Prof. Dr.

Mihai Jianu
$eful Clinicii de Ortopedie gi Tiaumatologie Pediafrcd a
Spitalului,,Grigore Alexandrescu" - Bucuregti
Pregedintele Societlfii Romdne de Ortopedie Pediatrici

PROTOCOL CLTNTC $r TERAPEUTTC

iN scoLtozlrDroPArrcA
A COPILULUI $I ADOLESCENTULUI

Editura TRIDONA
Bucuregti 2007
 SCOLIOZA

Este o deformare a coloanei vertebrale in plan frontal

(copilul fiind privit din spate) gi poate avea forma literei C,
cdnd curbura este unici (fig.l), sau forma literei S, cdnd
curbura este dubld (fi9.2).
Afecteazd, in special fetele (75-80% din cazuri in majori-
tatea statisticilor) gi apare de regull la vArsta pubertdfii sau
chiar cdfiva ani inaintea acesteia.
2-3o/o din scolioze apar inci de la nagtere datoritd unor
malformafii ale vertebrelor sau coastelor (fig.3), iar 6-7 %o
se datoreazd altor cauze: boli neuromusculare, neurofibro-
malozd, infirmitate motorie de origine cerebrald.

Fig. 1 Scoliozd cu curburi unicd Fig. 2 Scoliozd dubli

 Restul de 9l-92o/o apar
spre vArsta de 10-12 ani gi au
o catzd insuficient elucidatd.
Acestea din urmd poartd
denumirea de scolioze idio-
patice sau esenfiale.
Fig. 3 Scoliozd congenitald
prin mallormalii vertebrale
Etiologie
Cu certitudine, un rol important in aparilia scoliozei
idiopatice il are factorul endocrin. Hormonii feminini al
cdror nivel cregte brusc la inceputul pubertdfii, duce la
relaxarea fesutului conjunctiv, pregdtind prin acfiunea lor la
nivelul articulafiilor, organismul pentru sarcind gi nagtere.
Concomitent cu relaxarea articulajiilor bazinului, sunt
interesate gi articulafiile dintre vertebre, apdrdnd condilii
propice pentru deformarea axului coloanei vertebrale.
in aceste condilii, avAnd in vedere cd boala apare numai
la un numar redus de copii, concluzia logicd ar h cd in afard
de factorul hormonal, mai trebuie sd existe gi un alt f'actor.
Acesta parc a fi factorul genetic, predispozifia de a face
scoliozd, chiar dacd mama sau inca 2-3 genera{ii anterioare
nu au prezentat vreo deformare a coloanei.
Referitor la cauze, trebuie combitutd ca fiind complet
gregit[, chiar desuetd, teoria conform cdreia scolioza apare
datoritd pozigiei vicioase a copilului in bancd.
Aceastd teorie nu poate explica de ce boala apare intr-o
proporfie atdt de mare la fete, care fdrd discufie au o pozitrie
in bancd mult mai corectd decdt bdiefii.
Un alt contraargument al teoriei ci scolioza apare datoritA
posturii vicioase este acela cd primele semne de deformare
apar exact in perioada in care debuteazd. pubertatea qi nu la
vdrste mult mai mici, cAnd temperamentul copiilor, fete gi
bdiefi, este de naturd si antreneze pozitrii incorecte.
Deformarea coloanei vertebrale apare treptat, dar se
poate agrava progresiv, ajungdnd la valori foarte mari de
angulafie.
Primii care ar trebui si observe aceste deformafii ar fte-
bui sd fie pdrinfii care igi cunosc foarte bine copii gi care
pot sesiza cu ugurinld orice modifrcare ce apare la nivelul
regiunii spatelui.
Tiebuiesc bine diferenfiate scoliozele reale (structurale)
de cele posturale (nestructurale).
in cele structurale, pe l6ngd deformarea coloanei verte-
brale are loc gi rotafie vertebrali, care are ca efect defor-
marea toracelui (gibozitate costald).
Scoliozele posturale pot prezenta un grad mai mic sau
mai mare de curburd a coloanei, dar nu se insofesc de o
rota{ie a vertebrelor.
 Clasificarea scoliozelor B. Scolioze congenitale
malformafi i vertebrale multiple
Dupi majoritatea autorilor, scoliozele se impart in struc-
- vertebre cuneiforme
turale gi nestructurale.
- hemivertebre
Scoliozele nestructurale se mai numesc Ai scolioze bloc vertebral (vertebre sudate par\ial sau total)
funcfionale sau atitudini scoliotice. Ele sunt reprezentate de
- spin[ bifidd
o deviafie simpl5 laterald a coloanei vertebrale, reductibil5 agenezie de disc
gi frrd rotaJia vertebrelor.
Scoliozele structurale se caracterizeazd prin persistenfa
- sacralizare L5
C. Scolioze osteogene
curburilor, a rotaliei vertebrelor gi a deformdrilor vertebrale
gi costale la flexia anterioard a coloanei vertebrale, in clino-
- sindrom Larsen
D. Scolioze neuropatice
statism sau la suspendare.
- paralitica (poliomielitd)
boal6 Freidreich
Scolioze nestructurale
Cauze'.
- boald Charcot-Marie
siringomielie
a) inegalitatea membrelor inferioare
mielomeningocel
b) contractura mugchilor trunchiului (in traumatisme
- neurofibromatozd
vertebrale, fracturi)
c) asimetria articulafiei lombosacrate - ami otrofi e spinal d infantil6(Werdnig-Hoffinan, Kugel-
berg-Welander)
d) retrac(ia mugchiului stemocleidomastoidian - torticolis
E. Scolioze miopatice
e) atrofia unilaterali a membrelor superioare
distrofie musculard (Duchenne,Becker)
f) amputafia membrului superior
g) atitudine scoliotic[ ftrd cauze aparente - miopatie facio-scapulo-humerald (Landouzy-Dejerine)
aftrogripozd
h) copii de vdrstl gcolard ce adoptd o pozilie defectuoasi
E Scol ioze dis metabolice
i) atitudinea scoliotici a tinerelor fete
- rahitism
Scolioze structurale: - osteogenezd imperfectd
A. Scolioze idiopatice G. Scolioze de cauze infeclioase

- infantili - spondilitd
morb Pott
- juvenili
spondi larlrita anch ilozantd
- a adolescentului
H. Scolioze toracogene - scoliozd dorsali
- deformafii toracice congenitale - scoliozd cervico-dorsald
- traumatrsme - scoliozd lombard
- toracoplastii - scoliozd dorso-lombari
cicatrici mari postarsuri 6. Durerea:
I. Scolioze intdlnite in boli de sistem - scoliozi nedureroasd
- boald Morquio - scoliozd dureroasi (3% din totalul scoliozelor)
- sindrom Ehlers-Danlos 7. Vdrsta de aparilie:
J. Sc:olioze posturale - scolioza infantild (pdnd la 3 ani)
tulbur[ri de vedere (mropie, astigmatisrn) - scolioza juvenilS (3 ani-pubertate)
- tulburiri de auz - scolioza adolescenJilor (dupd pubertate)
K. Scolioze de cauze rore - scolioza adultului
- malformafii cardiace 8. Modul de aparilie:
osteom osteoid - scoliozd congenitali
- genu valgum - scoliozd dobdnditi
- picior concav
Din punct de vedere al
Alte principii dc clasificare ale scoliozelor: evolutivitdtrii, scoliozele sunt
l . Orientarcu conc'avitdlii curburii : de doud feluri: evolutive gi
- dextroconvex[ neevolutive.
- dextrocclncavd Se considerd in mod cla-
2. Proba./irului tlc plumb: sic c6, scoliozele neevolutive
- scolioze cchilibratc (firuI cade in pliul interfesier) sunt acelea care la vdrsta de
- scoliozc ncochi I ibratc 15-16 ani nu dep[gesc 30o.
3. Reductihilitatca .;colioze i : Dimpotriva, scoliozele
- reductibild evolutive care sunt de altfel
- nereductibild gi cele mai numeroase, trec
4. Numdrul da curburi: de 30" la vdrste chiar mai
scoliozd unioi (o singurd curburd) mici, ajungdnd la 80-90",
- scoliozi dubl[ uneori chiar la 140" gi chiar
5. Lot'al irutvu <'urhurii : mai mult (frg.4,5,6).
Fig. 4 Scoliozd dorsali formi severi
- scoliozd ccrvicall
 Privit din spate se poate observa o eventuald deformare
a coloanei vertebrale, care la copilul sdn[tos trebuie s[ fie
perfect rectilinie.
La aplecarea inspre inainte, se observi uneori o defor-
mare posterioar[ a toracelui, gibozitatea costal[ (fig.7) care
ev i den\iazd.rotali a vertebral [.
Privit din fafd, poate fi observatd deformarea cutiei toraci-
ce (fig.8) gi o eventuald inegalitate a umerilor sau bazinului.

Examenul radiologic

Daci cxanrenul clinic aratd un anumit grad de deformare

a rahisului, se trece la efectuarea unor radiografii prin care
scleri
t'ig 5 Scoliozi duhli tirrrtri scleri Fig (r $c1)1i67; tirtrrri gta'ui crr sc rniisourd amplitudinea scoliozei.
irtrpofianti de-tirrtrrare torat ir'i

O scoliozi cv()llrlivi se aglaveazi treptal in lirrrp pirri la

vArsle lbartc inatntate. pier z6nd intre I -2^ anrtal
I)e altt'el. () sc()li()zi e\'()lulivi netratati. \'a e\'()lrra llAni
la o linrith cc pare programati genetic

Examenul clinic

inccpc cu cxanrinarea copilului chiar la nagtere pentnl a

dcscopcri tonttclc congenitale. t'tt detirtrnf;ri vertebralc gi
trcbuic cotttittuat tlc tnctlictrl dc thtnilrc. rnctlicttl $colar, dar
fbartc itttportantri cstc cxantitratca coptltrlrtr tlc citrc pdrin{i.
cei carc pot dcpisla ccl nrai u5ot'oricc tlclirnnltrc care apare
la nivolul cttlrxtttci vct-lcbntlc 5i rt loltccltri.
Copilul trcbLric privit cu llcrt(tc, liirrd tlczbriicat gi in orto-
trig 7 Gibozitatc costali 1"i{. l{ I)clirrrtr:ltt':l lotrtr clttt
statism atat din sputc. cat qi clin lirfir q;i apoi aplccat anterior.

l0 ll
 M[surarea curburii se face reperdnd cele mai inclinate Acest protocol a fost propus de Stagnara qi este in func-
veftebre pe orizontald, ati-t in partea superioard, cdt qi in cea fie de cAte grade are curbura scolioticd (fig.10).
inferioard, determin0nd unghiul format de intilnirea celor
doui linii translate la 90' de pe reperele amintite (fig.9).
De cdteva decenii nu se mai folosegte clasificarea scoli-
ozelor pe grade: I, II, III si I! acest criteriu neavdnd nici o
semnificalie.

Thatament

in scolioza, mai mult decdt in orice altd boald ortope-

dic6, existd o standardizare, un protocol terapeutic ce nu dd
loc la nici un fel de interpretdri.

Fig. l0 Criteriile Stagnara

De la 0' la 30" - kinetoterapie(gimnasticd medicali)

De la 30" la 50o - kinetoterapie gi tratament ortotic (corset)
Peste 50"- intervenfie chirurgical[

Rolul kinetoterapiei in tratamentul scoliozelor

O tem[ mult controversatd este aceea a rolului pe care
kinetoterapia il are in tratamentul scoliozei, rol pe care il
considerim hipertrofi at.
Cu siguranfS, aceast[ dezbatere va isca multe discufii
avdnd in vedere cd eficacitatea kinetoterapiei in tratamen-
tul deformirilor de ax ale coloanei vertebrale a devenit un
Fig. 9 Mdsurarea unghiului Cobb postulat, nefiinci pusd la indoialI de nimeni.

t2 l3
 Studii recente gi riguroase aratd, cd tratamentul kinetote- terapic se apreciazd in mod subiectiv, fdrd radiografii pe care
rapic nu are nici o eficacitatc asupra unei scolioze evolutive.
s[ se mdsoare cu exactitate unghiul Cobb (unghiul scoliozei).
Problema este cd in momentul depistirii precoce a bolii,
in contextul celor ardtate, se poate formula intrebarea :
nu se poate gti dacd scolioza este evolutivd sau neevolutiva
dacd kinetoterapianu are nici o eficacitate asupra corectdrii
p6nd la primul control la 6 luni, aga ci recomandarea kine-
unei curburi evolutive, in ce consti atunci tratamentul unei
toterapiei este obligatorie.
scolioze? Rdspunsul la aceast[ intrebare se reg[segte expri-
In acest context, cu siguranf d cdrezultatele bune rapoftate
mat foarte concis in criteriile lui Stagnara.
de unii se datoresc tratamentului unei scolioze neevolutive.
Indifercnt de tratamentul instituit, cu exceptia celui chirurgi-
in cazul recomanddrii corsetului (fig.11,l2),trebuiesc
fdcute dou[ remarci: corsetul este inutil la copiii a cdror
cal gi ortatic, o scoliozd evolutivd continud sd se agravezein
angulafie este sub 30o, deoarece scolioza poate fi neevolu-
medie cu 7-2" pe an, pAnd la cele mai inaintate vdrste.
tivd, iar purtarea lui nu este lipsitd de inconveniente func-
Concluziondnd asupra accstor probleme, Carlioz si
jionale gi psihice gi nu trebuie recomandat la fete la mai
Seringe, renumili chirurgi ortopezi din Franfa,spun textual:
mult de 3 ani de la menarh[. Tiatamentul ortotic este con-
,,Nu existi tratament kinetoterapic al scoliozei evolutive.
siderat eficient atunci cdnd la sfArqitul cregterii osoase va-
Nici un tratament propus nu a ficut proba eficacitifii
loarea curburii este de +l- 5" din valoarea ini1iald a angula-
sale, deoarece nici un studiu nu a aritat rezultate pozitive
asupra scoliozelor care au facut proba evolutivitifii lon fiei,cu alte cu-vinte corsetul nu corecteazi curbura sco-
in acest cadru, kinetoterapia nu este numai inutili, liotici ci numai previne agravarea ei.
dar in aceeagi mlsuri dlunitoare, chci explici din
picate intirzierea in adoptarea unui tratament eficace".
Personal, pe o statistic[ de 12.600 de pacienfi cu scoli-
oz6, autorul protocolului nu a intAlnit dcc6t rarcori cazuri
de ugoard ameliorare a curburii la scoliozele de peste 30-
40' dupd tratament kinetoterapic.
Dimpotriva, examinAnd un lot aq;a de mare, s-a putut
constata dezamdgirea pdrinfilor gi a copiilor, ca dupd mulli
ani de gimnasticd medicali, curbura scoliotici s-a agravat
progresiv pdni la valori extrcme.
L,a acest lucru contribuie gi faptul ci irr re{ela medicala nLr
se cunosc criteriile de stabilire a evolutivir[tii unei scolioze gi
Fig ll Corset Cheneau - vederc Fig. l2 Corset Cheneau - vcdere
cd ?n rnajoritatea centrelor, rczultatelc tratamentului kjneto- anterioarl posterioard

t4 l5
 Dupd cum se observd nici tratamentul ortotic nu oferd
rezultate spectaculoase, iar in acest caz de mare importanld
este momenful c6nd acesta este recomandat.
Este de la sine inteles cd,rezultatele vor fi mult mai bune
cdnd corsetul este prescris la un bolnav cu angulafie de 30o
in comparafie cu situalia cdnd se recomandd la valori de
70-80" ale scoliozei.
in practica curentd, necunoaqterea acestor fapte duce la si-
tuatii cind corsetul este recomandat la copii cu o coloana abso-
lut dreaptd, cu argumentul cd e mai bine sd prevenim dec6t sd
tratdm, sau situalii cdnd se recomandd corset dupd terminarea Fig. 13 Tnstrumentafie segmentarl ,,in situ"
cregterii, la 18-19 ani, atunci cAnd nu mai are nicio utilitate.
Corsetul este o modalitate eficient[ prin care poate fi
stopatd evoluJia unei scolioze, crr condilia ca acesta sd fie
purtat 20-22 de ore din 24 ore, orele libere frind rezervate
pentru toaleta corporald gi pentru kinetoterapie.
Orice derogare de la acest orar are drept consecinfd
agravarea curburii.
In rare cazur| utilizarea corecti a corsetului duce la o
ameliorare substanfiald, cuprinsd intre 10 si 20o.
Cdnd valoarea curburii depdgegte 50o se impune inter-
venfia chirurgical[ prin practicarea unei operaf li ce vizeazd,
stabilizarea gi corectarea coloanei vertebrale cu ajutorul
unor implante: crogete, guruburi gi trye (fig.13,14,15).
Este de remarcat faptul cd implantele nu limiteazd, tlte-
rior, in mod semnificativ suplefea coloanei vertebrale
(fig.16) 9i nu se scot niciodatd. Fig 14. Rahisintezd segmentard-Rx Fig 15. Rahisintezd segmentari-Rx
de fafi de profil
in incheiere, pentru a nu da nagtere la interpretdri con-
fuze, dorim sd subliniem cd rolul kinetoterapiei nu este de
neglijat in tratamentul deform[rilor de ax ale coloanei ver- Solufia chirurgical5 trebuie sd rlmdnd ca ultima posibil-
tebrale, dar nu trebuie fetiqizat, ideald fiind combinarea itate terapeuticd gi sd vizeze mai mult aspectul funcJional
tratamentului kinetoterapic cu cel ortotic. decAt cel estetic.

l6 l7
 Dupd ce am vdzut cdt de
dificil gi de complex este tra-
tamentul scoliozei, este ne-
cesar sd ardtim prin compa-
rafie cirt de inutile 9i chiar dd-
undtoare sunt unele aqa -zise
,,remedii" sau,,proceduri",
care din pdcate sunt larg
risp0ndite gi nu fac altceva
decdt sd mdreascd lund de
lund, an de an, num[ru] copi-
Fig 16. Flexie anterioard la 3 tuni ilor cu diformitdfi gtave ale
postoperator coloanei vertebrale.
Pe o statisticl de peste 12.600 de copii cu scolioz[ con-
sultali in ultimii 10 ani, aproape in totalitate primiserd indi-
cafia de a practica inotul.
Aceasti recomandare a devenit o dogm[, ajungdndu-se
ca astdzi nimeni sd nu se mai indoiascd de eficacitatea ei.
S-a ajuns la situalia de neacceptat ca imensa majoritate a
medicilor sd cunoascd din toata panoplia de posibilit6\itera-
peutice in scoliozd, doar recomandarea de inot.
Niciodatd inotul nu a redresat o coloand scolioticd, dar
cu regularitate a int?rztat cu ani de zlle prezentarea la
medic pentru un tratament corect.
Destul de des constatdm la o primd consultalie, la copii cu
curburi de 60-70' gi chiar mai mult, nemulgumirea pirinfilor
cd dupd ani de zile de inot, cdte 2-3 zilelsdtptdmdnd, copilul
in loc sd corecteze scolioza, a ajuns in situalia de a avea ca
singuri altemativd intervenfia chirurgicald.
inotul poate avea o acfiune beneficd intr-un tratament
complex care sd cuprindd kinetoterapia gi corsetul, prin
l8
menfinerea sau cregterea tonusului muscular, dar folosit ca
unicd modalitate de tratament, duce la rezultate dezastroase.
Chiar indicafia de gimnastici medicali la un copil cu
curbura coloanei de peste 30-40", in absenla utllizdrli
corsetului, duce constantla agravarea bolii.
O altd dogmd este aceea cd dormitul pe un plan dur
previne agravarea scoliozei. AfirmaJia este neadevdratL,
deoarece deformarea scolioticd fiind in plan frontal, supor-
tul dur in acelagi plan cu scolioza, nu poate stopa in niciun
fel evoluJia bolii.
in sfhrgit, exist[ o multitudine de alte recomanddri inutile,
neavenite gi chiar ddundtoare (finerea unei cozi de m[turd pe
spate sub axild, etc.), care in hnal nu fac decdt sd plaseze fara
noastrd pe un ultim loc in Europa, cu numdrul cel mai mare
de bolnavi de scoliozd gi cu formele cele mai grave.
Important de refinut
- Scolioza este o deformare a trunchiului in planfrontal
(copilul privit din spate)
- in 93% din cazuri scolioza apare in perioada prepuber-
tard Si se agraveazd in perioada pubertard prin meca-
nisme endocrine la copii cu predispozilie geneticd
Pozilia incorectd a copilului nu are cu certitudine
niciun rol in aparilia scoliozei
Din 100 de pacienli cu scoliozd,SO sunt fete
prin malformalii vertebrale sau costale se
- Scoliozele
observd inc:d de la nastere ;i reprezintd doar 20% din
totalitatea cazurilor
- Depistarea bolii trebuie.fdcutd precoce pentru a putea
.fi tratatd eJicient
l9
- Orice.formd de activitate fizicd trebuie incurajatd (in-
clusiv sportul de performanld).Nu trebuie contraindi-
catd educalia fizicd din programul Scolar
- Scoliozele care la vdrsta de I4-15 ani depdsesc 30 de
grade sunt considerate evolutive Si sevor agrava cu 1-
2 grade anual in tot timpul vielii
- Kinetoterapia trebuie efectuatd numai de specialiSi
atestali iar peste valoarea de 30 de grade la copii sub
l7 ani,trebuie asociatd cu purtarea corsetului
- Kinetoterapia nu are nicio eficacitate in scoliozele
evolutive cdnd este utilizatd ca unic tratament
- Corsetul trebuie purtat 20-22 ore din 24 pentru a fi
eficient
- Este foarte important de relinut cd rolul corsetului
este de a stopa Si nu de a corecta evolulia scoliozei.in
cazuri favorabile,rare,poate corecta cu 5-10 grade
curbura scolioticd
- Corsetul este inutil la scoliozele sub 20-25 grade Si de
asemenea dupd vdrsta de 18 ani la bdieli precum Si
dupd 3 ani de la aparilia primei menstrualii,la fete
- innotul ca mijloc exclusiv de tratament,nu are nicio
valoare terapeuticd,putdnd fi chiar ddundtor prin fap-
tul cd intdrzie uneori cu ani de zile,aplicarea unei
conduite corecte
- Operalia pentru corectarea scoliozei este indicatd
dupd vdrsta de 13-14 ani lindnd insd seama Si de o
serie intreagd de alte considerente
- Implantele metalice,tije,suruburi etc.rdmdn pe loc
toatd viala Si nu modfficd semnificativ mobilitatea
trunchiului.

20