PATOLOGIA TRAUMATICA A UMARULUI SPORTIVULUI Traumatismele de la nivelul umarului sunt intalnite in activitatea sportiva si intereseaza in principal articulatiile adevarate,ligamentele

si tendoanele acestor articulatii,oasele ale caror extremitati participa la realizarea acestor articulatii si nu in ultimul rand plexul nervos brahial si partile moi. Umarul,centura scapulara,este o articulatie complexa,alcatuita din mai multe componente.Umarul este cea mai mobila articulatie a corpului,avand poate cea mai imperfecta coaptare a suprefetelor articulare.Acest neajuns morfologic este suplinit printr-un sistem de structuri capsulotendinoase de mare eficienta morfofunctionala,care in marea majoritate a cazurilor stau la baza disfunctionalitatii umarului.Clasic,umarului i se descriu 5 articulatii,dintre care cele 3 reale(scapulohumerala,acromioclaviculara si sternoclaviculara) si doua false,numite si suprafete de alunecar(scapulotoracica si bursa seroasa subacromiodeltoidiana).Centura scapulara inglobeaza toate aceste articulatii. a)articulatia sternoclaviculara(o diartroza) permite urmatoarele miscari:ridicarea-coborarea claviculei(trapez,sternocleidomastoidian,capul clavicular,si ,respective,marele pectoral,deltoid,subclavicular),proiectia inainte si inapoi a claviculei(marele pectoral,deltoid,subclavicular,respective trapez si sternocleidomastoidian) si circumductia. b)articulatia acromioclaviculara(o artodie)permite miscari de alunecare de mica amplitudine. c)articulatia scapulotoracica(o sisartroza)face jonctiunea dintre fata anterioara a scapulei si muschiul subscapular si intre fata externa a coastelor si muschii intercostali.Intre cele doua fete se intinde marele dintat,care delimiteaza spatial interseratosubscapular si spatial interseratotoracic.Miscarea pe care o permite aceasta articulatie este o basculare de 45 a scapulei:ridicarea scapulei(indepartarea de coloana vertebrala)-prin trapez,rhomboid,angular-si coborarea scapulei(adductia)-prin trapez,dintatul mare dorsalul mare. d)articulatia scapulohumerala(o enartroza)in care sunt posibile toate miscarile de mare amplitudine.Dinamica acestei articulatii este asigurata de un numar mare de muschi,,grupati in trei categorii: -mischii posteriori ai coloanei vertebrale(trapez,marele dorsal,romboizii,angularul) -muschii toracobrahiali(marele pectoral,micul pectoral,subclavicularul,marele dintat) -muschii scapulohumerali(deltoidul,coracobrahialul,supraspinosul,micul rotund,marele rotund) Cavitatea glenoida este marita de un burelet,dar nici asa nu este acoperit capul humeral. Capsula,cu intariturile ei ligamentare(coracobrahialul,cele trei ligament glenohumerale) ca si tendoanele fuzionate ale subscapularului,supraspinosului si rotundului mic creaza un puternic aparat de suspensie pentru membru thoracic. Mobilitatea glenohumerala,desi importanta,nu este responsabile de toata amplitudinea de miscare a bratului,la care contribuie si celellalte articulatii,si in primul rand scapulotoracica. 1.Flexia glenohumerala este de 60 .adica aproape o treime din totalitatea acestei miscari.Exista o flexie anatomica ce se realizeaza in plan sagital,si o flexie functional ce se realizeaza intr-un plan perpendicular pe planul scapular,adica o flexie combinata cu o adductie de 30 . 2.Extensia se realizeaza prin trecerea bratului posterior de planul sagital al corpului.Si aici se diferentiaza o extensie anatomica si una functionala care continua planurile de miscare ale flexiei.

3.Abductia se realizeaza in plan frontal(anatomica) prin indepartarea bratului de corp si atinge 90 ,iar restul de 90 se realizeaza de catre celelalte articulatii.Exista si o abductie functional care face un unghi de 30 cu planul frontal,si se realizeaza in planul scapulei.Abductia orizontala sau transversala se executa in plan perpendicular pe planul frontal. 4.Adductia este executata ca si abductia dar in sens invers. 5.Rotatia interna sau externa au o singura componenta. e)articulatia subacromiodeltoidiana(o sisartroza) este formata de spatial de alunecareintre capul humeral si deltoid (in lateral) si acromion(superior),spatiu in care se afla bursa subdeltoidiana.Existenta acestui spatiu contribuie cu aproape 50% la amplitudinea miscarilor humerusului. Organizarea musculaturii umarului este destul de complicate,iar modalitatile de actiune a diferitilor muschi in diferite situatii nu sunt inca perfect cunoscute. Muschii umarului: 1.Trapezul are un rol considerabil in ridicarea umarului(partea superioara) si in coborarea lui(partea mijlocie si inferioara)precum si in flexia si abductia bratului pe toata cursa de 180 a acestuia.Cea mai mare activitate a lui este in miscarea de abductie a bratului(in cele 2/3 inferioare ale muschiului). 2.Pectoralul mare,prin capul clavicular,realizeaza flexia bratului,avand un maxim de activitate la 115 .Capul sternocostal nu participa la flexie,dar este essential in adductive.In rotatia interna cu rezistenta actioneaza tot capul clavicular. 3.Deltoidul.Fasciculul anterior realizeaza flexia,participa la ridicarea bratului(peste 90 ) si la abductie.Fasciculul mijlociu realizeaza abductia si ridicarea bratului,participa la flexie si extensie.Fascicolul posterior realizeaza extensia si participa la abductia si ridicarea bratului. 4.Bicepsul brachial,participa la flexia bratului cu rezistenta(cotul intins).Abductia cu rezistenta activeaza ambele capete ale bicepsului,actioneaza si inadductie cu rezistenta,dar numai capul scurt.Nu are rol in rotatie.Bicepsul mentine bratul in abductie daca acesta este rotat exter,iar antebratul supinat,daca bratul este rotat intern,iar antebratul pronat,bicepsul nu poate participa la abductie. 5.Rotundul mare,participa la miscarile libere numai cind bratul este in hiperextensie(in spatele corpului)pentru adductive.Daca se opune rezistenta miscarilor,intra in actiune prin rotatie interna,adductive si extensie. 6.Marele dorsal,este un extensor puternic si un adductoe al bratului.In miscarea cu rezistenta este un extensor,adductor si rotator intern,participa si la coborarea humerusului. 7.Supraspinosul,un rotator,are o actiune cantitativa,si nu calitativa,adica mareste forta miscarii de abductie. 8.Subscapularul,subspinosul,rotundul mic,reprezinta un tertet functional care actioneaza ca al doilea grup al cuplului de forte din abductie si flexie,miscari in care acesti muschi actioneaza continuu.Subspinosul si micul rotund isi cresc activitatea liniar cu progresia abductiei.Subscapularul isi creste activitatea pana la abductie de 90 ,apoi activitatea lui scade. Supraspinosul,subspinosul,subscapularul si rotundul mic formeaza muschii mansonului rotatorilor.Acestia,alaturi de deltoid si pectoral,marele dorsal si rotundul mare,alcatuiesc musculature articulatiei scapula-humerale. Articulatia gleno-humerala poseda cea mai mare rata de mobilitate dintre toate articulatiile corpului.Aceasta se datoreste capsule laxe,stabilitatii capului humeral data de coafa rotatorilor si ligamentelor periarticulare precum si unui system de lubrefiere extensive al burselor.Marea mobilitate a umarului-3 grade de libertate de miscare cu amplitutidinea foarte mare-se realizeaza in detrimental stabilitatii.Stadiul critic incepe la 60 de abductie.In repaus,cu bratul pe langa corp,cind capsula si ligamentele sunt destines,rotatia humerusului are o amplitudine maxima de 170 .Pe masura ce bratul se ridica,amplitudinea miscarii de rotatie se micsoreaza

prin tensionarea progresiva a ligamentelor.Datorita puternicelor ligament coracoclaviculare,clavicula se misca la unison cu scapula.La realizarea amplitudinii maxime a miscarilor umarului participa toate cele patru articulatiile plus coloana vertebrala.In plan frontal abductia atinge 180 si este posibila numai daca este asociata cu o mica retropulsie(cind amplitudinea adductiei este mai mica sub 30 ) sau antepulsie(cind amplitudinea adductiei este de 30-45 ).In plan sagital antepulsia atinge 180 iar retropulsia 4550 .Miscarea de rotatie se face cu bratul in lungul corpului(rotatia interna 90-95 ,rotatie externa 80 ) sau cu bratul in abductie 90 .Cel mai frecvent se face in planul scapulei(40 fata de planul frontal).Aceasta miscare este denumita elevatie.Aproximativ 2/3 din miscarea complete de elevatie se produce in articulatia gleno-humerala si 1/3 in articulatia scapula-toracica.Pentru o elevatie complete este necesara o rotatie complete cu punct de sprijin pe capul humeral.Punctul de sprijin este pierdut daca suprafata articulara este distrusa.Sincronizarea celor patru articulatii in cursul abductiei incepe la 30 .Intre 0-30 abductia se realizeaza numai in articulatia scapula-toracica,dupa care pentru fiecare 15 abductie,articulatia scapula-toracica participa cu 5 iar cea gleno-humerala cu 10 .Amplitudinea maxima a articulatiei scapula-toracice este de 60 .In cursul abductiei bratul se roteaza extern pentru a evita blocarea marii tuberozitati a humerusului in acromion. In articulatiile sterno-claviculara si acromio-clavculara amplitudnea atinge aceeasi valoare de 60 ca si in articulatia scapula-toracica,din care 40 pentru articulatia sterno-clavicular,si 20 pentru articulatia acromiotoracica. Afectiunile tarumatice ale umarului se pot clasifica astfel: 1.Macrotraumatismele: contuzii,plagi,traumatisme articulare (entorse,luxatii) si rupturi muscular. 2.Microtraumatismele: sunt leziuni de suprasolicitare produse de agenti traumatici de intensitate mica sau medie,dar,repetati frecvent,care depasesc potentialul de regenerare a structurilor,rezultand microleziuni anatomice;prin insumare se ajunge in final la aparitia unor leziuni de tip traumatic la care agentul propriu-zis este greu de identificat. Factorii favorizanti ai traumatismelor si ai reducerii performantei sportive sunt: 1.Factori extrinseci(fara legatura cu sportivul): -erori de antrenament-conditionare si pregatire -climat,lichide,hidratare -kineziologia sportivului -factori de risc ai anumitor sporturi echipamentul -terenul de antrenament. 2.Factori intrinseci(legati de caracterele anatomice si biomecanice ale sportivului):-variatii anatomice -muschi cu forta redusa(asimetrii de forta) -flexibilitate redusa -dezechilibre musculare -deprinderi neuro-musculare reduse -disfunctii ale lantului kinetic. Un rol important in recuperarea patologiei traumatice il are preventia acesteia. Obiectivul de baza in recuperarea umarului post-traumatic este reprezentat de prevenirea instalarii redorii articulare si respectiv corectarea cat mai precoce a acesteia in conditiile in care deja a apucat sa se instaleze. Urmatoarele obiective, ca si aplicare in timp a recuperarii, sunt constituite de angajarea unei stabilitati articulare si a unei forte musculare corespunzatoare unei functionalitati bune la nivelul umarului. Principiile de care trebuie sa se tina cont in aplicarea tratamentului recuperator sunt reprezentate de principiul indoloritatii si de cel al progresivitatii. Scopul recuperarii fizicalkinetice in afectiunile post-traumatice de la nivelul umarului la sportivi este vindecarea pana la restitutio ad integrum a structurilor afectate de traumatism (anatomic si functional), cu

reintroducerea subiectului in activitatea sportiva. Prevenirea instalarii redorii articulare se realizeaza in principal prin combaterea durerii si a procesului inflamator, asigurandu-se conditiile refacerii cat mai rapide a structurilor afectate de traumatism, astfel incat perioada de imobilizare sa fie minima. Aceste obiective se realizeaza prin mijloace fizical-kinetice astfel: repaus sportiv -crioterapie; -masaj cu caracter relaxant; -electroterapie antialgica si antiinflamatoare, curenti diadinamici, unde ultrascurte, diapuls, galvanizare simpla sau ionogalvanizare; -repaus articular la nivelul zonei afectate cu mobilizarea articulatiilor neafectate ale membrului brahial respectiv; -presopunctura: dispersie 2 minute pe urmatoarele puncte- anterior punctului de jonctiune al metatarsianului 4-5 de aceeasi parte; extremitatea inferioara a V -ului deltoidian; marginea perineului de aceeasi parte la 4 cuni deasupra maleolei externe; -electropunctura la nivelul meridianelor. Clasic, recuperarea umarului post-traumatic se desfasoara in 5 faze: 1).Perioada imediat urmatoare traumatismului, caracterizata prin imobilizarea centurii scapulare si lipsa solicitarii la nivelul umarului. -mobilizarea pumnului,degetelor si coloanei cervicale,prin exercitii libere active. -controlul staticii gatului,umerilor,toracelui -exercitii izometrice ale musculaturii centurii scapulare -gimnastica respiratorie -masaj cervical si al trapezului. 2).Perioada imediat urmatoare suspendarii imobilizarii, caracteristica fiind inceperea mobilizarii, fara a irita insa leziunea. -masajul,de o importanta deosebita,cu scop antalgicdecontracturant,pt superficiale,terapeutic propriu-zis,pt masele musculare profunde. rearmonizarea mecanica a umarului: a)instabilitatea superioara *controlul posturii *tractiunea axiala *exercitii de tip Codman *mobilizarea active a bratului b)instabilitatea inferioara exercitii passive,pasiv-active,si active,de intretinere a amplitudinii miscarilor articulare,si de recastigare a sincronismului muscular: a)mobilitatea libera a articulatiilor indemne a membrului superior b)mobilizari ale intregului umar c)miscari passive si pasiv-active d)hidrokinetoterapie e)exercitii active,postural si de forta -exercitii statice-izometrice. 3).Perioada in care leziunea incepe sa fie treptat solicitata, semnul major al continuarii sau renuntarii unei anumite solicitari fiind determinat de durere. -nu are nimic caracteristic,este o faza de pregatire pt exercitiile complexe din faza urmatoare. 4).Perioada corespunzatoare recuperarii propriu-zise a umarului. -caldura,masaj,electroterapie antalgica -manevre de intindere capsuloligamentara:pt remobilizarea capului humeral in glena,executate in doi timpi: a)tractiunea axiala b)decoaptarea glenohumerala c)alunecarea posterioara a capului humeral d)tractiunea in afara a capului humeral masele musculare e)coborarea capului humeral f)abductie cu coborarea capului humeral -exercitii de facilitare propioceptiva,prin metoda Kabat -exercitii autopasive la scripete -exercitii active -exercitii cu rezistenta -exercitii de coordonare. 5).Perioada caracteristica redobandirii performantelor motorii, absolut necesara in recuperarea sportivului. Directiile urmarite de kinetoterapie pe parcursul acestor 5 faze vizeaza refacerea mobilitatii, a fortei musculare, a stabilitatii, a miscarilor controlate, a abilitatii. Refacerea mobilitatii porneste de la premisa potrivit careia limitarea mobilitatii umarului este urmarea afectarii aparatului capsulo-tendo-musculo-ligamentar, caracterizat prin mari posibilitati de reeducare functionala. Mijloacele kinetice utilizate in refacerea mobilitatii la nivelul umarului sunt multiple, astfel: adoptarea de posturi; mobilizari pasive; mobilizari autopasive; mobilizari active; streching. Adoptarea de posturi se adreseaza doar partilor moi ale caror tesut conjunctiv poate fi influentat, in vederea cresterii mobilitatii la nivelul umarului. Se vor adopta posturi corective pe

directiile de miscare a caror amplitudine este deficitara, deci in flexie, in extensie, in ABD sau in rotatie. Exercitiul 1: decubit dorsal, cu genunchii flectati usor, bratul in flexie maxima (pe langa ureche), cu un sac de nisip pe 1/3 distala a bratului. Exercitiul 2: decubit ventral, bratul in extensie maxima prin dispunerea unei perne (sul) intre brat si suprafata de sprijin. Exercitiul 3: lateral de spalier, mana fixeaza o sipca, sezand pe taburet, astfel incat sa se asigure ABD maxima. Exercitiul 4: decubit dorsal, brat abdus la 900, cot flectat la 900 , se lasa antebratul sa cada in afara (rotatie externa) sau in interior (rotatie interna). Mobilizarile pasive vizeaza articulatia sterno-costo-claviculara, articulatia acromio-claviculara, articulatia scapulo-toracica si articulatia gleno-humerala. Exercitiul 1: sezand, bratele pe langa corp; kinetoterapeutul face priza pe extremitatea interna a claviculei, imprimand presiuni antero-posterioare. Exercitiul 2: decubit dorsal cu antebratul pe abdomen, cotul flectat; priza pe extremitatea laterala a claviculei, contrapriza pe acromion; mobilizari in sus si in jos ale claviculei. Exercitiul 3: rotatie externa a scapulei-decubit controlateral; contrapriza pe epolet, priza pe varful si marginea spinala a scapulei; se mobilizeaza scapula spre lateral (extern). Exercitiul 4: decubit controlateral, brat usor abdus, cot flectat; contrapriza fixeaza epoletul, priza in 1/3 distala a bratului, imprimand miscari de alunecare ale capului in glena. Exercitiul 5: decubit dorsal, priza deasupra cotului, contrapriza in axila; tractiunea axiala a bratului in jos.

Foarte utile sunt mobilizarile pasive executate in toate planurile de miscare (analitic), precum si combinarea lor, dar si mobilizarile combinate cum sunt: flexie -ADD-rotatie externa, extensieADD-rotatie interna, extensie-ABD-rotatie interna. Mobilizarile autopasive se pot realiza prin intermediul sistemului scripete reciproc, cu mana sanatoasa, utilizand diverse aparate (spalier). Exercitiul 1: pendulari Codmann. Exercitiul 2: sistem scripete reciproc in plan frontal, ADD membrului sanatos realizeaza ABD membrului bolnav si invers. Exercitiul 3: stand cu fata la spalier; se apuca bara de la nivelul umerilor; se realizeaza genuflexiuni. Mobilizarile active libere: in scopul cresterii amplitudinii articulare se realizeaza cu arcuiri finale, pe toate directiile de miscare, lucrandu-se analitic. Streching: dintre tehnicile de streching utilizate pentru cresterea amplitudinii articulare sunt streching-ul pasiv, streching-ul cu partener, streching-ul dinamic. Exercitiul 1: stand, bratul abdus maxim (langa ureche), cotul flectat, palma pe scapula opusa; se accentueaza pozitia astfel obtinuta prin tragerea cu mana opusa de cot. Exercitiul 2: decubit ventral, se duce bratul in extensie, un partener fixand umarul si imprimand o miscare in sus 1/3 distale a bratului, accentuand extensia. Exercitiul 3: bratele abduse la 900, coatele flectate, ADD orizontala cu tensiuni finale. Refacerea fortei musculare consta in tonifierea musculaturii scapulare si a musculaturii gleno humerale.

Tonifierea musculaturii scapulare vizeaza muschii ce participa la realizarea miscarilor de: basculare anterioara si posterioara a umarului: micul pectoral si fasciculul inferior al trapezului; -basculare scapulara interna: romboizii, angularul, micul pectoral, marele dorsal; -bascularea scapulara externa: trapez, marele dintat; -ADD scapulei: trapez, romboizi, angular; -ABD scapulei: micul pectoral, marele dintat. Exercitiul 1: decubit controlateral, cu bratul pe langa corp si cotul flectat; kinetoterapeutul fixeaza umarul pacientului antero-posterior cu ambele maini, executand o presiune spre posterqor impotriva proiectiei ant}rqoare a umarului pacientului. Exercitiul 2: aceeasi pozitie, dar se imprima o miscare spre anterior. Exercitiul 3: decubit controlateral, bratul pe langa corp, rezistenta impinge de la cot bratul in sus, iar cu cealalata mana apuca scapula de marginea interna, tragand in rotatie externa; pacientul se opune, -o coborand umarul si rotind medial scapula. Exercitiul 4: sezand, kinetoterapeutul cu o mana realizeaza o presiune in jos, pe umar, cu cealalta adduce bratul, pacientul opunandu-se acestor presiuni. Exercitiul 5: decubit ventral la marginea mesei, astfel incat membrul brahial sa atarne vertical, avand in mana o gantera; se executa ABD orizontala a bratului asociata cu ADD scapulei. Exercitiul 6: decubit dorsal, bratul flectat la 900 , cotul extins; kinetoterapeutul opune rezistenta miscarii de ADD orizontala; contrarezistenta la nivelul umarului. Tonifierea musculaturii gleno-humerale vizeaza musculatura ce participa la realizarea miscarilor de: -flexie a bratului: deltoidul anterior, marele pectoral (fasciculul superior), biceps brahial, coracobrahial; -extensie a bratului: marele dorsal, deltoidul posterior, marele rotund, micul rotund, triceps brahial, marele pectoral (fasciculul inferior); -ABD orizontala a bratului: deltoid (fasciculul posterior), extensorii bratului; -ADD cu rotatie interna a bratului: marele pectoral, dorsalul mare, rotund mare, subscapular; -ADD orizontala a bratului: marele pectoral (fasciculul mijlociu); -rotatie externa a bratului: subspinos, micul rotund, supraspinos. Exercitiul 1: sezand, contrarezistenta la nivelul umarului, rezistenta anterior pe 1/3 distala a bratului; se efectueaza flexia bratului. Exercitiul 2: sezand; kinetoterapeutul in spetele pacientului; contrarezistenta la nivelul umarului, rezistenta posterior pe 1/3 distala a bratului; se efectueaza extensia bratului. Exercitiul 3: decubit controlateral, bratul flectat la 900; contrarezistenta la nivelul umarului, rezistenta pe fata laterala a bratului in 1/3 distala; se efectueaza Abd orizontala cu rezistenta. Exercitiul 4:decubit dorsal, cu bratul in flexie-ABD-rotatie externa; contrarezistenta la nivelul umarului, rezistenta pe fata anterioara a bratului in 1/3 medie; se efectueaza ADD-rotatia interna-extensia bratului. Exercitiul 5: decubit controlateral, bratul flectat la 900; contrarezistenta la nivelul umarului, rezistenta pe fata anterioara a bratului; se efectueaza ADD orizontala cu rezistenta. Exercitiul 6: decubit dorsal, bratul abdus la 900, cotul flectat; contrarezistenta la nivelul cotului, rezistenta pe fata laterala a anterbratului in 1/3 distala; se efectueaza rotatia externa in umar cu rezistenta. Refacerea stabilitatii la nivelul umarului are in vedere restabilirea echilibrului intre musculatura cu actiune pe mentinerea capetelor osoase a carei forta vectoriala longitudinala este de jos in sus (deltoidul, coracobrahialul, bicepsul si trapezul) si cea a carei forta vectoriala longitudinala este de sus in jos (mansonul rotatorilor).

In functie de actiunea agentului traumatic, una din aceste grupe musculare este afectata, sarcina kinetoterapeutului fiind aceea de corectare sau prevenire a dezaxarii capului humeral, acest obiectiv fiind realizat prin posturi, prin mobilizari pasive cu tractiuni sau chiar prin miscari active. Exercitiul 1: rotatie externa a bratului, usoara flexie si ABD, pentru reducerea tendintei de ascensionare a capului humeral. Exercitiul 2: tractiunea axiala a bratului in jos-decubit dorsal; contrapriza in axila-impinge in sus, priza la nivelul cotului. Exercitiul 3: pendulari Codmann. Exercitiul 4: mobilizarea activa a bratului in rotatie externa si usoara ABD; se efectueaza flexia bratului si revenire. Se vor utiliza cocontractii. Refacerea miscarii controlate (coordonarii) are in vedere recuperarea gestuala a miscarilor articulatiei umarului. Acest obiectiv se realizeaza prin metode de ergoterapie si sportterapie. Dintre mijloacele de ergoterapie cele mai utilizate sunt: fierastraul, rindeaua, lustruit, slefuit suprafete verticale si orizontale. Din cadrul sportterapiei se utilizeaza mijloace specifice din cadrul inotului, baschetului, sc rimei, tenisului

BIBLIOGRAFIE: 1.Medicina sportive-I.Dragan,Ed.Medicala 2002 2.Recuperarea medicala a sechelelor posttraumatice ale membrelor-T.Sbenghe,Ed.Medicala 1981 3.Kinetologie profilactica,terapeutica si de reuperare-T.Sbenghe,Ed.Medicala 1987 4.Aparatul locomotor-Clement Baciu,Ed.Medicala 1987 5.Kinetoterapia pasiva-C-tin Albu,Ed.Polirom 2004 6.Kinetoterapia active-F.Plas,Ed.Polirom 2001 7.Fracturile humerusului proximal-Gh.Tomoaie,Ed.Clusium 1999.