Sunteți pe pagina 1din 98

KINETOTERAPIA ÎN PATOLOGIA

REUMATISMALĂ A GENUNCHIULUI

1
PLANUL LUCRĂRII

CAPITOLUL I ARGUMENTAREA TEORETICĂ


I.1. Locul şi rolul kinetoterapiei în recuperare...............................................pag. 4
I.2. Reumaticul. Noţiuni generale..................................................................pag. 7
I.3. Date privind anatomia şi biomecanica genunchiului...............................pag. 9
I.4. Deformări şi devieri ale genunchiului......................................................pag. 18
I.5. Noţiuni generale privind gonartroza........................................................pag. 23
CAPITOLUL II IPOTEZĂ, SCOP, SARCINI.
II.l. Motivarea alegerii temei..........................................................................pag. 30
II.2.Ipotezele cercetării..................................................................................pag. 31
II.3.Obiectivele cercetării...............................................................................pag. 32
II.4. Metode folosite în timpul cercetării.........................................................pag. 33
II.5. Teste şi măsurători efectuate.................................................................pag. 35
CAPITOLUL III ELEMENTE CONSTITUTIVE ALE CERCETĂRII
III.l. Organizarea cercetării............................................................................pag. 46
3.1.1. Locul de desfăşurare şi condiţiile de lucru (baza materială)................pag. 46
3.1.2. Durata şi etapele cercetării..................................................................pag. 46
3.1.3. Eşantionul de subiecţi cuprinşi în cercetare........................................pag. 47
III.2. Metodologia de lucru.............................................................................pag. 48
3.2.1.Metodologia folosită în conceperea şi aplicarea
programului de kinetoterapie......................................................................pag. 48
3.2.2. Principiile aplicării kinetoterapiei în gonartroză...................................pag. 55
3.2.3. Atitudinea kinetoterapeutică la gonartroză..........................................pag. 58
CAPITOLUL IV REZULTATELE CERCETĂRII
IV.l. Prezentarea rezultatelor şi interpretarea lor...........................................pag. 64
4. l. Evaluarea individuală a pacienţilor.........................................................pag. 64
CONCLUZII........................................................................................pag. 90
RECOMANDĂRI................................................................................pag. 92
BIBLIOGRAFIE..................................................................................pag. 94
ANEXE................................................................................................pag. 95

2
CAPITOLUL I
ARGUMENTAREA TEORETICĂ

3
Capitolul I
I.1. Locul şi rolul kinetoterapiei în recuperare

Considerată a fi una dintre formele specifice ale mişcării (grecescul Kinetos)


practicarea exerciţiilor fizice în scop profilactic şi curativo-terapeutic, kinetoterapia
(kineto + logos = ştiinţa mişcării) are acelaşi sens şi este sinonimă cu termenii de:
recuperare medicală, reabilitare şi reeducare funcţională. Această ramură ştiinţifică
îşi propune să studieze modalităţile prin care exerciţiul fizic contribuie la refacerea şi
recuperarea corpului omenesc ori a segmentelor acestuia, a capacităţii sale motrice,
a creşterii lui normale, a dezvoltării fizice armonioase, a compensării prin mişcare a
cerinţelor impuse de viaţă.
Recuperarea reprezintă o valoroasă metodă terapeutică în reabilitarea
completă sau parţială şi aşa cum afirma Ion Drăgan în "Medicina sportivă",
kinetoterapia ca noţiune nouă şi atotcuprinzătoare a acestui domeniu este un "mijloc
terapeutic al tratamentului complex de recuperare care foloseşte un sistem de
exerciţii fizice cu acţiune asupra întregului organism''. De altfel terapia prin mişcare
sau kinetoterapia este o denumire puţin prea restrictivă pentru a contura întreaga
asistenţă medicală prin mişcare, prin exerciţiul fizic aplicat în scop medical.
Recuperarea medicală se bazează pe conceptele terapeutice moderne,
eficienţa ei fiind direct proporţională cu scurtarea duratei de timp necesară vindecării
sau în cazul unor leziuni morfologice sau funcţionale definitive, cu durată de timp
necesară formării unor mecanisme compensatorii convenabile.
Eficienţa recuperării depinde de o serie de factori:
a) cooperarea pacientului;
b) o bună relaxare a musculaturii;
c) condiţii optime pentru activitatea funcţională a segmentelor afectate sau a
întregului corp;
d) evitarea instalării durerii;
e) urmărirea efectelor maxime asupra diferitelor sisteme, cum ar fi: sistemul
cardiovascular, sistemul respirator, sistemul digestiv, sistemul osos,
sistemul
locomotor.
Aşa cum există trei tipuri diferite de asistenţă medicală: profilactică,
terapeutică şi de recuperare, tot aşa şi kinetoterapia are trei forme diferite de
manifestare: kinetoprofilaxia, kinetoterapia propriu-zisă şi kinetoterapia de

4
recuperare.
Kinetoprofilaxia, forma cea mai nouă a kinetoterapiei, oferă ca principale
metode:
a)gimnastica de corectare şi realiniere corporală;
b)gimnastica de întreţinere a forţei musculare, a supleţei articulare şi a unei
bune coordonări neuromotorie;
c)gimnastica de întreţinere şi creştere a capacităţii de efort cardio-respirator;
d)gimnastica de relaxare, musculară şi psihică;
e)gimnastica respiratorie;
Kinetoterapia propriu-zisă utilizează exerciţii fizice din sălile de gimnastică ca
şi cele de hidrokinetoterapie din bazinele individuale şi colective, cu apă minerală
sau simplă. Obiectivele ei sunt legate strict de simptomatologia care se repetă
frecvent în cadrul bolii cronice chiar dacă ea nu este prezentă în momentul curei,
kinetoterapia se execută individual sau în grupe mici de pacienţii care prezintă
aceeaşi simptomatologie.
Kinetoterapia de recuperare funcţională este mijlocul principal în cadrul
asistenţei de recuperare medicală. Obiectivul său primordial este refacerea funcţiei
(pierdute sau deficitare) sau obţinerea unei ameliorări cât mai mari a acesteia (sau
obţinerea, găsirea de mecanisme compensatorii).
Urmarea procesului recuperator este "reabilitarea care reprezintă o formă de
asistenţă medico-socială ce se desfăşoară continuu şi are ca scop final reinserarea
deficienţilor în societatea productivă, mijloacele ei de acţiune urmărind obţinerea
unor valori optime ale tuturor celor patru parametri vitali ai individului: capacitatea
morfofuncţională, starea psihică, pregătirea profesională şi socială", aşa după cum
afirmă în 1987 Clement Baciu ("Anatomia funcţională a aparatului locomotor").
Această exprimare a fenomenului porneşte de la etimologia expresiei
"reabilitare" care înseamnă "... a reintegra pe cineva în drepturile pierdute"
(Dicţionarul explicativ al limbii române).
Reabilitarea, la rândul său, cuprinde: recuperarea medicală, readaptarea
psihică, educarea şi reeducarea profesională, readaptarea socială.
Astfel, apare evident faptul, că în procesul complex al recuperării sunt implicaţi
specialişti din diverse domenii de activitate şi nu doar din cel medical, în acest fel,
recuperarea apare ca multidisciplinară, în final având un scop unic, aşa după
cum afirmă Clement Baciu: reabilitarea este o formă de asistenţă medico-socială
complexă, dar în acelaşi timp unitară în concepţie, care se desfăşoară continuu şi

5
are ca scop final “reintegrarea deficienţilor în societate" ("Anatomia funcţională a
aparatului locomotor").
Se poate desprinde de aici concluzia că nu există oameni sănătoşi şi bolnavi
şi că fiecare individ normal poate fi un potenţial invalid, neexistând de fapt "invalizi",
ci doar semeni de-ai noştri consideraţi ca atare datorită unor mentalităţi greşite.

6
I.2. REUMATICUL. NOŢIUNI GENERALE

Bolile reumatismale au o frecvenţă crescută şi sunt întâlnite la orice etapă de


vârstă. Unele forme au o istorie de lungă durată fiind descrise şi la popoarele antice,
altora li se atribuie o apariţie mai recentă.
Termenul de reumatism introdus de Gaien cu multe veacuri în urmă, provine
de la grecescul "reuma", care defineşte un aspect fluxionar, pentru evoluţia
fenomenelor articulare. Primele sensibilizări asupra unor manifestări articulare
aparţin lui Hipocrat, iar primele descrieri privind diferenţierea unor boli s-au făcut
incepând cu anul 1800. De aici sfera de cuprindere s-a îmbogăţit treptat, în prezent
şcoala germană recunoscând o clasificare cu aproximativ 300 entităţi.
Descoperirile în domeniul imunologiei, inflamaţiei şi metabolismului ţesutului
cartilaginos au contribuit enorm la dezvoltarea reumatologiei. Incidenţa şi prevalenţa
acestor maladii sunt importante şi în permanentă creştere.
În prezent numeroase organisme internaţionale urmăresc şi cercetează bolile
reumatismale: ILAR (Internationale League Against Rheumatism), EULAR (European
League Against Rheumatism), PANLAR (Pan American League Against
Rheumatism).
Patologia reumatismală cuprinde manifestări ale căror mecanisme sunt de
natură imunologică, inflamatorie, degenerativă, ischemică şi dismetabolică, care
afectează structurile aparatului locomotor (extremităţi osoase, tendoane, capsula,
muşchi, burse). Aceste procese tulbură funcţia locomotorie în principal prin apariţia
unor fenomene distructive cartilaginoase, osoase, capsulo-ligamentare şi de
remaniere şi/sau hiperproducţie osoasă care la rândul lor induc apariţia unor
disinergii musculare. Modificările se desfăşoară în contextul legilor biomecanice
particulare fiecărei articulaţii, dar şi în ansamblul lanţurilor care asigura echilibrul,
coordonarea, dinamica şi abilitatea. Apar noi condiţii de pantomecanica ce instalează
alte raporturi intraarticulare, dar şi la distanţă de articulaţia afectată, tulburând jocul
normal de forţe, fapt ce afectează rezistenţa cartilajului, rupe raportul agonist-
antagonist, suprasolicită capsula, sistemul capsulo-ligamentar, osul.
Apar astfel poziţii vicioase, anchiloze, luxaţii, subluxaţii, instabilităţi, care au potenţial
invalidant, generând pierderea capacităţii profesionale şi de autoservire.
Bolile cronice reumatismale prezintă particularităţi terapeutice care depind de
tipul, severitatea şi stadiul evolutiv. Tratamentul este complex, cuprinzând obiective

7
care vizează elementul simptomatic, patogenic ca şi cel funcţional şi psihic.
Bolile reumatismale ocupă locul primordial cu efecte socio-economice
negative şi un număr mare de zile de concediu medical.
Obiectivul principal al recuperării prin kinetoterapie este reprezentat prin
tehnici şi procedee care duc la recuperarea leziunilor şi deformaţiilor articulare.

8
I.3. Date privind anatomia şi biomecanica genunchiului

Genunchiul reprezintă segmentul mobil al membrului inferior care leagă


coapsa de gambă. Structura deosebit de complexă a genunchiului are drept suport
extremităţile osoase ale femurului, tibiei şi rotulei.
Extremitatea inferioară a femurului sau epifîza distală, în partea sa
anterioară prezintă o trohlee de forma unui mosor care este alcătuită dintr-un şanţ cu
două versante laterale, înclinate unul către celălalt. În partea posterioară şanţul
trohleei se continuă cu o mare scobitură - scobitura intercondiliană - care împarte
extremitatea inferioară a femurului în doi condili, unul extern şi unul intern care se
termină mai jos decât primul.
Ambii condili oferă feţe de inserţie pentru muşchii şi ligamentele genunchiului
care dau mobilitate şi stabilitate genunchiului. Condilii femurului şi trohleea sunt
acoperiţi cu cartilaj hialin deoarece sunt suprafeţe articulare şi de alunecare în
cavităţile glenoide ale platoului tibian.
Extremitatea superioară a tibiei, are formă patrulateră şi este foarte
voluminoasă. Faţa ei superioară reprezintă platoul tibial în care se află două cavităţi
articulare, glenoide, corespunzătoare condililor femurali. Sub acest platou tibial se
găsesc două mari tuberozităţi: tuberozitatea internă şi cea externă care sunt locuri de
inserţie a muşchilor ce mobilizează gamba.
Extremitatea superioară a peroneului sau capul peroneului prezintă în
partea sa externă o suprafaţă articulară plană pentru a se articula cu tuberozitatea
externă a tibiei iar pe partea postero-externă prezintă o proeminenţă de formă
piramidală numită apofiza steloidă, loc de inserţie pentru tendonul bicepsului femural.
Rotula este un os scurt situat în partea anterioară a genunchiului. Are o formă
aproximativ triunghiulară cu colţurile mult rotunjite cu baza orientată în sus şi vârful în
jos. Văzută din profil are forma unei lentile concave (pe faţa internă) şi convexă (pe
faţa externă). Rotula este un os sesamoid, înglobată în tendonul cvadricepsului.
În regiunea genunchiului se găsesc trei articulaţii: articulaţia femuro-tibială (sau
articulaţia propriu-zisă a genunchiului), femuro-rotuliană (care participă la alcătuirea
articulaţiei propriu-zise a genunchiului) şi articulaţia tibio-peronieră superioară.

Articulaţia femuro tibială este o trohleartroză imperfectă care rezultă din


contactul dintre extremitatea inferioară a femurului şi extremitatea superioară a tibiei.

9
Această articulaţie pentru a deveni perfectă dispune de două meniscuri, unul intern şi
altul extern. Articulaţia femuro-tibială este cea mai voluminoasă articulaţie a corpului,
deci şi cea mai puternică.
- Suprafaţa articulară a extremităţii inferioare a femurului este alcătuită din cei
doi condili, separaţi între ei de scobitura intercondiliană şi de trohlee. Cele două
suprafeţe trohleeană şi condiliană sunt acoperite de cartilaj hialin gros de 2.3 - 3 cm.
- Suprafaţa articulară a tibiei prezintă pe platoul tibial două cavităţi glenoide
(cea externă mai mare) separate între ele de doi tuberculi (unul intern şi altul extern)
aparţinând spinei tibiale. Cavităţile glenoide sunt şi ele acoperite de cartilaj hialin.
- Meniscurile genunchiului - deoarece între suprafeţele osoase ale femurului şi
tibiei nu există o aderenţă perfectă, s-a dezvoltat între ele pe marginea fiecărei
cavităţi glenoide câte un menisc.
Meniscurile au formă circulară iar pe secţiunea verticală, apar prismatice cu
vârful îndreptat spre articulaţie iar cu baza spre exterior pe care se prinde capsula
articulară. Cele două feţe ale meniscului, superioară şi inferioară, corespund
condililor femurului şi cavităţilor glenoide menţionate deja.
Nefiind strict cartilaginoase, meniscurile posedă o elasticitate şi o
deformabilitate mai mare decât cartilajele obişnuite.
Rolul meniscurilor:
- completează spaţiul liber dintre suprafaţa curbată a condililor femurului şi
suprafaţa plană a tibiei şi împiedică astfel protnuzia sinovialei şi a capsulei în
cavitatea articulară în timpul mişcărilor;
- centrează sprijinul femurului pe tibie în cursul mişcărilor. Importantă din
acest punct de vedere este în special periferia meniscurilor care este mai rezistentă;
- participă la lubrefierea suprafeţelor articulare asigurând repartizarea
uniformă a lichidului sinovial pe suprafaţa cartilajelor;
- joacă rolul unui amortizor de şoc între extremităţile osoase, nelăsându-le să
se prăbuşească ( femurul pe tibie în hiperextensie);
- reduc în mod important frecarea între extremităţile osoase.
Segmentele osoase care intră în constituţia articulaţiei genunchiului sunt
menţinute între ele de o capsulă articulară întărită de şase ligamente.
Acestea sunt:
- anterior, ligamentul rotulian;
- posterior, ligamentul Winslow, ligamentul lateral intern lateral
extern şi două ligamente încrucişate.

10
Articulaţia femuro-rotuliană este o trohleartroză. În alcătuirea ei intră ca
suprafeţe articulare din partea extremităţii inferioare a femurului (partea anterioară)
trohleea femurului, iar din partea rotulei faţa sa posterioară de formă concavă.
Aparatul ligamentar al acesteia se confundă cu cel al feţei anterioare a articulaţiei
femuro-tibială.
Articulaţia tibio-peronieră superioară. Tibia oferă o suprafaţă articulară
plană în partea sa superioară a condilului lateral. Peroneul prezintă "capul" sau o
suprafaţă asemănătoare. Cele două suprafeţe articulare sunt acoperite de cartilaj
hialin. Fiind aproape plane, cele două suprafeţe alunecă una pe cealaltă, de aceea
articulaţia deşi are toate caracteristicile unei articulaţii (capsula articulară, suprafeţe
articulare, ligamente) este considerată o articulaţie plană.(fig. 1)

Fig. 1

11
Musculatura genunchiului

Muşchii care efectuează mişcarea genunchiului sunt muşchii coapsei şi ai


gambei. Muşchii coapsei care intervin în mişcările genunchiului sunt: cvadricepsul,
tensorul fasciei lata, dreptul intern, croitorul, semitendinosul, semirnembranosul şi
bicepsul femural.
Muşchii flexori:
a) Bicepsul femural se
inseră proximal prin două
capete care au denumirea
de lunga porţiune şi scurta
porţiune. Lunga porţiune se
inseră pe tuberozitatea
ischiatică
împreună cu
semitendinosul, iar scurta
porţiune se inseră pe baza
externă a liniei
asupra femurului. Cele
două porţiuni se unesc şi
se inseră distal printr-un
tendon comun pe capul
peroneului.
Când ia punct fix pe inserţiile lui proximale, bicepsul femural este flexor al
gambei pe coapsă şi extensor al coapsei pe bazin. Când ia punct fix pe inserţiile lui
distale pe gambă, devine extensor al bazinului pe coapsă şi flexor al coapsei pe
gambă pînă la 10° după care devine extensor.
b) Semimembranosul se inseră proximal pe faţa posterioară a tuberozităţii
ischiatice şi distal pe cei doi condili tibiali. Când ia punct fix pe bazin este flexor şi
rotator intern al gambei pe coapsă şi extensor al coapsei pe bazin. Când ia punct fix
pe gambă devine extensor al bazinului pe coapsă şi flexor al coapsei pe gambă pînă
la 10° după care devine extensor.
c) Semitendinosul se inseră proximal pe tuberozitatea ischionului împreună cu

12
lunga porţiune a bicepsului femural şi distal, prin intermediul "labei de gâscă", pe
partea superioară a feţei interne a tibiei, îndeplineşte aceeaşi acţiune ca şi
semimembranosul.
Semirnembranosul, semitendinosul şi bicepsul femural, plasaţi topografic pe
faţa posterioară a coapsei, alcătuiesc grupul muşchilor ischiogambieri.
Aceşti muşchi biarticulari au o deosebită importanţă în statică, mers, alergare şi
săritură, extinzând coapsa pe bazin.
d) Dreptul intern este un muşchi foarte subţire, se inseră proximal pe unghiul
pubisului şi distal, prin intermediul formaţiunii aponevrotice, denumită "laba de
gâscă" pe partea posterioară a feţei interne a tibiei. Când capătul lui central este luat
ca punct fix de inserţie, este flexor şi aductor al coapsei.
e) Croitorul este cel mai superficial muşchi al regiunii interno-interne a
coapsei. Are forma unui cordon şi se întinde diagonal de sus în jos şi de afară
-înăuntru. Se inseră proximal pe spina iliaca anterosuperioară şi distal pe
tuberozitatea internă a extremităţii superioare a tibiei prin intermediul "labei de
gâscă"' ,la formarea căreia participă împreună cu tendoanele distale ale dreptului
intern şi semitendinosului. Când ia punct fix pe inserţia centrală este flexor al gambei
pe coapsă şi flexor, abductor şi rotator în afară al coapsei pe bazin realizând astfel
poziţia de lucru a vechilor croitori de unde şi numele muşchiului.
Muşchii extensori
a) Cvadricepsul este un
muşchi larg care ocupă toata partea
exterioară a
coapsei.Este alcătuit din patru
fascicole musculare: dreptul anterior,
vastul intern,
vastul extern şi cruralul.
Inserţiile proximale ale
acestor patru porţiuni sunt diferite.
Dreptul anterior se inseră pe bazin
prin două tendoane: unul direct pe
iliacă şi unul reflectat pe sprânceana
cotiloida. Celelalte trei porţiuni se
inseră pe femur.
Vastul extern se inseră pe

13
marginea inferioară a marelui trohanter şi pe buza externă a liniei aspre.
Vastul intern se inseră pe buza internă a liniei aspre.
Cruralul situat între cei doi vaşti, se inseră pe partea inferioară a liniei aspre şi
pe feţele anterioară şi externă ale corpului femural.
Cele patru porţiuni ale cvadricepsului se unesc între ele şi formează tendonul
cvadricipital, care înglobează rotula, iar în jos se continua cu tendonul rotulian care
se inseră distal pe tuberozitatea anterioară a tibiei.
Când ia ca punct fix de inserţie capetele centrale, cvadricepsul este extensor
al gambei pe coapsă şi flexor al coapsei pe bazin.
b) Tensorul fasciei lata este cel mai superficial muşchi din regiunea
anteroexternă a coapsei. Se inseră proximal pe spina iliaca anterosuperioară şi pe
buza externă a treimii anterioare a crestei iliace ; are un corp muscular aplatizat, care
se întinde pe treimea anterosuperioară a coapsei, se continuă cu un tendon lat şi se
inseră distal pe tuberozitatea externă a extremităţii superioare a tibiei.
În porţiunea lui externă, muşchiul în totalitatea lui se uneşte strâns cu
aponevroza coapsei şi formează o bandă longitudinală, foarte rezistentă, lată de 4-6
cm denumită ligamentul iliotibial sau bandeleta Maissiat.
Când ia punct fix pe inserţia centrală, tensorul fasciei lata este rotator în afară
al coapsei. Are un rol important în statică, în special în sprijinul unilateral şi în mers.
În momentul sprijinului, muşchiul contribuie la realizarea unui veritabil pilon de sprijin,
blocând bazinul, coapsa şi gamba în poziţie funcţionala. Prin contracţia lui înclină
gamba pe coapsă, în statică şi în mers, membrul inferior acţionând ca un lanţ
cinematic închis, tensorul fasciei lata ia ca punct fix capătul lui periferic.

Biomecanica genunchiului

Structura anatomică complexă osoasă, ligamentară şi musculară a


genunchiului îi asigură o importantă stabilitate precum şi mare mobilitate, calităţi
absolut necesare îndeplinirii rolului său deosebit în ortostatism, mers şi o serie de
activităţi uzuale sau profesionale. Stabilitatea genunchiului este asigurată de
ligamentele încrucişate, formaţiunile capsulo-ligamentare şi grupurile musculare
adiacente.
Ligamentele colaterale controlează stabilitatea în varus-valgus iar capsula şi
ligamentele în totalitate pe cea rotativă.(fig 4)

14
Fig. 4
a) Ligamentul colateral
peronier ca element de
stabilitate pasivă împreună cu
acţiunea tendonului
popliteului, tractului iliotibial şi
tendonul bicepsului ca
elemente
de stabilitate, alcătuiesc
aparatul stabilizator lateral.
b) Ligamentul colateral
tibial, întărit de vastul intern, croitor, semitendinos şi
dreptul intern asigură stabilitatea internă.
Stabilitatea anteroposterioară este asigurată de toate structurile ligamentare
mediane, ligamentul rotulian, ligamentele încrucişate întărite posterior de
semitendinos, popliteu si gemeni.
În rectitudine intervine si contracţia statică a cvadricepsului. Stabilitatea
rotatorie este asigurată de toate structurile capsulo-ligamentare întărite de muşchii
periarticulari şi mai ales de cvadriceps, ischiogambieri, muşchii "labei de gâscă",
semimebranosul şi popliteul.
Mobilitatea genunchiului se realizează ca o consecinţă a structurii sale
anatomice practic intr-o singură direcţie de mişcare, in flexie-extensie. În afara
acesteia există şi o direcţie secundară de mişcare care permite o rotaţie axială
limitată. Mişcarea de flexie-extensie se face in jurul unui ax transversal care
traversează condilii femurali. La această mişcare se asociază o rotaţie automată
(mişcarea de şurub).
Flexia pasivă este de 160°, călcâiul atingând fesa.
Flexia activă are o amplitudine de 120° dacă şoldul este în extensie şi de 140°
cu şoldul în flexie.
Flexia este realizată prin acţiunea muşchilor din loja posterioară a coapsei:
ischiogambieri (bicepsul crural, semitendinosul şi semimembranosul) ca muşchi
biarticulari produc simultan extensia coapsei, acţiunea lor pe genunchi depinzând de
poziţia şoldului. Flexia şoldului măreşte eficacitatea ischiogambierilor ca flexori ai
genunchiului. Muşchii "labei de gâscă" (dreptul intern, croitorul şi semitendinosul)
dintre care dreptul intern este principal aductor şi accesor flexor al şoldului, flexor al

15
genunchiului şi rotator intern al genunchiului.
Croitorul este flexor, abductor şi rotator extern al şoldului ca şi flexor al
genunchiului. Popliteul care ca şi scurtă porţiune a bicepsului este muşchi
monoarticular, nu este influenţat ca flexor şi rotator intern al genunchiului din poziţia
şoldului.
Extensia genunchiului este de fapt o extensie relativă din poziţia de flexie a
gambei la poziţia de referinţă, în rectitudine. Ea este realizată de cvadriceps, muşchi
puternic a cărui eficacitate creşte prin prezenţa rotulei in tendonul său şi in mod
accesoriu de tensorul fasciei lata.
Rotaţia axială a gambei este posibilă numai în flexie atingând amplitudinea
maximă numai când genunchiul este flectat în unghi drept. În această poziţie rotaţia
internă activă (care se însoţeşte şi de o înclinare în valgus a tibiei) este de 30° iar
rotaţia externă activă (însoţită de o înclinare în varus a tibiei) este de 40°.
O mare importanta în mobilitatea genunchiului o au cele doua meniscuri.
După Bouillet si Van Gaver acestea sunt :
- completează spaţiul mort dintre femur si tibie, favorizează transmiterea pe o
suprafaţa mare a forţelor de compresiune în extensie, iar în flexie împreună cu
relaxarea parţială a unor ligamente favorizează mobilitatea in detrimentul stabilităţii;
- centrează femurul pe tibie în cursul mişcărilor;
- joacă rolul de amortizor al şocului între articulaţiile osoase;
- participă la lubrifierea suprafeţelor articulare;
-reduc frecarea în articulaţie împartind-o într-un etaj femuro-meniscal şi unul
menisco-tibial.
Un rol important în determinarea funcţionalităţii genunchiului îl are rotula
ataşată de tibie prin intermediul ligamentului rotuluian si alunecând pe suprafaţa
trohleei femurale, împreuna cu care alcătuieşte articulaţia femuro-patelară.

16
Rotula (fig.5):
- măreşte forţa cvadricepsului marindu-i braţul pârghiei cu 50%;
- diminuiază considerabil frecarea tendonul cvadricepital, înlesnindu-i
alunecarea prin cartilajul de pe fata sa femurală;
- evită luxaţia tendonului cvadricepsului prin centralizarea forţelor divergente a
celor patru componente într-un singur tendon ;
- reglează tensiunea capsulară a genunchiului ;
- protejează ca un scut cartilajul trohleei;
- participă la estetica genunchiului.

Fig. 5

17
I.4. Deformări şi devieri ale genunchiului

Genunchiul poate să prezinte cele mai diferite afecţiuni şi existenţa acestora


se face adesea remarcată la o simplă inspecţie a lui.
Vom aminti în treacăt anomaliile congenitale vizibile la prima vedere. Astfel,
dacă faţa anterioară a genunchiului este plată şi reliefurile rotulei nu se observă, iar
aplatizarea se exagerează în flexîe, ne vom gîndi la o absenţă congenitală a rotulei.
Alteori, genunchiul capătă formele cele mai bizare, din cauza existenţei unui femur
bifid, sau a aplaziilor de femur, tibie sau peroneu.
Devierile genunchiului se împart, clasic, în patru tipuri pure (genu-flexum,
genu-recurvatum, genu-varum şi genu-valgum) şi în nenumărate alte tipuri care
rezultă din combinarea tipurilor pure. (fig. 5).
Genu flexum (fig. 5 b.) reprezintă diformitatea genunchiului în care gamba se
găseşte într-un grad oarecare de flexie pe coapsă, extensia fiind imposibilă.
Genu flexum poate să apară în: poliartrita cronică evolutivă, gonartroză,
artritele acute sau cronice (osteoartrite tuberculoase); sechelele de poliomielită,
tulburările fiziopatice, paraliziile spastice sau în unele traumatisme. Flexia
genunchiului reprezintă în gonalgiile intense poziţia de relaxare capsulo-ligamentară
care convine cel mai mult bolnavului, fiind cea mai puţin dureroasă.
Genu flexum apare şi în cazul hematoamelor vasculare de tipul angio-
imatozelor însoţite fie de hipertrofie, fie de hipertrofie globală a membrului inferior, ca
în sindromul Servelle.
Pentru sindroamele cu hipertrofie, explicaţia acestei atitudini vicioase în flexie, ca
rezultând dintr-o necesitate statică de egalizare a membrelor inferioare, nu mai apare
plauzibilă. În sindromul Servelle, unde egalizarea statică nu este necesară, fiind
vorba de o scurtare a membrului inferior, genunchiul este totuşi flectat, ceea ce
demonstrează că este vorba de tulburări morfologice ale ţesuturilor moi din spaţiul
popliteu. Spre această interpretare ne conduce şi faptul că genu flexum din
anaioniatoza. indiferent dacă se însoţeşte hipertrofie, este deosebit de dureros la
tentativele de extensie, chiar dacă acestea se încearcă pe cale chirurgicală.

Genu-recurvatum (fig. 6 a) reprezintă diformitatea genunchiului în care


gamba nu prelungeşte coapsa în timpul extensiei maxime, ci face cu aceasta o
arcuire mai mică sau mai mare, cu convexitatea înapoi.

18
Genu-recurvatum apare în hiperlaxităţile capsuilo-ligamentare (clovnismul
congenital), în sechelele de poliomielită, în genunchiul balant posttraumatic sau în

Fig. 6 Devierile genunchiului


a- genu recurvatum; b - genu flexum;

cel de natura neuro-patică El reprezintă un mijloc de stabilizare pasivă a articulaţiei,


necesară staticii şi mersului, funcţii în care apare de altfel şi mai evident. Când
bolnavul este examinat la pat, laba piciorului stă ridicată de pe pat, în timp ce coapsa
se află în repaus pe planul patului. Ridicând cu o mână, de pe planul patului, laba
piciorului, genu-recurvatum se accentuează. Atât genu-flexum, cat şi genu-
recurvatum sunt devieri în plan anteroposterior.

19
c

Fig. 7 Devierile genunchiului


c- genu varum; d - genu valgum
Genu-varum (fig. 7 c) reprezintă o deviere a genunchiului în plan frontal,
caracterizată prin proeminarea în afară a acestuia, membrul inferior formînd o curbă
cu concavitatea internă cu maximum de deformitate la nivelul genunchiului. În
formele bilaterale, membrele inferioare formează un O (O-Beine). Genu-varum apare
în rahitism, acondropiazie, fractura tuberozităţii interne a tibiei etc. .

Genu-valgum (fig. 7 d) reprezintă tot o deviere în plan frontal a genunchiului,


dar în sens contrar şi se caracterizează prin proeminarea înăuntru a acestuia,
membrul inferior formând o curbă cu concavitatea externă. În formele bilaterale
inferioare realizează un X (X — Beine), mai mult sau mai puţin accentuat. De obicei
este vorba de un genu-valgum de creştere, cu variantele principale (genu-valgum al
primei copilării, întâlnit în rahitism; al celei de a doua copilării, întâlnit la adolescenţi,
genu-valgum osteogenetic, prin distrofie diepifizară sau de compensaţie). Genu-
valgum se mai întâlneşte şi în : luxaţia recidivantâ a rotulei, sechelele de poliomielită,
fractura tuberozităţii externe a tibiei, anchiloza vicioasă a şoldului.
În stabilirea diagnosticului de genu-valgum trebuie sa ţinem seama si de
existenţa valgusului fiziologic. În mod normal, unghiul deschis în afara, format de
coapsa cu gamba, poate fi de la 180º -170º . Numai dacă acest unghi se micşorează
sub 170° putem vorbi de un genu-valgum patologic.

20
genu-valgum genu-varum

genu-flexum genu-recurvatum

Gonartroză secundară după genu-varum

21
Marea majoritate a gonartrozelor nu reprezintă decât deviaţii, mai mult sau
mai puţin importante de la stadiul preartrozic, deviaţii care supraîncarcă anormal un
anumit compartiment articular şi care determină, în timp, apariţia leziunilor
cartilaginoase deschizând lanţul acelor reacţii care, agravându-se progresiv, vor
determina apariţia degradării articulare.
Prognosticul gonartrozei este in general mai bun decât cel al coxartrozei. Deşi
afecţiunea are o evoluţie progresivă, ea nu ajunge decât rareori la formele grave,
infirmizante si dureroase ale coxartrozei. Studiile comparative efectuate asupra
bolnavilor cu artroze ale genunchiului au arătat ca există o serie de factori, în
prezenta cărora evoluţia este mai gravă şi prognosticul mai sever. Astfel,
gonartrozele cu deviaţii axiale au un prognostic mai întunecat decât cele fără
dezaxări.
Gonartroza secundară după genu-varum evoluează mai sever şi mai rapid
decât în cazurile cu genu-valgum. Deficitele funcţionale ale genunchiului în
gonartroza secundară după genu-varum sunt:
- instabilitatea determinată fie de insuficienţa structurilor care asigură
stabilitatea pasivă (congruenţa articulară, ligamentele) fie a celor care guvernează
stabilitatea activă (musculatura);
- limitarea mobilităţii articulare pe flexie, extensie sau pe ambele -
fenomen ce are la bază cauze diverse ;
- mobilitatea patologică (hiperextensia antero-posterioară sau de lateralitate)
care poate fi doar "protezată" prin kinetoterapia de tonifiere musculara.

Tratamentul fizical-kinetic reprezintă soluţia terapeutică în lipsa unui tratament


conservator capabil să favorizeze regenerarea cartilajului afectat de artroză.
Tratamentul cu scop etiopatogenetic în cazul gonartrozelor secundare cu deviaţii
axiale în plan frontal se face prin corectarea chirurgicală a dezechilibrului mecanic şi
opreşte evoluţia artrozei.

22
I.5. Noţiuni generale privind gonartroza

Astăzi, se poate afirma ca termenul de "gonartroză" nu mai are nevoie de o


extindere a definiţiei sale. Localizată la nivelul genunchiului această afecţiune implică
anumite caracteristici din următoarele puncte de vedere:
- Etimologic: ruperea echilibrului din cauza primordial mecanică, între
presiunea unitară şi calitatea cartilajului articular;
- Anatomic: uzura progresiva a cartilajului până la dispariţia sa in zonele
eforturilor unitare de compresiune maxima cu reacţii de eburnare osoasa sub
steofitoza marginala în jurul zonei lezate;
- Clinic: evoluţia algică, cronică uneori cu impotenţă funcţională marcată.
- Radiologic: pensarea spaţiului articular, osteofitoza, condensare osoasă şi
uneori, discretă decalcifiere;
- Biologic: negativitatea testelor caracteristice reacţiilor inflamatorii.
Hipocrat a inclus gonartroza în grupul mare al afecţiunilor articulare cronice.
O serie de autori, ca Leewelyn, Cecil, Thomson şi Gordon, Folliet şi Joly au
descris gonartroza sub diverse denumiri enunţând diferite ipoteze etiopatogenetice.

Etiopatogenie

Considerată multăş vreme ca o manifestare a senescenţei articulare


gonartroza a fost diferenţiată de aceasta în urma lucrărilor lui Rutishauser şi
Veraguth, Denischi şi Antonescu.
Etiopatogenia gonartrozei se rezumă la câteva fraze: ruperea echilibrului
dintre calităţile mecanice ale structurilor articulare şi solicitările la care sunt supuse
fie prin scăderea rezistenţei mecanice a cartilajului fie prin creşterea anormală a
tensiunilor.
a) Scăderea rezistenţei mecanice a cartilajului. Cauzele care duc la
fragilitatea cartilajului nu sunt încă pe deplin lămurite. În prezent accentul se pune pe
alterările biochimice ale cartilajului artrozic.
Leziunea de debut ar fi o deperdiţie exagerată a substanţei fundamentale - o
depolimizare a mucopolizaharidelor cu diminuarea concentraţiei de condritin-sulfat;
din această cauză cartilajul articular îşi pierde structura normală şi calităţile
mecanice.

23
Scăderea mucopolizaharidelor ar fi explicată fie printr-un exces de
degracare ( condrocitul afectat de o maladie necunoscuta ar eliberă enzime
protolitice lizozomale care hidrolizează lanţurile peptidice ale mucopolizaharidelor) fie
printr-un defect de sinteză a mucopolizaharidelor ceea ce ar antrena ramolirea
cartilajului şi deformarea lui.
Au mai fost enunţaţi factori ereditari, metabolici, glandulari şi circulatori
care ar fi capabili să determine modificări distrofice ale substanţei
fundamentale a cartilajului articular, ceea ce iniţiază lanţul modificărilor
artrozice, chiar sub acţiunea solicitărilor mecanice normale.

b) Creşterea presiunii imitare în articulaţie. Bouillet sintetizează multiplele


cauze ale supraîncărcării in intraarticulare şi extraarticulare.
1. Cauzele intraarticulare creează, prin condiţiile mecanice defectuase
un surmenaj funcţional ce depăşeşte capacitatea de rezistetenţa a cartilajului. Ele pot
fi determinate de mai mulţi factori

Traumatismul poate fi o cauza generatoare de artroza cu atât mai mult cu cat


este repetat sau însoţit de leziuni majore ale elementelor constitutive ale articulaţiei.
Reacţii posttraumatice:
- circulatorii: reacţii vasomotorii reflexe cu punct de plecare în
ligamente, sinovie sau os;
- biologice: modificarea lichidului sinovial, ale mucinei, ceea ce
diminuează calităţile de lubrifiant;
- reflexe la distantă: acestea conduc la atrofia cvadricepsului.
antrenând o tulburare a stabilităţii articulare.
Leziunile de menisc creează un dezechilibru articular complex cu
blocajul extensiei şi limitarea rotaţiei externe a tibiei. Frankel şi
colaboratorii (1971) descriu lanţul tulburărilor cinetice care conduc de la
deranjamentul intern la artroza (vezi tabelul 1).

24
TRAUMÂ

Deranjament Conversiunea intr-o Delăsarea


Intern articulaţie plana centrodului

Răspuns Uzura mecanica Suprafeţe


biologic a suprafeţelor anormale de mişcare

Alterarea cartilajului, hipertrofie ARTROZA


sinoviala localizata, osteofitoza
Tabelul 1

Instabilitatea genunchiului prin leziuni ligamentare determină apariţia


gonartrozei prin tulburarea jocului articular normal (Bouillet). Datorită stimulilor
articulari anormali, apare o stare reactivă a genunchiului exprimată prin hidrartroză şi
durere. Tulburările mecanice articulare vor determina în timp apariţia artrozei.
Atrofia reflexă a cvadricepsului, cu răsunet imediat şi important asupra oricărei
leziuni a genunchiului, joaca un rol deosebit în instalarea şi agravarea artrozei
posttraumatice. De la micro traumatismele la care este supus genunchiul instabil
pleacă noi impulsuri, care inhibă motoneuronul inferior ce comandă cvadricepsul,
antrenând o atrofie suplimentară.
Osteocondroza disecantă - maladia Konig , mai ales forma ajunsă în stadiul
de corp liber intraarticular, poate provoca apariţia unei gonartroze. Riscul artrozei
este cu atât mai mare cu cât bolnavul este mai in vârstă, ajungând la peste 50 de ani
Ia incidenţa de 100%.
2. Cauzele extraarticulare. Una dintre cele mai frecvente cauze
extraarticulare care poate realiza creşterea presiunii unitare pe cartilajul articular este
devierea în plan frontal a axului mecanic al membrului inferior. Deformarea
genunchiului în varum sau valgum realizează o încărcare, asimetrică, cu creşterea
efortului unitar de presiune pe partea concavă. Persoanele cu membrele inferioare
normal axate fac după 40 de ani deviaţii axiale, ceea ce este posibil la adulţi numai
prin relaxarea ligamentelor sau prin erodarea cartilajului.

25
Deformarea genunchiului în varum. În cazul devierii in varum genunchiul se
deplasează pe verticala centrului de greutate, suferă o translaţie externă în raport cu
axa mecanică a membrului inferior, iar rezultanta forţelor ce acţionează asupra
articulaţiei (R) se deplasează in acelaşi sens cu axa mecanică. Pentru ca rezultanta
forţelor ce acţionează asupra genunchiului să rămână între spinele tibiale, forţa
musculară externă, dezvoltată de deltoidul fesier. ar trebui să crească considerabil
(ceea ce ar determina creşterea valorii rezultantei). Cum valoarea acestei forţe a
deltoidului fesier depinde nu numai de echilibrul genunchiului, ci şi de cel al şoldului ,
ea poate să rămână constantă determinând deplasarea internă a rezultantei şi
creând tensiuni de presiune anormal de ridicate pe platoul tibial intern.
Un triunghi de densitate osoasă crescută sub platoul tibial intern este
consecinţa acestei creşteri a eforturilor unitare de presiune. Supraîncărcarea
compartimentului medial determină erodarea cartilajului şi pensarea interliniei cu
mărirea deviaţiei în varum, ceea ce duce la o nouă argumentare a tensiunilor de
presiune, închizându-se astfel un cerc vicios care menţine şi agravează artroza. O
uzură de un milimetru determină o unghiulatie a axelor femuro tibiale cu un grad şi
translaţia cu 7,5 mm a axei mecanice Bouillet şi Van Gaver.
Atâta timp cât axa mecanică a membrului inferior se găseşte intre cele două
centre ale platoului tibial lateral şi ale celui medial, situate la 2 cm de o parte şi alta a
centrului interliniei articulare, genunchiul este încă stabil. Dacă axa mecanică trece
înăuntrul centrului tibial medial, genunchiul tinde să se disloce, formaţiunile externe
opun o rezistentă şi mai mare, ligamentul colateral extern are rolul unei pârghii de
gradul II, care tinde să zdrobească condilul femural intern ca pe o nucă într-un
spărgător, crescând considerabil efortul unitar din jumătatea internă a articulaţiei.
Genunchiul devine instabil, foarte dureros, iar mersul aproape imposibil.
Deformarea genunchiului în plan sagital este o cauză de supraîncărcare
articulară genu-recurvatum în care artroza reprezintă o raritate şi genu-flexum de
cauză anatomică locală ( fracturile vechi cu dezaxare, redori posttraumatice) sau
funcţională (inegalitate mare a membrelor inferioare).
Instabilitatea laterala a rotulei este o cauză importantă de artroză femuro-
patelară. Deplasarea în plan frontal a axului mecanic al membrului inferior, rnai
frecvent în gunu-valgum şi mai rar in genui varum va determina o supraîncărcare a
articulaţiei femuro patelare.

26
Încărcarea statică şi dinamică la distantă poate sta la originea unei
gonartroze. Se admite ca o deviaţie în valgus sau varus la nivelul piciorului
antrenează o deviaţie paralelă a genunchiului. Deviaţiile in coxa-valga, coxa-vara,
rezecţiile de cap şi col ale extremităţii superioare femurale pot determina apariţia
unei gonartroze.
Condiţiile generale de supraîncărcare articulară pot fi şi ele incriminate în
etiopatogenia gonartrozei. Ele sunt generate de sporturi violente practicate mult timp,
mai ales acelea care impun genunchiului un efort de flexie (schiori, jucători de fotbal,
rugby ), şi de anumite profesiuni (poziţia îngenunchiata a parchetarilor). Conceptul de
"malformaţie preartrozica " a genu valgumu-lui şi, mai ales, a celui varum este
unanim recunoscut. Aceste deviaţii axiale, mai bine suportate de bărbaţi, au o
tendinţa evolutiva mai evidenta la femei, la care se observa accentuarea lor in
momentul menopauzei, datorita creşterii ponderale rapide şi relaxării musculo-
ligamentare. Un gennu-valgum sau varum până atunci compensat se accentuează şi
se decompensează, evoluând spre artroză.
În progresia fenomenelor artrozice de la nivelul genunchiului am putea
evidenţia trei stadii evolutive.

Stadiul iniţial I este cel al artrozei localizate la un singur compartiment


articular. Leziunea cartilaginoasă a acestui compartiment - ramolire, eroziune,
ulceraţie - diminuiază polisajul extrem de fin şi gradul de elasticitate a suprafeţelor
articulare. Agravarea leziunii cartilaginoase, osoase şi sinoviale va determina o
accentuare a tulburării mecanice articulare . În genu-varum leziunile cartilaginoase
vor duce la micşorarea spaţiului articular în compartimentul intern, ceea ce
antrenează o accentuare a deviaţiei în varum şi, deci, o si mai mare creştere a
eforturilor de presiune locală. Din punct de vedere clinic, apar manifestările
subiective şi obiective cum ar fi : dureri in ortostatism prelungit şi mers pe teren
accidentat ; incapacitatea de “ înzăvorâre “ a genunchiului în mers, usoară hipotonie
si hipotrofie a cvadricepsului, crepitaţii moderate.

Stadiul evoluat II este acel al artrozei generalizate la întreaga articulaţie.


Existenta leziunilor artrozice in compartimentul intern sau extern al articulaţiei
femuro-tibiale sau la nivelul articulaţiei femuro-patelare are răsunet asupra jocului
articular normal al genunchiului. Deviaţiile in varum sau valgum duc la
supraîncărcarea compartimentului omolog al articulaţiei femuro-patelare, mărind

27
frecarea şi determinând apariţia uzurii cartilajului la acest nivel.
Manifestările clinice sunt mai importante: dureri intense care apar în
ortostatism şi mers, limitarea amplitudinii mişcărilor, crepitaţii intense, uşor fiexum al
genunchiului, deviaţiile laterale, hipotrofia şi hipotonia importantă a cvadricepsului.

Stadiul final III al evoluţiei gonartrozei este acela al degradării articulare


prin leziuni foarte intense. În plan frontal, deviaţiile axiale se agravează mult prin
dispariţia cartilajului în comportamentul intern sau extern. Axul mecanic al membrului
inferior în translaţia sa laterală depăşeşte centrul platoului tibial intern sau extern,
determinând instabilitatea genunchiului.
Clinic acest stadiu se caracterizează prin: dureri importante, degradare
articulară marcantă severa insuficientă musculară, genu-flexum, deficit motor
important. Evoluţia progresivă, in stadii a gonartrozei se face printr-o serie de cercuri
vicioase ce se înlanţuie şi se influenţează reciproc.

28
CAPITOLUL II
IPOTEZĂ, SCOP, SARCINI

29
CAPITOLUL II
II.1. Motivarea alegerii temei

Gonartroza se situează printre cele mai frecvente localizări ale reumatismului


degenerativ.
Evoluţia bolii este cronică cu pusee de acutizare în urma cărora se
accentuează deteriorarea statică şi dinamică a articulaţiei. Are predilecţie feminină în
70% - 80% din cazuri şi o frecvenţă crescută după menopauză ,între 40 -70 de ani ,
fiind des întâlnite asocierile cu obezitatea şi cu varicele.
Plecând de la aceste premize şi extrapolând apoi la numărul de persoane
venite la tratament cu această afecţiune am considerat că este necesar un studiu
aprofundat , atât teoretic, dar mai ales practic, în ceea ce priveşte eficienţa
tratamentului prin kinetoterapie în încetinirea procesului evolutiv al bolii.
Observând îndeaproape implicaţiile sociale, profesionale şi familiale, pe care
această suferinţă o are în viaţa pacienţilor, restricţiile pe care le impune, nu pot decât
să mă alătur celor care s-au străduit şi se străduie să descopere noi şi eficiente
posibilităţi de frânare a evoluţiei bolii.
Considerentele de mai sus m-au determinat să-mi îndrept eforturile către
această categorie de bolnavi şi prin studiul meu să încerc să găsesc noi modalităţi de
scurtare a suferinţei bolnavilor şi de asigurare a durabilităţii rezultatelor obţinute.

30
II. 2. Ipoteza cercetării

Frecvenţa deviaţiilor axiale în plan frontal, gradului invalid al acestora mai ales
în stadiile avansate, diminuarea autonomiei persoanelor afectate, riscul la care este
supusă persoana în cazul netratării corespunzătoare şi la timp a gonartrozei şi în
cazul nepracticării unor programe de kinetoterapie m-au determinat sa imi organizez
cercetarea în această afecţiune .
Lucrarea îşi propune să dovedească următoarele ipoteze:
A. În ce măsură medicina fizică posedă mijloacele necesare
combaterii durerii a inflamaţiei şi poate preveni deformaţiile invalidante;
B. Când este momentul să se intervină prin tratamentul
kinetoterapeutic în gonartroza;
C. Dacă mijloacele şi procedeele selectate şi aplicate după
principiile metodologice ale kinetoterapiei sunt eficiente;
D. Dacă pacienţii care urmează o schemă de recuperare
funcţională pot fi recuperaţi social şi/sau profesional faţă de cei care nu urmează
un tratament recuperator.

31
II.3. Obiectivele cercetării

În vederea asigurării posibilităţilor optime de verificare a ipotezelor


obiectivele cercetării au fost:
A. Evidenţierea pe toate planurile a deficienţelor ce însoţesc
gonartroza la eşantionul de subiecţi, încercând o confirmare şi o completare a celor
prevăzute în literatura de specialitate;
B. Identificarea şi selectarea celor mai adecvate metode, procedee
şi tehnici ce pot optimiza recuperarea pacienţilor, în funcţie de particularităţile fiecărui
subiect;
C. Structurarea şi restructurarea programului de recuperare
determinat de comportamentul subiecţilor şi de rezultatele evaluării periodice.

32
II.4. Metode folosite în timpul cercetării

În vederea desfăşurării cercetării, a acumulării datelor, prelucrării şi


interpretării rezultatelor care au condus la formularea concluziilor finale am folosit
următoarele metode:
a) Documentarea teoretică;
b) Metoda anchetei;
c) Observaţia:
d) Metoda de măsurare (explorare şi evaluare);
e) Înregistrarea, prelucrarea şi reprezentarea grafică a datelor.

a) Documentarea teoretică am realizat-o din materialele bibliografice în care a


fost tratată problema cercetării. In urma studierii acestor materiale am întocmit fişe
cu informaţiile necesare, atât teoretic cât şi practic, fâcând referire la ele în lucrare.
b) Metoda anchetei am folosit-o pentru întocmirea anamnezei
urmărind:
- cunoaşterea subiecţilor şi dinamica evoluţiei lor;
- cunoaşterea condiţiilor şi cauzelor care au generat afecţiunea. Informaţiile au fost
culese de la bolnavi şi obiectivizate prin corelare cu datele înregistrate în
documentele medicale şi cu rezultatele explorărilor şi evaluărilor efectuate.
c) Metoda observaţiei a fost folosită în scopul alcătuirii unei descrieri şi
caracterizări complexe a subiecţilor precis şi obiectiv. Observarea simplă, directă
întâmplătoare a pacienţilor în condiţii nespecifice şi nepregătite urmărind
postura întregului corp, caracteristicile mersului şi echilibrului
coordonarea mişcărilor s-a dovedit a fi o metodă foarte eficientă în relizarea cecetării.
Pe baza unei observaţii sistematice am cules date ce privesc deformaţiile
articulare, culoarea tegumentelor, edemul la nivelul segmentului, retractii musculare,
troficitatea. temperatura tegumentelor blocaje articulare. Observaţiile sunt
înregistrate in fisele individuale.
d) Metoda de măsurare (explorare si evaluare) a urmărit obţinerea unor date
exacte asupra gradelor de mobilitate si forţa musculara a genunchiului. Am apelat la
diferite teste funcţionale care reprezintă modalitatea prin care se apreciază calitativ si
cantitativ capacitatea de "mişcare" a sistemului mioarticular.
Am folosit goniometria ca metoda de măsurare a amplitudinilor de mişcare in
articulaţie, testingul muscular pentru determinarea forţei musculare, măsurători

33
comparative ale perimetrului genunchilor, gambelor, coapselor. Aceste date sunt
consemnate in fise.
e) Înregistrarea, prelucrarea si reprezentarea grafică a datelor. Dintre tehnicile
moderne de înregistrare folosite ca metode obiective de susţinere a conţinutului
cercetării şi prezentare a lucrării am apelat la fotografiere.
În urma colectării tuturor datelor necesare la începutul cercetării şi aplicării
programelor de kinetoterapie, a urmăriri permanente a programelor realizate de
pacienţi, în final, s-a făcut analiza rezultatelor şi s-a folosit metoda grafică pentru a
scoate în evidentă cat mai clar nivelul de la care s-a pornit cu fiecare pacient si
evoluţia sa ulterioară.

Evaluarea funcţională a muşchiului


Metoda echivalentei formulata de Lovett (1912), publicata de Wrigt (tab. 2)

Normal: Muşchiul poate învinge 100% - 5N - normal: amplitudine


gravitaţia şi forţa externă completă a mişcării contra gravitaţiei, cu
rezistenţă totală.

Bine: Muşchiul poate învinge 75% - 4B - bine: amplitudine completă a


numai gravitaţia mişcării contra gravitaţiei, cu rezistentă
parţială
50% - 3P - posibil: amplitudine completă
a mişcării contra gravitaţiei

Mediocru: Muşchiul poate învinge 25% - 2M - mediocru: amplitudine


condiţiile de mai sus numai când este completă a mişcării, gravitaţia fiind
ajutat exclusă
10% - 1S - evidenţa contracturii. Nu se
produce mişcare în articulaţii

Rău: Muşchiul nu se poate contracta 0% - O - nici o evidenţă de contractură

Tabelul 2

II.5. Teste si măsurători Conţinutul examinării

34
Examinarea cuprinde date anamnezice, examinarea clinică şi paraclinică a
bolnavului şi teste specifice de edificare a diagnosticului pozitiv al fracturilor de
calcaneu.
Această apreciere va fi iniţială şi periodică pentru a urmări etapizat evoluţia
recuperării.
Datele culese sunt cuantificate şi notate în fişe de tratament.
Examinarea cuprinde:
+ anamneză;
+ examenul somatoscopic (inspecţia);
+ palparea;
+ măsurători;
+ testing-ul muscular;
+ examinarea staticii si dinamicii;
+ examinări globale (aprecieri ale locomoţiei).

Anamneza se realizează prin chestionarea pacientului asupra vârstei,


profesiei, antecedentelor personale, familiale şi ale istoricului bolii. Aceste date ne
oferă posibilitatea de a cunoaşte pacientul sub raport psihologic, social, educaţional.
Examenul somatoscopic se face prin observarea caracterelor şi aspectelor
individuale globale şi apoi a celor parţiale. Primele caractere globale sunt: înălţimea,
greutatea corporală, armonia dintre părţi, atitudinea şi comportamentul motric. Apoi
se cercetează caracterele şi aspectele morfologice ale corpului, ale tegumentelor şi
fanerelor, ale ţesutului subtegumentar, muşchilor, oaselor şi articulaţiilor.
Palparea ne poate oferi informaţii asupra:
- temperaturii tegumentelor care indică:
-procese inflamatorii (tegumente calde);
-procese algodistrofîce (tegumente reci);
- gradul de supleţe;
-uscăciunea pielii - indică tulburări trofice:
- depistarea punctelor dureroase la presiune, sau tracţiune şi la mişcare:
- depistarea diferitelor modificări de consistenţă a ţesuturilor moi:
hipotonia musculară, retracţia tendinoasă, etc.
- crepitaţia ţesutului moale (sinovita. hematoame subcutanate cartilaginoase).
Măsurători - se fac comparativ cu membrul sănătos. Se măsoară
circumferinţa genunchiului ,crescută în edem , hidartroze.

35
Bilanţul articular
Măsurarea unghiurilor de mişcare articulară se efectuează cu ajutorul
goniometrului şi prin aprecieri vizuale în funcţie de mişcarea articulară posibilă.
Aprecierea gradului de mobilitate articulară se face respectând regulile acestui test:
- subiectul va fi relaxat, aşezat confortabil şi instruit asupra manevrelor
ce vor urma;
- unghiul de mobilitate articular se măsoară din poziţia "O" (poziţie
anatomică)până la poziţia maxima (finală) permisă de articulaţie;
- gradul de mobilitate a unei articulaţii este egal cu valoarea unghiului
maxim măsurat. Pentru articulaţiile femurotibiale şi ale piciorului examinarea
goniometrică se face astfel:
- pentru articulaţia femurotibială - subiectul este culcat pe masa în decubit
ventral, cu piciorul atârnând în afara planului mesei (pentru a se obţine extensia
totală a genunchiului). Goniometrul se aşază în plan sagital, cu baza pe planul mesei
şi în lungul axei coapsă-gambă, cu acul indicatorului în dreptul axei biomecanice
transversale si cu indicatorul culcat in dreptul axului lung al gambei.
Amplitudinea medie normală a mişcării active de flexie-extensie este de 135°
iar a celei pasive de 150°; deci diferenţa dintre mobilitatea pasivă si cea activă este
de 15°.(fig. 8)

Fig. 8

Testing-ul muscular permite o evaluare analitică a forţei musculare. Aceasta


se execută prin metodele Fundaţiei Naţionale pentru Paralizie Infantilă (1946), având

36
valoare clinică majoră în fixarea diagnosticului şi a programului terapeutic: cotarea se
face în scara de 6 trepte (5-0) (tab. 3)

5 Forţa normală Muşchiul putând executa mişcarea pe


toată amplitudinea contra unei forţe
exterioare, egală cu valoarea forţei
normale.

4 Forţa bună Reprezintă capacitatea muşchiului de a


deplasa antigravitaţional segmentul contra
unei rezistenţe medii.
3 Forţa acceptabilă Este forţa unui muşchi de a mobiliza
complet segmentul, dar fără gravitaţie.
2 Forţa mediocră Permite muşchiului să mobilizeze
segmentul, dar fără gravitaţie.
1 Forţa schiţată Reprezintă sesizarea contracţiei
0 Forţa (0) Muşchiul nu realizează mişcare, niciun fel
de contracţie
Tabelul 3

Pentru o testare musculară corectă sunt necesare câteva condiţii de


respectat:
- să fie precedată de o testare articulară;
- să nu obosească pacientul (se repetă a doua zi);
- o bună colaborare pacient-testator;
- să fie executată în condiţii de confort;
- înregistrarea să fie pe fişe speciale pentru a permite o retestare comparativă;
- să fie făcută de acelaşi testator;.
Pentru muşchiul cvadriceps testarea se face astfel:
Cvadricepsul se cercetează aşezând bolnavul în decubit dorsal, cu genunchiul
extins, cerându-i-se să-şi contracte muşchiul; examinatorul palpează cu o mână
corpul muscular, iar cu cealaltă rotula (fig. 9). Dacă nu se simte nici contracţia fibrelor
musculare şi nici deplasarea rotulei, capacitatea funcţională a acestui muşchi se

37
notează cu 0. Dacă se simt unele contracţii ale fibrelor musculare, dar rotula nu se
deplasează, se notează cu 1, iar dacă se simte şi deplasarea rotulei, cu 2.

Fig. 9 - Cvadricepsul.
Nu se simt contracţiile fibrelor musculare, nici deplasarea rotulei = O;
se simte, contracţie, fără deplasarea rotulei = 1;
se simite deplasarea rotulei =2.

Dacă se constată că valoarea funcţională poate fi mai mare, se trage bolnavul


la marginea mesei de examinare, cu genunchiul îndoit şi gamba atârnând peste
marginea mesei şi i se cere să contracte muşchiul; dacă mişcarea contra gravitaţiei
este posibilă, capacitatea funcţională a cvadricepsului se notează cu 3 (fig. 10).

38
Fig. 10 Cvadricepsul. Fig. 11 Cvadricepsul.învinge
gravitaţia = 3 învinge gravitaţia plus o rezistenţă, uşoară = 4.

Dacă mişcarea contra gravitaţiei este posibilă, adăugându-se şi o rezistenţă,uşoară,


se notează cu 4 (fig. 11), iar dacă genunchiul nu se flectează sub o apăsare, egală
cu greutatea aproximativa a corpului bolnavului, se notează cu 4 sau 5 (fig. 12).
Ischiogambierii se cercetează culcând bolnavul în decubit ventral, cu
membrele inferioare atârnate peste marginea mesei de examinat şi cu genunchii
extinşi. Se cere bolnavului .să contracteze ischiogambierii, în timp ce examinatorul
palpează corpul muscular al semitendinosului, semimembranosului şi bicepsului,
precum şi tendoanele acestora (fig. 13). Dacă nu se simt contracţii musculare şi nici
alunecarea tendoanelor, valoarea funcţională se notează cu 0; dacă se simte o
uşoară reliefare a tendoanelor, fără ca mişcarea să fie posibilă, se notează cu 1;
dacă se schiţează executarea mişcării de flexie, se notează cu 2. Dacă se execută
mişcarea învingându-se forţa gravitaţiei, se notează cu 3 (fig. 14), iar dacă se
execută mişcarea învingându-se atât forţa gravităţii, cât şi o rezistenţă mică, se
notează ca 4 (fig. 15).

39
Fig. 12 Cvadricepsul.
învinge gravitaţia plus o rezistenţă mare = 4 sau 5.

Fig. 13 Ischiogambierii. Fig. 14 Ischiogambierii.


Nu se simt contracţii = O; Se schiţeaza mişcarea = 2.
se simt, dar nu se execută mişcarea = 1.

Se culcă apoi bolnavul în decubit dorsal, se flectează genunchiul la 90°—100°


şi prinzându-se puternic gamba bolnavului, i se cere acestuia să nu cedeze nici din
genunchi, nici din şold, în timp ce examinatorul ridică bolnavul. Dacă bolnavul poate

40
să se susţină in această poziţie fără să se sprijine cu membrul inferior opus de masă
(fig. 16) valoarea funcţională a ischiogambierilor se notează cu 4 sau 5.

Fig. 15 Ischiogambierii.
înving gravitaţia, plus o rezistenţă uşoară = 4

După efectuarea examenului la pat al bolnavului, dacă este posibil, se trece la


examenul condiţiilor de statică, atât în sprijin bilateral, cât şi în sprijin unilateral. În
aceste condiţii vom observa dacă genunchiul are o atitudine funcţională sau dacă,
din contră, diformitatea lui se accentuează, precum şi dacă statica este dureroasă
sau nu.
Dacă bolnavul stă in picioare şi este pus să-şi ridice pe rând membrele
inferioare de pe sol, privind din faţă constatăm că în partea internă a genunchiului
normal apare o denivelare, evidenţiată prin contracţia muşchilor labei de gâscă. La
un genunchi cu leziune a meniscului intern, coarda musculară lipseşte sau este mai
puţin evidentă (semnul lipsei de contracţie a muşchilor labei de gâscă descris de
Ciaklin.)
Simenaci (1961) a arătat că unele dintre manevrele de investigare a aparatului
ligamentar al genunchiului sunt favorizate de poziţia ortostatică.

41
Fig. 16 Ischiogambierii.
Bolnavul poate să se susţină cu bazinul ridicat = 4 sau 5.
Acest autor consideră că explorare aparatului ligamentar în clinostatism
prezintă unele inconvenienţe. Această poziţie exclude întinderea ligamentelor din
cauza greutăţii segmentului distal al membrului inferior, dar hiperextinde ligamentele
încrucişate şi muşchii posteriori ai coapsei, mascând astfel leziunile ligamentelor
laterale. De aceea, a propus explorarea în ortostatism, membrul afectat fiind lăsat să
atârne liber.

Tehnica explorării aste simplă: medicul fixează cu o mână coapsa şi cu


cealaltă imprimă gambei mişcări de balans lateral în condiţii de contracţie sau
relaxare a musculaturii. Pentru explorarea ligamentelor încrucişate se imprimă o
flexie a genunchiului de 80º - 100°, planta fiind uşor sprijinită pe un suport sau pe
genunchiul medicului. In această poziţie se încearcă semnul sertarului.
Explorarea în ortostatism prezintă avantajul ca prin greutatea porţiunii distale
a membrului se determină încordarea ligamentelor că în funcţionarea normală,
excluzîndu-se posibilitatea de hiperextensie şi realizându-se totodată şi relaxarea
completă a musculaturii.
Măsurătorile ocupă un rol important completând diagnosticul şi orientarea
pentru o terapie adecvată.
Ele se fac cu ajutorul benzii metrice. Se măsoară:
+circumferinţa articulară - care este crescută în bursite, artrite şi post imobilizări în

42
aparat gipsat;
+circumferinţa segmentului - apreciind atrofiile musculare, edemele;
Examinarea staticii - va consta în apreciera atentă a staticii unipodale şi
bipodale notând: alinierea normală a segmentelor şi abaterile de la normalitate:
valgum-ul, varum-ul, flexum-ul, recurvatum-ul; de asemeni apreciem forţa musculo-
ligamentară de susţinere şi în special sprijinul plantar , aspectul bolţii plantare[, axul
centrului de greutate al corpului, deviaţia lui şi capacitatea de susţinere ,ce poate fi
alterată de durere, atrofie musculară, ligamentară etc.
Aliniamentul membrului inferior se apreciază faţă de verticalităţi ce trec prin
următoarele repere: spina iliacă antero-posterioară. mijlocul patelei, degetele 1-2 ale
piciorului.
Picioarele sunt examinate privite dinspre faţa internă, apreciind bolta plantară
antero-posterioară din linia Feiss, ce trece prin maleola internă, tuberculul scafoidului
şi articulaţia metatarsofalangiană a halucelui.
Atunci când tuberculul navicularului este sub linie la 2/3 de podea pe
perpendinculara liniei Feiss, prăbuşirea bolţii plantare este de gradul I, dacă este la
1/3 de podea este de gradul II şi dacă este pe podea este severă de gradul III.
O altă apreciere la nivelul picioarelor se face din spate, privind linia
tendoaneîor ahiliene, care trebuie să fie perpendiculară pe mijlocul calcaneului.
Abaterile constau în devierile tendoaneîor ahiliene spre în afară, în cazul
picioarelor valgus şi spre interior, în cazul picioarelor varus, ducând piciorul în
inversie respectiv eversie.
Mersul se apreciază ca proces dinamic şi permite evidenţierea coordonării, a
mobilităţii articulare în cadrul unghiurilor utile, a tuturor forţelor musculare implicate.
În cazul sechelelor piciorului după fracturi de calcaneu rezolvate prin diverse
metode ortopedo- chirurgicale examinarea fazelor de mers se face prin aprecierea
mişcărilor gleznei şi piciorului precum şi a acţiunii tricepsului sural sau a altor muşchi
extrinseci şi intrinseci ai gleznei şi piciorului.
Astfel:
- în prima fază - de atac a mersului când genunchiul este extins şi picorul
este în unghi drept cu gamba - vom controla extinsorii genunchiului - rolul stabilizator
al tricepsului sural şi flexorii dorsali ai piciorului.
- în a doua fază - poziţia medie - vom examina cu atenţie stabilizatorii
genunchiului şi flexorii plantari ai gleznei.
- în faza a treia - de desprindere de la sol a piciorului - vom examina

43
atent flexorii plantari şi extensorii coapsei şi genunchiului şi a piciorului, deci intrarea
în acţiune a triplei flexii. Atunci când călcâiul se ridică de la sol, acţiunea tricepsului
sural este maximă.
- în faza a patra - de balansare - datorită şoldului de uşoară rotaţie
internă, iar piciorul în unghi drept şi uşor eversat, coapsa şi genunchiul în flexie, se
controlează
eversorii şi flexorii dorsali ai piciorului respectiv flexorii coapsei şi genunchiului.
Aprecieri ale locomoţie - în cadrul activităţilor zilnice se fac următoarele
observaţii:
- aşezări şi ridicări de pe scaun;
- variante de mers: înainte, lateral, cu pas încrucişat, pe vârfuri, pe călcâie,
inversat, eversat, cu sprijin extern;
- mers pe teren variat;
- urcări si coborâri ale scărilor.

44
CAPITOLULUL III
FUNDAMENTAREA ŞTIINŢIFICĂ A
LUCRĂRII

45
CAPITOLUL III
III.1. Organizarea cercetării
3.1.1.Locul de desfăşurare şi condiţiile de lucru (baza materială)
(anexa nr. 1)

Centrul Balnear Nicolina Iaşi în care am desfăşurat acest studiu oferă toate
posibilităţile de explorare si evaluare, dispunând de mijloace de tratament prin
valorificarea izvoarelor minerale (apa sulfuroasă) existente în zonă.
Am putut beneficia de dotarea modernă a acestor unităţi de tratament cât si
de colaborarea cadrelor specializate în domeniu.
Dotarea sălilor de kinetoterapie este următoarea: spaliere, canapea, bancă de
gimnastică, saltele, aparate confecţionate de imaginaţia kinetoterapeutului, saci de
nisip, aparatură de electroterapie, stepper, bicicleta ergometrică, gantere, scripeţi,
aparatură Kettler,
Pentru explorarea şi evaluarea pacienţilor dispunem de goniometre, banda
metrica, cântar, fişe speciale de înregistrare a datelor culese.
Sectorul de hidroterapie este dotat cu bazine si căzi mari cu apă sulfuroasă
unde se pot efectua programe de hidrokinetoterapie.

3.1.2. Durata si etapele cercetării.

Pentru cercetare mi-am selecţionat patru subiecţi ce au intrat în tratament în


perioada 2005-2006 cercetarea desfăşurându-se astfel:
- în prima etapă a avut loc documentarea teoretică care a constat in studierea
materialului din literatura de specialitate şi am luat legătura cu specialiştii implicaţi în
echipa interdisciplinară de recuperare (medic, fizioterapeut);
- în etapa a doua am selecţionat subiecţii si mi-am alcătuit grupa
destinată recuperării. De asemenea în cadrul acestei etape mi-am pregătit
materialele pentru testare si pentru tratament.
- în etapa a treia am elaborat şi aplicat programele de kinetoterapie în vederea
recuperării pacienţilor după o evaluare individuală ;
-în etapa finală am apreciat evoluţia dinamică a parametrilor, am prelucrat
grafic datele culese şi am interpretat datele obţinute.

46
3.1.3. Eşantionul de subiecţi cuprinşi in cercetare.

Cercetarea s-a făcut pe un eşantion de patru subiecţi, structuraţi astfel:(tab. 4)

Nr. Nume şi Sex Vârsta Profesie Diagnostic Data intrării Data ieşirii
crt. prenume în din
tratament tratament

1 T.N. B 63 Pensionar Gonartroză 15.02.2006 30.06.2006


post-
traumatică
stânga
2 C.C. B 56 Pensionar Gonartroză 01.02.2006 22.05.2006
secundară
genu-varum
3 M.C. F 45 Profesor Gonartroză 17.01.2006 26.04.2006
bilaterală
(varice)

Tabelul 4

47
III.2. Metodologia de lucru
3.2.1. Metodologia folosită in conceperea si aplicarea programului
de kinetoterapie.

În urma diagnosticului clinico-funcţional prin care s-au identificat şi evaluat


exact datele legate de disfuncţionalitatea apărută după gonartroză s-a aplicat
tratamentul recuperator.
Programele de lucru au fost structurate pe etape, forma de tratament fiind
şedinţa de tratament (exerciţii ) ce ţine cont de :
• parametrii generali:
+ tipul şi specificul disfuncţionalitoţii
+ vârsta pacientului
+ profesia pacientului
+ capacitatea fizica generala
• parametrii particulari:
+ stadiul şi forma bolii
+ semne fizice care însoţesc afecţiunea
+ gradul de afectare al capacităţii funcţionale
Întreg programul de kinetoterapie a fost unitar şi îndreptat spre realizarea
obiectivelor propuse şi scopul vizat de recuperare.

Planul general de tratament recuperator in gonartroza.


1. Combaterea durerii
2. Refacerea stabilităţii pasive si active
3. Refacerea mobilităţii articulare
4. Respectarea regulilor de profilaxie secundară
Pornind de la planul general de tratament care respecta principiile generale
ale kinetoterapiei genunchiului în gonartroza, am individualizat programele de
recuperare ale pacienţilor în funcţie de parametrii menţionaţi.

Mijloace, principii, tehnici si metode

Tratament medicamentos - antalgic si antiinflamator


48
Hidrokinetoterapia - pentru sedarea durerii, creşterea mobilităţii articulare.
Electroterapia - curenţi de joasa frecventa, diapulse, unde scurte cu impulsuri în
dozaj atermic.
Masajul membrului inferior.
Gimnastica medicală.

1. Refacerea tonusului muscular al cvadricepsului ca extensor şi


"zăvorâtor" al genunchiului s-a realizat prin :
a) exerciţii izometrice :
- decubit dorsal: se contractă puternic cvadricepsul;
- decubit dorsal: kinetoterapeutul cu o mână menţine coapsa pe planul
patului, iar cealaltă mână sub călcâi. Pacientul încearcă să ridice, extins, membrul
inferior ;
- sezând, cu gamba în extensie, se execută contracţiile ;
- sezând sau decubit dorsal, cu genunchii flectati, lipiţi puternic unul de altul.
Se comanda contracţia pentru extinderea gambei , fără să se execute, continuând să
se ţină strâns lipiţi genunchii;
b) exerciţii cu rezistenţă progresivă:
- decubit dorsal, genunchii îndoiţi, se execută extensia gambei, în timp
ce kinetoterapeutul opune rezistenţă la nivelul treimei inferioare a gambei. Contra
rezistentă se va aplica la diverse grade de flexie a genunchiului;
- sezând, gamba sănătoasă peste cea a membrului afectat
execută contrarezistenţă ;
- sprijin pe genunchi si pe palme, se extind genunchii ca sa se ajungă in
sprijin pe mâini şi pe vârfurile picioarelor;
- pacientul în decubit ventral sau sezând, instalaţie cu scripete si
contragreutăţi care se prind de gleznă; genunchiul în flexie 90° se execută extensia
gambei ;
- pacientul în decubit dorsal, cu coapsa întinsă, gamba în afara patului,
membrul inferior opus flectat, se sprijină cu piciorul pe pat; priza se face pe faţa
dorsală a piciorului şi pe faţa anterioară distală. pe gambă; se execută flexia dorsală
a piciorului şi în continuare extensia gambei în totalitate - se opune rezistentă ;
- pacientul sezând, se fixează la nivelul gleznei greutăţi de valori progresive şi
se ridică (extensia genunchiului ) până apare oboseala musculară.(exerciţii De
Lorme).

49
2.- Recuperarea cvadricepsului ca stabilizator în zona de stabilitate critică
între 60° - 90° flexie, prin creştere de forta şi rezistenţă.
Tipuri de exerciţii globale si selective:
- pacientul ţn decubit dorsal cu coapsa intinsă , gamba în afara patului,
membrul inferior opus flectat se sprijină cu piciorul pe pat; kinetoterapeutul, face
priză pe faţa anterioară a coapsei, distal şi pe gambă tot distal; pacientul
încearcă flexia coxo-femurală ,blocată de kinetoterapeut, executa în continuare
extensia gambei contra rezistenţei;
- pacientul în decubit dorsal, cu coapsa întinsă gamba în afara mesei;
membrul inferior opus flectat se sprijină cu piciorul pe pat; kinetoterapeutul face priză
pe faţa dorsalp a piciorului şi pe faţa anterioară distal pe gambă; pacientul execută
flexia dorsală a piciorului, apoi în continuare extensia gambei; mişcările sunt
contrate în aşa fel încât ffexia dorsală a piciorului să fie complet blocată, dar
extensia gambei sa-şi urmeze amplitudinea în totalitate;
- variantă - membrul inferior afectat pleacă de la poziţia de triplă flexie
kinetoterapeutul se opune la extensia piciorului (flexie
plantară), apoi în continuare la extensia gambei care se execută concomitent
şi cu întinderea coapsei;
- decubit dorsal articulaţia coxofemurală flectată la 90°, din aceasta
poziţie se execută extensia genunchiului cotra unei rezistenţe ;
- decubit dorsal membru inferior în uşoară flexie a genunchiului
(10°), kinetoterapeutul apucă rotula tragând-o în jos şi afară; se comandă extensia
completă, cu fracţionarea rotulei în sus şi înăuntru ;
- exerciţii la bicicleta ergometrică ;
- genuflexiuni (până la 50° din fiexia totală).

3. - Tonifierea ischiogambierilor se face la nivelul celor 15°-20° de final de


extensie la genunchiul instabil.
a.) exerciţii izometrice:
- decubit dorsal, kinetoterapeutul aşază o mână pe faţa anterioară a
gleznei, iar cu cealaltă sub genunchi încearcă sa-l flecteze, pacientul menţinându-l
însă extins;
- decubit ventral, sub glezna anterioară se pune un sac de nisip în aşa
fel încât genunchiul să flecteze cu 15° - 20°; kinetoterapeutul aplică o rezistenţă cu

50
mână în spaţiul popliteu. Pacientul încearcă să extindă genunchiul contra
rezistenţei mâinii.
b.) exerciţii cu contrarezistenţă:
- pacientul în decubit dorsal, soldul în flexie, genunchiul extins, se face
extensia coapsei cu rezistenţă la nivelul talonului;
- pacientul în sezând, gambele încrucişate (cea a membrului afectat
deasupra), se execută contrarezistenţă cu gamba sănătoasă din decubit ventral,
instalaţie la scripeţi ;
- decubit dorsal, cu coapsa la marginea patului; kinetoterapeutul face
priza pe faţa dorsală a coapsei şi pe talpa; pacientul execută o coapsă contrată de
asistent, apoi o extensie de picior, de asemenea contrată, în continuare
flectând genunchiul ;
- decubit dorsal cu coxofemural şi genunchi uşor flectate, glezna în
poziţie indiferentă: prizele sunt aplicate pe feţele anterioare a coapsei şi dorsală a
piciorului, kinetoterapeutul opunându-se flexiei coapsei şi flexiei dorsale a piciorului ;
- pacientul ţn decubit dorsal, cu gamba atârnând la marginea mesei,
membrul inferior opus îndoit, cu piciorul pe masa, coxofemurală este în uşoară
aducţie genunchiul în rotaţie internă, iar piciorul în aductie ; kinetoterapeutul face
priză pe condilul intern şi pe marginea externă a antepiciorului; pacientul execută o
aducţie a coxofemuralei şi duce vârful piciorului lateral în aducţie ;
- pacientul în decubit dorsal, membrul inferior afectat in flexia
genunchiului şi coxofemuralei, celalalt în sprijin pe pat; se porneşte de la flexia cu
abductia coxofemuralei, extensia genunchiului si aductia piciorului contra prizelor
kinetoterapeutului, pacientul executând extensia şi uşoară aducţia a coxofemuralei,
cu flexia şi rotaţia externă a gleznei şi aducţia genunchiului ;
- din decubit heterolateral membrul inferior opus flectat, iar membrul
inferior afectat în uşoara flexie: pacientul ridică genunchiul prin abducţia şi rotaţia
externă a coxofemuralei, apoi ridică antepiciorul prin rotaţia externă a genunchiului
şi aducţia piciorului; contrarezistenţa se aplică pe faţa lateroexternă a piciorului.

4. - Antrenarea tensorului fasciei lata şi a tricepsuiui sural.


- pacientul in decubit dorsal, membrul inferior opus in sprijin cu talpa pe
pat, gamba celuilalt membru inferior în afara patului, coapsa în uşoară aductie;

51
pacientul execută o flexie cu rotaţie internă a CF, concomitent cu abductia CF,
continuând cu flexia - rotaţia externă a genunchiului si cu abductia
piciorului; priza se aplică distal pe coapsa deasupra
genunchiului si pe faţa externă a genunchiului;
- în sprijinul unipodal, membrul inferior afectat poartă o sanda de
reeducare, pe care este fixată o greutate la partea anterointernă; pacientul va duce
piciorul în sus si lateral;
- decubit ventral pe un plan înclinat; se ridica corpul în sus prin
împingerea piciorului în flexie plantară; la început cu ambele picioare, apoi numai
cu piciorul afectat
- din stând, ridicări pe vârfuri.
Refacerea mobilităţii articulare a genunchiului până la limite funcţionale este
un alt obiectiv important pe lângă stabilitate şi forţă şi se realizează întotdeauna în
paralel. Se utilizează:
- mobilizări ale rotulei în plan transversal şi longitudinal;
- posturări pentru reducerea flexum-ului de genunchi: - pacientul în
decubit ventral, cu gamba în afara mesei, cu un săculeţ de nisip sub genunchi;
- stând pe un scaun cu piciorul întins pe un alt scaun se aplică greutăţi pe
genunchi;
- exerciţii autopasive şi active cu propria greutate a corpului şi cu
ingreunări;
- tehnici de facilitare.
Tipuri de exerciţii:
- pacientul în decubit ventral, membrul inferior întins, piciorul in flexie
dorsală, vârful sprijinit pe pat; pacientul execută extensia totală a genunchiului;
- pacientul în decubit ventral, membrul inferior întins, gamba în afara
suprafeţei de sprijin. Pacientul execută extensia genunchiului până la maxim, prin
atârnarea liberă a gambei la marginea patului obligând genunchiul la maxim de
extensie;
- pacientul în decubit dorsal, gamba în afara patului atârnând; se execută
flexii şi extensii ale gambei cu propria greutate;
- decubit dorsal, coapsa la 90°, se lasă gamba sa cada liber apoi se
execută extensia completă;
- decubit dorsal, membrul inferior afectat întins la verticală, pacientul
execută flexia din genunchi, mâinile apucă de sub genunchi şi ajută la menţinerea

52
membrului inferior pe verticală, flexia executându-se în virtutea gravitaţiei prin
greutatea gambei;
- patrupedie, sprijin pe vârful picioarelor şi mâini; ridicarea genunchilor
de pe suprafaţa patului pana la extensia completă;
- decubit ventral, genunchii îndoiţi, gamba membrului inferior sănătos va
ajuta la efectuarea flexiei genunchiului afectat ţmpingându-l şi obligându-I la o flexie
accentuată, peste 90°;
- decubit ventral, de glezna membrului inferior afectat este prins un
cordon elastic, capetele cordonului sunt în măinelee pacientului care-l trage, obligând
genunchiul bolnav la o flexie accentuată.
- stând cu faţa la scara fixă, ridicarea pe vârful picioarelor cu extensia
maximă a genunchiului, coborâre pe călcâie, vârfurile în sus , mentinând extensia
genunchilor;
- stând cu faţa la scara fixă, îndoirea genunchilor (semiflexiune), revenire
cu ridicare pe vârfuri. Pentru a facilita o poziţie antalgica s-au folosit tehnici de
relaxare bazate pe izometrie - tehnica de " relaxare - opunere" si tehnica de
stabilizare ritmică. Aceste tehnici cu efect de relaxare decontracturare au ca rezultat
şi creşterea mobilităţii articulare.
- pacientul în decubit dorsal, în decubit ventral (cu coapsa la 90°)sau din
sezând; pacientul lasă relaxat membrul inferior, kinetoterapeutul prinde gamba cu o
mână, cu cealaltă fixând coapsa şi execută lent dar ferm o flexie a gambei; în
momentul în care pacientul simte durerea de întindere a genunchiului va declanşa o
extensie cu toata forţa de care este capabil cvadricepsul. Kinetoterapeutul opune
rezistenta. Această fază durează 5-6 secunde după care pacientul relaxează brusc
cvadricepsul, moment în care kinetoterapeutul mai forţează câteva grade pe flexie;
pauză 2 minute. Pe şedinţa se fac 3-5 încercări.

Exerciţii gestice: - urcatul si coborâtul scărilor;


- pasitul peste un obstacol,
- aplecatul.
Terapia ocupatională: - înot , pedalaj la bicicletă sau activităţi manuale la
diverse utilaje activate de pedală.
Respectarea regulilor de profilaxie secundară care alcătuiesc "igiena
ortopedică" a genunchiului:
- greutatea corporala normala

53
- evitarea ortostatismului si mersului prelungit
- evitarea mersului pe teren accidentat
- mersul cu sprijinul in baston
- evitarea poziţiilor de flexie maxima
- evitarea menţinerii prelungite a unei anumite poziţii a genunchiului
- mişcări libere de flexie-extensie după un repaus mai prelungit si inainte
de trecerea in ortostatism
- corectarea cu susţinătoare plantare a piciorului plat
- evitarea tocurilor înalte
- evitarea traumatismelor directe (lovituri, stat in genunchi)

54
3.2.2. Principiile aplicării kinetoterapiei

În arsenalul mijloacelor terapeutice de care dispune recuperarea kinetoterapia


reprezintă un tratament de baza care foloseşte exerciţiul fizic, sub diversele sale
forme. Aplicarea sa corectă în sensul obţinerii unor rezultate avantajoase şi mai ales
a menţinerii lor, cere respectarea unor principii.

1.- "Primum non nocere", principiul de bază al oricărui tratament, se referă


la faptul ca orice terapie se aplică pentru a îmbunatăţi starea de sănătate a
pacientului şi niciodată pentru a-i dăuna. Cunoaşterea efectelor profilactice şi
terapeutice ale practicării exerciţiului fizic care presupune o bună cunoaştere şi o
bună pregătire teoretică si practică a specialiştilor din domeniu.
Cunoaşterea exactă diagnosticului şi a stării funcţionale a pacienţilor care stă
la baza formarii şi alcătuirii unor programe de recuperare cât mai corecte şi eficiente
ce au ca rezultat finalizarea optimă a actului recuperator.

2.- Principiul precocităţii tratamentului, care presupune începerea


recuperării cât mai devreme posibil, întârzierea ei ducând la prelungirea duratei
tratamentului, apariţia sechelelor, complicaţiilor şi scăderea şanselor de recuperare.

3.- Principiul accesibilităţii în selectarea şi combinarea mijloacelor


utilizate în recuperare urmăreşte respectarea particularităţilor individuale, de vârstă,
sex, pregătire anterioară. Respectarea acestui principiu reclamă o bună cunoaştere
din partea kinetoterapeutului, a modului de investigare măsurare şi evaluare a
capacităţii individuale a pacientului, corelate cu indicaţiile şi referirile date de către
medicul curant.

4.-Principiul individualizării tratamentului impune kinetoterapeutului


respectarea unor factori:
- cunoaşterea temeinica a pacientului, tratamentul trebuind individualizat
pe baza datelor personale;
- tratamentul prin kinetoterapie solicită organismul în totalitatea sa, chiar
şi atunci când exerciţiile fizice folosite sunt analitice;
- suprimarea bruscă a independenşei de mişcare,
imposibilitatea îndeplinirii obligaţiilor zilnice au repercusiuni puternice asupra

55
psihicului bolnavului;
- bolnavii obişnuiţi cu efectuarea exerciţiului fizic în mod organizat
participă cu mai mult succes la programul de tratament;
- sexul condiţionează durata tratamentului, mobilitatea recăpătându-se
mai uşor la femei iar forţa la bărbaţi:
- vârsta are influenţe deosebite asupra duratei tratamentului; calitatea
tratamentului medical influenţează în mod direct durata, prelungind
sau scurtând timpul de recuperare;

5.- Principiul gradării efortului este obligatoriu în kinetoterapie chiar


şi în cazul în care este afectat doar un segment sau o parte a corpului care conduce
către scoaterea bolnavului din circuitul activităţilor curente, iar reluarea şi
reintegrarea în cadrul normal se face doar treptat. Solicitarea capacităţii funcţionale a
segmentului afectat, pornind de la limita inferioara posibilităţilor normale, creste zi de
zi pentru a-l integra în final în contextul de mişcări cotidiene normale.
Ţinând cont de posibilităţile individuale de moment ale pacientului, dozarea
efortului se face gradat, trecând de la uşor la greu, de la simplu la complex, de la
cunoscut la necunoscut.
Principalul mijloc al recuperării genunchiului în gonartroza secundară genu-
varum este exerciţiul fizic sub multiplele lui forme, iar pentru alcătuirea unui tratament
kinetoterapeutic eficient se vor avea la bază exerciţiile fizice:
- exerciţiile se vor baza pe poziţii de start solide, stabile, menite să
faciliteze travaliul muscular;
- progresivitatea exerciţiilor va fi lentă de la stadiile cele mai joase de
forţă musculară şi până la cele care asigură stabilitatea activă a genunchiului;
- exerciţiile de tonifiere musculară se vor executa pe toată amplitudinea
de mişcare articulară posibilă, în principal musculatura extensoare;
- exerciţiile de mobilitate articulară vor urmări obţinerea unghiurilor utile
activităţilor obişnuite; kinetoterapeutul va trebui să cunoască bine aceste unghiuri şi
sa ţină seama de activităţile curente ale pacientului;
- reducerea flexumului de genunchi, în stadiu iniţial, este primordial
deoarece pierderea mobilităţii pe ultimile grade de extensie privează genunchiul
de stabilitatea în mers,

56
6- Respectarea unor principii şi reguli de conduită medicală pe care
pacientul va trebui sa le ia în considerare pe tot parcursul vieţii, atât în timpul
programului de tratament, cât şi după. Se va avea în vedere : evitarea frigului şi a
umezelei, a efortului intens, menajarea genunchiului, corectarea excesului ponderal
(element major de prognostic), limitare în timp a mersului şi ortostatismului,
renunţarea la ţncalţăminte cu tocuri înalte. Tot ca principii ce trebuiesc respectate şi
după ameliorare, sunt si urmarea periodică a curelor de tratament ăn staţiuni de
profil, a băilor, a fizioterapiei.
Tratamentul prin kinetoterapie trebuie continuat până la refacerea calităţilor
fizice şi se va continua pentru păstrarea lor cu reluarea activităţilor de muncă şi viaţă
cât mai aproape de normal.

57
3.2.3. Atitudinea kinetoterapeutică la gonartroză

Gonartroza reprezintă o localizare frecventa a procesului artrozic, deşi mai


puţin severa decât coxartroza, rămâne o afecţiune supărătoare, chiar invalidanta.
Evoluţia gonartrozei este cronica cu pusee de acutizare in urma cărora se
accentuează deteriorarea statica si dinamica a articulaţiei.
În lipsa unui tratament conservator capabil sa favorizeze regenerarea
cartilajului afectat de artroza, tratamentul kinetoterapeutic rămâne cea mai raţionala
soluţie terapeutica deoarece medicina fizica poseda mijloacele necesare combaterii
durerii, a inflamaţiei cronice si poate preveni deformaţiile invalidante.
Atingerea obiectivelor propuse in cadrul procesului recuperator va avea in
vedere selectarea celor mai eficiente mijloace terapeutice specifice medicinii fizice cu
condiţia ca metodologia de aplicare sa fie adaptata la stadiul bolii, sa fie progresiva si
urmata cu consecventa.
Genunchiul este o articulaţie importantă care realizează mişcări de flexie şi
extensie, iar membrul inferior are nevoie de stabilitate si mobilitate care se pot obţine
în mod deosebit prin mijloacele kinetoterapeutice, ţinând cont de anumite
particularităţi ale acestei articulaţii după cum urmează:
a. Reacţia inflamatoare articulara si durerea dictează continuu atitudinea
recuperatorului care va utiliza toate mijloacele antiinflamatorii la îndemâna. Medicaţia
antiinflamatorie se asociază cu: crioterapia, electroterapia (curenţi de joasa
frecventa, laser, unde scurte cu impulsuri in dozaj atermic, diapulse). Obţinerea
indoloritatii este primul obiectiv in recuperarea genunchiului, nu numai pentru ca un
genunchi dureros este practic nefuncţional ci şi pentru faptul ca durerea limitează
mult posibilităţile de recuperare.
b. Stabilitatea genunchiului în ortostatism sau în mers este asigurată pe de o
parte de aparatul capsulo-ligamentar (stabilitatea pasivă), iar pe de altă parte de
aparatul musculo-tendinos (stabilitatea activă). Afectarea unuia sau altuia determina
"sindromul de instabilitate a genunchiului".
Refacerea stabilităţii pasive se face prin posturi respectând poziţiile anatomo-
functionale si prin puneriea în poziţie normală a suprafeţelor articulare sau prin
intervenţii chirurgicale asigurând refacerea integrităţii aparatului stabilizator, atunci
când tratamentul conservator nu reuşeşte.
Având ăn vedere faptul ca in gonartroza instabilitatea activa a genunchiului
este unul din deficitele funcţionale vom urmări tonifierea musculaturii. Muşchiul

58
cvadriceps femural este un muşchi voluminos care realizează de unul singur
extensia gambei pe coapsa oferind, corpului în ortostatism şi în mers posibilitatea
menţinerii centrului de greutate deasupra punctului de sprijin. Tonusul lui nu poate fi
unul oarecare ci de cel puţin 4 sau 5 pe scara valorilor tonusului muscular 0-5;
stabilitatea activă a genunchiului este imposibila fără aceste valori. Eficienta
exrcitiilor de tonifiere a cvadricepsului depinde de poziţia şoldului, astfel ea este
maxima pentru vaşti când şoldul este flectat la 90° iar pentru dreptul anterior cu,
soldul în flexie de 90°-125°.
În cadrul exerciţiilor de tonifiere a cvadricepsului o atenţie deosebită trebuie
acordată vastului intern care se hipotrofiază foarte repede.Spre deosebire de
cvadriceps musculatura posterioară a coapsei, şi în principal ischiogambierii , nu are
tendinţa de hipotrofie ci mai degrabă spre retractură. Cum însa ei întăresc posterior
structurile capsulo ligamentare, in instabilitatea de genunchi se pune uneori
problema tonifierii, lor.
Având un rol important în stabilitatea laterală a genunchiului, muşchiul
tensorul fasciei lata, este tonifiat din diferite poziţii si in diferite unghiuri de flexie a
genunchiului.
Pentru a creste forţa unui muşchi este obligatoriu de îndeplinit una din, cele
doua condiţii:
- realizarea unei tensiuni maxime în muşchi;
- realizarea unui "stres" muscular.
Creşterea forţei musculare prin mărirea tensiunii maxime de contracţie prin trei
tipuri:
- contracţia izometrică;
- contracţia concentrică;
- contracţia excentrică.
Avantajele contracţiilor izometrice:
- mare eficienţă ţn obţinerea creşterii de forţă musculară si hipotrofie
musculară;
- necesită timp foarte scurt;
- nu este obositoare.
Refacerea tonusului se va realiza prin mişcări specifice utilizând tipuri de
contracţie musculară ţn combinaţii diferite, la unghiuri unde efortul său este mai
mare, executate din decubit dorsal, sezând sau ţn ortostatism.
Ca tehnică se execută serii de 3-4 exerciţii cu pauză de 2 min ţntre ele; se

59
repetă de 1-2 ori în timpul zilei.
Tehnici de facilitare neuromusculară proprioceptive (F.N.P.):
- inversarea lentă I.L. si inversarea lentă cu opunere I.L.Q, raţiunea tehnicii I.L.
se bazează pe legea "inducţiei succesive" a lui Sherrington, "o mişcare este facilitată
de contracţia imediat precedentă a antagonistului ei,repetarea I.L. şi I.L.O. va duce la
facilitarea musculaturii în ambele direcţii.
- contracţii repetate C.R., se utilizează când muşchii sunt activi pe toata
schema de mişcare, dar fără sa aibă o forţă egala peste tot; C.R. se bazează pe
efectul
"stretch-reflex-ului".
- exerciţii cu încărcare progresiva (tip De Lorme) se efectuează din poziţia
sezând cu fixarea unor greutăţi de valori progresive la nivelul gleznelor cu extensia
gambelor până la apariţia senzaţiei de oboseală pulmonară.
c. Pentru asigurarea unei bune mobilităţi articulare a genunchiului până la
limite funcţionale pentru o activitate normală a membrului inferior, este necesară în
primul rând extensia genunchiului până la 0° şi o flexie până la cel puţin 90° (pentru
mers, pentru adoptarea poziţiei sezând), până la 110° (pentru urcarea si coborârea
treptelor, pentru mersul pe bicicleta) şi de 130° (pentru activitate în limite cel puţin
funcţionale ale membrului inferior).
Recâştigarea extensiei zero este absolut necesară deoarece fără aceasta
membrul inferior respectiv este mai scurt decât celalalt, afectând astfel mersul si
contribuind atât la lezarea suprafeţelor articulare ale genunchiului cat si la
dezechilibrarea coloanei.
Mişcările active de flexie si extensie se vor asocia cu mişcări de rotaţie; pentru
învingerea contacturii-retracturii aparatului extensor se folosesc exerciţii de
contracţie - relaxare cu pauze intercalate de 2 minute, 3-5 exerciţii pe şedinţă.
Tehnici de facilitare neuromusculară pentru promovarea şi obţinerea
mobilităţii:
- iniţiere ritmica l.R. - se folosesc exerciţii pentru învingere contracturii-
retracturii;
- relaxare - opunere R.O. - este o tehnică pur izometrica, utilizată când
amplitudinea unei mişcări este limitata de contractura musculară;
- stabilizarea ritmica S.R. - tehnica are la baza tot izometria.

d. Exerciţiile axio-distale si disto-axiale folosite pentru refacerea

60
controlului muscular dinamic pentru mers (coordonare, echilibru, abilitate).
e. Respectarea regulilor de profilaxie secundară care alcătuiesc igiena
ortopedică a genunchiului:
- evitarea ortostatismului si mersului prelungit;
- greutatea corporală;
- mersul cu sprijin în baston;
- evitarea poziţiilor în flexie maxima;
- evitarea menţinerii prelungite a unei anumite poziţii a genunchiului.
- mişcări libere de flexie-extensie după un repaus mai prelungit şi înainte
de trecerea in ortostatism;
- evitarea tocurilor înalte.

Din cadrul sistemului mijloacelor asociate kinetoterapiei folosite în


recuperarea genunchiului în gonartroză amintim:
a. Hidrokinetoterapia (apa la 37.5° C) în bazine cu apă sulfusoară, în căzi
mari şi în căzi treflă:
- se execută mişcări libere de flexie-extensie a genunchiului ;
- condiţiile facilitatoare ale apei calde ca mediu pentru kinetoterapie;
- căldura apei sedează durerile, relaxează musculatura creste complianta
ţesuturilor moi facandu-se mai uşor distensibile;
- descărcarea de greutatea corpului (principiul lui Arhimede) respectiv
raportul dintre greutatea specifică sau densitatea apei care este unu şi greutatea
specifica sau densitatea relativă a corpului.
După calculul lui Dupertus şi Pitts această greutate specifică a corpului (cu aer
în plămâni) este de 0.974, ceea ce înseamnă ca este cu 0.226 sub cea a apei
diferenţă suficientă pentru a permite plutirea corpului şi aproape anihilarea forţei
gravitaţionale.
Rezultatul este capacitatea de a utiliza forte musculare reduse pentru
mobilizările articulare, creşterea capacităţii de relaxare scăderea durerii articulare.
b. Terapia ocupatională este o formă a kinetoterapiei active, care continuă
sub aspecte variate si atractive, exerciţiile de mobilitate articulară. Ca sporturi
indicate menţionam înotul.
c. Mecanoterapia introdusă de peste 100 de ani de Gustav Zenter la noi a
fost folosită în mai multe săli de gimnasticţă şi unele staţiuni balneare. Părţi din
tehnologia acestei metode mecanice sunt regăsite în aparatura modernă de azi.

61
Mecanoterapia utilizează toate variaţiile de pârghii ajutând la creşterea amplitudinii
articulare, facilitează sau îngreuneaza mişcarea unui segment de membru.
d. Scripetoterapia cu toate variantele ei (suspendare-miscare-resort,
mişcare-contra , greutate-mişcare) utilizează mişcarea activă, facilitată sau
îngreunată în funcţie de starea musculaturii.
Sub raportul beneficiarului articular este o metoda care ajută mult la remobilizarea
articulaţiilor.
e. Tehnici complementare cu scopul de a activa energia vitală precum şi
circulaţia sângelui, combaterea durerii prin dizlocarea meridianelor şi de a întreţine
energiile pozitive şi a elimina factorii negativi. Dintre acestea am aplicat:
- reflexoterapia;
- punctoterapia;
- presopunctura.
Kinetoterapia este ajutată de alte procedee cu rolul de a creşte elasticitatea
tisulara, de a reduce contracturile şi retracturile:
- masajul local cu gheata;
- unde scurte cu impulsuri în dozaj atermic;
- curenţi de joasa frecvenţă, curenţi interferentiali de medie frecvenţă sau
utilizandu-se formele excitomotorii;
- laser,
- proceduri ce vizează îmbunătăţirea vascularizatiei si implicit atroficitaţii
tisulare locale, diatermie, câmpuri electromagnetice de joasă fracvenţă;
- masajul are un rol principal chiar de la începutul programului de
recuperare graţie efectului favorabil asupra stimulării propriocepţiei
(menţinerea tonusului muscular) şi prin mobilizarea rotulei pe condilii
femurali. În plus, efectul circulator şi biotrofic tisular local nu pot fi neglijate.
Manevrele de perisaj ca şi de întindere sunt executate lent şi ritmic pe faţa
anterioară, posterioară a coapsei cât şi pe musculatura gambei. Masajul larg, de la
vârful piciorului până la rădăcina coapsei, cu viza circulatorie trebuie întrerupt de
manevre de tip fricţiune, vibraţii, perisaj, efectuate pe zonele de inserţie tendinoasă si
ligamentară.
Tehnica masajului transvers va fi utilizată predilect pentru structurile
ligamentare dureroase.

62
CAPITOLUL IV
Rezultatele cercetării

63
Capitolul IV
IV.l. Prezentarea rezultatelor si interpretarea lor
4.1. Evaluarea individuala a pacienţilor (analiza cazurilor)

În urma tratamentului recuperator am prezentat rezultatele obţinute, în


dinamica evoluţiei lor înregistrate de la prima examinare pana la ieşirea din tratament
a pacienţilor.
În fişele de testare individuală sunt prezentate valorile înregistrate în urma
examinărilor goniometrice şi a testingului muscular.

Analiza nr. 1

Primul caz, pacientul T.N. de sex masculin , vârsta 63 ani, pensionar s-a
prezentat pentru tratament balnear în unitatea noastră la data de 15.02.2006, cu
următoarele simptome subiective:
- dureri la nivelul genunchiului stâng, care au un caracter mecanic clar,
declanşate la urcatul si coborâtul scărilor şi la efort;
- dureri declanşate la poziţii care măresc presiunea intraarticulară ;
- mers greu necesitând utilizarea bastonului.
În urma efectuării examenului obiectiv s-au putut constata următoarele:
- articulaţia genunchiului tumefiată, mărită ca volum ;
- deformarea articulaţiei, evidentă în plan frontal;
- la mobilizarea articulară apar dureri ;
- un uşor flexum al genunchiului stâng;
- prezenţa varicelor la nivelul membrului inferior stâng;
- deficit de forţă musculară, predominantă pe musculatura
extensoare a genunchiului stâng.
În urma examenului subiectiv, obiectiv si radiologie pacientul a fost
diagnosticat cu gonartroza bilaterală, predominant stâng stadiul II. Programul acestui
pacient a fost efectuat într-un interval de patru luni: 15.02 - 30.06.2006 cu menţiunea
ca prima etapă a durat 18 zile, după care pacientul a efectuat programul de
gimnastică la domiciliu revenind în staţiune pentru a doua etapa a tratamentului pe
data de 12.05.2006.
Prin aplicarea tratamentului balneo-fizio-kinetoterapeutic durerile si tumefacţia

64
s-au diminuat după a doua săptămâna (vezi fişa de observaţie nr. 1). Senzaţia de
instabilitate dispare la sfârşitul celei de a doua etape de recuperare, coborâtul si
urcatul scărilor devenind normale.
Evoluţia valorică a amplitudinii mişcării articulare se poate observa în graficul
nr. 1.

GONIOMETRIE (Grafic Nr. 1)

GENUNCHI DREPT

100
90
80
70
60
EXTENSIE
50
40 FLEXIE
30
20
10
0
1 2 3 4

GENUNCHI STANG

120

100

80
FLEXIE
60
EXTENSIE
40

20

0
1 2 3 4

65
Testările musculare iniţiale ale membrului inferior drept au evidenţiat o
scădere a forţei musculare cu două trepte care spre finalul tratamentului au fost bine
recuperate prin metodologia expusa in cadrul programului kinetoterapeutic .
Evoluţia testării musculare se prezintă astfel (in grafic nr. 2).

TESTINGUL MUSCULAR (Grafic Nr. 2)

GENUNC HI DR EPT

3
FLEXIE
2 EXTENSIE

0
1 2 3 4

GENUNCHI STANG

3
FLEXIE
2 EXTENSIE

0
1 2 3 4

Observaţie : Se poate trage concluzia că în urma unei bune aplicări a procedurilor


balneofizioterapeutice, masaj, tehnici de facilitare neuromusculară s-a ajuns la o mai
bună funcţionalitate a genunchiului datorat şi în urma aplicării consecvente a
programului kinetoterapeutic atât la sala de gimnastică cât şi la domiciliul bolnavului.

66
Analiza nr.2

Al doilea caz, pacientul C.C. în vârsta de 56 de ani, sex masculin, pensionar


se prezintă pentru tratament balnear pe data de 01.02.2006 în unitatea noastră.
Tratamentul s-a desfăşurat în prima etapă 18 zile, începând cu 01.02.2006 şi revine
pentru a doua etapă la data de 14.04.2006.
Simptomele subiective au fost următoarele:
- durere localizata in regiunea internă a genunchiului stâng care apare Ia
mers după 30 minute, iar la genunchiul drept sub 30 minute, la urcatul şi coborâtul
scărilor şi dispare când membrul nu este încărcat.
La examenul obiectiv am putut constata următoarele modificări:
- articulaţiile genunchilor sunt mărite ca volum, tumefiate, deviate; la
mobilizarea articulară apar durerile;
- mobilitatea articulară este limitată în ceea ce priveşte extensia, am
putut constata un flexum de genunchi bilateral accentuat;
- am constat o hipotrofie musculară a musculaturii extensoare a
genunchiului;
- prezenţa varicelor bilateral.
În urma examenului subiectiv si obiectiv pacientul a fost diagnosticat cu
gonartroza secundară genu-varum bilaterală stadiu avansat. Menţionez că
diagnosticul a fost confirmat de examenul radiologie.
Tratamentul a constat in :
• medicaţie pentru reducerea durerilor şi a inflamaţiei ;
• balneofizioterapia constând în hidrokinetoterapie, băi galvanice şi
electroterapie;
• masaj ;
• kinetoterapie aplicată pentru refacerea forţei de contracţie a cvadricepsului şi
obţinerea unei bune mobilităţi articulare.
Evoluţia goniometrică s-a prezentat astfel: grafic nr. 3.

67
GONIOMETRIE (Grafic Nr. 3)

GENUNCHI DREPT

100
90
80
70
60
EXTENSIE
50
40 FLEXIE
30
20
10
0
1 2 3 4

GENUNCHI STANG

100
90
80
70
60
EXTENSIE
50
40 FLEXIE
30
20
10
0
1 2 3 4

Testările musculare iniţiale au arătat o scădere cu 3 trepte a forţei musculare


pe extensori şi 2 trepte pentru flexori. Prin metodologia de creştere a forţei expusă in
cadrul programului kinetoterapeutic s-a ajuns la o recuperare cu aproape 2 trepte a
forţei musculare.
Evoluţia valorilor înregistrate in cadrul testărilor musculare se prezintă grafic
astfel: grafic nr. 4.

68
TESTINGUL MUSCULAR (Grafic Nr. 4)

GENUNCHI DREPT

3
EXTENSIE
2 FLEXIE

0
1 2 3 4

GENUNCHI STÂNG

3
EXTENSIE
2 FLEXIE

0
1 2 3 4

Observaţie: dată fiind vârsta pacientului şi stadiul avansat al bolii, pot spune că am
avut satisfacţia unor rezultate mulţumitoare. Datorită colaborării foarte eficiente a
pacientului am obţinut o bună stabilitate si uşurinţă în deplasare.

Analiza nr. 3
69
Pacienta M.C. de sex feminin, vârsta de 49 ani, profesoară, vine pentru
tratament balnear la data de 17.01.2006 pentru o perioada de 18 zile.
Simptomele subiective au fost următoarele:
- durere la nivelul genunchiului drept intermitenta, iar la nivelul
genunchiului stâng durerea apare după 30 min. de mers;
- senzaţie de instabilitate la urcatul şi coborâtul scărilor şi pe teren
accidentat;
- mers uşor şchiopătat.
Examenul obiectiv a scos în evidenţă următoarele aspecte:
- tumefacţie la nivelul genunchiului drept;
- prezenţa varicelor la gamba stânga;
- un uşor flexum de genunchi antalgic;
- limitarea moderată a mobilităţii pentru atingerea amplitudinii maxime de
mişcare;
- impotenţa funcţională variabilă;
- hipotrofie cvadriceps, contractară pe musculatura flexoare.
Diagnosticul a fost de gonartroză bilaterală predominant dreaptă, stadiul iniţial.
A efectuat tratamentul 18 zile urmând să revină după 3 luni timp în care va urma la
domiciliu programul de gimnastică.
Tratamentul recuperator a cuprins:
• hidorkinetoterapie;
• electroterapie;
• masaj;
• kinetoterapie.
Evoluţia goniometrică s-a prezentat astfel: grafic nr. 5.

GONIOMETRIE (Grafic Nr. 5)

70
GENUNCHI DREPT

140
120
100
80 EXTENSIE
60 FLEXIE
40
20
0
1 2 3 4

GENUNCHI STANG

140
120
100
80 EXTENSIE
60 FLEXIE
40
20
0
1 2 3 4

Tonifierea musculaturii s-a făcut prin solicitarea progresivă a forţei musculare,


preferându-se exerciţii de facilitare din posturi optimale expuse in cadrul programului
de tratament, realizând o refacere totala a acesteia după cum este expus in graficul
nr. 6.

TESTINGUL MUSCULAR (Grafic Nr. 6)

71
GENUNCHI DREPT

3
EXTENSIE
2 FLEXIE

0
1 2 3 4

GENUNCHI STANG

3
EXTENSIE
2 FLEXIE

0
1 2 3 4

FIŞA DE TESTARE Nr. 1

GONIOMETRIE
72
Articulaţia si Valori BILANŢ ARTICULAR (membrul inferior)
denumirea mişcării normale
(grade)
15,02.2006 18.03.2006 30.05.2006
Activ 14.04.2006j
Activ Activ Activ
Genunchi Flexie 120º-140º 60° 80 º 90 º 90°
drept
Extensie 0° -15° -15° -10° -10 º
Genunchi Flexie 120°-140º 90 º 100° 110 110°
stâng
Extensie 0º -5° 0º 0º 0º
Tabelul 5

TESTING MUSCULAR (manual)


(după Luciile Daniels si Marian Williams)

Denumirea muşchiului TREPTE VALORICE ALE FORŢEI MUSCULATURII


Mişcare MEMBRULUI SUPERIOR

15.02.2006 18.03.2006 14.04.2006 30.05.2006


Genunchi drept
Extensie Cvadriceps 2 3 3 4
Flexie Ischiogambieri 3 4 5 5
Genunchi stâng
Extensie Cvadriceps 3 4 5 5
Flexie Ischiogambieri 4 4 5 5
Tabelul 6

Obiective generale de tratament:


1. Combaterea durerii
2. Refacerea stabilităţii pasive si active
3. Refacerea mobilităţii articulare
73
4. Respectarea regulilor de profilaxie secundară a genunchiului
Etapa I de tratament (15.02.2006 - 2.02. 2006)
Obiective de etapă:
1. Combaterea durerii şi a inflamaţiei
2. Tonifierea musculară
3. Obţinerea mobilităţii articulare

MIJLOACE FOLOSITE:
1. Medicaţie antalgică şi antiinflamatorie;
2. Hidrokinetoterapie în bazin cu apă sulfuroasă la temperatura de 37° cu
durata unei şedinţe de 20 minute; apa facilitează mişcările prin anihilarea forţelor
gravitaţionale, creşte capacitatea de relaxare;
3. Fizioterapie - pacientul a efectuat în cadrul Centrului Balnear Nicolina laşi
şedinţele de fizioterapie cu următoarele proceduri: curenţi de joasa frecvenţa, unde
scurte cu impulsuri în dozaj atermic, curenţi interferenţiaţi de medie frecvenţă pentru
stimularea contracţiei musculare;
4. Masajul tonifiant al membrului inferior (10 - 15 minute). Manevrele
folosite au fost cele de perisaj cât şi cele de întindere executate lent şi ritmic pe faţa
anterioară şi posterioară a coapsei cât şi pe gambă. Masajul larg de la vârful
piciorului spre coapsă cu efect ciculator şi biotrofic tisular a fost întrerupt de manevre
de tip fricţiune, vibraţii efectuate pe zonele de inserţie tendinoasă şi ligamentară;
5. Gimnastica medicală :adoptarea de posturi libere şi liber ajutate pentru
flexumul de genunchi: decubit ventral, coapsele sprijinite pe pat iar gamba în afara
suprafeţei patului, atârna liber.
Exerciţii izometrice :
- pentru musculatura extensoare a genunchiului
• decubit dorsal, se contracta puternic cvadricepsul;
• şezând, cu gamba în extensie, se execută contracţiile;
• sezând sau decubit dorsal, kinetoterapetul cu mâna menţine
coapsa pe planul patului apăsând cvadricepsul, iar cealaltă mână sub călcâi;
pacientul încearcă sa ridice, extins, membrul inferior;
- pentru musculatura flexoare:
• decubit ventral, sub glezna anterioroară se pune un sac cu nisip astfel
încât genunchiului să flecteze cu 15-20; kinetoterapeutul aplică o rezistenţă cu mâna
în spaţiul popliteu, iar pacientul încearcă să extindă genunchiul contra rezistenţei;

74
Exerciţii active cu rezistenţă progresivă executate din diferite poziţii.
Mobilitate articulară:
- mobilizare pasivă a genunchiului din decubit dorsal: (fig. 17);

Fig 17
- mişcări pasivo-active şi active executate atât pentru flexie cât şi pentru
extensie;
- mobilizare pasivă a genunchiului din decubit ventral: (fig. 18);

Fig. 18
- exerciţii active împotriva gravitaţiei şi cu îngreunări.
Tipuri de exerciţii:
• din decubit ventral, membrul inferior intins, piciorul in flexie ventrala,
vârful ;
sprijinit pe pat, pacientul executa extensia totala a genunchiului;
• din decubit dorsal, gamba atârna la marginea patului, membrul inferior
opus cu talpa pe pat; se executa flexii si extensii ale gambei cu propria ei greutate;
• din decubit dorsal coapsa la 90°, se lasă gamba să cadă liber apoi
extensie completă a genunchiului;
• tehnici de facilitare pentru obţinerea unghiurilor maxime de
mobilitate ;tehnica contracţie relaxare se foloseşte atât pentru creşterea extensiei cat
si pentru flexie:
• din decubit dorsal membrul inferior extins, pacientul execută o
75
contracţie izometrica de 6 secunde a ischiogambierilor, kinetoterapeutul
opunându- se flexiei genunchiului; în momentul încetării contracţiei ischiogambierilor
se caută creşterea gradului extensiei; pentru flexie se execută exact invers,
cvadricepsul fiind muşchiul care se contracta izometric.
Stabilizarea ritmică presupune contracţii alternative contra rezistenta a
ischiogambierilor si a cvadricepsului, fiecare cu durata de 6 secunde. Bolnavul se
relaxează şi se profită de acest moment pentru a se mari gradul de extensie.
- scripetoterapie;
- pedalaj la bicicleta ergometrică.

OBSERVAŢII:
Pe parcursul acestei etape s-a constatat o participare activă şi conştientă a
pacientului, astfel încât s-a obţinut o reducere a durerii şi o uşoara creştere a
mobilităţii.

Etapa II de tratament (15.06.2006-30.06. 2006)


Obiectivele de etapa:
1. Creşterea forţei musculare;
2. Menţinerea mobilităţi articulare;
3. Respectarea regulilor de profilaxie secundară.

MIJLOACE DE TRATAMENT
1. Hidrokinetoterapie in bazin cu apă caldă sulfuroasă (20',37');
2. Masajul tonifiant al membrului inferior (l0'-l5');
3. Mobilizări active cu rezistenta progresivă
Exemple de exerciţii:
• din decubit dorsal sau sezând se execută extensia gambei, în timp ce
kinetoterapeutul opune rezistenta la nivelul treimei inferioare a
gambei;contrarezistenţa se va aplica la diferite grade de flexie a genunchiului;
• şezând, gamba sănătoasă peste cea a membrului inferior afectat
execută contra rezistenta la extensia genunchiului;
• şezând, se fixează la nivelul gleznei greutăţi de valori progresive şi se
ridica (extensia genunchiului) până apare oboseala musculara.
Exerciţii globale şi selective pentru tonifierea cvadricepsului,
ischiogambierilor, tensorul fasciei lata si tricepsul sural:

76
• din decubit dorsal coapsa întinsa, gamba în afara patului; membrul
inferior opus flectat se sprijină cu piciorul pe pat; kinetoterapeutul face priza pe fata
dorsala a piciorului si pe fata anterioara, distal pe gamba; pacientul executa întâi
flexia dorsală a piciorului, apoi în continuare extensia gambei mişcările sunt contrate
de kinetoterapeut în aşa fel, încât flexia dorsală a piciorului să fie complet blocată dar
extensia gambei să-si urmeze amplitudinea totală;
• din decubit dorsal, membrul inferior afectat în tripla flexie - se opune
rezistenţă la extensia piciorului, extensia genunchiului odată cu extensia coapsei.
• pacientul în decubit dorsal, soldul flectat, genunchiul aproape extins,
face extensia coapsei cu rezistenţă la nivelul talonului.
• pacientul în decubit lateral, membrul inferior afectat cu genunchiul în
flexie; pacientul ridică genunchiului drept prin abductia şi rotaţia externă a şoldului,
apoi ridică antepiciorul prin rotaţia externă a gleznei şi abductia piciorului
-contrarezistenţă va fi aplicată pe vârful sandalei de reeducare.
• pacientul în decubit dorsal, gamba în afara mesei, membrul inferior
sănătos se sprijină cu talpa pe masă; pacientul executa o flexie cu rotaţie internă a
şoldului, continuând cu flexia şi rotaţia externa a genunchiului şi cu eversia piciorului;
prizele kinetoterapeutului vor fi deasupra genunchiului şi lateral pe antepicior.
4. Utilizarea circuitului cu scripeţi si greutăţi.
Mobilizări active:
• pacientul în decubit dorsal cu gambele atârnând la marginea mesei, de
gamba dreapta se ataşează anterior o coarda care trece peste un sistem de scripeţi
pentru a ajunge sa se fixeze pe gamba stânga posterior; flexia gambei drepte va
antrena flexia gambei stângi, dar pacientul se opune contractând extensorii.
• pacientul în poziţie patrupedă va extinde genunchii astfel încât sa
ajungă in sprijin pe vârful degetelor si pe palme ;

• exerciţii pe bicicleta ergometrică, stepper, covor rulant pentru


antrenarea musculaturii extensoare ; (fig. 19)

77
Fig. 19
• genoflexiuni la scara fixă ; (fig. 20)

Fig 20
• exerciţii la spalier ; (fig. 21)

Fig. 21
5. Respectarea regulilor de profilaxie secundară şi anume:
- evitarea tocurilor înalte;

78
- evitarea ortostatismului şi mersului prelungit;
- evitarea poziţiilor de flexie maximă;
- greutatea corporală normală.
OBSERVATIE:
Pacientul a avut o evoluţie bună, obţinându-se o creştere a tonusului muscular
şi o bună mobilitate articulară. A renunţat la utilizarea bastonului.

FIŞA DE TESTARE Nr. 2

GONIOMETRIE

79
Articulaţia si Valori BILANŢ ARTICULAR (membrul inferior)
denumirea mişcării normale
(grade)
1.02.2006 18.03.2006 4.04.2006 22.05.2006

Activ Activ Activ Activ


Genunchi Flexie 120°-140º 60° 70º 80° 90º
drept
Extensie 0º -20° -15º -15º 15º
Genunchi Flexie 120°-140º 60° 70º 80° 90°
stâng
Extensie 0° -15° -15° -15° -15º
Tabelul 7

TESTING MUSCULAR (manual)


(după Luciile Daniels si Marian Williams)

Denumirea muşchiului TREPTE VALORICE ALE FORŢEI MUSCULATURII


Mişcare MEMBRULUI SUPERIOR

1.02.2006 18.03.2006 4.04.2006 22.05.2006


Genunchi drept
Extensie Cvadriceps 2 3 4 4
Flexie Ischiogambieri 3 +3 4 5
Genunchi stâng
Extensie Cvadriceps 2 +3 4 +4
Flexie Ischiogambieri 3 4 . +4 5
Tabelul 8

Obiestive generale de tratament:

80
1. Combaterea durerii;
2. Refacerea stabilităţii pasive si active;
3. Refacerea moibilitatii articulare;
4. Respectarea regulilor de profilaxie secundara a genunchiului.

Etapa I de tratament (1.02.2006-18.02.2006)

Obiective de etapa:
1. Combaterea durerii;
2. Recuperarea forţei de contracţie;
3. Corectarea flexumului;
4. Creşterea mobilităţii articulare.

MIJLOACE DE TRATAMENT

1. Medicaţie antiinflamatorie ;
2. Hidrokinetoterapia în bazin cu apă caldă sulfuroasă având ca efect diminuarea
durerii si creşterea mobilităţii articulare ;
3. Fizioterapie: şedinţele de electroterapie au constat din următoarele forme de
curenţi:
- curenţi de joasă frecvenţă, diapulse, laser, pentru
combaterea fenomenelor inflamatorii;
- curenţi de joasă frecvenţă, curenţi interferenţiali de medie frecvenţă
pentru stimularea contracţiei musculare ;
4. Masajul larg de la vârful piciorului până la rădăcina coapsei cu efect
circulator; se vor folosi manevre de tip fricţiune, vibraţii perisaj, efectuate pe
zonele de inserţie tendinoasă si ligamentară ;
5. Gimnastica medicală :
• contracţii izometrice pentru musculatura extensoare, în principal; care
este hipotrofiată şi pentru ischiogambieri care au tendinţă de retractară; durata
contracţiei este de 6 secunde pauza 3 secunde – 60 secunde şi se vor executa de 2-
3 ori pe zi ;
• tehnici de facilitare neuromusculară, urmărind şi creşterea amplitudinii
mişcărilor articulare prin contracţia izometrică al muşchiului pe o durata de 5
secunde – 7 secunde urmată de o relaxare completă ;

81
• exerciţii dinamice cu rezistenţă - se testează greutatea maximă ce poate
fi ridicată si menţinută 5 secunde se vor face 3 ridicări cu pauze de 1-2 secunde între
ele ; (fig. 22)

Fig. 22
• posturare pentru reducerea flexumului din decubit sau şezând ;
• mobilizări articulare având drept scop obţinerea unghiurilor funcţionale
şi redobândirea amplitudinii de mişcare ;
• mobilizarea rotulei;
• mobilizări pasivo-active asistate prin care se obţine o relaxare reflexă
a încordării antagonistilor; kinetoterapeutul va trebui să imprime şi să controleze
forţa, viteza, direcţia, gradul mişcării şi întinderii;(fig. 23)

Fig. 23
• mobilzări pasive şi active asistate executate din decubit dorsal,
decubit ventral, patrupedie, şezând atât pentru flexie cât şi pentru extensie;

82
• scripetoterapia;
• pedalaj la bicicleta;
• tehnici de facilitare cu rol de creştere a amplitudinii de mişcare cum ar
fi: iniţiera ritmică, stabilizarea ritmică, relaxare-opunere.

OBSERVAŢII:

Evoluţia pacientului a fost bună, dispariţia durerii permiţând desfăşurarea


programului de recuperare. Flexumul de genunchi rămâne constant la genunchiul
stâng, iar la genunchiul drept se observa un câştig de câteva grade. Pacientul va
continua tratamentul la domiciliu.

Etapa II de tratament (4.05.2006-22.05.2006)

Obiective de etapă:
1. Creşterea forţei musculare;
2. Refacerea mobilităţii articulare;
3. Respectarea regulilor de profilaxie secundară.

MIJLOACE DE TRATAMENT
1. Hidrokinetoterapia
2. Masajul coapsei şi gambei insistându-se pe cvadriceps
3. Gimnastica medicală
Se vor continua contracţiile izometrice din etapă precedentă.
Tipuri de exerciţii pentru tonifierea musculaturii:
• din decubit dorsal genunchii flectati, lipiţi puternic unul de altul; se
comanda contracţie pentru extinderea gambei fără sa se execute, continuând
să se ţină strâns genunchii;
• din decubit dorsal genunchii îndoiţi, se execută extensia gambei în timp
ce kinetoterapeutul opune rezistenţă; contrarezistenţa se va aplica la diverse grade
de flexie a genunchiului;
• din decubit dorsal şoldul în flexie, genunchiul extins; se face extensia
coapsei cu rezistenţa la nivelul talonului;
• din decubit dorsal gamba în afara patului, coapsa în uşoară abducţie;
pacientul execută o flexie cu rotaţie internă a şoldului concomitent cu abducţia

83
şoldului continuând cu flexia şi rotaţia internă a genunchiului şi cu eversia
genunchiului; priza se aplica distal pe coapsă, deasupra genunchiului şi pe faţa
externă a piciorului;
• scripetoterapie cu contragreutăţi.
Exerciţiile pentru mobilitatea articulară vor fi executate atât la sala de
gimnastică cât şi la bazin în apă. Mişcări active libere executate din decubit,
patrupedie, şezând si ortostatism:
• din decubit dorsal se flectează şoldul, genunchiul flectat la 90°, se face
extensia gambei ;
• decubit dorsal, gamba atârna la marginea patului; se face extensia
gambei liber iar apoi se aplica contrarezistenta pe treimea inferioară a gambei;
• mişcari active (fig. 24)

Fig. 24
• genoflexiuni la scara fixă ;
• exerciţii gestice ;
• ridicări pe vârfuri ;
• pedalaj la bicicletă ;
• respectarea "igienei ortopedice" a genunchiului.

OBSERVAŢII:

84
S-au obţinut progrese în recuperarea forţei musculare. Flexumul rămâne
constant la genunchiul stâng. Datorită stadiului avansat al afecţiunii, pacientului i s-a
făcut recomandarea unui tratament chirurgical.

85
FIŞA DE TESTARE Nr. 3
GONIOMETRIE

Articulaţia si Valori BILANŢ ARTICULAR (membrul inferior)


denumirea mişcării normale
(grade)
17.01.2006 24.02.2006 10.03.2006 26.04.2006
Activ Activ Activ Activ
Genunchi Flexie 120°-140º 90 º 110º 120° 120°
drept Extensie 0º -5º 0º 0º 0º
Genunchi Flexie 120°-140 100° 120° 120º 130°
stâng
Extensie 0° 0° 0° 0° 0º
Tabelul 9

TESTING MUSCULAR (manual)


(după Luciile Daniels si Marian Williams)

Denumirea muşchiului TREPTE VALORICE ALE FORŢEI MUSCULATURII


Mişcare MEMBRULUI SUPERIOR

17.01.2006 24.02.2006 10.03.2006 26.04.2006


Genunchi drept
Extensie Cvadriceps 3 4 4 5
Flexie Ischiogambieri 4 4 5 5
Genunchi stâng
Extensie Cvadriceps 3 +3 4 5
Flexie Ischiogambieri 4 4 +4 5
Tabelul 10

86
Obiective generale de tratament:
1. Combaterea durerii;
2. Refacerea stabilităţii pasive si active;
3. Refacerea mobilităţii articulare;
4. Respectarea regulilor de profilaxie secundară a genunchiului.

Etapa I de tratament (17.01. 2006-24.01. 2006)

Obiective de etapă:
1. Corectarea flexumului;
2. Tonifiere musculară;
3. Refacerea mobilităţii articulare.

MIJLOACE DE TRATAMENT

1. Hidrokinetoterapia la bazin cu scopul facilitării mişcărilor, relaxare ;


2. Electroterapia pentru combaterea fenomenelor inflamatorii folosind curenţi
de joasa, frecventa, laser, diapulse ;
3. Masajul membrului inferior insistându-se pe zonele de inserţie
tendinoase si ligamentare ;
4. Gimnastica medicală.
Combaterea flexumului de genunchi si conservarea extensiei vor fi realizate prin
adoptarea de posturi din decubit sau şezând. Tonifierea musculaturii s-a realizat prin:
- contracţii izometrice;
- exerciţii cu încărcare progresivă.
Tipuri de exerciţii:
• din decubit dorsal pacientul va încerca să ridice extins membrul
inferior; kinetoterapeutul va menţine cu o mână coapsa pe planul patului iar cealaltă
va fixa călcâiul ;
• din decubit ventral, sub glezna, anterior se pune un sac de nisip in aşa
fel încât genunchiul să se flecteze cu 15º - 20º ; kinetoterapeutul va aplica rezistenţă
cu mâna în spaţiul popliteu iar pacientul va executa extensia genunchiului
cotrarezistenţei ;
• din sezand, gamba atârna la marginea patului, distal pe gamba vom
prinde greutăţi; pacientul va executa extensia genunchiului; încărcătura va creşte

87
progresiv ;
• exerciţii la aparatura Ketller contra unor rezistente executate din
sezand si decubit .
Mobilizări - pasivo-active asistate pentru obţinerea unei bune relaxări reflexe a
antagonistilor :
- active, libere şi asistate executate din decubit, şezând si
ortostatism având drept scop obţinerea şi menţinerea unei bune mobilităţi articulare,
- scripetoterapia ;
- pedalaj la bicicletă.
Tehnici de facilitare pentru creşterea amplitudinii de mişcare cum ar fi :
relaxare-opunere - se execută o flexie a gambei, când apare durerea pacientul
declanşează o extensie a gambei iar kinetoterapeutul se opune acestei mişcări.

OBSERVAŢII:

Evoluţia pacientei în timpul tratamentui a fost foarte bună; după 10 zile am


constatat reducerea flexumulut de genunchi datorat inflamaţiei, reducerea durerii cât
şi a instabilităţii. Dispariţia durerii m-a ajutat la colaborarea mea cu pacienta şi la
desfăşurarea planului terapeutic.

Etapa a II a de tratament (10.04.2006 - 26.04.2006)

Obiective de etapă :
1. Creşterea forţei musculare;
2. Menţinerea unei bune mobilităţi articulare;
3. Respectarea regulilor de "igiena ortopedica" a genunchiului.

MIJLOACE DE TRATAMENT.
1. Hidrokinetoterapia la bazin ;
2. Masajul tonifiant al membrului inferior (10-15 minute) ;
3. Gimnastica medicală, având drept scop refacerea musculaturii cvadricepsului
in zona de stabilitate critica intre 60-90 flexie, prin creşterea de forţă si rezistenţă..
Exerciţii folosite: - exerciţii cu rezistenţă mai mica dar care au fost repetate de mai
multe ori.

88
Tonifierea muşchilor ischiogambieri, tensorului fasciei lata şi tricepsului sural s-a
făcut folosind exerciţii globale şi selective în vederea creşterii stabilităţii
genunchiului :
- pentru ischiogambieri contrarezistenţa a fost aplicată pe primele grade de
flexie;
- tensorul fascie lata a fost tonifiat din decubit heterolateral cu abductia
membrului inferior din şold şi de aici flexii şi extensii ale şoldului cu încărcare
progresivă la nivelul gleznei;
- tricepsul sural: - din şezând ridicări pe vârfuri in ortostatism;
- ridicări pe vârfuri pe un picior.
Menţinerea mobilităţii articulare folosind exerciţii active libere, pentru flexie,
extensie, rotaţie descrise în etapa anterioară va fi continuată.
4. Exerciţii gestice ;
5. Pedalaj la bicicleta ergometrică ;
6. Genoflexiuni.
7. Respectarea regulilor de igiena profilactică a genunchiului.

OBSERVAŢII:

S-a obţinut o creştere a mobilităţii articulare simultan cu creşterea forţei musculare.

89
CONCLUZII

Concluziile la care s-a ajuns în urma efectuării cercetării, demonstrează ca


kinetoterapia este mijlocul de tratament fizical, ce nu poate fi înlocuit de către alt mijloc
recuperator, el ocupând un loc central în recuperarea funcţiei pierdute.
Tratamentul recuperator trebuie continuat la domiciliul pacientului sau la locul de
muncă, în limitele permise de contraindicaţiile locale sau generale ale traumatismului.
Instruirea subiecţilor încă de la începutul programului recuperator asupra obiectivelor
urmărite şi efectele exerciţiilor fizice asupra organismului, formarea unor motivaţii
puternice au dus la optimizarea tratamentului prin participarea lor conştientă şi activă.
Prin mijloacele selectate şi aplicarea precoce a tratamentului kinetoterapeutic
disfunctionalitatea articulaţiei femurotibială s-a ameliorat conferindu-i forţa necesară de
propulsie ce asigură echilibrul static şi dinamic al corpului, dând posibilitatea pacientului
de a reveni la viaţa socio-profesională.
Alegerea şi aplicarea exerciţiilor fizice trebuie să ţină cont de particularităţile de
vârstă, sex, gradul de pregătire fizică anterioară şi tipul de sechelă după care se
structurează conţinutul programelor.
Procedeele şi metodele incluse în programul de recuperare:
- electroterapia sub formă de: diadinamice, ionizări, galvanizări
pentru combaterea edemelor şi a durerii;
- mobilizările articulare cu întindere prelungită ce au dus la
creşterea elasticităţii ţesuturilor moi şi amplitudinii articulare
- exerciţiile cu rezistenţă normală aplicate în scopul creşterii forţei
musculare sunt uşor acceptate de pacient întrucât se pot doza până la
limita durerii;
- revenirea în activitatea socio-profesională a pacienţilor trebuie
făcută când există o amplitudine a mişcării articulare de 85% - 100%, o
restabilitate a forţei musculare în valoare de 4-5 deci de 85% - 100%;
- pregătirea psihologică a subiectului în vederea integrării acestuia,
dându-ise indicaţii în prevenirea unor noi recidive.
Dintre afecţiunile genuchiului, sindromul gonartroză este cel mai frecvent întâlnit
în sălile de kinetoterapie. Starea disfuncţională a genunchiului posttraumatic, după
imobilizare (reumatic, degenerativ sau inflamator), ca şi a celui algoneurodistrofic se

90
prezintă clinic, în cea mai mare parte, tot ca o periartrită în diferite stadii.
Tratamentul fizical-kinetic se va adresa cu aceleaşi mijloace specifice
(kinetoterapie, masaj, aplicarea de căldură sau gheaţă, electroterapie antalgică,
medicaţie antiinflamatoare, antalgică, sedativă), dar cu metodologie diferită în funcţie de
substratul fîziopatologic al durerii şi impotenţei funcţionale.
Recuperarea funcţională dificilă, necesită o angajare serioasă, atât din partea
terapeutului cât şi din partea bolnavului, într-o cursa lunga de tratament fîzicai-kinetic,
susţinuta prin psihoterapie activa (tehnici de relaxare generala si locala) pe tot parcursul
programului de recuperare.

91
RECOMANDĂRI

Este recomandat un tratament ortopedic de bază, care îşi propune să reducă


încărcarea articulară şi să-i menţină funcţia.
Bolnavul este sfătuit să îşi menajeze genunchiul (sau genunchii) , să evite mersul
excesiv, în special pe teren accidentat, ca şi ortostatismul prelungit. În timpul zilei sunt
utile scurte perioade de odihnă (de 30-40 de minute) în decubit; în caz de gonartroză
unilaterală este util bastonul pentru sprijin.
Bolnavilor obezi le este recomandat regimul dietetic hipocaloric, deoarece
excesul ponderal constituie o suprasolicitare permanentă pentru articulaţiile portante;
este necesar să se explice bolnavilor că un tratament medicamentos, chiar foarte
energic, nu poate da rezultate atât timp cât persistă un exces ponderal.
Pentru menţinerea mobilităţii se recomandă cultura fizică medicală perseverentă,
cu reeducarea cvadricepsului, fără a solicita genunchii, cărora nu trebuie să li se
efectueze mobilizări pasive forţate.
Tratamentul medicamentos constituie un adjuvant al măsurilor ortopedice
menţionate anterior, tratamentul cu medicamente antalgice şi antiinflamatoare fiind util,
chiar necesar, în cazul puseurilor dureroase ale gonartrozei. În aceste împrejurări sunt
recomandate aspirina, acidul niflumic sau mefenamic sau, la nevoie, fenilbutazona şi
indometacinul.
În cazul unor puseuri severe (şi numai atunci), cu revărsate sinoviale abundente,
se recomandă infiltraţiile intraarticulare cu acetat de hidrocortizon(1 fiolă de 25 mg) şi
xilină 1%, în condiţiile unei asepsii riguroase, la intervale care să nu fie mai mici de 7-8
zile, la început, iar ulterior la 2-3 săptămâni. Totuşi, ori de câte ori se recomandă
administrarea intraarticulară a preparatelor cortizonice, trebuie luat în calcul riscul
accentuării leziunilor osteocartilaginoase şi mai ales al complicaţiilor septice.
Fizioterapia poate fi folosită, însă cu prudenţă, deoarece în caz de revărsat
sinovial sau de puseu inflamator, ultrasunetele (ca şi alte forme de aplicare a căldurii)
pot produce exacerbări ale suferinţelor bolnavului. Ultrasunetele pot fi, de asemenea,
recomandate, iar roentgen-terapia trebuie rezervată în special vârstnicilor, cu gonartroze
în puseu evolutiv, ce nu cedează la celelalte măsuri terapeutice.

92
Recomandată este şi Crenoterapia care poate aduce ameliorări evidente, prin
băile de vapori, de nămol, duşuri, masaje şi reeducare în piscină.
De asemenea util poate fi şi tratamentul insuficienţei venoase ( tonice venoase
de tipul Glyvenolului, ciorapi elastici, injecţii sclerozante) care influenţează favorabil
evoluţia gonartrozei.

93
Bibliografie

1. BACIU CLEMENT, "Anatomia funcţională a aparatului locomotor",


Bucureşti, Editura Stadion, 1972;
2. BACIU CL., "Biomecanica genunchiului", Editura pentru cultură fizică şi
sport, Bucureşti, 1964;
3. BACIU CL. şi DOBRE IOAN, "Laxităţile postraumatice ale genunchiului" ,
Bucureşti, Editura Medicală,1991;
4. BACIU CL., MARIN I., STANESCU R., " Osteocondroze disecante
posttraumatice de genunchi, la twist ", Chirurgia, Bucureşti, 1967;
5. CIOBANU V., STROESC I., URSEANU I., '' Semiologie şi diagnostic în
reumatologie", Bucureşti, Editura Medicală, 1991;
6. COSITIN I.I., " Despre circulaţia sanguină a articulaţiei genunchiului",
Chirurgia,Moskova, 1949;
7. DENISCHI A., ANTONESCU D., "Gonartroza", Ed. Medicală, Bucureşti, 1977;
8. DRAGNEA ADRIAN, "Masurarea şi evaluarea în educaţie fizică şi sport",
Bucureşti, Editura Sport Turism, 1984;
9. DRAGAN IOAN şi colab, "Masaj Automasaj Refacere Recuperare",
Bucureşti, Editura Cucuteni, 1995;
10. FERICA TH., "Condromatoza articulaţiei genunchiului", Chirurgia,
Bucureşti, 1947;
11. GHITIS M.C., "Sistemele arteriale ale articulaţiei genunchiului la om, în
legătură cu patogenia afecţiunilor chirurgicale ale acestei articulaţii",
Chirurgia, Moskova, 1949;
12. MARCU V., 'Bazele teoretice ale exerciţiilor fizice în kinetoterapie", Oradea,
Universitatea din Oradea, 1995;
13. TUDOR ZBENGHE, "Kinetologie profilactică, terapeutică şi de
recuperare", Editura Medicală, Bucureşti, 1987;
14. ZAHARIA C., "Elemente de patologie a aparatului locomotor", Editura
Paideia, 1994

94
ANEXE
Anexa nr. 1

95
96
97
98