Evaluarea complexa a pacientului cu

scleroza multipla
Prof Dr.
Prof.
Dr Cristian Dinu Popescu

Evaluarea complexa a pacientului cu

scleroza multipla
Aprecierea evolutiei bolii:
Numar de recaderi
Gradul de disabilitate

Aprecierea impactului bolii asupra sistemului nervos

(substanta alba/cenusie
alba/cenusie, volum al leziunilor)
IRM
Potentiale evocate
LCR

Aprecierea clinica a evolutiei

Evaluare
E l
clinica
li i a pacientului
i
l i cu scleroza
l
multipla:
li l
Examenul neurologic
Scorul EDSS
MSFC
Alti parametri/teste clinice privind functiile motorii,

vizuale,, cognitive
g

Scala EDSS

Expanded Disability Status Scale

Bazata pe examenul neurologic
Introdusa pentru prima oara de Kurzke in 1955 (10 trepte de

disabilitate globala)
Extinsa
t sa ulterior
u te o pentru
pe t u cele
ce e 8 ssisteme
ste e functionale:
u ct o a e: vvizual,
ua , ttrunchi
u c
cerebral, piramidal, cerebelos, senzitiv, vezical si intestinal, mental
(cerebral) si ambulatie (500 m) (1961)
In 1983 sunt introdusi pasii intermediari, scala avand ulterior 20 de
niveluri de severitate a bolii, intre 0 (fara disabilitate) si 10 (moarte
cauzata de
d SM) (K
(Kurtzke,
k 1983)
1983).

Scala EDSS
Nivelul
EDSS

Nivel de afectare/disabilitate

1-1,5

Fara deficite/disabilitate

2-2,5

Minime deficite/disabilitate

3-3,5

Deficit/disabilitate moderate

445
4-4,5

Deficit/disabilitate severe

5-5,5

Capacitatea de mers restrictionata la 100-200

m

6-6,5

Necesitate permanenta de asistenta

uni/bilaterala pentru mers

7-7,5

Depinde de fotoliul rulant; poate efectua toate

activitatile de autoingrijire

8-8,5

Limitat la pat/fotoliul rulant; poate efectua

unele dintre activitatile de ingrijire

9-9,5

Pacient imobilizat la pat, complet dependent

Criteriile de
incadrare/evaluare
Bazat pe modificarile
scorurilor functionale
Dependent in primul
rand de mers, dar si de
scorurile functionale
Exclusiv dependent de
mers (distanta,
necesitate de asistenta
Functia membrelor
superioare
Functiile bulbare

Scala EDSS
Avantaje

Cea mai lunga durata de utilizare (>40 ani)

Larg raspandita, familiara celor mai multi dintre neurologi
Permite compararea relativ simpla pe o scala de la 0 la 10
Relativ usor de folosit

Dezavantaje
D
j

Nivel destul de scazut de repetabilitate pentru acelasi evaluator sau

evaluatori diferiti
Depinde semnificativ de mers
Scorurile evolueaza bimodal, in functie de parametrii functionali si
respectiv
p
de mers
Nu evalueaza corespunzator functia membrului superior
Nu evalueaza declinul cognitiv

Scala EDSS
Diferentele clinice dintre oricare doua

niveluri nu sunt comparabile (trecerea de la

scorul 1 la 2 nu poate fi comparata cu
t
trecerea
de
d la
l 4 lla 5 sau de
d lla 6 lla 77, ddesii
progresia este tot de o treapta)
Durata de timp necesara pentru progresia
de la un nivel la altul este foarte diferita,
cele mai scurte intervale fiind petrecute la
scorurii medii
dii (i
(intre 3 sii 6)
6).
Rata progresiei in timpul unui interval

relativ scurt ((2 ani)) depinde

p
semnificativ de
nivelul EDSS la inceput
In anumite perioade ale bolii sensibilitatea
scorului este redusa (mai ales pentru valorile
extreme) (van Winsen, 2010; Rudick, 2009)

EDSS

Interval mediu
de timp (ani)

4 09
4,09

2,80

1 35
1,35

1,22

1,25

3,06

3,77

2,41

2,51

(Weinshenker si colab, 1989)

Scala EDSS
Diferenta intre evaluatori

0p
puncte 0,5
, puncte
p
1p
punct

Amato 1988 (EDSS 1,0-8,5)

50%

75%

96%

Noseworthy 1990 (EDSS 4,0 6,5) 69%

95%

NA

Francis 1991 (EDSS 3,0-9,0)

45%

65%

85%

Goodkin 1992 (EDSS 1,0-3,5)

10%

20%

60%

Sistem standardizat de evaluare

evaluare, cu reevaluarea definitiilor si descrierilor

sistemelor functionale si a EDSS: Neurostatus (Kappos 2009)

Respectarea stricta a etapelor de evaluare si a obiectivelor acesteia
(evaluarea mersului trebuie sa includa si proba de mers, nu numai date
anamnestice)

Neurostatus
www.neurostatus.net
www neurostatus net

MSFC (Multiple sclerosis functional

composite )
Necesitatea
N
it t uneii alte
lt metode
t d dde evaluare
l
clinica
li i iin

scleroza multipla
The National Multiple Sclerosis Society (NMSS):
simpozion Outcomes
Outcomes Assessment in Multiple
Sclerosis Clinical Trials (Rudick et al. 1996).
MSFC (Rudick 2002, 1997; Cutter 1999)
Evaluare compusa care include
cuantificarea ambulatiei (Timed 25-Foot Walk,
[T25FW]);
functia membrelor superioare (Nine
(Nine-Hole
Hole Peg Test
[9HPT])
cognitia (Paced Auditory Serial Addition Test
[PASAT]) (Rudick et al. 1997)
Evaluarea MSFC de catre un tehnician instruit
dureaza aproximativ 10 minute
Pentru obtinerea unor valori liniare care sa ppoata fi
supuse analizei statistice scorurile sunt normalizate
prin raportare la o populatie de referinta,
obtinandu-se scoruri z

Multiple sclerosis functional composite (MSFC) -

Timed 25-Foot Walk

Primul efectuat dintre testele MSFC
Pacientul parcurge distanta de 25 de

picioare (aproximativ 7,5 m)

Pacientul poate folosi dispozitive
ajutatoare (cele pe care le utilizeaza de
obicei)
Ritm alert, dar fara a alerga
Traseu marcat clar
Maxim 3 minute pentru fiecare proba
Trebuie inregistrate evenimentele
perturbatoare, precum si daca au fost
necesare mai multe incercari pentru
realizarea
li
ttestului
t l i

Multiple sclerosis functional composite (MSFC) -

Nine-Hole Peg Test (9HPT)

Evaluare cantitativa a functiei membrului

superior (brat si mana)

Primul raport privind folosirea la pacienti cu
scleroza multipla: 1988 (Goodkin, Hertsgaard,
& Seminary)
Sunt testate atat membrul
b l dominant
d
cat si cell
nedominant, de cate doua ori consecutiv
Poate fi influentat de afectarea vizuala,, chiar in
conditiile unei functii motorii bune a
membrului superior
La final trebuie consemnate toate evenimentele
perturbatoare (neatentie, intreruperi, tulburari
de vedere)

Multiple sclerosis functional composite (MSFC)

Nine-Hole Peg Test (9HPT)

Pacientul
P i t l trebuie
t b i sa iintroduca
t d succesiv
i

piesele pe care le ia din recipientul

special in gaurile dispozitivului, urmand
ca dupa
d
plasarea
l
corecta a ultimeia
l i i sa lla
inlature (tot succesiv) si sa le reaseze in
recipient
Fara pauza
Pacientul recupereaza piesele scapate pe
masa evaluatorul recupereaza piesele
masa,
scapate pe podea
Durata maxima acceptata a testului este
d 5 minute
de
i
Scorul este constituit de timpul necesar
ppentru efectuarea sarcinii ((cel mai bun
dintre cele doua incercari)

Multiple sclerosis functional composite (MSFC)

testul PASAT
The Paced Auditory Serial Addition Test

(PASAT)
Procesarea informatiei auditive, viteza si
flexibilitatea prelucrarii informatiei, abilitatile
de calcul
Dezvoltat
D
lt t initial
i iti l de
d Gronwall
G
ll iin 1977 pentru
t
monitorizarea recuperarii pacientilor cu
traumatisme cerebrale
Frecventa de prezentare a stimulilor a fost
adaptata pentru pacientii cu SM de Rao si
colaboratorii ((1989, 1991))
3 secunde uzual
2 secunde furnizeaza informatii suplimentare

despre
p viteza de procesare
p

Diferente in functie de nivelul de educatie

Multiple sclerosis functional composite (MSFC)

testul PASAT
Compact disc standardizat; testul a fost

tradus in 27 de limbi (dar instructiunile si

manualul de evaluare sunt doar in engleza)
Validat in raport cu scorul EDSS, IRM si
makerii pentru calitatea vietii in ceea ce
priveste
i t validitatea,
lidit t constanta
t t sii
sensibilitatea pentru schimbari
Insiruire de cifre care sunt pprezentate la
interval de timp constant (in primul stadiu
la 3 secunde si apoi la 2 secunde)
Subiectul trebuie sa adune ultimele doua
numere prezentate
Pentru a contrabalansa efectul de invatare
exista
i t ddoua fforme ale
l ttestului
t l i (A sii B)

Multiple sclerosis functional composite (MSFC)

testul PASAT
Ultimul test efectuat in cadrul MSFC
Se incepe cu explicarea testului,
testului

urmata de maxim 3 sesiuni de

antrenament (siruri de numere
furnizate special)
La final trebuie notate toate
evenimentele care au putut perturba
desfasurarea testarii (zgomot,
intreruperi)
Scorul final este numarul de adunari
corecte
co
ecte efectuate
e ectuate ((maxim
a
60)

Alte teste clinice

Testul timed up and go
Evaluarea mobilitatii si a riscului de cadere
Pacientul se ridica de pe scaun, parcurge distanta de 3 m in

linie dreapta (clar marcata) , se intoarce si dupa ce ajunge la

scaun se aseaza
Inainte de testare poate fi efectuata o sedinta pentru
antrenament (fara cronometrare)
Mers in ritm normal,
normal sunt permise oprirea si repornirea
repornirea,
dispozitivele asistive dar nu ajutorul altei persoane

Testul de mers 6 minute

(6 Minute Walk Test) (6MWT)
Validat pentru pacientii cu afectiuni cardiopulmonare (Butland 1982)
Validat ca mod de evaluare a capacitatii de ambulatie a pacientilor cu SM

(Goldman 2008).

Di
Distanta
t t parcursa s-a corelat
l t cu EDSS
EDSS, T25FW
T25FW, MS W
Walking
lki SScale-12
l 12
Precizie mai buna decat a T25FW in definirea disabilitatii legate de SM (Goldman

2008).
Unul dintre cei mai semnificativi predictori ai dificultatilor sau dependentei in
efectuarea activitatilor curente (Paltamaa et al. 2007)

Evalueaza anduranta si conditia fizica prin masurarea distantei de deplasare pe

suprafata plana in timp de 6 minute

Traseu cu lungimea de 30 m, clar evidentiat (marcaje din 3 in 3 m)

Mers in ritm autoselectat pentru acoperirea unei distante cat mai mari;
Sunt
S t permise
i iincetinirea,
ti i
oprirea
i sii pauzele
l dde odihna
dih (i
(inclusiv
l i cu sprijinirea
iji i dde

perete)

Test promitator, care identifica schimbari la pacienti in stadii usoare ale evolutiei

bolii predictiv pentru independenta in mediu

bolii;

Alte teste clinice

Accelerometria (pacientul poarta un dispozitiv care cuantifica

deplasarea la domiciliu, pe termen mai lung)

Six Spot Step Test (Nieuwenhuis 2006)
Coordonare, echilibru
Arie dreptunghiulara de 5/1 m care contine 6 cercuri in centrul

carora este plasat cate un bloc cilindric; pacientul trebuie sa parcurga

distanta daramand aceste blocuri
Conteaza timpul de parcurgere a intregului traseu

Evaluarea vederii
Examenul
E
l acuitatii
it tii vizuale
i l se fface cu optotip
t ti

Snellen

Acuitatea vizuala calculata cu optotipul Snellen

nu se schimba in timp concomitent cu scorul

EDSS
Sensibilitatea prea redusa pentru pacientii cu
scleroza multipla
Este posibil ca aceasta sa se datoreze mascarii
scorului functional vizual in totalitatea scorului
EDSS

Neurostatus: sunt luate in calcul defectele de

camp vizual, dar scorul functional ramane in

pprincipal
p bazat pe
p scaderea acuitatii vizuale
Evaluarea sensibilitatii pentru contrast ar
putea fi cea mai sensibila evaluare a disfunctiei
vizuale la ppacientii cu SM,, chiar si pentru
p
cei a
caror acuitate vizuala este de 20/20 sau mai
buna.

Evaluarea vederii
Low Contrast Sloan Letters
Dezvoltarea unor noi optotipuri: optotipuri cu contrast scazut (Low

Contrast Sloan Letter Charts (LSLC)

Constanta mai buna pentru evaluatori diferiti (la pacienti cu SM si martori

sanatosi).
i) Aspecte
A
suplimentare
li
care nu sunt redate
d dde testarea clasica
l i sii
ambulatie (Balcer 2000)
Corelatia intre scorurile LCSLC ((contrast de 1,25%)) cu MSFC si EDSS a fost
semnificativa (desi modesta ca magnitudine) (Balcer 2001)
Scorurile sunt calculate in functie de numarul de litere corect identificate pe
fiecare optotip

Examen oftlmologic
Tomografia
g
in coerenta optica
p
((OCT)) - cuantifica in pprimul

rand stratul fibrelor nervoase retiniene precum si morfologia

discului optic.
HRT= Heidelberg retinal tomography- cuantifica
modificarile topografice
p g
ale discului optic
p si indirect, stratul
fibrelor nervoase retiniene

Optical Coherence Tomography (OCT)

Cuantificarea, in vivo, a grosimii

SFO (GSFO)
Comparat cu o echografie a retinei
folosind lumina in loc de
ultasunete (biopsie retiniana)
o raza de lumina in coerenta

scazuta de referinta si una de

masurat
decalajul in timp dintre ele =
masura grosimii tisulare
Masuratorile OCT ar p
putea fi

folosite pentru monitorizarea bolii

OCT in SM
Exista o corelatie intre modificarile

GSFO- AV- CV
GSFO se coreleaza liniar cu AV si MD

de la CV (Humphrey)
p y cand SFO <70
(Costello 2006)
GSFO se coreleaza cu atrofia NO, cu

BPF (brain parenchymal fraction) si

atrofia substantei cenusii (highresolution MRI)

OCT in SM
Evolutia grosimii SFO
Poate creste initial in nevrita optica
p
intre 3-6 luni dupa episodul acut (85% dintre pacienti) scade si se

stabilizeaza intre 7-12 luni dupa NO

Scaderea GSFO: si la pacientii fara NO, sau la ochiul congener

celui cu episodul de nevrita

Pacientii cu boala activa au GSFO diminuata in sectorul
temporal comparativ cu pacientii cu boala stabilizata

Examenul LCR benzile oligoclonale

Kabat 1942: valori crescute ale "gama

globulinelor" in LCR la pacientii cu SM

Karcher,, 1957: prezenta
p
BOC in LCRul
pacientilor cu SM prin electroforeza in gel de
agaroza
Prezenta BOC se asociaza cu sinteza anormala
intratecala de imunoglobuline
Prezenta BOC sau a unui index crescut de IgG
suntt co
su
considerate
s e ate ccriteriu
te u dee diagnostic
ag ost c al
a SM,
S ,
putand fi utilizate pentru stabilirea diseminarii
in spatiu (Polman 2005)
Prezenta sau absenta benzilor oligoclonale se
poate asocia cu tipare diferite de afectare
(Huttner 2009): absenta BOC s-a asociat cu
semnificativ mai pputine leziuni infratentoriale
si a mai multor leziuni juxtacorticale

Examenul LCR benzile oligoclonale

Prezenta BOC dubleaza riscul de transformare al CIS in SM

CD
Numarul de benzi oligoclonale
g
se coreleaza rareori cu
disabilitatea (Tintore 2008)
Numarul de BOC ar putea fi un indicator al vechimii bolii
(benzile rareori dispar odata aparute, si noi benzi apar in
timp)
B l ar putea avea o evolutie
Boala
l
mai bl
blanda
d lla pacientii cu
absenta BOC
Pre enta BOC de tip IgM a fost asociata cu o evolutie
Prezenta
e olutie mai
agresiva a SM (Villar 2008) sau cu recaderile

LCR alti parametri

Nivelul
Ni l l PBM iin LCR este
t crescutt iin ti
timpull recaderilor
d il lla 80%

dintre pacientii cu SM, fiind normal in general in perioadele de

remisie; nivelul ramane crescut 4-6 saptamani si poate fi folosit ca
marker de activitate recenta,
recenta desi o valoare normala nu este strict
asociata cu lipsa activitatii (Sellebjerg 1998)
Prezenta in LCR a anticorpilor impotriva neurofilamentelor
nefosforilate sunt un marker al leziunilor axonale
axonale; un nivel crescut
al acestora poate fi un marker independent de risc pentru
transformarea CIS in SMCD (Brettschneider 2006)
Desi
D i au ffostt stabilite
t bilit unele
l corelatii
l tii modeste
d t iintre
t prezenta
t unor
markeri inflamatori in LCR sau ser si activitatea IRM, pana acum
niciunul dintre acestia nu a fost confirmat ca fiind util in evaluarea
activitatii clinice sau a progresiei bolii (Giovannoni 2001,
2001 Seidi
2002)

Potentialele evocate
Introduse de Dawson in 1947
Informatii functionale despre caile senzitive/senzoriale si

centrii de prelucrare a acestor informatii (PEV,

(PEV PEA PESS)
sau despre caile motorii (PEM)
Anomaliile PEV pot fi criteriu de diagnostic al sclerozei
multiple (Polman 2005)

Potentialele evocate vizuale (PEV)

Potentiale electrice declansate prin stimuli vizuali si

inregistrate la nivelul scalpului.

Functia caii vizuale
vizuale, de la nivelul retinei pana in cortexul
occipital, furnizand informatii diagnostice importante
referitoare la integritatea sistemului vizual.

Potentialele evocate vizuale (PEV)

PEV prin pattern reversal sunt cele mai utilizate:
Unda dominanta este reprezentata de componenta P 100
Prelungirea
g
latentei undei P 100 sau absenta PEV ppoate apare
p in orice afectiuni

ce implica nervul optic (ex lupus eritematos sistemic, sarcoidoza, deficit de

vitamina B12, neurosifilis).
Anomaliile PEV in SM din studii variaza intre 75 si 97%.
Anomaliile
A
l l PEV pot ffi tranzitorii sau permanente PEV actuall nu ffurnizeaza
informatii despre vechimea leziunilor

Potentialul evocat multifocal evalueaza conducerea din portiuni ale

campului vizual care nu pot fi evaluate prin PEC clasice cu stimularea intregului
CV (Fraser 2006, Kolappan 2009)
Sensibilitate mai buna decat a PEV clasice (Grover 2008)
PEV multicanal (256 canale) a demonstrat valoare diagnostica mai mare
decat a analizei conventionale (Lascano 2009).
PEV cu contrast scazut au sensibilitate mai mare decat PEV cu contrast
normal (Thurtell 2009)

PES N SM
Corelatii cu modificari IRM (Turano 1991):
Cel mai frecvent anomalii in sistemul dorsal, mai ales ipsilateral

Asociere cu tulburari de sensibilitate profunda

(mioartrokinetica, vibratorie) si mai putin cu tulburari de

sensibilitate spinotalamica
spinotalamica (descrise initial de Halliday si
Wakefield, 1963)
In perioadele de puseu semnele clinice se coreleaza cu cele
electrofiziologice
In general anomaliile sunt bilaterale.
bilaterale

Potentialele evocate multimodale

In general PES tibial are o sensibilitate mai buna decat PEV si

PEA,, cu exceptia
p NO
PESS tibial 80.3%, PEV 66.5%, PES median 59.5%, PEA

43.1% (Djuric 2010)

PEV 82%, PESS median si tibial 65%, PEA 47% (Ko 2010)
PEA detecteaza leziuni demielinizante la nivelul trunchiului

cerebral. Studiile din perioada pre IRM au aratat anomalii la

pana la 77% dintre pacientii cu SM (Chiappa 1980, Kjaer
2009)

Potentialul evocat motor

Timpul
p de conducere motorie centrala ((CMCT))
Alungirea CMCT poate fi explicata prin reducerea

vitezei de conducere in fibrele corticospinale,

secundar demielinizarii sau remielinizarii incomplete.
Exista o reducere a sumatiei temporale necesara
activarii motoneuronilor din cornul anterior.
Dispersia vitezei de conducere la nivelul axonilor
este crescuta.
Hess 1987: cresterea TCMC pentru muschii mici ai

mainii , uni- sau bilateral, la 90% dintre subiectii

tesatati;
i

10% cazuri TCMC > 3 x N;

30% cazuri TCMC crescut cu mai puin de 4 ms fa

d limita
de
li i superioar
i a normalului.
l l i

Cruz-Martinez 2000: anomalii a cel putin unul din

parametrii studiati 76% cazuri; daca se adauga

asimetrii
i
ii dr-stg
d
TCMC creste ponderea
d
anomaliilor la 86%.

 Barker 1986: la un lot de 15 pacienti,

pacienti prelungirea TCMC pentru

membrele superioare si inferioare este corespunzatoare deficitului

clinic
Timpul
Ti
l de
d conducere
d
motorie
i centrall s-a corelat
l cu
dexteritatea/manualitatea dar nu cu forta musculara.
Anomalii ale conducerii motorii centrale la membrele inferioare se

coreleaza cu semne clinice de afectare piramidala.

Modificari subclinice la 20-24% subiecti normali clinic

Miscarile de finete necesita activarea fibrelor piramidale de

conducere rapida, in timp ce forta de contractie musculara poate fi

condusa si pe alte cai descendente.
Cnd muschiul examinat este paretic sau cand semnele sindromului

piramidal sunt evidente - TCMC este aproape ntotdeauna alterat;

Exista o corelatie inversa stransa intre TCMC si forta contractiei
fazice a muschiului;

 Sensibilitatea PEM este superioara PESS in scleroza multipla.

multipla
TCMC pentru membrele inferioare este prelungit in 77-

89%, in timp ce PEV sunt modificate in doar 74%.

89%
74%
Parametrii MEP pot fi folositi pentru monitorizarea
raspunsului clinic la tratament.
tratament
Corticoterapie puseu
Terapie imunomudulatoare