P. 1
Durerea in Cancer

Durerea in Cancer

|Views: 42|Likes:
Published by Miss Oana

More info:

Published by: Miss Oana on Mar 24, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/16/2013

pdf

text

original

 

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА

ÎNGRIJIRI PALIATIVE – DUREREA ÎN CANCER

Protocol clinic naţional

Chişinău 2011

Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova din 31.03.2011, Proces verbal nr. 2 Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 456 din 02.06.2011 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional „Îngrijiri paliative – durerea în cancer” Elaborat de colectivul de autori: Victor Cernat, director al IMSP „Institutul Oncologic” Vadim Pogoneţ, medic ATI cu competenţe în tratamentul durerii şi Îngrijiri Paliative

Recenzenţi oficiali: Nicolae Ghidirim, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu” Grigore Bivol, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu” Victor Ghicavîi, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu” Valentin Gudumac, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu” Ivan Zatuşevski, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu” Iurie Osoianu, Compania Naţională de Asigurări în Medicină Anatol Prisacari, Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate Maria Cojocaru-Toma, Agentia Medicamentului

Coordonator: Maria Cumpănă, Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova Redactor: Eugenia Mincu, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu” Corector: Tatiana Gamanji, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

CUPRINS Abrevierile folosite în document Chei pentru declaraţiile de evidenţa şi gradele de recomandare 4 Gradele de recomandare şi de interpretare a lor 4 PREFAŢĂ                                                                                                                                                                              5  A. PARTEA INTRODUCTIVĂ                                                                                                                                                5  A.1. Diagnosticul 5 A.2. Codul bolii (CIM 10) 5 A.3. Utilizatori 5 A.4. Scopurile protocolului 5 A.5. Data elaborării protocolului 8 A.6. Data revizuirii următoare 6 A.7.Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului 8 A.8. Definiţiile folosite în document 6 A.9. Informaţie epidemiologică 7 B. PARTEA GENERALĂ                                                                                                                                             8  B.1. Nivelul instituţiilor de asistenţă medicală primară 8 B.2. Nivelul consultativ specializat de ambulatoriu 9 (internist şi oncolog – niveluri raional şi municipal/oncolog şi medic ingrijiri paliative – nivel republican) 9 B.3. Nivelul de staţionar 10 C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ    C.1.1. Managementul continuu al durerii în cancer 12 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR                                               13  C.2.1. Clasificarea 13 C.2.2. Etiologia durerii în cancer 14 C.2.3. Conduita pacientului cu durere 15 C.2.3.1. Anamneza 15 C.2.3.2. Manifestările clinice 16 C.2.3.3. Examenul fizic (datele obiective) 18 C.2.3.4. Investigaţiile paraclinice 18 C.2.3.5. Criteriile de spitalizare 18 C.2.3.6. Tratamentul 18 C.2.3.6.1. Tratamentul bolii de bază 30 C.2.3.6.2. Analgezicele 20 C.2.3.6.3. Coanalgezicele C.2.3.6.4. Terapia fizică 33 C.2.3.6.5. Tratamentul suferinţei psihologice 33 C.2.3.6.6. Modificările în stilul de viaţăError! Bookmark not defined. C.2.3.6.7. Managementul durerii necontrolate (netratabile) în cancer 34 C.2.3.6.8. Efectele secundare în tratamentul durerii 35 C.2.3.6.9. Complicaţiie de tratamentul durerii 36 C.2.3.7. Îngrijirea pacienţilor 37 C.2.3.8. Evaluarea şi monitorizarea 38 D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI                                                                                                                                                             39  D.1. Instituţiile de AMP 39 D.2. Secţiile şi instituţiile consultativ-diagnostice 39 D.3. Secţiile de profil general ale spitalelor raionale, municipale 39 D.4. IMSP Institutul de Oncologie 40 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI                               41  ANEXE                                                                                                                                                                                          41  Anexa 1. Proces-verbal în evaluarea primară şi curentă a pacientului cu durere Anexa 2. Opioide utilizate în tratarea durerii Anexa 3. Mituri despre opioide Anexa 4. Căile de administrare a medicamentelor in durere Anexa 5. Ghidul pacientului BIBLIOGRAFIE

   

3

 

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT
VAS OD BID TID i.v. s.c. p.o. i.m. p.r. s.l. t.d. PCA mg g kg ml ECG RMN TC scală vizual analogă (visual analog scale) o dată per zi 2 ori per zi 3 ori per zi intravenos subcutanat peroral intramuscular per rectum sublingual transdermic analgezia controlată de pacient miligram gram kilogram mililitri electrocardiografie rezonanţă magnetică nucleară tomografie computerizată

Caseta 1. Chei pentru declaraţiile de evidenţă şi gradele de recomandare (3) NIVELURILE DE EVIDENŢĂ: 1++ Metaanalize de calitate înaltă, analize sistematice ale studiilor randomizate de control (RCT) sau RCT, cu un risc mic de eroare + 1 Metaanalize bine conduse, analize sistematice sau RCT, cu un risc mic de eroare − 1 Metaanalize, analize sistematice sau RCT, cu risc înalt de eroare 2++ Analize sistematice de studii de caz de calitate înaltă sau studii de cohortă Studii de caz sau de cohortă de calitate înaltă cu, un risc foarte mic de confundare sau de eroare şi cu o probabilitate mare că legătura este cauzală Studii de caz sau de cohortă bine conduse, cu un 2+ risc mic de confundare sau de eroare şi cu o probabilitate moderată că legătura este cauzală − 2 Studii de caz sau de cohortă, cu un risc înalt de confundare sau de eroare şi cu risc însemnat că legătura nu este cauzală 3 Studii nonanalitice; ex., raportări de caz, serii de cazuri 4 Opinia experţilor

4

Acestea nu reflectă importanţa clinică a recomandării. chirurgi. Diagnosticul: Durerea în cancer. PARTEA INTRODUCTIVĂ A. Constipaţie. Exemple de diagnostic clinic: 1. • asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie. Codul bolii (CIM 10): R52. neurologi). geriatrie. după mastectomie desfăşurată stângă. secţiile anestezie şi terapie intensivă. VAS 3. psihologi. Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind durerea în cancer şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţionale. în principal. VAS 5. municipale şi republicane (medici boli interne. • centrul Hematologic al IMSP Institutul de Oncologie (medici hematologi). • întreprinderile şi instituţiile farmaceutice cu orice formă de proprietate (medici farmacişti) Notă: Protocolul poate fi utilizat la necesitate şi de alţi specialişti. • centrele medicilor de familie (medicii de familie şi asistentele medicilor de familie). pot fi folosite formulare suplimentare. PREFAŢĂ Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova. A. Echipe Mobile Multidisciplinare de Îngrijiri Paliative şi secţiile de Îngrijiri Paliative ale spitalelor raionale.1 A. chirurgie.4. constituit din reprezentanţii IMSP Institutul Oncologic. A. aplicabile direct la populaţia-ţintă şi care demonstrează consistenţa generală a rezultatelor B Un grup de evidenţe care includ studii evaluate ca 2++. Creşterea accesibilităţii bolnavilor oncologici la analgezice 5 . aplicabile direct la populaţiaţintă şi care demonstrează consistenţa generală a rezultatelor sau Evidenţe extrapolate din studii evaluate ca 1++ sau 1+ C Un grup de evidenţe care includ studii evaluate ca 2+. Durere cronică neuropată în regiunea toracică stângă. • secţiile de asistenţă specializată de ambulator a spitalelor raionale (medici internişti. Sporirea calităţii supravegherii pacienţilor cu durere 3. A. Scopurile protocolului: 1. VAS 4. pe care recomandarea este bazată.3. specialişti in Îngrijiri Paliative). oncologi. neurologi. 200 mg/zi. cu iradiere bilaterală în flancuri. medici de familie. Utilizatorii: • oficiile medicilor de familie (medicii de familie şi asistentele medicale).Tabelul 1. anestezişti.1. în baza posibilităţilor reale ale fiecărei instituţii în anul curent. Tratament cu Tramadol. • secţiile medicină internă. Durere acută în regiunea epigastrică. medici boli interne. La recomandarea Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale. 2. • centrele de sănătate şi îngrijire la domiciliu (medicii de familie şi asistentele medicale). Sporirea eficienţei tratamentului durerii la bolnavii oncologici 2.2. din studii evaluate ca 1+. 3. direct aplicabile către populaţia-ţintă şi care demonstrează consistenţa generală a rezultatelor sau Evidenţă extrapolată din studii evaluate ca 2++ Nivelurile de evidenţă 3 sau 4 sau D Evidenţă extrapolată din studii evaluate ca 2+ Nota: Gradele de recomandare se referă la puterea evidenţelor. analiză sistemică sau RCT evaluată ca 1++ şi aplicabilă direct la populaţia-ţintă sau Un grup de evidenţe constituit. oncologi). Tratament cu Morfină. care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional. Gradele de recomandare şi de interpretarea lor (3) Gradele de Interpretare recomandare A Cel puţin o metaanaliză. 40 mg/zi. Durere cronică în regiunea lombară dreaptă. oncologi.

şi ulterior. IMSP Institutul Oncologic Persoana responsabilă – semnătura Protocolul a fost discutat şi aprobat: Denumirea instituţiei Catedra Hematologie. Durere centrală – durerea produsă de o leziune în sistemul nervos central. Hipoestezia – sensibilitate diminuată la stimulare. este dureros. Senzaţie anormală: Anestezie dureroasă – durere care apare spontan într-o zona cu anestezie. Oncologie şi Terapie de Campanie Asociația Obștească „Societatea Științifico-Practică a Oncologilor din Republica Moldova” Societatea Hematologilor şi Transfuziologilor din Republica Moldova Comisia Ştiinţifico-Metodică de Profil „Oncologie. care nu trebuie să fie considerată neapărat neplăcută. excepţie făcând stimulii specifici. la unul repetitiv). în mod normal. Senzaţia originală nu a fost aceea de durere. Hiperpatie – sensibilitate diminuată la un stimul (mai ales. Alodinia comporta o modificare a calităţii senzaţiei.8. adeseori însoţit de o disfuncţie vazo. alodinie si hiperpatie. (APS – Societatea Americană pentru Durere. care în mod normal nu e resimţită ca fiind dureroasă. dar cea prezentă este. Data elaborării protocolului: 2011 A. Cauzalgie – sindrom dureros caracterizat printr-o senzaţie de arsură. Data următoarei revizuiri: 2013  A. în mod normal.şi sudomotorie.A. Aceasta înseamnă o dispariţie a specificităţii modalităţilor senzoriale. de modificări trofice de diverse grade. Hiperestezia – sensibilitate crescută la stimulare. spontană sau provocată. asociată cu o creştere a pragului de durere. Formator Naţional în Îngrijiri Paliative. Durerea este întotdeauna subiectivă. Senzaţie crescută: Alodinia – durere produsă de o stimulare externă. excepţie făcând stimulii specifici. IASP – Asociaţia Internaţionala pentru Studiul Durerii) Glosar de termeni Senzaţie redusă: Analgezie – absenţa durerii ca răspuns la un stimul care.6.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului: Numele Victor Cernat Vadim Pogoneţ Funcţia deţinută Doctor habilitat în ştiinţe medicale. Director al IMSP Institutul Oncologic Medic ATI cu competenţe în tratamentul durerii şi Îngrijiri Paliative.5. Dizestezia – o senzaţie neplăcută. Definiţiile folosite în document Durerea este o experienţă senzorială şi emoţională neplăcută apărută ca urmare a leziunii tisulare actuale sau potenţiale sau descrisă în termenii unei astfel tip de leziuni. deci o zona în care modalităţile senzitive lipsesc. este dureros. apărut după un traumatism al nervilor periferici. Hematologie şi Transfuziologie” Societatea Hospice Îngrijiri Paliative Asociaţia Medicilor de Familie din Republicii Moldova Agenţia Medicamentului Consiliul de Experţi al Ministerului Sănătăţii Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate Compania Naţională de Asigurări în Medicină A. Lider al Echipei Mobile în Îngrijiri Paliative. În unele cazuri dizestezia poate include hiperalgezia şi alodinia. Hiperalgezia – sensibilitate crescută la un stimul care în mod normal este dureros. 6 . profesor universitar. Spre deosebire de parestezie. Hipoalgezia – sensibilitate diminuată la un stimul care.

fără a putea decela un factor declanşator. transpiraţie. Durerea cronică este durerea care persistă mai mult decât durata obişnuită de vindecare a ţesutului (IASP). micţiune. • 1/3 au trei sau mai multe tipuri de durere (12). unei leziuni acute sau unei boli bine identificate. comportamental). durerii cronice. Are un debut bine definit. continuă fără oprire şi poate deveni tot mai severă. în general. Dacă durerea acută indică progresia cancerului (sau pacientul crede asta). Parestezie – senzaţie anormală. simptome specifice. Pacientul prezintă depresie cu letargie. Informaţie epidemiologică: ¾ Durerea moderată sau severă este prezentă la: • o treime dintre pacienţi (30-40%) în momentul diagnosticării.(10) Durerea incidentă – puseu dureros la care se poate decela factorul declanşator (mişcare. apatie.). tahipnee. 7 . psihologic (emoţional. (10) Durerea deaferentă – durerea cauzată de pierderea aportului senzorial către sistemul nervos central. durerea cu o durată mai mare de două săptămâni trebuie considerată cronică şi tratată ca atare. o durată limitată şi previzibilă. Durerea totală – concept care cuprinde totalitatea factorilor care produc durere: biologic (fizic). hipertensiune. Durerea acută este o durere de scurtă durată sau o durere din cauze uşor de identificat (IASP). Pentru pacienţii cu cancer. Pacienţii pot prezenta “comportamentul durerii” datorită dependenţei de situaţia lor dureroasă şi nu mai răspund la măsurile de îngrijire de suport şi analgezie. Se datorează.9. Puseul dureros (durerea breakthrough) este o durere abruptă. spontană sau provocată. În cazul durerii necanceroase se consideră că au durere cronică dacă durerea persistă mai mult decât perioada necesară vindecării lor. În mod uzual.Durere de deaferentare – durere datorată pierderii impulsurilor aferente dintr-o regiune a corpului. (1) Puseul dureros este o creştere spontană a intensităţii durerii spre mare sau moderată ce apare pe fond de durere de intensitate scăzută sau absentă. Pragul de durere – cel mai mic stimul care produce durere. schimbarea pansamentului. Alţi termeni: Durere miofascială – afectare musculară caracterizată prin prezenta unui punct sensibil localizat (punct trigger). ¾ Durerea este percepută de 30%-50% dintre pacienţii cu cancer în perioada tratamentului şi de peste 75% dintre cei care au cancer avansat. Opioid-naivi – persoane care nu a administrat opioizi. ¾ Utilizarea scării OMS de analgezie duce la înlăturarea cu succes a durerii în peste 90% din cazuri (19). fie prin leziuni în căile ascendente medulare. Durerea neuropată – durere datorată leziunii sau disfuncţiei unui nerv. Tratamentul este centrat pe boala acută sau pe leziunea care cauzează durerea. afecţiunea plexului brahial sau alte tipuri de leziuni ale nervilor periferici. Este dificil de stabilit graniţa între durerea acută şi cea cronică. Datorita alterării progresive a stilului de viaţă şi a abilitaţilor funcţionale pot apărea modificări de personalitate. are un debut treptat sau slab definit. intensă. sau din cauza patologiei sistemului nervos central. este asociată cu afectarea ţesutului şi procese inflamatorii. social (relaţia cu cei din jur) şi spiritual. Durerii ii lipseşte semnificaţia pozitivă. Aproximativ: • 1/3 au o singură durere. ex. Durere simpatetică – sindrom dureros manifestat prin durere arzătoare continuă. fie prin întreruperea continuităţii nervilor. anorexie şi insomnie. deseori combinată cu o disfuncţie vazomotorie si sudomotorie şi modificări trofice. a cărui stimulare cauzează durere locală ce radiază într-un mod non-dermatomal. etc. atunci durerea poate fi însoţită de depresie şi retragere. ¾ Dureri concomitente multiple apar frecvent la cei care au durere. Este însoţită de anxietate şi semne clinice ale hiperactivităţii simpatice: tahicardie. • peste două treimi dintre pacienţi (60-100%) cu cancer în stadiu avansat (18). alodinie sau hiperpatie apărut în urma unei leziuni nervoase traumatice. mintal. A. Durerea nociceptivă – este cauzată de stimularea directă a nociceptorilor periferici. Durerea cronică rezultă dintr-un proces patologic cronic. dilatarea pupilelor şi paloare. în general. • 1/3 au două tipuri de durere. cu sau fără utilizarea analgezicelor pentru o perioadă scurtă de timp (18). de durată scurtă care apare pe fundalul analgeziei „ la oră” pentru controlul durerii persistente.

• Absenţa anormalităţilor la investigare nu înseamnă că nu există vre-un component fizic anormal. (tabelul 33. 5). (anexa 1). tipului de durere şi a efectului tratamentelor precedente.3. precum şi a complicaţiilor dezvoltate.2. Profilaxia secundară B. • Exacerbarea acută a durerii la pacienţii cu cancer trebuie recunoscută de către toţi medicii ca fiind urgenţă medicală şi trebuie evaluată fără întârziere.Efectele secundare datorate tratamentului cu opioide (tabelele 34. 1. utilizând scala vizual analogă sau scala vizual numerică. Diagnosticul 8 . PARTEA GENERALĂ B.Examenul fizic (casetele 7. ci. dar nu trebuie cerută. • La fiecare vizită.Confortul pacientului (nivelul analgeziei) (caseta 8). • Trimiteţi pacientul cu dereglări psihice la specialistul respectiv. Screeningul • Evaluarea şi tratamentul durerii la pacienţii cu cancer. 32 şi 33). • Întrerupeţi tratamentul cu opioide utilizând regimul de discontinuare a opioidelor.1. caseta 31). 8). 35. • Investigaţiile paraclinice (caseta 9). . • Reevaluarea durerii şi tratamentului la fiecare adresare repetată (schema 1). Recomandabil: • Utilizaţi fiecare autoevaluare a pacientului ca bază în evaluare (caseta 12).Descriere (măsuri) 1.37). 5) . 3). conform principiilor OMS. • Trimiterea în centrul specializat în cazul apariţiei complicaţiilor în urma tratamentului sau eşec în tratarea durerii (casetele 10. . 36. că testele utilizate nu detectează niciunul. (tabelele 2. 8). • Menţineţi contactul cu oricare pacient care renunţă la tratament din cauza dezacordului. Profilaxia 1. duce la analgezie adecvată la 69–100% dintre pacienţi (9). durerea apare tardiv în boala oncologică. • Diagnosticul diferenţial (casetele 2. nu sunt teste sanguine care ar descoperi vreo anormalitate. Obligatoriu: • Anamneza (tabelele 4. Nivelul instituţiilor de asistenţă medicală primară Motivele Paşii (repere) (modalităţi şi condiţii de realizare) • Atingerea nivelului de control al durerii • Reducerea frecvenţei de reapariţie a durerii. (tabelul 20).Respectarea planului de tratament cu opioide. 3 şi 4). • Anamneza permite stabilirea etiologiei. evaluarea vizează: .Statutul funcţional (fizic şi psiho-social) (tabelul 32. pur şi simplu. Obligatoriu: • Evaluarea durerii. caseta 32) . 39). Durerea poate fi primul simptom care sugerează o tumoare sau creşterea şi răspândirea ei.Anamneza (tabelele 4. şi înregistrarea rezultatelor în fişa de evidenţă (casetele 8. • Examenul fizic permite localizarea durerii şi determinarea semnelor specifice (inclusiv neurologice) tipului de durere. • Din păcate. Recomandările pentru lucrătorii medicali: • Nu abandonaţi niciodată pacientul. • Deoarece modificările expuse anterior sunt fiziologice şi nu sistemice. • Examenul fizic (casetele 7. 2. . evoluţiei. Recomandabil: • Utilizarea instrumentelor de autoevaluare a durerii (zilnice) poate fi de ajutor. Obligatoriu: • Evaluarea deplină a durerii şi iniţierea tratamentului durerii la prima vizită a pacientului la medicul de familie. . în cazul pacienţilor primari: .

medicamentoase şi nemedicamentoase. dar nu trebuie cerută. cum ar fi la 15–30 minute după administrarea parenterală a opioidului (caseta 39). Scopul unui tratament ideal al durerii în Tratamentul cancer este un pacient fără durere. • Trimiteţi pacientul cu dereglări psihice la specialistul respectiv.1. 36. 14) .2. . • Aprecierea necesităţii de spitalizare (caseta 10). • La fiecare vizită evaluarea vizează: . Tratamentul 3. Nivelul consultativ specializat de ambulatoriu (internist şi oncolog – niveluri raional şi municipal/oncolog şi medic îngrijiri paliative – nivel republican) Descriere Motivele Paşii (măsuri) (repere) (modalităţi şi condiţii de realizare) 1. 6). Recomandări pentru lucrători medicali: • Nu abandonaţi niciodată pacientul. Recomandabil: • Informarea în scris a pacientului în ceea ce se referă la adresă.Statutul funcţional (fizic şi psihosocial) (tabelul 32. Suprav • Controlul durerii la pacienţii cu Obligatoriu: Evaluarea durerii: cancer este esenţial. planului holistic de Îngrijire Paliativă • La intervale corespunzătoare. secundară • Tratamentul conform scării OMS de tratare a durerii şi • Prevenirea revenirii durerii principiilor tratamentului durerii (casetele 12.Confortul pacientului (nivelul analgeziei) (caseta 8). Recomandabil: • Informarea în scris a pacientului în ceea ce se referă la regimul general şi la cel medicamentos. 13. utilizând scala vizual • Evaluarea şi tratamentul durerii la 9 . cu senzoriul nealterat de medicamentele folosite (casetele 5. • Depistarea la timp a complicaţiilor în • La intervale stabilite după iniţierea planului de tratament. (tabelul 4). rezultatul tratamentului durerii. dozele medicamentelor şi orarul prizelor (caseta 40) (anexele 5. 6). • Menţineţi contactul cu oricare pacient care renunţă la tratament din cauza dezacordului.3.Spitalizarea • Recomandarea consultaţiei specialistului în durere pacienţilor cu dificultăţi în diagnostic. (figurile 1. 6). 37 ). B. . 14). . Profilaxia Obligatoriu: • Reducerea intensităţii durerii. 3. 2).1. Recomandabil: • Utilizarea instrumentelor de autoevaluare a durerii (zilnice) poate fi de ajutor. 5. Profilaxia În durerea canceroasă profilaxia primară primară nu se efectuează.2. B. • Reducerea complicaţiilor legate de • Respectarea orarului de administrare a medicamentelor în tratamentul durerii prin metode durere. Obligatoriu: • Tratamentul conform scării OMS de tratare a durerii cu indicaţii pentru durerea incidentă/puseu dureros şi pentru acoperirea efectelor secundare (casetele 12. 35. alert. • Întrerupeţi tratamentul cu opioide utilizând regimul de discontinuare a opioidelor. • Prevenirea durerii incidente.Respectarea schemei de tratament cu opioide. • Tratamentul durerii este parte a • La conversia de la un opioid la altul. Profilaxia 1. caseta 31). telefonul de contact şi numele persoanei pentru apel în caz de urgenţă (anexele 1.Efectele secundare datorate tratamentului cu opioide (tabelele 34. după fiecare intervenţie medicamentoasă sau nemedicamentoasă. 13. 1. 1. • În raportarea despre o durere nouă. Obligatoriu: Evaluarea durerii.

• Aplicarea metodelor invazive de tratare a durerii. 39). evoluţiei. Durerea în cancer necesită un tratament continuu. Recomandabil: • Informarea în scris a pacientului în ceea ce se referă la regimul general şi la cel medicamentos. • peste două treimi dintre pacienţi (60100%) cu cancer în stadiu avansat (18). • Investigaţiile paraclinice (caseta 9).1.Screening-ul pacienţii cu cancer conform principiilor OMS duce la o analgezie adecvată la 69– 100% dintre pacienţi (9). pentru primele 1-2 luni al iniţierii tratamentului (faza titrării). şi înregistrarea rezultatelor în fisa de evidentă (casetele 8. tipului de durere şi a efectului tratamentelor precedente. dozele medicamentelor şi orarul prizelor (anexele 1. cu senzoriul nealterat de medicamentele folosite (casetele 5 si 6). Obligatoriu (caseta 10): • Durere netratabilă. perioadele de creştere şi de diminuare a durerii se pot succede de multe ori de-a lungul evoluţiei bolii. Vizitele trebuie planificate la intervale de cel puţin o dată la 2-4 săptămâni. Recomandabil: • Ajutor acordat familiei în perioada de recuperare (anexele 5. • Stabilirea dozei optime a medicaţiei • Tratamentul complicaţiilor survenite în rezultatul tratamentului durerii. funcţiile. 2). • Dezvoltarea complicaţiilor care rezultă din aplicarea metodelor invazive de tratare a durerii. 6). Obligatoriu: • Anamneza (tabelele 4. 3 si 4). (anexa 1). 2. • Documentarea este esenţială şi notiţele medicale trebuie să specifice confortul în controlul durerii. • Evaluarea durerii trebuie făcută la fiecare episod nou de îngrijire. (anexa 1). efectele adverse şi respectarea schemei de tratament (anexa 1). Obligatoriu: • Respectarea principiilor OMS de tratament al durerii în cancer (casetele 12. Tratamentul de lungă durată Spitalizarea Durerea moderată sau severă este prezentă la: • o treime dintre pacienţi (30-40%) în momentul diagnosticării. Scopul unui tratament ideal al durerii în Tratamentul cancer este un pacient fără durere. Obligatoriu: • Tratamentul conform scării OMS de tratare a durerii şi principiilor de tratament al durerii. (tabelul 4). (figurile 1. • Examenul fizic (casetele 7. asistenta medicală şi de către îngrijitor. 36). Tratamentul 3. • Examenul fizic permite localizarea durerii şi determinarea semnelor specifice (inclusiv neurologice) tipului de durere.3. 3). 14). 13.14 3. Nivelul de staţionar Descriere Motivele (măsuri) (repere) 1. 5). 5. • Stabilirea dozei optime de analgezie. • Diagnosticul diferenţial (casetele 2. (casetele 35. Diagnosticul • Anamneza permite stabilirea etiologiei. analogă sau scala vizual numerică. Se face pentru: • Rezolvarea situaţiilor dificile. Paşii (modalităţi şi condiţii de realizare) Criteriile de spitalizare: 10 . • Frecvenţa următoarelor vizite va depinde de răspunsul la tratament şi de schema de tratament acordat pacientului de către medicul de familie. 3. precum şi a complicaţiilor dezvoltate. (tabelele 2. cu indicaţii pentru durerea incidentă şi pentru acoperirea efectelor secundare (casetele 12. 6). 40). B. apoi o dată la 1-6 luni de-a lungul fazei de menţinere (casetele 39. Spitalizarea • Rezolvarea situaţiilor dificile. 8).2. Vizitele repetate sau contactele pentru aceeaşi problema poate să nu necesite evaluarea repetată a durerii. 13. O exacerbare bruscă a durerii poate necesită o vizită la domiciliu. alert.

durerii în cancer (casetele 12. 8). 14). Obligatoriu: • Evaluarea iniţială a durerii trebuie efectuată si înregistrată la: . • Stabilirea dozei optime de analgezice în cazurile dificile. • Examenul fizic permite localizarea durerii şi determinarea semnelor specifice (inclusiv. 2. familie tactica ulterioară de la nivel • Rezultatele investigaţiilor. 4. dozele medicamentelor şi orarul prizelor (anexele 1. şi supravegherea 11 . Recomandabil: • Ajutor acordat familiei în perioada de recuperare (anexele 5. • Aplicarea metodelor invazive de tratare a durerii. Obligatoriu: • Anamneza (tabelele 4. tipului de durere şi a efectului tratamentelor precedente. 39. (anexa 1). la necesitate. Diagnosticul • Anamneza permite stabilirea etiologiei.internare (dacă pacientul acuză durere sau dacă pacientul deja utilizează doze mari de medicamente). 3.1. 13. • Toţi practicienii au obligaţia de a iniţia masuri de atenuare a Este încurajată utilizarea metodelor durerii. • Investigaţiile paraclinice (caseta 9). La externare este necesar de elaborat şi Extrasul obligatoriu va conţine: cu îndreptare de recomandat pentru medicul de • Diagnosticul desfăşurat precizat. 5) • Examenul fizic (casetele 7. atunci când planifică intervenţii nemedicamentoase de tratare a durerii (chirurgie. Recomandabil: • Investigaţiile suplimentare speciale (indicate de medicii oncologi şi de specialiştii în durere). aceasta poate înseamna evaluarea la fiecare 4 ore. Durerea trebuie evaluată la intervale corespunzătoare severităţii durerii şi stării pacientului. 40). • Recomandările pentru medicul de familie. În mediul spitalicesc. 40). 39. la necesitate. 3. 13. • Complicaţii dezvoltate drept rezultat al aplicării metodelor invazive de tratament al durerii. dar durata dintre evaluări trebuie individualizată conform necesitaţilor pacientului (casetele 8. 40). . continuarea • Recomandările explicite pentru pacient privind medicaţia. Tratamentul 3. de durată scurtă şi lungă. Pentru mulţi pacienţi. • Consultaţia altor specialişti. • Efectuarea procedurilor dureroase de diagnostic şi de tratament. 33. neurologice) tipului de durere. • Evaluarea repetată a durerii este vitală. 5.înaintea iniţierii unui protocol terapeutic nou (casetele 8. • Diagnosticul diferenţial (casetele 2. precum şi a complicaţiilor dezvoltate. 4). tratamentului. (caseta 15). (anexa 1). (tabelele 2.Stabilirea dozei optime a medicamentului. • Aplicarea metodelor invazive de tratament al durerii. o dată cu evaluarea semnelor vitale (casetele 39. 6). Tratamentul durerii necesita o indicaţie Obligatoriu: Tratamentul corectă a medicamentelor conform • Tratamentul conform scării OMS de tratare a durerii. iar frecvenţa ei se va face până la ameliorarea durerii. Obligatoriu (caseta 10): • Durere netratabilă. durerea pacientului este evaluată la fel de des cum sunt evaluate şi semnele vitale. Externare. Recomandabil: • Informarea în scris a pacientului în ceea ce se referă la regimul general şi la cel medicamentos. management al durerii pacientului. cu indicaţii scării OMS de tratare a durerii şi de pentru durerea incidentă şi pentru acoperirea efectelor secundare respectare a principiilor de tratament al (casetele 12. 3). primar p/u • Tratamentul durerii efectuat. • Tratamentul complicaţiilor survenite în rezultatul tratamentului durerii. chimioterapie sau radioterapie). 14). 6). evoluţiei.

1.1.C. ALGORITMII DE CONDUITĂ C. Preparate radiofarmaceutce Bifosfonaţii Radioterapia hemicorporală Durerea neuropată (Neuropatie. conform indicaţiilor Durerea persistă Ia în consideraţie alte cauze şi tratamente Efecte secundare inacceptabile Utilizează altă medicaţie sau schimbă calea de administrare Tratează efectele secundare: 9 coanalgezice 9 modalităţi cognitive şi comportamentale Durere osoasă difuză Optimizează AINS şi doza de opioide. Managementul continuu al durerii în cancer   Evaluarea Durere necanceroasă Tratează în funcţie de sursa durerii Suplimentează conform indicaţiei: Terapii Paliative • Radioterapia • Chirurgie • Blocaj de nervi • Terapia antineoplazică Coanalgezice Intervenţii psihosociale Modalităţi fizice Durere canceroasă Aplică scara analgezică Lipsă a durerii Uşurarea durerii Reevaluare Tratament continuu. Mucozite Spălări şi gargarisme ale gurii cu anestezice locale Opioide 9 transdermic 9 analgezie intravenoasă şi subcutană controlată de pacient Antibiotice Igiena cavităţii bucale Reevaluarea 12 . Blocaj de nervi.1. Compresiune de măduvă) Coanalgezice Titrarea eficientă a opioidelor Radioterapia Opioide şi anestezice locale spinal pentru dureri netratabile Proceduri neurolitice Durere la mişcare Imobilizare chirurgicală sau fizică a parţii afectate. Chirurgie neuroablativă sau proceduri neurolitice. plexopatie periferică.

de obicei. Tabelul 2. 2. neuropatii asociate sindromului Guillain –Barre. Exemple: compresiune de rădăcina de nerv. Clasificarea durerii în cancer în funcţie de intensitate • I. Leziune la sistemul nervos central sau periferic. tratamentul include. Infiltrarea tumorală a capsulei organului care cauzează o durere surdă şi destul de bine localizată.1. Durere de deaferentare. de obicei. Clasificarea durerii în cancer în funcţie de fiziopatologie (8) Durerea nociceptivă: Procesare normală a stimulului care alterează ţesuturile normale sau are potenţial de alterare. Durerea neuropată: Procesare anormală a intrării senzorii de către sistemul nervos central sau periferic.2. Mononeuropatii dureroase. Clasificarea durerii în cancer în funcţie de timp (durată) • • • • Acută Cronică Incidentă Durerea de puseu (durerea breakthrough) Caseta 3. Durerea viscerală: Apare din organele viscerale. TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR C. articulaţie. Uşoară – VAS < 4 • II. De obicei. Clasificarea Caseta 2. asociată unei leziuni cunoscute de nerv. Obstrucţie a unui organ cavitar care cauzează o durere intermitentă în crampă şi durere difuz localizată. Durerea generată central 1. precum tractul gastrointestinal şi pancreas. A.2.opioid terminaţiilor durere osoasă nervilor Viscerală Durere prin Opioid +/. Durerea este percepută cel puţin parţial de-a lungul distribuţiei nervului lezat. B. Durerea simpatetică. răspunde la neopioide şi/sau opioide. Mecanismele de producere a durerii si implicaţiile asupra tratamentului (12) Răspuns la Tipul de durere Mecanism Exemplu Tratament opioide Durere nociceptivă Spasm muscular Crampă Relaxant muscular Stimularea Somatică Ţesut moale +/AINS +/. Este divizată în: 1. are caracter surd sau trepidant şi este bine localizată. Exemplu: durerea fantomă 2. Moderată – VAS ≥ 4 < 7 • III. B. blocaj de nerv. muşchi.C. neuropatia alcoolică şi nutriţională. Durerea este percepută de-a lungul distribuţiei multor nervi periferici. DESCRIEREA METODELOR. cauzalgiile. piele sau ţesut conjunctiv. nevralgia trigemenului. analgezice adjuvante. dacă acţionează îndelungat. Durerea generată periferic 1. Este asociată cu dereglarea sistemului nervos autonom. A.AINS distensia capsulei + hepatice Stimularea Opioid+corticosteroid Durere neuropată nervi(dacă este cancer) Compresie de nerv nervorum I. II. 2. Polineuropatii dureroase. Exemple: distrofia reflexă simpatetică. Exemple: neuropatia diabetică. 13 . De obicei. Severă – VAS ≥ 7 Notă: VAS – scala analog vizuală utilizată pentru aprecierea intensităţii durerii 0 = fără durere 10 = durerea cea mai intensă pe care pacientul şi-o poate imagina Caseta 4. Durerea somatică: Apare din os.

.: plex brahial sau lumbosacral +/- . Legată de terapia anticanceroasă • • • • • • • • • 9 9 9 9 infecţii intravenoase – vasospasm. în 25% din cazuri apar dureri intense toxicitatea CMT – mucozite +/. Etiologia durerii în cancer Direct A. dată de Metotrexat sau L-Asparaginază dureri osoase difuze la tratamentul cu Acid retinoic sau la administrarea factorului de stimulare al granulocitelor angină pectorală post 5-Fluorouracil (prin vasospasm) D.durere centrală Leziune SNC Compresiune medulară sau durere post-AVC Opioide. Etiologia durerii în cancer Tabelul 3. Consecinţă a tratamentului specific oncologic dureroase • vasospasm. de Dexametazonă 20-100 mg. herpes Zoster • ginecomastie acută dureroase Generate de tratament chirurgical • neurinom • posttoracotomie • dureri fantomă Generate de chimioterapie: • necroza aseptica de cap femural • ginecomastie Generate de radioterapie: • mielită radică • osteoradionecroză Indirect Sindroame acute Sindroame cronice C. Necauzată de cancer neuropatii diabetice nevralgii cefalee angină pectorala etc. Plex brahial. flebite • pseudoreumatism steroidian • neuropatii periferice după Vincristină şi alte medicamente chimioterapice • dureri osoase difuze la tratament cu Acid retinoic • infecţii: herpes generalizat. 14 . pseudoreumatism steroidian neuropatii periferice la administrarea de Cisplatină. decubitus neobişnuit) • tromboză şi embolie B. flebite.2. sindrom Pancoast-Tobias) • nevralgii postherpetice • constipaţie • escare • spasme ale vezicii (cu cateterizare) • durere musculoscheletală (inactivitate. Vincristină. Cauzată de cancer • invazie în os prin tumoare sau metastază • invazie viscerală • invazia fascicolului nervos (ex.durere deaferentă Leziune a nervilor periferici Neurom sau infiltrare de nerv.2. Procarbazină cefalee post CMT intratecală la 5-10% din cazuri. necroze sau fibroze la extravazare terapie intraperitoneală în 25% din cazuri apar dureri uşoare până la medii.Leziune de nerv . ex. AINS (dacă este cancer) Antidepresante triciclice Antiepileptice Anestezic local Blocant al canalului Receptor NMDA Analgezie spinală TENS C.suprainfecţie dureri (arsuri perineale) la injectarea rapidă de sol.

somnolenţă. vertij.3. 3. comunică verbal Pacientul este nonalert. 9 decubit neobişnuit. apetit. 9 iradierea durerii. • Severitatea durerii şi distresul total cauzat pacientului trebuie diferenţiate şi tratate corespunzător – grad de recomandare B. 9 intermitentă. Pacientul este alert. diaree. • Durerea severă instituită brusc la un pacient cu cancer trebuie identificată de către toţi medicii practicieni ca urgenţă medicală şi pacienţii trebuie evaluaţi fără amânare – grad de recomandare fiind C. A păstra la maxim posibil nivelul de calitate a vieţii şi independenţa pacientului. 5. 9 osoasă (la mişcare). 9 suspine. • Durata durerii: 9 persistentă. 9 de durată scurtă. C. funcţionale. Menajarea durerii la pacientul cu cancer • Înaintea începerii tratamentului. Anamneza Tabelul 4. 4. A adeveri influenţele psihologice şi spirituale în percepţia şi în managementul durerii.1. furnicături). arsură. • Intensitatea durerii – se foloseşte scala de apreciere a durerii. Caseta 6. 6.3. confuz. A acorda suport şi încurajare aparţinătorilor de pacienţi cu durere. • Pacientul trebuie să fie primul apreciator al durerii sale – grad de recomandare B. nu comunică verbal 15 . • Efectul durerii asupra altor activităţi – somn. 9 hipodinamie. • Posibilele cauze ale durerii în funcţie de diagnostic: 9 metastaze osoase. • Existenţa altor simptome – greaţă. severităţii durerii şi efectului ei asupra pacientului – grad de recomandare B. Notă: vezi caseta 1 şi tabelul 1 pentru referinţă. Localizarea durerii – internă/externă 9 indică partea afectată a corpului. constipaţie. • Pentru evaluarea continuă a durerii trebuie utilizate metode aprobate simple – grad de recomandare B. • Descrierea durerii: 9 viscerală. în repaus şi la mişcare. Recomandări pentru culegerea anamnesticului (evaluarea durerii) • • Istoric trecut sau prezent de cancer. • Factorii care uşurează durerea. se face o apreciere minuţioasă pentru determinarea tipului. precum şi în principiile controlului ei – grad de recomandare B. Conduita pacientului cu durere Caseta 5. • Efectul tratamentelor precedente.2. A reduce ameninţările actuale şi ulterioare legate de durere. 9 agitaţie. A diminua durerea nocturnă. 9 invazie locală.2. • Indicii nonverbali: 9 grimasă. A constata şi a atenua prompt durerea pacientului cu cancer. • Pentru un control adecvat al durerii trebuie luate în consideraţie aspectele fizice. • Toţi specialiştii implicaţi în tratamentul bolnavilor cu cancer trebuie instruiţi şi antrenaţi în evaluarea durerii. 2. mobilitate etc. Scopul managementului durerii la pacienţii cu cancer 1. 9 neuropată (senzaţii de amorţeală. 9 compresiune de nervi. 9 nervozitate. psihosociale şi spirituale – grad de recomandare C. halucinaţii. • Factorii agravanţi.C. 9 încruntare.

3. d) este sau nu însoţită de elemente importante de suferinţă psihologică. Tabelul 5. Sindroame dureroase cronice legate de cancer (4) Sindroame dureroase legate de tumoare Durere osoasă • Durere osoasă multifocală sau generalizată 9 Metastaze osoase multiple 9 Extindere spre măduva osoasă • Sindroame vertebrale 9 Destrucţie atlantoaxială şi fracturi odontoide 9 Sindrom C7 + T1 9 Sindrom T12 + L1 9 Sindrom sacral • Durerea de spate şi compresiune epidurală • Sindroame dureroase ale oaselor bazinului şi şoldului 9 Sindromul articulaţiei şoldului Cefaleea şi durerea facială • Tumorile intracerebrale • Metastazele leptomeningeale • Metastazele bazei craniului 9 Sindromul orbital 9 Sindromul paraselar 16 . c) este nociceptivă. că la sfârşitul evaluării. e) are impact negativ asupra aparţinătorilor. Caracteristica durerii Localizarea Iradierea De când este prezentă Evoluţia în timp Severitatea Calitate Frecvenţă Durata Factori precipitanţi Factori agravanţi Factori care uşurează Impact asupra 9 activităţii 9 somnului 9 stării psihice II. Manifestările clinice Tabelul 6. relaţia cu prietenii şi apropiaţii? În ce măsura durerea interferează cu preferinţele dvs. neuropată sau mixtă. medicul trebuie să fie apt a aprecia dacă durerea: a) este cauzată de boala de bază (cancer). familie. zilnice (serviciu.2. Întrebări-model pentru evaluarea durerii la pacientul cu cancer I. culturale? Cât de mult durerea afectează sfera d-stră spirituală? C. spirituali Întrebări model Unde este? Se întinde şi în altă parte? De cât timp o aveţi? S-a înrăutăţit? Cât de puternică este? Cum este? Cât de des apare? Cât durează? Ce o face să apară? Ce o înrăutăţeşte? Ce vă ajută? Vă împiedică să faceţi anumite lucruri? Vă împiedică să dormiţi? Vă face nefericit sau deprimat? Ce medicamente aţi luat? Cât de multe? Oral? Cât de des? Pentru ce perioadă? V-a ajutat? V-a deranjat ceva? Sunteţi afectaţi emoţional din cauza durerii şi cum? Ce implicaţie are durerea asupra vieţii si activităţilor dvs. de tratamentul bolii de bază sau de o altă patologie. b) constituie un sindrom specific. sociali.Notă: OMS precizează. Efectele medicaţiei anterioare Medicaţia Doza Calea Frecvenţa Durata Efect Efecte secundare Alţi factori Psihologici. culturali.2.

.îngheţat” • Sindroame de dureri fantomă 9 Durere – fantomă postamputaţie 9 Durere – fantomă postmastectomie 9 Durere – fantomă anală 9 Durere – fantomă vezicală • Durere de bont • Mialgie malignă a planşeului pelvian Sindroame dureroase cronice • Tumoare nervoasă periferică indusă de radioterapie postradioterapie • Plexopatii brahiale şi lumbosacrale induse de radioterapie • Mielopatie cronică radiaţională • Proctite şi enterite cronice radiaţionale • Sindrom perineal arzător • Osteoradionecroză Tabelul 7.• Implicaţiile tumorale ale sistemului nervos periferic • • • • • 9 Sindromul fosei mediocraniene 9 Sindromul orificiului jugular 9 Sindromul de condil occipital 9 Sindromul clivusului 9 Sindromul sinusului sfenoid Nevralgii craniene dureroase 9 Nevralgie glosofaringiană 9 Nevralgie trigeminală Neuropatia periferică cauzată de tumoră Plexopatia cervicală Plexopatia brahială 9 Plexopatia brahială malignă 9 Plexopatia brahială idiopatică asociată cu boala Hodgkin 9 Plexopatia lumbosacrală malignă Neuropatia paraneoplazică periferică dureroasă Neuropatia senzorială subacută 9 Neuropatia periferică sensomotorie Sindroame dureroase ale • Sindromul distensiei hepatice viscerelor şi sindroame diverse • Sindromul medial retroperitoneal cauzate de tumori • Obstrucţia intestinală cronică • Carcinomatoza peritoneală • Durerea perineală malignă 9 Mialgia malignă a planşeului pelvian • Obstrucţia ureterică Sindroame dureroase cronice asociate terapiei cancerului Sindroame dureroase după • Neuropatii cronice periferice dureroase chimioterapie • Necroză avasculară a capului femural sau humeral • Plexopatie asociată infuziei intraarteriale • Ginecomastie după hormonoterapie pentru cancerul de prostată Sindroame dureroase cronice • Sindromul postmastectomie postchirurgicale • Durerea după disecţia cervicală radicală • Sindromul posttoracotomie • Umăr postoperatoriu . Factorii care afectează toleranta durerii (12) Aspecte care scad toleranţa durerii Aspecte care cresc toleranţa durerii Disconfort Atenuarea simptomelor Insomnia Somn Oboseala Odihna sau (paradoxal) fizioterapie Anxietatea Terapie de relaxare Frică Explicaţii/suport 17 .

Examenul neurologic: distribuţia durerii şi modificările senzoriale.2. TC. C.6.5. Examenul fizic (datele obiective) Caseta 7. Investigaţiile paraclinice în durere La mod ideal. este necesară o investigaţie deplină.Supărare Plictiseală Tristeţe Depresie Introverţie Abandon social Izolare mentală Înţelegere/empatie Diversificare a activităţilor Companie/ascultare Ridicare a dispoziţiei Înţelegere a semnificaţiei şi a importanţei durerii C.3.2. doar că pacienţii din îngrijirea paliativă s-ar putea să necesite 18 . Investigaţiile de diagnostic (RMN. alert. pentru a stabili diagnosticul şi cel mai eficient tratament). corelate cu dermatoamele. când multe investigaţii de screening sau de rutină pot cauza deranj inutil. Criteriile de spitalizare Caseta 10. Scala vizual analogă (VAS) (OMS): Instrucţiuni: se marchează pe linia de mai jos cât de puternică este durerea fără durere 0 10 Scala ratei numerice (NRS – numerical rating scale): Instrucţiuni: pe o scală de la 0 la 10 se marchează cât de puternică este durerea Fără durere = 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 = durere insuportabilă Scala descrierii verbale: Instrucţiuni: care este cuvântul care descrie cel mai bine durerea Fără Slabă Moderată Severă Insuportabilă 0 (1-3) (4-6) (7-9) (10) durere extremă C.3. La pacienţii cu speranţă de viaţă limitată. • Dezvoltarea complicaţiilor care rezultă din aplicarea metodelor invazive de tratare a durerii. Caseta 11. C. Principii generale de tratament al durerii • Durerea acută se va trata în mod obişnuit. Investigaţiile trebuie limitate la cele care pot oferi informaţii care vor influenţa managementul durerii. Examenul fizic în durere • • • Examenul general (ideal. investigaţiile trebuie limitate la cele care pot avea influenţă relevantă asupra managementului simptomelor lor.3.2. este necesară o examinare deplină. testele de laborator) sunt justificate atunci când rezultatele lor vor contribui la întocmirea schemei de tratament. Investigaţiile paraclinice Caseta 9. Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu durere în secţia de Îngrijiri Paliative • Durere netratabilă. • Aplicarea metodelor invazive de tratare a durerii.3. cu senzoriul nealterat de medicamentele folosite. Tratamentul Scopul unui tratament ideal al durerii în cancer este un pacient fără durere.4.3. Caseta 8. Evaluarea intensităţii durerii conform scalei vizual analogă sau conform scalei ratei numerice. • Stabilirea dozei optime de analgezie.2. pentru a stabili diagnosticul şi cel mai eficient tratament.

doza se stabileşte individual prin titrare. Nu se prescriu alte analgezice de aceiaşi potenţă – nivel de evidenţă B. în mod individual. • Pentru utilizarea corectă a scării OMS de tratare a durerii. modificarea stilului de viaţă.. Preparatul trebuie ales conform scării de analgezie OMS. Selectarea preparatului se va efectua luând în consideraţie tipul şi severitatea durerii. 6. • Tuturor pacienţilor cu durere de la moderată la severă. Pacientul şi rudele acestuia trebuie informate şi cooptate în luarea deciziei terapeutice. 3. Dacă durerea este moderată. Tratamentul se bazează pe o evaluare minuţioasă a fiecărei dureri în parte. Medicamentele vor fi indicate în doze adecvate. Tratamentul se va efectua după schema recomandată de OMS: treapta I – nonopioid (antiinflamator nesteriodian). durerea se va trata prin măsuri locale.nivel de evidenţă D Caseta 13. In cazurile în care este posibil. Terapia analgezică este parte integrantă a planului multidisciplinar de îngrijire holistică şi poate implica mai multe modalităţi de tratament.. analgezicele trebuie selectate în dependenţă de evaluarea iniţială. trebuie să li se încerce un tratament cu opioide – nivel de evidenţă B. În cazul durerilor intense. 19 . • Prescrierea analgezicelor trebuie întotdeauna ajustată la creşterea severităţii durerii – nivel de evidenţă B. independent de etiologie. individual pentru fiecare pacient în parte. Tratamentul analgezic trebuie administrat în mod constant. se vor folosi analgezicele nonopioide.la necesitate” .• • • • analgezice pentru o perioadă mai lungă. iar efectele adverse tolerabile. opioidele având o acţiune complementară şi permiţând micşorarea dozei acestora. cu suplimentări la nevoie pentru puseele dureroase. se avansează către treapta următoare a scării de analgezie. treapta II – opioid slab (Codeina. Dacă controlul durerii nu este realizat. posibilitatea utilizării analgezicelor adjuvante. reevaluările repetate permit reajustarea sa în funcţie de evoluţia pacientului. Principiile care stau la baza tratamentului durerii cronice în cancer 1. 8. • Pentru durere continuă se prescrie analgezie . psihoterapie. • Această strategie de tratament trebuie să fie standardul pentru care oricare altă metodă de tratament a durerii la pacienţii cu cancer este testată – nivel de evidenţă B. 7. a combinaţiilor de medicamente şi necesitatea jugulării cât mai rapide a durerii. Tratamentul trebuie adaptat stadiului de boală a pacientului. iar doza trebuie titrată corespunzător rezultatelor reevaluării sistematice şi răspunsului la tratament – nivel de evidenţă B. Tratamentul analgezic se administrează în mod sistematic. • În evaluarea durerii unui pacient cu cancer trebuie respectate principiile de tratament menţionate în Programul OMS de Ameliorare a Durerii – nivel de evidenţă B. Principiile managementului durerii la pacienţii cu cancer: • Pacienţii trebuie informaţi şi instruiţi în privinţa durerii şi a managementului ei. • Dacă durerea creşte în severitate şi nu este controlată pe treapta corespunzătoare.în mod sistematic” şi nu . vizând boala de bază şi utilizând orice mijloace: analgezice. Ţinta tratamentului este ameliorarea rapidă a durerii şi prevenirea recurenţei sale. Administrarea analgezicelor nonopioide va continua pe parcursul administrării opioidelor. fizioterapie. de preferat per os. anestezice. Caseta 12. treapta III – opioid puternic (Morfina). se vor folosi opioidele. 4. 2. • Tratamentul pacientului trebuie început reieşind din severitatea durerii şi treapta corespunzătoare a scării OMS de tratare a dureri – nivel de evidenţă B. Tramadolul). este necesară trimiterea fără întârziere către serviciul specializat. per os. precum şi încurajaţi în adoptarea unui rol activ în ameliorarea durerii lor – nivel de evidenţă A. Durerea cronică se va trata complex. 5.

2. care pot cauza sau agrava durerea: 9 fizice. sociale. • Coanalgezice. • Tratament al altor aspecte ale suferinţei. spirituale. Tratamentul bolii de baza Tabelul 8. diminuarea 20 . 6. în general. Tumorile cu o dezvoltare rapidă şi cele cu aport sanguin bun sunt mai sensibile la radioterapie. Titrează agresiv doza medicamentului. • Proceduri anestezice. Tratamentul farmacologic al durerii in cancer 1. 3. • Analgezice. Modalităţile de tratament al durerii cronice asociate cancerului (18) • Tratament al bolii de bază. neurolitice si neurochirurgicale. Managementul nonfarmacologic al durerii în cancer Momente -cheie: 1. În Îngrijirea Paliativă. emoţionale. Specialiştii din domeniul sănătăţii trebuie să lucreze în parteneriat cu pacientul şi cu îngrijitorul managementul durerii. în tratarea dureri la pacienţii cu cancer. • trebuie prescrisă medicaţia pentru puseul dureros. Utilizează coanalgezicele potrivite. • Terapie fizică. • Răspunsul la radioterapie depinde de factori legaţi atât de tumoră. Selectează analgezicul potrivit. • Paracetamolul şi/sau antiinflamatoarele nonsteroidiene (AINS) trebuie utilizate la toate treptele scării analgezice. bazând-se pe rezultatul examinării. 9. • calea orală de administrare a medicamentelor este cea mai recomandată în durerea cronică din cancer. trebuie respectate principiile programului OMS de uşurare a durerii – nivel de evidenţă D. Prescrie doza adecvată de medicament. Abordarea multidisciplinară efectivă este esenţială pentru managementul eficient al durerii în cancer. C. 8. Ia în consideraţie utilizarea succesivă a analgezicelor. • Conceptul de „tumori radiorezistente” are legătură cu radiosensibilitatea cancerului şi nu cu radioterapia paliativă. psihologice de comportament. Tratamentul anticancer Utilizarea radioterapiei • pentru tratarea durerii Durerea locală datorită infiltrării tumorale răspunde. anticipează şi tratează efectele secundare ale medicamentului. independent de tipul histologic sau de ţesutul de origine al tumorii. Respectă intervalul adecvat între doze.Caseta 14. conform farmacocineticii şi formei medicamentoase. 5. Previne. Opioidul puternic electiv este Morfina. Caseta 16. 2. Caseta 15. cognitive. Caseta 17. numai dacă nu sunt contraindicate. • Modificări ale stilului de viaţă. Previne durerea persistentă şi ameliorează durerea de puseu (breakthrough). spirituale şi interpersonale. psihologice. cât şi de radiaţie. Administrează medicamentul pe calea potrivită. • coanalgezicele trebuie luate în consideraţie şi alese conform tipului de durere. Principiile programului OMS de uşurare a durerii: • este esenţială evaluarea multidimensională a severităţii durerii. 3. la radioterapie locală. Durerea totală este un fenomen extrem de complex cu aspecte fizice. • analgezia este indicată în mod sistematic. • laxativele sunt necesare şi trebuie prescrise la marea majoritate a pacienţilor care primesc opioide.2. • se începe cu medicamentul potrivit scării gradului de durere. culturale.6. 7.3.1. 4.

Radioizotopii • Eficienţi în durerea datorată metastazelor osoase care au activitate osteoblastică. în 2–4 săptămâni şi în cazul dozelor mai mari. hemicorporală • Implică un singur tratament a întregii jumătăţi a corpului. chiar şi în 1–2 zile. Notă: Toţi pacienţii cu dureri greu de controlat prin metode farmacologice legate de metastaze osoase trebuie trimişi la oncologul clinic pentru consultaţie privind o eventuală radioterapie – grad de recomandare B. • Pacienţii tineri şi cei care au un statut de performanţă bun au beneficii mai mari în urma chimioterapiei. estrogeni şi androgeni). • Chimioterapia în Îngrijirea Paliativă trebuie dozată astfel. Aminoglutetimid. estrogeni.tumorii nu este în mod necesar determinantul major al uşurării durerii. • Pacienţii cu carcinom de prostată răspund la orhiectomie. administrată în număr minim de fracţiuni de tratament. • În radioterapia paliativă doza administrată pentru controlul durerii este de 8– 20 Gr în 1–4 sesiuni de tratament. • Răspunsul durează 2–4 săptămâni. Progesteron. Acetat de ciproteron. Chimioterapia • Depinde de sensibilitatea tumorală la chimioterapie. Hormonoterapia Hormoni sexuali: • Pacientele cu cancer mamar răspund la o varietate de tratamente hormonale şi antihormonale (Tamoxifen. răspund la terapia cu progestative. după 4-6 săptămâni. analogi LH – RH şi există cazuri de îmbunătăţire a controlului durerii la pacienţii trataţi cu progestative. 21 . în general. • Răspunsul la tratament se manifestă. • Are toxicitate ridicată şi este indicată pentru pacienţii cu pronostic mai mic de 1–2 luni. Îngrijirea Paliativă trebuie să utilizeze doza minimă de radioterapie necesara obţinerii rezultatului dorit. care poate fi urmată de iradierea celeilalte jumătăţi. Iradierea • Se utilizează în tratamentul metastazelor osoase extinse. încât să producă o toxicitate controlabilă şi acceptabilă. • Decizia de începere a chimioterapiei necesită informarea adecvată a pacientului asupra situaţiei medicale şi a opţiunilor de tratament. • Cancerul endometrial şi un mic grup de cancere renale.

Scara OMS cu schema incluzivă pentru tratamentul durerii în cancer (17) Durere Durerea persistă sau se amplifică Durerea persistă sau se amplifică Treapta 3 – durere severă (VAS 7 .coanalgezice Treapta 2 – durere moderată (VAS 5 .2.. psihologică.С. intervenţie chirurgicală Terapie locală pentru durerile regionale: ex. Analgezicele Figura 1.10) Tratament: opioid puternic +/. fizioterapie. Scara de analgezie OMS Figura 2.2. intervenţie chirurgicală. culturală sau spirituală 22 .3.coanalgezice Tratament anticancer.. tratament chimioterapic. suport fizic Alte modalităţi de terapie: ex. socială. blocaj de nerv.coanalgezice Treapta 1 – durere uşoară (VAS < 4) Tratament: nonopioid (AINS) +/.6) Tratament: opioid slab +/.6.nonopioid +/. psihoterapie Tratamentul altor aspecte ale suferinţei care pot cauza sau agrava durerea: fizică. acolo unde este posibil sau potrivit: radioterapie.nonopioid +/.

6 din 10 pe scala vizual analogă sau scala ratei numerice).. cu 2. sau s. sau doze standarde de inhibitori ai pompei de protoni. Treptele de analgezie şi medicamentele corespunzătoare (3) Treapta de analgezie OMS 1 (durere uşoară) 2 (durere uşoară până la moderată) 3 (durere moderată până la severă Scorul pe scara ratei numerice < 3 din 10 3 – 6 din 10 Analgezicele de elecţie Paracetamol şi AINS (ex. maxim 40 mg/zi intramuscular i. Morfina. intramuscular 10 mg x 2 ori.4 g/zi Peroral. maxim 400 mg/zi Notă: Pacienţilor care primesc antiinflamatoare nesteroidiene şi prezintă risc înalt de complicaţii gastrointestinale trebuie să li se prescrie profilactic Misoprostol 800 µg/zi.: 10 mg x 4-1 ori. Dihidrocodeina. maxim 150 mg/zi Derivaţi de Acid acetic Peroral. doza maximă Efecte secundare 30–60 mg x 4-6 ori. per rectum 50 – 100 mg x 2-3 ori. maxim 4 g/zi Peroral 250–500 mg x 2 ori.: 10-30 mg x 1-4 ori. per rectum 25 – 50 mg x 3 ori. doza maximă/zi Salicilaţi Peroral 300 – 900 mg x 4-6 ori. conform treptei II a scării de analgezie Medicamentul: Codeina/Dihidrocodeina* Doza uzuala.. vomă maxim 240–360 mg/zi Tramadol 50–100 mg x 4-6 ori. Medicamentele şi dozele utilizate în tratamentul durerii conform treptei I a scării de analgezie Denumirea Acid acetilsalicilic Diflunisal Paracetamol Ibuprofen Ketoprofen Naproxen Indometacină Diclofenac Ketorolac Piroxicam Meloxicam Nimesulid Mod de administrare Doza. per rectum. Tabelul 11. dozaj şi efecte în tratarea durerii. Medicamente. transpiraţii maxim 400–600 mg/zi Notă: Pentru durerea uşoară până la moderată (scorul 3 .c. greaţă.5 – 15 mg x 1/zi. maxim 200 mg/zi Peroral. Tabelul 10. se împarte la 6. maxim 20 mg/zi Peroral. maxim1000 mg/zi Derivaţi de Paraaminofenol 500 – 1000 mg x 4 ori.. Fentanil) plus Paracetamol sau AINS ¾ 6 din 10 Notă: Tratamentul pacientului trebuie să înceapă cu treapta scării OMS de control al durerii care corespunde severităţii durerii – nivel de evidenta B. sau doze duble de antagonişti ai receptorilor H2 histaminergici– grad de recomandare A. per rectum 250 – 375 mg x 3ori. per rectum 50–100 mg x 3-2 ori. Constipaţie. pentru aflarea dozei la 4 ore 23 . maxim 2.m. Greaţă. maxim 15 mg/zi Inhibitori COX-2 Peroral 100 mg x 2 ori. vomă. Administrarea Morfinei şi a analogilor ei (18) Doza iniţială • Pacienţii care administrează Morfină parenteral: 9 se înmulţeşte totalul de mg/zi de Morfină i. maxim 200 mg/zi Peroral.v. per rectum 7.m. maxim 1 g/zi Derivaţi de Indol Peroral. Ketoprofen) Opioide uşoare (ex. Codeina.o. p. maxim 4 g/zi Per os Derivaţi de Acizi propionici Peroral 200–600 mg x 3-4 ori. convulsii. Diclofenac. i. colaps.Tabelul 9. Tramadol) plus Paracetamol şi AINS Opioide puternice (ex. maxim 90 mg/zi Derivaţi de Oxicami Peroral.. opioidele uşoare precum Codeina trebuie prescrise în combinaţie cu un analgezic nonopioid – grad de recomandare D Tactica tratamentului conform treptei III a scării de analgezie Tabelul 12.

i. în vârstă sau cu insuficienţă renală. sau s.c. Durerea incidentă • Este tratată la fel ca şi durerea de puseu.m. 9 Pacienţii care au durere severă doar pe timpul nopţii. pentru aflarea dozei de Morfină/zi. la 4 ore =>Morfină 10 mg p.Ex. Dacă pacientul are peste 65 de ani sau are insuficienţă renală. la fiecare 4 ore.: Morfină 10 mg i. în ziua precedentă.ex. Pacienţii cu durere moderată sau severă în puseu trebuie să administreze analgezie pentru puseul dureros – grad de recomandare D. • Este necesară o evidenţă a dozelor de puseu. la 4 ore. • Dacă prima sau primele doze (cu sau fără doza pentru durerea de puseu) produc analgezie slabă sau deloc.00 • Se evită administrarea numai daca pacientul doarme adânc şi nu se trezeşte cu durere greu de controlat.. se începe cu 5 mg p. Doza de la ora 02. Noua doză zilnică obişnuită (mg/zi) se împarte la 6 pentru aflarea noii doze administrate la fiecare 4 ore.o. doza se reduce cu 50% pentru o perioadă de test. pentru a trata durerea severă la pacienţii cu cancer – grad de recomandare D. oricând este nevoie.: Codeină 60 mg p. în doză zilnică unică. Caseta 18.o.: Morfină amestec 50 mg la fiecare 4 ore => Morfină cu eliberare continuă 300 mg/zi. 9 Ex. excepţie făcând: 9 Pacienţii slăbiţi. trebuie luată în consideraţie posibilitatea trecerii pacientului la preparate cu eliberare continuă în aceeaşi doză sumară zilnică – grad de recomandare A. Ajustările dozei • Dacă prima sau primele doze produc sedare intensă. se începe cu administrarea preparatului cu eliberare continuă la ora când următoarea doză de medicament cu eliberare imediată ar fi trebuit administrată şi se discontinuiază medicamentul cu eliberare imediată – grad de recomandare B.: Oxicodon 10 mg p.v. Nota: Morfina orală este recomandată ca terapie de prima linie. Pentru preparatul de 24 de ore: administraţi întreaga doză eficient pentru 24 de ore. Durerea de puseu • Este tratată cu o doză de Morfina în plus. la fiecare 4 ore (360 mg/zi) => Morfină 10 mg p. Administrarea Morfinei cu eliberare continuă (18) Notă: preparat eficient pentru 12 şi pentru 24 de ore Pentru preparatul de 12 ore: administraţi jumătate din doza eficient pentru 24 de ore la fiecare 12 ore.o. Când pentru puseul dureros este utilizată Morfina. soluţie sau comprimate: 9 aceeaşi doză similar dozei de Morfină (mg/zi): Doza iniţială .o. Convertirea pacientului la compuşi de Morfină cu eliberare continuă • • Când controlul durerii este realizat prin utilizarea Morfinei cu eliberare imediata. dar nu mai (durerea breakthrough) devreme de 1 oră de la doza precedentă de Morfină administrată. la fiecare 4-6 ore. pentru aflarea noii doze zilnice a pacientului. la 4 ore. • Pacienţii care administrează Oxicodon: 9 Aceeaşi doză de Oxicodon (mg/zi) şi Morfină orală. 24 .o. 9 Ex. se cresc dozele cu 50% (pentru dozele >15 mg) sau 100% (pentru dozele < 15 mg). la fiecare 4 ore dacă pacientul este mai tânăr de 65 de ani. Frecvenţa • Strict la fiecare 4 ore. în ziua precedentă. • Pacienţii care administrează Codeină: 9 Se împarte doza de Codeină (mg/zi) la 6. Tabelul 13. doza constituie a şasea parte din doza zilnică şi trebuie ajustată întotdeauna o dată cu creşterea dozei zilnice – grad de recomandare D. la 4 ore (60 mg/zi) => 120 mg/zi Morfină per os sau 20 mg p.o. • Pacienţii care nu au administrat anterior opioide: 9 Se începe cu 10 mg p. La transferarea pacientului de la doza de Morfină cu eliberare imediată la fiecare 4 ore la preparate cu eliberare continuă. • Doza este similar dozei de Morfină la fiecare 4 ore (1/6 din doza zilnică). • Pacienţii care administrează Morfină cu eliberare imediata. pentru ajustarea ulterioară a dozei de Morfină: 9 totalul dozelor de puseu (mg/zi).o. se adună cu totalul dozelor fixe (mg/zi). dar se administrează cu 30 de minute înainte de factorul care declanşează durerea.

ex. pentru a se obţine doza totală de Morfină: ..: Codeina 60 mg p.o. Se tratează cu Morfină cu eliberare imediată.m. la fiecare 4 ore înseamnă 60 mg/zi => Morfina cu eliberare continuă 60 mg/zi.: Oxicodon 10 mg p.o.ex. soluţie sau comprimate.: Morfina cu eliberare continuă 300 mg/12 ore(sau 600 mg/24 ore) este echivalent cu 100 mg la 4 ore => doza de Morfină cu eliberare imediată pentru puseul dureros este de 100 mg. pentru dozei aflarea noii doze administrate la fiecare 24 de ore.• Pacienţii care administrează Morfina parenteral: 9 înmulţiţi doza parenterală totală pentru 24 de ore cu 2. (breakthrough) . • Pacienţii care administrează Codeină: 9 se împarte doza totală pentru 24 de ore de Codeină la fiecare 8 ore.ex.: Morfina cu eliberare continuă 100 mg/12 ore (sau 200 mg/24 de ore) este echivalentă cu 33 mg la 4 ore => doza de Morfina cu eliberare imediata pentru puseul dureros este de 30 mg. i. • Pacienţi care administrează Oxicodon: 9 aceeaşi doză similar dozei de Morfină (mg/zi): . pentru a obţine doza orală totală: . Dozele de conversie de la Morfina orală la Fentanil transdermic Fentanil transdermic (µg/oră) Morfina orală în 24 de ore (mg/zi) < 90 25 90 – 134 25 135 – 189 50 190 – 224 50 225 – 314 75 315 – 404 100 405 – 494 125 495 – 584 150 585 – 674 175 675 – 764 200 765 – 854 225 855 – 944 250 945 – 1034 275 1035 – 1124 300 25 .: Morfina cu eliberare continuă 20 mg/12 ore (sau 40 mg/24 de ore) este Puseul echivalent cu 7 mg la 4 ore => doza de Morfină cu eliberare imediată pentru dureros puseul dureros este de 7 mg. sau s. .v. la fiecare 4 ore înseamnă 120 mg/zi => Morfină cu eliberare continuă 240 mg/zi. la fiecare 4 ore înseamnă 360 mg/zi => Morfina cu eliberare lenta 45 mg/zi • Pacienţii care nu administrează opioide: 9 se utilizează iniţial soluţia de Morfina cu eliberare imediată.c.ex. incidentă • Este necesară o evidenţă a dozelor de puseu pentru ajustarea dozei: Ajustările 9 totalul dozei pentru puseu (mg/zi) se adună cu totalul dozei fixe (mg/zi).ex. Durere • Este tratata la fel ca durerea breakthrough (puseul dureros). • Tabelul 14. de câte ori puseul dureros reapare: 9 doza este administrată la 4 ore.: Morfina 20 mg i.ex. adică o treime din doza pentru 12 ore sau o şesime din doza pentru 24 de ore: .

Echivalenţă în funcţie de doză: Morfina orală: Metadona orală 4:1 (la doza < 90 mg Morfină. doza pentru puseul dureros şi de câte ori poate fi administrată în 24 de ore. Iniţierea tratamentului cu Metadon㠃 Iniţierea tratamentului – 2. • Durere crescândă în pofida dozelor tot mai mari de Morfină limitate de efectele adverse. dozele să se spaţieze la fiecare 12 ore şi să se introducă Metadona 1/8 din doza zilnică în puseul dureros. ƒ Dacă după 3 zile de la începerea tratamentului durerea nu este controlată. hiperalgezie. ora de administrare. sunt esenţiale evaluările şi reevaluările repetate ale eficacităţii şi ale efectelor adverse. • Se calculează doza echivalentă de Metadonă. Caseta 21: Trecerea de la Morfină la Metadonă • Se aplică strategia Stop – Iniţiază (Morfina se opreşte total). delir. • Durerea neuropată din cancer care nu răspunde la un regim tipic de AINS. • Insuficienţa renală. dacă pacientul necesita mai mult de 2 doze suplimentare de Metadonă. să fie explicit menţionată doza recomandată de Metadonă.: sedare. Poate fi necesară titrarea dozei în concordanţă cu nivelul de control al durerii şi cu efectele adverse. Amitriptilină şi Valproat de sodiu. la necesitate. ƒ În puseul dureros se administrează Paracetamol 1g. Se calculează doza de puseu (1/8 din doza zilnică. pentru a afla doza de 8 ore). este necesara creşterea dozei de fond a Metadonei. indiferent de doză. ƒ Dozele de fond nu se cresc mai repede decît în 7 zile. încă 4 zile. • Ca o alternativă a Morfinei epidurale în doza mică sau dacă aceste efecte complică utilizarea epidurală a Morfinei. deoarece metabolismul şi excreţia sa nu sunt afectate de aceste circumstanţe. ƒ După o săptămână se trece la administrarea Metadonei la fiecare 12 ore. zilnic) 12:1 (la doza de 300–1000 mg Morfină. • Pacienţi cu prognostic mai mare de 10 zile.Notă: La conversia de la un opioid la altul. Indicaţii de folosire a Metadonei • Efecte adverse severe/intolerabile la Morfină. ex. halucinaţii. Caseta 19. zilnic) Atenţie: Referinţa de mai sus se referă la dozele de Morfină administrate pe cale orală. Morfină orală: Morfină parenterală = 2:1 • • Se calculează doza de 8 ore de Metadonă (divizează doza zilnică la 3. dar intervalul între doze în puseul trebuie să fie de minim 3 ore. ƒ Când se trece la administrare la fiecare 12 ore. disforie.5–3 mg la fiecare 6 ore. zilnic) 8:1 (la doza de 90–300 mg Morfină. Morfină. zilnic) 20:1 (la doza > 1000 mg Morfină. Metadona 1/8 din doza zilnica. precum şi în schema de tratament la domiciliu. ƒ Nivelul plasmatic constant se atinge într-o săptămână. ƒ În general. dar nu mai frecvent de 3 ori per zi. Important: În fişa pacientului. Echivalenţa între calea orală şi cea parenterală de administrare este de 2:1. unde poate fi folosită ca medicament de elecţie. ƒ Creşterile se fac cu 25-30%. mioclonii. urmând ca după. se poate trece la administrarea de 5 mg la 8 fiecare ore şi Paracetamol 1g. ƒ Nu mai mult de 3-4 doze suplimentare/zi. se poate administra în puseul dureros. cu un interval de 26 . Caseta 20.

prizele se spaţiază la fiecare 12 ore. 4. Din ziua a 6-a. 8. Dacă este nevoie de doză suplimentară. Poate fi necesară titrarea dozei în concordanţă cu rezultatele evaluării durerii şi cu efectele adverse. Rata de conversie a Metadonei Doza orala totală zilnică de Necesarul estimat al Metadonei orale zilnice exprimat ca procent al Morfină dozei totale zilnice de Morfină < 100 mg De la 20% pînă la 30% De la100 pînă la 300 mg De la 10% pînă la 20% De la 300 pînă la 600 mg De la 8% pînă la 12% 27 . când s-a realizat concentraţia plasmatică stabilă. pentru a calcula doza de Morfină parenterală per zi • Doza de Morfină parenterală zilnică se împarte la 6 pentru a calcula doza pentru de 4 ore (aceasta va fi şi doza de puseu). Caseta 25. Regulile de conversie de la Morfină la Metadonă 1. 3. Doza cu care se continuă se calculează ca o valoare medie a dozelor folosite în zilele 4 si 5. Doza parenterală se administrează la fiecare 4 ore. 6. Notă: La conversia de la un opioid la altul. dacă este necesar. doza se administrează la fiecare 8 ore. 6. se suprimă total opioidul slab folosit până în acel moment. 5. 2. este necesară reevaluarea completă şi corectă a durerii (inclusiv componenta psihologică). Este interzisă categoric asocierea medicaţiei de treapta a II cu cea de treapta III. Caseta 22. Poate fi necesară titrarea dozei în concordanţă cu gradul de control al durerii şi cu efectele adverse. pentru că atunci se consideră că concentraţia plasmatică a atins un nivel stabil. În cazul trecerii de la un medicament de treapta II la Metadonă. În puseele dureroase. 3. • Începem tratamentul cu Metadonă ca şi în cazul pacienţilor opioid-naivi (vezi Glosarul de termeni). 2. După primele 7 zile.5. În primele 5 zile de trecere de la Morfină la Metadonă. Regulile pentru conversia de la un analgezic de treapta II la Metadonă 1. Trecerea de la Metadona la Morfină • Se calculează doza echivalentă de Morfină orală prin înmulţirea dozei zilnice de Metadonă cu 1. 5. 4. se foloseşte doza de puseu de 1/8 din doza zilnică. Regulile de conversie de la Metadonă la Morfină 1.minim 3 ore). în special. 3. sunt esenţiale evaluările şi reevaluările repetate ale eficacităţii şi ale efectelor adverse. Caseta 24. Evaluarea pacientului se face la 5 zile. Doza pentru puseul dureros este de 1/8 din doza zilnică. Numărul dozelor de puseu nu pot să depăşească 3 doze. Trecerea de la un analgezic de treapta II la Metadonă • Suprimăm în totalitate administrarea de Tramadol. se recunoaşte eficienţa Paracetamolului în doza de 1g. Aceasta doză trebuie să fie administrată cu un interval de minim 3 ore între doze. sunt esenţiale evaluările şi reevaluările repetate ale eficacităţii şi ale efectelor adverse. La trecerea pacientului de pe treapta II pe treapta III de analgezie. • Doza obţinută se împarte la 2. se foloseşte doza de 1g de Paracetamol. 4.5. 7. Doza echivalentă de Morfină orală se calculează prin înmulţirea dozei de Metadonă cu 1. Doza de Morfină parenterală se calculează prin împărţirea dozei orale la 2. Notă: La conversia de la un opioid la altul. Caseta 23. Dozarea Metadonei se face ca şi în situaţia pacienţilor opioid-naivi. Doza de puseu în cazul Morfinei este 1/6 din doza zilnică necesară. 2. 9. Caseta 26. Tabelul 16. Se calculează doza echivalentă de Metadonă necesară conversiei conform tabelului. se administrează medicaţie de treapta I de analgezie şi.

Rata potenţei Ia în consideraţie că sunt menţionate ratele de potenţă şi nu ratele echivalenţei. 24 de ore 15 mg 30 mg 45 60 90 135 180 2 continuă Fentanil emplastru ← 25 µg/h → 50 75 100 150 µg/h µg/h µg/h Fentanil Infuzie s.) 60 6–8 Fentanil (t/d) 100 – 150e 72 a Multiplicaţi doza de opioid cu potenţa pentru a determina doza echivalentă de Morfină sulfat.8 2.2 mg 0. e Datele producătorilor din Marea Britanie şi din Germania.6 0. • La conversia de la un opioid mai puţin sedativ (Fentanil) spre Morfină la dozele de 180 mg Morfină orală în 24 de ore sau mai mult.c. 4 ore 2. c Tramadolul este relativ mai potent peroral datorită biodisponibilităţii înalte.De la 600 pînă la 1000 mg De la 5% pînă la 10% > 1000 mg < 5% Tabelul 17.8 1. • Toleranţa intermedicamentoasă incompletă poate fi observată între oricare doua opioide la doze mai înalte decât cele date în tabele. 1mg ≈ Morfină orală 2mg Tabelul 18. b În funcţie de severitatea durerii şi de doză. adesea cu efect prelungit la cei vârstnici şi la cei cu disfuncţie renală. Ex. d Metadona. 2:1 Morfină orală • Morfina s. Dozele echivalente aproximative ale opioidelor de treapta III Opioid Calea Perioada Opioid Doza Doza de creştere (mg) Potenţa relativă a naiv tipică Morfinei orale în 24 de start ore Morfina orala 4 ore 5 mg 10 mg 15 20 30 45 60 1 Morfina orala 12ore 15 mg 30 mg 45 60 90 135 180 1 (cu eliberare continuă) Morfina s.5 10 15 22.5 mg 5 mg 7. 24 de ore 0. oricum. potenţa ei este mult mai mare decât cea prezentată anterior.c. datorită faptului că timpul de înjumătăţire plasmatic este lung şi datorită afinităţii pentru un spectru larg de receptori în administrare repetată.c.c.2 1.4 150 continua (0. o doză unică de 5 mg este echivalentă cu 7. ia în consideraţie necesitatea reducerii dozei Morfinei cu până la 30% (chiar mai mult la doze mai mari). deoarece efectele sedative pot fi mult mai pronunţate pentru o doza “echianalgezică”.: • Morfina s.c.l.75) (1) (1.5 mg de Morfină. rata de echivalenţă cu morfina parenterală este 1/10.5 30 2 (25) Morfina Infuzie s. ia în consideraţie necesitatea reducerii dozei noului opioid cu până la 30–50%.4 mg 0.5) (2) Notă! La conversia între opioidele puternice pot avea loc variaţii considerabile între pacienţi: • Întotdeauna reevaluează atent pacientul şi anticipează necesitatea titrării dozei spre creştere sau scădere. Echivalenţa aproximativă a analgezicelor orale faţă de Morfinăa (17) Analgezic Rata de potenţă cu Morfina Durata acţiunii (ore)b Codeina 1/10 3-6 Dihidrocodeina Petidină 1/8 2-4 Tramadol 1/5c 4-6 d Metadona 5 – 10 8 – 12 Buprenorfină (s.c.5) (0. este de doua ori mai potentă decât oral • Morfina s. 28 .

tumori pelviene şi abdominale Obstrucţie vasculară Obstrucţie de vena cavă. operarea maşinăriilor. Preparate de glucocorticosteroizi Hidrocortizon Doza echivalentă aproximativă 120 mg (efect glucocorticoid) Efect mineralocorticoid ++ Prednisolon 30 mg + Dexametazonă 4 mg 29 . solicitări sau vizite multiple. apoi ajustarea in • Toxicitate indusă de continuare a dozei: reduceţi cu 10% din opioide/hiperalgezie doză fiecare săptămână până când rămâne • Dozare excesivă: 20% din doză reduceţi ultimele 20% Morfina > 180 mg/zi.6. tabelului de echivalenţă. vizite).3. de asemenea. limfedem Metastaze la nivelul articulaţiilor (injectare intraarticulară) Tenesme (supozitor rectal sau clismă) Boli maligne hematologice Tabelul 20.2. opioide imediată ex. apoi ajustarea în comportament neadecvat: focusarea pe continuare a dozei: reduceţi cu 25% la opioide. cerere pentru suplimentare fiecare 3-7 zile (reducerea de 20% este. Glucocorticosteroizii. echivalentul de Morfina conform rapidă abuz de medicamente. Tabelul 19. acceptată) probleme de prescripţie. utilizarea ilicita a substanţelor Conversia medicamentelor utilizate la Întrerupere lentă Lipsa beneficiului (când opioidele sunt utilizate ca tratament de încercare) echivalentul de Morfină conform tabelului de echivalentă. consulturi. alte metastaze viscerale Infiltraţia ţesutului moale Tumori cap şi gât.: teste.3. Coanalgezicele Caseta 27. toate opioidele trebuie folosite cu precauţie şi în doze sau/şi frecvenţe de administrare reduse – grad de recomandare C. Indicaţiile pentru utilizarea glucocorticosteroizilor ca analgezice adjuvante: Neurologice: • Presiune intracraniană crescută • Compresiune medulară • Compresiune pe nerv sau infiltrare de nerv Metastaze osoase Întinderi capsulare Metastaze hepatice. pericol pentru pacient. Metadona > rămase cu 5% din doză în fiecare 40 mg/zi săptămâna până la sfârşit sau până la atingerea scopului C. precoce. Întreruperea tratamentului cu opioide (14) Metoda de Motivele Acţiunile întrerupere Abatere privind drogurile sau falsificare Anularea prescrierilor ulterioare de Întrerupere a prescripţiilor.: legat de lucru. ameninţări în incinta cabinetului de consultaţii Dezacord cu schema de evaluare sau de Conversia medicamentelor utilizate la Întrerupere tratament (ex. încercare de suicid.Notă: în prezenţa funcţiei renale reduse.

Calea administrării i.4-5 mg s.o.: Gabapentină. Tabelul 24..o.v. acceptabilă este de 200 mg de 4 ori pe zi • Administraţi doze mai mici mai frecvent dacă apar efecte psihomimetice sau sedare ce nu cedează la reducerea opioidului Infuzie • Doza iniţiala 0.c.o.4 continuă mg/24 de ore... p. p. 2-3 ori/zi sau la necesitate Clonazepam lung 0. i.o. 30 . p..o. i. maxim 100 Durere neuropată la fiecare 6 ore refractară Notă: Pacienţilor cu dureri neuropate.m.. i. p. Antagonişti ai receptorilor NMDA – ketamina (12) Per os • Doza iniţiala 2-25 mg 3-4 ori per zi şi. i. în creştere cu 0. 2 ori/zi sau la necesitate Alprazolam scurt 250µg 250µg 2-3 ori/zi Oxazepam intermediar 10–15 mg 10 mg 2–3 ori/zi Lorazepam intermediar 1–2 mg 1–2 mg x 2-3 ori/zi Diazepam lung 2–10 mg în 2.m. p.v.Tabelul 21. maxim 20 p.). Progestativele (indicaţiile. hemoragii Cancer renal vaginale Tabelul 23. Tabelul 22. la necesitate (echivalentul a 0. Levomepromazina 25 25-50.: Amitriptilină sau Imipramină) sau un anticonvulsant (ex.1 – 0. s.c.o. Anxioliticele (12) Medicament Timp acţiune Doza iniţială Doze uzuale Benzodiazepinele Midazolam foarte scurt 5–10 mg 10 mg per noapte. insuficienţă cardiacă. vomă. tipic 150 – 200 mg/24 de ore. doza şi efectele secundare ale progestogenilor în durerea cauzata de cancer) Indicaţiile Dozele Efectele secundare Cancer mamar Medroxiprogesteron acetat Greaţă.5 – 1 mg pe noapte. retenţie de fluide.. subcutanată • Doza se creşte cu 50 – 100 mg/24 de ore.v. Cancer de prostată 200 – 500 mg/zi sau edem. trebuie administrate un antidepresant triciclic (ex. 5–10 mg per bolus noapte. Carbamazepină sau Fenitoină).l. doza maximă p. Mod de administrare la fiecare 6-12 ore Doza de start (mg/zi) 2 Doza zilnica uzuală (mg/zi) 2-10. doza maximă acceptabilă este de 2.5 mg/kg/oră.5 – 1 mg 0.o. p.r. s. Cancer endometrial Megestrol acetat 160 mg/zi hipertensiune arterială. Neuroleptice Indicaţii Medicament Durere complicată Haloperidol cu delir sau cu greaţă. cu monitorizarea atentă a efectelor adverse – grad de recomandare A..l. • Doza se creşte treptat la 6-25 mg. s.5 mg la 3-5 zile Nebenzodiazepinele ∗ 5 mg x 2-3 Creştere până la 10 Buspiron ori/zi – 20 mg/zi în 3 doze ∗ Notă: Instalarea efectului la Buspironă – după 2-4 săptămâni..

reducere de doză în insuficienţa renală Contraindicaţii şi precauţii Contraindicaţii la pacienţii cu glaucom sau cu hipertrofie de prostată Tabelul 26.5 mg/zi. vomă. Dozele se reduc în insuficienţe hepatice. anorexie. maxim 80 mg/zi Suplimentare Efecte secundare Somnolenţă. aritmia. Persoanele vârstnice: se începe cu 10 mg Maxim – 150-200 mg/zi Creştere cu 50 mg la fiecare 1-4 săptămâni până la 200-300 mg/zi în funcţie de toleranţă Suplimentare cu 10-20 mg o dată la fiecare 1-4 săptămâni până la 40 mg/zi în funcţie de toleranţă. vărsături. Aritmii la asociere cu proaritmice (antidepresante) Contraindicaţii şi precauţii Bloc A-V grad II-III. Titrarea în dependenţă de funcţia hepatică Efecte secundare Greaţă. palpitaţii. blocaj bi. creşterea în greutate. ameţeală. Anestezice locale (13) Medicament Doză iniţială Suplimentare Mexiletina 50 mg x 3 ori/zi Creştere cu 50 mg/zi la fiecare 3-7 zile. Miorelaxantele centrale Medicament Doză iniţială Suplimentare Baclofen 5 mg de 2 sau 3 ori/zi Creştere cu 5 mg/doza la fiecare 1-4 săptămâni în funcţie de toleranţă.şi trifascicular. În insuficienţa renală. Suplimentare după 1 săptămână la 75 mg OD în funcţie de toleranţă. hipotensiunea ortostatică. aritmie Greaţă. renale şi la vârstnici Se începe cu 37. antidepre-santele Contraindicaţii si precauţii Retragere progresivă. maxim 350 mg. somnolenţă. cefalee. vomă. Antidepresantele (13) Medicament Doză iniţială Amitriptilina Desipramina Imipramina Nortriptilina Trazodona Paroxetina 10-25 mg Efecte secundare Xerostomia.5mg x 2 ori/zi Multiple Tabelul 27.Tabelul 25. insomnie. greaţă şi vomă. somnolenţa Somnolenţă. ameţeli Interacţiuni medicamentoase Cresc efectele pe SNC ale medicamentelor adrenergice şi antiholinergice Potenţează efectul deprimant pe SNC Inhibă citocromul P-450 Se creşte cu 10-25 mg la fiecare 3 -5 zile în funcţie de toleranţă. descreştere de concentraţie plasmatică în asociere cu Rifampicina şi Fenitoina. cefalee. xerostomie.absorbţie întârziata. dozele se reduc cu 25-50% din doză 50 mg 10-30 mg Venlafaxina 37. ataxie. astenie. în funcţie de toleranţă maxim 10 mg/kcorp/zi. ameţeli. xerostomie Greaţă. dependenţă Interacţiuni medicamentoase Potenţează deprimantele SNC. aritmii Interacţiuni medicamentoase Opioide orale si antimuscarinice . aritmii severe .

v. Warfarinei. antiviralele cresc concentraţia plasmatica. valproic în 1–3 doze maxim 60 mg/kg/zi în 3 doze Efecte secundare Sedare. aplazie de măduvă osoasă Carbamazepi nă Clonazepam 100 mg 2 ori/zi 0. dependenţă Întreruperea bruscă cauzează zile în funcţie de toleranţă. antipsihoticele antagonizează efectul Diminuează efectul Tramadolului şi Metadonei. trebuie înjumătăţită la 800 mg/24 de ore Notă: ∗ Vezi tabelul 31 pentru determinarea dozei de Pamidronat în funcţie de hipercalcemie. psihică. (vezi ghidul) Potenţează deprimarea SNC Contraindicaţii precauţii Contraindicaţii la pacienţii cu disfuncţii hepatice Contraindicaţii la bolnavii cu afecţiuni ale măduvei osoase sau a ficatului 32 . greaţă şi vome. anemie Doza maximă: 1200 mg/zi aplastică. oboseală.v.5 mg la fiecare 1-4 Somnolenţă. x 1 per zi sau 800 mg (400 mg x 2) x 2 ori/zi.o. diplopie. accelerează metabolismul Doxiciclinei. de efectele secundare greaţă. / tratament Instalarea efectului < 2 zile < 3 zile Efectul maxim 3 – 5 zile 5 – 7 zile Durata medie a efectului (a)2 săptămâni 4 săptămâni (b)3 săptămâni Reinstalează normocalcemia 40 – 80% 70 – 90% Tratamentul peroral eficient Eficient. edem maxim 3000 mg/zi Tabelul 29. Interacţiuni medicamentoase Asociere de două şi mai multe anticonvulsivante duce la creşterea toxicităţii. etc. ameţeli. Cimetidina inhibă metabolismul. oboseală. dar intoleranţă gastrointestinală frecventă Tactica ulterioară la răspuns iniţial inadecvat se repetă după 5 zile la răspuns iniţial inadecvat se repeta după 7 zile Tratamentul de susţinere Se menţine normocalcemia cu capsule de Clodronat de sodiu.5 mg 1–2 ori/zi Se creşte cu 100 mg la 3 zile. Se repetă la 3-4 săptămâni în funcţie de calciul plasmatic∗ 1600 mg (400 mg x 4) p. doza p. hepatotoxicitate Suplimentare cu 0. agitaţie. ataxie abstinenţă maxim 8 mg/zi Gabapentina 100 mg Creştere cu 100 mg TID la 3-5 zile în Somnolenţă. Anticonvulsivantele Medicament Doza iniţială Suplimentare Acid 10-15 mg/kg/zi Creştere cu 5-10 mg/kg/săptămînal. / tratament 90 mg i. diaree. în funcţie Sedare.o. cefalee. ∗∗ Bifosfonaţii trebuie consideraţi ca parte a regimului terapeutic pentru tratarea durerii la pacienţii cu boala metastatica osoasa – grad de recomandare B. Rar 3 ori/zi funcţie de toleranţă.Tabelul 28. Bifosfonaţii (13) Recomandări şi comentarii Clodronat Pamidronat Doza iniţială (a)1500 mg sau 30 – 90 mg (b) 300 – 600 mg zilnic pentru 5 zile Doza maximă recomandată 1500 mg i. În insuficienţă renală. vărsături.

neurolitice şi neurochirurgicale Caseta 28.6.6. Procedurile anestezice.Tabelul 30. Intervenţiile anestezice Intervenţiile. Oricare pacient. cu durere neuropată sau cu durere marcantă la mişcare.5.2. blocajele neurolitice şi procedurile neurochirurgicale au fost. Doza Pamidronatului i. în general. în pofida tratamentului optim sistemic/oral trebuie consultat de un anesteziolog cu experienţă în controlul durerii pentru a se găsi intervenţiile corespunzătoare. în cancer – grad de recomandare B.3. rizotomie Notă: Pentru pacienţii. neurolitice si neurochirurgicale în tratarea durerii: Procedura Aplicarea Infiltraţie locală a anestezicului Metastaze osoase dureroase Durere miofascială Neurinoame Blocaje nervoase periferice Nervi spinali Nervi autonomi Blocaje nervoase intraspinale Epidurale Subarahnoidiene Neurolize (cu Etanol sau cu Fenol) Proceduri neurochirurgicale Cordotomie anterolaterală.5 30 – 60 3.3.2. înlocuite cu terapia opioidă spinală şi cu blocajele anestezice spinale. Terapia fizică Caseta 29. cu durere greu de controlat. în funcţie de nivelul hipercalcemiei (13) Concentraţia calciului plasmatic (mmol/l) Doza Pamidronatului (mg) <3 30 3 – 3. plină de compasiune şi de înţelegere • comunicare adecvată • asigurare continuării îngrijirii • respectarea persoanei şi a individualităţii • implicarea în tratament şi în îngrijire. Modificările în stilul de viaţă C.imobilizare C.3.5 . trebuie utilizate pentru îmbunătăţirea controlului în durere şi a calităţii vieţii la pacienţii cu durere.6.4. Tratamentul altor aspecte ale suferinţei Tabelul 32.2. păstrarea sentimentului de control • stimularea pacienţilor de a discuta despre temerile legate de suferinţa viitoare şi de .6. precum blocajul plexului celiac şi administrarea opioidelor neuraxial.2. cu cancer în stadiu avansat.7.6. Beneficiarii cei mai frecvenţi sunt pacienţii cu boli avansate local. Terapii fizice în tratarea durerii • • • • Chirurgie Terapie prin căldură Terapie prin frig Terapie electrică: 9 TENS 9 Tratament neurostimulator • Iritante topice • Acupunctura • Terapie mecanică 9 masaj 9 exerciţii terapeutice 9 manipulare 9 aparate de suport a mobilităţii .3. Tratamentul suferinţei psihologice Tratamentul general • abordare atentă.4 60 – 90 ¾ 4 90 C. C. greu de controlat. Tabelul 31.v. Procedurile anestezice. fără grabă.

• Indivizii necesită .se produce la nivelul lor de înţelegere. • Administrarea parenterală atunci când este posibilă administrarea orală. • Ezitarea în prescrierea Morfinei. mai ales a constipaţiei. Caseta 33. C. • Combinarea neadecvată a analgezicelor. în special în cazul spasmelor musculare. în special a antidepresantelor şi a antiepilepticelor. • Trecerea la un analgezic alternativ înainte de a optimiza doza şi perioada de administrare a analgezicului anterior.2. Spiritualitatea. pentru a face fată cerinţelor tratamentelor agresive sau invazive.: două opioide slabe sau un opioid slab şi unul puternic. • Ignorarea măsurilor nemedicamentoase. . • Prescrierea unui agonist-antagonist mixt ca Pentazocina concomitent cu Codeina sau cu Morfina. Recomandări pentru o comunicare eficientă Mesaje-cheie: • O comunicare adecvată cu pacientul şi cu îngrijitorul se instalează atunci când: . sistemelor de valori şi a locului în lume.un sens al vieţii” şi stabilirea unei conexiuni cu viaţa. • Pacienţii trăiesc o „chemare existenţialistă” a cancerului ca un tip de durere care poate fi mai mare decât durerea fizică. • Necunoaşterea coanalgezicelor.nu reprezintă o atitudine de „patronare”. experienţa subiectivă şi semnificaţia Mesaje-cheie: • Cancerul poate destabiliza viaţa pacienţilor în sensul autoidentităţii. • Neevaluarea şi netratarea fiecărei alte dureri. • Pacienţii apreciază profesioniştii care adoptă o atitudine holistică în tratament şi sunt competenţi în (şi sunt capabili să comunice despre) impactele spiritual.3. ex. • Evitarea folosirii unui AINS în combinaţie cu un opioid. Greşeli în controlul durerii în cancer • Diferenţiere greşită dintre durerea cauzată de cancer şi durerea asociată altor cauze.8. individual. • Comunicarea neadecvată cu pacientul. psihologic şi emoţional ale durerii.6. • Monitorizarea şi controlul neadecvat al efectelor adverse.. 34 . • Reducerea intervalului dintre administrări în loc de a creşte doza.Durerea Tratamentul fizic Tratamentul social Tratamentul cultural Tratamentul spiritual Tratamentul psihologic • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • prognostic controlul durerii controlul simptomelor fizice abordarea aspectelor sociale încurajarea suportului social disponibil. facilitarea utilizării resurselor sociale asigurarea de suport pentru familie şi pentru îngrijitori asistarea în aspecte legale şi financiare respectarea diferenţelor culturale depăşirea barierelor lingvistice abordarea necesitaţilor religioase sau spirituale sprijin psihologic general oferire de informaţii grupuri de sprijin relaxare meditaţie hipnoză antrenarea capacităţii de adaptare terapia cognitivă anxiolitice. Managementul durerii necontrolate (netratabile) în cancer Caseta 32. la o doză greşită de Morfină. antidepresante psihoterapie biofeedback terapie cognitiv-comportamentală Caseta 31. • Lipsa atenţiei vizavi de problemele psihosociale. • Trecerea de la un alt opioid puternic. • Atitudine ignorantă faţă de ora de administrare şi neinformarea pacientului şi a familiei.

• Pacienţii sunt mai deschişi în a discuta durerea lor atunci când le sunt oferite strategii de a o face: aceasta poate include agenda şi oportunitatea de a discuta cu alţi pacienţi. agitaţie Efecte cutanate Iritaţii cutanate Efecte hematologice Trombocitopenie. mioclonii Legate de cateter • Obstrucţie: blocaj. retenţie urinară • Prurit • Dizestezie. infecţie.3. leziuni ale nervilor • Costul cateterului. Efecte adverse în tratamentul cu Morfină Faza de titrare Permanente Constipaţia Greaţa Sedarea Voma Xerostomia Constipaţia Halucinaţiile Sedarea Hiperalgezia. ulceraţie. independente de doză Efecte hipersensibilitate Reacţiile alergice Efecte neurologice Cefalee. vomă • Efecte secundare sistemice: constipaţie. alodinia Xerostomia Miocloniile Pruritul Deficientele cognitive Depresia respiratorie Depresia respiratorie Tabelul 36. constipaţie Efecte hemostază Inhibarea agregării trombocitare (reversibilă) Efecte renale Retenţia de fluide. somnolenţă. Efectele adverse ale Metadonei Metadona are efecte adverse similare cu cele ale Morfinei: Tipul de efect advers Efectul advers Tranzitorii Halucinaţiile Greţurile. Efectele secundare ale AINS (12) De Tip A – previzibile.2. Efectele adverse ale tratamentului durerii Tabelul 34. fibroză epidurală • Deplasare.5-5 mg Metoclopramid – 10 mg cu 30 de minute înainte de administrarea Metadonei Extract de Sena x 2/zi Bisacodil 5 mg/zi Igiena cavităţii bucale Hidratare 35 . dependente de doză Efecte gastrointestinale Dispepsie. vomele Permanente Constipaţia – mai redusă decât la Morfină Xerostomia Combaterea efectului advers Haloperidol – 2. agranulocitoză. sedare. hemoragie.este liberă de jargon. aplazie medulară Tabelul 35. migrare. rezervoarelor. ameţeală. Dezavantajele şi efectele adverse ale administrării intratecale a Morfinei Legate de procedură • Anestezie. Tabelul 37. . • O neadecvată comunicare dintre pacient şi personalul medical poate duce la o examinare clinică şi la o raportare incompletă a durerii de către pacient..personalul medical cunoaşte bine pacientul şi îngrijitorul şi ascultă atent.9. blocaj renal. C. hemoragie. pompelor Legate de Morfină • Efecte secundare centrale: depresie respiratorie. deconectare • Infecţie • Scurgere LCR (Subarahnoidiană) • Durere radiculara (epidurală) Notă: Managementul efectelor secundare – subiect al protocoalelor aparte. • Evaluarea şi managementul durerii trebuie discutate la o etapă mai precoce a bolii. nefrita interstiţiala Efecte hepatice Nivel enzimatic crescut De Tip B – imprevizibile. confuzie.6. eroziune.

motiv pentru care se recomandă să nu se asocieze cu Metadona Substanţe care.3.antihistaminice 9 Schimbarea preparatului 9 Se reevaluează doza. asociate cu Metadona. alte macrolide CHIMIOTERAPICE SINTETICE: Trimetoprimul. Tioridazina. posibil semn de supradozare 9 Eventual. • pacienţii cu hipokaliemie. Fluconazolul PSIHOTROPE: Risperidona. Amiadarona. Sertralina. Benzodiazepină 9 Se reevaluează doza 9 Se evaluează factorii de risc al pacientului 9 Se efectuează ECG la iniţierea tratamentului pentru persoanele din grupul de risc şi monitorizare ulterioară atentă Caseta 34. Ketanserina. • pacienţii cu hipomagneziemie. adoptaţi o politică 36 . diureticele. Terfenadina ANTIBIOTICE: Eritromicina. fenotiazinele.dacă nu este posibilă evitarea.a se evita asocierea . Chinidina. Pacienţii din grupul de risc în dezvoltarea sindromului QT prelungit sunt: • pacienţii vârstnici peste 65 de ani. Cisapridul.6. Azitromicina. antidepresantele triciclice.2. Interacţiunile Metadonei cu alte medicamente SE POT combina cu Metadona Famotidina Rifambutina Mirtazapina Haloperidolul Olanzapina Acidul valproic Gabapentina NU SE combina cu Metadona Cimetidina Rifampicina Inhibitorii recaptării de serotonină Risperidona Fenitoina Carbamazepina Fenobarbitalul Dexametazona Tabelul 39. Fluorchinolonele ANTIMICOTICE: Ketoconazolul. Tabelul 38. Fluoxetina Altele: Epinefrina. pacientul se monitorizează foarte atent BENZODIAZEPINELE HIPNOTICELE TRANCHILIZANTELE SUBSTANTELE OPIOIDE CANNABISUL COCAINA ALCOOLUL ANTIARITMICE: Procainamida.ANTIHISTAMINICE: Astemizolul. Naloxon pentru supradoza opioidă iatrogena (bazat pe recomandările oferite de Societatea Americană a Durerii) (12) • Daca frecvenţa respiraţiei ≥ 8/min şi pacientul este uşor de trezit şi nu este cianotic. • pacienţii cu diabet zaharat tip II trataţi cu antidiabetice orale. Asocierile cu risc ale Metadonei Medicamente cu risc de a produce sindrom de QT prelungit. au risc de depresie respiratorie . • pacienţii care au prezentat sincope în antecedente. Clorochina C. Sotalolul H1 .10. • pacienţii cu afecţiuni cardiace.Ocazionale Altele Pruritul Miocloniile Depresia respiratorie Sindromul de QT prelungit 9 H1 . Complicaţiile tratamentului durerii Caseta 35.

• Benzodiazepinele: sunt preferate cele cu durată scurtă de acţiune ca Alprazolam. Îngrijirea pacienţilor Caseta 38. intervalul de administrare se lungeşte la 6-8 ore • Este preferată monoterapia • Se evită medicamentele compuse (cinetică diferită) Treapta II • Asocierea cea mai frecvent utilizată este Paracetamol – 500 mg cu Codeină – 30 mg (maxim – 4 g Paracetamol sau 240 mg Codeină) • Tramadolul.2. • Patologia acută (infarct miocardic acut. 2. frecvent nonverbală. neaşteptate şi inutile în tactica de menajare a pacientului. C. în special în cazul în care acesta îşi schimba locul de trai.„aşteaptă şi vezi”. • prevenirea crizelor fizice şi emoţionale. pentru a forma o echipă. demenţă. până cînd frecvenţa respiraţiilor pacientului este satisfăcătoare. pacientul demonstrează o atitudine stoică. Pot fi necesare şi alte administrări în bolus. cu acordarea atenţiei tuturor aspectelor suferinţei. la fiecare 2 minute. cu evitarea intervenţiilor şi investigaţiilor inutile.6. C. puteţi reduce sau opri următoarea doză de Morfină obişnuită. posibil. • susţinerea familiei prin asigurarea suportului emoţional şi social. Acid acetilsalicilic) • În funcţie de funcţia renală.2. Specificul tratamentului cu analgezice la vârstnici Treapta analgezică Specificul Treapta I • Sunt preferate medicamentele cu acţiune scurtă (Paracetamol. în pofida dozei mai mici Caseta 37. un parteneriat de îngrijire. • Efectul sedativ al anticonvulsivantelor le limitează utilizarea. Specificul tratamentului cu coanalgezice la vârstnici • Antidepresantele triciclice în geriatrie au o toleranţă mediocră şi contraindicaţii frecvente: glaucom.o. Particularităţile durerii la vârstnici Caseta 36. deoarece boala duce la sporirea problemelor existente şi la apariţia unor noi probleme atât fizice.se evită combinaţia cu neuroleptice. şi/sau este cianotic: 1. deoarece Naloxonul are o durată mai scurtă de acţiune decât Morfina (şi alte opioide). • Daca frecvenţa respiraţiei ≤ 8/min. cardiopatii.3. • Diminuarea spontană a mobilităţii poate ascunde o afecţiune dureroasă. • asistenţa medicală justificată.v. Bromazepam. cu familia lui. pacientul nu poate fi trezit. cu evitarea schimbărilor bruşte. • Frecventa asociere cu depresia. • Durerea poate fi mascată de alterarea funcţiilor superioare – tulburări cognitive.5-5 mg la fiecare 4 ore p. . cât şi psihosociale. • ingrijirea interprofesionistă. • continuitatea îngrijirii simptomatice şi de suport din momentul primei adresări şi până la sfârşitul vieţii bolnavului. • Supradozarea posibilă prin insuficienţa renală sau disfuncţie renală prin deshidratare • Vârstnicii necesită Morfină într-o doză mai mică decât tinerii • Greaţa şi constipaţia sunt frecvente.8. • îngrijirea coordonată presupune coordonarea lucrului echipei interprofesioniste pentru asigurarea suportului şi îngrijirii maxime a pacientului şi familiei acestuia. Specificul durerii la vârstnic • Expresia durerii e săracă. Administraţi 0. Tabelul 40.3. fapt care necesită formarea unei echipe interprofesionistă. • îngrijirea excelentă – cea mai buna şi mai adecvată îngrijire posibilă. 37 . retenţie de urină. colecistită acută) poate avea un tablou indolor. Diluaţi 400 mg de Naloxon în 10 ml de soluţie salină izotonică. • terapia adecvată stadiului şi prognosticului bolii.5 ml (20 mg) i. este limitat ca utilizare din cauza efectelor adverse Treapta III • Morfina în doza iniţială de 2. • reevaluarea continuă a pacientului. care întreţine durerea.11. 3. Îngrijirea pacientului include: • comunicarea eficienta cu pacientul.

în mod special.cu ocazia fiecărui raport despre o durere nouă.9. Evaluarea continuă a durerii în cancer Evaluarea durerii pacientului şi a eficacităţii tratamentului trebuie să fie continuă. . până când durerea este controlată. . cum ar fi la 15–30 de minute. 9 Detectarea durerilor noi. după administrarea orală.C. 9 Revizuirea problemelor psihosociale. 9 Progresul durerii – ajustarea tratamentului. 38 . sau la 1 oră.3. Caseta 40. 9 Monitorizarea efectelor secundare în rezultatul tratamentului . după administrarea parenterală a opioidului. • Dacă durerea reapare: 9 Durere noua – reinvestigare atentă.la intervale stabilite după iniţierea schemei de tratament. Evaluarea şi monitorizarea Caseta 39. iar rezultatele trebuie înregistrate: . • Contactul se face zilnic sau mai frecvent. Monitorizarea pacientului cu durere • Scopul monitorizării tratamentului antidolor (se poate înregistra în fişa de evidenţă): 9 Controlul eficacităţii analgeziei.la intervale corespunzătoare după fiecare intervenţie medicamentoasă sau nemedicamentoasă. dacă durerea este severă.2.

Morfină).1. 9 Antiemetice (Metoclopramid). • laborant cu studii medii. Secţiile de • medic de laborator. • oncolog. Instituţiile Medicamente: de AMP 9 Analgezice neopioide (Diclofenac. • asistente medicale. Personal: D. D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI Personal: • medic de familie. procedurilor: municipale • fonendoscop. D. instituţiile • tonometru. • electrocardiograf. Paracetamol). 9 Antiemetice (Metoclopramid). 9 Laxative (Bisacodil). 9 Opioide slabe şi opioide puternice (Tramadol. diagnostice • laborator de diagnostic clinic standard. 39 . 9 Opioide slabe şi opioide puternice în forme diferite (Tramadol.• cabinet radiologic. Personal: • medic internist. Dispozitive medicale şi consumabile: Secţiile şi • fonendoscop.D. • laborant cu studii medii. • medic de laborator. spitalelor Dispozitive medicale şi consumabile: aparate sau acces pentru efectuarea examinărilor şi raionale. • pompe infuzionale.3. • laborator de diagnostic clinic standard. profil general ale • asistente medicale. • medic de laborator şi laborant cu studii medii. 9 Antagoniştii opioidelor (Naloxon) în setul de urgenţă. 9 Naloxon în setul de urgenţă. Morfină) 9 Laxative (Bisacodil). • tonometru. • medic imagist. • laborator clinic standard. Medicamente: 9 Analgezice neopioide (Diclofenac. • medic imagist. consultativ.2. • medic internist. • tonometru. • asistentă a medicului de familie. Dispozitive medicale şi consumabile: • fonendoscop. Paracetamol). • cabinet radiologic.

Medicamente: 9 Analgezice neopioide (posibilitatea alegerii: Diclofenac. • reabilitologi. 9 Anxiolitice (Lorazepam. • asistente medicale. 9 Antidepresante (Amitriptilină). Ketorolac. 9 Antagonişti opioide (Naloxon) în setul de urgenţă. Fentanil). Fentanil). 9 Corticosteroizi (Dexametazonă). 9 Opioide slabe şi opioide puternice în forme diferite (injectabilă. 9 Laxative (Bisacodil.4. Bupivacaină). • lucrători sociali. Levomepromazină). Diazepam). orală. Paracetamol). 9 Antagonişti opioide (Naloxon) în setul de urgenţă. • cabinet endoscopic. Personal: • medici oncologi. Lactuloză). Nimesulid. Lactuloză). Morfină. • medici hematologi. seturi cateterizare spaţiu epudural şi spinal. • electrocardiograf. Diazepam. • medici imagişti. • rectomanoscop. 9 Antidepresante (Amitriptilină). • pompe infuzionale.D. 9 Neuroleptice (Haloperidol). Ondansetron). • medici de laborator. Paracetamol). Dispozitive medicale şi consumabile: aparate sau acces pentru efectuarea examinărilor şi a procedurilor: • utilaj pentru aplicarea metodelor invazive de tratare a durerii: ace blocaje nervoase diferite mărimi. • îngrijitori. IMSP Institutul Oncologic Medicamente: 9 Analgezice neopioide (posibilitatea alegerii: Diclofenac. • tonometru. • psihologi. 9 Anticonvulsivante (Carbamazepină). 9 Anticonvulsivante (Carbamazepină). 9 Laxative (Bisacodil. Morfină. • ultrasonograf. 9 Corticosteroizi (Dexametazonă). Nimesulid. 9 Antiemetice (Metoclopramid. • bacteriologi. orală. supozitorii. 9 Antiemetice (Metoclopramid. 9 Neuroleptice (Haloperidol). plasture: Tramadol. • medici endoscopişti. • aparate TENS (electroanalgezie transcutanată). • cabinet radiologic. Midazolam). 9 Anxiolitice (Lorazepam. ace puncţie spinală. 9 Opioide slabe şi opioide puternice în forme diferite (injectabilă. ace puncţie epidurală. • medici specializaţi în Îngrijiri Paliative şi durere. plasture: Tramadol. • medici ginecologi. 9 Anestezice locale (Lidocaină. 40 . 9 Anestezice locale (Lidocaină). supozitorii. • fonendoscop. Levomepromazină. Ketorolac.

care au fost trataţi conform prevederilor Protocolului Clinic Naţional Durerea în cancer 2.2. monitorizaţi conform monitorizaţi prevederilor Protocolului Clinic Naţional Durerea în cancer pe parcursul anului X 100 Numărul de Numărul total de persoane/pacienţi cu persoane/pacienţi cu durere care au durere monitorizaţi administrat analgezice nonsteroide. Scopul protocolului Sporirea eficienţei tratamentului durerii la bolnavii oncologici Măsura atingerii scopului 1. Sporirea calităţii supravegherii pacienţilor cu durere 3. Rata consumului de analgezice nesteroide. care au fost monitorizaţi conform prevederilor Protocolului Clinic Naţional Durerea în cancer 3. Rata consumului de opioide pe cap de locuitor.1. pe parcursul anului x 100 Numărul populaţiei Cantitatea de opioide (aparte pentru fiecare opioid în mg) 2.1. Creşterea accesibilităţii bolnavilor oncologici la analgezice ANEXE Anexa 1. Proporţia pacienţilor cu durere. Proces-verbal al evaluării primare şi curente a pacientului cu durere Numele. prenumele pacientului _____________________________________________________________________________ Diagnosticul medical _____________________________________________________________________________ Începerea realizării planului _____________________________________________________________________________ Sfârşitul realizării planului _____________________________________________________________________________ Localizarea durerii _____________________________________________________________________________ Data Ora Scorul durerii Efectul Tratamentul Comentariile Semnătura asistentei medicale 41 .  E. care au fost durere monitorizaţi trataţi conform prevederilor Protocolului Clinic Naţional Durerea în cancer pe parcursul anului X 100 Numărul de pacienţi Numărul total de cu durere care au fost pacienţi cu durere. Proporţia persoanelor/pacienţilor cu durere.1. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI No 1. pe parcursul anului Metoda de calcul a indicatorului Numărător Numitor Numărul de Numărul total de persoane/pacienţi cu persoane/pacienţi cu durere. pe parcursul anului 3.

mai uşoare şi mai puţin constipant.o. creşte la 2-3 zile odată cu utilizarea continuă Durata de acţiune 4-6 ore iniţial. metabolizat în ficat..v.m. p... 100 µg/oră Tabelul 44. Forme Capsule de 50 mg.Anexa 2. Fentanil Farmacologie Activ i. s. Dihidrocodeina Farmacologie Similară Codeinei Timp de înjumătăţire în plasmă – de 3 ore Durată de acţiune 3-4 ore Indicaţii Durere uşoara – moderată.o.m. tuse. metabolizat în ficat Timp de înjumătăţire în plasmă – 6 ore Durata de acţiune 4–6 ore Indicaţii Durere uşoară – moderată Efecte secundare Similare calitativ cu cele ale Codeinei dar.o. Opioide utilizate în tratarea durerii Tabelul 41: Codeina Farmacologie Se absoarbe bine pe calea internă Se metabolizează în ficat. se elimină prin urină şi prin bilă Timp de înjumătăţire în plasmă de 15 ore iniţial.l.. s. 30.o. la 4-6 ore Echivalenţă a 100 mg i. 50.c. 60 mg.. 18 şi 19 Forma Fiole de 100 µg/2ml. Metadona Farmacologie Activă p.5–3 ore.o. p. 150 mg p. i. în general.o.5–1 oră. i.m.m. dozei 240 mg p. sirop de 25 mg/5 ml medicamentoase Combinaţii cu Acidul acetilsalicilic (coCodapirin) sau Paracetamol (coCodamol) Tabelul 42. mai puţin constipantă Doză uzuală 30–60 mg la fiecare 4–6 ore sau 60–180. parenteral. mg preparat cu eliberare lentă p. epudural şi transdermic.v. convulsii Doza uzuală 50–100 mg p. sunt echivalente cu 10 mg Morfină i. se elimină prin urină Timp de înjumătăţire în plasmă – de 2. fiole de 100 mg/2 ml Tabelul 45. tuse Efecte adverse Asemănătoare Codeinei.v. nu se acumulează Durată de acţiune 4-6 ore Indicaţii Durere uşoară – moderată.o.r.o. este echivalent cu Morfina 10 mg i. Se metabolizează în ficat. s.o.. transdermic Indicaţii Durere moderată şi severă Pacienţi care nu pot administrată medicaţia pe cale orală Pacienţi care nu tolerează Morfina Efecte adverse Similare calitativ cu cele ale Morfinei Precauţii Plasture transdermic nu trebuie acoperit strâns sau încălzit Doza Se calculează din terapia anterioară. cu eliberare continuă. i. 72 de ore. la fiecare 12 ore Doze echivalente 100 mg i.. capsule cu eliberare medicamentoase continuă de 100 mg. i.. este echivalent cu Morfina 30 mg p. eliminat în urină Durata de acţiune 0. Forme Comprimate de 15..m.. Tramadol Farmacologie Activ p. diaree Efecte adverse Calitativ similare cu ale Morfinei – în general.. 75. sunt echivalente cu 30 mg Morfină p. la fiecare 4–6 ore sau 100–200 mg. mai puţin severe Mai constipantă Doză 30–60 mg p. se modifică în funcţie de răspuns şi toxicitate Doze echivalente Vezi tabelele 15.c. creşte la fiecare 6-12 ore o dată cu utilizarea continuă . la fiecare 12 ore Tabelul 43.m. comprimate de 50. medicamentoasă Emplastru de 25. supozitoare de 100 mg.o.m. i.

m.o. fiole 10 mg/ml Anexa 3. capsule cu eliberare continuă de 2.. sau p. este arhaică..o. la fiecare 4-6 ore sau 30 mg p. 6-12 ore p. 2.Morfina trebuie utilizată numai atunci când pacientul este pe moarte”. 6 mg. 3..r. apoi la fiecare 6-12 ore 20 mg p. 43 .o. depresia respiratorie nu este frecventă.r.r.o.Indicaţii Efecte secundare Doză Doze echivalente Forme medicamentoase Notă: *Nereducerea frecvenţei administrării după primele zile va genera toxicitate cumulativă. Mituri despre opioide .o.5 mg..m. 16. este echivalent cu Morfină 30 mg p. medicamentoase 20 şi 40 mg.o. 24 mg medicamentoase Durere severă Intoleranţa Morfinei Similare cu cele ale Morfinei Toxicitate cumulativă care poate da sedare Se calculează din terapia anterioară. se metabolizează în ficat.Dacă am nevoie de Morfina înseamnă că sfârşitul este aproape”. Studiile au arătat că durerea este un stimulator al centrelor respiratorii. Morfina poate fi utilizată pentru o perioadă de luni şi de ani de viaţă şi administrată corect. (când conversia se face de la Metadonă la Morfină) 10 mg i. decât la pacienţii opioid naivi care încep terapia parenterală.m. se modifică în funcţie de răspuns şi de toxicitate Doze echivalente 6 mg p. excretat în urină Timp de înjumătăţire în plasmă de 2-3 ore Durata de acţiune 3-4 ore Indicaţii Durere severă. comprimate cu eliberare continuă de 10. . Oxicodon Farmacologie Activ p. Depresia respiratorie este puţin probabil să apară. . 8.m.Morfina nu are efect”. Forme Capsule de 1. se modifică în funcţie de răspuns şi toxicitate Frecvenţa: La fiecare 4-6 ore pentru primele 1-3 zile. dacă este administrată incorect. soluţie enterală. Indicaţii Durere uşoară.r. Morfina va fi ineficientă în controlul durerii. 1. supozitoare rectale (Oxicodon hidroclorat) de 5 mg Tabelul 47. este compatibilă cu un stil normal de viaţă. Convingerea că Morfina trebuie administrată numai atunci când pacientul este pe moarte.o. sunt echivalente cu Morfina 10 mg i. Doza corectă de Morfină este doza care controlează durerea provocând efecte secundare tolerabile şi trebuie tratată individual pentru fiecare pacient. echivalează cu Morfina 30 mg p. sedare şi narcoză. moderată sau severă Efecte secundare Similar calitativ cu cele ale Morfinei Doză 5-10 mg p. sunt echivalente cu Morfina 30 mg p. Forme Soluţie în picături de 1mg/ml si 10mg/ml. Tabelul 46. Toleranţa la depresia respiratorie se instalează rapid.o. excepţie făcând pacienţii care prezintă şi alte cauze predispozante la depresie respiratorie. p. este echivalent cu Morfină 10 mg i. metabolizat în ficat. Hidromorfon Farmacologie Se absoarbe pe cale orală. se elimină prin urină Durata de acţiune 4-6 ore p. . (vezi casetele 20–26 şi tabelele 17 şi 18) Comprimate de 2. 4. Intoleranţă la Morfină Efecte secundare Asemănătoare cu cele ale Morfinei Doza Se calculează din terapia anterioară.5 mg i. .o. la 6-12 ore Doze echivalente 30 mg p.Morfina determină depresie respiratorie”. dacă durerea este opioid nesensibilă sau dacă nu au fost abordate problemele psihosociale. La pacienţii cu cancer...

. Nu trebuie subestimată importanţa altor aspecte ale suferinţei pacientului – fizice. Doza necesară pentru analgezie variază în limite largi şi trebuie ajustată în funcţie de răspunsul individual. prescrierea corectă şi titrarea individuală a dozei fac ca majoritatea pacienţilor să atingă un bun control al durerii. sociale..Nu mai rămâne nimic vreun remediu eficient pentru situaţia în care durerea va creşte”. Cele mai frecvente motive pentru care Morfina este evitată sunt legate de înţelegerea greşită a toleranţei. somnolenţă”. . fără efecte negative. Morfina nu conduce la moarte şi poate fi utilizată perioade lungi de viaţă. Daca pacientul afirmă că Morfina nu i-a uşurat durerea. . că moartea va fi posibil cât mai puţin dureroasă. Răspunsul la analgezicele opioide este individualizat. Morfina nu numai controlează durerea ci şi îmbunătăţeşte confortul bolnavului şi. 44 . este compatibilă cu un stil normal de viaţă. ci durerea şi severitatea ei. dependenţă fizică sau dependenţă psihologică nu sunt niciodată un motiv pentru amânarea tratamentului cu Morfină. administrată prea rar. sau nu i s-au oferit instrucţiuni referitoare la ce să facă în cazul durerii în puseu. . Agoniştii opioizi puri nu au doze maxime sau doze plafon pentru efectul analgezic. implicit. asta se poate datora faptului că doza a fost prea mică.Sunt alergic la Morfină”. Temerile legate de toleranţă. fără efecte secundare inacceptabile. Pacienţii trebuie reasiguraţi că aria terapeutică a Morfinei este destul de largă pentru a permite creşterea dozei. dependenţă fizică şi psihologică”. dependenţei fizice şi a dependenţei psihologice. Dependenţa fizică necesită explicaţii şi pacientul trebuie reasigurat că doza de Morfină poate fi micşorată. Constipaţia apare inevitabil. dacă durerea este sau nu prezentă. . dacă este necesar.Morfina nu a fost de niciun ajutor”. “Teama de toleranţă. cel mai bine este să presupunem că este încă prezentă şi să continuăm administrarea regulată a medicaţiei. Ea necesită explicaţii şi sfaturi despre dietă şi despre terapia cu laxative. . Un istoric de . Ne asigurăm. reasigurări şi de tratament antiemetic permit începerea tratamentului cu Morfină. dacă acesta este indicat. Opioidele pot fi folosite pentru toate tipurile de intensitate a durerii de la moderată severă. Alergia imunologică la Morfină este rară şi oferirea de explicaţii.Nu stadiul bolii dictează prescrierea opioidelor. Pacienţii trebuie avertizaţi despre posibilitatea apariţiei a somnolenţei şi a greţii. psihologice.. greţii şi vomei care au apărut după administrarea de Morfină parenterală unui pacient opioid-naiv în controlul durerii acute. ..atunci Este indicat sa reducem doza de opioid când pacientul este inconştient sau în stadiul terminal”. astfel. Pacienţii cu cancer dezvoltă rar toleranţă semnificativă din punct de vedere clinic.. inclusiv durerea cronică noncanceroasă. culturale şi spirituale – în percepţia durerii.Morfina cauzează efecte secundare intolerabile: constipaţie. şi trebuie reasiguraţi că acestea vor trece în câteva zile. .alergie la Morfină” se datorează. Morfina se introduce la necesitate şi aceasta nu înseamnă ca pacientul este în faza terminală. iar dacă se administrează corect.. al familiei. dacă durerea este controlată prin alte mijloace. Decizia de folosire a opioidelor în terapia durerii trebuie luată în funcţie de intensitatea durerii şi nu în funcţie de boală..Opioidele trebuie administrate numai în cancer”. în general. greaţă. Dependenţa psihologică apare extrem de rar la pacienţii cu cancer şi cu durere. Doza optimă de opioid este doza care produce analgezie cu efecte secundare tolerabile.Doza de opioid necesară în controlul durerii este similară pentru aproape toţi pacienţii”. Când un bolnav nu mai este capabil să comunice.. Oferirea de explicaţii.

disfagie sau cu dificultăţi de înghiţire. per oră să nu depăşească 5 ml. Bolusurile i. au risc crescut de infecţii sistemice şi în locurile de administrare a injecţiilor. Se recomandă ca volumul s. Sunt opţiuni. Administrările pot fi făcute prin injectări intermitente în bolus sau infuzii continue cu dozare în bolus. Daca este utilizată aceasta cale. provoacă acţiune mai scurtă decât alte cai. care se revarsă în sistemul portal. şi s. Colostomia sau stomele pot fi la fel utilizate cu condiţia că fluxul evacuator este suficient de lent pentru a permite absorbţia. rotat la fiecare 48–72 de ore pentru a minimaliza riscul infectării locale. pot fi administrate la domiciliu. Sunt utilizate pentru infuzie continuă pacienţilor cu greţuri şi vomă. Pacienţii trombocitopenici prezintă risc de dezvoltare a hematoamelor. sedare excesivă. apoi va intra în circulaţia sistemică. Infuziile i. dacă dozele maxime de opioide şi de coanalgezice administrate pe alte căi sunt neeficiente sau produc efecte secundare intolerabile (ex. calea subcutanată poate necesită până la 15 minute. Daca calea orală este imposibil de folosit. pe parcursul a 20–24 de ore după înlăturarea lui. Infuziile continue permit obţinerea unui nivel constant al medicamentului în plasmă. dacă este luată în consideraţie biodisponibilitatea şi transformarea medicamentelor. Un avantaj al acestor căi este că dozele echipotente sunt cu mult mai mici decât cele sistemice. atunci căile rectală şi transdermică sunt considerate alternative minim invazive. Nu este de folos în prezenţa diareii sau printre cei care sunt incapabili să-şi administreze supozitorul. Calea rectală Calea transdermică Calea transbucală Calea subcutanată sau intravenoasă Calea intramusculară Calea intrarahidiană: intratecală.c. ceea ce permite un control flexibil al durerii. Circulaţia în porţiunea distală a rectului este diferită de cea din porţiunile superioare şi. pe cînd absorbţia din porţiunea distală a rectului are loc prin venele hemoroidale inferioare.v. Calea nu este utilă pentru o titrare rapidă a dozei şi poate fi propusă pacienţilor care administrează deja opioide şi au o durere relativ stabilă. dar Buprenorfina şi Fentanilul sunt relativ bine absorbite pe aceasta cale. locul infuziei s.m. din aceasta cauză. Concentraţiile plasmatice cresc încet. confuzii). deoarece este cea mai convenabilă pacientului şi cost-eficient. Calea intravenoasă provoacă analgezie rapida. vomă.v. Prin această cale este evitată absorbţia gastrointestinală. deoarece sunt dureroase şi deranjante. deci medicamentul va fi metabolizat ca primă trecere prin ficat. obstrucţie intestinală. vomă sau nu pot ingera alimente. Utilizarea pompei infuzionale este considerată cea mai corectă strategie de infuzie continuă. Este calea alternativă pentru pacienţii care prezintă greaţă. trebuie administrat opioidul concentrat. poate avea loc un răspuns diferit la analgezice. Importante sunt selectarea pacientului şi consideraţiile de îngrijire de lungă durată. precum şi pacienţilor care necesită titrarea rapidă a dozei. Este o rută de alternativă când calea orală nu poate fi utilizată. iar absorbţia pe aceasta cale este variată. Absorbţia sublinguală a Morfinei este redusă. care evită circulaţia portală. Neutropenia şi trombocitopenia sunt contraindicaţii relative pentru calea rectală.c. trebuie inspectat şi. şi scad încet. iar dozele mai mici pot reduce efectele adverse. pentru a administra un volum cât mai mic.: greaţă. PCA – analgezia controlată de pacient prin utilaj special poate fi utilizată pentru a combina infuzia continuă cu bolusuri intermitente. pentru a acţiona. Exact aceleaşi rezultate pot fi obţinute în cazul administrării orale ca şi în cazul administrării parenterale. Permite absorbţia şi acţiunea rapidă. iar pacienţii neutropenici şi cei cu tratament cronic hormonal. epidurală sau intraventriculară 45 . dacă ele sunt plasate în locuri diferite la fiecare administrare: absorbţia prin mucoasa porţiunii superioare a rectului se face prin venele hemoroidale superioare. La pacienţii neutropenici. trebuie evitate. Injectările i. cu condiţia că pacientul este corect informat.Anexa 4.c. Opioidele pot fi administrate prin catetere implantabile percutanate în spaţiile epidurală sau intratecală. timp 12-18 ore după administrarea emplastrului. malabsorbţie. posibil. Alt avantaj este că durata acţiunii este mai mare dacît pe oricare altă cale folosită. Căile de administrare a medicamentelor în durere Calea Calea orală Comentarii Calea orală este preferată în tratarea durerii în cancer. Medicamentele pot fi utilizate în doze intermitente repetate sau în infuzie continuă.

adicţia rareori este o problemă. se poate datora diminuării durerii şi creşterii capacităţii de somn. de asemenea. alte opţiuni sunt valabile. • Nu există niciun beneficiu de a suferi în durere. dacă aveţi dificultăţi sau temeri luând medicamentele indicate. până când organismul se adaptează schimbării dozei. • Greaţa: ocazional. • Majoritatea durerilor pot fi controlate. cel puţin. cu sau fără vomă. De obicei. greaţa.când aceste medicamente sunt utilizate pentru a trata durerea. _____________ telefonul de contact___________ • Nu toţi pacienţii cu cancer au durere. Ghidul pacientului 1. cînd aveţi probleme cauzate de schimbări în relaţii şi cu probleme de valori şi legate de pierderea sensului vieţii. 9 Dacă aceste medicamente nu au efect. • Pacienţii şi îngrijitorii lor trebuie să posede informaţia deplină despre faptul cum să-şi ia medicaţia. totală. Greaţa se reduce. durerea. • Durerea fizică. • Creşterea intensităţii durerii nu este un semn al apropierii decesului. până când organismul se adaptează efectului medicamentului. cu diverse servicii.vă rugăm să comunicaţi medicului şi asistentei dvs. poate fi redusă din severitate. emoţională şi spirituală este importantă pentru noi. În cazurile dificile. pot potenţia durerea fizică. nu trebuie să accepte lipsa de control a durerii ca fiind parte a stării lor. Pentru a reduce greaţa. până când somnolenţa se reduce.utilizarea acestor medicamente acum nu este un indicator că ulterior ele nu vor mai acţiona. fizică. .medicii şi asistentele medicale doresc să cunoască toate problemele. 3. • Pacienţii cu cancer. . • Somnolenţa: iniţial vă puteţi simţi somnolent sau dormiţi mai mult. aceste simptome diminuează în 2-7 zile. iniţial. se întâlnesc iniţial. • Somnolenţă pronunţată. Asistenta dvs.medicii şi asistentele medicale nu pot spune ce durere aveţi. • Pacientul cu cancer poate avea dureri din cauze care nu au legătură cu cancerul. adormire în timpul discuţiei. de obicei. Informaţii despre posibile efecte secundare: • Constipaţia: se întâlneşte frecvent când medicaţia este luată de rutină până când laxativele şi/sau înmuietorii de scaun sunt utilizaţi în mod regulat. Supravegherea şi asistenţa. frecvenţa administrării şi cum să procedeze în cazul puseului de durere şi în dureri incidente. toropeală. 9 Comunicarea cu medicii şi cu asistentele medicale este importantă. 46 Mesaje-cheie pentru pacienţi: . se pot recomanda medicamente. • Analgezie insuficientă. poate fi bine controlată prin medicaţie orală. . Când se apelează la consult medical repetat: • Constipaţia > 3 zile. Ei cunosc aceste probleme şi vă vor ajuta cu plăcere. • Greaţă. nu le comunicaţi. 9 Morfina şi alte medicamente similare sunt utilizate frecvent pentru tratarea durerii: .Anexa 5. denumirea medicamentului. Lucrătorul social şi Îngrijirea Spirituală vă pot susţine în contactele dvs. care au durere. de obicei. • Apar întrebări despre dozaj şi/sau despre schimbare de medicaţie. Deşi creşterea duratei somnului. . până când dvs. pe care le aveţi. • Problemele de natură emoţională şi de cea psihologică pot cauza durere şi distres şi. medicală vă va informa despre doza suficientă de medicament. 2. la necesitate sunt recomandabile. inclusiv indicaţia pentru medicament. Numele asistentei dvs. în 2-3 zile. ______________ telefonul de contact ___________ Numele medicului dvs. precum şi în posibilele efecte secundare ale medicamentului. Informaţie generală: • Experienţa dvs.

Assesment and Management ». “Palliative care formulary”. UMHS Guidelines for Clinical Care May 2009 © Regents of the University of Michigan Wall P. “Controlul simptomelor în formele avansate de cancer”. Brasov. International Association for the Study of Pain (IASP): www. 1998 14. analgezicele li se prescriu pentru utilizare sistematică şi în funcţie de intensitatea durerii. “A practical approach to pain management”. Chisinau. Traducere în romană cu permisiunea autorilor de Corin Gazdoiu si Daniela Mosoiu. Germany. • Pacientul care nu este mulţumit de nivelul de control al durerii sale. editura EPIGRAF S. Hertel D. McCaffery M. “Oxford Textbook of Palliative Medicine”. 2007. Zech DF. Portenoy R. • Frica de creştere a toleranţei sau adicţie sunt bariere în calea utilizării opioidelor pentru durere. Lux Libris. 2002. ed. 2002. second edition. nu dezvoltă dependenţă psihică. Editura PHOENIX. Cambridge University Press. 13. Corin Gazdoiu. BIBLIOGRAFIE 1. second edition. Hanks G. second edition. are dreptul să ceară să fie îndreptat către specialistul în Îngrijiri Paliative sau anestezistul specializat în controlul durerii. Melbourne 1997. Traducere de Alexandru si Pavel Jalba. Bruera E. Lynch J.. Thorp S. care au durere şi cărora le sunt prescrise opioide. Brasov. Traducere cu permisiunea autorului Daniela Mosoiu. November 2009. 1995 Oct. 2. Pacienţii cu cancer.. Best Practice Statement. Pharmacy and Therapeutics 2005. Programul Sanatate Publica. McGraw – Hill.. Lux Libris. Fundatia Soros – Moldova. 2003 3. Department of Anaesthesiology and Operative Intensive Care. 6. Wilckock A. Ghid « Ingrijiri Plaiative ». « Cancer Pain ». MacDonald N. 47 .iasp-pain. 4.30:296-301.. the pocket edition of the Final Report of the Texas Cancer Council’s Workgroup on Pain Control. “Pain”. 19. Geneva. A national clinical guideline. 16. 2003 7. ULYSSE. “Consensus panel recommendations for the assessment and management of breakthrough pain” Part 1 assessment. 5.. Această cerere nu va afecta modul în care pacientul este tratat de medicul său actual.Oxford University Press. R. Grond S. “Guidelines for treating of cancer Pain”. November 2008. 1996 18. Lehmann KA. World Health Organization.org 8. Validation of World Health Organization Guidelines for cancer pain relief: a 10-year prospective study. Woodroof R. Twycross R. Brasov. Radcliffe Medical Press. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Lefkowitz M. MedicalPublishing Division. “Control of pain in adults with cancer”. Mosoiu D... NHS Quality Improvement Scotland. 1996 9. Copyright 2001. 1999. Woodroof R. Melzack R. Elaborat în cadrul Proiectului Dezvoltarea Îngrijirilor Paliative in Republica Moldova. 11. “Prescrierea si utilizarea opioidelor în managementul durerii”. fourth edition. “The management of pain in patients with cancer”.. Pasero C.63(1):65-76. University of Cologne.R. Just the facts. Mosby 1999. Bennet D. “Cancer Pain. Pain. 1997. 2007. 2002. Asperula Pty Ltd. “Cancer pain relief: with a guide to opioid availability”. and Lebovits A. Doyle D. clinical manual. Iniţierea timpurie a tratamentului cu Morfină sau cu un alt opioid nu înseamnă că doza opioidului va creşte inevitabil până la o doză mare şi nu va mai exista un alt analgezic potrivit disponibil.• Pacienţilor cu durere cronică. ghid practic. 20. “Pain and medicine and management”. Staats P.L. Wilcock A. Churchill Livingstone. “Controlul simptomelor în cancerul avansat”. S. • Analgezicele produc invariabil constipaţie şi laxativele prescrise trebuie luate conform recomandărilor. 10. 12. 17. S. Twycross.. Wallace M. “Textbook of pain”. 1998. Texas Cancer Council.. Iniţierea tratamentului cu opioizi nu înseamnă că moartea este iminentă.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->