Deviatiile nestructurale ale coloanei vertebrale

Calin Manafu, Stelian Banciu, Ciprian-Radu Sofariu

Sumar:
Deviatiile laterale ale coloanei vertebrale se pot dezvolta in datorita unor vicii
posturale, sedentarism, obezitate, alimentatie nesanatoasa in contextul unei predispozitii
genetice, cu sau fara prezenta unor leziuni cum ar fi luxatia congenitala de sold, inegalitatea
membrelor inferioare, picior plat, picior stramb congenital, defecte de inchidere ale arcului
vertebral, etc. Indiferent de factorul declansator, mentinerea dezechilibrului postural in timp
poate duce la structuralizarea modificarilor.
Depistarea precoce si instituirea rapida a terapiei conduc la rezultate spectaculoase,
stiut fiind faptul ca odata cu structuralizarea modificarilor corpilor vertebrali tratamentul,
uneori, nu mai are decat rolul de a impiedica progresiunea bolii.

Coloana vertebrala numita si rahis, axul median si posterior al corpului are rol esenţial
in cadrul aparatului locomotor, atat in statica cat si in dinamica, prezentand grade diferite de
mobilitate ce variaza de la o regiune la alta. Ea nu este rectilinie ci, descrie mai multe curburi,
in plan frontal si sagital, ca rezultat al utilizarii predominante a unuia dintre membrele
superioare si al tendintei de adaptare la pozitia ortostatica si mersul biped.
In ceea ce priveste exagerarea sau dimpotriva reducerea amplitudinii curburilor
fiziologice limitele intre normal si patologic sunt largi datorita variatiilor individuale. Cand
toracele prezinta o curbura exagerata in plan sagital (hipercifoza toracica) sau “spate rotund”
cum mai este denumit, cutia toracica este initial supla, umerii sunt adusi inainte si coborati,
deformatia are tendinta de a se accentua progresiv si de a se fixa. Cand dimpotriva se observa
proeminenta anterioara a abdomenului putem suspecta o accentuare a lordozei lombare, care
de asemenea in timp se poate structura determinand rigiditatea coloanei. De multe ori cele
doua deformatii se asociaza.
Sunt situatii cand se observa diminuarea curburilor fiziologice sau exista cazuri, mai
rar, cand aceste curburi in plan sagital depasesc granitele normale realizand cifoza totala sau
lordoza totala.
Aceste deviatii in plan sagital sunt relativ frecvente si apar in situatii diferite. Coloana
vertebrala nu prezinta modificari structurale, deformatiile se reduc in decubit dorsal uneori
chiar si prin contractura voita a corpului. Atragem insa atentia ca persistenta indelungata a
unor deviatii functionale poate determina structuralizarea lor. Vom enumera in continuare
cateva atitudini vicioase:
1.hiperlordoza primei copilarii intre 1-5 ani. Copii prezinta hiperlaxitate articulara iar
deformatia se poate asocia cu picior plat si genu valgum.
2.cifoza asociata tulburarilor de vedere a copilului (miopie).
3.luxatia congenitala de sold, mai ales bilaterala determina hiperlordoza.
4.in perioada prepubertara unii copii pot prezenta accentuarea cifozei sau lordozei asa numita
atitudine astenica.
5.cifoza tinerelor fete care incearca sa mascheze din pudoare sinii ce incep sa se dezvolta in
perioda pubertara.
In plan frontal, la copii, coloana vertebrala este aproape rectilinie, prin lipsa
dezvoltarii musculaturii membrului dominant, orice deviatie in acest sens fiind considerata
patologica. Se numesc scolioze nestructurale sau functionale acele devieri in plan frontal care
nu se insotesc de modificari structurale (ingustari si rotatii ale corpurilor vertebrale in zonele
de maxima curbura, gibozitate) si care se reduc “in integrum” in decubit dorsal sau prin
suspendarea pacientului.
Ele sunt:
1.scolioza statica
-prin inegalitatea membrelor inferioare
-anchiloze coxofemurale in pozitii vicioase
-omoplatul supraridicat congenital
-retractia muschiului sternocleidomastoidian (torticolis)
2.scolioza profesionala
3.scolioza antalgica
4.atitudinea scoliotica

Scolioza antalgica Scolioza secundara inegalitatii membrelor inferioare

(litiaza renala stg.)
Istoric

Scolioza provine din grecescul scoliosis-curbura.

Hipocrate mentioneaza pentru prima data acesta deformare a coloanei in plan frontal, iar
Galen (131-201dH) introduce terminologia astazi consacrata de cifoza, scolioza, lordoza si
cifoscolioza.

Etiopatogenie

Deviatiile nestructurale in plan frontal nu sunt evolutive. Ele se corecteaza atunci cand
dispare cauza care le-a produs. Nu prezinta rotatia vertebrelor dar se asociaza cu cifoza si
lordoza. Se intalnesc mai ales atunci cand exista un dezechilibru al bazinului determinat de o
crestere rapida cu insuficienta musculoligamentara, inegalitatea membrelor inferioare,etc.

Rapel anatomic

Coloana vertebrala element axial al corpului este constituita din 33-34 vertebre
suprapuse care de sus in jos corespund gatului, toracelui, regiunii lombare si pelvisului.
Respectiv 7 vertebre cervicale, 12 dorsale sau toracice, 5 lombare, 5 sacrate sudate constituind
un singur os (sacrul) si 4-5 vertebre coccigiene, reminiscente a vertebrelor codale. Primele 24
sunt mobile restul, (sacrul si coccigele) sunt imobile si corespund bazinului.
 Vertebra standard prezinta un corp cilindric anterior cu structura spongioasa si un arc
vertebral posterior. De acest arc se leaga doua apofixe transverse si o apofiza spinoasa.De
asemenea mai prezinta 4 procese articulare: doua superioare si doua inferioare. Toate acestea
delimiteaza gaura vertebrei iar gaurile suprapuse alcatuiesc canalul rahidian ce contine
maduva spinarii. Vertebrele difera intre ele prezentand modificari regionale. Asa cum am
aratat coloana vertebrala nu este rectilinie,ea prezinta in plan sagital 4 curburi cu diferite
orientari in functie de regiune.Ele sunt:
-curbura cervicala cu convexitatea inainte
-curbura toracala cu convexitatea inapoi
-curbura lombara cu convexitatea inainte
-curbura sacrococcigiana cu convexitatea inapoi
Trecerea de la o curbura la alta se face gradat. La nivelul regiunii lombosacrate situatia este
putin diferita. Platoul primei verbre sacrate este inclinat inainte sub un unghi cu valori
cuprinse intre 30-45 grade si se articuleaza cu ultima vertebra lombara formand un unghi ce
proemina anterior cu valori de 120-140 grade. De la acest nivel se ridica coloana mobila. Se
observa ca prin expunerea suprapusa a acestor curburi, coloana vertebrala actioneaza asemeni
unui resort, aceste curburi fiziologice conferindu-i totodata elasticitate, echilibru si rezistenta.
Coloana vertebrala indeplineste mai multe functii:
1.functia de sustinere a trunchiului impreuna cu capul si membrele superioare
2.functia de mobilitate
3.contine si protejeaza maduva spinarii
4.participa la formarea cutiei toracice si a bazinului si implicit prin aceasta la protectia
organelor de la aceste niveluri
Exista trei tipuri functionale ce difera din punct de vedere morfologic si anume:
-coloana dreapta cu curburi reduse, intalnita la persoanele dinamice, ca de exemplu atletii de
performanta;
-coloana cu curburi exagerate caracteristice tipului functional static ce poate dezvolta o
activitate in forta si de durata;
-coloana cu curburi medii prezenta la persoanele ce pot desfasura activitati mixte.
Echilibrul si elasticitatea coloanei sunt asigurate de elementele de legatura intre
vertebre si anume ligamente si discuri pe de o parte si de diferitele grupuri musculare de la
acest nivel prin contractia si tonusul lor pe de alta parte.
Coloana vertebrala creste impreuna cu celelalte parti ale corpului, dar in proportii
diferite. Cresterea longitudinala a coloanei nu este uniforma. Se disting 2 perioade de crestere
rapida: prima de la 0 - 3 ani, a doua la pubertate.
Intre aceste perioade, in mod normal cresterea este continua. Aceste aspecte sunt
importante in special pentru deviatiile structurale care se accentueaza pe toata perioada de
crestere in special la pubertate. Atunci cand apar aceste deformatii perturba procesul armonios
de crestere cat si dinamica coloanei vertebrale.

Diagnostic

Foarte importanta e familia si medicul de familie care de cele mai multe ori observa
primii unele modificari la nivelul coloanei vertebrale a copilului sau pozitii vicioase ale
acestuia. In cazul in care exista cea mai mica suspiciune de deviatie a coloanei vertebrale
recomandam trimiterea de urgenta la medicul specialist ortoped, care va evalua cazul, il va
incadra intr-o anumita forma si va face recomandarea terapeutica.
Diagnosticul trebuie sa arate felul deviatiei, etiologia, gravitatea si daca exista sau nu o
tendinta evolutiva. In functie de aceste aspecte se stabileste un protocol terapeutic. Asumarea
responsabilitatii terapiei acestor deviatii trebuie facuta de o echipa de specialisti alcatuita din
medicul ortoped, radiolog, fizioterapeut, kinetoterapeut si medicul de explorari functionale.
Tipul deviatiei (structurala/nestructurala) este important de precizat, indicatiile terapeutice
variind functie de acesta.

Tablou clinic

De cele mai multe ori debutul este greu de precizat.

Investigatiile din cadrul examenului clinic sunt statice si dinamice.La inspectia
copilului in ortostatism se apreciaza: situatia bazinului adica pozitia lui normala dreapta sau
inclinata intr-o parte sau alta, se stabileste de asemenea sediul si marimea curburii.
Foarte importanta este aprecierea egalitatii sau inegalitatii membrelor inferioare prin
masurarea lor. Prin inclinarea pacientului se apreciaza supletea si elasticitatea curburilor. Se
stie ca antiflexia reduce o deviatie de postura si exagereaza o scolioza structurala. Se
evidentiaza mobilitatea coloanei in decubit dorsal sau prin suspendarea bolnavului in acest
sens folosindu-se un capastru special confectionat.

Masurarea unghiului scoliozei cu scoliometrul (7 diviziuni pe scoliometru corespund unui

unghi de 20º)

Investigatii paraclinice

Examenul radiologic este obligatoriu practicandu-se radiografia de fata si profil a

coloanei vertebrale in ortostatism la care se asociaza radiografia de bazin pentru a detecta
eventualele asimetrii si pentru a cuantifica stadiul de osificare a crestei iliace dupa scorul
Risser, util in prognoza evolutiei.
Pe radiografie se stabilesc numarul de curburi, tipul lor, unghiul scoliozei si se precizeaza
gradului de rotatie a vertebrelor. De asemenea este important in aprecierea evolutiei
deviatiilor intr-o perioada de timp variabila intre 3 si 12 luni, functie de predictibilitatea
evolutiei.
Masurarea unghiului scoliozei dupa tehnica introdusa de Cobb ramane “gold
standard”-ul oricarui studiu.
Tehnica Cobb
In cazul scoliozelor structurate examenul radiografic poate decela modificari
caracteristice unor entitati clinice: boala Scheuermann Mau, osteogeneza imperfecta, sdr.
Marfan, boala Ehler Danlos, Morquio, etc.

Cifoscolioza la adolescenta

Evolutia tehnicii medicale permite efectuarea radiografiilor compuse ale coloanei

vertebrale (“Long View Radiography” atat in ortostatism cat si in clinostatism pentru pacientii
cu afectiuni neuromotorii) pentru masurarea cu mai mare acuratete a unghiului Cobb.
 Asocierea pangonogramei (efectuarea radiografiei compuse a membelor inferioare in
ortostatism) ajuta la diferentierea scoliozelor secundare inegalitatii membrelor inferioare.

Long View Radiography si pangonograma efectuate pe aparatul RADspeed Pro din dotarea
Spitalului Clinic de Pediatrie Sibiu

Evolutie si prognostic

Deviatiile nestructurale nu sunt evolutive insa daca nu sunt depistate la timp si tratate,
daca persista o perioada indelungata ele se pot structuraliza. Prognosticul este bun daca
pacientul beneficiaza de un tratament adecvat.
Pentru curburile mai mari de 10 grade, testul RISSER este un bun element de
prognostic: dacă RISSER este 0 riscul de agravare este de 68%, iar daca RISSER este 3-4
riscul de agravare este mai mic de 18%. În 1984, Lonstein evaluează 727 de pacienţi cu
scolioză idiopatică la care curbura initială variază între 5 şi 29 de grade şi işi pune problema
de a afla care sunt factorii de risc identificabili. Pentru el, riscul de progresie al scoliozei
depinde de topografia curburii, vîrsta la care a fost descoperită, gradul iniţial de angulaţie,
stadiul RISSER şi data primei menstruaţii. Riscul de agravare este cu atît mai mic cu cît testul
RISSER obiectiveaza o maturaţie osoasa mai avansată. Astfel, la un stadiu RISSER 0, riscul
de agravare al unei curburi inferioare unghiului de 20 de grade este de 22%, iar pentru o
curbura superioară unghiului de 20 de grade este de 3 ori mai crescut. Există o corelaţie
directă între unghiul COBB, testul RISSER şi vîrsta cronologică, tradusă de Lonstein prin
ecuaţia:
Coeficientul de risc=(unghiul COBB-3)×testul RISSER /vîrsta cronologica.
Tratament

In primul rand trebuie corectate anumite pozitii deficitare pe care unii copii le au in
banca, la scoala, la masa de lucru, in timpul somnului, etc. Se combat de asemenea unele
deprinderi ce determina sau pot accentua deviatia coloanei vertebrale cum ar fi: purtarea
greutatii, a ghiozdanului intr-o singura mana de o parte sau alta. Trebuie depistate si tratate
tulburarile de vedere. Patul in care doarme copilul este necesar sa aiba o saltea de consistenta
crescuta.

Tratament igieno-dietetic

Este de asemenea importanta combatera obezitatii printr-un regim dietetic adecvat si

prin incurajarea practicarii exercitiilor fizice chiar in timpul pauzelor de lucru.

Tratamentul medicamentos

Vizeaza administrarea unor medicamente antialgice si decontracturante, precum si

satisfacerea necesarului de vitamine si minerale al organismului.

Tratament balneo-fizio-terapic

Kinetoterapia se aplica cu succes in aceste afectiun, cu rezultate foarte bune, de la

aceste proceduri fiind exclusi doar bolnavii cu afectiuni pulmonare si cardiace grave.
Rolul lor este de a combate durerea, tonifierea musculaturii, restabilind echilibrul muscular.
Se urmareste obtinerea unei bune mobilitati a coloanei vertebrale precum si a mobilitatii
articulare in general.
Dintre procedurile balneo-fizio-terapice amintim:
-electroterapia
-cura heliomarina
-impachetari cu namol
-sauna
-masaj
Prin kinetoterapie si gimnastica medicala se urmareste reechilibrarea bazinului si
refacerea tonusului musculaturii paravertebrale.
Sunt indicate in acest sens exercitiile simetrice. Se poate opta si pentru intinderea
pasiva sau activa a coloanei vertebrale prin suspendare sau diferite exercitii fizice. De
asemenea este benfica si practicarea diferitelor sporturi cum ar fi: volei, baschet si in special
innotul care dezvolta armonios intregul organism. Gimnastica respiratorie este de asemenea
recomandata.

Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical -se refera la corectarea unor situatii care au dus la aparitia
scoliozei si anume inegalitatea membrelor inferioare, luxatia congenitala de sold, anchiloze
ale soldului in pozitii vicioase, torticolis, omoplatul supra ridicat congenital, etc.
Reducerea si artrodeza (imobilizarea coloanei vertebrale pe segmentele interesate cu
instrumentatie segmentara tije, suruburi transpediculare, carlige) sunt indicate in principiu la
curburi peste 45°-50° in functie de tipul scoliozei si varsta copilului.
Concluzii:
Cresterea incidentei scoliozelor este evidenta in practica zilnica si consemnata in
studiile de specialitate.
Sedentarismul (TV, IT), obezitatea si alimentatia nesanatoasa (conservanti, “E-uri”,
produse modificate genetic, crestere fortata, hormoni in proteinele de origine animala),
adaugata viciilor de pozitie sunt cativa dintre factorii caracteristici secolului XXI, cu rol
esential in inducerea si accentuarea deviatiilor coloanei vertebrale la populatia tanara. La
acestia se adauga dezvoltarea accelerata a scheletului din perioda pubertatii, fara o marire
adecvata si armonioasa a masei musculare, cresterea mediei inaltimii de la o generatie la alta .
Depistarea precoce si instituirea rapida a terapiei in care un rol esential il au
procedurile fizicale constituie dezideratul oricarui medic, stiut fiind faptul ca odata cu
structuralizarea modificarilor corpilor vertebrali terapia uneori nu mai are decat rolul de a
impiedica progresiunea bolii.

Bibliografie:
Ojoga F., Suciu V. N., Aspecte de etiopatogenie, biomecanică şi fiziopatologie în scolioza
idiopatică, Medicina sportiva, nr. 6, 2006;
1. Lonstein JE, Carlson LM: The prediction of curve progression in untreated idiopathic
scoliosis during
growth. J Bone Joint Surg 66A:1061-71, 1984.
2. Lonstein JE, Winter RB: Adolescent idiopathic scoliosis. Nonoperative treatment. Othop
Clin North
Am 19:239-246, 1988.
3. Lonstein JE, Winter RB: Milwaukee brace treatment of adolescent idiopathic scoliosis -
review of 939 patients. J Bone Joint Surg 76A:1207-1221, 1994.
4. Ojoga F., Suciu V. N., Aspecte de etiopatogenie, biomecanică şi fiziopatologie în scolioza
idiopatică, Medicina sportiva, nr. 6, 2006;