MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА

ÎNGRIJIRI PALIATIVE – DUREREA ÎN CANCER

Protocol clinic naţional

Chişinău 2011

Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova din 31.03.2011, Proces verbal nr. 2 Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 456 din 02.06.2011 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional „Îngrijiri paliative – durerea în cancer” Elaborat de colectivul de autori: Victor Cernat, director al IMSP „Institutul Oncologic” Vadim Pogoneţ, medic ATI cu competenţe în tratamentul durerii şi Îngrijiri Paliative

Recenzenţi oficiali: Nicolae Ghidirim, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu” Grigore Bivol, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu” Victor Ghicavîi, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu” Valentin Gudumac, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu” Ivan Zatuşevski, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu” Iurie Osoianu, Compania Naţională de Asigurări în Medicină Anatol Prisacari, Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate Maria Cojocaru-Toma, Agentia Medicamentului

Coordonator: Maria Cumpănă, Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova Redactor: Eugenia Mincu, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu” Corector: Tatiana Gamanji, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

CUPRINS Abrevierile folosite în document Chei pentru declaraţiile de evidenţa şi gradele de recomandare 4 Gradele de recomandare şi de interpretare a lor 4 PREFAŢĂ                                                                                                                                                                              5  A. PARTEA INTRODUCTIVĂ                                                                                                                                                5  A.1. Diagnosticul 5 A.2. Codul bolii (CIM 10) 5 A.3. Utilizatori 5 A.4. Scopurile protocolului 5 A.5. Data elaborării protocolului 8 A.6. Data revizuirii următoare 6 A.7.Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului 8 A.8. Definiţiile folosite în document 6 A.9. Informaţie epidemiologică 7 B. PARTEA GENERALĂ                                                                                                                                             8  B.1. Nivelul instituţiilor de asistenţă medicală primară 8 B.2. Nivelul consultativ specializat de ambulatoriu 9 (internist şi oncolog – niveluri raional şi municipal/oncolog şi medic ingrijiri paliative – nivel republican) 9 B.3. Nivelul de staţionar 10 C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ    C.1.1. Managementul continuu al durerii în cancer 12 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR                                               13  C.2.1. Clasificarea 13 C.2.2. Etiologia durerii în cancer 14 C.2.3. Conduita pacientului cu durere 15 C.2.3.1. Anamneza 15 C.2.3.2. Manifestările clinice 16 C.2.3.3. Examenul fizic (datele obiective) 18 C.2.3.4. Investigaţiile paraclinice 18 C.2.3.5. Criteriile de spitalizare 18 C.2.3.6. Tratamentul 18 C.2.3.6.1. Tratamentul bolii de bază 30 C.2.3.6.2. Analgezicele 20 C.2.3.6.3. Coanalgezicele C.2.3.6.4. Terapia fizică 33 C.2.3.6.5. Tratamentul suferinţei psihologice 33 C.2.3.6.6. Modificările în stilul de viaţăError! Bookmark not defined. C.2.3.6.7. Managementul durerii necontrolate (netratabile) în cancer 34 C.2.3.6.8. Efectele secundare în tratamentul durerii 35 C.2.3.6.9. Complicaţiie de tratamentul durerii 36 C.2.3.7. Îngrijirea pacienţilor 37 C.2.3.8. Evaluarea şi monitorizarea 38 D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI                                                                                                                                                             39  D.1. Instituţiile de AMP 39 D.2. Secţiile şi instituţiile consultativ-diagnostice 39 D.3. Secţiile de profil general ale spitalelor raionale, municipale 39 D.4. IMSP Institutul de Oncologie 40 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI                               41  ANEXE                                                                                                                                                                                          41  Anexa 1. Proces-verbal în evaluarea primară şi curentă a pacientului cu durere Anexa 2. Opioide utilizate în tratarea durerii Anexa 3. Mituri despre opioide Anexa 4. Căile de administrare a medicamentelor in durere Anexa 5. Ghidul pacientului BIBLIOGRAFIE

   

3

 

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT
VAS OD BID TID i.v. s.c. p.o. i.m. p.r. s.l. t.d. PCA mg g kg ml ECG RMN TC scală vizual analogă (visual analog scale) o dată per zi 2 ori per zi 3 ori per zi intravenos subcutanat peroral intramuscular per rectum sublingual transdermic analgezia controlată de pacient miligram gram kilogram mililitri electrocardiografie rezonanţă magnetică nucleară tomografie computerizată

Caseta 1. Chei pentru declaraţiile de evidenţă şi gradele de recomandare (3) NIVELURILE DE EVIDENŢĂ: 1++ Metaanalize de calitate înaltă, analize sistematice ale studiilor randomizate de control (RCT) sau RCT, cu un risc mic de eroare + 1 Metaanalize bine conduse, analize sistematice sau RCT, cu un risc mic de eroare − 1 Metaanalize, analize sistematice sau RCT, cu risc înalt de eroare 2++ Analize sistematice de studii de caz de calitate înaltă sau studii de cohortă Studii de caz sau de cohortă de calitate înaltă cu, un risc foarte mic de confundare sau de eroare şi cu o probabilitate mare că legătura este cauzală Studii de caz sau de cohortă bine conduse, cu un 2+ risc mic de confundare sau de eroare şi cu o probabilitate moderată că legătura este cauzală − 2 Studii de caz sau de cohortă, cu un risc înalt de confundare sau de eroare şi cu risc însemnat că legătura nu este cauzală 3 Studii nonanalitice; ex., raportări de caz, serii de cazuri 4 Opinia experţilor

4

chirurgie. care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional. Constipaţie. A. Diagnosticul: Durerea în cancer. pot fi folosite formulare suplimentare. • secţiile de asistenţă specializată de ambulator a spitalelor raionale (medici internişti. Acestea nu reflectă importanţa clinică a recomandării. analiză sistemică sau RCT evaluată ca 1++ şi aplicabilă direct la populaţia-ţintă sau Un grup de evidenţe constituit. oncologi). VAS 3. Creşterea accesibilităţii bolnavilor oncologici la analgezice 5 . cu iradiere bilaterală în flancuri. Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind durerea în cancer şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţionale. Exemple de diagnostic clinic: 1. chirurgi. specialişti in Îngrijiri Paliative). • centrele de sănătate şi îngrijire la domiciliu (medicii de familie şi asistentele medicale).1. Scopurile protocolului: 1. după mastectomie desfăşurată stângă. A. Durere acută în regiunea epigastrică. Durere cronică în regiunea lombară dreaptă. în principal.2. 40 mg/zi. La recomandarea Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale. anestezişti. neurologi. din studii evaluate ca 1+. • întreprinderile şi instituţiile farmaceutice cu orice formă de proprietate (medici farmacişti) Notă: Protocolul poate fi utilizat la necesitate şi de alţi specialişti. medici de familie. municipale şi republicane (medici boli interne. Echipe Mobile Multidisciplinare de Îngrijiri Paliative şi secţiile de Îngrijiri Paliative ale spitalelor raionale. Tratament cu Tramadol. PREFAŢĂ Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova. aplicabile direct la populaţia-ţintă şi care demonstrează consistenţa generală a rezultatelor B Un grup de evidenţe care includ studii evaluate ca 2++. neurologi).1 A.3. Sporirea eficienţei tratamentului durerii la bolnavii oncologici 2. pe care recomandarea este bazată. PARTEA INTRODUCTIVĂ A. • secţiile medicină internă. geriatrie. Tratament cu Morfină.Tabelul 1. Utilizatorii: • oficiile medicilor de familie (medicii de familie şi asistentele medicale). • asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie. în baza posibilităţilor reale ale fiecărei instituţii în anul curent.4. VAS 4. Durere cronică neuropată în regiunea toracică stângă. psihologi. 2. direct aplicabile către populaţia-ţintă şi care demonstrează consistenţa generală a rezultatelor sau Evidenţă extrapolată din studii evaluate ca 2++ Nivelurile de evidenţă 3 sau 4 sau D Evidenţă extrapolată din studii evaluate ca 2+ Nota: Gradele de recomandare se referă la puterea evidenţelor. oncologi. constituit din reprezentanţii IMSP Institutul Oncologic. Sporirea calităţii supravegherii pacienţilor cu durere 3. Codul bolii (CIM 10): R52. A. • centrul Hematologic al IMSP Institutul de Oncologie (medici hematologi). 200 mg/zi. • centrele medicilor de familie (medicii de familie şi asistentele medicilor de familie). Gradele de recomandare şi de interpretarea lor (3) Gradele de Interpretare recomandare A Cel puţin o metaanaliză. oncologi. medici boli interne. aplicabile direct la populaţiaţintă şi care demonstrează consistenţa generală a rezultatelor sau Evidenţe extrapolate din studii evaluate ca 1++ sau 1+ C Un grup de evidenţe care includ studii evaluate ca 2+. 3. VAS 5. secţiile anestezie şi terapie intensivă.

Data următoarei revizuiri: 2013  A.şi sudomotorie. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului: Numele Victor Cernat Vadim Pogoneţ Funcţia deţinută Doctor habilitat în ştiinţe medicale. excepţie făcând stimulii specifici. Hipoalgezia – sensibilitate diminuată la un stimul care. Cauzalgie – sindrom dureros caracterizat printr-o senzaţie de arsură. Hipoestezia – sensibilitate diminuată la stimulare. Hiperestezia – sensibilitate crescută la stimulare. În unele cazuri dizestezia poate include hiperalgezia şi alodinia. adeseori însoţit de o disfuncţie vazo. 6 . excepţie făcând stimulii specifici. Hematologie şi Transfuziologie” Societatea Hospice Îngrijiri Paliative Asociaţia Medicilor de Familie din Republicii Moldova Agenţia Medicamentului Consiliul de Experţi al Ministerului Sănătăţii Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate Compania Naţională de Asigurări în Medicină A. dar cea prezentă este. este dureros. Oncologie şi Terapie de Campanie Asociația Obștească „Societatea Științifico-Practică a Oncologilor din Republica Moldova” Societatea Hematologilor şi Transfuziologilor din Republica Moldova Comisia Ştiinţifico-Metodică de Profil „Oncologie. Dizestezia – o senzaţie neplăcută. în mod normal. Durere centrală – durerea produsă de o leziune în sistemul nervos central. care în mod normal nu e resimţită ca fiind dureroasă. Formator Naţional în Îngrijiri Paliative. asociată cu o creştere a pragului de durere. alodinie si hiperpatie. care nu trebuie să fie considerată neapărat neplăcută. Senzaţia originală nu a fost aceea de durere. Senzaţie crescută: Alodinia – durere produsă de o stimulare externă. şi ulterior. Aceasta înseamnă o dispariţie a specificităţii modalităţilor senzoriale. Spre deosebire de parestezie. profesor universitar. la unul repetitiv). de modificări trofice de diverse grade. Director al IMSP Institutul Oncologic Medic ATI cu competenţe în tratamentul durerii şi Îngrijiri Paliative.8. deci o zona în care modalităţile senzitive lipsesc. Senzaţie anormală: Anestezie dureroasă – durere care apare spontan într-o zona cu anestezie. spontană sau provocată. Data elaborării protocolului: 2011 A. în mod normal. Hiperalgezia – sensibilitate crescută la un stimul care în mod normal este dureros. IMSP Institutul Oncologic Persoana responsabilă – semnătura Protocolul a fost discutat şi aprobat: Denumirea instituţiei Catedra Hematologie. Alodinia comporta o modificare a calităţii senzaţiei. Hiperpatie – sensibilitate diminuată la un stimul (mai ales.6.7. Durerea este întotdeauna subiectivă.A. IASP – Asociaţia Internaţionala pentru Studiul Durerii) Glosar de termeni Senzaţie redusă: Analgezie – absenţa durerii ca răspuns la un stimul care. apărut după un traumatism al nervilor periferici. (APS – Societatea Americană pentru Durere. Lider al Echipei Mobile în Îngrijiri Paliative. este dureros. Definiţiile folosite în document Durerea este o experienţă senzorială şi emoţională neplăcută apărută ca urmare a leziunii tisulare actuale sau potenţiale sau descrisă în termenii unei astfel tip de leziuni.5.

Tratamentul este centrat pe boala acută sau pe leziunea care cauzează durerea. Se datorează. o durată limitată şi previzibilă. ex. În mod uzual. (1) Puseul dureros este o creştere spontană a intensităţii durerii spre mare sau moderată ce apare pe fond de durere de intensitate scăzută sau absentă. deseori combinată cu o disfuncţie vazomotorie si sudomotorie şi modificări trofice. Aproximativ: • 1/3 au o singură durere. mintal. Durerea acută este o durere de scurtă durată sau o durere din cauze uşor de identificat (IASP). (10) Durerea deaferentă – durerea cauzată de pierderea aportului senzorial către sistemul nervos central. atunci durerea poate fi însoţită de depresie şi retragere. apatie. a cărui stimulare cauzează durere locală ce radiază într-un mod non-dermatomal. micţiune. Parestezie – senzaţie anormală. Opioid-naivi – persoane care nu a administrat opioizi. Informaţie epidemiologică: ¾ Durerea moderată sau severă este prezentă la: • o treime dintre pacienţi (30-40%) în momentul diagnosticării. fără a putea decela un factor declanşator. schimbarea pansamentului. Durere simpatetică – sindrom dureros manifestat prin durere arzătoare continuă. simptome specifice. Pacientul prezintă depresie cu letargie. durerii cronice. Durerii ii lipseşte semnificaţia pozitivă. • 1/3 au trei sau mai multe tipuri de durere (12). fie prin leziuni în căile ascendente medulare. Alţi termeni: Durere miofascială – afectare musculară caracterizată prin prezenta unui punct sensibil localizat (punct trigger). Pacienţii pot prezenta “comportamentul durerii” datorită dependenţei de situaţia lor dureroasă şi nu mai răspund la măsurile de îngrijire de suport şi analgezie. Este însoţită de anxietate şi semne clinice ale hiperactivităţii simpatice: tahicardie. Durerea neuropată – durere datorată leziunii sau disfuncţiei unui nerv. intensă. alodinie sau hiperpatie apărut în urma unei leziuni nervoase traumatice. ¾ Utilizarea scării OMS de analgezie duce la înlăturarea cu succes a durerii în peste 90% din cazuri (19). Este dificil de stabilit graniţa între durerea acută şi cea cronică. hipertensiune. • 1/3 au două tipuri de durere. sau din cauza patologiei sistemului nervos central. Puseul dureros (durerea breakthrough) este o durere abruptă. unei leziuni acute sau unei boli bine identificate. 7 . continuă fără oprire şi poate deveni tot mai severă.Durere de deaferentare – durere datorată pierderii impulsurilor aferente dintr-o regiune a corpului. comportamental). spontană sau provocată. Pentru pacienţii cu cancer. este asociată cu afectarea ţesutului şi procese inflamatorii. A. tahipnee. Pragul de durere – cel mai mic stimul care produce durere. în general. anorexie şi insomnie. afecţiunea plexului brahial sau alte tipuri de leziuni ale nervilor periferici.(10) Durerea incidentă – puseu dureros la care se poate decela factorul declanşator (mişcare. fie prin întreruperea continuităţii nervilor. cu sau fără utilizarea analgezicelor pentru o perioadă scurtă de timp (18). are un debut treptat sau slab definit. Durerea nociceptivă – este cauzată de stimularea directă a nociceptorilor periferici. transpiraţie. de durată scurtă care apare pe fundalul analgeziei „ la oră” pentru controlul durerii persistente. Durerea cronică rezultă dintr-un proces patologic cronic. Datorita alterării progresive a stilului de viaţă şi a abilitaţilor funcţionale pot apărea modificări de personalitate. dilatarea pupilelor şi paloare.). În cazul durerii necanceroase se consideră că au durere cronică dacă durerea persistă mai mult decât perioada necesară vindecării lor. în general. Durerea cronică este durerea care persistă mai mult decât durata obişnuită de vindecare a ţesutului (IASP).9. etc. ¾ Durerea este percepută de 30%-50% dintre pacienţii cu cancer în perioada tratamentului şi de peste 75% dintre cei care au cancer avansat. Durerea totală – concept care cuprinde totalitatea factorilor care produc durere: biologic (fizic). Dacă durerea acută indică progresia cancerului (sau pacientul crede asta). Are un debut bine definit. ¾ Dureri concomitente multiple apar frecvent la cei care au durere. social (relaţia cu cei din jur) şi spiritual. durerea cu o durată mai mare de două săptămâni trebuie considerată cronică şi tratată ca atare. psihologic (emoţional. • peste două treimi dintre pacienţi (60-100%) cu cancer în stadiu avansat (18).

evaluarea vizează: . că testele utilizate nu detectează niciunul.Descriere (măsuri) 1. 36. Recomandările pentru lucrătorii medicali: • Nu abandonaţi niciodată pacientul. Recomandabil: • Utilizarea instrumentelor de autoevaluare a durerii (zilnice) poate fi de ajutor. Diagnosticul 8 . în cazul pacienţilor primari: . . Profilaxia secundară B. şi înregistrarea rezultatelor în fişa de evidenţă (casetele 8. tipului de durere şi a efectului tratamentelor precedente.Examenul fizic (casetele 7. Nivelul instituţiilor de asistenţă medicală primară Motivele Paşii (repere) (modalităţi şi condiţii de realizare) • Atingerea nivelului de control al durerii • Reducerea frecvenţei de reapariţie a durerii.1.Confortul pacientului (nivelul analgeziei) (caseta 8). nu sunt teste sanguine care ar descoperi vreo anormalitate. Screeningul • Evaluarea şi tratamentul durerii la pacienţii cu cancer. • Menţineţi contactul cu oricare pacient care renunţă la tratament din cauza dezacordului. utilizând scala vizual analogă sau scala vizual numerică. • Diagnosticul diferenţial (casetele 2.Efectele secundare datorate tratamentului cu opioide (tabelele 34. Profilaxia 1. Recomandabil: • Utilizaţi fiecare autoevaluare a pacientului ca bază în evaluare (caseta 12). • Din păcate. 8). . (tabelul 20). caseta 32) . • Absenţa anormalităţilor la investigare nu înseamnă că nu există vre-un component fizic anormal. (tabelul 33. Obligatoriu: • Evaluarea durerii. 35. conform principiilor OMS. 32 şi 33). . • Anamneza permite stabilirea etiologiei. • Deoarece modificările expuse anterior sunt fiziologice şi nu sistemice. 39). • La fiecare vizită. • Exacerbarea acută a durerii la pacienţii cu cancer trebuie recunoscută de către toţi medicii ca fiind urgenţă medicală şi trebuie evaluată fără întârziere. 1. Obligatoriu: • Evaluarea deplină a durerii şi iniţierea tratamentului durerii la prima vizită a pacientului la medicul de familie. 8). 2.2. 5) . • Examenul fizic permite localizarea durerii şi determinarea semnelor specifice (inclusiv neurologice) tipului de durere. 5). • Trimiterea în centrul specializat în cazul apariţiei complicaţiilor în urma tratamentului sau eşec în tratarea durerii (casetele 10. evoluţiei. • Întrerupeţi tratamentul cu opioide utilizând regimul de discontinuare a opioidelor. duce la analgezie adecvată la 69–100% dintre pacienţi (9). durerea apare tardiv în boala oncologică. PARTEA GENERALĂ B.Statutul funcţional (fizic şi psiho-social) (tabelul 32. 3 şi 4). precum şi a complicaţiilor dezvoltate. • Investigaţiile paraclinice (caseta 9).3. pur şi simplu. • Examenul fizic (casetele 7. (tabelele 2.37). • Trimiteţi pacientul cu dereglări psihice la specialistul respectiv. ci.Respectarea planului de tratament cu opioide. . caseta 31). • Reevaluarea durerii şi tratamentului la fiecare adresare repetată (schema 1). Durerea poate fi primul simptom care sugerează o tumoare sau creşterea şi răspândirea ei. dar nu trebuie cerută.Anamneza (tabelele 4. 3). (anexa 1). Obligatoriu: • Anamneza (tabelele 4.

1. • Trimiteţi pacientul cu dereglări psihice la specialistul respectiv. caseta 31).Efectele secundare datorate tratamentului cu opioide (tabelele 34. 6). 2).Respectarea schemei de tratament cu opioide. Recomandabil: • Utilizarea instrumentelor de autoevaluare a durerii (zilnice) poate fi de ajutor. • Menţineţi contactul cu oricare pacient care renunţă la tratament din cauza dezacordului. 6). cum ar fi la 15–30 minute după administrarea parenterală a opioidului (caseta 39). 5. cu senzoriul nealterat de medicamentele folosite (casetele 5.2. • Reducerea complicaţiilor legate de • Respectarea orarului de administrare a medicamentelor în tratamentul durerii prin metode durere. rezultatul tratamentului durerii. 14). 36. utilizând scala vizual • Evaluarea şi tratamentul durerii la 9 . Recomandări pentru lucrători medicali: • Nu abandonaţi niciodată pacientul. B. Profilaxia În durerea canceroasă profilaxia primară primară nu se efectuează. • Depistarea la timp a complicaţiilor în • La intervale stabilite după iniţierea planului de tratament. Recomandabil: • Informarea în scris a pacientului în ceea ce se referă la regimul general şi la cel medicamentos. .3.2. (tabelul 4). 1. Obligatoriu: Evaluarea durerii. • Tratamentul durerii este parte a • La conversia de la un opioid la altul. 13. 3. Recomandabil: • Informarea în scris a pacientului în ceea ce se referă la adresă. Profilaxia 1. 37 ). secundară • Tratamentul conform scării OMS de tratare a durerii şi • Prevenirea revenirii durerii principiilor tratamentului durerii (casetele 12. • La fiecare vizită evaluarea vizează: . • Prevenirea durerii incidente.1. Profilaxia Obligatoriu: • Reducerea intensităţii durerii. . • În raportarea despre o durere nouă. 6). (figurile 1. B.Statutul funcţional (fizic şi psihosocial) (tabelul 32. Obligatoriu: • Tratamentul conform scării OMS de tratare a durerii cu indicaţii pentru durerea incidentă/puseu dureros şi pentru acoperirea efectelor secundare (casetele 12.Spitalizarea • Recomandarea consultaţiei specialistului în durere pacienţilor cu dificultăţi în diagnostic. alert.Confortul pacientului (nivelul analgeziei) (caseta 8). 14) . • Întrerupeţi tratamentul cu opioide utilizând regimul de discontinuare a opioidelor. 35. . Tratamentul 3. dar nu trebuie cerută. • Aprecierea necesităţii de spitalizare (caseta 10). planului holistic de Îngrijire Paliativă • La intervale corespunzătoare. Scopul unui tratament ideal al durerii în Tratamentul cancer este un pacient fără durere. medicamentoase şi nemedicamentoase. Nivelul consultativ specializat de ambulatoriu (internist şi oncolog – niveluri raional şi municipal/oncolog şi medic îngrijiri paliative – nivel republican) Descriere Motivele Paşii (măsuri) (repere) (modalităţi şi condiţii de realizare) 1. 1. telefonul de contact şi numele persoanei pentru apel în caz de urgenţă (anexele 1. Suprav • Controlul durerii la pacienţii cu Obligatoriu: Evaluarea durerii: cancer este esenţial. dozele medicamentelor şi orarul prizelor (caseta 40) (anexele 5. 13. după fiecare intervenţie medicamentoasă sau nemedicamentoasă.

14). 2). 3). (anexa 1). O exacerbare bruscă a durerii poate necesită o vizită la domiciliu. 3. asistenta medicală şi de către îngrijitor. Durerea în cancer necesită un tratament continuu.2. Paşii (modalităţi şi condiţii de realizare) Criteriile de spitalizare: 10 .Screening-ul pacienţii cu cancer conform principiilor OMS duce la o analgezie adecvată la 69– 100% dintre pacienţi (9). Vizitele trebuie planificate la intervale de cel puţin o dată la 2-4 săptămâni. 6). Vizitele repetate sau contactele pentru aceeaşi problema poate să nu necesite evaluarea repetată a durerii.3. Diagnosticul • Anamneza permite stabilirea etiologiei. Tratamentul 3. evoluţiei. • Documentarea este esenţială şi notiţele medicale trebuie să specifice confortul în controlul durerii. • Stabilirea dozei optime a medicaţiei • Tratamentul complicaţiilor survenite în rezultatul tratamentului durerii. 40). Scopul unui tratament ideal al durerii în Tratamentul cancer este un pacient fără durere. precum şi a complicaţiilor dezvoltate. Recomandabil: • Ajutor acordat familiei în perioada de recuperare (anexele 5. 39). Obligatoriu (caseta 10): • Durere netratabilă. Nivelul de staţionar Descriere Motivele (măsuri) (repere) 1. (figurile 1. 2. • Aplicarea metodelor invazive de tratare a durerii. perioadele de creştere şi de diminuare a durerii se pot succede de multe ori de-a lungul evoluţiei bolii.1. efectele adverse şi respectarea schemei de tratament (anexa 1). Tratamentul de lungă durată Spitalizarea Durerea moderată sau severă este prezentă la: • o treime dintre pacienţi (30-40%) în momentul diagnosticării. • Stabilirea dozei optime de analgezie. pentru primele 1-2 luni al iniţierii tratamentului (faza titrării). cu indicaţii pentru durerea incidentă şi pentru acoperirea efectelor secundare (casetele 12. tipului de durere şi a efectului tratamentelor precedente. • Examenul fizic permite localizarea durerii şi determinarea semnelor specifice (inclusiv neurologice) tipului de durere. Obligatoriu: • Tratamentul conform scării OMS de tratare a durerii şi principiilor de tratament al durerii. Spitalizarea • Rezolvarea situaţiilor dificile. alert. B. 3 si 4). analogă sau scala vizual numerică. (tabelele 2. 5). apoi o dată la 1-6 luni de-a lungul fazei de menţinere (casetele 39. 36). 6). Se face pentru: • Rezolvarea situaţiilor dificile. • Diagnosticul diferenţial (casetele 2. • Frecvenţa următoarelor vizite va depinde de răspunsul la tratament şi de schema de tratament acordat pacientului de către medicul de familie. 8). • Evaluarea durerii trebuie făcută la fiecare episod nou de îngrijire. şi înregistrarea rezultatelor în fisa de evidentă (casetele 8. Obligatoriu: • Respectarea principiilor OMS de tratament al durerii în cancer (casetele 12. • Examenul fizic (casetele 7. • Investigaţiile paraclinice (caseta 9). 13. Recomandabil: • Informarea în scris a pacientului în ceea ce se referă la regimul general şi la cel medicamentos. (casetele 35. funcţiile. 5. dozele medicamentelor şi orarul prizelor (anexele 1. cu senzoriul nealterat de medicamentele folosite (casetele 5 si 6). 13. (anexa 1). Obligatoriu: • Anamneza (tabelele 4.14 3. • Dezvoltarea complicaţiilor care rezultă din aplicarea metodelor invazive de tratare a durerii. (tabelul 4). • peste două treimi dintre pacienţi (60100%) cu cancer în stadiu avansat (18).

cu indicaţii scării OMS de tratare a durerii şi de pentru durerea incidentă şi pentru acoperirea efectelor secundare respectare a principiilor de tratament al (casetele 12. • Recomandările pentru medicul de familie. Obligatoriu (caseta 10): • Durere netratabilă. • Consultaţia altor specialişti. primar p/u • Tratamentul durerii efectuat. • Diagnosticul diferenţial (casetele 2. Durerea trebuie evaluată la intervale corespunzătoare severităţii durerii şi stării pacientului. 4. Externare. neurologice) tipului de durere. (tabelele 2. management al durerii pacientului. • Aplicarea metodelor invazive de tratare a durerii. 33. dozele medicamentelor şi orarul prizelor (anexele 1. 40). de durată scurtă şi lungă. Tratamentul durerii necesita o indicaţie Obligatoriu: Tratamentul corectă a medicamentelor conform • Tratamentul conform scării OMS de tratare a durerii. la necesitate.internare (dacă pacientul acuză durere sau dacă pacientul deja utilizează doze mari de medicamente). Recomandabil: • Ajutor acordat familiei în perioada de recuperare (anexele 5. şi supravegherea 11 . tratamentului. Obligatoriu: • Evaluarea iniţială a durerii trebuie efectuată si înregistrată la: . dar durata dintre evaluări trebuie individualizată conform necesitaţilor pacientului (casetele 8. În mediul spitalicesc. 6). o dată cu evaluarea semnelor vitale (casetele 39. 2.Stabilirea dozei optime a medicamentului. atunci când planifică intervenţii nemedicamentoase de tratare a durerii (chirurgie. chimioterapie sau radioterapie). Pentru mulţi pacienţi. 5) • Examenul fizic (casetele 7. 4). 3. durerea pacientului este evaluată la fel de des cum sunt evaluate şi semnele vitale. La externare este necesar de elaborat şi Extrasul obligatoriu va conţine: cu îndreptare de recomandat pentru medicul de • Diagnosticul desfăşurat precizat. 39. • Efectuarea procedurilor dureroase de diagnostic şi de tratament. 6). 14). la necesitate. . • Evaluarea repetată a durerii este vitală. iar frecvenţa ei se va face până la ameliorarea durerii. 13. • Toţi practicienii au obligaţia de a iniţia masuri de atenuare a Este încurajată utilizarea metodelor durerii. • Tratamentul complicaţiilor survenite în rezultatul tratamentului durerii.înaintea iniţierii unui protocol terapeutic nou (casetele 8. (caseta 15). continuarea • Recomandările explicite pentru pacient privind medicaţia. 40). • Examenul fizic permite localizarea durerii şi determinarea semnelor specifice (inclusiv. • Aplicarea metodelor invazive de tratament al durerii. Obligatoriu: • Anamneza (tabelele 4. Recomandabil: • Informarea în scris a pacientului în ceea ce se referă la regimul general şi la cel medicamentos. 39. 3). (anexa 1). Recomandabil: • Investigaţiile suplimentare speciale (indicate de medicii oncologi şi de specialiştii în durere). 5. 3. • Complicaţii dezvoltate drept rezultat al aplicării metodelor invazive de tratament al durerii. durerii în cancer (casetele 12. • Stabilirea dozei optime de analgezice în cazurile dificile. 8). evoluţiei.1. Tratamentul 3. precum şi a complicaţiilor dezvoltate. aceasta poate înseamna evaluarea la fiecare 4 ore. tipului de durere şi a efectului tratamentelor precedente. (anexa 1). 14). 13. familie tactica ulterioară de la nivel • Rezultatele investigaţiilor. Diagnosticul • Anamneza permite stabilirea etiologiei. 40). • Investigaţiile paraclinice (caseta 9).

Compresiune de măduvă) Coanalgezice Titrarea eficientă a opioidelor Radioterapia Opioide şi anestezice locale spinal pentru dureri netratabile Proceduri neurolitice Durere la mişcare Imobilizare chirurgicală sau fizică a parţii afectate.1. Managementul continuu al durerii în cancer   Evaluarea Durere necanceroasă Tratează în funcţie de sursa durerii Suplimentează conform indicaţiei: Terapii Paliative • Radioterapia • Chirurgie • Blocaj de nervi • Terapia antineoplazică Coanalgezice Intervenţii psihosociale Modalităţi fizice Durere canceroasă Aplică scara analgezică Lipsă a durerii Uşurarea durerii Reevaluare Tratament continuu. plexopatie periferică. conform indicaţiilor Durerea persistă Ia în consideraţie alte cauze şi tratamente Efecte secundare inacceptabile Utilizează altă medicaţie sau schimbă calea de administrare Tratează efectele secundare: 9 coanalgezice 9 modalităţi cognitive şi comportamentale Durere osoasă difuză Optimizează AINS şi doza de opioide. Blocaj de nervi. ALGORITMII DE CONDUITĂ C.1. Chirurgie neuroablativă sau proceduri neurolitice. Mucozite Spălări şi gargarisme ale gurii cu anestezice locale Opioide 9 transdermic 9 analgezie intravenoasă şi subcutană controlată de pacient Antibiotice Igiena cavităţii bucale Reevaluarea 12 .1.C. Preparate radiofarmaceutce Bifosfonaţii Radioterapia hemicorporală Durerea neuropată (Neuropatie.

A. Durerea viscerală: Apare din organele viscerale. Exemple: compresiune de rădăcina de nerv. Moderată – VAS ≥ 4 < 7 • III. de obicei. Durerea generată periferic 1. De obicei. precum tractul gastrointestinal şi pancreas. Leziune la sistemul nervos central sau periferic. DESCRIEREA METODELOR. Clasificarea durerii în cancer în funcţie de intensitate • I. Durerea este percepută de-a lungul distribuţiei multor nervi periferici. Obstrucţie a unui organ cavitar care cauzează o durere intermitentă în crampă şi durere difuz localizată. II.AINS distensia capsulei + hepatice Stimularea Opioid+corticosteroid Durere neuropată nervi(dacă este cancer) Compresie de nerv nervorum I. Severă – VAS ≥ 7 Notă: VAS – scala analog vizuală utilizată pentru aprecierea intensităţii durerii 0 = fără durere 10 = durerea cea mai intensă pe care pacientul şi-o poate imagina Caseta 4. Durerea somatică: Apare din os. răspunde la neopioide şi/sau opioide. 2. asociată unei leziuni cunoscute de nerv.2. neuropatii asociate sindromului Guillain –Barre. Mononeuropatii dureroase. are caracter surd sau trepidant şi este bine localizată. nevralgia trigemenului. dacă acţionează îndelungat. de obicei. Polineuropatii dureroase. Durerea este percepută cel puţin parţial de-a lungul distribuţiei nervului lezat. neuropatia alcoolică şi nutriţională. Este divizată în: 1. Durerea neuropată: Procesare anormală a intrării senzorii de către sistemul nervos central sau periferic. analgezice adjuvante. cauzalgiile. Exemple: neuropatia diabetică. Durere de deaferentare. 2. A. Infiltrarea tumorală a capsulei organului care cauzează o durere surdă şi destul de bine localizată. B. Uşoară – VAS < 4 • II. B. articulaţie. blocaj de nerv.1. Tabelul 2.C. 13 . muşchi. piele sau ţesut conjunctiv. Mecanismele de producere a durerii si implicaţiile asupra tratamentului (12) Răspuns la Tipul de durere Mecanism Exemplu Tratament opioide Durere nociceptivă Spasm muscular Crampă Relaxant muscular Stimularea Somatică Ţesut moale +/AINS +/. Clasificarea durerii în cancer în funcţie de timp (durată) • • • • Acută Cronică Incidentă Durerea de puseu (durerea breakthrough) Caseta 3. Durerea generată central 1. De obicei. TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR C. Durerea simpatetică. tratamentul include.2. Exemplu: durerea fantomă 2. Clasificarea Caseta 2. Clasificarea durerii în cancer în funcţie de fiziopatologie (8) Durerea nociceptivă: Procesare normală a stimulului care alterează ţesuturile normale sau are potenţial de alterare.opioid terminaţiilor durere osoasă nervilor Viscerală Durere prin Opioid +/. Exemple: distrofia reflexă simpatetică. Este asociată cu dereglarea sistemului nervos autonom.

herpes Zoster • ginecomastie acută dureroase Generate de tratament chirurgical • neurinom • posttoracotomie • dureri fantomă Generate de chimioterapie: • necroza aseptica de cap femural • ginecomastie Generate de radioterapie: • mielită radică • osteoradionecroză Indirect Sindroame acute Sindroame cronice C.suprainfecţie dureri (arsuri perineale) la injectarea rapidă de sol. Vincristină. Etiologia durerii în cancer Direct A. Necauzată de cancer neuropatii diabetice nevralgii cefalee angină pectorala etc. Consecinţă a tratamentului specific oncologic dureroase • vasospasm.. de Dexametazonă 20-100 mg. decubitus neobişnuit) • tromboză şi embolie B.Leziune de nerv .: plex brahial sau lumbosacral +/- . pseudoreumatism steroidian neuropatii periferice la administrarea de Cisplatină. Procarbazină cefalee post CMT intratecală la 5-10% din cazuri.2. în 25% din cazuri apar dureri intense toxicitatea CMT – mucozite +/. Plex brahial. sindrom Pancoast-Tobias) • nevralgii postherpetice • constipaţie • escare • spasme ale vezicii (cu cateterizare) • durere musculoscheletală (inactivitate. dată de Metotrexat sau L-Asparaginază dureri osoase difuze la tratamentul cu Acid retinoic sau la administrarea factorului de stimulare al granulocitelor angină pectorală post 5-Fluorouracil (prin vasospasm) D. ex. flebite • pseudoreumatism steroidian • neuropatii periferice după Vincristină şi alte medicamente chimioterapice • dureri osoase difuze la tratament cu Acid retinoic • infecţii: herpes generalizat.durere deaferentă Leziune a nervilor periferici Neurom sau infiltrare de nerv.2. Cauzată de cancer • invazie în os prin tumoare sau metastază • invazie viscerală • invazia fascicolului nervos (ex. Legată de terapia anticanceroasă • • • • • • • • • 9 9 9 9 infecţii intravenoase – vasospasm. flebite. 14 . necroze sau fibroze la extravazare terapie intraperitoneală în 25% din cazuri apar dureri uşoare până la medii. AINS (dacă este cancer) Antidepresante triciclice Antiepileptice Anestezic local Blocant al canalului Receptor NMDA Analgezie spinală TENS C.durere centrală Leziune SNC Compresiune medulară sau durere post-AVC Opioide. Etiologia durerii în cancer Tabelul 3.

1. arsură. • Pentru evaluarea continuă a durerii trebuie utilizate metode aprobate simple – grad de recomandare B. apetit. 6. mobilitate etc. comunică verbal Pacientul este nonalert. severităţii durerii şi efectului ei asupra pacientului – grad de recomandare B. 9 suspine. Recomandări pentru culegerea anamnesticului (evaluarea durerii) • • Istoric trecut sau prezent de cancer. 9 osoasă (la mişcare). 9 compresiune de nervi. A păstra la maxim posibil nivelul de calitate a vieţii şi independenţa pacientului. • Toţi specialiştii implicaţi în tratamentul bolnavilor cu cancer trebuie instruiţi şi antrenaţi în evaluarea durerii.C. 9 nervozitate. • Efectul durerii asupra altor activităţi – somn. A acorda suport şi încurajare aparţinătorilor de pacienţi cu durere. 9 agitaţie. • Descrierea durerii: 9 viscerală. Conduita pacientului cu durere Caseta 5. • Durerea severă instituită brusc la un pacient cu cancer trebuie identificată de către toţi medicii practicieni ca urgenţă medicală şi pacienţii trebuie evaluaţi fără amânare – grad de recomandare fiind C. 9 intermitentă. 9 de durată scurtă. • Durata durerii: 9 persistentă. constipaţie. A diminua durerea nocturnă. nu comunică verbal 15 . 5. • Existenţa altor simptome – greaţă.3. 9 încruntare. psihosociale şi spirituale – grad de recomandare C. furnicături). • Efectul tratamentelor precedente. Localizarea durerii – internă/externă 9 indică partea afectată a corpului. Notă: vezi caseta 1 şi tabelul 1 pentru referinţă. • Indicii nonverbali: 9 grimasă. Pacientul este alert. diaree. 9 decubit neobişnuit. 2. confuz. • Intensitatea durerii – se foloseşte scala de apreciere a durerii. precum şi în principiile controlului ei – grad de recomandare B. 9 iradierea durerii. 4. Scopul managementului durerii la pacienţii cu cancer 1.2. A constata şi a atenua prompt durerea pacientului cu cancer. 9 invazie locală. în repaus şi la mişcare. • Posibilele cauze ale durerii în funcţie de diagnostic: 9 metastaze osoase.3. se face o apreciere minuţioasă pentru determinarea tipului. • Factorii care uşurează durerea. • Pacientul trebuie să fie primul apreciator al durerii sale – grad de recomandare B. • Pentru un control adecvat al durerii trebuie luate în consideraţie aspectele fizice. 3. A adeveri influenţele psihologice şi spirituale în percepţia şi în managementul durerii. 9 neuropată (senzaţii de amorţeală. A reduce ameninţările actuale şi ulterioare legate de durere. • Severitatea durerii şi distresul total cauzat pacientului trebuie diferenţiate şi tratate corespunzător – grad de recomandare B. funcţionale.2. vertij. somnolenţă. halucinaţii. C. Caseta 6. • Factorii agravanţi. Anamneza Tabelul 4. Menajarea durerii la pacientul cu cancer • Înaintea începerii tratamentului. 9 hipodinamie.

medicul trebuie să fie apt a aprecia dacă durerea: a) este cauzată de boala de bază (cancer). sociali.Notă: OMS precizează.2.3.2. zilnice (serviciu. culturali. familie. Caracteristica durerii Localizarea Iradierea De când este prezentă Evoluţia în timp Severitatea Calitate Frecvenţă Durata Factori precipitanţi Factori agravanţi Factori care uşurează Impact asupra 9 activităţii 9 somnului 9 stării psihice II. Tabelul 5. b) constituie un sindrom specific. neuropată sau mixtă. Efectele medicaţiei anterioare Medicaţia Doza Calea Frecvenţa Durata Efect Efecte secundare Alţi factori Psihologici. c) este nociceptivă. d) este sau nu însoţită de elemente importante de suferinţă psihologică. spirituali Întrebări model Unde este? Se întinde şi în altă parte? De cât timp o aveţi? S-a înrăutăţit? Cât de puternică este? Cum este? Cât de des apare? Cât durează? Ce o face să apară? Ce o înrăutăţeşte? Ce vă ajută? Vă împiedică să faceţi anumite lucruri? Vă împiedică să dormiţi? Vă face nefericit sau deprimat? Ce medicamente aţi luat? Cât de multe? Oral? Cât de des? Pentru ce perioadă? V-a ajutat? V-a deranjat ceva? Sunteţi afectaţi emoţional din cauza durerii şi cum? Ce implicaţie are durerea asupra vieţii si activităţilor dvs. culturale? Cât de mult durerea afectează sfera d-stră spirituală? C. de tratamentul bolii de bază sau de o altă patologie. e) are impact negativ asupra aparţinătorilor. Întrebări-model pentru evaluarea durerii la pacientul cu cancer I. relaţia cu prietenii şi apropiaţii? În ce măsura durerea interferează cu preferinţele dvs. Manifestările clinice Tabelul 6. că la sfârşitul evaluării. Sindroame dureroase cronice legate de cancer (4) Sindroame dureroase legate de tumoare Durere osoasă • Durere osoasă multifocală sau generalizată 9 Metastaze osoase multiple 9 Extindere spre măduva osoasă • Sindroame vertebrale 9 Destrucţie atlantoaxială şi fracturi odontoide 9 Sindrom C7 + T1 9 Sindrom T12 + L1 9 Sindrom sacral • Durerea de spate şi compresiune epidurală • Sindroame dureroase ale oaselor bazinului şi şoldului 9 Sindromul articulaţiei şoldului Cefaleea şi durerea facială • Tumorile intracerebrale • Metastazele leptomeningeale • Metastazele bazei craniului 9 Sindromul orbital 9 Sindromul paraselar 16 .

• Implicaţiile tumorale ale sistemului nervos periferic • • • • • 9 Sindromul fosei mediocraniene 9 Sindromul orificiului jugular 9 Sindromul de condil occipital 9 Sindromul clivusului 9 Sindromul sinusului sfenoid Nevralgii craniene dureroase 9 Nevralgie glosofaringiană 9 Nevralgie trigeminală Neuropatia periferică cauzată de tumoră Plexopatia cervicală Plexopatia brahială 9 Plexopatia brahială malignă 9 Plexopatia brahială idiopatică asociată cu boala Hodgkin 9 Plexopatia lumbosacrală malignă Neuropatia paraneoplazică periferică dureroasă Neuropatia senzorială subacută 9 Neuropatia periferică sensomotorie Sindroame dureroase ale • Sindromul distensiei hepatice viscerelor şi sindroame diverse • Sindromul medial retroperitoneal cauzate de tumori • Obstrucţia intestinală cronică • Carcinomatoza peritoneală • Durerea perineală malignă 9 Mialgia malignă a planşeului pelvian • Obstrucţia ureterică Sindroame dureroase cronice asociate terapiei cancerului Sindroame dureroase după • Neuropatii cronice periferice dureroase chimioterapie • Necroză avasculară a capului femural sau humeral • Plexopatie asociată infuziei intraarteriale • Ginecomastie după hormonoterapie pentru cancerul de prostată Sindroame dureroase cronice • Sindromul postmastectomie postchirurgicale • Durerea după disecţia cervicală radicală • Sindromul posttoracotomie • Umăr postoperatoriu . Factorii care afectează toleranta durerii (12) Aspecte care scad toleranţa durerii Aspecte care cresc toleranţa durerii Disconfort Atenuarea simptomelor Insomnia Somn Oboseala Odihna sau (paradoxal) fizioterapie Anxietatea Terapie de relaxare Frică Explicaţii/suport 17 .îngheţat” • Sindroame de dureri fantomă 9 Durere – fantomă postamputaţie 9 Durere – fantomă postmastectomie 9 Durere – fantomă anală 9 Durere – fantomă vezicală • Durere de bont • Mialgie malignă a planşeului pelvian Sindroame dureroase cronice • Tumoare nervoasă periferică indusă de radioterapie postradioterapie • Plexopatii brahiale şi lumbosacrale induse de radioterapie • Mielopatie cronică radiaţională • Proctite şi enterite cronice radiaţionale • Sindrom perineal arzător • Osteoradionecroză Tabelul 7..

Examenul neurologic: distribuţia durerii şi modificările senzoriale.3. C.2.2.3.6. cu senzoriul nealterat de medicamentele folosite. este necesară o examinare deplină.2. când multe investigaţii de screening sau de rutină pot cauza deranj inutil.Supărare Plictiseală Tristeţe Depresie Introverţie Abandon social Izolare mentală Înţelegere/empatie Diversificare a activităţilor Companie/ascultare Ridicare a dispoziţiei Înţelegere a semnificaţiei şi a importanţei durerii C. Caseta 8. • Stabilirea dozei optime de analgezie. Investigaţiile de diagnostic (RMN. Examenul fizic (datele obiective) Caseta 7. Examenul fizic în durere • • • Examenul general (ideal. este necesară o investigaţie deplină. pentru a stabili diagnosticul şi cel mai eficient tratament.4. Evaluarea intensităţii durerii conform scalei vizual analogă sau conform scalei ratei numerice.3. corelate cu dermatoamele. Investigaţiile paraclinice Caseta 9. • Aplicarea metodelor invazive de tratare a durerii. Principii generale de tratament al durerii • Durerea acută se va trata în mod obişnuit. Investigaţiile trebuie limitate la cele care pot oferi informaţii care vor influenţa managementul durerii. pentru a stabili diagnosticul şi cel mai eficient tratament).5. • Dezvoltarea complicaţiilor care rezultă din aplicarea metodelor invazive de tratare a durerii.3. La pacienţii cu speranţă de viaţă limitată. Caseta 11. Investigaţiile paraclinice în durere La mod ideal. C. alert. Criteriile de spitalizare Caseta 10. TC. testele de laborator) sunt justificate atunci când rezultatele lor vor contribui la întocmirea schemei de tratament. Scala vizual analogă (VAS) (OMS): Instrucţiuni: se marchează pe linia de mai jos cât de puternică este durerea fără durere 0 10 Scala ratei numerice (NRS – numerical rating scale): Instrucţiuni: pe o scală de la 0 la 10 se marchează cât de puternică este durerea Fără durere = 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 = durere insuportabilă Scala descrierii verbale: Instrucţiuni: care este cuvântul care descrie cel mai bine durerea Fără Slabă Moderată Severă Insuportabilă 0 (1-3) (4-6) (7-9) (10) durere extremă C.2. investigaţiile trebuie limitate la cele care pot avea influenţă relevantă asupra managementului simptomelor lor. doar că pacienţii din îngrijirea paliativă s-ar putea să necesite 18 .3. Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu durere în secţia de Îngrijiri Paliative • Durere netratabilă. Tratamentul Scopul unui tratament ideal al durerii în cancer este un pacient fără durere.

19 . fizioterapie. • În evaluarea durerii unui pacient cu cancer trebuie respectate principiile de tratament menţionate în Programul OMS de Ameliorare a Durerii – nivel de evidenţă B. treapta III – opioid puternic (Morfina).. Tratamentul trebuie adaptat stadiului de boală a pacientului. • Tuturor pacienţilor cu durere de la moderată la severă. de preferat per os.în mod sistematic” şi nu . per os. iar efectele adverse tolerabile. a combinaţiilor de medicamente şi necesitatea jugulării cât mai rapide a durerii. 8. Medicamentele vor fi indicate în doze adecvate. Durerea cronică se va trata complex. Principiile care stau la baza tratamentului durerii cronice în cancer 1. • Dacă durerea creşte în severitate şi nu este controlată pe treapta corespunzătoare. psihoterapie. Terapia analgezică este parte integrantă a planului multidisciplinar de îngrijire holistică şi poate implica mai multe modalităţi de tratament. Administrarea analgezicelor nonopioide va continua pe parcursul administrării opioidelor. se vor folosi analgezicele nonopioide.la necesitate” . în mod individual. 3. • Pentru durere continuă se prescrie analgezie . • Prescrierea analgezicelor trebuie întotdeauna ajustată la creşterea severităţii durerii – nivel de evidenţă B. Tratamentul analgezic se administrează în mod sistematic. precum şi încurajaţi în adoptarea unui rol activ în ameliorarea durerii lor – nivel de evidenţă A. anestezice. se vor folosi opioidele. Preparatul trebuie ales conform scării de analgezie OMS. Principiile managementului durerii la pacienţii cu cancer: • Pacienţii trebuie informaţi şi instruiţi în privinţa durerii şi a managementului ei. doza se stabileşte individual prin titrare. Tratamentul se va efectua după schema recomandată de OMS: treapta I – nonopioid (antiinflamator nesteriodian). Tramadolul).• • • • analgezice pentru o perioadă mai lungă. opioidele având o acţiune complementară şi permiţând micşorarea dozei acestora. 7.. Nu se prescriu alte analgezice de aceiaşi potenţă – nivel de evidenţă B. • Această strategie de tratament trebuie să fie standardul pentru care oricare altă metodă de tratament a durerii la pacienţii cu cancer este testată – nivel de evidenţă B. independent de etiologie. Ţinta tratamentului este ameliorarea rapidă a durerii şi prevenirea recurenţei sale. Pacientul şi rudele acestuia trebuie informate şi cooptate în luarea deciziei terapeutice. analgezicele trebuie selectate în dependenţă de evaluarea iniţială. posibilitatea utilizării analgezicelor adjuvante. • Pentru utilizarea corectă a scării OMS de tratare a durerii. In cazurile în care este posibil. trebuie să li se încerce un tratament cu opioide – nivel de evidenţă B. vizând boala de bază şi utilizând orice mijloace: analgezice. Dacă durerea este moderată. Tratamentul se bazează pe o evaluare minuţioasă a fiecărei dureri în parte. Selectarea preparatului se va efectua luând în consideraţie tipul şi severitatea durerii. treapta II – opioid slab (Codeina. modificarea stilului de viaţă. este necesară trimiterea fără întârziere către serviciul specializat. • Tratamentul pacientului trebuie început reieşind din severitatea durerii şi treapta corespunzătoare a scării OMS de tratare a dureri – nivel de evidenţă B. se avansează către treapta următoare a scării de analgezie. individual pentru fiecare pacient în parte. În cazul durerilor intense. Tratamentul analgezic trebuie administrat în mod constant.nivel de evidenţă D Caseta 13. 6. 4. iar doza trebuie titrată corespunzător rezultatelor reevaluării sistematice şi răspunsului la tratament – nivel de evidenţă B. Dacă controlul durerii nu este realizat. 5. 2. cu suplimentări la nevoie pentru puseele dureroase. Caseta 12. reevaluările repetate permit reajustarea sa în funcţie de evoluţia pacientului. durerea se va trata prin măsuri locale.

• Conceptul de „tumori radiorezistente” are legătură cu radiosensibilitatea cancerului şi nu cu radioterapia paliativă. Principiile programului OMS de uşurare a durerii: • este esenţială evaluarea multidimensională a severităţii durerii. anticipează şi tratează efectele secundare ale medicamentului.Caseta 14. 3. emoţionale.6. Modalităţile de tratament al durerii cronice asociate cancerului (18) • Tratament al bolii de bază. Caseta 15. • Răspunsul la radioterapie depinde de factori legaţi atât de tumoră. Durerea totală este un fenomen extrem de complex cu aspecte fizice. psihologice. 3.1. • Paracetamolul şi/sau antiinflamatoarele nonsteroidiene (AINS) trebuie utilizate la toate treptele scării analgezice. • laxativele sunt necesare şi trebuie prescrise la marea majoritate a pacienţilor care primesc opioide. În Îngrijirea Paliativă. Respectă intervalul adecvat între doze. 5. • Terapie fizică. în tratarea dureri la pacienţii cu cancer. • trebuie prescrisă medicaţia pentru puseul dureros. • Proceduri anestezice. 7. • Modificări ale stilului de viaţă. 8. • se începe cu medicamentul potrivit scării gradului de durere. în general. spirituale şi interpersonale. Ia în consideraţie utilizarea succesivă a analgezicelor. Previne durerea persistentă şi ameliorează durerea de puseu (breakthrough). spirituale. la radioterapie locală. Opioidul puternic electiv este Morfina. • Coanalgezice. Abordarea multidisciplinară efectivă este esenţială pentru managementul eficient al durerii în cancer. Specialiştii din domeniul sănătăţii trebuie să lucreze în parteneriat cu pacientul şi cu îngrijitorul managementul durerii. conform farmacocineticii şi formei medicamentoase. numai dacă nu sunt contraindicate. Previne. Administrează medicamentul pe calea potrivită. neurolitice si neurochirurgicale. 6. Tratamentul farmacologic al durerii in cancer 1. • calea orală de administrare a medicamentelor este cea mai recomandată în durerea cronică din cancer. Managementul nonfarmacologic al durerii în cancer Momente -cheie: 1. Prescrie doza adecvată de medicament. Tratamentul anticancer Utilizarea radioterapiei • pentru tratarea durerii Durerea locală datorită infiltrării tumorale răspunde.3. psihologice de comportament. trebuie respectate principiile programului OMS de uşurare a durerii – nivel de evidenţă D. Titrează agresiv doza medicamentului. culturale. Caseta 17. care pot cauza sau agrava durerea: 9 fizice. 2. 4.2. • Tratament al altor aspecte ale suferinţei. cât şi de radiaţie. 9. Tumorile cu o dezvoltare rapidă şi cele cu aport sanguin bun sunt mai sensibile la radioterapie. Utilizează coanalgezicele potrivite. • coanalgezicele trebuie luate în consideraţie şi alese conform tipului de durere. independent de tipul histologic sau de ţesutul de origine al tumorii. • analgezia este indicată în mod sistematic. Selectează analgezicul potrivit. 2. diminuarea 20 . • Analgezice. Caseta 16. Tratamentul bolii de baza Tabelul 8. cognitive. bazând-se pe rezultatul examinării. sociale. C.

Acetat de ciproteron. • Pacienţii tineri şi cei care au un statut de performanţă bun au beneficii mai mari în urma chimioterapiei. hemicorporală • Implică un singur tratament a întregii jumătăţi a corpului. • Pacienţii cu carcinom de prostată răspund la orhiectomie. • Chimioterapia în Îngrijirea Paliativă trebuie dozată astfel. Notă: Toţi pacienţii cu dureri greu de controlat prin metode farmacologice legate de metastaze osoase trebuie trimişi la oncologul clinic pentru consultaţie privind o eventuală radioterapie – grad de recomandare B. în general. încât să producă o toxicitate controlabilă şi acceptabilă. administrată în număr minim de fracţiuni de tratament. răspund la terapia cu progestative. Iradierea • Se utilizează în tratamentul metastazelor osoase extinse. în 2–4 săptămâni şi în cazul dozelor mai mari. după 4-6 săptămâni. Radioizotopii • Eficienţi în durerea datorată metastazelor osoase care au activitate osteoblastică. 21 . estrogeni. • Cancerul endometrial şi un mic grup de cancere renale. Îngrijirea Paliativă trebuie să utilizeze doza minimă de radioterapie necesara obţinerii rezultatului dorit. • Are toxicitate ridicată şi este indicată pentru pacienţii cu pronostic mai mic de 1–2 luni.tumorii nu este în mod necesar determinantul major al uşurării durerii. estrogeni şi androgeni). • Decizia de începere a chimioterapiei necesită informarea adecvată a pacientului asupra situaţiei medicale şi a opţiunilor de tratament. chiar şi în 1–2 zile. • Răspunsul durează 2–4 săptămâni. analogi LH – RH şi există cazuri de îmbunătăţire a controlului durerii la pacienţii trataţi cu progestative. Aminoglutetimid. care poate fi urmată de iradierea celeilalte jumătăţi. Chimioterapia • Depinde de sensibilitatea tumorală la chimioterapie. Progesteron. Hormonoterapia Hormoni sexuali: • Pacientele cu cancer mamar răspund la o varietate de tratamente hormonale şi antihormonale (Tamoxifen. • În radioterapia paliativă doza administrată pentru controlul durerii este de 8– 20 Gr în 1–4 sesiuni de tratament. • Răspunsul la tratament se manifestă.

coanalgezice Treapta 1 – durere uşoară (VAS < 4) Tratament: nonopioid (AINS) +/. acolo unde este posibil sau potrivit: radioterapie. tratament chimioterapic.2. intervenţie chirurgicală..nonopioid +/. fizioterapie.10) Tratament: opioid puternic +/. psihologică. Scara de analgezie OMS Figura 2.coanalgezice Tratament anticancer. culturală sau spirituală 22 .3..С.2.nonopioid +/. blocaj de nerv. socială. Analgezicele Figura 1.6) Tratament: opioid slab +/.6.coanalgezice Treapta 2 – durere moderată (VAS 5 . psihoterapie Tratamentul altor aspecte ale suferinţei care pot cauza sau agrava durerea: fizică. Scara OMS cu schema incluzivă pentru tratamentul durerii în cancer (17) Durere Durerea persistă sau se amplifică Durerea persistă sau se amplifică Treapta 3 – durere severă (VAS 7 . suport fizic Alte modalităţi de terapie: ex. intervenţie chirurgicală Terapie locală pentru durerile regionale: ex.

vomă. per rectum 25 – 50 mg x 3 ori. se împarte la 6. Diclofenac. Greaţă. maxim 15 mg/zi Inhibitori COX-2 Peroral 100 mg x 2 ori. transpiraţii maxim 400–600 mg/zi Notă: Pentru durerea uşoară până la moderată (scorul 3 . Codeina. convulsii.Tabelul 9. Fentanil) plus Paracetamol sau AINS ¾ 6 din 10 Notă: Tratamentul pacientului trebuie să înceapă cu treapta scării OMS de control al durerii care corespunde severităţii durerii – nivel de evidenta B. Tabelul 11. Medicamentele şi dozele utilizate în tratamentul durerii conform treptei I a scării de analgezie Denumirea Acid acetilsalicilic Diflunisal Paracetamol Ibuprofen Ketoprofen Naproxen Indometacină Diclofenac Ketorolac Piroxicam Meloxicam Nimesulid Mod de administrare Doza. dozaj şi efecte în tratarea durerii. p.6 din 10 pe scala vizual analogă sau scala ratei numerice). per rectum 7. Constipaţie. pentru aflarea dozei la 4 ore 23 . sau doze duble de antagonişti ai receptorilor H2 histaminergici– grad de recomandare A... cu 2. maxim 150 mg/zi Derivaţi de Acid acetic Peroral.5 – 15 mg x 1/zi. doza maximă Efecte secundare 30–60 mg x 4-6 ori. maxim 20 mg/zi Peroral. maxim1000 mg/zi Derivaţi de Paraaminofenol 500 – 1000 mg x 4 ori. per rectum.o. Tabelul 10. sau s. greaţă.: 10-30 mg x 1-4 ori. maxim 2. maxim 4 g/zi Per os Derivaţi de Acizi propionici Peroral 200–600 mg x 3-4 ori. maxim 400 mg/zi Notă: Pacienţilor care primesc antiinflamatoare nesteroidiene şi prezintă risc înalt de complicaţii gastrointestinale trebuie să li se prescrie profilactic Misoprostol 800 µg/zi. per rectum 50–100 mg x 3-2 ori.v. maxim 1 g/zi Derivaţi de Indol Peroral. colaps. maxim 200 mg/zi Peroral. per rectum 50 – 100 mg x 2-3 ori. per rectum 250 – 375 mg x 3ori. Administrarea Morfinei şi a analogilor ei (18) Doza iniţială • Pacienţii care administrează Morfină parenteral: 9 se înmulţeşte totalul de mg/zi de Morfină i. sau doze standarde de inhibitori ai pompei de protoni.c. Tramadol) plus Paracetamol şi AINS Opioide puternice (ex. Treptele de analgezie şi medicamentele corespunzătoare (3) Treapta de analgezie OMS 1 (durere uşoară) 2 (durere uşoară până la moderată) 3 (durere moderată până la severă Scorul pe scara ratei numerice < 3 din 10 3 – 6 din 10 Analgezicele de elecţie Paracetamol şi AINS (ex.m.. doza maximă/zi Salicilaţi Peroral 300 – 900 mg x 4-6 ori. Dihidrocodeina. Morfina. maxim 40 mg/zi intramuscular i.m. maxim 200 mg/zi Peroral. opioidele uşoare precum Codeina trebuie prescrise în combinaţie cu un analgezic nonopioid – grad de recomandare D Tactica tratamentului conform treptei III a scării de analgezie Tabelul 12.: 10 mg x 4-1 ori.4 g/zi Peroral. vomă maxim 240–360 mg/zi Tramadol 50–100 mg x 4-6 ori.. intramuscular 10 mg x 2 ori. maxim 90 mg/zi Derivaţi de Oxicami Peroral. maxim 4 g/zi Peroral 250–500 mg x 2 ori. conform treptei II a scării de analgezie Medicamentul: Codeina/Dihidrocodeina* Doza uzuala. i. Ketoprofen) Opioide uşoare (ex. Medicamente.

: Codeină 60 mg p. Dacă pacientul are peste 65 de ani sau are insuficienţă renală.o. trebuie luată în consideraţie posibilitatea trecerii pacientului la preparate cu eliberare continuă în aceeaşi doză sumară zilnică – grad de recomandare A. se începe cu 5 mg p.o. • Pacienţii care administrează Oxicodon: 9 Aceeaşi doză de Oxicodon (mg/zi) şi Morfină orală. la fiecare 4 ore.. doza se reduce cu 50% pentru o perioadă de test.Ex. 9 Ex.o. Durerea de puseu • Este tratată cu o doză de Morfina în plus. pentru aflarea noii doze zilnice a pacientului. pentru aflarea dozei de Morfină/zi. • Doza este similar dozei de Morfină la fiecare 4 ore (1/6 din doza zilnică). oricând este nevoie.ex. Frecvenţa • Strict la fiecare 4 ore. dar nu mai (durerea breakthrough) devreme de 1 oră de la doza precedentă de Morfină administrată. Pacienţii cu durere moderată sau severă în puseu trebuie să administreze analgezie pentru puseul dureros – grad de recomandare D. pentru ajustarea ulterioară a dozei de Morfină: 9 totalul dozelor de puseu (mg/zi). Administrarea Morfinei cu eliberare continuă (18) Notă: preparat eficient pentru 12 şi pentru 24 de ore Pentru preparatul de 12 ore: administraţi jumătate din doza eficient pentru 24 de ore la fiecare 12 ore. • Este necesară o evidenţă a dozelor de puseu. Tabelul 13. se cresc dozele cu 50% (pentru dozele >15 mg) sau 100% (pentru dozele < 15 mg). Convertirea pacientului la compuşi de Morfină cu eliberare continuă • • Când controlul durerii este realizat prin utilizarea Morfinei cu eliberare imediata. Noua doză zilnică obişnuită (mg/zi) se împarte la 6 pentru aflarea noii doze administrate la fiecare 4 ore. la fiecare 4-6 ore. la 4 ore. Când pentru puseul dureros este utilizată Morfina. i.m.: Morfină amestec 50 mg la fiecare 4 ore => Morfină cu eliberare continuă 300 mg/zi. 24 . 9 Pacienţii care au durere severă doar pe timpul nopţii. • Pacienţii care administrează Morfină cu eliberare imediata. Pentru preparatul de 24 de ore: administraţi întreaga doză eficient pentru 24 de ore. în doză zilnică unică.: Oxicodon 10 mg p. sau s. Nota: Morfina orală este recomandată ca terapie de prima linie. • Pacienţii care nu au administrat anterior opioide: 9 Se începe cu 10 mg p. în ziua precedentă.o.v. Ajustările dozei • Dacă prima sau primele doze produc sedare intensă. pentru a trata durerea severă la pacienţii cu cancer – grad de recomandare D. 9 Ex. se adună cu totalul dozelor fixe (mg/zi). dar se administrează cu 30 de minute înainte de factorul care declanşează durerea. se începe cu administrarea preparatului cu eliberare continuă la ora când următoarea doză de medicament cu eliberare imediată ar fi trebuit administrată şi se discontinuiază medicamentul cu eliberare imediată – grad de recomandare B. • Pacienţii care administrează Codeină: 9 Se împarte doza de Codeină (mg/zi) la 6. la fiecare 4 ore dacă pacientul este mai tânăr de 65 de ani. Durerea incidentă • Este tratată la fel ca şi durerea de puseu.: Morfină 10 mg i.c. în ziua precedentă. Doza de la ora 02. doza constituie a şasea parte din doza zilnică şi trebuie ajustată întotdeauna o dată cu creşterea dozei zilnice – grad de recomandare D.o. • Dacă prima sau primele doze (cu sau fără doza pentru durerea de puseu) produc analgezie slabă sau deloc. La transferarea pacientului de la doza de Morfină cu eliberare imediată la fiecare 4 ore la preparate cu eliberare continuă. în vârstă sau cu insuficienţă renală. la 4 ore =>Morfină 10 mg p. la fiecare 4 ore (360 mg/zi) => Morfină 10 mg p.o. la 4 ore (60 mg/zi) => 120 mg/zi Morfină per os sau 20 mg p. la 4 ore. soluţie sau comprimate: 9 aceeaşi doză similar dozei de Morfină (mg/zi): Doza iniţială . excepţie făcând: 9 Pacienţii slăbiţi.o. Caseta 18.00 • Se evită administrarea numai daca pacientul doarme adânc şi nu se trezeşte cu durere greu de controlat.

o. Se tratează cu Morfină cu eliberare imediată. • Pacienţii care administrează Codeină: 9 se împarte doza totală pentru 24 de ore de Codeină la fiecare 8 ore.ex.: Oxicodon 10 mg p. (breakthrough) . .m.: Morfina cu eliberare continuă 100 mg/12 ore (sau 200 mg/24 de ore) este echivalentă cu 33 mg la 4 ore => doza de Morfina cu eliberare imediata pentru puseul dureros este de 30 mg. la fiecare 4 ore înseamnă 60 mg/zi => Morfina cu eliberare continuă 60 mg/zi.: Morfina 20 mg i.ex. pentru dozei aflarea noii doze administrate la fiecare 24 de ore. • Pacienţi care administrează Oxicodon: 9 aceeaşi doză similar dozei de Morfină (mg/zi): . adică o treime din doza pentru 12 ore sau o şesime din doza pentru 24 de ore: . pentru a se obţine doza totală de Morfină: . i.ex.o. Durere • Este tratata la fel ca durerea breakthrough (puseul dureros).: Codeina 60 mg p. soluţie sau comprimate.. sau s. la fiecare 4 ore înseamnă 360 mg/zi => Morfina cu eliberare lenta 45 mg/zi • Pacienţii care nu administrează opioide: 9 se utilizează iniţial soluţia de Morfina cu eliberare imediată.• Pacienţii care administrează Morfina parenteral: 9 înmulţiţi doza parenterală totală pentru 24 de ore cu 2. de câte ori puseul dureros reapare: 9 doza este administrată la 4 ore.v.ex. la fiecare 4 ore înseamnă 120 mg/zi => Morfină cu eliberare continuă 240 mg/zi. pentru a obţine doza orală totală: .ex. incidentă • Este necesară o evidenţă a dozelor de puseu pentru ajustarea dozei: Ajustările 9 totalul dozei pentru puseu (mg/zi) se adună cu totalul dozei fixe (mg/zi).c.ex. Dozele de conversie de la Morfina orală la Fentanil transdermic Fentanil transdermic (µg/oră) Morfina orală în 24 de ore (mg/zi) < 90 25 90 – 134 25 135 – 189 50 190 – 224 50 225 – 314 75 315 – 404 100 405 – 494 125 495 – 584 150 585 – 674 175 675 – 764 200 765 – 854 225 855 – 944 250 945 – 1034 275 1035 – 1124 300 25 . • Tabelul 14.: Morfina cu eliberare continuă 20 mg/12 ore (sau 40 mg/24 de ore) este Puseul echivalent cu 7 mg la 4 ore => doza de Morfină cu eliberare imediată pentru dureros puseul dureros este de 7 mg.: Morfina cu eliberare continuă 300 mg/12 ore(sau 600 mg/24 ore) este echivalent cu 100 mg la 4 ore => doza de Morfină cu eliberare imediată pentru puseul dureros este de 100 mg.

Notă: La conversia de la un opioid la altul. ƒ Când se trece la administrare la fiecare 12 ore. Morfină orală: Morfină parenterală = 2:1 • • Se calculează doza de 8 ore de Metadonă (divizează doza zilnică la 3. doza pentru puseul dureros şi de câte ori poate fi administrată în 24 de ore. ƒ În general. se poate administra în puseul dureros. pentru a afla doza de 8 ore). Caseta 20. Se calculează doza de puseu (1/8 din doza zilnică. ex. indiferent de doză. cu un interval de 26 . Iniţierea tratamentului cu Metadon㠃 Iniţierea tratamentului – 2. ora de administrare. ƒ Dacă după 3 zile de la începerea tratamentului durerea nu este controlată. • Durere crescândă în pofida dozelor tot mai mari de Morfină limitate de efectele adverse. • Pacienţi cu prognostic mai mare de 10 zile. Echivalenţa între calea orală şi cea parenterală de administrare este de 2:1. deoarece metabolismul şi excreţia sa nu sunt afectate de aceste circumstanţe. ƒ După o săptămână se trece la administrarea Metadonei la fiecare 12 ore. Metadona 1/8 din doza zilnica. ƒ Creşterile se fac cu 25-30%. zilnic) 8:1 (la doza de 90–300 mg Morfină. dar nu mai frecvent de 3 ori per zi. precum şi în schema de tratament la domiciliu. hiperalgezie. zilnic) 20:1 (la doza > 1000 mg Morfină. • Ca o alternativă a Morfinei epidurale în doza mică sau dacă aceste efecte complică utilizarea epidurală a Morfinei. mioclonii. Echivalenţă în funcţie de doză: Morfina orală: Metadona orală 4:1 (la doza < 90 mg Morfină. unde poate fi folosită ca medicament de elecţie. dar intervalul între doze în puseul trebuie să fie de minim 3 ore. zilnic) Atenţie: Referinţa de mai sus se referă la dozele de Morfină administrate pe cale orală. Amitriptilină şi Valproat de sodiu. Poate fi necesară titrarea dozei în concordanţă cu nivelul de control al durerii şi cu efectele adverse. încă 4 zile.: sedare. delir. ƒ Nivelul plasmatic constant se atinge într-o săptămână. Caseta 21: Trecerea de la Morfină la Metadonă • Se aplică strategia Stop – Iniţiază (Morfina se opreşte total). la necesitate. ƒ În puseul dureros se administrează Paracetamol 1g. zilnic) 12:1 (la doza de 300–1000 mg Morfină. sunt esenţiale evaluările şi reevaluările repetate ale eficacităţii şi ale efectelor adverse. halucinaţii. dozele să se spaţieze la fiecare 12 ore şi să se introducă Metadona 1/8 din doza zilnică în puseul dureros. Morfină. să fie explicit menţionată doza recomandată de Metadonă. disforie. • Se calculează doza echivalentă de Metadonă.5–3 mg la fiecare 6 ore. ƒ Nu mai mult de 3-4 doze suplimentare/zi. urmând ca după. • Durerea neuropată din cancer care nu răspunde la un regim tipic de AINS. ƒ Dozele de fond nu se cresc mai repede decît în 7 zile. Caseta 19. • Insuficienţa renală. este necesara creşterea dozei de fond a Metadonei. Indicaţii de folosire a Metadonei • Efecte adverse severe/intolerabile la Morfină. se poate trece la administrarea de 5 mg la 8 fiecare ore şi Paracetamol 1g. dacă pacientul necesita mai mult de 2 doze suplimentare de Metadonă. Important: În fişa pacientului.

Este interzisă categoric asocierea medicaţiei de treapta a II cu cea de treapta III. pentru a calcula doza de Morfină parenterală per zi • Doza de Morfină parenterală zilnică se împarte la 6 pentru a calcula doza pentru de 4 ore (aceasta va fi şi doza de puseu). Notă: La conversia de la un opioid la altul. se suprimă total opioidul slab folosit până în acel moment. sunt esenţiale evaluările şi reevaluările repetate ale eficacităţii şi ale efectelor adverse. 3. Caseta 26. 2. se administrează medicaţie de treapta I de analgezie şi. În cazul trecerii de la un medicament de treapta II la Metadonă. Numărul dozelor de puseu nu pot să depăşească 3 doze. este necesară reevaluarea completă şi corectă a durerii (inclusiv componenta psihologică). Doza de puseu în cazul Morfinei este 1/6 din doza zilnică necesară. 2. Doza cu care se continuă se calculează ca o valoare medie a dozelor folosite în zilele 4 si 5. în special. 3. Se calculează doza echivalentă de Metadonă necesară conversiei conform tabelului. 2. doza se administrează la fiecare 8 ore. Doza pentru puseul dureros este de 1/8 din doza zilnică. pentru că atunci se consideră că concentraţia plasmatică a atins un nivel stabil.5. Din ziua a 6-a. prizele se spaţiază la fiecare 12 ore. Notă: La conversia de la un opioid la altul. Poate fi necesară titrarea dozei în concordanţă cu gradul de control al durerii şi cu efectele adverse. 6. se foloseşte doza de puseu de 1/8 din doza zilnică. La trecerea pacientului de pe treapta II pe treapta III de analgezie. Doza echivalentă de Morfină orală se calculează prin înmulţirea dozei de Metadonă cu 1. 4. După primele 7 zile. • Începem tratamentul cu Metadonă ca şi în cazul pacienţilor opioid-naivi (vezi Glosarul de termeni). 3. 4. Rata de conversie a Metadonei Doza orala totală zilnică de Necesarul estimat al Metadonei orale zilnice exprimat ca procent al Morfină dozei totale zilnice de Morfină < 100 mg De la 20% pînă la 30% De la100 pînă la 300 mg De la 10% pînă la 20% De la 300 pînă la 600 mg De la 8% pînă la 12% 27 . Regulile de conversie de la Morfină la Metadonă 1. se recunoaşte eficienţa Paracetamolului în doza de 1g. Caseta 24. Tabelul 16. Evaluarea pacientului se face la 5 zile. Regulile pentru conversia de la un analgezic de treapta II la Metadonă 1. 5. 7. dacă este necesar. Dozarea Metadonei se face ca şi în situaţia pacienţilor opioid-naivi. 5.5. Doza parenterală se administrează la fiecare 4 ore. Caseta 23. Dacă este nevoie de doză suplimentară. Trecerea de la Metadona la Morfină • Se calculează doza echivalentă de Morfină orală prin înmulţirea dozei zilnice de Metadonă cu 1. Trecerea de la un analgezic de treapta II la Metadonă • Suprimăm în totalitate administrarea de Tramadol. În puseele dureroase.minim 3 ore). 4. Poate fi necesară titrarea dozei în concordanţă cu rezultatele evaluării durerii şi cu efectele adverse. când s-a realizat concentraţia plasmatică stabilă. Doza de Morfină parenterală se calculează prin împărţirea dozei orale la 2. 9. În primele 5 zile de trecere de la Morfină la Metadonă. Regulile de conversie de la Metadonă la Morfină 1. • Doza obţinută se împarte la 2. Caseta 25. Aceasta doză trebuie să fie administrată cu un interval de minim 3 ore între doze. se foloseşte doza de 1g de Paracetamol. sunt esenţiale evaluările şi reevaluările repetate ale eficacităţii şi ale efectelor adverse. 8. Caseta 22. 6.

d Metadona.75) (1) (1.De la 600 pînă la 1000 mg De la 5% pînă la 10% > 1000 mg < 5% Tabelul 17. • La conversia de la un opioid mai puţin sedativ (Fentanil) spre Morfină la dozele de 180 mg Morfină orală în 24 de ore sau mai mult. deoarece efectele sedative pot fi mult mai pronunţate pentru o doza “echianalgezică”. e Datele producătorilor din Marea Britanie şi din Germania. oricum. c Tramadolul este relativ mai potent peroral datorită biodisponibilităţii înalte.c.c. • Toleranţa intermedicamentoasă incompletă poate fi observată între oricare doua opioide la doze mai înalte decât cele date în tabele.8 1. 24 de ore 0.c.c.l. ia în consideraţie necesitatea reducerii dozei Morfinei cu până la 30% (chiar mai mult la doze mai mari).) 60 6–8 Fentanil (t/d) 100 – 150e 72 a Multiplicaţi doza de opioid cu potenţa pentru a determina doza echivalentă de Morfină sulfat.5 mg de Morfină.2 1. rata de echivalenţă cu morfina parenterală este 1/10.4 mg 0. 2:1 Morfină orală • Morfina s. o doză unică de 5 mg este echivalentă cu 7.5 30 2 (25) Morfina Infuzie s. este de doua ori mai potentă decât oral • Morfina s.4 150 continua (0.c.5 10 15 22. Dozele echivalente aproximative ale opioidelor de treapta III Opioid Calea Perioada Opioid Doza Doza de creştere (mg) Potenţa relativă a naiv tipică Morfinei orale în 24 de start ore Morfina orala 4 ore 5 mg 10 mg 15 20 30 45 60 1 Morfina orala 12ore 15 mg 30 mg 45 60 90 135 180 1 (cu eliberare continuă) Morfina s.5) (2) Notă! La conversia între opioidele puternice pot avea loc variaţii considerabile între pacienţi: • Întotdeauna reevaluează atent pacientul şi anticipează necesitatea titrării dozei spre creştere sau scădere. b În funcţie de severitatea durerii şi de doză.: • Morfina s.2 mg 0. potenţa ei este mult mai mare decât cea prezentată anterior. Ex. Rata potenţei Ia în consideraţie că sunt menţionate ratele de potenţă şi nu ratele echivalenţei.5) (0. 1mg ≈ Morfină orală 2mg Tabelul 18. datorită faptului că timpul de înjumătăţire plasmatic este lung şi datorită afinităţii pentru un spectru larg de receptori în administrare repetată. Echivalenţa aproximativă a analgezicelor orale faţă de Morfinăa (17) Analgezic Rata de potenţă cu Morfina Durata acţiunii (ore)b Codeina 1/10 3-6 Dihidrocodeina Petidină 1/8 2-4 Tramadol 1/5c 4-6 d Metadona 5 – 10 8 – 12 Buprenorfină (s. ia în consideraţie necesitatea reducerii dozei noului opioid cu până la 30–50%.5 mg 5 mg 7.6 0. 24 de ore 15 mg 30 mg 45 60 90 135 180 2 continuă Fentanil emplastru ← 25 µg/h → 50 75 100 150 µg/h µg/h µg/h Fentanil Infuzie s. 28 . adesea cu efect prelungit la cei vârstnici şi la cei cu disfuncţie renală.8 2.c. 4 ore 2.

utilizarea ilicita a substanţelor Conversia medicamentelor utilizate la Întrerupere lentă Lipsa beneficiului (când opioidele sunt utilizate ca tratament de încercare) echivalentul de Morfină conform tabelului de echivalentă. echivalentul de Morfina conform rapidă abuz de medicamente. Coanalgezicele Caseta 27. apoi ajustarea in • Toxicitate indusă de continuare a dozei: reduceţi cu 10% din opioide/hiperalgezie doză fiecare săptămână până când rămâne • Dozare excesivă: 20% din doză reduceţi ultimele 20% Morfina > 180 mg/zi. toate opioidele trebuie folosite cu precauţie şi în doze sau/şi frecvenţe de administrare reduse – grad de recomandare C.2. Preparate de glucocorticosteroizi Hidrocortizon Doza echivalentă aproximativă 120 mg (efect glucocorticoid) Efect mineralocorticoid ++ Prednisolon 30 mg + Dexametazonă 4 mg 29 . limfedem Metastaze la nivelul articulaţiilor (injectare intraarticulară) Tenesme (supozitor rectal sau clismă) Boli maligne hematologice Tabelul 20. opioide imediată ex. încercare de suicid. ameninţări în incinta cabinetului de consultaţii Dezacord cu schema de evaluare sau de Conversia medicamentelor utilizate la Întrerupere tratament (ex. apoi ajustarea în comportament neadecvat: focusarea pe continuare a dozei: reduceţi cu 25% la opioide. vizite). pericol pentru pacient.: teste.3.3. acceptată) probleme de prescripţie. Indicaţiile pentru utilizarea glucocorticosteroizilor ca analgezice adjuvante: Neurologice: • Presiune intracraniană crescută • Compresiune medulară • Compresiune pe nerv sau infiltrare de nerv Metastaze osoase Întinderi capsulare Metastaze hepatice. alte metastaze viscerale Infiltraţia ţesutului moale Tumori cap şi gât. operarea maşinăriilor.: legat de lucru. de asemenea. Tabelul 19. tumori pelviene şi abdominale Obstrucţie vasculară Obstrucţie de vena cavă. consulturi.6. cerere pentru suplimentare fiecare 3-7 zile (reducerea de 20% este. tabelului de echivalenţă. solicitări sau vizite multiple. Metadona > rămase cu 5% din doză în fiecare 40 mg/zi săptămâna până la sfârşit sau până la atingerea scopului C. precoce. Glucocorticosteroizii.Notă: în prezenţa funcţiei renale reduse. Întreruperea tratamentului cu opioide (14) Metoda de Motivele Acţiunile întrerupere Abatere privind drogurile sau falsificare Anularea prescrierilor ulterioare de Întrerupere a prescripţiilor.

Calea administrării i. hemoragii Cancer renal vaginale Tabelul 23.).. 2-3 ori/zi sau la necesitate Clonazepam lung 0. Neuroleptice Indicaţii Medicament Durere complicată Haloperidol cu delir sau cu greaţă.: Amitriptilină sau Imipramină) sau un anticonvulsant (ex.m. Tabelul 24.4-5 mg s. s.v. în creştere cu 0. Progestativele (indicaţiile.5 – 1 mg 0..o.o.o.Tabelul 21. p. maxim 20 p. Cancer de prostată 200 – 500 mg/zi sau edem.o.o. p. Carbamazepină sau Fenitoină). Anxioliticele (12) Medicament Timp acţiune Doza iniţială Doze uzuale Benzodiazepinele Midazolam foarte scurt 5–10 mg 10 mg per noapte. cu monitorizarea atentă a efectelor adverse – grad de recomandare A. i.. maxim 100 Durere neuropată la fiecare 6 ore refractară Notă: Pacienţilor cu dureri neuropate. p. acceptabilă este de 200 mg de 4 ori pe zi • Administraţi doze mai mici mai frecvent dacă apar efecte psihomimetice sau sedare ce nu cedează la reducerea opioidului Infuzie • Doza iniţiala 0. 2 ori/zi sau la necesitate Alprazolam scurt 250µg 250µg 2-3 ori/zi Oxazepam intermediar 10–15 mg 10 mg 2–3 ori/zi Lorazepam intermediar 1–2 mg 1–2 mg x 2-3 ori/zi Diazepam lung 2–10 mg în 2.5 mg la 3-5 zile Nebenzodiazepinele ∗ 5 mg x 2-3 Creştere până la 10 Buspiron ori/zi – 20 mg/zi în 3 doze ∗ Notă: Instalarea efectului la Buspironă – după 2-4 săptămâni. Mod de administrare la fiecare 6-12 ore Doza de start (mg/zi) 2 Doza zilnica uzuală (mg/zi) 2-10.5 – 1 mg pe noapte. Tabelul 22. Antagonişti ai receptorilor NMDA – ketamina (12) Per os • Doza iniţiala 2-25 mg 3-4 ori per zi şi. trebuie administrate un antidepresant triciclic (ex..m. p.5 mg/kg/oră. doza şi efectele secundare ale progestogenilor în durerea cauzata de cancer) Indicaţiile Dozele Efectele secundare Cancer mamar Medroxiprogesteron acetat Greaţă. insuficienţă cardiacă.v.o. Levomepromazina 25 25-50.c.v. 30 .r. subcutanată • Doza se creşte cu 50 – 100 mg/24 de ore. i.o. Cancer endometrial Megestrol acetat 160 mg/zi hipertensiune arterială. i.1 – 0. s. s. p..4 continuă mg/24 de ore.: Gabapentină. la necesitate (echivalentul a 0. i..c..l. doza maximă p. 5–10 mg per bolus noapte. retenţie de fluide. doza maximă acceptabilă este de 2. vomă. p. tipic 150 – 200 mg/24 de ore. • Doza se creşte treptat la 6-25 mg..l.

aritmii severe . aritmie Greaţă. greaţă şi vomă.Tabelul 25. reducere de doză în insuficienţa renală Contraindicaţii şi precauţii Contraindicaţii la pacienţii cu glaucom sau cu hipertrofie de prostată Tabelul 26. Anestezice locale (13) Medicament Doză iniţială Suplimentare Mexiletina 50 mg x 3 ori/zi Creştere cu 50 mg/zi la fiecare 3-7 zile. somnolenţă. hipotensiunea ortostatică.5 mg/zi.absorbţie întârziata. dozele se reduc cu 25-50% din doză 50 mg 10-30 mg Venlafaxina 37. Antidepresantele (13) Medicament Doză iniţială Amitriptilina Desipramina Imipramina Nortriptilina Trazodona Paroxetina 10-25 mg Efecte secundare Xerostomia. Suplimentare după 1 săptămână la 75 mg OD în funcţie de toleranţă. insomnie. În insuficienţa renală. ameţeală. astenie. creşterea în greutate.şi trifascicular. ataxie. dependenţă Interacţiuni medicamentoase Potenţează deprimantele SNC. descreştere de concentraţie plasmatică în asociere cu Rifampicina şi Fenitoina. vărsături. aritmia. Persoanele vârstnice: se începe cu 10 mg Maxim – 150-200 mg/zi Creştere cu 50 mg la fiecare 1-4 săptămâni până la 200-300 mg/zi în funcţie de toleranţă Suplimentare cu 10-20 mg o dată la fiecare 1-4 săptămâni până la 40 mg/zi în funcţie de toleranţă. vomă. Miorelaxantele centrale Medicament Doză iniţială Suplimentare Baclofen 5 mg de 2 sau 3 ori/zi Creştere cu 5 mg/doza la fiecare 1-4 săptămâni în funcţie de toleranţă. vomă. Aritmii la asociere cu proaritmice (antidepresante) Contraindicaţii şi precauţii Bloc A-V grad II-III. aritmii Interacţiuni medicamentoase Opioide orale si antimuscarinice . ameţeli Interacţiuni medicamentoase Cresc efectele pe SNC ale medicamentelor adrenergice şi antiholinergice Potenţează efectul deprimant pe SNC Inhibă citocromul P-450 Se creşte cu 10-25 mg la fiecare 3 -5 zile în funcţie de toleranţă. Titrarea în dependenţă de funcţia hepatică Efecte secundare Greaţă. palpitaţii. maxim 350 mg. anorexie. maxim 80 mg/zi Suplimentare Efecte secundare Somnolenţă. ameţeli. cefalee. xerostomie. în funcţie de toleranţă maxim 10 mg/kcorp/zi. somnolenţa Somnolenţă. cefalee.5mg x 2 ori/zi Multiple Tabelul 27. Dozele se reduc în insuficienţe hepatice. blocaj bi. renale şi la vârstnici Se începe cu 37. antidepre-santele Contraindicaţii si precauţii Retragere progresivă. xerostomie Greaţă.

diplopie. ataxie abstinenţă maxim 8 mg/zi Gabapentina 100 mg Creştere cu 100 mg TID la 3-5 zile în Somnolenţă. etc. / tratament Instalarea efectului < 2 zile < 3 zile Efectul maxim 3 – 5 zile 5 – 7 zile Durata medie a efectului (a)2 săptămâni 4 săptămâni (b)3 săptămâni Reinstalează normocalcemia 40 – 80% 70 – 90% Tratamentul peroral eficient Eficient.v.o. oboseală. edem maxim 3000 mg/zi Tabelul 29. Warfarinei. de efectele secundare greaţă.o. ∗∗ Bifosfonaţii trebuie consideraţi ca parte a regimului terapeutic pentru tratarea durerii la pacienţii cu boala metastatica osoasa – grad de recomandare B. Interacţiuni medicamentoase Asociere de două şi mai multe anticonvulsivante duce la creşterea toxicităţii. cefalee. valproic în 1–3 doze maxim 60 mg/kg/zi în 3 doze Efecte secundare Sedare. Bifosfonaţii (13) Recomandări şi comentarii Clodronat Pamidronat Doza iniţială (a)1500 mg sau 30 – 90 mg (b) 300 – 600 mg zilnic pentru 5 zile Doza maximă recomandată 1500 mg i. oboseală. (vezi ghidul) Potenţează deprimarea SNC Contraindicaţii precauţii Contraindicaţii la pacienţii cu disfuncţii hepatice Contraindicaţii la bolnavii cu afecţiuni ale măduvei osoase sau a ficatului 32 . ameţeli. agitaţie.Tabelul 28. diaree. aplazie de măduvă osoasă Carbamazepi nă Clonazepam 100 mg 2 ori/zi 0. antiviralele cresc concentraţia plasmatica. vărsături. Anticonvulsivantele Medicament Doza iniţială Suplimentare Acid 10-15 mg/kg/zi Creştere cu 5-10 mg/kg/săptămînal.v.5 mg 1–2 ori/zi Se creşte cu 100 mg la 3 zile. dependenţă Întreruperea bruscă cauzează zile în funcţie de toleranţă. accelerează metabolismul Doxiciclinei. Se repetă la 3-4 săptămâni în funcţie de calciul plasmatic∗ 1600 mg (400 mg x 4) p. hepatotoxicitate Suplimentare cu 0.5 mg la fiecare 1-4 Somnolenţă. trebuie înjumătăţită la 800 mg/24 de ore Notă: ∗ Vezi tabelul 31 pentru determinarea dozei de Pamidronat în funcţie de hipercalcemie. dar intoleranţă gastrointestinală frecventă Tactica ulterioară la răspuns iniţial inadecvat se repetă după 5 zile la răspuns iniţial inadecvat se repeta după 7 zile Tratamentul de susţinere Se menţine normocalcemia cu capsule de Clodronat de sodiu. doza p. greaţă şi vome. anemie Doza maximă: 1200 mg/zi aplastică. / tratament 90 mg i. Cimetidina inhibă metabolismul. antipsihoticele antagonizează efectul Diminuează efectul Tramadolului şi Metadonei. În insuficienţă renală. Rar 3 ori/zi funcţie de toleranţă. x 1 per zi sau 800 mg (400 mg x 2) x 2 ori/zi. psihică. în funcţie Sedare.

3. plină de compasiune şi de înţelegere • comunicare adecvată • asigurare continuării îngrijirii • respectarea persoanei şi a individualităţii • implicarea în tratament şi în îngrijire.v. Tratamentul suferinţei psihologice Tratamentul general • abordare atentă. trebuie utilizate pentru îmbunătăţirea controlului în durere şi a calităţii vieţii la pacienţii cu durere.5.3.6. blocajele neurolitice şi procedurile neurochirurgicale au fost. în cancer – grad de recomandare B.6. în general. fără grabă. în pofida tratamentului optim sistemic/oral trebuie consultat de un anesteziolog cu experienţă în controlul durerii pentru a se găsi intervenţiile corespunzătoare. C.3. cu durere greu de controlat. Procedurile anestezice.2.imobilizare C. Beneficiarii cei mai frecvenţi sunt pacienţii cu boli avansate local.5 30 – 60 3.Tabelul 30.4. cu cancer în stadiu avansat. greu de controlat.6. Tabelul 31. înlocuite cu terapia opioidă spinală şi cu blocajele anestezice spinale. Terapia fizică Caseta 29.2.2.7. Oricare pacient. precum blocajul plexului celiac şi administrarea opioidelor neuraxial. păstrarea sentimentului de control • stimularea pacienţilor de a discuta despre temerile legate de suferinţa viitoare şi de .6. rizotomie Notă: Pentru pacienţii. Doza Pamidronatului i.3.5 . Intervenţiile anestezice Intervenţiile. Terapii fizice în tratarea durerii • • • • Chirurgie Terapie prin căldură Terapie prin frig Terapie electrică: 9 TENS 9 Tratament neurostimulator • Iritante topice • Acupunctura • Terapie mecanică 9 masaj 9 exerciţii terapeutice 9 manipulare 9 aparate de suport a mobilităţii . Tratamentul altor aspecte ale suferinţei Tabelul 32. cu durere neuropată sau cu durere marcantă la mişcare. Procedurile anestezice. neurolitice şi neurochirurgicale Caseta 28. în funcţie de nivelul hipercalcemiei (13) Concentraţia calciului plasmatic (mmol/l) Doza Pamidronatului (mg) <3 30 3 – 3.2.6. neurolitice si neurochirurgicale în tratarea durerii: Procedura Aplicarea Infiltraţie locală a anestezicului Metastaze osoase dureroase Durere miofascială Neurinoame Blocaje nervoase periferice Nervi spinali Nervi autonomi Blocaje nervoase intraspinale Epidurale Subarahnoidiene Neurolize (cu Etanol sau cu Fenol) Proceduri neurochirurgicale Cordotomie anterolaterală. Modificările în stilul de viaţă C.4 60 – 90 ¾ 4 90 C.

8. • Pacienţii apreciază profesioniştii care adoptă o atitudine holistică în tratament şi sunt competenţi în (şi sunt capabili să comunice despre) impactele spiritual. Caseta 33. în special a antidepresantelor şi a antiepilepticelor. la o doză greşită de Morfină.: două opioide slabe sau un opioid slab şi unul puternic. . • Atitudine ignorantă faţă de ora de administrare şi neinformarea pacientului şi a familiei. Spiritualitatea. • Comunicarea neadecvată cu pacientul. 34 . • Necunoaşterea coanalgezicelor.. • Neevaluarea şi netratarea fiecărei alte dureri.2. • Ezitarea în prescrierea Morfinei. • Administrarea parenterală atunci când este posibilă administrarea orală. experienţa subiectivă şi semnificaţia Mesaje-cheie: • Cancerul poate destabiliza viaţa pacienţilor în sensul autoidentităţii.6. • Ignorarea măsurilor nemedicamentoase. facilitarea utilizării resurselor sociale asigurarea de suport pentru familie şi pentru îngrijitori asistarea în aspecte legale şi financiare respectarea diferenţelor culturale depăşirea barierelor lingvistice abordarea necesitaţilor religioase sau spirituale sprijin psihologic general oferire de informaţii grupuri de sprijin relaxare meditaţie hipnoză antrenarea capacităţii de adaptare terapia cognitivă anxiolitice. în special în cazul spasmelor musculare. • Pacienţii trăiesc o „chemare existenţialistă” a cancerului ca un tip de durere care poate fi mai mare decât durerea fizică. • Prescrierea unui agonist-antagonist mixt ca Pentazocina concomitent cu Codeina sau cu Morfina.un sens al vieţii” şi stabilirea unei conexiuni cu viaţa. • Lipsa atenţiei vizavi de problemele psihosociale. mai ales a constipaţiei.se produce la nivelul lor de înţelegere. sistemelor de valori şi a locului în lume. Managementul durerii necontrolate (netratabile) în cancer Caseta 32. • Trecerea la un analgezic alternativ înainte de a optimiza doza şi perioada de administrare a analgezicului anterior. • Trecerea de la un alt opioid puternic. C. • Monitorizarea şi controlul neadecvat al efectelor adverse. Recomandări pentru o comunicare eficientă Mesaje-cheie: • O comunicare adecvată cu pacientul şi cu îngrijitorul se instalează atunci când: . Greşeli în controlul durerii în cancer • Diferenţiere greşită dintre durerea cauzată de cancer şi durerea asociată altor cauze. • Combinarea neadecvată a analgezicelor. • Indivizii necesită .nu reprezintă o atitudine de „patronare”. individual.Durerea Tratamentul fizic Tratamentul social Tratamentul cultural Tratamentul spiritual Tratamentul psihologic • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • prognostic controlul durerii controlul simptomelor fizice abordarea aspectelor sociale încurajarea suportului social disponibil. psihologic şi emoţional ale durerii.3. antidepresante psihoterapie biofeedback terapie cognitiv-comportamentală Caseta 31. pentru a face fată cerinţelor tratamentelor agresive sau invazive. • Reducerea intervalului dintre administrări în loc de a creşte doza. ex. • Evitarea folosirii unui AINS în combinaţie cu un opioid.

6. agitaţie Efecte cutanate Iritaţii cutanate Efecte hematologice Trombocitopenie. dependente de doză Efecte gastrointestinale Dispepsie. Tabelul 37. migrare. sedare. vomă • Efecte secundare sistemice: constipaţie. vomele Permanente Constipaţia – mai redusă decât la Morfină Xerostomia Combaterea efectului advers Haloperidol – 2. rezervoarelor. Efectele adverse ale tratamentului durerii Tabelul 34. Efectele secundare ale AINS (12) De Tip A – previzibile. . mioclonii Legate de cateter • Obstrucţie: blocaj. constipaţie Efecte hemostază Inhibarea agregării trombocitare (reversibilă) Efecte renale Retenţia de fluide. • Pacienţii sunt mai deschişi în a discuta durerea lor atunci când le sunt oferite strategii de a o face: aceasta poate include agenda şi oportunitatea de a discuta cu alţi pacienţi. eroziune. fibroză epidurală • Deplasare. Efectele adverse ale Metadonei Metadona are efecte adverse similare cu cele ale Morfinei: Tipul de efect advers Efectul advers Tranzitorii Halucinaţiile Greţurile. ameţeală. infecţie.personalul medical cunoaşte bine pacientul şi îngrijitorul şi ascultă atent. somnolenţă.este liberă de jargon. hemoragie. pompelor Legate de Morfină • Efecte secundare centrale: depresie respiratorie. ulceraţie. retenţie urinară • Prurit • Dizestezie. independente de doză Efecte hipersensibilitate Reacţiile alergice Efecte neurologice Cefalee. C. blocaj renal. confuzie. hemoragie.3. alodinia Xerostomia Miocloniile Pruritul Deficientele cognitive Depresia respiratorie Depresia respiratorie Tabelul 36.. • O neadecvată comunicare dintre pacient şi personalul medical poate duce la o examinare clinică şi la o raportare incompletă a durerii de către pacient. leziuni ale nervilor • Costul cateterului.2. Efecte adverse în tratamentul cu Morfină Faza de titrare Permanente Constipaţia Greaţa Sedarea Voma Xerostomia Constipaţia Halucinaţiile Sedarea Hiperalgezia.5-5 mg Metoclopramid – 10 mg cu 30 de minute înainte de administrarea Metadonei Extract de Sena x 2/zi Bisacodil 5 mg/zi Igiena cavităţii bucale Hidratare 35 .9. aplazie medulară Tabelul 35. agranulocitoză. deconectare • Infecţie • Scurgere LCR (Subarahnoidiană) • Durere radiculara (epidurală) Notă: Managementul efectelor secundare – subiect al protocoalelor aparte. nefrita interstiţiala Efecte hepatice Nivel enzimatic crescut De Tip B – imprevizibile. • Evaluarea şi managementul durerii trebuie discutate la o etapă mai precoce a bolii. Dezavantajele şi efectele adverse ale administrării intratecale a Morfinei Legate de procedură • Anestezie.

diureticele. Asocierile cu risc ale Metadonei Medicamente cu risc de a produce sindrom de QT prelungit. Tioridazina. posibil semn de supradozare 9 Eventual. • pacienţii care au prezentat sincope în antecedente. • pacienţii cu hipomagneziemie. Sotalolul H1 . Sertralina. adoptaţi o politică 36 . antidepresantele triciclice.2. Terfenadina ANTIBIOTICE: Eritromicina. Fluconazolul PSIHOTROPE: Risperidona. Benzodiazepină 9 Se reevaluează doza 9 Se evaluează factorii de risc al pacientului 9 Se efectuează ECG la iniţierea tratamentului pentru persoanele din grupul de risc şi monitorizare ulterioară atentă Caseta 34.a se evita asocierea . Chinidina.dacă nu este posibilă evitarea. Tabelul 38. alte macrolide CHIMIOTERAPICE SINTETICE: Trimetoprimul.10. au risc de depresie respiratorie . Naloxon pentru supradoza opioidă iatrogena (bazat pe recomandările oferite de Societatea Americană a Durerii) (12) • Daca frecvenţa respiraţiei ≥ 8/min şi pacientul este uşor de trezit şi nu este cianotic. motiv pentru care se recomandă să nu se asocieze cu Metadona Substanţe care. Fluoxetina Altele: Epinefrina. Pacienţii din grupul de risc în dezvoltarea sindromului QT prelungit sunt: • pacienţii vârstnici peste 65 de ani. • pacienţii cu hipokaliemie.Ocazionale Altele Pruritul Miocloniile Depresia respiratorie Sindromul de QT prelungit 9 H1 .6.3. fenotiazinele. Fluorchinolonele ANTIMICOTICE: Ketoconazolul. pacientul se monitorizează foarte atent BENZODIAZEPINELE HIPNOTICELE TRANCHILIZANTELE SUBSTANTELE OPIOIDE CANNABISUL COCAINA ALCOOLUL ANTIARITMICE: Procainamida. Amiadarona. Interacţiunile Metadonei cu alte medicamente SE POT combina cu Metadona Famotidina Rifambutina Mirtazapina Haloperidolul Olanzapina Acidul valproic Gabapentina NU SE combina cu Metadona Cimetidina Rifampicina Inhibitorii recaptării de serotonină Risperidona Fenitoina Carbamazepina Fenobarbitalul Dexametazona Tabelul 39. Ketanserina. • pacienţii cu diabet zaharat tip II trataţi cu antidiabetice orale. Azitromicina. Cisapridul. Clorochina C.ANTIHISTAMINICE: Astemizolul.antihistaminice 9 Schimbarea preparatului 9 Se reevaluează doza. Complicaţiile tratamentului durerii Caseta 35. asociate cu Metadona. • pacienţii cu afecţiuni cardiace.

este limitat ca utilizare din cauza efectelor adverse Treapta III • Morfina în doza iniţială de 2. . şi/sau este cianotic: 1. cardiopatii. 37 . frecvent nonverbală. fapt care necesită formarea unei echipe interprofesionistă. cu evitarea schimbărilor bruşte. posibil. până cînd frecvenţa respiraţiilor pacientului este satisfăcătoare. • Diminuarea spontană a mobilităţii poate ascunde o afecţiune dureroasă. • Frecventa asociere cu depresia. Administraţi 0. pacientul demonstrează o atitudine stoică. • Patologia acută (infarct miocardic acut. • susţinerea familiei prin asigurarea suportului emoţional şi social. în special în cazul în care acesta îşi schimba locul de trai.3. pentru a forma o echipă. Îngrijirea pacienţilor Caseta 38. care întreţine durerea. Specificul tratamentului cu analgezice la vârstnici Treapta analgezică Specificul Treapta I • Sunt preferate medicamentele cu acţiune scurtă (Paracetamol. Specificul tratamentului cu coanalgezice la vârstnici • Antidepresantele triciclice în geriatrie au o toleranţă mediocră şi contraindicaţii frecvente: glaucom. 2. Pot fi necesare şi alte administrări în bolus.se evită combinaţia cu neuroleptice. Tabelul 40. Bromazepam.v. colecistită acută) poate avea un tablou indolor. Îngrijirea pacientului include: • comunicarea eficienta cu pacientul.5-5 mg la fiecare 4 ore p.11. • asistenţa medicală justificată. în pofida dozei mai mici Caseta 37. • terapia adecvată stadiului şi prognosticului bolii. • Efectul sedativ al anticonvulsivantelor le limitează utilizarea.o. intervalul de administrare se lungeşte la 6-8 ore • Este preferată monoterapia • Se evită medicamentele compuse (cinetică diferită) Treapta II • Asocierea cea mai frecvent utilizată este Paracetamol – 500 mg cu Codeină – 30 mg (maxim – 4 g Paracetamol sau 240 mg Codeină) • Tramadolul. puteţi reduce sau opri următoarea doză de Morfină obişnuită. Diluaţi 400 mg de Naloxon în 10 ml de soluţie salină izotonică. • Daca frecvenţa respiraţiei ≤ 8/min.5 ml (20 mg) i. deoarece Naloxonul are o durată mai scurtă de acţiune decât Morfina (şi alte opioide). • prevenirea crizelor fizice şi emoţionale. 3. • îngrijirea coordonată presupune coordonarea lucrului echipei interprofesioniste pentru asigurarea suportului şi îngrijirii maxime a pacientului şi familiei acestuia. C. la fiecare 2 minute. • îngrijirea excelentă – cea mai buna şi mai adecvată îngrijire posibilă.3. • continuitatea îngrijirii simptomatice şi de suport din momentul primei adresări şi până la sfârşitul vieţii bolnavului.6. demenţă. • ingrijirea interprofesionistă. retenţie de urină.2. • Durerea poate fi mascată de alterarea funcţiilor superioare – tulburări cognitive.2. cât şi psihosociale. • reevaluarea continuă a pacientului. Particularităţile durerii la vârstnici Caseta 36. cu evitarea intervenţiilor şi investigaţiilor inutile. un parteneriat de îngrijire. deoarece boala duce la sporirea problemelor existente şi la apariţia unor noi probleme atât fizice. C. cu acordarea atenţiei tuturor aspectelor suferinţei. Specificul durerii la vârstnic • Expresia durerii e săracă. cu familia lui.„aşteaptă şi vezi”.8. neaşteptate şi inutile în tactica de menajare a pacientului. pacientul nu poate fi trezit. • Benzodiazepinele: sunt preferate cele cu durată scurtă de acţiune ca Alprazolam. • Supradozarea posibilă prin insuficienţa renală sau disfuncţie renală prin deshidratare • Vârstnicii necesită Morfină într-o doză mai mică decât tinerii • Greaţa şi constipaţia sunt frecvente. Acid acetilsalicilic) • În funcţie de funcţia renală.

. 9 Progresul durerii – ajustarea tratamentului. Monitorizarea pacientului cu durere • Scopul monitorizării tratamentului antidolor (se poate înregistra în fişa de evidenţă): 9 Controlul eficacităţii analgeziei. dacă durerea este severă.2. în mod special.cu ocazia fiecărui raport despre o durere nouă. • Dacă durerea reapare: 9 Durere noua – reinvestigare atentă. • Contactul se face zilnic sau mai frecvent.9. după administrarea orală. cum ar fi la 15–30 de minute.la intervale corespunzătoare după fiecare intervenţie medicamentoasă sau nemedicamentoasă. 9 Detectarea durerilor noi. până când durerea este controlată.C. . 9 Revizuirea problemelor psihosociale. sau la 1 oră. 38 . Evaluarea şi monitorizarea Caseta 39.3. 9 Monitorizarea efectelor secundare în rezultatul tratamentului . Caseta 40. iar rezultatele trebuie înregistrate: . după administrarea parenterală a opioidului.la intervale stabilite după iniţierea schemei de tratament. Evaluarea continuă a durerii în cancer Evaluarea durerii pacientului şi a eficacităţii tratamentului trebuie să fie continuă.

procedurilor: municipale • fonendoscop. • laborator de diagnostic clinic standard. 9 Antagoniştii opioidelor (Naloxon) în setul de urgenţă.1. consultativ. instituţiile • tonometru. • laborant cu studii medii. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI Personal: • medic de familie. • asistentă a medicului de familie. • tonometru. 9 Opioide slabe şi opioide puternice (Tramadol. • medic internist. • medic de laborator. Paracetamol). 9 Antiemetice (Metoclopramid). • laborant cu studii medii. Morfină) 9 Laxative (Bisacodil). Personal: • medic internist. • electrocardiograf. • medic imagist. Instituţiile Medicamente: de AMP 9 Analgezice neopioide (Diclofenac. 9 Antiemetice (Metoclopramid). 39 . 9 Opioide slabe şi opioide puternice în forme diferite (Tramadol. 9 Naloxon în setul de urgenţă. D. • medic imagist. • tonometru. • oncolog. • asistente medicale. Secţiile de • medic de laborator.• cabinet radiologic. diagnostice • laborator de diagnostic clinic standard. 9 Laxative (Bisacodil). Dispozitive medicale şi consumabile: Secţiile şi • fonendoscop.3.2. Paracetamol). • laborator clinic standard. • cabinet radiologic. Personal: D. Dispozitive medicale şi consumabile: • fonendoscop. D. Morfină). profil general ale • asistente medicale. Medicamente: 9 Analgezice neopioide (Diclofenac. • pompe infuzionale.D. • medic de laborator şi laborant cu studii medii. spitalelor Dispozitive medicale şi consumabile: aparate sau acces pentru efectuarea examinărilor şi raionale.

Bupivacaină). 9 Anestezice locale (Lidocaină. 9 Anticonvulsivante (Carbamazepină). Dispozitive medicale şi consumabile: aparate sau acces pentru efectuarea examinărilor şi a procedurilor: • utilaj pentru aplicarea metodelor invazive de tratare a durerii: ace blocaje nervoase diferite mărimi. 9 Anticonvulsivante (Carbamazepină). 9 Opioide slabe şi opioide puternice în forme diferite (injectabilă. 9 Antagonişti opioide (Naloxon) în setul de urgenţă. Paracetamol). Levomepromazină. • medici de laborator. • medici ginecologi. IMSP Institutul Oncologic Medicamente: 9 Analgezice neopioide (posibilitatea alegerii: Diclofenac. seturi cateterizare spaţiu epudural şi spinal. • medici specializaţi în Îngrijiri Paliative şi durere. ace puncţie spinală. Levomepromazină). • bacteriologi. 9 Antiemetice (Metoclopramid. Diazepam. supozitorii. 9 Laxative (Bisacodil. • fonendoscop. plasture: Tramadol. 9 Laxative (Bisacodil.D. • electrocardiograf. Fentanil). • psihologi. 9 Corticosteroizi (Dexametazonă). • medici endoscopişti. ace puncţie epidurală. • ultrasonograf. 40 . Diazepam). Fentanil). 9 Anxiolitice (Lorazepam. 9 Neuroleptice (Haloperidol). • cabinet radiologic. • medici hematologi. 9 Anxiolitice (Lorazepam. Ondansetron). • reabilitologi. • lucrători sociali. 9 Neuroleptice (Haloperidol). 9 Antagonişti opioide (Naloxon) în setul de urgenţă. Midazolam). • medici imagişti. • aparate TENS (electroanalgezie transcutanată). plasture: Tramadol. • cabinet endoscopic. Personal: • medici oncologi. Ketorolac. Morfină. Nimesulid. • asistente medicale. • pompe infuzionale. • rectomanoscop. Paracetamol). orală. supozitorii. Lactuloză).4. 9 Corticosteroizi (Dexametazonă). Ketorolac. • tonometru. • îngrijitori. 9 Antidepresante (Amitriptilină). Medicamente: 9 Analgezice neopioide (posibilitatea alegerii: Diclofenac. Lactuloză). 9 Anestezice locale (Lidocaină). 9 Antidepresante (Amitriptilină). Nimesulid. orală. 9 Opioide slabe şi opioide puternice în forme diferite (injectabilă. 9 Antiemetice (Metoclopramid. Morfină.

1. Proporţia persoanelor/pacienţilor cu durere. care au fost trataţi conform prevederilor Protocolului Clinic Naţional Durerea în cancer 2. Rata consumului de analgezice nesteroide. Proces-verbal al evaluării primare şi curente a pacientului cu durere Numele.1. pe parcursul anului Metoda de calcul a indicatorului Numărător Numitor Numărul de Numărul total de persoane/pacienţi cu persoane/pacienţi cu durere. Creşterea accesibilităţii bolnavilor oncologici la analgezice ANEXE Anexa 1.  E. monitorizaţi conform monitorizaţi prevederilor Protocolului Clinic Naţional Durerea în cancer pe parcursul anului X 100 Numărul de Numărul total de persoane/pacienţi cu persoane/pacienţi cu durere care au durere monitorizaţi administrat analgezice nonsteroide. care au fost monitorizaţi conform prevederilor Protocolului Clinic Naţional Durerea în cancer 3. care au fost durere monitorizaţi trataţi conform prevederilor Protocolului Clinic Naţional Durerea în cancer pe parcursul anului X 100 Numărul de pacienţi Numărul total de cu durere care au fost pacienţi cu durere.1. Proporţia pacienţilor cu durere. prenumele pacientului _____________________________________________________________________________ Diagnosticul medical _____________________________________________________________________________ Începerea realizării planului _____________________________________________________________________________ Sfârşitul realizării planului _____________________________________________________________________________ Localizarea durerii _____________________________________________________________________________ Data Ora Scorul durerii Efectul Tratamentul Comentariile Semnătura asistentei medicale 41 . pe parcursul anului 3.2. pe parcursul anului x 100 Numărul populaţiei Cantitatea de opioide (aparte pentru fiecare opioid în mg) 2. Scopul protocolului Sporirea eficienţei tratamentului durerii la bolnavii oncologici Măsura atingerii scopului 1. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI No 1. Rata consumului de opioide pe cap de locuitor. Sporirea calităţii supravegherii pacienţilor cu durere 3.

v..o. i. se modifică în funcţie de răspuns şi toxicitate Doze echivalente Vezi tabelele 15.l..o.o. epudural şi transdermic.5–1 oră.c. s. 18 şi 19 Forma Fiole de 100 µg/2ml.. creşte la 2-3 zile odată cu utilizarea continuă Durata de acţiune 4-6 ore iniţial. mai uşoare şi mai puţin constipant.v. cu eliberare continuă. fiole de 100 mg/2 ml Tabelul 45. Forme Capsule de 50 mg.o.r. metabolizat în ficat. s. la fiecare 12 ore Tabelul 43. p. s. i. tuse. transdermic Indicaţii Durere moderată şi severă Pacienţi care nu pot administrată medicaţia pe cale orală Pacienţi care nu tolerează Morfina Efecte adverse Similare calitativ cu cele ale Morfinei Precauţii Plasture transdermic nu trebuie acoperit strâns sau încălzit Doza Se calculează din terapia anterioară. dozei 240 mg p. în general. eliminat în urină Durata de acţiune 0. sunt echivalente cu 30 mg Morfină p.o. Forme Comprimate de 15. medicamentoasă Emplastru de 25.o.. Metadona Farmacologie Activă p. mai puţin constipantă Doză uzuală 30–60 mg la fiecare 4–6 ore sau 60–180. convulsii Doza uzuală 50–100 mg p. tuse Efecte adverse Asemănătoare Codeinei. diaree Efecte adverse Calitativ similare cu ale Morfinei – în general.. la fiecare 4–6 ore sau 100–200 mg. 72 de ore.o. supozitoare de 100 mg. i. este echivalent cu Morfina 10 mg i. Tramadol Farmacologie Activ p. 30.m.m.m.. creşte la fiecare 6-12 ore o dată cu utilizarea continuă . nu se acumulează Durată de acţiune 4-6 ore Indicaţii Durere uşoară – moderată...m.c. sirop de 25 mg/5 ml medicamentoase Combinaţii cu Acidul acetilsalicilic (coCodapirin) sau Paracetamol (coCodamol) Tabelul 42.Anexa 2. Fentanil Farmacologie Activ i. parenteral. metabolizat în ficat Timp de înjumătăţire în plasmă – 6 ore Durata de acţiune 4–6 ore Indicaţii Durere uşoară – moderată Efecte secundare Similare calitativ cu cele ale Codeinei dar. la fiecare 12 ore Doze echivalente 100 mg i. sunt echivalente cu 10 mg Morfină i.5–3 ore.o. este echivalent cu Morfina 30 mg p. se elimină prin urină şi prin bilă Timp de înjumătăţire în plasmă de 15 ore iniţial.o.. comprimate de 50.o.m. p.m. capsule cu eliberare medicamentoase continuă de 100 mg. 50.m. mai puţin severe Mai constipantă Doză 30–60 mg p. 75.. i. 60 mg. 100 µg/oră Tabelul 44. se elimină prin urină Timp de înjumătăţire în plasmă – de 2. Dihidrocodeina Farmacologie Similară Codeinei Timp de înjumătăţire în plasmă – de 3 ore Durată de acţiune 3-4 ore Indicaţii Durere uşoara – moderată. mg preparat cu eliberare lentă p.v. Opioide utilizate în tratarea durerii Tabelul 41: Codeina Farmacologie Se absoarbe bine pe calea internă Se metabolizează în ficat. 150 mg p. i. la 4-6 ore Echivalenţă a 100 mg i. Se metabolizează în ficat..

la 6-12 ore Doze echivalente 30 mg p. fiole 10 mg/ml Anexa 3. apoi la fiecare 6-12 ore 20 mg p. Oxicodon Farmacologie Activ p.5 mg. . este echivalent cu Morfină 30 mg p. se modifică în funcţie de răspuns şi toxicitate Frecvenţa: La fiecare 4-6 ore pentru primele 1-3 zile. Studiile au arătat că durerea este un stimulator al centrelor respiratorii.. depresia respiratorie nu este frecventă.r. . . se modifică în funcţie de răspuns şi de toxicitate Doze echivalente 6 mg p.Morfina determină depresie respiratorie”. La pacienţii cu cancer. metabolizat în ficat.. (vezi casetele 20–26 şi tabelele 17 şi 18) Comprimate de 2.r. Indicaţii Durere uşoară. Toleranţa la depresia respiratorie se instalează rapid. echivalează cu Morfina 30 mg p.Morfina trebuie utilizată numai atunci când pacientul este pe moarte”.m.o. soluţie enterală.Morfina nu are efect”. (când conversia se face de la Metadonă la Morfină) 10 mg i. Forme Capsule de 1. Mituri despre opioide . Morfina va fi ineficientă în controlul durerii. 8. 1. este arhaică.m.o. medicamentoase 20 şi 40 mg.o.o. excepţie făcând pacienţii care prezintă şi alte cauze predispozante la depresie respiratorie. Forme Soluţie în picături de 1mg/ml si 10mg/ml. sau p. la fiecare 4-6 ore sau 30 mg p. 4. p. 3. supozitoare rectale (Oxicodon hidroclorat) de 5 mg Tabelul 47.m. dacă este administrată incorect. se elimină prin urină Durata de acţiune 4-6 ore p. moderată sau severă Efecte secundare Similar calitativ cu cele ale Morfinei Doză 5-10 mg p. 6 mg.o. excretat în urină Timp de înjumătăţire în plasmă de 2-3 ore Durata de acţiune 3-4 ore Indicaţii Durere severă. dacă durerea este opioid nesensibilă sau dacă nu au fost abordate problemele psihosociale.Indicaţii Efecte secundare Doză Doze echivalente Forme medicamentoase Notă: *Nereducerea frecvenţei administrării după primele zile va genera toxicitate cumulativă. Doza corectă de Morfină este doza care controlează durerea provocând efecte secundare tolerabile şi trebuie tratată individual pentru fiecare pacient. Morfina poate fi utilizată pentru o perioadă de luni şi de ani de viaţă şi administrată corect. sedare şi narcoză.5 mg i. Tabelul 46. Depresia respiratorie este puţin probabil să apară.o. 6-12 ore p. 24 mg medicamentoase Durere severă Intoleranţa Morfinei Similare cu cele ale Morfinei Toxicitate cumulativă care poate da sedare Se calculează din terapia anterioară. sunt echivalente cu Morfina 30 mg p. Hidromorfon Farmacologie Se absoarbe pe cale orală.m... sunt echivalente cu Morfina 10 mg i. Intoleranţă la Morfină Efecte secundare Asemănătoare cu cele ale Morfinei Doza Se calculează din terapia anterioară. este compatibilă cu un stil normal de viaţă.o. 2.Dacă am nevoie de Morfina înseamnă că sfârşitul este aproape”. decât la pacienţii opioid naivi care încep terapia parenterală.. Convingerea că Morfina trebuie administrată numai atunci când pacientul este pe moarte. 16. . este echivalent cu Morfină 10 mg i. comprimate cu eliberare continuă de 10.o.. se metabolizează în ficat.r.o.r. 43 . capsule cu eliberare continuă de 2.

Morfina nu numai controlează durerea ci şi îmbunătăţeşte confortul bolnavului şi.Opioidele trebuie administrate numai în cancer”. Doza optimă de opioid este doza care produce analgezie cu efecte secundare tolerabile. Morfina se introduce la necesitate şi aceasta nu înseamnă ca pacientul este în faza terminală. Pacienţii trebuie avertizaţi despre posibilitatea apariţiei a somnolenţei şi a greţii. greţii şi vomei care au apărut după administrarea de Morfină parenterală unui pacient opioid-naiv în controlul durerii acute. al familiei. în general. culturale şi spirituale – în percepţia durerii. . Daca pacientul afirmă că Morfina nu i-a uşurat durerea. somnolenţă”. Cele mai frecvente motive pentru care Morfina este evitată sunt legate de înţelegerea greşită a toleranţei.Morfina cauzează efecte secundare intolerabile: constipaţie. ..Sunt alergic la Morfină”. “Teama de toleranţă. dependenţă fizică sau dependenţă psihologică nu sunt niciodată un motiv pentru amânarea tratamentului cu Morfină. Oferirea de explicaţii. psihologice. Constipaţia apare inevitabil. Dependenţa fizică necesită explicaţii şi pacientul trebuie reasigurat că doza de Morfină poate fi micşorată. . dacă este necesar.Nu stadiul bolii dictează prescrierea opioidelor. . dacă acesta este indicat.. iar dacă se administrează corect. . Agoniştii opioizi puri nu au doze maxime sau doze plafon pentru efectul analgezic. cel mai bine este să presupunem că este încă prezentă şi să continuăm administrarea regulată a medicaţiei. Pacienţii cu cancer dezvoltă rar toleranţă semnificativă din punct de vedere clinic. Decizia de folosire a opioidelor în terapia durerii trebuie luată în funcţie de intensitatea durerii şi nu în funcţie de boală. fără efecte negative.Morfina nu a fost de niciun ajutor”. greaţă.atunci Este indicat sa reducem doza de opioid când pacientul este inconştient sau în stadiul terminal”. Temerile legate de toleranţă. fără efecte secundare inacceptabile. dacă durerea este sau nu prezentă. prescrierea corectă şi titrarea individuală a dozei fac ca majoritatea pacienţilor să atingă un bun control al durerii. dependenţă fizică şi psihologică”. sau nu i s-au oferit instrucţiuni referitoare la ce să facă în cazul durerii în puseu. astfel. Dependenţa psihologică apare extrem de rar la pacienţii cu cancer şi cu durere. . reasigurări şi de tratament antiemetic permit începerea tratamentului cu Morfină.. dacă durerea este controlată prin alte mijloace. Ne asigurăm.Doza de opioid necesară în controlul durerii este similară pentru aproape toţi pacienţii”. 44 . Răspunsul la analgezicele opioide este individualizat. că moartea va fi posibil cât mai puţin dureroasă. Când un bolnav nu mai este capabil să comunice. asta se poate datora faptului că doza a fost prea mică.. Doza necesară pentru analgezie variază în limite largi şi trebuie ajustată în funcţie de răspunsul individual. Ea necesită explicaţii şi sfaturi despre dietă şi despre terapia cu laxative. şi trebuie reasiguraţi că acestea vor trece în câteva zile. administrată prea rar. Opioidele pot fi folosite pentru toate tipurile de intensitate a durerii de la moderată severă. sociale. Nu trebuie subestimată importanţa altor aspecte ale suferinţei pacientului – fizice... Morfina nu conduce la moarte şi poate fi utilizată perioade lungi de viaţă.. este compatibilă cu un stil normal de viaţă. Un istoric de . inclusiv durerea cronică noncanceroasă. . dependenţei fizice şi a dependenţei psihologice. Alergia imunologică la Morfină este rară şi oferirea de explicaţii. ci durerea şi severitatea ei. implicit.alergie la Morfină” se datorează.Nu mai rămâne nimic vreun remediu eficient pentru situaţia în care durerea va creşte”. Pacienţii trebuie reasiguraţi că aria terapeutică a Morfinei este destul de largă pentru a permite creşterea dozei..

disfagie sau cu dificultăţi de înghiţire. Infuziile i. Un avantaj al acestor căi este că dozele echipotente sunt cu mult mai mici decât cele sistemice. Utilizarea pompei infuzionale este considerată cea mai corectă strategie de infuzie continuă. trebuie administrat opioidul concentrat. Importante sunt selectarea pacientului şi consideraţiile de îngrijire de lungă durată. care se revarsă în sistemul portal. dacă dozele maxime de opioide şi de coanalgezice administrate pe alte căi sunt neeficiente sau produc efecte secundare intolerabile (ex.c. Sunt opţiuni. pentru a acţiona. Concentraţiile plasmatice cresc încet. Circulaţia în porţiunea distală a rectului este diferită de cea din porţiunile superioare şi. apoi va intra în circulaţia sistemică. deoarece este cea mai convenabilă pacientului şi cost-eficient. vomă. Sunt utilizate pentru infuzie continuă pacienţilor cu greţuri şi vomă. Bolusurile i. poate avea loc un răspuns diferit la analgezice. precum şi pacienţilor care necesită titrarea rapidă a dozei. Medicamentele pot fi utilizate în doze intermitente repetate sau în infuzie continuă. Opioidele pot fi administrate prin catetere implantabile percutanate în spaţiile epidurală sau intratecală. Colostomia sau stomele pot fi la fel utilizate cu condiţia că fluxul evacuator este suficient de lent pentru a permite absorbţia. atunci căile rectală şi transdermică sunt considerate alternative minim invazive. epidurală sau intraventriculară 45 .Anexa 4. din aceasta cauză. au risc crescut de infecţii sistemice şi în locurile de administrare a injecţiilor. Administrările pot fi făcute prin injectări intermitente în bolus sau infuzii continue cu dozare în bolus. pe cînd absorbţia din porţiunea distală a rectului are loc prin venele hemoroidale inferioare. şi scad încet. Daca calea orală este imposibil de folosit. sedare excesivă. Nu este de folos în prezenţa diareii sau printre cei care sunt incapabili să-şi administreze supozitorul. Prin această cale este evitată absorbţia gastrointestinală.v. trebuie evitate. cu condiţia că pacientul este corect informat. calea subcutanată poate necesită până la 15 minute. Calea nu este utilă pentru o titrare rapidă a dozei şi poate fi propusă pacienţilor care administrează deja opioide şi au o durere relativ stabilă. deoarece sunt dureroase şi deranjante. La pacienţii neutropenici. provoacă acţiune mai scurtă decât alte cai. Exact aceleaşi rezultate pot fi obţinute în cazul administrării orale ca şi în cazul administrării parenterale. iar dozele mai mici pot reduce efectele adverse. obstrucţie intestinală. timp 12-18 ore după administrarea emplastrului. Infuziile continue permit obţinerea unui nivel constant al medicamentului în plasmă. per oră să nu depăşească 5 ml. Neutropenia şi trombocitopenia sunt contraindicaţii relative pentru calea rectală.v.: greaţă. dar Buprenorfina şi Fentanilul sunt relativ bine absorbite pe aceasta cale. PCA – analgezia controlată de pacient prin utilaj special poate fi utilizată pentru a combina infuzia continuă cu bolusuri intermitente. trebuie inspectat şi.c. malabsorbţie. Absorbţia sublinguală a Morfinei este redusă. confuzii). pot fi administrate la domiciliu. Pacienţii trombocitopenici prezintă risc de dezvoltare a hematoamelor. rotat la fiecare 48–72 de ore pentru a minimaliza riscul infectării locale. Este o rută de alternativă când calea orală nu poate fi utilizată. dacă ele sunt plasate în locuri diferite la fiecare administrare: absorbţia prin mucoasa porţiunii superioare a rectului se face prin venele hemoroidale superioare. iar absorbţia pe aceasta cale este variată. Alt avantaj este că durata acţiunii este mai mare dacît pe oricare altă cale folosită. Se recomandă ca volumul s. locul infuziei s. deci medicamentul va fi metabolizat ca primă trecere prin ficat. posibil. Permite absorbţia şi acţiunea rapidă. pe parcursul a 20–24 de ore după înlăturarea lui.m. vomă sau nu pot ingera alimente. care evită circulaţia portală. Căile de administrare a medicamentelor în durere Calea Calea orală Comentarii Calea orală este preferată în tratarea durerii în cancer. Injectările i. dacă este luată în consideraţie biodisponibilitatea şi transformarea medicamentelor. Calea rectală Calea transdermică Calea transbucală Calea subcutanată sau intravenoasă Calea intramusculară Calea intrarahidiană: intratecală. pentru a administra un volum cât mai mic.c. ceea ce permite un control flexibil al durerii. şi s. Calea intravenoasă provoacă analgezie rapida. Este calea alternativă pentru pacienţii care prezintă greaţă. iar pacienţii neutropenici şi cei cu tratament cronic hormonal. Daca este utilizată aceasta cale.

medicii şi asistentele medicale doresc să cunoască toate problemele. se poate datora diminuării durerii şi creşterii capacităţii de somn. până când somnolenţa se reduce. • Pacienţii şi îngrijitorii lor trebuie să posede informaţia deplină despre faptul cum să-şi ia medicaţia. _____________ telefonul de contact___________ • Nu toţi pacienţii cu cancer au durere. cu diverse servicii. medicală vă va informa despre doza suficientă de medicament. Informaţii despre posibile efecte secundare: • Constipaţia: se întâlneşte frecvent când medicaţia este luată de rutină până când laxativele şi/sau înmuietorii de scaun sunt utilizaţi în mod regulat.când aceste medicamente sunt utilizate pentru a trata durerea. Greaţa se reduce. toropeală. durerea. • Majoritatea durerilor pot fi controlate. • Greaţa: ocazional. • Analgezie insuficientă. aceste simptome diminuează în 2-7 zile. • Pacientul cu cancer poate avea dureri din cauze care nu au legătură cu cancerul. frecvenţa administrării şi cum să procedeze în cazul puseului de durere şi în dureri incidente. fizică. greaţa. 9 Comunicarea cu medicii şi cu asistentele medicale este importantă. se pot recomanda medicamente. • Greaţă.Anexa 5. alte opţiuni sunt valabile. • Durerea fizică. Deşi creşterea duratei somnului. denumirea medicamentului. De obicei. 2. pe care le aveţi. adormire în timpul discuţiei. • Somnolenţa: iniţial vă puteţi simţi somnolent sau dormiţi mai mult. • Somnolenţă pronunţată. 3. emoţională şi spirituală este importantă pentru noi. până când organismul se adaptează efectului medicamentului. la necesitate sunt recomandabile. cel puţin. până când organismul se adaptează schimbării dozei. iniţial. care au durere. poate fi redusă din severitate.medicii şi asistentele medicale nu pot spune ce durere aveţi. • Problemele de natură emoţională şi de cea psihologică pot cauza durere şi distres şi. Ghidul pacientului 1. Când se apelează la consult medical repetat: • Constipaţia > 3 zile.utilizarea acestor medicamente acum nu este un indicator că ulterior ele nu vor mai acţiona.vă rugăm să comunicaţi medicului şi asistentei dvs. Informaţie generală: • Experienţa dvs. adicţia rareori este o problemă. până când dvs. dacă aveţi dificultăţi sau temeri luând medicamentele indicate. Ei cunosc aceste probleme şi vă vor ajuta cu plăcere. Numele asistentei dvs. de asemenea. în 2-3 zile. 9 Dacă aceste medicamente nu au efect. inclusiv indicaţia pentru medicament. Pentru a reduce greaţa. . 9 Morfina şi alte medicamente similare sunt utilizate frecvent pentru tratarea durerii: . Supravegherea şi asistenţa. • Pacienţii cu cancer. În cazurile dificile. cu sau fără vomă. nu trebuie să accepte lipsa de control a durerii ca fiind parte a stării lor. poate fi bine controlată prin medicaţie orală. • Creşterea intensităţii durerii nu este un semn al apropierii decesului. • Apar întrebări despre dozaj şi/sau despre schimbare de medicaţie. • Nu există niciun beneficiu de a suferi în durere. de obicei. pot potenţia durerea fizică. cînd aveţi probleme cauzate de schimbări în relaţii şi cu probleme de valori şi legate de pierderea sensului vieţii. Lucrătorul social şi Îngrijirea Spirituală vă pot susţine în contactele dvs. totală. ______________ telefonul de contact ___________ Numele medicului dvs. se întâlnesc iniţial. 46 Mesaje-cheie pentru pacienţi: . nu le comunicaţi. de obicei. . . . precum şi în posibilele efecte secundare ale medicamentului. Asistenta dvs.

Traducere în romană cu permisiunea autorilor de Corin Gazdoiu si Daniela Mosoiu. 20.. Wilcock A. McCaffery M. 1995 Oct. ed. Germany. Department of Anaesthesiology and Operative Intensive Care. Doyle D. S. Mosby 1999. Staats P. Zech DF.org 8. 1998. Hertel D. 13. Pacienţii cu cancer. • Frica de creştere a toleranţei sau adicţie sunt bariere în calea utilizării opioidelor pentru durere. Hanks G. Woodroof R. Radcliffe Medical Press. Twycross R.. “Cancer Pain. “Pain and medicine and management”.30:296-301. 16. Wallace M. “Controlul simptomelor în cancerul avansat”. “The management of pain in patients with cancer”. and Lebovits A. Thorp S. ULYSSE. Melbourne 1997. 12. Brasov. “Guidelines for treating of cancer Pain”. Lefkowitz M. “Pain”. “Textbook of pain”. Această cerere nu va afecta modul în care pacientul este tratat de medicul său actual. 6. Corin Gazdoiu. “Palliative care formulary”. Lynch J. Iniţierea timpurie a tratamentului cu Morfină sau cu un alt opioid nu înseamnă că doza opioidului va creşte inevitabil până la o doză mare şi nu va mai exista un alt analgezic potrivit disponibil. analgezicele li se prescriu pentru utilizare sistematică şi în funcţie de intensitatea durerii. “A practical approach to pain management”. Cambridge University Press.. “Control of pain in adults with cancer”. Portenoy R. 2007. UMHS Guidelines for Clinical Care May 2009 © Regents of the University of Michigan Wall P.iasp-pain. November 2009. University of Cologne. 10. “Consensus panel recommendations for the assessment and management of breakthrough pain” Part 1 assessment. 19. second edition. 1999. Best Practice Statement. 2003 7. Geneva. 2002.. 2. 17. clinical manual. Chisinau. Lehmann KA. 2007. Asperula Pty Ltd. Pharmacy and Therapeutics 2005. 2002.. 2002. 1998 14.L. “Controlul simptomelor în formele avansate de cancer”. « Cancer Pain ». World Health Organization. Scottish Intercollegiate Guidelines Network.. NHS Quality Improvement Scotland. McGraw – Hill. S. Editura PHOENIX. fourth edition. Lux Libris. • Analgezicele produc invariabil constipaţie şi laxativele prescrise trebuie luate conform recomandărilor. A national clinical guideline. Just the facts. Brasov. Wilckock A.Oxford University Press. Ghid « Ingrijiri Plaiative ». Validation of World Health Organization Guidelines for cancer pain relief: a 10-year prospective study. Brasov. Lux Libris.63(1):65-76. Woodroof R. 1997. International Association for the Study of Pain (IASP): www.. BIBLIOGRAFIE 1. care au durere şi cărora le sunt prescrise opioide.• Pacienţilor cu durere cronică. R.. Traducere de Alexandru si Pavel Jalba. • Pacientul care nu este mulţumit de nivelul de control al durerii sale. editura EPIGRAF S. the pocket edition of the Final Report of the Texas Cancer Council’s Workgroup on Pain Control. Twycross. Bennet D. “Prescrierea si utilizarea opioidelor în managementul durerii”. Pasero C. MedicalPublishing Division. Grond S. 1996 9. 11.. Texas Cancer Council. “Oxford Textbook of Palliative Medicine”. November 2008. 4. 47 .. nu dezvoltă dependenţă psihică. Melzack R. 5. second edition. Assesment and Management ». ghid practic. Copyright 2001.R. second edition. Bruera E. MacDonald N. are dreptul să ceară să fie îndreptat către specialistul în Îngrijiri Paliative sau anestezistul specializat în controlul durerii. Traducere cu permisiunea autorului Daniela Mosoiu. 2003 3. Mosoiu D. Elaborat în cadrul Proiectului Dezvoltarea Îngrijirilor Paliative in Republica Moldova. Iniţierea tratamentului cu opioizi nu înseamnă că moartea este iminentă. Programul Sanatate Publica. Churchill Livingstone. “Cancer pain relief: with a guide to opioid availability”. 1996 18. Pain. Fundatia Soros – Moldova.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful