IMPORTANA KINETOTERAPIEI N RECUPERAREA PICIORULUI EQUIN CONGENITAL

Student:Ciocoiu Andreea An:2 Master:Bioingineria Reabilitarii

PICIORUL VAR EQUIN CONGENITAL

Piciorul este o mainrie complex ca i o fundamental parte a corpului nostru. Este un centru secundar al sistemulul nervos ce este direct conectat cu creierul i deasemenea este o unitate de pompare a sangelui in intregul corp. Piciorul necesita stabilitate continua i echilibru i nu trebuie forat in inclminte neconfortabil altfel funcionarea complexului osteoarticular, sistemului muscular i sistemului circulatoriu vor fi afectate. Dac inclmintea nu se potrivete perfect partea din fa a piciorului trebuie constant s suporte greutate mrit, adic cea a intregului corp. Statisticile arat c 80% dintre picioarele oamenilor peste 20 ani sufer de noduri i btturi. Dealungul secolelor forma piciorului uman a fost clasificat in trei mari categorii: picior ptrat, picior egiptean i picior grecesc. Acestea sunt forme diferite de picioare pentru care cercettorii Valleverde Study Centre creaz pantofi msurabili potrivii pentru 90% din populaie. Piciorul pete pe pmant 3-4 milionane de ori pe zi i poarta greutatea medie total de 14.000 tone. Intr-o durat medie de viaa acoper o distan de dou ori i jumtate in jurul pmantului. Piciorul uman, adaptat la staiunea biped, are o dubl funcie : primete greutatea corpului i permite derularea dinamic a pasului in timpul mersului. Aceasta presupune in acelai timp rezisten i suplee. Piciorul cuprinde 26 de oase, de talie i structuri diferite, 31 de articulaii i 20 de muchi proprii.In acelai timp piciorul este in general deformat, prins intre forele mecanice ale corpului i cele ale inclmintei, de multe ori departe de a fi ideal. Studiul piciorului este intotdeauna asociat cu cel al gleznei deoarece muchii care mobilizeaz glezna au toi o aciune de rezisten asupra piciorului. Piciorul in var equin este termenul general folosit pentru descrierea unei varieti mari de poziii neobinuite ale piciorului. Fiecare dintre urmtoarele carecteristici poate fi prezent i fiecare poate varia de la uoar la sever: - piciorul (mai ales clcaiul) este de obicei mai mic decat normalul - piciorul e orientat in jos - partea din fa a piciorului e rotata inspre cellalt picior - piciorul poate fi rotat cu totul in sus i spre interior, astfel incat, in cazuri extreme, partea intern a piciorului poate fi orientat in sus. Majoritatea tipurilor de picior in var equin sunt prezente de la natere (picior in var equin congenital). Acest tip de picior poate apare la unul sau la ambele picioare. La aproape jumtate din copiii afectai, ambele picioare sunt afectate. Dei piciorul in var equin este nedureros la sugar, tratamentul ar trebui instaurat imediat. Piciorul in vr equin poate cauza probleme semnificative pe msur ce

copilul crete, dar cu tratament precoce, majoritatea copiilor nscui cu picior in var equin Classificarea Dimglio : evaluarea adduciei antepiciorului de la 0 la 4 Cauze In unele cazuri, piciorul in var equin este doar rezultatul poziiei bebeluului cand se dezvolt in uterul mamei (piciorul in vr equin postural). Mai frecvent, totui, piciorul in vr equin este cauzat de o combinaie de factori genetici i de mediu nu foarte bine cunoscui. Aceast condiie clinic e destul de frecven. Apare la 1 din 1000 de nou nscui i este mai frecven la biei decat la fete. Apariia unui caz de picior in vr equin in familie crete probabilitatea de a apare i la copiii acelei familii. Dac in familie exist un copil cu picior in vr equin, ansele ca i cel de-al doilea copil s aib aceast afeciune cresc mai mult. Piciorul in var equin prezent de la natere poate indica i alte probleme de sntate, deoarece e asociat i cu alte maladii cum ar fi spina bifid.Din acest motiv, atunci cand este identificat piciorul in vr equin, este important c acel copil s fie investigat i pentru alte probleme. Piciorul in vr equin poate fi de asemenea i rezultatul altor boli care afecteaz nervii, muchii i sistemul osos, cum ar fi accidentul vascular cerebralsau traumatismul cerebral. Simptome Piciorul in var equin este nedureros la sugar, dar in cele din urm cauzeaz disconfort i devine un handicap motor vizibil. Lsat netratat, piciorul in vr equin nu se indreapt de la sine. Piciorul va rmane rsucit i diform, iar membrul inferior afectat poate rmane mai scurt i mai mic decat celalat. Aceste simptome pot fi mai evidente i mai problematice pe msur ce copilul crete. Pot apare de asemenea probleme cu alegerea unor pantofi potrivii i cu participarea la joac normal. Tratamentul care incepe la scurt timp dup natere poate ajuta la depirea acestor probleme. Diagnostic Ecografia fetala efectuata cand fatul se dezvolta intrauterin poate uneori descoperi piciorul in var equin. Totusi, este mai frecventa descoperirea acestei conditii clinice de catre specialist dupa nastere, pe baza aspectului si a mobilitatii picioarelor si a membrelor inferioare. In unele cazuri, mai ales daca piciorul in var equin este datorat numai pozitiei intrauterine a copilului (piciorul in var equin postural), piciorul e flexibil si poate fi miscat intr-o pozitie normala sau aproape normala. In alte cazuri, piciorul e mai rigid sau mai teapan, iar muschii gambei sunt foarte incordati. Radiografiile nu ajuta de obicei la confirmarea diagnosticului, deoarece unele oase ale piciorului sau ale gleznei nu sunt complet osificate (pline de material osos) si nu se vad bine pe radiografie. EXAMEN CLINIC La nastere diagnosticul clinic al piciorului varus-equin nu pune mari probleme datorita deformarilor caracteristice ale antepiciorului asociate celor ale retropiciorului La inspectie unele picioare sunt scurte, ingramadite si latite, cu santul supracalcanean

posterior si medio-plantar foarte profund, in timp ce alte picioare sunt mai gratioase, mai alungite. Cand equinul astragalian este sever fata inferioara a calcaiului priveste in jos, inauntru si in spate. Orientarea spatiala a calcaneului este conditionata de equinul tibioastragalian, care adauga o falsa supinatie. Dupa principiul lui Mac Connail corectia equinului suprima aceasta falsa supinatie a antepiciorului. Piciorul deformat, e rasucit spre inauntru, marginea sa externa este convexa privind spre in jos, pielea este intinsa. Marginea interna este concava, pielea este scurta. Exista numeroase santuri: unul mediotarsian lateral intern foarte marcat, care este urmat de un sant mediotarsian plantar, unul submaleolar intern si unul subcalcanean posterior. Marea tuberozitate a calcaneului este ascensionata.. Proeminentele osoase anormale sunt situate deasupra piciorului (jonctiunea cervico-cefalica a astragalului si marea apofiza a calcaneului). Retractiile capsuloligamentare, aponevrotice si musculare sunt observate la palpare cu cateva aderente pe fata interna. Stabilirea gradului malformatiei se face prin descompunerea elementelor care alcatuiesc deformarea piciorului. Adductia piciorului pe gamba se masoara prin unghiul pe care il face axul gambei cu axul piciorului privit din fata si poate fi de 10-80. Adductia antepiciorului pe retropicior se apreciaza pe fata plantara, masurand unghiul format intre axul antepiciuorului si axul retropiciorului. Acest unghi variaza intre 0 si 40. Supinatia corespunde rasucirii piciorului in jurul axului antero-posterior. Piciorul calca pe marginea sa externa, marginea interna a piciorului se ridica, iar planta are tendinta de a privi, in sus, in supinatie, formand cu solul un unghi de 0-70. Equinul corespunde extensiei piciorului pe gamba. Pentru a masura marimea unghiului de equin se apreciaza privind din profil unghiul format de axul gambei cu cel al piciorului. Acesta poate fi de la 90o cat este normal pana la 180o. O data cu inceperea mersului deformarile elementare se accentueaza si, in special supinatia si adductia. Din cauza ca greutatea cade in afara piciorului, acesta se sprijina la mers mai intai pe marginea sa externa, apoi pe fata dorsala. La acest nivel se produce cu timpul o calozitate si poate aparea o bursa seroasa ce seamana cu un al doilea calcai.. Planta adesea scobita este orientata in sus si posterior: marginea interna a piciorului , din cauza adductiei antepiciorului este frinta in dreptul articulatiei mnedio-tarsiene, iar cea externa apare alungita. Datorita mersului devine vizibila rotatia gambei, cand rotula priveste inainte, maleola externa apare mult anterior fata de cea interna. Tratament Tratamentul pentru piciorul in var equin incepe de obicei la scurt timp dupa nastere, astfel ca piciorul sa creasca pentru a fi stabil si pentru a fi pozitionat pentru a sustine greutatea si a permite efectuarea miscarilor normale. Tratamentul non-chirurgical cum ar fi imobilizarea in aparat ghipsat sau in atele sunt incercate initial. Piciorul sau picioarele sunt manipulate pana cand ajung intr-o pozitie cat mai apropiata de normal si apoi imobilizate in acea pozitie pana la tratamentul urmator. In Statele Unite aceasta manevra e facuta mai ales prin imobilizare in aparat ghipsat,

dar in alte tari imobilizarea in atele sau cu o banda adeziva speciala sunt folosite mai frecvent. Aceasta procedura de asezare intr-o pozitie cat mai apropiata de normal si imobilizare se repeta la fiecare 1-2 saptamani timp de 2 pana la 4 luni, cu normalizarea aspectului piciorului. Unii copii au un asemenea succes in folosirea acestei metode, incat singurul tratament pe care il fac mai departe este pastrarea piciorului in atele ce pastreaza pozitia normala pe masura ce piciorul creste. Cele doua metode obisnuite de manipulare si de imobilizare in aparat ghipsat sunt metoda traditionala si Ponseti (Iowa). De obicei, directionarea spre interior a varfului piciorului este corectata mai intai. Daca piciorul raspunde, interventiile chirurgicale majore sunt efectuate pentru a indrepta mai mult piciorul. In metoda Ponseti, doua probleme ale pozitiei piciorului (orientarea partii din fata a piciorului in sus si spre interior) sunt corectate pe loc. Daca spre sfarsitul seriilor de ghipsari, intregul picior este orientat in jos, copiii tratati prin aceasta metoda mai au nevoie de interventii chirurgicale minore pentru a lungi tendonul lui Ahile. Aceasta e de obicei o interventie practicata in ambulator. Cercetari recente au aratat ca metoda Ponseti are succes la majoritatea copiilor cu picior in var equin daca tratamentul este inceput imediat si daca instructiunile specialistului in legatura cu tonifierea musculaturii si pastrarea pozitiei piciorului sunt respectate, dupa ce imobilizarea in ghips s-a terminat. Un studiu arata ca 94% din copiii tratati cu ghipsare traditionala vor avea nevoie de interventii chirurgicale corective majore in primul an de viata, pe cand numai 3% din copiii tratati cu ghipsare prin metoda Ponseti au nevoie de interventii chirurgicale corective majore. Daca mai multe saptamani de manipulare si imobilizare nu au succes in pozitionarea normala a piciorului, specialistul poate recomanda interventiile chirurgicale. Cea mai comuna interventie chirurgicala este lungirea sau decontracturarea (reducerea incordarii) partilor moi contractate, inclusiv a ligamentelor si a tendoanelor cum ar fi tendonul lui Ahile si repozitionarea oaselor gleznei dupa cum e normal. Sarme mici sunt deseori folosite pentru a pastra in pozitie oasele si sunt indepartate dupa 4-6 saptamini. Imobilizarile in atele sau in ghips sunt folosite de obicei dupa operatia chirurgicala penrtu a pastra piciorul in pozitia normala in timpul vindecarii. Atat dupa tratamentul chirurgical cat si non chirurgical, copilul poarta atele pentru o perioada de timp pentru a nu permite piciorului in var equin sa recidiveze (sa reapara). Trebuie ca acest copil sa faca controale periodice pana cand cresterea si dezvoltarea copilului se opreste. Este important de observat faptul ca piciorul in var equin reapare frecvent intr-o forma mult mai blanda, in ciuda tratamentului incununat de succes. In plus, piciorul afectat va fi putin mai mic (cu aproximativ un numar si 1/2 de pantof sau mai putin) si mai rigid decat celalalt picior, iar gamba va fi mai mica. Totusi, dupa tratament, majoritatea copiilor vor fi capabili sa poarte pantofi, sa alerge, sa mearga sa se joace. Daca copilul nu merge pana la varsta de 18 luni, ar fi probabil nevoie de consultul unui specialist neurolog pentru a elimina alte afectiuni care sa fie asociate cu piciorul in var equin.

TRATAMENTUL FUNCTIONAL- KINETIC Se bazeaza pe mobilizarea activa sau pasiva frecventa si repetata cu asocierea unor metode de contentie: imobilizarea cu fasa elastica de bumbac, sau benzi adezive hipoalergice: KINETOTERAPIA PASIVA Kinetoterapia pasiva cuprinde mobilizarile ce trebuiesc efectuate de catre un kinetoterapeut antrenat care trebuie sa intinda structurile retractate si decuaptarea suprefetelor articulare care forteaza piciorul zdrobind structurile cartilaginoase. O grava complicatie este crearea uni picior convex.. Daca multe picioare sunt accesibile unei metode de corectie secventiala ca aceea a lui Ponseti cunostiintele de anatomie patologica sunt in favoarea unei corectii globale; derotare a blocului calcaneo-pedios inainte si inapoi prin decoaptarea navicularului in raport cu maleola tibiala, in acelasi timp cu departarea marii tuberozitati a calcaneului , maleolei fibulare pentru coborarea marii tuberozitati, adica a equinului posterior. MANIPULARILE Manipularile sau mobilizarile au ca scop asuplizarea piciorului, intinderea partilor moi retractate. Ele trebuie sa fie prudente si nu dureroase. Pielea este fragila , iar scheletul osos maleabil, ceea ce-l expune la leziuni de zdrobire, in principal pentru corpul talusului , dar si pentru cartilajele de crestere ale articulatiei tibio-tarsiene. Toate miscarile trebuiesc facute prin tractiuni lejere pentru a deschide articulatiile Chiar daca exista diferite manevre adaptate special pentru o singura deformare, este imposibil de a o corecta izolat, acesta fiind motivul pentru care nu exista o cronologie in corectarea pentru corectarea uneia sau alteia dintre deformari. Manevrele utilizate sunt: manevra anti-cavus - consta in alinierea supinatiei antepiciorului pe cea a retropiciorului ce utilizeaza ca si priza, priza en berceau (Seringe)- derotarea blocului calcneo-pedios se face printr-o priza metatarsiana la distanta de tarsul posterior; manevra Wisbrun - actiune directa asupra tarsului posterior decuaptarea navicularului in raport cu talusul; manevre de intindere a muschiului triceps; corectarea adductiei antepiciorului; recuperarea miscarilor de flexie dorsala si plantara; pentru a se evita deformarea in ghiara a degetelor piciorului se practica si mobilizarea celorlalte articulatii ale degetelor ; stimularea musculaturii piciorului prin stimulare cutanata; intinderea arcului intern ; Intre sedintele de manipulare piciorul este imobilizat pentru mentinerea corectiei obtinute. Imobilizarea se va face fie pe placheta si benzi adezive, fie cu fasa elastica de bumbac. In aceasta etapa atelele tip Denis Browne sau Clubax sunt foarte rar folosite, folosindu-se mai frecvent atele cruropedioase din material termoformabil (Seringe). AVANTAJELE MOBILIZARII PASIVE : permite obtinerea unei bune functii kinetice si a unei scheme motorii echilibrate ;

permite o buna dezvoltare a activitatii musculare evitandu-se amiotrofia locala ; respecta dezvoltarea psihomotorie a copilului DEZAVANTAJELE MOBILIZARII PASIVE : in perioada neonatala cand sunt necesare doua sedinte pe zi spitalizarea copilului devine obligatorie; necesita kinetoterapeuti foarte bine pregatiti si cu experienta MOBILIZAREA PASIVA CONTINUA Recent Mtaizeau a propus un sistem mecanic de mobilizare pasiva a retropiciorului care poate fi orientat in trei planuri ale spatiului, pozitiile extreme in forta fiind evitate prin mijloace de securitate. Corectia este globala si primele rezultate sunt incurajatoare pentru reducerea retropiciorului. Instalarea unui picior varus-equin intr-un aparat de mobilizare continua KINETOTERAPIA ACTIVA Kinetoterapia activa este asigurata prin stimularea musculara a muschilor deficitari, adica ai muschilor peronieri. Stimularea activa a muschilor extensori ai degetelor si a peronierilor laterali reprezinta un element de prognostic favorabil, aceasta fiind obtinuta prin zgarierea marginii externe a piciorului cu o periuta de dinti. Aparatul gipsat se mentine la inceput 3-4 zile urmand ca, o data cu cresterea in varsta sa se mareasca si perioada de imobilizare, care insa nu trebuie sa depaseasca doua saptamani pentru a nu se produce leziuni tegumentare. In timpul imobilizarii se poate face masajul gambei si a piciorului. Cand supinatia si equinul nu cedeaza usor, aparatul gipsat se trece peste genunchiul pus in flexie pentru a relaxa muschiul triceps sural. Este extrem de important ca pe tot parcursul tratamentului sa se evite orice manevra ce proneaza antepiciorul; manevrele corectoare se vor efectua cu antepiciorul in supinatie (manevra anticavos). MASAJUL Se foloseste masajul gambei si al piciorului in perioadele dintre imobilizari, dar si in primele saptamani ale tratamentului cand tegumentele sunt foarte usor maleabile si tratamentul kinetic poate fi periculos; se efectueaza cate 2-3 sedinte / zi piciorul aducandu-se in pozitie normala , sau chiar in hipercorectie. METODA MIXTA Tehnica Robert Jones, reluata de Simons si Tachdjian, consta in mobilizarea pasiva inceputa de la nastere din 4 in 4 ore timp de 10-15 zile in conditii de spitalizare. Perioadele de manipulare alterneaza cu cele de imobilizare gipsata in pozitie de corectie maxima. POSTURAREA Dupa indepartarea ultimului ghips se realizeaza o orteza pentru glezna cu dorsiflexie neutra, calcaiul in eversie si antepiciorul in abductie maxima.Ortezele se

folosesc pe timpul noptii si o parte a zilei timp de 2-3 luni. Tratamentul prin ortezare se asociaza cu tratamentul recuperator in perioadele excluse de la imobilizare. Numeroase tipuri de atele au fost propuse: Atela Sain Germain este constituita dintr-o talpa metalica captusita cu pasla de care este fixata o tija metalica. Tija si talpa sunt imbinate, incat formeaza, vazute din fata, un unghi obtuz, iar din profil un unghi ascutit deschis inainte. Aceasta constructie asigura corectia tuturor diformitatilor elementare ale piciorului stramb varus-equin. Piciorul se fixeaza mai intai pe talpa metalica, prin infasurarea cu o banda de tifon moale, care urca apoi pe gamba fara a prinde si tija. Cand fasa ajunge sub genunchi, numai atunci fixeaza si partea superioara a tijii . Atela trebuie mentinuta 3-4 luni, zi si noapte, apoi numai noaptea Atelele Denis Browne ce mentin piciorul in unghi drept, fara f lexie dorsala, ceea ce limiteaza riscul iatrogen de aparitie a piciorului convex este cel mai frecvent utilizata pe plan mondial. Se compune din doua plachete pe sistem nuca ce permite orientarea in cele trei planuri unite intre ele printr-o bara rigida, de dimensiune reglabila. Pe placheta se ataseaza gheata ortopedica, special conceputa pentru a putea fixa calcaiul( sistem antiequin). Gheata are dimensiuni standard in functie de varsta. Principiu de functionare: flexia uni membru si extensia celuilalt determina de partea flectata dorsiflexia abductia piciorului Avantajul atelei Denis Browne consta in faptul ca permite posturarea piciorului sub ce unghi dorim; in plus permite corectia activa a deformarilor in timpul miscarilor membrelor inferioare. Principalul inconvenient este ca trebuie ortezat si piciorul sanatos in cazul varusului-equin unilateral. Dupa obtinerea corectiei prin manipulari manuale, piciorul este fixat pe talpa metalica cu bandaj adeziv, care trebuie sa fie petrecut margine peste margine, pentru a preveni edemul. La inceput bara transversala este indoita in forma literei V rasturnate cu varful in sus. In aceasta situatie picioarele sunt mentinute intr-o pozitie apropiata de pozitia lor initiala ceea ce permite copilului sa se obisnuiasca cu aparatul. Apoi, treptat, unghiul barei este marit pana cand dupa 8-10 zile bara devine orizontala. In fiecare saptamana banda de leucoplast se schimba si sev mareste abductia membrului pana ajunge la 90. Cu cat copilul se misca mai mult, cu atat se restabileste mai repede, echilibrul grupelor musculare si o data cu flexia genunchilor, picioarele se deplaseaza in valgus. Pentru a accentua valgusul piciorului bara transversala se indoaie ca un V cu varful in jos. Atelele Clubax sunt utilizate incepand cu varsta de 2-3 luni. Gheata ortopedica este fixata pe o placheta cu nuca identica celei DB. Placheta se articuleaza cu o tija gambiera care la randul ei se articuleaza cu o tija crurala. Tijele sunt prinse de segmentele de membru cu benzi Velcro cu arici. Avantajul acestei atele este ca lasa liber membrul sanatos si controleaza bine equinul. Rotatia blocului calcaneo-pedios este mai slab controlata comparativ cu atelele DB. PROTEZARE PONSETI Proteza e aplicata imediat dupa ce se scoate ultimul gips, la 3 saptamani dupa tenotomie. Proteza consta in pantofi cu degetele libere, inalti, legati cu sireturi, atasati de o bara.

Pentru cazurile unilaterale, proteza e setata la 75 de grade de rotatie externa a partii cu picior stramb si 45 de grade de rotatie externa a partii normale In cazurile bilaterale, este setat la 70 de grade de rotatie externa in ambele parti. Bara trebuie sa aiba lungimea suficienta pentru ca calcaiele pantofilor sa fie la latimea umerilor. O eroare comuna este sa prescrii o bara prea scurta, care ii face pe copii sa se simta incomfortabil. O proteza ingusta e motivul comun pentru lipsa de potrivire.Bara trebuie indoita la 5-10 grade cu convexitatea departe de copil, ca sa ii tina picioarele in dorsiflexie. Proteza ar trebui purtata permanent (zi si noapte) pentru primele trei luni dupa ce gipsul de la tenotomie a fost inlaturat.Dupa aceea copilul trebuie sa poarte proteza 12 ore pe noapte si 2-4 ore la mijlocul zilei, pentru un total de 14-16 ore in timpul perioadei de 24 de ore. Acest protocol continua pana cand copilul implineste 3-4 ani. SCOPUL PROTEZARII: La sfarsitul gipsarii, piciorul este abdus exagerat la 75. Dupa tenotomie, ultimul gips se lasa 3 saptamani. Protocolul Ponseti cere o proteza care sa mentina abductia. Aceasta e o bara atasata la pantofi inalti, cu degetele libere. Acest grad de abductie a piciorului este necesar pentru a mentine abductia calcaneului si a varfului labei piciorului si pentru a preveni recurenta. Piciorul se va indrepta treptat spre interior, catre un punct de rotatie externa de 10. Tesuturile moi mediale stau intinse numai daca proteza e folosita dupa gipsare. In proteza, genunchii sunt lasati liberi, pentru ca, copilul sa poata da din picioare si sa intinda tendonul gastrosolear. Abductia picioarelor in proteza, combinata cu o usoara indoide cauzeaza dorsiflexie. Aceasta ajuta la mentinerea intinsa a muschiului gastrocnemian si a tendonului lui Achille. IMPORTANTA PROTEZARII: Manipularea Ponseti, combinata cu tenotomia dau de obicei rezultate excelente. Uneori, fara o protezare, apar recurente in 80% din cazuri. E un contrast imens fata de recurentele de 6% in cazul protezarii. Alte tehnici: imobilizarea gipsata, orteze de aluminiu sau termoformabile, strapping prin bandaj elastic autoadeziv. Dupa inceperea mersului se utilizeaza ghete ortopedice corectoare. Aceastea trebuie sa prezinte carambul inalt, iar talpa rigida, intarita uneori cu o folie metalica la nivelul arcului boltii. Partea anterioara a incaltamintei trebuie sa fie mai inaltata decat calcaiul, iar marginea externa a talpii mai groasa decat cea interna. In caz de hipotonie accentuata a peronierilor, pentru a preveni recidiva, se poate asocia o tija metalica pe partea externa a incaltamintei , prevazuta uneori cu un arc. Dar, incaltamintea ortopedica nu are rolul de a reduce deformarile ci doar de a mentine reducerea lor.