HEMIPLEGIA SPASTICA INFANTILA

Hemiplegia infantila se incadreaza in grupul infirmitatii motorii cerebrale si reprezinta o tulburare posturala si de miscare, care tine de o leziune a sistemului nervos central si care se evidentiaza in timpul stadiilor precoce de dezvoltare a creierului. (N. Robanescu) Hemiplegia cerebrala infantila face parte din sindroamele spastice, inducand leziunea neuronului motor central (leziunile unilaterale a cailor piramidale) avand drept consecinte pierderea motilitatii voluntare a unei jumatati de corp. Cauze prenatale (primare) reprezinta 10 30 % din etiologia hemiplegiei spastice, intre acestea un rol important revenind factorului genetic. Tot din cadrul cauzelor primare se disting bolile infecto contagioase (gripa, rujeola, viroze, infectii) suferite de mama in timpul sarcinii, carentele nutritionale, vitaminice si in special proteice, precum si complicatiile care apar de-a lungul sarcinii (sarcina toxica, disgravidia, metroragia, incompatibilitatea Rh-ului, tulburari circulatorii la nivelul placentei ce pot cauza hipoxie). Cauze perinatale (intrapartum) reprezinta 33% din etiologia acestei boli si actioneaza de la inceputul travaliului pana la aparitia noului-nascut. Leziunea cerebrala determinanta a paraliziei spastice este adeseori rezultatul unui traumatism obstetrical, ori al unui sindrom neurovascular produs n timpul sau dupa angajarea capului n colul uterin , deci intrapartum. Cauze postnatale (postpartum) reprezinta 15% din cazurile, fie imediat dupa nastere fie mai tardiv la sugar si copil , inainte ca sistemul nervos sa atinga maturitatea. Spasticitatea este definita ca exagerarea reflexului muscular de intindere tonic, proportional cu viteza de intindere a muschiului si exagerarea reflexului muscular de intindere fazic, exprimat prin hiperreflectivitatea osteo-tedinoasa. Putem spune ca prin spasticitate intelegem diferite combinatii intre urmatoarele elemente caracteristice sindromului de neuron motor central : - pierderea miscarilor de finete - accentuarea reflexelor de flexie - cresterea rezistentei de intindere pasiva a muschiului - scaderea fortei de contractie voluntara - cresterea reflexivitatii osteo-tendinoase Spasticitatea musculara este cea care domina tabloul clinic al hemipareticului cu infirmitatea motorie cerebrala. Spasticitatea constituie un element clinic de diagnostic pentru neurolog, iar pentru kinetoterapeut prezinta mult mai mult, un element care face ca activitatea de recuperare motorie sa fie mult ingreunata. Sunt rare cazurile in care diagnosticul poate fi stabilit inainte de 7 luni. In cazurile mai grave parintii sau medicul observa ca, copilul nu foloseste o mana. Se poate pune in evidenta aparitia hipertonicitatii extensia genunchiului si piciorului de o parte, cand copilul, tinut in picioare de sub axile, este inclinat in acest sens (reactie
1

locala de sprijin, semn descris de Vojta). Dupa varsta de 8 luni se poate pune in evidenta inegalitatea de producere a reflexului pregatirea pentru saritura. Mai tarziu si mai ales daca copilul nu a beneficiat de kinetoterapie, se instaleaza o contractura caracteristica. Membrul superior, cu atrofie deltoidiana, este in adductie si uneori in rotatie interna. Cotul este semiflectat, in diferite grade, in functie de intensitatea hipertoniei, antebratul in pronatie, pumnul strans, in flexie. Uneori pumnul este atat de strans, cu policele intre degetele doi si trei, incat cu mare greutate reuseste sa-l desclesteze. Se intalneste adesea o deviere cubitala a mainii, reliefandu-se puternic tendonul cubitalului anterior. Degetele nu pot fi extinse decat cand mana se afla in puternica flexie. Policele in incercarea de abductie se poate subluxa. Contractura flexorilor degetelor este mai puternica la nivelul flexorului superificial decat a celui profund, astfel incat in extensia degetelor, cand este posibila, se produce o recurbare a degetelor, ca in unele forme ale paraliziei de nerv median. La copiii cu hemipareza spastica, pe fondul acestei spasticitati musculare poate sa apara dupa un anumit timp o contractura musculara care agraveaza in mod serios deficitul functional preexistent. La randul ei, contractura musculara poate fi o faxa premergatoare si o cauza care poate duce la aparitia retracturii musculare. Retractura musculara este acea scurtare a muschiului care este ireversibila, spre deosebire de contractura musculara care este o scurtare musculara reversibila. Membrul inferior este contractat de obicei in extensie, soldul in abductie si rotatie interna, genunchiul extins (uneori semiflectat), piciorul in equin. In hemiplegia infantila, tulburarile mintale sunt frecvente, mergand de la debilitate mintala la idiotenie. Epilepsia se inregistreaza in 30 40% din cazuri, iar tulburarile de comportament merg pana la accese de furie. Metode de evaluare a hemiplegiei : Examinarea clinica cuprinde : Anamneza Examinarea neurologica - Examinarea posturii - Examinarea miscarii pasive - Examinarea reflexelor - Examinarea miscarii active La nou-nascut, sugar si copil mic, evaluarea se realizeaza destul de greu, deoarece copilul mic prezinta unele particularitati fiziologice si semiologice. Examinatorul trebuie sa se informeze asupra modului cum a decurs sarcina, de bolile survenite pe perioada sarcinii, precum si modul in care a decurs nasterea. Examinarea posturii este de mare importanta, mai ales pentru examinarea posibilitatilor de relaxare si al dezorganizarii posturii in cazul in care mobilizam capul sau unul dintre member. Mobilizarea pasiva va pune in evidenta hipertonia musculara, starea de spasticitate a muschiului, exagerarea reflexului miotatic, reflex tonic de intindere. Reflexele urmarite in evaluarea hemiplegie infantile sunt : a. Reflexele osteotendinoase care sunt exagerate, aparand uneori si clonusul. Clonusul este expresia unei exagerari a conductibilitatii motorii gama. b. Semnul Babinski este un semn de mare importanta pentru determinarea leziunii piramidale. c.Reflexele de postura nu pot fi puse in evidenta, decat in cazul in care spasmul antagonistilor nu este atat de mare incat sa impiedice exprimarea.
2

d.Reflexele primitive si de postura sunt foarte importante. Persistenta acestor reflexe la o varsta mai mare este o dovada fie de predominanta a unor elemente extrapiramidale, fie de o gravitate lezionala deosebita. e.Reflexele cutanate abdominale si cremasteriene sunt frecvent absente la copilul mic. Se apreciaza lipsa acestor reflexe ca un semn de prognostic favorabil. f.Reflexul mersului automat : tinand un sugar de sub axila, cu fata dorsala a piciorului in contact cu marginea mesei, el raspunde in mod caracteristic prin ridicarea piciorului si punerea lui pe tabla mesei. Reflexul este prezent pana la sfarsitul primului an de viata. g.Reflexul de suspendare se pune in evidenta prin suspendarea copilului intr-o pozitie verticala cu capul in sus. Pana la varsta de 4 luni, copilul flecteaza membrele inferioare, dupa 4 luni extinde membrele inferioare iar incrucisarea membrelor inferioare sugereaza boala Little. Suspendarea copilului cu capul n jos, induce la sugarul in primele 4 luni, flexia membrelor inferioare iar dupa aceasta varsta, coloana vertebrala se flecteaza dorsal, iar membrele superioare se extind in jos, cand ating solul, palmele se sprijina pe el. Absenta extensiei membrelor superioare poate avea semnificatia unei disfunctii nervoase centrale. Tratamentul Kinetic Tratamentul urmareste: prevenirea contracturilor si diformitatilor la copiii mici sau ameliorarea lor la copiii mari inhibitia sau suprimarea activitatii tonice reflexe, pentru reducerea si reglarea tonusului muscular schimbarea posturii anormale a copilului, insusirea deprinderii de a se relaxa in pozitii comode reducerea hipertoniei sau a spasmelor intermitente, astfel incat miscarea sa se faca fara un efort deosebit reeducarea sensibilitatii si proprioceptiei facilitatea integrarii reactiilor superioare de ridicare si echilibru, in secventa dezvoltarii lor adecvate, urmata de un progres in activitatile elementare dezvoltarea motricitatii in secventele sale normale de evolutie reeducarea echilibrului in toate pozitiile si activitatile, schema de tratament urmarind trecerea de la un grup de activitati la un altul mai complex conform legilor progresiunii si dezvoltarii psihomotorii normale invatarea miscarilor obisnuite in viata de toate zilele In recuperarea copilului cu hemiplegie spastica se vor folosi urmatoarele metode : Tehnici de relaxare Tehnici de facilitare neuromusculare(Kabat) Metode de reeducare neuromotorie(Bobath,Vojta,Le Metayer) Exercitii pentru stimularea echilibrului Reeducarea mersului Tehnici de relaxare

Copilul va fi invatat mai intai sa se relaxeze, pentru copilul mic, spastic, la care reflexele tonice cervicale nu au fost inca inhibate, pozitia capului, ca si a corpului,de altfel, este deosebit de importanta. Copilul are tendinta de ghemuire, relaxarea facandu-se, incercand sa provocam extensia extremitatilor. Este suficient sa provocam acest reflex pentru ca obtinand extensia membrelor si a trunchiului sa imprimam o postura reflex inhibitorie, din care miscarile pasive ale extremitatilor se vor face mai usor. O relaxare buna se obtine si prin prinderea copilului de glezne, ridicarea lui cu capul n jos si leganarea sa de citeva ori. Daca spaima este inlaturata, aceasta manevra le place copiilor si diminueaza spasmul flexor. Pentru a produce o pozitie reflex-inhibitorie, in aceste cazuri, capul este adus in pozitie simetrica si puternic flectat inainte, bratele sunt incrucisate pe piept astfel ca mainile sa apuce umerii opusi si amandoua membrele inferioare sunt flectate din solduri si genunchi. In aceasta pozitie miscarea devine mai libera, cu spasticitatea mult diminuata. In aceasta pozitie reflex inhibitorie copilul va fi leganat de cateva ori lent. Copilul care se relaxeaza in aceasta pozitie trebuie sa stea cat mai mult timp in aceasta pozitie, fie intr-un pat moale sau ntr-un hamac, fie atunci cand este tinut n brate. Metoda Kabat (TEHNICA DE FACILITARE NEUROMUSCULARA PROPRIOCEPTIVA) Procedeele de facilitare folosite in procesul de reeducare neuromotorie sunt : rezistenta maxima ntinderea muschiului schemele globale de miscare reflexoterapia. Componentele principale ale schemei de miscare sunt : flexie sau extensie, abductie sau adductie, rotatie interna sau externa. Ele se denumesc dupa pozitia finala in articulatia proximala, reprezentata de : umar, pentru membrul superior si sold, pentru cel inferior. In articulatiile distale denumirea vizeaza componentele care apartin strans respectivei scheme de miscare. Diagonalele de miscare pentru membrele superioare si inferioare, notate D1 si D2 sunt: DIAGONALE DE MISCARE Membrul superior Diagonala Flexie-Adductie-Rotatie externa D1-Flexie Extensie-Abductie-Rotatie interna D1-Extensie Flexie-Abductie-Rotatie externa D2-Flexie Extensie-Adductie-Rotatie interna D2-Extensie

Membrul inferior Flexie-Adductie-Rotatie externa Extensie-Abductie-Rotatie interna Flexie-Abductie-Rotatie interna Extensie-Adductie-Rotatie externa

Diagonalele se efectueaza pe doua directii: de jos in sus si invers.

Schemele de miscare se executa sub forma schemelor de baza, cu cotul si genunchiul mentinute extinse sau in variante: cu flexia sau extensia cotului, respectiv a genunchiului. Pozitia pacientului in ambele diagonale, atat pentru membrele superioare cat si pentru cele inferioare este aceea de decubit dorsal. Metoda Bobath Autorul si-a fundamentat metoda, analizand infirmitatile motorii ale unui grup de pacienti care au urmat un tratament prelungit. Mijloacele terapeutice se bazeaza pe doua principii : 1. Inhibarea sau suprimarea activitatii tonice reflexe, cu rezultatul reducerii si reglarii tonusului muscular. 2. Facilitatea integrarii reactiilor superioare de ridicare si echilibru in secventa de dezvoltare adecvata, urmata de un progres in activitatile elementare. Facilitarea consta intr-o tehnica ce obtine miscari de raspuns din partea copilului, controlat intr-o postura reflex-inhibitorie. Tehnica de obtinere a miscarilor de raspuns spontan este bazata pe existenta reflexelor posturale integrate la un nivel superior. Se vor stimula, prin toate mijloacele , reactiile de echilibru ale corpului provocandu-le si intarindu-le prin repetare. Aceste stimulari invata copilul sa execute micile miscari ajutatoare unui gest sau unei activitati. Le Metayer propune o tehnica de relaxare a membrului superior afectat. In primul rand, umarul purtat in adductie si rotatia interna, cu cotul in extensie. In acest moment se face pronatia si flexia pumnului, extensia degetelor fiind relativ usor de efectuat. Apoi urmeaza extensia pumnului, cu extensia degetelor si policelui, supinatia. Bratul este dus n abductie, mentinand extensia mainii. In aceasta pozitie se fac miscari de rotatie si scuturari ale bratului. Daca muschii nu sunt complet relaxati, se continua, in retroductia bratului, mana este complet extinsa. Exercitii pentru stimularea echilibrului Educarea echilibrului incepe inca din postura papusii. Prin presiuni neasteptate dar nu bruste, atat in sens lateral cat si antero-posterior, alternativ, copilul este invatat sa se apere de cadere si sa revina in pozitie corecta. Reeducarea echilibrului in sezand incepe la marginea mesei(patului). Se vor aplica presiuni usoare inainte, inapoi, intr-o parte si in alta. Este important ca in cadrul acestor miscari membrele superioare sa reactioneze corect, in mod reflex. Astfel, in momentul cand impingem copilul spre spate el trebuie mai intai sa se opuna acestei miscari prin contractia musculaturii abdominale, incercand sa-si mentina echilibrul prin greutatea membrelor superioare duse in fata si flexia capului. Exercitiile de echilibru sunt necesare si in pozitia pe genunchi si in ortostatism. Reeducarea mersului Reeducarea mersului se face in etapa in care copilul, cu membrele inferioare relativ bine aliniate, isi mentine singur capul si trunchiul si are posibilitatea de a se
5

servi independent de cel putin un membru superior, adica a parcurs oarecum etapele descrise pana acum. Copilul va fi tinut de bazin, kinetoterapeutul fiind n spatele lui si va imprima miscari de rotatie ale bazinului. Reeducarea neuro motorie trebuie sa cuprinda invatarea gesturilor cotidiene, copilul invatand cum sa se imbrace, sa se spele, cum sa manance, kientoterapia fiind completata cu ergoterapie pentru imvatarea miscarilor de finete.

Bibliografie :
G. Ochiana Kinetoterapia in afectiuni neurologice I Curs pentru studentii sectiilor de kinetoterapie, Editura Pim, Iasi, 2006 N. Robanescu Reeducarea neuro motorie, Editura Medicala, Bucuresti, 1992

www.medicinasportiva.ro
6