Sunteți pe pagina 1din 20

Biomecanica articulatiei talocrurale(tibio-tarsiana) (I)

In articulatia gleznei au loc miscarile de flexie si extensie a piciorului. Axul


biomecanic in jurul caruia se executa aceste miscari ,desi transversal, face un unghi
de 8 cu linia bimaleolara ,asa incat daca piciorul se aseaza in flexie dorsala ,varful
lui se duce in adductie.
Dar fata de axul transversal de flexie-extensie al genunchiului,plasat in plan frontal
strict,axul transversal de flexie extensie tibiotarsiene are si o inclinatie de 2050,datorita rotatiei externe normale a tibiei.La non-nascuti tibia nu este rotata
extern decat cu 2,da rotatia se accentueaza progresiv ,pentru a ajunge catre
varsta de 7 ani,la valorile de 15-30,care se mentin si la adult.
Rotatia extena a tibiei se datoreaza adaptarii la necesitatile functionale ale
mersului.In mers ,centrul de greutate principal al corpului oscileaza de o parte si de
alta.In prima jumatate a perioadei de sprijin,axul de rotatie al articulatiei gleznei nu
este perpendicular pe linia de inaintare geometrica a corpului,dar se mentine
aproximativ perpendicular pe traiectoria oscilanta a centrului de greutate principal
al corpului,ceea ce permite articulatiei gleznei o libertate de actiune favorabila.
Amplitudinea totala a miscarii de flexie-extensie este de 55,dintre care 20 revin
flexiei dorsale ,iar 35flexiei plantare sau extensiei.
Mobilitatea articulatiei tibio tarsiene variaza de la individ la individ.n cazurile de
hipermobilitate se ajunge la o hiperextensie fortata,astfel ca piciorul,prelungind
gamba,ajunge la unghi drept fata de sol,ca in poanta de balet.
In afara de aceasta miscare mai exista si o extrem de redusa miscare de lateralitate
a astragalului in pensa tibioperoniera.Miscarile de lateralitate ale piciorului sunt
impiedicate de maleole si in special de maleola peroniara.
GONIOMETRIA NORMALA. Articulatia tibio astragaliana este o trohleartroza cu un
singur grad de libertate,care permite efectuarea miscarilor de flexie-extensie ale
piciorului.La aceasta miscare contribuie insa cu celalalte articulatii ale piciorului.
Miscarea de flexie-extensia a articulatiei tibiotarsiene are o amplitudine totala de
55.Determinarea goniometrica se face pornindu-se de la pozitia zero,piciorul
facand un unghi drept cu gamba.
GONIOMETRIA INVERSIUNII SI EVERSIUNII nu este posibila in mod corect fara
goniometre speciale pentru determinari concomitente in trei directii.

Biomecanica articulatiilor
piciorului(II)
La nivelul piciorului se descriu urmatoarele articulatii:
-talocrurala sau a gatului piciorului
-inter-tarsiene reprezentate de articulatiile:-subtalara
-talocalcaneonaviculara
-calcaneocuboidiana
-transversa a tarsului
-cuneovaviculara
-intercuneene
-cuneocuboidiana
-tarso-metatarsiene
-inter-metatarsiene
-metatarso-falangiene
-inter-falangiene

ARTICULATIA TALOCRURALA
Are atat rol static in pastrare echilibrului gambe pe picior cat si dinamic in mers.
Talusul este solidar cu oasele piciorului in flexia acestuia pe gamba si solidar cu
gamba in miscarile piciorului.Astfel,in statica prin el se transmit fortele de presiune
la gamba,la cele doua arcuri plantare.
El este solid fixat intre cele doua maleole,care in acelasi timp ii ofera o oarecare
protectie,contribuind la soliditatea articulatiei gleznei.

FLEXIA DORSALA
Consta in apropierea dorsului piciorului de fata anterioara a gambei:se realizeaza fie
prin ridicarea dorsului piciorului spre gamba concomitent cu coborarea
calcaneului,fie prin inclinarea anterioara a gambei.

In aceasta miscare,trohleea talusului este fixata in scoaba tibiofibulara de catre


ligamentele colaterale,ceea ce nu mai permite miscari de lateralitate ale piciorului
in aceasta articulatie.
Flexia dorsala va fi limitata de fasciculele posterioare ale ligamentelor colaterale,de
tendonul lui Achile su de contactul dintre colul talusului cu marginea anterioara a
scoabei tibioperonier.
Agentii motori sunt muschii regiunii anterioara a gambei care trec anterior axului de
miscare. Amplitudinea miscarii variaza intre 15-20.

FLEXIA PLANTARA
Miscarea inversa ,de departare a dorsului iciorului de fata anterioara a gambei.Este
mai ampla decat miscarea precedenta,ajungand la 45.
Miscarea este limitata de fasciculele anterioara ale ligamentelor colaterale si de
contactul talusului cu marginea posterioara a scoabei tibiofibulare.
Agentii motori trec posterior de axul miscarii si dunt reprezentati de muschii
posteriori ai gambei ,cu exceptia muschilor popliteu si peronier.Rolul cel mai
important ii revine muschiului triceps sural.
In general muschii flexori plantari sunt mai puternici decat antagonistii lor,fapt
explicabil prin aceea ca au actiune antigravitationala,impiedicand tendinta de
inclinare anterioara a gambei.
In mers iau punct fix pe piciorul de sprijin si mentin gamba vertical.
Articulatiile piciorului se comporta ca o unitate functionala:fiecare dintre articulatiile
componente poseda un ax propiu,miscarile sa se realizeze in jurul unui ax rezultant
sau compromis.

Glezna si piciorul(III)
Piciorul uman, adaptat la statiunea bipeda, are o dubla functie : primeste greutatea corpului si
permite derularea dinamica a pasului in timpul mersului. Aceasta presupune in acelasi timp rezistenta
si suplete. Piciorul cuprinde 26 de oase, de talie si structuri diferite, 31 de articulatii si 20 de muschi
proprii.
In acelasi timp piciorul este in general deformat, prins intre fortele mecanice ale
corpului si cele ale incaltamintei, de multe ori departe de a fi ideala.

Dispozitivul osos al piciorului (III)

Un picior vazut de sus prezinta trei regiuni (dinspre anterior spre posterior).
Anterior : un aliniament osos format din coloane orizontale numerotate de la interior spre
exterior 1, 2, 3, 4, 5. Fiecare coloana contine un metatarsian prelungit prin falange.
Posterior : 2 oase voluminoase suprapuse pe verticala : astragalul si calcaneul ce formeaza
tarsul posterior.
Intre cele 2 zone se gaseste o zona intermediara ce reprezinta o zona de jonctiune si torsiune
intre cele 2 precedente, permitand adaptarea la sol. Este formata din 5 oase mici formand tarsul
anterior : scafoid, cuboid, 3 cuneiforme.
Piciorul mai poate fi impartit si intr-un picior extern care urmeaza calcaneul pe
directia ultimelor doua coloane osoase ( piciorul de receptie ) si un picior
internce urmeaza astragalul pe directia primelor trei coloane osoase (
piciorul de propulsie)

Miscari globale ale piciorului (III)


Miscarile ilustrate sunt cele care se produc global la nivelul piciorului; aceleasi miscari se pot
produce intr-o maniera locala la nivelul diferitelor regiuni ale piciorului.
Vedere de profil ( plan sagital )
Asa cum s-a aratat la inceputul lucrarii, o miscare ce aproprie dosul piciorului de gamba se
numeste flexie dorsala (flexia propriu zisa ).
Amplitudinea flexiei dorsale este cu atat mai mare cu cat genunchiul este in flexie si se
limiteaza cand genunchiul este in extensie datorita tensiunii muschilor gemeni gambieri.
O miscare ce apropie planta de gamba se numeste flexie plantara ( extensie ).
Vedere din fata ( plan frontal ).
O miscare ce orienteaza planta spre interior, ridicand marginea mediala a piciorului se
numeste supinatie; miscarea opusa care ridica marginea laterala a piciorului se numeste pronatie.
O miscare ce duce partea anterioara a piciorului spre exterior este o abductie. O miscare ce
duce partea anterioara a piciorului spre interior este o adductie.
Aceste miscari pot fi amplificate sau chiar confundate cu rotatiile coapsei ( daca genunchiul
este extins )sau ale gambei ( atunci exista si deplasari ale tuberozitatii anterioare tibiale ).
In practica exista o asociere automata a celor trei tipuri de miscari. Abductia,
pronatia,flexia dorsala se asociaza in miscarea de eversiune. Adductia,
supinatia si flexia plantara se asociaza in miscarea de inversiune.
Aceasta se datoreaza formelor suprafetelor osoase si orientarii axelor miscarii,
miscarile din cadrul fiecarei grupe efectuandu-se simultan.

Articulatiile piciorului(IV)
In capitolul de fa vom studia articulaiile oaselor care formeaz piciorul. Aceste
articulaii sunt multiple i
diferit concepute, dup cum sunt privite, din punct de vedere anatomic, funcional sau
chirurgical. Noi, pstrnd punctul de vedere anatomic, le mprim astfel:
1. Articulaia talocrural sau a gtului piciorului.
2. Articulaiile intertarsiene.
3. Articulaiile tarsometatarsiene.
4. Articulaiile intermetatarsiene.
La picior ca i la mn putem distinge dou mari articulaii: o articulaie superioar,
talocrural, i una
inferioar, talotarsal. Aceasta din urm este subdivizat n mai multe articulaii
secundare. Articulaia talocrural este legat de micarea de flexiune plantar flexiune
dorsal, cea talotarsal de micarea de pronaie - supinaie, ale piciorului.

ARTICULAIA TALOCRURAL
La formarea acestei articulaii particip oasele gambei mpreun cu talusul. Este o
trohleartroz sau ginglim.
Suprafeele articulare. De partea gambei exist o formaiune comparabil cu o
scoab, format de extremitile inferioare ale tibiei i fibulei. La formarea acesteia iau
parte faa articular inferioar a tibiei, n partea superioar i cele dou fee articulare
ale maleolelor medial i lateral, pe cele dou laturi. Suprafaa tarsian a articulaiei
este reprezentat de faa superioar a talusului, care i ofer trohleea prelungit pe^
laturi de cele dou feioare maleolare (medial i lateral).
Trohleea talusului este mai larg n partea anterioar dect n cea posterioar.
Suprafeele articulare sunt acoperite cu un strat de cartilaj hialin.
Mijloacele de unire sunt reprezentate de o capsul articular ntrit pe laturi de dou
ligamente puternice.
Capsula

articular.

Stratul fibros al acesteia se insera la periferia cartilajului articular; cele dou maleole
rmn extraarticulare. Capsula este subire i foarte strns pe laturi; este mult mai
lax, dar rezistent n partea anterioar i posterioar.
Tendoanele muchilor extensori ader intim de capsul i n acest fel o feresc de a fi
prins ntre oase n timpul micrilor.

Ligamentul colateral-lateral
Radiaz de la maleola lateral la oasele tarsiene nvecinate i este constituit din fibre
grupate n trei fascicule
distincte, denumite n raport cu situaia lor: ligamentul talofbular anterior, ligamentul
calcaneofbular,
ligamentul talofbular posterior. Fasciculul anterior sau ligamentul talofibular anterior
(Lig. talofibulare anterius) se ntinde de la marginea anterioar a maleolei laterale la
faa lateral a colului talusului. Fasciculul posterior sau talofibular posterior {Lig.
talofibulare posterius) este pe faa posterioar a articulaiei. El se insera pe foseta de pe
maleola lateral; de la acest nivel se ndreapt orizontal napoi i medial, terminndu-se
pe tuberculul lateral al procesului posterior al talusului. Acest fascicul are o situaie
profund; este acoperit de tendoanele muchilor peronieri i pare ngropat n grosimea
capsulei.
Fasciculul mijlociu sau ligamentul calcaneofibular se insera pe vrful maleolei laterale;
de aici fibrele lui se ndreapt oblic napoi i n jos, terminandu-se pe faa lateral a
calcaneului.
Fata superficiala a ligamentului este acoperit de tendoanele muchilor peronieri. El
particip la formarea culiselor acestor tendoane i acoper ligamentul talocalcanean
lateral.
Ligamentul

colateral

medial

Este mai puternic, de forma unei lame triunghiulare i de aceea se mai numete i
ligament deltoidian (Lig. Mediale sau Lig. deltoideum). Ia natere pe marginile i pe
vrful maleolei mediale i de acolo se rspndete la oasele tarsiene (talus, calcaneu,
navicular). I se descriu patru fascicule: tibiotalar anterior, tibionavicular, tibiocalcanean
i tibiotalar posterior. Fasciculul tibiotalar anterior (Pars tibiotalaris anterior) este format
din fibre scurte ce se ntind de la marginea anterioar i vrful maleolei mediale la colul
talusului (faa medial). Fasciculul tibionavicular (Pars tibionavicularis) este constituit
din fibre ce pornesc de pe marginea anterioar i vrful maleolei i se insera cu cellalt
capt pe faa dorsal i medial a osului navicular i pe ligamentul calcaneonavicular
plantar.
Fasiculul tibiocalcanean (Pars tibiocalcaned) se insera n sus pe vrful maleolei iar n jos
pe Sustentaculum tali.
Fibrele anterioare ale acestui fascicul trec n ligamentul calcaneonavicular plantar.
Fasciculul tibiotalar posterior (Pars tibiotalaris posterior) se insera napoia vrfului
maleolei mediale, pe de o parte, iar pe de alta, pe faa medial a talusului (n poriunea
cea mai posterioar).
Ligamentul colateral medial este gros i are fibrele dispuse n dou planuri: unul
superficial, altul profund.
Stratul acestora trece retinaculul extensorilor. Pe faaposterioar vine n raport cu
muchiul tibial posterior, tendoanele flexorilor degetelor i cei doi peronieri. ntre
tendoanele muchilor flexori se afl mnunchiul vasculo-nervos tibial posterior. Pe un
plan i mai posterior se gsete tendonul calcanean. Linia articular corespunde unui
plan orizontal care ncepe n partea lateral de la maleola peronier la 2 cm deasupra
vrfului acesteia i se termin n partea medial la 1 cm deasupra vrfului maleolei
tibiale.
Micrile articulaiei talocrurale se vor trata mpreun cu cele ale piciorului.

Muschii gleznei si piciorului(III)


Asupra piciorului actioneaza 2 tipuri de muschi:
- muschi extrinseci ce se ataseaza pe tibie, fibula,femur si se termina pe oasele piciorului. Sunt
muschi poliarticulari acsionand asupra gleznei si piciorului 9 pentru gastrocnemian si asupra
articulasiei genunchiului). Tendoanele lor trec anterior sau posterior de articulatia gleznei.
- muschi intrinseci, mai scurti, ce se insera numai pe oasele piciorului si in principal la nivelul
plantei.
In regiunea dorsala se gaseste un singur muschi, muschiul extensor scurt al degetelor. Acesta ia
nastere pe calcaneu si se intinde radiar spre degete, fiind impartit in 3 fascicule continuate prin cate
un tendon pentru degetele 1,2,3,4. Se termina la nivelul articulatiilor metatarsofalangiene.
Actiune: flexia dorsala a degetelor, cu actiune mai ales pe prima falanga. Intareste actiunea
extensorului lung al degetelor.
Unii autori evidentiaza un fascicol destinat halucelui sub denumirea de
muschiul extensor scurt al halucelui.

MUSCHII INTRINSECI PLANTARI


Sunt impartiti in 3 grupe:
- medial : - abductor al halucelui;
- flexor scurt al halucelui;
- adductor al halucelui;
- lateral: - abductor al degetului mic;
- flexor scurt al degetului
mic;
- mijlociu: - flexor scurt al degetelor;
- patratul plantar;
- muschii lombricali;
- muschii interososi.
Muschii sunt dispusi in mai multe plane si au relatii topografice complexe. Pentru simplificare
schemele urmatoare se vor ilustra pentru fiecare muschi izolat.
4GRUPUL MIJLOCIU
g Muschii interososi ocupa spstiile dintre metatarsiene. Exista 4 interososi dorsali si 2 plantari.
Tendonul lor se termina prin 2 fascicule la nivelul primei falange.
- plantar: pe baza falangei
- dorsal: pe tendoanele
extensorilor.
Actiunea lor principala este flexia plantara a primei falange. Actioneaza deci bilateral la nivelul unui
deget. Participa de asemeni si la faza de propulsie din mers.
In actiune unilaterala tractioneaza lateral falanga proximala; ei aproprie si
indeparteaza degetele (actiune completata de muschii proprii ai halucelui si
degetului 5).

Impiedica aceleasi miscari la nivelul metatarsienelor prin insertiile lor intermetatarsiene; mentin arcul
transversal al piciorului.
Interososii sunt acoperiti de tendoanele muschiului flexor comun al degetelor.
gPosterior pe aceste tendoane se insera muschiul patratul plantar (accesor al flexorului comun al
degetelor), cu origine pe calcaneu prin 2 fascicule. Prin contractia sa acest muschi readuce in ax
tendonul flexorului comun al degetelor pentru ca actiunea lor sa fie sagitala.
Intre tendoanele muschiului flexor lung al degetelorse insera muschii lombricali. Tendoanele lor se
termina pe baza falangei proximale. Actiunea acestor muschi este minima fiind mai curand un reglaj
al actiunii celorlalti muschi asupra degetelor piciorului.
g Superficial se gaseste muschiul flexor scurt al degetelor. Acest muschi ia
nastere pe tuberozitatea calcaneului si se imparte in 4 fascicule ce se termina
prin cate un tendon pe falanga medie a degetelor 2-4. Tendoanele sunt
perforate de tendonul muschiului flexor lung al degetelor. Muschiul realizeaza
flexia falangei mijlocii pe cea proximala si a celei proximale pe metatarsianul
corespunzator. Are rol in mentinerea boltii plantare in sens longitudinal.
4GRUPUL MEDIAL
Cuprinde 3 muschi ce se termina pe falanga proximala a halucelui si pe oasele sesamoide.
gCel mai profund este muschiul flexor scurt al halucelui, cu origine pe cuboid si cuneiforme (2,3).
Corpul muscular se divide in 2 fascicule ce se termina prin 2 tendoane be baza falangei proximale.
Realizeaza flexia plantara a falangei proximale a halucelui pe primul metatarsian.
gMuschiul abductor al halucelui este un muschi superficial impartit in 2 fascicule: un fascicul oblic
ce ia nastere pe cuboid si un fascicul transvers de pe articulatiile metatarsofalangiene 5,4,3. Cele 2
fascicule se unesc si se termina printr-un tendon comun pe baza falangei proximale. Realizeaza
abductia primei falange pe metatarsianul 1. Este unul din responsabilii intretinerii halux valgusului
( deformatie permanenta a oaselor halucelui cu adductia metatarsianului si abductia falangei
proximale).
gMuschiul adductor al halucelui este cel mai superficial muschi al grupului. Ia nastere pe
tuberozitatea calcaneului si se termina pe baza primei falange. Realizeaza adductia halucelui,
participa activ la flexia plantara a falangei proximale pe metatarsiene. Este un sustinator activ
al boltii plantare. Travaliul sau impiedica evolutia halux valgusului.
4GRUPUL LATERAL
Cuprinde muschi ce se termina pe baza falangei proximale a degetului 5.
gMuschiul flexor scurt al degetului 5 ia nastere pe cuboid si se termina pe fata plantara a falangei
proximale. Realizeaza flexia plantara a primei falange a degetului 5 pe metatasian.
gMuschiul abductor al degetului 5 are origine pe tuberozitatea calcaneului si se termina pe baza
falangei proximale a degetului 5. Realizeaza abductia si flexia plantara a degetului 5; contribuie la
sustinerea boltii plantare.
gMuschiul opozant al degetului 5 se insera pe cuboid si se termina pe fata interna a metatarsianului
5. Opune metatarsianul 5 celorlalte metatarsiene si se opune etalarii antepiciorului.

MUSCHII EXTRINSECI AI PICIORULUI


4GRUPUL ANTERIOR
In planul anterior se gasesc 3 muschi lungi situati anteror de oasele gambei. Tendoanele lor trec
anterior de glezna unde sunt sustinute de o bridaligamentara; ligamentul inelar anterior al tarsului.

gMuschiul tibial anterior se insera pe fata externa a tibiei ( superioara) si se termina pe primul
cuneiform si primul metatarsian. Realizeaza flexia dorsala a piciorului, fiind muschiul principal al
acestei miscari. Ridica marginea mediala a piciorului prin tractiune asupra regiunii mijlocii a
piciorului, fiind deci supinator.
gMuschiul extensor propriu al halucelui se insera pe fata mediala a fibulei (portiunea mijlocie) si
se termina pe baza falangei distale a halucelui. Realizeaza flexia dorsala a halucelui si piciorul in
aceasta miscare. Ridica marginea mediala a piciorului, fiind supinator.
gMuschiul extensor comun al degetelor se insera pe fata mediala a fibulei (regiunea superioara).
Tendonul sau se imparte in 4 portiuni ce se indreapta spre degetele 2,3,4,5, terminandu-se printr-o
bandeleta centrala pe falanga mijlocie si 2 bandelete laterale care se insera pe falanga distala.
Realizeaza flexia dorsala a degetelor 2,3,4,5, antrenand si piciorul in flexie dorsala.
gMuschiul fibular anterior (inconstant) se insera pe fata mediala a fibulei
(portiunea inferioara) si se termina pe metatarsianul 5. Realizeaza flexia dorsala
a piciorului, ridica marginea externa, antrenand piciorul in eversiune.
4GRUPUL EXTERN
Exista 2 muschi ce se insera pe fata externa a fibulei.
gMuschiul peronier lung se insera superior pe capul fibulei si fata ei laterala; tendonul se formeaza
la mijlocul gambei si coteste de 3 ori:
- posterior de maleola
laterala;
sub
tuberculul
peronierilor
- la nivelul marginii externe a cuboidului.
Tendonul intra apoi in santul cuboidului si se termina pe baza primului metatarsian si primul
cuneiform. Ridica marginea externa a piciorului si coboara marginea interna, fiind deci pronator.
Realizeaza si flexia plantara si adductia piciorului.
gMuschiul peronier scurt se insera pe fata laterala a fibulei in 1/3 inferioara. Tendonul sau
inconjoara maleola externa, trece deasupra tuberculului peronierilor si se termina pae baza
metatarsianului 5. Ridica marginea externa a piciorului (pronator), participa la flexia plantara si la
abductia piciorului.
Muschiul peronier lung realizeaza o incrucisare tendinoasa cu tibialul posterior. Acesta trece pe sub
regiunea mijlocie a piciorului, asigurand o sustinere activa a boltii la acest nivel. Se observa astfel ca
muschii peronieri laterali stabilizeaza piciorul in ortostatism, impiedicand dezechilibrarea spre
exterior (mai ales in sprijinul pe un picior).
Aceasta este vizibil mai ales in statiunea pe varful picioarelor.
4GRUPUL POSTERIOR
Contine muschi dispusi in 2 plane: profund si superficial.
Planul profund este format din 3 muschi situati alaturat pe fetele posterioare ale tibiei si fibulei.
Muschiul flexor lung al degetelor ia nastere pe fasa posterioara a tibiei (medial), tendonul sau trece
posterior de pilonul tibial si maleola mediala, apoiajunge in santul de pe marginea libera a lui
sustenaculum tali. Se imparte in 4 tendoane destinate degetelor 2-5, ce se insera fiecare pe falanga
distala. Ca si in cazul flexorului profund al degetelor (mana) tendoanele dau insertie lombricalilor si
perforeaza tendonul flexorului scurt al degetelor.
Realizeaza flexia plantara a falangei distale, supinatia si adductia piciorului,
aceasta din urma fiind compensata de actiunea patratului plantar.

gMuschiul tibial posterior ia nastere pe fata posterioara a tibiei, fata posterioara a fibulei (portiuni
invecinate) si pe membrana interosoasa dintre cele 2 oase. Tendonul sau inconjoara maleola tibiala,
trcand apoi prin culisa cea mai anterioara de sub retinaculul flexorilor pentru a se termina pe
tuberozitatea navicularului si prin expansiuni pefata plantara a celorlalte oase ale tarsului, cu exceptia
astragalului.
La nivelul regoiunilor mijlocii si posterioare ale piciorului realizeaza supinatie si aductie; participa la
flexia plantara si are rol in stabilizarea gleznei.
gMuschiul flexor lung al halucelui este cel mai lateral si cel mai puternic dintre muschii profunzi,
cu rol important in mers si in statiune. Se insera pe fata posterioara a fibulei (inferior), tendonul sau
trce posterior de pilonul tibial, apoi patrunde intr-un sant osos posterior de astragal, incruciseaza fata
mediala a calcaneului, trece inferior de sustenaculum tali si se termina pe a doua falanga a halucelui.
Realizeaza flexia plantara a falangei a doua a halucelui, antrenand prima falanga in flexie pe
metatarsianul 1. Participa la flexia plantara si la adductia piciorului. Actiunea sa este implicata in
mers, in momentul propulsiei, inainte ca piciorul sa paraseasca solul. Are un rol important in
stabilitatea mersului pe varfuri, propulsia halucelui rectificand dezechilibrele anterioare ale corpului.
Intervine si in stabilitatea gleznei.
g Planul superficial al muschilor posteriori este format de tricepsul sural.Acest muschi este cel mai
puternic muschi al gambei, fiind format din 3 corpuri musculare ce se termina printr-un tendon
comun (tendonul lui Achile) pe fata posterioara a calcaneului.Muschii componenti sunt cei 2
gastrocnemieni si solearul.

MUSCHIUL SOLEAR
Solearul se gaseste profund, avand insertie pe fata posterioara a tibiei si fibulei
(portiunea superioara). Actioneaza asupra articulatiilor gleznei si subtalara.Este
acoperit de 2 corpuri musculare (cei 2 gemeni- gastrocnemieni) ce au fiecare
origine pe fata cutanata a unui condil femural (medial si lateral). Actioneaza
asupra articulatiilot genunchiului, gleznei si subtalara.
Ansamblul muscular antreneaza calcaneul in flexie plantara cu tendinta la inversiune( datorita formei
suprafetelor articulare ale articulatiei subtalare), si indirect astragalul in flexie plantara. Aceasta
ultima miscare este mai importanta in practica decat prima (posibilitate mai mare de miscare in
articulatie).
Intrvine in miscarile de adductie si supinatie ale piciorului. Tricepsul este muschiul care realizeaza
ridicarea pe varfuri dar este insuficient pentru realizarea in totalitate a acestei miscari (actioneaza
numai posterior)..
Gastrocnemianul participa la flexia genunchiului, avand o actiune cuplata pe genunchi si portiunea
posterioara a piciorului (tars posterior).
Forta de actiune asupra piciorului este legata de gradul de flexie al genunchiului:
- genunchi hiperflectat - muschiul este destins si deci pierde mult din eficacitate;
-genunchi extins (sau flectat usor) - muschiul este mai mult sau mai putin tensionat, cu cresterea
eficacitatii.
Daca gastrocnemianul si muschii ischiogambieri actioneaza sinergic pe un membru inferior actiunea
lor asupra genunchiului se inverseaza, se adauga componenta lor de tractiune si realizeaza extensia
genunchiului.
O flexie dorsala foarte puternica a piciorului intinde solearul. Pentru tensionarea
gastrocnemianului trebuie adaugata si extensia genunchiului.

BILANTUL ACTIUNULOR MUSCULARE ASUPRA GLEZNEI


Daca tendoanele muschilor trec anterior de axa bimaleolara muschii vor realiza flexia dorsala :
- tibial anterior;
- extensor propriu al
halucelui;
- extensor comun al
degetelor;
- peronier scurt.
Muschii ai caror tendoane trec posterior de acelasi ax vor realiza flexia plantara:
- peronier lung;
- peronier scurt;
- triceps sural;
flexor
propriu
al
halucelui;
- tibial posterior;
- flexor comun al degetelor.
Muschii ai caror tendoane trec medial de axa longitudinala a piciorului (a doua coloana osoasa)
realizeaza supinatie si adductie:
- extensor propriu al
halucelui;
- tibial anterior;
flexor
comun
al
degetelor;
- flexor propriu al halucelui.
Se adauga tricepsul a carui actiune realizeaza miscarea de inversiune.
Muschii ai caror tendoane trec lateral de axa longitudinala a piciorului (a doua coloana osoasa)
realizeaza pronatia si abductia:
- peronier lung;
- peronier scurt;
- extensor comun al
degetelor.
Se observa ca actiunile musculare nu sunt echilibrate; predomina flexorii
plantari si cei ce realizeaza miscarile de inversiune.

Stabilitatea gleznei datorata actiunulor musculare


In flexie dorsala trohleea astragalului are un bun contact cu suprafata corespunzatoare de pe tibie si
fibula, in timp ce portiunea posterioara a trohleei este mai ingusta, ceea ce confera articulatiei mai
putina stabilitate din punct de vedere osos.
Stabilitatea este asigurata de actiunea muschilor printr-un dublu rol:
- coborarea fibulei (maleola laterala) prin actiunea muschilor:
- lungul si scurtul peronier;
- extensorul propriu al
halucelui;
- tibialul posterior.

Coborarea maleolei fibulare amelioreaza contactul suprafetelor articulare.


- fixarea activa a suprafetelor articulare prin actiunea muschilor:
- extensorul propriu al
halucelui;
- tibialul posterior.
Coborarea fibulei tensioneaza tendoanele peroneo-tibiale inferioare, ceea ce determina o apropiere
pasiva automata acelor doua oase. Aceasta stabilizare se producein timpul unei flexii plantare active
(statiune pe varfuri).
102

Notiuni de anatomie si
biomecanica a rupturii de tendon
Achilian(V)
Leziunile de tendon a lui Achile sunt destul de frecvente atat ca urmare a practicarii
anumitor sporturi cat si ca o consecinta a unor miscari spontane,insuficient
controlate.
Structura relativ particulara a tendonului achilian si mai ales vascularizatia sa face
mult mai comprehensibila localizarea leziunilor,modul lor de producere,dar si
consecintele anumitor miscari.
Cunoastea conditiilor de producere a rupturile de tendon achilian ofera posibilitatea
unui bilant imagistic complet a leziunilor si ofera chirurgului informatiile necesare
pentru alegerea tipului de inervatie.

APORTUL ECOGRAFIC IN PATOLOGIA TENDONULUI LUI AHILE


Tendonul calcanean a lui Ahile,tendon comun al gastrocnemianului si al
solearului,este cel mai voluminos tendon al corpului si se insera pe tuberozitatea
calcaneului.Fiind superficial pe toata lungimea sa este in intregime accesibil
examinari ecografice. Lungimea sa este in medie de 5 cm,tendoanele mai scurte
fiind corelate cu aparitia entezopatiei pe cand cele lungi cu tendinoza.In ansamblu
are aspect spiralat 90,aspect care creste capacitatea de elongatie a tendonului si
ajuta in timpul mersului la eliberarea energiei stocata in tendon.Este acoperit de
paratenon iar vascularizatia sa este asigurata de ramuri din artera tibiala

posterioara la nivelul jonctiunii musculotendinoase si al entezei.Din acest motiv


vascularizatia este relativ deficitara in portiunea de mijloc a tendonului si in aceasta
arie relativ avasculara se produc majoritatea rupturilor.Enteza tendonului lui Ahile
ocupa jumatatea distala a fetei posterioare a calcaneului,in jumatatea superioara
osul fiind separat de tendon de catre bursa preahialina..Aterior de aceste structuri
se va indentifica grasimea preahialina (corpul Kager),ecogena.
In rupturile partiale modificarea ecografica de baza este aparitia unui defect
anecogen (sau hipercogen daca s-a format un cheag la acest nivel),in general cu
margini neregulate(cu exceptia traumatismelor prin taiere),ce intrerupe
continuitatea fibrelor tendinoase.
In rupturile complete se constata intreruperea completa a continuitatii
tendinoase,structura fibrilara normala fiind inlocuita cu un defect transonichipoecogen-hiperecogen dat de hematomul aparut la locul rupturii.Cand peritedonul
este intact hematomul este bine demilitat.Edemul subcutanat insoteste aceste
leziuni in primele zile posttraumatic.Identificarea unui mic fragment osos poate
acompania dezinsertiile tendinoase prin smulgere de la nivelul bursitei.

Tratamentul chirurgical versus


tratamentul conservativ in
rupturile traumatice de tendon
Ahilian(VII)
Anatomie.

Tendonul ahilian este cel mai puternic i mai gros tendon al corpului uman. Format prin unirea
fibrelor provenite din muchii gastrocnemian i solear (tricepsul sural), cu contribuii variabile din
partea fiecrui muchi, are n medie ntre 9 i 11 centimetri n lungime. La examenul IRM se prezint
ca o band de 4-7 mm grosime 12-25 mm lime i de form variind ntre o semilun i cea de tild.
La examenul ultrasonografic apare ca o bandelet hipoecogenic cuprins ntre dou benzi
hiperecogene.
Aportul sanguin provine din jonciunea musculotendinoas peritenon i
jonciunea oseo-tendinoas.

Etiologie

Etiologia rupturilor traumatice de tendon ahilian este stratificat: n spatele cauzei primare (trauma
reprezentat de fora mecanic ce duce la ruperea tendonului) regsim o serie de alte cauze
subiacente care, de unele singure sau acionnd n conjunctur, favorizeaz injuria. Boli inflamatorii
sau autoimune defecte genetice ale colagenului boli infecioase, anumite afeciuni neurologice.
Anatomic, aportul sanguin n structura tendonului ahilian recunoate o distribuie diferit, zona cea
mai predispus injuriei fiind relativ avascular. Vrsta este considerat i ea un factor important n
favorizarea rupturii traumatice a tendonului ahilian, fluxul sanguin diminundu-se odat cu naintarea
n vrst. Tratamentul cu corticosteroizi reprezint o alt asociere cu valene patologice n cazul
rupturilor traumatice de tendon ahilian.
Factorul mecanic reprezint totui cel mai important i mai pregnant proces implicat n traum.

Epidemiologie
Incidena rupturii traumatice de tendon ahilian a recunoscut o cretere continu n ultimele decade ca
urmare a unei importane tot mai mari acordate activitii fizice i sportului mai ales dup decada a
III-a de vrst, aprnd astfel n patologia adultului tnr i nefiind restrns doar la grupuri
populaionale restrnse, precum atleii de performan. Incidena rupturilor traumatice de tendon
ahilian se regsete cu precdere la cei implicai n sporturi ce necesit activiti biomecanice
specifice: sprinturi, srituri repetate, n fapt contracii brute, cu degajri intense de energie kinetic
avnd complexul muchi-tendon-os n situaii caracteristice (dorsiflexie plantar, supinaie i sistem
gastrocnemian-solear relaxat la iniierea sprintului/sriturii i hiperpronaie cu biciuirea tendonului
la oprire brusc/aterizarea clciului n pmnt).

Cascada vindecrii
Procesul de reparaie i vindecare a tendoanelor este un proces complex, implicnd mediatori ai
inflamaiei i neuromediatori n pri egale, precum i stimuli de natur mecanic. Cascada vindecrii
debuteaz imediat dup injurie, leziunea fiind infiltrat prompt de trombocii, leucocite, monocite i
limfocite. Acestea, la rndul lor, elibereaz mediatori ai inflamaiei, care reprezint triggeri pentru
celulele de provenien tisular: macrofage, fibroblati, miofibroblati, celule endoteliale, care se
transform i iniiaz producerea matricei extracelulare i colagen de tip III.Aceasta activitate
celulara este urmata de o adevrat invazie a esutului tendinos, n mod normal hipo sau avascular,
de ctre vase de neoformaie i ramificaii nervoase, constituind un adevrat pied-de-terre
neurovascular vital pentru vindecare.
Vindecarea tendonului ahilian decurge n trei faze structurale. Prima faz este reprezentat de
rspunsul inflamator, urmat de faza ce presupune formarea colagenului i finalizat de faza
remodelrii calusului.

Diagnostic

Anamnestic, pacientul acuz ndeobte o durere brusc, intens n poriunea distal a tendonului
ahilian i imposibilitatea flexiei plantare. La examenul clinic se evideniaz un test Thompson pozitiv
i ruptura tendonului se poate palpa n majoritatea cazurilor. Patognomonic este imposibilitatea
ridicrii pe vrfuri a piciorului afectat.
Diagnosticul diferenial se realizeaz ntre ruptura total i parial, tendinita ahilian (tennis-leg),
hematomul traumatic al 1/3 inferioare a coapsei, fractura-avulsie de calcaneu, bursit sau
tendinopatia ahilian.
Examenul imagistic este util doar n cazul n care anamneza i examenul clinic sunt insuficiente.
Primul pas este examenul ultrasonografic. Se evideniaz defectul focal precum i o pelicul
lichidian n jurul tendonului. Capetele rupte ale tendonului se pot evidenia ultrasonografic, mai ales
n dorsiflexie. Rezonana magnetic nuclear este util mai ales n prezentare sagital, pentru
diagnosticul diferenial al tendinopatiilor. Imaginile n T1 sunt utile n evidenierea caracteristicilor
anatomice, n timp ce imaginile n T2 furnizeaz date despre gradul de degenerescen.

Tratamentul
1. Tratament chirurgical const n: chirurgie deschis, minim invaziv sau percutan.
n chirurgia deschis, pacientul este n decubit ventral, sub rahianestezie, anestezie general sau chiar
anestezie local. Incizia este postero-medial. Odat evideniat paratendonul, capetele rupturii trebuie
identificate i disecate att proximal i distal. Se evacueaz hematomul posttraumatic i se cur
capetele rupturii. Se practic una dintre suturile alese, cele mai frecvente fiind Bunnell, Kessler,
Kessler modificat i Krackow. Grefele pot fi luate n considerare atunci cnd defectul tendinos este
mare, ruptura este foarte distal sau cnd pur i simplu sutura folosit nu pare a fi suficient de stabil.
Se pot folosi ligamente artificiale (poliester, polipropilen) sau tendonul muchiului plantar; se pot
folosi poriuni din nsui tendonul ahilian, din poriunea proximal. Post-operator, se instituie o
imobilizare n atel gipsat, cu mobilizarea la 10-14 zile i ncrcarea cu restricia dorsiflexiei ct mai
curnd posibil.
Tehnicile minim invazive i percutane urmresc posibilitatea mobilizrii precoce i implicit a unei
vindecri rapide. Prima tehnic percutan a fost descris de Ma i Griffiths, utiliznd o sutur
combinat, Bunnell n cazul bontului proximal i tip Kessler prin bontul proximal. O alt tehnic,
mai elaborat, a fost dezvoltat de Kaluchi. Aceast tehnic presupune o combinaie ntre abordul
percutan i chirurgia deschis: o mini incizie se practic la nivelul defectului tendinos (evideniat prin
palpare), permind astfel evidenierea bonturilor rupturii. Cu ajutorul unor broe Kirschner
modelate, introduse sub paratenon, se practic sutura percutan. Tratamentul postoperator const,
tradiional, n imobilizare gipsat modificat progresiv pentru a aduce antepiciorul n poziie plantar
neutr, totul pe durata a 6 sptmni. Infecia este sensibil redus n chirurgia minim invaziv i
percutan, comparativ cu chirurgia deschis. Literatura citeaz pn la 19,6% inciden a infeciei n
cazul chirurgiei deschise, dei variaiile sunt semnificative. Rata rerupturii este i ea aparent
semnificativ redus atunci cnd se compar chirurgia deschis cu cea minim invaziv i percutan.
2. Tratamentul conservativ

Tratamentul conservativ al rupturii traumatice de tendon ahilian este o alternativ a tratamentului


chirurgical considerat viabil, dei managementul ntregului act terapeutic este relativ dificil, mai
ales n cazul adulilor tineri, cu via activ. Tradiional, managementul conservativ al rupturii
traumatice de tendon ahilian se adreseaz n special pacienilor vrstnici, la care stress-ul operator nu
este un risc uor de asumat, la pacieni cu o retracie minim a capetelor rupturii dovedit imagistic,
la pacienii care nu duc o via activ sau ale cror boli asociate pot incetini vindecarea.
Protocolul presupune o imobilizare iniial ntr-o atel ce poziioneaz piciorul n equin. Odat ce
diagnosticul clinic a fost pus, se folosete o imobilizare gipsat cu flexie plantar ndeajuns de
pronunat pentru a fi siguri c cele dou bonturi de ruptur ajung n contact.
Exist o serie de criterii ultrasonografice care pot trana alegerea tipului de tratament, chirurgical sau
conservativ:
a) Juxtapoziia bonturilor de rupere n flexie plantar de 20 0 permite tratamentul conservativ.
b) Re-examinare ultrasonografic la 4 sptmni; o vindecare corect presupune lipsa
discontinuitii la palpare.
c) Discontinuitatea capetelor de ruptur dup 8 sptmni de tratament conservativ sugereaz o
ntrziere n vindecare.
Imobilizarea se menine pentru patru sptmni, cu o strict restricie de la ncrcare. La patru
sptmni, imobilizarea se suprim i se apreciaz integritatea i starea tendonului ahilian prin
examen clinic i ultrasonografic la nevoie. Se apreciaz continuitatea tendonului, gradul de flexie
plantar activ liber i contra rezistenei pasive. Dac n aprecierea clinicianului vindecarea este
insuficient, imobilizarea anterioar poate fi prelungit cu dou sptmni.

Modifi cri biomecanice n procesul de vindecare al tendonului


ahilian.
Exist dou caracteristici biomecanice care se modific pe parcursul vindecrii tendonului ahilian:
fora i elongaia. Determinarea forei tendonului se poate face cu ajutorul dinamometrelor,
evideniindu-se cuplul maxim, cuplul mediu i lucrul mecanic total pe o durat limitat de timp.
Ameliorarea lor i durata necesar ameliorrii pot fi considerai indicatori biomecanici de vindecare.
Elongaia se determin clinic prin inspecie i verificarea gradului de mobilitate al gleznei.

Aprecierea prognosticului i scoruri de evaluare.


Pentru o apreciere corect a procesului de vindecare este necesar o eviden sistematizat. Pentru
aceasta s-au elaborat o serie de factori de prognostic i de sisteme de punctare. Un asemenea sistem
presupune astfel dou tipuri de date: date subiective, prelevate de la pacieni i date obiective,
obinute n urma examenului clinic la diferite intervale i n urma examinrilor imagistice. Exist o
serie de chestionare, unul singur fiind validat momentan pentru aprecierea pacienilor cu ruptur
traumatic de tendon ahilian: The Achilles Tendon Total Rupture Score(ATRS). Alte dou
chestionare pot fi utilizate pentru aprecierea rezultatului, AOFAS (American Orthopaedic Foot and
Ankle Society clinical rating system) i FAOS (Foot and Ankle Outcome Score).
Examinrile clinice utile constau n msurarea circumferinei gambei i a atrofiei
musculare, gradul de mobilitate al gleznei, testul forei i testul rezistenei.

Traumatismele tendoanelor(VI)
Leziunile tendoanelor sunt de regul rezultatul plgilor prin tiere, sau rupturi
ale acestora n timpul unui efort violent (activitile sportive, tetanos, intoxicaie cu
stricnin etc.). Cele mai expuse plgilor sunt tendoanele din 1/3 inferioar a
antebraului, tendoanele flexorilor i extensorilor degetelor la nivelul minii, tendonullui Achile etc.
Morfopatologic, traumatismele tendoanelor se mpart n plgi tiate i plgi
contuze.
Plgile tiate pot fi complete sau incomplete. n seciunile complete capetele
tendonului se retract variabil, n funcie de particularitile anatomice ale fiecrei
grup muscular. n plgile incomplete fibrele tendinoase rmase intacte asigur
continuitatea tendonului i vindecarea spontan dac acesta este pus n repaus. n
plgile contuze, devitalizrile produse de ntinderi variabile ale tendonului, determinnecroza i supuraia
acestuia n timp.
Modul de evoluie a unei plgi tendinoase depinde i de raporturile acesteia cu
teaca sinovial; un tendon secionat aflat ntr-o teac sinovial nu cicatrizeaz
spontan, pe cnd poriunea extrasinovial beneficiaz de condiii mai bune de
cicatrizare.
Clinic, leziunea tendinoas se manifest sub forma a dou sindroame:
sindromul de ntrerupere (plgi ale tendonului Achile, tendoanele tibialului
anterior), n plgile recente;
sindromul de blocaj tendinos, n plgile vechi i cu aderene cicatriceale la
esuturile nvecinate.
Explorarea clinic n scopul diagnosticului plgilor tendinoase i al
consecinelor funcionale este dificil, deoarece de multe ori aceste plgi nu sunt
izolate, se nsoesc i de leziuni musculare i nervoase. Funcia tendoanelor va fi
apreciat prin aezarea segmentului de membru astfel nct s se exclud efectul
gravitaiei ca i micrile de substituie.
La spalier pacientul st pe prima ipc, pe vrful picioarelor, se realizeaz flexia
plantar, stretching 6 secunde apoi relaxare.
Se reface teaca tendonului achilian folosind, la nevoie, artificiul secionrii
paramediale pentru degajarea buzei mediale, care va fi astfel suturat posterior fr
tensiune. esutul subcutanat i tegumentul vor fi refcute ngrijit. Se aplic aparat
gipsat cu genunchiul n flexie plantar de 15 20 o i piciorul n flexie plantar 20
30 o, timp de 4 sptmni. Dup acest interval se schimb aparatul gipsat cu altul, cu
piciorul la 90 o, nc 2 3 sptmni.
Dup acest interval se recomand gimnastic medical de recuperare, dar nu se
avizeaz ridicarea pe vrfurile piciorului respectiv dect dup cel puin 3 luni de la
operaie.
Tenffer folosete tendonul peronierului scurt pentru a ntri tendonul achilian
rupt i efilaat. Abordul asupra tendonului achilian rupt se va face printr-o incizie
postero-lateral pornind din jumtatea mijlocie a gambei pn la latura apofizei
calcanee posterioare (retro i submaleolar lateral). Se izoleaz vena safen i nervul
sural care sunt trase o dat cu lamboul lateral cutanosubcutanat. Se ptrunde prin

teaca tendonului achilian i se adun fascicolele efiloate prin suturi transversale


etajate. Se practic un nou abord, dorsolateral, pe o lungime de cca. 3 cm la nivelul
bazei metatarsianului V. Se descoper inseria tendonului muchiului peronier scurt i
se secioneaz. n continuare, n regiunea sub i retromaleolar se secioneaz
retinaculul muchilor peronieri, fasciculul inferior i superior i se deschide teaca
peronierilor n care tendonul scurtului peronier este striat mai profund. Se degajeaz
i se individualizeaz proximal pn unde ncepe s se continue cu pntecul muscular.
Poriunea muscular a peronierului scurt este adus posterior i se aplic fire de
sutur pe fasciile musculare pentru a fi solidarizate de tricepsul sural. Restul
tendonului se solidarizeaz cu puncte de nylon de poriunile proximal i distal ale
tendonului achilian rupt.
Distal se foreaz cu burghiul un canal n apofiza posterioar
a calcaneului prin care din afar nuntru este tracionat fie cu un fir de a trecut prin
tendon i prin orificiul din burghiu, fie cu o ans de srm introdus dinuntru n
afar. O dat tracionat ct mai bine ctre medial se pun cteva fire
transtenoperiostale pentru stabilizarea tendonului la orificiile medial i lateral ale
canalului transcalcanean. Restul de tendon se aduce proximal, pe latura medial a
fragmentelor tendonului achilian rupt. Se fixeaz la acestea cu fire separate de nylon.
Rupturile recente ale tendonului achilian de la nivelul inseriei calcaneene sunt
soluionate prin reinseria lor. Pentru acestea, abordul este posteromedial depind
pliurile de flexie din regiunea calcanean. Se izoleaz tuberozitatea posterioar a
tibiei. Se secioneaz longitudinal i se creeaz din jumtatea posterioar a tendonului
achilian un lambou dreptunghiular de 3 4 cm lungime; se pun fire laterale de
stabilizare a acestuia la restul tendonului achilian. Cu dalta i ciocanul se creeaz, n
apofiza posterioar a calcaneului, un opercul osos de 0,5 0,8 cm grosime i 1 cm
adncime. De o parte i de alta, la 0,7 cm distal de marginea inferioar a sutrii
osoase se fac cu burghiu sau scula 2 orificii orientate oblic n sus sau n afar sau
respectiv nuntru. Se trage n anul osos calcanean poriunea distal a tendonului
mpreun cu firele de nylon gros. Cu ajutorul unei anse de srm acestea sunt trecute
prin canale pn ajung lateral i posterior de apofiza calcanean posterioar, se trec
prin periostul calcanean i se noad central.

Dupa ruptura totala de tendon(VI)


Rupturile totale de tendon achilian se rezolv chirurgical dup aprecierea medicului
specialist.
Obiective generale combaterea durerii;
refacerea mobilitii;
refacerea forei, stabilitii i abilitii.
Prima etap recuperatorie se efectueaz sub aparat gipsat, n perioada de imobilizare
(perioad stabilit de medicul specialist).
Program de kinetoterapie pentru etapa de imobilizare.
n aceast perioad se are n vedere realizarea urmtoarelor obiective:
A. Asigurarea drenajului veno-limfatic (evitarea edemului).
B. Meninerea tonusului muscular pe membrul sntos, iar pentru cel
afectat creterea tonusului muscular la nivelul coapsei.
C. Meninerea unei bune funcionaliti a ntregului corp.
Mijloace:

Pentru asigurarea drenajului veno-limfatic se utilizeaz:


posturi antideclive i gimnastic vascular Brger;
gimnastic respiratorie abdominal (diafragmatic).
Pentru meninerea tonusului muscular pe membrul sntos se utilizeaz:
gimnastic de activare a marilor funcii (digestive, circulatorii i respiratorii);
mobilizri active, active cu rezisten pentru toate articulaiile libere;
mobilizri active i active cu rezisten pentru membrele superioare i marele
dorsal n vederea mersului asistat.

Program de kinetoterapie dupa


suspendarea imobilizarii(VI)
A. Evitarea edemului.
B. Combaterea contracturilor i retracturilor musculare.
C. Meninerea tonusului muscular.
Mijloace, metode i principii:
posturarea, folosirea unor talonete plantare;
purtarea unui bandaj elastic;
masajul membrului inferior prin procedeele cunoscute asociate cu tehnica
Cyriax pentru tendoanele i ligamentele dureroase;
efectuarea gimnasticii Brger;
aplicaii de sulfat de magneziu (concentraia 60 g la un litru de ap) de 3
4 ori/zi;
dac nu sunt fenomene inflamatorii se pot efectua procedee de termoterapie,
crioterapie: duuri subacvatice, bi galvanice cu sulf care pregtesc
membrul inferior pentru inducie reciproc;
tehnici de facilitare neuroproprioceptive