Prof. Dr.

Mihai Jianu $eful Clinicii de Ortopedie gi Tiaumatologie Pediafrcd a Spitalului,,Grigore Alexandrescu" - Bucuregti Pregedintele Societlfii Romdne de Ortopedie Pediatrici

PROTOCOL CLTNTC $r TERAPEUTTC

iN scoLtozlrDroPArrcA
A COPILULUI $I ADOLESCENTULUI

Editura TRIDONA Bucuregti 2007

SCOLIOZA
Este o deformare a coloanei vertebrale in plan frontal (copilul fiind privit din spate) gi poate avea forma literei C, cdnd curbura este unici (fig.l), sau forma literei S, cdnd curbura este dubld (fi9.2). Afecteazd, in special fetele (75-80% din cazuri in majoritatea statisticilor) gi apare de regull la vArsta pubertdfii sau chiar cdfiva ani inaintea acesteia. 2-3o/o din scolioze apar inci de la nagtere datoritd unor malformafii ale vertebrelor sau coastelor (fig.3), iar 6-7 %o se datoreazd altor cauze: boli neuromusculare, neurofibromalozd, infirmitate motorie de origine cerebrald.

Fig. 1 Scoliozd cu curburi unicd

Fig. 2 Scoliozd dubli

Restul de 9l-92o/o apar

spre vArsta de 10-12 ani gi au

o catzd insuficient elucidatd. Acestea din urmd poartd denumirea de scolioze idiopatice sau esenfiale.

Fig. 3 Scoliozd congenitald

prin mallormalii vertebrale

Etiologie

Cu certitudine, un rol important in aparilia scoliozei idiopatice il are factorul endocrin. Hormonii feminini al cdror nivel cregte brusc la inceputul pubertdfii, duce la
relaxarea fesutului conjunctiv, pregdtind prin acfiunea lor la nivelul articulafiilor, organismul pentru sarcind gi nagtere.

Concomitent cu relaxarea articulajiilor bazinului, sunt interesate gi articulafiile dintre vertebre, apdrdnd condilii propice pentru deformarea axului coloanei vertebrale. in aceste condilii, avAnd in vedere cd boala apare numai la un numar redus de copii, concluzia logicd ar h cd in afard de factorul hormonal, mai trebuie sd existe gi un alt f'actor.

Acesta parc a fi factorul genetic, predispozifia de a face scoliozd, chiar dacd mama sau inca 2-3 genera{ii anterioare nu au prezentat vreo deformare a coloanei. Referitor la cauze, trebuie combitutd ca fiind complet gregit[, chiar desuetd, teoria conform cdreia scolioza apare datoritd pozigiei vicioase a copilului in bancd. Aceastd teorie nu poate explica de ce boala apare intr-o proporfie atdt de mare la fete, care fdrd discufie au o pozitrie in bancd mult mai corectd decdt bdiefii. Un alt contraargument al teoriei ci scolioza apare datoritA posturii vicioase este acela cd primele semne de deformare apar exact in perioada in care debuteazd. pubertatea qi nu la vdrste mult mai mici, cAnd temperamentul copiilor, fete gi bdiefi, este de naturd si antreneze pozitrii incorecte. Deformarea coloanei vertebrale apare treptat, dar se poate agrava progresiv, ajungdnd la valori foarte mari de angulafie. Primii care ar trebui si observe aceste deformafii ar ftebui sd fie pdrinfii care igi cunosc foarte bine copii gi care pot sesiza cu ugurinld orice modifrcare ce apare la nivelul regiunii spatelui. Tiebuiesc bine diferenfiate scoliozele reale (structurale) de cele posturale (nestructurale). in cele structurale, pe l6ngd deformarea coloanei vertebrale are loc gi rotafie vertebrali, care are ca efect deformarea toracelui (gibozitate costald). Scoliozele posturale pot prezenta un grad mai mic sau mai mare de curburd a coloanei, dar nu se insofesc de o rota{ie a vertebrelor.

Clasificarea scoliozelor

Dupi majoritatea autorilor, scoliozele

se impart

in struc-

turale gi nestructurale. Scoliozele nestructurale se mai numesc Ai scolioze funcfionale sau atitudini scoliotice. Ele sunt reprezentate de o deviafie simpl5 laterald a coloanei vertebrale, reductibil5 gi frrd rotaJia vertebrelor. Scoliozele structurale se caracterizeazd prin persistenfa curburilor, a rotaliei vertebrelor gi a deformdrilor vertebrale gi costale la flexia anterioard a coloanei vertebrale, in clinostatism sau la suspendare.
Scolioze nestructurale
Cauze'.

B. Scolioze congenitale malformafi i vertebrale multiple - vertebre cuneiforme - hemivertebre bloc vertebral (vertebre sudate par\ial sau total)

spin[ bifidd

agenezie de disc sacralizare L5 C. Scolioze osteogene - sindrom Larsen

a) inegalitatea membrelor inferioare

b) contractura mugchilor trunchiului vertebrale, fracturi) c) asimetria articulafiei lombosacrate

(in

traumatisme

D. Scolioze neuropatice - paralitica (poliomielitd) boal6 Freidreich - boald Charcot-Marie siringomielie mielomeningocel neurofibromatozd - ami otrofi e spinal d infantil6(Werdnig-Hoffinan, Kugelberg-Welander) E. Scolioze miopatice distrofie musculard (Duchenne,Becker) - miopatie facio-scapulo-humerald (Landouzy-Dejerine) aftrogripozd E Scol ioze dis metabolice - rahitism - osteogenezd imperfectd G. Scolioze de cauze infeclioase - spondilitd morb Pott spondi larlrita anch ilozantd

d) retrac(ia mugchiului stemocleidomastoidian - torticolis e) atrofia unilaterali a membrelor superioare f) amputafia membrului superior g) atitudine scoliotic[ ftrd cauze aparente h) copii de vdrstl gcolard ce adoptd o pozilie defectuoasi i) atitudinea scoliotici a tinerelor fete Scolioze structurale: A. Scolioze idiopatice

- infantili
- juvenili

a adolescentului

traumatrsme toracoplastii cicatrici mari postarsuri I. Scolioze intdlnite in boli de sistem - boald Morquio - sindrom Ehlers-Danlos J. Sc:olioze posturale tulbur[ri de vedere (mropie, astigmatisrn) - tulburiri de auz K. Scolioze de cauze rore - malformafii cardiace osteom osteoid - genu valgum - picior concav

H. Scolioze toracogene - deformafii toracice congenitale

- scoliozd dorsali - scoliozd cervico-dorsald - scoliozd lombard - scoliozd dorso-lombari

6. Durerea:

7. Vdrsta de aparilie: - scolioza infantild (pdnd la 3 ani) - scolioza juvenilS (3 ani-pubertate) - scolioza adolescenJilor (dupd pubertate) - scolioza adultului 8. Modul de aparilie: - scoliozd congenitali - scoliozd dobdnditi

- scoliozi nedureroasd - scoliozd dureroasi (3% din totalul scoliozelor)

Din punct de vedere al

evolutivitdtrii, scoliozele sunt de doud feluri: evolutive gi
neevolutive. Se considerd in mod clasic c6, scoliozele neevolutive sunt acelea care la vdrsta de 15-16 ani nu dep[gesc 30o.

Alte principii dc clasificare ale scoliozelor: l . Orientarcu conc'avitdlii curburii : - dextroconvex[

dextrocclncavd

2. Proba./irului tlc plumb: - scolioze cchilibratc (firuI cade in pliul interfesier) - scoliozc ncochi I ibratc 3. Reductihilitatca .;colioze i : - reductibild - nereductibild 4. Numdrul da curburi: scoliozd unioi (o singurd curburd)

Dimpotriva, scoliozele
evolutive care sunt de altfel gi cele mai numeroase, trec de 30" la vdrste chiar mai mici, ajungdnd la 80-90", uneori chiar la 140" gi chiar mai mult (frg.4,5,6).

- scoliozi dubl[

5. Lot'al irutvu <'urhurii : - scoliozd ccrvicall

Fig. 4 Scoliozd dorsali formi severi

Privit din spate se poate observa o eventuald deformare a coloanei vertebrale, care la copilul sdn[tos trebuie s[ fie perfect rectilinie. La aplecarea inspre inainte, se observi uneori o deformare posterioar[ a toracelui, gibozitatea costal[ (fig.7) care
rotali a vertebral [. Privit din fafd, poate fi observatd deformarea cutiei toraci(fig.8) gi o eventuald inegalitate a umerilor sau bazinului. ce
ev i den\iazd.

Examenul radiologic Daci cxanrenul clinic aratd un anumit grad de deformare a rahisului, se trece la efectuarea unor radiografii prin care sc rniisourd amplitudinea scoliozei.

scleri t'ig 5 Scoliozi duhli tirrrtri scleri

Fig (r $c1)1i67; tirtrrri gta'ui crr irtrpofianti de-tirrtrrare torat ir'i

O scoliozi cv()llrlivi se aglaveazi treptal in lirrrp pirri la vArsle lbartc inatntate. pier z6nd intre I -2^ anrtal I)e altt'el. () sc()li()zi e\'()lulivi netratati. \'a e\'()lrra llAni la o linrith cc pare programati genetic

Examenul clinic
inccpc cu cxanrinarea copilului chiar la nagtere pentnl a dcscopcri tonttclc congenitale. t'tt detirtrnf;ri vertebralc gi trcbuic cotttittuat tlc tnctlictrl dc thtnilrc. rnctlicttl $colar, dar fbartc itttportantri cstc cxantitratca coptltrlrtr tlc citrc pdrin{i. cei carc pot dcpisla ccl nrai u5ot'oricc tlclirnnltrc care apare la nivolul cttlrxtttci vct-lcbntlc 5i rt loltccltri. Copilul trcbLric privit cu llcrt(tc, liirrd tlczbriicat gi in ortostatism atat din sputc. cat qi clin lirfir q;i apoi aplccat anterior.
l0

trig

7 Gibozitatc costali

1"i{. l{ I)clirrrtr:ltt':l lotrtr clttt

ll

M[surarea curburii se face reperdnd cele mai inclinate veftebre pe orizontald, ati-t in partea superioard, cdt qi in cea inferioard, determin0nd unghiul format de intilnirea celor doui linii translate la 90' de pe reperele amintite (fig.9). De cdteva decenii nu se mai folosegte clasificarea scoliozelor pe grade: I, II, III si I! acest criteriu neavdnd nici o semnificalie. Thatament

Acest protocol a fost propus de Stagnara qi este in funcfie de cAte grade are curbura scolioticd (fig.10).

in scolioza, mai mult decdt in orice altd boald ortopedic6, existd o standardizare, un protocol terapeutic ce nu dd loc la nici un fel de interpretdri.

Fig. l0 Criteriile Stagnara

De la 0' la 30" - kinetoterapie(gimnasticd medicali) De la 30" la 50o - kinetoterapie gi tratament ortotic (corset) Peste 50"- intervenfie chirurgical[

Rolul kinetoterapiei in tratamentul scoliozelor

O tem[ mult controversatd este aceea a rolului pe care kinetoterapia il are in tratamentul scoliozei, rol pe care il considerim hipertrofi at. Cu siguranfS, aceast[ dezbatere va isca multe discufii avdnd in vedere cd eficacitatea kinetoterapiei in tratamentul deformirilor de ax ale coloanei vertebrale a devenit un postulat, nefiinci pusd la indoialI de nimeni.
l3

Fig. 9 Mdsurarea unghiului Cobb

t2

Studii recente gi riguroase aratd, cd tratamentul kinetoterapic nu are nici o eficacitatc asupra unei scolioze evolutive. Problema este cd in momentul depistirii precoce a bolii, nu se poate gti dacd scolioza este evolutivd sau neevolutiva p6nd la primul control la 6 luni, aga ci recomandarea kinetoterapiei este obligatorie. In acest context, cu siguranf d cdrezultatele bune rapoftate de unii se datoresc tratamentului unei scolioze neevolutive. Indifercnt de tratamentul instituit, cu exceptia celui chirurgical gi ortatic, o scoliozd evolutivd continud sd se agravezein medie cu 7-2" pe an, pAnd la cele mai inaintate vdrste. Concluziondnd asupra accstor probleme, Carlioz si Seringe, renumili chirurgi ortopezi din Franfa,spun textual: ,,Nu existi tratament kinetoterapic al scoliozei evolutive. Nici un tratament propus nu a ficut proba eficacitifii sale, deoarece nici un studiu nu a aritat rezultate pozitive asupra scoliozelor care au facut proba evolutivitifii lon in acest cadru, kinetoterapia nu este numai inutili, dar in aceeagi mlsuri dlunitoare, chci explici din picate intirzierea in adoptarea unui tratament eficace". Personal, pe o statistic[ de 12.600 de pacienfi cu scolioz6, autorul protocolului nu a intAlnit dcc6t rarcori cazuri de ugoard ameliorare a curburii la scoliozele de peste 3040' dupd tratament kinetoterapic. Dimpotriva, examinAnd un lot aq;a de mare, s-a putut constata dezamdgirea pdrinfilor gi a copiilor, ca dupd mulli ani de gimnasticd medicali, curbura scoliotici s-a agravat progresiv pdni la valori extrcme. L,a acest lucru contribuie gi faptul ci irr re{ela medicala nLr se cunosc criteriile de stabilire a evolutivir[tii unei scolioze gi cd ?n rnajoritatea centrelor, rczultatelc tratamentului kjnetot4

terapic se apreciazd in mod subiectiv, fdrd radiografii pe care s[ se mdsoare cu exactitate unghiul Cobb (unghiul scoliozei). in contextul celor ardtate, se poate formula intrebarea : dacd kinetoterapianu are nici o eficacitate asupra corectdrii unei curburi evolutive, in ce consti atunci tratamentul unei

scolioze? Rdspunsul la aceast[ intrebare se reg[segte exprimat foarte concis in criteriile lui Stagnara. in cazul recomanddrii corsetului (fig.11,l2),trebuiesc fdcute dou[ remarci: corsetul este inutil la copiii a cdror angulafie este sub 30o, deoarece scolioza poate fi neevolutivd, iar purtarea lui nu este lipsitd de inconveniente funcjionale gi psihice gi nu trebuie recomandat la fete la mai mult de 3 ani de la menarh[. Tiatamentul ortotic este considerat eficient atunci cdnd la sfArqitul cregterii osoase valoarea curburii este de +l- 5" din valoarea ini1iald a angulafiei,cu alte cu-vinte corsetul nu corecteazi curbura scoliotici ci numai previne agravarea ei.

Fig

ll

Corset Cheneau - vederc

Fig. l2 Corset Cheneau - vcdere

posterioard

anterioarl

l5

Dupd cum se observd nici tratamentul ortotic nu oferd rezultate spectaculoase, iar in acest caz de mare importanld este momenful c6nd acesta este recomandat. Este de la sine inteles cd,rezultatele vor fi mult mai bune cdnd corsetul este prescris la un bolnav cu angulafie de 30o in comparafie cu situalia cdnd se recomandd la valori de 70-80" ale scoliozei. in practica curentd, necunoaqterea acestor fapte duce la situatii cind corsetul este recomandat la copii cu o coloana absolut dreaptd, cu argumentul cd e mai bine sd prevenim dec6t sd tratdm, sau situalii cdnd se recomandd corset dupd terminarea cregterii, la 18-19 ani, atunci cAnd nu mai are nicio utilitate. Corsetul este o modalitate eficient[ prin care poate fi stopatd evoluJia unei scolioze, crr condilia ca acesta sd fie purtat 20-22 de ore din 24 ore, orele libere frind rezervate pentru toaleta corporald gi pentru kinetoterapie. Orice derogare de la acest orar are drept consecinfd agravarea curburii. In rare cazur| utilizarea corecti a corsetului duce la o ameliorare substanfiald, cuprinsd intre 10 si 20o. Cdnd valoarea curburii depdgegte 50o se impune intervenfia chirurgical[ prin practicarea unei operaf li ce vizeazd, stabilizarea gi corectarea coloanei vertebrale cu ajutorul unor implante: crogete, guruburi gi trye (fig.13,14,15). Este de remarcat faptul cd implantele nu limiteazd, tlterior, in mod semnificativ suplefea coloanei vertebrale (fig.16) 9i nu se scot niciodatd. in incheiere, pentru a nu da nagtere la interpretdri confuze, dorim sd subliniem cd rolul kinetoterapiei nu este de neglijat in tratamentul deform[rilor de ax ale coloanei vertebrale, dar nu trebuie fetiqizat, ideald fiind combinarea tratamentului kinetoterapic cu cel ortotic. l6

Fig. 13 Tnstrumentafie segmentarl ,,in situ"

Fig

14. Rahisintezd segmentard-Rx

Fig

15. Rahisintezd segmentari-Rx

de

fafi

de profil

Solufia chirurgical5 trebuie sd rlmdnd ca ultima posibilitate terapeuticd gi sd vizeze mai mult aspectul funcJional decAt cel estetic.

l7

Dupd ce am vdzut cdt de dificil gi de complex este tratamentul scoliozei, este necesar sd ardtim prin comparafie cirt de inutile 9i chiar ddundtoare sunt unele aqa -zise ,,remedii" sau,,proceduri", care din pdcate sunt larg risp0ndite gi nu fac altceva decdt sd mdreascd lund de lund, an de an, num[ru] copiilor cu diformitdfi gtave ale Fig 16. Flexie anterioard la 3 tuni postoperator coloanei vertebrale. Pe o statisticl de peste 12.600 de copii cu scolioz[ consultali in ultimii 10 ani, aproape in totalitate primiserd indicafia de a practica inotul. Aceasti recomandare a devenit o dogm[, ajungdndu-se ca astdzi nimeni sd nu se mai indoiascd de eficacitatea ei. S-a ajuns la situalia de neacceptat ca imensa majoritate a medicilor sd cunoascd din toata panoplia de posibilit6\iterapeutice in scoliozd, doar recomandarea de inot. Niciodatd inotul nu a redresat o coloand scolioticd, dar cu regularitate a int?rztat cu ani de zlle prezentarea la medic pentru un tratament corect. Destul de des constatdm la o primd consultalie, la copii cu curburi de 60-70' gi chiar mai mult, nemulgumirea pirinfilor cd dupd ani de zile de inot, cdte 2-3 zilelsdtptdmdnd, copilul in loc sd corecteze scolioza, a ajuns in situalia de a avea ca singuri altemativd intervenfia chirurgicald. inotul poate avea o acfiune beneficd intr-un tratament complex care sd cuprindd kinetoterapia gi corsetul, prin

menfinerea sau cregterea tonusului muscular, dar folosit ca unicd modalitate de tratament, duce la rezultate dezastroase. Chiar indicafia de gimnastici medicali la un copil cu curbura coloanei de peste 30-40", in absenla utllizdrli corsetului, duce constantla agravarea bolii. O altd dogmd este aceea cd dormitul pe un plan dur previne agravarea scoliozei. AfirmaJia este neadevdratL, deoarece deformarea scolioticd fiind in plan frontal, suportul dur in acelagi plan cu scolioza, nu poate stopa in niciun fel evoluJia bolii. in sfhrgit, exist[ o multitudine de alte recomanddri inutile, neavenite gi chiar ddundtoare (finerea unei cozi de m[turd pe spate sub axild, etc.), care in hnal nu fac decdt sd plaseze fara noastrd pe un ultim loc in Europa, cu numdrul cel mai mare de bolnavi de scoliozd gi cu formele cele mai grave.

Important de refinut
Scolioza este o deformare a trunchiului in planfrontal (copilul privit din spate) - in 93% din cazuri scolioza apare in perioada prepubertard Si se agraveazd in perioada pubertard prin mecanisme endocrine la copii cu predispozilie geneticd Pozilia incorectd a copilului nu are cu certitudine niciun rol in aparilia scoliozei Din 100 de pacienli cu scoliozd,SO sunt fete Scoliozele prin malformalii vertebrale sau costale se observd inc:d de la nastere ;i reprezintd doar 20% din totalitatea cazurilor Depistarea bolii trebuie.fdcutd precoce pentru a putea .fi tratatd eJicient

l8 l9

(inclusiv sportul de performanld).Nu trebuie contraindicatd educalia fizicd din programul Scolar - Scoliozele care la vdrsta de I4-15 ani depdsesc 30 de grade sunt considerate evolutive Si sevor agrava cu 12 grade anual in tot timpul vielii Kinetoterapia trebuie efectuatd numai de specialiSi atestali iar peste valoarea de 30 de grade la copii sub l7 ani,trebuie asociatd cu purtarea corsetului - Kinetoterapia nu are nicio eficacitate in scoliozele evolutive cdnd este utilizatd ca unic tratament - Corsetul trebuie purtat 20-22 ore din 24 pentru a fi eficient - Este foarte important de relinut cd rolul corsetului este de a stopa Si nu de a corecta evolulia scoliozei.in cazuri favorabile,rare,poate corecta cu 5-10 grade curbura scolioticd - Corsetul este inutil la scoliozele sub 20-25 grade Si de asemenea dupd vdrsta de 18 ani la bdieli precum Si dupd 3 ani de la aparilia primei menstrualii,la fete innotul ca mijloc exclusiv de tratament,nu are nicio valoare terapeuticd,putdnd fi chiar ddundtor prin faptul cd intdrzie uneori cu ani de zile,aplicarea unei conduite corecte - Operalia pentru corectarea scoliozei este indicatd dupd vdrsta de 13-14 ani lindnd insd seama Si de o serie intreagd de alte considerente - Implantele metalice,tije,suruburi etc.rdmdn pe loc toatd viala Si nu modfficd semnificativ mobilitatea trunchiului.

- Orice.formd de activitate fizicd trebuie incurajatd

20