MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА

ÎNGRIJIRI PALIATIVE – DUREREA ÎN CANCER

Protocol clinic naţional

Chişinău 2011

Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova din 31.03.2011, Proces verbal nr. 2 Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 456 din 02.06.2011 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional „Îngrijiri paliative – durerea în cancer” Elaborat de colectivul de autori: Victor Cernat, director al IMSP „Institutul Oncologic” Vadim Pogoneţ, medic ATI cu competenţe în tratamentul durerii şi Îngrijiri Paliative

Recenzenţi oficiali: Nicolae Ghidirim, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu” Grigore Bivol, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu” Victor Ghicavîi, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu” Valentin Gudumac, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu” Ivan Zatuşevski, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu” Iurie Osoianu, Compania Naţională de Asigurări în Medicină Anatol Prisacari, Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate Maria Cojocaru-Toma, Agentia Medicamentului

Coordonator: Maria Cumpănă, Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova Redactor: Eugenia Mincu, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu” Corector: Tatiana Gamanji, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

CUPRINS Abrevierile folosite în document Chei pentru declaraţiile de evidenţa şi gradele de recomandare 4 Gradele de recomandare şi de interpretare a lor 4 PREFAŢĂ                                                                                                                                                                              5  A. PARTEA INTRODUCTIVĂ                                                                                                                                                5  A.1. Diagnosticul 5 A.2. Codul bolii (CIM 10) 5 A.3. Utilizatori 5 A.4. Scopurile protocolului 5 A.5. Data elaborării protocolului 8 A.6. Data revizuirii următoare 6 A.7.Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului 8 A.8. Definiţiile folosite în document 6 A.9. Informaţie epidemiologică 7 B. PARTEA GENERALĂ                                                                                                                                             8  B.1. Nivelul instituţiilor de asistenţă medicală primară 8 B.2. Nivelul consultativ specializat de ambulatoriu 9 (internist şi oncolog – niveluri raional şi municipal/oncolog şi medic ingrijiri paliative – nivel republican) 9 B.3. Nivelul de staţionar 10 C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ    C.1.1. Managementul continuu al durerii în cancer 12 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR                                               13  C.2.1. Clasificarea 13 C.2.2. Etiologia durerii în cancer 14 C.2.3. Conduita pacientului cu durere 15 C.2.3.1. Anamneza 15 C.2.3.2. Manifestările clinice 16 C.2.3.3. Examenul fizic (datele obiective) 18 C.2.3.4. Investigaţiile paraclinice 18 C.2.3.5. Criteriile de spitalizare 18 C.2.3.6. Tratamentul 18 C.2.3.6.1. Tratamentul bolii de bază 30 C.2.3.6.2. Analgezicele 20 C.2.3.6.3. Coanalgezicele C.2.3.6.4. Terapia fizică 33 C.2.3.6.5. Tratamentul suferinţei psihologice 33 C.2.3.6.6. Modificările în stilul de viaţăError! Bookmark not defined. C.2.3.6.7. Managementul durerii necontrolate (netratabile) în cancer 34 C.2.3.6.8. Efectele secundare în tratamentul durerii 35 C.2.3.6.9. Complicaţiie de tratamentul durerii 36 C.2.3.7. Îngrijirea pacienţilor 37 C.2.3.8. Evaluarea şi monitorizarea 38 D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI                                                                                                                                                             39  D.1. Instituţiile de AMP 39 D.2. Secţiile şi instituţiile consultativ-diagnostice 39 D.3. Secţiile de profil general ale spitalelor raionale, municipale 39 D.4. IMSP Institutul de Oncologie 40 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI                               41  ANEXE                                                                                                                                                                                          41  Anexa 1. Proces-verbal în evaluarea primară şi curentă a pacientului cu durere Anexa 2. Opioide utilizate în tratarea durerii Anexa 3. Mituri despre opioide Anexa 4. Căile de administrare a medicamentelor in durere Anexa 5. Ghidul pacientului BIBLIOGRAFIE

   

3

 

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT
VAS OD BID TID i.v. s.c. p.o. i.m. p.r. s.l. t.d. PCA mg g kg ml ECG RMN TC scală vizual analogă (visual analog scale) o dată per zi 2 ori per zi 3 ori per zi intravenos subcutanat peroral intramuscular per rectum sublingual transdermic analgezia controlată de pacient miligram gram kilogram mililitri electrocardiografie rezonanţă magnetică nucleară tomografie computerizată

Caseta 1. Chei pentru declaraţiile de evidenţă şi gradele de recomandare (3) NIVELURILE DE EVIDENŢĂ: 1++ Metaanalize de calitate înaltă, analize sistematice ale studiilor randomizate de control (RCT) sau RCT, cu un risc mic de eroare + 1 Metaanalize bine conduse, analize sistematice sau RCT, cu un risc mic de eroare − 1 Metaanalize, analize sistematice sau RCT, cu risc înalt de eroare 2++ Analize sistematice de studii de caz de calitate înaltă sau studii de cohortă Studii de caz sau de cohortă de calitate înaltă cu, un risc foarte mic de confundare sau de eroare şi cu o probabilitate mare că legătura este cauzală Studii de caz sau de cohortă bine conduse, cu un 2+ risc mic de confundare sau de eroare şi cu o probabilitate moderată că legătura este cauzală − 2 Studii de caz sau de cohortă, cu un risc înalt de confundare sau de eroare şi cu risc însemnat că legătura nu este cauzală 3 Studii nonanalitice; ex., raportări de caz, serii de cazuri 4 Opinia experţilor

4

• centrele de sănătate şi îngrijire la domiciliu (medicii de familie şi asistentele medicale). PREFAŢĂ Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova. Constipaţie. Tratament cu Morfină. • întreprinderile şi instituţiile farmaceutice cu orice formă de proprietate (medici farmacişti) Notă: Protocolul poate fi utilizat la necesitate şi de alţi specialişti. Gradele de recomandare şi de interpretarea lor (3) Gradele de Interpretare recomandare A Cel puţin o metaanaliză. chirurgie. care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional. Echipe Mobile Multidisciplinare de Îngrijiri Paliative şi secţiile de Îngrijiri Paliative ale spitalelor raionale. medici boli interne. municipale şi republicane (medici boli interne. Acestea nu reflectă importanţa clinică a recomandării. A. VAS 3. Sporirea eficienţei tratamentului durerii la bolnavii oncologici 2. Durere cronică în regiunea lombară dreaptă.Tabelul 1. Creşterea accesibilităţii bolnavilor oncologici la analgezice 5 . Exemple de diagnostic clinic: 1. chirurgi. direct aplicabile către populaţia-ţintă şi care demonstrează consistenţa generală a rezultatelor sau Evidenţă extrapolată din studii evaluate ca 2++ Nivelurile de evidenţă 3 sau 4 sau D Evidenţă extrapolată din studii evaluate ca 2+ Nota: Gradele de recomandare se referă la puterea evidenţelor. medici de familie. geriatrie. VAS 5. în baza posibilităţilor reale ale fiecărei instituţii în anul curent. în principal.2. • secţiile de asistenţă specializată de ambulator a spitalelor raionale (medici internişti. pot fi folosite formulare suplimentare. Tratament cu Tramadol. Durere cronică neuropată în regiunea toracică stângă.1. A. oncologi). 200 mg/zi. din studii evaluate ca 1+. • centrele medicilor de familie (medicii de familie şi asistentele medicilor de familie). pe care recomandarea este bazată. Diagnosticul: Durerea în cancer. constituit din reprezentanţii IMSP Institutul Oncologic. Codul bolii (CIM 10): R52. 2. oncologi. aplicabile direct la populaţia-ţintă şi care demonstrează consistenţa generală a rezultatelor B Un grup de evidenţe care includ studii evaluate ca 2++. cu iradiere bilaterală în flancuri. A. • secţiile medicină internă. Utilizatorii: • oficiile medicilor de familie (medicii de familie şi asistentele medicale). Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind durerea în cancer şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţionale. neurologi. Sporirea calităţii supravegherii pacienţilor cu durere 3.1 A. după mastectomie desfăşurată stângă. secţiile anestezie şi terapie intensivă. La recomandarea Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale.4.3. 3. Scopurile protocolului: 1. 40 mg/zi. neurologi). psihologi. Durere acută în regiunea epigastrică. • centrul Hematologic al IMSP Institutul de Oncologie (medici hematologi). oncologi. aplicabile direct la populaţiaţintă şi care demonstrează consistenţa generală a rezultatelor sau Evidenţe extrapolate din studii evaluate ca 1++ sau 1+ C Un grup de evidenţe care includ studii evaluate ca 2+. anestezişti. VAS 4. specialişti in Îngrijiri Paliative). • asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie. analiză sistemică sau RCT evaluată ca 1++ şi aplicabilă direct la populaţia-ţintă sau Un grup de evidenţe constituit. PARTEA INTRODUCTIVĂ A.

Cauzalgie – sindrom dureros caracterizat printr-o senzaţie de arsură. Hiperestezia – sensibilitate crescută la stimulare. Durere centrală – durerea produsă de o leziune în sistemul nervos central. spontană sau provocată. Aceasta înseamnă o dispariţie a specificităţii modalităţilor senzoriale. Hematologie şi Transfuziologie” Societatea Hospice Îngrijiri Paliative Asociaţia Medicilor de Familie din Republicii Moldova Agenţia Medicamentului Consiliul de Experţi al Ministerului Sănătăţii Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate Compania Naţională de Asigurări în Medicină A. care în mod normal nu e resimţită ca fiind dureroasă.5.8. Alodinia comporta o modificare a calităţii senzaţiei. în mod normal. excepţie făcând stimulii specifici. şi ulterior. (APS – Societatea Americană pentru Durere. care nu trebuie să fie considerată neapărat neplăcută. adeseori însoţit de o disfuncţie vazo. IMSP Institutul Oncologic Persoana responsabilă – semnătura Protocolul a fost discutat şi aprobat: Denumirea instituţiei Catedra Hematologie. dar cea prezentă este. Data elaborării protocolului: 2011 A. alodinie si hiperpatie. IASP – Asociaţia Internaţionala pentru Studiul Durerii) Glosar de termeni Senzaţie redusă: Analgezie – absenţa durerii ca răspuns la un stimul care.A. Durerea este întotdeauna subiectivă. apărut după un traumatism al nervilor periferici. Director al IMSP Institutul Oncologic Medic ATI cu competenţe în tratamentul durerii şi Îngrijiri Paliative. asociată cu o creştere a pragului de durere. Senzaţia originală nu a fost aceea de durere. deci o zona în care modalităţile senzitive lipsesc. Hiperalgezia – sensibilitate crescută la un stimul care în mod normal este dureros. În unele cazuri dizestezia poate include hiperalgezia şi alodinia. Oncologie şi Terapie de Campanie Asociația Obștească „Societatea Științifico-Practică a Oncologilor din Republica Moldova” Societatea Hematologilor şi Transfuziologilor din Republica Moldova Comisia Ştiinţifico-Metodică de Profil „Oncologie. 6 . Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului: Numele Victor Cernat Vadim Pogoneţ Funcţia deţinută Doctor habilitat în ştiinţe medicale.6. Hiperpatie – sensibilitate diminuată la un stimul (mai ales. Data următoarei revizuiri: 2013  A. Hipoalgezia – sensibilitate diminuată la un stimul care. de modificări trofice de diverse grade.şi sudomotorie. Hipoestezia – sensibilitate diminuată la stimulare. este dureros. excepţie făcând stimulii specifici. este dureros. Formator Naţional în Îngrijiri Paliative. Senzaţie anormală: Anestezie dureroasă – durere care apare spontan într-o zona cu anestezie. la unul repetitiv).7. Senzaţie crescută: Alodinia – durere produsă de o stimulare externă. Spre deosebire de parestezie. profesor universitar. Lider al Echipei Mobile în Îngrijiri Paliative. în mod normal. Definiţiile folosite în document Durerea este o experienţă senzorială şi emoţională neplăcută apărută ca urmare a leziunii tisulare actuale sau potenţiale sau descrisă în termenii unei astfel tip de leziuni. Dizestezia – o senzaţie neplăcută.

mintal. simptome specifice. etc. A. ¾ Dureri concomitente multiple apar frecvent la cei care au durere. schimbarea pansamentului. atunci durerea poate fi însoţită de depresie şi retragere. Durerii ii lipseşte semnificaţia pozitivă. Pacientul prezintă depresie cu letargie. sau din cauza patologiei sistemului nervos central. intensă. o durată limitată şi previzibilă. comportamental). 7 . Opioid-naivi – persoane care nu a administrat opioizi. transpiraţie. deseori combinată cu o disfuncţie vazomotorie si sudomotorie şi modificări trofice. Pragul de durere – cel mai mic stimul care produce durere. dilatarea pupilelor şi paloare. Parestezie – senzaţie anormală. în general. În cazul durerii necanceroase se consideră că au durere cronică dacă durerea persistă mai mult decât perioada necesară vindecării lor. • 1/3 au trei sau mai multe tipuri de durere (12). Durerea nociceptivă – este cauzată de stimularea directă a nociceptorilor periferici. afecţiunea plexului brahial sau alte tipuri de leziuni ale nervilor periferici. ¾ Utilizarea scării OMS de analgezie duce la înlăturarea cu succes a durerii în peste 90% din cazuri (19). (1) Puseul dureros este o creştere spontană a intensităţii durerii spre mare sau moderată ce apare pe fond de durere de intensitate scăzută sau absentă. Alţi termeni: Durere miofascială – afectare musculară caracterizată prin prezenta unui punct sensibil localizat (punct trigger). alodinie sau hiperpatie apărut în urma unei leziuni nervoase traumatice. anorexie şi insomnie. în general. Pacienţii pot prezenta “comportamentul durerii” datorită dependenţei de situaţia lor dureroasă şi nu mai răspund la măsurile de îngrijire de suport şi analgezie. fără a putea decela un factor declanşator. apatie. Tratamentul este centrat pe boala acută sau pe leziunea care cauzează durerea. Durerea acută este o durere de scurtă durată sau o durere din cauze uşor de identificat (IASP). În mod uzual. micţiune.). ¾ Durerea este percepută de 30%-50% dintre pacienţii cu cancer în perioada tratamentului şi de peste 75% dintre cei care au cancer avansat. fie prin întreruperea continuităţii nervilor. Durerea cronică rezultă dintr-un proces patologic cronic. tahipnee. cu sau fără utilizarea analgezicelor pentru o perioadă scurtă de timp (18). Durerea cronică este durerea care persistă mai mult decât durata obişnuită de vindecare a ţesutului (IASP). (10) Durerea deaferentă – durerea cauzată de pierderea aportului senzorial către sistemul nervos central. • peste două treimi dintre pacienţi (60-100%) cu cancer în stadiu avansat (18). durerii cronice. Puseul dureros (durerea breakthrough) este o durere abruptă. durerea cu o durată mai mare de două săptămâni trebuie considerată cronică şi tratată ca atare. Pentru pacienţii cu cancer. ex. Are un debut bine definit.Durere de deaferentare – durere datorată pierderii impulsurilor aferente dintr-o regiune a corpului. social (relaţia cu cei din jur) şi spiritual. Dacă durerea acută indică progresia cancerului (sau pacientul crede asta). Este dificil de stabilit graniţa între durerea acută şi cea cronică. Se datorează. Informaţie epidemiologică: ¾ Durerea moderată sau severă este prezentă la: • o treime dintre pacienţi (30-40%) în momentul diagnosticării. unei leziuni acute sau unei boli bine identificate. Este însoţită de anxietate şi semne clinice ale hiperactivităţii simpatice: tahicardie. hipertensiune.9. Durere simpatetică – sindrom dureros manifestat prin durere arzătoare continuă. fie prin leziuni în căile ascendente medulare. Aproximativ: • 1/3 au o singură durere. Datorita alterării progresive a stilului de viaţă şi a abilitaţilor funcţionale pot apărea modificări de personalitate. este asociată cu afectarea ţesutului şi procese inflamatorii. de durată scurtă care apare pe fundalul analgeziei „ la oră” pentru controlul durerii persistente. spontană sau provocată. continuă fără oprire şi poate deveni tot mai severă. psihologic (emoţional. Durerea neuropată – durere datorată leziunii sau disfuncţiei unui nerv.(10) Durerea incidentă – puseu dureros la care se poate decela factorul declanşator (mişcare. Durerea totală – concept care cuprinde totalitatea factorilor care produc durere: biologic (fizic). • 1/3 au două tipuri de durere. a cărui stimulare cauzează durere locală ce radiază într-un mod non-dermatomal. are un debut treptat sau slab definit.

caseta 31). duce la analgezie adecvată la 69–100% dintre pacienţi (9). .Confortul pacientului (nivelul analgeziei) (caseta 8). Screeningul • Evaluarea şi tratamentul durerii la pacienţii cu cancer. • Deoarece modificările expuse anterior sunt fiziologice şi nu sistemice. Durerea poate fi primul simptom care sugerează o tumoare sau creşterea şi răspândirea ei. utilizând scala vizual analogă sau scala vizual numerică.1. pur şi simplu. • La fiecare vizită. . durerea apare tardiv în boala oncologică. evaluarea vizează: .3. şi înregistrarea rezultatelor în fişa de evidenţă (casetele 8. (tabelul 33. Obligatoriu: • Evaluarea durerii. Profilaxia 1. Obligatoriu: • Evaluarea deplină a durerii şi iniţierea tratamentului durerii la prima vizită a pacientului la medicul de familie. . evoluţiei. • Examenul fizic permite localizarea durerii şi determinarea semnelor specifice (inclusiv neurologice) tipului de durere. • Din păcate. Recomandabil: • Utilizaţi fiecare autoevaluare a pacientului ca bază în evaluare (caseta 12). • Exacerbarea acută a durerii la pacienţii cu cancer trebuie recunoscută de către toţi medicii ca fiind urgenţă medicală şi trebuie evaluată fără întârziere. • Trimiterea în centrul specializat în cazul apariţiei complicaţiilor în urma tratamentului sau eşec în tratarea durerii (casetele 10. • Întrerupeţi tratamentul cu opioide utilizând regimul de discontinuare a opioidelor.Anamneza (tabelele 4. (anexa 1). conform principiilor OMS. . • Menţineţi contactul cu oricare pacient care renunţă la tratament din cauza dezacordului. 8). Profilaxia secundară B. 3). în cazul pacienţilor primari: . • Examenul fizic (casetele 7. Obligatoriu: • Anamneza (tabelele 4. 2. • Reevaluarea durerii şi tratamentului la fiecare adresare repetată (schema 1).Statutul funcţional (fizic şi psiho-social) (tabelul 32.Descriere (măsuri) 1. • Investigaţiile paraclinice (caseta 9). (tabelul 20). 36. caseta 32) . tipului de durere şi a efectului tratamentelor precedente. precum şi a complicaţiilor dezvoltate. Recomandările pentru lucrătorii medicali: • Nu abandonaţi niciodată pacientul. Nivelul instituţiilor de asistenţă medicală primară Motivele Paşii (repere) (modalităţi şi condiţii de realizare) • Atingerea nivelului de control al durerii • Reducerea frecvenţei de reapariţie a durerii. Recomandabil: • Utilizarea instrumentelor de autoevaluare a durerii (zilnice) poate fi de ajutor.Examenul fizic (casetele 7. 39). că testele utilizate nu detectează niciunul. 8). 5). ci. nu sunt teste sanguine care ar descoperi vreo anormalitate. • Anamneza permite stabilirea etiologiei. • Diagnosticul diferenţial (casetele 2. • Absenţa anormalităţilor la investigare nu înseamnă că nu există vre-un component fizic anormal. Diagnosticul 8 .2.Respectarea planului de tratament cu opioide. 1. 32 şi 33). (tabelele 2. 5) . 35. • Trimiteţi pacientul cu dereglări psihice la specialistul respectiv.37). PARTEA GENERALĂ B. dar nu trebuie cerută. 3 şi 4).Efectele secundare datorate tratamentului cu opioide (tabelele 34.

1. după fiecare intervenţie medicamentoasă sau nemedicamentoasă. telefonul de contact şi numele persoanei pentru apel în caz de urgenţă (anexele 1. Suprav • Controlul durerii la pacienţii cu Obligatoriu: Evaluarea durerii: cancer este esenţial. Profilaxia Obligatoriu: • Reducerea intensităţii durerii. • Întrerupeţi tratamentul cu opioide utilizând regimul de discontinuare a opioidelor. • Tratamentul durerii este parte a • La conversia de la un opioid la altul. Recomandabil: • Utilizarea instrumentelor de autoevaluare a durerii (zilnice) poate fi de ajutor. Recomandabil: • Informarea în scris a pacientului în ceea ce se referă la regimul general şi la cel medicamentos.1. Obligatoriu: Evaluarea durerii. alert. utilizând scala vizual • Evaluarea şi tratamentul durerii la 9 . 5. Recomandabil: • Informarea în scris a pacientului în ceea ce se referă la adresă. rezultatul tratamentului durerii.1. 36. . • Trimiteţi pacientul cu dereglări psihice la specialistul respectiv. dar nu trebuie cerută.Confortul pacientului (nivelul analgeziei) (caseta 8).Respectarea schemei de tratament cu opioide. 6). . Recomandări pentru lucrători medicali: • Nu abandonaţi niciodată pacientul.3. 13. (figurile 1. B. 6). Nivelul consultativ specializat de ambulatoriu (internist şi oncolog – niveluri raional şi municipal/oncolog şi medic îngrijiri paliative – nivel republican) Descriere Motivele Paşii (măsuri) (repere) (modalităţi şi condiţii de realizare) 1. (tabelul 4).2. • Menţineţi contactul cu oricare pacient care renunţă la tratament din cauza dezacordului. B. Obligatoriu: • Tratamentul conform scării OMS de tratare a durerii cu indicaţii pentru durerea incidentă/puseu dureros şi pentru acoperirea efectelor secundare (casetele 12. 14) . Profilaxia 1. • Depistarea la timp a complicaţiilor în • La intervale stabilite după iniţierea planului de tratament. • Reducerea complicaţiilor legate de • Respectarea orarului de administrare a medicamentelor în tratamentul durerii prin metode durere. 35. • În raportarea despre o durere nouă. 6). cu senzoriul nealterat de medicamentele folosite (casetele 5.Efectele secundare datorate tratamentului cu opioide (tabelele 34. Scopul unui tratament ideal al durerii în Tratamentul cancer este un pacient fără durere. 37 ). 1. Profilaxia În durerea canceroasă profilaxia primară primară nu se efectuează. . Tratamentul 3. dozele medicamentelor şi orarul prizelor (caseta 40) (anexele 5. • La fiecare vizită evaluarea vizează: . cum ar fi la 15–30 minute după administrarea parenterală a opioidului (caseta 39).Statutul funcţional (fizic şi psihosocial) (tabelul 32. 3. planului holistic de Îngrijire Paliativă • La intervale corespunzătoare. caseta 31). 2).2. 13.Spitalizarea • Recomandarea consultaţiei specialistului în durere pacienţilor cu dificultăţi în diagnostic. secundară • Tratamentul conform scării OMS de tratare a durerii şi • Prevenirea revenirii durerii principiilor tratamentului durerii (casetele 12. • Prevenirea durerii incidente. • Aprecierea necesităţii de spitalizare (caseta 10). 14). medicamentoase şi nemedicamentoase.

6). • Aplicarea metodelor invazive de tratare a durerii. Tratamentul de lungă durată Spitalizarea Durerea moderată sau severă este prezentă la: • o treime dintre pacienţi (30-40%) în momentul diagnosticării. (anexa 1). 13. 2). 5). B.14 3. O exacerbare bruscă a durerii poate necesită o vizită la domiciliu. şi înregistrarea rezultatelor în fisa de evidentă (casetele 8. Diagnosticul • Anamneza permite stabilirea etiologiei. Durerea în cancer necesită un tratament continuu. dozele medicamentelor şi orarul prizelor (anexele 1. Scopul unui tratament ideal al durerii în Tratamentul cancer este un pacient fără durere. 6). (tabelul 4). Recomandabil: • Informarea în scris a pacientului în ceea ce se referă la regimul general şi la cel medicamentos. Nivelul de staţionar Descriere Motivele (măsuri) (repere) 1.1. pentru primele 1-2 luni al iniţierii tratamentului (faza titrării).2. analogă sau scala vizual numerică. 39). Obligatoriu (caseta 10): • Durere netratabilă. 36). Recomandabil: • Ajutor acordat familiei în perioada de recuperare (anexele 5.3. • Examenul fizic permite localizarea durerii şi determinarea semnelor specifice (inclusiv neurologice) tipului de durere. • Evaluarea durerii trebuie făcută la fiecare episod nou de îngrijire. (figurile 1. Vizitele repetate sau contactele pentru aceeaşi problema poate să nu necesite evaluarea repetată a durerii. Obligatoriu: • Respectarea principiilor OMS de tratament al durerii în cancer (casetele 12. Paşii (modalităţi şi condiţii de realizare) Criteriile de spitalizare: 10 . tipului de durere şi a efectului tratamentelor precedente. • Diagnosticul diferenţial (casetele 2. 40). 13. 3. • Dezvoltarea complicaţiilor care rezultă din aplicarea metodelor invazive de tratare a durerii. Se face pentru: • Rezolvarea situaţiilor dificile. Obligatoriu: • Anamneza (tabelele 4. • Investigaţiile paraclinice (caseta 9). Obligatoriu: • Tratamentul conform scării OMS de tratare a durerii şi principiilor de tratament al durerii. evoluţiei. efectele adverse şi respectarea schemei de tratament (anexa 1). perioadele de creştere şi de diminuare a durerii se pot succede de multe ori de-a lungul evoluţiei bolii. • Stabilirea dozei optime a medicaţiei • Tratamentul complicaţiilor survenite în rezultatul tratamentului durerii. • Documentarea este esenţială şi notiţele medicale trebuie să specifice confortul în controlul durerii. (casetele 35.Screening-ul pacienţii cu cancer conform principiilor OMS duce la o analgezie adecvată la 69– 100% dintre pacienţi (9). precum şi a complicaţiilor dezvoltate. apoi o dată la 1-6 luni de-a lungul fazei de menţinere (casetele 39. (tabelele 2. Tratamentul 3. • Frecvenţa următoarelor vizite va depinde de răspunsul la tratament şi de schema de tratament acordat pacientului de către medicul de familie. 14). (anexa 1). 8). asistenta medicală şi de către îngrijitor. • peste două treimi dintre pacienţi (60100%) cu cancer în stadiu avansat (18). cu indicaţii pentru durerea incidentă şi pentru acoperirea efectelor secundare (casetele 12. 5. • Examenul fizic (casetele 7. 3 si 4). Vizitele trebuie planificate la intervale de cel puţin o dată la 2-4 săptămâni. • Stabilirea dozei optime de analgezie. 2. funcţiile. alert. cu senzoriul nealterat de medicamentele folosite (casetele 5 si 6). 3). Spitalizarea • Rezolvarea situaţiilor dificile.

39. de durată scurtă şi lungă. tratamentului. (anexa 1). Obligatoriu: • Evaluarea iniţială a durerii trebuie efectuată si înregistrată la: . • Aplicarea metodelor invazive de tratament al durerii. • Investigaţiile paraclinice (caseta 9). management al durerii pacientului. 40). (anexa 1). Diagnosticul • Anamneza permite stabilirea etiologiei. • Evaluarea repetată a durerii este vitală. 13. • Stabilirea dozei optime de analgezice în cazurile dificile. • Consultaţia altor specialişti. 3. la necesitate.internare (dacă pacientul acuză durere sau dacă pacientul deja utilizează doze mari de medicamente). 8). atunci când planifică intervenţii nemedicamentoase de tratare a durerii (chirurgie. 5) • Examenul fizic (casetele 7. iar frecvenţa ei se va face până la ameliorarea durerii. şi supravegherea 11 . 40). (caseta 15). Pentru mulţi pacienţi. Recomandabil: • Informarea în scris a pacientului în ceea ce se referă la regimul general şi la cel medicamentos. (tabelele 2. Recomandabil: • Ajutor acordat familiei în perioada de recuperare (anexele 5. 3). 3. • Recomandările pentru medicul de familie. 40). 4). cu indicaţii scării OMS de tratare a durerii şi de pentru durerea incidentă şi pentru acoperirea efectelor secundare respectare a principiilor de tratament al (casetele 12. evoluţiei. • Aplicarea metodelor invazive de tratare a durerii. • Tratamentul complicaţiilor survenite în rezultatul tratamentului durerii. • Toţi practicienii au obligaţia de a iniţia masuri de atenuare a Este încurajată utilizarea metodelor durerii. • Diagnosticul diferenţial (casetele 2. la necesitate. Durerea trebuie evaluată la intervale corespunzătoare severităţii durerii şi stării pacientului. 5. 4. 13. neurologice) tipului de durere. • Efectuarea procedurilor dureroase de diagnostic şi de tratament. dar durata dintre evaluări trebuie individualizată conform necesitaţilor pacientului (casetele 8. 6). precum şi a complicaţiilor dezvoltate. Externare. dozele medicamentelor şi orarul prizelor (anexele 1. • Complicaţii dezvoltate drept rezultat al aplicării metodelor invazive de tratament al durerii. chimioterapie sau radioterapie). 33. 6). tipului de durere şi a efectului tratamentelor precedente. Tratamentul 3. 14). .1. aceasta poate înseamna evaluarea la fiecare 4 ore. 14). Obligatoriu: • Anamneza (tabelele 4. Obligatoriu (caseta 10): • Durere netratabilă. În mediul spitalicesc. primar p/u • Tratamentul durerii efectuat. Recomandabil: • Investigaţiile suplimentare speciale (indicate de medicii oncologi şi de specialiştii în durere). La externare este necesar de elaborat şi Extrasul obligatoriu va conţine: cu îndreptare de recomandat pentru medicul de • Diagnosticul desfăşurat precizat. 39. continuarea • Recomandările explicite pentru pacient privind medicaţia. o dată cu evaluarea semnelor vitale (casetele 39. durerea pacientului este evaluată la fel de des cum sunt evaluate şi semnele vitale. familie tactica ulterioară de la nivel • Rezultatele investigaţiilor. Tratamentul durerii necesita o indicaţie Obligatoriu: Tratamentul corectă a medicamentelor conform • Tratamentul conform scării OMS de tratare a durerii. durerii în cancer (casetele 12.Stabilirea dozei optime a medicamentului.înaintea iniţierii unui protocol terapeutic nou (casetele 8. • Examenul fizic permite localizarea durerii şi determinarea semnelor specifice (inclusiv. 2.

conform indicaţiilor Durerea persistă Ia în consideraţie alte cauze şi tratamente Efecte secundare inacceptabile Utilizează altă medicaţie sau schimbă calea de administrare Tratează efectele secundare: 9 coanalgezice 9 modalităţi cognitive şi comportamentale Durere osoasă difuză Optimizează AINS şi doza de opioide. Mucozite Spălări şi gargarisme ale gurii cu anestezice locale Opioide 9 transdermic 9 analgezie intravenoasă şi subcutană controlată de pacient Antibiotice Igiena cavităţii bucale Reevaluarea 12 . Compresiune de măduvă) Coanalgezice Titrarea eficientă a opioidelor Radioterapia Opioide şi anestezice locale spinal pentru dureri netratabile Proceduri neurolitice Durere la mişcare Imobilizare chirurgicală sau fizică a parţii afectate. Managementul continuu al durerii în cancer   Evaluarea Durere necanceroasă Tratează în funcţie de sursa durerii Suplimentează conform indicaţiei: Terapii Paliative • Radioterapia • Chirurgie • Blocaj de nervi • Terapia antineoplazică Coanalgezice Intervenţii psihosociale Modalităţi fizice Durere canceroasă Aplică scara analgezică Lipsă a durerii Uşurarea durerii Reevaluare Tratament continuu. ALGORITMII DE CONDUITĂ C.1.C. Chirurgie neuroablativă sau proceduri neurolitice. Preparate radiofarmaceutce Bifosfonaţii Radioterapia hemicorporală Durerea neuropată (Neuropatie. Blocaj de nervi.1.1. plexopatie periferică.

B. II. are caracter surd sau trepidant şi este bine localizată. De obicei. nevralgia trigemenului. Durerea neuropată: Procesare anormală a intrării senzorii de către sistemul nervos central sau periferic. asociată unei leziuni cunoscute de nerv. neuropatia alcoolică şi nutriţională. 2. dacă acţionează îndelungat.2. Mecanismele de producere a durerii si implicaţiile asupra tratamentului (12) Răspuns la Tipul de durere Mecanism Exemplu Tratament opioide Durere nociceptivă Spasm muscular Crampă Relaxant muscular Stimularea Somatică Ţesut moale +/AINS +/. blocaj de nerv. Leziune la sistemul nervos central sau periferic. Clasificarea durerii în cancer în funcţie de timp (durată) • • • • Acută Cronică Incidentă Durerea de puseu (durerea breakthrough) Caseta 3. Exemple: compresiune de rădăcina de nerv. TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR C. tratamentul include. Durerea generată central 1. Severă – VAS ≥ 7 Notă: VAS – scala analog vizuală utilizată pentru aprecierea intensităţii durerii 0 = fără durere 10 = durerea cea mai intensă pe care pacientul şi-o poate imagina Caseta 4. cauzalgiile. De obicei. Obstrucţie a unui organ cavitar care cauzează o durere intermitentă în crampă şi durere difuz localizată. B. Durere de deaferentare. Moderată – VAS ≥ 4 < 7 • III. articulaţie. A.C. Este asociată cu dereglarea sistemului nervos autonom. Clasificarea durerii în cancer în funcţie de intensitate • I. analgezice adjuvante. muşchi. Polineuropatii dureroase.AINS distensia capsulei + hepatice Stimularea Opioid+corticosteroid Durere neuropată nervi(dacă este cancer) Compresie de nerv nervorum I. Clasificarea Caseta 2.opioid terminaţiilor durere osoasă nervilor Viscerală Durere prin Opioid +/. Infiltrarea tumorală a capsulei organului care cauzează o durere surdă şi destul de bine localizată. neuropatii asociate sindromului Guillain –Barre. Mononeuropatii dureroase. Durerea simpatetică. Exemplu: durerea fantomă 2. Tabelul 2.2. 13 . precum tractul gastrointestinal şi pancreas. DESCRIEREA METODELOR. Exemple: distrofia reflexă simpatetică. de obicei. Durerea este percepută de-a lungul distribuţiei multor nervi periferici. Durerea viscerală: Apare din organele viscerale. Durerea este percepută cel puţin parţial de-a lungul distribuţiei nervului lezat. Clasificarea durerii în cancer în funcţie de fiziopatologie (8) Durerea nociceptivă: Procesare normală a stimulului care alterează ţesuturile normale sau are potenţial de alterare. piele sau ţesut conjunctiv.1. Este divizată în: 1. 2. Uşoară – VAS < 4 • II. Durerea somatică: Apare din os. Exemple: neuropatia diabetică. A. răspunde la neopioide şi/sau opioide. Durerea generată periferic 1. de obicei.

flebite.suprainfecţie dureri (arsuri perineale) la injectarea rapidă de sol. decubitus neobişnuit) • tromboză şi embolie B. Consecinţă a tratamentului specific oncologic dureroase • vasospasm. necroze sau fibroze la extravazare terapie intraperitoneală în 25% din cazuri apar dureri uşoare până la medii. în 25% din cazuri apar dureri intense toxicitatea CMT – mucozite +/. de Dexametazonă 20-100 mg. AINS (dacă este cancer) Antidepresante triciclice Antiepileptice Anestezic local Blocant al canalului Receptor NMDA Analgezie spinală TENS C.durere centrală Leziune SNC Compresiune medulară sau durere post-AVC Opioide. Plex brahial. Etiologia durerii în cancer Direct A.. Cauzată de cancer • invazie în os prin tumoare sau metastază • invazie viscerală • invazia fascicolului nervos (ex. pseudoreumatism steroidian neuropatii periferice la administrarea de Cisplatină.2. Necauzată de cancer neuropatii diabetice nevralgii cefalee angină pectorala etc.2. 14 . Procarbazină cefalee post CMT intratecală la 5-10% din cazuri. Etiologia durerii în cancer Tabelul 3. flebite • pseudoreumatism steroidian • neuropatii periferice după Vincristină şi alte medicamente chimioterapice • dureri osoase difuze la tratament cu Acid retinoic • infecţii: herpes generalizat. herpes Zoster • ginecomastie acută dureroase Generate de tratament chirurgical • neurinom • posttoracotomie • dureri fantomă Generate de chimioterapie: • necroza aseptica de cap femural • ginecomastie Generate de radioterapie: • mielită radică • osteoradionecroză Indirect Sindroame acute Sindroame cronice C. ex. Legată de terapia anticanceroasă • • • • • • • • • 9 9 9 9 infecţii intravenoase – vasospasm. sindrom Pancoast-Tobias) • nevralgii postherpetice • constipaţie • escare • spasme ale vezicii (cu cateterizare) • durere musculoscheletală (inactivitate.Leziune de nerv . dată de Metotrexat sau L-Asparaginază dureri osoase difuze la tratamentul cu Acid retinoic sau la administrarea factorului de stimulare al granulocitelor angină pectorală post 5-Fluorouracil (prin vasospasm) D.: plex brahial sau lumbosacral +/- .durere deaferentă Leziune a nervilor periferici Neurom sau infiltrare de nerv. Vincristină.

3. 5. vertij. 9 de durată scurtă. • Pentru evaluarea continuă a durerii trebuie utilizate metode aprobate simple – grad de recomandare B. 9 intermitentă. apetit. Recomandări pentru culegerea anamnesticului (evaluarea durerii) • • Istoric trecut sau prezent de cancer. • Posibilele cauze ale durerii în funcţie de diagnostic: 9 metastaze osoase.1. 2. • Efectul durerii asupra altor activităţi – somn. 9 suspine. somnolenţă. furnicături). • Descrierea durerii: 9 viscerală. Localizarea durerii – internă/externă 9 indică partea afectată a corpului. 9 hipodinamie. se face o apreciere minuţioasă pentru determinarea tipului. • Indicii nonverbali: 9 grimasă. diaree. constipaţie. Caseta 6. A acorda suport şi încurajare aparţinătorilor de pacienţi cu durere.2. 4. • Intensitatea durerii – se foloseşte scala de apreciere a durerii. mobilitate etc. 9 iradierea durerii. A diminua durerea nocturnă. A păstra la maxim posibil nivelul de calitate a vieţii şi independenţa pacientului. 9 compresiune de nervi. psihosociale şi spirituale – grad de recomandare C.C. • Existenţa altor simptome – greaţă. • Pentru un control adecvat al durerii trebuie luate în consideraţie aspectele fizice. Notă: vezi caseta 1 şi tabelul 1 pentru referinţă. 9 neuropată (senzaţii de amorţeală. nu comunică verbal 15 . 9 invazie locală. 9 nervozitate. confuz. C.3. în repaus şi la mişcare. • Severitatea durerii şi distresul total cauzat pacientului trebuie diferenţiate şi tratate corespunzător – grad de recomandare B. Menajarea durerii la pacientul cu cancer • Înaintea începerii tratamentului. 9 agitaţie. funcţionale. A constata şi a atenua prompt durerea pacientului cu cancer. • Durerea severă instituită brusc la un pacient cu cancer trebuie identificată de către toţi medicii practicieni ca urgenţă medicală şi pacienţii trebuie evaluaţi fără amânare – grad de recomandare fiind C. Pacientul este alert. 3. 9 încruntare. • Toţi specialiştii implicaţi în tratamentul bolnavilor cu cancer trebuie instruiţi şi antrenaţi în evaluarea durerii. • Durata durerii: 9 persistentă. comunică verbal Pacientul este nonalert. • Factorii care uşurează durerea. halucinaţii. Anamneza Tabelul 4. A adeveri influenţele psihologice şi spirituale în percepţia şi în managementul durerii.2. 9 decubit neobişnuit. A reduce ameninţările actuale şi ulterioare legate de durere. Scopul managementului durerii la pacienţii cu cancer 1. Conduita pacientului cu durere Caseta 5. 6. severităţii durerii şi efectului ei asupra pacientului – grad de recomandare B. arsură. • Factorii agravanţi. • Efectul tratamentelor precedente. precum şi în principiile controlului ei – grad de recomandare B. 9 osoasă (la mişcare). • Pacientul trebuie să fie primul apreciator al durerii sale – grad de recomandare B.

Sindroame dureroase cronice legate de cancer (4) Sindroame dureroase legate de tumoare Durere osoasă • Durere osoasă multifocală sau generalizată 9 Metastaze osoase multiple 9 Extindere spre măduva osoasă • Sindroame vertebrale 9 Destrucţie atlantoaxială şi fracturi odontoide 9 Sindrom C7 + T1 9 Sindrom T12 + L1 9 Sindrom sacral • Durerea de spate şi compresiune epidurală • Sindroame dureroase ale oaselor bazinului şi şoldului 9 Sindromul articulaţiei şoldului Cefaleea şi durerea facială • Tumorile intracerebrale • Metastazele leptomeningeale • Metastazele bazei craniului 9 Sindromul orbital 9 Sindromul paraselar 16 . că la sfârşitul evaluării.3. zilnice (serviciu. d) este sau nu însoţită de elemente importante de suferinţă psihologică.2. Manifestările clinice Tabelul 6. neuropată sau mixtă. e) are impact negativ asupra aparţinătorilor. familie. Efectele medicaţiei anterioare Medicaţia Doza Calea Frecvenţa Durata Efect Efecte secundare Alţi factori Psihologici. Tabelul 5. spirituali Întrebări model Unde este? Se întinde şi în altă parte? De cât timp o aveţi? S-a înrăutăţit? Cât de puternică este? Cum este? Cât de des apare? Cât durează? Ce o face să apară? Ce o înrăutăţeşte? Ce vă ajută? Vă împiedică să faceţi anumite lucruri? Vă împiedică să dormiţi? Vă face nefericit sau deprimat? Ce medicamente aţi luat? Cât de multe? Oral? Cât de des? Pentru ce perioadă? V-a ajutat? V-a deranjat ceva? Sunteţi afectaţi emoţional din cauza durerii şi cum? Ce implicaţie are durerea asupra vieţii si activităţilor dvs.2. b) constituie un sindrom specific. Întrebări-model pentru evaluarea durerii la pacientul cu cancer I. de tratamentul bolii de bază sau de o altă patologie.Notă: OMS precizează. c) este nociceptivă. culturale? Cât de mult durerea afectează sfera d-stră spirituală? C. relaţia cu prietenii şi apropiaţii? În ce măsura durerea interferează cu preferinţele dvs. Caracteristica durerii Localizarea Iradierea De când este prezentă Evoluţia în timp Severitatea Calitate Frecvenţă Durata Factori precipitanţi Factori agravanţi Factori care uşurează Impact asupra 9 activităţii 9 somnului 9 stării psihice II. sociali. medicul trebuie să fie apt a aprecia dacă durerea: a) este cauzată de boala de bază (cancer). culturali.

îngheţat” • Sindroame de dureri fantomă 9 Durere – fantomă postamputaţie 9 Durere – fantomă postmastectomie 9 Durere – fantomă anală 9 Durere – fantomă vezicală • Durere de bont • Mialgie malignă a planşeului pelvian Sindroame dureroase cronice • Tumoare nervoasă periferică indusă de radioterapie postradioterapie • Plexopatii brahiale şi lumbosacrale induse de radioterapie • Mielopatie cronică radiaţională • Proctite şi enterite cronice radiaţionale • Sindrom perineal arzător • Osteoradionecroză Tabelul 7. Factorii care afectează toleranta durerii (12) Aspecte care scad toleranţa durerii Aspecte care cresc toleranţa durerii Disconfort Atenuarea simptomelor Insomnia Somn Oboseala Odihna sau (paradoxal) fizioterapie Anxietatea Terapie de relaxare Frică Explicaţii/suport 17 .• Implicaţiile tumorale ale sistemului nervos periferic • • • • • 9 Sindromul fosei mediocraniene 9 Sindromul orificiului jugular 9 Sindromul de condil occipital 9 Sindromul clivusului 9 Sindromul sinusului sfenoid Nevralgii craniene dureroase 9 Nevralgie glosofaringiană 9 Nevralgie trigeminală Neuropatia periferică cauzată de tumoră Plexopatia cervicală Plexopatia brahială 9 Plexopatia brahială malignă 9 Plexopatia brahială idiopatică asociată cu boala Hodgkin 9 Plexopatia lumbosacrală malignă Neuropatia paraneoplazică periferică dureroasă Neuropatia senzorială subacută 9 Neuropatia periferică sensomotorie Sindroame dureroase ale • Sindromul distensiei hepatice viscerelor şi sindroame diverse • Sindromul medial retroperitoneal cauzate de tumori • Obstrucţia intestinală cronică • Carcinomatoza peritoneală • Durerea perineală malignă 9 Mialgia malignă a planşeului pelvian • Obstrucţia ureterică Sindroame dureroase cronice asociate terapiei cancerului Sindroame dureroase după • Neuropatii cronice periferice dureroase chimioterapie • Necroză avasculară a capului femural sau humeral • Plexopatie asociată infuziei intraarteriale • Ginecomastie după hormonoterapie pentru cancerul de prostată Sindroame dureroase cronice • Sindromul postmastectomie postchirurgicale • Durerea după disecţia cervicală radicală • Sindromul posttoracotomie • Umăr postoperatoriu ..

6. C. Evaluarea intensităţii durerii conform scalei vizual analogă sau conform scalei ratei numerice. • Aplicarea metodelor invazive de tratare a durerii.Supărare Plictiseală Tristeţe Depresie Introverţie Abandon social Izolare mentală Înţelegere/empatie Diversificare a activităţilor Companie/ascultare Ridicare a dispoziţiei Înţelegere a semnificaţiei şi a importanţei durerii C.5. • Dezvoltarea complicaţiilor care rezultă din aplicarea metodelor invazive de tratare a durerii. Examenul fizic (datele obiective) Caseta 7. este necesară o investigaţie deplină. Principii generale de tratament al durerii • Durerea acută se va trata în mod obişnuit. Caseta 11. Examenul neurologic: distribuţia durerii şi modificările senzoriale.2.3. TC.3. este necesară o examinare deplină. Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu durere în secţia de Îngrijiri Paliative • Durere netratabilă. Examenul fizic în durere • • • Examenul general (ideal. cu senzoriul nealterat de medicamentele folosite. Criteriile de spitalizare Caseta 10.3. testele de laborator) sunt justificate atunci când rezultatele lor vor contribui la întocmirea schemei de tratament. • Stabilirea dozei optime de analgezie. Investigaţiile trebuie limitate la cele care pot oferi informaţii care vor influenţa managementul durerii. pentru a stabili diagnosticul şi cel mai eficient tratament. Investigaţiile de diagnostic (RMN. C. Caseta 8.3. Scala vizual analogă (VAS) (OMS): Instrucţiuni: se marchează pe linia de mai jos cât de puternică este durerea fără durere 0 10 Scala ratei numerice (NRS – numerical rating scale): Instrucţiuni: pe o scală de la 0 la 10 se marchează cât de puternică este durerea Fără durere = 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 = durere insuportabilă Scala descrierii verbale: Instrucţiuni: care este cuvântul care descrie cel mai bine durerea Fără Slabă Moderată Severă Insuportabilă 0 (1-3) (4-6) (7-9) (10) durere extremă C.2. alert. doar că pacienţii din îngrijirea paliativă s-ar putea să necesite 18 .4. pentru a stabili diagnosticul şi cel mai eficient tratament).2.2. când multe investigaţii de screening sau de rutină pot cauza deranj inutil. Investigaţiile paraclinice în durere La mod ideal. Investigaţiile paraclinice Caseta 9. corelate cu dermatoamele. investigaţiile trebuie limitate la cele care pot avea influenţă relevantă asupra managementului simptomelor lor.3. La pacienţii cu speranţă de viaţă limitată. Tratamentul Scopul unui tratament ideal al durerii în cancer este un pacient fără durere.

Pacientul şi rudele acestuia trebuie informate şi cooptate în luarea deciziei terapeutice. Terapia analgezică este parte integrantă a planului multidisciplinar de îngrijire holistică şi poate implica mai multe modalităţi de tratament. In cazurile în care este posibil. iar doza trebuie titrată corespunzător rezultatelor reevaluării sistematice şi răspunsului la tratament – nivel de evidenţă B. Preparatul trebuie ales conform scării de analgezie OMS. modificarea stilului de viaţă. în mod individual. Tratamentul se bazează pe o evaluare minuţioasă a fiecărei dureri în parte. Durerea cronică se va trata complex.• • • • analgezice pentru o perioadă mai lungă. Selectarea preparatului se va efectua luând în consideraţie tipul şi severitatea durerii. Tramadolul). se vor folosi opioidele. analgezicele trebuie selectate în dependenţă de evaluarea iniţială. Nu se prescriu alte analgezice de aceiaşi potenţă – nivel de evidenţă B. Caseta 12. Principiile care stau la baza tratamentului durerii cronice în cancer 1. individual pentru fiecare pacient în parte. • Pentru durere continuă se prescrie analgezie .în mod sistematic” şi nu . psihoterapie. Tratamentul analgezic trebuie administrat în mod constant. • Prescrierea analgezicelor trebuie întotdeauna ajustată la creşterea severităţii durerii – nivel de evidenţă B. se avansează către treapta următoare a scării de analgezie. • Tratamentul pacientului trebuie început reieşind din severitatea durerii şi treapta corespunzătoare a scării OMS de tratare a dureri – nivel de evidenţă B. fizioterapie. Tratamentul trebuie adaptat stadiului de boală a pacientului. vizând boala de bază şi utilizând orice mijloace: analgezice. iar efectele adverse tolerabile.la necesitate” . cu suplimentări la nevoie pentru puseele dureroase. treapta II – opioid slab (Codeina. 6. 8.. a combinaţiilor de medicamente şi necesitatea jugulării cât mai rapide a durerii. • Această strategie de tratament trebuie să fie standardul pentru care oricare altă metodă de tratament a durerii la pacienţii cu cancer este testată – nivel de evidenţă B. • În evaluarea durerii unui pacient cu cancer trebuie respectate principiile de tratament menţionate în Programul OMS de Ameliorare a Durerii – nivel de evidenţă B. este necesară trimiterea fără întârziere către serviciul specializat. 4. Medicamentele vor fi indicate în doze adecvate. per os.nivel de evidenţă D Caseta 13. • Pentru utilizarea corectă a scării OMS de tratare a durerii. se vor folosi analgezicele nonopioide. posibilitatea utilizării analgezicelor adjuvante. • Dacă durerea creşte în severitate şi nu este controlată pe treapta corespunzătoare. Principiile managementului durerii la pacienţii cu cancer: • Pacienţii trebuie informaţi şi instruiţi în privinţa durerii şi a managementului ei. 2. independent de etiologie. treapta III – opioid puternic (Morfina). Administrarea analgezicelor nonopioide va continua pe parcursul administrării opioidelor. Tratamentul analgezic se administrează în mod sistematic. 19 . 5. durerea se va trata prin măsuri locale. 7. de preferat per os. 3. În cazul durerilor intense. • Tuturor pacienţilor cu durere de la moderată la severă. Dacă controlul durerii nu este realizat. Dacă durerea este moderată. anestezice. trebuie să li se încerce un tratament cu opioide – nivel de evidenţă B. reevaluările repetate permit reajustarea sa în funcţie de evoluţia pacientului. precum şi încurajaţi în adoptarea unui rol activ în ameliorarea durerii lor – nivel de evidenţă A.. Tratamentul se va efectua după schema recomandată de OMS: treapta I – nonopioid (antiinflamator nesteriodian). doza se stabileşte individual prin titrare. Ţinta tratamentului este ameliorarea rapidă a durerii şi prevenirea recurenţei sale. opioidele având o acţiune complementară şi permiţând micşorarea dozei acestora.

Caseta 16. neurolitice si neurochirurgicale. bazând-se pe rezultatul examinării. trebuie respectate principiile programului OMS de uşurare a durerii – nivel de evidenţă D. psihologice de comportament. la radioterapie locală. În Îngrijirea Paliativă. Tumorile cu o dezvoltare rapidă şi cele cu aport sanguin bun sunt mai sensibile la radioterapie. • trebuie prescrisă medicaţia pentru puseul dureros. 5. • Proceduri anestezice. Utilizează coanalgezicele potrivite. 4. Tratamentul bolii de baza Tabelul 8. 8. cât şi de radiaţie. Abordarea multidisciplinară efectivă este esenţială pentru managementul eficient al durerii în cancer. Tratamentul anticancer Utilizarea radioterapiei • pentru tratarea durerii Durerea locală datorită infiltrării tumorale răspunde. Prescrie doza adecvată de medicament.Caseta 14. în tratarea dureri la pacienţii cu cancer. în general. Modalităţile de tratament al durerii cronice asociate cancerului (18) • Tratament al bolii de bază. Caseta 15. Respectă intervalul adecvat între doze. Administrează medicamentul pe calea potrivită. 9. • analgezia este indicată în mod sistematic. • Analgezice. • Tratament al altor aspecte ale suferinţei. 2. Previne durerea persistentă şi ameliorează durerea de puseu (breakthrough). anticipează şi tratează efectele secundare ale medicamentului. Ia în consideraţie utilizarea succesivă a analgezicelor. • coanalgezicele trebuie luate în consideraţie şi alese conform tipului de durere. Principiile programului OMS de uşurare a durerii: • este esenţială evaluarea multidimensională a severităţii durerii. 2. diminuarea 20 . Tratamentul farmacologic al durerii in cancer 1. Previne. • Paracetamolul şi/sau antiinflamatoarele nonsteroidiene (AINS) trebuie utilizate la toate treptele scării analgezice. Titrează agresiv doza medicamentului.3. 7. spirituale. cognitive. culturale.1.6. 3. care pot cauza sau agrava durerea: 9 fizice. Durerea totală este un fenomen extrem de complex cu aspecte fizice. C. • Conceptul de „tumori radiorezistente” are legătură cu radiosensibilitatea cancerului şi nu cu radioterapia paliativă.2. Managementul nonfarmacologic al durerii în cancer Momente -cheie: 1. 3. • Răspunsul la radioterapie depinde de factori legaţi atât de tumoră. 6. Opioidul puternic electiv este Morfina. psihologice. Caseta 17. numai dacă nu sunt contraindicate. emoţionale. • se începe cu medicamentul potrivit scării gradului de durere. Specialiştii din domeniul sănătăţii trebuie să lucreze în parteneriat cu pacientul şi cu îngrijitorul managementul durerii. conform farmacocineticii şi formei medicamentoase. • Terapie fizică. • Modificări ale stilului de viaţă. • Coanalgezice. Selectează analgezicul potrivit. spirituale şi interpersonale. • laxativele sunt necesare şi trebuie prescrise la marea majoritate a pacienţilor care primesc opioide. independent de tipul histologic sau de ţesutul de origine al tumorii. • calea orală de administrare a medicamentelor este cea mai recomandată în durerea cronică din cancer. sociale.

în general. • Chimioterapia în Îngrijirea Paliativă trebuie dozată astfel. hemicorporală • Implică un singur tratament a întregii jumătăţi a corpului. 21 . Notă: Toţi pacienţii cu dureri greu de controlat prin metode farmacologice legate de metastaze osoase trebuie trimişi la oncologul clinic pentru consultaţie privind o eventuală radioterapie – grad de recomandare B. estrogeni. răspund la terapia cu progestative. • Răspunsul durează 2–4 săptămâni. • În radioterapia paliativă doza administrată pentru controlul durerii este de 8– 20 Gr în 1–4 sesiuni de tratament. • Pacienţii cu carcinom de prostată răspund la orhiectomie. analogi LH – RH şi există cazuri de îmbunătăţire a controlului durerii la pacienţii trataţi cu progestative. estrogeni şi androgeni).tumorii nu este în mod necesar determinantul major al uşurării durerii. Iradierea • Se utilizează în tratamentul metastazelor osoase extinse. Acetat de ciproteron. care poate fi urmată de iradierea celeilalte jumătăţi. • Pacienţii tineri şi cei care au un statut de performanţă bun au beneficii mai mari în urma chimioterapiei. • Decizia de începere a chimioterapiei necesită informarea adecvată a pacientului asupra situaţiei medicale şi a opţiunilor de tratament. administrată în număr minim de fracţiuni de tratament. Chimioterapia • Depinde de sensibilitatea tumorală la chimioterapie. Hormonoterapia Hormoni sexuali: • Pacientele cu cancer mamar răspund la o varietate de tratamente hormonale şi antihormonale (Tamoxifen. • Are toxicitate ridicată şi este indicată pentru pacienţii cu pronostic mai mic de 1–2 luni. Aminoglutetimid. Progesteron. chiar şi în 1–2 zile. Îngrijirea Paliativă trebuie să utilizeze doza minimă de radioterapie necesara obţinerii rezultatului dorit. încât să producă o toxicitate controlabilă şi acceptabilă. • Cancerul endometrial şi un mic grup de cancere renale. în 2–4 săptămâni şi în cazul dozelor mai mari. • Răspunsul la tratament se manifestă. după 4-6 săptămâni. Radioizotopii • Eficienţi în durerea datorată metastazelor osoase care au activitate osteoblastică.

3.10) Tratament: opioid puternic +/.6) Tratament: opioid slab +/. psihologică.nonopioid +/..2. blocaj de nerv. socială. acolo unde este posibil sau potrivit: radioterapie.coanalgezice Tratament anticancer.. Scara OMS cu schema incluzivă pentru tratamentul durerii în cancer (17) Durere Durerea persistă sau se amplifică Durerea persistă sau se amplifică Treapta 3 – durere severă (VAS 7 .nonopioid +/.С. psihoterapie Tratamentul altor aspecte ale suferinţei care pot cauza sau agrava durerea: fizică.2. Analgezicele Figura 1.6. Scara de analgezie OMS Figura 2. culturală sau spirituală 22 .coanalgezice Treapta 2 – durere moderată (VAS 5 . suport fizic Alte modalităţi de terapie: ex. intervenţie chirurgicală. tratament chimioterapic.coanalgezice Treapta 1 – durere uşoară (VAS < 4) Tratament: nonopioid (AINS) +/. intervenţie chirurgicală Terapie locală pentru durerile regionale: ex. fizioterapie.

maxim 90 mg/zi Derivaţi de Oxicami Peroral. Administrarea Morfinei şi a analogilor ei (18) Doza iniţială • Pacienţii care administrează Morfină parenteral: 9 se înmulţeşte totalul de mg/zi de Morfină i. greaţă. per rectum 50–100 mg x 3-2 ori. Tramadol) plus Paracetamol şi AINS Opioide puternice (ex. maxim1000 mg/zi Derivaţi de Paraaminofenol 500 – 1000 mg x 4 ori. opioidele uşoare precum Codeina trebuie prescrise în combinaţie cu un analgezic nonopioid – grad de recomandare D Tactica tratamentului conform treptei III a scării de analgezie Tabelul 12. vomă maxim 240–360 mg/zi Tramadol 50–100 mg x 4-6 ori. per rectum 7.v. maxim 15 mg/zi Inhibitori COX-2 Peroral 100 mg x 2 ori. se împarte la 6. Medicamentele şi dozele utilizate în tratamentul durerii conform treptei I a scării de analgezie Denumirea Acid acetilsalicilic Diflunisal Paracetamol Ibuprofen Ketoprofen Naproxen Indometacină Diclofenac Ketorolac Piroxicam Meloxicam Nimesulid Mod de administrare Doza. doza maximă Efecte secundare 30–60 mg x 4-6 ori. vomă. convulsii. dozaj şi efecte în tratarea durerii. maxim 4 g/zi Per os Derivaţi de Acizi propionici Peroral 200–600 mg x 3-4 ori. per rectum 50 – 100 mg x 2-3 ori.: 10-30 mg x 1-4 ori. Treptele de analgezie şi medicamentele corespunzătoare (3) Treapta de analgezie OMS 1 (durere uşoară) 2 (durere uşoară până la moderată) 3 (durere moderată până la severă Scorul pe scara ratei numerice < 3 din 10 3 – 6 din 10 Analgezicele de elecţie Paracetamol şi AINS (ex.c..5 – 15 mg x 1/zi.m.o. conform treptei II a scării de analgezie Medicamentul: Codeina/Dihidrocodeina* Doza uzuala. p. maxim 400 mg/zi Notă: Pacienţilor care primesc antiinflamatoare nesteroidiene şi prezintă risc înalt de complicaţii gastrointestinale trebuie să li se prescrie profilactic Misoprostol 800 µg/zi. Diclofenac. doza maximă/zi Salicilaţi Peroral 300 – 900 mg x 4-6 ori. maxim 20 mg/zi Peroral. Medicamente.. sau s. Constipaţie. Dihidrocodeina. Ketoprofen) Opioide uşoare (ex. maxim 2.4 g/zi Peroral. maxim 200 mg/zi Peroral. Codeina. Fentanil) plus Paracetamol sau AINS ¾ 6 din 10 Notă: Tratamentul pacientului trebuie să înceapă cu treapta scării OMS de control al durerii care corespunde severităţii durerii – nivel de evidenta B. per rectum 25 – 50 mg x 3 ori. i. sau doze standarde de inhibitori ai pompei de protoni.Tabelul 9. transpiraţii maxim 400–600 mg/zi Notă: Pentru durerea uşoară până la moderată (scorul 3 . colaps. Tabelul 11. Tabelul 10. pentru aflarea dozei la 4 ore 23 . Morfina.6 din 10 pe scala vizual analogă sau scala ratei numerice).: 10 mg x 4-1 ori. maxim 1 g/zi Derivaţi de Indol Peroral. maxim 4 g/zi Peroral 250–500 mg x 2 ori. cu 2. maxim 200 mg/zi Peroral. intramuscular 10 mg x 2 ori. per rectum 250 – 375 mg x 3ori. sau doze duble de antagonişti ai receptorilor H2 histaminergici– grad de recomandare A. maxim 40 mg/zi intramuscular i.. per rectum. Greaţă. maxim 150 mg/zi Derivaţi de Acid acetic Peroral.m..

o. 24 . Noua doză zilnică obişnuită (mg/zi) se împarte la 6 pentru aflarea noii doze administrate la fiecare 4 ore. la 4 ore.o. Pacienţii cu durere moderată sau severă în puseu trebuie să administreze analgezie pentru puseul dureros – grad de recomandare D. doza se reduce cu 50% pentru o perioadă de test. la 4 ore. la fiecare 4 ore dacă pacientul este mai tânăr de 65 de ani. excepţie făcând: 9 Pacienţii slăbiţi.c. Ajustările dozei • Dacă prima sau primele doze produc sedare intensă.. Durerea de puseu • Este tratată cu o doză de Morfina în plus. 9 Ex. dar nu mai (durerea breakthrough) devreme de 1 oră de la doza precedentă de Morfină administrată. dar se administrează cu 30 de minute înainte de factorul care declanşează durerea. se începe cu 5 mg p. în doză zilnică unică. i. pentru aflarea dozei de Morfină/zi. • Doza este similar dozei de Morfină la fiecare 4 ore (1/6 din doza zilnică). se începe cu administrarea preparatului cu eliberare continuă la ora când următoarea doză de medicament cu eliberare imediată ar fi trebuit administrată şi se discontinuiază medicamentul cu eliberare imediată – grad de recomandare B.: Codeină 60 mg p. sau s. Tabelul 13. în ziua precedentă.o. • Este necesară o evidenţă a dozelor de puseu. se adună cu totalul dozelor fixe (mg/zi). • Pacienţii care nu au administrat anterior opioide: 9 Se începe cu 10 mg p.: Morfină 10 mg i. doza constituie a şasea parte din doza zilnică şi trebuie ajustată întotdeauna o dată cu creşterea dozei zilnice – grad de recomandare D.: Oxicodon 10 mg p.v.m. trebuie luată în consideraţie posibilitatea trecerii pacientului la preparate cu eliberare continuă în aceeaşi doză sumară zilnică – grad de recomandare A.o. la fiecare 4 ore. Administrarea Morfinei cu eliberare continuă (18) Notă: preparat eficient pentru 12 şi pentru 24 de ore Pentru preparatul de 12 ore: administraţi jumătate din doza eficient pentru 24 de ore la fiecare 12 ore.Ex. pentru aflarea noii doze zilnice a pacientului. Când pentru puseul dureros este utilizată Morfina. pentru ajustarea ulterioară a dozei de Morfină: 9 totalul dozelor de puseu (mg/zi).ex. la fiecare 4 ore (360 mg/zi) => Morfină 10 mg p. pentru a trata durerea severă la pacienţii cu cancer – grad de recomandare D. La transferarea pacientului de la doza de Morfină cu eliberare imediată la fiecare 4 ore la preparate cu eliberare continuă. Durerea incidentă • Este tratată la fel ca şi durerea de puseu. • Pacienţii care administrează Codeină: 9 Se împarte doza de Codeină (mg/zi) la 6. Dacă pacientul are peste 65 de ani sau are insuficienţă renală. la 4 ore =>Morfină 10 mg p. • Pacienţii care administrează Oxicodon: 9 Aceeaşi doză de Oxicodon (mg/zi) şi Morfină orală.o. Doza de la ora 02. Convertirea pacientului la compuşi de Morfină cu eliberare continuă • • Când controlul durerii este realizat prin utilizarea Morfinei cu eliberare imediata. Caseta 18. • Dacă prima sau primele doze (cu sau fără doza pentru durerea de puseu) produc analgezie slabă sau deloc. în ziua precedentă. soluţie sau comprimate: 9 aceeaşi doză similar dozei de Morfină (mg/zi): Doza iniţială . în vârstă sau cu insuficienţă renală.00 • Se evită administrarea numai daca pacientul doarme adânc şi nu se trezeşte cu durere greu de controlat. la 4 ore (60 mg/zi) => 120 mg/zi Morfină per os sau 20 mg p. oricând este nevoie.o. la fiecare 4-6 ore.: Morfină amestec 50 mg la fiecare 4 ore => Morfină cu eliberare continuă 300 mg/zi. Nota: Morfina orală este recomandată ca terapie de prima linie. 9 Pacienţii care au durere severă doar pe timpul nopţii. Pentru preparatul de 24 de ore: administraţi întreaga doză eficient pentru 24 de ore. se cresc dozele cu 50% (pentru dozele >15 mg) sau 100% (pentru dozele < 15 mg). • Pacienţii care administrează Morfină cu eliberare imediata.o. 9 Ex. Frecvenţa • Strict la fiecare 4 ore.

v.: Morfina cu eliberare continuă 20 mg/12 ore (sau 40 mg/24 de ore) este Puseul echivalent cu 7 mg la 4 ore => doza de Morfină cu eliberare imediată pentru dureros puseul dureros este de 7 mg. incidentă • Este necesară o evidenţă a dozelor de puseu pentru ajustarea dozei: Ajustările 9 totalul dozei pentru puseu (mg/zi) se adună cu totalul dozei fixe (mg/zi).ex. ..ex. • Tabelul 14.ex.ex.• Pacienţii care administrează Morfina parenteral: 9 înmulţiţi doza parenterală totală pentru 24 de ore cu 2. la fiecare 4 ore înseamnă 60 mg/zi => Morfina cu eliberare continuă 60 mg/zi. Durere • Este tratata la fel ca durerea breakthrough (puseul dureros). (breakthrough) . de câte ori puseul dureros reapare: 9 doza este administrată la 4 ore. i.o. • Pacienţi care administrează Oxicodon: 9 aceeaşi doză similar dozei de Morfină (mg/zi): . Dozele de conversie de la Morfina orală la Fentanil transdermic Fentanil transdermic (µg/oră) Morfina orală în 24 de ore (mg/zi) < 90 25 90 – 134 25 135 – 189 50 190 – 224 50 225 – 314 75 315 – 404 100 405 – 494 125 495 – 584 150 585 – 674 175 675 – 764 200 765 – 854 225 855 – 944 250 945 – 1034 275 1035 – 1124 300 25 .c.: Oxicodon 10 mg p. la fiecare 4 ore înseamnă 360 mg/zi => Morfina cu eliberare lenta 45 mg/zi • Pacienţii care nu administrează opioide: 9 se utilizează iniţial soluţia de Morfina cu eliberare imediată. soluţie sau comprimate. adică o treime din doza pentru 12 ore sau o şesime din doza pentru 24 de ore: . Se tratează cu Morfină cu eliberare imediată. pentru a se obţine doza totală de Morfină: . la fiecare 4 ore înseamnă 120 mg/zi => Morfină cu eliberare continuă 240 mg/zi.: Morfina cu eliberare continuă 300 mg/12 ore(sau 600 mg/24 ore) este echivalent cu 100 mg la 4 ore => doza de Morfină cu eliberare imediată pentru puseul dureros este de 100 mg. pentru a obţine doza orală totală: .: Morfina 20 mg i.m.: Morfina cu eliberare continuă 100 mg/12 ore (sau 200 mg/24 de ore) este echivalentă cu 33 mg la 4 ore => doza de Morfina cu eliberare imediata pentru puseul dureros este de 30 mg.ex. • Pacienţii care administrează Codeină: 9 se împarte doza totală pentru 24 de ore de Codeină la fiecare 8 ore.o. pentru dozei aflarea noii doze administrate la fiecare 24 de ore.: Codeina 60 mg p. sau s.ex.

se poate administra în puseul dureros. zilnic) Atenţie: Referinţa de mai sus se referă la dozele de Morfină administrate pe cale orală. ƒ Dacă după 3 zile de la începerea tratamentului durerea nu este controlată. • Insuficienţa renală. precum şi în schema de tratament la domiciliu. ƒ Nivelul plasmatic constant se atinge într-o săptămână. se poate trece la administrarea de 5 mg la 8 fiecare ore şi Paracetamol 1g. mioclonii. dacă pacientul necesita mai mult de 2 doze suplimentare de Metadonă. halucinaţii. ƒ Dozele de fond nu se cresc mai repede decît în 7 zile. deoarece metabolismul şi excreţia sa nu sunt afectate de aceste circumstanţe. zilnic) 20:1 (la doza > 1000 mg Morfină. disforie. Important: În fişa pacientului. unde poate fi folosită ca medicament de elecţie. Amitriptilină şi Valproat de sodiu. • Ca o alternativă a Morfinei epidurale în doza mică sau dacă aceste efecte complică utilizarea epidurală a Morfinei. Echivalenţa între calea orală şi cea parenterală de administrare este de 2:1. indiferent de doză. • Durerea neuropată din cancer care nu răspunde la un regim tipic de AINS. ƒ În general. ƒ Creşterile se fac cu 25-30%. hiperalgezie. Metadona 1/8 din doza zilnica. Caseta 19. Indicaţii de folosire a Metadonei • Efecte adverse severe/intolerabile la Morfină. • Se calculează doza echivalentă de Metadonă. ƒ Când se trece la administrare la fiecare 12 ore. Morfină. ƒ Nu mai mult de 3-4 doze suplimentare/zi. zilnic) 8:1 (la doza de 90–300 mg Morfină. dar intervalul între doze în puseul trebuie să fie de minim 3 ore. Caseta 21: Trecerea de la Morfină la Metadonă • Se aplică strategia Stop – Iniţiază (Morfina se opreşte total). Iniţierea tratamentului cu Metadon㠃 Iniţierea tratamentului – 2. dar nu mai frecvent de 3 ori per zi. este necesara creşterea dozei de fond a Metadonei. doza pentru puseul dureros şi de câte ori poate fi administrată în 24 de ore. la necesitate.Notă: La conversia de la un opioid la altul. Poate fi necesară titrarea dozei în concordanţă cu nivelul de control al durerii şi cu efectele adverse.5–3 mg la fiecare 6 ore. • Durere crescândă în pofida dozelor tot mai mari de Morfină limitate de efectele adverse. Caseta 20. • Pacienţi cu prognostic mai mare de 10 zile. zilnic) 12:1 (la doza de 300–1000 mg Morfină. Se calculează doza de puseu (1/8 din doza zilnică. Morfină orală: Morfină parenterală = 2:1 • • Se calculează doza de 8 ore de Metadonă (divizează doza zilnică la 3. încă 4 zile. sunt esenţiale evaluările şi reevaluările repetate ale eficacităţii şi ale efectelor adverse. dozele să se spaţieze la fiecare 12 ore şi să se introducă Metadona 1/8 din doza zilnică în puseul dureros. cu un interval de 26 . ƒ După o săptămână se trece la administrarea Metadonei la fiecare 12 ore. urmând ca după. ex. să fie explicit menţionată doza recomandată de Metadonă. ora de administrare. Echivalenţă în funcţie de doză: Morfina orală: Metadona orală 4:1 (la doza < 90 mg Morfină. ƒ În puseul dureros se administrează Paracetamol 1g.: sedare. delir. pentru a afla doza de 8 ore).

2. Doza echivalentă de Morfină orală se calculează prin înmulţirea dozei de Metadonă cu 1. Caseta 23. Doza cu care se continuă se calculează ca o valoare medie a dozelor folosite în zilele 4 si 5. prizele se spaţiază la fiecare 12 ore.minim 3 ore). Din ziua a 6-a. 4. doza se administrează la fiecare 8 ore. 5. Trecerea de la Metadona la Morfină • Se calculează doza echivalentă de Morfină orală prin înmulţirea dozei zilnice de Metadonă cu 1. se foloseşte doza de 1g de Paracetamol. Aceasta doză trebuie să fie administrată cu un interval de minim 3 ore între doze. 4. 6. sunt esenţiale evaluările şi reevaluările repetate ale eficacităţii şi ale efectelor adverse. dacă este necesar. În cazul trecerii de la un medicament de treapta II la Metadonă. Doza de puseu în cazul Morfinei este 1/6 din doza zilnică necesară. Doza de Morfină parenterală se calculează prin împărţirea dozei orale la 2. Notă: La conversia de la un opioid la altul. Este interzisă categoric asocierea medicaţiei de treapta a II cu cea de treapta III. Regulile de conversie de la Metadonă la Morfină 1. 7. Numărul dozelor de puseu nu pot să depăşească 3 doze. • Doza obţinută se împarte la 2.5. 2. Caseta 24. Dozarea Metadonei se face ca şi în situaţia pacienţilor opioid-naivi. Caseta 26. Poate fi necesară titrarea dozei în concordanţă cu gradul de control al durerii şi cu efectele adverse. 5. Poate fi necesară titrarea dozei în concordanţă cu rezultatele evaluării durerii şi cu efectele adverse. Regulile de conversie de la Morfină la Metadonă 1. 3.5. • Începem tratamentul cu Metadonă ca şi în cazul pacienţilor opioid-naivi (vezi Glosarul de termeni). sunt esenţiale evaluările şi reevaluările repetate ale eficacităţii şi ale efectelor adverse. După primele 7 zile. în special. La trecerea pacientului de pe treapta II pe treapta III de analgezie. când s-a realizat concentraţia plasmatică stabilă. 4. Evaluarea pacientului se face la 5 zile. În puseele dureroase. Doza pentru puseul dureros este de 1/8 din doza zilnică. 2. Rata de conversie a Metadonei Doza orala totală zilnică de Necesarul estimat al Metadonei orale zilnice exprimat ca procent al Morfină dozei totale zilnice de Morfină < 100 mg De la 20% pînă la 30% De la100 pînă la 300 mg De la 10% pînă la 20% De la 300 pînă la 600 mg De la 8% pînă la 12% 27 . Caseta 22. Trecerea de la un analgezic de treapta II la Metadonă • Suprimăm în totalitate administrarea de Tramadol. se suprimă total opioidul slab folosit până în acel moment. pentru că atunci se consideră că concentraţia plasmatică a atins un nivel stabil. 8. 9. Se calculează doza echivalentă de Metadonă necesară conversiei conform tabelului. 3. se recunoaşte eficienţa Paracetamolului în doza de 1g. se administrează medicaţie de treapta I de analgezie şi. 3. este necesară reevaluarea completă şi corectă a durerii (inclusiv componenta psihologică). Dacă este nevoie de doză suplimentară. Regulile pentru conversia de la un analgezic de treapta II la Metadonă 1. Notă: La conversia de la un opioid la altul. Caseta 25. se foloseşte doza de puseu de 1/8 din doza zilnică. Tabelul 16. 6. Doza parenterală se administrează la fiecare 4 ore. pentru a calcula doza de Morfină parenterală per zi • Doza de Morfină parenterală zilnică se împarte la 6 pentru a calcula doza pentru de 4 ore (aceasta va fi şi doza de puseu). În primele 5 zile de trecere de la Morfină la Metadonă.

: • Morfina s. • La conversia de la un opioid mai puţin sedativ (Fentanil) spre Morfină la dozele de 180 mg Morfină orală în 24 de ore sau mai mult. ia în consideraţie necesitatea reducerii dozei noului opioid cu până la 30–50%.5 30 2 (25) Morfina Infuzie s.De la 600 pînă la 1000 mg De la 5% pînă la 10% > 1000 mg < 5% Tabelul 17.2 mg 0. rata de echivalenţă cu morfina parenterală este 1/10. 1mg ≈ Morfină orală 2mg Tabelul 18. datorită faptului că timpul de înjumătăţire plasmatic este lung şi datorită afinităţii pentru un spectru larg de receptori în administrare repetată. deoarece efectele sedative pot fi mult mai pronunţate pentru o doza “echianalgezică”. Rata potenţei Ia în consideraţie că sunt menţionate ratele de potenţă şi nu ratele echivalenţei. 28 . 2:1 Morfină orală • Morfina s. 24 de ore 15 mg 30 mg 45 60 90 135 180 2 continuă Fentanil emplastru ← 25 µg/h → 50 75 100 150 µg/h µg/h µg/h Fentanil Infuzie s.5 10 15 22. 4 ore 2. 24 de ore 0. oricum.6 0.c. e Datele producătorilor din Marea Britanie şi din Germania.4 150 continua (0.4 mg 0.5) (2) Notă! La conversia între opioidele puternice pot avea loc variaţii considerabile între pacienţi: • Întotdeauna reevaluează atent pacientul şi anticipează necesitatea titrării dozei spre creştere sau scădere.8 2. Echivalenţa aproximativă a analgezicelor orale faţă de Morfinăa (17) Analgezic Rata de potenţă cu Morfina Durata acţiunii (ore)b Codeina 1/10 3-6 Dihidrocodeina Petidină 1/8 2-4 Tramadol 1/5c 4-6 d Metadona 5 – 10 8 – 12 Buprenorfină (s.2 1.) 60 6–8 Fentanil (t/d) 100 – 150e 72 a Multiplicaţi doza de opioid cu potenţa pentru a determina doza echivalentă de Morfină sulfat. Dozele echivalente aproximative ale opioidelor de treapta III Opioid Calea Perioada Opioid Doza Doza de creştere (mg) Potenţa relativă a naiv tipică Morfinei orale în 24 de start ore Morfina orala 4 ore 5 mg 10 mg 15 20 30 45 60 1 Morfina orala 12ore 15 mg 30 mg 45 60 90 135 180 1 (cu eliberare continuă) Morfina s. ia în consideraţie necesitatea reducerii dozei Morfinei cu până la 30% (chiar mai mult la doze mai mari).c. o doză unică de 5 mg este echivalentă cu 7.c. c Tramadolul este relativ mai potent peroral datorită biodisponibilităţii înalte. este de doua ori mai potentă decât oral • Morfina s.c.5) (0.c. • Toleranţa intermedicamentoasă incompletă poate fi observată între oricare doua opioide la doze mai înalte decât cele date în tabele.5 mg 5 mg 7. d Metadona.c.5 mg de Morfină. potenţa ei este mult mai mare decât cea prezentată anterior.l.75) (1) (1. b În funcţie de severitatea durerii şi de doză. adesea cu efect prelungit la cei vârstnici şi la cei cu disfuncţie renală. Ex.8 1.

Preparate de glucocorticosteroizi Hidrocortizon Doza echivalentă aproximativă 120 mg (efect glucocorticoid) Efect mineralocorticoid ++ Prednisolon 30 mg + Dexametazonă 4 mg 29 .2. cerere pentru suplimentare fiecare 3-7 zile (reducerea de 20% este. operarea maşinăriilor. Tabelul 19. Indicaţiile pentru utilizarea glucocorticosteroizilor ca analgezice adjuvante: Neurologice: • Presiune intracraniană crescută • Compresiune medulară • Compresiune pe nerv sau infiltrare de nerv Metastaze osoase Întinderi capsulare Metastaze hepatice. de asemenea. toate opioidele trebuie folosite cu precauţie şi în doze sau/şi frecvenţe de administrare reduse – grad de recomandare C. Glucocorticosteroizii. Coanalgezicele Caseta 27.: teste. limfedem Metastaze la nivelul articulaţiilor (injectare intraarticulară) Tenesme (supozitor rectal sau clismă) Boli maligne hematologice Tabelul 20. apoi ajustarea în comportament neadecvat: focusarea pe continuare a dozei: reduceţi cu 25% la opioide. Metadona > rămase cu 5% din doză în fiecare 40 mg/zi săptămâna până la sfârşit sau până la atingerea scopului C. apoi ajustarea in • Toxicitate indusă de continuare a dozei: reduceţi cu 10% din opioide/hiperalgezie doză fiecare săptămână până când rămâne • Dozare excesivă: 20% din doză reduceţi ultimele 20% Morfina > 180 mg/zi.: legat de lucru. opioide imediată ex. vizite). precoce.6.3. consulturi. încercare de suicid. acceptată) probleme de prescripţie. solicitări sau vizite multiple. tabelului de echivalenţă.3.Notă: în prezenţa funcţiei renale reduse. pericol pentru pacient. utilizarea ilicita a substanţelor Conversia medicamentelor utilizate la Întrerupere lentă Lipsa beneficiului (când opioidele sunt utilizate ca tratament de încercare) echivalentul de Morfină conform tabelului de echivalentă. ameninţări în incinta cabinetului de consultaţii Dezacord cu schema de evaluare sau de Conversia medicamentelor utilizate la Întrerupere tratament (ex. alte metastaze viscerale Infiltraţia ţesutului moale Tumori cap şi gât. tumori pelviene şi abdominale Obstrucţie vasculară Obstrucţie de vena cavă. echivalentul de Morfina conform rapidă abuz de medicamente. Întreruperea tratamentului cu opioide (14) Metoda de Motivele Acţiunile întrerupere Abatere privind drogurile sau falsificare Anularea prescrierilor ulterioare de Întrerupere a prescripţiilor.

retenţie de fluide.: Gabapentină.l. i.o.).m. 30 . 2 ori/zi sau la necesitate Alprazolam scurt 250µg 250µg 2-3 ori/zi Oxazepam intermediar 10–15 mg 10 mg 2–3 ori/zi Lorazepam intermediar 1–2 mg 1–2 mg x 2-3 ori/zi Diazepam lung 2–10 mg în 2. Tabelul 24. p. Mod de administrare la fiecare 6-12 ore Doza de start (mg/zi) 2 Doza zilnica uzuală (mg/zi) 2-10.. s. • Doza se creşte treptat la 6-25 mg. tipic 150 – 200 mg/24 de ore. maxim 20 p.o.. i..v. maxim 100 Durere neuropată la fiecare 6 ore refractară Notă: Pacienţilor cu dureri neuropate. s. 2-3 ori/zi sau la necesitate Clonazepam lung 0.r. acceptabilă este de 200 mg de 4 ori pe zi • Administraţi doze mai mici mai frecvent dacă apar efecte psihomimetice sau sedare ce nu cedează la reducerea opioidului Infuzie • Doza iniţiala 0..1 – 0. Cancer endometrial Megestrol acetat 160 mg/zi hipertensiune arterială. la necesitate (echivalentul a 0. i.v.o. Progestativele (indicaţiile.v. p. trebuie administrate un antidepresant triciclic (ex. vomă. hemoragii Cancer renal vaginale Tabelul 23. doza maximă acceptabilă este de 2..Tabelul 21.5 – 1 mg 0..5 – 1 mg pe noapte. în creştere cu 0. subcutanată • Doza se creşte cu 50 – 100 mg/24 de ore.o. Anxioliticele (12) Medicament Timp acţiune Doza iniţială Doze uzuale Benzodiazepinele Midazolam foarte scurt 5–10 mg 10 mg per noapte.5 mg/kg/oră. Carbamazepină sau Fenitoină).l. Calea administrării i.4-5 mg s. doza maximă p. p. Neuroleptice Indicaţii Medicament Durere complicată Haloperidol cu delir sau cu greaţă.o. p.c.5 mg la 3-5 zile Nebenzodiazepinele ∗ 5 mg x 2-3 Creştere până la 10 Buspiron ori/zi – 20 mg/zi în 3 doze ∗ Notă: Instalarea efectului la Buspironă – după 2-4 săptămâni. Cancer de prostată 200 – 500 mg/zi sau edem.c. Tabelul 22. 5–10 mg per bolus noapte...: Amitriptilină sau Imipramină) sau un anticonvulsant (ex.o.o. insuficienţă cardiacă. Antagonişti ai receptorilor NMDA – ketamina (12) Per os • Doza iniţiala 2-25 mg 3-4 ori per zi şi. p.4 continuă mg/24 de ore. p.m. Levomepromazina 25 25-50. cu monitorizarea atentă a efectelor adverse – grad de recomandare A. s. i. doza şi efectele secundare ale progestogenilor în durerea cauzata de cancer) Indicaţiile Dozele Efectele secundare Cancer mamar Medroxiprogesteron acetat Greaţă.

palpitaţii.Tabelul 25. blocaj bi. cefalee.şi trifascicular. dozele se reduc cu 25-50% din doză 50 mg 10-30 mg Venlafaxina 37. Miorelaxantele centrale Medicament Doză iniţială Suplimentare Baclofen 5 mg de 2 sau 3 ori/zi Creştere cu 5 mg/doza la fiecare 1-4 săptămâni în funcţie de toleranţă. maxim 80 mg/zi Suplimentare Efecte secundare Somnolenţă. aritmia. Dozele se reduc în insuficienţe hepatice. În insuficienţa renală. în funcţie de toleranţă maxim 10 mg/kcorp/zi. Antidepresantele (13) Medicament Doză iniţială Amitriptilina Desipramina Imipramina Nortriptilina Trazodona Paroxetina 10-25 mg Efecte secundare Xerostomia.5 mg/zi. renale şi la vârstnici Se începe cu 37. antidepre-santele Contraindicaţii si precauţii Retragere progresivă. anorexie. somnolenţa Somnolenţă. ameţeli. descreştere de concentraţie plasmatică în asociere cu Rifampicina şi Fenitoina. aritmii Interacţiuni medicamentoase Opioide orale si antimuscarinice . aritmie Greaţă. maxim 350 mg. Suplimentare după 1 săptămână la 75 mg OD în funcţie de toleranţă. Aritmii la asociere cu proaritmice (antidepresante) Contraindicaţii şi precauţii Bloc A-V grad II-III. vomă. Titrarea în dependenţă de funcţia hepatică Efecte secundare Greaţă. ataxie. Persoanele vârstnice: se începe cu 10 mg Maxim – 150-200 mg/zi Creştere cu 50 mg la fiecare 1-4 săptămâni până la 200-300 mg/zi în funcţie de toleranţă Suplimentare cu 10-20 mg o dată la fiecare 1-4 săptămâni până la 40 mg/zi în funcţie de toleranţă. Anestezice locale (13) Medicament Doză iniţială Suplimentare Mexiletina 50 mg x 3 ori/zi Creştere cu 50 mg/zi la fiecare 3-7 zile. vărsături. cefalee. astenie. dependenţă Interacţiuni medicamentoase Potenţează deprimantele SNC. ameţeli Interacţiuni medicamentoase Cresc efectele pe SNC ale medicamentelor adrenergice şi antiholinergice Potenţează efectul deprimant pe SNC Inhibă citocromul P-450 Se creşte cu 10-25 mg la fiecare 3 -5 zile în funcţie de toleranţă. vomă. hipotensiunea ortostatică. greaţă şi vomă. aritmii severe . reducere de doză în insuficienţa renală Contraindicaţii şi precauţii Contraindicaţii la pacienţii cu glaucom sau cu hipertrofie de prostată Tabelul 26. xerostomie Greaţă. insomnie.5mg x 2 ori/zi Multiple Tabelul 27.absorbţie întârziata. xerostomie. ameţeală. somnolenţă. creşterea în greutate.

Warfarinei. diplopie. valproic în 1–3 doze maxim 60 mg/kg/zi în 3 doze Efecte secundare Sedare. diaree. aplazie de măduvă osoasă Carbamazepi nă Clonazepam 100 mg 2 ori/zi 0. edem maxim 3000 mg/zi Tabelul 29. psihică. anemie Doza maximă: 1200 mg/zi aplastică.o. antipsihoticele antagonizează efectul Diminuează efectul Tramadolului şi Metadonei. (vezi ghidul) Potenţează deprimarea SNC Contraindicaţii precauţii Contraindicaţii la pacienţii cu disfuncţii hepatice Contraindicaţii la bolnavii cu afecţiuni ale măduvei osoase sau a ficatului 32 . Se repetă la 3-4 săptămâni în funcţie de calciul plasmatic∗ 1600 mg (400 mg x 4) p. vărsături. ameţeli. trebuie înjumătăţită la 800 mg/24 de ore Notă: ∗ Vezi tabelul 31 pentru determinarea dozei de Pamidronat în funcţie de hipercalcemie. Cimetidina inhibă metabolismul. Anticonvulsivantele Medicament Doza iniţială Suplimentare Acid 10-15 mg/kg/zi Creştere cu 5-10 mg/kg/săptămînal. Interacţiuni medicamentoase Asociere de două şi mai multe anticonvulsivante duce la creşterea toxicităţii. de efectele secundare greaţă. Rar 3 ori/zi funcţie de toleranţă. hepatotoxicitate Suplimentare cu 0. accelerează metabolismul Doxiciclinei. dar intoleranţă gastrointestinală frecventă Tactica ulterioară la răspuns iniţial inadecvat se repetă după 5 zile la răspuns iniţial inadecvat se repeta după 7 zile Tratamentul de susţinere Se menţine normocalcemia cu capsule de Clodronat de sodiu. x 1 per zi sau 800 mg (400 mg x 2) x 2 ori/zi. dependenţă Întreruperea bruscă cauzează zile în funcţie de toleranţă.Tabelul 28. cefalee. ∗∗ Bifosfonaţii trebuie consideraţi ca parte a regimului terapeutic pentru tratarea durerii la pacienţii cu boala metastatica osoasa – grad de recomandare B.5 mg la fiecare 1-4 Somnolenţă.v. greaţă şi vome. Bifosfonaţii (13) Recomandări şi comentarii Clodronat Pamidronat Doza iniţială (a)1500 mg sau 30 – 90 mg (b) 300 – 600 mg zilnic pentru 5 zile Doza maximă recomandată 1500 mg i. agitaţie. oboseală. În insuficienţă renală. / tratament 90 mg i. doza p. în funcţie Sedare. antiviralele cresc concentraţia plasmatica.v.o. / tratament Instalarea efectului < 2 zile < 3 zile Efectul maxim 3 – 5 zile 5 – 7 zile Durata medie a efectului (a)2 săptămâni 4 săptămâni (b)3 săptămâni Reinstalează normocalcemia 40 – 80% 70 – 90% Tratamentul peroral eficient Eficient. oboseală. etc. ataxie abstinenţă maxim 8 mg/zi Gabapentina 100 mg Creştere cu 100 mg TID la 3-5 zile în Somnolenţă.5 mg 1–2 ori/zi Se creşte cu 100 mg la 3 zile.

Tabelul 30. neurolitice si neurochirurgicale în tratarea durerii: Procedura Aplicarea Infiltraţie locală a anestezicului Metastaze osoase dureroase Durere miofascială Neurinoame Blocaje nervoase periferice Nervi spinali Nervi autonomi Blocaje nervoase intraspinale Epidurale Subarahnoidiene Neurolize (cu Etanol sau cu Fenol) Proceduri neurochirurgicale Cordotomie anterolaterală. cu durere neuropată sau cu durere marcantă la mişcare. plină de compasiune şi de înţelegere • comunicare adecvată • asigurare continuării îngrijirii • respectarea persoanei şi a individualităţii • implicarea în tratament şi în îngrijire. Procedurile anestezice.3.4 60 – 90 ¾ 4 90 C.5. Intervenţiile anestezice Intervenţiile. fără grabă. Tratamentul suferinţei psihologice Tratamentul general • abordare atentă. păstrarea sentimentului de control • stimularea pacienţilor de a discuta despre temerile legate de suferinţa viitoare şi de . în general.3.6.6. Tratamentul altor aspecte ale suferinţei Tabelul 32.3. în cancer – grad de recomandare B.v. trebuie utilizate pentru îmbunătăţirea controlului în durere şi a calităţii vieţii la pacienţii cu durere. cu cancer în stadiu avansat. Oricare pacient.6.2. C. Doza Pamidronatului i. Terapii fizice în tratarea durerii • • • • Chirurgie Terapie prin căldură Terapie prin frig Terapie electrică: 9 TENS 9 Tratament neurostimulator • Iritante topice • Acupunctura • Terapie mecanică 9 masaj 9 exerciţii terapeutice 9 manipulare 9 aparate de suport a mobilităţii . precum blocajul plexului celiac şi administrarea opioidelor neuraxial. în funcţie de nivelul hipercalcemiei (13) Concentraţia calciului plasmatic (mmol/l) Doza Pamidronatului (mg) <3 30 3 – 3. înlocuite cu terapia opioidă spinală şi cu blocajele anestezice spinale.2. cu durere greu de controlat.3.7. greu de controlat.2. Tabelul 31.2. Terapia fizică Caseta 29.6. Procedurile anestezice. blocajele neurolitice şi procedurile neurochirurgicale au fost. Modificările în stilul de viaţă C. Beneficiarii cei mai frecvenţi sunt pacienţii cu boli avansate local. neurolitice şi neurochirurgicale Caseta 28.6. în pofida tratamentului optim sistemic/oral trebuie consultat de un anesteziolog cu experienţă în controlul durerii pentru a se găsi intervenţiile corespunzătoare.4.5 . rizotomie Notă: Pentru pacienţii.imobilizare C.5 30 – 60 3.

8.3. experienţa subiectivă şi semnificaţia Mesaje-cheie: • Cancerul poate destabiliza viaţa pacienţilor în sensul autoidentităţii. antidepresante psihoterapie biofeedback terapie cognitiv-comportamentală Caseta 31.: două opioide slabe sau un opioid slab şi unul puternic. • Evitarea folosirii unui AINS în combinaţie cu un opioid. • Combinarea neadecvată a analgezicelor. Greşeli în controlul durerii în cancer • Diferenţiere greşită dintre durerea cauzată de cancer şi durerea asociată altor cauze. • Prescrierea unui agonist-antagonist mixt ca Pentazocina concomitent cu Codeina sau cu Morfina. individual. pentru a face fată cerinţelor tratamentelor agresive sau invazive. C. Spiritualitatea.6. sistemelor de valori şi a locului în lume. Managementul durerii necontrolate (netratabile) în cancer Caseta 32. • Lipsa atenţiei vizavi de problemele psihosociale. • Pacienţii trăiesc o „chemare existenţialistă” a cancerului ca un tip de durere care poate fi mai mare decât durerea fizică. . • Comunicarea neadecvată cu pacientul.Durerea Tratamentul fizic Tratamentul social Tratamentul cultural Tratamentul spiritual Tratamentul psihologic • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • prognostic controlul durerii controlul simptomelor fizice abordarea aspectelor sociale încurajarea suportului social disponibil. psihologic şi emoţional ale durerii. în special în cazul spasmelor musculare.se produce la nivelul lor de înţelegere. • Monitorizarea şi controlul neadecvat al efectelor adverse. • Pacienţii apreciază profesioniştii care adoptă o atitudine holistică în tratament şi sunt competenţi în (şi sunt capabili să comunice despre) impactele spiritual. Caseta 33. • Trecerea la un analgezic alternativ înainte de a optimiza doza şi perioada de administrare a analgezicului anterior. în special a antidepresantelor şi a antiepilepticelor. • Indivizii necesită . • Trecerea de la un alt opioid puternic. • Atitudine ignorantă faţă de ora de administrare şi neinformarea pacientului şi a familiei. mai ales a constipaţiei. facilitarea utilizării resurselor sociale asigurarea de suport pentru familie şi pentru îngrijitori asistarea în aspecte legale şi financiare respectarea diferenţelor culturale depăşirea barierelor lingvistice abordarea necesitaţilor religioase sau spirituale sprijin psihologic general oferire de informaţii grupuri de sprijin relaxare meditaţie hipnoză antrenarea capacităţii de adaptare terapia cognitivă anxiolitice. la o doză greşită de Morfină.. 34 . • Neevaluarea şi netratarea fiecărei alte dureri.nu reprezintă o atitudine de „patronare”. ex. • Ignorarea măsurilor nemedicamentoase. • Administrarea parenterală atunci când este posibilă administrarea orală. • Reducerea intervalului dintre administrări în loc de a creşte doza.un sens al vieţii” şi stabilirea unei conexiuni cu viaţa. Recomandări pentru o comunicare eficientă Mesaje-cheie: • O comunicare adecvată cu pacientul şi cu îngrijitorul se instalează atunci când: . • Ezitarea în prescrierea Morfinei. • Necunoaşterea coanalgezicelor.2.

3. vomele Permanente Constipaţia – mai redusă decât la Morfină Xerostomia Combaterea efectului advers Haloperidol – 2. C. Efectele adverse ale tratamentului durerii Tabelul 34. ameţeală.2. blocaj renal. alodinia Xerostomia Miocloniile Pruritul Deficientele cognitive Depresia respiratorie Depresia respiratorie Tabelul 36. hemoragie. Dezavantajele şi efectele adverse ale administrării intratecale a Morfinei Legate de procedură • Anestezie. rezervoarelor. Tabelul 37. agranulocitoză. • Evaluarea şi managementul durerii trebuie discutate la o etapă mai precoce a bolii. fibroză epidurală • Deplasare. independente de doză Efecte hipersensibilitate Reacţiile alergice Efecte neurologice Cefalee. dependente de doză Efecte gastrointestinale Dispepsie. mioclonii Legate de cateter • Obstrucţie: blocaj. infecţie.9.este liberă de jargon. aplazie medulară Tabelul 35.personalul medical cunoaşte bine pacientul şi îngrijitorul şi ascultă atent. eroziune. somnolenţă. Efecte adverse în tratamentul cu Morfină Faza de titrare Permanente Constipaţia Greaţa Sedarea Voma Xerostomia Constipaţia Halucinaţiile Sedarea Hiperalgezia. hemoragie. confuzie. • O neadecvată comunicare dintre pacient şi personalul medical poate duce la o examinare clinică şi la o raportare incompletă a durerii de către pacient. deconectare • Infecţie • Scurgere LCR (Subarahnoidiană) • Durere radiculara (epidurală) Notă: Managementul efectelor secundare – subiect al protocoalelor aparte. agitaţie Efecte cutanate Iritaţii cutanate Efecte hematologice Trombocitopenie. pompelor Legate de Morfină • Efecte secundare centrale: depresie respiratorie. migrare.6. • Pacienţii sunt mai deschişi în a discuta durerea lor atunci când le sunt oferite strategii de a o face: aceasta poate include agenda şi oportunitatea de a discuta cu alţi pacienţi. sedare. retenţie urinară • Prurit • Dizestezie. Efectele adverse ale Metadonei Metadona are efecte adverse similare cu cele ale Morfinei: Tipul de efect advers Efectul advers Tranzitorii Halucinaţiile Greţurile. Efectele secundare ale AINS (12) De Tip A – previzibile. vomă • Efecte secundare sistemice: constipaţie. . constipaţie Efecte hemostază Inhibarea agregării trombocitare (reversibilă) Efecte renale Retenţia de fluide. ulceraţie. nefrita interstiţiala Efecte hepatice Nivel enzimatic crescut De Tip B – imprevizibile. leziuni ale nervilor • Costul cateterului.5-5 mg Metoclopramid – 10 mg cu 30 de minute înainte de administrarea Metadonei Extract de Sena x 2/zi Bisacodil 5 mg/zi Igiena cavităţii bucale Hidratare 35 ..

Azitromicina.10. Clorochina C.a se evita asocierea . Ketanserina. posibil semn de supradozare 9 Eventual.3. Benzodiazepină 9 Se reevaluează doza 9 Se evaluează factorii de risc al pacientului 9 Se efectuează ECG la iniţierea tratamentului pentru persoanele din grupul de risc şi monitorizare ulterioară atentă Caseta 34. Complicaţiile tratamentului durerii Caseta 35. • pacienţii cu hipokaliemie. Tabelul 38. • pacienţii cu afecţiuni cardiace. • pacienţii cu hipomagneziemie. • pacienţii cu diabet zaharat tip II trataţi cu antidiabetice orale. alte macrolide CHIMIOTERAPICE SINTETICE: Trimetoprimul. Terfenadina ANTIBIOTICE: Eritromicina. Cisapridul.antihistaminice 9 Schimbarea preparatului 9 Se reevaluează doza. Fluconazolul PSIHOTROPE: Risperidona.Ocazionale Altele Pruritul Miocloniile Depresia respiratorie Sindromul de QT prelungit 9 H1 . Interacţiunile Metadonei cu alte medicamente SE POT combina cu Metadona Famotidina Rifambutina Mirtazapina Haloperidolul Olanzapina Acidul valproic Gabapentina NU SE combina cu Metadona Cimetidina Rifampicina Inhibitorii recaptării de serotonină Risperidona Fenitoina Carbamazepina Fenobarbitalul Dexametazona Tabelul 39. Chinidina. antidepresantele triciclice. Asocierile cu risc ale Metadonei Medicamente cu risc de a produce sindrom de QT prelungit. diureticele. fenotiazinele. Fluoxetina Altele: Epinefrina. pacientul se monitorizează foarte atent BENZODIAZEPINELE HIPNOTICELE TRANCHILIZANTELE SUBSTANTELE OPIOIDE CANNABISUL COCAINA ALCOOLUL ANTIARITMICE: Procainamida. Sotalolul H1 . Pacienţii din grupul de risc în dezvoltarea sindromului QT prelungit sunt: • pacienţii vârstnici peste 65 de ani.6.ANTIHISTAMINICE: Astemizolul.2. au risc de depresie respiratorie . Fluorchinolonele ANTIMICOTICE: Ketoconazolul. • pacienţii care au prezentat sincope în antecedente.dacă nu este posibilă evitarea. Tioridazina. adoptaţi o politică 36 . Sertralina. Amiadarona. motiv pentru care se recomandă să nu se asocieze cu Metadona Substanţe care. asociate cu Metadona. Naloxon pentru supradoza opioidă iatrogena (bazat pe recomandările oferite de Societatea Americană a Durerii) (12) • Daca frecvenţa respiraţiei ≥ 8/min şi pacientul este uşor de trezit şi nu este cianotic.

• Diminuarea spontană a mobilităţii poate ascunde o afecţiune dureroasă.5-5 mg la fiecare 4 ore p. puteţi reduce sau opri următoarea doză de Morfină obişnuită. cât şi psihosociale.3. cardiopatii. Îngrijirea pacientului include: • comunicarea eficienta cu pacientul. C. deoarece boala duce la sporirea problemelor existente şi la apariţia unor noi probleme atât fizice. un parteneriat de îngrijire. pacientul demonstrează o atitudine stoică.11. pacientul nu poate fi trezit. Diluaţi 400 mg de Naloxon în 10 ml de soluţie salină izotonică. • terapia adecvată stadiului şi prognosticului bolii. posibil. frecvent nonverbală. cu familia lui. până cînd frecvenţa respiraţiilor pacientului este satisfăcătoare.v. care întreţine durerea. pentru a forma o echipă. demenţă. • reevaluarea continuă a pacientului. Bromazepam. Specificul durerii la vârstnic • Expresia durerii e săracă. • îngrijirea coordonată presupune coordonarea lucrului echipei interprofesioniste pentru asigurarea suportului şi îngrijirii maxime a pacientului şi familiei acestuia. este limitat ca utilizare din cauza efectelor adverse Treapta III • Morfina în doza iniţială de 2. • îngrijirea excelentă – cea mai buna şi mai adecvată îngrijire posibilă.se evită combinaţia cu neuroleptice. Specificul tratamentului cu coanalgezice la vârstnici • Antidepresantele triciclice în geriatrie au o toleranţă mediocră şi contraindicaţii frecvente: glaucom. 2.„aşteaptă şi vezi”. retenţie de urină. • prevenirea crizelor fizice şi emoţionale. în pofida dozei mai mici Caseta 37.o. cu evitarea intervenţiilor şi investigaţiilor inutile. 3. • continuitatea îngrijirii simptomatice şi de suport din momentul primei adresări şi până la sfârşitul vieţii bolnavului. Administraţi 0. colecistită acută) poate avea un tablou indolor. şi/sau este cianotic: 1. Specificul tratamentului cu analgezice la vârstnici Treapta analgezică Specificul Treapta I • Sunt preferate medicamentele cu acţiune scurtă (Paracetamol. • ingrijirea interprofesionistă.2.6. la fiecare 2 minute. Acid acetilsalicilic) • În funcţie de funcţia renală. .3. 37 . intervalul de administrare se lungeşte la 6-8 ore • Este preferată monoterapia • Se evită medicamentele compuse (cinetică diferită) Treapta II • Asocierea cea mai frecvent utilizată este Paracetamol – 500 mg cu Codeină – 30 mg (maxim – 4 g Paracetamol sau 240 mg Codeină) • Tramadolul. Pot fi necesare şi alte administrări în bolus. • Efectul sedativ al anticonvulsivantelor le limitează utilizarea. Îngrijirea pacienţilor Caseta 38. • Benzodiazepinele: sunt preferate cele cu durată scurtă de acţiune ca Alprazolam. neaşteptate şi inutile în tactica de menajare a pacientului. • Frecventa asociere cu depresia. în special în cazul în care acesta îşi schimba locul de trai. cu acordarea atenţiei tuturor aspectelor suferinţei. deoarece Naloxonul are o durată mai scurtă de acţiune decât Morfina (şi alte opioide). C.2. fapt care necesită formarea unei echipe interprofesionistă. • Daca frecvenţa respiraţiei ≤ 8/min. Tabelul 40. • asistenţa medicală justificată.8. cu evitarea schimbărilor bruşte. • Supradozarea posibilă prin insuficienţa renală sau disfuncţie renală prin deshidratare • Vârstnicii necesită Morfină într-o doză mai mică decât tinerii • Greaţa şi constipaţia sunt frecvente. • Patologia acută (infarct miocardic acut. • susţinerea familiei prin asigurarea suportului emoţional şi social. Particularităţile durerii la vârstnici Caseta 36.5 ml (20 mg) i. • Durerea poate fi mascată de alterarea funcţiilor superioare – tulburări cognitive.

în mod special.cu ocazia fiecărui raport despre o durere nouă.la intervale corespunzătoare după fiecare intervenţie medicamentoasă sau nemedicamentoasă.2. 38 . 9 Revizuirea problemelor psihosociale. până când durerea este controlată.9. 9 Detectarea durerilor noi. Evaluarea continuă a durerii în cancer Evaluarea durerii pacientului şi a eficacităţii tratamentului trebuie să fie continuă. cum ar fi la 15–30 de minute.C. Monitorizarea pacientului cu durere • Scopul monitorizării tratamentului antidolor (se poate înregistra în fişa de evidenţă): 9 Controlul eficacităţii analgeziei. . . după administrarea parenterală a opioidului. • Contactul se face zilnic sau mai frecvent. iar rezultatele trebuie înregistrate: . 9 Monitorizarea efectelor secundare în rezultatul tratamentului .la intervale stabilite după iniţierea schemei de tratament. • Dacă durerea reapare: 9 Durere noua – reinvestigare atentă. sau la 1 oră. după administrarea orală. dacă durerea este severă.3. Caseta 40. 9 Progresul durerii – ajustarea tratamentului. Evaluarea şi monitorizarea Caseta 39.

Personal: • medic internist. • pompe infuzionale. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI Personal: • medic de familie. 9 Antiemetice (Metoclopramid). • medic internist. • cabinet radiologic. D. 9 Laxative (Bisacodil). • laborant cu studii medii. Medicamente: 9 Analgezice neopioide (Diclofenac. Secţiile de • medic de laborator. Instituţiile Medicamente: de AMP 9 Analgezice neopioide (Diclofenac.• cabinet radiologic. instituţiile • tonometru. 9 Opioide slabe şi opioide puternice în forme diferite (Tramadol. Morfină) 9 Laxative (Bisacodil). diagnostice • laborator de diagnostic clinic standard. Personal: D. 9 Naloxon în setul de urgenţă. Dispozitive medicale şi consumabile: • fonendoscop. • asistentă a medicului de familie. D. • medic imagist. 39 . • medic de laborator. • electrocardiograf. procedurilor: municipale • fonendoscop.3. Morfină). Paracetamol). • laborant cu studii medii. Paracetamol). • medic imagist. • laborator de diagnostic clinic standard. 9 Opioide slabe şi opioide puternice (Tramadol. spitalelor Dispozitive medicale şi consumabile: aparate sau acces pentru efectuarea examinărilor şi raionale. • oncolog. • tonometru. • medic de laborator şi laborant cu studii medii. profil general ale • asistente medicale. 9 Antiemetice (Metoclopramid). consultativ. • tonometru. • asistente medicale.1. 9 Antagoniştii opioidelor (Naloxon) în setul de urgenţă. • laborator clinic standard.D.2. Dispozitive medicale şi consumabile: Secţiile şi • fonendoscop.

supozitorii. Medicamente: 9 Analgezice neopioide (posibilitatea alegerii: Diclofenac. Morfină. • tonometru. • pompe infuzionale. plasture: Tramadol. 9 Antagonişti opioide (Naloxon) în setul de urgenţă. IMSP Institutul Oncologic Medicamente: 9 Analgezice neopioide (posibilitatea alegerii: Diclofenac. • medici endoscopişti. • asistente medicale. Midazolam). • bacteriologi. 9 Opioide slabe şi opioide puternice în forme diferite (injectabilă. Paracetamol). plasture: Tramadol. 9 Antagonişti opioide (Naloxon) în setul de urgenţă. orală. • cabinet endoscopic. • medici de laborator. 9 Anestezice locale (Lidocaină. • electrocardiograf. Lactuloză). Ketorolac. Dispozitive medicale şi consumabile: aparate sau acces pentru efectuarea examinărilor şi a procedurilor: • utilaj pentru aplicarea metodelor invazive de tratare a durerii: ace blocaje nervoase diferite mărimi. Diazepam). Lactuloză). Fentanil). 40 . • psihologi. Morfină. 9 Anticonvulsivante (Carbamazepină). Nimesulid. Ketorolac. 9 Corticosteroizi (Dexametazonă). • medici specializaţi în Îngrijiri Paliative şi durere. Ondansetron). 9 Antiemetice (Metoclopramid. 9 Antidepresante (Amitriptilină). 9 Opioide slabe şi opioide puternice în forme diferite (injectabilă. Bupivacaină). 9 Neuroleptice (Haloperidol). • aparate TENS (electroanalgezie transcutanată). Levomepromazină. • lucrători sociali. • rectomanoscop. Fentanil). orală. 9 Laxative (Bisacodil. seturi cateterizare spaţiu epudural şi spinal. Personal: • medici oncologi. Paracetamol). 9 Anestezice locale (Lidocaină). 9 Antiemetice (Metoclopramid. 9 Anxiolitice (Lorazepam. • ultrasonograf. 9 Anxiolitice (Lorazepam. • fonendoscop. • medici hematologi. 9 Corticosteroizi (Dexametazonă). • cabinet radiologic.4. 9 Anticonvulsivante (Carbamazepină). • medici ginecologi. 9 Laxative (Bisacodil. 9 Antidepresante (Amitriptilină). Diazepam. 9 Neuroleptice (Haloperidol). supozitorii. • îngrijitori. Nimesulid. Levomepromazină).D. ace puncţie epidurală. • reabilitologi. ace puncţie spinală. • medici imagişti.

Sporirea calităţii supravegherii pacienţilor cu durere 3. Rata consumului de analgezice nesteroide. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI No 1. Scopul protocolului Sporirea eficienţei tratamentului durerii la bolnavii oncologici Măsura atingerii scopului 1. care au fost monitorizaţi conform prevederilor Protocolului Clinic Naţional Durerea în cancer 3.1. pe parcursul anului 3.  E. Proporţia persoanelor/pacienţilor cu durere.2. care au fost durere monitorizaţi trataţi conform prevederilor Protocolului Clinic Naţional Durerea în cancer pe parcursul anului X 100 Numărul de pacienţi Numărul total de cu durere care au fost pacienţi cu durere. monitorizaţi conform monitorizaţi prevederilor Protocolului Clinic Naţional Durerea în cancer pe parcursul anului X 100 Numărul de Numărul total de persoane/pacienţi cu persoane/pacienţi cu durere care au durere monitorizaţi administrat analgezice nonsteroide. care au fost trataţi conform prevederilor Protocolului Clinic Naţional Durerea în cancer 2. Rata consumului de opioide pe cap de locuitor. Proces-verbal al evaluării primare şi curente a pacientului cu durere Numele.1. prenumele pacientului _____________________________________________________________________________ Diagnosticul medical _____________________________________________________________________________ Începerea realizării planului _____________________________________________________________________________ Sfârşitul realizării planului _____________________________________________________________________________ Localizarea durerii _____________________________________________________________________________ Data Ora Scorul durerii Efectul Tratamentul Comentariile Semnătura asistentei medicale 41 .1. Proporţia pacienţilor cu durere. pe parcursul anului Metoda de calcul a indicatorului Numărător Numitor Numărul de Numărul total de persoane/pacienţi cu persoane/pacienţi cu durere. Creşterea accesibilităţii bolnavilor oncologici la analgezice ANEXE Anexa 1. pe parcursul anului x 100 Numărul populaţiei Cantitatea de opioide (aparte pentru fiecare opioid în mg) 2.

Forme Capsule de 50 mg.o.r.v. 100 µg/oră Tabelul 44. parenteral. mg preparat cu eliberare lentă p. fiole de 100 mg/2 ml Tabelul 45. 50. Opioide utilizate în tratarea durerii Tabelul 41: Codeina Farmacologie Se absoarbe bine pe calea internă Se metabolizează în ficat.m.o. mai puţin constipantă Doză uzuală 30–60 mg la fiecare 4–6 ore sau 60–180. 75. transdermic Indicaţii Durere moderată şi severă Pacienţi care nu pot administrată medicaţia pe cale orală Pacienţi care nu tolerează Morfina Efecte adverse Similare calitativ cu cele ale Morfinei Precauţii Plasture transdermic nu trebuie acoperit strâns sau încălzit Doza Se calculează din terapia anterioară. sirop de 25 mg/5 ml medicamentoase Combinaţii cu Acidul acetilsalicilic (coCodapirin) sau Paracetamol (coCodamol) Tabelul 42. creşte la fiecare 6-12 ore o dată cu utilizarea continuă . p. epudural şi transdermic. p. este echivalent cu Morfina 10 mg i.. eliminat în urină Durata de acţiune 0. convulsii Doza uzuală 50–100 mg p. mai puţin severe Mai constipantă Doză 30–60 mg p.v. 30.Anexa 2.. mai uşoare şi mai puţin constipant.o.. tuse Efecte adverse Asemănătoare Codeinei. 72 de ore.o. Dihidrocodeina Farmacologie Similară Codeinei Timp de înjumătăţire în plasmă – de 3 ore Durată de acţiune 3-4 ore Indicaţii Durere uşoara – moderată. la fiecare 4–6 ore sau 100–200 mg.v.l. dozei 240 mg p.. la 4-6 ore Echivalenţă a 100 mg i. supozitoare de 100 mg.m. nu se acumulează Durată de acţiune 4-6 ore Indicaţii Durere uşoară – moderată. este echivalent cu Morfina 30 mg p. s. i.5–1 oră. i. i.m. comprimate de 50. Tramadol Farmacologie Activ p. capsule cu eliberare medicamentoase continuă de 100 mg. s. 150 mg p.c. medicamentoasă Emplastru de 25.c.o. metabolizat în ficat. în general. 60 mg. i. Metadona Farmacologie Activă p.o.o. Se metabolizează în ficat..o.o. 18 şi 19 Forma Fiole de 100 µg/2ml..m.m. i. se modifică în funcţie de răspuns şi toxicitate Doze echivalente Vezi tabelele 15.. la fiecare 12 ore Doze echivalente 100 mg i. Forme Comprimate de 15. se elimină prin urină Timp de înjumătăţire în plasmă – de 2.m. diaree Efecte adverse Calitativ similare cu ale Morfinei – în general. sunt echivalente cu 10 mg Morfină i..o.. creşte la 2-3 zile odată cu utilizarea continuă Durata de acţiune 4-6 ore iniţial.. s. Fentanil Farmacologie Activ i. cu eliberare continuă. sunt echivalente cu 30 mg Morfină p. la fiecare 12 ore Tabelul 43.. tuse.m.5–3 ore. metabolizat în ficat Timp de înjumătăţire în plasmă – 6 ore Durata de acţiune 4–6 ore Indicaţii Durere uşoară – moderată Efecte secundare Similare calitativ cu cele ale Codeinei dar. se elimină prin urină şi prin bilă Timp de înjumătăţire în plasmă de 15 ore iniţial.

o. comprimate cu eliberare continuă de 10. 43 . echivalează cu Morfina 30 mg p. 6 mg. capsule cu eliberare continuă de 2. Depresia respiratorie este puţin probabil să apară..o. (când conversia se face de la Metadonă la Morfină) 10 mg i. sunt echivalente cu Morfina 30 mg p.Morfina trebuie utilizată numai atunci când pacientul este pe moarte”. la fiecare 4-6 ore sau 30 mg p. este echivalent cu Morfină 10 mg i. se modifică în funcţie de răspuns şi toxicitate Frecvenţa: La fiecare 4-6 ore pentru primele 1-3 zile.m. decât la pacienţii opioid naivi care încep terapia parenterală. 4. 2. depresia respiratorie nu este frecventă. excretat în urină Timp de înjumătăţire în plasmă de 2-3 ore Durata de acţiune 3-4 ore Indicaţii Durere severă. dacă durerea este opioid nesensibilă sau dacă nu au fost abordate problemele psihosociale. Mituri despre opioide . se elimină prin urină Durata de acţiune 4-6 ore p. este compatibilă cu un stil normal de viaţă. Tabelul 46.r. este echivalent cu Morfină 30 mg p. Forme Soluţie în picături de 1mg/ml si 10mg/ml.. p. . sedare şi narcoză.o.o.o. la 6-12 ore Doze echivalente 30 mg p. Forme Capsule de 1.. este arhaică..o. Morfina poate fi utilizată pentru o perioadă de luni şi de ani de viaţă şi administrată corect. supozitoare rectale (Oxicodon hidroclorat) de 5 mg Tabelul 47.m. 6-12 ore p. La pacienţii cu cancer. Indicaţii Durere uşoară. excepţie făcând pacienţii care prezintă şi alte cauze predispozante la depresie respiratorie.Dacă am nevoie de Morfina înseamnă că sfârşitul este aproape”. .m. Studiile au arătat că durerea este un stimulator al centrelor respiratorii. 1. sau p. 8. se metabolizează în ficat.5 mg.o. .5 mg i. apoi la fiecare 6-12 ore 20 mg p. moderată sau severă Efecte secundare Similar calitativ cu cele ale Morfinei Doză 5-10 mg p. Convingerea că Morfina trebuie administrată numai atunci când pacientul este pe moarte. sunt echivalente cu Morfina 10 mg i.o.Morfina nu are efect”. dacă este administrată incorect. 16. se modifică în funcţie de răspuns şi de toxicitate Doze echivalente 6 mg p. 24 mg medicamentoase Durere severă Intoleranţa Morfinei Similare cu cele ale Morfinei Toxicitate cumulativă care poate da sedare Se calculează din terapia anterioară..Morfina determină depresie respiratorie”. Morfina va fi ineficientă în controlul durerii. metabolizat în ficat.m.r. fiole 10 mg/ml Anexa 3. ..r. Doza corectă de Morfină este doza care controlează durerea provocând efecte secundare tolerabile şi trebuie tratată individual pentru fiecare pacient. Hidromorfon Farmacologie Se absoarbe pe cale orală. medicamentoase 20 şi 40 mg.Indicaţii Efecte secundare Doză Doze echivalente Forme medicamentoase Notă: *Nereducerea frecvenţei administrării după primele zile va genera toxicitate cumulativă. 3.o. (vezi casetele 20–26 şi tabelele 17 şi 18) Comprimate de 2.r. soluţie enterală. Oxicodon Farmacologie Activ p. Intoleranţă la Morfină Efecte secundare Asemănătoare cu cele ale Morfinei Doza Se calculează din terapia anterioară. Toleranţa la depresia respiratorie se instalează rapid.

Un istoric de . Morfina nu conduce la moarte şi poate fi utilizată perioade lungi de viaţă. ci durerea şi severitatea ei.atunci Este indicat sa reducem doza de opioid când pacientul este inconştient sau în stadiul terminal”. Când un bolnav nu mai este capabil să comunice. este compatibilă cu un stil normal de viaţă. Temerile legate de toleranţă. Cele mai frecvente motive pentru care Morfina este evitată sunt legate de înţelegerea greşită a toleranţei. dependenţei fizice şi a dependenţei psihologice. administrată prea rar. Daca pacientul afirmă că Morfina nu i-a uşurat durerea. Pacienţii trebuie avertizaţi despre posibilitatea apariţiei a somnolenţei şi a greţii. . Opioidele pot fi folosite pentru toate tipurile de intensitate a durerii de la moderată severă. sau nu i s-au oferit instrucţiuni referitoare la ce să facă în cazul durerii în puseu. implicit.. Dependenţa psihologică apare extrem de rar la pacienţii cu cancer şi cu durere.Nu mai rămâne nimic vreun remediu eficient pentru situaţia în care durerea va creşte”. Pacienţii trebuie reasiguraţi că aria terapeutică a Morfinei este destul de largă pentru a permite creşterea dozei.....Nu stadiul bolii dictează prescrierea opioidelor. .. Alergia imunologică la Morfină este rară şi oferirea de explicaţii. prescrierea corectă şi titrarea individuală a dozei fac ca majoritatea pacienţilor să atingă un bun control al durerii.. . somnolenţă”. fără efecte negative. Pacienţii cu cancer dezvoltă rar toleranţă semnificativă din punct de vedere clinic. reasigurări şi de tratament antiemetic permit începerea tratamentului cu Morfină. . 44 .Doza de opioid necesară în controlul durerii este similară pentru aproape toţi pacienţii”. Ne asigurăm. iar dacă se administrează corect. “Teama de toleranţă. dacă durerea este controlată prin alte mijloace. că moartea va fi posibil cât mai puţin dureroasă.alergie la Morfină” se datorează. greaţă. dependenţă fizică sau dependenţă psihologică nu sunt niciodată un motiv pentru amânarea tratamentului cu Morfină. Constipaţia apare inevitabil.Opioidele trebuie administrate numai în cancer”. . şi trebuie reasiguraţi că acestea vor trece în câteva zile. Oferirea de explicaţii. dependenţă fizică şi psihologică”. dacă durerea este sau nu prezentă. Răspunsul la analgezicele opioide este individualizat. Morfina nu numai controlează durerea ci şi îmbunătăţeşte confortul bolnavului şi. astfel. sociale. Ea necesită explicaţii şi sfaturi despre dietă şi despre terapia cu laxative. Doza optimă de opioid este doza care produce analgezie cu efecte secundare tolerabile. dacă acesta este indicat. . Nu trebuie subestimată importanţa altor aspecte ale suferinţei pacientului – fizice. Decizia de folosire a opioidelor în terapia durerii trebuie luată în funcţie de intensitatea durerii şi nu în funcţie de boală.. asta se poate datora faptului că doza a fost prea mică. culturale şi spirituale – în percepţia durerii. Doza necesară pentru analgezie variază în limite largi şi trebuie ajustată în funcţie de răspunsul individual. inclusiv durerea cronică noncanceroasă.Sunt alergic la Morfină”. Morfina se introduce la necesitate şi aceasta nu înseamnă ca pacientul este în faza terminală. dacă este necesar.Morfina nu a fost de niciun ajutor”. al familiei. Agoniştii opioizi puri nu au doze maxime sau doze plafon pentru efectul analgezic. în general. psihologice.Morfina cauzează efecte secundare intolerabile: constipaţie. . greţii şi vomei care au apărut după administrarea de Morfină parenterală unui pacient opioid-naiv în controlul durerii acute. fără efecte secundare inacceptabile. cel mai bine este să presupunem că este încă prezentă şi să continuăm administrarea regulată a medicaţiei. Dependenţa fizică necesită explicaţii şi pacientul trebuie reasigurat că doza de Morfină poate fi micşorată.

cu condiţia că pacientul este corect informat. posibil.v. ceea ce permite un control flexibil al durerii. precum şi pacienţilor care necesită titrarea rapidă a dozei. Circulaţia în porţiunea distală a rectului este diferită de cea din porţiunile superioare şi. dacă este luată în consideraţie biodisponibilitatea şi transformarea medicamentelor. dar Buprenorfina şi Fentanilul sunt relativ bine absorbite pe aceasta cale.Anexa 4. iar pacienţii neutropenici şi cei cu tratament cronic hormonal.: greaţă. deoarece sunt dureroase şi deranjante. Prin această cale este evitată absorbţia gastrointestinală. şi scad încet. deoarece este cea mai convenabilă pacientului şi cost-eficient. per oră să nu depăşească 5 ml. Permite absorbţia şi acţiunea rapidă. Absorbţia sublinguală a Morfinei este redusă. pot fi administrate la domiciliu. Calea nu este utilă pentru o titrare rapidă a dozei şi poate fi propusă pacienţilor care administrează deja opioide şi au o durere relativ stabilă. Daca calea orală este imposibil de folosit.v. care se revarsă în sistemul portal. La pacienţii neutropenici. Administrările pot fi făcute prin injectări intermitente în bolus sau infuzii continue cu dozare în bolus. dacă dozele maxime de opioide şi de coanalgezice administrate pe alte căi sunt neeficiente sau produc efecte secundare intolerabile (ex. epidurală sau intraventriculară 45 . Colostomia sau stomele pot fi la fel utilizate cu condiţia că fluxul evacuator este suficient de lent pentru a permite absorbţia. Infuziile i. Sunt utilizate pentru infuzie continuă pacienţilor cu greţuri şi vomă. iar dozele mai mici pot reduce efectele adverse. Bolusurile i. trebuie evitate. obstrucţie intestinală. Opioidele pot fi administrate prin catetere implantabile percutanate în spaţiile epidurală sau intratecală.c. Alt avantaj este că durata acţiunii este mai mare dacît pe oricare altă cale folosită. Exact aceleaşi rezultate pot fi obţinute în cazul administrării orale ca şi în cazul administrării parenterale. dacă ele sunt plasate în locuri diferite la fiecare administrare: absorbţia prin mucoasa porţiunii superioare a rectului se face prin venele hemoroidale superioare. locul infuziei s. pentru a administra un volum cât mai mic. pentru a acţiona. Injectările i. din aceasta cauză. Daca este utilizată aceasta cale. calea subcutanată poate necesită până la 15 minute. care evită circulaţia portală. şi s. Nu este de folos în prezenţa diareii sau printre cei care sunt incapabili să-şi administreze supozitorul. confuzii). malabsorbţie. Neutropenia şi trombocitopenia sunt contraindicaţii relative pentru calea rectală. Sunt opţiuni.c. Este calea alternativă pentru pacienţii care prezintă greaţă. Importante sunt selectarea pacientului şi consideraţiile de îngrijire de lungă durată.c. apoi va intra în circulaţia sistemică.m. poate avea loc un răspuns diferit la analgezice. Utilizarea pompei infuzionale este considerată cea mai corectă strategie de infuzie continuă. Se recomandă ca volumul s. iar absorbţia pe aceasta cale este variată. Căile de administrare a medicamentelor în durere Calea Calea orală Comentarii Calea orală este preferată în tratarea durerii în cancer. au risc crescut de infecţii sistemice şi în locurile de administrare a injecţiilor. Infuziile continue permit obţinerea unui nivel constant al medicamentului în plasmă. Pacienţii trombocitopenici prezintă risc de dezvoltare a hematoamelor. vomă sau nu pot ingera alimente. rotat la fiecare 48–72 de ore pentru a minimaliza riscul infectării locale. Un avantaj al acestor căi este că dozele echipotente sunt cu mult mai mici decât cele sistemice. Calea intravenoasă provoacă analgezie rapida. sedare excesivă. Medicamentele pot fi utilizate în doze intermitente repetate sau în infuzie continuă. provoacă acţiune mai scurtă decât alte cai. Calea rectală Calea transdermică Calea transbucală Calea subcutanată sau intravenoasă Calea intramusculară Calea intrarahidiană: intratecală. Este o rută de alternativă când calea orală nu poate fi utilizată. trebuie administrat opioidul concentrat. pe parcursul a 20–24 de ore după înlăturarea lui. deci medicamentul va fi metabolizat ca primă trecere prin ficat. trebuie inspectat şi. Concentraţiile plasmatice cresc încet. vomă. pe cînd absorbţia din porţiunea distală a rectului are loc prin venele hemoroidale inferioare. atunci căile rectală şi transdermică sunt considerate alternative minim invazive. timp 12-18 ore după administrarea emplastrului. PCA – analgezia controlată de pacient prin utilaj special poate fi utilizată pentru a combina infuzia continuă cu bolusuri intermitente. disfagie sau cu dificultăţi de înghiţire.

Când se apelează la consult medical repetat: • Constipaţia > 3 zile. greaţa. denumirea medicamentului. Deşi creşterea duratei somnului. ______________ telefonul de contact ___________ Numele medicului dvs. • Pacienţii şi îngrijitorii lor trebuie să posede informaţia deplină despre faptul cum să-şi ia medicaţia. poate fi redusă din severitate. • Apar întrebări despre dozaj şi/sau despre schimbare de medicaţie. • Majoritatea durerilor pot fi controlate. Numele asistentei dvs. medicală vă va informa despre doza suficientă de medicament. • Pacientul cu cancer poate avea dureri din cauze care nu au legătură cu cancerul. cel puţin. • Problemele de natură emoţională şi de cea psihologică pot cauza durere şi distres şi. Informaţie generală: • Experienţa dvs. _____________ telefonul de contact___________ • Nu toţi pacienţii cu cancer au durere. la necesitate sunt recomandabile. nu trebuie să accepte lipsa de control a durerii ca fiind parte a stării lor. până când organismul se adaptează schimbării dozei. iniţial. .Anexa 5. 9 Dacă aceste medicamente nu au efect. . emoţională şi spirituală este importantă pentru noi. 3. care au durere. În cazurile dificile. pot potenţia durerea fizică. dacă aveţi dificultăţi sau temeri luând medicamentele indicate. Greaţa se reduce. cu sau fără vomă.medicii şi asistentele medicale doresc să cunoască toate problemele. inclusiv indicaţia pentru medicament. • Somnolenţă pronunţată. totală. Ei cunosc aceste probleme şi vă vor ajuta cu plăcere. cu diverse servicii. . se pot recomanda medicamente. până când somnolenţa se reduce. până când organismul se adaptează efectului medicamentului. adormire în timpul discuţiei. Informaţii despre posibile efecte secundare: • Constipaţia: se întâlneşte frecvent când medicaţia este luată de rutină până când laxativele şi/sau înmuietorii de scaun sunt utilizaţi în mod regulat. • Creşterea intensităţii durerii nu este un semn al apropierii decesului. durerea. se întâlnesc iniţial. • Greaţa: ocazional. Asistenta dvs. Lucrătorul social şi Îngrijirea Spirituală vă pot susţine în contactele dvs. • Pacienţii cu cancer. • Durerea fizică. .utilizarea acestor medicamente acum nu este un indicator că ulterior ele nu vor mai acţiona. poate fi bine controlată prin medicaţie orală. în 2-3 zile. până când dvs. De obicei. 46 Mesaje-cheie pentru pacienţi: . se poate datora diminuării durerii şi creşterii capacităţii de somn.medicii şi asistentele medicale nu pot spune ce durere aveţi.vă rugăm să comunicaţi medicului şi asistentei dvs. de asemenea. 9 Comunicarea cu medicii şi cu asistentele medicale este importantă. cînd aveţi probleme cauzate de schimbări în relaţii şi cu probleme de valori şi legate de pierderea sensului vieţii. toropeală. • Analgezie insuficientă. frecvenţa administrării şi cum să procedeze în cazul puseului de durere şi în dureri incidente. pe care le aveţi.când aceste medicamente sunt utilizate pentru a trata durerea. nu le comunicaţi. • Nu există niciun beneficiu de a suferi în durere. de obicei. 2. fizică. adicţia rareori este o problemă. de obicei. Pentru a reduce greaţa. alte opţiuni sunt valabile. aceste simptome diminuează în 2-7 zile. 9 Morfina şi alte medicamente similare sunt utilizate frecvent pentru tratarea durerii: . • Greaţă. precum şi în posibilele efecte secundare ale medicamentului. Supravegherea şi asistenţa. • Somnolenţa: iniţial vă puteţi simţi somnolent sau dormiţi mai mult. Ghidul pacientului 1.

BIBLIOGRAFIE 1. 2003 7. Radcliffe Medical Press. 2002.30:296-301. “The management of pain in patients with cancer”.org 8. Doyle D. S. Assesment and Management ». Pain. Brasov. « Cancer Pain ». 2007. second edition. Hertel D. Texas Cancer Council. 19. editura EPIGRAF S. Pacienţii cu cancer. are dreptul să ceară să fie îndreptat către specialistul în Îngrijiri Paliative sau anestezistul specializat în controlul durerii. 1998. Zech DF. “Controlul simptomelor în cancerul avansat”. McCaffery M. Elaborat în cadrul Proiectului Dezvoltarea Îngrijirilor Paliative in Republica Moldova. Woodroof R. 13.. second edition.. “Consensus panel recommendations for the assessment and management of breakthrough pain” Part 1 assessment. 12. Pasero C. Validation of World Health Organization Guidelines for cancer pain relief: a 10-year prospective study. the pocket edition of the Final Report of the Texas Cancer Council’s Workgroup on Pain Control. MacDonald N. Lefkowitz M. Bruera E. Wilckock A. International Association for the Study of Pain (IASP): www. S. Bennet D. Programul Sanatate Publica. 10. “Prescrierea si utilizarea opioidelor în managementul durerii”. ghid practic. McGraw – Hill. “Textbook of pain”. “Cancer Pain. • Analgezicele produc invariabil constipaţie şi laxativele prescrise trebuie luate conform recomandărilor. Lux Libris. Woodroof R.. UMHS Guidelines for Clinical Care May 2009 © Regents of the University of Michigan Wall P. second edition.. and Lebovits A. fourth edition. ed. Iniţierea timpurie a tratamentului cu Morfină sau cu un alt opioid nu înseamnă că doza opioidului va creşte inevitabil până la o doză mare şi nu va mai exista un alt analgezic potrivit disponibil.. “Control of pain in adults with cancer”.. “Pain and medicine and management”. Asperula Pty Ltd. R. 1997. 1995 Oct. November 2008. “Palliative care formulary”. A national clinical guideline. Hanks G. Fundatia Soros – Moldova. 2002. clinical manual. Pharmacy and Therapeutics 2005. Staats P. Traducere în romană cu permisiunea autorilor de Corin Gazdoiu si Daniela Mosoiu. Brasov. Portenoy R. 2007. Cambridge University Press. ULYSSE. 4. Editura PHOENIX. Twycross. 2002.Oxford University Press. Această cerere nu va afecta modul în care pacientul este tratat de medicul său actual. analgezicele li se prescriu pentru utilizare sistematică şi în funcţie de intensitatea durerii. MedicalPublishing Division. 1999. 1998 14. Brasov. “Pain”. Twycross R.. 6. Lehmann KA. 1996 18. Traducere cu permisiunea autorului Daniela Mosoiu. Melzack R. Ghid « Ingrijiri Plaiative ». Iniţierea tratamentului cu opioizi nu înseamnă că moartea este iminentă. 47 . Thorp S. “Cancer pain relief: with a guide to opioid availability”. 11.iasp-pain. Corin Gazdoiu. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Traducere de Alexandru si Pavel Jalba. Geneva. 17. “Oxford Textbook of Palliative Medicine”. Mosoiu D...R. Germany. “A practical approach to pain management”.L. Churchill Livingstone. Lux Libris. • Frica de creştere a toleranţei sau adicţie sunt bariere în calea utilizării opioidelor pentru durere.. 2003 3. November 2009. NHS Quality Improvement Scotland. World Health Organization.63(1):65-76. Mosby 1999. Grond S. 2. 16. care au durere şi cărora le sunt prescrise opioide. Just the facts. “Guidelines for treating of cancer Pain”. Lynch J. “Controlul simptomelor în formele avansate de cancer”. Melbourne 1997.• Pacienţilor cu durere cronică. Wilcock A. Chisinau. 20. University of Cologne. nu dezvoltă dependenţă psihică. 1996 9. Department of Anaesthesiology and Operative Intensive Care. 5. Copyright 2001. Wallace M. Best Practice Statement. • Pacientul care nu este mulţumit de nivelul de control al durerii sale.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful