MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА

ÎNGRIJIRI PALIATIVE – DUREREA ÎN CANCER

Protocol clinic naţional

Chişinău 2011

Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova din 31.03.2011, Proces verbal nr. 2 Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 456 din 02.06.2011 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional „Îngrijiri paliative – durerea în cancer” Elaborat de colectivul de autori: Victor Cernat, director al IMSP „Institutul Oncologic” Vadim Pogoneţ, medic ATI cu competenţe în tratamentul durerii şi Îngrijiri Paliative

Recenzenţi oficiali: Nicolae Ghidirim, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu” Grigore Bivol, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu” Victor Ghicavîi, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu” Valentin Gudumac, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu” Ivan Zatuşevski, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu” Iurie Osoianu, Compania Naţională de Asigurări în Medicină Anatol Prisacari, Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate Maria Cojocaru-Toma, Agentia Medicamentului

Coordonator: Maria Cumpănă, Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova Redactor: Eugenia Mincu, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu” Corector: Tatiana Gamanji, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

CUPRINS Abrevierile folosite în document Chei pentru declaraţiile de evidenţa şi gradele de recomandare 4 Gradele de recomandare şi de interpretare a lor 4 PREFAŢĂ                                                                                                                                                                              5  A. PARTEA INTRODUCTIVĂ                                                                                                                                                5  A.1. Diagnosticul 5 A.2. Codul bolii (CIM 10) 5 A.3. Utilizatori 5 A.4. Scopurile protocolului 5 A.5. Data elaborării protocolului 8 A.6. Data revizuirii următoare 6 A.7.Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului 8 A.8. Definiţiile folosite în document 6 A.9. Informaţie epidemiologică 7 B. PARTEA GENERALĂ                                                                                                                                             8  B.1. Nivelul instituţiilor de asistenţă medicală primară 8 B.2. Nivelul consultativ specializat de ambulatoriu 9 (internist şi oncolog – niveluri raional şi municipal/oncolog şi medic ingrijiri paliative – nivel republican) 9 B.3. Nivelul de staţionar 10 C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ    C.1.1. Managementul continuu al durerii în cancer 12 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR                                               13  C.2.1. Clasificarea 13 C.2.2. Etiologia durerii în cancer 14 C.2.3. Conduita pacientului cu durere 15 C.2.3.1. Anamneza 15 C.2.3.2. Manifestările clinice 16 C.2.3.3. Examenul fizic (datele obiective) 18 C.2.3.4. Investigaţiile paraclinice 18 C.2.3.5. Criteriile de spitalizare 18 C.2.3.6. Tratamentul 18 C.2.3.6.1. Tratamentul bolii de bază 30 C.2.3.6.2. Analgezicele 20 C.2.3.6.3. Coanalgezicele C.2.3.6.4. Terapia fizică 33 C.2.3.6.5. Tratamentul suferinţei psihologice 33 C.2.3.6.6. Modificările în stilul de viaţăError! Bookmark not defined. C.2.3.6.7. Managementul durerii necontrolate (netratabile) în cancer 34 C.2.3.6.8. Efectele secundare în tratamentul durerii 35 C.2.3.6.9. Complicaţiie de tratamentul durerii 36 C.2.3.7. Îngrijirea pacienţilor 37 C.2.3.8. Evaluarea şi monitorizarea 38 D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI                                                                                                                                                             39  D.1. Instituţiile de AMP 39 D.2. Secţiile şi instituţiile consultativ-diagnostice 39 D.3. Secţiile de profil general ale spitalelor raionale, municipale 39 D.4. IMSP Institutul de Oncologie 40 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI                               41  ANEXE                                                                                                                                                                                          41  Anexa 1. Proces-verbal în evaluarea primară şi curentă a pacientului cu durere Anexa 2. Opioide utilizate în tratarea durerii Anexa 3. Mituri despre opioide Anexa 4. Căile de administrare a medicamentelor in durere Anexa 5. Ghidul pacientului BIBLIOGRAFIE

   

3

 

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT
VAS OD BID TID i.v. s.c. p.o. i.m. p.r. s.l. t.d. PCA mg g kg ml ECG RMN TC scală vizual analogă (visual analog scale) o dată per zi 2 ori per zi 3 ori per zi intravenos subcutanat peroral intramuscular per rectum sublingual transdermic analgezia controlată de pacient miligram gram kilogram mililitri electrocardiografie rezonanţă magnetică nucleară tomografie computerizată

Caseta 1. Chei pentru declaraţiile de evidenţă şi gradele de recomandare (3) NIVELURILE DE EVIDENŢĂ: 1++ Metaanalize de calitate înaltă, analize sistematice ale studiilor randomizate de control (RCT) sau RCT, cu un risc mic de eroare + 1 Metaanalize bine conduse, analize sistematice sau RCT, cu un risc mic de eroare − 1 Metaanalize, analize sistematice sau RCT, cu risc înalt de eroare 2++ Analize sistematice de studii de caz de calitate înaltă sau studii de cohortă Studii de caz sau de cohortă de calitate înaltă cu, un risc foarte mic de confundare sau de eroare şi cu o probabilitate mare că legătura este cauzală Studii de caz sau de cohortă bine conduse, cu un 2+ risc mic de confundare sau de eroare şi cu o probabilitate moderată că legătura este cauzală − 2 Studii de caz sau de cohortă, cu un risc înalt de confundare sau de eroare şi cu risc însemnat că legătura nu este cauzală 3 Studii nonanalitice; ex., raportări de caz, serii de cazuri 4 Opinia experţilor

4

geriatrie. pot fi folosite formulare suplimentare. Utilizatorii: • oficiile medicilor de familie (medicii de familie şi asistentele medicale). Echipe Mobile Multidisciplinare de Îngrijiri Paliative şi secţiile de Îngrijiri Paliative ale spitalelor raionale. după mastectomie desfăşurată stângă. municipale şi republicane (medici boli interne. oncologi. Scopurile protocolului: 1. Constipaţie. VAS 4. • întreprinderile şi instituţiile farmaceutice cu orice formă de proprietate (medici farmacişti) Notă: Protocolul poate fi utilizat la necesitate şi de alţi specialişti. • secţiile de asistenţă specializată de ambulator a spitalelor raionale (medici internişti. Creşterea accesibilităţii bolnavilor oncologici la analgezice 5 . • centrele de sănătate şi îngrijire la domiciliu (medicii de familie şi asistentele medicale). Acestea nu reflectă importanţa clinică a recomandării. care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional. specialişti in Îngrijiri Paliative). • centrele medicilor de familie (medicii de familie şi asistentele medicilor de familie). Durere cronică neuropată în regiunea toracică stângă. Exemple de diagnostic clinic: 1. din studii evaluate ca 1+. Gradele de recomandare şi de interpretarea lor (3) Gradele de Interpretare recomandare A Cel puţin o metaanaliză. • asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie. 40 mg/zi. neurologi. oncologi). VAS 5.2. psihologi. medici boli interne. 2.1 A. aplicabile direct la populaţia-ţintă şi care demonstrează consistenţa generală a rezultatelor B Un grup de evidenţe care includ studii evaluate ca 2++.Tabelul 1. oncologi. A. Sporirea calităţii supravegherii pacienţilor cu durere 3. Sporirea eficienţei tratamentului durerii la bolnavii oncologici 2. La recomandarea Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale. A. Diagnosticul: Durerea în cancer. chirurgi. • centrul Hematologic al IMSP Institutul de Oncologie (medici hematologi). • secţiile medicină internă. aplicabile direct la populaţiaţintă şi care demonstrează consistenţa generală a rezultatelor sau Evidenţe extrapolate din studii evaluate ca 1++ sau 1+ C Un grup de evidenţe care includ studii evaluate ca 2+.3. pe care recomandarea este bazată. analiză sistemică sau RCT evaluată ca 1++ şi aplicabilă direct la populaţia-ţintă sau Un grup de evidenţe constituit. VAS 3. PREFAŢĂ Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova. neurologi). A. Codul bolii (CIM 10): R52. medici de familie. Durere cronică în regiunea lombară dreaptă. chirurgie. în principal. în baza posibilităţilor reale ale fiecărei instituţii în anul curent. constituit din reprezentanţii IMSP Institutul Oncologic. PARTEA INTRODUCTIVĂ A. anestezişti. Durere acută în regiunea epigastrică. Tratament cu Tramadol. Tratament cu Morfină.4. Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind durerea în cancer şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţionale. 3. direct aplicabile către populaţia-ţintă şi care demonstrează consistenţa generală a rezultatelor sau Evidenţă extrapolată din studii evaluate ca 2++ Nivelurile de evidenţă 3 sau 4 sau D Evidenţă extrapolată din studii evaluate ca 2+ Nota: Gradele de recomandare se referă la puterea evidenţelor.1. cu iradiere bilaterală în flancuri. 200 mg/zi. secţiile anestezie şi terapie intensivă.

Hipoestezia – sensibilitate diminuată la stimulare. IASP – Asociaţia Internaţionala pentru Studiul Durerii) Glosar de termeni Senzaţie redusă: Analgezie – absenţa durerii ca răspuns la un stimul care. Definiţiile folosite în document Durerea este o experienţă senzorială şi emoţională neplăcută apărută ca urmare a leziunii tisulare actuale sau potenţiale sau descrisă în termenii unei astfel tip de leziuni. de modificări trofice de diverse grade. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului: Numele Victor Cernat Vadim Pogoneţ Funcţia deţinută Doctor habilitat în ştiinţe medicale. Senzaţie crescută: Alodinia – durere produsă de o stimulare externă. Alodinia comporta o modificare a calităţii senzaţiei. Dizestezia – o senzaţie neplăcută. adeseori însoţit de o disfuncţie vazo. 6 .6. Hiperalgezia – sensibilitate crescută la un stimul care în mod normal este dureros. alodinie si hiperpatie. IMSP Institutul Oncologic Persoana responsabilă – semnătura Protocolul a fost discutat şi aprobat: Denumirea instituţiei Catedra Hematologie. Data următoarei revizuiri: 2013  A. Hiperestezia – sensibilitate crescută la stimulare. Spre deosebire de parestezie.7. Data elaborării protocolului: 2011 A. Hematologie şi Transfuziologie” Societatea Hospice Îngrijiri Paliative Asociaţia Medicilor de Familie din Republicii Moldova Agenţia Medicamentului Consiliul de Experţi al Ministerului Sănătăţii Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate Compania Naţională de Asigurări în Medicină A.8. Formator Naţional în Îngrijiri Paliative.şi sudomotorie. în mod normal. Lider al Echipei Mobile în Îngrijiri Paliative. excepţie făcând stimulii specifici. Cauzalgie – sindrom dureros caracterizat printr-o senzaţie de arsură. este dureros. şi ulterior. Senzaţie anormală: Anestezie dureroasă – durere care apare spontan într-o zona cu anestezie. dar cea prezentă este. Oncologie şi Terapie de Campanie Asociația Obștească „Societatea Științifico-Practică a Oncologilor din Republica Moldova” Societatea Hematologilor şi Transfuziologilor din Republica Moldova Comisia Ştiinţifico-Metodică de Profil „Oncologie. Director al IMSP Institutul Oncologic Medic ATI cu competenţe în tratamentul durerii şi Îngrijiri Paliative. Hiperpatie – sensibilitate diminuată la un stimul (mai ales. (APS – Societatea Americană pentru Durere. apărut după un traumatism al nervilor periferici.A. în mod normal. Hipoalgezia – sensibilitate diminuată la un stimul care. Durerea este întotdeauna subiectivă. Durere centrală – durerea produsă de o leziune în sistemul nervos central. la unul repetitiv). Senzaţia originală nu a fost aceea de durere. excepţie făcând stimulii specifici. deci o zona în care modalităţile senzitive lipsesc. spontană sau provocată. profesor universitar. Aceasta înseamnă o dispariţie a specificităţii modalităţilor senzoriale. este dureros. asociată cu o creştere a pragului de durere. În unele cazuri dizestezia poate include hiperalgezia şi alodinia.5. care în mod normal nu e resimţită ca fiind dureroasă. care nu trebuie să fie considerată neapărat neplăcută.

micţiune. cu sau fără utilizarea analgezicelor pentru o perioadă scurtă de timp (18). anorexie şi insomnie. afecţiunea plexului brahial sau alte tipuri de leziuni ale nervilor periferici. a cărui stimulare cauzează durere locală ce radiază într-un mod non-dermatomal. Durerii ii lipseşte semnificaţia pozitivă. fie prin întreruperea continuităţii nervilor. ex. Alţi termeni: Durere miofascială – afectare musculară caracterizată prin prezenta unui punct sensibil localizat (punct trigger). Durerea neuropată – durere datorată leziunii sau disfuncţiei unui nerv. 7 . Aproximativ: • 1/3 au o singură durere. deseori combinată cu o disfuncţie vazomotorie si sudomotorie şi modificări trofice. psihologic (emoţional. Tratamentul este centrat pe boala acută sau pe leziunea care cauzează durerea.9. Puseul dureros (durerea breakthrough) este o durere abruptă. Datorita alterării progresive a stilului de viaţă şi a abilitaţilor funcţionale pot apărea modificări de personalitate.). Pacientul prezintă depresie cu letargie. (10) Durerea deaferentă – durerea cauzată de pierderea aportului senzorial către sistemul nervos central. Este însoţită de anxietate şi semne clinice ale hiperactivităţii simpatice: tahicardie. etc. • peste două treimi dintre pacienţi (60-100%) cu cancer în stadiu avansat (18). unei leziuni acute sau unei boli bine identificate. de durată scurtă care apare pe fundalul analgeziei „ la oră” pentru controlul durerii persistente. Dacă durerea acută indică progresia cancerului (sau pacientul crede asta). În mod uzual. hipertensiune. fără a putea decela un factor declanşator. Se datorează. apatie. durerii cronice. comportamental). are un debut treptat sau slab definit. Pacienţii pot prezenta “comportamentul durerii” datorită dependenţei de situaţia lor dureroasă şi nu mai răspund la măsurile de îngrijire de suport şi analgezie. Informaţie epidemiologică: ¾ Durerea moderată sau severă este prezentă la: • o treime dintre pacienţi (30-40%) în momentul diagnosticării. alodinie sau hiperpatie apărut în urma unei leziuni nervoase traumatice. social (relaţia cu cei din jur) şi spiritual. • 1/3 au trei sau mai multe tipuri de durere (12). fie prin leziuni în căile ascendente medulare. A. Durerea cronică rezultă dintr-un proces patologic cronic. dilatarea pupilelor şi paloare. Durerea cronică este durerea care persistă mai mult decât durata obişnuită de vindecare a ţesutului (IASP). Opioid-naivi – persoane care nu a administrat opioizi. o durată limitată şi previzibilă. ¾ Dureri concomitente multiple apar frecvent la cei care au durere. ¾ Durerea este percepută de 30%-50% dintre pacienţii cu cancer în perioada tratamentului şi de peste 75% dintre cei care au cancer avansat. În cazul durerii necanceroase se consideră că au durere cronică dacă durerea persistă mai mult decât perioada necesară vindecării lor. ¾ Utilizarea scării OMS de analgezie duce la înlăturarea cu succes a durerii în peste 90% din cazuri (19). este asociată cu afectarea ţesutului şi procese inflamatorii. spontană sau provocată. intensă. Parestezie – senzaţie anormală.Durere de deaferentare – durere datorată pierderii impulsurilor aferente dintr-o regiune a corpului. Durerea totală – concept care cuprinde totalitatea factorilor care produc durere: biologic (fizic). Durerea nociceptivă – este cauzată de stimularea directă a nociceptorilor periferici. simptome specifice. durerea cu o durată mai mare de două săptămâni trebuie considerată cronică şi tratată ca atare. transpiraţie. Pentru pacienţii cu cancer. în general. tahipnee. Durere simpatetică – sindrom dureros manifestat prin durere arzătoare continuă. în general. atunci durerea poate fi însoţită de depresie şi retragere.(10) Durerea incidentă – puseu dureros la care se poate decela factorul declanşator (mişcare. continuă fără oprire şi poate deveni tot mai severă. (1) Puseul dureros este o creştere spontană a intensităţii durerii spre mare sau moderată ce apare pe fond de durere de intensitate scăzută sau absentă. Pragul de durere – cel mai mic stimul care produce durere. Durerea acută este o durere de scurtă durată sau o durere din cauze uşor de identificat (IASP). Este dificil de stabilit graniţa între durerea acută şi cea cronică. schimbarea pansamentului. • 1/3 au două tipuri de durere. mintal. Are un debut bine definit. sau din cauza patologiei sistemului nervos central.

• Examenul fizic permite localizarea durerii şi determinarea semnelor specifice (inclusiv neurologice) tipului de durere. (tabelul 33. Obligatoriu: • Anamneza (tabelele 4. Diagnosticul 8 .Examenul fizic (casetele 7. duce la analgezie adecvată la 69–100% dintre pacienţi (9). • Anamneza permite stabilirea etiologiei. Recomandările pentru lucrătorii medicali: • Nu abandonaţi niciodată pacientul.Confortul pacientului (nivelul analgeziei) (caseta 8). Profilaxia secundară B. evoluţiei.1. dar nu trebuie cerută. caseta 31). 3 şi 4). Screeningul • Evaluarea şi tratamentul durerii la pacienţii cu cancer. evaluarea vizează: .3. • Trimiterea în centrul specializat în cazul apariţiei complicaţiilor în urma tratamentului sau eşec în tratarea durerii (casetele 10. Obligatoriu: • Evaluarea deplină a durerii şi iniţierea tratamentului durerii la prima vizită a pacientului la medicul de familie. Recomandabil: • Utilizaţi fiecare autoevaluare a pacientului ca bază în evaluare (caseta 12). • Deoarece modificările expuse anterior sunt fiziologice şi nu sistemice.37). precum şi a complicaţiilor dezvoltate. utilizând scala vizual analogă sau scala vizual numerică.2. • Din păcate. • Reevaluarea durerii şi tratamentului la fiecare adresare repetată (schema 1). 39). • Trimiteţi pacientul cu dereglări psihice la specialistul respectiv. . 3). 8). PARTEA GENERALĂ B. . şi înregistrarea rezultatelor în fişa de evidenţă (casetele 8. (tabelele 2. conform principiilor OMS. 1. caseta 32) .Descriere (măsuri) 1. Durerea poate fi primul simptom care sugerează o tumoare sau creşterea şi răspândirea ei. Obligatoriu: • Evaluarea durerii. 5) . durerea apare tardiv în boala oncologică. • Exacerbarea acută a durerii la pacienţii cu cancer trebuie recunoscută de către toţi medicii ca fiind urgenţă medicală şi trebuie evaluată fără întârziere. tipului de durere şi a efectului tratamentelor precedente. . 2. că testele utilizate nu detectează niciunul. • Absenţa anormalităţilor la investigare nu înseamnă că nu există vre-un component fizic anormal. 32 şi 33). • Examenul fizic (casetele 7. (anexa 1). Profilaxia 1. 35. (tabelul 20). • Diagnosticul diferenţial (casetele 2.Statutul funcţional (fizic şi psiho-social) (tabelul 32. • La fiecare vizită. nu sunt teste sanguine care ar descoperi vreo anormalitate. . • Menţineţi contactul cu oricare pacient care renunţă la tratament din cauza dezacordului.Respectarea planului de tratament cu opioide. Recomandabil: • Utilizarea instrumentelor de autoevaluare a durerii (zilnice) poate fi de ajutor.Efectele secundare datorate tratamentului cu opioide (tabelele 34. în cazul pacienţilor primari: . 5). 8).Anamneza (tabelele 4. Nivelul instituţiilor de asistenţă medicală primară Motivele Paşii (repere) (modalităţi şi condiţii de realizare) • Atingerea nivelului de control al durerii • Reducerea frecvenţei de reapariţie a durerii. 36. pur şi simplu. • Investigaţiile paraclinice (caseta 9). • Întrerupeţi tratamentul cu opioide utilizând regimul de discontinuare a opioidelor. ci.

B. 6). Obligatoriu: Evaluarea durerii. medicamentoase şi nemedicamentoase.Spitalizarea • Recomandarea consultaţiei specialistului în durere pacienţilor cu dificultăţi în diagnostic. Recomandabil: • Utilizarea instrumentelor de autoevaluare a durerii (zilnice) poate fi de ajutor. 13. B. 35. 14).Statutul funcţional (fizic şi psihosocial) (tabelul 32. 14) . după fiecare intervenţie medicamentoasă sau nemedicamentoasă. • Întrerupeţi tratamentul cu opioide utilizând regimul de discontinuare a opioidelor. • Reducerea complicaţiilor legate de • Respectarea orarului de administrare a medicamentelor în tratamentul durerii prin metode durere. • Menţineţi contactul cu oricare pacient care renunţă la tratament din cauza dezacordului. 13. 37 ). Scopul unui tratament ideal al durerii în Tratamentul cancer este un pacient fără durere.Confortul pacientului (nivelul analgeziei) (caseta 8). 3. Profilaxia Obligatoriu: • Reducerea intensităţii durerii. • În raportarea despre o durere nouă. Tratamentul 3. Recomandabil: • Informarea în scris a pacientului în ceea ce se referă la regimul general şi la cel medicamentos. • La fiecare vizită evaluarea vizează: . planului holistic de Îngrijire Paliativă • La intervale corespunzătoare. 1. . . cum ar fi la 15–30 minute după administrarea parenterală a opioidului (caseta 39). 2). secundară • Tratamentul conform scării OMS de tratare a durerii şi • Prevenirea revenirii durerii principiilor tratamentului durerii (casetele 12.Efectele secundare datorate tratamentului cu opioide (tabelele 34.1.1. 6). rezultatul tratamentului durerii. 1. Profilaxia 1. • Tratamentul durerii este parte a • La conversia de la un opioid la altul. 6).2. • Aprecierea necesităţii de spitalizare (caseta 10). Recomandări pentru lucrători medicali: • Nu abandonaţi niciodată pacientul. cu senzoriul nealterat de medicamentele folosite (casetele 5. Profilaxia În durerea canceroasă profilaxia primară primară nu se efectuează. alert. Recomandabil: • Informarea în scris a pacientului în ceea ce se referă la adresă. (figurile 1. utilizând scala vizual • Evaluarea şi tratamentul durerii la 9 . caseta 31).2. Obligatoriu: • Tratamentul conform scării OMS de tratare a durerii cu indicaţii pentru durerea incidentă/puseu dureros şi pentru acoperirea efectelor secundare (casetele 12. dar nu trebuie cerută. telefonul de contact şi numele persoanei pentru apel în caz de urgenţă (anexele 1. • Prevenirea durerii incidente. 5. dozele medicamentelor şi orarul prizelor (caseta 40) (anexele 5. 36. . • Trimiteţi pacientul cu dereglări psihice la specialistul respectiv. Nivelul consultativ specializat de ambulatoriu (internist şi oncolog – niveluri raional şi municipal/oncolog şi medic îngrijiri paliative – nivel republican) Descriere Motivele Paşii (măsuri) (repere) (modalităţi şi condiţii de realizare) 1.3. (tabelul 4).Respectarea schemei de tratament cu opioide. Suprav • Controlul durerii la pacienţii cu Obligatoriu: Evaluarea durerii: cancer este esenţial. • Depistarea la timp a complicaţiilor în • La intervale stabilite după iniţierea planului de tratament.

14). 3.2. 5). (casetele 35. • Documentarea este esenţială şi notiţele medicale trebuie să specifice confortul în controlul durerii. efectele adverse şi respectarea schemei de tratament (anexa 1). (anexa 1). B. (tabelele 2. 8). (tabelul 4). 13. • Stabilirea dozei optime a medicaţiei • Tratamentul complicaţiilor survenite în rezultatul tratamentului durerii. 6). O exacerbare bruscă a durerii poate necesită o vizită la domiciliu. • Stabilirea dozei optime de analgezie. • Dezvoltarea complicaţiilor care rezultă din aplicarea metodelor invazive de tratare a durerii. Paşii (modalităţi şi condiţii de realizare) Criteriile de spitalizare: 10 . Se face pentru: • Rezolvarea situaţiilor dificile. • Frecvenţa următoarelor vizite va depinde de răspunsul la tratament şi de schema de tratament acordat pacientului de către medicul de familie. funcţiile. 39). • Aplicarea metodelor invazive de tratare a durerii. 40). 5. Tratamentul 3.1. • Investigaţiile paraclinice (caseta 9). 6). Obligatoriu: • Respectarea principiilor OMS de tratament al durerii în cancer (casetele 12. 36). Nivelul de staţionar Descriere Motivele (măsuri) (repere) 1. Vizitele repetate sau contactele pentru aceeaşi problema poate să nu necesite evaluarea repetată a durerii. • Examenul fizic permite localizarea durerii şi determinarea semnelor specifice (inclusiv neurologice) tipului de durere. perioadele de creştere şi de diminuare a durerii se pot succede de multe ori de-a lungul evoluţiei bolii. Durerea în cancer necesită un tratament continuu. Obligatoriu: • Tratamentul conform scării OMS de tratare a durerii şi principiilor de tratament al durerii. Spitalizarea • Rezolvarea situaţiilor dificile. 2. 3 si 4). alert.14 3. apoi o dată la 1-6 luni de-a lungul fazei de menţinere (casetele 39.3. (anexa 1). evoluţiei. cu senzoriul nealterat de medicamentele folosite (casetele 5 si 6). 13. • Examenul fizic (casetele 7. analogă sau scala vizual numerică. Diagnosticul • Anamneza permite stabilirea etiologiei. şi înregistrarea rezultatelor în fisa de evidentă (casetele 8. • Evaluarea durerii trebuie făcută la fiecare episod nou de îngrijire.Screening-ul pacienţii cu cancer conform principiilor OMS duce la o analgezie adecvată la 69– 100% dintre pacienţi (9). pentru primele 1-2 luni al iniţierii tratamentului (faza titrării). dozele medicamentelor şi orarul prizelor (anexele 1. Recomandabil: • Informarea în scris a pacientului în ceea ce se referă la regimul general şi la cel medicamentos. 2). • peste două treimi dintre pacienţi (60100%) cu cancer în stadiu avansat (18). tipului de durere şi a efectului tratamentelor precedente. Recomandabil: • Ajutor acordat familiei în perioada de recuperare (anexele 5. asistenta medicală şi de către îngrijitor. Vizitele trebuie planificate la intervale de cel puţin o dată la 2-4 săptămâni. precum şi a complicaţiilor dezvoltate. Obligatoriu (caseta 10): • Durere netratabilă. (figurile 1. Obligatoriu: • Anamneza (tabelele 4. 3). Scopul unui tratament ideal al durerii în Tratamentul cancer este un pacient fără durere. Tratamentul de lungă durată Spitalizarea Durerea moderată sau severă este prezentă la: • o treime dintre pacienţi (30-40%) în momentul diagnosticării. cu indicaţii pentru durerea incidentă şi pentru acoperirea efectelor secundare (casetele 12. • Diagnosticul diferenţial (casetele 2.

• Diagnosticul diferenţial (casetele 2. • Complicaţii dezvoltate drept rezultat al aplicării metodelor invazive de tratament al durerii.înaintea iniţierii unui protocol terapeutic nou (casetele 8. • Stabilirea dozei optime de analgezice în cazurile dificile. • Aplicarea metodelor invazive de tratament al durerii. • Toţi practicienii au obligaţia de a iniţia masuri de atenuare a Este încurajată utilizarea metodelor durerii.1. Recomandabil: • Ajutor acordat familiei în perioada de recuperare (anexele 5. o dată cu evaluarea semnelor vitale (casetele 39. precum şi a complicaţiilor dezvoltate. • Efectuarea procedurilor dureroase de diagnostic şi de tratament. 14). Recomandabil: • Informarea în scris a pacientului în ceea ce se referă la regimul general şi la cel medicamentos. primar p/u • Tratamentul durerii efectuat. 40). (anexa 1). • Examenul fizic permite localizarea durerii şi determinarea semnelor specifice (inclusiv. Recomandabil: • Investigaţiile suplimentare speciale (indicate de medicii oncologi şi de specialiştii în durere). Tratamentul durerii necesita o indicaţie Obligatoriu: Tratamentul corectă a medicamentelor conform • Tratamentul conform scării OMS de tratare a durerii. tipului de durere şi a efectului tratamentelor precedente. management al durerii pacientului. durerea pacientului este evaluată la fel de des cum sunt evaluate şi semnele vitale. 40). 33. (tabelele 2. 6). de durată scurtă şi lungă. • Tratamentul complicaţiilor survenite în rezultatul tratamentului durerii. 3). dar durata dintre evaluări trebuie individualizată conform necesitaţilor pacientului (casetele 8. • Investigaţiile paraclinice (caseta 9). tratamentului. . 5) • Examenul fizic (casetele 7. dozele medicamentelor şi orarul prizelor (anexele 1. 13. (caseta 15). 5.Stabilirea dozei optime a medicamentului. • Aplicarea metodelor invazive de tratare a durerii. La externare este necesar de elaborat şi Extrasul obligatoriu va conţine: cu îndreptare de recomandat pentru medicul de • Diagnosticul desfăşurat precizat. Durerea trebuie evaluată la intervale corespunzătoare severităţii durerii şi stării pacientului. Obligatoriu: • Evaluarea iniţială a durerii trebuie efectuată si înregistrată la: . chimioterapie sau radioterapie). durerii în cancer (casetele 12. evoluţiei. 8). (anexa 1). 3. şi supravegherea 11 . continuarea • Recomandările explicite pentru pacient privind medicaţia. 4). 39. Externare. iar frecvenţa ei se va face până la ameliorarea durerii. familie tactica ulterioară de la nivel • Rezultatele investigaţiilor. atunci când planifică intervenţii nemedicamentoase de tratare a durerii (chirurgie. 13. 39. În mediul spitalicesc. aceasta poate înseamna evaluarea la fiecare 4 ore. 6). 14). 4. 3. neurologice) tipului de durere. cu indicaţii scării OMS de tratare a durerii şi de pentru durerea incidentă şi pentru acoperirea efectelor secundare respectare a principiilor de tratament al (casetele 12. 2. • Evaluarea repetată a durerii este vitală. Obligatoriu: • Anamneza (tabelele 4. Pentru mulţi pacienţi. 40). Obligatoriu (caseta 10): • Durere netratabilă. la necesitate. la necesitate.internare (dacă pacientul acuză durere sau dacă pacientul deja utilizează doze mari de medicamente). • Recomandările pentru medicul de familie. • Consultaţia altor specialişti. Tratamentul 3. Diagnosticul • Anamneza permite stabilirea etiologiei.

1. plexopatie periferică. conform indicaţiilor Durerea persistă Ia în consideraţie alte cauze şi tratamente Efecte secundare inacceptabile Utilizează altă medicaţie sau schimbă calea de administrare Tratează efectele secundare: 9 coanalgezice 9 modalităţi cognitive şi comportamentale Durere osoasă difuză Optimizează AINS şi doza de opioide. ALGORITMII DE CONDUITĂ C. Preparate radiofarmaceutce Bifosfonaţii Radioterapia hemicorporală Durerea neuropată (Neuropatie. Compresiune de măduvă) Coanalgezice Titrarea eficientă a opioidelor Radioterapia Opioide şi anestezice locale spinal pentru dureri netratabile Proceduri neurolitice Durere la mişcare Imobilizare chirurgicală sau fizică a parţii afectate.1. Chirurgie neuroablativă sau proceduri neurolitice.C. Managementul continuu al durerii în cancer   Evaluarea Durere necanceroasă Tratează în funcţie de sursa durerii Suplimentează conform indicaţiei: Terapii Paliative • Radioterapia • Chirurgie • Blocaj de nervi • Terapia antineoplazică Coanalgezice Intervenţii psihosociale Modalităţi fizice Durere canceroasă Aplică scara analgezică Lipsă a durerii Uşurarea durerii Reevaluare Tratament continuu.1. Blocaj de nervi. Mucozite Spălări şi gargarisme ale gurii cu anestezice locale Opioide 9 transdermic 9 analgezie intravenoasă şi subcutană controlată de pacient Antibiotice Igiena cavităţii bucale Reevaluarea 12 .

Durerea generată central 1. de obicei. are caracter surd sau trepidant şi este bine localizată. analgezice adjuvante. Exemple: neuropatia diabetică. Exemplu: durerea fantomă 2.1. 2. 2. De obicei. Exemple: compresiune de rădăcina de nerv. Mecanismele de producere a durerii si implicaţiile asupra tratamentului (12) Răspuns la Tipul de durere Mecanism Exemplu Tratament opioide Durere nociceptivă Spasm muscular Crampă Relaxant muscular Stimularea Somatică Ţesut moale +/AINS +/. Durerea simpatetică. neuropatia alcoolică şi nutriţională. Exemple: distrofia reflexă simpatetică. Infiltrarea tumorală a capsulei organului care cauzează o durere surdă şi destul de bine localizată. neuropatii asociate sindromului Guillain –Barre. dacă acţionează îndelungat.AINS distensia capsulei + hepatice Stimularea Opioid+corticosteroid Durere neuropată nervi(dacă este cancer) Compresie de nerv nervorum I. Leziune la sistemul nervos central sau periferic. DESCRIEREA METODELOR. 13 . Clasificarea durerii în cancer în funcţie de intensitate • I. articulaţie.opioid terminaţiilor durere osoasă nervilor Viscerală Durere prin Opioid +/. Clasificarea durerii în cancer în funcţie de fiziopatologie (8) Durerea nociceptivă: Procesare normală a stimulului care alterează ţesuturile normale sau are potenţial de alterare.2. blocaj de nerv. Durerea neuropată: Procesare anormală a intrării senzorii de către sistemul nervos central sau periferic. A.2. cauzalgiile. II. Durerea generată periferic 1. Durerea este percepută de-a lungul distribuţiei multor nervi periferici. Durerea este percepută cel puţin parţial de-a lungul distribuţiei nervului lezat. Severă – VAS ≥ 7 Notă: VAS – scala analog vizuală utilizată pentru aprecierea intensităţii durerii 0 = fără durere 10 = durerea cea mai intensă pe care pacientul şi-o poate imagina Caseta 4. Clasificarea durerii în cancer în funcţie de timp (durată) • • • • Acută Cronică Incidentă Durerea de puseu (durerea breakthrough) Caseta 3. Este divizată în: 1. muşchi. Tabelul 2. Mononeuropatii dureroase. Este asociată cu dereglarea sistemului nervos autonom. Clasificarea Caseta 2. De obicei. precum tractul gastrointestinal şi pancreas. asociată unei leziuni cunoscute de nerv. răspunde la neopioide şi/sau opioide. Polineuropatii dureroase. B. nevralgia trigemenului.C. Durere de deaferentare. tratamentul include. TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR C. B. piele sau ţesut conjunctiv. Uşoară – VAS < 4 • II. Durerea viscerală: Apare din organele viscerale. Durerea somatică: Apare din os. Moderată – VAS ≥ 4 < 7 • III. Obstrucţie a unui organ cavitar care cauzează o durere intermitentă în crampă şi durere difuz localizată. de obicei. A.

: plex brahial sau lumbosacral +/- . de Dexametazonă 20-100 mg. ex. AINS (dacă este cancer) Antidepresante triciclice Antiepileptice Anestezic local Blocant al canalului Receptor NMDA Analgezie spinală TENS C. pseudoreumatism steroidian neuropatii periferice la administrarea de Cisplatină. Necauzată de cancer neuropatii diabetice nevralgii cefalee angină pectorala etc.durere centrală Leziune SNC Compresiune medulară sau durere post-AVC Opioide. în 25% din cazuri apar dureri intense toxicitatea CMT – mucozite +/. flebite • pseudoreumatism steroidian • neuropatii periferice după Vincristină şi alte medicamente chimioterapice • dureri osoase difuze la tratament cu Acid retinoic • infecţii: herpes generalizat.2. herpes Zoster • ginecomastie acută dureroase Generate de tratament chirurgical • neurinom • posttoracotomie • dureri fantomă Generate de chimioterapie: • necroza aseptica de cap femural • ginecomastie Generate de radioterapie: • mielită radică • osteoradionecroză Indirect Sindroame acute Sindroame cronice C. 14 . decubitus neobişnuit) • tromboză şi embolie B. Legată de terapia anticanceroasă • • • • • • • • • 9 9 9 9 infecţii intravenoase – vasospasm. Consecinţă a tratamentului specific oncologic dureroase • vasospasm. dată de Metotrexat sau L-Asparaginază dureri osoase difuze la tratamentul cu Acid retinoic sau la administrarea factorului de stimulare al granulocitelor angină pectorală post 5-Fluorouracil (prin vasospasm) D. Etiologia durerii în cancer Direct A. necroze sau fibroze la extravazare terapie intraperitoneală în 25% din cazuri apar dureri uşoare până la medii.. Procarbazină cefalee post CMT intratecală la 5-10% din cazuri. sindrom Pancoast-Tobias) • nevralgii postherpetice • constipaţie • escare • spasme ale vezicii (cu cateterizare) • durere musculoscheletală (inactivitate. flebite.2.Leziune de nerv .durere deaferentă Leziune a nervilor periferici Neurom sau infiltrare de nerv. Cauzată de cancer • invazie în os prin tumoare sau metastază • invazie viscerală • invazia fascicolului nervos (ex.suprainfecţie dureri (arsuri perineale) la injectarea rapidă de sol. Vincristină. Plex brahial. Etiologia durerii în cancer Tabelul 3.

• Indicii nonverbali: 9 grimasă. funcţionale. C. diaree. A diminua durerea nocturnă.2. A adeveri influenţele psihologice şi spirituale în percepţia şi în managementul durerii. vertij. • Toţi specialiştii implicaţi în tratamentul bolnavilor cu cancer trebuie instruiţi şi antrenaţi în evaluarea durerii. 2. confuz. • Pacientul trebuie să fie primul apreciator al durerii sale – grad de recomandare B. Menajarea durerii la pacientul cu cancer • Înaintea începerii tratamentului. A păstra la maxim posibil nivelul de calitate a vieţii şi independenţa pacientului. se face o apreciere minuţioasă pentru determinarea tipului. • Durerea severă instituită brusc la un pacient cu cancer trebuie identificată de către toţi medicii practicieni ca urgenţă medicală şi pacienţii trebuie evaluaţi fără amânare – grad de recomandare fiind C. Notă: vezi caseta 1 şi tabelul 1 pentru referinţă. Anamneza Tabelul 4. Conduita pacientului cu durere Caseta 5. • Efectul durerii asupra altor activităţi – somn. 9 iradierea durerii.1. 6. 9 de durată scurtă. A acorda suport şi încurajare aparţinătorilor de pacienţi cu durere. 9 încruntare. halucinaţii. arsură. 9 invazie locală. 9 hipodinamie. Recomandări pentru culegerea anamnesticului (evaluarea durerii) • • Istoric trecut sau prezent de cancer.3. • Descrierea durerii: 9 viscerală. • Factorii agravanţi. • Pentru evaluarea continuă a durerii trebuie utilizate metode aprobate simple – grad de recomandare B. A reduce ameninţările actuale şi ulterioare legate de durere. în repaus şi la mişcare. • Existenţa altor simptome – greaţă. 9 osoasă (la mişcare). 3. Pacientul este alert. • Factorii care uşurează durerea. 9 neuropată (senzaţii de amorţeală. somnolenţă. 9 intermitentă. mobilitate etc. A constata şi a atenua prompt durerea pacientului cu cancer. precum şi în principiile controlului ei – grad de recomandare B. 5. comunică verbal Pacientul este nonalert. severităţii durerii şi efectului ei asupra pacientului – grad de recomandare B. 4. • Efectul tratamentelor precedente. psihosociale şi spirituale – grad de recomandare C. 9 suspine. Caseta 6. 9 decubit neobişnuit. • Durata durerii: 9 persistentă. • Intensitatea durerii – se foloseşte scala de apreciere a durerii. 9 nervozitate. apetit.C. Scopul managementului durerii la pacienţii cu cancer 1. • Severitatea durerii şi distresul total cauzat pacientului trebuie diferenţiate şi tratate corespunzător – grad de recomandare B. • Pentru un control adecvat al durerii trebuie luate în consideraţie aspectele fizice. constipaţie. nu comunică verbal 15 . 9 agitaţie. • Posibilele cauze ale durerii în funcţie de diagnostic: 9 metastaze osoase.2. furnicături).3. Localizarea durerii – internă/externă 9 indică partea afectată a corpului. 9 compresiune de nervi.

că la sfârşitul evaluării. de tratamentul bolii de bază sau de o altă patologie. familie.2. culturali. culturale? Cât de mult durerea afectează sfera d-stră spirituală? C. Întrebări-model pentru evaluarea durerii la pacientul cu cancer I. zilnice (serviciu. medicul trebuie să fie apt a aprecia dacă durerea: a) este cauzată de boala de bază (cancer).3. relaţia cu prietenii şi apropiaţii? În ce măsura durerea interferează cu preferinţele dvs. neuropată sau mixtă.Notă: OMS precizează. Efectele medicaţiei anterioare Medicaţia Doza Calea Frecvenţa Durata Efect Efecte secundare Alţi factori Psihologici. c) este nociceptivă. Sindroame dureroase cronice legate de cancer (4) Sindroame dureroase legate de tumoare Durere osoasă • Durere osoasă multifocală sau generalizată 9 Metastaze osoase multiple 9 Extindere spre măduva osoasă • Sindroame vertebrale 9 Destrucţie atlantoaxială şi fracturi odontoide 9 Sindrom C7 + T1 9 Sindrom T12 + L1 9 Sindrom sacral • Durerea de spate şi compresiune epidurală • Sindroame dureroase ale oaselor bazinului şi şoldului 9 Sindromul articulaţiei şoldului Cefaleea şi durerea facială • Tumorile intracerebrale • Metastazele leptomeningeale • Metastazele bazei craniului 9 Sindromul orbital 9 Sindromul paraselar 16 . Manifestările clinice Tabelul 6. d) este sau nu însoţită de elemente importante de suferinţă psihologică. Tabelul 5.2. e) are impact negativ asupra aparţinătorilor. Caracteristica durerii Localizarea Iradierea De când este prezentă Evoluţia în timp Severitatea Calitate Frecvenţă Durata Factori precipitanţi Factori agravanţi Factori care uşurează Impact asupra 9 activităţii 9 somnului 9 stării psihice II. sociali. b) constituie un sindrom specific. spirituali Întrebări model Unde este? Se întinde şi în altă parte? De cât timp o aveţi? S-a înrăutăţit? Cât de puternică este? Cum este? Cât de des apare? Cât durează? Ce o face să apară? Ce o înrăutăţeşte? Ce vă ajută? Vă împiedică să faceţi anumite lucruri? Vă împiedică să dormiţi? Vă face nefericit sau deprimat? Ce medicamente aţi luat? Cât de multe? Oral? Cât de des? Pentru ce perioadă? V-a ajutat? V-a deranjat ceva? Sunteţi afectaţi emoţional din cauza durerii şi cum? Ce implicaţie are durerea asupra vieţii si activităţilor dvs.

• Implicaţiile tumorale ale sistemului nervos periferic • • • • • 9 Sindromul fosei mediocraniene 9 Sindromul orificiului jugular 9 Sindromul de condil occipital 9 Sindromul clivusului 9 Sindromul sinusului sfenoid Nevralgii craniene dureroase 9 Nevralgie glosofaringiană 9 Nevralgie trigeminală Neuropatia periferică cauzată de tumoră Plexopatia cervicală Plexopatia brahială 9 Plexopatia brahială malignă 9 Plexopatia brahială idiopatică asociată cu boala Hodgkin 9 Plexopatia lumbosacrală malignă Neuropatia paraneoplazică periferică dureroasă Neuropatia senzorială subacută 9 Neuropatia periferică sensomotorie Sindroame dureroase ale • Sindromul distensiei hepatice viscerelor şi sindroame diverse • Sindromul medial retroperitoneal cauzate de tumori • Obstrucţia intestinală cronică • Carcinomatoza peritoneală • Durerea perineală malignă 9 Mialgia malignă a planşeului pelvian • Obstrucţia ureterică Sindroame dureroase cronice asociate terapiei cancerului Sindroame dureroase după • Neuropatii cronice periferice dureroase chimioterapie • Necroză avasculară a capului femural sau humeral • Plexopatie asociată infuziei intraarteriale • Ginecomastie după hormonoterapie pentru cancerul de prostată Sindroame dureroase cronice • Sindromul postmastectomie postchirurgicale • Durerea după disecţia cervicală radicală • Sindromul posttoracotomie • Umăr postoperatoriu .îngheţat” • Sindroame de dureri fantomă 9 Durere – fantomă postamputaţie 9 Durere – fantomă postmastectomie 9 Durere – fantomă anală 9 Durere – fantomă vezicală • Durere de bont • Mialgie malignă a planşeului pelvian Sindroame dureroase cronice • Tumoare nervoasă periferică indusă de radioterapie postradioterapie • Plexopatii brahiale şi lumbosacrale induse de radioterapie • Mielopatie cronică radiaţională • Proctite şi enterite cronice radiaţionale • Sindrom perineal arzător • Osteoradionecroză Tabelul 7. Factorii care afectează toleranta durerii (12) Aspecte care scad toleranţa durerii Aspecte care cresc toleranţa durerii Disconfort Atenuarea simptomelor Insomnia Somn Oboseala Odihna sau (paradoxal) fizioterapie Anxietatea Terapie de relaxare Frică Explicaţii/suport 17 ..

2.5.6.3. este necesară o examinare deplină. Caseta 11. Criteriile de spitalizare Caseta 10. Investigaţiile trebuie limitate la cele care pot oferi informaţii care vor influenţa managementul durerii. Investigaţiile paraclinice Caseta 9.2. C.Supărare Plictiseală Tristeţe Depresie Introverţie Abandon social Izolare mentală Înţelegere/empatie Diversificare a activităţilor Companie/ascultare Ridicare a dispoziţiei Înţelegere a semnificaţiei şi a importanţei durerii C. • Dezvoltarea complicaţiilor care rezultă din aplicarea metodelor invazive de tratare a durerii. Investigaţiile paraclinice în durere La mod ideal. cu senzoriul nealterat de medicamentele folosite. corelate cu dermatoamele. Scala vizual analogă (VAS) (OMS): Instrucţiuni: se marchează pe linia de mai jos cât de puternică este durerea fără durere 0 10 Scala ratei numerice (NRS – numerical rating scale): Instrucţiuni: pe o scală de la 0 la 10 se marchează cât de puternică este durerea Fără durere = 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 = durere insuportabilă Scala descrierii verbale: Instrucţiuni: care este cuvântul care descrie cel mai bine durerea Fără Slabă Moderată Severă Insuportabilă 0 (1-3) (4-6) (7-9) (10) durere extremă C. investigaţiile trebuie limitate la cele care pot avea influenţă relevantă asupra managementului simptomelor lor. Principii generale de tratament al durerii • Durerea acută se va trata în mod obişnuit.2. este necesară o investigaţie deplină.4. testele de laborator) sunt justificate atunci când rezultatele lor vor contribui la întocmirea schemei de tratament.3.2.3. pentru a stabili diagnosticul şi cel mai eficient tratament). Evaluarea intensităţii durerii conform scalei vizual analogă sau conform scalei ratei numerice. doar că pacienţii din îngrijirea paliativă s-ar putea să necesite 18 . • Stabilirea dozei optime de analgezie.3. • Aplicarea metodelor invazive de tratare a durerii. La pacienţii cu speranţă de viaţă limitată. când multe investigaţii de screening sau de rutină pot cauza deranj inutil. Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu durere în secţia de Îngrijiri Paliative • Durere netratabilă. alert. C.3. Tratamentul Scopul unui tratament ideal al durerii în cancer este un pacient fără durere. Caseta 8. Examenul neurologic: distribuţia durerii şi modificările senzoriale. Investigaţiile de diagnostic (RMN. pentru a stabili diagnosticul şi cel mai eficient tratament. Examenul fizic în durere • • • Examenul general (ideal. TC. Examenul fizic (datele obiective) Caseta 7.

Principiile care stau la baza tratamentului durerii cronice în cancer 1. trebuie să li se încerce un tratament cu opioide – nivel de evidenţă B. • Tratamentul pacientului trebuie început reieşind din severitatea durerii şi treapta corespunzătoare a scării OMS de tratare a dureri – nivel de evidenţă B. în mod individual.nivel de evidenţă D Caseta 13. • Dacă durerea creşte în severitate şi nu este controlată pe treapta corespunzătoare. Pacientul şi rudele acestuia trebuie informate şi cooptate în luarea deciziei terapeutice. treapta III – opioid puternic (Morfina). Durerea cronică se va trata complex. per os. Caseta 12. 7. 2. • Tuturor pacienţilor cu durere de la moderată la severă. se vor folosi analgezicele nonopioide. 4. durerea se va trata prin măsuri locale. Medicamentele vor fi indicate în doze adecvate. Administrarea analgezicelor nonopioide va continua pe parcursul administrării opioidelor. Principiile managementului durerii la pacienţii cu cancer: • Pacienţii trebuie informaţi şi instruiţi în privinţa durerii şi a managementului ei. a combinaţiilor de medicamente şi necesitatea jugulării cât mai rapide a durerii. Dacă controlul durerii nu este realizat. anestezice. precum şi încurajaţi în adoptarea unui rol activ în ameliorarea durerii lor – nivel de evidenţă A. de preferat per os. Tramadolul).în mod sistematic” şi nu . Ţinta tratamentului este ameliorarea rapidă a durerii şi prevenirea recurenţei sale. Tratamentul se bazează pe o evaluare minuţioasă a fiecărei dureri în parte. 8. reevaluările repetate permit reajustarea sa în funcţie de evoluţia pacientului.. Selectarea preparatului se va efectua luând în consideraţie tipul şi severitatea durerii. Tratamentul analgezic trebuie administrat în mod constant. Nu se prescriu alte analgezice de aceiaşi potenţă – nivel de evidenţă B. analgezicele trebuie selectate în dependenţă de evaluarea iniţială. În cazul durerilor intense. psihoterapie. Preparatul trebuie ales conform scării de analgezie OMS. 3. este necesară trimiterea fără întârziere către serviciul specializat.la necesitate” . posibilitatea utilizării analgezicelor adjuvante. Dacă durerea este moderată. vizând boala de bază şi utilizând orice mijloace: analgezice. independent de etiologie. 19 . Tratamentul trebuie adaptat stadiului de boală a pacientului. 6. modificarea stilului de viaţă. In cazurile în care este posibil. Tratamentul analgezic se administrează în mod sistematic. • Această strategie de tratament trebuie să fie standardul pentru care oricare altă metodă de tratament a durerii la pacienţii cu cancer este testată – nivel de evidenţă B. • Pentru utilizarea corectă a scării OMS de tratare a durerii. Terapia analgezică este parte integrantă a planului multidisciplinar de îngrijire holistică şi poate implica mai multe modalităţi de tratament. Tratamentul se va efectua după schema recomandată de OMS: treapta I – nonopioid (antiinflamator nesteriodian). fizioterapie.• • • • analgezice pentru o perioadă mai lungă. iar efectele adverse tolerabile. • Pentru durere continuă se prescrie analgezie . cu suplimentări la nevoie pentru puseele dureroase. • În evaluarea durerii unui pacient cu cancer trebuie respectate principiile de tratament menţionate în Programul OMS de Ameliorare a Durerii – nivel de evidenţă B. 5.. opioidele având o acţiune complementară şi permiţând micşorarea dozei acestora. treapta II – opioid slab (Codeina. se avansează către treapta următoare a scării de analgezie. • Prescrierea analgezicelor trebuie întotdeauna ajustată la creşterea severităţii durerii – nivel de evidenţă B. iar doza trebuie titrată corespunzător rezultatelor reevaluării sistematice şi răspunsului la tratament – nivel de evidenţă B. individual pentru fiecare pacient în parte. doza se stabileşte individual prin titrare. se vor folosi opioidele.

cât şi de radiaţie. bazând-se pe rezultatul examinării. 3. • trebuie prescrisă medicaţia pentru puseul dureros. Durerea totală este un fenomen extrem de complex cu aspecte fizice. 8. conform farmacocineticii şi formei medicamentoase. spirituale şi interpersonale. în tratarea dureri la pacienţii cu cancer. sociale. Specialiştii din domeniul sănătăţii trebuie să lucreze în parteneriat cu pacientul şi cu îngrijitorul managementul durerii.2. • Paracetamolul şi/sau antiinflamatoarele nonsteroidiene (AINS) trebuie utilizate la toate treptele scării analgezice. Opioidul puternic electiv este Morfina. 2.6. • Proceduri anestezice. 6. Titrează agresiv doza medicamentului. Principiile programului OMS de uşurare a durerii: • este esenţială evaluarea multidimensională a severităţii durerii. 7. • analgezia este indicată în mod sistematic. C. culturale.3. 4. • Coanalgezice. Ia în consideraţie utilizarea succesivă a analgezicelor. Abordarea multidisciplinară efectivă este esenţială pentru managementul eficient al durerii în cancer. în general. diminuarea 20 . Tratamentul farmacologic al durerii in cancer 1. 3. • laxativele sunt necesare şi trebuie prescrise la marea majoritate a pacienţilor care primesc opioide. Administrează medicamentul pe calea potrivită. neurolitice si neurochirurgicale. Modalităţile de tratament al durerii cronice asociate cancerului (18) • Tratament al bolii de bază. numai dacă nu sunt contraindicate. Previne. Prescrie doza adecvată de medicament. trebuie respectate principiile programului OMS de uşurare a durerii – nivel de evidenţă D. psihologice de comportament. 9. Tratamentul bolii de baza Tabelul 8. spirituale. Managementul nonfarmacologic al durerii în cancer Momente -cheie: 1. independent de tipul histologic sau de ţesutul de origine al tumorii. 2. Respectă intervalul adecvat între doze.Caseta 14. Caseta 16. • Conceptul de „tumori radiorezistente” are legătură cu radiosensibilitatea cancerului şi nu cu radioterapia paliativă. • se începe cu medicamentul potrivit scării gradului de durere. Previne durerea persistentă şi ameliorează durerea de puseu (breakthrough). Caseta 15. • Tratament al altor aspecte ale suferinţei. Tratamentul anticancer Utilizarea radioterapiei • pentru tratarea durerii Durerea locală datorită infiltrării tumorale răspunde. care pot cauza sau agrava durerea: 9 fizice. la radioterapie locală. 5. Tumorile cu o dezvoltare rapidă şi cele cu aport sanguin bun sunt mai sensibile la radioterapie. În Îngrijirea Paliativă. emoţionale. cognitive. • Răspunsul la radioterapie depinde de factori legaţi atât de tumoră. • calea orală de administrare a medicamentelor este cea mai recomandată în durerea cronică din cancer. • coanalgezicele trebuie luate în consideraţie şi alese conform tipului de durere. • Terapie fizică. anticipează şi tratează efectele secundare ale medicamentului.1. Caseta 17. • Analgezice. • Modificări ale stilului de viaţă. Selectează analgezicul potrivit. psihologice. Utilizează coanalgezicele potrivite.

• Pacienţii tineri şi cei care au un statut de performanţă bun au beneficii mai mari în urma chimioterapiei. Aminoglutetimid. • Chimioterapia în Îngrijirea Paliativă trebuie dozată astfel. Hormonoterapia Hormoni sexuali: • Pacientele cu cancer mamar răspund la o varietate de tratamente hormonale şi antihormonale (Tamoxifen. după 4-6 săptămâni. Acetat de ciproteron. • Are toxicitate ridicată şi este indicată pentru pacienţii cu pronostic mai mic de 1–2 luni. în 2–4 săptămâni şi în cazul dozelor mai mari. Progesteron. răspund la terapia cu progestative. care poate fi urmată de iradierea celeilalte jumătăţi. Chimioterapia • Depinde de sensibilitatea tumorală la chimioterapie. în general. • În radioterapia paliativă doza administrată pentru controlul durerii este de 8– 20 Gr în 1–4 sesiuni de tratament. Notă: Toţi pacienţii cu dureri greu de controlat prin metode farmacologice legate de metastaze osoase trebuie trimişi la oncologul clinic pentru consultaţie privind o eventuală radioterapie – grad de recomandare B. încât să producă o toxicitate controlabilă şi acceptabilă. Îngrijirea Paliativă trebuie să utilizeze doza minimă de radioterapie necesara obţinerii rezultatului dorit.tumorii nu este în mod necesar determinantul major al uşurării durerii. • Cancerul endometrial şi un mic grup de cancere renale. estrogeni. 21 . • Decizia de începere a chimioterapiei necesită informarea adecvată a pacientului asupra situaţiei medicale şi a opţiunilor de tratament. • Pacienţii cu carcinom de prostată răspund la orhiectomie. estrogeni şi androgeni). chiar şi în 1–2 zile. Radioizotopii • Eficienţi în durerea datorată metastazelor osoase care au activitate osteoblastică. • Răspunsul durează 2–4 săptămâni. administrată în număr minim de fracţiuni de tratament. analogi LH – RH şi există cazuri de îmbunătăţire a controlului durerii la pacienţii trataţi cu progestative. Iradierea • Se utilizează în tratamentul metastazelor osoase extinse. hemicorporală • Implică un singur tratament a întregii jumătăţi a corpului. • Răspunsul la tratament se manifestă.

.2.coanalgezice Tratament anticancer. acolo unde este posibil sau potrivit: radioterapie. suport fizic Alte modalităţi de terapie: ex.nonopioid +/.coanalgezice Treapta 2 – durere moderată (VAS 5 .nonopioid +/. blocaj de nerv. fizioterapie. Scara de analgezie OMS Figura 2. tratament chimioterapic.6.6) Tratament: opioid slab +/. psihoterapie Tratamentul altor aspecte ale suferinţei care pot cauza sau agrava durerea: fizică. Analgezicele Figura 1. intervenţie chirurgicală Terapie locală pentru durerile regionale: ex.2.. intervenţie chirurgicală.3. socială.С.10) Tratament: opioid puternic +/. Scara OMS cu schema incluzivă pentru tratamentul durerii în cancer (17) Durere Durerea persistă sau se amplifică Durerea persistă sau se amplifică Treapta 3 – durere severă (VAS 7 . psihologică. culturală sau spirituală 22 .coanalgezice Treapta 1 – durere uşoară (VAS < 4) Tratament: nonopioid (AINS) +/.

maxim 90 mg/zi Derivaţi de Oxicami Peroral. Constipaţie. Medicamentele şi dozele utilizate în tratamentul durerii conform treptei I a scării de analgezie Denumirea Acid acetilsalicilic Diflunisal Paracetamol Ibuprofen Ketoprofen Naproxen Indometacină Diclofenac Ketorolac Piroxicam Meloxicam Nimesulid Mod de administrare Doza. Tabelul 10. per rectum 7. maxim 2. Greaţă.6 din 10 pe scala vizual analogă sau scala ratei numerice). convulsii. per rectum 50–100 mg x 3-2 ori. maxim 400 mg/zi Notă: Pacienţilor care primesc antiinflamatoare nesteroidiene şi prezintă risc înalt de complicaţii gastrointestinale trebuie să li se prescrie profilactic Misoprostol 800 µg/zi. per rectum 25 – 50 mg x 3 ori. maxim 4 g/zi Peroral 250–500 mg x 2 ori.5 – 15 mg x 1/zi.4 g/zi Peroral.: 10-30 mg x 1-4 ori. sau doze duble de antagonişti ai receptorilor H2 histaminergici– grad de recomandare A. Tramadol) plus Paracetamol şi AINS Opioide puternice (ex. Morfina. colaps. vomă.m. intramuscular 10 mg x 2 ori.. Medicamente. maxim 20 mg/zi Peroral.v. Dihidrocodeina.. transpiraţii maxim 400–600 mg/zi Notă: Pentru durerea uşoară până la moderată (scorul 3 . p. doza maximă/zi Salicilaţi Peroral 300 – 900 mg x 4-6 ori. pentru aflarea dozei la 4 ore 23 . se împarte la 6. maxim 4 g/zi Per os Derivaţi de Acizi propionici Peroral 200–600 mg x 3-4 ori.m. Treptele de analgezie şi medicamentele corespunzătoare (3) Treapta de analgezie OMS 1 (durere uşoară) 2 (durere uşoară până la moderată) 3 (durere moderată până la severă Scorul pe scara ratei numerice < 3 din 10 3 – 6 din 10 Analgezicele de elecţie Paracetamol şi AINS (ex.c. Diclofenac. per rectum 250 – 375 mg x 3ori. conform treptei II a scării de analgezie Medicamentul: Codeina/Dihidrocodeina* Doza uzuala. maxim 15 mg/zi Inhibitori COX-2 Peroral 100 mg x 2 ori. Tabelul 11. maxim 40 mg/zi intramuscular i. maxim 150 mg/zi Derivaţi de Acid acetic Peroral. Fentanil) plus Paracetamol sau AINS ¾ 6 din 10 Notă: Tratamentul pacientului trebuie să înceapă cu treapta scării OMS de control al durerii care corespunde severităţii durerii – nivel de evidenta B. maxim 1 g/zi Derivaţi de Indol Peroral. per rectum 50 – 100 mg x 2-3 ori. cu 2. sau doze standarde de inhibitori ai pompei de protoni. per rectum.. maxim1000 mg/zi Derivaţi de Paraaminofenol 500 – 1000 mg x 4 ori. maxim 200 mg/zi Peroral. Administrarea Morfinei şi a analogilor ei (18) Doza iniţială • Pacienţii care administrează Morfină parenteral: 9 se înmulţeşte totalul de mg/zi de Morfină i.Tabelul 9.. maxim 200 mg/zi Peroral. greaţă. i. Codeina.: 10 mg x 4-1 ori.o. sau s. doza maximă Efecte secundare 30–60 mg x 4-6 ori. Ketoprofen) Opioide uşoare (ex. opioidele uşoare precum Codeina trebuie prescrise în combinaţie cu un analgezic nonopioid – grad de recomandare D Tactica tratamentului conform treptei III a scării de analgezie Tabelul 12. dozaj şi efecte în tratarea durerii. vomă maxim 240–360 mg/zi Tramadol 50–100 mg x 4-6 ori.

ex. la 4 ore (60 mg/zi) => 120 mg/zi Morfină per os sau 20 mg p. Convertirea pacientului la compuşi de Morfină cu eliberare continuă • • Când controlul durerii este realizat prin utilizarea Morfinei cu eliberare imediata. Durerea de puseu • Este tratată cu o doză de Morfina în plus. Noua doză zilnică obişnuită (mg/zi) se împarte la 6 pentru aflarea noii doze administrate la fiecare 4 ore.: Codeină 60 mg p. se începe cu 5 mg p. pentru a trata durerea severă la pacienţii cu cancer – grad de recomandare D.o.: Morfină 10 mg i.o. • Este necesară o evidenţă a dozelor de puseu. i. la fiecare 4 ore dacă pacientul este mai tânăr de 65 de ani. Când pentru puseul dureros este utilizată Morfina. Ajustările dozei • Dacă prima sau primele doze produc sedare intensă. în vârstă sau cu insuficienţă renală. Administrarea Morfinei cu eliberare continuă (18) Notă: preparat eficient pentru 12 şi pentru 24 de ore Pentru preparatul de 12 ore: administraţi jumătate din doza eficient pentru 24 de ore la fiecare 12 ore. se adună cu totalul dozelor fixe (mg/zi). Pentru preparatul de 24 de ore: administraţi întreaga doză eficient pentru 24 de ore. soluţie sau comprimate: 9 aceeaşi doză similar dozei de Morfină (mg/zi): Doza iniţială . Pacienţii cu durere moderată sau severă în puseu trebuie să administreze analgezie pentru puseul dureros – grad de recomandare D. sau s. 9 Ex. 24 .m. pentru aflarea noii doze zilnice a pacientului. în doză zilnică unică. trebuie luată în consideraţie posibilitatea trecerii pacientului la preparate cu eliberare continuă în aceeaşi doză sumară zilnică – grad de recomandare A. doza se reduce cu 50% pentru o perioadă de test. la 4 ore =>Morfină 10 mg p. se începe cu administrarea preparatului cu eliberare continuă la ora când următoarea doză de medicament cu eliberare imediată ar fi trebuit administrată şi se discontinuiază medicamentul cu eliberare imediată – grad de recomandare B. Doza de la ora 02. • Pacienţii care administrează Codeină: 9 Se împarte doza de Codeină (mg/zi) la 6. Nota: Morfina orală este recomandată ca terapie de prima linie. • Dacă prima sau primele doze (cu sau fără doza pentru durerea de puseu) produc analgezie slabă sau deloc.. • Pacienţii care administrează Morfină cu eliberare imediata.o.: Morfină amestec 50 mg la fiecare 4 ore => Morfină cu eliberare continuă 300 mg/zi. oricând este nevoie. excepţie făcând: 9 Pacienţii slăbiţi. se cresc dozele cu 50% (pentru dozele >15 mg) sau 100% (pentru dozele < 15 mg). dar nu mai (durerea breakthrough) devreme de 1 oră de la doza precedentă de Morfină administrată. la fiecare 4-6 ore. în ziua precedentă. la 4 ore.v. 9 Pacienţii care au durere severă doar pe timpul nopţii. La transferarea pacientului de la doza de Morfină cu eliberare imediată la fiecare 4 ore la preparate cu eliberare continuă.: Oxicodon 10 mg p.o. la fiecare 4 ore. pentru aflarea dozei de Morfină/zi. Caseta 18. 9 Ex. pentru ajustarea ulterioară a dozei de Morfină: 9 totalul dozelor de puseu (mg/zi).o.o.o. doza constituie a şasea parte din doza zilnică şi trebuie ajustată întotdeauna o dată cu creşterea dozei zilnice – grad de recomandare D. în ziua precedentă. la 4 ore. Tabelul 13.00 • Se evită administrarea numai daca pacientul doarme adânc şi nu se trezeşte cu durere greu de controlat.c. • Pacienţii care nu au administrat anterior opioide: 9 Se începe cu 10 mg p. Frecvenţa • Strict la fiecare 4 ore. dar se administrează cu 30 de minute înainte de factorul care declanşează durerea. Dacă pacientul are peste 65 de ani sau are insuficienţă renală. la fiecare 4 ore (360 mg/zi) => Morfină 10 mg p. • Pacienţii care administrează Oxicodon: 9 Aceeaşi doză de Oxicodon (mg/zi) şi Morfină orală. Durerea incidentă • Este tratată la fel ca şi durerea de puseu. • Doza este similar dozei de Morfină la fiecare 4 ore (1/6 din doza zilnică).Ex.

incidentă • Este necesară o evidenţă a dozelor de puseu pentru ajustarea dozei: Ajustările 9 totalul dozei pentru puseu (mg/zi) se adună cu totalul dozei fixe (mg/zi).: Codeina 60 mg p.v. la fiecare 4 ore înseamnă 60 mg/zi => Morfina cu eliberare continuă 60 mg/zi.ex. (breakthrough) .ex.ex. de câte ori puseul dureros reapare: 9 doza este administrată la 4 ore. soluţie sau comprimate. pentru a se obţine doza totală de Morfină: .ex.ex.c. adică o treime din doza pentru 12 ore sau o şesime din doza pentru 24 de ore: .• Pacienţii care administrează Morfina parenteral: 9 înmulţiţi doza parenterală totală pentru 24 de ore cu 2.m. Dozele de conversie de la Morfina orală la Fentanil transdermic Fentanil transdermic (µg/oră) Morfina orală în 24 de ore (mg/zi) < 90 25 90 – 134 25 135 – 189 50 190 – 224 50 225 – 314 75 315 – 404 100 405 – 494 125 495 – 584 150 585 – 674 175 675 – 764 200 765 – 854 225 855 – 944 250 945 – 1034 275 1035 – 1124 300 25 . pentru a obţine doza orală totală: .o.: Morfina 20 mg i. • Pacienţi care administrează Oxicodon: 9 aceeaşi doză similar dozei de Morfină (mg/zi): . Se tratează cu Morfină cu eliberare imediată. .: Morfina cu eliberare continuă 20 mg/12 ore (sau 40 mg/24 de ore) este Puseul echivalent cu 7 mg la 4 ore => doza de Morfină cu eliberare imediată pentru dureros puseul dureros este de 7 mg. • Pacienţii care administrează Codeină: 9 se împarte doza totală pentru 24 de ore de Codeină la fiecare 8 ore.ex. Durere • Este tratata la fel ca durerea breakthrough (puseul dureros). pentru dozei aflarea noii doze administrate la fiecare 24 de ore.: Morfina cu eliberare continuă 300 mg/12 ore(sau 600 mg/24 ore) este echivalent cu 100 mg la 4 ore => doza de Morfină cu eliberare imediată pentru puseul dureros este de 100 mg.: Oxicodon 10 mg p.: Morfina cu eliberare continuă 100 mg/12 ore (sau 200 mg/24 de ore) este echivalentă cu 33 mg la 4 ore => doza de Morfina cu eliberare imediata pentru puseul dureros este de 30 mg.. • Tabelul 14. i. la fiecare 4 ore înseamnă 120 mg/zi => Morfină cu eliberare continuă 240 mg/zi. la fiecare 4 ore înseamnă 360 mg/zi => Morfina cu eliberare lenta 45 mg/zi • Pacienţii care nu administrează opioide: 9 se utilizează iniţial soluţia de Morfina cu eliberare imediată.o. sau s.

delir.5–3 mg la fiecare 6 ore. zilnic) 20:1 (la doza > 1000 mg Morfină. • Se calculează doza echivalentă de Metadonă. sunt esenţiale evaluările şi reevaluările repetate ale eficacităţii şi ale efectelor adverse. pentru a afla doza de 8 ore). Amitriptilină şi Valproat de sodiu. zilnic) Atenţie: Referinţa de mai sus se referă la dozele de Morfină administrate pe cale orală. se poate administra în puseul dureros. Morfină orală: Morfină parenterală = 2:1 • • Se calculează doza de 8 ore de Metadonă (divizează doza zilnică la 3. ƒ Nu mai mult de 3-4 doze suplimentare/zi. dacă pacientul necesita mai mult de 2 doze suplimentare de Metadonă. mioclonii. • Durere crescândă în pofida dozelor tot mai mari de Morfină limitate de efectele adverse. ƒ După o săptămână se trece la administrarea Metadonei la fiecare 12 ore. Caseta 21: Trecerea de la Morfină la Metadonă • Se aplică strategia Stop – Iniţiază (Morfina se opreşte total). ex. deoarece metabolismul şi excreţia sa nu sunt afectate de aceste circumstanţe. • Insuficienţa renală. ƒ Creşterile se fac cu 25-30%. Important: În fişa pacientului. ƒ În general. • Pacienţi cu prognostic mai mare de 10 zile. doza pentru puseul dureros şi de câte ori poate fi administrată în 24 de ore. ƒ Nivelul plasmatic constant se atinge într-o săptămână. zilnic) 12:1 (la doza de 300–1000 mg Morfină. să fie explicit menţionată doza recomandată de Metadonă. disforie. dozele să se spaţieze la fiecare 12 ore şi să se introducă Metadona 1/8 din doza zilnică în puseul dureros. Caseta 19. dar intervalul între doze în puseul trebuie să fie de minim 3 ore. Metadona 1/8 din doza zilnica. Echivalenţă în funcţie de doză: Morfina orală: Metadona orală 4:1 (la doza < 90 mg Morfină. ora de administrare. halucinaţii. • Ca o alternativă a Morfinei epidurale în doza mică sau dacă aceste efecte complică utilizarea epidurală a Morfinei. precum şi în schema de tratament la domiciliu. ƒ Dacă după 3 zile de la începerea tratamentului durerea nu este controlată. este necesara creşterea dozei de fond a Metadonei. Indicaţii de folosire a Metadonei • Efecte adverse severe/intolerabile la Morfină.Notă: La conversia de la un opioid la altul. Iniţierea tratamentului cu Metadon㠃 Iniţierea tratamentului – 2. încă 4 zile. hiperalgezie. Caseta 20. Echivalenţa între calea orală şi cea parenterală de administrare este de 2:1. • Durerea neuropată din cancer care nu răspunde la un regim tipic de AINS. ƒ Când se trece la administrare la fiecare 12 ore. zilnic) 8:1 (la doza de 90–300 mg Morfină. Se calculează doza de puseu (1/8 din doza zilnică. ƒ În puseul dureros se administrează Paracetamol 1g. unde poate fi folosită ca medicament de elecţie. dar nu mai frecvent de 3 ori per zi. la necesitate. se poate trece la administrarea de 5 mg la 8 fiecare ore şi Paracetamol 1g. ƒ Dozele de fond nu se cresc mai repede decît în 7 zile. urmând ca după. cu un interval de 26 . Poate fi necesară titrarea dozei în concordanţă cu nivelul de control al durerii şi cu efectele adverse. indiferent de doză.: sedare. Morfină.

8. Doza de puseu în cazul Morfinei este 1/6 din doza zilnică necesară.5. Dozarea Metadonei se face ca şi în situaţia pacienţilor opioid-naivi. Tabelul 16. Doza de Morfină parenterală se calculează prin împărţirea dozei orale la 2. 4. 5. Trecerea de la Metadona la Morfină • Se calculează doza echivalentă de Morfină orală prin înmulţirea dozei zilnice de Metadonă cu 1. se foloseşte doza de puseu de 1/8 din doza zilnică. La trecerea pacientului de pe treapta II pe treapta III de analgezie. Poate fi necesară titrarea dozei în concordanţă cu gradul de control al durerii şi cu efectele adverse. sunt esenţiale evaluările şi reevaluările repetate ale eficacităţii şi ale efectelor adverse. 5. 7. 3. Se calculează doza echivalentă de Metadonă necesară conversiei conform tabelului. Caseta 26. în special. se suprimă total opioidul slab folosit până în acel moment. se administrează medicaţie de treapta I de analgezie şi.5. Doza pentru puseul dureros este de 1/8 din doza zilnică. Numărul dozelor de puseu nu pot să depăşească 3 doze. Dacă este nevoie de doză suplimentară. sunt esenţiale evaluările şi reevaluările repetate ale eficacităţii şi ale efectelor adverse. Caseta 24. Din ziua a 6-a. este necesară reevaluarea completă şi corectă a durerii (inclusiv componenta psihologică). doza se administrează la fiecare 8 ore. Notă: La conversia de la un opioid la altul.minim 3 ore). 3. 2. se foloseşte doza de 1g de Paracetamol. Caseta 23. Regulile de conversie de la Morfină la Metadonă 1. dacă este necesar. 2. se recunoaşte eficienţa Paracetamolului în doza de 1g. Notă: La conversia de la un opioid la altul. prizele se spaţiază la fiecare 12 ore. Trecerea de la un analgezic de treapta II la Metadonă • Suprimăm în totalitate administrarea de Tramadol. pentru a calcula doza de Morfină parenterală per zi • Doza de Morfină parenterală zilnică se împarte la 6 pentru a calcula doza pentru de 4 ore (aceasta va fi şi doza de puseu). În cazul trecerii de la un medicament de treapta II la Metadonă. Evaluarea pacientului se face la 5 zile. Rata de conversie a Metadonei Doza orala totală zilnică de Necesarul estimat al Metadonei orale zilnice exprimat ca procent al Morfină dozei totale zilnice de Morfină < 100 mg De la 20% pînă la 30% De la100 pînă la 300 mg De la 10% pînă la 20% De la 300 pînă la 600 mg De la 8% pînă la 12% 27 . Doza echivalentă de Morfină orală se calculează prin înmulţirea dozei de Metadonă cu 1. Regulile de conversie de la Metadonă la Morfină 1. • Doza obţinută se împarte la 2. 4. Caseta 22. 3. 6. După primele 7 zile. Caseta 25. 9. Poate fi necesară titrarea dozei în concordanţă cu rezultatele evaluării durerii şi cu efectele adverse. 2. Este interzisă categoric asocierea medicaţiei de treapta a II cu cea de treapta III. Regulile pentru conversia de la un analgezic de treapta II la Metadonă 1. În puseele dureroase. Aceasta doză trebuie să fie administrată cu un interval de minim 3 ore între doze. În primele 5 zile de trecere de la Morfină la Metadonă. când s-a realizat concentraţia plasmatică stabilă. pentru că atunci se consideră că concentraţia plasmatică a atins un nivel stabil. Doza cu care se continuă se calculează ca o valoare medie a dozelor folosite în zilele 4 si 5. 4. • Începem tratamentul cu Metadonă ca şi în cazul pacienţilor opioid-naivi (vezi Glosarul de termeni). Doza parenterală se administrează la fiecare 4 ore. 6.

c.5 10 15 22.l. 24 de ore 0.5 mg de Morfină.5) (0.c. adesea cu efect prelungit la cei vârstnici şi la cei cu disfuncţie renală. 4 ore 2. 24 de ore 15 mg 30 mg 45 60 90 135 180 2 continuă Fentanil emplastru ← 25 µg/h → 50 75 100 150 µg/h µg/h µg/h Fentanil Infuzie s.4 mg 0. 1mg ≈ Morfină orală 2mg Tabelul 18. ia în consideraţie necesitatea reducerii dozei Morfinei cu până la 30% (chiar mai mult la doze mai mari). deoarece efectele sedative pot fi mult mai pronunţate pentru o doza “echianalgezică”. potenţa ei este mult mai mare decât cea prezentată anterior.6 0.c.4 150 continua (0.2 1. e Datele producătorilor din Marea Britanie şi din Germania.75) (1) (1. • La conversia de la un opioid mai puţin sedativ (Fentanil) spre Morfină la dozele de 180 mg Morfină orală în 24 de ore sau mai mult. Dozele echivalente aproximative ale opioidelor de treapta III Opioid Calea Perioada Opioid Doza Doza de creştere (mg) Potenţa relativă a naiv tipică Morfinei orale în 24 de start ore Morfina orala 4 ore 5 mg 10 mg 15 20 30 45 60 1 Morfina orala 12ore 15 mg 30 mg 45 60 90 135 180 1 (cu eliberare continuă) Morfina s. • Toleranţa intermedicamentoasă incompletă poate fi observată între oricare doua opioide la doze mai înalte decât cele date în tabele.2 mg 0. datorită faptului că timpul de înjumătăţire plasmatic este lung şi datorită afinităţii pentru un spectru larg de receptori în administrare repetată. oricum.8 2. Rata potenţei Ia în consideraţie că sunt menţionate ratele de potenţă şi nu ratele echivalenţei. rata de echivalenţă cu morfina parenterală este 1/10. d Metadona.5) (2) Notă! La conversia între opioidele puternice pot avea loc variaţii considerabile între pacienţi: • Întotdeauna reevaluează atent pacientul şi anticipează necesitatea titrării dozei spre creştere sau scădere.c. c Tramadolul este relativ mai potent peroral datorită biodisponibilităţii înalte. Ex.5 30 2 (25) Morfina Infuzie s.c.: • Morfina s.c.5 mg 5 mg 7.) 60 6–8 Fentanil (t/d) 100 – 150e 72 a Multiplicaţi doza de opioid cu potenţa pentru a determina doza echivalentă de Morfină sulfat.8 1.De la 600 pînă la 1000 mg De la 5% pînă la 10% > 1000 mg < 5% Tabelul 17. 2:1 Morfină orală • Morfina s. b În funcţie de severitatea durerii şi de doză. 28 . ia în consideraţie necesitatea reducerii dozei noului opioid cu până la 30–50%. o doză unică de 5 mg este echivalentă cu 7. Echivalenţa aproximativă a analgezicelor orale faţă de Morfinăa (17) Analgezic Rata de potenţă cu Morfina Durata acţiunii (ore)b Codeina 1/10 3-6 Dihidrocodeina Petidină 1/8 2-4 Tramadol 1/5c 4-6 d Metadona 5 – 10 8 – 12 Buprenorfină (s. este de doua ori mai potentă decât oral • Morfina s.

3. limfedem Metastaze la nivelul articulaţiilor (injectare intraarticulară) Tenesme (supozitor rectal sau clismă) Boli maligne hematologice Tabelul 20. vizite). Indicaţiile pentru utilizarea glucocorticosteroizilor ca analgezice adjuvante: Neurologice: • Presiune intracraniană crescută • Compresiune medulară • Compresiune pe nerv sau infiltrare de nerv Metastaze osoase Întinderi capsulare Metastaze hepatice.2. tumori pelviene şi abdominale Obstrucţie vasculară Obstrucţie de vena cavă. utilizarea ilicita a substanţelor Conversia medicamentelor utilizate la Întrerupere lentă Lipsa beneficiului (când opioidele sunt utilizate ca tratament de încercare) echivalentul de Morfină conform tabelului de echivalentă. pericol pentru pacient. apoi ajustarea în comportament neadecvat: focusarea pe continuare a dozei: reduceţi cu 25% la opioide.: teste. de asemenea. alte metastaze viscerale Infiltraţia ţesutului moale Tumori cap şi gât. consulturi. echivalentul de Morfina conform rapidă abuz de medicamente. toate opioidele trebuie folosite cu precauţie şi în doze sau/şi frecvenţe de administrare reduse – grad de recomandare C. acceptată) probleme de prescripţie. Metadona > rămase cu 5% din doză în fiecare 40 mg/zi săptămâna până la sfârşit sau până la atingerea scopului C. operarea maşinăriilor. precoce. Coanalgezicele Caseta 27.3.Notă: în prezenţa funcţiei renale reduse. opioide imediată ex. cerere pentru suplimentare fiecare 3-7 zile (reducerea de 20% este. solicitări sau vizite multiple. apoi ajustarea in • Toxicitate indusă de continuare a dozei: reduceţi cu 10% din opioide/hiperalgezie doză fiecare săptămână până când rămâne • Dozare excesivă: 20% din doză reduceţi ultimele 20% Morfina > 180 mg/zi. încercare de suicid. Preparate de glucocorticosteroizi Hidrocortizon Doza echivalentă aproximativă 120 mg (efect glucocorticoid) Efect mineralocorticoid ++ Prednisolon 30 mg + Dexametazonă 4 mg 29 . Întreruperea tratamentului cu opioide (14) Metoda de Motivele Acţiunile întrerupere Abatere privind drogurile sau falsificare Anularea prescrierilor ulterioare de Întrerupere a prescripţiilor.: legat de lucru. ameninţări în incinta cabinetului de consultaţii Dezacord cu schema de evaluare sau de Conversia medicamentelor utilizate la Întrerupere tratament (ex. Tabelul 19.6. Glucocorticosteroizii. tabelului de echivalenţă.

l. s.m. i. • Doza se creşte treptat la 6-25 mg. Cancer de prostată 200 – 500 mg/zi sau edem.. Calea administrării i. 30 .. p.: Gabapentină.: Amitriptilină sau Imipramină) sau un anticonvulsant (ex. în creştere cu 0.). Mod de administrare la fiecare 6-12 ore Doza de start (mg/zi) 2 Doza zilnica uzuală (mg/zi) 2-10.o. 2-3 ori/zi sau la necesitate Clonazepam lung 0. Carbamazepină sau Fenitoină). Anxioliticele (12) Medicament Timp acţiune Doza iniţială Doze uzuale Benzodiazepinele Midazolam foarte scurt 5–10 mg 10 mg per noapte. doza maximă acceptabilă este de 2.. tipic 150 – 200 mg/24 de ore.4 continuă mg/24 de ore. p.v. subcutanată • Doza se creşte cu 50 – 100 mg/24 de ore. i. trebuie administrate un antidepresant triciclic (ex. s. i.v. 5–10 mg per bolus noapte.. doza maximă p.1 – 0. 2 ori/zi sau la necesitate Alprazolam scurt 250µg 250µg 2-3 ori/zi Oxazepam intermediar 10–15 mg 10 mg 2–3 ori/zi Lorazepam intermediar 1–2 mg 1–2 mg x 2-3 ori/zi Diazepam lung 2–10 mg în 2. i. vomă. Antagonişti ai receptorilor NMDA – ketamina (12) Per os • Doza iniţiala 2-25 mg 3-4 ori per zi şi. Levomepromazina 25 25-50.m. maxim 100 Durere neuropată la fiecare 6 ore refractară Notă: Pacienţilor cu dureri neuropate.o.5 – 1 mg pe noapte.r.v. p.o. insuficienţă cardiacă.l. hemoragii Cancer renal vaginale Tabelul 23.5 mg/kg/oră. p. s.5 mg la 3-5 zile Nebenzodiazepinele ∗ 5 mg x 2-3 Creştere până la 10 Buspiron ori/zi – 20 mg/zi în 3 doze ∗ Notă: Instalarea efectului la Buspironă – după 2-4 săptămâni.. Neuroleptice Indicaţii Medicament Durere complicată Haloperidol cu delir sau cu greaţă. p.5 – 1 mg 0.4-5 mg s. Tabelul 22.o.o. la necesitate (echivalentul a 0. retenţie de fluide.c. p..c. doza şi efectele secundare ale progestogenilor în durerea cauzata de cancer) Indicaţiile Dozele Efectele secundare Cancer mamar Medroxiprogesteron acetat Greaţă..o. Cancer endometrial Megestrol acetat 160 mg/zi hipertensiune arterială. maxim 20 p. Progestativele (indicaţiile.. cu monitorizarea atentă a efectelor adverse – grad de recomandare A. Tabelul 24.Tabelul 21. acceptabilă este de 200 mg de 4 ori pe zi • Administraţi doze mai mici mai frecvent dacă apar efecte psihomimetice sau sedare ce nu cedează la reducerea opioidului Infuzie • Doza iniţiala 0.o.

insomnie. blocaj bi. cefalee. renale şi la vârstnici Se începe cu 37.5mg x 2 ori/zi Multiple Tabelul 27. xerostomie. aritmii Interacţiuni medicamentoase Opioide orale si antimuscarinice .absorbţie întârziata. greaţă şi vomă. maxim 80 mg/zi Suplimentare Efecte secundare Somnolenţă. ameţeli Interacţiuni medicamentoase Cresc efectele pe SNC ale medicamentelor adrenergice şi antiholinergice Potenţează efectul deprimant pe SNC Inhibă citocromul P-450 Se creşte cu 10-25 mg la fiecare 3 -5 zile în funcţie de toleranţă. antidepre-santele Contraindicaţii si precauţii Retragere progresivă. vomă. În insuficienţa renală. Persoanele vârstnice: se începe cu 10 mg Maxim – 150-200 mg/zi Creştere cu 50 mg la fiecare 1-4 săptămâni până la 200-300 mg/zi în funcţie de toleranţă Suplimentare cu 10-20 mg o dată la fiecare 1-4 săptămâni până la 40 mg/zi în funcţie de toleranţă. ataxie. ameţeli. Dozele se reduc în insuficienţe hepatice. aritmii severe . somnolenţă. Antidepresantele (13) Medicament Doză iniţială Amitriptilina Desipramina Imipramina Nortriptilina Trazodona Paroxetina 10-25 mg Efecte secundare Xerostomia. palpitaţii. aritmia.5 mg/zi. Miorelaxantele centrale Medicament Doză iniţială Suplimentare Baclofen 5 mg de 2 sau 3 ori/zi Creştere cu 5 mg/doza la fiecare 1-4 săptămâni în funcţie de toleranţă.şi trifascicular. în funcţie de toleranţă maxim 10 mg/kcorp/zi.Tabelul 25. aritmie Greaţă. creşterea în greutate. hipotensiunea ortostatică. somnolenţa Somnolenţă. ameţeală. Aritmii la asociere cu proaritmice (antidepresante) Contraindicaţii şi precauţii Bloc A-V grad II-III. astenie. maxim 350 mg. vărsături. Anestezice locale (13) Medicament Doză iniţială Suplimentare Mexiletina 50 mg x 3 ori/zi Creştere cu 50 mg/zi la fiecare 3-7 zile. Suplimentare după 1 săptămână la 75 mg OD în funcţie de toleranţă. descreştere de concentraţie plasmatică în asociere cu Rifampicina şi Fenitoina. cefalee. Titrarea în dependenţă de funcţia hepatică Efecte secundare Greaţă. vomă. anorexie. reducere de doză în insuficienţa renală Contraindicaţii şi precauţii Contraindicaţii la pacienţii cu glaucom sau cu hipertrofie de prostată Tabelul 26. dependenţă Interacţiuni medicamentoase Potenţează deprimantele SNC. dozele se reduc cu 25-50% din doză 50 mg 10-30 mg Venlafaxina 37. xerostomie Greaţă.

Se repetă la 3-4 săptămâni în funcţie de calciul plasmatic∗ 1600 mg (400 mg x 4) p. aplazie de măduvă osoasă Carbamazepi nă Clonazepam 100 mg 2 ori/zi 0. doza p. diaree. dar intoleranţă gastrointestinală frecventă Tactica ulterioară la răspuns iniţial inadecvat se repetă după 5 zile la răspuns iniţial inadecvat se repeta după 7 zile Tratamentul de susţinere Se menţine normocalcemia cu capsule de Clodronat de sodiu. antiviralele cresc concentraţia plasmatica. oboseală.5 mg 1–2 ori/zi Se creşte cu 100 mg la 3 zile.5 mg la fiecare 1-4 Somnolenţă.v. ∗∗ Bifosfonaţii trebuie consideraţi ca parte a regimului terapeutic pentru tratarea durerii la pacienţii cu boala metastatica osoasa – grad de recomandare B. x 1 per zi sau 800 mg (400 mg x 2) x 2 ori/zi. în funcţie Sedare.o. vărsături. Bifosfonaţii (13) Recomandări şi comentarii Clodronat Pamidronat Doza iniţială (a)1500 mg sau 30 – 90 mg (b) 300 – 600 mg zilnic pentru 5 zile Doza maximă recomandată 1500 mg i. anemie Doza maximă: 1200 mg/zi aplastică. / tratament 90 mg i. antipsihoticele antagonizează efectul Diminuează efectul Tramadolului şi Metadonei. valproic în 1–3 doze maxim 60 mg/kg/zi în 3 doze Efecte secundare Sedare. (vezi ghidul) Potenţează deprimarea SNC Contraindicaţii precauţii Contraindicaţii la pacienţii cu disfuncţii hepatice Contraindicaţii la bolnavii cu afecţiuni ale măduvei osoase sau a ficatului 32 . Rar 3 ori/zi funcţie de toleranţă. cefalee. hepatotoxicitate Suplimentare cu 0. ataxie abstinenţă maxim 8 mg/zi Gabapentina 100 mg Creştere cu 100 mg TID la 3-5 zile în Somnolenţă.v. Warfarinei. Interacţiuni medicamentoase Asociere de două şi mai multe anticonvulsivante duce la creşterea toxicităţii. oboseală. Anticonvulsivantele Medicament Doza iniţială Suplimentare Acid 10-15 mg/kg/zi Creştere cu 5-10 mg/kg/săptămînal. În insuficienţă renală. Cimetidina inhibă metabolismul. agitaţie. trebuie înjumătăţită la 800 mg/24 de ore Notă: ∗ Vezi tabelul 31 pentru determinarea dozei de Pamidronat în funcţie de hipercalcemie. ameţeli.o. / tratament Instalarea efectului < 2 zile < 3 zile Efectul maxim 3 – 5 zile 5 – 7 zile Durata medie a efectului (a)2 săptămâni 4 săptămâni (b)3 săptămâni Reinstalează normocalcemia 40 – 80% 70 – 90% Tratamentul peroral eficient Eficient. greaţă şi vome. accelerează metabolismul Doxiciclinei. de efectele secundare greaţă. psihică. edem maxim 3000 mg/zi Tabelul 29. dependenţă Întreruperea bruscă cauzează zile în funcţie de toleranţă.Tabelul 28. diplopie. etc.

trebuie utilizate pentru îmbunătăţirea controlului în durere şi a calităţii vieţii la pacienţii cu durere.6.imobilizare C. Terapia fizică Caseta 29. în cancer – grad de recomandare B.2. fără grabă.3.6. Tratamentul altor aspecte ale suferinţei Tabelul 32. păstrarea sentimentului de control • stimularea pacienţilor de a discuta despre temerile legate de suferinţa viitoare şi de .4. Intervenţiile anestezice Intervenţiile. precum blocajul plexului celiac şi administrarea opioidelor neuraxial. cu durere greu de controlat. Doza Pamidronatului i. Modificările în stilul de viaţă C. cu cancer în stadiu avansat. cu durere neuropată sau cu durere marcantă la mişcare.Tabelul 30.4 60 – 90 ¾ 4 90 C.3.v.6. neurolitice şi neurochirurgicale Caseta 28.5 30 – 60 3. greu de controlat. Procedurile anestezice.5. Procedurile anestezice.2. Beneficiarii cei mai frecvenţi sunt pacienţii cu boli avansate local.3.6. în general.7. Tratamentul suferinţei psihologice Tratamentul general • abordare atentă.2. în funcţie de nivelul hipercalcemiei (13) Concentraţia calciului plasmatic (mmol/l) Doza Pamidronatului (mg) <3 30 3 – 3. Oricare pacient.6. înlocuite cu terapia opioidă spinală şi cu blocajele anestezice spinale. plină de compasiune şi de înţelegere • comunicare adecvată • asigurare continuării îngrijirii • respectarea persoanei şi a individualităţii • implicarea în tratament şi în îngrijire. în pofida tratamentului optim sistemic/oral trebuie consultat de un anesteziolog cu experienţă în controlul durerii pentru a se găsi intervenţiile corespunzătoare. blocajele neurolitice şi procedurile neurochirurgicale au fost. C.2. rizotomie Notă: Pentru pacienţii. Tabelul 31. Terapii fizice în tratarea durerii • • • • Chirurgie Terapie prin căldură Terapie prin frig Terapie electrică: 9 TENS 9 Tratament neurostimulator • Iritante topice • Acupunctura • Terapie mecanică 9 masaj 9 exerciţii terapeutice 9 manipulare 9 aparate de suport a mobilităţii . neurolitice si neurochirurgicale în tratarea durerii: Procedura Aplicarea Infiltraţie locală a anestezicului Metastaze osoase dureroase Durere miofascială Neurinoame Blocaje nervoase periferice Nervi spinali Nervi autonomi Blocaje nervoase intraspinale Epidurale Subarahnoidiene Neurolize (cu Etanol sau cu Fenol) Proceduri neurochirurgicale Cordotomie anterolaterală.5 .3.

• Trecerea la un analgezic alternativ înainte de a optimiza doza şi perioada de administrare a analgezicului anterior. • Indivizii necesită . în special în cazul spasmelor musculare. • Combinarea neadecvată a analgezicelor.3. • Monitorizarea şi controlul neadecvat al efectelor adverse. • Trecerea de la un alt opioid puternic. Caseta 33.se produce la nivelul lor de înţelegere. C. .Durerea Tratamentul fizic Tratamentul social Tratamentul cultural Tratamentul spiritual Tratamentul psihologic • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • prognostic controlul durerii controlul simptomelor fizice abordarea aspectelor sociale încurajarea suportului social disponibil. • Reducerea intervalului dintre administrări în loc de a creşte doza. Managementul durerii necontrolate (netratabile) în cancer Caseta 32. antidepresante psihoterapie biofeedback terapie cognitiv-comportamentală Caseta 31. • Ignorarea măsurilor nemedicamentoase. în special a antidepresantelor şi a antiepilepticelor. • Lipsa atenţiei vizavi de problemele psihosociale. experienţa subiectivă şi semnificaţia Mesaje-cheie: • Cancerul poate destabiliza viaţa pacienţilor în sensul autoidentităţii.6. Spiritualitatea. mai ales a constipaţiei. facilitarea utilizării resurselor sociale asigurarea de suport pentru familie şi pentru îngrijitori asistarea în aspecte legale şi financiare respectarea diferenţelor culturale depăşirea barierelor lingvistice abordarea necesitaţilor religioase sau spirituale sprijin psihologic general oferire de informaţii grupuri de sprijin relaxare meditaţie hipnoză antrenarea capacităţii de adaptare terapia cognitivă anxiolitice. • Pacienţii apreciază profesioniştii care adoptă o atitudine holistică în tratament şi sunt competenţi în (şi sunt capabili să comunice despre) impactele spiritual. pentru a face fată cerinţelor tratamentelor agresive sau invazive. Greşeli în controlul durerii în cancer • Diferenţiere greşită dintre durerea cauzată de cancer şi durerea asociată altor cauze. individual. sistemelor de valori şi a locului în lume. Recomandări pentru o comunicare eficientă Mesaje-cheie: • O comunicare adecvată cu pacientul şi cu îngrijitorul se instalează atunci când: . • Ezitarea în prescrierea Morfinei. • Administrarea parenterală atunci când este posibilă administrarea orală. • Evitarea folosirii unui AINS în combinaţie cu un opioid. • Atitudine ignorantă faţă de ora de administrare şi neinformarea pacientului şi a familiei. • Neevaluarea şi netratarea fiecărei alte dureri. la o doză greşită de Morfină.8. • Prescrierea unui agonist-antagonist mixt ca Pentazocina concomitent cu Codeina sau cu Morfina. ex. • Comunicarea neadecvată cu pacientul.un sens al vieţii” şi stabilirea unei conexiuni cu viaţa. • Pacienţii trăiesc o „chemare existenţialistă” a cancerului ca un tip de durere care poate fi mai mare decât durerea fizică.: două opioide slabe sau un opioid slab şi unul puternic. 34 .2. • Necunoaşterea coanalgezicelor.nu reprezintă o atitudine de „patronare”. psihologic şi emoţional ale durerii..

Efecte adverse în tratamentul cu Morfină Faza de titrare Permanente Constipaţia Greaţa Sedarea Voma Xerostomia Constipaţia Halucinaţiile Sedarea Hiperalgezia. Efectele secundare ale AINS (12) De Tip A – previzibile. vomă • Efecte secundare sistemice: constipaţie. alodinia Xerostomia Miocloniile Pruritul Deficientele cognitive Depresia respiratorie Depresia respiratorie Tabelul 36. sedare. retenţie urinară • Prurit • Dizestezie. ameţeală.este liberă de jargon. agranulocitoză. somnolenţă. agitaţie Efecte cutanate Iritaţii cutanate Efecte hematologice Trombocitopenie. .2. infecţie. Efectele adverse ale tratamentului durerii Tabelul 34. aplazie medulară Tabelul 35. independente de doză Efecte hipersensibilitate Reacţiile alergice Efecte neurologice Cefalee. Efectele adverse ale Metadonei Metadona are efecte adverse similare cu cele ale Morfinei: Tipul de efect advers Efectul advers Tranzitorii Halucinaţiile Greţurile. hemoragie. confuzie.personalul medical cunoaşte bine pacientul şi îngrijitorul şi ascultă atent. pompelor Legate de Morfină • Efecte secundare centrale: depresie respiratorie. mioclonii Legate de cateter • Obstrucţie: blocaj. fibroză epidurală • Deplasare. rezervoarelor. Tabelul 37. C. vomele Permanente Constipaţia – mai redusă decât la Morfină Xerostomia Combaterea efectului advers Haloperidol – 2. leziuni ale nervilor • Costul cateterului. Dezavantajele şi efectele adverse ale administrării intratecale a Morfinei Legate de procedură • Anestezie. • O neadecvată comunicare dintre pacient şi personalul medical poate duce la o examinare clinică şi la o raportare incompletă a durerii de către pacient. • Pacienţii sunt mai deschişi în a discuta durerea lor atunci când le sunt oferite strategii de a o face: aceasta poate include agenda şi oportunitatea de a discuta cu alţi pacienţi.6.5-5 mg Metoclopramid – 10 mg cu 30 de minute înainte de administrarea Metadonei Extract de Sena x 2/zi Bisacodil 5 mg/zi Igiena cavităţii bucale Hidratare 35 . nefrita interstiţiala Efecte hepatice Nivel enzimatic crescut De Tip B – imprevizibile. ulceraţie. deconectare • Infecţie • Scurgere LCR (Subarahnoidiană) • Durere radiculara (epidurală) Notă: Managementul efectelor secundare – subiect al protocoalelor aparte. eroziune.9. blocaj renal. migrare. dependente de doză Efecte gastrointestinale Dispepsie. • Evaluarea şi managementul durerii trebuie discutate la o etapă mai precoce a bolii. hemoragie. constipaţie Efecte hemostază Inhibarea agregării trombocitare (reversibilă) Efecte renale Retenţia de fluide..3.

Tioridazina. Sotalolul H1 . Complicaţiile tratamentului durerii Caseta 35. pacientul se monitorizează foarte atent BENZODIAZEPINELE HIPNOTICELE TRANCHILIZANTELE SUBSTANTELE OPIOIDE CANNABISUL COCAINA ALCOOLUL ANTIARITMICE: Procainamida.3. Sertralina. Terfenadina ANTIBIOTICE: Eritromicina.2. adoptaţi o politică 36 . Fluconazolul PSIHOTROPE: Risperidona. • pacienţii cu diabet zaharat tip II trataţi cu antidiabetice orale.6. Pacienţii din grupul de risc în dezvoltarea sindromului QT prelungit sunt: • pacienţii vârstnici peste 65 de ani.antihistaminice 9 Schimbarea preparatului 9 Se reevaluează doza. Benzodiazepină 9 Se reevaluează doza 9 Se evaluează factorii de risc al pacientului 9 Se efectuează ECG la iniţierea tratamentului pentru persoanele din grupul de risc şi monitorizare ulterioară atentă Caseta 34. au risc de depresie respiratorie . diureticele. Azitromicina. Ketanserina. alte macrolide CHIMIOTERAPICE SINTETICE: Trimetoprimul. • pacienţii care au prezentat sincope în antecedente. • pacienţii cu hipokaliemie.ANTIHISTAMINICE: Astemizolul. Naloxon pentru supradoza opioidă iatrogena (bazat pe recomandările oferite de Societatea Americană a Durerii) (12) • Daca frecvenţa respiraţiei ≥ 8/min şi pacientul este uşor de trezit şi nu este cianotic.Ocazionale Altele Pruritul Miocloniile Depresia respiratorie Sindromul de QT prelungit 9 H1 . Clorochina C.dacă nu este posibilă evitarea. antidepresantele triciclice. motiv pentru care se recomandă să nu se asocieze cu Metadona Substanţe care. Fluoxetina Altele: Epinefrina. Cisapridul. • pacienţii cu hipomagneziemie. Amiadarona. • pacienţii cu afecţiuni cardiace. asociate cu Metadona. Fluorchinolonele ANTIMICOTICE: Ketoconazolul. Asocierile cu risc ale Metadonei Medicamente cu risc de a produce sindrom de QT prelungit. Interacţiunile Metadonei cu alte medicamente SE POT combina cu Metadona Famotidina Rifambutina Mirtazapina Haloperidolul Olanzapina Acidul valproic Gabapentina NU SE combina cu Metadona Cimetidina Rifampicina Inhibitorii recaptării de serotonină Risperidona Fenitoina Carbamazepina Fenobarbitalul Dexametazona Tabelul 39.10. Chinidina. fenotiazinele. Tabelul 38. posibil semn de supradozare 9 Eventual.a se evita asocierea .

Îngrijirea pacienţilor Caseta 38.o. • Patologia acută (infarct miocardic acut. cu evitarea schimbărilor bruşte. • prevenirea crizelor fizice şi emoţionale. retenţie de urină. Pot fi necesare şi alte administrări în bolus. Specificul tratamentului cu coanalgezice la vârstnici • Antidepresantele triciclice în geriatrie au o toleranţă mediocră şi contraindicaţii frecvente: glaucom.v. Diluaţi 400 mg de Naloxon în 10 ml de soluţie salină izotonică.se evită combinaţia cu neuroleptice. fapt care necesită formarea unei echipe interprofesionistă. • Frecventa asociere cu depresia. demenţă. deoarece Naloxonul are o durată mai scurtă de acţiune decât Morfina (şi alte opioide). în pofida dozei mai mici Caseta 37. • continuitatea îngrijirii simptomatice şi de suport din momentul primei adresări şi până la sfârşitul vieţii bolnavului. 37 . • asistenţa medicală justificată. deoarece boala duce la sporirea problemelor existente şi la apariţia unor noi probleme atât fizice.8. C. colecistită acută) poate avea un tablou indolor. puteţi reduce sau opri următoarea doză de Morfină obişnuită.5-5 mg la fiecare 4 ore p. Tabelul 40. • Durerea poate fi mascată de alterarea funcţiilor superioare – tulburări cognitive. • Efectul sedativ al anticonvulsivantelor le limitează utilizarea. C. la fiecare 2 minute. intervalul de administrare se lungeşte la 6-8 ore • Este preferată monoterapia • Se evită medicamentele compuse (cinetică diferită) Treapta II • Asocierea cea mai frecvent utilizată este Paracetamol – 500 mg cu Codeină – 30 mg (maxim – 4 g Paracetamol sau 240 mg Codeină) • Tramadolul.2. 2. este limitat ca utilizare din cauza efectelor adverse Treapta III • Morfina în doza iniţială de 2. un parteneriat de îngrijire. până cînd frecvenţa respiraţiilor pacientului este satisfăcătoare. neaşteptate şi inutile în tactica de menajare a pacientului. Specificul durerii la vârstnic • Expresia durerii e săracă. 3.6. cardiopatii.3. • îngrijirea coordonată presupune coordonarea lucrului echipei interprofesioniste pentru asigurarea suportului şi îngrijirii maxime a pacientului şi familiei acestuia. pacientul demonstrează o atitudine stoică. • terapia adecvată stadiului şi prognosticului bolii. Îngrijirea pacientului include: • comunicarea eficienta cu pacientul. • Diminuarea spontană a mobilităţii poate ascunde o afecţiune dureroasă. Specificul tratamentului cu analgezice la vârstnici Treapta analgezică Specificul Treapta I • Sunt preferate medicamentele cu acţiune scurtă (Paracetamol. Particularităţile durerii la vârstnici Caseta 36.5 ml (20 mg) i. Bromazepam. cât şi psihosociale. .2. şi/sau este cianotic: 1.3. • Daca frecvenţa respiraţiei ≤ 8/min.11. cu familia lui. Acid acetilsalicilic) • În funcţie de funcţia renală. cu evitarea intervenţiilor şi investigaţiilor inutile. • îngrijirea excelentă – cea mai buna şi mai adecvată îngrijire posibilă. cu acordarea atenţiei tuturor aspectelor suferinţei. • Supradozarea posibilă prin insuficienţa renală sau disfuncţie renală prin deshidratare • Vârstnicii necesită Morfină într-o doză mai mică decât tinerii • Greaţa şi constipaţia sunt frecvente. posibil. care întreţine durerea. frecvent nonverbală. • susţinerea familiei prin asigurarea suportului emoţional şi social. • reevaluarea continuă a pacientului. pacientul nu poate fi trezit. în special în cazul în care acesta îşi schimba locul de trai. • ingrijirea interprofesionistă.„aşteaptă şi vezi”. pentru a forma o echipă. Administraţi 0. • Benzodiazepinele: sunt preferate cele cu durată scurtă de acţiune ca Alprazolam.

iar rezultatele trebuie înregistrate: . 38 . cum ar fi la 15–30 de minute. . • Dacă durerea reapare: 9 Durere noua – reinvestigare atentă. .2. • Contactul se face zilnic sau mai frecvent. după administrarea orală. dacă durerea este severă.3. Evaluarea continuă a durerii în cancer Evaluarea durerii pacientului şi a eficacităţii tratamentului trebuie să fie continuă. după administrarea parenterală a opioidului. în mod special.9. Caseta 40. 9 Monitorizarea efectelor secundare în rezultatul tratamentului .la intervale stabilite după iniţierea schemei de tratament.la intervale corespunzătoare după fiecare intervenţie medicamentoasă sau nemedicamentoasă. Monitorizarea pacientului cu durere • Scopul monitorizării tratamentului antidolor (se poate înregistra în fişa de evidenţă): 9 Controlul eficacităţii analgeziei. 9 Revizuirea problemelor psihosociale. până când durerea este controlată.C.cu ocazia fiecărui raport despre o durere nouă. 9 Progresul durerii – ajustarea tratamentului. Evaluarea şi monitorizarea Caseta 39. sau la 1 oră. 9 Detectarea durerilor noi.

Personal: • medic internist. D. • tonometru. 9 Opioide slabe şi opioide puternice în forme diferite (Tramadol. • laborant cu studii medii. • electrocardiograf.3. • medic de laborator şi laborant cu studii medii. 39 .D. procedurilor: municipale • fonendoscop. consultativ. • tonometru. Personal: D.2. • medic de laborator. Secţiile de • medic de laborator.• cabinet radiologic. Dispozitive medicale şi consumabile: • fonendoscop. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI Personal: • medic de familie. 9 Antiemetice (Metoclopramid). • medic imagist. 9 Opioide slabe şi opioide puternice (Tramadol. 9 Naloxon în setul de urgenţă. • laborator de diagnostic clinic standard. D. 9 Antagoniştii opioidelor (Naloxon) în setul de urgenţă. Instituţiile Medicamente: de AMP 9 Analgezice neopioide (Diclofenac. • pompe infuzionale. • asistentă a medicului de familie. Morfină) 9 Laxative (Bisacodil). Dispozitive medicale şi consumabile: Secţiile şi • fonendoscop. Paracetamol). instituţiile • tonometru. • laborant cu studii medii. spitalelor Dispozitive medicale şi consumabile: aparate sau acces pentru efectuarea examinărilor şi raionale. • laborator clinic standard. Medicamente: 9 Analgezice neopioide (Diclofenac. • cabinet radiologic. 9 Laxative (Bisacodil). • oncolog.1. diagnostice • laborator de diagnostic clinic standard. Morfină). • asistente medicale. 9 Antiemetice (Metoclopramid). • medic internist. profil general ale • asistente medicale. • medic imagist. Paracetamol).

9 Corticosteroizi (Dexametazonă). • medici ginecologi. supozitorii. Bupivacaină). Lactuloză). • psihologi. • fonendoscop. Ondansetron). • reabilitologi. 9 Anxiolitice (Lorazepam. • electrocardiograf. orală. 9 Antidepresante (Amitriptilină). • bacteriologi. seturi cateterizare spaţiu epudural şi spinal. Ketorolac. Morfină. • lucrători sociali.4. 9 Opioide slabe şi opioide puternice în forme diferite (injectabilă. 9 Anticonvulsivante (Carbamazepină). 9 Antiemetice (Metoclopramid. ace puncţie spinală. 9 Opioide slabe şi opioide puternice în forme diferite (injectabilă. Diazepam). • medici imagişti. 9 Antagonişti opioide (Naloxon) în setul de urgenţă. • ultrasonograf. • pompe infuzionale. Morfină. Nimesulid. Paracetamol). Medicamente: 9 Analgezice neopioide (posibilitatea alegerii: Diclofenac. • îngrijitori. 9 Laxative (Bisacodil. • aparate TENS (electroanalgezie transcutanată). Personal: • medici oncologi. • medici specializaţi în Îngrijiri Paliative şi durere. 9 Anxiolitice (Lorazepam. 40 . 9 Neuroleptice (Haloperidol). • cabinet endoscopic. 9 Antagonişti opioide (Naloxon) în setul de urgenţă. Levomepromazină). Dispozitive medicale şi consumabile: aparate sau acces pentru efectuarea examinărilor şi a procedurilor: • utilaj pentru aplicarea metodelor invazive de tratare a durerii: ace blocaje nervoase diferite mărimi. orală. plasture: Tramadol. • medici endoscopişti. supozitorii. 9 Neuroleptice (Haloperidol). Fentanil). ace puncţie epidurală. • asistente medicale. • cabinet radiologic. 9 Antidepresante (Amitriptilină). IMSP Institutul Oncologic Medicamente: 9 Analgezice neopioide (posibilitatea alegerii: Diclofenac. 9 Antiemetice (Metoclopramid. Ketorolac. 9 Corticosteroizi (Dexametazonă). • medici hematologi. Nimesulid.D. Fentanil). plasture: Tramadol. 9 Anestezice locale (Lidocaină). 9 Laxative (Bisacodil. • tonometru. Paracetamol). 9 Anticonvulsivante (Carbamazepină). 9 Anestezice locale (Lidocaină. Levomepromazină. Diazepam. • rectomanoscop. • medici de laborator. Midazolam). Lactuloză).

2. Proporţia persoanelor/pacienţilor cu durere. pe parcursul anului 3. Rata consumului de opioide pe cap de locuitor. Proporţia pacienţilor cu durere.1. care au fost durere monitorizaţi trataţi conform prevederilor Protocolului Clinic Naţional Durerea în cancer pe parcursul anului X 100 Numărul de pacienţi Numărul total de cu durere care au fost pacienţi cu durere. prenumele pacientului _____________________________________________________________________________ Diagnosticul medical _____________________________________________________________________________ Începerea realizării planului _____________________________________________________________________________ Sfârşitul realizării planului _____________________________________________________________________________ Localizarea durerii _____________________________________________________________________________ Data Ora Scorul durerii Efectul Tratamentul Comentariile Semnătura asistentei medicale 41 . Creşterea accesibilităţii bolnavilor oncologici la analgezice ANEXE Anexa 1. Rata consumului de analgezice nesteroide. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI No 1. Sporirea calităţii supravegherii pacienţilor cu durere 3. Proces-verbal al evaluării primare şi curente a pacientului cu durere Numele.1.1. pe parcursul anului x 100 Numărul populaţiei Cantitatea de opioide (aparte pentru fiecare opioid în mg) 2. care au fost monitorizaţi conform prevederilor Protocolului Clinic Naţional Durerea în cancer 3.  E. care au fost trataţi conform prevederilor Protocolului Clinic Naţional Durerea în cancer 2. Scopul protocolului Sporirea eficienţei tratamentului durerii la bolnavii oncologici Măsura atingerii scopului 1. pe parcursul anului Metoda de calcul a indicatorului Numărător Numitor Numărul de Numărul total de persoane/pacienţi cu persoane/pacienţi cu durere. monitorizaţi conform monitorizaţi prevederilor Protocolului Clinic Naţional Durerea în cancer pe parcursul anului X 100 Numărul de Numărul total de persoane/pacienţi cu persoane/pacienţi cu durere care au durere monitorizaţi administrat analgezice nonsteroide.

i.o.m. mai puţin severe Mai constipantă Doză 30–60 mg p..v. metabolizat în ficat Timp de înjumătăţire în plasmă – 6 ore Durata de acţiune 4–6 ore Indicaţii Durere uşoară – moderată Efecte secundare Similare calitativ cu cele ale Codeinei dar. Opioide utilizate în tratarea durerii Tabelul 41: Codeina Farmacologie Se absoarbe bine pe calea internă Se metabolizează în ficat..o. Se metabolizează în ficat.m. 50. 72 de ore.m. mg preparat cu eliberare lentă p. 30. mai puţin constipantă Doză uzuală 30–60 mg la fiecare 4–6 ore sau 60–180.o. mai uşoare şi mai puţin constipant. Dihidrocodeina Farmacologie Similară Codeinei Timp de înjumătăţire în plasmă – de 3 ore Durată de acţiune 3-4 ore Indicaţii Durere uşoara – moderată. sunt echivalente cu 30 mg Morfină p.m.. sunt echivalente cu 10 mg Morfină i.c. diaree Efecte adverse Calitativ similare cu ale Morfinei – în general. eliminat în urină Durata de acţiune 0.o.. se modifică în funcţie de răspuns şi toxicitate Doze echivalente Vezi tabelele 15.l. Metadona Farmacologie Activă p.5–1 oră.m. parenteral. s. transdermic Indicaţii Durere moderată şi severă Pacienţi care nu pot administrată medicaţia pe cale orală Pacienţi care nu tolerează Morfina Efecte adverse Similare calitativ cu cele ale Morfinei Precauţii Plasture transdermic nu trebuie acoperit strâns sau încălzit Doza Se calculează din terapia anterioară.5–3 ore. la fiecare 12 ore Doze echivalente 100 mg i. metabolizat în ficat. se elimină prin urină şi prin bilă Timp de înjumătăţire în plasmă de 15 ore iniţial.Anexa 2.. se elimină prin urină Timp de înjumătăţire în plasmă – de 2. s. tuse Efecte adverse Asemănătoare Codeinei.. comprimate de 50. sirop de 25 mg/5 ml medicamentoase Combinaţii cu Acidul acetilsalicilic (coCodapirin) sau Paracetamol (coCodamol) Tabelul 42. epudural şi transdermic. 150 mg p.r. 100 µg/oră Tabelul 44.. cu eliberare continuă..o.m. este echivalent cu Morfina 10 mg i. la fiecare 4–6 ore sau 100–200 mg..m. în general. s. Forme Comprimate de 15. convulsii Doza uzuală 50–100 mg p. la 4-6 ore Echivalenţă a 100 mg i.. Tramadol Farmacologie Activ p. 60 mg.v.o. Fentanil Farmacologie Activ i. i. supozitoare de 100 mg. tuse..o. la fiecare 12 ore Tabelul 43.c. p. 75. nu se acumulează Durată de acţiune 4-6 ore Indicaţii Durere uşoară – moderată. i. i. medicamentoasă Emplastru de 25. fiole de 100 mg/2 ml Tabelul 45. dozei 240 mg p. este echivalent cu Morfina 30 mg p. capsule cu eliberare medicamentoase continuă de 100 mg. creşte la 2-3 zile odată cu utilizarea continuă Durata de acţiune 4-6 ore iniţial.o.v. Forme Capsule de 50 mg. p.o. 18 şi 19 Forma Fiole de 100 µg/2ml. creşte la fiecare 6-12 ore o dată cu utilizarea continuă . i.o.

dacă durerea este opioid nesensibilă sau dacă nu au fost abordate problemele psihosociale. excepţie făcând pacienţii care prezintă şi alte cauze predispozante la depresie respiratorie. se modifică în funcţie de răspuns şi toxicitate Frecvenţa: La fiecare 4-6 ore pentru primele 1-3 zile.o. Depresia respiratorie este puţin probabil să apară.o.Morfina trebuie utilizată numai atunci când pacientul este pe moarte”. se modifică în funcţie de răspuns şi de toxicitate Doze echivalente 6 mg p. 1. 4.o. este compatibilă cu un stil normal de viaţă.o. 24 mg medicamentoase Durere severă Intoleranţa Morfinei Similare cu cele ale Morfinei Toxicitate cumulativă care poate da sedare Se calculează din terapia anterioară.Morfina nu are efect”. metabolizat în ficat.m. 6 mg. sedare şi narcoză.m. Tabelul 46.Dacă am nevoie de Morfina înseamnă că sfârşitul este aproape”. . (vezi casetele 20–26 şi tabelele 17 şi 18) Comprimate de 2. . Intoleranţă la Morfină Efecte secundare Asemănătoare cu cele ale Morfinei Doza Se calculează din terapia anterioară.. Studiile au arătat că durerea este un stimulator al centrelor respiratorii. excretat în urină Timp de înjumătăţire în plasmă de 2-3 ore Durata de acţiune 3-4 ore Indicaţii Durere severă. este echivalent cu Morfină 30 mg p..Indicaţii Efecte secundare Doză Doze echivalente Forme medicamentoase Notă: *Nereducerea frecvenţei administrării după primele zile va genera toxicitate cumulativă. Indicaţii Durere uşoară..Morfina determină depresie respiratorie”.. Forme Capsule de 1. la fiecare 4-6 ore sau 30 mg p. echivalează cu Morfina 30 mg p. dacă este administrată incorect. sunt echivalente cu Morfina 30 mg p. (când conversia se face de la Metadonă la Morfină) 10 mg i. 3. este echivalent cu Morfină 10 mg i. La pacienţii cu cancer. Convingerea că Morfina trebuie administrată numai atunci când pacientul este pe moarte.o. decât la pacienţii opioid naivi care încep terapia parenterală. . Morfina va fi ineficientă în controlul durerii. p.r. medicamentoase 20 şi 40 mg. depresia respiratorie nu este frecventă.r. Forme Soluţie în picături de 1mg/ml si 10mg/ml. este arhaică.r. la 6-12 ore Doze echivalente 30 mg p. 43 . capsule cu eliberare continuă de 2. apoi la fiecare 6-12 ore 20 mg p.5 mg.o. moderată sau severă Efecte secundare Similar calitativ cu cele ale Morfinei Doză 5-10 mg p. Oxicodon Farmacologie Activ p. Morfina poate fi utilizată pentru o perioadă de luni şi de ani de viaţă şi administrată corect. fiole 10 mg/ml Anexa 3. se elimină prin urină Durata de acţiune 4-6 ore p. 6-12 ore p. . soluţie enterală. 8. sau p. Mituri despre opioide . comprimate cu eliberare continuă de 10. Doza corectă de Morfină este doza care controlează durerea provocând efecte secundare tolerabile şi trebuie tratată individual pentru fiecare pacient. se metabolizează în ficat..o. Hidromorfon Farmacologie Se absoarbe pe cale orală. 16. supozitoare rectale (Oxicodon hidroclorat) de 5 mg Tabelul 47.5 mg i.m. Toleranţa la depresia respiratorie se instalează rapid.o.r.. sunt echivalente cu Morfina 10 mg i. 2.m.o.

al familiei. Morfina se introduce la necesitate şi aceasta nu înseamnă ca pacientul este în faza terminală. Un istoric de . Ne asigurăm. 44 . dacă este necesar. . Pacienţii cu cancer dezvoltă rar toleranţă semnificativă din punct de vedere clinic. . implicit. Nu trebuie subestimată importanţa altor aspecte ale suferinţei pacientului – fizice..Opioidele trebuie administrate numai în cancer”. greaţă.Morfina nu a fost de niciun ajutor”. sociale. Alergia imunologică la Morfină este rară şi oferirea de explicaţii. Agoniştii opioizi puri nu au doze maxime sau doze plafon pentru efectul analgezic. Constipaţia apare inevitabil. Pacienţii trebuie avertizaţi despre posibilitatea apariţiei a somnolenţei şi a greţii. . fără efecte secundare inacceptabile. Oferirea de explicaţii... somnolenţă”. Morfina nu numai controlează durerea ci şi îmbunătăţeşte confortul bolnavului şi. dacă durerea este controlată prin alte mijloace. în general. şi trebuie reasiguraţi că acestea vor trece în câteva zile. dependenţă fizică şi psihologică”. ci durerea şi severitatea ei.Doza de opioid necesară în controlul durerii este similară pentru aproape toţi pacienţii”.Nu stadiul bolii dictează prescrierea opioidelor. .Nu mai rămâne nimic vreun remediu eficient pentru situaţia în care durerea va creşte”. Daca pacientul afirmă că Morfina nu i-a uşurat durerea. dependenţă fizică sau dependenţă psihologică nu sunt niciodată un motiv pentru amânarea tratamentului cu Morfină. administrată prea rar.. Dependenţa fizică necesită explicaţii şi pacientul trebuie reasigurat că doza de Morfină poate fi micşorată. Temerile legate de toleranţă. culturale şi spirituale – în percepţia durerii. inclusiv durerea cronică noncanceroasă. Doza necesară pentru analgezie variază în limite largi şi trebuie ajustată în funcţie de răspunsul individual. prescrierea corectă şi titrarea individuală a dozei fac ca majoritatea pacienţilor să atingă un bun control al durerii. fără efecte negative. Morfina nu conduce la moarte şi poate fi utilizată perioade lungi de viaţă.. Ea necesită explicaţii şi sfaturi despre dietă şi despre terapia cu laxative. “Teama de toleranţă. Opioidele pot fi folosite pentru toate tipurile de intensitate a durerii de la moderată severă.atunci Este indicat sa reducem doza de opioid când pacientul este inconştient sau în stadiul terminal”.Morfina cauzează efecte secundare intolerabile: constipaţie. . că moartea va fi posibil cât mai puţin dureroasă. este compatibilă cu un stil normal de viaţă.Sunt alergic la Morfină”. asta se poate datora faptului că doza a fost prea mică.alergie la Morfină” se datorează. Dependenţa psihologică apare extrem de rar la pacienţii cu cancer şi cu durere. greţii şi vomei care au apărut după administrarea de Morfină parenterală unui pacient opioid-naiv în controlul durerii acute. .. astfel. Pacienţii trebuie reasiguraţi că aria terapeutică a Morfinei este destul de largă pentru a permite creşterea dozei. reasigurări şi de tratament antiemetic permit începerea tratamentului cu Morfină. dependenţei fizice şi a dependenţei psihologice. Răspunsul la analgezicele opioide este individualizat.. psihologice. iar dacă se administrează corect. sau nu i s-au oferit instrucţiuni referitoare la ce să facă în cazul durerii în puseu. cel mai bine este să presupunem că este încă prezentă şi să continuăm administrarea regulată a medicaţiei.. Decizia de folosire a opioidelor în terapia durerii trebuie luată în funcţie de intensitatea durerii şi nu în funcţie de boală. Cele mai frecvente motive pentru care Morfina este evitată sunt legate de înţelegerea greşită a toleranţei. . Doza optimă de opioid este doza care produce analgezie cu efecte secundare tolerabile. dacă acesta este indicat. dacă durerea este sau nu prezentă. Când un bolnav nu mai este capabil să comunice.

Neutropenia şi trombocitopenia sunt contraindicaţii relative pentru calea rectală. Infuziile continue permit obţinerea unui nivel constant al medicamentului în plasmă. trebuie evitate. Concentraţiile plasmatice cresc încet. PCA – analgezia controlată de pacient prin utilaj special poate fi utilizată pentru a combina infuzia continuă cu bolusuri intermitente. Un avantaj al acestor căi este că dozele echipotente sunt cu mult mai mici decât cele sistemice. dacă ele sunt plasate în locuri diferite la fiecare administrare: absorbţia prin mucoasa porţiunii superioare a rectului se face prin venele hemoroidale superioare. Exact aceleaşi rezultate pot fi obţinute în cazul administrării orale ca şi în cazul administrării parenterale. şi scad încet. Injectările i. Este o rută de alternativă când calea orală nu poate fi utilizată. Administrările pot fi făcute prin injectări intermitente în bolus sau infuzii continue cu dozare în bolus. Căile de administrare a medicamentelor în durere Calea Calea orală Comentarii Calea orală este preferată în tratarea durerii în cancer. deci medicamentul va fi metabolizat ca primă trecere prin ficat.v. Calea rectală Calea transdermică Calea transbucală Calea subcutanată sau intravenoasă Calea intramusculară Calea intrarahidiană: intratecală. per oră să nu depăşească 5 ml. Opioidele pot fi administrate prin catetere implantabile percutanate în spaţiile epidurală sau intratecală. pe cînd absorbţia din porţiunea distală a rectului are loc prin venele hemoroidale inferioare. care evită circulaţia portală. malabsorbţie.c. Colostomia sau stomele pot fi la fel utilizate cu condiţia că fluxul evacuator este suficient de lent pentru a permite absorbţia. dar Buprenorfina şi Fentanilul sunt relativ bine absorbite pe aceasta cale. Prin această cale este evitată absorbţia gastrointestinală.m. locul infuziei s. Sunt opţiuni. şi s. precum şi pacienţilor care necesită titrarea rapidă a dozei. pentru a administra un volum cât mai mic. pentru a acţiona. Absorbţia sublinguală a Morfinei este redusă. confuzii). Medicamentele pot fi utilizate în doze intermitente repetate sau în infuzie continuă. au risc crescut de infecţii sistemice şi în locurile de administrare a injecţiilor. deoarece este cea mai convenabilă pacientului şi cost-eficient. din aceasta cauză. Sunt utilizate pentru infuzie continuă pacienţilor cu greţuri şi vomă. La pacienţii neutropenici. trebuie administrat opioidul concentrat. disfagie sau cu dificultăţi de înghiţire. Daca este utilizată aceasta cale. Utilizarea pompei infuzionale este considerată cea mai corectă strategie de infuzie continuă. Importante sunt selectarea pacientului şi consideraţiile de îngrijire de lungă durată. pot fi administrate la domiciliu. sedare excesivă. Calea intravenoasă provoacă analgezie rapida. dacă este luată în consideraţie biodisponibilitatea şi transformarea medicamentelor. Circulaţia în porţiunea distală a rectului este diferită de cea din porţiunile superioare şi.c. apoi va intra în circulaţia sistemică. Alt avantaj este că durata acţiunii este mai mare dacît pe oricare altă cale folosită. Nu este de folos în prezenţa diareii sau printre cei care sunt incapabili să-şi administreze supozitorul. Pacienţii trombocitopenici prezintă risc de dezvoltare a hematoamelor.c. care se revarsă în sistemul portal. dacă dozele maxime de opioide şi de coanalgezice administrate pe alte căi sunt neeficiente sau produc efecte secundare intolerabile (ex.: greaţă. Se recomandă ca volumul s. Daca calea orală este imposibil de folosit. iar pacienţii neutropenici şi cei cu tratament cronic hormonal. pe parcursul a 20–24 de ore după înlăturarea lui. trebuie inspectat şi. poate avea loc un răspuns diferit la analgezice. cu condiţia că pacientul este corect informat. deoarece sunt dureroase şi deranjante.Anexa 4. iar dozele mai mici pot reduce efectele adverse. posibil. calea subcutanată poate necesită până la 15 minute. timp 12-18 ore după administrarea emplastrului. Calea nu este utilă pentru o titrare rapidă a dozei şi poate fi propusă pacienţilor care administrează deja opioide şi au o durere relativ stabilă.v. Este calea alternativă pentru pacienţii care prezintă greaţă. Infuziile i. rotat la fiecare 48–72 de ore pentru a minimaliza riscul infectării locale. obstrucţie intestinală. atunci căile rectală şi transdermică sunt considerate alternative minim invazive. Permite absorbţia şi acţiunea rapidă. ceea ce permite un control flexibil al durerii. provoacă acţiune mai scurtă decât alte cai. vomă. vomă sau nu pot ingera alimente. epidurală sau intraventriculară 45 . Bolusurile i. iar absorbţia pe aceasta cale este variată.

. se pot recomanda medicamente. Pentru a reduce greaţa. de obicei.când aceste medicamente sunt utilizate pentru a trata durerea. 9 Morfina şi alte medicamente similare sunt utilizate frecvent pentru tratarea durerii: . până când organismul se adaptează efectului medicamentului. Greaţa se reduce. cel puţin. durerea. frecvenţa administrării şi cum să procedeze în cazul puseului de durere şi în dureri incidente. toropeală. Informaţie generală: • Experienţa dvs. denumirea medicamentului.medicii şi asistentele medicale nu pot spune ce durere aveţi. • Pacientul cu cancer poate avea dureri din cauze care nu au legătură cu cancerul.utilizarea acestor medicamente acum nu este un indicator că ulterior ele nu vor mai acţiona. până când dvs. precum şi în posibilele efecte secundare ale medicamentului. se întâlnesc iniţial. aceste simptome diminuează în 2-7 zile. care au durere. până când organismul se adaptează schimbării dozei. emoţională şi spirituală este importantă pentru noi.Anexa 5. ______________ telefonul de contact ___________ Numele medicului dvs. . • Somnolenţă pronunţată. se poate datora diminuării durerii şi creşterii capacităţii de somn. Ghidul pacientului 1. 2. În cazurile dificile. • Creşterea intensităţii durerii nu este un semn al apropierii decesului. 3. • Somnolenţa: iniţial vă puteţi simţi somnolent sau dormiţi mai mult. pe care le aveţi. poate fi redusă din severitate. • Pacienţii şi îngrijitorii lor trebuie să posede informaţia deplină despre faptul cum să-şi ia medicaţia. greaţa. de obicei. . poate fi bine controlată prin medicaţie orală. _____________ telefonul de contact___________ • Nu toţi pacienţii cu cancer au durere. medicală vă va informa despre doza suficientă de medicament.vă rugăm să comunicaţi medicului şi asistentei dvs. . nu le comunicaţi. Asistenta dvs. De obicei. Deşi creşterea duratei somnului. • Analgezie insuficientă. • Apar întrebări despre dozaj şi/sau despre schimbare de medicaţie. totală. inclusiv indicaţia pentru medicament. până când somnolenţa se reduce. • Greaţa: ocazional. de asemenea. dacă aveţi dificultăţi sau temeri luând medicamentele indicate. Supravegherea şi asistenţa. • Problemele de natură emoţională şi de cea psihologică pot cauza durere şi distres şi. Numele asistentei dvs. nu trebuie să accepte lipsa de control a durerii ca fiind parte a stării lor. • Pacienţii cu cancer. în 2-3 zile. alte opţiuni sunt valabile. adormire în timpul discuţiei. Lucrătorul social şi Îngrijirea Spirituală vă pot susţine în contactele dvs. cu diverse servicii. 9 Dacă aceste medicamente nu au efect. adicţia rareori este o problemă. cînd aveţi probleme cauzate de schimbări în relaţii şi cu probleme de valori şi legate de pierderea sensului vieţii. • Durerea fizică. 9 Comunicarea cu medicii şi cu asistentele medicale este importantă. cu sau fără vomă. pot potenţia durerea fizică. Ei cunosc aceste probleme şi vă vor ajuta cu plăcere. 46 Mesaje-cheie pentru pacienţi: .medicii şi asistentele medicale doresc să cunoască toate problemele. Când se apelează la consult medical repetat: • Constipaţia > 3 zile. Informaţii despre posibile efecte secundare: • Constipaţia: se întâlneşte frecvent când medicaţia este luată de rutină până când laxativele şi/sau înmuietorii de scaun sunt utilizaţi în mod regulat. iniţial. • Majoritatea durerilor pot fi controlate. • Nu există niciun beneficiu de a suferi în durere. la necesitate sunt recomandabile. fizică. • Greaţă.

Geneva.63(1):65-76.. Ghid « Ingrijiri Plaiative ». the pocket edition of the Final Report of the Texas Cancer Council’s Workgroup on Pain Control. Traducere de Alexandru si Pavel Jalba. Bruera E. 1996 18. Lux Libris. S. Hanks G.. “The management of pain in patients with cancer”. Wilckock A. Best Practice Statement. Portenoy R. second edition.L. November 2008. McCaffery M. 4. R.R. ghid practic. 1999. MacDonald N.. Woodroof R. 17. Validation of World Health Organization Guidelines for cancer pain relief: a 10-year prospective study. “Cancer Pain. ed. 13. Thorp S. 2002. clinical manual. Wallace M. 10. Twycross. • Pacientul care nu este mulţumit de nivelul de control al durerii sale. Brasov. November 2009. 2003 7. Elaborat în cadrul Proiectului Dezvoltarea Îngrijirilor Paliative in Republica Moldova. 20. 19. Just the facts. Department of Anaesthesiology and Operative Intensive Care. Pain. S. 1996 9. « Cancer Pain ». Hertel D. Pacienţii cu cancer. Doyle D. NHS Quality Improvement Scotland. Grond S. International Association for the Study of Pain (IASP): www.. Fundatia Soros – Moldova. • Analgezicele produc invariabil constipaţie şi laxativele prescrise trebuie luate conform recomandărilor. “Consensus panel recommendations for the assessment and management of breakthrough pain” Part 1 assessment. “Controlul simptomelor în formele avansate de cancer”. Lux Libris. 2007. “Palliative care formulary”. 1998.iasp-pain. Churchill Livingstone. 2. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Cambridge University Press. nu dezvoltă dependenţă psihică. 16. Zech DF. 11.Oxford University Press. Editura PHOENIX. Această cerere nu va afecta modul în care pacientul este tratat de medicul său actual.30:296-301. 5.org 8. 12. 2002. 47 . Germany. Corin Gazdoiu. McGraw – Hill. University of Cologne. “Pain”. Staats P. editura EPIGRAF S. “Guidelines for treating of cancer Pain”. analgezicele li se prescriu pentru utilizare sistematică şi în funcţie de intensitatea durerii. Twycross R.. A national clinical guideline. Texas Cancer Council. Radcliffe Medical Press. fourth edition. 2007. “Cancer pain relief: with a guide to opioid availability”. “Prescrierea si utilizarea opioidelor în managementul durerii”. Chisinau. Bennet D. Brasov. Pharmacy and Therapeutics 2005. Traducere în romană cu permisiunea autorilor de Corin Gazdoiu si Daniela Mosoiu. Wilcock A. “Textbook of pain”. Melbourne 1997. Mosby 1999.. Lefkowitz M. Asperula Pty Ltd. “Oxford Textbook of Palliative Medicine”. UMHS Guidelines for Clinical Care May 2009 © Regents of the University of Michigan Wall P. second edition.. 1995 Oct. “Control of pain in adults with cancer”. ULYSSE. Assesment and Management ». care au durere şi cărora le sunt prescrise opioide. Programul Sanatate Publica. Melzack R. Pasero C. Brasov. MedicalPublishing Division. and Lebovits A. Lynch J. Copyright 2001. Mosoiu D. are dreptul să ceară să fie îndreptat către specialistul în Îngrijiri Paliative sau anestezistul specializat în controlul durerii. “A practical approach to pain management”. second edition. Lehmann KA. 1997. 2003 3.• Pacienţilor cu durere cronică. 1998 14... Woodroof R. 6.. • Frica de creştere a toleranţei sau adicţie sunt bariere în calea utilizării opioidelor pentru durere. BIBLIOGRAFIE 1. Iniţierea tratamentului cu opioizi nu înseamnă că moartea este iminentă. “Controlul simptomelor în cancerul avansat”. 2002. World Health Organization. “Pain and medicine and management”. Traducere cu permisiunea autorului Daniela Mosoiu. Iniţierea timpurie a tratamentului cu Morfină sau cu un alt opioid nu înseamnă că doza opioidului va creşte inevitabil până la o doză mare şi nu va mai exista un alt analgezic potrivit disponibil.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful