UNIVERSITATEA ”

FACULTATEA DE EDUCAŢIE FIZICĂ ŞI SPORT

SPECIALIZAREA KINETOTERAPIE ŞI MOTRICITATE SPECIALĂ

LUCRARE DE LICENŢĂ

COORDONATOR ŞTIINŢIFIC : ABSOLVENT

 RECUPERAREA POSTOPERATORIE A
RUPTURII DE LIGAMENTE ÎNCRUCIŞATE
ANTERIOARE

2
 CUPRINS

CAPITOLUL I
1.1 Introducere
1.2 Motivarea alegerii temei
1.3 Kinetoterapia azi şi importanţa ei
CAPITOLUL II
2.1 ANATOMIA ŞI BIOMECANICA ARTICULAŢIEI GENUNCHIULUI
2.1.1 Structura anatomică a articulaţiei femuro-tibiale
2.1.2 Structura funcţională a articulaţiei femuro-tibiale
2.1.3 Biomecanica articulaţiei femuro-tibiale
2.1.4. Meniscurile: biomecanica si rolul lor
2.1.5 Muşchii articulaţiei femuro-rotuliană
2.1.6 Biomecanica articulaţiei femuro-rotuliene
2.1.7 Structura ligamentelor
2.1.8 Funcţia ligamentelor
2.1.9 Statica genunchiului
2.2 ETIOLOGIA ŞI PATOLOGIA RUPTURILOR DE LIGAMENT ÎNCRUCIŞAT
ANTERIOR
2.2.1 Semiologia şi diagnosticarea rupturii ligamentului încrucişat anterior
2.2.2 Tratamentul şi indicaţiile în ruptura ligamentului încrucişat anterior
2.2.3 Tratamentul leziunilor ligamentului încrucişat anterior
2.2.4 Criterii de stabilire a intervenţiei chirugicale
2.2.5 Profilaxia lezării ligamentului încrucişat anterior
CAPITOLUL III
3.1 PROGRAM DE RECUPERARE POSTOPERATORIE A LIGAMENTULUI
ÎNCRUCIŞAT ANTERIOR

3
3.1.1 Anamneza
3.2 Examenul clinic şi funcţional
3.3 Obiectivele programului de recuperare
3.4 Metode, mijloace şi exerciţii utilizate
3.5 Exerciţii folosite în refacerea mobilităţii articulaţiei
3.6 Exerciţii pentru refacerea forţei musculare
3.7 Reeducarea mersului
3.8 Masajul şi mobilizările: rolul lor în recuperarea genunchiului
3.9 Evaluarea finală
CAPITOLUL IV
4.1 Rezultate obţinute şi interpretarea lor
4.2 Concluzii
4.3 Indicaţii pentru aplicarea programului
Bibliografie

4
 CAPITOLUL I

1.1 INTRODUCERE

Kinetologia este ştiinta care studiază mişcarea tuturor organismelor vii şi al

structurilor care participă la aceste mişcări.
Kinetologia medicală sau kinetoterapia este ştiinţa care se ocupă cu studiul
mecanismelor neuromusculare şi articulare care asigură omului activităţile motrice normale.
Kinetoterapia nu este o terapie alternativă, ea ţine de medicina clasică şi vine în
completarea ei. Specialiştii care prescriu exerciţiile respective sunt medici sau absolvenţi ai
Facultăţii de Kinetoterapie. Doar ei ştiu cum să utilizeze mijloacele terapeutice şi cum să le
combine cu succes în cadrul unor programe de recuperare. Tratamentul kinetoterapeutic este
bazat pe o suită de exerciţii ce sunt rezultatele a numeroase studii şi cercetări medicale. Rolul
principal al kinetoterapiei este de a reda funcţionalitatea organelor omului şi de a reda
societăţii bolnavul aflat în imposibilitatea de a mai face mişcările omului sănătos.
Kinetotearpia este un fel de gimnastică medicală, specializată şi calculată pentru fiecare
deficienţă în parte. Este o terapie de lungă durată şi cere din partea pacientului tenacitate.
Mai trebuie ştiut că, odată plecat din cabinetul kinetoterapeutului, pacientul trebuie să
continue şi acasă mişcările învăţate de unul singur sau cu familia care participă şi ea la
terapie, îndemnând şi sprijinind pe bolnav să execute programul recomandat de către
specialist. În kinetoterapie, trebuie să se dea dovadă de multă răbdare, atât din partea
pacientului, cât şi a celorlalţi. În funcţie de severitatea afecţiunii, unii se recuperează foarte
repede, alţii mult mai greu, dar important este că toţi au şanse de recuperare.
În viziunea noastră, a kinetoterapeuţilor, nu există pacient irecuperabil.

5
 1.2 MOTIVAREA ALEGERII TEMEI

Genunchiul este un segment interesat de un număr mare de afecţiuni, de aceea

lucrarea de faţă urmăreşte să evidenţieze importanţa aplicării unui tratament corespunzător şi
specific pentru recuperarea funcţională a genunchiului referindu-se la leziunile de ligament
încrucişat anterior, care necesită pe de-o parte intervenţie chirurgicală, mai precis
ligamentoplastie, şi pe de altă parte activitatea recuperatorie prin kinetoterapie, având ca
scop o recuperare şi o revenire rapidă a pacientului în ceea ce priveşte executarea activităţilor
zilnice şi specifice profesiei, reprezentând un punct de reper în stabilirea metodelor de tratare
urgentă sau tardivă a afecţiunilor genunchiului .
În urmă cu aproximativ şase ani personajul principal al ultimei părţi din această
licenţă se afla pe terenul de handbal al unei şcoli generale din oraş şi juca împreună cu mine
şi alţi vecini un fel de fotbal adaptat terenului de care dispuneam. În timpul jocului subiectul
a suferit un accident datorită faptului că a călcat strâmb iar genunchiul i-a fugit spre exterior.
În perioada imediat următoare nu a dat importanţă accidentării lăsând la voia
întâmplării şi a trecerii timpului vindecarea. Timpul a trecut durerea a dispărut dar
accidentarea a recidivat odată cu efortul depus cu următoarea ocazie când subiectul a jucat
fotbal. Atunci a hotărât să nu mai joace, dar viaţa i-a oferit oportunitatea de a se angaja într-o
unitate militară unde periodic era testat din punct de vedere al condiţiei fizice. Aşa a hotărât
să meargă la un control. Prima oară a fost diagnosticat cu ruptură de menisc dar înaintea
operaţiei a aflat că avea de fapt ruptură de ligamente încrucişate anterioare la membrul drept.
Copilărind împreună, suntem foarte buni prieteni şi pentru că eu urmez cursurile
Facultăţii de Educaţie Fizică şi Sport specializarea Kinetoterapie şi Motricitate Specială am
considerat oportun ca subiectul să devină parte din lucrarea mea de licenţă, mai concret
partea practică a licenţei. Am îmbinat aşadar necesarul cu utilul şi am reuşit să realizez astfel
mai mult decât o lucrare de licenţă şi anume una din cele mai mari realizări sufleteşti ale
mele prin faptul că î-mi ajut prietenul să-şi recapete mobilitatea, tonusul muscular şi dorinţa
de a juca fotbal.

6
 1.3 KINETOTERAPIA AZI ŞI IMPORTANŢA EI

Veche de cînd lumea medicală, Kinetoterapia are o istorie îndepărtată de sute de ani.
În Egipt, China, India s-a acordat o mare importanţă tratamentului unor tulburări ale
organismului prin exerciţii de gimnastică în cadrul medicinei empirice. Medici celebri ai
antichităţii, începînd cu Hipocrate, includeau gimnastica în cadrul medicinei. Conceptul
modern de kinetoterapie sau terapia prin mişcare îşi are originea în termenul de
„kinetologie“, creat de Dally în 1857 şi definit ca „ştiinţa care se ocupă cu studiul mişcării
organismelor vii şi al structurilor care participă la aceste mişcări“. Astăzi, nu există clinică
medicală din lume care să nu aibă secţie de kinetoterapie.
 Kinetoterapia este parte a medicinei fizice - specialitate terapeutică care utilizează ca
metode de recuperare şi vindecare mişcarea, căldura, curentul electric, climatul, masajul şi
apa. Kinetoterapia este cea mai nouă componentă a medicinii fizice. Ea reprezintă
metodologia activă de bază pentru consolidarea sau refacerea funcţiilor unor părţi ale
corpului uman afectate de boală sau de traumatisme.
Kinetoterapia se defineşte ca “ terapie prin mişcare ” efectuată prin programe de
recuperare medicală care urmăresc refacerea unor funcţii diminuate sau creşterea nivelului
funcţional în diverse suferinţe. Kinetoterapia este o formă terapeutică individualizată în care,
plecând de la programe de exerciţii fizice statice şi dinamice, se poate folosi în programele
terapeutice profilactice (de prevenire), curative şi de recuperare. Astfel, kinetoterapia îşi
găseşte aria de utilizare în cele trei secţiuni de asistenţă medicală, putându-se clasifica astfel:
 kinetoterapia profilactică ce cuprinde totalitatea metodelor şi mijloacelor
de realizare a tratamentului prin care se urmăreşte: menţinerea unui nivel
funcţional satisfăcător, creşterea nivelului funcţional (profilaxie primară sau
gimnastica de întreţinere, plimbări, jogging, gimnastică aerobică, pentru
menţinerea stării de sănătate), aplicarea unor programe de prevenire a
agravării sau de apariţie a complicaţiilor în unele boli cronice (profilaxie
secundară);
 kinetoterapia de tip curativ care se asociază cu sectorul de tip profilactic
şi de recuperare;

7
  kinetoterapia de recuperare reprezintă secţiunea cea mai importantă în
programul de recuperarea medicală şi urmăreşte prin intermediul unor
programe de exerciţii fizice: refacerea funcţiilor diminuate, creşterea
nivelului funcţional, realizarea unor mecanisme compensatorii în situaţii de
readaptare functională (în cazul în care, de exemplu, un anumit muşchi este
afectat ireversibil, se încearcă tonifierea altor muşchi care îi preiau parţial
funcţiile, în scopul realizării mişcării în limite acceptabile.
Ca ramură a cunoaşterii, cum se sublinia ceva mai înainte, kinetoterapia a devenit
o ramură a învăţământului, a devenit disciplină în secolul al XVII-lea. În acest secol,
„gimnastica” a început să fie învăţată în şcoli ca materie de studiu, în limba ţărilor respective.
Aşa cum s-a putut vedea şi în scurtul istoric expus în această introducere, deşi rădăcinile
kinetoterapiei se pierd în timp, de mii de ani, cunoştinţele în domeniul gimnasticii se
transmiteau direct de la maestru la elev, sau prin cărţile scrise de unii practicanţi. Secolul al
XVII-lea, introducând gimnastica ca disciplină, a realizat un moment de mare cotitură în
istoria kinetologiei. Au apărut manuale, programe şcolare, ore speciale de predare etc. iar
treptat, paralel, s-au dezvoltat şi problemele legate de pedagogia şi psihologia învăţării
acestei discipline. Tot kinetologiei ca disciplină îi datorăm introducerea „programelor de
lucru” organizate spre obiective kinetice bine definite.
Se poate spune cu precizie că dezvoltarea teoretică şi practică a kinetoterapiei este
datorată contextului acesteia, ca disciplină de învăţământ. Şi azi, dezvoltarea kinetoterapiei
ca ştiinţă, ca practică, dar şi sub raport organizatoric este determinată de poziţia ei ca
disciplină. În SUA, de mai mulţi ani pe acelaşi tărâm al kinetoterapiei ca disciplină au apărut
masterate, doctorate, specializări în domenii deosebit de interesante, cum ar fi în fiziologia
exerciţiului, în dezvoltarea motorie, în studiul mersului, în probleme de performanţă
(sportivă, acrobatică, balet-dans etc.) Cu toată această dezvoltare impresionantă a
kinetoterapiei ca disciplină ea nu a depăşit bariera universitară generală medicală. Nu a
devenit şi disciplină de studiu în facultăţile de medicină de peste tot. În ultimii câţiva ani,
această problemă a devenit subiect de discuţii în multe universităţi americane.
Aşa cum se ştie, peste 70% din decese (ca să nu vorbim şi de morbiditatea cu
handicap) se datorează unui grup de „killeri”, de boli „criminale”, cum sunt considerate:
bolile de inimă, cancerul, accidentul vascular cerebral, hipertensiunea, bronho-pneumopatia

8
obstructivă cronică, diabetul, osteoporoza ( prin complicaţiile ei ). La toate acestea, se
adaugă încă câteva stări patologice cu mare potenţial de degradare patomorfofuncţională:
obezitatea, dislipidemia, depresia şi artropatiile.
Discuţia universitară de care aminteam mai sus pleacă de la o realitate şi anume că
pentru toate aceste boli există 3 tipuri de tratamente de bază:
1. medicaţia;
2. kinetoterapia
3. chirurgia, dar urmată obligatoriu de kinetoterapie.
Cu toată această realitate recunoscută, studenţii în medicină urmează timp de 1 an de
zile cursurile de farmacologie dar nici o oră de kinetoterapie.Ceva mai mult, este cunoscut
faptul că multe efecte ale exerciţiilor terapeutice nu le regăsim la alte tipuri de tratament. Să
amintim câteva:
- creşterea nivelului de fitness;
- scăderea stresului;
- apariţia senzaţiei „de bine” resimţită numai după kinetoterapie;
- ameliorarea cogniţiei;
- oprirea apariţiei şi evoluţiei sindromului de decondiţionare al bătrânului;
- armonizarea creşterii şi dezvoltării copiilor;
- scăderea sindromului algic;
Toate acestea, fără să mai amintim de efectele specifice bine cunoscute ale
kinetoterapiei asupra forţei şi anduranţei musculare, asupra flexibilităţii articulare, asupra
coordonării şi echilibrului, asupra respiraţiei şi toleranţei la efort etc.

9
 CAPITOLUL II

2.1 ANATOMIA ŞI BIOMECANICA ARTICULAŢIEI GENUNCHIULUI

Articulaţia genunchiului (trohleoartroză) este cea mai mare articulaţie a corpului

omenesc, căreia i se acordă o atenţie deosebită datorită următoarelor aspecte:
 este mai puţin acoperită şi protejată de părţi moi;
 este solicitată foarte mult în statică şi locomoţie, ceeace determină uzura mai
accentuată a elementelor sale;
 numeroasele implicaţii în patologie;

Genunchiul este segmentul mobil al aparatului locomotor care leagă coapsa de

gambă. Scheletul genunchiului este format din extremitatea inferioară a femurului,
extremităţile superioare ale celor două oase ale gambei: tibia şi peroneul şi osul propriu al
regiunii, rotula.

2.1.1 Structura anatomică a articulaţiei femuro-tibiale

Această articulaţie este cea mai voluminoasă articulaţie a corpului şi cea mai
puternică. Structural ea se compune după cum urmează :
a) Extremitatea inferioară a femurului prelungeşte corpul la partea lui distală,
mărindu-şi progresiv dimensiunile atât în sens transversal, cât şi în sens antero-posterior.
Anterior, ea prezintă o trohlee, posterior, şanţul trohleei se continuă cu o scobitură
intercondiliană care împarte extremitatea inferioară a femurului într-un condil extern şi un
condil intern, ultimul terminându-se mai jos decât primul. Pe feţele interne ale celor doi
condili se inseră extremităţile proximale ale ligamentelor încrucişate. Faţa laterală a
condilului intern are o tuberozitate pe care se inseră ligamentul lateral intern al articulaţiei
genunchiului.Tot pe această faţă se mai află şi tuberculul pe care se inseră marele adductor şi
o mică fosetă pe care se inseră gemenul intern al tricepsului sural. Faţa laterală a condilului
extern prezintă şi ea o tuberozitate, pe care se inseră ligamentul lateral extern al articulaţiei
genunchiului. Înapoia acestei tuberozităţi se inseră gemenul extern al tricepsului sural şi
popliteul.

10
 FIGURA 1 FEMURUL

b) rotula (patela) este un os scurt, situat la faţa anterioară a genunchiului. Văzută din faţă ea
are o formă aproximativ triunghiulară, cu baza aşezată proximal, iar vârful, distal. Faţa
anterioară este convexă şi vine în contact cu fascia genunchiului si cu tegumentele. Faţa
posterioară este concavă şi articulară. Pe baza şi marginile ei se inseră tendonul cvadricipital,
iar la vârf, tendonul rotulian. Rotula este astfel înglobată în largul tendon distal al
cvadricepsului.
c). tibia este un os lung situat în partea internă a gambei; este mai voluminoasă decat
fibula. Extremitatea superioară este mai columnioasă decât cea inferioară, este formată din
două tuberozităţi, care sunt numite condili: condilul lateral şi condilul mediu. Pe faţa lor
superioară condilii au suprafeţe articulare, cavităţile glenoide ale tibiei care se articulează cu

11
condilii femurali. Pe partea anterioară a acestei extremităţi exista o proeminenţă,
tuberozitatea anterioară, pe care fixează tendonul rotulei. Corpul tibiei are formă de prismă
triungiulară. Pe faţa posterioară prezintă o creastă care porneşte din dreptul condilului lateral
şi merge în jos şi medial; ea se numeşte linia oblică a tibiei şi serveşte pentru inserţia
muşchiului solear şi tibial posterior. Pe faţa inferioară are o creastă foarte ascuţită în partea ei
mijlocie, creasta anterioară.
d).fibula este cunoscută şi sub denumirea veche de peroneu. Este un os lung, mai
subţire decât tibia, aşezat pe partea laterală a gambei. Prezintă un corp şi două extremităţi

FIGURA 2. OASELE GAMBEI

12
prin care se articulează cu tibia. Extremitatea superioară se prezintă ca o îngroşare numită
capul fibulei. Pe faţa superioară are o articulară pentru condilul lateral al tibiei, iar lateral de
acesta este o apofiză piramidală, apofiza tibială. Corpul fibulei este subţire şi are formă de
prismă triunghiulară cu suprafeţe neregulate, pentru inserţia muşchilor.
La nivelul genunchiului se găsesc trei articulaţii:
1. femuro-tibială (articulaţia propriu-zisă a genunchiului)
2. femuro-rotuliană (care participă la alcătuirea articulaţiei genunchiului)
3. articulaţia tibio-peronieră superioară .

2.1.2 Structura funcţională a articulaţiei femuro-tibiale

Această articulaţie este cea mai voluminoasă articulaţie a corpului şi cea mai
puternică. Structural, ea este o trohleartroză imperfectă şi de aceea are în constituţia ei două
meniscuri.
a) Extermitatea inferioară a femurului are cei doi condili, separaţi de scobitura
intercondiliană şi de trohlee şi acoperiţi la suprafaţă de un cartilaj hialin.
b) Extremitatea superioară a tibiei prezintă două cavităţi glenoide acoperite de
cartilaj hialin, separate între ele de doi tuberculi (intern şi extern) ai masivului osos ce aparţin
spinei tibiale. Pe spina tibială se inseră capetele distale ale ligamentelor încrucişate.
c) Faţa posterioară a rotulei este divizată în două faţete laterale de către o creastă
teşită şi este acoperită de cartilaj hialin.
d) Deoarece între suprafeţele osoase articulare ale femurului şi tibiei nu există
congruenţă perfectă, între ele s-a dezvoltat, pe fiecare cavitate glenoidă câte un menisc.
Meniscul extern are formă circulară, iar cel intern forma literei C. Meniscul intern, prin
cornul său anterior, se fixează la marginea anterioară a platoului tibial, imediat înaintea
ligamentului încrucişat anterior, iar prin cornul său posterior, pe suprafaţa retrospinală,
imediat înapoia inserţiei ligamentului încrucişat posterior. Meniscul extern, prin cornul său
anterior, se fixează pe suprafaţa prespinală, imediat înaintea spinei şi pe faţa externă a
ligamentului încrucişat anterior, iar prin cornul său posterior, se fixează pe tuberculul intern
al spinei tibiale. Cele două meniscuri sunt reunite la partea lor anterioară de o formaţiune

13
delicată numită ligamentul transvers (jugal) care este înconjurat de pachetul celular grăsos
anterior al genunchiului.
Aceste meniscuri nefiind strict cartilaginoase, au o elasticitate şi o deformabilitate
mai mare decât a cartilajului obişnuit. Partea internă a meniscului nu conţine vase, dar în
partea capsulară acestea sunt abundente.
e) Segmentele osoase din articulaţie sunt menţinute între ele de o capsulă articulară
întărită de şase ligamente.Capsula articulară este un manşon fibros, care se fixează de jur
împrejur, foarte apropiat de limita cartilajelor articulare, lateral pe meniscuri şi înainte pe
ligamentul jugal, ajungând la tibie. Este foarte rezistentă, poate suporta tracţiuni mai mari de
300 kg. Cele şase ligamente sunt:
1. ligamentul anterior (rotulian) – reprezintă tendonul terminal al cvadricepsului, se întinde
de la rotulă la tuberozitatea anterioară a tibiei, este lăţit transversal, gros şi foarte rezistent.
2. ligamentul posterior (Winslov) – se confundă cu inserţiile muşchilor gemeni (ai tricepsului
sural). Partea mijlocie este în scobitura intercondiliană şi se confundă cu inserţiile
ligamentelor încrucişate.
3. ligamentul lateral intern - se inseră sus pe tuberozitatea condilului femural intern, iar jos,
pe partea cea mai de sus a feţei interne a tibiei.
4. ligamentul lateral extern - se inseră sus pe tuberozitatea condilului femural extern, iar jos,
pe partea antero-externă a capului peroneului.
Ligamentele încrucişate se găsesc în scobitura intercondiliană după cum urmează:
5. ligamentul încrucişat anterior se inseră sus, pe porţiunea posterioară a condilului extern şi
se îndreaptă în jos, înainte şi înăuntru pentru a se insera pe partea antero-internă a spinei
tibiale şi pe suprafaţa rugoasă prespinală, între inserţiile cornurilor anterioare ale
meniscurilor.
6. ligamentul încrucişat posterior se inseră pe porţiunea posterioară a condilului intern şi se
îndreaptă în jos, înainte şi înăuntru pentru a se insera înapoia spinei tibiale.
f) sinoviala genunchiului tapetează faţa interioară a capsulei; se adaptează la toate fundurile
de sac capsulare şi se întrerupe la nivelul inserţiei meniscurilor, împărţindu-se în două
porţiuni: una suprameniscală, care reprezintă aproape întreaga sinovială şi alta submeniscală,
mult mai redusă ca dimensiuni. Sinoviala genunchiului comunică în aproape 10 % din cazuri
cu sinoviala articulaţiei tibio-peroniere superioare

14
 2.1.3 Biomecanica articulaţiei femuro-tibiale

Articulaţia femuro-tibială are un singur grad de libertate şi în consecinţă prezintă

două mişcări principale: flexia şi extensia gambei pe coapsă, mişcări la care se adaugă şi
altele secundare ca: rotaţie internă şi rotaţie externă. Articulaţia mai prezintă şi mişcări de
înclinare laterală foarte reduse ca amplitudine. Amplitudinea medie a mişcărilor active de
flexie şi extensie este 135°, iar a celor pasive de 150°. Mişcările se execută în plan sagital, în
jurul unei axe transversale care trece prin cei doi condili femurali.
Articulaţia femuro-tibială acţionează după principiul unei pârghii de gradul III, prin
deplasarea femurului pe tibia fixată (ca în sprijinul pe sol), prin deplasarea tibiei pe femurul
fixat (ca în poziţia şezând) sau prin deplasarea simultană a celor două oase (ca în mers, când
gamba este pendulată).
Mişcarea de flexie este aceea prin care faţa posterioară a gambei se apropie de faţa
posterioară a coapsei. Se execută în jurul mai multor axe. Începutul mişcării de flexie se face
mai mult prin rostogolire, iar sfârşitul mai mult prin rotaţie pe loc în jurul unei axe fixe. Când
flexia ajunge la 70° , se asociază şi o mişcare de rotaţie internă, care poate ajunge până la 20°
amplitudine.
Muşchii motori pentru flexie sunt: bicepsul femural şi semimembranosul, ca muşchi
principali, iar în mod accesoriu intervin şi semitendinosul, gemenii, popliteul, plantarul
subţire, dreptul intern şi croitorul. Limitarea mişcării de flexie este realizată de întâlnirea
feţei posterioare a gambei cu faţa posterioară a coapsei.
Mişcarea de extensie este aceea prin care faţa posterioară a gambei se depărtează de
faţa posterioară a coapsei. La începutul mişcării are loc rotarea extremităţii femurului, apoi
rostogolirea lui pe platoul tibial, până când axa lungă a gambei ajunge să continue axa lungă
a coapsei (văzute din profil). Mişcării de extensie i se asociază şi o mişcare de rotaţie în afară
a gambei pe coapsă.
Muşchii motori ai extensiei sunt în primul rând cvadricepsul şi tensorul fasciei lata. Ei
realizează, împreună cu tendonul cvadricipital, rotula, aripioarele rotuliene şi tendonul
rotulian, un “aparat complex de extensie a genunchiului”. Extensorii acţionează cu toată
forţa lor atunci când se face extensia forţată a genunchiului flectat sau când se execută o

15
mişcare forţată de blocare a genunchiului în uşoară flexie, ca în activitatea fizică. Astfel, în
aceste situaţii se poate rupe aparatul extensor al genunchiului la diferite nivele, ajungându-se
la ruptură de tendon cvadricipital (mai ales la fotbalişti şi rugbişti), la o fractură de rotulă, la
o ruptură de ligament rotulian (la alpinişti) sau la o smulgere de apofiză tibială anterioară.
Mişcarea de extensie este limitată de ligamentul posterior al articulaţiei, de ligamentul
încrucişat anterior, iar în mod accesoriu de ligamentul încrucişat posterior, de muşchii ischio-
gambieri şi de ligamentele anterioare care se extind în momentul extensiei.
Mişcările de rotaţie înăuntru şi în afară se asociază mişcărilor de flexie şi extensie.
Mai intervin şi ligamentele încrucişate, care rotează gamba în afară în poziţia finală de flexie
şi înăuntru în poziţia finală de extensie. Amplitudinea mişcării de rotaţie activă este de 15° –
20°, iar de rotaŢie pasivă de 35° – 40° .Rotaţia în afară se face de bicepsul femural, iar rotaţia
înăuntru se face de: semimembranos, semitendinos, popliteu, drept intern şi croitor.
În rotaţia externă ligamentele laterale se extind, iar ligamentele încrucişate se
relaxează, în timp ce în rotaţia internă se întind ligamentele încrucişate şi se destind
ligamentele laterale.
Mişcările de lateralitate sunt limitate de ligamentele laterale în special în mers, când
sunt puse sub tensiune maximă odată cu extensia genunchiului. În flexia completă,
ligamentul lateral extern se relaxează, dar cel intern se menţine usor destins. În semiflexie,
însă, se obţine o relaxare maximă a ligamentelor. Ligamentele încrucişate limitează
deplasarea înainte şi înapoi a platoului tibial pe condilii femurali, când genunchiul este
extins. Ligamentul încrucişat anterior limitează deplasarea înainte, iar cel posterior –
deplasarea înapoi.Ligamentul încrucişat anterior se întinde în extensie, se relaxează în flexia
usoară si se întinde din nou în hiperextensie. El se poate rupe în extensia genunchiului, în
flexia de 90° a genunchiului, sau prin trecerea forţată de la flexie la extensie cu genunchiul
rotat extern. Ligamentul încrucişat posterior se întinde în flexie completă, se relaxează în
semiflexie şi se întinde din nou usor în extensie. El se rupe foarte rar, când lovitura pe gambă
surprinde genunchiul în flexie.

16
 2.1.4. Meniscurile: biomecanica şi rolul lor

Deşi solitare pe tibie, meniscurile se deplasează în flexie, dinainte înapoi pe platoul

tibial, dar se apropie uşor şi între ele, prin extremităţile posterioare. În extensie, meniscurile
se deplasează în sens invers, adică dinapoi înainte, ating marginile anterioare ale platoului
tibial şi se depărtează uşor unul de altul. Tot ele se mai deplasează şi odată cu platoul tibial
faţă de condilii femurali, ele situându-se mereu pe acea parte a platoului care suportă
presiunea condililor. Astfel, în extensie, condilii alunecă înainte, împingând meniscurile
înaintea lor, iar în flexie, condilii alunecă înapoi, împingând meniscurile înapoia lor.În rotaţia
gambei în afară, partea anterioară a meniscului intern urmează capsula la care aderă şi se
deplasează dinapoi înainte şi dinăuntru în afară, în timp ce partea sa posterioară este împinsă
înapoi de condilul femural, ceea ce are drept rezultat o puternică distensie a meniscului.
Meniscul extern poate suferi o deplasare asemănătoare, dar de sens invers, în timpul
mişcării de rotaţie externă. El este mai rezistent şi mai mobil.
Rolul meniscurilor.
1. Completeză spaţiul liber dintre suprafaţa curbă a femurului şi suprafaţa plană a tibiei şi
împiedică astfel protruzia sinovialei şi capsulei în cavitatea articulară, în cursul mişcărilor.
2. Centrează sprijinul femurului pe tibie în cursul mişcărilor.
3. Participă la lubrefierea suprafeţelor articulare, asigurând repartizarea uniformă a sinovialei
pe suprafaţa cartilajelor.
4. Joacă rolul unui amortizor de soc între extremităţile osoase, mai ales în mişcările de
hiperextensie şi hiperflexie.
5. Reduc în mod important frecarea dintre extremităţile osoase.
Majoritatea rupturilor de menisc se produc în mişcări rapide şi puternice sau în mişcări care
îşi modifică direcţia în timpul efectuării lor, când meniscurile sunt supuse unor presiuni
foarte mari.

17
 2.1.5 Muşchii articulaţiei genunchiului

Muşchii implicaţi în mişcările genunchiului sunt:

a) muşchii coapsei
anteriori:

FIGURA 3 MUŞCHII COAPSEI. (vedere anterioară)

cvadricepsul, cu rol de flexor al coapsei, cu origine după cum urmează:

-vastul lateral pe faţa laterală a femurului şi buza externă a liniei aspre;
-vastul medial pe faţa medială a femurului şi pe buza internă a liniei aspre;
-vastul intermediar pe faţa anterioară a femurului;
- dreptul femural pe bazin
şi inserţie pe marginile rotulei
tensorul fasciei lata, cu rol de flexor şi abductor al coapsei, cu origine pe spina iliacă
antero-superioară şi inserţie pe tractul iliotibial, şi care are o formaţiune fibroasă a
fasciei coapsei care în sus se inseră pe coxal iar în jos pe condilul lateral al tibiei şi pe
capul fibulei;

18
croitorul, cu rol de flexor al coapsei pe bazin şi al gambei pe coapsă,cu inserţie pe
faţa medială a tibiei sub condilul medial şi origine pe spina iliacă anterosuperioară
posteriori:

FIGURA 3.1 MUŞCHII COAPSEI. (vedere posterioară)

bicepsul femural, cu rol în extensia coapsei, flexia genunchiului şi rotaţia în afară a

gambei, inserat pe capul fibulei şi originea capătului lung pe tuberozitatea ischiatică
iar capătul scurt pe linia aspră;
semimembranosul, muşchi extensor al coapsei, flexor al genunchiului şi rotator
înăuntru al gambei. Acest muşchi are origine pe tuberozitatea ischiatică şi se inseră pe
faţa posterioară a condilului medial al tibiei
semitendinosul, are acelaşi rol ca şi semimembranosul şi se inseră pe faţa medială a
tibiei sub condilul medial iar originea fiind pe tuberozitatea ischiatică

19
 medial:
pectineul, flexor al coapsei şi uşor adductor al coapsei, cu origine pe creasta pectineală de
pe osul pubis şi cu inserţie pe linia de trifurcare mijlocie a liniei aspre;
adductorul lung, muşchi flexor, adductor şi rotator în afară al coapsei, cu originea pe osul
pubis sub tuberculul pubic şi inserţie pe interstiţiul linei aspre;
adductor scurt, cu acelaşi rol ca şi cel lung, inserat pe interstiţiu, şi cu origine pe ramura
ischiopubiană;
adductorul mare, este cel mai puternic adductor al coapsei cu rol de extensor şi rotator în
afară al coapsei. Se inseră pe interstiţiul liniei aspre şi pe condilul medial al femurului şi are
originea pe ramura ischiopubiană şi pe tuberozitatea ischiatică
gracilis, muşchi adductor al coapsei, flexor al gambei şi rotator medial al gambei, cu inserţie
pe faţa medială a tibiei şi origine pe ramura ischiopubiană.
b) muşchii gambei:
anterior:

FIGURA 4 MUŞCHII GAMBEI (vedere anterioară)

20
tibialul anterior,are rol de flexor dorsal şi supinator al piciorului, cu origine pe condilul
lateral al tibiei şi inserţie pe cuneiform şi metatarsian;
extensor lung al halucelui, cu rol în extensia halucelui şi flexia dorsală a piciorului, cu
origine pe faţa medială a fibulei şi pe membrana interosoasă şi cu inserţie pe a doa falangă a
halucelui ;
extensor lung al degetelor, muşchi extensor al degetelor, flexor dorsal şi pronator al
piciorului. Se inseră prin trei fascicule pe a doua şi a treia falangă şi are origine prin patru
tendoane pe faţa medială a fibulei şi pe membrana interosoasă;
lateral:
în regiunea laterală se găsesc cei doi peronieri, lung şi scurt cu rol de pronatori flexori
plantari ai piciorului şi extensori ai acestuia
posterior:

FIGURA 4 MUŞCHII GAMBEI (vedere posterioară)

21
 tricepsul sural, muşchi extensor , supinator şi adductor al piciorului format din muşchiul
gastrocnemian şi din muşchiul solear
popliteu, muşchi care execută flexia gambei pe coapsă şi roteşte gamba înăuntrucu origine
pe condilul lateral al femurului, şi inserţie deasupra liniei solearului;
tibial posterior, muşchi extensor, adductor şi supinator al piciorului cu originea pe faţa
posterioară a tibiei şi fibulei, cât şi pe membrana interosoasă şi inserţie pe tuberozitatea
osului navicular.

2.1.6 Biomecanica articulaţiei femuro-rotuliene

Rotula este menţinută pe locul ei, de un sistem complicat de frâuri, de origine

musculară, ligamentară şi tendinoasă. În sens vertical, este fixată de tendonul rotulian şi de
tendonul cvadricipital care numai el este motor şi solicită rotula, trăgând-o în afară şi
aplicând-o puternic în sanţul trohlean. Aceste tendoane fac între ele un unghi deschis în afară
(unghiul Q). Închiderea lui favorizează apariţia luxaţiei rotulei.
În sens transversal, rotula este menţinută de cele două aripioare rotuliene. Aripioara
internă se întinde de la marginea internă a rotulei, la faţa internă a condilului intern, este
întărită de inserţia vastului intern şi de ligamentul menisco-rotulian intern şi este deosebit de
solicitată. Aripioara externă se intinde de la marginea externă a rotulei, la faţa externă a
condilului extern, este întărită de vastul extern, fascia lata şi ligamentul menisco-rotulian
extern şi este mai slab dezvoltată.
În afara acestor formaţiuni, o serie de elemente fibroase se încrucişează peste rotulă,
formând o veritabilă reţea. Este vorba de expansiunile directe şi încrucişate ale vaştilor,
expansiunile croitorului, fasciei lata, aponevrozei gambiere şi ale dreptului anterior.
Rolul rotulei :
- în extensie, menţine tendonul la distanţă de trohleea femurală
- măreşte braţul de pârghie al cvadricepsului, deplasând tendonul cvadricipital faţă de axa de
rotaţie a genunchiului, uşurând activitatea acestui muşchi.
- în flexie, fiind trasă de tendonul rotulian, rotula ia contact progresiv cu suprafaţa articulară
a trohleei şi se înscrie în sanţul trohlean; pornind de sus şi uşor din afară ea coboară spre linia
mediană, trece peste linia verticală a trohleei, apoi, odată cu intrarea în sanţul dintre cei doi

22
condili, se îndreaptă din nou în afară, pentru ca la sfârşitul mişcării de flexie să acopere
exclusiv condilul extern.

2.2.7 Structura ligamentelor

Ligamentele sunt o formă de ţesut conjunctiv. Țesutul cartilaginos al ligamentelor

este format, în principal, din colagen şi din elastină. În majoritatea ligamentelor, acest tesut
este aşezat ordonat în fascicule fibroase. Aceste fascicule de fibre sunt dispuse în diverse
direcţii, în funcţie de solicitările la care sunt supuse. În ligamentele cu o formă cilindrică,
fibrele sunt dispuse longitudinal şi rezistă la întindere. Alte ligamente, care au rolul de a
preveni mişcarea laterală a articulaţiilor, sunt dispuse sub forma unei reţele încrucişate de
fibre. Între fibre există celule specializate numite fibroblaşti, care au funcţie în sinteza
fibrelor de colagen şi înlocuirea celor distruse. Între fasciculele fibroase exista un ţesut
interstiţial cu vascularizaţie sanguină, limfatică şi care oferă posibilitatea ca fibrele nervoase
să treacă prin el.

Ligamentele se ataşează de oase. Ele se unesc cu fibrele care penetrează învelişul

extern al osului (periostul). Periostul are o vascularizaţie şi o inervaţie care îi permit să
hrănească osul, cât şi să furnizeze suprafaţa de fixare pentru ligamente şi muşchi.
Ligamentele şi periostul se află într-o interacţiune atât de perfectă încât periostul este
frecvent afectat în urma unei leziuni a ligamentului. Există ligamente specializate pentru
fiecare din variatele tipuri de articulaţii ale organismului. În articulaţiile majore, ale
genunchiului, şoldului, cotului şi articulaţiile intervertebrale, porţiuni din capsula articulară
sunt îngroşate pentru consolidare şi sunt denumite ligamente intrinseci (capsulare). În plus,
există alte ligamente în interiorul sau exteriorul capsulei articulare care joacă un rol specific
în limitarea diferitelor tipuri de mişcări. Acestea sunt cunoscute sub numele de ligamente
extrinseci (accesorii).

23
 2.1.8 Funcţia ligamentelor

Varietatea mişcărilor corpului este dependentă de forma şi aspectul suprafeţelor

osoase articulare şi a ligamentelor. În unele articulaţii, oasele reprezintă cel mai important
factor. La articulaţia cotului, ulna formează suprafaţa inferioară a articulaţiei şi are o formă
de cârlig care permite doar mişcări simple, anterioare şi posterioare.La acest nivel,
ligamentele au doar rolul de a preveni frecarea şi un ligament special (ligamentul ulnar),
înconjoară capul radiusului (osul extern al antebraţului), legându-1 de ulnă şi permiţând, în
acelaşi timp, mişcarea de rotaţie. La articulaţia genunchiului totuşi forma oaselor nu opune
rezistenţă la mişcările articulare. Astfel, deşi genunchiul este articulaţie în balama, mişcările
sunt controlate printr-un tip special de ligamente (ligamente încrucişate), care previn
deplasarea posterioară a articulaţiei şi stabilizează articulatia în ortostatism.
Muşchii acţionează grupat la nivel articulaţiilor, unii prin contracţie şi alţii prin
relaxare, permiţând mişcările oaselor. Ligamentele funcţionează în concordanţă cu aceşti
muşchi, prevenind mişcări şi amplitudini excesive.
Ligamentele nu sunt capabile de contracţie, fiind o structură statică şi pasivă. Ele pot
fi întinse de către mişcările articulaţiilor şi devin din ce în mai tensionate, până ce mişcarea
nu mai este posibilă. Există ligamente inserate între două porţiuni ale aceluiaşi os, nefiind
afectate de mişcări. Ele protejează şi menţin poziţia unor structuri importante: vasele
sanguine şi nervii.

2.1.9 Statica genunchiului

La omul normal, când sprijinul se repartizează în mod egal pe ambele membre

inferioare, greutatea corpului se transmite prin capetele femurale la genunchi şi de aici la
plante, linia de forţă trecând prin mijlocul capului femural, prin mijlocul genunchiului şi prin
mijlocul articulaţiei gleznei.
Axa biomecanică a femurului care, trece prin centrul capului femural şi prin scobitura
intercondiliană, face cu axa anatomică a corpului femural un unghi de 10° deschis în sus.

24
 Faţă de axa anatomică a tibiei, axa anatomică a femurului se găseşte uşor înclinată în
afară, formând astfel un unghi deschis în afară de 170° – 177° (genu valgum fiziologic).

25
 2.2 ETIOLOGIA ŞI PATOLOGIA RUPTURILOR DE LIGAMENT ÎNCRUCIŞAT
ANTERIOR

Oasele unei articulaţii sunt acţionate de către muşchi. Aceştia se leagă de articulaţii
prin tendoane lipsite de elasticitate. Ligamentele, care au o elasticitate redusă, conectează
oasele articulare şi le menţin poziţia prin limitarea mişcărilor. Fără ligamente, oasele ar putea
fi foarte uşor dislocate. Ligamentele se găsesc, de asemenea, la nivelul abdomenului, unde
au rolul de a menţine poziţia unor organe cum ar fi ficatul sau uterul, în acelaşi timp
permitând un grad de mobilitate necesar pentru modificările care apar în cursul alimentaţiei,
digestiei şi sarcinii.Şi la nivelul sânilor există ligamente constituite din fibre fine care susţin
greutatea acestora. De obicei, devenim conştienti de existenţa unui ligament atunci când
acesta este lezat. O luxaţie sau o entorsă de ligamente poate fi tot atât de dureroasă ca o
fractură a osului.
Ligamentul încrucişat anterior este o structură de suport centrală a genunchiului,
intracapsulară, extrasinovială, cu un traiect postero-lateral, ce se întinde între inserţia distală,
anterior, la nivelul spinelor tibiale şi inserţia proximală pe condilul femural lateral, posterior
la nivelul fosei intercondiliene. Lungimea LIA este de 3,5 cm iar grosimea în porţiunea
centrală de aproximativ 1 cm . Lezarea ligamentului încrucişat anterior este deosebit de
dureroasă şi necesită un timp îndelungat de recuperare pentru a restabili funcţionalitatea
normală a genunchiului. Este adevărat, mai ales în cazul anumitor sporturi de anduranţă , că
este posibilă continuarea antrenamentului cu un ligament anterior încrucişat lezat, cel puţin
după ce durerea şi edemul asociate cu lezarea iniţială a ligamentului dispar, până când lipsa
de stabilitate a genunchiului face imposibil acest lucru.

26
 FIGURA 5 LIGAMENTELE GENUNCHIULUI

Lezarea ligamentului încrucişat anterior este deosebit de dureroasă şi necesită un timp

îndelungat de recuperare pentru a restabili funcţionalitatea normală a genunchiului. Este
adevărat, mai ales în cazul anumitor sporturi de anduranţă , că este posibilă continuarea
antrenamentului cu un ligament anterior încrucişat lezat, cel puţin după ce durerea şi edemul
asociate cu lezarea iniţială a ligamentului dispar, până când lipsa de stabilitate a genunchiului
face imposibil acest lucru. Gradul leziunilor ligamentare variază între uşoare: o ruptură mică
şi severă, când o porţiune de ligament se rupe în totalitate şi se îndepărtează de os. Fără nici
un tratament, ligamentul încrucişat anterior lezat controlează mai puţin mişcările
genunchiului şi oasele se freacă între ele, situaţie cunoscută drept insuficienţă cronică a
ligamentului încrucişat anterior. Mişcările anormale în articulaţie pot distruge în această
situaţie şi cartilajul care acoperă extremităţile oaselor, generând osteoartrita.
Ruptura LIA (ligamentul încrucişat anterior) nu are consecinţe asupra mişcărilor de flexie-
extensie efectuate de genunchi. În schimb genunchiul nu este protejat în mişcări de rotaţie şi

27
de torsiune. Cum ar fi de exemplu mişcarea de rotaţie a corpului cu piciorul blocat la sol.
Evoluţia unei rupturi de ligament încrucişat anterior are ca tablou în marea majoritate a
cazurilor, cele două capete rupte ale ligamentului încrucişat anterior care se îndepartează
unul de altul, împiedicând astfel orice cicatrizare spontană. Acesta este motivul pentru care,
spre deosebire de alte ligamente ale genunchiului, cum ar fi ligamentele colaterale,
ligamentele încrucişate nu au niciodata tendinţa de reconstituire. Foarte rar
ruptura ligamentului încrucişat anterior este incompletă deci cele două fragmente nu se
separă total şi păstrează o oarecare continuitate ceea ce permite uneori o cicatrizare parţială şi
o recuperare acceptabilă a stabilităţii genunchiului. Afirmaţia unei rupturi parţiale ale
ligamentului încrucişat anterior este dificilă, bazată pe teste clinice şi pe o eventuală
artroscopie şi cu reluarea sportului fără survenirea unei instabilităţi.

2.2.1 Semiologia şi diagnosticarea rupturii ligamentului încrucişat anterior

Semnele rupturii ligamentelor încrucişate se prezintă sub următoarele forme:

• Auzul sau perceperea unui trosnet (crakment) la nivelul genunchiului în timpul

accidentării;
• Durere localizată în exteriorul şi în spatele articulaţiei genunchiului; .
• Tumefierea ( umflarea ) genunchiului în primele ore dupa accidentare; acesta poate fi un
semn de sângerare în interiorul articulaţiei. Tumefierea care apare brusc este un semn de
leziune importantă a structurilor articulaţiei genunchiului; .
• Limitarea mişcărilor genunchiului din cauza durerii, a tumefacţiei; .
• Senzaţie de genunchi instabilitate .
După accidentare, durerea limitează activitatea în desfăşurare, dar permite reluarea
mersului. Simptomul principal al unei leziuni cronice a ligamentului încrucişat anterior îl
constituie instabilitatea genunchiului, asociată uneori cu durere şi tumefacţie. . Această
situaţie apare atunci când o leziune acută nu e tratată corespunzător. Simptome
dureroase similare rupturii ligamentului încrucisat anterior pot fi generate şi de afectarea altor
structuri ale genunchiului, precum: cartilajul articular, meniscurile ( 70% dintre persoanele
care au o leziune a ligamentului încrucişat anterior prezintă şi o afectare meniscală ),

28
ligamentele colaterale medial sau lateral sau chiar o fractură a oaselor care alcătuiesc
articulaţia genunchiului. Incidenţa afectării ligamentului încrucişat anterior este de opt ori
mai mare în cazul femeilor comparativ cu barbaţii. . Există mai multe teorii care
încearcă să explice acest fenomen, vizând diferenţa dintre structura corpului bărbaţilor şi
femeilor, felul în care aceştia îşi folosesc musculatura şi metodele de antrenament, dar sunt
nesatisfăcătoare. Diagnosticul unei rupturi de ligament încrucişat anterior este evocat odată
cu accidentul sportiv. De obicei acest diagnostic este afirmat pe baza testelor clinice.
Examenele complementare (radiografiile, eventual RMN), confirmă, dacă este nevoie, acest
diagnostic şi permite efectuarea unui bilanţ al genunchiului, în mod special un bilanţ al
meniscurilor. Artroscopia este inutilă diagnosticului . Circumstanţele accidentului rupturii
ligamentului încrucişat anterior este cel mai adesea consecinţă a unei torsiuni violente ale
genunchiului survenită adesea în timpul unui accident sportiv. Anumite sporturi, cum ar fi
ski-ul şi fotbalul sunt la originea a numeroase rupturi de ligament încrucişat anterior.
Sportivul resimte astfel o durere violentă la nivelul genunchiului şi un zgomot (cracment)
datorat ruperii ligamentului. De asemenea poate descrie o senzaţie de instabilitate la
încercarea de a relua activităţile sportive. O mărire de volum a articulaţiei genunchiului poate
surveni în orele următoare. Astfel de semne sunt suficiente pentru a evoca o ruptură a
ligamentului încrucişat anterior şi trebuie să conducă la o examinare clinică riguroasă. Acesta
confirmă diagnosticul prin evidenţierea unui semn clinic esenţial: sertarul anterior al tibiei
faţă de femur, evidenţiat când genunchiul este situat în uşoară flexie. .Examenul este
completat de verificarea stării altor ligamente ale genunchiului, în mod particular a
integrităţii ligamentelor colaterale, a căror ruptură asociată nu este excepţională. Acest
examen clinic permite frecvent să se afirme diagnosticul. Poate fi însă uneori dificil de
evidenţiat, mai ales dacă genunchiul este mărit de volum şi dacă contractura musculară
reflexă împiedică examinarea. Examenele complementare pot fi în acest caz efectuate.
... Radiografiile standard de genunchi completează întotdeauna bilanţul unui genunchi
traumatizat. Ele sunt indispensabile pentru a elimina o leziune osoasă (fractura). .
Radiografiile tind să reproducă sertarul anterior pe fimul radiologic, raportat la
genunchiul sănătos, confirmând astfel ruptura ligamentului încrucişat anterior. Acest sertar
radiologic diferenţial este măsurat pentru a cuantifica gradul laxităţii. Examenul RMN
(rezonanţă magnetică nucleară) este un examen mai recent, care informează asupra leziunilor

29
osoase, ligamentare, şi meniscale. Foarte util, acest examen nu este însă întotdeauna folosit
pentru diagnosticul rupturii ligamentului încrucişat anterior. În afara unui eventual blocaj
meniscal rar al genunchiului, artroscopia genunchiului pentru diagnostic nu este justificată
căci ruptura ligamentului încrucişat anterior poate fi diagnosticată cu ajutorul celorlalte
metode (examen clinic si imagistic).

2.2.2 Tratamentul şi indicaţiile în ruptura ligamentului încrucişat anterior

Scopul tratamentului rupturilor ligamentului încrucişat anterior este de a reda

pacientului un genunchi stabil cu posibilitatea reluării activităţilor sportive. Tratamentul
rupturilor de ligamente încrucişate anterioare a progresat mult în ultimii ani. Sutura directă a
ligamentului încrucişat anterior a fost abandonată. Se ştie actual că rezultatele sunt
insuficiente pentru a menţine un genunchi stabil.
Înlocuirea ligamentului încrucişat anterior de o proteză ligamentară a fost de
asemenea abandonată datorită riscului de dureri, ruptură precoce, redoare, şi hidartroză.
Astfel, actual alegerea terapeutică se face între:
1. Reeducarea funcţională. Tratamentul funcţional nu este un abandon terapeutic..
Este vorba despre o reeducare a genunchiului, bine condusă şi bine supravegheată. Acest
tratament este preferat la pacienţii de peste 50 de ani şi permite o viată normală cu
practicarea unor sporturi ca nataţia, ciclismul. Unele sporturi sunt permise cu rezervă ca
pacientul să poarte o orteză de genunchi. Această decizie este dificilă şi este bine să vă
consultaţi cu medical dumneavoastră curant.
2. Reconstrucţia ligamentului încrucişat anterior prin grefă autologă, adică prelevată
de la pacientul operat, care înlocuieşte ligamentul rupt. Mai multe grefe pot fi utilizate:
Tendonul rotulian (procedeul Keneth Jones) : este intervenţia clasică, cel mai
frecvent utilizată. În operaţia Keneth Jones treimea medie a tendonului rotulian este recoltată
împreuna cu mici porţiuni osoase aflate la fiecare extremitate. Această grefă înlocuieşte
ligamentul încrucişat anterior în spaţiul intercondilian, iar fragmentele osoase sunt fixate
solid la femur şi respectiv la tibie. Această intervenţie are rezultate excelente asupra
instabilităţii , dar are drept inconveniente posibilitatea sechelelor dureroase la

30
nivelul tendonului rotulian sau a rotulei care pot persista mult timp.
Fascia lată este o aponevroză situată la extremitatea superioara a coapsei. O bandeletă
poate fi recoltată pentru a înlocui ligamentul încrucişat anterior. Chirurgii care practică
această tehnică raportează rezultate bune. Inconvenientele sunt legate de cicatricile mari la
nivelul genunchiului şi a şoldului.
Tendoanele labei de gâscă (hamstings). Aceasta tehnică foloseşte două tendoane
situate pe partea internă a genunchiului. Prelevarea acestor tendoane nu are efecte negative
asupra funcţionării ulterioare a genunchiului. Fiecare tendon este suficient de lung Pentru a fi
pliat în două, permiţând obţinerea unui nou ligament încrucişat solid, alcătuit din 4 fascicule.
Această operaţie are avantajul de a nu avea sechele dureroase în porţiunea tendonului
rotulian. Utilizarea în cursul acestor intervenţii a artroscopiei permite reducerea cicatricilor
ca şi tratamentul leziunilor concomitente de menisc.Acestei grefe tendinoase intraarticulare i
se poate asocia o plastie extraarticulară Lemaire: este vorba despre recoltarea unei bandelete
din fascia lată care este tensionată oblic între porţiunea externă a tibiei si femurului pentru a
controla mai bine instabilitatea rotatorie antrenată de ruptura ligamentului încrucişat anterior.
Această asociaţie este indicată mai ales în instabilităţile vechi şi importante.
Nu există o opoziţie între tratamentul chirurgical şi tratamentul funcţional. Ultimul
tratament poate fi efectuat în faza acută, apoi completat de o stabilizare chirurgicală.

2.2.3 Tratamentul leziunilor ligamentului încrucişat anterior

Sunt necesare măsuri imediate, cât mai repede cu putinţă după momentul accidentării,
pentru a preveni apariţia edemului şi a durerii. Aceste măsuri constau în repaus al
genunchiului, gheaţă local, după care aplicăm un bandaj elastic la nivelul articulaţiei pentru a
asigura o compresie uşoară şi fixam piciorul afectat mai sus, deasupra nivelului inimii. Mai
pot fi administrate medicamente pentru a combate durerea şi inflamaţia, de tipul
antiinflamatoarelor nesteroidiene.
Imobilizarea genunchiului şi mersul în cârje mai pot fi recomandate în primele zile
după accidentare, în funcţie de severitatea leziunii.
E foarte important să tratăm orice leziune existentă la nivelul ligamentului încrucişat

31
anterior, pentru că altfel aceasta devine o problemă pe termen lung. Există două modalităţi de
tratament:
• Tratament nechirurgical care constă într-un program de recuperare şi cuprinde
procedee de kinetoterapie, electroterapie si medicaţie ( antiinflamatoare şi analgezice ). E
nevoie de câteva luni pentru ca genunchiul să revină la starea iniţială, în funcţie de gradul
leziunii, de stabilitatea şi de starea preexistentă a genunchiului afectat.
• Intervenţie chirurgicală ce vizează reconstrucţia ligamentului şi repararea
eventualelor leziuni asociate, urmată de asemenea de câteva luni de recuperare.
Tipul de tratament este ales de către medic, în funcţie de gradul leziunii ligamentare,
integritatea celorlalte structuri ale genunchiului, nivelul de activitate al pacientului, vârsta
acestuia, starea de sănătate generală şi timpul scurs de la accidentare.
Există trei obiective principale ale tratamentului:
• Evitarea extinderii leziunilor deja produse.
• Asigurarea stabilităţii genunchiului, astfel încât pacientul să-şi poată desfăşura în
mod confortabil activităţile zilnice .
• Refacerea completă a genunchiului, care să pemită reluarea tuturor activităţilor
desfăşurate anterior.

2.2.4 Criterii de stabilire a intervenţiei chirugicale

De obicei, este necesar un interval de 2 luni între traumatism şi intervenţia

chirurgicală. Aceasta permite să se opereze un genunchi care a recuperat bine după
accidentul iniţial, şi la care perioada postoperatorie are o evoluţie mai bună. Intervenţia poate
fi propusă de o manieră mult mai precoce la sportivii de performanţă, dacă starea
genunchiului o permite. În orice caz, în faţa unei leziuni recente de ligament încrucişat
anterior nu există niciodată o indicaţie de urgenţă a intervenţiei chirurgicale. Pacientul
fixează deci data intervenţiei, pentru a avea un genunchi mai stabil şi a-şi putea relua
activităţile sportive.

32
 Aşteptarea îndelungată a operaţiei nu are efecte nefaste, cu condiţia ca pacientul să nu-şi
reia activităţile sportive, cu excepţia nataţiei, ciclismului şi maratonului. Factorii care
influenţează decizia terapeutică sunt :
a. Vârsta, cu cât pacientul este mai tânăr, cu atât este mai mare necesitatea de a
reconstrui ligamentul încrucişat anterior. Dar intervenţia chirurgicală rămâne
posibilă oricare ar fi vârsta pacientului.
b. Motivaţia, sportul practicat şi nivelul de competiţie.Un jucător de handbal de 20 de
ani prezintă o indicaţie chirurgicală mai mare decat un biciclist de 50 de
ani! Dacă pacientul continuă activităţile sportive atunci există riscul leziunii şi
altor ligamente şi chiar a meniscurilor, ca şi riscuri de leziuni cartilaginoase.
c. Gradul laxităţii este de asemenea un factor important. Examenul clinic şi testele
dinamice permit să se aprecieze această laxitate, variabilă de la un pacient la altul.
Există un paralelism între gradul de laxitate şi simptomatologia resimţită de
pacient.
d. Constituţia pacientului. Toleranţa aceleiaşi leziuni de ligament încrucişat
anterior este diferită de la un pacient la altul. La un pacient musculos, cu un lejer
varus al genunchiului, ruptura ligamentului încrucişat anterior poate fi tolerată
îndelungat. La o pacientă tânără cu genum recurvatum ruptura ligamentului
încrucişat anterior riscă să producă o instabilitate jenantă chiar şi petru activităţile
fizice curente.
e. Starea genunchiului înainte de accident. Consecinţele rupturii ligamentului
încrucişat anterior nu sunt aceleaşi dacă genunchiul afectat nu era indemn înaintea
traumatismului, dacă exista o artroză sau dacă genunchiul respectiv a suferit alte
intervenţii chirurgicale.
Concluzie: La un pacient tânăr, sportiv şi motivat, cu un genunchi lax, stabilizarea
chirurgicală a genunchiului este propusă pentru a evita accidentele ulterioare şi pierderea
carierei sportive. Dar intervenţia chirurgicală nu are un caracter de urgenţă şi reeducarea
postoperatorie este mai bună dacă intervenţia este practicată pe un genunchi fără hidartroză ,
cu funcţie musculară bună. Este posibil uneori să reluaţi activităţile sportive chiar şi cu
ligamentul încrucişat anterior rupt. Avizul unui medic specialist este indicat în asemenea
situaţii, deoarece aceste decizii sunt dificile. După intervenţia chirurgicală pacientul va

33
rămâne internat în spital o perioadă variabilă în funcţie de procedeul chirurgical utilizat, şi
mai ales de protocolul chirurgului care v-a operat. Aceste informaţii generale trebuiesc deci
confruntate cu părerea fiecarui chirurg. Imobilizarea după intervenţia chirurgicală este
variabilă, de la absenţa imobilizării şi până la utilizarea atelelor sau ortezelor de genunchi.
Dacă un menisc a fost suturat în timpul intervenţiei chirurgicale, imobilizarea este absolut
necesară. Reluarea mersului cu sprijin este precoce, în zilele următoare operaţiei, utilizând
două cârje pe o durată de câteva săptămâni. Durata spitalizării variază de la 24 de ore la o
săptămână. O consultaţie postoperatorie este practicată la câteva săptămâni de la intervenţia
chirurgicală. Dar aceasta nu înseamnă că trebuie să evitaţi să contactaţi medicul dacă
observaţi urmări anormale ale operaţiei: durere sau tumefacţie importantă a genunchiului,
febră, lichid care se extravazează prin cicatrice,etc.
Kinetoterapia cu reeducarea genunchiului debutează rapid după intervenţia
chirurgicală. Ea se poate face intr-un centru specializat (timp de 3-4 săptămâni) sau cu un
kinetoterapeut aflat aproape de domiciliul dumneavoastră. Un protocol de reducare poate fi
furnizat de către chirurg pentru a ghida recuperarea în funcţie de procedeul tehnic chirurgical
folosit. Durata aproximativă a kinetoterapiei este de aproximativ 2 luni. În anumite cazuri, şi
în special la sportivii de performanţă, o recuperare musculară prelungită poate fi necesară
până la o perioadă de 6 luni.Reluarea activitatilor fizice care nu necesită mişcarea de torsiune
este destul de rapidă: este cazul nataţiei şi a ciclismului care contribuie la kinetoterapie în
primele luni după operaţie. Mersul pe distanţe lungi poate fi reluat către luna a3-a. În schimb
alte sporturi care solicită prea mult ligamentul încrucişat anterior, nu pot fi reluate decât după
6-8 luni de la intervenţia chirurgicală.

2.2.5 Profilaxia lezării ligamentului încrucişat anterior

Cea mai eficientă metodă de a preveni apariţia leziunilor la nivelul ligamentului

încrucişat anterior este întărirea musculaturii picioarelor, în special musculatura anterioară şi
posterioară a coapsei: cvadrceps şi ischiogambieri.
Alte măsuri care pot reduce incidenţa accidentărilor la acest nivel:
• Evitarea pantofilor cu toc înalt

34
• Evitarea sporturilor care presupun efectuarea multor răsuciri şi contacte
Stabilitatea genunchiului este un factor important, care poate condiţiona reîntoarcerea
la locul de muncă sau la activitatea sportivă desfăşurată anterior accidentării, şi de aceea e
foarte important ca această revenire să se efectueze fără nici un fel de compromis.

35
 CAPITOLUL III

3.1.1 Anamneza

Termen de origine filosofică, apoi medicală, care desemnează ansamblul

informaţiilor asupra trecutului pacientului, necesare practicianului pentru a-i stabili evoluţia.
Iniţial, metoda a fost folosită doar de medici cu scopul obţinerii de date privitoare la evoluţia
unei boli prin interogarea bolnavului. În general, anamneza cuprinde evenimentele
dezvoltării psihice, evenimentele educative, evenimentele privind mediul familial şi social,
boli şi fenomene de stress.
Pacientul lucrării noastre este un tânăr de 27 de ani operat la Bucureşti în 2009
datorită unui traumatism sportiv la genunchiul drept în urma căruia a suferit o leziune
completă a ligamentului încrucişat anterior şi leziuni osteocartilaginoase la nivelul zonei
portante a condilului femural intern pentru care s-au practicat microfracturi.Este externat pe
16.06.09. cu evoluţie post-operatorie favorabilă şi cu următoarele recomandări :
 revine în 7 zile pentru ablaţia firelor
 mobilizare fără sprijin pe membrul pelvin operat 30 de zile
 nu flectează genunchiul peste 90 ° 7 zile
 medicaţie aferentă
 control la 7 şi 45 de zile
În urma dialogului purtat cu pacientul aflăm că acesta nu suferă de alte boli , duce o viaţă
activă datorită serviciului care îl are, nu a suferit alte fracturi înainte, nu are alte intervenţii
chirurgicale, nu are probleme psihice, nu are afecţiuni cardiace, fregvenţă şi tensiune
cardiacă bună, şi prezintă o stare propice unei recuperări rapide care să îl readucă la
programul său de dinaintea accidentului sportiv. Tot din discuţie aflăm că este fumător ,
consumă ocazional alcool, iar în familie nu a avut nimeni boli ereditare sau de metabolism.

36
În urma dialogului stabilim că nu are probleme în vorbire sau psihice, de percepţie
saucoordonare la membrele neafectate.

3.2 Examenul clinic şi funcţional

Examenul clinic ne dezvăluie un genunchi dureros, inflamat şi cu urmele intervenţiei

chirurgicale de ligamentoplastie. Musculatura stabilizatoare a genunchiului este hipotonă
datorită intervenţiei artroscopice. Totodată după intervenţie, chiar din primele ore s-a instalat
hidrartoza evidenţiate de mărirea în volum a genunchiului şi însoţite de durere, edem şi
impotenţă funcţională. Combaterea durerii se face cu aplicaţii de gheaţă şi medicaţie anti-
inflamatoare şi analgezică. Această etapă este de repaos prelungit la pat, deplasarea făcându-
se fără sprijin pe membrul drept, cu sprijin pe cârjă.

FIGURA 5 GENUNCHI POSTOPERAŢIE

37
 Din punct de vedere funcţional observăm un deficit de 20° la mişcările de flexie-extensie
ale genunchiului şi un restant funcţional de 100° în flexia activă faţă de membrul sănătos. O
altă măsurătoare pe care o facem este cea a distanţei dintre pat şi zona poplitee a membrului
afectat atunci când pacientul face flexia activă a gambei pe coapsă.rezultatul este de 10 cm.

3.3 Obiectivele programului de recuperare

Obiectivele tratamentului kinetic sunt:

a) reducerea durerii, care este factorul determinant în cadrul recuperării deoarece gonalgia
îngreunează sau face imposibilă aplicarea programului recuperator;
b) obţinerea stabilităţii, care este de fapt principala funcţie a genunchiului;
c) creşterea mobilităţii articulare lanivelul articulaţiei genunchiului;
d) creşterea coordonării mişcării membrului inferior.
Câştigarea mobilităţii articulare reprezintă obiectivul principal al recuperării
sechelelor articulare post-traumatice şi post-operatorii. Mobilitatea articulară este realizată
prin mişcări pasive şi active. Rolul principal al mobilizărilor articulare este acela de a
dezvolta abilitatea mişcărilor. Stabilitatea articulară se obţine prin tonifierea musculaturii
ortostatice. Pentru tonifierea musculaturii, în primă fază, se execută exerciţii izometricedin
decubit dorsal şi mişcări de rezistenţă atât cu membrul bolnav cât şi cu cel sănătos.
Stabilitatea articulară înseamnă de fapt:
- o articulaţie fixată pe o musculatură puternică;
- o articulaţie indoloră;
- o articulaţie protejată de mobilităţi anormale prin capsule şi ligamente interne.
Prin programul de recuperare a genunchiului operat, se urmăresc patru obiective
principale:
a) Indoloritatea;
b) Stabilitatea în ortostatism şi mers;
c) Mobilitatea articulară;
d) Reeducarea coordonării ;

38
a) Indoloritatea este obţinută prin:
- administrarea unei medicaţii antiinflamatorii şi antialgice generale;
- crioterapie ;
- electroterapie;
- repaus.
b) Stabilitatea genunchiului are două aspecte:
- stabilitate pasivă – stabilitate ortostatică;
- stabilitate activă – stabilitate în mers;
Stabilitatea pasivă este obţinută prin:
- tonifierea musculaturii stabilizatoare a genunchiului;
- creşterea rezistenţei ligamentare;
- evitarea cauzelor care afectează genunchiul ca: obezitatea, ortostatism şi mers
prelungit, mers pe teren accidentat, flexie puternică, flexie – extensie liberă, în
momentul trecerii de la o poziţie de repaus la ortostatism.
Stabilitatea activă se realizează prin tonifierea muşchilor interesati, respectiv:
- muşchiul cvadriceps, care slăbeşte semnificativ chiar după o imobilizare de 48 de
ore. Pentru tonifierea cvadricepsului se execută contracţii izometrice şi exerciţii
cu hold-relax.
- muşchiul tensor fascia lata se tonifică prin flexii şi extensii ale şoldului, din
decubit lateral.
c) Mobilitatea genunchiului operat, este limitată. Pentru redarea mobilităţii genunchiului
operat se urmăreşte reducerea flexum-lui şi creşterea amplitudinii flexiei. În timpul
imobilizării genunchiului după operaţie, se fac mobilizări pasive constând dintr-un
complex de procedee terapeutice, care se schimbă alternativ, ca:
- tracţiuni sau extensii continue, utilizate pentru corectarea unei poziţii vicioase
articulare asociate cu căldură pentru a uşura durerea rebelă articulară pentru
scăderea presiunii inter-articulară;
- tracţiunii discontinue, care se aplică în timpul nopţii sau în perioada de repaus;
- mobilizare pasivă asistată, care se execută în relaxare parţială sau totală de către
kinetoterapeut, în toate sensurile, cu mişcări ample articulare;

39
 - mobilizări autopasive, care sunt o combinaţie de exerciţii pasive foarte des
utilizate, deoarece pacientul are posibilitatea să le repete de mai multe ori pe zi;
- mobilizarea activă executată de pacient, care constituie baza Kinetoterapiei
recuperatorii pentru redorile articulare post-traumatice.
Mobilizarea activă se face în scopul creşterii treptate a amplitudinii, mişcării în toate
planurile de mobilitate a articulaţiei. Se execută mişcări ritmice de flexie – extensie ale
piciorului şi exerciţii gestice uzuale pentru readucerea funcţională a genunchiului.

3.4 Program de recuperare

Recuperarea integrală a bolnavilor operaţi de ligamente încrucişate se bazează pe un

program recuperator bine condus. Post-operator, genunchiul este menţinut în extensie câteva
zile cu o atelă gipsată.
Recuperarea începe a doua zi după intervenţie şi constă în exerciţii efectuate pe patul
din spital:
- Mobilizări pasive şi active ale piciorului;
- contracţii izometrice ale cvadricepsului, din oră în oră;
- ridicări pasive ale piciorului cu genunchiul întins, începând după 3-4 zile de la
operaţie;
- exerciţii de flexie ale genunchiului la marginea patului, după scoaterea
bandajelor;
- mers cu baston din a 10-a zi de la operaţie.
Recuperarea continuă cu primul obiectiv al programului de recuperare:
- electroterapie antalgică şi anti-inflamatorie;
- tonifierea cvadricepsului;
- masaj coapsă-gambă, cu evitarea genunchiului;
- mobilizarea articulaţiei;
- crioterapie;
Recuperarea se împarte în următoarele etape:

40
 ETAPA 1
Ziua 1- ziua 7 în care programul constă în 5 şedinţe de recuperare la domiciliul
pacientului, timp de 30-40 de minute per şedinţă. Se fac exerciţii din decubit dorsal după
cum urmează:
- contracţii izometrice ale cvadricepsului, 12 contracţii/oră,
- mobilizări pasive posterioare ale piciorului, până la limita durerii;
- adducţii, abducţii fără ridicarea membrului de pe suprafaţa patului
- crioterapie după terminarea programului kinetic.
Ziua 8 - ziua 21 sunt caracterizate prin mersul cu sprijin în cârje subaxilare deci cu
exerciţii de reeducare a mersului, echilibrului şi coordonării. La exerciţiile din prima
săptămână se adaugă :
- mobilizări ale tendonului rotulian, în sens transversal şi în sens longitudinal pentru a creşte
mobilitatea şi prevenţia retracţiilor, menţinând glezna la un unghi cuprins între 0-45° faţă de
gambă cu scop facilitator şi antialgic,
- masaje uşoare ale gambei şi coapsei combinate cu crioterapie pentru a reduce edemul la
finalul fiecărei sedinţe kinetice.

FIGURA 7. CONTRACŢII IZOMETRICE CVADRICEPS

41
 Şedinţele sunt în număr de 5 per săptămână cu aceeaşi durată de 30-40 de minute per
şedinţă.

3.5 Exerciţii folosite în refacerea mobilităţii articulaţiei

a. Reeducarea flexiei:
- prin posturări:
1. Subiectul stă în poziţia de decubit ventral şi îşi prinde glezna cu mâna şi menţine gamba
în flexie timp de 10- 15 secunde
2. Pacientul stă în poziţia de decubit dorsal sau şezut cu gamba la marginea mesei; pe
treimea superioară a gambei şi la nivelul gleznei se aplică săculeţi de nisip, la gleznă unul
care să reprezinte doar jumătate din greutatea celui atârnat la gambă pentru a evita un impact
articular prea mare.
- prin mobilizări pasive:
1. Subiectul în şezând pe un scaun iar kinetoterapeutul face priza pe treimea distală a coapsei
şi a gambei, efectuând flexia.
2. Pacientul în decubit dorsal, cu şoldul uşor flexat, kinetoterapeutul execută flexia
genunchiului, obţinându-se astfet relaxarea muşchiului drept anterior.
- Prin mobilizări auto pasive:
1. O simplă mobilizare este presarea pe partea anterioară a gambei cu gamba membrului
sănătos, pacientul fiind în şezând sau în decubit ventral.
2. Din ortostatism, cu mâinile pe spalier, se lasă corpul în jos în genuflexiune.
- Prin mobilizări active:
1. Din poziţia de decubit dorsal, pacientul alunecă pe un placaj făcând exerciţiul de flexie-
extensie sau pedalează în aer.
b. Reeducarea extensiei
- Prin posturări:
1. Subiectul stă în decubit ventral, gamba situată în afara mesei şi coapsa fixată într-o chingă;
de gambă se atârnă o greutate sau se recurge la scripeţi
2. Pacientul în decubit dorsal cu o gheată de tracţiune, se tracţionează continuu în ax.

42
- Prin mobilizări pasive:
1. Pacientul în poziţia şezând cu trunchiul uşor aplecat inainte, kinetoterapeutul execută
extensia făcând două prize: una pe faţa anterioară a coapsei fixând-o la scaun şi alta pe
gambă distal. Exerciţiul urmăreste întinderea muşchilor ischio-gambieri.
2. Pacientul cu coapsa fixată la masă prin priza kinetoterapeutului, în decubit ventral; cealaltă
priză pe gambă, partea distală, execută extensia. Pentru extensia completă se aşează o perna
sub coapsă.
- Prin mobilizări auto pasive:
1. Pacientul în decubit ventral cu coapsa fixată: gamba şi piciorul lateral împing spre exterior
membrul inferior afectat.
- Prin mobilizări active:
1. Se va folosi exerciţiul de la flexie căci reprezintă de fapt exerciţiul şi pentru extensia
genunchiului.
c. Reeducarea mişcării de rotaţie
În redorile de cauză strict articulară, mobilizarea de rotaţii degajează această
importantă componentă ce participă la flexie-extensie. Exerciţiile sunt pasive şi iau caracter
de manipulare.
1. Se pot executa auto-mobilizări prin abducţia şi adducţia de şold realizându-se rotaţii
interne şi externe ale genunchiului, pacientul fiind în poziţie şezândă cu piciorul fixat.

3.6 Exerciţii pentru refacerea forţei musculare

Refacerea forţei musculare este un obiectiv deosebit de important pentru genunchi,

căci atât extensorii cât şi flexorii membrului inferior fac parte din musculatura
antigravitaţională şi în plus sunt indispensabili stabilităţii active.
Tonifierea musculaturii extensoare
Cvadricepsul cu toate cele patru componente este extensorul genunchiului. Principiul
ce stă la baza exerciţiilor de tonifiere a cvdricepsului este acela de a se menţine articulaţia
coxofemurală la 90 grade, din această poziţie executându-se extensia genunchiului; pe
ultimele grade de extensie se opune şi rezistenţă. Exemplu: pacientul în şezând la marginea

43
patului execută extensia genunchiului având aplicat de gambă un săculeţ cu nisip sau
kinetoterapeutul opune rezistenţă pe ultimele grade de extensie la mişcarea făcută de pacient.
Tonifierea musculaturii flexoare
Reprezintă o organizare complexă fiind în majoritate o musculatură biarticulară fie cu
şoldul fie cu piciorul, asupra cărora are şi alte acţiuni. În plus aceşti muşchi au şi rolul de
rotatori ai genunchiului, asigurând şi stabilitatea laterală şi medială a acestuia. Exemplu:
subiectul în decubit dorsal cu coapsa la marginea mesei. Kinetoterapeutul face priză pe faţa
dorsală a coapsei şi pe talpă. Pacientul execută o extensie de coapsă contrată de asistent, apoi
o extensie de picior, de asemenea contrată, în continuare făcând flexia genunchiului.

Ziua 22- ziua 60 este perioada în care se observă o mare creştere a mobilităţii. Se
adaugă la programul anterior următoarele exerciţii:
- presiuni ale gleznei la unghi de 45°-90°, unghi care este reglabil progresiv. Presiunile
constau în manevre de masaj care sunt executate înaintea începerii programului kinetic, cu
blândeţe, la nivelul ligamentelor şi tendoanelor;
- contracţii excentrice ale ischio-gambierilor ,3 seturi de 10 repetări;
- extensii şi flexii ale genunchiului;
- mers lateral, înainte, înapoi, cu şi fără cârjă dar cu monitorizarea permanentă a efortului, şi
fără a exagera în flexia genunchiului;
- coborârea treptelor;
- propriocepţie prin exerciţii utilizând planşete instabile, minge medicinală sau după ce starea
clinică ne-a permis prin schimbări bruşte de direcţie, ceea ce impune o solicitarea aparatului
capsulo-ligamentar al genunchiului.
Datorită stării de recuperare bune, numărul de şedinţelor scade la 4 per săptămână dar
durata creşte la 45 de minute -1 oră.
La sfârşitul acestei perioade a programului de recuperare are loc şi examenul clinic
intermediar iar rezultatele sunt mai mult decât bune, forţa musculară fiind undeva aproape
de nivel 4 la muşchii portanţi iar mobilitarea articulară este câştigată în procent de 40% .Cel
mai bine stăm la capitolul stabilitate unde pacientul reuşeşte să renunţe la cârje pentru
deplasarea în locuinţă.

44
 FIGURA 8. EVOLUŢIA DURERII, STABILITĂŢII ŞI MOBILITĂŢII

3.7 Reeducarea mersului

ETAPA 2
Exerciţiile de reluare a mersului încep cu perioade de adaptare la ortostatism . În
momentul în care staţiunea în picioare e posibilă fără tulburări de echilibru, se începe mersul.
Utilizare cârjelor şi bastonului. Un traumatizat la membrul inferior va fi obligat pentru o
perioadă mai lungă sau mai scurtă de timp , cu sau fără aparat gipsat, să utilizeze un ajutor de
sprijin la mers. Deşi nimic nu pare mai banal decăt utilizarea unui baston sau a unei cărje,
totuşi rareori se poate constata că această utilizare este şi corectă.
Dimensiunea cârjelor e foarte importantă. În cazul cârjelor obişnuite, sub axilă, se calculează
lungimea lor astfel:
- cel puţin 3-4 cm. sub pliul axial
- piciorul cărjei la 5-8 cm. lateral şi înaintea piciorului
- mâna în dorso-flexie se sprijină pe mânerul respectiv
- cotul în flexie de 30 grade
Calculul se face cu pacientul încălţat cu încălţămintea sa obişnuită sau fără încălţăminte,
adăugând apoi 2-3 cm. pentru bărbaţi şi 4-5 cm. pentru femei.

45
Sprijinul de forţă se face numai în mână(podul palmei), axila rămânând complet liberă.
Sprijinul în axila poate compresa pachetul vasculo nervos axilar cu instalarea unei paralizii
homolaterale. Sprijinul în mână dinspre zona tenară şi hipotenară poate duce la compresia
ramului tenar al medianului sau la neuropatia ulnară a pumnului cu tulburări paretice şi de
sensibilitate carcteristice.
Există unii pacienţi care preferă sprijinul pe mână având cotul perfec extins. În acest caz
cârjele vor fi mai îndepărtate de corp. Există mai multe scheme de mers cu cârjele, dar pentru
un posttraumatic cu leziuni ale unui membru inferior scheme de mers este 1-3-1-3 adică: -
sprijin pe piciorul sănătos
- sprijin pe ambele cârje cu piciorul traumatizat între ele cu sau fără încărcare
- sprijin pe piciorul sănătos, etc.
Ca variantă, cârjele se duc înainte singure, apoi se duce şi piciorul bolnav între ele.
Cârjele de tip Canadian (cu semibrăţară pe antebraţ) nu ridică alte aspecte particulare.
Utilizarea bastonului ca sprijin ridică şi ea unele probleme. Întrebarea cea mai
obişnuită este în ce mână se ţine bastonul. În majoritatea cazurilor bastonul se ţine în mâna
opusă membrului inferior afectat, sprijinul făcându-se simultan pe baston şi pe membrul
pelvin traumatizat, centrul de greutate al corpului căzând cât mai la mijlocul liniei dintre ele.
Există situaţii când bastonul se ţine pe aceeiaşi parte, centrul de greutate în mers deplasându-
se mult spre membrul inferior afectat şi baston, care se află lângă el. Această poziţie se
preferă când invaliditatea membrului inferior este accentuată dintr-o cauză sau alta şi nu ar
putea susţine corpul cu bastonul în mâna opusă.
Mersul în baston se începe când pacientul a ajuns la o încărcare de aprox. 50% din
greutatea corpului şi pelvisul nu mai basculează datorită insuficienţei adductorilor. Încărcarea
cu greutate se gradează slăbind sprijinul mâinii pe baston. Înăltimea bastonului este şi ea
deosebit de importantă pentru a asigura un real sprijin. Cu bastonul lângă corp, cotul trebuie
să aibă o flexie usoară (circa 30 grade) respectiv bastonul să ajungă la marginea superioară a
marelui trohanter. Vârful bastonului pe sol va fi totdeauna pe aceeiaşi linie cu piciorul
traumatizat.
Refacerea completă a mersului solicită o serie de exerciţii care să refacă coordonarea
senzitivo-motorie. În funcţie de tipul lezionar sau sechele, mersul se va relua progresiv cu
sprijin între bare paralele sau în cadru de mers, cârje, baston. Aceasta este o etapă obligatorie

46
pentru readaptarea la mersul cu sprijin pe ambele membre inferioare. În această etapă nu se
urmăreşte refacerea echilibrului muscular, deşi se realizează, ci mersul în sine ca mijloc de
adaptare. Se urmăreşte apoi:
- antrenarea încărcării alternative pe fiecare membru inferior în rectitudine şi moderată triplei
flexii.
- învăţarea balansului (echilibrului) prin trecerile de încărcare succesivă de pe un picior pe
altul cu schimbarea poziţiei acestuia, angrenându-se întregul corp.
- mersul ghidat de 1-2 linii paralele în care se urmăreşte aşezarea piciorului cu călcâiul de o
parte şi de alta a liniei, iar vârful rotat în afară.
- se introduc grade de dificultate cum ar fi mersul înainte, înapoi, lateral, mersul cu paşii
încrucişaţi, pe vârfuri, pe călcâie, pe marginea internă sau externă a piciorului, pe pantă de
înclinare ascendentă, descendentă , laterală, pe teren accidentat. Variind toţi aceşti parametrii
(înălţime, lăţime) tipul păşitului şi felul solului după dorinţă se pot obţine exerciţii de diferite
dificultăţi care să corespundă stadiului de afectare a membrului inferior. Mobilitatea
controlată în mers trebuie obţinută şi prin rotaţia capului şi trunchiului spre înapoi (încercarea
de a privi în spate în timpul mersului). Aceasta e performanţa maximă pentru un mers normal
în echilibru complet.
Ziua 61- ziua 75 este perioada în care stabilitatea creşte aproape de maxim cu un
deficit minim şi pragul de trecere de la cel de-al doilea obiectiv la cel de-al treilea, şi anume
creşterea mobilităţii articulaţiei prin următoarele exerciţii:
- exerciţii de propriocepţie, fără încălţăminte cum ar fi mers pe saltea, pe teren variat, urcarea
şi coborârea treptelor.
- exerciţii cu o bandă elastică fixată la perete şi aşezată la nivelul treimei inferioare a gambei,
realizându-se astfel o rezistenţă în faţa genunchiului la mişcările de flexie-extensie, dar şi cu
posibilitatea combinaţiei rotaţiilor. Aceste exerciţii sunt realizate activ şi kinetoterapeutul are
posibilitatea de a controla rezistenţa aplicată în funcţie de situaţia clinică

47
 FIGURA 8 EXERCIŢII DE PROPRIOCEPCŢIE
.

ETAPA 3
Pe durata zilelor 61-75 au locate 4 şedinţe per săptămână efectuându-se următoarele
exerciţii cu scopul creşterii forţei musculare ţi a rezistenţei la efort:
- sărituri, sprijin şi sărituri unipodale fac parte din programul de reluarea a pregătirii sportive,
- 20 de pliometrii,
- mers în zig-zag, circular, inelar, opt.
Exerciţiile pliometrice au fost precedate de stretching pasiv şi şi-au propus creşterea
forţei explozive. Noi am utilizat ca exerciţii pliometrice săriturile înainte-înapoi; lateral,
încercând o combinaţie cu elemente ale metodei Frenkel (urmărirea unui anumit traseu în
decursul mişcării) pentru a creşte coordonarea neuro-musculară şi astfel creşterea stabilităţii,
- jogging pe suprafaţa plană.
- bicicletă ergonomică
Pe durata cuprinsă între zilele 75-90 se execută:
- exerciţii pliometrice (sărituri) ,
- urcat pe scări, pe banca de gimnastică, pe spalier
- sărituri,
- stretching pasiv,

48
- stretching ischiogambieri,

FIGURA 9 EXERCIŢII DE STRETCHING

- izometrii ale muşchilor ortostatismului,

- exerciţii pentru mobilitate şi flexibilitate cum ar fi:
- exerciţii la spalier de ridicare a piciorului pe o treaptă cat mai înaltă şi
stretching uşor cu menţinerea piciorului sus,
- genuflexiuni
- fandări
- urcatul mai multor trepte odată
Exerciţiile specifice ramurilor sportului încep prin exerciţii pentru dezvoltarea
mobilităţii, fără intensitate mare, fără bruscheţe şi punând un foarte mare accent pe repetiţii.
Regula de bază este că nu se trece de limita durerii.

49
 3.8 Masajul şi mobilizările: rolul lor în recuperarea genunchiului

Masajul genunchiului operat se execută prin cumularea unei serii de manevre ce se

adresează la început musculaturii coapsei şi gambei urmând încălzirea zonei prin creşterea
circulaţiei sanguine locale.
Uneori este necesar să se insiste asupra acestor regiuni datorită procesului de
hipotrofie musculară ce poate apărea în timpul imobilizării post-operator. Asupra acestor
regiuni se aplică manevrele de netezire şi frământare, care au rol tonifiant major, contribuind
la recuperare. După aceea se trece la masajul propriu-zis al articulaţiei genunchiului. Masajul
se va orienta asupra capsulei ligamentare care uneşte  cele  trei oase: femurul, tibia şi rotula.
      Se începe cu manevrele de introducere ţinând genunchiul bolnav în flexie şi netezind de
la articulaţia genunchiului în sus spre muşchiul cvadriceps care în afecţiunile articulare ale
genunchiului prezintă aproape întotdeauna o atrofie pronunţată. În continuare se trece la
fricţiune în sus, în jos, lateral sau circular. Se procedează în felul următor:  se aplică policele
pe ambele margini ale sacului capsular cuprinzând cu celelalte degete fosa poplitee,
întorcându-se pe acelaşi drum, până la tuberozitatea tibiei. În partea inferioară se execută
fricţiunea mai mult în sens orizontal.
Masajul părtii posterioare se face cu genunchiul flectat pentru a pătrunde cu degetul mediu şi
index lângă tendoanele muşchilor flexori în profunzime şi frecţionând orizontal, vertical şi
circular. Masajul se începe cu netezirea, după care urmează kinetoterapia.
Mobilizarea articulaţiilor vecine se fac pentru prevenirea redorilor articulare sau a
poziţiilor vicioase şi se repetă de câteva ori pe zi prin exerciţii active libere. Ortostatismul
solicita în principal activitatea musculaturii antigravitaţionale a corpului şi anume marele
dorsal, fesierul mare şi mijlociu, tensorul fasciei lata, cvadricepsul, ischiogambierii şi
tricepsul sural. Totodată este necesară corectarea poziţiei trunchiului şi bazinului prin
exercitii pentru musculatura paravertebrala şi abdominală care reglează braţele de pârghie ale
muşchilor stabilizatori ai genunchiului pentru mers si sprijin.
Tonifierea acestor muşchi va determina atât creşterea forţei membrului superior
necesară sprijinului în cadru sau cârje, cât şi creşterea forţei musculaturii membrului inferior
sănătos precum şi asigurarea unei ventilaţii pulmonare şi a unei circulaţii generale normale.

50
 Mobilizările pasive ale rotulei în sens transversal şi longitudinal au rol în eliberarea
rotulei de aderenţele care limitează mişcarea şi vor asigura o creştere a amplitudinii de flexie
a genunchiului. Mobilizările pasive ale genunchiului propriu-zis pe flexie şi extensie, cea din
urmă putându-se transforma şi in întindere prin menţinerea extensiei cât mai mult timp prin
posturări şi orteze.
Mobilizările auto pasive şi pasivo active până la 80-90 grade din poziţie şezând,
folosind membrul inferior sănătos sau prin încărcare progresivă cu greutate la nivelul gleznei.
Peste 90 grade din decubit ventral se foloseşte sistemul scripete-greutate care în funcţie de
valoarea greutăţii permite mobilizarea pasivă pe flexie dar şi exercitii active cu încărcare pe
extensie.

3.9 Evaluarea finală

Ultimul pas în procesul de recuperare a pacientului nostru este culegera roadelor celor
16 săptămâni de recuperare printr-un examen clinic şi funcţional final.
Evaluarea finală are ca rezultate o mobilitate câştigată în procent de 93 % , o forţă
musculară de nivel maxim, iar pe plan profesional reluarea activităţii anterioare fără deficit
de funcţionabilitate.
Programul de recuperare a început încă din faza intraspitalicească şi a continuat cu
precădere în cabinetul de kinetoterapie, dar şi la domiciliul pacientului care din dorinţa de a-
şi relua activităţile profesionale, dar şi pe cele zilnice a colaborat cu maximum de eficienţă şi
dăruinţă.
Vom continua această lucrare cu capitolul final în care prezentăm grafic evoluţia
pacientului şi unele concluzii despre programul de recuperare. Totodată vom face câteva
precizări şi vom da câteva indicaţii celor care vor vrea să urmeze acest program de
recuperare.

51
 CAPITOLUL IV

4.1 Rezultate obţinute şi interpretarea lor

Mobilitatea articulară, referindu-ne stict la flexia şi extensia articulaţiei genunchiului, s-a

îmbunătăţit cu un procent de 53% după primele 30 de zile de aplicare a tratamentului, iar
după încă 30 de zile cu încă 38% cu precizarea ca rolul cel mai important în câştigarea
mobilităţii l-a avut stretching-ul muscular şi kinetoterapia proprioceptivă, aplicată pe tot
parcursul celor 90 de zile de tratament, în funcţie de evoluţia clinică a pacientului.

FIGURA 10. AMPLITUDINEA DE MIŞCARE ŞI DUREREA

Aplicarea acestor exerciţii a depins de stabilitatea articulară. Sub aspectul bilanţului

funcţional, am obţinut o îmbunătăţire a situaţiei, în sensul că pacientul a prezentat unghiuri
dureroase la valori mai mari de 30° pentru extensie, ceea ce reprezintă un câştig.

52
 Figura 11. Evoluţia mobilităţii în grade pe săptămâni

De asemenea, mersul şi instabilitatea au fost ameliorate după o lună de tratament, cu

ajutorul cadrului cârjelor sau barelor paralele,cu menţiunea că instabilitatea limitează
perioada de efort, datorită apariţiei durerii după o perioadă de 30 minute de efort (mers).

Figura 12. Evoluţia mersului

53
 4.2 Concluzii

Genunchiul, cea mai complexă articulaţie a corpului, este sediul celor mai frecvente
leziuni (un sfert din totalul leziunilor articulare şi o treime din cel al traumatismelor). Între
acestea, rupturile aparatului capsuloligamentar - entorsele grave -, reprezintă o patologie des
întâlnită în rândul tinerilor activi, în special al celor care practică sporturi, motiv pentru care
vom detalia câteva aspecte.
Entorsele grave de genunchi sunt caracterizate de ruptura totală sau parţială a
ligamentelor (anterioare, posterioare, interne, externe, încrucişate), cu sau fără smulgerea
capsulei, a cartilajului sau osului, lezarea meniscului, conducând la instabilitatea dureroasă a
acestei articulaţii şi la invaliditate.
Se consideră că entorsele uşoare, cu ruptură de ligament lateral sau încrucişat
posterior, nu se însoţesc de instabilitate şi au şanse foarte bune de a se rezolva conservator
(cu imobilizare de câteva săptămâni se obţine o cicatrizare satisfăcătoare), în timp ce
entorsele grave, cu multiple rupturi, incluzând şi ligamentul încrucişat anterior, sunt urmate
de instabilitate articulară marcată şi au indicaţie fermă de intervenţie chirurgicală.
În ultimii ani, intervenţia clasică, cea cu abord anterior, a fost înlocuită de artroscopie,
o procedură ce implică doar câteva mici incizii la nivelul pielii, mai puţin traumatizantă
pentru pacient şi cu o durată a recuperării semnificativ scurtată.
Stabilirea indicaţiei şi a momentului operator aparţine medicului ortoped după o
evaluare clinică şi, eventual, imagistică (rezonanţă nucleară), iar perioada pre şi
postoperatorie, recuperării medicale.
În cele mai multe cazuri, artroplastia se temporizează câteva săptămâni, perioadă în
care pacientul şi specialistul de recuperare medicală trebuie să combată durerea, inflamaţia şi
instalarea hipotoniei musculare a stabilizatorilor genunchiului. În primele ore consecutive
traumatismului se instalează hidrartroza sau hemartroza, evidenţiate de mărirea în volum a
genunchiului şi însoţite de durere şi impotenţă funcţională. Se indică aplicaţia de rece,
medicaţia (antiinflamatoare şi analgezice), repausul prelungit la pat, deplasarea fără sprijin pe
membrul afectat, cu ajutorul unui baston şi uneori imobilizarea în orteză. Electroterapia cu
efect analgezic şi antiinflamator, ca şi kinetoterapia atent coordonată (cu scop de tonifiere

54
musculară, dar fără solicitarea articulaţiei), completează conduita preoperatorie.
Perioada postoperatorie este mai lungă, cu durată de câteva luni, şi mai dificilă, având
ca obiective indoloritatea, recuperarea stabilităţii şi mobilităţii articulare, iar ca mijloace,
kinetoterapia, electroterapia şi, eventual, medicaţia.

4.3 Indicaţii pentru aplicarea programului

Tratamentul urmat va putea fi aplicat cu success şi altor cazuri de traumatisme ale

ligamentelor încrucişate anterioare dacă se va ţine cont de unele indicaţii metodice de
folosire a acestuia , şi anume :
- stabilitatea articulară, atât pasivă cât şi activă este pentru genunchi o condiţie esenţială, care
să permită ortostatismul şi mersul echilibrat,
- folosirea scalelor de evaluare şi a bilanţului funcţional este importantă pentru evaluarea
iniţială şi aprecierea obiectivă a eficacităţii tratamentului,
- utilizarea programelor de tonifiere musculară pe grupe musculare destinate zăvorârii
articulaţiei este foarte utilă pentru obţinerea de bune rezultate în recuperare,
- aplicarea stretching-ului muscular la muşchii stabilizatori ai articulaţiei genunchiului
trebuie să fie o metodă des aplicată în recuperarea acestei articulaţii,
- exerciţiile de creştere a anduranţei musculare trebuie să alterneze cu stretching-ul muscular
pentru obţinerea concomitentă a stabilităţii şi mobilităţii articulare,
- utilizarea programului propus  şi structurarea sa pe perioade a permis o mai bună analiză a
pacientului şi o mai corectă evaluare a obiectivelor propuse în cadrul programului de
recuperare, pentru că exercitiile au fost făcute special pentru fiecare obiectiv în parte; de
asemenea, a conferit siguranţa de care are nevoie pacientul şi încrederea dată de rezultate
pentru că s-a putut urmări beneficiile tratamentului kinetic,
- deşi programul de recuperare s-a desfăşurat pe o perioadă de 3 luni, rezultate semnificative
au fost obţinute după prima lună de recuperare.

55
 Bibliografie

1.       Baciu. Clement Aparatul locomotor. Editura Medicală. Bucureşti, 1980.

2.    Cordun M., "Kinetologie Medicală", Ed. Axa, Bucureşti, 1999

3.        De Lisa, Joel, A., Rehabilitation Medicine. T.B. Lippincot. Philadelphia, 1991

4.        Georgescu, M.,Semiologie medicală, Editura Didactică şi Pedagogică, RA. Bucureşti.

1998.

5.         Ionescu N.A., "Masajul" - Editura ALL, Bucureşti, 1994

6.        Kiss  L,  "Recuperare  neuro-motorie  prin  mijloace  kinetice",   Ed.   Medicală,
Bucureşti, 1989

7.        Konin J.G., "Practicai Kinesiology for the Physical Therapist Assistant", Slack, NJ 2000

8.        Mârza D., "Metode speciale de masaj", Editura Plumb, Bacău, 1998

9.    Popescu R., Marinescu L. Bazele Fizice şi anatomice ale   kinetologiei. Testarea musculo-
articulară. Editura Agora, 1999.

10.    Popescu R., Marinescu L., "Bazele fizice şi anatomice ale kinetologiei. Testarea
musculo-articulară". Editura Agora, 1999

11.    Popescu, Roxana, Trăistaru, Rodica, Badea, Petrică, Ghid de evaluare clinică şi
funcţională în recuperarea medicală, vol. II, Editura Medicală Universitară, Craiova,
2004

12.    Rinderiu T., Rusu L., Roşulescu E. "Anatomia omului", vol l, Editura Scorilo,Craiova,
2001

13.    Robacki R., "Anatomia  funcţională a omului", Editura Scrisul Românesc, Craiova 1985

14.    Robănescu N., "Reeducarea neuro-motorie", Ed. Medicală, Bucureşti, 1992

15.    Sbenghe T., "Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapie" Ed   Medicală, Bucureşti,
1999

16.    Sbenghe T., "Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare", Ed. Medicală,

Bucureşti, 1982

56
17.    Vlăduţu  R., Pârvulescu V.N., "Semiologie şi noţiuni de patologie medicală pentru
kinetoterapeuţi", Ed. Sitech, Craiova, 2001

18. Zaharia C. "Elemente de patologie a aparatului locomotor", Editura Paideia, Bucureşti,

1994

57