Determinarea criteriilor de diagnostic ale

disfuncţiei neurocognitive postoperatorii:

studiu de cohortă, prospectiv, analitic

Or .Chisinau USMF, Biostatistica

Bencovschi Mihail GRUPA S1808
Introducere in tema Cuvinte cheie:
 teste neurocognitive,
 Actualitatea temei. Tulburari neurocognitive si psihice postoperatorii  disfuncţie neurocognitivă
reprezinta printre primele cele mai solicitate servicii din structura  postoperatorie,
spitalului , atat pentru pacienti cat si pentru personalul medical. Pe  criterii de diagnostic.
fondul actului medical propriu zis dar si a virstei inaintate a
Materiale şi colaborari
pacientilor critici , se produce o crestere a frecventei disfunctiilor
neurocognitive si psihice in terapie intensiva care reprezinta Studiu de cohortă, prospectiv, analitic,a
adevarate provocari diagnostice si terapeutice. Desi formele de fost realizat în colaborare dintre Catedra de
manifestare ale acestora pot fi multiple, doua categorii principale se anesteziologie şi reanimatologie nr. 1
contureaza ca entitati oarecum distincte: delirul postoperator si „Valeriu Ghereg”, USMF „Nicolae
disfunctia cognitiva postoperatorie (DCPO). Definita in urma studiului Testemiţanu” (baza clinică a Institutului de
ISPOCD 1 (International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction) Medicină Urgentă din Chişinău)
disfunctia cognitiva postoperatorie (DCPO) este un concept (18.01.2011 – 15.12.2014) şi
caracterizat prin deteriorarea performantei cognitive (memorie,
Departamentul de anestezie şi terapie
invatare si concentrare) instalata dupa actul anestezic si interventia
intensivă nr. 2, Universitatea de Medicină şi
chirurgicala. Desi prezinta o incidenta in scadere progresiva de la 70%
la 7 zile postoperator la sub 10% la 6 luni postoperator, DCPO se Farmacie „Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca,
coreleaza cu o scadere semnificativa a calitatii vietii pacientilor, si România (10.02.2014 – 10.09.2014).
mai mult, cresterea mortalitatii in primul an postoperator .Disfunctia Protocolul de cercetare a fost aprobat de
neurocognitiva postoperatorie (DCPO), reprezinta o tema demult către Comitetul de Etică a Cercetării al
observata si descrisa , insa putin studiata, de aceea nu exista o USMF „Nicolae Testemiţanu” din Republica
definitie clara si diagnostic exact pentru aceasta. Moldova
 Scopul studiului este de a incerca stabilirea unor criterii diagnostice pentru Obiective
DCPO in baza datelor rezultate de 5 teste neurocognitive standartizate, -obtinerea unei definitii cat de
cat exacte
validate totodata aplicate pre- si postoperator.
-determinarea limitelor de
prevalenta ce estimeaza DCPO
Acest studiu reprezinta unul experimentativ in cadrul careia pacientii au fost consultati -obtinerea unor rezultate in urma
preoperator din punct de veedere anestezic (examen medical general obiectiv, verificarea trstarii neurocognitive pre- si
postoperatorii
testelor de laborator si celor paraclinice , evaluarea cailor aeriene , rezervei biologice a
sistemelor de organe, stratificarea si gestionarea riscurilor, conform prcaticii profesionale
curente)
Partea experimentală a constat în efectuarea a 5 teste neurocognitive diferite, 24 de ore
preoperator şi la ziua 7 postoperator, care a inclus:
1) Digit Span Test (DST) – evaluează capacitatea de a repeta, din memorie, numere
formate din 2 şi mai multe cifre, înainte şi înapoi. Se înregistrează numărul de cifre
memorizat şi pronunţat în sens anterograd şi retrograd. Durata testului – 7-10 min.
2) Digit Symbol Substitution Test (DSST) – evaluează capacitatea de a codifica cifrele în
simboluri simple. Se înregistrează numărul de simboluri codificate în cifre timp de 90 de
secunde. Durata totală estimată a testării – 4 min.
3) Digit Conection Test (DCT) – capacitatea de a uni printr-o linie continuă un şir de cifre în
sens ascendent, contra cronometru. Durata estimată a testului: 8 min.
4) Minimental Status Examination (MMSE) – o estimare globală a capacităţii cognitive a
persoanei. Durata: 10 minute.
5) Reedley Colour Stroop Test (RCST) – întârzierea la pronunţarea culorii scrise în raport cu
culoarea de fond reală de pe foaie (situaţiile când culorile scrise coincid şi când nu coincid
cu cele de fond). Durata testării – 2 min.
 Mărimea eşantionului necesar pentru testarea ipotezei a fost precizat după
acumularea unui număr iniţial de pacienţi, care a permis identificarea
prevalenţei disfuncţiei cognitive postoperatorii la tineri (18-60 de ani),

Mărimea eşantionului
Mărimea eşantionului necesar a fost calculată, utilizând formula propusă de Hulley S. et al.
(2013)
N = 4 × Zα2 × P× (1 - P) / (W2 ),
unde:
α = (1 - CL) / 2
P – proporţia (prevalenţa presupusă, aşteptată) (P = 0,12);
CL – nivelul de confidenţă selectat (CL = 95%);
W – lărgimea intervalului de confidenţă (W = 0,1).
Astfel, α = (1 - 0,95) / 2 = 0,025, iar derivata normală standard pentru α, Zα = 1,96. Înlocuind, N
= 4 × 1,962 × 0,12 × (1 - 0,12) / 0,12 = 162 de pacienţi; respectiv, numărul de pacienţi cu DCPO
în eşantionul calculat de 162 de persoane de înrolat ar trebui să fie cuprins între 19 şi 21.
 
Criterii de includere in studiu:
 Pacienţi adulţi, de vârstă tânără (18-
60 de ani);
 Care au dat un acord informat în scris  Survenirea unei complicaţii
pentru a fi incluşi în studiu;
 Intervenţie chirurgicală programată,
de amploare medie sau mare în
cavitatea abdominală;
 Pacientul a fost în stare să înţeleagă şi
să răspundă la întrebările puse, să
completeze chestionarele şi testele
remise
Criterii de excludere din studiu au fost:
 Dorinţa pacientului de a ieşi din studiu,
manifestată la orice etapă a cercetării;
postoperatorii, care poate afecta starea
generală, motivaţia sau capacitatea de
colaborare;
 Date neconcludente sau incomplete din
chestionar.
 Datele primare au fost incluse in tabel Excel dupa
care au fost importate in soft. Astfel au fost
construoite curbele de distributuie a valorilor
parametrilor testelor neurocognitive, realizate
preoperator şi postoperator. Apoi, în baza de date au
fost identificaţi pacienţii care au prezentat rezultate
considerate a fi anormale. Ulterior, în baza
rezultatelor individuale, s-a argumentat stabilirea
diagnosticului de disfuncţie neurocognitivă
postoperatorie şi s-a apreciat prevalenţa reală a
condiţiei patologice respective la pacienţii tineri (18-
60 de ani), operaţi pe abdomen.
 Rezultate
 Pe durata studiului, au fost înregistrate 414 intervenţii eligibile, dintre care, au fost
vizitaţi şi informaţi de către investigator 313 pacienţi. Au refuzat din start participarea
în studiu 35 de pacienţi. Au semnat acordul informat 278 de pacienţi, dintre care 92 de
persoane şi-au retras participarea în studiu după ce au beneficiat de intervenţia
chirurgicală, etapa I (preoperatorie) a cercetării fiind, la ei, deja realizată. Alte 10
dosare au avut date incomplete (lipsea unul sau mai multe scoruri preoperatorii şi/sau
postoperatorii în unul sau mai multe teste neurocognitive din cele 5 aplicate). În final,
dosare cu date complete, analizate – 176. Repartizarea pe sexe (bărbaţi versus femei) a
pacienţilor studiaţi a fost de 62 (35,2%) vs. 114 (64,8%).
 Caracterizarea generală a lotului de cercetare este prezentată în Tabelul 1.
 Spectrul intervenţiilor chirurgicale, de care au beneficiat pacienţii înrolaţi în studiu,
sunt prezentate în Tabelul 2.
 Rezultatele generale ale testării neurocognitive preoperatorii şi postoperatorii sunt
prezentate în Tabelul 3.
 Diferenţe statistic semnificative între valorile preoperatorii versus postoperatorii s-au
constatat pentru testele NCT, DSST şi toate cele trei componente ale testului Redley de
interferenţă a culorilor; nu au fost atestate diferenţe pentru testele MMSE, testul
Wechsler. Totuşi, o serie de pacienţi au avut modificări individuale semnificative în
postoperatoriu, de cel puţin 1 SD de la medie faţă de valoarea preoperatorie a testului.
Orientarea frecvenţelor de distribuţie este dată de direcţia evoluţiei spre patologie a
scorului (scăderea valorii scorului pentru MMSE, DSST şi creşterea valorii scorului –
pentru DCT, Wechsler, RCST).
Tabelul 1. Caracterizarea generală a lotului de Tabelul 2. Spectrul intervenţiilor chirurgicale, realizate la
cercetare (n=176) pacienţii studiaţi (n=176).

Parametri Media extreme Tipul intervenţiei n%

Masa 78,5 42,0-115,0 chirurgicale
corporala ,kg Colecistectomie 79(44,9%)
Inaltimea ,cm 167,7 150,0-190,0 laparoscopică
Durata 76,0 15,0-325,0 Herniotomie, hernioplastie 37(21,0%)
ventral
interventieii
Herniotomie, hernioplastie 26(14,8%)
ch , min
inghinala
Durata 115,0 35,0-385,0
Rezectie gastrica 9(5,1%)
anesteziei, min Alte interventii 25(14,2%)
Varsta, ani 45,7 18-60 programate , pe abdomen
 Tabelul 3. Rezultatele generale (populaţionale) ale testării neurocognitive
preoperatorii şi postoperatorii (n=176).

Denumirea testului Preoperatoriu Postoperatoriu P

Statutul Mini-Mental, puncte 30(21-30) 30(22-30) 0,5622*

Testul de Conectare a 34,2(14,5-122,0) 30,0(14,0-101,0) <0,0001*

Numerelor, sec
Testul de Substituire a 37,5(35,2-39,7) 40,0(37,6-42,3) <0,0001+
Simbolurilor, puncte

Testul Wechsler (înainte), puncte 6,0(4,0-9,0) 6,0(4,0-9,0) 0,738*

Testul Wechsler (înapoi), puncte 4,0(3,8-4,2) 4,1(3,9-4,3) 0,448+

Testul Wechsler (total), puncte 9,9(9,5-10,4) 10,0(9,6-10,5) 0,547+

Testul Wechsler (diferenţe 2,0(0,0-6,0) 2,0(1,0-5,0) 0,806*

înainte-înapoi), puncte

Testul Redley de Interferenţă a 9,9(4,3-69,6) 9,3(5,0-61,6) 0,014*

Culorilor (culori şi denumire
identice), msec

Testul Redley de Interferenţă a 27,8(15,8-116,0) 25,4(13,8-98,8) <0,0001*

Culorilor (culori şi denumire
diferite), msec

Testul Redley de Interferenţă a 17,7(2,5-48,8) 16,0(0,6-68,3) 0,002*

Culorilor (mărimea
interferenţei), msec
 Din câte se observă din Figurile 7, 8 şi 9 diminuarea proporţiei de pacienţi
care au alterate valorile testelor neurocognitive mai mult de 1 SD, 1,5 SD sau
2 SD de la medie este exponenţială. Proporţia pacienţilor care au 2 şi mai
multe teste alterate cu 1 SD de la medie, a fost de 23% în preoperator şi de
15,4% în postoperator; cu 1,5 SD de la medie – 8,6% şi 6,0%, respectiv; cu 2 SD
de la medie – 2,6% şi 3,4%, respectiv, preoperator şi postoperator.

Totusi , definitia DCPO nu este exacta Impactul real al DCPO asupra evoluţiei, morbidităţii şi
pronosticului postoperatoriu precoce şi tardiv nu este, deocamdată, cunoscut. Insa, putem afirma
faptul ca aceasta reprezinta o suferinta tranzitorie de organ (in cazut dat a creerului) ce se
manifesta prin tulburari usoare sau medii a functiilor congestive(memorie, atentie, concentrare,
viteza de procesare a informatiei) indusa de stresul operator, si posibil , si de anestezie.
In cele din urma DCPO ar putea fi investigata in continuare mult mai amanuntit insa folosind careva
teste speciale, instrumente specifice pentru detectarea schimbarilor congestive postoperatorie.
Astfel, în cercetarea de faţă, unele teste (NCT, DSST, RCST) au manifestat, în plan populaţional,
pentru unele diferenţe postoperatorii vs. preoperatoriu, altele (MMSE, Wechsler) – nu. Valorile
unor teste au o distribuţie normală (gaussiană) în populaţie, altele – nu. Totuşi, când volumul
eşantionului este suficient de mare, sau tinde către totalitatea statistică, aceste diferenţe dintre
distribuţia normală vs. cea asimetrică devin nesemnificative din punctul de vedere al capacităţii de
discriminare a testelor statistice aplicate. Rămâne de văzut diferenţele individuale dintre teste
(postoperatoriu vs. preoperatoriu), şi din ce moment anume acestea pot fi considerate „patologice”
 Concluzii Curiozitate
Rudolph J. et al. (2010), în
 In primul rand disfunctia neurocognitiva postoperatorie reprezinta o opinie clinica urma unei analize detaliate
distincta , ce este realizata in timpul sau in urma unei interventii chirurgicale plus a 62 de articole din 1311
anestezie, ce au probabilitate de inducere a unor factori de risc ,ce se incadreaza in trecute în revistă, a studiat
clasa tulburarilor congnitive usoare, tranzitorii. Insa nu trebuie de neglijat tratamentul, criteriile de diagnostic ale
calitatea vietii, sau prognosticul DCPO ce includ interventiile chirurgicale majore, DCPO, raportate în literatură
acestaea necesitind cerectari prospective tintite cu o analiza riguroasa. [16]. Cele mai frecvente au
fost: ≥1 SD în 2 teste, analiza
 Totodata putem concluziona ca disfunctia neurocognitiva postoperatorie are factorială, scorurile Z,
posibilitatea de a se manifesta si la pacienti tineri, indiferent de amploarea interventiei dinamica valorilor
chirurgicale pe cavitatea abdominala. individuale, diferenţa faţă de
 In urma acestei cercetari , se observa clar ca dignosticul ar trebui se stabilit in baza 0, consensul experţilor. Noi
devierii cel putin 1,5 SD de la medie a valorii postoperatorii fata de valoarea am utilizat analiza distribuirii
preoperatorie in cel putin 2 teste neurocongnitive dintr-o baterie de 5 tteste aplicate. frecvenţelor rezultatelor
preoperatorii versus
O combinaţie de teste, alta decât cea utilizată în prezentul studiu, ar putea, avea,
postoperatorii. Criteriile cele
probabil, rezultate mai specifice şi mai sensibile, însă şi acest aspect necesită cercetări
mai rezonabile pentru
suplimentare.
stabilirea diagnosticului de
 Desi diagnosticul DCPO este bazat exclusiv pe baza testelor neuropsihologice, DCPO, în urma propriilor
identificarea unor markeri specifici ar permite diagnosticarea complemetara a DCPO si cercetări, le considerăm
ar reprezenta un instrument pretios pentru diagnosticul unei disfunctii cognitive devierea de cel puţin 1,5 SD
subsecvente la pacientii cu declin cognitiv preexistent care nu pot fi testati de la medie în cel puţin 2
neuropsihologic. Insa identificarea unui fenotip predispozant genetic ar permite teste dintr-o baterie de 5,
recrutarea preoperatorie a unei categorii de pacienti cu risc crescut de a dezvolta DCPO care să implice diferite arii
 Referinte
 Nicholson TE, Renton KW. The role of cytokines in the depression of CYP1A
activity using cultured astrocytes as an in vitro model of inflammation in the
CNS. Drug Metab
 Munford RS, Tracey KJ. Is severe sepsis a neuroendocrine disease?
 Pandharipande P, Jackson J, Ely W. Delirium: acute cognitive dysfunction in
the critically ill. Curr. Opin. Critical Care. 2005
 Girard T, Pandharipande P, Ely W. Delirium in the Intensive Care Unit. Critical
Care 2008
 Tulburari neurocognitive si psihice postoperatorii Constantin Bodolea