Sunteți pe pagina 1din 40

Colegiul Naţional “Ana Aslan”, Brăila

LUCRARE DE DIPLOMĂ

COORDONATOR:
ASISTENT PRINCIPAL,
STRATON NECULINA

ABSOLVENT:
ICONARU VASILICA

Asistent balneofiziokinetoterapie şi recuperare medicală

0
2011

COLEGIUL NAŢIONAL “ANA ASLAN”, BRĂILA

METODE DE RECUPERARE ÎN
PICIORUL PLAT

COORDONATOR:

ASISTENT PRINCIPAL,

STRATON NECULINA ABSOLVENT:

ICONARU VASILICA

Asistent balneofiziokinetoterapie şi recuperare medicală


1
2011

CUPRINS

CAPITOLUL I. Anatomia şi biomecanica piciorului

I.1. Definiţie
I.2. Anatomia piciorului
I.2.1. Osteologie
I.2.2. Artrologie
I.2.3. Miologie
I.3. Biomecanică

CAPITOLUL II. Elemente de patologie


II.1. Generalităţi
II.2. Patogenie şi cause
II.3. Semne şi simptome
II.3.1. Piciorul plat congenital
II.3.2. Piciorul plat dobândit
II.4. Diagnostic
II.5. Tratament

2
"Sănătatea nu este totul,
dar totul fără sănătate este nimic"

Arthur Schopenhauer

3
CAPITOLUL I

I.1. Definiţie

Piciorul plat - platfus, constă în prăbuşirea bolţilor longitudinală şi


transversală ale piciorului. Cel mai frecvent diformitatea este bilaterală, modificările
fiind mai accentuate fie de o parte, fie de cealaltă. Platfusul este o afecţiune moştenită
genetic sau care apare secundar unei alte afecţiuni precum diabet, artrită reumatoidă
sau atac vascular cerebral. Semnele piciorului plat sunt: talpa convexă, pacientul
calcând predominant pe partea internă-medială a tălpii; uneori poate apărea culoarea
violacee a piciorului cu transpiraţii abundente şi reci, glezne umflate, reliefarea
tendoanelor de pe faţa dorsală a piciorului şi monturi. Cea mai frecventă complicaţie
a platfusului poate fi artroza piciorului, care se instalează după vârstă de 30 de ani.

I.2. Anatomia şi biomecanica piciorului

I.2.1. Osteologie
Oasele piciorului sunt reprezentate de 2-5 de oase, dispuse în trei grupe:
tarsul, metatarsul şi oasele degetelor.

TARSUL
Tarsul este format din şapte oase dispuse în două rânduri:
a) un rând posterior cu două oase suprapuse: tslusul sus şi calcancul jos;
b) un rând anterior cu celelalte daci oase: navicularul, cuboidui şi trei cuneiforme.

4
Oasele tarsului pot fi grupate şi în două rânduri antero-postertoare: un rând
medial ce cuprinde talusul, navicularul şi cele trei cuneiforme şi un rând lateral în
care se găsesc calcaneul şi cuboidul.

TALUSUL (astragalul)
Este situat în vârful masivului tarsian, fiind interpus între oasele gambei,
respectiv calcaneu şi navicular. El este format dintr-un corp, un cap şi un col ce
uneşte primele două porţini. Porţiunile talusului slnt bine izolate şi uşor de
recunoscut; cu toate acestea este considerat în întregime şi comparat cu un
cuboid căruia i se descriu şase feţe. Corpul formează cu colul două unghiuri:
unghiul de declinaţie şi unghiul de înclinaţi, unghiuri ce se formează prin faptul ca la
acest os colul nu continuă direcţia corpului, ci este înclinat în jos şi medial. Unghiul
de înclinaţie este deschis în jos şi are în medie 115°. Unghiul de declinat este deschis
medial şi are 158°.
Cele două unghiuri se modifică în unele deformări ale piciorului. Unghiul de
înclinaţie este cu atât mai deschis cu cât piciorul este mai plat şi, dimpotrivă cu atât
mai închis cu cât piciorul este mai boltit. Unghiul de declinaţie este mai mic şi colul
mult deviat medial în piciorul var.
Orientare. Se aşează înainte capul, în sus trohleea, lateral faţa articulară
triunghiulară.
Feţele talusulul sunt: superioară, inferioară, laterală, medială, anterioară şi
posterioară.
Faţa superioară (facies superior). Este în cea mai mare parte articulară. Ea
prezintă troh1eea talusulul (trochlea toii), prelungită medial cu feţişoara maleolară
medială (facies maileolaris medialis) şl lateral cu feţişoara maleolară laterală (facies
maileolaris lateralis). Trohleea talusulul prezintă un şanţ anteroposterior, două
povârnişuri şi două margini (cea laterală fiind mal înaltă şi mai pronunţată decât cea
medială). Feţişoara maleolară medială are forma unei virgule Feţişoara maleolară

5
laterală este trtunghiulară, se sprijină pe o proeminenţă osoasă numită procesul lateral
al talusulul, care pleacă de pe faţa laterală a osului.
Faţa superioară se articulează cu scoaba gambei (formată din faţa articulară
inferioară de pe epifiza distală a tibiei, maleola medială şi maleola laterală).

Înaintea trohleii faţa superioară prezintă o mică suprafaţa neregulată ce aparţine


colului.

Faţa inferioară prezintă dinainte înapoi trei feţişoare articulare pentru calcaneu:
a) faţa calcaneană anterioară,

b) faţa calcaneană mijlocie,

c) faţa calcaneană posterioară.

Feţele calcaneană posterioară şi cea mijlocie slnt separate printr-un şanţ


numit şanţul talusului.
Faţa laterală prezintă procesul lateral al talusulul pe care se sprijină — aşa
cum s-a mai menţionat— feţişoara maleolară laterală a osului. Înaintea
şi înapoia procesului lateral, faţa este neregulată şi dă inserţii unor ligamente.
Faţa medială este neregulata. Dă inserţii unor ligamente.
Faţa anterioară prezintă capul talusului. Capul este o proeminenţă rotinjită. El
prezintă faţa articulară naviculară. În jos, capul se continuă cu faţa calcaneană
anterioară.
Faţa posterioară prezintă procesul posterior al talusului. El este străbătut de un
şanţ limitat prin doi tuberculi: unul lateral, şi unul medial. Şanţul este străbătut de
tendonul muşchiului flexor lung al halucelui.

CALCANEUL (os calcis)


Este cel mal voluminos os al tarsului. Are o formă prismatică, fiind alungit
anteroposterior şi uşor turtit transversal. Are şase feţe:

6
Orientare. Se aşază în sus faţa prevăzută cu trei feţişoare articulare, posterior
extremitatea cea mai voluminoasă, medial faţa cu un şanţ adânc.
Faţa superioară prezintă dinainte înapoi:
a) faţa talară anterioară,
b) faţa talară mijlocie,
c) şanţul calcaneului: când talusul şi calcaneul sunt suprapuse, şanţul
calcaneului şi şanţul talusului formează un canal numit sinus tars,
d) faţa talară posterioara,
e) înapoia suprafeţelor articulare precedente, faţa superioară a calcaneului intra
în contact cu o masă adipoasă situată înaintea tendonului Achilian. Cele trei feţe
articulare răspund feţelor calcaneene de pe faţa inferioară a talusulul.
Faţa inferioară este neregulată. Prezintă trei proeminenţe. Proeminenţa
anterioară dă inserţie ligamentului plantar lung. Cele două proeminenţe
posterioare, dintre care una este medială, iar cealaltă laterală, se prelungesc pe
faţa posterioară a oiului, formând la acel nivel tuberozitatea calcaneană.
Faţa laterală este subcutanată. Pe ea se găseşte o proeminenţă numită trohleea
peronieră sau fibulară ce separă două şanţuri: unul superior şi unul inferior; prin
aceste şsanţuri alunecă tendoanele muşchilor peronieri.
Faţa medială este prevăzuţă cu şanţul calcanean, pe unde trec de la gambă
la plantă, tendoane, vase şi nervi. Şanţul calcanean este limitat posterior prin
tuberozitatea calcaneană, iar anterior printr-o proeminenţă puternică, numită
sustentaculum tali. Pe sustentaculum tali se sprijină talusul; faţa superioară a acestei
proeminenţe prezintă de altfel faţa talară mijlocie a calcaneului (serveşte la
articularea şi susţinerea talusului). Pe faţa inferioară, sus-tentaculum tali rezintă
un şanţ (sulcus tendinis m. flexoris hallucis longis), pe unde alunecă tendonul
muşchiului flexor lung al halucelui
Faţa articulară cuboidală sau faţa anterioară este concavă de sus în jos şi
convexă transversal.

7
Faţa posterioară răspunde călcâiului. Jumătatea iuferioară a feţei dă
inserţie tendonului lui Achille. Jumătatea superioară răs--de bursei seroase a
tendonului Achille.
Călcâiul se poate palpa cu atât mai mult, cu cât aici proemină tuberozitatea
calcaneană.
NAVICULARUL (os naviculare)
Este un os scurt, turtit dinainte înapoi. Este situat pe partea medială a
piciorului, fiind cuprins între capul talusului, cuboid şi cele trei
cuneiforme. Prezintă următoarele elemente:
Faţa poaterioară şi se articulează cu capul talusul.
Faţa anterioară prezintă trei feţişoare, destinate articulaţiei ci cele trei
cuneiforme.
Faţa dorsală face parte din dosul piciorului.
Faţa plantară face parte din plantă.
Faţa medială prezintă tuberculul navicular care se poate palpa sub piele.
Faţa laterală răspunde- cuboidului.

CUBOIDUL (os cuboideum)


Este un os scurt, cu o formă neregulată cuboidală; este aşezat pe partea laterală
a piciorului. Prezintă următoarele elemente:
Faţa superioară face parte din dosul piciorului, unde se poale palpa.
Faţa inferioară prezintă tuberozitatea cuboidului. Inaincea tuberozităţil se
găseşte un şanţ profund, el este transformat pe viu într-un canal, cu ajutorul unui
ligament. Prin acest canal trece tendonul muşchiului peronier lung.
Faţa posterioară serveşte pentru articularea cu calcaneul.
Faţa anterioară este subdivizată printr-o creastă verticală în două feţişoare,
care se articulează cu metatarsienele IV şi V.
Faţa medială prezintă o suprafaţă articul pentru cuneiformul lateral

8
Faţa laterală, îngustă, este situată pe marginea laterală a piciorului şi palpabilă
sub piele.

CUNEIFORMELE (ossa cuneiformia)


Sunt trei oase de formă prismatic triunghiulara. Ele contribuie la edificarea
bolţii transversale a piciorului.
1. Cuneiformul medial (os cuneiforme mediale) are baza situată plantar, iar
marginea, ascuţită, face parte din dosul piciorului. Se articulează anterior cu
metatarsianul I, posterior cu navicularul, lateral cu metatarsianul II şi cuneiformul
intermediar; faţa medială a osului face parte din marginea medială a piciorului şi dă
inserţie muşchiului tibial anterior.
2. Cuneiformul intermediar (os cuneiforme intermedium) are o bază ce face
parte din dosul piciorului, iar vârful răspunde plantei. Osul se articulează anterior cu
metatarsianul II, posterior cu navicularul, lateral cu cuneiformul lateral, iar medial cu
cuneiformul medial.
3. Cuneiformul lateral (os cuneiforme laterale) are baza orientată spre dosul
piciorului, iar vârful răspunde plantei. Osul se articulează anterior cu metatarsianul
III, posterior cu navicularul, lateral cu cuboidul, iar medial cu cuneiformul itermediar
şl metatarsianul II.

METATARSUL (metatarsus)
Este frormat din cinci oase metatarsiene. Numerotarea lor se face dinspre
marginea medială spre cea laterala a piciorului, de la I la V.
Caractere generale. Metatarsienele sunt oase lungi şi perechi. Prezintă un corp,
o bază un cap.
1. Corpul este prismatic triunghiular, având câte o faţă dorsală, alta laterală, iar a
treia medială. Faţa dorsală face parte din dosul piciorului; celelalte delimitează
spaţiile interosoase.

9
2. Baza, numită şi extremitatea posterioară, se articulează cu oasele tarsului şi cu
metatarsienele învecinate.
3. Capul, numit şi extremitatea anterioară, este turtit transversal şi se
articulează cu falanga proximală.
Caractere proprii ale metatarsienelor.
Metatarsianul I este cel mai scurt si cel mai gros. Baza osului se articulează
cu cuneiformul medial şi cu metatarsianul II. Pe bază se găseşte o tuberozitate care
se poate explora prin palpare.
Metatarsianul II este cel mai lung. Baza lui se articulează cu toate cele trei
cuneiforme, respectiv cu metaiarsianul I si III.
Metataesianul III: baza se articulează cu cuneiformul lateral, respectiv cu
metatarsianul II şi IV.
Metatarsianul IV. Baza se articulează cu cuboidul şi cuneiformul lateral,
respectiv metatarsianul IV şi V.
Metatarsianul V. Baza se articulează cu cuboidul şi cu metatarsianul IV. Baza
prezintă lateral o tuberozitate ce se poate palpa sub piele.

OASELE DEGETELOR (ossa digitorum pedis)


Degetele sunt în număr de cinci, numerotate de la I la V, de la marginea medială
la cea laterală a piciorului. Degetul I poartă numele de haluce, iar degetul V de deget
mic.
Oasele care formează degetele se numesc falange. Se găsesc în total 14 falange:
fiecare deget are trei, afară de haluce, numai cu două.
FALANGA PROXIMA LĂ este turtită transversal.
FALANGA MIJLOCIE este scurtă, fiind formată aproape numai din bază şi cap.
FALANGA DISTALĂ este mică, se termină în formă de potcoavă şi răspunde unghiei.

SCHELETUL PICIORULUI ÎN TOTALITATE

10
Piciorul omului prezintă caractere de diferenţiere foarte importante, caractere ce
sunt strâns legate de procesul de umanizare. Fiind foarte bine adaptat bipediei,
îndeplineşte două funcţii: de susţinere a corpului şi d locomoţie. Adaptarea la aceste
două funcţii se face printr-o boltă plantară caracteristică.
Bolta plantară are trei stâlpi de sprijin reprezentaţi de tuberoziatea calcaneului posterior
de capul metatartienelor I, II, III antero-medial şi de capul metatarsienelor IV, V, şi
anterolateral. Stâlpii sunt uniţi prin două arcuri longitudinale: arcul lateral format de
calcaneu, cuboid şi metatarsienele IV, V; şi arcul medial format de calcaneu, talus, cele
trei cuneiforme şi primele trei metatarsiene. Caleaneul reprezintă deci stâlpul posterior,
comun pentru cele două arcuri, în timp ce anterior arcurile diverg spre ceilalţi doi
stâlpi.
Arcul longitudinal medial este mai înalt şi nu intră în contact cu suprafaţa de
sprijin a plantei; este arcul de mişcare. Arcul longitudinal lateral, mai puţin boltit,
atinge suprafaţa de sprijin; este arcul de sprijin.
Arcurile longitudinale sunt unite prin arcuri transversale, mai înalte posterior şi
mai turtite anterior.
Asamblarea oaselor tarsului contribuie la alcătuirea scobiturii formate de bolta
plantară. Feţele dorsale ale oaselor tarsului sunt în general, mai largi ca cele plantare.
De asemenea, trabeculele osoase din substanţa spongioasă a tarsului si a metatarsul
sunt dispuse paralel cu arcurile bolţii plantare, întărind arhitectural bolta. Trohleea
talusului conţine trabecule verticale, care exprimă liniile de forţă transmise de la oasele
gambei. De aici trabeculele se grupează în două grupe principale:
a) unul se îndreaptă posteroinferior şi se continuă în calcaneu cu trabeculele
terminate la niveul tuberoziiăţii calcaneului;
b) altul se îndreaptă anteroinferior şi se continuă cu siatemul trabecular al
navicularului, al cuneiformului medial şi al metatarsianului I. Aceste două grupe
trabeculare se sprijină pe doi din cei trei stâlpi ai bolţii: stâlpul posterior şi
anteromedial.

11
Din calcaneu porneşte al treilea grup de trabecule, care se continuă cu cel din
cuboid, metatarsianul IV şi V; acest grup se termină în al treilea stâlp, stâlpul
anterolateral al bolţii.

I.2.2. Artrologie

ARTICULAŢIA GLEZNEI
Se mai numeşte şi articulaţia talocrurală, participând oasele gambei şi talusul.
Privită anterior are aspectul unei chei engleze formată din extremităţile inferioare ale
tibiei şi fibulei ce se mulează pe o suprafaţă situată pe faţa posterioară a astragalului
(trohleea talusului).
Privită din profil se observă că cele două suprafeţe articulare au o formă
cilindrică (superior un cilindru gol, inferior un cilindru plin). Aceste suprafeţe sunt
acoperite de cartilaj.
Corespondenţa dintre suprafeţele articulare este destul de precisă:
- trohleea talusului este prelungită lateral de cele două feţişoare maleolare ce se vor
articula cu cele două maleole.
-în partea internă (tibială) suprafeţele sunt aproape verticale.
- în partea externă (fibulară) suprafeţele sunt mai curbate, oblice şi coboară mai jos.
Din punct de vedere al formei osoase singurele mişcări posibile se realizează
spre anterior şi posterior şi sunt flexia plantară şi dorsală. La acest nivel aceste mişcări
sunt cele mai importante pentru piciorul privit ca întreg. Axa mişcărilor trece prin cele
două maleole.
În ceea ce priveşte stabilitatea osoasă, pentru flexia dorsală glezna prezintă o
stabilitate crescută; pentru flexia plantară este mai puţin stabilă. Pentru contracararea
12
acestei instabilităţi există ligamente şi muşchi stabilizatori în timpul flexiei dorsale
active.
Articulaţia este întărită mai ales prin ligamente laterale. Dispoziţia lor este
relativ simetrică, de fiecare parte de la nivelul maleolei pleacă 3 fascicule ligamentare,
coborând spre oasele tarsului.
- Ligamentul colateral extern - fasciculele anterior şi posterior se termină la nivelul
astragalului pe care îl leagă direct de oasele gambei; fasciculul mijlociu se termină pe
calcaneu, antrenându-l în mişcările de la nivelul gleznei.
- Ligamentul colateral intern - cele 3 fascicule sunt dispuse în două planuri:
- un plan superficial ce conţine un fascicul ce se termină pe scafoid,
ligamentul glenoidian şi sustenaculum tali;
- un plan profund ce conţine un fascicul anterior ce se termină pe astragal şi
un fascicul posterior ce se termină posterior de astragal.
În ceea ce priveşte stabilitatea articulaţiei gleznei datorită ligamentelor,
tensiunea ligamentelor variază în funcţie de poziţia gleznei;
- în flexie dorsală fasciculele posterioare sunt tensionate, cele anterioare
destinse;
- în flexie plantară situaţia este inversă, şi ansamblul osos, este mai stabil.
Fasciculele anterioare sunt solicitate mai ales extern, existând o tendinţă puternică la
supinaţie. De fapt acest ligament este cel mai frecvent lezat în entorsele gleznei.
Stabilitatea gleznei este completată de jocul acţiunilor musculare care intrevin în
mişcările active ale gleznei.

ARTICULAŢIA SUBTALARĂ
Se realizează între astragal şi calcaneu. Face parte din grupul articulaţiilor
elipsoide.
Ca suprafeţe articulare din partea astragalului se găseşte posterior o suprafaţă
concavă ce corespunde unei suprafeţe convexe pe calcaneu. Anterior se găseşte o
suprafaţă convexă pe astragal (porţiunea inferioară a capului) ce corespunde unei
13
suprafeţe uşor concavă pe calcaneu (aceasta se sprijină în parte pe sustensculum tali).
Între cele două suprafeţe articulare cele două oase formează un tunel osos: sinusul
tarsului.
Această articulaţie permite mişcări în cele 3 planuri.
În practică datorită formei şi orientării suprafeţelor articulare, mişcările se
combină automat în jurul unui ax unic (axul lui Henke).
Acest ax patrunde inferior prin tuberozitatea posteroexternă a calcaneului şi iese
superior, anterior şi intern prin porţiunea medială a colului astragalului. Este deci oblic
superior, anterior şi intern.
În jurul acestui ax se realizează mişcări de inversiune şi eversiune, mişcarea
dominantă fiind pronaţia - supinaţia.
Mijloacele de unire ale articulaţiei subtalare sunt reprezentate de 2 capsule şi
ligamente. Posterior se găseşte o capsulă ce se ataşează pe marginile suprafeţelor
articulare, în timp ce anterior există o capsulă comună cu cea a articulaţiei
mediotarsiene.
Ţinând cont de continuitatea suprafeţelor articulare şi a capsulelor, articulaţiile
subtalară şi mediotarsiană sunt indisociabile în mişcare.
Un dublu ataşament ligamentar leagă tunelul sinusului tarsului (ligamentul
interosos). Este format din două planuri: unul anterior şi unul posterior. În afara lui se
mai descriu ligamentele talocalcanean lateral şi medial.

ARTICULAŢIILE MEDIOTARSIANE
Reprezintă un ansamblu articular format de calcaneu şi astragal (faţa anterioară)
ce se articulează cu navicularul şi cuboidul (faţa posterioară). Pe latura internă, situată
superior, suprafeţele au o formă ovală: faţa anterioară a astragalului (capul) este
convexă anterior în timp ce faţa posterioară a navicularului este concavă posterior.
Pe latura externă (situată mai jos) suprafeţele au o formă aproximativ
triunghiulară: faţa anterioară a cuboidului este de sus în jos concavă, apoi convexă.

14
Faţa posterioară a cuboidului are o conformaţie inversă. Privită de sus interlinia
articulară are o formă de S.
Mişcările ce se produc în această articulaţie sunt mişcări de ansamblu de
eversiune şi inversiune. Mişcarea dominantă este cea de abducţie-adducţie.
Ligamentele acestei articulaţii sunt:
Superior: - ligamentul astragalo-navicular dorsal;
- ligamentul calcaneo-cuboidal dorsal;
- ligamentul median (ligament în Y al lui Chopart).
Ligamentul median pleacă de pe calcaneu şi se inseră vertical pe navicular şi
orizontal pe cuboid. Este un ligament cheie al articulaţiei, deosebit de puternic.
Inferior: - ligamentul calcaneo-cuboidian inferior dispus pe 2 planuri:
- un prim plan întins între calcaneu şi porţiunea anterioară a cuboidului
- un plan secund ce se prelungeşte până la baza metatarsienelor.
Ligamentul este foarte puternic, poate suporta o greutate de 200 kg; se mai
numeşte şi marele ligament plantar, susţinând bolta plantară.
Intern: - ligamentul glenoidian ce se întinde de la sustenaculum tali la navicular.
Faţa sa profundă este acoperită de cartilaj; acest ligament susţine suplimentar
porţiunea anterioară a astragalului.

ARTICULAŢIILE TARSO-METATARSIENE
Reprezintă un ansamblu de articulaţii plane cunoscute împreună sub numele de
articulaţia "Lisfranc" ce unesc feţele anterioare ale cuneiformelor şi cuboidului cu baza
metatarsienelor. Permite mişcări reduse, de alunecare ale oaselor unele pe celelalte,
rezultând o mobilitate globală redusă.
La acest nivel predomină flexia plantară sau dorsală; gradul de mobilitate e
diferit în ordinea creşterii mobilităţii.
A doua coloană, puţin mobilă, reprezintă axul mişcării de prono-supinaţie.
Oasele sunt legate între ele prin numeroase ligamente.

15
ARTICULAŢIILE METATARSO-FALANGIENE
Unesc capul metatarsianului cu baza primei falange. Fac parte din grupa
articulaţiilor elipsoide. Forma articulară permite mişcări de :
- flexie dorsală-flexie plantară. Flexia dorsală este mai amplă; în faza
finală a pasului ca şi în mersul pe vârfuri, este necesară o puternică flexie dorsală.
- abducţie-adducţie
- rotaţii axiale ce sunt mai curând mişcări pasive.
ARTICULAŢIA INTERFALANGIANĂ I
Uneşte capul primei falange cu baza celei de-a doua. Nu permite decât mişcări în
plan sagital. Flexia plantară e posibilă dar nu şi cea dorsală.
ARTICULAŢIA INTERFALANGIANĂ II
Uneşte capul falangei mijlocii cu baza celei distale. Nu permite decât mişcări în
plan sagital: flexie plantară şi dorsală.
Ligamentele au aceeaşi dispoziţie pentru articulaţiile metatarsofalangiene şi
interfalangiene, fiind reprezentate de 2 ligamente laterale:
- un ligament în evantai "deltoidian" ce se întinde de la tuberculul lateral la
ligamentul glenoidian;
- un ligament plantar "glenoidian".
Particularităţi:
- prima coloană osoasă (haluce) are toate oasele sunt masive; nu prezintă falanga
mijlocie şi joacă un rol important în mers, alergare şi mai ales în faza de sprijin numai
pe degete.Un defect de congruenţă al primului metatarsian poate antrena o instabilitate
şi dureri mediane în staţiune sau mers prelungit. Pe cartilajul plantar al capului
metatarsianului sunt plasate 2 mici oase sesamoide. Ele servesc ca amortizor în
sprijinul pe acest cap.
- a cincea coloană osoasă prezintă un tubercul situat pe baza metatarsianului 5, palpabil
sub piele.

16
I.2.3. Miologie

MUŞCHII GLEZNEI ŞI PICIORULUI


Asupra piciorului acţionează 2 tipuri de muşchi:
- muşchi extrinseci ce se ataşează pe tibie, fibulă, femur şi se termină pe
oasele piciorului. Sunt muşchi poliarticulari acţionând asupra gleznei şi piciorului
(pentru gastrocnemian) şi asupra articulaţiei genunchiului. Tendoanele lor trec anterior
sau posterior de articulaţia gleznei.
- muşchi intrinseci, mai scurţi, ce se inseră numai pe oasele piciorului şi în
principal la nivelul plantei.
În regiunea dorsală se găseşte un singur muşchi, muşchiul extensor scurt al
degetelor. Acesta ia naştere pe calcaneu şi se întinde radiar spre degete, fiind împărţit în
3 fascicule continuate prin câte un tendon pentru degetele 1,2,3,4. Se termină la nivelul
articulaţiilor metatarsofalangiene.
Acţiune: flexia dorsală a degetelor, cu acţiune mai ales pe prima falangă.
Intăreşte acţiunea extensorului lung al degetelor.

MUŞCHII INTRINSECI PLANTARI


Sunt împărţiţi în 3 grupe: - medial: - abductor al halucelui;
- flexor scurt al halucelui;
- adductor al halucelui;
- lateral: - abductor al degetului mic;
17
- flexor scurt al degetului mic;
- mijlociu: - flexor scurt al degetelor;
- pătratul plantar;
- muşchii lombricali;
- muşchii interosoşi.
Muşchii sunt dispuşi în mai multe planuri şi au relaţii topografice complexe.

GRUPUL MIJLOCIU
Muşchii interosoşi ocupă spsţiile dintre metatarsiene. Există 4 interosoşi dorsali
şi 2 plantari. Tendonul lor se termină prin 2 fascicule la nivelul primei falange.
- plantar: pe baza falangei,
- dorsal: pe tendoanele extensorilor.
Acţiunea lor principală este flexia plantară a primei falange. Acţionează deci
bilateral la nivelul unui deget. Participă de asemeni şi la faza de propulsie din mers.În
acţiune unilaterală tracţionează lateral falanga proximală; ei aproprie şi îndepărtează
degetele (acţiune completată de muşchii proprii ai halucelui şi degetului 5).
Împiedică aceleaşi mişcări la nivelul metatarsienelor prin inserţiile lor
intermetatarsiene; menţin arcul transversal al piciorului.
Interosoşii sunt acoperiţi de tendoanele muşchiului flexor comun al degetelor.
Posterior pe aceste tendoane se inseră muşchiul pătratul plantar (accesor al
flexorului comun al degetelor), cu origine pe calcaneu prin 2 fascicule. Prin contracţia
sa acest muşchi readuce în ax tendonul flexorului comun al degetelor pentru ca
acţiunea lor să fie sagitală.
Între tendoanele muşchiului flexor lung al degetelor se inseră muşchii
lombricali. Tendoanele lor se termină pe baza falangei proximale. Acţiunea acestor
muşchi este minimă fiind mai curând un reglaj al acţiunii celorlalţi muşchi asupra
degetelor piciorului.
Superficial se găseşte muşchiul flexor scurt al degetelor. Acest muşchi ia naştere
pe tuberozitatea calcaneului şi se împarte în 4 fascicule ce se termină prin câte un
18
tendon pe falanga medie a degetelor 2-4. Tendoanele sunt perforate de tendonul
muşchiului flexor lung al degetelor. Muşchiul realizează flexia falangei mijlocii pe cea
proximală şi a celei proximale pe metatarsianul corespunzator. Are rol în menţinerea
bolţii plantare în sens longitudinal.

GRUPUL MEDIAL
Cuprinde 3 muşchi ce se termină pe falanga proximală a halucelui şi pe oasele
sesamoide.
Cel mai profund este muşchiul flexor scurt al halucelui, cu origine pe cuboid şi
cuneiforme. Corpul muscular se divide în 2 fascicule ce se termină prin 2 tendoane pe
baza falangei proximale. Realizează flexia plantară a falangei proximale a halucelui pe
primul metatarsian.
Muşchiul abductor al halucelui este un muşchi superficial împărţit în 2 fascicule:
un fascicul oblic ce ia naştere pe cuboid şi un fascicul transvers de pe articulaţiile
metatarsofalangiene 5,4,3. Cele 2 fascicule se unesc şi se termină printr-un tendon
comun pe baza falangei proximale. Realizează abducţia primei falange pe
metatarsianul 1. Este unul din responsabilii întreţinerii halux valgusului (deformaţie
permanentă a oaselor halucelui cu adducţia metatarsianului şi abducţia falangei
proximale).
Muşchiul adductor al halucelui este cel mai superficial muşchi al grupului. Ia
naştere pe tuberozitatea calcaneului şi se termină pe baza primei falange. Realizează
adducţia halucelui, participă activ la flexia plantară a falangei proximale pe
metatarsiene. Este un susţinător activ al boltii plantare. Travaliul său împiedică evoluţia
halux valgusului.

GRUPUL LATERAL
Cuprinde muşchi ce se termină pe baza falangei proximale a degetului 5.
19
Muşchiul flexor scurt al degetului 5 ia naştere pe cuboid şi se termină pe faţa
plantară a falangei proximale. Realizează flexia plantară a primei falange a degetului 5
pe metatasian.
Muşchiul abductor al degetului 5 are origine pe tuberozitatea calcaneului şi se
termină pe baza falangei proximale a degetului 5. Realizează abducţia şi flexia plantară
a degetului 5; contribuie la susţinerea bolţii plantare.
Muşchiul opozant al degetului 5 se inseră pe cuboid şi se termină pe faţa internă
a metatarsianului 5. Opune metatarsianul 5 celorlalte metatarsiene şi se opune etalării
antepiciorului.

MUŞCHII EXTRINSECI AI PICIORULUI


GRUPUL ANTERIOR
În planul anterior se găsesc 3 muşchi lungi situaţi anteror de oasele gambei.
Tendoanele lor trec anterior de gleznă unde sunt susţinute de o brida ligamentară:
ligamentul inelar anterior al tarsului.
Muşchiul tibial anterior se inseră pe faţa externă a tibiei (superioară) şi se
termină pe primul cuneiform şi primul metatarsian. Realizează flexia dorsală a
piciorului, fiind muşchiul principal al acestei mişcări. Ridică marginea medială a
piciorului prin tracţiune asupra regiunii mijlocii a piciorului, fiind deci supinator.
Muşchiul extensor propriu al halucelui se inseră pe faţa medială a fibulei
(porţiunea mijlocie) şi se termină pe baza falangei distale a halucelui. Realizează flexia
dorsală a halucelui şi piciorul în această mişcare. Ridică marginea medială a piciorului,
fiind supinator.
Muşchiul extensor comun al degetelor se inseră pe faţa medială a fibulei
(regiunea superioară). Tendonul său se împarte în 4 porţiuni ce se îndreaptă spre
degetele 2,3,4,5, terminându-se printr-o bandeletă centrală pe falanga mijlocie şi 2
bandelete laterale care se inseră pe falanga distală. Realizează flexia dorsală a degetelor
2,3,4,5, antrenând şi piciorul în flexie dorsală.

20
Muşchiul fibular anterior (inconstant) se inseră pe faţa medială a fibulei
(porţiunea inferioară) şi se termină pe metatarsianul 5. Realizează flexia dorsală a
piciorului, ridică marginea externă, antrenând piciorul în eversie.

GRUPUL EXTERN
Există 2 muşchi ce se inseră pe faţa externă a fibulei.
Muşchiul peronier lung se inseră superior pe capul fibulei şi faţa ei laterală;
tendonul se formează la mijlocul gambei şi coteşte de 3 ori:
- posterior de maleola laterală;
- sub tuberculul peronierilor;
- la nivelul marginii externe a cuboidului.
Tendonul intră apoi în şantul cuboidului şi se termină pe baza primului
metatarsian şi primul cuneiform. Ridică marginea externă a piciorului şi coboară
marginea internă, fiind deci pronator. Realizează şi flexia plantară şi adducţia
piciorului.
Muşchiul peronier scurt se inseră pe faţa laterală a fibulei în 1/3 inferioară.
Tendonul său înconjoară maleola externă, trece deasupra tuberculului peronierilor şi se
termină pe baza metatarsianului 5. Ridică marginea externă a piciorului (pronator),
participă la flexia plantară şi la abducţia piciorului.
Muşchiul peronier lung realizează o încrucişare tendinoasă cu tibialul posterior.
Acesta trece pe sub regiunea mijlocie a piciorului, asigurând o susţinere activă a bolţii
la acest nivel. Se observă astfel că muşchii peronieri laterali stabilizează piciorul în
ortostatism, împiedicând dezechilibrarea spre exterior (mai ales în sprijinul pe un
picior). Aceasta este vizibil mai ales în staţiunea pe vârful picioarelor.

GRUPUL POSTERIOR
21
Conţine muşchi dispuşi în 2 planuri: profund şi superficial.
Planul profund este format din 3 muşchi situaţi alăturat pe feţele posterioare ale
tibiei şi fibulei.
Muşchiul flexor lung al degetelor ia naştere pe faţa posterioară a tibiei (medial),
tendonul său trece posterior de pilonul tibial şi maleola medială, apoi ajunge în şanţul
de pe marginea liberă a lui sustenaculum tali. Se împarte în 4 tendoane destinate
degetelor 2-5, ce se inseră fiecare pe falanga distală. Ca şi în cazul flexorului profund
al degetelor (mână) tendoanele dau inserţie lombricalilor şi perforează tendonul
flexorului scurt al degetelor.
Realizează flexia plantară a falangei distale, supinaţia şi adducţia piciorului,
aceasta din urmă fiind compensată de acţiunea pătratului plantar.
Muşchiul tibial posterior ia naştere pe faţa posterioară a tibiei, faţa posterioară a
fibulei (porţiuni învecinate) şi pe membrana interosoasă dintre cele 2 oase. Tendonul
său înconjoară maleola tibială, trcând apoi prin culisa cea mai anterioară de sub
retinaculul flexorilor pentru a se termina pe tuberozitatea navicularului şi prin
expansiuni pe faţa plantară a celorlalte oase ale tarsului, cu excepţia astragalului.
La nivelul regiunilor mijlocii şi posterioare ale piciorului realizează supinaţie şi
aducţie; participă la flexia plantară şi are rol în stabilizarea gleznei.
Muşchiul flexor lung al halucelui este cel mai lateral şi cel mai puternic dintre
muşchii profunzi, cu rol important în mers şi în staţiune. Se inseră pe faţa posterioară a
fibulei (inferior), tendonul său trce posterior de pilonul tibial, apoi pătrunde într-un şanţ
osos posterior de astragal, încrucişează faţa medială a calcaneului, trece inferior de
sustenaculum tali şi se termină pe a doua falangă a halucelui.
Realizează flexia plantară a falangei a doua a halucelui, antrenând prima falangă
în flexie pe metatarsianul 1. Participă la flexia plantară şi la adducţia piciorului.
Acţiunea sa este implicată în mers, în momentul propulsiei, înainte ca piciorul să
părăsească solul. Are un rol important în stabilitatea mersului pe vârfuri, propulsia
halucelui rectificând dezechilibrele anterioare ale corpului. Intervine şi în stabilitatea
gleznei.
22
Planul superficial al muşchilor posteriori este format de tricepsul sural. Acest
muşchi este cel mai puternic muşchi al gambei, fiind format din 3 corpuri musculare ce
se termină printr-un tendon comun (tendonul lui Achile) pe faţa posterioară a
calcaneului. Muşchii componenţi sunt cei 2 gastrocnemieni şi solearul.
Solearul se găseşte profund, având inserţie pe faţa posterioară a tibiei şi fibulei
(porţiunea superioară). Acţionează asupra articulaţiilor gleznei şi subtalară. Este
acoperit de 2 corpuri musculare (cei 2 gemeni- gastrocnemieni) ce au fiecare origine pe
faţa cutanată a unui condil femural (medial şi lateral). Acţionează asupra articulaţiilor
genunchiului, gleznei şi subtalară.
Ansamblul muscular antrenează calcaneul în flexie plantară cu tendinţa la
inversiune (datorită formei suprafeţelor articulare ale articulaţiei subtalare), şi indirect
astragalul în flexie plantară. Această ultimă mişcare este mai importantă în practică
decât prima (posibilitate mai mare de mişcare în articulaţie).
Intervine în mişcările de adducţie şi supinaţie ale piciorului. Tricepsul este
muşchiul care realizează ridicarea pe vârfuri dar este insuficient pentru realizarea în
totalitate a acestei mişcări (acţioneaza numai posterior).
Gastrocnemianul participă la flexia genunchiului, având o acţiune cuplată pe
genunchi şi porţiunea posterioară a piciorului (tars posterior).
Forţa de acţiune asupra piciorului este legată de gradul de flexie al genunchiului:
- genunchi hiperflectat - muşchiul este destins şi deci pierde mult din eficacitate;
-genunchi extins (sau flectat uşor) - muşchiul este mai mult sau mai puţin tensionat, cu
creşterea eficacităţii.
Dacă gastrocnemianul şi muşchii ischiogambieri acţionează sinergic pe un
membru inferior acţiunea lor asupra genunchiului se inversează, se adaugă componenta
lor de tracţiune şi realizează extensia genunchiului.
O flexie dorsală foarte puternică a piciorului întinde solearul. Pentru tensionarea
gastrocnemianului trebuie adaugată şi extensia genunchiului.

BILANŢUL ACŢIUNULOR MUSCULARE ASUPRA GLEZNEI


23
Dacă tendoanele muşchilor trec anterior de axa bimaleolară muşchii vor realiza
flexia dorsală: tibial anterior, extensor propriu al halucelui, extensor comun al
degetelor, peronier scurt.
Muşchii ai căror tendoane trec posterior de acelaşi ax vor realiza flexia plantară:
peronier lung, peronier scurt, triceps sural, flexor propriu al halucelui, tibial posterior,
flexor comun al degetelor.
Muşchii ai căror tendoane trec medial de axa longitudinală a piciorului (a doua
coloană osoasă) realizează supinaţie şi adducţie: extensor propriu al halucelui, tibial
anterior, flexor comun al degetelor, flexor propriu al halucelui.
Se adaugă tricepsul a cărui acţiune realizează mişcarea de inversie.
Muşchii ai căror tendoane trec lateral de axa longitudinală a piciorului (a doua
coloană osoasă) realizează pronaţia şi abducţia: peronier lung, peronier scurt, extensor
comun al degetelor.
Se observă că acţiunile musculare nu sunt echilibrate, predomină flexorii
plantari şi cei ce realizează mişcările de inversie.
Stabilitatea gleznei este datorată acţiunilor musculare.
În flexie dorsală trohleea astragalului are un bun contact cu suprafaţa
corespunzătoare de pe tibie şi fibulă, în timp ce porţiunea posterioară a trohleei este
mai îngustă, ceea ce conferă articulaţiei mai puţină stabilitate din punct de vedere osos.
Stabilitatea este asigurată de acţiunea muşchilor printr-un dublu rol:
- coborârea fibulei (maleola laterală) prin acţiunea muşchilor: lungul şi scurtul
peronier, extensorul propriu al halucelui, tibialul posterior. Coborârea maleolei fibulare
ameliorează contactul suprafeţelor articulare.
- fixarea activă a suprafeţelor articulare prin acţiunea muşchilor: extensorul propriu al
halucelui, tibialul posterior.
Coborârea fibulei tensioneaza tendoanele peroneo-tibiale inferioare, ceea ce
determină o apropiere pasivă automată acelor două oase. Această stabilizare se produce
în timpul unei flexii plantare active (staţiune pe vârfuri).

24
I.2.4. Biomecanică

A. Biomecanica articulaţiei gleznei


Articulaţia talocrurală de la nivelul gleznei este o trhleartroză şi prezintă un
singur grad de libertate în sensul flexiei (flexia dorsală a labei) şi extensia (flexia
plantară a labei).
a) flexia – extensia se execută în jurul unei axe transversale, uşor oblică în
afară şi înapoi, oblicitate ce conferă la sfârşitul flexiei plantare – vârful labei o uşoară
abducţie.
În poziţie ortostatică piciorul se găseşte în unghi drept faţă de gambă. În flexie,
faţa dorsală a piciorului se apropie de faqţa anterioară a gambei şi acest unghi
pedogambier descreşte. În extensie se produce mişcarea inversă, unghiul creşte,
călcâiul se ridică şi degetele ajung cu vârful în jos.
Amplitudinea totală medie a mişcării este de 60-70º, flexia fiind de 20-25º,
extensia de 40-45º. Flexia este limitată de întinderea fascicolelor posterioare ale
ligamentelor colaterale, de întinderea tendonului lui Ahile şi de contextual
astragalului de marginea anterioară a tibiei. Extensia este oprită de către fascicolele
anterioare ale ligamentelor colaterale şi de întinderea tibialului anterior.
Muşchii flexori prezintă tendoanele situate înaintea axei bimaleolare, iar cei
extensori înapoia ei. Flexia este produsă de contracţia tibialului anterior,m ajutat de
extensorul lung comun al degetelor, de extensorul lung al policelui şi de peronierul
anterior; iar extensia în principal de tricepsul crural la care se adaugă şi plantarul

25
subţire, peronierii laterali, tibialul anterior, flexorul lung al halucelui şi flexorul lung
comun al degetelor.
Pe lângă aceste mişcări principale la nivelul gleznei mai există o serie de
mişcări secundare: de abducţie-adducţie şi rotaţie, mişcări care au loc când piciorul se
află în extensie. Toate aceste mişcări summate generează circumducţia, mişcarea
piciorului în toate sensurile, mai ample la nou-născuţi şi copiii mici şi mail imitate cu
vârsta.
B. Biomecanica labei piciorului
Acest segment alcătuieşte cea de atreia pârghie a membrului inferior, făcând
legătura între corpul omenesc şi sol, atât static cât şi dynamic. Reprezintă o structură
complexă, specifică speciei umane, adaptării sale la staţiunea verticală şi bipedă.
Acest segment are două funcţii importante: aceea de susţinere a greutăţii corpului în
poziţia verticală şi de acţiune ca o pârghie pentru deplasarea corpului înainte.
a) Statica piciorului. Pentru a corespunde celor două funcţii, piciorul este
structurat să se constituie într-un aparat rigid dar şi elastic.
Oasele tarsului şi metatarsului sunt în aşa fel aşezate încât formează o boltă cu
2 arcuri longitudinale şi unul transversal care formează adevărţi stâlpi de sprijin ai
piciorului pe sol. La conformaţia şi menţinerea acestei bolţi participă o serie de
formaţiuni precum ligamentele plantare ale articulaţiilor şi aponevroza plantară,
adevărate corzi între capetele metatarsienelor. De asemenea contribuie o serie de
muşchi şi tendoane de la nivelul plantei, ce joacă rilul unor adevărate chingi, care
susţin bolta prin tonusul şi contracţiile lor.
Formarea bolţii plantare. Bolta este alcătuită prin torsionarea metatarsienelor.
În momentul în care se formează bolta şi partea internă a tarsului anterior se ridică de
pe sol, metatarsienele ar trebui să fie oblice înainte şi înafară, feţele lor superioare
urmând să privească în această direcţie. Metatarsienele, păstrând aceleaşi raporturi cu
tarsul, s-ar sprijini pe sol cu marginea, cu faţa externă sau cu capetele lor, iar degetele
ar fi răsucite în afară. Odată cu ridicarea scafoidului de pe planul solului, în
articulaţiile tarso-metatarsiene se petrece un proces de răsucire înăuntru a
26
metatarsienelor, astfel că, odată cu formarea bolţii, metatarsienele ajung să privească
cu feţele superioare în sus şi să ia sprijin pe faţa inferioară a capetelor lor.
Structura bolţii plantare. Bolta scheletică a piciorului are sarcina de a purta
greutatea schimbătoare a corpului, astfel încât liniile de forţă nu sunt mereu aceleaşi,
iar punctele de sprijin sunt şi mai puţin constante. Aceste linii de forţă sunt permanent
schimbate de greutatea corpului, de sarcina de purtat şi de mişcare. Greutatea
corpului nu poate fi menţinută decât de o bază orizontală sau de o boltă întărită prin
legături între arcurile şi punctele de sprijin. Legăturile de sprijin ale bolţii plantare
sunt reprezentate, în primul rand, de ligamentele interosoase şi apoi de muşchi.
Ligamentele leagă un os de osul vecin iar muşchii scurţi plantari unesc pilonii bolţii,
contribuind la menţinerea lor chiar când punctele lor de inserţie nu sunt pe calcaneu şi
pe metatarsiene. Muşchii lungi ai gambei nu reprezintă un element efectiv de
susţinere a bolţii, dar contribuie la aceasta atât prin acţiunea asupra punctelor de
inserţie cât şi prin rolul de chingă al unor tendoane. Astfel, lungul peronier şi
gambierul anteriuor formează prin tendoanele lor o adevărată chingă, care trece pe
sub boltă.
Aponevroza plantară, care uneşte punctele de sprijin ale bolţii, extremitatea
posterioară a calcaneului şi capetele metatarsienelor nu permite pilonilor bolţii să se
depărteze. Dacă se secţionează experimental aponevroza plantară, bolta se prăbuşeşte.
Cele trei bolţi ale piciorului. Bolta piciorului se poate împărţi în două bolţi
lungi (internă şi externă) şi o boltă scurtă (bolta transversală anterioară).
Bolta internă este formată din calcaneu, astragal, scafoid, cele trei cuneiforme
şi primul metatarsian. Cuboidul, prin faptul că se găseşte inclavat între calcaneu şi al
treilea cuneiform, intră şi el în mod parţial în alcătuirea bolţii interne. Aşa cum este
alcătuită această boltă, s-ar crede că menţinerea ei ar fi suficient asigurată de
aponevroza plantară. Bolta internă este întărită de ligamentul calcaneo-scafoidian
plantar şi de tendoanele muşchilor gambei. Astfel, tendonul flexorului lung al
halucelui formează un sprijin între sustentaculum tali şi primul metatarsian;
gambierul posterior între sustentaculum tali şi primul cuneiform iar lungul peronier
27
între cuboid şi scafoid. Primul capăt al liniei de susţinere corespunde locului unde
tendonul abordează regiunea plantară iar al doilea – locului de inserţie. În fară de
aceste mijloace de susţinere mai există şi întăririle formate de ligamentele şi capsulele
fiecărei articulaţii care unesc oasele bolţii.
Bolta externă este formată din calcaneu, cuboid, al patrulea şi al cincilea
metatarsian. Mijloacele de sprijin osos ale acestei bolţi nu pot suporta întreaga
sarcină, aşa cum se întâmplă în cazul bolţii interne; de aceea susţinerea este
completată de către capul astragalului şi prin el de scafoid şi cel de-al treilea
cuneiform. Ca sprijin anterior, aici nu se găseşte numai capul celui de-al patrulea şi al
cincilea metatarsian, ci şi baza celui de-al cincilea metatarsian. Punctul cel mai înalt
al bolţii este reprezentat de articulaţia calcaneo-cuboidiană. Când sarcina devine mai
mare, punctul de distribuire a forţelor către cele două arcuri ale bolţii se mută
anterior, prin cuboid, către articulaţia tarso-metatarsiană şi astfel cuboidul devine
punctual culminant, explicând forma de cui pe care o are faţa sa externă.
Bolta transversală scurtă se ridică de la marginea externă a piciorului prin
cuboid, are maximum de înălţare în dreptul celui de-al doilea cuneiform şi coboară
puţin către marginea internă, prin primul cuneiform.
Transmiterea tensiunilor prin presiune. Greutatea corpului se transmite
numai prin tibie. Tensiunile de presiune se transmit la astragal, prin intermediul
căruia se distribuie parte la calcaneu şi parte la scafoid şi cuboid, iar prin acestea la
antepicior. Sistemele trabeculare ale segmentelor osoase se vor orienta în aceste
direcţii. Suprafaţa articulară a extremităţii inferioare a tibiei constituie astfel sistemul
de susţinere a gleznei.
b) Biodinamica piciorului.
La acest nivel au loc mişcările propriu-zise ale piciorului şi mişcările degetelor
acestuia.
Rolul dinamic al bolţilor. Charpy consideră că bolta externă serveşte la
sprijin, iar cea internă la mişcare. După Robănescu şi Rădulescu nu ar exista o boltă
principală şi una secundară, sau una de sprijin şi alta de mişcare. Prin acţiunea tuturor
28
elementelor din care sunt alcătuite aceste bolţi este posibilă biomecanica complexă a
piciorului în moduri variate: mers, alergare, sărituri, dans, transportul de greutăţi.
Astragalul trebuie astfel inclavat în boltă şi considerat ca o cheie a sa. Staţiunea se
face pe un picior când în uşoară pronaţie, când în supinaţie, fiind astfel mai mult
solicitată una sau cealaltă dintre bolţi şi nu amândouă deodată. Acest fapt nu izolează
însă funcţia celor două bolţi, pe care structura le face unitare (cuboidul intră parţial în
alcătuirea bolţii interne, iar bolta externă este legată de cea internă prin astragal). În
acest joc al bolţilor există un moment în care metatarsienele mijlocii suportă apăsarea
greutăţii care se deplasează spre partea anterioară a bolţii; este momentul în care
sarcina se mută de pe o boltă pe cealaltă. Metatarsienele mijlocii mai suportă sprijinul
anterior al bolţii şi în cazurile în care calcaneul se găseşte ridicat de la sol, ca în
poziţia ridicat pe vârfurile picioarelor sau prin purtarea unui toc mai înalt.
Prin schimbul succesiv al bolţilor, toate capetele metatarsienelor devin rând pe
rând, puncte de sprijin.
Mişcările labei piciorului
Aceste mişcări se execută la nivelul articulaţiei intertarsiene, cu direcţiile şi
oblicităţile de la acest nivel care generează o triplă oblicitate şi o serie de mişcări
complexe de tipul abducţie, rotire în afară (inversie) şi flexie care contribuie la
răsturnarea piciorului în afară (eversie).
Mişcările de adducţie şi supinaţie sunt limitate de către tensiunea muşchilor
peronieri şi întinderea unei porţiuni a ligamentului astragalo-calcanean.
Muşchii care le execută sunt reprezentaţi de tibialul anterior şi posterior,
secondaţi de extensorul lung al halucelui.
Mişcările de abducţie şi pronaţie sunt limitate de întinderea muşchilor tibiali şi
le execută cei trei peronieiri, cu sprijinul extensorului comun al degetelor.
În dreptul articulaţiilor tarso-metatarsiene şi intermetatarsiene au loc doar
uşoare alunecări ale suprafeţelor articulare un ape alta, încât mişcările de la aceste
nivele ale labei sunt neglijabile.
Mişcările degetelor piciorului
29
La nivelul articulaţiilor metatarso-falangiene şi interfalangiene se execută
mişcările degetelor piciorului. Astfel, în dreptul articulaţiilor metatarso-falangiene are
loc flexia plantară a degetelor cu o amplitudine de 20º, şi flexia dorsală (extensia)
degetelor cu o amplitudine de 40º, mişcările de abducţie-adducţie ale acestora fiind
neglijabile, datorită atrofiwerii muşchilor care le execută. La nivelul articulaţiilor
interfalangiene se fac mişcări de flexie-extensie ale falangelor.

MERSUL
Reprezintă mişcarea de locomoţie a organismului. Este o mişcare ciclică, de
ducere succesivă a unui picior înaintea celuilalt, fiecare din cele două având pe rand
funcţia de propulsor şi de support. Acest tip de mişcare, specifică omului, este
consecinţă a evoluţiei filogenetice, confirmat de ontogeneză: copilul începe să meargă
în jurul vârstei de 1 an şi mersul se definitivează în jurul vârstei de 3-5 ani.
Caracteristicile mersului evidenţiază faptul că mşcarea este de foarte mare
complexitate, se execută cu un randament maxim şi cu o cheltuială energetică foarte
scăzută.
Manevra a fost studiată prin studii cinematografice şi cronofotografice. Astfel,
s-a constatat că în timpul mersului există un sprijin al corpului pe substrat, fie prin
intermediul unui picior – “perioada sprijinului unilateral” – fie cu ambele picioare,
unul înainatea celuilalt – perioada sprijinului bilateral. Durata sprijinului bilateral este
de cca 5 ori mai mică decât sprijinul unilateral, de asemenea perioadele de sprijin ale
fiecărui picior sunt mai lungi decât cele fără sprijin.
În secvenţele sprijinului unilateral, piciorul ce susţine greutatea corpului este
“piciorul de sprijin”, iar celălalt poartănumele de “picior oscilant” (pendulant).
Momentul în care piciorul pendulant se află în dreptul piciorului de sprijin, se
numeşte “momentul verticalei” şi el împarte pasul în “pas posterior” şi “pas anterior”.
Fazele mersului

30
Unitatea funcţională în mers este constituită de “pasul dublu” alcătuit din doi
paşi simpli. El reprezintă totalitatea mişcărilor ce se efectuează între două sprijiniri
successive ale aceluiaşi picior şi este descompus în 6 faze.
Faza I - “de amortizare” - începe când piciorul anterior ia contact cu solul
prin călcâi şi ţine până la momentul verticalei.
Faza II – este “momentul verticalei piciorului de sprijin”, de durată foarte
scurtă, când corpul este sprijinit pe un singur membru. Acum atât corpul cât şi C.G.G.
(centrul de greutate) au poziţia cea mai înaltă şi se deplasează uşor lateral către
piciorul de sprijin.
Faza III – “ de impulsie”, durează până la desprinderea de pe substrat a
piciorului de sprijin. Planta începând cu călcâiul, se va desprinde de sol. Acum există
o scurtă perioadă de sprijin bilateral, cu călcâiul unui picior şi vârful celuilalt. Spre
sfârşitul acestei faze, corpul este împins înainte şi în sus, iar membrul de sprijin va
deveni picior oscilant.
Faza IV – se denumeşte “pasul posterior al piciorului oscilant”. Ea ţine de la
desprinderea vârfului piciorului de sol până în momentul trecerii sale la verticală.
Faza V – “momentul verticalei piciorului oscilant”, se caracterizează prin
trecerea piciorului oscilant, uşor flectat pe la verticală, încrucişând astfel celălalt
membru – piciorul de sprijin, aflat de asemenea în momentul verticalei.
Faza VI – “pasul anterior al piciorului oscilant” se execută prin oscilarea de la
verticală spre înainte, membrul pregătindu-se să ia contact cu substratul prin călcâi.
Cea mai importantă pentru mişcarea înainte este faza de impulsie, în faza de
amortizareare loc o înfrânare a mişcării progresive a corpului.

31
CAPITOLUL II.
Elemente de patologie

II.1. Generalităţi

Piciorul plat, platfus sau arcada căzuta reprezintă o condiţie medicală în care
arcada plantei colapsează, iar întreaga suprafaţă a tălpii vine în contact cu solul. La
20% dintre persoane arcada nu se dezvoltă niciodată la unul dintre picioare sau ambele.
Piciorul plat la copii este normal datorită grăsimii plantei care maschează
dezvoltarea arcadei şi datorită dezvoltării încă incomplete normale a plantei. Arcada
umană plantară se dezvoltă în copilărie ca parte a creşterii musculare, ligamentare şi
osase. Antrenarea piciorului în gimnastică poate facilita formarea arcadei în copilărie
între 4 şi 6 ani.
Părinţii trebuie să identifice piciorul plat la copil prin urmărirea mersului, a
marginilor externe a plantelor şi supravegherea apariţiei simptomelor de durere sau
oboseală la ambulaţie ale copiilor. Copii care acuză durere în gambă sau în jurul
plantei pot dezvolta sau prezenta deja picior plat. Durerea şi discomfortul se pot
dezvolta şi în genunchi.
32
Piciorul plat progresiv este o deformare frecventă la adulţi. În ciuda incidenţei
semnificative a acestei condiţii patofiziologia sa este încă dezbătută. Termenul
câştigat implică unele modificări structurale şi fiziologice care determină deformarea
piciorului structural normal iniţial. Insuficienţa sau disfuncţia tendonului tibial
posterior a fost considerată cauza principală a piciorului plat câştigat. Ultimele
cercetari au focusat asupra menţinerii statice a arcadei mediale longitudinale.
Pacienţii cu insuficienţa tendonului tibial posterior demonstrează afectarea
ligamentului extensor şi a celui interosos talocalcanean. Deoarece patologia
ligamentului este la fel de comună ca şi cea a tendonului tibial posterior, medicii
favorizează folosirea termenului de picior plat câştigat pentru a descrie mai bine
aceasta condiţie.

II.2. Patogenie şi cauze


Au fost descrise numeroase cauze ale piciorului plat câştigat, dar insuficienţa
tendonului tibial posterior este cauza principală. Pacienţii tineri care prezintă picior
plat rigid trebuie evaluaţi pentru fuziune tarsală, talus vertical congenital sau alte
forme de patologie congenitală a plantei. Pacienţii cu picior plat asimptomatic pot
progresa eventual la boala simptomatică pe măsură ce se instalează procesele
degenerative iar deformările flexibile se transformă în deformări rigide.
Artritele inflamatorii şi degenerative pot fi o etiologie posibilă. Artrita
degenerativă prezintă tipic semne şi simptome ale regiunii mijlocii ale plantei cu
durere şi exostoze. Artritele reumatoide prezintă progresia deformarilor.
Trauma ţesuturilor moi şi osoase poate conduce la dezvoltarea piciorului plat câştigat.
Fractura-luxaţie care implică coloana medială, articulaţia Lisfranc şi fracturile
calcaniene sunt raportate drept cauze ale piciorului plat câştigat datorită maluniunii
sau a subluxaţiei cronice articulare. Rupturile fasciei plantare determină colapsul
progresiv al arcadei longitudinale mediale.
Piciorul plat indus neuropatic reprezintă etiologia cea mai îngrijorătoare a
acestei condiţii, cuprinzând artropatia Charcot indusă de diabet pâna la leziunile
33
măduvei. Colapsul plantei mijlocii secundar neuroartropatiei Charcot necesită alt tip
de tratament faţă de cel folosit pentru pacienţii cu insuficientă a tendonului tibial
posterior.
Numeroase etiologii vasculare şi degenerative au fost propuse pentru a explica
insuficienţa tendonului tibial posterior. Evidenţele clinice indică faptul că rupturile
sunt frecvente în regiunile cu stressul mecanic cel mai mare, unde tendonul se
curbează în jurul maleolelor mediale. Această regiune corespunde unei zone relativ
avasculare. Fisurile nontraumatice apar de obicei în această localizare hipovasculară
sugerând o etiologie posibilă de ischemie şi tendinoză secundară.
Studiile histopatologice au demonstrat existenţa unei zone fibrocartilaginoase
cu aceiaşi localizare anatomică, care nu alterează doar aranjamentul normal al
colagenului tendonului, afectând abilitatea tendonului de a contracara forţele de
tensiune, ci este şi subiectul fisurilor. Aceste modificări determină ruptura colagenului
cu tulburarea orientării şi a structurii sale şi îl predispune la ruptură.
Factori de risc pentru platfus sunt şi alte condiţii clinice care contribuie la
dezvoltarea disfuncţiei tendonului tibial posterior: diabetul zaharat, expunerea la
steroizi sau trauma şi intervenţia chirurgicală din antecedente asupra regiunii mediale
a plantei.

II.3. Semne şi simptome


II.3.1. Piciorul plat congenital:
În cazul majoritatăţii copiilor platfusul flexibil nu determină nici un simptom.
Aceştia nu suferă de durere, tumefiere sau fisuri plantare. Copiii cu platfus flexibil
pot purta pantofii puţin anormal decât persoanele sănătoase, dar nu există motive de
îngrijorare. În cazurile moderat-severe pacientul poate raporta oboseală, plante cu
fisuri după activităţi care necesită poziţii ortostatice prelungite. În cazurile severe pot
apare calusuri unde presiunea este extremă: între oasele care i-au contact cu podeaua
dură. Pierderea stabilităţii articulare poate altera capacitatea piciorului de a absorbi
încărcările de presiune şi de a se adapta suprafeţelor dure.
34
Rar piciorul plat se poate agrava cu vârsta. Excesul de presiune pe ţesuturile
moi adiacente: ligamente, capsule, tendoane şi muşchi poate conduce la
malaliniamente ale patelei, hallux valgus şi rotaţia genunchiului şi a acoapsei.
Când piciorul plat este rezultatul fuziunii tarsiene piciorul poate deveni dureros,
copilul poate acuza durere în plantă şi gleznă după o leziune de entorsă minoră iar
durerea nu se remite după perioada normală de recuperare. Durerea alături de
limitarea mişcărilor şi deformarea piciorului trebuie să sugereze o problemă severă a
acestuia.

II.3.2. Piciorul plat dobândit:


Piciorul plat al adultului se referă la o deformare care se dezvoltă după ce s-a
atins maturitatea scheletică. Aceasta trebuie diferenţiată de piciorului plat
constituţional care este o morfologie frecventă congenitală nonpatologică a piciorului.

Pacientul cu disfuncţia tendonului tibial posterior acuză inţial durere şi tumefiere a


gleznei mediale şi plantei mijlocii în timpul susţinerii greutăţii. În timp, pacientul
poate observa pierderea arcadei plantei şi tendinţa de a merge pe marginea internă a
plantei. Mersul devine şchiopătat. Pe măsura ce călcâiul pacientului determină valgus
iar planta anterioară abduce, se dezvoltă o presiune între calcaneu şi fibulă, cu
încarcerare dureroasă între glezna laterală şi calcaneu. Se observă modelul anormal al
călcâiului medial şi al marginii interne a pantofului.
Pacientul este mai întâi examinat în poziţie ortostatică pentru a putea compara
piciorul simptomatic cu cel asimptomatic. Înlăţimea arcadei este măsurată şi
comparată cu piciorul asimptomatic. În stadiile tardive ale disfuncţiei tendonului
tibial posterior arcada este diminuată iar planta anetrioară în abducţie. Degetele
deviază vizibil lateral de călcâi reprezintă un semn clinic. În cazul abducţiei anormale
a plantei se observă mai mult de 3 degete deviate.

35
Unghiul pe care îl formează călcâiul cu axa longitudinală a piciorului inferior
trebuie măsurat. Unghiul posterior tibiocalcanean este crescut în cazurile de valgus
semnificativ al călcâiului.
Următorul pas este examinarea pacientului în poziţie şezând pe masa de
examinare. Se palpează traiectul tendonului tibial posterior pentru a determina
sensibilitatea sa. Tumefierea de-a lungul tendonului poate fi observată şi se poate
palpa fluid în teaca tendonului. Se testează rezistenţa tendonului prin menţinerea
plantei în flexie plantară şi eversia piciorului. În timpul acestei manevre tendonul
trebuie să-şi menţină continuitate la palpare. Sinus tarsi şi zona fibulară distală sunt
zone de încarcerare şi trebuiesc palpate pentru a determina sensibilitatea.
Normal 10-20 de grade dorsiflexie sunt posibile, dar în cazurile de picior plat de
lungă durată, dorsiflexia este limitată datorită dezvoltării unei contracturi în flexie
plantară. În timpul stadiilor finale ale disfuncţiei tendonului tibial posterior, articulaţia
subtalară poate fi fixată în eversie. Se va evalua flexibilitatea plantei prin pronaţia şi
supinaţia plantei, menţinând călcâiul în poziţie neutră. Deşi articulaţia subtalară poate
fi flexibilă, articulaţia tarsală transversă poate deveni fixă în varus, prevenind poziţia
plantigradă a plantei anterioare.
Stadializarea disfuncţiei tendonului tibial posterior:
- stadiul I - caracterizat prin peritendonită şi degenerarea tendonului, dar
lungimea tendonului rămâne normală. Acest stadiul prezintă clinic durere şi tumefiere
de-a lungul tecii tendonului;
- stadiul II - tendonul devine elongat şi se dezvoltă deformarea suplă a
piciorului. Deşi deformat în susţinerea greutăţii, planta este corectabilă pasiv în
pozitie neutră.
- stadiul III - apare în timp ce planta posterioară devine rigidă în valgus iar
pacientul dezvoltă o deformare rigida a piciorului;
- stadiul IV - se dezvoltă pe măsură ce ligamentul devine incompetent iar
talusul ajunge în valgus.

36
II.4. Diagnostic

Studii de laborator:
În general nu există studii de laborator specifice pentru piciorul plat câştigat
decât dacă se suspectează o condiţie metabolică sau inflamatorie. O deformare platfus
nedureroasă, atraumatică la un picior insensibil este datorată cel mai probabil unui
picior diabetic cu artropatie Charcot. Dacă diabetul nu este încă diagnosticat se
recomandă testarea glicemiei. Dacă pacientul prezintă durere în multiple articulaţii se
indică evaluarea factorului reumatoid, a haplotipului B27 şi a ratei de sedimentare a
eritrocitelor.
Studii imagistice:
Radiografia cu derivaţie anterioposterioară şi laterală a plantei şi gleznei este
importantă. Se măsoară unghiul lateral talometatarsal, înălţimea calcaniană, distanţa
de la baza cuneiformă medială la planşeu şi unghiul de acoperire talonavicular. Pe
măsură ce se dezvoltă o deformare a piciorului, arcada se lasă pe articulaţiile
naviculocuneiforme sau talonaviculară deteminând creşterea înălţimii calcaneene,
scăderea unghiului talometatarsal lateral şi depresia înălţimii mediale cuneiforme.
Planta se mişcă lateral în abducţie determinând subluxaţia mediala a articulaţiei
talonaviculare şi creşterea unghiului de acoperire talonavicular.
Tenografia a fost folosită pentru a diagnostica ruptura de tendon tibial
posterior. Se injectează material radiopac în teaca dintre meleolele mediale şi
tuberozitatea naviculară. În disfuncţia de stadiu tardiv tendonul şi teaca devin
aderente iar injectarea contrastului devine imposibilă.
Rezonanţa magnetică este utilă în diagnosticarea disfuncţiei tendonului tibial
posterior.

II.5. Tratament

37
Tratamentul adecvat al piciorului plat câştigat al adultului necesită cunoaşterea
biomecanicii plantei. Nici o soluţie nu este adecvată pentru toţi pacienţii şi toate
gradele de disfuncţie. Tratamentul deficienţei tendonului tibial posterior continuă să
fie controversat. Opţiunile terapeutice variază de la controlul conservativ cu folosirea
de medicamente şi ortoze până la diferite proceduri chirurgicale.
Terapia chirurgicală:
Aceasta implică proceduri ale ţesutului moale, osteotomii sau artrodeze. În
funcţie de stadiul condiţiei, terapia intervenţională trebuie indicată după ce terapia
conservativă se dovedeşte a fi insuficientă.
Terapia în stadiul I:
Prin definiţie pacienţii cu picior plat stadiul I nu prezintă deformare clinică şi
sunt grupul cu rezultatele cele mai bune la terapia conservativă. Dacă pacientul este
evaluat în faza acută poate fi tratat pe durată scurtă cu imobilizare şi administrare de
antiinflamatorii nesteroidiene. O dată ce simptomele acute au diminuat pacientul este
supus unei terapii fizice care constă în întinderi şi exerciţii de rezistenţă, precum şi
ionoforeză. Dacă condiţia pacientului nu se ameliorează cu terapia conservativă sau
dacă simptomele acestuia sunt de natură cronică se indică intervenţia chirurgicală.
Boala în stadiul I este abordată prin debridare şi tenosinovectomie a tendonului tibial
posterior. Debridarea este rezervată pacienţilor care nu prezintă deformare clinică sau
slabiciune.
Terapia în stadiul II:
Cei mai mulţi pacienţi din stadiu II pot fi trataţi nonintervenţional cu orteze şi
exerciţii structurate. Dacă acest tratament conservativ eşuează se consideră opţiunea
chirurgicală. Procedura chirurgicală exactă pentru stadiul II variază larg şi cuprinde
numeroase tehnici de reconstrucţie osoasă şi a ţesuturilor moi pentru a trata diferitele
prezentări ale conditiei.
Terapia stadiului III:
În acest stadiu terapia este limitată la administrare de antiinflamatorii
nesteroidiene şi ortoze Arizona. Acestea sunt mai mult adaptative decât corective
38
datorită deformării fixe. Modificările pantofilor: talpa lată şi joasă, număr mai mare,
sunt modificări frecvent necesare. Ameliorarea durerii în aceste cazuri este slabă cu
aceste metode. Deoarece deformarea fixă este frecvent asociată cu artroza
simptomatică, o artrodeză este necesară pentru corectarea stadiului III. Chirurgia
doreşte ameliorarea durerii şi reinstaurarea aliniamentului normal al plantei. Se
practică artrodeza articulaţie subtalare şi talonaviculare. O artrodeză dublă este
indicată la pacienţii tineri. O artrodeză triplă este indicată pentru cazurile de
articulaţie subtalară rigidă şi deformare fixă în varus a plantei.

Terapia stadiului IV:


Boala în stadiul IV este rară şi necesită artrodeza plantară sau
tibiotalocalcaneană. Tratamentul conservativ este similar cu cel al stadiului III.
Prezentarea clinică şi progresia, severitatea deformării piciorului plat dobândit
poate fi extrem de variabilă. Pentru această condiţie sunt disponibile o multitudine de
opţiuni chirurgicale şi medicale conservative. O înţelegere clară a etiologiei condiţiei
este importantă pentru a aborda opţiuni terapeutice chirurgicale sau nonchirurgicale.

39