Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Popa” Iași
Facultatea de Bioinginerie Medicală
Lucrare de licență
Profesor Coordonator:
Absolventă:
Hrihoreanu Maria
Iași 2019
1
CUPRINS
1. Introducere
2. Anatomie
2.1. Oasele gambei
2.1.1. Tibia
2.1.2. Fibula
2.2. Oasele piciorului
2.2.1. Talusul
2.2.2. Calcaneul
2.2.3. Navicularul
2
4.1. Statica articulară
4.2. Dinamica articulară
5. Stabilitatea articulară
6. Biomecanica articulațiilor piciorului
7. Fractura bimaleolară
7.1. Generalități
7.2. Clasificare
7.3. Manifestări clinice ale fracturilor
7.4. Investigații paraclinice
7.5. Evoluție
7.6. Prognostic
7.7 Vindecarea fracturilor
7.8. Complicații
7.9. Tratament
3
1. Introducere
Fracturile gleznei sunt unele dintre cele mai frecvente forme de traume administrate de
echipele ortopedice din întreaga lume, cu date australiene care citează o incidență de 43,5
fracturi la 100.000 de persoane pe an .
4
sociale negative au inclus dificultăți în revenirea la locul de muncă și dependența de
prestațiile de invaliditate.(1)
Fracturile gleznei sau ale scoabei tibioperoniere cuprind fracturile maleolare și ale plafonului
scoabei. În general, în această categorie ar intra fracturile celor două oase produse pe ultimii
8-10cm distal.
Fiecare dintre aceste mecanisme desfășoară mai multe stadii în care traumatismul rupe
ligamente, produce smulgeri osoase, fracturează o maleolă, apoi și pe cealaltă, deplasează
sau nu capetele osoase.
Tratamentul ortopedic este de preferat, ori de câte ori este posibil. Se recurge la
tratament chirurgical numai în cazurile când nu s-ar putea obține altfel o reducere sau
contenție bună.
-flictene, eroziuni ale pielii, edem intens, iar mai târziu, sub gips, chiar necroze ale pielii;
5
-pseudartroze relativ bine tolerate dacă sunt ale vârfurilor maleolare, dar rău suportate
când fractura este a fundului scoabei. Mai frecvent, pseudartroza este întâlnită la maleola
intrnă:â;
-sindromul ischemic Volkmann (mult mai rar comparativ cu membrul superior) apare
prin compresia circulară arterială dată de gips;
-redorile articulare apar mai ales în fracurile tratate ortopedic și blochează în special
dorsiflexia;
-flebitele, favorizate de aparatul gipsat, stau la baza a 2/3 din edemele gleznei;
-algoneurodistrofia. (2)
2. Anatomie
Sunt reprezentate de doua oase unite prin epifizele lor și separate la nivelul diafizelor
printr-un spațiu interosos. Osul medial este cel mai voluminos și puternic și suporta
greutatea corpului; se numește tibia și este singurul care se aticulează cu femurul. Osul
lateral este mai subțire și se numește fibula.
2.1.1. Tibia
Este un os lung și pereche, cu direcție verticală. Tibia are un corp și două epifize.
Orientare. În jos, se așează epifiza mai mică, medial prelungierea ei, iar anterior marginea cea
mai ascuțită a osului (a diafizei).
Corpul. Prezintă două ușoare curburi: una superioară, convexă medial, și alta inferioară
concavă medial, care îi dau aspectul literei S. Corpul este prismatic triunghiular și prezintă
trei fețe și trei margini.
6
Fig.1 http://www.esanatos.com/anatomie/membrul-inferior/Oasele-gambei-tibia-
si-peroneu23115.php
Fața medială este plană și netedă; se poate palpa sub piele, nefiind acoperită de
mușchi. În partea superioară se inseră o formațiune fibroasă numită piciorul gâștei.
Fața laterală este evidentă numai în porțiunea superioară. În porțiunea inferioară își
schimbă orientarea, devenind anterioară. În porțiunea superioară prezintă un șanț
longitudinal, în care se inseră mușchiul tibial anterior.
Marginea anterioară este foarte ascuțită și, de aceea, mai poartă numele de creasta
tibiei. Urmând curburile corpului, marginea anterioară are forma literei S; proemină sub
piele și este palpabilă pe toată lungimea ei. În sus se bifurcă și cuprinde tuberozitatea
tibiei de pe epifiza superioară. În jos, se termină pe maleola medială a osului. Marginea
medială este bine pronunțată numai în porțiunea inferioară. Marginea interosoasă sau
7
laterală dă inserție membranei interosoase. Ea se bifurcă pe epifiza inferioară, delimitând
incizura fibulară.
Este o masă voluminiasă, alungită în sens transversal. Este constituită din doi condili:
condilul medial și condilul lateral. Condilii prezintă o fața superioară comună și o
circumferință.
Fața articulară superioară este alcatuită, la rândul ei, din două suprafețe articulare ce
răspund condililor femurali. Suprafața medială este ovală și mai adâncită, iar suprafața
laterală, mai lărgită în sens transversal, și are o formă ovalară.
Eminența intercondiliană sau spina tibiei este un masiv osos ce separă cele două
suprafețe articulare. Ea este formată din doi tuberculi intercondilieni între care se găsește
o mică incizură.
Este mai puțin dezvoltată. Ea are formă cuboidală, neregulată și prezintă urmatoarele
elemente:
O fața superioară ce se confundă cu corpul. O fața articulară inferioară (pe această față se
găsește o creastă antero-posterioară, care o împarte în două fețișoare; atât creasta, cât și
feșișoarele răspund trohleei talusului, cu care se articulează). O față anterioară, pe care
alunecă tendoanele extensorilor degetelor și tendonul tibialului anterior. O față
posterioară, pe care alunecă tendonul mușchiului flexor lung al halucelui. O față laterală,
ce prezintă scobitura fibulară; scobitura sau incizura se articulează cu fibula. O față
medială,ce se prelungește cu o apofiză puternică numită maleolă medială vizibilă și
palpabilă sub piele. Maleola medială prezintă o față articulară pentru talus, iar posterior
șanțul maleolar prin care trec tendoanele mușchilor flexor lung al degetelor și tibialul
posterior.
8
2.1.2. Fibula
Fig.2 http://www.esanatos.com/anatomie/membrul-inferior/Oasele-gambei-tibia-si-
peroneu23115.php
Fibula sau peroneul, un os lung ce pare torsionat pe axul său, este un os pereche. Prezintă
un corp si două epifize.
Corpul este prismatic triunghiular. Este învelit în întregime de mușchi. Are trei fețe:
a)laterală, prezintă un șant longitudinal în care se insera mușchii peronieri, b)medială, pe
care se inseră extensorul lung al degetelor și lung al halucelui c)posterioară, vine în raport
cu mușchii flexori ai piciorului. Pe ea se gasește o creastă longitudinală numită creasta
medială. Medial de aceasta se inseră mușchiul tibial posterior, iar lateralde ea se inseră
solearul și flexorul lung al halucelui. Pe această fața se gasește gaura nutritivă a osului.
9
Epifiza superioară este reprezentată de capul fibulei, palpabilă sub piele. Aceasta
prezintă, pe fața sa medială o fețișoară articulară pentru tibie. Capul se prelungește în sus
cu un vârf pe care se inseră mușchiul bicpes femural. Capul este legat de corp printr-un
col, înconjurat lateral de nervul peronier comun, raport important în fracturile osului la
acest nivel.
Epifiza inferioară este formată de o preominență turtită dinafară înăuntru, vizibilă sub
piele, numită maleolă laterală. Ea coboară mai mult decât maleola medială. Maleola
laterală are forma piramidală și prezintă o bază ce se confundă cu osul; un vârf; o față
laterală subcutanată; o față medială.
-o excavație profundă, numită fosa maleolei laterale, pe care se prinde ligamentul talo-
fibular posterior,
-posterior de fosa precedentă se găsește șanțul maleolar prin care alunecă tendoanele
mușchilor peronieri.
Fig.3 https://ro.wikipedia.org/wiki/Talus
10
2.2.1. Talusul sau Astragalul
Fig.4 https://ro.wikipedia.org/wiki/Talus#/media/File:Talus,_lateral_face3.ro.jpg
Talusul esre situat în vârful masivului tarsian, fiind interpus între oasele gambei,
respectiv calcaneu și navicular. El este format dintr-un corp, un cap și un col ce unește
primele două porțiuni. Porțiunile talusului sunt bine izolate și ușor de recunoscut; cu toate
acestea este considerat în întregime și comparat cu un cuboid, căruia i se descriu sașe fețe.
Cele două unghiuri se modifică în unele deformări ale piciorului. Unghiul de înclinație
este cu atât mai deschis, cu cât piciorul este mai plat și, dimpotrivă, cu atât mai închis cu
cât piciorul este mai boltit. Unghiul de declinație este mai mic și colul mult deviat medial
în piciorul varus.
Orientare. Se așează înainte capul, în sus trohleea, lateral fața articulară triunghiulară.
Fața superioară este formată în cea mai mare parte de corpul talusului. Aceasta prezintă o
suprafață articulară în formă de scripete, numită trohleea talusului. Aceasta are un șanț
antero-posterior, două povârnișuri și două margini- cea laterală fiind mai înaltă decât cea
medială. Trohleea se continuă pe fața medială și pe cea laterală cu câte o fețișoară
articulară. Fața superioară a trohleei se articulează cu scoaba gambieră.
11
Fața inferioară prezintă, dinainte înapoi, trei fețișoare articulare pentru calcaneu: a)
fața calcaneană anterioară, b) fața calcaneană mijlocie, c) fața calcaneană posterioară.
Fețele calcaneană posterioară și cea mijlocie sunt separate printr-un șant numit șantul
talusului orientat oblic postero-anterior și medio-lateral.
Fața anterioară prezintă capul talusului. Capul este o proeminență rotunjită. El prezintă
fața articulară naviculară. În jos, capul se continuă cu fața calcaneană anterioară.
2.2.2. Calcaneul
Este cel mai voluminos os al tarusului. Are o formă prismatică, fiind alungit antero-
posterior și ușor turtit transversal. Are șase fețe.
12
Fig.5http://fracademic.com/pictures/frwiki/71/Gray266.png
Fața superioară prezintă dinainte înapoi: a) fața articulară talară anterioară, b) fața
articulară talară mijlocie, c) șațul calcaneului, d) fața articulară talară posterioară; e)
înapoia suprafețeor articulare precedente, fața superioară a calcaneului intră în contact cu
o masă adipoasă situată înaintea tendonului Achille. Cele trei fețe articulare răspund
fețelor calcaneene de pe fața inferioară a talusului.
Cele două proeminențe posterioare dau inserție unor mușchi ai plantei. Pe tuberculul
medial se inseră mușchii abductor al halucelui și flexor scurt al degetelor, iar pe
tuberculul lateral abductorul degetului mic.
Fața medială este prevazută cu marele șanț calcanean, pe unde trec de la gambă la
plantă tendoane, vase și nervi. Șanțul calcanean mare este limitat posterior prin
tuberozitatea calcaneană, iar anterior printr-o proeminență puternică, numită
Sustentaculum toii. Pe aceasta se sprijină talusul: fața superioară a acestei proeminențe
13
prezintă dealtfel fața talară mijlocie a calcaneului. Pe fața inferioară, Sustentaculul toii
prezintă un șanț pe unde alunecă tendonul mușchiului flexor lung al halucelui.
Fața articulară cuboidală sau fața anterioară este concavă de sus în jos și convexă
transversal și este destinată aticulației cu cuboidul.
Fața posterioară raspunde călcâiului. Jumatatea inferioară a feței este rugoasă, face
parte din tuberozitatea calcaneului și dă inserție tendonului lui Achille. Jumatatea
superioară raspunde bursei seroase a tendonului lui Achille.
2.2.3. Navicularul
Fig.6https://ca.wikipedia.org/wiki/Navicular#/media/File:Gray276.png
Este un os scurt, turtit dinainte înapoi. Este situat pe partea mediană a piciorului, fiind
cuprins între capul talusului, cuboid și cele trei cuneiforme. Prezintă următoarele
elemente:
14
Articulația Talocrurală
15
peronieri. El participă la formarea culiselor acestor tendoane și acoperă ligamentul
talocalcanean lateral.
Ligamentul colateral medial este mai puternic, de forma unei lame triunghiulare și de
aceea se mai numește și ligamentul deltoidian. Ia naștere pe marginile și pe vârful
maleolei mediale și de acolo se răspândește la oasele tarsiene (talus, calcaneu, navicular).
I se descriu patru fascicule:tibiotalar anterior, tibionavicular, tibiocalcanean, șitibiotalar
posterior. Fasciculultibiotalar anterior este format din fibre scurte ce se întind de la
marginea anterioară și vârful maleolei mediale la colul talusului. Fascicolul tibionavicular
este constituit din fibre ce pornesc de pe marginea anterioară și vârful maleolei și se
inseră cu celălalt capăt pe fața dorsală și medială a osului navicular și pe ligamentul
calcaneonavicular plantar. Fasciculul tibiocalcanean se inseră în sus pe vârful maleolei iar
în jos pe Sustentaculum tali. Fibrele anterioare ale acestui fascicul trec în ligamentul
calcaneonavicular plantar. Fasciculul tibiotalar posterior se inseră înapoia vârfului
maleolei mediale, pe de o parte, iar pe de alta, pe fața medială a talusului (în porțiunea cea
mai posterioară).
Ligamentul colateral medial este mai gros și are fibre dispuse în două planuri: unul
superficial, altul profund. Stratul superficial este format din fasciculul tibiotalar anterior,
tibionavicular și tibiocalcanean. Stratul profund este format din fibre scurte, rezistente,
care se inseră în sus pe vârful maleolei mediale, iar în jos pe fața medială a talusului, sub
fețișoara articulară. Acoperit în cea mai mare parte de stratul superficial, el apare doar în
partea posterioară sub forma fasciculului tibiotalar posterior.
16
laterală de la maleola peronieră la 2 cm deasupra vârfului acesteia și se termină în partea
medială la 1 cm deasupra vârfului maleolei tibiale. (3)
17
Extensorul lung al degetelor este un mușchi lung și turtit, situat lateral de
precedenții.
Inserții: Are origine pe fibulă, pe condilul lateral al tibiei, pe membrana interosoasă și
pe fascia crurală. Tendonul se împarte în patru ramuri, care, învelite de o singură
teacă sinovială, trec pe sub retinaculul inferior al extensorilor. Coboară apoi spre
degetele II-V, unde fiecare se trifurcă într-un fascicul mijlociu și două marginale;
fasciculul mijlociu se inseră pe a doua falangă, iar cele două marginale pe a treia,
luând parte la formarea aponevrozei dorsale a degetelor.
Acțiune: Acțiunea de extensie a degetelor II-V este slabă. Cu mult mai importantă
este acțiunea sa asupra piciorului, fiind flexor dorsal. Spre deosebire de ceilalți doi
mușchi, acțiunea lui de pronație-abducție este constantă. Are același rol în mers și
stațiune ca ceilalți doi mușchi ai regiunii.
Inervația se realizează prin ramuri ale nervului peronier profund.
18
2.3.6. Peronierul lung
Inserții: Se prinde în sus pe capul fibulei și pe fața ei laterală, pe cele două septuri
intermusculare și pe fascia crurală. Tendonul se formează la mijlocul gambei; este
lung și cotește de două ori. Mai întâi descinde catre maleola laterală; o ocolește
dinapoi-înainte,formând primul cot; încrucișează apoi tendonul scurtului peronier,
trece oblic pe fața laterală a calcaneului pe sub trohleea peroieră a acestuia; ocolește
apoi marginea laterală a piciorului și intră în șanțul cuboidului, formând al doilea cot;
străbate oblic planta până la marginea ei medială și se inseră pe baza primului
metatarsian și pe primul cuneiform .
Acțiune: este cel mai puternic pronator al piciorului (coborând marginea medială
și folosind pe cea laterală ca hipomohlion), această mișcare este însoțită de abducție.
Luând maleola laterală drept hipomohlion, are acțiune de flexiune plantară având
astfel același rol în mers și în stațiune ca și mușchii posteriori pe care îi ajută.
Accentuează și susține bolta transverală a piciorului ducând marginea medială a
piciorului în jos și în afară.
Inervație: Din nervul peronier superficial.
19
Inserții: Se prinde în sus pe tibie, pe fibulă și pe o arcadă fibroasă ce se întinde
oblic între aceste două oase. Pe fibulă ia origine pe cap și pe fața posterioară a
diafizei; pe tibie se prinde pe linia solearului și pe marginea medială. Arcada fibroasă
care merge de la cpaul fibulei la linia solearului se numește arcada tendinoasă a
solearului. Margininea concavă a arcadei răspunde mănunchiului vasculo-nervos
tibial posterior, care în acest loc pătrunde în loja profundă.
20
Rotația externă a tibiei se datorează adaptării la necesitățile funcționale ale
mersului. În mers, centrul de greutate principal al corpului, oscilează de o parte și de
alta. În prima jumătate a perioadei de sprijin, axa de rotație a articulației gleznei nu
este perpendiculară pe linia de înaintare geometrică a corpului, dar se menține
aproximativ perpendiculară pe traiectoria oscilantă a centrului de greutate principal al
corpului, ceea ce permite o liberate de acțiune favorabilă articulației gleznei.
Fig.7 https://www.google.com/search?q=centrul+de+greutate+in+mers&client=firefox-
b&sa=X&tbm=isch&tbo=u&source=univ&ved=2ahUKEwiQlJiO6_feAhVlwosKHUDX
BRUQsAR6BAgEEAE&biw=1366&bih=635#imgrc=A17TS4FQpB30WM:
Amplitudinea totală a mișcărilor de flexie și extensie este de 70 o, dintre care 25o revin
flexiei dorsale, iar 45o extensiei.
Fig.8https://www.google.com/search?
client=firefoxb&biw=1366&bih=635&tbm=isch&sa=1&ei=nKgDXLPlCsTNrgSKk4PY
CQ&q=flexie+extensie+glezna&oq=flexie+extensie+glezna&gs_l=img.3...19264.22388..
22602...0.0..0.121.1328.0j12......0....1..gws-wiz-
img.......0j0i30j0i8i30.1CKzBzyu1Ok#imgrc=bXx6E_Xemy94nM:
21
Mobilitatea articulației tibio-tarsiene variază de la individ la individ. În cazurile de
hipermobilitate se ajunge la o extensie forțată( astfel ca piciorul prelungind gamba să
cadă la unghi drept față de sol) ca în poantă la balet.
În afară de această mișcare mai există una extrem de redusă, mișcare de lateralitate a
astragalului în pensa tibio-peronieră. Mișcările de lateralitate ale piciorului sunt
împiedicate de maleole și în special de maleola peronieră.
4. Kinetica gleznei
Forța de reacție articulară calculată pentru articulația gleznei este puțin mai mare decât
cea calculată pentru șold sau genunchi, dar raportată la suprafața articulației nu generează
presiuni foarte mari (27,5 kg/cm2).
În sprijin bipodal, fiecare articulație talocrurală suportă teoretic jumatate din greutatea
corpului. Pentru echilibrarea articulară este necesară intervenția grupurilor musculare
agoniste-antagoniste, iar forța de reacție articulară crește direct proporțional cu implicarea lor
în menținerea echilibrului.
22
gravitațională cu forța musculară pentru calcularea forței de reacție articulară. Aceasta este
valoarea de 2,1 ori greutatea corpului (pentru o flexie plantară de 30 o), coresponzându-i o
forța de contracție musculară la 1,2 ori greutatea corpului. Pe masură ce crește gradul de
flexie plantară, o componentă de forfecare a forței de reacție acționează tot mai puternic în
articulație. Situația se complică mai mult ținând cont de rolul fibulei în transmiterea greutății
corpului. Aproximativ 1/6 din solicitările de la nivelul gambei sunt preluate de fibulă încă de
la nivelul articulației tibio-fibulare proximale și transmise prin articulația fibiotalară.
Forța de compresiune care apare intraarticular în timpul mersului este produsă prin
contracția tricepsului sural și transmisă prin tendonul ahilian. Comparativ, mușchii extensori
din loja anterioară a gambei intervin doar în partea inițială a fazei de sprijin și contribuie cu o
forță de aproximativ 1/5 din greutatea corpului. Forța de compresiune produsă de triceps
atinge maximum la sfârșitul fazei de sprijin înaintea ridicării degetelor de la sol. Forfecarea
reprezinta a doua componentă de solicitare articulară. Forța de forfecare atinge un mazim de
0,8 ori greutatea corpului imediat după ridicarea călcâiului de pe suport.
5. Stabilitatea articulară
Pentru a rezista acțiunii forțelor solicitante mari, articulația gleznei trebuie să fie stabilă în
oricare poziție. Stabilitatea gleznei este mixtă, rezultând din acțiunea combinată a
elementelor osoase și ligamentare.
23
reces în furca formată de între tibie și fibulă. În acest fel, forma suprafețelor osoase este
capabilă să asigure stabilitatea articulară atât în plan frontal (opunându-se mișcărilor de
lateralitate), cât și în plan orizontal (opunându-se mișcărilor de rotație). În secundar,
stabilitatea osoasă este completată de elementul ligamentar. Orice solicitare articulară
nefiziologică (prin rotație sau lateralitate) necesită creșterea distanței dintre maleola tibială și
cea fibulară, implicând inițial tensionarea ligamentelor sindesmozei și ulterior a ligamentelor
colaterale.
În timpul mișcării de extensie dorsală se realizează o lărgire a furcii maleolare cu 1,5-2 mm,
datorită variației de lățime a corpului talusului. Fibula se departează pasiv de tibie,
ascensionează și realizează o rotație externă de 2,5o. Ligamentele sindesmozei tibioperoniere
se orizontalizează și permit mișcarea. Extensia articulației talocrurale se limitează prin
contactul trohleei cu furca maleolară. Alți factori care limitează mișcarea de extensie dorsală
sunt considerați tensiunea din tendonul tricepsului sural, fibrele posterioare ale ligamentului
deltoid, ligamentul calcaneofibular. Aponevroza plantară se tensionează în timpul extensiei
dorsale, mai ales când calcaneul este în eversiune. În poziția de extensie dorsală nu mai sunt
posibile mișcări de lateralitate decât prin tensiunarea suplimentară a sindesmozei și flambarea
fibulei. Ea reprezintă poziția de congruență articulară maximă și de tensiune ligamentară
maximă.
24
În timpul mișcării de flexie plantară se micșorează controlul puternic exercitat de
elementele de stabilizare osoasă prin pătrunderea părții posterioare mai înguste a trohleei
talusului în furca maleolară. Aceasta explică de ce piciorul flectat plantar are posibilitatea să
realizele mișcări de translație laterală și rotații. Stabilitatea articulației talocrurale în această
poziție este predominant ligamentară, reprezentată pe partea medială porțiunea anterioară a
ligamentului deltoid, iar lateral de ligamentul fibulotalar anterior (numit și ligamentul
entorsei datorită frecvenței cu care se rupe prin mecanismul de inversiune forțată). Flexia
plantară este limitată de tensiunea mușchilor extensori din loja anterioară a gambei,
ligamentul deltoid cu părțile tibiotalară și tibionaviculară și ligamentul fibulotalar anterior.
(6)
Piciorul este astfel constituit încât să poată suporta nu numai greutatea individului, ci
și aceea pe care o suportă uneori în plus. În același timp, piciorul are posibilități mari de
mișcare. Deși în cele mai multe dintre articulațiile sale mișcările sunt foarte reduse,
aproape neglijabile, în totalitatea sa piciorul se poate mișca în toate sensurile. El
efectuează mișcări de flexie și extensie, de abducție și adducție, de rotație internă și
externă și de circumducție.
Fig.9 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4994968/figure/fig3/
Articulația medio-tarsiană este o trohlee, iar mișcările de rotație se fac, în primul rând,
între capul astragalului și scafoid. Cuboidul descrie în același timp o mișcare pe fața
anterioară a calcaneului,dar cu amplitudine mult mai mică, angajând, într-o oarecare
masură și calcaneul.
25
Articulația subastragaliană permite o mișcare de învârtire a calcaneului intr-un sens sau
altul și de alunecare înainte, cu deplasarea extremității lui anterioare în abducție sau
adducție. Abducția și adducția piciorului se execută mai cu seamă în articulația
subastragaliană și are o amplitudine de 10-20o.
26
scurtul flexor plantar, adductorul halucelui, scurtul flexor al halucelui; iar la nivelul
degetului mic abductorul degetului mic și scurtul flexor al degetului mic.
Flecatrea celei de a doua falange pe prima o realizează scurtul flexor plantar (flexorul
perforat), pentru ultimele patru degete și flexorul propriu pentru haluce.
7. Fractura bimaleolară
7.1. Generalități
Leziunile „scoabei” tibio-peroniere pot afecta în diferite grade funcțiile principale ale
gleznei: stabilitatea și mobilitatea articulară.
“Scaoba” tibioperonieră este format din: maleola tibială, plafonul tibial și maleola
peronieră. Tibia și peroneul sunt unite distal printr-o sinartroză cu un ligament anterior,
unul posterior și unul “intern” (prelungire a membrane interosoase), astfel se formează o
“scoabă” suplă ce se adaptează dimensiunilor “scripetelui” astragalian, mai voluminous în
partea sa anterioară. De asemenea, cele două maleole sunt unite de astragal și calcaneu
printr-un sistem de ligament grupate în ligamentul colateral extern și ligamentul colateral
intern sau deltoidian.
Glezna are numai un grad de libertate: flexia și extensia. Inversiunea constă în supinație
asociată cu adducție, iar eversiunea în pronație asociată cu rotație externă.
În acest caz, este tensionat complexul ligamentar extern al gleznei, iar ligamentul
peroneo-calcanean se poate rupe, sau mai frecvent se poate fractura vârful maleolei
27
peroniere. De regulă, fractura peroneului este “infrasindesmotică” (Sarmiento) și are
traiect transversal.
În prima fază va fi întins ligamentul collateral intern( deltoidian) care se poate rupe
parțial sau total, dar în majoritatea cazurilor se fracturează maleola internă, detașându-se
de regulă, vârful. În acest caz, apare o fractură unimaleolară, de obicei cu mică deplasare.
28
A2- A1 + fractura maleolei mediale;
A3- A1 + fractură verticală a maleolei mediale la joncțiune epifizo-maleolară
Fig. 10.
B. Simptome de certitudine:
-prezența mișcărilor anormale ale maleolelor fracturate, ușor determinate, mai ales
pentru maleola medială;
-crepitație osoasă a fragmentului maleolar în timpul examinării mișcărilor anormale;
-deformarea, dezaxarea, scurtarea anatomică a segmentului;
-lipsa mișcărilor active și pasive, palparea, în unele situații , a întreruperii osoase;
-prezența fracturilor pe radiogramele segmentului traumatizat, efectuate obligatoriu în
două incidențe, anteroposterior și în profil, împreună cu articulațiile învecinate, cu
stabilirea sediului fracturii, tipului ei, formei de deplasare.
Simptomatologia generală se manifestă în politraumatisme (fracturi multiple,
asociate cu leziuni viscerale), fiind o parte componentă a maladiei traumatice. (5)
Examenul piciorului bolnav se bazează pe culegerea de date, în număr cât mai mare,
necesare pentru stabilirea diagnosticului și conduitei terapeutice. Examenul va cuprinde
investigații anamnestice, clinice, neurologice, vasculare și examene paraclinice.
30
Radigrafiile trebuie executate pe filme mari, care să cuprindă întreg segmentul de membru,
de față și de profil, cu articulațiile supra si subiacente. În cazuri de incertitudine se vor
executa radiografii oblice sau chiar tomografii plane.
Rezonanța magnetică este utila în diagnpsticul unei fracturi, numai pentru evidențierea unor
leziuni asociate ale sistemului nervos central, a unor leziuni ale părților moi, sau în
diagnosticarea unei fracturi de oboseală invizibile pe radiografia standard. (8)
7.5. Evoluție.
Corect tratate, fracturile evoluează spre consolidare. Clinic, durerea și edemul dispar,
deficitul funcțional se reduce progresiv și, la palpare, se poate simți apariția unui manșon
unitiv care unește cele două capete ale fragmentelor fracturate. Restabilirea integrală a
activității segmentului interesat are loc între 4 și 12 săptămâni.
7.6. Prognostic.
Este condiționat de felul fracturii, asocierea cu subluxații sau luxații, felul tratamentului,
vârsta bolnavului și eventuale complicații. (6)
31
descris etapele clasice ale reparării osoase: etapa inflamatorie, etapa calusului moale, etapa
calusului dur și etapa de remodelare a calusului.
32
rezolvarea leziunii arteriale. Fractura deschisă este cea mai frecventă complicație
imediată și uneori pune probleme dificile de tratament. Deschiderea focarului se
produce la nivelul maleolei interne, mai ales atunci când fracturile maleolare sunt
însoțite de luxații postero-externe ale piciorului. Ireductubilitatea unor fracturi- luxații
de gleznă poate fi produsă de interpoziția de părți moi.
Complicații precoce pot apărea prin supurația plăgilor din fracturile deschise, sau
chiar osteo-artrite după fracturile-luxații.
Complicațiile tardive cele mai frecvente sunt: artroza posttraumatică de glenă,
calusurile vicioase și persistența unor subluxații articulare. Osteotomiile efectuate
pentru calusurile vicioase dau rezultate modeste și de cele mai multe ori soluția finală
constă în artrodeză tibio-astragaliană. (6)
7.9. Tratamentul
Tratamentul ortopedic se impune în fracturile uni-, bi-, și chiar trimaleolare fară
deplasare. Prentru fracturile bimaleolare se face imobilizare cu cizmă hipsată peste
genunchi pentru primele 2-3 săptămâni și apoi cizmă gipsată sub genunchi pentru încă
4-5 săptămâni. Sprijinul va fi permis la 2-3 săptămâni. Pentru fracturile cu deplasare
se face reducerea sub anestezie rahidiană sau generală și intervalele de imobilizare și
interdicție a sprijinului cresc în funcție de spectul radiografic al fracturilor.
Redeplasarea sub aparatul gipsat, după a doua și mai ales a treia tentativă,
demonstrează instabilitatea fracturii și asocierea ei cu leziuni importante capsulo-
ligamentare ale gleznei. În aceste situații se impune recurgerea la tratamentul
chirurgical.
33
cu un șurub sau se extirpă vârful detașat al maleolei și se inseră ligamentul deltoidian
pe baza maleolei.În caz de consolidări vicioase ori neconsolidări, se poate încerca
refacerea mortezei tibioperoniere prin osteotomii de maleole sau cura chirugicală a
pseudartrozei. (6)
35
fiecărei musculaturi, cu pauză între repetări; scopul fiind refacerea sensibilității
fusului neuromuscular în zona scurtată. (16)
Tratamentul prin masaj. În traumatologie, masajul își găsește un câmp larg de
aplicare, efectele acestuia fiind demonstrate științific. Masajul terapeutic-recuperator
are aplicativitate în următoarele tulburări care însoțesc afecțiunile traumatice ale
aparatului locomotor: edeme, hematoame, cicatrici superficiale, fibroze aderente,
dureri ligamentare și tendinoase, hipotonii, hipotrofii și atrofii musculare.
Prevenirea hipotoniei și hipotrofiei musculare. Atunci când pe o anumită
regiune nu se poate acționa direct, pentru a se putea interveni precoce în
scopul prevenirii hipotoniei și hipotrofiei, se aplică procedee de masaj pe
regiunea opusă (simetrică), efectele resimțindu-se și în regiunea afectată, acest
rezultat explicându-se prin efectele indirecte induse la distanță, pe cale reflexă.
Combaterea hipotoniei și hipotrofiei musculare se va realiza prin masaj cu
efect stimulator asupra mușchilor și al aparatului vascular.
Efleurajul se va exectuta în lungul fibrelor musculare, de la o inserție la alta,
presând mai ușor (cu vârful degetelor pe porțiunile tendinoase. Cu palmele pe
fasciile și aponevrozele musculare de suprafață) și mai puternic, mai
pătrunzător (cu partea dorsală a degetelor, partea cubitală a mâinii și
nodozitățile degetelor) pe partea cărnoasă a mușchiului. În lungul tendoanelor
se va executa o fricțiune liniară, la nivlul inserțiilor o fricțiune circulară, iar pe
partea cărnoasă a mușchiului fricțiuni puternice și profunde folosind tehnicile
adecvate. Frământatul fiind procedeul de bază al masajului muscular, se va
aplica numai pe masele musculare, evitându-se folosirea lui pe formațiile
fibroase, pe fascii sau pe tendoane; se vor executa puternic, în cerc sau brățară
și șerpuit de-a lungul segmentelor membrelor și în cută pe regiunile plane.
Tapotamentul se va folosi pentru efectele circulatorii ale tehnicilor sale, care
se produc, mai ales, prin mecanisme reflexe, nervoase și umorale. Efectele
vasomotorii produc și lovirile ușoare și ritmice, vibrațiile, cernutul și rulatul.
Combaterea atrofiei musculare. Masajul, asociat cu proeduri electroterapeutice
și cu mișcări active, reprezintă un excelent mijloc de regenerare a fibrelor
musculare atrofiate.
Traumatismele grave sunt cele care necesită intervenția chirurgului și necesită
aplicarea unei contenții gipsate, amovibile, sau a unui montaj chirurgical. Obiectivele
36
urmărite prin aplicarea masajului sunt: de prevenire și de combatere a consecințelor
traumatismului și a instalării sechelelor.
În cazul celor care necesită imobilizare simplă, fară osteosinteză, masajul se aplică
deasupra și dedesubtul aparatului gipsat, sau la nivelul fracturii dacă se folosește
contenția amovibilă. În cazul traumatismelor complexe, cu imobilizarea unei mari
părți a corpului, masajul acționează eficient, printre altele, pentru prevenirea
escarelor.
După scoaterea aparatului gipsat, masajul este necesar pentru asuplizarea pielii,
drenajul edemelor mai mult sau mai puțin organizate, asuplizarea mușchilor,
facilitarea contracției lor, recuperarea capacității lor de contracție, calmarea durerilor
la nivelul inserțiilor ligamentare sau tendinoase, drenarea revărsatului articular,
asuplizarea cicatricii și prevenirea/combaterea fibrozelor și, mai ales, pentru
stimularea senzorială a diferitelor planuri în scopul reintegrării zonei respective în
mișcările în care este de obicei antrenată. Masajul permite, în aceste situații, începerea
mai rapidă a programului complex de recuperare, prevenind instalarea unor perturbări
funcționale. (9)
Tratamentul prin electroterapie. Electroterapia, prin diversele sale forme de aplicatie
este utilă în toate tipurile de patologie.
Curentul galvanic în stările posttraumatice: aplicațiile curentului galvanic sunt
utile în acest domeniu de patologie pentru efectele: analgetic, decontracturant,
resorbtiv, decongestiv, vasomotor. Rezultatul final al procedurilor galvanice
este ameliorarea desfuncției segmentului afectat. (10)
TENS: este o tehnică ce implică furnizarea de curenți electrici, aplicați la
nivelul tegumentelor, având drept scop, scăderea intensității durerii. Se poate
utiliza ca tratament independent sau combinat cu medicamente, pentru
ameliorarea simptomatică a durerii inflamatorii, neuropatice și musculo-
scheletice. (11)
Curenții interferențiali: efect excitomotor, decontracturant, vasculotrofic,
hiperemizant, rezorbtiv, alangetic.
Curenți de înaltă frecvență pulsați. Indicații: stările posttraumatice,
traumatisme de părți moi- vindecarea este accelerată cu 30-40%din timp, iar
medicația postoperatorie scade la 50-100% prin aplicarea curenților de înaltă
frecvență pulsați; stările post-fractură – asigură accelerarea calusării și scade
37
perioada de imobilizare în aparat ghipsat de până la 3 ori, în condițiile în care
s-au folosit aplicații de DIAPULSE de 6 ori/zi.
Tratamentul cu ultrasunete. Efectul fundamental, pe care se bazează toate celelalte
efecte și mecanisme acționate de aplicațiile ultrasonice, este încalzirea structurilor
profunde, datorită efectului mecanic pe care ultrasunetele îl transmit structurilor.
În cazul sechelelor posttraumatice, asigură resorbția hematoamelor, stipulează
formarea calusului, combate fenomenele de distrofie simpatică reflexă secundar
posttraumatică.(10)
Stretching. După Adler, utilizarea metodelor combinate kinetice, de stretching și de
masaj, contribuie la redobândirea unei amplitudini optime a mișcării. Acest aspect
prezintă numeroase avantaje: creșterea supleței musculare, creșterea abilității de
învățare sau perfecționare a anumitor acțiuni motrice, favorizează relaxarea fizică și
pshică, dezvoltă capacitatea de conștientizare asupra propriului corp, scade durerile
musculare și tensiunea musculară, diminuează riscul de traumatisme la nivelul
aparatului locomotor, contribuie la încălzirea țesutului și determină o stare pozitivă
generală. (12)
Partea personală
Pacienții au vârste cuprinse între (23 și 67) de ani, prezentând diagnosticul de fractură
bimaleolară. Durata tratamentului, pentru fiecare pacient, a fost de 10 zile.
Reducerea durerii;
Creșterea mobilității și funcționalității gleznei;
Creșterea forței și rezistenței musculare;
Creșterea stabilității;
Reeducarea echilibrului;
Reeducarea mersului;
38
Îmbunătățirea calității vieții pacientului.
Evaluarea pacienților
Bilanțul articular
39
Testarea se realizează atât pentru mișcarea activă cât și cea pasivă, diferența fiind, în medie,
de 150. (13)
Flexia dorsală
Valoarea normală: 200 (Chiriac), 200 (Magee), 20-250 (Sbenghe)
Poziția inițială: subiectul în șezând, cu genunchiul flectat la 900, piciorul în poziție
neutră.
Poziția finală: subiectul în șezând, piciorul se apropie de fața anterioară a gambei,
până la limita de mișcare.
Poziția goniometrului:- centru goniometrului se plasează la nivelul articulației gleznei
pe partea laterală;
-brațul fix paralel cu linia mediană a feței laterale a gambei,
urmărind condilul lateral.
- brațul mobil urmărește metatarsianul V.
Flexia plantară
Valoarea normală: 450 (Chiriac), 500 (Magee), 450 (Sbenghe).
Poziția inițială: subiectul în decubit ventral, cu genunchiul extins, piciorul în afara
mesei.
Poziția finală: subiectul în decubit ventral, piciorul se departează de fața anterioară a
gambei, până la limita de mișcare.
Poziția goniometrului:- Contrul goniometrului se plasează la nivelul articulației
gleznei, pe partea laterală
-Brațul fix paralel cu linia medială a feței laterale a gambei.
- Brațul mobil urmărește metatarsianul V. (14)
Bilanțul muscular
Bilanțul muscular reprezintă evaluarea forței unui mușchi sau a unor grupe musculare care
realizează o anumită mișcare. Acest sistem prezintă două poziții de bază de la care se
relizează aprecierea forței musculare:
40
Poziții antigravitaționale (AG):
-f3= acceptabilă (A)
-f4= bună (B)
-f5= normală (N)
Pentru o mai bună departajare a forței musculare se poate adăuga si semnul + sau – la cifra
forței, daca se parcurge (+) sau nu(-) jumatate de schemă de mișcare cerută de forța
respectivă.
41
Poziția AG: decubit ventral, genunchii flectați la 90o, talpa “ privește” tavanul.
- F3: flexia plantară,
- F4: rezistență pe plantă;
- F5: în ortostatism, se ridică pe vîrful piciorului.
3) Inversia ( adducție + supinație + ușoară extensie)= 90o
Mușchiul: tibial posterior
De stabilizat: gamba distală.
Poziția FG: decubit dorsal, cu șoldul și genunchiul flectate la 90o și piciorul în poziție
neutră.
- F1: palpare pe/și deasupra maleolei interne;
- F2: se face inversia, planta “ privind ” medial.
Poziția AG: șezînd, gamba “ în atârnat ”, picior în poziția neutră.
- F3: se face inversia:
- F4 și F5: rezistența se aplică pe marginea medial a antepiciorului, prinzînd primul
metatarsian.
4) Eversia ( abducție + pronație + ușoară flexie) =90o
Mușchii: peroneus longus și brevis.
Pozițiile: ca la inversie, în sens invers.
Palparea mușchilor peronieri se face îndărătul maleolei externe. (13)
Starea tegumentului
Prezența edemului
Temperatura
Prezența hiperemiei
Evaluarea durerii
-Metoda scalei cu chipuri simpolice „ Face scale” constă din imagini de fețe ce
exprimă aspecte variate de suferință, fiecare având o valoare numerică într-o serie
gradată de expresii (10). (15)
https://www.google.com/imgres?imgurl=x-raw-image%3A%2F%2F%2F77a8dd12c240516225526a83f90c6b3c31e5b692f43255bb9c11d2d0f001149f&imgrefurl=http%3A%2F%2Frjp.com.ro%2Farticles%2F2012.3%2FPedia_Nr-3_2012_Art-
4.pdf&docid=PdGtLtYWLJ5rdM&tbnid=YlFAwhLdqHeZOM%3A&vet=10ahUKEwios5OClqPhAhXHCuwKHVIjARsQMwhBKAowCg..i&w=1293&h=330&client=firefox-b-d&bih=635&biw=1366&q=scala%20cu%20chipuri
%20simbolice&ved=0ahUKEwios5OClqPhAhXHCuwKHVIjARsQMwhBKAowCg&iact=mrc&uact=8
42
- Scala vizuală analogică (VAS), determină intensitatea durerii. Cea mai uitilizată
formă de VAS constă dintr-o linie orizontală sau verticală de 10 cm lungime având la
capete notațiile: “ Fără durere la nivelul 0” și “ Durerea cea mai mare ” la nivelul 10.
Pacientul este instruit să indice pe linie nivelul senzației dureroase: distanța de la
capătul 0 la nivelul indicat reprezintă nivelul analog al durerii sale, care este utilizat
ca index numeric al severității durerii. (15)
https://www.google.com/url?
sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&ved=2ahUKEwibpqX5l6PhAhWSLVAKHcmvBPEQjRx6BAgBEAQ&url=http%3A%2F
%2Frjp.com.ro%2Farticles%2F2012.3%2FPedia_Nr-3_2012_Art-
4.pdf&psig=AOvVaw0KBf_f8Z0LY7FZAKqfhDCD&ust=1553805561382414
Pacienții
Pacient1.
- Nume, Prenume: G.M.
- Sex: F
- Vârsta: 54 ani
- Înălțime: 168cm
- Greutate: 65 kg
- Diagnostic: sechele funcționale post fractură bimaleolră
- Comorbidități: HTA, gonsrtroză primitivă bilaterală, entezită tendon Achilian,
sindrom lombo-radicular drept.
43
Descrierea programului
. Partea de încălziere
Electroterapie
1. TENS
-se aplică pe nervul senzitiv- efect antalgic
-durata impulsului 0,004-0,25ms
-frecvența 0-100 Hz
-electrozii se aplică pe zona dureroasă
-senzația este de furnicătura plăcută
-durata ședinței este de 15 minute
2. Curenți de înaltă frecvență pulsați. Undele scurte
-lungime de undă de 11,06m
-frecvență de 27,12 MHz
-durata ședinței este de 10 minute
Laser
Ultrasunet
Doze= 0,05-0,3/0,5 W/cm2
Durata unei aplicații pe zonă este de 2-5 minute
Masaj stimulator pe musculatura hipotonă.
Masaj cu efect sedativ, antialgic.
Poziția inițială. Decubit dorsal, membrele superioare pe lângă corp, membrul inferior
opus membrului afectat cu genunchiul flectat, talpa pe saltea.
Exercițiul 1. Flexia membrului inferior afectat cu genunchiul flectat și talpa pe
saltea, revenie
Exercițiul 2. Flexia membrului inferior cu genunchiul extins, revenire.
Exercițiul 3. Flexia membrului inferior, flexia genunchiului, revenire la poziția
inițială
Exercițiul 4. Flexia membrului inferior, flexia genunchiului, revenire.
Exercițiul 5. Abducție membrului inferior, revenire
*Se lucrează simetric
44
Poziția inițială. Decubit dorsal, membrele superioare pe lângă corp, genunchii flectați,
tălpile pe saltea.
Mobilizări active:
Poziția inițială: decubit dorsal
-flexie dorsală, menținere 3 secunde, revenire
-flexie plantară, menținere 3 secunde, revenire;
-un rulou sub genunchi, ghenunchiul in ușoară semiflexie, extensia genunchiului,
menținerea poziției 6 secunde, revenire;
45
-o minge medicinală de mici dimensiuni între glezne, apropierea gleznelor, menținere
6 secunde, relaxare;
-o bandă elastica prinsă la nivelul gambelor, departarea membrelor inferioare,
menținere 6 secunde, revenire;
Poziția inițială: șezând, la marginea patului, tălpile nu ating solul
-extensia genunghilor, flexie dorsală, menținerea poziției 6 secunde, flexie plantară,
flexia genunchiului
Poziție inițială: șezând, pe scaun, tălpile pe sol
-rularea tălpilor pe baston
-tapla pe pedală, flexie plantară
Poziție inițială: ostostatism, la spalier.
- membrul inferior sănătos extins, cu sprijin pe toată talpa, membrul inferior afectat,
ușor flectat din șold și din genunchi, cu talpa așezată pe sol: flexie dorsală, cu
apopierea gambei de vârful piciorului
- ridicare pe vârfuri, revenire;
- pe placa de echilibrul, cu sprijin bipodal și unipodal.
Exerci
Reeducarea mersului
- Ridicarea în ortostatism;
- Mers între bare paralele;
- Mers cu ajutorul cârjelor sau a bastonului, apoi independent;
- Mers în lateral;
- Mers cu pas încrucișat;
- Mers pe teren accidentat;
- Urcatul și coborâtul scărilor.
Partea de revenire
Exerciții de respirație;
Mers prin sală;
Bicicletă
46
47