Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Biomecanica articulatiilor
piciorului(II)
La nivelul piciorului se descriu urmatoarele articulatii:
-talocrurala sau a gatului piciorului
-inter-tarsiene reprezentate de articulatiile:-subtalara
-talocalcaneonaviculara
-calcaneocuboidiana
-transversa a tarsului
-cuneovaviculara
-intercuneene
-cuneocuboidiana
-tarso-metatarsiene
-inter-metatarsiene
-metatarso-falangiene
-inter-falangiene
ARTICULATIA TALOCRURALA
Are atat rol static in pastrare echilibrului gambe pe picior cat si dinamic in mers.
Talusul este solidar cu oasele piciorului in flexia acestuia pe gamba si solidar cu
gamba in miscarile piciorului.Astfel,in statica prin el se transmit fortele de presiune
la gamba,la cele doua arcuri plantare.
El este solid fixat intre cele doua maleole,care in acelasi timp ii ofera o oarecare
protectie,contribuind la soliditatea articulatiei gleznei.
FLEXIA DORSALA
Consta in apropierea dorsului piciorului de fata anterioara a gambei:se realizeaza fie
prin ridicarea dorsului piciorului spre gamba concomitent cu coborarea
calcaneului,fie prin inclinarea anterioara a gambei.
FLEXIA PLANTARA
Miscarea inversa ,de departare a dorsului iciorului de fata anterioara a gambei.Este
mai ampla decat miscarea precedenta,ajungand la 45.
Miscarea este limitata de fasciculele anterioara ale ligamentelor colaterale si de
contactul talusului cu marginea posterioara a scoabei tibiofibulare.
Agentii motori trec posterior de axul miscarii si dunt reprezentati de muschii
posteriori ai gambei ,cu exceptia muschilor popliteu si peronier.Rolul cel mai
important ii revine muschiului triceps sural.
In general muschii flexori plantari sunt mai puternici decat antagonistii lor,fapt
explicabil prin aceea ca au actiune antigravitationala,impiedicand tendinta de
inclinare anterioara a gambei.
In mers iau punct fix pe piciorul de sprijin si mentin gamba vertical.
Articulatiile piciorului se comporta ca o unitate functionala:fiecare dintre articulatiile
componente poseda un ax propiu,miscarile sa se realizeze in jurul unui ax rezultant
sau compromis.
Glezna si piciorul(III)
Piciorul uman, adaptat la statiunea bipeda, are o dubla functie : primeste greutatea corpului si
permite derularea dinamica a pasului in timpul mersului. Aceasta presupune in acelasi timp rezistenta
si suplete. Piciorul cuprinde 26 de oase, de talie si structuri diferite, 31 de articulatii si 20 de muschi
proprii.
In acelasi timp piciorul este in general deformat, prins intre fortele mecanice ale
corpului si cele ale incaltamintei, de multe ori departe de a fi ideala.
Un picior vazut de sus prezinta trei regiuni (dinspre anterior spre posterior).
Anterior : un aliniament osos format din coloane orizontale numerotate de la interior spre
exterior 1, 2, 3, 4, 5. Fiecare coloana contine un metatarsian prelungit prin falange.
Posterior : 2 oase voluminoase suprapuse pe verticala : astragalul si calcaneul ce formeaza
tarsul posterior.
Intre cele 2 zone se gaseste o zona intermediara ce reprezinta o zona de jonctiune si torsiune
intre cele 2 precedente, permitand adaptarea la sol. Este formata din 5 oase mici formand tarsul
anterior : scafoid, cuboid, 3 cuneiforme.
Piciorul mai poate fi impartit si intr-un picior extern care urmeaza calcaneul pe
directia ultimelor doua coloane osoase ( piciorul de receptie ) si un picior
internce urmeaza astragalul pe directia primelor trei coloane osoase (
piciorul de propulsie)
Articulatiile piciorului(IV)
In capitolul de fa vom studia articulaiile oaselor care formeaz piciorul. Aceste
articulaii sunt multiple i
diferit concepute, dup cum sunt privite, din punct de vedere anatomic, funcional sau
chirurgical. Noi, pstrnd punctul de vedere anatomic, le mprim astfel:
1. Articulaia talocrural sau a gtului piciorului.
2. Articulaiile intertarsiene.
3. Articulaiile tarsometatarsiene.
4. Articulaiile intermetatarsiene.
La picior ca i la mn putem distinge dou mari articulaii: o articulaie superioar,
talocrural, i una
inferioar, talotarsal. Aceasta din urm este subdivizat n mai multe articulaii
secundare. Articulaia talocrural este legat de micarea de flexiune plantar flexiune
dorsal, cea talotarsal de micarea de pronaie - supinaie, ale piciorului.
ARTICULAIA TALOCRURAL
La formarea acestei articulaii particip oasele gambei mpreun cu talusul. Este o
trohleartroz sau ginglim.
Suprafeele articulare. De partea gambei exist o formaiune comparabil cu o
scoab, format de extremitile inferioare ale tibiei i fibulei. La formarea acesteia iau
parte faa articular inferioar a tibiei, n partea superioar i cele dou fee articulare
ale maleolelor medial i lateral, pe cele dou laturi. Suprafaa tarsian a articulaiei
este reprezentat de faa superioar a talusului, care i ofer trohleea prelungit pe^
laturi de cele dou feioare maleolare (medial i lateral).
Trohleea talusului este mai larg n partea anterioar dect n cea posterioar.
Suprafeele articulare sunt acoperite cu un strat de cartilaj hialin.
Mijloacele de unire sunt reprezentate de o capsul articular ntrit pe laturi de dou
ligamente puternice.
Capsula
articular.
Stratul fibros al acesteia se insera la periferia cartilajului articular; cele dou maleole
rmn extraarticulare. Capsula este subire i foarte strns pe laturi; este mult mai
lax, dar rezistent n partea anterioar i posterioar.
Tendoanele muchilor extensori ader intim de capsul i n acest fel o feresc de a fi
prins ntre oase n timpul micrilor.
Ligamentul colateral-lateral
Radiaz de la maleola lateral la oasele tarsiene nvecinate i este constituit din fibre
grupate n trei fascicule
distincte, denumite n raport cu situaia lor: ligamentul talofbular anterior, ligamentul
calcaneofbular,
ligamentul talofbular posterior. Fasciculul anterior sau ligamentul talofibular anterior
(Lig. talofibulare anterius) se ntinde de la marginea anterioar a maleolei laterale la
faa lateral a colului talusului. Fasciculul posterior sau talofibular posterior {Lig.
talofibulare posterius) este pe faa posterioar a articulaiei. El se insera pe foseta de pe
maleola lateral; de la acest nivel se ndreapt orizontal napoi i medial, terminndu-se
pe tuberculul lateral al procesului posterior al talusului. Acest fascicul are o situaie
profund; este acoperit de tendoanele muchilor peronieri i pare ngropat n grosimea
capsulei.
Fasciculul mijlociu sau ligamentul calcaneofibular se insera pe vrful maleolei laterale;
de aici fibrele lui se ndreapt oblic napoi i n jos, terminandu-se pe faa lateral a
calcaneului.
Fata superficiala a ligamentului este acoperit de tendoanele muchilor peronieri. El
particip la formarea culiselor acestor tendoane i acoper ligamentul talocalcanean
lateral.
Ligamentul
colateral
medial
Este mai puternic, de forma unei lame triunghiulare i de aceea se mai numete i
ligament deltoidian (Lig. Mediale sau Lig. deltoideum). Ia natere pe marginile i pe
vrful maleolei mediale i de acolo se rspndete la oasele tarsiene (talus, calcaneu,
navicular). I se descriu patru fascicule: tibiotalar anterior, tibionavicular, tibiocalcanean
i tibiotalar posterior. Fasciculul tibiotalar anterior (Pars tibiotalaris anterior) este format
din fibre scurte ce se ntind de la marginea anterioar i vrful maleolei mediale la colul
talusului (faa medial). Fasciculul tibionavicular (Pars tibionavicularis) este constituit
din fibre ce pornesc de pe marginea anterioar i vrful maleolei i se insera cu cellalt
capt pe faa dorsal i medial a osului navicular i pe ligamentul calcaneonavicular
plantar.
Fasiculul tibiocalcanean (Pars tibiocalcaned) se insera n sus pe vrful maleolei iar n jos
pe Sustentaculum tali.
Fibrele anterioare ale acestui fascicul trec n ligamentul calcaneonavicular plantar.
Fasciculul tibiotalar posterior (Pars tibiotalaris posterior) se insera napoia vrfului
maleolei mediale, pe de o parte, iar pe de alta, pe faa medial a talusului (n poriunea
cea mai posterioar).
Ligamentul colateral medial este gros i are fibrele dispuse n dou planuri: unul
superficial, altul profund.
Stratul acestora trece retinaculul extensorilor. Pe faaposterioar vine n raport cu
muchiul tibial posterior, tendoanele flexorilor degetelor i cei doi peronieri. ntre
tendoanele muchilor flexori se afl mnunchiul vasculo-nervos tibial posterior. Pe un
plan i mai posterior se gsete tendonul calcanean. Linia articular corespunde unui
plan orizontal care ncepe n partea lateral de la maleola peronier la 2 cm deasupra
vrfului acesteia i se termin n partea medial la 1 cm deasupra vrfului maleolei
tibiale.
Micrile articulaiei talocrurale se vor trata mpreun cu cele ale piciorului.
Impiedica aceleasi miscari la nivelul metatarsienelor prin insertiile lor intermetatarsiene; mentin arcul
transversal al piciorului.
Interososii sunt acoperiti de tendoanele muschiului flexor comun al degetelor.
gPosterior pe aceste tendoane se insera muschiul patratul plantar (accesor al flexorului comun al
degetelor), cu origine pe calcaneu prin 2 fascicule. Prin contractia sa acest muschi readuce in ax
tendonul flexorului comun al degetelor pentru ca actiunea lor sa fie sagitala.
Intre tendoanele muschiului flexor lung al degetelorse insera muschii lombricali. Tendoanele lor se
termina pe baza falangei proximale. Actiunea acestor muschi este minima fiind mai curand un reglaj
al actiunii celorlalti muschi asupra degetelor piciorului.
g Superficial se gaseste muschiul flexor scurt al degetelor. Acest muschi ia
nastere pe tuberozitatea calcaneului si se imparte in 4 fascicule ce se termina
prin cate un tendon pe falanga medie a degetelor 2-4. Tendoanele sunt
perforate de tendonul muschiului flexor lung al degetelor. Muschiul realizeaza
flexia falangei mijlocii pe cea proximala si a celei proximale pe metatarsianul
corespunzator. Are rol in mentinerea boltii plantare in sens longitudinal.
4GRUPUL MEDIAL
Cuprinde 3 muschi ce se termina pe falanga proximala a halucelui si pe oasele sesamoide.
gCel mai profund este muschiul flexor scurt al halucelui, cu origine pe cuboid si cuneiforme (2,3).
Corpul muscular se divide in 2 fascicule ce se termina prin 2 tendoane be baza falangei proximale.
Realizeaza flexia plantara a falangei proximale a halucelui pe primul metatarsian.
gMuschiul abductor al halucelui este un muschi superficial impartit in 2 fascicule: un fascicul oblic
ce ia nastere pe cuboid si un fascicul transvers de pe articulatiile metatarsofalangiene 5,4,3. Cele 2
fascicule se unesc si se termina printr-un tendon comun pe baza falangei proximale. Realizeaza
abductia primei falange pe metatarsianul 1. Este unul din responsabilii intretinerii halux valgusului
( deformatie permanenta a oaselor halucelui cu adductia metatarsianului si abductia falangei
proximale).
gMuschiul adductor al halucelui este cel mai superficial muschi al grupului. Ia nastere pe
tuberozitatea calcaneului si se termina pe baza primei falange. Realizeaza adductia halucelui,
participa activ la flexia plantara a falangei proximale pe metatarsiene. Este un sustinator activ
al boltii plantare. Travaliul sau impiedica evolutia halux valgusului.
4GRUPUL LATERAL
Cuprinde muschi ce se termina pe baza falangei proximale a degetului 5.
gMuschiul flexor scurt al degetului 5 ia nastere pe cuboid si se termina pe fata plantara a falangei
proximale. Realizeaza flexia plantara a primei falange a degetului 5 pe metatasian.
gMuschiul abductor al degetului 5 are origine pe tuberozitatea calcaneului si se termina pe baza
falangei proximale a degetului 5. Realizeaza abductia si flexia plantara a degetului 5; contribuie la
sustinerea boltii plantare.
gMuschiul opozant al degetului 5 se insera pe cuboid si se termina pe fata interna a metatarsianului
5. Opune metatarsianul 5 celorlalte metatarsiene si se opune etalarii antepiciorului.
gMuschiul tibial anterior se insera pe fata externa a tibiei ( superioara) si se termina pe primul
cuneiform si primul metatarsian. Realizeaza flexia dorsala a piciorului, fiind muschiul principal al
acestei miscari. Ridica marginea mediala a piciorului prin tractiune asupra regiunii mijlocii a
piciorului, fiind deci supinator.
gMuschiul extensor propriu al halucelui se insera pe fata mediala a fibulei (portiunea mijlocie) si
se termina pe baza falangei distale a halucelui. Realizeaza flexia dorsala a halucelui si piciorul in
aceasta miscare. Ridica marginea mediala a piciorului, fiind supinator.
gMuschiul extensor comun al degetelor se insera pe fata mediala a fibulei (regiunea superioara).
Tendonul sau se imparte in 4 portiuni ce se indreapta spre degetele 2,3,4,5, terminandu-se printr-o
bandeleta centrala pe falanga mijlocie si 2 bandelete laterale care se insera pe falanga distala.
Realizeaza flexia dorsala a degetelor 2,3,4,5, antrenand si piciorul in flexie dorsala.
gMuschiul fibular anterior (inconstant) se insera pe fata mediala a fibulei
(portiunea inferioara) si se termina pe metatarsianul 5. Realizeaza flexia dorsala
a piciorului, ridica marginea externa, antrenand piciorul in eversiune.
4GRUPUL EXTERN
Exista 2 muschi ce se insera pe fata externa a fibulei.
gMuschiul peronier lung se insera superior pe capul fibulei si fata ei laterala; tendonul se formeaza
la mijlocul gambei si coteste de 3 ori:
- posterior de maleola
laterala;
sub
tuberculul
peronierilor
- la nivelul marginii externe a cuboidului.
Tendonul intra apoi in santul cuboidului si se termina pe baza primului metatarsian si primul
cuneiform. Ridica marginea externa a piciorului si coboara marginea interna, fiind deci pronator.
Realizeaza si flexia plantara si adductia piciorului.
gMuschiul peronier scurt se insera pe fata laterala a fibulei in 1/3 inferioara. Tendonul sau
inconjoara maleola externa, trece deasupra tuberculului peronierilor si se termina pae baza
metatarsianului 5. Ridica marginea externa a piciorului (pronator), participa la flexia plantara si la
abductia piciorului.
Muschiul peronier lung realizeaza o incrucisare tendinoasa cu tibialul posterior. Acesta trece pe sub
regiunea mijlocie a piciorului, asigurand o sustinere activa a boltii la acest nivel. Se observa astfel ca
muschii peronieri laterali stabilizeaza piciorul in ortostatism, impiedicand dezechilibrarea spre
exterior (mai ales in sprijinul pe un picior).
Aceasta este vizibil mai ales in statiunea pe varful picioarelor.
4GRUPUL POSTERIOR
Contine muschi dispusi in 2 plane: profund si superficial.
Planul profund este format din 3 muschi situati alaturat pe fetele posterioare ale tibiei si fibulei.
Muschiul flexor lung al degetelor ia nastere pe fasa posterioara a tibiei (medial), tendonul sau trece
posterior de pilonul tibial si maleola mediala, apoiajunge in santul de pe marginea libera a lui
sustenaculum tali. Se imparte in 4 tendoane destinate degetelor 2-5, ce se insera fiecare pe falanga
distala. Ca si in cazul flexorului profund al degetelor (mana) tendoanele dau insertie lombricalilor si
perforeaza tendonul flexorului scurt al degetelor.
Realizeaza flexia plantara a falangei distale, supinatia si adductia piciorului,
aceasta din urma fiind compensata de actiunea patratului plantar.
gMuschiul tibial posterior ia nastere pe fata posterioara a tibiei, fata posterioara a fibulei (portiuni
invecinate) si pe membrana interosoasa dintre cele 2 oase. Tendonul sau inconjoara maleola tibiala,
trcand apoi prin culisa cea mai anterioara de sub retinaculul flexorilor pentru a se termina pe
tuberozitatea navicularului si prin expansiuni pefata plantara a celorlalte oase ale tarsului, cu exceptia
astragalului.
La nivelul regoiunilor mijlocii si posterioare ale piciorului realizeaza supinatie si aductie; participa la
flexia plantara si are rol in stabilizarea gleznei.
gMuschiul flexor lung al halucelui este cel mai lateral si cel mai puternic dintre muschii profunzi,
cu rol important in mers si in statiune. Se insera pe fata posterioara a fibulei (inferior), tendonul sau
trce posterior de pilonul tibial, apoi patrunde intr-un sant osos posterior de astragal, incruciseaza fata
mediala a calcaneului, trece inferior de sustenaculum tali si se termina pe a doua falanga a halucelui.
Realizeaza flexia plantara a falangei a doua a halucelui, antrenand prima falanga in flexie pe
metatarsianul 1. Participa la flexia plantara si la adductia piciorului. Actiunea sa este implicata in
mers, in momentul propulsiei, inainte ca piciorul sa paraseasca solul. Are un rol important in
stabilitatea mersului pe varfuri, propulsia halucelui rectificand dezechilibrele anterioare ale corpului.
Intervine si in stabilitatea gleznei.
g Planul superficial al muschilor posteriori este format de tricepsul sural.Acest muschi este cel mai
puternic muschi al gambei, fiind format din 3 corpuri musculare ce se termina printr-un tendon
comun (tendonul lui Achile) pe fata posterioara a calcaneului.Muschii componenti sunt cei 2
gastrocnemieni si solearul.
MUSCHIUL SOLEAR
Solearul se gaseste profund, avand insertie pe fata posterioara a tibiei si fibulei
(portiunea superioara). Actioneaza asupra articulatiilor gleznei si subtalara.Este
acoperit de 2 corpuri musculare (cei 2 gemeni- gastrocnemieni) ce au fiecare
origine pe fata cutanata a unui condil femural (medial si lateral). Actioneaza
asupra articulatiilot genunchiului, gleznei si subtalara.
Ansamblul muscular antreneaza calcaneul in flexie plantara cu tendinta la inversiune( datorita formei
suprafetelor articulare ale articulatiei subtalare), si indirect astragalul in flexie plantara. Aceasta
ultima miscare este mai importanta in practica decat prima (posibilitate mai mare de miscare in
articulatie).
Intrvine in miscarile de adductie si supinatie ale piciorului. Tricepsul este muschiul care realizeaza
ridicarea pe varfuri dar este insuficient pentru realizarea in totalitate a acestei miscari (actioneaza
numai posterior)..
Gastrocnemianul participa la flexia genunchiului, avand o actiune cuplata pe genunchi si portiunea
posterioara a piciorului (tars posterior).
Forta de actiune asupra piciorului este legata de gradul de flexie al genunchiului:
- genunchi hiperflectat - muschiul este destins si deci pierde mult din eficacitate;
-genunchi extins (sau flectat usor) - muschiul este mai mult sau mai putin tensionat, cu cresterea
eficacitatii.
Daca gastrocnemianul si muschii ischiogambieri actioneaza sinergic pe un membru inferior actiunea
lor asupra genunchiului se inverseaza, se adauga componenta lor de tractiune si realizeaza extensia
genunchiului.
O flexie dorsala foarte puternica a piciorului intinde solearul. Pentru tensionarea
gastrocnemianului trebuie adaugata si extensia genunchiului.
Notiuni de anatomie si
biomecanica a rupturii de tendon
Achilian(V)
Leziunile de tendon a lui Achile sunt destul de frecvente atat ca urmare a practicarii
anumitor sporturi cat si ca o consecinta a unor miscari spontane,insuficient
controlate.
Structura relativ particulara a tendonului achilian si mai ales vascularizatia sa face
mult mai comprehensibila localizarea leziunilor,modul lor de producere,dar si
consecintele anumitor miscari.
Cunoastea conditiilor de producere a rupturile de tendon achilian ofera posibilitatea
unui bilant imagistic complet a leziunilor si ofera chirurgului informatiile necesare
pentru alegerea tipului de inervatie.
Tendonul ahilian este cel mai puternic i mai gros tendon al corpului uman. Format prin unirea
fibrelor provenite din muchii gastrocnemian i solear (tricepsul sural), cu contribuii variabile din
partea fiecrui muchi, are n medie ntre 9 i 11 centimetri n lungime. La examenul IRM se prezint
ca o band de 4-7 mm grosime 12-25 mm lime i de form variind ntre o semilun i cea de tild.
La examenul ultrasonografic apare ca o bandelet hipoecogenic cuprins ntre dou benzi
hiperecogene.
Aportul sanguin provine din jonciunea musculotendinoas peritenon i
jonciunea oseo-tendinoas.
Etiologie
Etiologia rupturilor traumatice de tendon ahilian este stratificat: n spatele cauzei primare (trauma
reprezentat de fora mecanic ce duce la ruperea tendonului) regsim o serie de alte cauze
subiacente care, de unele singure sau acionnd n conjunctur, favorizeaz injuria. Boli inflamatorii
sau autoimune defecte genetice ale colagenului boli infecioase, anumite afeciuni neurologice.
Anatomic, aportul sanguin n structura tendonului ahilian recunoate o distribuie diferit, zona cea
mai predispus injuriei fiind relativ avascular. Vrsta este considerat i ea un factor important n
favorizarea rupturii traumatice a tendonului ahilian, fluxul sanguin diminundu-se odat cu naintarea
n vrst. Tratamentul cu corticosteroizi reprezint o alt asociere cu valene patologice n cazul
rupturilor traumatice de tendon ahilian.
Factorul mecanic reprezint totui cel mai important i mai pregnant proces implicat n traum.
Epidemiologie
Incidena rupturii traumatice de tendon ahilian a recunoscut o cretere continu n ultimele decade ca
urmare a unei importane tot mai mari acordate activitii fizice i sportului mai ales dup decada a
III-a de vrst, aprnd astfel n patologia adultului tnr i nefiind restrns doar la grupuri
populaionale restrnse, precum atleii de performan. Incidena rupturilor traumatice de tendon
ahilian se regsete cu precdere la cei implicai n sporturi ce necesit activiti biomecanice
specifice: sprinturi, srituri repetate, n fapt contracii brute, cu degajri intense de energie kinetic
avnd complexul muchi-tendon-os n situaii caracteristice (dorsiflexie plantar, supinaie i sistem
gastrocnemian-solear relaxat la iniierea sprintului/sriturii i hiperpronaie cu biciuirea tendonului
la oprire brusc/aterizarea clciului n pmnt).
Cascada vindecrii
Procesul de reparaie i vindecare a tendoanelor este un proces complex, implicnd mediatori ai
inflamaiei i neuromediatori n pri egale, precum i stimuli de natur mecanic. Cascada vindecrii
debuteaz imediat dup injurie, leziunea fiind infiltrat prompt de trombocii, leucocite, monocite i
limfocite. Acestea, la rndul lor, elibereaz mediatori ai inflamaiei, care reprezint triggeri pentru
celulele de provenien tisular: macrofage, fibroblati, miofibroblati, celule endoteliale, care se
transform i iniiaz producerea matricei extracelulare i colagen de tip III.Aceasta activitate
celulara este urmata de o adevrat invazie a esutului tendinos, n mod normal hipo sau avascular,
de ctre vase de neoformaie i ramificaii nervoase, constituind un adevrat pied-de-terre
neurovascular vital pentru vindecare.
Vindecarea tendonului ahilian decurge n trei faze structurale. Prima faz este reprezentat de
rspunsul inflamator, urmat de faza ce presupune formarea colagenului i finalizat de faza
remodelrii calusului.
Diagnostic
Anamnestic, pacientul acuz ndeobte o durere brusc, intens n poriunea distal a tendonului
ahilian i imposibilitatea flexiei plantare. La examenul clinic se evideniaz un test Thompson pozitiv
i ruptura tendonului se poate palpa n majoritatea cazurilor. Patognomonic este imposibilitatea
ridicrii pe vrfuri a piciorului afectat.
Diagnosticul diferenial se realizeaz ntre ruptura total i parial, tendinita ahilian (tennis-leg),
hematomul traumatic al 1/3 inferioare a coapsei, fractura-avulsie de calcaneu, bursit sau
tendinopatia ahilian.
Examenul imagistic este util doar n cazul n care anamneza i examenul clinic sunt insuficiente.
Primul pas este examenul ultrasonografic. Se evideniaz defectul focal precum i o pelicul
lichidian n jurul tendonului. Capetele rupte ale tendonului se pot evidenia ultrasonografic, mai ales
n dorsiflexie. Rezonana magnetic nuclear este util mai ales n prezentare sagital, pentru
diagnosticul diferenial al tendinopatiilor. Imaginile n T1 sunt utile n evidenierea caracteristicilor
anatomice, n timp ce imaginile n T2 furnizeaz date despre gradul de degenerescen.
Tratamentul
1. Tratament chirurgical const n: chirurgie deschis, minim invaziv sau percutan.
n chirurgia deschis, pacientul este n decubit ventral, sub rahianestezie, anestezie general sau chiar
anestezie local. Incizia este postero-medial. Odat evideniat paratendonul, capetele rupturii trebuie
identificate i disecate att proximal i distal. Se evacueaz hematomul posttraumatic i se cur
capetele rupturii. Se practic una dintre suturile alese, cele mai frecvente fiind Bunnell, Kessler,
Kessler modificat i Krackow. Grefele pot fi luate n considerare atunci cnd defectul tendinos este
mare, ruptura este foarte distal sau cnd pur i simplu sutura folosit nu pare a fi suficient de stabil.
Se pot folosi ligamente artificiale (poliester, polipropilen) sau tendonul muchiului plantar; se pot
folosi poriuni din nsui tendonul ahilian, din poriunea proximal. Post-operator, se instituie o
imobilizare n atel gipsat, cu mobilizarea la 10-14 zile i ncrcarea cu restricia dorsiflexiei ct mai
curnd posibil.
Tehnicile minim invazive i percutane urmresc posibilitatea mobilizrii precoce i implicit a unei
vindecri rapide. Prima tehnic percutan a fost descris de Ma i Griffiths, utiliznd o sutur
combinat, Bunnell n cazul bontului proximal i tip Kessler prin bontul proximal. O alt tehnic,
mai elaborat, a fost dezvoltat de Kaluchi. Aceast tehnic presupune o combinaie ntre abordul
percutan i chirurgia deschis: o mini incizie se practic la nivelul defectului tendinos (evideniat prin
palpare), permind astfel evidenierea bonturilor rupturii. Cu ajutorul unor broe Kirschner
modelate, introduse sub paratenon, se practic sutura percutan. Tratamentul postoperator const,
tradiional, n imobilizare gipsat modificat progresiv pentru a aduce antepiciorul n poziie plantar
neutr, totul pe durata a 6 sptmni. Infecia este sensibil redus n chirurgia minim invaziv i
percutan, comparativ cu chirurgia deschis. Literatura citeaz pn la 19,6% inciden a infeciei n
cazul chirurgiei deschise, dei variaiile sunt semnificative. Rata rerupturii este i ea aparent
semnificativ redus atunci cnd se compar chirurgia deschis cu cea minim invaziv i percutan.
2. Tratamentul conservativ
Traumatismele tendoanelor(VI)
Leziunile tendoanelor sunt de regul rezultatul plgilor prin tiere, sau rupturi
ale acestora n timpul unui efort violent (activitile sportive, tetanos, intoxicaie cu
stricnin etc.). Cele mai expuse plgilor sunt tendoanele din 1/3 inferioar a
antebraului, tendoanele flexorilor i extensorilor degetelor la nivelul minii, tendonullui Achile etc.
Morfopatologic, traumatismele tendoanelor se mpart n plgi tiate i plgi
contuze.
Plgile tiate pot fi complete sau incomplete. n seciunile complete capetele
tendonului se retract variabil, n funcie de particularitile anatomice ale fiecrei
grup muscular. n plgile incomplete fibrele tendinoase rmase intacte asigur
continuitatea tendonului i vindecarea spontan dac acesta este pus n repaus. n
plgile contuze, devitalizrile produse de ntinderi variabile ale tendonului, determinnecroza i supuraia
acestuia n timp.
Modul de evoluie a unei plgi tendinoase depinde i de raporturile acesteia cu
teaca sinovial; un tendon secionat aflat ntr-o teac sinovial nu cicatrizeaz
spontan, pe cnd poriunea extrasinovial beneficiaz de condiii mai bune de
cicatrizare.
Clinic, leziunea tendinoas se manifest sub forma a dou sindroame:
sindromul de ntrerupere (plgi ale tendonului Achile, tendoanele tibialului
anterior), n plgile recente;
sindromul de blocaj tendinos, n plgile vechi i cu aderene cicatriceale la
esuturile nvecinate.
Explorarea clinic n scopul diagnosticului plgilor tendinoase i al
consecinelor funcionale este dificil, deoarece de multe ori aceste plgi nu sunt
izolate, se nsoesc i de leziuni musculare i nervoase. Funcia tendoanelor va fi
apreciat prin aezarea segmentului de membru astfel nct s se exclud efectul
gravitaiei ca i micrile de substituie.
La spalier pacientul st pe prima ipc, pe vrful picioarelor, se realizeaz flexia
plantar, stretching 6 secunde apoi relaxare.
Se reface teaca tendonului achilian folosind, la nevoie, artificiul secionrii
paramediale pentru degajarea buzei mediale, care va fi astfel suturat posterior fr
tensiune. esutul subcutanat i tegumentul vor fi refcute ngrijit. Se aplic aparat
gipsat cu genunchiul n flexie plantar de 15 20 o i piciorul n flexie plantar 20
30 o, timp de 4 sptmni. Dup acest interval se schimb aparatul gipsat cu altul, cu
piciorul la 90 o, nc 2 3 sptmni.
Dup acest interval se recomand gimnastic medical de recuperare, dar nu se
avizeaz ridicarea pe vrfurile piciorului respectiv dect dup cel puin 3 luni de la
operaie.
Tenffer folosete tendonul peronierului scurt pentru a ntri tendonul achilian
rupt i efilaat. Abordul asupra tendonului achilian rupt se va face printr-o incizie
postero-lateral pornind din jumtatea mijlocie a gambei pn la latura apofizei
calcanee posterioare (retro i submaleolar lateral). Se izoleaz vena safen i nervul
sural care sunt trase o dat cu lamboul lateral cutanosubcutanat. Se ptrunde prin