Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cuprins
3
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
4.4.2. Posturarea.................................................................................52
4.4.3. Gimnastica corectoare.............................................................60
4.4.4. Reeducarea respiratorie sau gimnastica respiratorie propriu-zisă
.....................................................................................................................64
4.4.5. Dirijarea aerului la nivelul căilor superioare respiratorii...........65
4.4.6. Reeducarea respiraţiei costale.................................................67
4.4.7. Reeducarea respiraţiei diafragmatice.......................................72
4.4.8. Controlul şi coordonarea respiraţiei..........................................76
4.4.9. Antrenamentul la efort dozat....................................................80
4.4.10. Antrenamentul la bicicleta ergometrică..................................86
4.4.11. Antrenamentul la covorul rulant.............................................87
4.4.12. Antrenamentul la scăriţă........................................................87
4.4.13. Antrenamentul prin mers ......................................................88
4.4.14. Antrenamentul la piscină........................................................88
4.4.15. Antrenamentul la efort prin alte metode................................89
4.4.16. Educarea tusei........................................................................89
4.4.17. Educarea vorbitului................................................................92
4.4.18. Terapie ocupaţională.............................................................93
Unitatea de curs 5. Recuperarea pacienţilor cu disfuncţie ventilatorie
obstructivă (DVO)..............................................................................................95
5.1. Scopul uniţii de curs.......................................................................95
5.2. Obiective operaţionale...................................................................95
5.3. Mecanismele reversibile ................................................................95
5.4. Mecanismele ireversibile ale obstrucţiei bronşice..........................96
5.5. Entităţi ale sindromului obstructiv..................................................96
5.5.1. B.P.O.C.- ul................................................................................96
5.5.2. Astmul bronşic..........................................................................97
5.6. Recuperarea sindromului obstructiv...............................................98
5.6.1. Obiectivele recuperării kinetoterapeutice a bolnavului cu DVO
.....................................................................................................................98
Unitatea de curs 6. Recuperarea bolnavului cu disfuncţie ventilatorie
restrictivă (DVR)..............................................................................................102
6.1. Scopul unităţii de curs..................................................................102
6.2. Obiectice operaţionale..................................................................102
6.3. Boli care supraîncarcă mecanic sistemul toraco-pulmonar.........103
6.4. Recuperarea prin mijloace kinetoterapeutice în afecţiunile care
produc disfuncţie respiratorie restrictivă......................................................105
Unitatea de curs 7. Recuperarea bolnavului cu disfuncţie ventilatorie
mixtă (DVM)....................................................................................................108
7.1. Scopul unităţii de curs..................................................................108
7.2. Obiective operaţionale.................................................................108
Unitatea de curs 8. Bibliografie..............................................................112
4
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
5
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
Prin respiraţie se înţelege ansamblul proceselor fizice şi chimice care asigură schimburile
gazoase dintre organism şi mediu.
Există o respiraţie externă sau pulmonară şi o respiraţie internă sau tisulară care reprezintă
etapa finală a schimburilor respiratorii.
Transportul de oxigen din aerul atmosferic în celule şi a dioxidului de carbon din celule în
mediul înconjurător se realizează de către hemoglobină, înmagazinată în hematii. Hematiile
reprezintă principalul element de captare, stocare şi transport a gazelor.
Respiraţia pulmonară sau externă are două componente:
o componentă mecanică care este constituită de ventilaţia pulmonară;
o componentă chimică care constă în schimburile de gaze între aerul alveolar şi capilarul
venos.
1.4. Mecanismul respiraţiei
Plămânul urmează în mod pasiv mişcările cutiei toracice. Schimburile dintre aerul
atmosferic şi cel alveolar se face pe seama diferenţei de presiune în inspir şi expir.
Factorii care contribuie la ventilaţia pulmonară sunt:
mişcările cutiei toracice – expansiune în expir şi retracţie în inspir;
elasticitatea toracelui care permite revenirea la starea iniţială după ce contracţia musculaturii
este urmată de relaxare în inspir;
presiunea negativă intrapleurală care în starea de repaus a plămânilor este mai mică decât
cea atmosferică cu 5-6 mm Hg.
Ventilaţia pulmonară
Reprezintă pătrunderea şi ieşirea aerului din plămân din timpul inspirului şi expirului.
Inspiraţia se realizează prin deplasarea aerului în plămâni şi se realizează prin mecanism
activ. Contracţia în respiraţie produce mărirea cutiei toracice în sens antero-posterior, transversal şi
longitudinal. Inspirul poate fi liniştit sau de repaus sau poate fi profund sau forţat.
În ceea ce priveşte cutia toracică, aceasta poate fi împărţită în două zone:
una superioară cu expansiune şi abilităţi reduse;
una inferioară în care distensia este maximă.
La nivelul porţiunii inferioare a toracelui, prin contracţie, coastele devin din oblice
orizontale, crescând diametrul transvers. În acelaţi timp coastele sunt proiectate şi în afară, crescând
diametrul antero-posterior. Diametrul longitudinal creşte prin contracţia diafragmului.
În repaus diafragmul are forma unei cupole cu convexitatea în sus, iar în timpul contracţiei
aplatizându-se şi apăsând asupra organelor abdominale. În timpul dilatării cutiei toracice, datorită
presiunii negative intrapleurale şi elasticităţii plămânilor, se produce o scădere a presiunii
intrapulmonare cu 1-2 mm Hg faţă de cea a aerului atmosferic astfel încât aerul pătrunde în
plămâni.
În timpul inspirului se produce o alungire a căilor aeriene, începând cu traheea şi terminând
cu canalele alveolare datorită ţesutului elastic pe care îl conţin în structura lor.
Expiraţia se defineşte prin ieşirea aerului din plămâni. Expirul liniştit este un act pasiv care
se produce prin relaxarea muşchilor inspiratori ce înseamnă revenirea la normal a dimensiunilor
cutiei toracice.
Se poate produce şi un expir forţat prin presarea plămânului de către cutia toracică. În acest
caz intervin muşchii expiratori accesori care fac din din expir un act forţat, activ.
În expirul liniştit, revenirea cutiei toracice la volumul iniţial, presiunea intrapulmonară este
mai mare decât cea atmosferică cu 4-6 mm Hg, determinând expulzia aerului la exterior.
Hematoza pulmonară
Schimbul de gaze dintre aerul alveolar şi sângele capilar se produce în dublu sens, printr-un
proces de difuziune a oxigenului din alveole în sânge şi a dioxidului de carbon din sânge în alveole.
Schimbul de gaze se realizează foarte rapid fiind influenţat de următorii factori:
suprafaţa mare a alveolelor;
6
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
7
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
Axonii neuronilor din grupul respirator dorsal coboară în măduva spinării făcând sinapse cu
neuronii de originea nervului frenic care va inerva diafragmul, cu nervii intercostali şi cu nervii
musculaturii abdominale.
Al doilea grup neuronal este grupul respirator ventral care este format din neuronii
inspiratori cât şi expiratori, în proporţie de 3 la 1. Axonii neuronilor inspiratori coboară în măduva
spinării şi fac sinapsă cu neuronii musculaturii inspiratorii. Axonii neuronilor expiratori fac sinapsă
cu neuronii segmentelor T1-L3 care inervează musculatura intercostală internă şi abdominală.
Grupul neuronilor pontini mai sunt cunoscuţi sub numele de centrul pneumotaxic al
respiraţiei. Reprezintă centrul neuronal complex în care intră:
un grup expirator situat în porţiunea dorsală a punţii;
un grup inspirator situat pe faţa ventrală a punţii;
un grup denumit al fazei de întrerupere situat între primele două grupe neuronale.
Neuronii respiratori situaţi în punte nu au aferenţe nucleare şi nici vagale, dar primesc
conexiuni de la toţi neuronii bulbari respiratori.
Grupul neuronilor din trunchiul cerebral interpontobulbar este format din neuroni inspiratori
şi neuroni expiratori care în unele zone se aglomerează formând focare inspiratorii şi expiratorii.
O respiraţie eupneică (normală) impune integritate anatomică şi buna funcţionare a bulbului
cerebral, a punţii, a măduvei spinării şi nervilor vagi. Stimulul respirator se formează în neuronii
bulbari inspiratori de unde prin axoni este transmis neuronilor musculaturii inspiratorii.
Stimulul respirator nu este unic, ci este format din trenuri de descărcări ale impulsurilor a
căror frecvenţă determină forţa şi profunzimea inspiraţiei. Frecvenţa respiraţiei este determinată de
intervalul liber dintre aceste descărcări. Neuronii bulbari au activitate independentă de aferenţe, dar
modelată de acestea.
Centrul pneumotaxic situat în punte nu are o activitate ritmică spontană, ritmicitatea fiind
dată de excitaţiile venite de la bulb. Nervii vagi aferenţi centrilor respiratori bulbari determină
permanent adaptarea acestor centri la informaţiile venite de la sistemul toraco-pulmonar.
Reflexul de tuse
8
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
Receptorii sunt situaţimai ales în căile respiratorii mari şi stimularea lor produce tusea.
Reflexele proprioceptive
Pentru a desfăşura o activitate fizică este necesar în permanenţă un control proprioceptiv, de
exemplu ridicarea unei greutăţi cere o adaptare a forţei musculare a membrelor superioare
proporţională cu această greutate.
Reflexele proprioceptive realizează această adaptare continuă. Mişcarea respiratorie la om,
se pare că este reglată de aceste reflexe cu punct de plecare la nivelul musculaturii respiratorii,
reflexe chiar mai importante decât reflexul de destindere pulmonară. Tendonul muşchiului posedă
un receptor proprioceptiv care detectează starea de tensiune în muşchiul contractat în timp ce fusul
muscular este sensibil la întindere.
Există o relaţie între proprioceptorii musculari şi stare muşchilor. Muşchiul respirator se
comportă la fel ca şi ceilalţi muşchi scheletici, menţionând că diafragmul este mai sărac în
proprioceptori în timp ce muşchii intercostali sunt foarte bogaţi în acest tip de receptori.
Menţinerea unui volum curent respirator reglat se obţine prin aceste reflexe proprioceptive
prin care controlul musculaturii inspiratorii determinat de descărcarea neuronilor este determinat de
starea de întindere a muşchiului respectiv. În muşchi sunt descrise şi terminaţii nervoase libere care
ar putea să joace un rol în recepţia proprioceptivă directă spre SNC. Reflexele proprioceptive nu
pornesc doar de la muşchii şi articulaţiile aplicate la funcţia aparatului respirator, aceste reflexe
reprezentând o sursă de informare asupra schimburilor de volum toraco-pulmonar.
9
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
10
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
coborârea diafragmului se măresc diametrul longitudinal şi circumferinţa bazei cutiei toracice. Dacă
coboară cu numai 2 cm, diafragmul realizează o creştere a volumului cutiei toracice cu 500 ml, ceea
ce este echivalentul unei inspiratii normale. Cu cât acţionăm mai mult asupra diafragmului, cu atât
se măreşte cursa acestuia, iar volumul cutiei toracice creşte, ceea ce conduce la o amplificare a
volumului de aer inspirat. În procesul de educare a respiraţiei, diafragmul poate fi coborât in timpul
unei inspiratii ample până la 8-10 cm.
În timp ce inspiratia este un proces activ, expiratia este un proces pasiv. Aceasta se explică
prin faptul că in timpul expiraţiei obişnuite diafragmul revine la poziţia iniţiala.
În cazul unei expiraţii active diafragmul acţionează mai mult, ceea ce permite o creştere a
volumului de aer expirat (fig.1 şi fig.2)
11
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
În expiraţie actionaţi invers, adică presţi uşor cu mîna dreapă pe abdomenul care se retrage,
iar mâna stânga se relaxează. Aerul iese din plamân pe gură, imitând suflatul asupra unui fulg. Prin
repetări sistematice, se poate executa o respirţtie de tip abdominal cât mai corectă.
Respiraţia de tip abdominal este totuşi, o respiraţie incompletă, pentru că aerarea se
realizează numai in zonele inferioare ale plamânului. Cu toate acestea, ea prezintă unele avantaje,
printre care amintim: stimulează activitatea inimii, contribuie la scăderea tensiunii arteriale ridicate,
stimulează digestia şi reglează activitatea intestinala, realizând un adevărat masaj al viscerelor şi
echilibrând excitabilitatea acestora.
Respiraţia abdominală şi-o însuşesc mai uşor barbatii, o executa mai corect cei sanatoşi şi în
special cei care practică alpinismul, înotul, canotajul, cântareţii vocali şi suflătorii.
Unii autori recomandă ca dupa insuşirea tehnicii respiraţiei de tip abdominal să se regleze
respirţtia prin numărarea frecvenţei respiratorii. Recomandăm ca frecventa respiratorie să fie
adaptată la nivelul posibilităţilor fiecăruia. Trebuie totuşi să precizăm că timpul afectat expiratiei
este dublu faţă de timpul afectat inspiraţiei. Amintim aici de apnee (reţinerea respiraţiei) ca o fază
ce se intercalează între inspiraţie şi expiraţie. Apneea este un act de oprire voluntara a respirţtiei, ce
influenţează favorabil asupra sistemelor enzimatice, asupra sângelui, vascularizării inimii şi
creierului, determinând dilatarea arterelor şi a reţelei capilare.
12
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
indicat să se elimine aerul, pe cât posibil, în mod continuu, fără întreruperi sau sacadări. Se poate
ajunge pină la senzatia de "plamân gol", atunci când în expiraţie intervin şi muşchii expiratori. Prin
acţunea lor aceşti muşchi determină ca expiraţia sa devină, dintr-un proces pasiv, un proces activ.
Respiraţia de tip mijlociu, efectuată sistematic, contribuie la realizarea unor influenţe favorabile
asupra unor organe interne: inimă, ficat, vezica biliară, stomac, splină, rinichi.
13
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
14
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
De fapt, aceste efecte favorabile au fost amintite in cadrul fiecarui tip de respiraţie in parte,
totuşi trebuie să precizam ca respiraţia completă are o importanţă deosebită pentru orice persoană,
bărbat, femeie sau copil, tânar sau vârstnic, sănătos sau bolnav, care doreşte să-şi păstreze sau sa-şi
redobândească starea de sănătate.
15
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
Asemănat cu o bandă rulantă transportoare, acest strat de mucus reţine la suprafaţa lui
particule aeropoluante pe care le evacuează spre exterior. Aparatul mucociliar care reprezintă o
unitate funcţională este format din două componente distincte:
sistemul mucosecretor ;
sistemul ciliar vibratil.
Sistemul mucosecretor este format din glandele bronşice şi celulele mucipare = calciforme
sau cupiliforme. Glandele bronşice sunt situate în profunzimea peretelui bronşic, canalul secretor
străbătând straturile subdiacente şi deschizându-se la suprafaţa epiteliului. Mucusul secretat de
celulele calciforme şi de glandele bronşice este un fluid vâscoelastic care se depune deasupra
epiteliului ca o panglică formată din două faze: la bază este faza de sol care este mai fluidă şi
permite mişcarea cililor vibratili şi la suprafaţă o fază de gel care este vâscoasă şi reprezintă covorul
de transport al mucusului.
Secreţia zilnică fiziologică de mucus este de 1o-1oo ml. Creşterea secreţiei de mucus este o
reacţie la factorii agresivi ai aerului şi are la baza creşterea activităţii secretorii dar mai ales
creşterea numărului de celule secretoare în detrimentul celor nesecretoare. Mucusul conţine o
cantitate mare de apă şi un complex de substanţe în care enzimele şi mucinele sunt cele mai
importante. Creşterea cantităţii de mucus sau a vâscozităţii pot reprezenta momentul de declanşare a
cercului vicios care realizează sindromul obstructiv bronşic.
Sistemul ciliar vibratil. Pentru fiecare celulă mucipară epiteliul traheobronşic are cinci celule
cu cili vibratili. O celulă are aproximativ 2oo de cili vibratili cu lungimea de 5-7 niu, diametru de
o,2-o,3 niu. Funcţia acestor celule este realizată de vibraţia celulelor care se execută în faza de sol a
stratului de mucus. Energia acestei vibraţii continue este dată de unele componente din
mitocondriiile celulare dar modalitatea exactă de producere a energiei de mişcare nu este cunoscută.
Vibraţia cililor este asemănătoare ondulaţiilor unor valuri cu direcţia spre orofaringe.
16
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
17
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
18
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
Dispneea sau greutatea de a respira este un simptom funcţional care se traduce subiectiv prin
senzaţia de sufocare sau lipsă de aer, iar obiectiv prin modificarea ritmului respirator şi uneori
cianoza tegumentelor.
Cauzele şi mecanismele care produc dispneea se pot grupa în patru categorii:
cauze care împiedecă ventilaţia pulmonară:
obliterarea parţială a căilor respiratorii, în cazul polipilor nazofaringieni, în tumorile
laringiene sau prezenţa corpilor străini;
constricţia bronhiilor în criza de astmă;
reducerea suprafeţei respiratorii prin compresia exercitată de o colecţie pleurală asupra
plămânului, precum şi prin înlocuirea unei porţiuni mari de ţesut pulmonar de către tumori,
infiltrate, inflamaţii;
alterarea dinamicii respiratorii: fracturi de coaste, nevralgii intercostale sau paralizia
diafragmului.
cauze care alterează compoziţia sângelui circulant sunt:
anemiile grave;
intoxicaţiile cu monoxid de carbon;
stările de acidoză.
În cursul anemiilor grave are loc scăderea cantităţii de hemoglobină care va produce o
tulburare a oxigenării sângelui. Ca şi consecinţă va apărea dispneea şi creşterea frecvenţei
respiratorii. În intoxicaţiile cu monoxid de carbon, o parte din hemoglobină se uneşte cu CO şi
formează un compus relativ stabil carboxihemoglobina. Din cauza scăderii cantităţii de
hemoglobină se produce hipoxemie care va determina dispnee. În stările de acidoză din coma
diabetică, de exemplu, are loc o excitaţie a centrului respirator pe cale umorală, apărând o respiraţie
profundă, accelerată şi neregulată.
cauzele de origine nervoasă se datorează unei atingeri severe a centrului respirator printr-un
proces direct în: tumori, hemoragii cerebrale; printr-un proces umoral în intoxicaţii sau prin
mecanism neuro – reflex.
cauze care tulbură circulaţia pulmonară vor fi determinate de afectarea cordului în: stenoza
mitrală, pericardită, insuficienţă cardiacă. Ele vor determina o stază în circulaţia mică.
Din punctul de vedere al ritmului respirator dispneea are trei aspecte:
dispneea cu accelerarea mişcărilor respiratorii;
dispneea cu rărirea mişcărilor respiratorii;
dispneea cu a mişcări respiratorii dezordonate, aritmice.
Dispneea cu accelerarea mişcărilor respiratorii se numeşte polipnee sau tahipnee, numărul
respiraţiilor creşte de la 16-18ţmin. la 5o-6oţmin. cu cât polipneea este mai pronunţată cu atât
amplitudinea mişcărilor respiratorii este mai mică, respiraţia devenind superficială.
Dispneea cu rărirea mişcărilor respiratorii sau bradipneea se datoreşte existenţei unui
obstacol care împiedecă pătrunderea aerului sau expulzia lui din plămâni. Când este împiedecată
pătrunderea lui în plămâni apare bradipneea inspiratorie datorită micşorării calibrului căilor
respiratorii superioare, în cazul corpilor străini, edemului laringean sau tumori. Dacă este
împiedecată expulzia aerului apare bradipneea de expir care se întâlneşte în bronşita cronică, astmul
bronşic, emfizemul pulmonar.
Dispneea cu a mişcări respiratorii dezordonate, aritmice se datorează unei tulburări
funcţionale la nivelul centrului respirator bulbar sau de la nivelul centrilor cerebrali. În astfel de
cazuri, mişcările respiratorii prezintă modificări în frecvenţă, ritm şi amplitudine.
Tusea este un simptom frecvent al suferinţei aparatului respirator dar poate avea şi origini
extrarespiratorii. Se produce printr-o respiraţie modificată, voluntară sau reflexă, care cuprinde trei
timpi succesivi:
inspiraţie profundă;
închiderea glotei şi punerea sub tensiune a aerului inspirat;
19
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
20
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
parenchimului pulmonar, la care se poate asocia prezenţa unui spaţiu de rezonanţă (cavitate în
ţesutul densificat). Dimpotrivă, diminuarea sau suprimarea vibraţiilor vocale indică fie interpunerea
unui strat lichidian sau gazos pleural, fie blocarea căilor bronşice (obstrucţie bronşică).
Explorarea vibraţiilor vocale trebuie făcută comparativ, pe regiuni strict simetrice şi cu o
tehnică identică. Această precauţie este indispensabilă, deoarece transmisia normală este supusă la
mari variaţii individuale, în funcţie de grosimea părţilor moi (panicul adipos şi musculatură) şi de
caracterul vibraţiilor laringiene (tonalitate şi intensitate).
Percuţia Încă mai riguroasă trebuie să fie tehnica explorării în cazul percuţiei ale cărei
rezultate pot fi cu uşurinţă falsificate de o poziţie defectuoasă a toracelui, de contracţia musculaturii
regiunii explorate, de compararea unor teritorii nesimetrice, de variaţiile în intensitate a percuţiei
etc.
Percuţia informează asupra însuşirilor de mediu generator de vibraţii (induse prin percuţie)
al ţesuturilor intratoracice. Prezenţa aerului în parenchimul pulmonar determină sonoritatea
percutoare normală a toracelui. Densificarea parţială sau totală a ţesutului pulmonar (exsudat,
fibroză) se manifestă, pe măsura diminuării cantităţii de aer în teritoriul explorat, prin scăderea
intensităţii, ridicarea tonalităţii şi scurtarea sunetului de percuţie, modificări care marchează
trecerea, prin submatite, către matitatea percutoare. Dimpotrivă, creşterea conţinutului aerian
pulmonar determină intensificarea sunetului de percuţie şi prelungirea lui (hipersonoritate
percutoare), cu o tonalitate gravă (timpanism) sau înaltă, în funcţie de starea de tensiune sub care se
află aerul în plămân.
Auscultaţia La individul normal, auscultaţia plămânului permite perceperea murmurului
vezicular care rezultă din suprapunerea zgomotului glotic (estompat) şi a zgomotului vezicular
(intens), ambele având ca sursă zonele de stenoză fiziologică a căilor respiratorii (larigo-traheală şi
bronho-alveolară). La nivelul traheei (anterior şi posterior) se percepe exclusiv zgomotul glotic cu
caracter de suflu tubar intens. Transmiterea la perete a murmurului vezicular este îngreuiată sau
suprimată prin obstrucţia bronşică, interpunerea lichidiană sau gazoasă pleurală, ca şi prin umplerea
cu exsudat a spaţiului bronşiolo-alveolar. Condensările pulmonare dense determină o bună
transmisie a zgomotului glotic (suflu tubar), atenuată uneori de prezenţa unui exsudat lichidian în
pleură (suflu pleuretic dulce, îndepărtat) sau modificat de prezenţa unei cavităţi (suflu cavitar cu
tonalitate joasă şi timbru caracteristic). Uneori, pungile gazoase sau pulmonare, făcând oficiul de
cutie de rezonanţă, conferă suflului glotic un caracter amforo-metalic.
Zgomotele supraadăugate au, în majoritatea cazurilor, o semnificaţie patologică. Ralurile
ronflante şi sibilante semnalează prezenţa secreţiilor inflamatoare în bronhiile de calibru mare sau
mijlociu. Ralurile crepitante indică prezenţa unui exsudat alveolar compact (fibrinos). Ralurile
umede (subcrepitante sau buloase) sunt provocate de prezenţa secreţiilor lichide din bronhiole. În
vecinătatea unei caverne, ralurile sunt răsunătoare, cu timbru muzical (raluri consonante), iar la
nivelul cavităţilor gazoase mari, acestea pot lua un timbru amforo-metalic.
După tuse se pot percepe cracmente, uscate sau umede, semnalând przenţa unui focar limitat
de ramoliţie parenchimatoasă.
Auscultaţia tusei - este un timp esenţial al examenului fizic, inspiraţia care urmează tusei
fiind momentul optim pentru perceperea auscultatorie a rarurilor. Vocea este obişnuit percepută ca
un murmur confuz şi îndepărtat. În densificările pulmonare, ea se transmite mult mai intens
(bronhofonie), intens şi dinstinct (pectorilocvie) sau chiar distinct în vorbirea şoptită (pectoriilocvie
afonă). Timbrul de voce de capră (egofonie) este caracteristic exudatelor pleurare lichidiene, care
însoţesc condensări pulmonare.
Frecăturile pleurale, uneori fine şi greu de diferenţiat de zgomotele bronho-alveolare
superficiale, alteori groase şi foarte caracteristice (scârţiit de paşi pe zăpadă), indică prezenţa
exsudatelor solide, fibrinoase, în spaţiul pleural.
Datele analitice culese cu ajutorul examenului fizic se grupează, în funcţie de substratul
patologic pe care îl exteriorizează, în câteva sindroame fizice, caracterizând densificarea
parenchimului pulmonar, prezenţa cavităţilor pulmonare, a revărsatelor pleurale lichidiene sau
21
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
gazoase şi a stării inflamatoare sau obstructive a sistemului bronşic. Dată fiind importanţa lor
diagnostică, aceste sindroame sunt prezentate separat.
22
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
Fig. 7 Fig. 8
Perimetrul toracelui. C u o bandă centrimetrică obişnuită se măsoară circumferinţa toracelui
în expir şi inspir maxime la baza toracelui, la mijloc şi subaxilar. Se notează nivelele unde s-au
executat măsurătorile. Evoluţia acestor măsurători mai ales în sindroamele restrictive reprezintă o
apreciere indirectă a ameliorării capacităţii vitale sau a ameliorării bolii netratate.
Pulsul şi tensiunea arterială intră în examenul de rutină obligatoriu. Tahicardia este
frecventă datorită hipoxemiei sau insuficienţei cardiace sau utilizării abuzive de medicamente
simpatomimetice. Starea psihică, emoţională, poate fi singura cauză a tahicardiei. Pulsul este un
indicator al stării bolnavului dând indicii şi asupra terapiei. De asemenea, creşterea tensiunii
arteriale reprezintă un pericol în plus pentru cord şi trebuie de urgenţă tratată. Analizarea pulsului şi
a tensiunii arteriale au valoare mai ales în efort, dând relaţie mai ales asupra consumului de oxigen
al miocardului.
Examenul clinic al bolnavului este cel mai important nu numai pentru stabilirea
diagnosticului de afecţiune respiratorie, ci şi pentru aprecierea în timp a evoluţiei bolii. Cianoza,
datele obiective pulmonare, cantitatea şi aspectul sputei, ritmul cardiac trebuie urmărite cu atenţie
deoarece furnizează date pe baza cărora se pot face aprecieri asupra funcţiei cardio-respiratorii.
Ameliorarea acestor semne clinice prin metode kinetoterapeutice denotă ameliorarea funcţiei
respiratorii.
Auscultaţia plămânului realizată cu competenţă poate da relaţii importante de evaluare
indirectă funcţională.
Zgomote normale
Zgomot respiratoriu normal (murmur vezicular) perceput la periferia plămânului
(corespunde reumplerii alveolare în inspiraţie).
Zgomot respiratoriu traheo- bronşic perceput în zonele de proiecţie ale căilor aeriene mari
(în inspir şi expir).
Zgomote anormale
Diminuarea sau dispariţia zgomotului respiratoriu normal.
Zgomote accidentale (raluri).
1.Zgomote discontinue
Cracmente de înaltă frecvenţă (raluri crepitante fine, crepitaţii Laėnneo).
Zgomote discontinuie la finalul inspirului „paşii care scârţăie pe gheaţă”.
Cracmente de (medie) joasă frecvenţă (raluri subcrepitante sau crepitante).
Zgomote umede sau cu bule, discontinuie şi puternice, pe parcursul inspirului „sare mare
aruncată în tigaia fierbinte”.
Devin puternice în timpul tusei.
2. Zgomote continue
RONCHUS (raluri romflante cu zgomote).
Zgomote continue şi grave, apar în timpul inspirului şi expirului.
Suprimate sau modificate de tuse „cu puroi”.
Sibilante (raluri sibilante).
23
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
Toate aceste metode de evaluare fără aparatură sunt relative, nu au precizia testelor
funcţionale şi nu explorează o anumită verigă fiziopatologică ci funcţia respiratorie globală.
24
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
Radiografia este folosită şi în scopul calculării unor indici. Se poate determina volumul
radiologic total (VRT) pe două radiografii, una în inspir forţat, iar alta în epir forţat prin formula:
VRT = coeficientul (o,632) x I x L x P, din care I = înălţimea toracelui;L = lăţimea toracelui; P =
profunzimea toracelui.
Se calculează VRT în inspir şi expir. Diferenţa acestor volume dă valoarea capacităţii vitale.
Volumele de aer mobilizate pot fi aproximate prin 3 radiografii:
la sfârşitul expirului de repaus;
la sfârşitul inspirului maxim;
la sfârşitul expirului maxim.
2.5. Evaluarea spirografică a funcţiei respiratorii
Condiţii prealabile: înainte de înregistrare, subiectul nu are voie să fumeze cel puţin o oră şi
trebuie să se afle în repaus cel puţin 15 minute (ideal). Măsurătorile nu se fac imediat după mese.
Îmbrăcămintea pacientului trebuie să fie lejeră pentru a permite mişcări respiratorii ample. Protezele
dentare nu se îndepărtează decât în condiţii excepţionale, ele având rolul de a asigura suportul
buzelor, al obrajiolor şi de a preveni pierderile de aer pe la colţurile gurii.
Pregătirea înregistrării. Manevra este descrisă atent de tehnician, cu accent pe necesitatea
efortului respirator maxim (inspirator şi expirator), fără limită de timp şi pe evitarea pierderilor de
aer la nivelul piesei bucale; eventual, în prealabil, se fac 2 încercări de probă la subiecţii
neexperimentaţi. Se preferă înregistrările în picioare, eventual şezând, cu trunchiul la 9o grade (nu
aplecat pe spate). Se evită aplecarea trunchiului înaine, mai ales în expir, pentru a nu se introduce
salivă în aparat. Alte poziţii sunt obligatoriu menţionate. CV şi subdiviziunile ei scad în
clinostatism, la persoane de vârstă mijlocie, CV este în medie cu 7o ml. mai mică în poziţia şezând
decât în picioare. Se adaptează piesa bucală la înălţimea subiectului, pentru a evita flexia gâtului ce
poate genera compresia traheei. Piesa bucală este plasată între dinţi şi susţinută cu buzele. Nasul se
pansează cu ajutorul cu ajutorul unei pense nazale, astfel încât subiectul să respire numai pe gură.
Se lasă pacientul să se acomodeze cu spirograful şi cu respiraţia pe gură (robinetul cu 2 căi al
spirografului fiind în comunicare cu exteriorul, iar pacientul respiră de câteva ori în cameră).
Înregistrarea. Cu ajutorul robinetului cu 2 căi se stabileşte comunicarea cu aparatul.
Subiectul respiră în spirograf. Kimograful se roteşte cu viteza de 3 cm.ţmin. Se înregistrează iniţial
câteva mişcări ventilatorii de repaus (VT); Acurateţea înregistrării CV şi a subdiviziunilor acesteia
depinde de determinarea poziţiei expiratorii de repaus Aceasta se obţine dacă cel puţin 3 înregistrri
succesive ale VT nu diferă între ele cu mai mult de 1oo ml. CV este cea mai frecvent înregistrată.
Manevra se efectuează lent, fără limită de timp, condiţia esenţială fiind ca expiraţia şi inspiraţia să
fie maxime, complete. Se notează momentul zilei în care se face măsurătoarea (variaţiile diurne sunt
25
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
mai mari la bolnavi decât la subiecţi sănătoşi), anotimpul, timpul scurs de la ultima ţigară,
maedicaţia administrată în prealabil, complianţa subiectului, eventuale reacţii neprevăzute (ex.
tusea). Pentru a putea compara rezultatele obţinute la acelaşi subiect în momente diferite este bine
ca examenul să fie efectuat în condiţii similare, cu acelaşi aparat şi cu acelaşi tehnician. La final se
controlează înregistrarea din punct de vedere tehnic (Criteriile de validitate).
Pe expirograma forţată la spirograful de tip Eutest se măsoară capacitatea vitală forţată
(CVF).În înregistrarea CVF se pune accent nu numai pe manevra completă, precum la CV lentă, ci
şi pe viteza de expulzie a aerului. Durata execuţiei este însă mai puţin importantă în comparaţie cu
rezoluţia şi acurateţea înregistrării. De aceea se cere ca efortul respirator să fie susţinut până când
expiraţia este completă (timpul de expulzie să fie de cel puţin 6 secunde); se acordă astfel timp
suficient golirii plămânului de aer mai ales la volume pulmonare mici. Tehnica de înregistrare a
CVF trebuie să fie standardizată: între inspiraţia la CPT şi expiraţia forţată există o tranziţie uşoară
marcată de o pauză de până la 2 secunde (plafon fără modificare de volum), la sau aproape de CPT;
începutul testului să fie abrupt şi fără ezitări.
La subiecţii normali inspiraţia profundă poate avea efect bronhodilatator. La astmatici, spre
deosebire de obstructivii cronici, s-au raportat atât efecte bronhodilatatoare cât şi
bronhoconstrictoare (după bronhoconstricţie se pare că survine un răspuns bronhodilatator).
Înregistrarea CVF este dependentă de efort. În cursul ei se realizează o compresie a aerului alveolar.
De aceea, volumul de aer eliminat în expiraţia forţată este mai mic decât cel prin manevre
respiratorii lente. Diferenţa dinre CVF şi CV lentă este nesemnificativă la subiecţii normali, dar
devine importantă la obstructivi.
În cazul marilor dispneici se poate încerca înregistrarea CVF cu un efort expirator
submaximal. Această metodă se recomandă excepţional, deoarece acest tip de expiraţie se reproduce
rareori exact. Este recomandabil ca rezultatul CVF să se bazeze pe minim trei încercări executate
corect, cu efort expirator maxim. În cazul persoanelor vârstnice, CVF (şi alţi parametri funcţionali
înregistraţi prin expiraţie maximă şi forţată) poate fi subestimată, deoarece, în general, nu se
realizează presiunea intratoracică necesară manevrei.
- Măsurarea CV: se determină pe verticală înălţimea maximă (în cm.) a traseului obţinut în
cursul manevrei inspiraţie-expiraţie completă şi se transformă în volum înmulţind cu factorul de
conversie al spirografului (ex: 1 cm. = o,3 l). CV se exprimă în litri, corectată BTPS (body
teperature and pressure saturated with water vapor) respectiv la temperatura corpului uman şi la
presiunea barometrică (PB) diminuată cu presiunea parţială a vaporilor de apă de la temperatura
corpului (temperatura este de obicei 37 grade Celsius, dar în perioada de febră sau hipotermie, ea se
modifică considerabil). Corecţia BTPS este necesară deoarece valoarea CV măsurată pe spirogramă
reprezintă volumul de aer la temperatura spirografului (ATPS), diferită de cea din plămâni.
26
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
V(BTPS) = Vsp(ATPS)
Unde:
Vsp = volumul de gaz masurat in conditii ATPS (ambient temperature pressured
saturated);
Tsp = temperatura aerului in spirograf;
PB = presiunea barometrica;
PH2O = presiunea partiala a vaporilor de apa;
PH2O la 37o = 47 mmHg
Doar corectate BTPS valorile CV măsurate în ocazii diferite pot fi comparabile între ele. În
practică, aerul expirat în spirograf şi tubulatura acestuia nu ajung instantaneu la o temperatură unică
şi stabilă, ceea ce poate duce la o eroare de evaluare a volumelor pulmonare cu toată corecţia BTPS.
Pentru a evita acest neajuns, se recomandă ca temperatura în spirograf să nu fie mai mică de 17
grade Celsius sau mai mare de 4o grade Celsius.
Valoarea CV luată în considerare este cea mai mare din 3 înregistrări satisfăcătoare din punt
de vedere tehnic; ea nu trebuie să varieze cu mai mult de 5% (sau o,1 l) faţă de valoarea imediat
inferioară. Astfel măsurătorile sunt reproductibile. Dacă reproductibilitatea înregistrărilor nu este
obţinută din 8 încercări, se alege CV cea mai mare şi se face specificarea că măsurătorile nu sunt
reproductibile. La unii subiecţi, mai ales la cei obstructivi, există posibilitatea ca manevra de
înregistrare a CV lentă să inducă bronhoconstricţie, astfel încât CV ulterior măsurate sunt mai mici.
Această tendinţă se consemnează şi se ia în considerare valoarea cea mai mare a CV. O scădere a
CV cu mai mult de 3o% faţă de valoarea standard determină o capacitate vitală patologică. Scăderea
CV exprimă limitarea posibilităţii de creştere a expansiunii toracice, pulmonare sau a ambelor, deci
imposibilitatea creşterii ventilaţiei. Scăderea CV caracterizează sindromul restrictiv care apare în
următoare afecţiuni: afectare cerebrală prin traumatism cranian sau diferite intoxicaţii care suprimă
parţial comanda ventilatorie, afectarea muşchilor toracici, rigiditatea toracică produsă de cifo-
scolioze, spondiloze, procese pleurale, pleurezii, fibroză pleurală, procese abdominale care
limitează mişcarea diafragmului, scăderea elasticităţii pulmonare în fibroza pulmonară, pneumonii
şi în cazul suprimării de ţesut pulmonar. Scăderea CV caracterizează sindromul restrictiv care
apare în următoare afecţiuni: afectare cerebrală prin traumatism cranian sau diferite intoxicaţii care
suprimă parţial comanda ventilatorie, afectarea muşchilor toracici, rigiditatea toracică produsă de
cifo-scolioze, spondiloze, procese pleurale, pleurezii, fibroză pleurală, procese abdominale care
limitează mişcarea diafragmului, scăderea elasticităţii pulmonare în fibroza pulmonară, pneumonii
şi în cazul suprimării de ţesut pulmonar.
27
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
Tuse;
Pierderi de aer la nivelul piesei bucale;
Pauze în expiraţie;
Proteze dentare mobile;
La acestea, în cazul înregistrării CVF se mai adaugă ca surse frecvente de eroare:
Inspiraţia incompletă;
Expiraţia parţială, înainte de conectarea piesei bucale;
Expiraţia nu este maximă, forţată şi completă (până la VR);
Corectitudinea înregistrărilor depinde atât de subiect, cât şi de tehnician. În ceea ce priveşte
subiectul, deosebim 2 surse de variaţie a valorilor măsurate: variabilitatea biologică şi complianţa
pacientului:
- variabilitatea biologică este independentă de erorile tehnicianului şiţsau instrumentale. Ea
survine atât la persoane sănătoase, cât şi la cele cu afecţiuni bronhopulmonare. În primul caz,
variabilitatea biologică depinde de momentul zilei în care se face înregistrarea (variaţia diurnă a
valorilor parametrilor funcţionali pulmonari); de eventuale expuneri la fum de ţigară, stimuli fizici
(ceaţă, aer rece) şiţsau chimici (poluanţi atmosferici); de procedeul de măsurare (inspiraţia profundă
poate avea efect bronhodilatator). La bronhopneumaţi, în afara factorilor enumeraţi mai sus, a căror
influenţă este mai marcată, mai intervin: variabilitatea afecţiunii respiratorii (intercurenţe, alergeni
profesionali), medicaţia cu efect asupra calibrului căilor aerifere (ex: propranolol);
- complianţa pacientului: cooperarea este esenţială. Ea depinde de gradul de cultură,
motivaţie, severitatea afecţiunii respiratorii. Subiecţii la care se obţin cu greutate trasee corecte fac
parte din una din următoarele 3 categorii: impresionabili, evazionişti, mari obstructivi. La primele 2
grupe, sunt necesare mai multe înregistrări. La cei impresionabili, putem cu atenţie obţine trasee
reproductibile. Cu evazioniştii este mai greu de lucrat: există posibilitatea ca nici după 8 încercări,
înregistrările să nu îndeplinească criteriile de validitate. Variabilitate mare între valorile înregistrate
apare şi la marii obstructivi; la aceştia însă dificultăţile îşi au originea în însăşi perturbarea funcţiei
ventilatorii. La această categorie de subiecţi se recomandă pauze mai lungi între 2 înregistrări ale
CV; uneori este util ca pentru scurt timp să se îndepărteze pensa nazală sau chiar să se deconecteze
pacientul de la aparat.
Sursele de variabilitate ale înregistrărilor, datorate examinatorului ţin de: instruirea
pacientului, tehnica de lucru cu aparatul, prelucrarea datelor;
- modul în care tehnicianul explică şi mimează manevra, este esenţial pentru obţinerea
cooperării pacientului. Tehnicianul trebuie să se comporte precum un antrenor de sport, stimulând
pacientul pe parcursul înregistrării, încurajându-l mai ales către sfârşitul mişcărilor, pentru a
continua mişcarea până la capăt. Se cere de asemenea multă perseverenţă. Examinatorul trebuie să
recunoască cele 3 categorii de subiecţi mai sus arătate şi să se comporte diferenţiat.
Impresionabililor trebuie să le câştige încrederea, să-i îndemne cu blândeţe, dar şi cu fermitate în
timpul testului. Obţinerea unor trasee corecte în cazul evazioniştilor depinde în cea mai mare
măsură de examinator; uneori, adăugarea de CO2 la amestecul gazos din spirograf (se elimină vasul
cu calce sodată, favorizându-se astfel acumularea de CO2 în aerul inspirat din aparat) poate facilita
obţinerea unor mişcări ventilatorii maxime; factorul hotărâtor rămâne însă puterea de convingere a
examinatorului. La subiecţii obstructivi trebuie să se evite obosirea pacientului pentru că altfel se
obţin valori ale CV din ce în ce mai mici. Pentru aceasta, se cere subiectului să efectueze mişcările
cât se poate de lent, între 2 probe se aşteaptă timpul necesar ca traseul spirografic să revină la
poziţia iniţială (poziţia ventilatorie de repaus), uneori se deconectează pacientul pentru scurt timp,
de la aparat. Trebuie subliniat, că spre deosebire de marii obstructivi, la bolnavii cu procese
restrictive, valorile maxime şi reproductibile se obţin - ca şi la normali - cu uşurinţă;
- variabilitatea instrumentală poate fi diminuată: prin controlul repetat al aparatului
(etalonarea, întreţinerea, mod de utilizare); prin instruirea personalului, prin standardizarea tehnicii.
Unele din incidentele comune ce apar la controlul calitativ de rutină al spirografelor sunt datorate:
- fisurilor sau lipsei de etanşeitate;
28
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
29
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
scăderea forţei musculare care determină deplasarea aerului din alveole către exterior în
timpul expiraţiei forţate;
scăderea volumului pulmonar (ca în afecţiuni restrictive, de exemplu fibrozele interstiţiale
difuze).
Se poate calcula un indice, numit Tiffeneau, care exprimă raportul dintre VEMS x1oo/CV;
se mai numeşte indicele de permeabilitate bronşică.). Un raport mai mic de 7o% este patologic şi
exprimă existenţa unui sindrom obstructiv. Raportul VEMSx1oo/CV este un indice important de
decelare a obstrucţiei la flux.
VEMS traduce obstrucţia la fluxul de aer dacă scăderea lui este însoţită de scăderea
raportului VEMSx1ooţCV sub valorile admise normale. Aceşti parametri sunt diminuaţi atât în
cazul îngustării intrinseci a conductelor aerifere, cât şi în cazul diminuării reculului elastic
pulmonar. Scăderea VEMS şi a raportului VEMSx1ooţCV nu poate face diferenţa între cele două
mecanisme dacă nu se efectuează determinări complementare precum testzele de elesticitate
pulmonară, determinări comparative de debite expiratorii maxime instantanee în aer atmosferic şi în
amestec gazos cu densitate mică.
VEMS poate fi scăzut în sindromul restrictiv, dar VEMSx1oo/CV rămâne în limite normale
sau chiar crescut.
În condiţiile clinice în care diminuarea mai mult sau mai puţin marcată (dar nu severă) a
volumului pulmonar se însoţeşte de creşterea reculului elestic pulmonar, VEMS poate să apară în
limite normale sau aproape normale, raportul VEMSx1oo/CV fiind în zona superioară a valorii
normale, fie crescut, semn indirect important în tabloul funcţional al pneumopatiei interstiţiale
difuze.
Scăderea VEMS semnifică o perturbare a mecanicii aparatului toraco-pulmonar, adică
existenţa unei disfuncţii ventilatorii şi apreciază mărimea ei. Nu dă informaţii despre modificările
raportului dintre volumele pulmonare şi mai ales despre eventuala existenţă a unei insuficienţe
pulmonare. Totuşi, scăderea severă a VEMS şi a raportului VEMSx1oo/CV (deci în cadrul
disfuncţiei obstructive) se însoţeşte frecvent de hiperinflaţie pulmonară, cu hipoxemie arterială şi
uneori chiar cu hipercapnie, aceasta din urmă mai ales în cazurile în care VEMS nu creşte după
administrarea unui agent bronhodilatator. De asemenea, scăderea severă a VEMS se însoţeşte
frecvent de limitarea capacităţii de adaptare la efort atât în tulburările obstructive, cât şi în cele
restrictive.
VIMS reprezintă volumul inspirator maxim pe secundă şi este similar probei VEMS, dar
executat pe faza inspiratorie. VIMS se execută printr-o inspiraţie maximă şi rapidă pornită după un
expir maxim. Normal VEMS / VIMS este egal cu o,8. VIMS este un test spirografic mai puţin
utilizat, fiind influenţat de obstrucţii ale căilor aeriene traheale şi supratraheale, în paraliziile de
corzi vocale, stenoze laringiene sau neoplasm laringian.
O evaluare spirografică atentă poate diagnostica fenomene obstructive ale căilor respiratorii
superioare în condiţiile în care simptomatologia clinică nu ar putea să o diferenţieze de cea a căilor
inferioare.
Ventilaţia de repaus pe minut (VRM) - reprezintă cantitatea totală de aer care pătrunde în
plămâni sau volumul de aer care este expirat în decurs de un minut, în condiţii de repaus. VRM se
calculează pe spirogramă prin produsul dintre volumul curent şi frecvenţa respiraţiei. O aceeaşi
mărime a ventilaţiei de repaus pe minut poate fi dată de valori diferite al VC sau frecvenţei
respiratorii, respectiv de o respiraţie rară şi amplă sau rapidă şi superficială. Valoarea VRM este
dificil de apreciat, în medie pentru un adult este de 6-8lţmin şi creşte odată cu creşterea
metabolismului celular, cu efortul muscular, realizând ventilaţia la efort.
Ventilaţia maximă(VM) este test foarte important pentru evaluarea funcţiei respiratorii. Arată
valoarea limită până la care poate creşte ventilaţia pe minut, dar această valoare nu poate fi atinsă
decât voluntar pe o perioadă scurtă de timp. La spirograful cu derulare rapidă a hârtiei, pacientul
este pus să respire timp de 15 secunde cât poate de adânc şi de repede. Valoarea ventilaţiei pe 15
secunde se înmulţeşte cu 4 pentru a obţine ventilaţia maximă directă. Datorită dificultăţilor de a
30
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
obţine ventilaţia maximă directă se preferă calcularea ventilaţiei maxime indirecte prin produsul
VEMS ori 3o. Volumul maxim variază de la individ la individ în funcţie de vârstă, sex, mărimea
toracelui, forţa musculaturii respiratorii.
Spirometria permite urmărirea secvenţială a sindroamelor respiratorii. Nu orice variaţie între
valorile testelor spirografice trebuie considerată semnificativă. Dacă au fost respectate toate
condiţiile tehnice se vor înregistra ca modificări valorice cu semnificaţie patologică o scădere cu
mai mult de 8% a CV şi a VEMS şi o scădere cu mai mult de 6% a indicelui Tiffeneau.
Analizoarele de gaze şi în special cel de heliu, cuplat cu spirograful este util pentru că
permite măsurarea volumului pulmonar nemobilizabil, adică VR (volumul rezidual), CPT
(capacitatea pulmonară totală) şi capacitatea reziduală funcţională(CRF)
VR (15oo ml) este volumul de gaz care rămâne în plămâni după un expir maxim, el
reperezentând aprox. 25% din CPT. Un volum rezidual crescut denotă hiperinflaţie, determinată de
un sindrom obstructiv bronşic, de modificări de structură ca-n emfizem, în plămânul restant. VR
scade în fibroze pumonare difuze şi-n staza pulmonară de cauză cardiacă.
Capacitatea reziduală funcţională (CRF) este volumul de aer ce se găseşte în plămâni şi
căile aerifere la sfârşitul unei expiraţii de repaus. Ambele se măsoară în litri şi se corectează BTPS.
CRF şi VR sunt tratate împreună, deoarece se măsoară împreună. VR nu poate fi măsurat direct prin
spirografie şi este determinat indirect, prin calcul:
31
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
nu afectează capacitatea vitală (valori +/- normale), dar sporeşte rezistenţa la fluxul aerian a căilor
respiratorii şi, ca urmare, reduce viteza cu care poate fi mobilizată capacitatea vitală.
În disfuncţiile restrictive, curba înregistrată are aspectul de miniatură a curbei normale
Capacitatea vitală şi VEMS sunt reduse în măsură egală, astfel încât raportul VEMS/CV rămâne
normal. La fel ca normalul bolnavul prezentând o tulburare ventilatorie restrictivă, beneficiază de o
bună permeabilitate a căilor aeriene şi, în consecinţă, poate realiza o modificare rapidă a capacităţii
vitale, exprimată prin profilul nealterat al curbei şi prin valoarea înaltă a raportului VEMS/CV.
Dimpotrivă, în disfuncţiile obstructive capacitatea vitală rămâne normală, dar profilul curbei
se schimbă, datorită faptului că obstrucţia respiratorie nu permite decât o evacuare lentă a aerului
din plămâni. În consecinţă, VEMS scade la valori subnormale, iar raportul VEMS/CV scade şi el la
valori patologice.
În sfârşit, disfuncţiile ventilatorii mixte se caracterizează prin prezenţa concomitentă a
amputării CV şi a raportului VEMS/CV.
Din cele spuse rezultă că disfuncţiile ventilatorii au drept semn comun amputarea VEMS şi
a ventilaţiei maxime indirecte, iar ca semne diferenţiale: amputarea capacităţii vitale, caracteristică
disfuncţiilor restrictive şi scăderea raportului VEMS/CV, caracteristică disfuncţiilor obstructive.
2.6. Pneumotahografia
Pneumotahografia este una din metodele uzuale de determinare a CV. Spre deosebire de
spirogramă, care înseamnă înregistrarea volumului în funcţie de timp, pneumotahograma reprezintă
curba flux-timp. Pe această curbă se pot determina debite instantanee în orice moment al respiraţiei
Deoarece debitul este prima derivată a volumului de aer în funcţie de timp, prin integrarea
tuturor debitelor instantanee dintr-o anumită fază a ciclului respirator (inspiraţie, expiraţie) se
poate determina volumul de aer deplasat în acea fază. Pneumotahografele prevăzute cu integrator de
volum transformă semnalul fluxului în semnal de volum. Se pot astfel înregistra concomitent curba
debitelor instantanee şi volumul de aer deplasat într-o fază a ciclului ventilator. Această înregistrare
poartă numele de curbă flux-volum.
Pe această curbă putem determina CVF. Cu ajutorul pneumotahografelor cu integrator de
volum se poate înregistra şi o spirogramă obişnuită
2.7. Examinarea staticii şi dinamicii costo-vertebrale
Pornind de la observaţia că spirometria oferă doar relaţii globale care sunt lipsite de
posibilitatea localizării topografice a disfuncţiei, Maccagno a creat o metodă ce furnizează
informaţii cantitative complexe de ordin clinic, topographic şi morphologic.Metoda constă din
înregistrarea grafică a perimetrului thoracic la nivelul apendicelui xifoid, în inspir şi eexpir forţat,
cu ajutorul unei benzi de plumb lungă de 8o cm şi lată de 1 cm, denumită cirtometru. Se obţine
astfel o reprezentare grafică denumită cirtogramă, pe care se trasează apoi diametrele ăi
bisectoarele.
Metoda a fost modificată de Hreniuc care a determinat doi indici:
Indicele de simetrie toracică (IST dr/stg) adică a raportului dintre aria secţiunii
hemitoracelui drept şi a celui stâng. În caz de simetrie perfectă, ISTdrţsrg este egal cu 1.Rezultate
mai mari decât 1 indică retracţia peretelui costal stâng, iar cele mai mici de 1 indică retracţia
peretelui costal drept. Valoarea normală este cuprinsă între o,95 şi 1, o5.
Indicele de mobilitate parietală (IMP dr/stg). Reprezintă raportul dintre suprafaţa maximă
inspiratorie şi suprafaţa minimă expiratorie. Câtul raportului are întotdeauna valoarea unui întreg
urmat de două zecimale, acestea din urmă reprezintă MPI – ul.Valoarea lui minimă normală este de
15 pentru nivelul bazal şi 17 pentru cel pectoral. Mărimea MPI –ului depinde de eficienţa
expansiunii toracice, valori mici indicând retracţia peretelui costal. În felul acesta cirtometria
Maccagno-Hreniuc furnizează date calitative care se referă la modul cum se realizează expansiunea
32
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
respiratorie şi date cantitative , care se referă la amploarea expansiunii costale. În raport de aceste
date se stabileşte simetria sau asimetria dinamică toracică.
Indicele Skibinschi reprezintă raportul CVx AVI/FCx 1oo. Valoarea acestui raport este
cuprinsă între 2o-3o. apnea voluntară inspiratorie (AVI) traduce eficienţa hematozei, iar pulsul arată
adaptarea cordului (perfuzia pulmonară). Cu ajutorul acestui indice putem afla capacitatea maximă
de effort, înlocuind astfel testul de efort.
2.8. Testele farmacodinamice
Când testele spirografice indică prezenţa sindromului obstructiv este important de
determinat reversibilitatea totală sau parţială a procesului obstructiv bronşic. Pentru acesta se face
un test în care pacientul inhalează un medicament cu acţiune bronhodilatatoare, după care la
aproximativ 5 minute se face o nouă înregistrare spirografică a VEMS.
O creştere mai mare de 15% a valorii VEMS după administrarea substanţei
bronhodilatatoare denotă existenţa unui proces reversibil în cauzalitatea sindromului obstructiv.
Testul are importanţă diagnostică deoarece astmul bronşic subbronhodilatator îşi normalizează
complet sau aproape complet valorile spirografice. În acelaşi timp existenţa testului farmacodinamic
pozitiv la bronhodilatator dă indicaţii asupra faptului că bronhodilatatoarele respective pot fi
prescrise în tratament.
În afară de testul bronhodilatator se mai poate face un test bronhoconstrictor care este
utilizat pentru punerea în evidenţă a hiperactivităţii bronşice care se întâlneşte în astmul bronşic.
Testul bronhoconstrictor constă în administrarea de aerosol cu soluţie de 1% de acetilcolină sau
histamină, ultima fiind preferată deoarece irită mai puţin receptorii tusei permiţând o explorare mai
comodă şi mai exactă. Se administrează aerosoli din soluţia respectivă timp de trei minute, după
care se înregistrează din nou VEMS.
Scăderea VEMS sub acţiunea substanţei bronhoconstrictoare cu mai mult de 15 % denotă
prezenţa hiperactivităţii bronşice.
33
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
Criterii 0 1 2
Balansul Dacă T în sus şi T în jos
toraco-abdominal toracele(T) şi jos, A în sus şi a în sus
abdomenul(A) se
mişcă în acelaşi
timp
34
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
Criterii 0 1 2
Auscultarea Nu există Există Se aud
zgomotelor nici un zgomot câteva zgomote zgomotele atât la
bronşice bronşic în I şi E bronşice fie la începutul cât şi la
începutul fie la sfârşitul şedinţei
sfârşitul şedinţei
Indicele cirtometric ( se măsoară diametrul toracelui în inspir maxim şi expir maxim, apoi
se face diferenţa dintre diametrul în inspir şi cel în expir) Normal valoarea este cuprinsă între 6-8
cm.
Respiraţia pulmonară face parte integrantă din complexul de sisteme care concură la
aprovizionarea celulelor organismului cu O2 şi la depurarea lor de CO2 produs al arderilor.
Schimbul gazos dintre mediul înconjurător şi celule este realizat prin conlucrarea
plămânilor, a căror funcţie respiratorie constă în convecţia şi transferul O2 din atmosferă în sânge şi
a CO2 invers- şi a aparatului cardiovascular care asigură convecţia gazelor respiratorii între plămâni
şi ţesuturi.
Cele mai multe dintre testele prezentate, evaluează un singur parametru al funcţiei
respiratorii a plămânului. Mai mult, măsurători precum volumele pulmonare, elasticitatea
pulmonară, factorul de transfer gazos prin membrana alveolo-capilară, sunt efectuate în condiţii de
statică, deci nu în condiţia dinamică, caracteristică proceselor vitale. Rostul testării la efort fizic
35
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
(muscular) este de a furniza informaţii asupra modului în care funcţionează sistemele integrate care
iau parte la schimbul gazos dintre mediul înconjurător şi celulele organismului, în condiţiile
creşterii cerinţelor metabolice determinate de activitatea musculară.
Testul la efort explorează plămânul numai ca parte integrantă a funcţiei respiratorii a
organismului, spre deosebire de testele descrise anterior, testul la efort nu evaluează exclusiv
funcţia respiratorie a plămânului .
Testul la efort este deci o explorare integrată a funcţiilor pulmonară, cardio-circulatorie şi
musculară în condiţii în care organismul face apel la rezervele fiecărui sistem în parte.
La individul normal aceste rezerve sunt mari: la efort, ventilaţia poate creşte de peste 2o de
ori mărimea ventilaţiei/minut de repaus (ventilaţia necesară pentru a asigura metabolismul bazal),
de ex. de la 6o la 12o lţmin, iar debitul sanguin se poate mări de la 5 la 25-3o lţmin. Existenţa unor
rezerve funcţionale atât de importante indică amploarea posibilităţilor de adaptare la solicitări
externe a organismului sănătos, dar şi marea capacitate de compensare a unor deficite. Restricţia
moderată a volumului pulmonar, limitarea debitului ventilator prin obstrucţie în căile aerifere,
micşorarea capacităţii de difuziune a O2 prin membrana alveolo-capilară pot fi până la un anumit
punct compensate prin conlucrarea celorlalte funcţii. De aceea, un test funcţional unic practicat în
condiţie statică nu poate aprecia corect capacitatea de adaptare la efort a unui pacient. În plus,
eficacitatea sistemului cardio-pulmonar poate fi complet diferită în perioada de creştere a
metabolismului prin efort muscular de valorile măsurate în condiţii de repaus: ameliorarea
distribuţiei perfuziei pulmonare la efort diminuă uneori disparitatea raporturilor ventilaţie-perfuzie
observată, de exemplu, la bronşiticii obstructivi, cu consecinţa o ameliorare a oxigenării sângelui
arterial sistemic (suprimarea sau reducerea efectului- şunt : creşte Pa, O2); invers, testul la efort
poate releva deficitul unuia dintre mecanismele integrate, deficit inaparent, în condiţie de repaus :
hipoxemia apărută la efort (insuficienţă pulmonară latentă) la un bolnav cu vasculită pulmonară la
care volumele pulmonare, elasticitatea plămânului şi schimbul gazos prin membrana alveolo-
capilară furnizau valori înscrise în limitele de variaţie ale normalului.
Efortul muscular este utilizat ca mijloc de a mări cerinţele metabolice ale organismului.
Satisfacerea acestor cerinţe la un volum corespunzător puterii efortului prestat depinde de mai multe
mecanisme prin care creşte aportul de O2 la muşchii în activitate şi depurarea CO2 la acest nivel.
Modul în acre se desăvârşeşte integrarea tuturor acestor mecanisme şi integritatea fiecăruia dintre
ele, se reflectă în capacitatea de adaptare la efort. De aici derivă utilitatea clinică a testării la efort.
36
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
Contraindicaţii relative:
infarct miocardic recent mai mic de 4 săptămâni;
bloc de gradul II sau III;
maladie valvulară aortică;
anomalii EKG în repaus;
tahicardie în repaus (mai mare de 12o ţmin.);
aritmii ventriculare, atriale rapide;
tulburări electrolitice severe;
afecţiuni tromboembolice (inclusiv pulmonare);
afecţiuni ortopedice;
afecţiuni vasculare cerebrale;
anevrism;
tulburări neurologice care diminuă posibilitatea de adaptare la efort muscular;
diabet neechilibrat;
epilepsie;
astm bronşic ce nu răspunde la tratament.
Semne electrocardiografice:
semne de ischemie: subdenivelare de ST mai mare sau eagl cu o,1 mV (1 mm) cu ST
descendent sau orizontal, inversarea undei T sau apariţia de unde Q ;
37
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
Tensiunea arterială:
scăderea tensiunii sistolice sub valoarea din repaus;
scăderea mai mare de 2o mmHg, după o creştere normală;
tensiune arterială sistolică mai mare de 3oo mm Hg sau tensiuni arteriale diastolice
mai mare de 14o mm Hg.
Exerciţiul muscular este efectuat cu ergometre. Ergometrele sunt aparate utilizate pentru
realizarea şi măsurarea efortului prestat, a cărui putere poate fi făcută să varieze între limite destul
de largi.
Două tipuri de ergometre sunt folosite mai frecvent:
covorul rulant permite să se obţină efortul muscular printr-o activitate obişnuită, mersul;
puterea efortului poate fi modificată de tehnician schimbând fie viteza de deplasare a benzii pe care
merge subiectul, fie înclinarea benzii faţă de orizontală, fie ambele deodată; dar mărimea efortului
prestat nu poate fi evaluată cu precizie pentru că ea depinde nu numai de cei 2 factori menţionaţi, ci
şi de greutatea subiectului: persoane de greutăţi diferite care merg pe covor rulant la aceeaşi viteză
şi pantă a benzii, efectuează eforturi de puteri diferite; tipul mersului, lungimea pasului,
influenţează mărimea actuală a lucrului mecanic efectuat; efortul pe covor rulant se exprimă în
kmţoră iar panta suprafeţei pe care se merge în grade %;
bicicleta ergometrică (cicloergometru) permite să se obţină efortul prin pedalare împotriva
unei rezistenţe, a cărei mărime, ca şi frecvenţa pedalării pot fi modificate, variind astfel puterea
38
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
efortului prestat; avantajul bicicletei ergometrice constă în posibilitatea de a varia rapid mărimea
efortului şi în faptul că acesta nu depinde de greutatea subiectului; cicloergometrul conferă o mai
bună condiţie de recoltare a aerului expirat şi a sângelui, precum şi de măsurare a tensiunii arteriale
în comparaţie cu covorul rulant.
Efortul efectuat cu covorul rulant este întrucâtva mai mare decât cel realizat pe
cicloergometru, deoarece masa musculară solicitată este mai mare în primul caz, aportul maxim de
O2 fiind cu aprox. 7% mai mic pe cicloergometru, dar diferenţele nu par a fi semnificative în
condiţii clinice. Efortul prestat se exprimă în:
kilogram-metri ( 1 kgm = lucrul mecanic efectuat când se deplasează o masă de 1 kg. pe o
distanţă verticală de 1 m împotriva forţei gravitaţionale);
kilogram-metri ţ minut (lucru mecanic pe unitate de timp) sau în Watts (1 W =6,12 kgm ţ
minut );
energia este exprimată prin consumul de O2
39
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
40
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
Prelevarea (aportul) de O2 (n'O2) este parametrul cel mai util dintre indicii respiratori
măsurabili încursul efortului muscular. În regim constant (steady state) de schimb gazos, prelevarea
O2 din aerul alveolar de către sângele care perfuzează capilarele pulmonare este egală cu consumul
de O2 la nivel celular. Prelevarea de O2 se exprimă în ml/min sau în mmol/min.
La subiectul care execută un exerciţiu muscular a cărui putere este din ce în ce mai mare,
prelevarea de O2 creşte proporţional cu puterea efortului până la o valoare dincolo de care, oricât ar
creşte puterea efortului, aportul de O2 nu mai creşte: aport maxim de O2, (n'O2 max); acesta defineşte
capacitatea de adaptare la efort a unui subiect dat. Puterea efortului la care a fost atins n'O2 max a
fost denumită putere maximă aerobă. Aportul maxim de O2 reprezintă limita până la care sistemele
ce concură la menţinerea homeostaziei O2 în ţesuturi funcţionează armonios. La putere superioară
celei la care afost atins n'O2 max, efortul nu poate continua decât câteva minute. La nivel inferior
puterii maxime aerobe, efortul poate fi prelungit cu atât mai mult cu cât puterea actuală (în % din
cea maximă aerobă) este mai mică.
Aportul maxim de O2 este un indicator sintetic a capacităţii funcţionale a întregului lanţ de
sisteme care intervin în parcursul O2 de la prelevarea lui din atmosferă şi până la utilizarea lui în
ţesuturi (respiraţie celulară sau internă). Mărimea n'O2 max depinde de integritatea şi de modul cum
sunt integrate în procesul general respiraţia pulmonară, circulaţia sanguină şi respiraţia celulară.
Valorile n'O2 max variază la individul normal cu vârsta şi cu sexul (3,5 lţmin la 2o ani şi cu 3o
% mai puţin la 6o ani; mai mic la femei). La tineri, n'O 2 max este de 1o-12 ori mai mare decât aportul
de O2 în condiţie de ventilaţie spontană în repaus, 3,5 lţmin STPD de la o,25 lţmin STPD; valori de
peste 4,o lţmin STPD se observă la tineri sportivi antrenaţi.
M Nor
mo- P*(5o.72-o.372*v)
Cicloerg
ponderal
ometru
Obe
(o.79*I-6o.7)*(5o.72-o.372*v)
z*
Nor
mo- P*(56.36-o.413*v)
Covor
ponderal
rulant
Obe
(o.79*I-6o.7)*(56.36-o.413*v)
z*
F Nor
mo- (42.8+P)*(22.78-o.17*v)
Cicloerg
ponderal
ometru
Obe
I*(14.81-o.11*v)
z**
Nor
mo- P*(44.37-o.413*v)
Covor
ponderal
rulant
Obe
(o.79*I-68.2)*(44.37-o.413*v)
z***
41
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
Variaţiile interindividuale sunt foarte mari, chiar în aceeaşi grupă de vârstă şi la subiecţi de
acelaşi sex. Pentru aceasta se preferă să se definescă adaptarea la efort prin puterea maximă
suportată (PMS): puterea maximă aerobă de efort (la care schimburile gazoase se mai fac încă în
regim stabil); ea se exprimă în kgmţmin, în kPaţs sau în W. La adultul normal sub 5o ani, PMS este
de cel puţin 12o W pentru bărbaţi şi 8o W pentru femei; la subiecţi antrenaţi poate depăşi 2oo W.
În practică, determinarea PMS este rareori utilizată, pentru că metoda este laborioasă şi
durează mult timp.Capacitatea de adaptare la efort este apreciată din valoarea aportului maxim de
O2 limitat de simptome (n'O2 max. L.S.): prelevarea de O2 în momentul întreruperii efortului datorită
instalării unei dispnei intense, apariţia de crampe sau dureri musculare, articulare, toracice, oboseală
a membrelor inferioare.
Producerea de CO2 (n'CO2) reflectă starea metabolismului şi este exprimată în mlţmin STPD.
În cursul efortului creşte paralel cu consumul de O2 la nivel celular de la o,2 lţmin (STPD) la 3,5
lţmin. (STPD). În perioada de stare, raportul dintre CO2 produs şi O2 consumat pe unitatea de timp
la nivel celular (coeficientul respirator metabolic) este egal cu raportul de schimb gazos respirator
(n'CO2ţn'O2) şi variază între o,75 - o,9. La eforturi de putere mare care determină o creştere a
producerii de acid lactic, eliminarea CO2 depăşeşte consumul de O2 (datorită tamponării acidului
lactic de către bicarbonat) şi raportul depăşeşte 1,o.
Ventilaţia-minut (V'E) este volumul total de gaz expirat pe minut; se exprimă în l BTPS.
Un adult sănătos, în repaus, ventilează 5 - 1o lţmin. La efort, V'E depăşeşte 1oo lţmin, putând atinge
2oo lţmin la sportivi antrenaţi, creşterea V'E asigurând eliminarea excesului de CO2 rezultat al
contracţiei musculare.
Ventilaţia creşte liniar cu puterea efortului la nivele mic şi moderat; la puteri mari de efort
(mai mari de 6o% n'O2 max), producerea în exces de lactat (rezultat al glicolizei anaerobe care
intervine în aceste condiţii) conduce la creşterea n'CO2 (ca urmare a tamponării lactatului de către
acid carbonic): V'E creşte proporţional cu producerea de CO2.
Indicele dispneei este utilizat în rutină pentru a evalua rezervele ventilatorii.
Indicele dispneei = (V'E măsurat în ultimul minut de efort submaximal) / MVV x1oo
în care MVV = ventilaţia maximă voluntară.
Valori mai mari de 5o% indică dispnee severă.
La subiecţii sănătoşi, efortul de putere maximă determină o V'E de aproximativ 7o% din
MVV (sau din VEMSx35). Creşterea V'E se face pe seama volumului curent (până la 6o% din
capacitatea vitală) la putere medie şi pe seama frecvenţei ciclurilor ventilatorii la efort de putere
mare.
La valori ridicate ale V'E peste 12o lţmin la subiecţi normali), creşterea prelevării de O2
provocată de creşterea în continuare a V'E nu are alt rezultat decât să aprovizioneze cu O2 muşchii
ventilatori (şi nu muşchii scheletici, în activitate); acelaşi lucru se poate întâmpla la un nivel mult
mai mic de V'E la bolnavi cu tulburări ventilatorii severe şi creştere a travaliului ventilator. Datorită
rezervelor ventilatorii foarte mari, la individul sănătos efortul este limitat de debitul cardiac sau de
capacitatea de a extrage O2 la nivelul muşchilor în activitate.
42
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
43
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
- raportul dintre volumul spaţiului mort şi volumul curent (VdsţVT), care în mod normal
scade la efort prin creşterea ventilaţiei alveolare, rămâne nemodificat sau creşte la marii obstructivi
sau la bolnavi cu vasculită pulmonară; aceasta semnalează că ventilaţia este mai mare decât perfuzia
şi se asociază deseori cu hipertensiune arterială pulmonară.
44
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
II. Bronhodilatatoarele
Aceste substanţe se împart în trei grupe:
simpatomimeticele;
45
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
anticolinergicele;
metilxantinele
Simpaticomimeticele reprezintă primul şi cel mai important grup al bronhodilatatoarelor.
Adrenalina este capul de serie al acestor medicamente. Produce bronhodilataţie dar inhibă secreţia
glandelor bronşice ceea ce crează premisele unei creşteri a vâscozităţii sputei.
Efectele secundare ale adrenalinei sunt greu de suportat de către pacienţi. Administrarea ei
determină tahicardie, palpitaţii, HTA, greaţă, vărsături. Alte preparate simpaticomimetice dar care
au acţiunea mult mai slabă sau absenţă asupra aparatului cardio-vascular sunt:izoproterenolul,
salbutamolul, bricanilul. Aceste preparate se administrează mai ales prin aerosolizare sau sprayuiri
pentru administrare orală.
Preparatele bronhodilatatoare neadrenergice sunt prostaglandinele ce sunt agenţi hormonali
produşi de mai multe organe. În plămân au fost identificate trei tipuri de prostaglandine: F, E1, E2.
PGF determină bronhoconstricţie, PGE determină bronhodilataţie. Utilizarea prostaglandinelor în
tratamentul afecţiunilor respiratorii este o problemă de viitor.
Anticolinergicele inhibă acţiunea vagului care produce bronhoconstricţie. Capul de serie al
acestor medicamente îl reprezintă atropina. Anticolinergicele au acţiune mai slabă decât
simpaticomimeticele, în plus cresc vâscozitatea sputei, reducând secreţia mucoasă, ceea ce poate
accentua fenomenul de obstrucţie bronşică.
Anticolinergicele inhibă mecanismul de apărare mucociliar. Datorită acestor efecte nu sunt
mai puţin folosite în tratamentul sindromului obstructiv.
Metilxantinele prezintă următoarele preparate mai cunoscute miofilin şi aminofilin.
Reprezintă unele dintre cele mai active bronhodilatatoare. Nu se administrează cu aerosoli, ci
intravenos în crize sau per os. Administrarea în exces poate determina efecte toxice: cefalee, greaţă,
vărsături, dureri precordiale, aritmii. Există variaţii de la individ la individ în ceea ce priveşte
metabolizarea şi eliminarea metilxantinelor, de aceea nu există o strânsă între doza de administrare
şi efectele obţinute astfel încât suportabilitatea pacientului trebuie să fie studiată cu atenţie. Aceste
medicamente mai au şi alte acţiuni în afară de bronhodilataţie ca: diuretice, vasodilatatoare
periferice, stimulatoare ale activităţii cardiace.
III. Medicamente care inhibă procesul inflamator bronşic
Cortizonul – utilizarea preparatelor de cortizon în tratarea bronhopneumopatiei cronice
obstructive şi mai ales în astmul bronşic realizează un efect deosebit de favorabil pentru bolnav,
ceea ce face ca acesta să devină treptat un cortiodependent. Acţiunea antiimunitară şi
antiinflamatorie a cortizonului se explică prin:
stabilizarea membranelor celulare şi vasculare;
inhibarea unor substanţe care participă la reacţia imună a organismului;
blocarea acumulării de histamină în citoplasma leucocitelor;
scăderea limfocitelor circulante şi inhibarea activităţii sistemului chininic.
În acest fel, cortizonul diminuă sau chiar suprimă răspunsul inflamator al imunităţii celulare
şi inflamaţia secundară distrugerii tisulare. Preparatele de cortizon reduc sensibilitatea căilor
respiratorii la aeropoluanţi, ameliorează activitatea cililor vibratili şi au un efect direct
bronhodilatator. Toate aceste efecte justifică utilizarea cortizonului în tratamentul afecţiunilor
respiratorii.
Din păcate utilizarea lor prelungită poate declanşa severe efecte secundare:
retenţia de Na şi apă;
pierderea de potasiu;
ulcer gastroduodenal;
osteoporoză;
diabet zaharat;
scăderea rezistenţei la infecţii.
Încercarea de a utiliza preparatele de cortizon sub formă de aerosoli în BPOC a pornit de la
ideea evitării efectelor secundare nedorite. În acelaşi timp, studiile farmacologice s-au orientat spre
46
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
obţinerea unor preparate din cortizon cu efecte locale puternice cu foarte salbă absorbţie sanguină.
Pentru administrarea pe gură se foloseşte mai ales Predninson iar pentru administrare prin aerosoli
se foloseşte hidocortizonul, cortizonul acetat etc.
IV. Medicamente care înlătură infecţia bronşică – antibioticele
Administrarea sub formă de aerosoli a antibioticelor nu este o soluţie terapeutică pentru
procesele infecţioase bronhopulmonare. Este necesară atingerea unui nivel sanguin de antibiotice
pentru a se realiza prin administrarea pe cale injectabilă sau orală. Antibioticele pot fi administrate
ca aerosoli numai în următoarele condiţii:
ca tratament antibiotic asociat, alături de cel general, în cazul în care nu se poate realiza
concentraţii suficiente de antibiotic la nivel bronhopulmonar datorită existenţei unor colecţii
pulmonare vechi, slab vascularizate;
ca tratament antibiotic asociat în infecţiile respiratorii cronice care necesită antibiotic cu
grad mare de toxicitate în administrarea prelungită;
ca tratament preventiv pentru a opri multiplicarea bacteriană la nivelul căilor respiratorii;
ca tratament de înlocuire a administrării antibioticului pe gură în cazul în care este imposibil
de suportat digestiv.
La începutul tratamentului se folosesc antibiotice cu spectru larg de acţiune ce influenţează o
gamă largă de microbi. În caz de eşec al tratamentului cu antibiotice cu spectru larg se pune
problema identificării germenilor şi a testării lor la antibiotice prin recoltare de spută.
Ampicilina, penicilina, tetraciclina, oxacilina, eritromicina, canamicina, gentamicina etc.,
acestea sunt contraindicate pentru administrarea în aerosoli pentru că pot determina fenomene
alergice.
Antibioticele cele mai des folosite în administrarea prin aerosoli sunt: bacitracina şi
neomicina, acestea fiind toxice în administrarea generală, însă ca aerosoli au o activitatebună
antibacteriană locală.
47
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
I. Aerosoloterapia este terapia prin aerosoli. Aerosolul este un mediu fizic dispers, bifazic,
având o fază dispersă, lichidă sau solidă, într-un mediu de difuziune gazoasă. În aerosolul
terapeutic, particula dispersată trebuie să aibă dimensiuni mai mici de 2o niu.
Proprietăţile fizice ale aerosolilor sunt importante pentru răspunsurile fiziologice sau
terapeutice pe care le induce.
Dispersia reprezintă proprietatea principală a aerosolului care defineşte această stare fizică a
materiei. Prin dispersia foarte mare materia capătă noi proprietăţi fizico-chimice. Dispersia aduce o
creştere anormală de suprafaţă a substanţei active aerosolizate.
Vizibilitatea aerosolilor este în funcţie de mărimea particulelor dar şi de numărul lor.
Vizibilitatea optimă se obţine când diametrul particulelor se află în domeniul lungimii de undă a
luminii. Pe măsură ce diametrul particulelor se depărtează de la lungimea de undă a spectrului
luminii, vizibilitatea lor diminuă.
Mişcarea aerosolului este în funcţie de inerţia câştigată odată cu fluxul de aer la ieşirea din
pulverizator. În cazul în care fluxul de aerosoli se izbeşte de un obstacol sau este nevoit să-şi
schimbe brusc direcţia, particulele de aer, deşi cu suficientă inerţie, nu vor mai urma curentul de
aer. Acest fapt este important pentru retenţia aerosolilor în căile respiratorii. În cazul particulelor
foarte mici şi a moleculelor gazoase, mişcarea particulelor se face prin difuziune din aproape în
aproape, nefiind influenţate de obstacole, putând trece chiar printr-un strat subţire de lichid. Aceste
particule mici pătrund în căile profunde.
Încărcarea electrică a particulei de aerosoli este încă o problemă controversată. Încărcarea
electrică a particulei de aerosolizate poartă numele de fenomen lenar, dar sarcina electrică este atât
de mică încât practic puţini consideră că aerosolii sunt neutri. Pentru a se furniza aerosoli cu
încărcare electrică înaltă, se utilizează cel mai frecvent descărcarea curentului continuu de înaltă
tensiune furnizat de un redresor.
4.3. Aerosolul terapeutic
Există două principale domenii de utilizare clinică a aerosolului.
1. În scop de diagnostic care cuprinde testul farmaco-dinamic pentru depistarea
hiperactivităţii bronşice şi testul de provocare pentru depistarea stării de alergie la diverşi alergeni.
2. În scop terapeutic pentru tratarea afecţiunilor căilor respiratorii superioare şi inferioare.
Un aspect particular este utilizarea aerosolului în tratamentul unor afecţiuni pulmonare. Orice boală
bronho-pulmonară, cu excepţia afecţiunilor pleurale, poate beneficia de aerosoloterapie. În această
categorie se încadrează atât bolile acute cât şi cele cronice.
Aerosolul terapeutic reprezintă metoda de administrare pe cale inhalatorie a unor substanţe
active medicamentoase care sunt devenite active prin dispersie şi care se adresează unor stări
patologice ale căilor respiratorii superioare şi inferioare.
48
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
Substanţele active folosite prin terapia prin inhalaţii ar trebui să aibă următoarele condiţii:
să aibă un efect local şi farmacologic bine dovedit;
să nu fie toxice şi să nu fie iritante pentru mucoasa respiratorie;
să fie solubile în apă;
să aibă un pH neutru;
să poată fi pulverizate;
să nu se degradeze repede în contact cu aerul;
să nu producă alergii;
să aibă o absorbţie cât mai slabă pentru a avea o acţiune locală cât mai prelungită;
să aibă efecte secundare cât mai redusă.
Aerosolul terapeutic în bolile bronho-pulmonare are ca scop principal refacerea aparatului
mucociliar afectat de boală. În acest fel se redă plămânului unul din cele mai importate mijloce de
autoapărare.
4.4.1. Relaxarea
Expresia de "relaxare" este astăzi foarte frecvent utilizată atât de corpul medico-sanitar, cât
şi de marele public, dar din păcate este puţin aplicată şi mai ales incorect aplicată. Relaxarea a
devenit o metodă de mare valoare, utilizabilă în profilaxia bolilor ca şi tratarea sau recuperarea lor.
Relaxarea constituie primul pas al unui program de recuperare.
Pentru pacientul bronhopulmonar relaxarea devine o metodă terapeutică de mare importanţă,
uneori de neînlocuit. Iată justificarea indicaţiilor ei:
a) înlătură o serie de condiţii inhibitorii care perturbă comanda ventilatorie;
b) reechilibrează tonusul muscular general şi al musculaturii respiratorii în special,
reinstaurând eutonia (reglarea tonică armonioasă), în contrast cu paratonia bolnavului respirator
(starea dereglată de hiper sau hipotonie musculară);
c) reprezintă singura metodă de abordare a verigii fiziopatologice integrative, a aşa-numitei
"stări de tensiune inadecvată", cum numeşte Campbel dispneea bronhopulmonarului;
d) scade cererea de O2 a organismului, ca şi producţia de CO2. Anxietatea şi tensiunea
crescută musculară determină consum de O2 şi producere de CO2 crescute;
49
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
e) poate reprezenta, la unii astmatici, o reală terapie pentru prevenirea şi oprirea crizelor
paroxistice, diminuând nevoia de simpatomimetice, deoarece se ştie că hiperreactivitatea
emoţională este un stimul pentru bronhospasm, dispnee şi tuse;
f) îmbunătăţeşte starea psihoemoţională a bolnavului, fiind indisolubil legată de
psihoterapie.
Prin generalizare, s-ar putea defini relaxarea ca procesul prin care un sistem, care a fost scos
din starea de echilibru revine la starea de echilibru iniţială sau la o altă stare de echilibru.
Noţiunea de relaxare pe care o abordăm aici, capătă valenţe mai complexe. Ea este în acelaşi
timp un proces organic şi unul psihologic sau, altfel exprimat, este un proces psihosomatic cu
valoare terapeutică.
Toate tehnicile de relaxare au plecat, conştient sau inconştient, de la legătura indisolubilă
care există între psihic şi paratonie.
R. Grzesiak, explicând tehnica de relaxare a lui Wolpe, inhibiţia reciprocă, arată că o
relaxare musculară perfectă este incompatibilă cu starea de anxietate. De aceea, relaxarea trebuie
considerată ca "un proces autonom vizând o reglare tonico-emoţională optimală".
S-au descris 2 tipuri metodologice de relaxare:
A. Relaxarea "extrinsecă", în care rezolvarea stării de tensiune este mediată de un factor
extern pacientului, ceea ce creează o stare de dependenţă a acestuia de factorul extern. În această
categorie intră:
1. Terapia medicamentoasă (timoleptice, sedative, miorelaxante, neuroplegice etc.);
2. Masajul sedativ, miorelaxant;
3. Aparatura relaxatoare ( masa sau fotoliul vibrant etc.);
4. Hipnoza.
După cum se vede, toate sunt metode utilizate în practica medicală, în funcţie de
specialitatea terapeutului. Dezavantajul acestor metode este poziţia pasivă pe care o are pacientul
faţă de terapia relaxatoare, ceea ce şi face să nu se producă de fapt o adevărată relaxare. Hipnoza,
din acest punct de vedere, prezentând particularitatea de a induce relaxarea dar printr-o cale
parafiziologică.
B. Relaxarea "intrinsecă" este astăzi considerată ca singura capabilă să inducă o adevărată
relaxare. Subiectul îşi execută el însuşi relaxarea, este autonom, chiar dacă un instructor îi dirijează
şedinţele de relaxare până la învăţarea tehnicilor respective. Numai prin acest gen de relaxare se
asigură acea inhibiţie reciprocă, psihic = muşchi, de care vorbea Wolpe.
Există 3 mari curente (şcoli) care realizează autorelaxarea.
1. Curentul oriental, cum sunt Hatha-Yoga (India), Zen (Japonia), Soufis (Iran), toate având
origine comună. Este, se pare, sistemul de autorelaxare cel mai perfect şi complet, dar se învaţă
încet, în luni şi chiar ani de zile, motiv pentru care este mai puţin un mijloc terapeutic, cât mai mult
unul profilactic.
2. Curentul fiziologic, introdus de Edmund Jacobson şi care are la bază relaxarea progresivă
pe baza principiului de identificare kinestezică a stării de tensiune (contracţie) musculară, în
antiteză cu cea a lipsei de contracţie (relaxare). Se vor executa deci, după o anumită tehnică
contracţii - decontracţii la nivelul diverselor grupe musculare. Contracţia trebuie să aibă forţa 3 din
"testingul"-ul muscular, adică doar atât cât segmentul respectiv este ridicat antigravitaţional.
Această ridicare trebuie făcută de pacient sub imaginea "că de-abia o poate executa". Progresiunea
constă în realizarea mentală a efortului de ridicare, desprinzând tot mai puţin segmentul de planul
patului, până când practic nu-l mai desprinde deloc decât mental. Decontractarea se face printr-o
concentrare maximă de relaxare, care determină căderea liberă a segmentului sub imaginea "de
eliberare, de cădere".
Sincronizarea respiratorie cu aceste 2 faze (contracţie - relaxare) este deosebit de
importantă. Se inspiră pe contacţie, se expiră pe faza de relaxare.
Tehnica de lucru. Pacientul în decubit dorsal, capul pe o pernă mică, genunchii uşor flectaţi
sprijiniţi pe un sul, membrele superioare îndepărtate de trunchi (abducţie de cca. 3o grade), palmele
50
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
pe pat. Se recomandă ca pacientul să primească cât mai puţine excitaţii din mediul înconjurător
(zgomot, lumină puternică, mirosuri etc.)
{edinţa se desfăşoară în 3 timpi:
a) Prologul respirator. Timp de 2-4 minute, pacientul va respira amplu, liniştit,
concentrându-se pe dirijarea respiraţiei. Dacă el este dispneic, se renunţă la acest prolog respirator
până când pacientul va învăţa tehnica respiratorie.
Prologul repirator determină hiperventilaţie şi odată cu ea o alcaloză generatoare de o stare
euforizantă. La subiecţii cu tetanie latentă, se evită această alcaloză.
Hiperventilaţia permite păstrarea unei apnee ulterioare din timpul fazei de contracţie.
Prologul respirator, la unii pacienţi, poate reprezenta el însuşi modalitate de relaxare - subiectul
simţind o senzaţie de "greutate" a corpului. În acest caz, pacierntul va fi instruit ca în inspir să-şi
imagineze că devine uşor iar când expiră că devine "greu", ca şi cum corpul se înfundă în pat sau
patul "împinge în corp".
b) Antrenamentul propriu-zis. Începe cu membrul superior drept, apoi cel stâng, apoi
ambele. Inspir amplu, cotul se desprinde de pat, membrul este ridicat încet până când degetele
(mâna este "căzută" cu flexia pumnului) se deaşează de pat. Se menţine această poziţie cu apnee de
15"-3o" concentrându-de pe ideea efortului deosebit pe care-l face membrul superior. Brusc, cu un
"ouf" pronunţat cu expirul se abandonează membrul superior lăsându-l să cadă. Se caută să se
intuiască nouă senzaţie "liniştea totală cinetică" din membru, comparativ cu starea de contracţie din
faza anterioară. Timp de 1 minut se respiră rar şi amplu, comparând mental senzaţiile diferite din
timpul celor 2 faze ale exerciţiului, apoi se repetă. În general, se începe cu 2-3 exerciţii pentru
fiecare membru superior, apoi 2-3 exerciţii cu ambele simultan.
Se trece la membrele inferioare, unul, apoi celălalt apoi ambele. Fără a ridica talonul de pe
pat, se desprinde spaţiul popliteu de sulul de sprijin, genunchiul este deci ridicat şi dus spre linia
mediană cu uşoară rotaţie internă (flexie-adducţie-rotaţie internă). Relaxarea bruscă cu expirul.
Al treilea grup muscular este reprezentat de extensorii trunchiului. În inspir, se desprinde
spatele de pat, lordozându-se (mai mult imaginativ decât real), apoi cu expirul dăm senzaţia
"prăbuşirii" pe pat cu aplatizare lombară.
Membrele şi trunchiul sunt principalele segmente care intră în schema tip, dar pot fi
abordate în mod specific şi alte grupe musculare, având grijă doar de poziţionarea corpului, în aşa
fel ca faza de contracţie a grupului să se facă pe "testing" 3 (antigravitaţional).
În progresia exerciţiilor pentru un membru întreg se recomandă începerea relaxării de la
rădăcina membrului spre periferia lui, după tehnica H. Auge, Alţi autori preconizează ca sensul
exerciţiilor să fie invers (Wintrebert).
Toată şedinţa durează cca. 3o' - 4o'. În cazul în care există dureri articulare sau pacientul a
fost operat pe torace recent, în cazul în care pacientul este foarte dispneic şi nu poate performa o
apnee suficientă, se indică tehnica "Jacobson inversat". Postura este aceeaşi. Faza de contracţie
este însă izometrică, de scurtă durată (5 secunde), când în apnee pacientul presează cu membrul
respectiv cât poate de tare în pat, apoi brusc opreşte acest efort. În rest, alternanţele sunt acelaşi ca
în tehnica clasică.
Pentru bolnavii respiratori, la care ne interesează în mod deosebit relaxarea umerilor şi
musculaturii gâtului, se recomandă aşa-numita "relaxare pendulară". Pacientul stă pe un scaun
având spătarul acestuia sub axilă, trunchiul rezemându-se din lateral de spătar, iar membrul superior
atârnând liber în afara spătarului.
Se execută o antepulsie lentă până la orizontală, se menţine aşa câteva secunde, apoi brusc,
se relaxează, braţul cade liber ca un pendul fiind lăsat să oscileze.
c) Revenirea este cel de-al treilea timp al programului de relaxare şi constă în reîntoarcerea
la tonusul normal, mai ales al musculaturii antigravitaţionale necesare ortostatismului. Dacă şedinţa
a fost executată bine, este necesară o perioadă de tranziţie ("revenirea") din starea de relaxare la
starea de tonus obişnuit muscular. Se cere subiectului să strângă pleoapele, pumnii, să execute o
51
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
grimasă, să se întindă, toate acestea în cadrul unui inspir, repetându-le în câteve serii. După aceasta
se va ridica din pat.
Metoda Jacobson este simplă, uşor de înţeles de pacient, poate fi integrată într-un program
complex kinetoterapeutic, dar ea se adresează numai paratoniei musculaturii striate voluntare, nu şi
paratoniei viscerale. Fiind o metodă mai mult periferică, impactul între muşchi şi psihic este redus.
3. Curentul psihologic. Preconizează, în vederea relaxării, tehnici de tip "central", care
induc, prin autocontrol mental imaginativ, relaxarea periferică, influenţând inclusiv paratonia
viscerală. De fapt, aceste tehnici fac parte din metodologia psihoterapiei.
Au mai fost descrise o serie de alte modalităţi de a realiza relaxarea musculară generală
sau numai a toracelui şi umerilor, cunoscută fiind atitudinea caracteristică a bolnavului dispneic
respirator: umerii ridicaţi şi împinşi înainte, gâtul pare scurtat, toracele superior ridicat, globulos, cu
hipertonia muşchilor.
S-a preconizat, astfel, gimnastica ritmică artistică sau, după metoda E. Gindler şi H. Stolze,
o gimnastică colectivă cu mişcări absolut libere, neimpuse, din diverse poziţii, cu autourmărirea
propriei respiraţii. S-ar obţine o "conştientizare" a echilibrului muscular, a posturii corpulu, a
stărilor de tensiune musculară. Această metodă este relativ răspândită în special în Germania (H.
Edel, K. Lubeke). Există şi metode mai simple. Astfel, I. Parrow recomandă ca pacientul să stea
absolut nemişcat în pat timp de 2o minute, respirând cât mai neforţat, expirând cu pronunţarea
unui "ş" sau "pfff" etc.
Cu timpul, această şedinţă atrage automat relaxarea musculară generală.
A. Maccagno propune o metodă mai rapidă. Bolnavul, în decubit dorsal, cu pernă sub
genunchi şi sub cap (poziţie de relaxare), se "întinde" maximum posibil cu mâinile în sus pe lângă
cap şi cu membrele inferioare de asemenea întinse. Apoi se relaxează şi din nou "se întinde" etc.
4.4.2. Posturarea
Observând bolnavii bronhopulmonari, se constată că, intuitiv, unii dintre aceştia adoptă în
anumite momente mai dificile (criză de dispnee, chinte de tuse) unele poziţii particulare ale
trunchiului şi chiar ale întregului corp, poziţii care le uşurează starea de disconfort respirator.
Postuarea are un rol mare în cadrul tratamentului unui pacient respirator, indiferent de
gravitatea stării clinice, de la dispneici de gradul V, care nu pot părăsi patul, până la bolnavul care
încă îşi continuă munca obişnuită.
De fapt există 2 mari categorii de posturi.
52
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
53
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
fig. 11 fig 12
54
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
acest moment de uşurare a dispneei, arată valori neschimbate, dovadă că nu ameliorarea hipoxemiei
sau hipercapniei ar fi cauza ameliorării dispneei (cel puţin într-o primă etapă).
Posturile relaxante, care facilitează respiraţia, capătă o mare importanţă la pacienţii operaţi
pe torace. Ele sunt variate, în funcţie şi de starea locală toracală.
fig. 14 fig.15
55
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
Poziţiile de drenaj coerspund segmentelor bronhice care trebuie drenate şi vor asigura panta
de scurgere de la segment spre trahee. Aceste poziţii sunt ilustrate în imaginile de mai jos.(fig. 16,
17, 18, 19, 20, 21
fig.16 fig 17
Segmentele posterioare- lobii inferiori drept şi stâng Tapotament pentru lobii inferiori
fig. 18 fig. 19
fig.20 fig.21
Fig. 22 fig.23
56
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
Prof. Albert Haas de la Institutul de recuperare medicală din New York, a alcătuit un
program de "exerciţii" pentru renajul bronhic pe care îl
Recomandă pacienţilor la domiciliu.
Exerciţiul I: Din şezând, 5 poziţii, fiecare menţinându-se 10-15 secunde
A. Se stă drept
B. Se apleacă trunchiul lateral dreapta, la 450
C. Se apleacă trunchiul lateral stânga la 450
D. Se apleacă trunchiul pe spate, la 300
E. Se apleacă trunchiul în faţă, la 450
Exerciţiul II: Decubit, 2 poziţii, câte - 10-15 sec
A. Decubit dorsal (fără pernă)
B. Decubit ventral
Exerciţiul III: Decubit lateral, 4 poziţii, câte 10-15 sec.
A. Decubit şlateral stâng, cu pernă mică sub cap.
B. Se pivotează pe umărul stâng, rotindu-se cât mai mult posibil în faţă umărul drept şi
trunchiul.
C şi D. Invers dar din decubit lateral drept.
Exerciţiul IV: Decubit ventral, o pernă sub abdomenul inferior; capul se sprijină pe
antebraţele încrucişate înainte. Se menţine 10-15 sec.
Exerciţiul V: Decubit dorsal, cu o pernă mică sub fese, genunchii flectaţi la 90 grade.
Patul înclinat cu 15 grade (dând poziţia Trendelenburg). Se menţine 20 sec
Exerciţiul VI: 2 poziţii a câte 11-15 sec. Patul la fel ca la exerciţiul V.
A. Decubit lateral stâng, cu o pernă sub şold şi baza toracelui.
B. Decubit lateral drept.
Exerciţiul VII: 4 poziţii, fiecare de câte 10-15 sec. Patul ridicat la 20 grade (Trendelenburg).
A. Decubit dorsal.
B. Se rotează trunchiul spre stânga pivotând pe umărul stâng, umărul drept ajungând la 45
grade. Membrele inferioare rămân ca la poziţia A (întinse cu degetele în sus)
C. Din nou se reia poziţia A.
D. Ca la B, dar rotirea este spre dreapta.
Exerciţiul VIII: Este exerciţiul final pentru a drena bronhiile mari.
Decubit ventral în latul patului, astfel încât membrele inferioare, bazinul să fie pe pat.
Trunchiul, frânt de la mijloc, este aplecat spre podea, fruntea se sprijină pe mâinile puse pe podea.
Trunchiul face cu podeaua un unghi de cca 45 grade. Un pahar pentru secreţii va fi la îndemână.
Durata acestei poziţii va fi de minimum 3 minute, putând merge până la 20 minute. Exerciţiile se
execută dimineaţa şi seara.
57
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
Pentru drenarea bronhiilor mari, mai există alte 2 variante, prescrise de alţi autori, dar ceva
mai dificil de suportat. Durata lor este în funcţie de pacient, de la câteva zeci de sec. până la câteva
minute. Se recomandă asocierea vibraţiilor şi percuţiilor toracelui.
Iată cele 2 variante:
- pe mese speciale, pacientul este legat cu o chingă de mijloc. Porţiunea de masă care susţine
toracele se lasă în jos în aşa fel încât trunchiul ajunge să facă un unghi de 60-70 grade cu bazinul şi
membrele inferioare. Această poziţie se face desigur din decubit ventral. Există şi poziţia de decubit
lateral, în care caz înclinaţia trunchiului va fi doar de 45 grade.
- pe un fel de "capră", bolnavul stă în picioare lângă un postament care ajunge în dreptul
bazinului. Pe acest postament, pacientul îşi îndoaie trunchiul cât mai mult, sprijinind abdomenul pe
capră şi umerii de nişte opritori.
Unii pacienţi nu pot tolera poturile obişnuite de drenaj, în care caz li se aplică aşa-numitele
"posturi modificate de drenaj".
fig.24 Segmentele superioare şi posterioare – lobul inf.dr. Fig.25 Segment lateral – lob inf. drept
58
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
groase este de preferat percuţia (tapotarea) toracelui, iar pentru sputele subţiri, fluide, vibraţia. Mulţi
autori aplică 1/2 minut percuţia, apoi 1/2 minut vibraţia. După drenaj, se recomandă aerosoli cu
antibiotice, antifungice, glucocorticoizi etc.
Urgenţele medicale sau chirurgicale ale aparatului respirator (hemoptizii, pneumotorax, corp
străin intrabronhic, embolie pulmonară, edem pulmonar etc.);
Dureri sau alte tulburări care împiedică colaborarea pacientului.
Există o serie de situaţii încare drenajul se poate executa numai în poziţiile modificate:
Pacientul este foarte dispneic
Există suferinţe cardiace asociate
Hernie hiatală, care determină regurgitări
Pacienţi de vârste înaintate
Pacienţi obezi
Pacienţi imediat după intervanţia operatorie
Există câteva contraindicaţii şi pentru manevrele de percuţie sau vibraţie ale toracelui:
Dureri toracice, traumatisme toracale, operaţii etc
Pneumotorax, pleurezie, empiem
Leziuni ale abdomenului superior
În general însă, drenajul bronhic de postură este suportat cu uşurinţă de bolnavi, este simplu,
acceptat de pacient ca o metodă comodă şi eficientă.
Orice persoană din famile îl poate asista pe pacient în şedinţa de drenaj.
În afară de evidenţa unui "clearance" bronhic mai bun din punct de vedere al funcţiei
respiratorii, drenajul de postură determină însă o ameliorare statistic semnificativă a unor parametri
ventilatori. Astfel, J. Feldman, G. Traver şi L. Taussig au demonstat pe pacienţi cu fibroză chistică
şi cu bronşită cronică efecte funcţionale deosebit de interesante după o şedinţă de 30 min. de drenaj
postural, asociat cu percuţie, vibraţie şi tuse controlată.
Se constată o creştere a capacităţii vitale forţate atât în fibroza chistică, cât şi la bronşitici. În
schimb, VEMS nu creşte decât la pacienţii tineri cu fibroză chistică. La bronşitici, la 5 min. după
drenaj, VEMS afost găsit scăzut, dar a revenit la valoarea iniţială la 45 min. de la drenaj. Acelaşi
aspect l-a avut şi viteza de vârf a fluxului expirator (PEFR). În opoziţie cu această situaţie, studiul
curbelor volum/flux au arătat, la ambele grupe de bolnavi, o creştere importantă a fluxurilor
expiratorii maxime la nivel de 50%-25% din capacitatea vitală. Datele au fost confirmate şi de alţi
cercetători ca K. Motoyama, care găseşte creşterea cu 30% a fluxului expirator maxim la nivel de
50% CV şi cu 58% a fluxului la nivel de 25% CV. Deci, drenajul postural ameliorează fluxurile
aeriene doar la niveluri pulmonare volumetrice mici, iar la volumele mari pulmonare, nivel de CV,
ameliorări mici înregistreză doar fibroza chistică, în timp ce bronşiticii, imediat după drenaj, au
VEMS şi PEFR scăzute. Explicaţia acestui ultim fenomen o putem avea, eventual, în studiile lui R.
Hyatt sau J. Mead, care au arătat că performarea VEMS şi PEFR cere un efort deosebit, starea de
oboseală scăzându-le în afara oricărei obstrucţii pe căile mari. Drenajul de postură este destul de
obositor, mai ales pentru bolnavii în vârstă, motiv pentru care la 5 min. după drenaj VEMS lor a
fost găsit scăzut. Nu acelaşi fenomen se constată la pacienţii cu fibroză chistică care, fiin tineri, nu
au înregistrat scăderi de VEMS ci chiar creşteri (cu 10%-16%).
Ameliorarea fluxurilor expiratorii a volume mici pulmonare, care sunt expresia
"evenimentelor" petrecute în căile mici aeriene,demonstrează dezobstrucţia acestor căi, cu
evacuarea sputei. În acelaşi timp, este interesant de subliniat că creşterea acestor fluxuri se continuă
la toate controalele postdrenaj. Astfel, la testarea după 5 min. creşterea (pentru fluxul de 25%
CV)este de 12 %, la 15 min. este de 34%, iar la 45 min. după drenaj ajunge la 54% faţă de valoarea
iniţială. Ar putea să fie satisfăcătoare explicaţia că evacuarea secreţiilor din căile mici continuă şi
după drenajul postural, secreţiile fiind treptat eliminate prin tuse. O explicaţie mai judiciosă este
59
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
Independent de orice afectare respiratorie. Este surprinzător cât de frecvent de anormală este
cinetica respiratorie. După Heybrock-Seiff, aproape 70% dintre indivizii de toate vârstele şi de
ambele sexe au o respiraţie vicioasă, dezarmonizată, care are drept consecinţă un cost ventilator mai
mare decât ar fi normal. O respiraţie "normală" este dependentă de forma structurii mobilizate în
respiraţie (trunchi-abdomen), ca şi forţele mobilizante (musculatura). Atât structura mobilizată, cât
şi forţele mobilizatoare pot prezenta o mare varietate de perturbări prin deficienţe proprii, dar pot fi
induse şi de tulburări ale unor structuri la distanţă de torace, pe care însă îl pot influenţa. Aşa spre
exemplu, o curbură nefiziologică a coloanei dorsale de cauză locală va perturba respiraţia în aceeaşi
măsură ca şi o curbură patologică similară dar determinată de o basculare de bazin printr-o
inegalitate a membrelor inferioare.
În acest fel, cauzele care pot determina dizarmonii respiratorii sunt extrem de numeroase şi
aproape imposibil de enumerat. Dintre ele fac parte toate alterările de statică, afectarea complexului
mioartroscheletal, nu numai toracic, dar şi al centurilor, tulburările de troficitate ale ţesuturilor moi
toracoabdominale etc.
Între structură şi funcţia respiratorie există o strânsă corelare, care se traduce prin faptul că o
respiraţie de repaus, normală, a unui torace perfect echilibrat scheletic şi muscular, se execută prin
musculatura proprie (toracală - diafragm) într-un cadru "activ" limitat de forma şi poziţia toracelui.
Mişcări mai ample nu sunt posibile decât dacă sunt efectuate "pasiv", adică prin musculatura care
acţionează asupra toracelui din exterior (musculatura dorsală, scapulohumerală, abdominopelviană).
Aceste mişcări ale toracelui, considerate "pasive" deoarece nu sunt executate cu musculatura
proprie toracală, au amplitudini mai mari şi dezarmonizează actul respirator, creând şi un cost
respirator crescut. Dacă ele se permanentizează (prin permanentizarea tulburărilor de structură
toracovertebrale existente), se instalează treptat hipofuncţia şi, în final, hipotrofia musculaturii
toracale şi chiar a diafragmului.
Orice respiraţie vicioasă ar trebui, profilactic, să fie corectată printr-o gimnastică adecvată,
care va restabili o postură corectă toraco-abdominală, respectiv o coloană dreaptă şi întinsă (cu
respectarea curburilor fiziologice), cu abdomenul în prelungirea toracelui. De asemenea, ca cinetică,
se va asigura în inspir o distensie toracală inferioară în sens lateral, cuplată cu bombarea
abdomenului. În expir, mişcarea longitudinală (de ridicare în inspir a toracelui) nu poate fi
considerată normală, deşi Bergsmann şi Eder, prin studii electromiografice, arată că grupul scalenic
execută contracţii active în respiraţia normală ridicând tot toracele. Desigur că este uşor de imaginat
care este rezultatul asupra funcţiei respiratorii al unei respiraţii dizarmonice de cauze mai sus
discutate la un bolnav bronhopulmonar.
Observaţia clinică dovedeşte de fapt că incidenţa unor astfel de fenomene este deosebit de
mare, uneori precedând boala bronhopulmonară, de cele mai multe ori instalându-se ulterior, din
cauza ei. La cel de-al doilea Congres mondial de medicină recuperatorie din Mexico (1974), Goiz
Duran a prezentat o statistică pe bolnavii cu BPOC, la acre a găsit:
- contracturi musculare - 98% din cazuri
- redori articulare toracale- 92% din cazuri
- cifoză dorsală - 89% din cazuri
- scolioză dorsală - 61% din cazuri
- algii costale şi paravertebrale - 76% din cazuri
- hipotonii musculare - 52% din cazuri
. ridicarea umerilor - 76% din cazuri
60
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
În afară de aspecte strict anatomice care pot determina respiraţii vicioase, există şi cauzele
de ordin psihic pur sau instalarea unor stereotipii respiratorii disfuncţionale după un episod
patologic oarecare care, deşi a trecut complet, a lăsat această sechelă. Un exemplu edificator în
această direcţie sunt operaţiile pe abdomen, care datorită durerilor îl fac pe pacient să.şi modifice
tipul respirator normal. După vindecarea plăgii operatorii, de mai multe ori nu se mai revine la
respiraţia normală.
Efectele deosebit de favorabile care se obţin asupra funcţiei respiratorii cu ajutorul unei
gimnastici corectoare adecvate sunt susţinute în special de şcoala germană, încă de aproape
jumătate de secol.
Astăzi, adepţii acestui gen de kinetoterapie au devenit tot mai numeroşi, mai ales după ce în
Danemarca s-a dezvoltat şi răspândit aşa-numita "metodă daneză Heckscher".
În 1961, Campbell şi Howell postulau că dispneea nu este decât un raport inadecvat între
lungimea şi tensiunea musculaturii respiratorii ("length-tension inappropriatenes"), o conştientizare
a dificultăţii de a se executa mişcarea respiratorie. Campbell şi Howell îşi explicau concepţia lor
astfel "pentru intensitatea tensiunii dezvoltate în muşchii inspiratori, expansiunea toracelui este mai
mică decât ar fi de aşteptat".
Cava mai târziu, Campbell, împreună cu Agostoni şi Devis, descriu la bolnavii cu BPOC
existenţa unor pertubări de poziţie şi mobilitate ale coastelor (mult orizontalizate şi puţin mobile în
plan coronal), ale diafragmului (poziţie joasă şi imobilitate), ca şi activitatea grupului muscular al
scalenilor în respiraţia liniştită.
Teoria lui Campbell asupra mecanismului dispneei a fost confirmată de mulţi autori.
Credem că s-ar putea face o apropiere între această teorie şi punctul de vedere al lui J. Parrow
asupra mişcărilor respiratorii "active" şi "pasive", ceea ce ar explica de ce gimnastica corectoare
aduce un beneficiu notabil asupra dispneei. Dacă în sindroamele ventilatorii restrictive de cauză
toracoabdominală această gimnastică avea logică deplină, ea era mai puţin înţeleasă în disfuncţia
ventilatorie obstructivă. Datele postulatului lui Campbell ar putea reprezenta o bază de explicare în
această direcţie..
Exerciţiile gimnasticii corectoare sunt extrem de variate, fiind bineînţeles în funcţie de
obiectivul urmărit, dar şi de preferinţele şi imaginaţia kinetoterapeuţilor. Gimnastica corectoare se
execută în programe individuale dacă este vorba de bolnavi, dar se pretează perfect la terapia
colectivă când se face în scop profilactic. Asocierea terapiei fizicale (termoterapie, masaj,
electroterapie) este deosebit de indicată, pregătind structurile pentru kinetoterapie.
Gimnastica corectoare respiratorie are 3 mari matodologii:
A. Gimnastica de sală
B. Hidrogimnastica
C. Manipulările (Maigne)
Reprezintă gimnastica de bază pentru scopul propus, putându-se executa în sălile de cultură
fizică medicală, dar şi la domiciliul pacientului.
Se vor expune execiţiile din metoda daneză Heckscher, cu unele modificări în funcţie de
principalele obiective urmărite.
61
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
parete din exerciţii nu e necesar să fie ritmate de respiraţie. În afară de o serie de acţiuni specifice
locale, majoritatea exerciţiilor corectoare au ca scop facilitarea destinderii peretelui abdominal
pentru a permite executarea unei corecte respiraţii abdominale.
În cadrul gimnasticii corectoare, mai există un grup de exerciţii care au ca obiectiv
reeducarea diafragmului şi a muşchiului transvers abdominal (antagonistul diafragmului). Metoda
daneză Heckscher doar efleurează acest obiectv, considerându-se că aceste exerciţii fac parte din
capitolul reeducării respiraţiei, al gimnasticii respiratorii propriu-zise. Noi considerăm că exerciţiile
de pregătire, de tonifiere a peretului abdominal şi a diafragmului fac parte din capitolul gimnasticii
corectoare. Din acest motiv, exerciţiile respective vor fi expuse la acest capitol, pe baza indicaţiilor
date de A. Maccagno.
Reeducarea diafragmului
Ex.6.1. Decubit dorsal, genunchii flectaţi, o greutate pe abdomen (2-5 kg). Inspirul cu
rdicarea peretelui abdominal, expirul cu deprimarea lui. Eventual, pentru a accentua expirul, se
execută în această fază o ridicare a genunchilor la piept.
Exerciţiul mobilizează în special partea posterioară a diafragmului.
Ex.6.2. Decubit ventral, abdomenul pe o pernă; pe baza toracelui, se aşează o greutate (2-9
kg). Se respiră tip "abdominal".
Exerciţiul antrenează în special partea anterioară a diafragmului.
Ex.6.3. Respiraţie "abdominală" din poziţia şezând, cu trunchiul uşor înclinat înainte şi
genunchii îndepărtaţi.
Ex.6.4. Din decubit lateral, cu o pernă sub baza hemitoracelui, membrul inferior omolateral
semiflectat. Se respiră abdominal.
Asupra tuturor acestor exerciţii se va reveni cu amănunte la capitolul "reeducarea
respiratorie".
Ex.6.5. Decubit lateral, membrele inferioare uşor flectate, pacientul relaxat.
- Se execută un expir foarte rapid, pronunţând litera "f". Se repetă de câteva ori. În acest
execiţiu, diafragmul se ridică rapid, în timp ce toracele se închide concentric prin contractarea
muşchilor oblici.
- Se execută un inspir profund urmat de 2 expiruri rapide (prima f. scurtă, celelalte mai
lungi). Se repetă de câteva ori.
Ex.6.6. Inspirul cu rezistenţă, pentru tonifierea diafragmului (I. Parow) se execută
pronunţând un "f" aspirat, un "s" cu limba pe dinţii superiori, plasând un deget între buzele
întredeschise sau inspirând pe o nară, cealaltă fiind presată cu un deget. Aceste exerciţii inspiratorii,
ca şi alte variante similare, sunt cele mai "antagonice" pentru diafragm, realizând rezistenţe
reglabile care determină creşterea de forţă a diafragmului.
În general, orice exerciţiu care se adresează diafragmului, amplitudinii sale în mişcare,
trebuie să fie realizat concomitent cu o bună relaxare abdominală.
62
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
Ex.6.7. Decubit dorsal, genunchii flectaţi. Se ridică trunchiul; membrele superioare întinse
înainte trec deasupra genunchilor. Dificultatea exerciţiului creşte dacă ridicarea toracelui se face cu
mâinile la ceafă. Acest exerciţiu tonifică drepţii abdominali. Ca variantă, decubit dorsal, se ridică
membrele inferioare cu genunchii întinşi.
Ex.6.8. Decubit dorsal cu un genunchi flectat. Se ridică trunchiul; membrele superioare
întinse în lateral ( trunchiul este rotit spre aceeaşi parte). Aşezarea mâinilor după ceafă creşte
dificultatea. Acest exerciţiu tonifică muşchii marele şi micul oblic.
Ex.6.9. Poziţia patrupedă. Se retractă puternic abdomenul (în expir) menţinându-se 3-5
secunde contractat. Acest exerciţiu tonifică transversul.
B. Hidrogimnastica
Hidrogimnastica sau hidrokinetoterapia este o metodă larg utilizată în cele mai diverse
afecţiuni disfuncţionale ale aparatului locomotor. Se execută în bazine mai mari sau mai mici, în
grupuri sau individual. Faţă de gimnastica la sală, exerciţiile de gimnastică efectuate în apă au o
serie de avantaje:
- căldura apei (32 - 36 grade) sedează durerile, relaxează musculatura, creşte complianţa
ţesutului conjunctiv făcându-l mai uşor distensibil. Toate acestea permit o mişcare articulară mult
mai amplă;
- descărcarea de greutate a corpului în apă (principiul lui Arhimede) permite un mai bun
control asupra posturii corpului şi o mai mare relaxare. Presiunea hidrostatică a apei poate fi
utilizată în cadrul exerciţiilor fie în sens facilitator al mişcării (când mişcarea se execută de jos în
sus) fie în sens de contrarezistenţă (când mişcarea se execută lateral sau de sus în jos).
Ţinând seama de aceste aspecte, o mare parte din exerciţii se pot executa în apă cu rezultate
uneori superioare.
Imersia corpului în apă are şi o serie de efecte asupra circulaţiei şi respiraţiei, iar înotul în
piscină este astăzi recomandat ca un foarte bun antrenament la efort pentru bronhopulmonarii
cronici.
C.Manipulările
Există o serie de situaţii particulare, mai frecvente decât s-ar putea crede, în care se produc
blocaje în articulaţiile costovertebrale sau în articulaţiile posterioare intervertebrale dorsale. De
obicei, aceste blocaje nu au expresie radiologică, fiind bine cunoscute însă de reumatologi şi
kinetoterapeuţi din practica clinică prin următoarele semne:
- durere locală spontană şi la presiune;
- durere iradiată metameric sau pe traiectul ramurii posterioare a nervului rahidian respectiv;
- redoare a coloanei dorsale (uneori şi lombare);
- mobilitate redusă a toracelui.
În practica pneumologică, sunt cunoscute acuzele dureroase toracice ale unor bolnavi
dispneici, interpretate ca dureri de inserţii ale musculaturii suprasolicitate (muşchii oblici mari şi
mici) sau ale inserţiilor diafragmului sau, alteori, ca dureri pleurale.
Adevărul este că multe dintre aceste dureri se datoresc blocajelor articulare costovertebrale
şi intervertebrale posterioare. Cauzalitatea lor este greu de precizat, deşi probabil că leziunile
degenerative articulare reprezintă fundalul, iar mişcările toracale inadecvate şi contracturile
musculare toracale induse de dispnee sunt declanşatoare. Odată apărute, aceste blocaje declanşează
un adevărat cerc vicios cu rol patogenic de agravare a stării funcţiei respiratorii, deoarece, aşa cum
63
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
spune R. Maigne, ele instalează un adevărat "sindrom mecono - dispneic". Acest sindrom, care
apare şi la indivizii sănătoşi din punct de vedere respirator înseamnă: durere + imobilizare
toracică + dispnee. Sub raport funcţional înseamnă disfuncţie restrictivă. Este uşor de înţeles ce
reprezintă pentru un bolnav respirator, obstructiv sau restrictiv, instalarea unui astfel de sindrom.
Mulţi dintre aceşti bolnavi se decompensează odată cu apariţia sindromului mecano - dispneic.
Schimbarea structurii toracelui şi a armoniei mişcărilor respiratorii îngreunează efortul
inspirator şi revenirea elastică în poziţia expiratorie. Caracteristic în acest sindrom este reducerea
extensiei orificiului toracic inferior şi ridicarea inspiratorie a coastelor anterioare. Este influenţat
însă şi diafragmul, căci prin ridicarea inspiratorie a coastelor inserţia diafragmatică este adusă în
direcţie opusă spre bolta diafragmei. Prin această mişcare contrară, amplitudinea mişcării
diafragmului este mult redusă, explicându-se sindromul restrictiv ventilator.
Practic, există 3 situaţii anatomice care caracterizează aceste blocaje :
a) blocarea articulaţiilor costotransversale, care imobilizează toracele în poziţie inspiratorie.
Există o variantă acută şi una cronică.
b) Dislocarea secundară a axului costal prin poziţie vicioasă a vertebrei. În această situaţie,
coasta omolaterală deviaţiei vertebrei se blochează în poziţie expiratorie, iar omoloaga sa din partea
opusă se blochează în poziţie ridicată ca de inspir. Se ştie că blocările unor coaste creează disfuncţii
în întreg sistemul costovertebral, modificând poziţia coastelor vecine.
c) Blocarea articulaţiilor posterioare intervertebrale. Această blocare este foarte frecvent
întâlnită în tuberculoza pulmonară.
Blocările articulare atrag contacturi musculare toracale şi retracturi ale ţesuturilor
conjunctive.
Blocările articulare trebuie depistate şi tratate prompt, pentru a nu agrava starea funcţinală a
deficientului respirator.
Procedeele terapeutice sunt: căldura, masajul, electroterapia (ultrasunet, diadinamici,
ultrascurte), infiltraţiile locale cu un corticoid (de preferat retard) şi xilină 1%, gimnastică medicală.
Dar cel mai valoros şi rapid tratament rămân manipulările descrise de R. Maigne.
64
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
Este un aspect deseori neglijat în reeducarea respiratorie, deşi căile superioare respiratorii
(nasul, cavitatea bucală, faringele, laringele) au roluri multiple în procesul respirator, aici începând
şi sfârşind coloana de aer care ventilează plămânul. Despre rolul căilor superioare şi mai ales al
nasului în pregătirea calitativă a aerului inspirat (încălzire, umidificare, purificare) s-a mai discutat
şi în alte capitole. Aici vom aborda rolul jucat în mecanica ventilaţiei.
Căile superioare reglează viteza de deplasare şi presiunea coloanei de aer, formând de fapt
însăţi tipologia acestei coloane. Se poate uşor observa în timpul respiraţiei fiziologice o aspiraţie, o
stenozare, a nărilor, fenomen ce se accentuează în inspirurile când vrem să mirosim ceva. Această
stenozare, care determină un uşor zgomot la trecerea aerului, poate fi considerată ca o doză
(rezistenţă) reglabilă, dirijând în inspir forţa de contracţie a muşchilor inspiratori, iar în expir forţa
retracţiei elastice. Rezistenţa creată de nas în calea curentului de aer are desigur la bază şi
anfractuozitatea foselor nazale (cornetele, meatul, septul).
Un inspir pe nas dezvoltă musculatura, fiind modalitatea fiziologică de antrenare a acestei
musculaturi şi de formare a toracelui copilului în creştere. Toracele copilului adenoidian, obligat să
respire pe gură, este un exemplu pentru cele de mai sus. De asemenea, la adultul cu hipotrofie a
mucoasei nazale sau sechele de lupus etc., respiraţia nazală nu mai asigură rezistenţa reglabilă
necesară menţinerii unei forţe musculare normale. În condiţiile apariţiei unei cauze de perturbare
ventilatorie, această musculatură nu va putea să le facă faţă. Un inspir deficitar poate fi constatat
chiar de la observarea mişcării aripilor nazale. Ele se deschid în inspir şi revin în expir, aşa cum se
întâmplă în pneumopatiile acute, mai ales la copii. Dilatarea narinelor în inspir este semn al unei
musculaturi respiratorii deficitare pentru sarcinile care i se cer. În situaţii mai grave, bolnavul
abandonează respiraţia nazală, inspirînd pe gură.
65
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
Din cele de mai sus, se poate deduce că printr-o serie de exerciţii la nivelul nasului putem
atinge unele obiective ale reeducării respiratorii.
Astfel tonifiem musculatura inspiratorie prin:
- inspir pe o nară, cealaltă find presată cu degetul. Acest exerciţiu este de altfel foarte bine
cunoscut în tehnica respiraţiei Yoga (respiraţia alternativă pe câte o nară);
- inspiruri întrerupte, ca şi cum am mirosi o floare, sau ca adulmecarea câinelui;
- inspiruri bătând ritmic cu degetele aripile nasului.
Din contră, facilităm inspirul nazal în cazul unor stări de dispnee pentru a opri tendinţa la
inspirul pe gură la aceşti bolnavi, prin tracţiuni laterale uşoare cu policele şi indexul în şanţul
nasogenian împiedicând astfel aspiraţia foselor nazale în inspir. Obţinem acelaşi rezultat dilatând
activ în inspir nările.
O serie de stări patologice ale nasului (deviaţia septului, hipertrofii de cornet, polipi etc,) pot
modifica curgerea fluxului de aer, instalând curentul turbionar, care creează mari rezistenţe la flux
şi va obliga pacientul bronhopulmonar la o respiraţie orală. De aici, necesitatea rezolvării operatorii
a acestor afecţiuni.
Inspirul pe nas rămâne forma cea mai fiziologică a respiraţiei şi vom face tot posibilul în a
reeduca în acest sens pacientul.
Expirul se execută de obicei tot pe nas. La bolnavi însă (mai ales ca sindrom obstructiv),
vom solicita să se execute respiraţia orală, diminuând în mod substanţial rezistenţa la flux în timpul
expirului. Într-un singur caz recomandăm la aceşti pacienţi să execute tot pe nas expirul: cînd este
frig şi nasul, acest "calorifer" nu reuşeşte să încălzească aerul inspirat fiind necesar ca aerul cald
expirat să reîncălzească mucoasa nazală.
În foarte multe cazuri, cerem pacientului să expire pe gură, cu buzele strânse (ca pentru
fluierat) sau să expire pronunţând h, ş, f, s, pf. Această respiraţie, denumită "respiraţia cu buzele
strânse" creează o presiune reglabilă la ieşirea aerului în atmosferă împiedicând astfel colapsul
bronhic expirator. Observând un bolnav dispneic, un emfizematos sau un bronşitic de exemplu,
vedem că intuitiv acesta adoptă expirul cu buzele strânse. Explicaţia valorii unei astfel de respiraţii
are la bază conceptul "punctului de egalizare presională", care va genera procesul de obstrucţie
bronhică dinamică ce apare numai în expir, fiind componenta cea mai redutabilă din cadrul
sindromului obstructiv bronhic.
În afară de dirijarea expirului pe gură prin tehnica "respiraţiei cu buzele strânse", cântatul
reprezintă o altă tehnică de antrenare respiratorie pe baza dirijării speciale a coloanei de aer
expirate. De altfel, cântatul cere un sumum de condiţii de postură ale capului şi trunchiului, de forţă
musculară a musculaturii respiratorii, de dirijare corectă a coloanei de aer nu numai în expir ci şi în
inspir, de volume pulmonare mobilizabile, de coordonare respiratorie etc. După cum afirma I.
Parow, cântatul reprezintă cel mai bun mijloc de antrenament pentru refacerea musculaturii
respiratorii şi, în general, pentru obţinerea unei capacităţi maxime respiratorii. În timpul
cântatului, laringele reprezintă o duză (rezistenţă) variabilă care nu numai că antrenează
musculatura respiratorie dar anihilează instalarea fenomenului de supapă.
Se ştie din practica medicală că este surprinzătoare toleranţa la efort a unor bolnavi cronici
respiratori, cântăreţi profesionişti sau amatori.
Desigur că a utiliza cântatul ca metodă de reeducare respiratorie la un individ care nu a
cântat niciodată este destul de dificil, cu atât mai mult cu cât deficitul funcţional respirator este mai
mare.
Tehnica este următoarea:
a) Se va corecta iniţial postura: capul ridicat, coloana dreaptă, abdomenul în prelungirea
toracelui, umerii relaxaţi;
b) Se antrenează inspiruri mai profunde, urmate de scurte apnei;
c) Se începe pregătirea exerciţiilor de cântat prin pronunţarea cântată în expir a unui şir de
silabe de tipul: "hom, hom, hom..." sau "mom, mom, ...." etc. De asemenea, se educă dirijarea
aerului în expir spre faringele posterior printr-o cântare ca un "zumzet" pronunţându-se nasonat "no,
66
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
no,..". Aceste exerciţii expiratorii cu silabe cântate au rolul de a tonifia musculatura respiratorie
menţinută contractată în tot timpul emiterii sunetului. Este o formă de contracţie izomerică, al cărei
rol în tonifierea musculară este bine cunoscut;
d) Se începe apoi cântarea a câtorva fraze muzicale cu vocalize sau a unor mici cântece cu
cuvinte.
Reeducarea respiraţiei prin cântat nu este folosită în ţara noastră (este agreată mai ales de
şcoala germană), dar ar trebui introdusă sub o formă sau alta şi în serviciile noastre de recuperare,
rezultatele fiind deosebit de favorabile.
Din cele 3 diametre prin mărirea cărora sistemul toraco-pulmonar îşi asigură variaţia de
volum: sagital, transversal şi craniocaudal, primele două sunt asigurate exclusiv de grila costală,
ultimul fiind rezultatul mişcării diafragmului.
Mişcarea predominantă a coastelor inferioare asigură deplasarea laterală a grilei, în timp ce
jocul coastelor superioare asigură mai ales deplasarea sagitală.
Coastele din zona mediană a toracelui au o mişcare mixtă, de lateralitate şi în sens sagital,
dar de amplitudine mai mică. Este uşor de înţeles că aceste mişcări se produc în inspiraţie. În expir,
coastele revin la poziţia de bază. Dar când presiunea intratoracică creşte mult, ca în tuse, expir
forţat, suflatul nasului, atunci cuşca toracică îşi scade volumul, sub poziţia de bază, de relaxare,
datorită contracţiei puternice atât a muşchilor intercostali, cât şi a musculaturii late toracice.
Deşi pare paradoxal, dar o amplitudine mai mare a mişcării costale nu înseamnă şi o
eficienţă ventilatorie mare, o variaţie maximă de volum intratoracic. Aşa cum a demonstrat Cara,
eficacitatea optimă a mişcării costale se înregistrează numai în jocul costal care pleacă de la poziţia
de relaxare costală. Această poziţie este îndeplinită când coasta face un unghi de 45 grade cu
verticale care trece prin articulaţia respectivei coaste cu rahisul.
O veche expresie spunea: "cum este rahisul este şi toracele", adevăr foarte important în
cinetica toracelui şi în reeducarea respiratorie costală. De altfel, s-a mai arătat în subcapitolul
anterior importanţa corectării posturii rahisului.
Poziţia şi mobilitatea costală depind mult de poziţia şi mobilitatea rahisului. Astfel, flexia
rahisului antrenează coborârea toracelui de tip expirator în timp ce extensia lui orizontalizează
coastele, ca în inspir. Precizăm aici că, totuşi, extensia rahisului nu măreşte inspirul, ci din contră, îl
reduce, deoarece blochează mişcarea diafragmului.
O mişcare importantă pentru tehnicile de reeducare este înclinarea laterală a coloanei, care
"închide" hemitoracele homolateral saun îl "deschide" pe cel opus, facilitând expirul pe partea
închisă şi inspirul pe partea deschisă.
Vechile indicaţii pentru respiraţia toracică, care asociau mişcarea membrelor superioare,
sunt părăsite deoarece s-a constatat că aceste mişcări mai mult impiedică decât facilitează
deschiderea peretului toracic. O scapulă fixă permite un punct de sprijin mai bun pentru
musculatura mobilizatoare toracică (marele dinţat, micul pectoral etc.) decât în cazul mişcării
braţelor.
De asemenea, poziţia culcat pe un plan mai dur blochează prin greutatea corpului mişcările
toracice.
Tehnica reeducării respiraţiei costale constă în primul rând în a face conştient pacientul
asupra mişcării analitice a zonelor principale toracale: superioară, medie şi inferioară. Dacă am
solicita chiar unor subiecţi sănătoşi să execute o amplă respiraţie toracală superioară sau inferioară,
aproape 2/3 dintre ei nu ar fi capabili să-şi comande o mobilizare diferenţiată amplă a zonelor
solicitate.
67
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
Principiul conştientizării unei mişcări, respectiv a comenzilor date unor grupe musculare,
este un principiu general în metodologia recuperării unui deficit muscular: contrarea respectivei
mişcări, ceea ce forţează muşchiul să lucreze la o tensiune crescută, mult mai uşor de sesizat.
Aplicat la mişcările respiratorii, mâinile asistentului, plasate pe torace, creează
contrarezistenţa pentru mişcarea costală.
În concret, execuţia este următoarea: mâinile kinetoterapeutului se plasează pe zona dorită,
cu degetele de-a lungul coastelor. Se solicită expirul complet în care timp mâinile execută o
presiune ce creşte pe măsură ce se apropie sfârşitul expiraţiei. Este faza de punere în tensiune a
musculaturii respective.
Mişcarea inspiratorie care urmează va găsi în zona antrenată o contrarezistenţă prin mâinile
kinetoterapeutului, ceea ce va necesita o creştere a tensiunii musculaturii interesate. Presiunea
exercitată de asistent va slăbi treptat pe măsură ce se termină inspirul, în aşa fel ca în acest moment
toracele să fie liber de orice presiune.
Această tehnică poate avea de fapt 3 scopuri:
- conştientizarea mişcării costale respective pentru ca apoi pacientul singur să şi-o execute în
cadrul programului său de reeducare respiratorie;
- să mărească ventilaţia zonei pulmonare subiacente prin mărirea amplitudinii inspiratorii şi
facilitatrea expirului. Astfel de situaţii sunt numeroase în practică, cum ar fi la pacienţi operaţi pe
torace, cu atelectazii, ca bronşite segmentare, cu bronşiectazii (în asociere cu drenajul şi vibraţia
toracelui), cu redori toracice etc. Îndeplinirea acestui scop cere mişcare toracică amplă, deci
presiunea mâinilor kinetoterapeutului, deşi fermă, nu trebuie să fie prea forte pentru a nu bloca în
inspir amplianţa locală toracică;
- să dezvolte forţa musculaturii inspiratorii regionale. În acest caz nu ne interesează
ampliaţia toracică şi deci contrarezistenţa va fi mai mare muşchiul lucrând aproape în izometrie.
Există şi alte modalităţi de a creea contrrezistenţa: cu ajutorul unor saci de nisip (8 - 12 kg)
sau mai ales cu ajutorul unei chingi, prin aşa numita metodă autorezistivă. Incontestabil însă că
mâna kinetoterapeutului poate grada cel mai bine presiunea toracală.
Antrenarea fiecărei regiuni comportă câteva detalii de tehnică.
a) Reeducarea vârfurilor. Pacientul în decubit dorsal, gâtul şi capul în rectitudine (pentru a
pune în tensiune scalenii şi sternocleidomastoidienii). Kinetoterapeutul se plasează la capul
pacientului, având un abord mai uşor al mânilor pe zona superioară toracală (policele pe stern,
degetele spre axile).
fig. 27 fig.28
Reeducarea respiraţiei costale superioare în inspir şi expir cu presiune
Mai târziu, pacientul va lucra şi din şezut.Există situaţii în care trebuie antrenat un singur
apex, celălalt fiind menajat (de ex. leziuni evolutive bacilare). Desigur că o astfel de ventilaţie nu va
putea niciodată să şi-o reproducă pacientul singur. Poziţia decubit dorsal, capul flectat spre stânga
pentru antrenarea vârfului drept, mâna dreaptă sub ceafă (pentru a favoriza deschiderea
hemitoracelui drept), braţul stâng de-a lungul corpului. Mâna kinetoterapeutului de pe vârful drept
68
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
execută presiunile după tehnica obişnuită în timp ce mâna stângă caută să blocheze complet inspirul
vârfului stâng (cel cu leziunile evolutive)
b) Reeducarea sectorului axilar. Poziţia pacientului în laterodecubit. Capul lateroflectat (spre
pat.). Braţul de deasupra mult ridicat pentru deschiderea hemitoracelui. Mâinile kinetoterapeutului
se plasează în axilă şi realizează presiune la expir, cu scăderea acesteia spre sfârşitul expirului.
fig.30 fig. 31
Reeducarea respiraţiei toracale mijlocii(în inspir fig. 30 şi-n expir fig.31)
fig 32 Fig.33
69
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
fig.34 fig.35
Antrenarea respiraţiei costale inferioare cu ajutorul chingii (plan frontal)
70
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
fig. 36 fig.37
Antrenarea respiraţiei costale inferioare cu ajutorul chingii (plan sagital)
fig.38 fig.39
Antrenarea unui torace cu ajutorul chingii
Redăm, în continuare, o altă variantă de antrenare a toracelui inferior drept cu ajutorul
chingii. Chinga în mâna stângă se trece peste baza hemitoracelui drept, spre lombă - flancul stâng -
pube - faţa anterioară a coapsei drepte, capătul chingii fixându-se sub coapsa dreaptă, între coapsă şi
scaun (bolnavul în poziţie şezând).
d) Reeducarea costală posterioară. Zona toracală posterioară este foarte puţin mobilă în
poziţiile de ortostatism sau şezând şi cu atât mai mult în decubit dorsal. În decubit ventral, prin
blocarea expansiunii anterioare a toracelui, se produce o mobilizare posterioară. Această mobilizare
poate fi ajutată de către kinetoterapeut care-şi plasează mâinile pe zonele postero-inferioare,
executând asistarea respiratorie după tehnica cunoscută.
71
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
După cum s-a mai subliniat, diafragmul reprezintă principalul element motor al ventilaţiei.
Datorită mişcării sale de 1-3 cm, ca un piston, el asigură 65% din ventilaţia de reapus, ca principal
muşchi respirator.
Importanţa respiraţiei difragmatice a fost intuită încă cu foarte multă vreme în urmă,
deoarece respiraţia Yoga are la bază acest tip de respiraţie. Dar abia în secolul nostru ea a fost
introdusă în practica terapeutică a bolnavilor respiratori de către Hofbauer (1925), Douthwaite
(1934) şi apoi dezvoltată de Gay, Barach, şi Miner.
Valoarea respiraţiei diafragmatice este atribuită mai multor cauze:
1. Activitatea diafragmului se desfăşoară în regim de economie energetică, având cel mai
mic "cost" pentru o unitate de volum aer ventilat. Aceasta deoarece rezistenţa abdominală care
trebuie învinsă de diafragm este mult mai mică decât rezistenţa peretelui toracic contra căreia luptă
musculatura intercostalilor.
2. Respiraţia diafragmatică creşte vEntilaţia bazelor pulmonare creşte capacitatea
respiratorie maximă şi capacitatea vitală, măreşte schimbul gazos. Unii cercetători cred însă că
aceste efecte au drept cauză mai ales şi ritmul şi profunzimea respiraţiei decât respiraţia
diafragmatică propriu-zisă (Grimby, Martin etc,). Există totuşi o serie de studii care demonstrează
în mod incontestabil rolul contracţiei diafragmatice (respiraţiei difragmatice) în distribuţia
intrapulmonară a aerului ca şi în golirea plămânului de aer. Astfel, C. Roussos şi colab. au arătat că
respiraţia voluntară abdominală amplă, executată în orice poziţie (ortostatism, decubit dorsal sau
lateral) determină o mai bună distribuţie intrapulmonară a aerului în zonele bazale. Fenomenul este
mai accentuat pentru poziţia de decubit dorsal. Acelaşi autor a demonstrat că o inspiraţie declanşată
de muşchii intercostali şi accesori distribuie aerul în zonele pulmonare superioare şi medii. Aceasta
este adevărat dacă inspirul porneşte de la nivel de CRF, deoarece un inspir care se execută după un
expir complet (de la nivel de VR) determină o distribuţie asemănătoare unei respiraţii toracale.
Golirea în expir a plămânului este direct influenţată de contracţia diafragmatică mai ales în
decubit dorsal.
Studiile lui Emiliio Agostoni şi G. Torri au arătat că activitatea diafragmului începe în
ultima parte a expirului de repaus şi creşte continuu spre sfârşitul expirul maxim când presiunea
72
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
73
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
fig. 40 fig.41
Învăţarea tonifierii musculaturii abdominalei
Se utilizează de obicei greutăţi (saci de nisip, cărţi etc.) care se aşază pe abdomen în timpul
reeducării respiraţiei diafragmatice. Se începe cu 2 kg. {i se creşte treptat până la 7-1o kg. Există
cazuri (mai ales la restrictivi) în care se poate merge şi până la o greutate dublă, cu bune rezultate.
Atragem atenţia să nu se exagereze cu contragreutăţile la pacienţii obstructivi deoarece participarea
marilor drepţi devine prea importantă şi blochează difragmul în poziţie inspiratorie ca un reflex
antigravitaţional (Gimenez).
Pentru accentuarea expirului, Centrul de recuperare din New York recomandă posturarea
Trendelenburg cu ridicarea planului picioarelor cu aproximativ 5o cm.
Cum s-a mai arătat şi la subcapitolul asupra dirijării aerului prin nas, o bună metodă de
antrenare a diafragmului este şi inspirul pe nas, sacadat, ca atunci când mirosim ceva sau ca la
adulmecarea câinelui. De asemenea excelentă este şi antrenarea diafragmului prin inspirul numai pe
o nară sau pe gură printr-un tub de lungime şi calibru variabile. O altă metodă este utilizarea
"borcanelor Pescher".(două borcane A şi B, conectate între ele printr-un tub, fiecare având un alt
furtun liber pe unde pacientul poate expira sau inspira). Expirând în borcanul A, creşte presiunea în
el şi apa este împinsă în borcanul B. Aceasta cere un efort expirator care va fi executat cu ajutorul
repiraţiei abdominale. Se recomandă ca expirul să fie executat la un flux scăzut şi constant, nu un
expir exploziv în forţă. Se poate antrena la acest aparat şi inspirul. Se inspiră prin tubul borcanului
74
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
B unde se va instala o subpresiune care va deplasa spre acest borcan apa din borcanul A. Acest
inspir cere un efort diafragmatic notabil şi tonifică centura musculară abdominală.
Intensitatea efortului expirator sau inspirator este dozată de cantitatea de lichid deplasată
dintr-un borcan în altul. Există şi alte astfel de instalaţii pentru antrenament respirator şi tonifiere
musculară abdominală. Se utilizează mai ales ca o formă atractivă de antrenament a tineri pentru a
le stimula interesul, putând reprezenta şi element de competiţie între pacienţi.
Exerciţiile de respiraţie abdominală contra unor rezistenţe, indiferent de metoda utilizată,
devin extrem de utile în stările de "oboseală" sau de "faliment" diafragmatic.
Ca şi muşchiul scheletal, şi muşchii respiratori obligaţi să lucreze continuu împotriva unei
rezistenţe crescute obosesc. Aşa cum demonstrează J.B. Anderson, L. Dragsted cu ajutorul
înregistrărilor EMG ale diafragmului, în insuficienţa respiratorie acută se instalează "oboseala" sau
uneori "falimentul" diafragmatic. "Oboseala" diafragmului se traduce prin reducerea marcată a
mobilităţii sale, iar electromiografic printr-o creştere în amplitudine a potenţialelor mioelectrice în
activitatea de joasă frecvenţă şi o scădere de amplitudine ale activităţii de înaltă frecvenţă
(Lindstrom, Gross). "Falimentul" diafragmatic se traduce prin sucţiunea intratoracică a
diafragmului în inspir (datorită presiunii negative inspirul fiind realizat de ceilalţi muşchi
inspiratori. În acelaşi timp, peretele abdominal este şi el sucţionat în inspir ca o dovadă a
incoordonării mişcării toracoabdominale (Sharp şi colab.) S-a dovedit că astfel de situaţii apar la
bolnavii cu tetraplegii, dar şi la obstructivii severi.
Dacă diafragmul generează la fiecare respiraţie doar cca. 4o grade din presiunea
transdiafragmatică maximă apare starea sa de oboseală (Russos, Macklem), care lasă sarcina
travaliului inspirator doar pe seama musculaturii toracice şi accesorii inspiratori. Această situaţie
este însă greu de înţeles din punct de vedere teoretic deoarece lucrările lui Keens şi colab. din 1977
au arătat că aceşti muşchi dispun de o capacitate oxidativă doar pe jumătate, comparativ cu cea
diafragmatică, ceea e ar însemna ca "oboseala" lor să se instaleze chiar înaintea celei a
diafragmului.
Pe de altă parte, nu trebuie uitat că în cazul bolnavilor cu sindrom obstructiv plămânul este
hiperinflat, ceea ce tulbură relaţia lungime tensiune a muşchilor respiratori contribuind la
incapacitatea lor de a genera o presiune inspiratorie maximă, normală pentru o ventilaţie bună.
Anderson şi colab. au dovedit că un antrenament abdominodiafragmatic de 5-1o minute de 3
ori pe zi este capabil să prevină instalarea oboselii sau falimentarea diafragmului. Odată acestea
instalate recuperarea este mai dificilă, dar posibilă asociind şi un exerciţiu expirator de reducere a
rezistenţelor în expir (de exemplu o respiraţie cu buzele strânse).
Reeducarea hemidiafragmului. Deseori avem de antrenat doar un hemidiafragm, care dintr-o
cauză pleuropulmonară, visceroabdominală sau frenică, îşi reduce mult ampliaţiile respiratorii.
Postura de exerciţiu este decubitul homolateral. Pentru a bloca expansiunea toracală
heterolaterală, "închidem" toracele prin ridicarea capului pe o pernă şi braţul aşezat pe torace.
Antrenamentul asistat se execută prin plasarea mâinii kinetoterapeutului în spaţiul costoiliac
homolateral. În expir, mâna presează înăuntru şi în sus împingând astfel viscerele spre
hemidiafragm, care la rândul lui va fi ridicat de presiunea abdominală. În inspir, mâna lasă liber de
orice presiune abdomenul.
Mişcarea respiratorie abdominală este cea cunoscută: antepulsia peretului în inspir şi
sucţiunea lui în expir.
Din aceeaşi poziţie, prin introducerea unei apnee postinspiratorii se realizează un foarte bun
tratament contra aderenţelor pleurale ale fundului de sac respectiv. S-ar realiza tracţiuni pe
formaţiunile aderenţiale - datorită poziţiei joase inspiratorii a hemidiafragmului şi a presiunii
aerului din plămân. Laterodecubitusul poate fi variat poziţional în înclinări uşoare anterioare sau
posterioare în funcţie de zonele aderenţiale mai imprtante. Aceste poziţionări sunt cunoscute sub
numele de "posturi pneumatice", termen mai mult sau mai puţin justificat.
75
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
Ritmul respirator
76
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
PACO2 este o cauză de bronhoconstrivţie reflexă, deci nu se poate permite o scădere prea mare a
ventilaţiei pe minut.
În reeducarea respiratorie se va urmări deci rărirea ritmului respirator. Se va scădea
frecvenţa în trepte fără să forţăm adaptarea rapidă a bolnavului la ritmuri joase, deoarece la
începutul exerciţiilor de reeducare respiratorie apare un disconfort respirator care îl poate face pe
bolnav să renunţe definitiv la gimnastica respiratorie. Numai după ce pacientul s-a adaptat unui nou
ritm se trece la o frecvenţă respiratorie mai joasă, şi aşa mai departe. În funcţie de bolnav, de
frecvenţa iniţială şi de gradul de participare la exerciţii, ritmul se scade cu 4-6 respiraţii pentru o
treaptă, iar sub 18 respiraţiiţminut, scăderile se vor face în trepte mai mici. În general, sub 1o-12
respiraţiiţminut nu mai scădem frecvenţa deoarece majoritatea bolnavilor execută greu o respiraţie
la un ritm prea jos, putând apărea şi o scădere a ventilaţiei alveolare.
A educa respiraţia bolnavilor la un ritm mai lent este uneori destul de dificil deoarece aceştia
devin dispneici, se sufocă şi-şi reiau după câteva încercări ritmul iniţial. Pentru a ajuta bolnavii să
adopte reflex noi ritmuri respiratorii, au fost construite aparate speciale denumite "simulatoare de
respiraţie", care produc un zgomot asemămător şuieratului respirator. Ritmul acestui zgomot este
reglabil. Pacientul, înregistrând continuu această respiraţie simulată, intră în mod inconştient în
ritmul aparatului.
Ritmarea respiraţiei se poate face şi pe bătăile pulsului. Cu mâna pe puls pacientul este
învăţat să inspire pe durata a 3-4 bătăi şi să expire pe alte 3-4 pulsaţii.
Treptat, pacientul va utiliza eventual 5-6 bătăi cardiace pentru o fază respiratorie. Desigur
totul este şi în funcţie de ritmul cardiac (care de obicei la pulmonari este crescut).
Avantajul unei astfel de coordonări respiratorii depăşeşte de fapt obiectivul strict al scăderii
tahipneei. Are şi efecte mai generale asupra reglării funcţiilor de bază ale organismului. Metoda îşi
are originea în practica Yoga.
Reeducarea respiratorie nu înseamnă creşterea de ventilaţie. Aceasta este însă definită prin
produsul frecvenţă x volum curent. Este deci necesar ca odată cu scăderea frecvenţei respiratorii să
crească amplitudinea, respectiv volumul curent. Uneori se ajunge la valori de 7o-8o% din CV. Un
astfel de volum curent este favorabil bolnavilor obstructivi, aşa cum s-a arătat mai sus, volumele
pulmonare mai mari determinând bronhodilataţia. În plus, se pare că facilitează acţinea cililor,
ajutând mibilizarea secreţiilor.
Totuşi atenţie, deoarece un inspir prea adânc mobilizează toracele superior şi inhibă astfel
mişcarea corectă diafragmatică.
Pentru pacienţii cu disfuncţie restrictivă însă, respiraţia la volume de aer mari este total
neadecvată deoarece complianţa scade mult odată cu creşterea volumului intrapulmonar. Pentru
aceşti bolnavi, mai eficientă este o ventilaţie la volume curente mai mici. Dar şi la unii pacienţi cu
BPOC, care prezintă complianţă toracică scăzută, volumele curente prea mari nu sunt indicate.
77
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
78
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
Este un fapt dovedit că musculatura inspiratorie lucrează mult mai bine când pacientul
menţine o poziţie neutră a coloanei dorsale. Pe de altă parte, musculatura expiraţiei forţate este
solicitată în multe mişcări ale trunchiului. Pornindu-se de la eceste realităţi, se indică un control
respirator în raport cu mişcările, mai ales la pacienţii cardiorespiratori, cu capacitate funcţională
foarte redusă sau, în general, la bolnavii bronhopulmonari care se pregătesc să execute un efort de
scurtă durată dar intens.
Astfel, la întoarcerea în pat, la ridicarea din pat, ridicarea de pe scaun etc., bolnavul va
inspira înaintea acestor acţiuni apoi va începe expirul odată cu mişcarea, care se va continua doar
cât ţine expirul. Exerciţiile uşoare de gimnastică generală, flexii, înclinări laterale de trunchi,
ridicări de braţe etc. se execută rar, după acelaşi principiu. În acest fel, controlând mereu respiraţia
în corelare cu majoritatea acţiunilor fizice, pacientul devine treptat independent, poate singur să-şi
desfăşoare o activitate obişnuită în casă.
În etapa următoare, se trece la controlul respiraţiei în mers. Inspir pe 1 pas şi expir pe 2 paşi,
inspir pe 1 pas expir pe 3 paşi sau inspir pe 2 paşi şi expir pe 4 paşi sau inspir pe 3 paşi şi expir pe 5
paşi etc.
De fapt, fiecare pacient îşi va adopta propria formulă, în funcţie de rezervele respiratorii şi
de gradul de antrenament.
Pentru urcatul scărilor, în funcţie tot de capacitatea sa de efort bolnavul va inspira la început,
apoi expirând urcă cu un picior prima treaptă, punându-l şi pe celălalt pe aceeaşi treaptă. Inspiră din
nou şi când începe expirul mai urcă o treaptă etc. În mod normal, pacientul ar trebui să ajungă la
inspir pe o treaptă urcată şi expir pe 2 trepte urcate, performanţă care nu trebuie grăbită deoarece
după câteva trepte de obicei se instalează dispneea. Desigur, că în general deficienţii respiratori
trebuie să evite eforturile susţinute, care măresc ventilaţia pe minut la valori pe care pacientul nu le
poate menţine. Dacă însă bolnavul învaţă să respire lent şi să-şi coordoneze respiraţia cu mişcările,
el va putea executa un anumit grad de efort chiar mai prelungit.
79
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
După cum s-a putut constata, reeducarea respiraţiei are multe aspecte de care trebuie să
ţinem seama când formulăm o prescripţie diferiţilor bolnavi cu deficit respirator, deşi în final
execuţia propriu-zisă pare deosebit de simplă.
Formularea exactă a unei reducări respiratorii este desigur în funcţie de sindromul
disfuncţional, de verigile fiziopatologice (şi nu de boală), ca şi de bolnav în sine (de particularirăţi
psihologice, nivel intelectual etc). Ca metodologie generală, durata unei şedinţe de gimnastică
respiratorie propriu-zisă este foarte variată, mergând de la 2 minute la 2o-3o minute, repetându-se
de câteva ori pe zi, Se urmăreşte prin aceasta nu numai ameliorarea imediată a stării de dispnee a
bolnavului, ci mai ales câştigarea în timp a unui nou stereotip respirator adecvat stării de boală. De
aceea mulţi autori consideră că nu se poate vorbi de efecte reale ale acestei metode decât după 3-6
luni de exerciţii conştiincios executate. Evident, gimnastica respiratorie trebuie continuată toată
viaţa, exerciţiul de dimineaţă şi seară rămânând obligator chiar în perioadele de acalmie ale bolii.
În ceea ce priveşte rezultatul imediat al unei şedinţe, el poate fi bun dacă pacientul cunoaşte
bine tehnica de lucru, dar poate deveni extrem de neplăcut la bolnavii dispneici care încep să o
înveţe. De obicei, pacienţii hiperventilează, se instalează alcaloza respiratorie cu fenomenele ei
neplăcute, bolnavii îşi agravează dispneea. De aceea este preferabil să începem reeducarea
respiratorie cât mai precoce, când bolnavul poate suporta schimbări de stereotip ventilator. Sau în
cazul când totuşi boala a avansat, reeducarea se va executa cu multă răbdare, încurajând pacientul,
introducând după câteva respiraţii noi pauze mai lungi în care se revine la tipul respirator anterior.
Simptomul cel mai supărător pentru un bolnav respirator este incapacitatea lui la efort,
exprimată prin dispneea de efort de grade diferite. Această incapacitate antrenează într-o mai mare
sau mai mică măsură starea de dependenţă a bolnavului, îi modifică însăşi personalitatea.
Toleranţa la efort este principala măsură pentru aprecierea capacităţii de muncă a
bolnavului.
Desigur că în general există un raport între starea patomorfică a bolii şi această incapacitate
de efort. Dar acest raport nu este şi proporţional, deoarece în multe cazuri pacientul şi-a limitat cu
mult mai mult propria activitate decât ar fi impus boala. Nu rareori vina o poartă chiar medicul care,
recomandând bolnavului pulmonar evitarea eforturilor fizice mari, pierde din vedere să-i explice
necesitatea menţinerii în anumite limite a unei activităţi fizice de continuitate.
Starea de dependenţă economică şi socială a handicapatului respirator se accentuează pe
măsură ce aceasta influenţează şi starea psihică a bolnavului, care la rândul ei se răsfrânge negativ
asupra stării de dependenţă.
Lipsa activităţii fizice antrenează ea însăşi perturbări funcţionale în special
cardiocirculatorii, musculare şi metabolice, ce se vor repercuta asupra respiraţiei însăşi.
Aşadar, condiţia fizică a unui pacient respirator nu este numai rezultatul leziunilor sale ci,
uneori, mai ales, a lipsei de antrenament. În utimii 1o ani, antrenamentul fizic prin exerciţii de efort
dozat face parte integrantă din toate programele de recuperare ale deficientului respirator fiind chiar
considerat una din componentele cele mai importante ale acestor programe.
Toate studiile au arătat că exerciţiul fizic determină treptat o creştere a capacităţii maxime
de efort. Creşterea capacităţii de efort variază după pacient (dar şi după autori) între 1-35% Vyas de
1o% iar noi, într-un studiu la Govora pa bolnavi cu BPOC, am comunicat cu 8 ani în urmă o
îmbunătăţire a capacităţii de efort cu aproape 25% după antrenamentul fizic prin cura de teren pe
pante.
Cu cât valorile gazelor sanguine sunt mai puţin alterate, cu atât creşterea capacităţii maxime
de efort după antrenament va fi mai imoprtantă.
Aceste efecte favorabile ale antrenamentului fizic nu se răsfrâng însă şi asupra testelor
funcţionale statice (Levine, Haas, Petty, Alpert etc.). În lucrarea de la Govora mai sus citată, aceeaşi
observaţie am înregistrat-o şi noi. Cu toate acestea, pe bună dreptate, unii autori consideră că testele
80
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
obişnuite utilizate nu sunt capabile să depisteze micile modificări ale ventilaţiei alveolare care ar
explica în multe cazuri ameliorarea gazelor sanguine după efort. Este de asemenea posibil ca o serie
de parametri, ca: presiunea maximă inspiratorie, complianţa, raportul V/Q, travaliul respirator să se
amelioreze cu antrenamentul fizic, dar nu au fost efectuate suficiente studii în această direcţie.
Există o bază teoretică foarte serioasă, care ridică o serie de întrebări în legătură cu influenţa
exerciţiului fizic asupra organismului în general şi al respiraţiei în special.
Este cunoscut faptul că sursa principală de energie pentru procesele vitale este constituită de
oxidarea substratului nutritiv la nivelul mitocondriilor celulare şi că deşeul cel mai important este
CO2. Echilibrul fiziologic va fi menţinut prin interrelaţiile ce se stabilesc între ţesut şi plămân (prin
intermediul circulaţiei) în vederea unui permanent schimb gazos adecvat necesităţilor de moment
ale organismului.
În timpul exerciţiului fizic, necesarul de O2 celular creşte şi concomitent creşte şi eliminarea
de CO2 obligând respiraţia să ţină pasul cu nouă situaţie, respectiv să menţină homeostazia gazelor
şi ionilor de H.
Pentru un individ sănătos, menţinerea homeostaziei în efort este obişnuită, deşi CO 2 se
produce periferic în cantităţi mari. Doar în eforturi foarte intense, când apare lactacidemia sau la
altitudine mare, se instalează hipoxemia.
În general, se spune că efortul adecvat determină o stare izocapnică, izohidrică şi
hipermetabolică.
Se ştie din fiziologie, că în timpul unui efort constant ventilaţia (VE) trece prin faze:
- faza 1 este o bruscă creştere a ventilaţiei, odată cu începerea efortului. Valoarea acestei VE
variază de la individ la individ, uneori este peste 5o% din VE al fazei a 3-a, dar de obicei rămâne
sub 5o%. Aceasta la un efort mediu, căci la unefort intens VE al fazei 1 este o mică fraţiune
comparativ cu VE al fazei a 3-a;
- faza a 2-a este o tranziţie, reprezentând o creştere continuă de VE până se atinge valoarea
de "steady-state". Durata ei este în funcţie de intensitatea efortului, fiind cu atât mai lungă cu cât
efortul este mai intens;
- faza a 3-a este nivelul de "steady-state" al ventilaţiei, peste care aceasta nu mai creşte
oricât am prelungi efortul.
În timpul efortului, corelat cu intensitatea acestuia, se înregistrează o serie de modificări,
care sunt trecute în fig. 174.
Existenţa unei perturbări la nivelul aparatului ventilator poate determina o retenţie a CO 2 cu
acidoză respiratorie la valori mult mai mici de efort decât în condiţii fiziologice.
Din studiile lui R. Ingram şi R. Miner pe diverse loturi de bolnavi obstructivi (tip
emfizematos, tip bronşitic sau mixt), reiese că răspunsul ventilator la exerciţiul fizic nu se corelează
nici cu gradul de scădere a revenirii clasice pulmonare ("elastic recoil") nici cu gradul de limitare a
fluxului maxim expirator, ci cu valoarea rezistenţei pulmonare. Aceeeaşi observaţie şi în ceea ce
priveşte răspunsul ventilator dacă am administra acestor bolnavi aer cu 3% şi 5% CO 2. Aceste studii
au arătat că bronşiticii şi formele de BPOC mixte răspund din punct de vedre ventilator mai greu la
CO2 şi la exerciţiu decât emfizematoşii.
Deci tipul de disfuncţie mecanică pulmonară este un factor principal care limitează
capacitatea de efort prin neadaptarea ventilaţiei la acest efort.
Răspunsul ventilator la exerciţiul fizic este proporţional cu producerea de CO2 sau, mai
exact, cu eliminarea de CO2 prin plămân. În fond, ventilaţia ete chemată să elimine CO2 din
circulaţia pulmonară, eliminare care se face în corelare cu concentraţia CO2 alveolar cu care este în
contact sângele capilarului pulmonar.
Cu cât va fi CO2 mai crescut alveolar, cu atât ventilaţia va creşte mai mult şi va regla nivelul
CO2 sanguin. Aşa cum observă o serie de autori, ventilaţia de efort nu se corelează cu consumul de
O2. Creşterea acestui consum nu atrage creşteri proporţionale de ventilaţie.
81
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
Prin aceasta nu trebuie înţeles că între VO2 şi intensitatea efortului nu există o corelare. Aşa
cum subliniază Jones şi Campben consumul de O2 maxim este cea mai bună modalitate de a
exprima capacitatea de adaptare la efort.
Ventilaţia creşte la începutul efortului (la sănătoşi), în special pe seama volumului curent.
Dacă efortul este foarte intens, va predomina creşterea frecvenţei cum se întâmplă şi la bolnavii
respiratori, la care tahipneea se instalează chiar la eforturi mai puţin intense. Această tahipnee este
resimţită de către bolnav ca stare de disconfort respirator, motiv pentru care acesta îşi limitează
treptat activitatea fizică. Deci nu perturbările gazelor sanguine sunt cauza apariţiei dispneei şi opririi
efortului ci factorii mecanici ai ventilaţiei, respectiv funcţia de "pompă" a sistemului
toracopulmonar, care nu poate hiperventila în efort.
Problema VE crescute în efort, respectiv a celor 2 parametri ai săi (VCxf), este deosebit de
importantă ca factor limitativ al efortului la deficienţii respiratori. La sănătoşi, volumul curent poate
ajunge la aproape 5o% din CV înglobând din VIR şi VER, respectiv scăzând nivelul final al
expirului. În BPOC, aşa cum arată Grimby şi Stiksa, nivelul final al expirului creşte în efort, ceea ce
permite o creştere a valorii fluxului expirator. Evident aceşti bolnavi sunt tahipneici. Pe de altă
parte, în sistemul obstructiv bronhic, bolnavul este tahipneic şi în repaus, iar această frecvenţă
crescută respiratorie măreşte neuniformitatea distribuţiei aerului inspirat şi creşte rezistenţa la flux,
elemente de agravare a funcţiei respiratorii. Din aceste motive, reeducarea respiratorie la aceşti
bolnavi se face la ritmuri scăzute ventilatorii.
Deci, teoretic, în efort aceşti pacienţi ar trebui să-şi realizeze VE pe seama volumului curent,
menţinând o frecvenţă joasă pentru a avea o VA bună, cu schimburi gazoase eficiente. R. Sergysels
şi colab. au demonstrat însă că în efort (chiar la 4ow), la bolnavii cu BPOC severă care menţin un
ritm ventilator scăzut, ventilaţia se reduce şi este posibil ca să apară o hipoventilaţie alveolară cu
afectarea gazelor sanguine. Cauzele sunt de ordin mecanic prin scăderea diametrului bronhic şi a
forţei disponibile pentru expiraţie. Deci constatările lui Grimby şi Stiksa nu mai sunt valabile dacă
ritmul ventilator în efort este scăzut în aşa fel încât volumul curent atinge 5o-53% din CV.
Toate aceste aspecte teoretice au o aplicare practică în metodologia antrenamentului la efort,
care se va discuta ceva mai departe.
O altă problemă esenţială a antrenamentului la efort este instalarea hipoxemiei.
La bolnavii bronhopulmonari este imprevizibil dacă un anumit efort va antrena modificări
ale PaO2 la tipul A (emfizematoşi) în timp ce bolnavii de tip B (bronşitici cronici) rămân cu PaO2
nemodificat sau chiar acesta creşte. Din contra, Finey şi colab. dovedesc că bronşiticii îşi scad în
efort PaO2 . Imposibilitatea de-a aprecia de la început care sunt pacienţii care vor instala hipoxemia
de efort în condiţiile antrenamentului obligă pe medicul recuperaţionist la testarea prealabilă a PaO 2
la un efort standard. Din acest punct de vedere, Vu-Dinh Minh şi colab. împart pacienţii în 2 grupe:
cu şi fără hipoxemie la efort. {i aceşti autori găsesc la mulţi bolnavi o creştere a PaO2 la efort. În
aplicarea programului de recuperare, se va ţine strict seama de aceste date.
Nu se cunoaşte precis mecanismul hipoxemiei de efort. Ea poate avea teoretic diverse cauze
ca: hipoventilaţie alveolară, sunt dreapta-stânga, scăderea raportului VţQ, desaturarea sângelui
venos. Desigur că la pacienţii care fac la testare hipoxemie la efort se va administra oxigen sau se
va începe un efort sub intensitatea testată.
Creşterea PaO2 în efort la unii bolnavi respiratori se datoreşte măririi suprafeţei de schimb
gazos prin deschiderea de noi unităţi alveolare şi dilatarea capilară. Difuziunea O2 creşte prin
creşterea gradientului alveolo-capilar.
Indiferent de valoarea PaO2 de efort, exerciţiul fizic prin solicitarea musculară produsă,
determină o creştere a extracţiei oxigenului la nivelul periferiei datorită mai multor factori: creşterea
gradientulu capilaro-tisular de O2 ca urmare a scăderii PO2 tisular; creşterea oxidărilor; devierea
spre dreapta a curbei de disociere a HbO2 prin acidoză; vasodilataţia şi deschiderea de noi capilare,
ceea ce măreşte suprafaţa de difuziune a O2.
82
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
83
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
84
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
- Eficienţa cardiacă (Kgm totali efectuaţiţnr. bătăi cord din efort şi revenire peste frecvenţa
de repaus):
6,1kgm/bătaie în camera "a"
5,3 kgm/bătaie în camera "b"
4,2 kgm/bătaie în camera "c"
- T corpului creşte doar în camera caldă şi umedă
- T.A. este influenţată doar de intensitatea efortului, nu şi de condiţiile de mediu.
În ultimii ani, o serie de autori publică unele observaţii asupra influenţei temperaturii şi
umidităţii aerului din timpul efortului asupra VEMS la copii astmatici (Weinstein, Chen, Horton
etc.). Astfel, aceşti autori arată că inspirarea în timpul efortului a unui aer uscat la temperatura
obişnuită a camerei scade VEMS cu aproape 3o%, în timp ce inspirarea unui aer saturat determină o
scădere doar cu 13,5%, aceste valori fiind comparate cu efectul efortului în condiţii de umiditate
normale.
De curând, Mc. Fadden şi R. Ingram fac legătura înte astmul indus de efort şi condiţiile de
mediu. Ei observaseră că bronhoconstricţia este mai mare dacă efortul a fost executat în aer rece. În
repaus, la astmatici, inspirarea de aer rece determină doar schimbări minore în calibrul bronhic (J.
Ramsey, B. Simonsson etc)
Complexând studiile, Mc. Fadden şi R. Imgran diferenţiază efectele bronhoconstrictoare ale
efortului la astmatici în funcţie de temperatura şi umiditatea aerului inspirat:
a) Aer la To şi umiditate normale
b) Aer la To corpului şi umiditate obişnuită
c) Aer la To obişnuită şi saturat (1oo%)
d) Aer la To corpului şi saturat
Aerul cald inspirat nu aduce modificări în răspunsul bronhoconstrictor al efortului. În
schimb, umiditatea crescută a aerului scade până la dispariţie efectul bronhospastic al efortului la
subiecţii astmatici.
Se ştie că aerul inspirat trebuie "condiţionat", adică adus la temperatura corpului şi la
saturaţie cu vapori de apă. Această "condiţionare" este efectuată de mucoasa tractului respirator de
la nas la bronhii şi ea se realizează prin cedare de căldură şi apă, ceea ce răceşte mucoasa.
Este definitiv stabilit că între pierderile de căldură ale arborelui bronhic şi gradul obstrucţiei
bronhice există o relaţie directă. Cu cât este mai mare răcirea mucoasei cu atât va fi mai mare
bronhoconstricţia. Dar cu cât VE este mai crescută, cu atât pierderea de căldură a peretelui bronhic
este mai mare.
Efortul de fapt nu este necesar pentru a declanşa atacul de astm. El este doar mecanismul
prin care se creşte mult VE, care va induce transferul de căldură, acesta răcind căile aeriene şi
declanşând criza.
Acest concept explică de ce mulţi autori găsiseră relaţii între hipocapnie, lactacidemie,
efortul membrelor superioare etc. şi inducerea în efort a crizei de astm. Toate aceste situaţii sunt în
fond direct legate de hiperventilaţie, proces care am văzut că este direct responsabil de răcirea
bronhiilor.
Concluzia acestor studii va trebui să se reflecte în metodologia antrenamentului la efort a
bolnavilor astmatici.
85
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
secvenţiale ulterioare vor hotărâ ritmul şi valorile de creştere a intensităţii efortului în funcţie de
îmbunătăţirea acestei capacităţi de efort.
Testarea completă a capacităţii de efort a deficienţilor respiratori este o chestiune dificilă,
care cere o aparatură adecvată şi un personal specializat. În teren, ea nu poate fi azi aplicată decât în
câteva centre, majoritatea unităţilor de asistenţă neavând această posibilitate.
Din fericire trebuie să subliniem că, în mod practic, marea masă a deficienţilor respiratori nu
au nevoie de o astfel de testare complexă pentru a li se putea prescrie un program dozat de efort, de
antrenament fizic. Fac excepţie bolnavii care sunt internaţi cu insuficienţă acută respiratorie şi la
care trebuie să se înceapă exerciţiile fizice. De asemenea, cordul pulmonar cronic decompensat sau
coexistenţa unei cardiopatii, independentă de boala respiratorie dar desigur agravată de aceasta
(coronaropatie, tulburări de ritm, valvulopatie, hipertensiune arterială).
Pentru deficitul respirator cronic, lipsa unei aparaturi adecvate de testare nu trebuie să
reprezinte un argument în a renunţa la exerciţiile progresive de efort. Vom suplini această lipsă
printr-o supraveghere mai strictă a bolnavului în timpul antrenamentului, printr-o atentă şi mai lentă
progresie în creşterea intensităţii de efort. Se vor urmări câţiva parametri uzuali clinici ca:
- apariţia sau creşterea dispneei, a unei stări de disconfort;
- apariţia sau creşterea respiraţiei zgomotoase, a "wheezing"-ului;
- instalarea tahipneei (peste 3o respiraţiiţminut);
- ritmul cardiac (peste 11o-12o bătăiţminut) sau apariţia unei aritmii;
- apariţia unor dureri toracice de tip constrictiv sau presiune presternală.
Pentru bolnavul ambulator, anamneza atentă asupra diverselor tipuri (respectiv grade) de
efort pe care le realizează zilnic în cadrul activităţii lui obişnuite, precum şi aspectele legate de
modul în care pacientul suportă acest efort, ne vor furniza suficiente date de orientare pentru a
recomanda primele exerciţii de antrenament dozat.
86
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
poate repeta în timpul zilei dacă există posibilităţi. Ajuns la o astfel de performanţă (de multe ori
chiar mai înainte), oprim acest gen de antrenament care obligă pacientul să vină mereu în serviciul
de recuperare, acesta urmând să-şi continue antrenamentul fizic prin alte forme: (mers, urcat scări,
alergat). De fapt, efortul la ergociclu se execută în paralel şi cu alte modalităţi de efort, în special cu
urcatul scărilor.
Este un excelent mijloc de antrenament deoarece utilizează cel mai banal şi fiziologic
exerciţiu: mersul (pe plat, pe pantă) sau chiar alergatul dând în acelaţi timp posibilitatea unei dozări
perfecte a acestui efort. Mersul pe covorul rulant datorită automatismului, necesită un consum mai
mic de O2 pentru aceeaşi intensitate de efort comparativ cu bicicleta ergometrică, cu efortul la
scăriţă sau cu genuflexiile (Karrasch şi Schmidt). Desigur, covorul rulant este o instalaţie
costisitoare care ocupă şi spaţiu destul de mult.
Parametrii variabili ai covorului sunt viteza de derulare şi înclinarea (panta). În funcţie de
aceşti parametri, se calculează wattajul.
Metodologia uzuală este de-a începe antrenamentul prin mersul pe plat la viteze crescânde şi
pe durată de până la 1o min., apoi se trece la mers pe pantă de 1o grade . Ajuns la acest efort o
şedinţă va fi formată din mers pe plat 1o min., pauză, apoi mers în pantă pentru alte 1o min.
Eventual, şedinţa se repetă în timpul zilei.
Pentru bolnavii ambulator, acest antrenament se continuă de 2 ori pe săptămână dar va fi
însoţit de exerciţii de mers şi la scară la domiciliu.
Se poate executa şi la domiciliu, instalaţia fiind foarte simplă o scăriţă cu 2 trepte de 23 cm.
treapta. Este aceeaşi scăriţă care se utilizează în testul de efort Master. Aprecierea valorică a
efortului executat este posibilă aplicând formula:
Gr - greutatea pacientului
I - înălţimea treptei
În general bolnavii cu BPOC cu disfuncţie medie pot performa cel puţin 1oo kgmţmin.
87
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
Este cel mai utilizat atât de bolnavii care-şi încep mobilizarea după un episod de IRA, cât şi
de cei cu o relativ bună capacitate de efort, pentru menţinerea acesteia. Nu este necesar să se insiste
asupra avantajelor acestei modalităţi de efort: fiziologic, se desfăşoară pe baza automatismelor
câştigate. Singurul dezavantaj este imposibilitatea de cuantificare a dozajului, dar în acelaşi timp
este uşor de dozat pe baza reacţiei clinice a bolnavului. În cazurile grave, mersul se începe sub
mască de O2, pacientul fiind însoţit de o asistentă care poartă rezervorul de O 2 cu posibiliate de
reglaj al debitului de O2.
Pe măsură ce antrenamentul progresează, se reduce O2 până când bolnavul va respira doar
aer. În general, administrarea de 1-2 l O2ţmin. este suficientă. În continuare aplicăm următoarea
metodologie:
Pacientul va menţine ritmul de mers care-i convine, dozând treptat durata mersului. Mersul
se execută doar pe teren plat. Când bolnavul a ajuns la o durată de cca. 15 min. mers, introducem pe
distanţe scurte, 2om-3om, ritmuri de mers alerte, dublând sau triplând ritmul. Treptat, aceste scurte
perioade de ritmuri alerte vor fi înmulţite sau lungite, concomitent cu creşterea întregii durate de
mers. În funcţie de pacient, în general, ne oprim cu progresia efortului între 3o-6o min. durata totală
a unei şedinţe de mers, care cuprinde 4-8 periode de ritm alert pe distanţe care nu depăşesc 1oo m.
Idealul este ca la domiciliu bolnavul să-şi execute aceste plimbări într-un cadru plăcut şi într-o
atmosferă cât mai nepoluată. {edinţa de mers este uşor a fi repetată de 2-3 ori pe zi.
O variantă a antrenamentului prin mers este aşa-numita "cura de teren", procedeu larg
răspândit cu câteva decenii în urmă în staţiunile balneoclimaterice din Europa. În ultimul timp,
există un reviriment al acestui procedeu de antrenament fizic. Caracteristic curei de teren este, în
afara mersului dozat ca durată (sau distanţă) şi variaţia de pante, în urcuş, coborâş, mers plat. De
asemenea, o altă caracteristică este mediul ambiant deosebit de favorabil pentru un deficient
respirator.
88
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
Există posibilitatea executării şi altor tipuri de efort, cum ar fi diversele sporturi sau
activităţi de muncă.
Munca şi sportul pot reprezenta, cele mai bune metode de menţinere şi creştere a capacităţii
de efort.
Antrenamentul la efort dozat trebuie să intre obligatoriu în programul de recuperare al
oricărui insuficient respirator. Ameliorarea condiţiei sale fizice este întotdeauna de aşteptat, dar nu
şi îmbunătăţirea probelor funcţionale ventilatorii de repaus, indiferent ce metodă de antrenament
vom aplica.
Problema centrală rămâne dozajul.
Numai menţinând continuu contactul cu bolnavul se va putea aplica diferenţiat cea mai
adecvată metodologie, înţelegând prin aceasta nu numai alegerea metodei de antrenament, dar şi a
parametrilor acesteia.
Tusea este un reflex normal, fiziologic, dar a tuşi frecvent şi persistent nu mai este un
fenomen natural, el traducând starea de boală.
Tusea este declanşată de iritaţia mecanică a receptorilor din laringe, trahee, bronhii mari de
către pulberi, secreţii, sânge etc, ca şi de iritaţia chimică a receptorilor din bronhiile distale mai ales,
produsă de gaze toxice sa iritante. De la aceşti receptori, căile aferente sunt reprezentate de nervii
glosofaringieni şi mai ales de vag, cu integrare în bulb. Căile aferente merg pe cordoanele ventrale
ale măduvii spre motoneuronii spinali ce deservesc musculatura respiratorie.
Tusea este formată dintr-un inspir profund declanşat de iritaţia bronhică, inspir care măreşte
valoarea coloanei de aer ce va fi expulzată, iar prin destinderea sistemului toracopulmonar se
creează premiza creşterii forţei de expulzie a musculaturii expiratoare. Urmează o scurtă fază de
apnee cu glota închisă. Expirul începe înainte de deschiderea glotei în aşa fel încăt presiunea
intratoracică creşte la peste 1oo mm Hg. Brusc, glota se deschide, iar expulsia expiratorie prin
contracţia puternică a musculaturii expiratorii şi prin marele gradient presional alveolă - gură
determină o expulsie a aerului care poate atinge 28o mţsec. Coloana de aer care se deplasează cu o
astfel de viteză antrenează corpii străini, secreţiile şi le elimină prin plămân.
89
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
90
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
91
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
3. Tonifierea musculaturii expiratorii. Acest obiectiv este absolut necesar pentru a obţine
o tuse eficientă, dar nu are nimic particular ca tehnica faţă de ceea ce a fost discutat la gimnastica
respiratorie propriu-zisă.
Problemele cele mai dificile le ridică bolnavii cu dureri mari toracice, la care efortul de tuse
este chinuitor, ca şi pentru bolnavii comatoşi, va fi necesară aspiraţia bronşică până când treptat, cu
precauţiuni, se începe educarea tusei.
Iată un exemplu de împărţire a unei fraze pe grupaje de cuvinte aproximativ egale ca efort
respirator:
Scriu o scrisoare
Fratelui meu
Despre boala mea
{i tratamentul ei
92
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
Aceste grupuri de cuvinte se vor citi la diferite ritmuri, la început mai repede apoi din ce în
ce mai rar. Se va trece apoi la grupaje mai ample ca structură silabică. Spre exemplu:
Mereu se va adapta ritmul de citire la potenţialul respirator. Orice rărire a ritmului înseamnă
o lungire a expirului.
În sfârşit mai apoi se va trece la citirea unor grupaje mult mai diferite ca număr de silabe şi
cuvinte. Iată un exemplu:
În acest stadiu, se poate continua cu exerciţii de cântat pe texte sau silabe vocalice.
Corelaţia strânsă dintre formarea sunetului şi respiraţie face ca exerciţiile de folosire corectă
a vocii să fie în acelaşi timp un foarte bun mijloc de antrenament respirator.
93
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
atât "echivalenţii metabolici" (EM) cât şi numărul de calorii consumate (deşi cele 2 exprimări nu
sunt echivalente).
O "clasificare funcţională" a deficienţilor respiratori sub raportul consumului energetic al
diverselor activităţi suportabile nu a fost pusă la punct. Această clasificare se suprapune însă peste
cea făcută pentru cardiaci de către "The American Heart Association":
94
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
95
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
de mecanisme locale biochimice cum ar fi: histamina, prostaglandinele şi unele elemente celulare –
mastocitele.
5.4. Mecanismele ireversibile ale obstrucţiei bronşice
Hipertrofia şi hiperplazia celulelor secretorii
În sindromul obstructiv se produce o hipertrofie glandulară care îngroaşă peretele bronşic şi
o hiperplazie a celulelor calciforme. Fenomenele de hiperplazie al celulelor calciforme în căile
respiratorii mici determină direct sau indirect fenomene obstructive prin modificarea epiteliului, dar
mai ales prin mucusul secretat, aderent la suprafaţa acestuia.
2. Fibroza bronşică şi peribronşică – ca urmare a stărilor inflamatorii repetate şi prelungite,
în căile aeriene mici se dezvoltă procese fibroase care determină obstrucţii, ştrangulări sau
deteriorări ale căilor aeriene. Aceste procese fibroase pot fi cauzate de infecţii bacteriene sau virale
dar şi de iritaţia produsă de fumul de ţigară.
3. Atrofia peretelui bronşic cuprinde toate sau doar unele structuri ale peretelui bronşic. S-au
pus în evidenţă atrofii ale membranei bazale, cartilajului, muşchiului neted, glandelor. Acest proces
explică în special sindromul obstructiv din emfizemul pulmonar.
4. Distrugerea de căi aeriene – în emfizemul pulmonar avansat se produc distrugeri ale
bronhiolei. Acest proces distructiv se produce şi în procese supurative.
5.5.1. B.P.O.C.- ul
B.P.O.C.- ul cuprinde bronşita cronică şi emfizemul pulmonar.
Bronşita cronică este definită ca o stare de boală a unui subiect cu secreţie excesiv mucoasă,
cronică în arborele bronşic. Se caracterizează prin tuse cu expectoraţie de cel puţin doi ani, cu o
durată de cel puţin trei luni pe an, fenomene nedeterminate de o boală specific pulmonară.
Emfizemul pulmonar este definit ca o stare de dilatare a structorilor din bronhiola
respiratorie la care se adaugă şi distrugerea septurilor sau pereţilor alveolari. Definiţia emfizemului
se bazează pe criterii anatomo-patologice în timp ce o bronşită cronică este definită pe criterii
clinice.
În marea majoritate a cazurilor, fenomenele sunt intricate fie prin complicarea bronşitei
cronice cu un emfizem, fie prin ataşarea bronşitei cronice la un emfizem. Imposibilitatea netă de
diferenţiere a celor două boli, a făcut să se vorbească de două forme clinice de BPOC:
tip A – predominant emfizematos;
tip B – predominant bronşitic.
96
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
criterii funcţionale:
scăderea concentraţiei oxigenului este mică sau moderată;
creşterea concentraţiei dioxidului de carbon se constată uneori;
TA este normală sau uşor crescută;
cordul pulmonar cronic se instalează rar;
toleranţa la efort este relativ bună.
BPOC – ul de tip B
criterii clinice:
vârsta 45-65 ani;
tuse aproape constantă înainte de instalarea dispnee;
spută abundentă, purulentă;
dispnee variabilă;
infecţii respiratorii frecvente.
criterii radiologice:
transparenţă pulmonară normală sau crescută;
desen pulmonar normal sau întărit;
diafragmul normal.
criterii funcţionale:
- scăderea concentraţiei oxigenului este importantă;
- creşterea concentraţiei dioxidului de carbon este frecventă;
- TA crescută;
- cord pulmonar cronic frecvent;
- toleranţa la efort scăzută.
97
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
mastocitului. Mediatorii chimici eliberaţi din acest proces sunt: histamina care determină spasm,
edem şi creşterea secreţiei glandelor, serotonina şi altele.
Odată declanşat procesul de eliberare al mediatorilor chimici se eliberează substanţe cu rol
bronhoconstrictor.
Astmul bronşic se manifestă clinic prin crize paroxistice de dispnee, acestea survenind
uneori fără o regulă clară, de obicei în timpul nopţii. În unele cazuri crizele survin în legătură cu o
serie de factori nespecifici: umezeală, ceaţă, praf, emoţii, efort fizic. La alţi subiecţi crizele survin în
aceleaşi condiţii: în sezonul polenului, în aceeaşi încăpere, în contact cu animalele.
Dispneea este specifică pentru diagnosticul de astm. Ea are o frecvenţă rară, iar expiraţia
este prelungită. În criza de astm bronşic este caracteristică respiraţia şuierătoare. Tusea este uscată
sau umedă cu o spută mucoasă, lipicioasă şi aspect perlat. Sputa devine mucopurulentă în prezenţa
unei infecţii.
Sunt mai multe forme de astm bronşic, dar trei sunt importante:
astmul bronşic extrinsec alergic atopic;
astmul bronşic intrinsec nealergic neatopic;
astmul bronşic indus de efort.
I. Astmul bronşic extrinsec este provocat de diverşi alergeni exogeni ce pătrund în organism
de regulă prin inhalaţie. La baza declanşării astmului bronşic stă un mecanism imunoalergic
reprezentat de reacţia de hipersensibilizare de tip I.
Debutul bolii este între 35-45 ani, bolnavul prezentând şi alte manifestări alergice. Din punct
de vedere clinic se caracterizează prin accese paroxistice de dispnee şi tuse însoţite de respiraţii
şuierătoare care cedează la medicamente bronhodilatatoare sau spontan şi sunt urmate de intervale
asimptomatice. Testele alergologice sunt pozitive.
II. Astmul bronşic intrinsec – etiopatogenia este mai puţin cunoscută, rolul infecţiei fiind
mult discutat, fie ca factor iniţiator al bolii, fie ca factor de întreţinere a ei. Debutul bolii poate avea
loc sub cinci ani sau după 45 ani. Astmul intrinsec are tendinţă spre agravare iar prognosticul este
mai sever, între crizele de astm remisiunea simptomatologiei fiind incompletă.
III. Astmul indus de efort – la baza acestei forme de astmă stau mecanisme incomplet
cunoscute. Răspunsul tipic la efort fizic este reprezentat de o bronhodilataţie moderată, urmată de
bronhoconstricţie care devine progresivă, ajungând la maximum câteva minute de la terminarea
efortului. Declanşarea crizei este dependentă de durata efortului, de intensitatea şi tipul lui.
Frecvenţa acestor forme de astm se anulează frecvent cu hiperreactivitatea bronşică şi se întâlneşte
frecvent la copii şi tineri.
98
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
99
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
fig.48 fig.49
Tehnica AF efectuată pasiv
fig.50 fig.51
Vibraţii pe timpul expirator Tehnica AF executată activ
100
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
101
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
Spre deosebire de DVO în care deficitul respirator este determinat de un obstacol în calea
fluxului de aer în căile respiratorii şi unde sistemul toraco-pulmonar e normal, în DVR e afectat
sistemul toraco-pulmonar, căile aeriene fiind libere.
Clasificarea bolilor care dau DVR
Factorii ce limitează expansiunea toracică:
tulburări neuro-musculare din traumatismele cranio-cerebrale, leziuni vasculare cerebrale,
nevralgii intercostale, afecţiuni musculare (neuroastenia);
tulburări ale mecanicii toracelui: cifoscolioza, fracturi ale toracelui, spondilita anchilozantă;
procese intraabdominale care limitează mişcarea diafragmului: tumori abdominale, ascită,
operaţii pe abdomen.
Factorii ce limitează expansiunea plămânilor
procese pleurale (pleurezii, pneumotorax);
procese cardio-pericardice (pericardite, hipertrofii cardiace);
afectarea ţesutului elastic pulmonar (pneumonii difuze, staza pulmonară);
suprimarea de ţesut pulmonar funcţional: tuberculoză, pneumonii, rezecţii pulmonare,
tumori benigne sau maligne pulmonare.
Fiziopatologia disfuncţiei ventilatorii restrictive
Agravarea acestei disfuncţii se traduce prin instalarea hipoventilaţiei alveolare şi a
insuficienţei respiratorii globale. Această insuficienţă respiratorie poate să apară pe plămânul
normal anterior, în caz de: poliomielită, cifoscolioză, pe plămânul patologic: pneumonii interstiţiale,
tuberculoză, tumori pulmonare.
Hipoventilaţia alveolară este determinată de trei mecanisme:
scăderea stimulilor ventilatorii prin boli neurologice, centrale sau periferice;
imposibilitatea mobilizării sistemului toraco-pulmonar de către o musculatură respiratorie
deficientă prin boli musculare;
creşterea importantă a travaliului respirator prin boli ale peretelui toracic sau ale plămânului.
Hipoventilaţia alveolară modifică presiunea gazelor în alveole şi în sânge. Presiunea
oxigenului în alveole şi sânge scade, în timp ce dioxidul de carbon creşte.
Hipercapnia (creşterea concentraţiei dioxidului de carbon) e obligatorie şi caracteristică
pentru insuficienţa respiratorie realizată prin hipoventilaţie.
Hipoxemia şi hipercapnia instalate declanşează din partea organismului mecanisme
compensatorii. Scăderea oxigenului sanguin determină creşterea frecvenţei cardiace ca şi a
numărului de hematii, organismul încercând în acest fel să realizeze o aprovizionare cu oxigen a
celulelor corespunzătoare cerinţelor metabolice. Pe de altă parte, excitaţia centrilor ventilatori
determină creşterea amplitudinii şi frecvenţei respiratorii care au ca rezultat creşterea eliminării
dioxidului de carbon.
102
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
Sunt cele mai frecvente, dar nu şi cele mai grave determinând o hipecapnee cronică şi foarte
rar acută. Bolile din acest grup reprezintă o indicaţie absolută pentru kinetoterapie.
Mecanismul fiziopatologic de declanşare a insuficienţei pulmonare în aceste boli este
reprezentat de creşterea importantă a travaliului ventilator prin greutatea cu care se lasă distrus şi
sistemul toraco-pulmonar. Din acest grup de boli cele mai importante sunt: cifoscolioza, spondilita
ankilopoetică, obezitatea, pahipleurita, fibrozele pulmonare. Pentru a mobiliza sistemul toraco-
pulmonar al acestor subiecţi musculatura inspiratorie este suprasolicitată. Pentru a obţine un acelaşi
volum de aer este nevoie de o forţă de câteva ori mai mare decât o necesită un sistem toraco-
pulmonar cu elasticitatea normală. Astfel pentru un volum curent de aproximativ 6oo ml este
necesar un travaliu ventilator de aproximativ 5 ori mai mare la aceşti subiecţi faţă de subiecţii
normali.
La început, prin creşterea forţei de contracţie a muşchilor inspiratori se poate menţine o
ventilaţie normală ce asigură valori obişnuite ale volumului curent. În acest fel volumul curent
scade concomitent cu creşterea frecvenţei respiratorii pentru a se putea menţine o ventilaţie
corespunzătoare.
Cifoscolioza – încă de pe vremea lui Hipocrate se cunoaşte faptul că deformările cutiei
toracice duc la instalarea insuficienţai cardio-respiratorii. Insuficienţa cardio-respiratorie este
condiţionată de gravitatea, sediul, vechimea deformării, prezenţa rigidităţii toracice. Studiile asupra
funcţiei respiratorii la cifoscoliotici începute cu o jumătate de secol în urmă au fost destul de
contradictorii. Cu toate acestea efectuarea testelor funcţionale respiratorii indică prezenţa DVR prin
parametrii:
Scăderea capacităţii vitale – element caracteristic pentru DVR;
VEMS este normal;
Indicele Tiffeneau este normal;
Volumul rezidual este normal sau puţin crescut;
Volumul curent este scăzut la 2oo – 3oo ml.;
Ventilaţia pe minut creşte prin creşterea frecvenţei respiratorii.
Spondilita anchilozantă – în forma sa centrală, o anchiloză a coloanei vertebrale, ca şi a
articulaţiilor costovertebrale cu orizontalizarea coastelor şi fixarea toracelui în poziţie inspiratorie,
va apare treptat DVR cu reducerea volumelor pulmonare. La subiectul cu spondiloză anchilozantă
se constată:
scăderea capacităţii vitale cu 15-45%;
scăderea ventilaţiei maxime;
creşterea uşoară a volumului rezidual.
Expansiunea redusă a toracelui datorită fenomenelor sechelare este compensată de
mobilitatea crescută a diafragmului care de la 3-4 cm în respiraţia liniştită sau 6-7 cm în cea forţată
la subiectul normal ajunge la 1o-11 cm în cazul acestui bolnav.
Hipoventilaţia cu insuficienţă ventilatorie nu se instalează la bolnavul cu spondilită
anchilopoietică decât în cazul infecţiilor pulmonare sau în cazul asocierii cu un sindrom respirator
obstructiv. Din aceste considerente rezultă că trebuie să se acorde importanţă prevenirii virozelor
respiratorii, pneumoniile acute şi tratamentul precoce şi complet atunci când apar afecţiunile.
Obezitatea
Este o observaţie devenită banală că subiecţii obezi au o respiraţie gâfâitoare la eforturi
minime, uneori în repaus. Nu este vorba de subiecţii cardiaci sau pulmonari care fiind şi obezi
103
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
suportă mai greu bolile cardio-respiratorii, ci de subiectul perfect sănătos din punct de vedere
cardiac sau pulmonar.
Pentru că obezitatea este o boală foarte răspândită în lumea modernă, ea determină la un
număr important de subiecţi infirmitate respiratorie. În serviciile de recuperare medicală se prezintă
foarte puţini obezi pentru tratarea deficitului respirator. Cauza este lipsa educaţiei sanitare adecvate
care să le explice acestor persoane de ce respiră greu şi ce ar trebui să facă pentru a ameliora
respiraţia.
Efectele obezităţii asupra funcţiei respiratorii sunt complexe şi incomplet elucidate.
Obezitatea influenţează controlul respirator, mecanica respiraţiei, schimbul gazos şi răspunsul
cardio-respirator la efort. Când ne referim la obezi, avem în vedere obezităţile medii, cu exces de
peste 3o% din greutatea ideală sau de obezităţile severe cu mai mult de 7o% exces ponderal.
Pahipleurita este o sechelă pleurală ce determină îngroşarea pleurei, fără potenţial local de
evoluţie şi care este considerată o afecţiune ce determină o supraîncărcare mecanică a sistemului
toraco-pulmonar.
Pentru a afecta sistemul toraco-pulmonar, pahipleurita trebuie să fie întinsă, să afecteze un
hemitorace întreg. De cele mai multe ori pahipleuritele sunt însoţite de leziuni ale plămânului
subdiacent.
Dacă plămânul este sănătos, funcţia globală respiratorie şi gazele sanguine sunt normale în
repaus la majoritatea subiecţilor, putând să se decompenseze la efort sau la apariţia bolilor ce
afectează căile respiratorii sau plămânul.
În recuperarea medicală există pacienţi cu disfuncţie respiratorie mixtă, adică subiecţi cu
BPOC cu pahipleurită asociată care este consecinţa afectării pleurale din tinereţe. Pahipleurita
afectează starea funcţională, grăbind instalarea insuficienţei respiratorii.
Fibrozele interstiţiale difuze (FID)
Aceste boli reprezintă un stadiu de evoluţie al multor afecţiuni pulmonare ce nu au nimic în
comun decât tendinţa de îngroşare prin fibroză a interstiţiului pulmonar.
După etiologia FID se clasifică în două categorii:
FID de cauză cunoscută: infecţii produse de bacterii, viruşi, paraziţi, acţiunea substanţelor
toxice, consum de medicamente, accidente;
FID de cauză necunoscută – idiopatice.
Disfuncţia respiratorie în FID are la bază alterarea ţesutului interstiţial al plămânului, ţesut
cu important rol mecanic. Interstiţiul este ţesutul conjunctiv ce umple spaţiile din jurul vaselor şi
există în peretele alveolar.
Fibrozarea ţ sclerozarea acestui ţesut reprezintă creşterea numărului de fibre de colagen prin
trei mecanisme:
creşterea numărului de celule care formează colagen;
creşterea sintezei colagenului de către aceste celule;
scăderea degradării colagenului format.
Evoluţia procesului de fibroză afectează pereţii alveolari determinând edem alveolar cu
infiltraţie celulară şi prinderea în procesul sclerotic al căilor aeriene mici. Tot ţesutul interstiţial
devine mai gros, mai dur, se retractă şi-şi pierde elasticitatea.
Modificarea disfuncţională de bază produsă de fibrozele interstiţiale este creşterea reculului
elastic datorită rigidităţii pereţilor alveolari şi scăderea spaţiilor alveolare funcţionale. Efectul este
creşterea travaliului respirator în apariţia dispneei, CV, VC sunt scăzute.
Scăderea difuziunii alveolo-capilare reprezintă o caracteristică FID cauzată prin îngroşarea
membranei alveolo-capilare şi prin reducerea suprafeţei de schimb gazos. Alterarea gazelor
sanguine este precoce şi se manifestă prin scăderea oxigenului la efort şi apoi în repaus. Presiunea
dioxidului de carbon în sânge este normală sau eventual scăzută, deci în fibrozele interstiţiale deşi
există o DVR, aceasta nu instalează hipoventilaţia globală. În fazele tardive ale bolii se asociază
fenomene de BPOC care agravează tabloul clinic, întunecând prognosticul. Prevenirea DVO este un
obiectiv important în tratarea subiectului cu FID.
104
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
6.4. Recuperarea prin mijloace kinetoterapeutice în afecţiunile care produc disfuncţie respiratorie
restrictivă
105
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
Trebuie reţinut faptul că spre deosebire de bolnavul obstructiv, subiectul restrictiv îşi
adaptează singur spontan şi corectiv ritmul şi amplitudinea respiratorie. Se recomandă ca la
subiectul cu DVR să nu se intervină asupra parametrilor ventilatori pentru că există mai multe şanse
de agravare a dispneei.
d) Creşterea randamentului pompei musculare respiratorii. Se cunoaşte rolul oboselii şi rolul
ei în instalarea hipoventilaţiei. Astfel, orice mijloc prin care reducem travaliul respirator va preveni
oboseala, permiţând musculaturii să menţină o ventilaţie adecvată. Administrarea de oxigen cu
corectarea hipoxiei, are o valoare deosebită pentru creşterea energiei disponibilă muşchilor
inspiratori. Se va realiza un expir cât mai complet cu reducerea volumului abdomeno-toracic prin
tonifierea peretelui abdominal, care va ascensiona diafragmul. În acest fel forţa inspiratorie va fi
necrescută.
3. Antrenamentul la efort. O bună perioadă de timp, majoritatea acestor bolnavi cu DVR
îşi menţin o capacitate de efort mulţumitoare. Bolnavii cu DVR sunt mai puţini dispneici,
comparativi cu cei obstructivi, chiar la efort. Totuşi primul semn pe care-l sesizează aceşti bolnavi
este dispneea la efort. Treptat, plămânul nu mai poate asigura schimbul gazos în repaos, apare
insuficienţa respiratorie manifestă. Bolnavul suspendă activităţile profesionale şi pe cele uzuale
efectuate la domiciliu. Această infirmitate respiratorie transformă subiectul în handicapat.
Particularităţile antrenamentului la efort la subiectul cu DVR nu constau în metodele
utilizate care sunt aceleaşi ca la subiecţii cu DVO: mers, bicicletă ergometrică, covor rulant, ci se
găsesc în metodologia antrenamentului deoarece la o parte din aceşti pacienţi desaturarea sângelui
în efort are mecanisme diferite.
Este obligatoriu să testăm iniţial toleranţa la efortul dozat fără şi cu administrare de oxigen.
După testare pacienţii vor fi împărţiţi în trei categorii:
bolnavii care sub administrare de oxigen au toleranţă la efort. La aceştia orice efort e
contraindicat până diversele tratamente aplicate ameliorează starea clinico-funcţională;
bolnavii care suportă bine efortul sub oxigen chiar la eforturi mai mari de 6oWati. La
aceştia se aplică efort dozat, în trepte, începând cu 3o-4o Waţi numai sub administrare de oxigen.
Se preferă bicicleta ergometrică sau covorul rulant. În afară de acest antrenament pacientul i se
alcătuieşte un program de terapie ocupaţională cu intensităţi crescânde, program ce se execută fără
administrare de oxigen.
când bolnavul poate atinge cu uşurinţă intensitatea de 6owaţi fără să apară intoleranţă şi fără
administrare de oxigen. Pentru aceştia modalităţile de efort sunt cele obişnuite. Antrenamentul la
efort este important pentru îmbunătăţirea performanţei musculare periferice ca şi a musculaturii
respiratorii printr-o mai bună perfuzie şi o creştere a capacităţii de extragere a oxigenului din sânge.
4. corectarea gazelor sanguine şi restabilirea sensibilităţii centrului respirator. Bolnavii
cu DVR prin supraîncărcare mecanică rămân compensaţi cardio-respirator o perioadă lungă de timp
chiar după ce s-a instalat hipoventilaţia alveolară cu afectarea moderată a gazelor sanguine.
Subiecţii pot să-şi menţină un echilibru funcţional suficient pentru a le asigura o viaţă relativ
normală. Aceşti bolnavi prezintă insuficienţă respiratorie cronică prin hipoventilaţie alveolară
cronică. Echilibrul lor funcţional este însă destul de instabil putându-se pierde într-un interval de
timp variabil. Agravarea lentă a insuficienţei, cronice cu pierderea treptată a echilibrului funcţional
stabilit prin mijloace compensatorii necesită recunoaşterea precoce a acestui dezechilibru şi
internarea subiectului în serviciul de recuperare. Internarea acestor bolnavi va urmări:
corectarea gazelor sanguine şi în primul rând a dioxidului de carbon;
corectarea acidozei şi creşterea sensibilităţii controlului respirator.
Aceste obiective se realizează prin:
măsuri igieno dietetic: repaos la pat, regim alimentar, hiposodat, bogat caloric şi în vitamine
cu excepţia obezilor;
medicaţie: diuretice şi după caz medicamente care cresc forţa de contracţie a inimii,
antibiotice, boronhodilatatoare, mucolidice; se vor evita sedativele;
106
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
oxigenoterapia fără a depăşi saturaţia de oxigen de 9o% deoarece rolul hipoxemiei ca stimul
respirator nu trebuie suspendat brusc până nu se asigură refacerea centrului respirator;
creşterea ventilaţiei alveolare prin gimnastică respiratorie asistată de kinetoterapeut utilizând
respiraţia abdominală şi toracică inferioară;
menţinerea psihicului echilibrat prin psihoterapie, încurajând subiectul, explicându-i de ce s-
a decompensat, care e rolul terapiei care i se aplică, în ce mod terapia aduce ameliorarea.
După corectarea acidozei şi gazelor sanguine, centrii respiratori îşi recapătă sensibilitatea la
stimulii chimici, bolnavul restabilind nivelul de echilibru funcţional respirator între cererea
metabolică şi oferta pulmonară. În general, aceste internări nu necesită mai mult de 7-1o zile şi se
recomandă ca la sfârşitul acestei perioade pacientul să fie introdus într-un program recuperator,
fiind internat sau în ambulator, pe care să-l urmeze apoi la domiciliu.
Boli care scad forţa motorie a sistemului toraco-pulmonar
Aceste boli sunt încadrate în grupul bolilor neuromusculare şi cuprind afecţiuni generate de:
tulburări cerebrale cu urmări asupra genezei, comenzii ventilatorii în: intoxicaţii, come,
hemoragii cerebrale;
tulburări în conducerea acestor comenzi: poliomielita, paralizia nervului frenic, leziuni
medulare;
afecţiuni musculare: miastenie, miotonie etc.
Majoritatea acestor boli instalează o hipoventilaţie alveolară cu insuficienţă respiratorie
acută în care viaţa bolnavului este în pericol. În acest caz atitudinea terapeutică este unică:
internarea pacientului într-un serviciu de terapie intensivă pentru asigurarea ventilaţiei mecanice.
Slaba activitate musculară, iar în unele cazuri iar paralezia unor grupe musculare respiratorii
determină atrofii musculare care vor permanentiza deficitul ventilator chiar şi după ce boala de bază
a fost eventual ameliorată. Problema evitării acestor atrofii este o preocupare importantă a
kinetoterapeutului. Tratamentul acestor boli necesită colaborarea între medicul neurolog şi
kinetoterapeut.
107
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
DVM reprezintă asocierea celor două tipuri de disfuncţie ventilatorie cu predominanţa uneia
sau alteia. Este recunoscută prin scăderea capacităţii vitale şi a capacităţii pulmonare totale în
asociere cu scăderea VEMS-ului şi a indicelui Tiffeneau.
Dintre bolile care determină DVM, prin evoluţia proceselor caracteristice şi care beneficiază
de recuperare prin kinetoterapie, fac parte:
pneumocomiozele
sindromul posttuberculos.
Pneumocomiozele: fibroze pulmonare cronice şi nesistematizate, provocate de inhalarea
unor pulberi minerale sau organice. Ele reprezintă principala caregorie de boli din grupul bolilor
ocupaţionale fiind cauzate de inhalarea pe perioade lungi a unor pulberi minarele sau organice.
Pneumocomiozele, din punctul de vedere al funcţionalităţii respiratorii, reprezintă un grup de
afecţiuni total neomogene, deoarece leziunile anatomo-patologice pe care le determină sunt variate
în funcţie de tipul şi cantitatea de pulberi inhalată.
Unele particule inhalate se acumulează în plămâni, fără să declanşeze reacţii fibrogene,
determinând pneumocomiozele de acumulare. Alte pulberi sunt toxice, distrugând macrofagul şi
determinând reacţii fibrogene, aşa numite pneomocomiozele sclerogene.
Unele pulberi au acţiune şi de fibroză şi de acumulare.
Din punct de vedere funcţional pneumocomiozele se împart în trei categorii:
1. Pneomocomiozele cu obstrucţia căilor mici în care se încadrează antrocoza şi bisinoza.
Antrocoza este pneumocomioza minerilor care expoatează cărbune. Când atmosfera conţine
şi SiO2 (minele de cărbuni), procesul coniotic devine mixt: antracosiloză. Această afecţiune poate fi
simplă sau complicată. Forma simplă este reprezentată de mici opacităţi vizibile radiologic,
constituite din macrofage care au fagocitat praful de cărbune şi au aderat împrejurul bronhiolelor. În
forma complicată se formează moduli masivi care obstruează şi deformează căile respiratorii mici.
Sub raport funcţional este greu să se analizeze ce ţine de inhalarea prafului de cărbune şi ce
ţine de existenţa unui BPOC care este frecvent asociat antrocozei, nu datorită prafului de cărbune, ci
datorită fumatului.
Caracteristic pentru antrocoza simplă sunt tulburările funcţionale determinate de obstrucţia
căilor respiratorii mici, determinând creşterea volumului rezidual, VEMS-ul poate fi scăzut sau
normal.
În formele fibroase, masive, tulburările funcţionale respiratorii sunt severe, leziunile fibroase
ocupă spaţiile aeriene, scad volumele pulmonare şi determină disfuncţia DVR şi în acelaşi timp se
dezvoltă un emfizem compensator, ceea ce detrmină o DVO. Sub raport ventilator antrocoza este o
DVM.
Sideroza apare de obicei la sudorii electrici care inhalează praf de fier sau la muncitorii din
industria de miniu.
Simptomatologia clinică este relativ discretă, iar tabloul radiologic înfăţişează o diseminare
micronodulară perihilară.
108
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
Bisinoza este produsă de un praf vegetal textil: bumbac, cânepă, in şi se manifestă la început
prin clasicul semn al „fibrei de luni”, adică prin apariţia semnelor pulmonare: tuse, dispnee la
reluarea lucrului, în zilele de luni (monday fever), semnele dispărând la încetarea serviciului. Deşi
produce o DVM, bisinoza este o pneumocomioză mai puţin severă, această afecţiune având o
imagine radiologică pulmonară normală.
2. Pneomocomiozele cu creşterea reculului elastic pulmonar şi scăderea capacităţii de
difuziune
În această grupă se încadrează prin inhalarea unor pulberi minerale – asbestoza sau a unor
pulpe organice – plămânul de fermier. Aceste afecţiuni se caracterizează prin scăderea capacităţii
vitale, scăderea elasticităţii pulmonare scăderea capacităţii de difuziune.
Asbestoza - se întâlneşte la muncitorii din industriile de produse termoizolatoare, materiale
ignifuge, azbociment etc. care folosesc azbestul (amestec de silicaţi de magneziu şi fier).Apare prin
inhalarea de fibre de asbest care determină o fibroză interstiţială difuză asociată sau nu cu o reacţie
pleurală. Se întâlneşte frecvent semne de rinofaringită şi importante tulburări generale (astenie
marcată, cefalee, ameţeli).Înainte de a se evidenţia radiologic fibroza, se constituie un exudat
alveolar care determină scăderea difuziunii alveolo-capilare, element caracteristic pentru asbestoză.
O dată cu dezvoltarea procesului de fibroză, deficitul funcţional este asemănător celui din fibrozele
interstiţiale difuze.
Diagnosticul se formulează pe baza elementelor anamnestice şi radio-clinice, iar
diferenţierea de alte fibroze pulmonare, este relativ simplă în condiţiile expunerii certe la prăfuire.
Tratamentul este acela al complicaţiilor (infecţii bronho-pulmonare, cord pulmonar cronic),
care survin foarte des. Pe de altă parte, azbestoza îşi continuă evoluţia progresivă şi după ieşirea din
mediul coniogen.
Numai măsurile profilactice de la locul de muncă sunt cu adevărat eficiente.
Plămânul de fermier (pneumoconioza însilozatorilor de cereale) poate apărea de asemenea
la morari sau brutari este o pneuconomioză cu praf din fânul mucegăit care poate duce la un proces
acut şi anume la pneumonie, care dispare spontan în câteva săptămâni. Forma cronică este
asemănătoare cu fibrozele interstiţiale difuze. Examenul radiologic evidenţiază o banală îngroşare a
desenului pulmonar şi hilar, cu rare elemente nodulare şi zone de emfizem.
109
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
avansate: tonalitate toracică variabilă, respiraţie lacunară, mai ales la baze şi frecvent raluri
bronşice.
Examenul radiografic este esenţial pentru diagnosticul de boală şi de stadiu (grad):
Gradul I: câmpuri pulmonare cu aspect de reticulaţie fină şi accentuarea desenului perihilar
şi peribronhovascular: în treimea mijlocie apar câteva elemente micronodulare discrete.
Gradul al II-lea: domină opacităţi micronodulare cu un contur mai regulat sau care
realizează aspectul de "fulgi de zăpadă"; diseminate simetric, ele respectă vârfurile şi zonele latero-
bazale. Hilurile sunt mărite şi prezintă adeseori depozite calcare ganglionare, cu imagine în "coajă
de ou".
Gradul al III-lea: noduli şi opacităţi pseudotumorale relativ simetrice în treimea mijlocie,
zone de hipertransparenţă la baze şi aderenţe pleuro-diafragmatice; în sânul maselor tumorale pot
apărea imagini cavitare (necroză silicotică sau leziuni excavate de silicotuberculoză). Hilurile sunt
şi ele voluminoase.
Explorarea funcţională evidenţiază în stadiul incipient bronhospasmul, apoi se instalează
tulburări definitive datorate leziunilor de bronşită cronică şi emfizem obstructiv.
Forme clinice
Silicoza precoce (acută sau "galopantă") se întâlneşte mai ales la tineri, după prăfuiri
masive, dar scurte, şi evoluează spre exitus în câţiva ani.
Silicoza tardivă apare după mai mulţi ani de la întreruperea activităţii în condiţii silicogene
(adevărată "perioadă de latenţă" clinico-radiologică).
Silicoza unilaterală este foarte rară şi se datoreşte, probabil, unor alterări preexistente care
favorizează pe locul respectiv fibroza silicogenă. De obicei, însă, există discrete modificări în
plămânul opus.
Dar tabloul clinic al silicozei este modificat şi adeseori dominat de complicaţii:
Tuberculoza se întâlneşte frecvent, proporţional cu gravitatea procesului silicotic; asocierea
(silicotuberculoza) trebuie căutată sistematic în stadiile al II-lea şi al III.lea. Complicaţia debutează
de obicei insidios, iar diagnosticul se sprijină în primul rând pe examenul bacteriologic, fiindcă
semnele clinicoradiologice sunt adeseori înşelătoare. În absenţa bacililor Koch, pentru
silicotuberculoză pledează leziunile asimetrice (predominant bronşice, V.S.H. accelerată şi semnele
clinice de intoxicaţie bacilară.
Dată fiind influenţa reciprocă negativă dintre cele două boli, silicotuberculoza are în general
un prognostic rezervat, în raport cu gravitatea leziunilor asociate.
Cordul pulmonar cronic se poate instala uneori precoce; complicaţia este frecventă şi
reprezintă una dintre cauzele de deces..
Infecţiile căilor aeriene accentuează sindromul obstructiv şi agravează prognosticul; în
formele avansate de silicoză pot deveni fatale.
Diagnosticul pozitiv se bazează pe anamneza profesională pozitivă şi examenul radiogafic,
iar explorarea funcţională poate sprijini orientarea diagnosticului chiar în fazele incipiente.
Diagnosticul diferenţial se face în funcţie de stadiul bolii: cu fibrozele pulmonare difuze în
stadiul I sau cu granulia tuberculoasă şi miliara carcinomatoasă în stadiul al II-lea ; primează în
aprecierea etiologiei stagiul în mediul silicogen. În silicoza de gradul al III-lea este greu de
identificat un cancer pulmonar care coexistă cu formaţiunile pseudotumorale şi modificările hilare;
sunt obligatorii, în asemenea împrejurări, examenul bronhoscopic şi citologic.
Tratament al silicozei nu există, ci numai al complicaţiilor.
Silicotuberculoza impune administrarea energică a tuberculostaticelor în asociere, conform
antibiogramei; streptomicina este în mare măsură inoportună, datorită acţiunii sale sclerogene şi
difuzibilităţii reduse. Tratamentul chirurgical este practic greu de realizat.
Cordul pulmonar cronic necesită regim igienico-dietetic corespunzător, tonicardiace şi
diuretice.
Complicaţiile infecţioase (bronşite, supuraţii, pneumopatii virale) trebuie tratate precoce şi
energetic, folosindu-se antibiotice cu spectru larg (Penicilină, Cloramfenicol, Tetraciclină etc.)
110
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii
111
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela
112