. Realizarea comportamentului voluntar implic integrarea ariilor corticale senzitivo-senzoriale, asociative i efectorii, ale sistemului piramidal i extrapiramidal, cu legturi interneuronale catenare multiple. Actele motorii voluntare umane sunt de dou categorii: praxice i de limbaj articulat. Apraxiile ntlnite la unii bolnavi se datoreaz leziunilor localizate n emisferul central dominant, cu excepia apraxiei de mbrcare care predomin n hemicorpul stng, n asociere cu agnozia somato-senzorial. Ambele sunt induse de leziuni parieto-occipitale ale emisferului cerebral minor.

Tulburrile de vorbire variaz ca intensitate de la dizartrie pn la anartrie sau afazie motorie. Leziunea intereseaz prile inferioare ale circumvoluiunilor rolan dice i ale insulei emisferei dominante. Diferitele tipuri de tulburare a actelor psiho-motorii voluntare praxice i ale limbajului articulat sunt tulburri primare i specifice. n programele de recuperare neuromotorie a bolnavilor cu hemiparez spastic, atenia joac un rol extrem de important. Termenul de atenie utilizat n acest domeniu desemneaz procesul psihic de orientare i concentrare activ asupra aciunilor n scopul cunoaterii, asimilrii sau a evitrii lor. Tulburarea ateniei reprezint un fenomen pe care l ntlnim frecvent la bolnavii cu hemiparez spastic de etiologie vascular cerebral ischemic. Conceptul modern asupra mecanismelor neuro-fiziologice ale ateniei se bazeaz pe datele referitoare la activitatea formaiunii reticulate a trunchiului cerebral i conexiunile reticulo-corticale care au o importan deosebit n determinismul ateniei voluntare. Atenia subiectiv i comportamentul obiectiv fa de o constelaie de stimuli, depind nu numai de valoarea semnalizatoare condiionat a acesteia, ci i de starea motivaional intern, dominant n momentul respectiv. Toate aceste comportamente motorii voluntare necesit existena strii generale de excitabilitate a SNC corespunztoare strii de veghe pentru a se putea desfura. Se impune rolul creterii i scderii elective a excitabilitii structurilor nervoase centrale ale unui instinct particular. Dac pentru instinctele nnscute, cum este instinctul de foame, care determin un comportament motor general de deplasare n mediu i un comportament oral, explicaiile sunt clare, pentru alte forme de manifestare a comportamentului motor n care instinctele primare sunt mai puin explicate, rolul strii de dominant este mai puin operant. Trecerea sub control cortical al unor instincte primare, cum este i cel al foamei, face ca cercetrile pe maimue, la care s-a indus o hemiplegie i prin imobilizarea membrelor sntoase s-a forat reluarea activitii motorii voluntare a membrelor afectate pentru satisfacerea necesitilor alimentare, s nu poate fi extrapolate la om.

NEVOIA DE RECUPERARE Neurorecuperarea este unul dintre capitolele importante, dac nu cel mai important al recuperrii fizice funcionale. Spunem aceasta avnd n vedere faptul c o afectare neurologic va bulversa viaa pacientului att din punct de vedere fizic i psihic, ct i socioprofesional. Pe de alt parte, posibilitatea ca un om s sufere o agresiune asupra sistemului nervos central (S.N.C) sau sistemul nervos periferic (S.N.P.) este, n principiu, nelimitat. Cnd spunem aceasta ne gndim la faptul c o persoan poate, n orice clip, s fie victima unui accident care s afecteze att integritatea encefalului ct i a mduvei spinrii sau a S.N.P. De asemenea, structura i funcionarea S.N.C i S.N.P pot fi afectate de apariia unor tumori, inflamaii, infecii sau procese degenerative. Odat instalat deficitul, fie el motor sau senzitiv sau din ambele categorii, n jurul pacientului se organizeaz o echip ce va lupta pentru recuperarea lui din toate punctele de vedere. Din aceast echip vor face parte: medici de diverse specialiti (neurologi, balneologi, cardiologi, chirurgi de chirurgie plastic i reparatorie, psihiatrii, urologi, etc.),

kinetoterapeui, psihologi, asisteni sociali, ergoterapeui, tehnicieni specialiti n protezare i ortezare, logopezi, asistente medicale i infirmiere i nu n cele din urm, familia, prietenii acestuia i colegii lui de munc. Indiferent de gravitatea strii medicale a pacientului, acesta va trebui s beneficieze de asisten din punct de vedere kinetoterapeutic. Pentru o concepere corect a planului de recuperare, acesta va trebui s se bazeze pe o evaluare atent medical, somatic, senzorial, psihic i vocaional a pacientului. n prima faz, programul de kinetoterapie va cuprinde mobilizarea pasiv a tuturor articulaiilor, poziionarea corpului n atitudini corecte, precum i schimbarea ritmic (la 2-3 ore) a poziiei corpului pentru prevenirea apariiei escarelor. Urmeaz apoi aplicarea diferitelor proceduri de recuperare neurologic ce vor tinde s duc pacientul ct mai aproape de performanele lui anterioare producerii accidentului sau mbolnvirii. Un lucru este important de reinut: pacientul, aflat n mijlocul acestei echipe ocup locul cel mai important. Numai cu aportul lui, echipa de specialiti va obine maximum din ce se poate spera. n stabilirea unei sperane de viitor, echipa de recuperare este obligat s in cont de anumii factori. Acetia sunt : gravitatea diagnosticului, vrsta pacientului, situaia lui medical n momentul producerii mbolnvirii, gradul de cooperare cu echipa de neurorecuperatori, posibilitatea apariiei unor complicaii pe parcursul tratamentului (cardiace, renale, de chirurgie plastic, neurologice, relaionale cu familia i/sau cu membrii echipei de recuperare). n cadrul acestei sperane de viitor, specialitii dau anumite intervale optime de recuperare neurologic. Nu vom aminti aici mrimea acestor intervale. Ne vom permite ns s spunem, n virtutea celor peste 25 de ani de experien n neurorecuperare, c se poate spera la o cretere a performanelor unei persoane cu handicap neurologic i dup trecerea acestor intervale, cu condiia s se lucreze n continuare pentru dezvoltarea performanelor grupelor musculare aflate sub controlul voluntar al pacientului. n felul acesta vom dezvolta fora, rezistena i ndemnarea, ceea ce i va permite pacientului s-i foloseasc mai eficient capacitile fizice restante.