HEMIPLEGIA SPASTICA INFANTILA

Hemiplegia infantila se incadreaza in grupul infirmitatii motorii cerebrale si

reprezinta o tulburare posturala si de miscare, care tine de o leziune a sistemului
nervos central si care se evidentiaza in timpul stadiilor precoce de dezvoltare a
creierului. (N. Robanescu)
Hemiplegia cerebrala infantila face parte din sindroamele spastice, inducand
leziunea neuronului motor central (leziunile unilaterale a cailor piramidale) avand
drept consecinte pierderea motilitatii voluntare a unei jumatati de corp.
Cauze prenatale (primare) reprezinta 1 ! " # din etiologia $emiplegiei
spastice, intre acestea un rol important revenind factorului genetic. %ot din cadrul
cauzelor primare se disting bolile infecto ! contagioase (gripa, rujeola, viroze, infectii)
suferite de mama in timpul sarcinii, carentele nutritionale, vitaminice si in special
proteice, precum si complicatiile care apar de&a lungul sarcinii (sarcina to'ica,
disgravidia, metroragia, incompatibilitatea R$&ului, tulburari circulatorii la nivelul
placentei ce pot cauza $ipo'ie).
Cauze perinatale (intrapartum) reprezinta ""# din etiologia acestei boli si
actioneaza de la inceputul travaliului pana la aparitia noului&nascut. (eziunea
cerebrala determinanta a paraliziei spastice este adeseori rezultatul unui traumatism
obstetrical, ori al unui sindrom neurovascular produs )n timpul sau dupa angajarea
capului )n colul uterin , deci intrapartum.
Cauze postnatale (postpartum) reprezinta 1*# din cazurile, fie imediat
dupa nastere fie mai tardiv la sugar si copil , inainte ca sistemul nervos sa atinga
maturitatea.
Spasticitatea este definita ca e'agerarea refle'ului muscular de intindere
tonic, proportional cu viteza de intindere a musc$iului si e'agerarea refle'ului
muscular de intindere fazic, e'primat prin $iperreflectivitatea osteo&tedinoasa.
+utem spune ca prin spasticitate intelegem diferite combinatii intre
urmatoarele elemente caracteristice sindromului de neuron motor central ,
& pierderea miscarilor de finete
& accentuarea refle'elor de fle'ie
& cresterea rezistentei de intindere pasiva a musc$iului
& scaderea fortei de contractie voluntara
& cresterea refle'ivitatii osteo&tendinoase
Spasticitatea musculara este cea care domina tabloul clinic al
$emipareticului cu infirmitatea motorie cerebrala. -pasticitatea constituie un element
clinic de diagnostic pentru neurolog, iar pentru .inetoterapeut prezinta mult mai mult,
un element care face ca activitatea de recuperare motorie sa fie mult ingreunata.
-unt rare cazurile in care diagnosticul poate fi stabilit inainte de / luni. 0n
cazurile mai grave parintii sau medicul observa ca, copilul nu foloseste o mana. -e
poate pune in evidenta aparitia $ipertonicitatii e'tensia genunc$iului si piciorului de o
parte, cand copilul, tinut in picioare de sub a'ile, este inclinat in acest sens (reactie
1
locala de sprijin, semn descris de 1ojta). 2upa varsta de 3 luni se poate pune in
evidenta inegalitatea de producere a refle'ului pregatirea pentru saritura.
4ai tarziu si mai ales daca copilul nu a beneficiat de .inetoterapie, se
instaleaza o contractura caracteristica. 4embrul superior, cu atrofie deltoidiana, este
in adductie si uneori in rotatie interna. 5otul este semiflectat, in diferite grade, in
functie de intensitatea $ipertoniei, antebratul in pronatie, pumnul strans, in fle'ie.
6neori pumnul este atat de strans, cu policele intre degetele doi si trei, incat cu mare
greutate reuseste sa&l desclesteze.
-e intalneste adesea o deviere cubitala a mainii, reliefandu&se puternic
tendonul cubitalului anterior. 2egetele nu pot fi e'tinse decat cand mana se afla in
puternica fle'ie. +olicele in incercarea de abductie se poate sublu'a. 5ontractura
fle'orilor degetelor este mai puternica la nivelul fle'orului superificial decat a celui
profund, astfel incat in e'tensia degetelor, cand este posibila, se produce o recurbare
a degetelor, ca in unele forme ale paraliziei de nerv median.
(a copiii cu $emipareza spastica, pe fondul acestei spasticitati musculare
poate sa apara dupa un anumit timp o contractura musculara care agraveaza in
mod serios deficitul functional pree'istent.
(a randul ei, contractura musculara poate fi o fa'a premergatoare si o cauza
care poate duce la aparitia retracturii musculare. Retractura musculara este acea
scurtare a musc$iului care este ireversibila, spre deosebire de contractura musculara
care este o scurtare musculara reversibila.
4embrul inferior este contractat de obicei in e'tensie, soldul in abductie si
rotatie interna, genunc$iul e'tins (uneori semiflectat), piciorul in e7uin.
0n $emiplegia infantila, tulburarile mintale sunt frecvente, mergand de la
debilitate mintala la idiotenie. 8pilepsia se inregistreaza in " ! 9# din cazuri, iar
tulburarile de comportament merg pana la accese de furie.
Metode de evaluare a hemiplegiei :
8'aminarea clinica cuprinde ,
:namneza
8'aminarea neurologica
& 8'aminarea posturii
& 8'aminarea miscarii pasive
& 8'aminarea refle'elor
& 8'aminarea miscarii active
(a nou&nascut, sugar si copil mic, evaluarea se realizeaza destul de greu,
deoarece copilul mic prezinta unele particularitati fiziologice si semiologice.
8'aminatorul trebuie sa se informeze asupra modului cum a decurs sarcina, de bolile
survenite pe perioada sarcinii, precum si modul in care a decurs nasterea.
8'aminarea posturii este de mare importanta, mai ales pentru e'aminarea
posibilitatilor de rela'are si al dezorganizarii posturii in cazul in care mobilizam capul
sau unul dintre member.
4obilizarea pasiva va pune in evidenta $ipertonia musculara, starea de
spasticitate a musc$iului, e'agerarea refle'ului miotatic, refle' tonic de intindere.
Refle'ele urmarite in evaluarea $emiplegie infantile sunt ,
a. Refle'ele osteotendinoase care sunt e'agerate, aparand uneori si
clonusul. 5lonusul este e'presia unei e'agerari a conductibilitatii motorii gama.
b. -emnul ;abins.i este un semn de mare importanta pentru determinarea
leziunii piramidale.
c.Refle'ele de postura nu pot fi puse in evidenta, decat in cazul in care
spasmul antagonistilor nu este atat de mare incat sa impiedice e'primarea.
2
d.Refle'ele primitive si de postura sunt foarte importante. +ersistenta acestor
refle'e la o varsta mai mare este o dovada fie de predominanta a unor elemente
e'trapiramidale, fie de o gravitate lezionala deosebita.
e.Refle'ele cutanate abdominale si cremasteriene sunt frecvent absente la
copilul mic. -e apreciaza lipsa acestor refle'e ca un semn de prognostic favorabil.
f.Refle'ul mersului automat , tinand un sugar de sub a'ila, cu fata dorsala a
piciorului in contact cu marginea mesei, el raspunde in mod caracteristic prin
ridicarea piciorului si punerea lui pe tabla mesei. Refle'ul este prezent pana la
sfarsitul primului an de viata.
g.Refle'ul de suspendare se pune in evidenta prin suspendarea copilului intr&o
pozitie verticala cu capul in sus. +ana la varsta de 9 luni, copilul flecteaza membrele
inferioare, dupa 9 luni e'tinde membrele inferioare iar incrucisarea membrelor
inferioare sugereaza boala (ittle.
-uspendarea copilului cu capul )n jos, induce la sugarul in primele 9 luni,
fle'ia membrelor inferioare iar dupa aceasta varsta, coloana vertebrala se flecteaza
dorsal, iar membrele superioare se e'tind in jos, cand ating solul, palmele se sprijina
pe el. :bsenta e'tensiei membrelor superioare poate avea semnificatia unei
disfunctii nervoase centrale.
Tratamentul Kinetic
%ratamentul urmareste,
prevenirea contracturilor si diformitatilor la copiii mici sau ameliorarea lor la
copiii mari
in$ibitia sau suprimarea activitatii tonice refle'e, pentru reducerea si reglarea
tonusului muscular
sc$imbarea posturii anormale a copilului, insusirea deprinderii de a se rela'a
in pozitii comode
reducerea $ipertoniei sau a spasmelor intermitente, astfel incat miscarea sa
se faca fara un efort deosebit
reeducarea sensibilitatii si proprioceptiei
facilitatea integrarii reactiilor superioare de ridicare si ec$ilibru, in secventa
dezvoltarii lor adecvate, urmata de un progres in activitatile elementare
dezvoltarea motricitatii in secventele sale normale de evolutie
reeducarea ec$ilibrului in toate pozitiile si activitatile, sc$ema de tratament
urmarind trecerea de la un grup de activitati la un altul mai comple' conform
legilor progresiunii si dezvoltarii psi$omotorii normale
invatarea miscarilor obisnuite in viata de toate zilele
0n recuperarea copilului cu $emiplegie spastica se vor folosi urmatoarele
metode ,
Tehnici de relaxare
Tehnici de facilitare neuromusculare(Kabat)
Metode de reeducare neuromotorie(obath!"o#ta!$e Meta%er)
&xercitii pentru stimularea echilibrului
'eeducarea mersului
Tehnici de relaxare

3
5opilul va fi invatat mai intai sa se rela'eze, pentru copilul mic, spastic, la
care refle'ele tonice cervicale nu au fost inca in$ibate, pozitia capului, ca si a
corpului,de altfel, este deosebit de importanta.
5opilul are tendinta de g$emuire, rela'area facandu&se, incercand sa
provocam e'tensia e'tremitatilor. 8ste suficient sa provocam acest refle' pentru ca
obtinand e'tensia membrelor si a trunc$iului sa imprimam o postura refle' in$ibitorie,
din care miscarile pasive ale e'tremitatilor se vor face mai usor.
< rela'are buna se obtine si prin prinderea copilului de glezne, ridicarea lui
cu capul )n jos si leganarea sa de citeva ori. 2aca spaima este inlaturata, aceasta
manevra le place copiilor si diminueaza spasmul fle'or.
+entru a produce o pozitie refle'&in$ibitorie, in aceste cazuri, capul este adus
in pozitie simetrica si puternic flectat inainte, bratele sunt incrucisate pe piept astfel
ca mainile sa apuce umerii opusi si amandoua membrele inferioare sunt flectate din
solduri si genunc$i.
0n aceasta pozitie miscarea devine mai libera, cu spasticitatea mult
diminuata. 0n aceasta pozitie refle' in$ibitorie copilul va fi leganat de cateva ori lent.
5opilul care se rela'eaza in aceasta pozitie trebuie sa stea cat mai mult timp in
aceasta pozitie, fie intr&un pat moale sau )ntr&un $amac, fie atunci cand este tinut )n
brate.
Metoda Kabat (T&()*C+ ,& -+C*$*T+'& )&.'/M.SC.$+'+
0'/0'*/C&0T*"+)
+rocedeele de facilitare folosite in procesul de reeducare neuromotorie sunt ,
rezistenta ma'ima
)ntinderea musc$iului
sc$emele globale de miscare
refle'oterapia.
5omponentele principale ale sc$emei de miscare sunt , fle'ie sau e'tensie,
abductie sau adductie, rotatie interna sau e'terna. 8le se denumesc dupa pozitia
finala in articulatia pro'imala, reprezentata de , umar, pentru membrul superior si
sold, pentru cel inferior. 0n articulatiile distale denumirea vizeaza componentele care
apartin strans respectivei sc$eme de miscare.
2iagonalele de miscare pentru membrele superioare si inferioare, notate 2
1
si 2
=
sunt,
,*+1/)+$& ,& M*SC+'&
Membrul superior ,iagonala Membrul inferior
>le'ie&:dductie&Rotatie e'terna
8'tensie&:bductie&Rotatie interna
>le'ie&:bductie&Rotatie e'terna
8'tensie&:dductie&Rotatie interna
2
1
&>le'ie
2
1
&8'tensie
2
=
&>le'ie
2
=
&8'tensie
>le'ie&:dductie&Rotatie e'terna
8'tensie&:bductie&Rotatie interna
>le'ie&:bductie&Rotatie interna
8'tensie&:dductie&Rotatie
e'terna

2iagonalele se efectueaza pe doua directii, de jos in sus si invers.
4
-c$emele de miscare se e'ecuta sub forma sc$emelor de baza, cu cotul si
genunc$iul mentinute e'tinse sau in variante, cu fle'ia sau e'tensia cotului, respectiv
a genunc$iului.
+ozitia pacientului in ambele diagonale, atat pentru membrele superioare cat
si pentru cele inferioare este aceea de decubit dorsal.
Metoda obath
:utorul si&a fundamentat metoda, analizand infirmitatile motorii ale unui grup
de pacienti care au urmat un tratament prelungit.
4ijloacele terapeutice se bazeaza pe doua principii ,
1. 0n$ibarea sau suprimarea activitatii tonice refle'e, cu rezultatul reducerii si
reglarii tonusului muscular.
=. >acilitatea integrarii reactiilor superioare de ridicare si ec$ilibru in secventa
de dezvoltare adecvata, urmata de un progres in activitatile elementare.
>acilitarea consta intr&o te$nica ce obtine miscari de raspuns din partea
copilului, controlat intr&o postura refle'&in$ibitorie. %e$nica de obtinere a miscarilor
de raspuns spontan este bazata pe e'istenta refle'elor posturale integrate la un
nivel superior. -e vor stimula, prin toate mijloacele , reactiile de ec$ilibru ale corpului
provocandu&le si intarindu&le prin repetare. :ceste stimulari invata copilul sa e'ecute
micile miscari ajutatoare unui gest sau unei activitati.

$e Meta%er propune o te$nica de rela'are a membrului superior afectat.
0n primul rand, umarul purtat in adductie si rotatia interna, cu cotul in
e'tensie. 0n acest moment se face pronatia si fle'ia pumnului, e'tensia degetelor
fiind relativ usor de efectuat. :poi urmeaza e'tensia pumnului, cu e'tensia degetelor
si policelui, supinatia. ;ratul este dus )n abductie, mentinand e'tensia mainii.
0n aceasta pozitie se fac miscari de rotatie si scuturari ale bratului. 2aca
musc$ii nu sunt complet rela'ati, se continua, in retroductia bratului, mana este
complet e'tinsa.
&xercitii pentru stimularea echilibrului

8ducarea ec$ilibrului incepe inca din postura papusii. +rin presiuni
neasteptate dar nu bruste, atat in sens lateral cat si antero&posterior, alternativ,
copilul este invatat sa se apere de cadere si sa revina in pozitie corecta.
Reeducarea ec$ilibrului in sezand incepe la marginea mesei(patului). -e vor aplica
presiuni usoare inainte, inapoi, intr&o parte si in alta. 8ste important ca in cadrul
acestor miscari membrele superioare sa reactioneze corect, in mod refle'. :stfel, in
momentul cand impingem copilul spre spate el trebuie mai intai sa se opuna acestei
miscari prin contractia musculaturii abdominale, incercand sa&si mentina ec$ilibrul
prin greutatea membrelor superioare duse in fata si fle'ia capului.
8'ercitiile de ec$ilibru sunt necesare si in pozitia pe genunc$i si in
ortostatism.

'eeducarea mersului

Reeducarea mersului se face in etapa in care copilul, cu membrele inferioare
relativ bine aliniate, isi mentine singur capul si trunc$iul si are posibilitatea de a se
5
servi independent de cel putin un membru superior, adica a parcurs oarecum etapele
descrise pana acum. 5opilul va fi tinut de bazin, .inetoterapeutul fiind )n spatele lui si
va imprima miscari de rotatie ale bazinului.
Reeducarea neuro ! motorie trebuie sa cuprinda invatarea gesturilor
cotidiene, copilul invatand cum sa se imbrace, sa se spele, cum sa manance,
.ientoterapia fiind completata cu ergoterapie pentru imvatarea miscarilor de finete.
ibliografie :
?. <c$iana ! @inetoterapia in afectiuni neurologice 0 ! 5urs pentru studentii
sectiilor de .inetoterapie, 8ditura +im, 0asi, =A
N. Robanescu ! Reeducarea neuro ! motorie, 8ditura 4edicala, ;ucuresti,
1BB=
CCC.medicinasportiva.ro
6