MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА

ÎNGRIJIRI PALIATIVE – DUREREA ÎN CANCER

Protocol clinic naţional

Chişinău 2011

Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova din 31.03.2011, Proces verbal nr. 2 Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 456 din 02.06.2011 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional „Îngrijiri paliative – durerea în cancer” Elaborat de colectivul de autori: Victor Cernat, director al IMSP „Institutul Oncologic” Vadim Pogoneţ, medic ATI cu competenţe în tratamentul durerii şi Îngrijiri Paliative

Recenzenţi oficiali: Nicolae Ghidirim, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu” Grigore Bivol, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu” Victor Ghicavîi, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu” Valentin Gudumac, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu” Ivan Zatuşevski, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu” Iurie Osoianu, Compania Naţională de Asigurări în Medicină Anatol Prisacari, Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate Maria Cojocaru-Toma, Agentia Medicamentului

Coordonator: Maria Cumpănă, Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova Redactor: Eugenia Mincu, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu” Corector: Tatiana Gamanji, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

CUPRINS Abrevierile folosite în document Chei pentru declaraţiile de evidenţa şi gradele de recomandare 4 Gradele de recomandare şi de interpretare a lor 4 PREFAŢĂ                                                                                                                                                                              5  A. PARTEA INTRODUCTIVĂ                                                                                                                                                5  A.1. Diagnosticul 5 A.2. Codul bolii (CIM 10) 5 A.3. Utilizatori 5 A.4. Scopurile protocolului 5 A.5. Data elaborării protocolului 8 A.6. Data revizuirii următoare 6 A.7.Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului 8 A.8. Definiţiile folosite în document 6 A.9. Informaţie epidemiologică 7 B. PARTEA GENERALĂ                                                                                                                                             8  B.1. Nivelul instituţiilor de asistenţă medicală primară 8 B.2. Nivelul consultativ specializat de ambulatoriu 9 (internist şi oncolog – niveluri raional şi municipal/oncolog şi medic ingrijiri paliative – nivel republican) 9 B.3. Nivelul de staţionar 10 C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ    C.1.1. Managementul continuu al durerii în cancer 12 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR                                               13  C.2.1. Clasificarea 13 C.2.2. Etiologia durerii în cancer 14 C.2.3. Conduita pacientului cu durere 15 C.2.3.1. Anamneza 15 C.2.3.2. Manifestările clinice 16 C.2.3.3. Examenul fizic (datele obiective) 18 C.2.3.4. Investigaţiile paraclinice 18 C.2.3.5. Criteriile de spitalizare 18 C.2.3.6. Tratamentul 18 C.2.3.6.1. Tratamentul bolii de bază 30 C.2.3.6.2. Analgezicele 20 C.2.3.6.3. Coanalgezicele C.2.3.6.4. Terapia fizică 33 C.2.3.6.5. Tratamentul suferinţei psihologice 33 C.2.3.6.6. Modificările în stilul de viaţăError! Bookmark not defined. C.2.3.6.7. Managementul durerii necontrolate (netratabile) în cancer 34 C.2.3.6.8. Efectele secundare în tratamentul durerii 35 C.2.3.6.9. Complicaţiie de tratamentul durerii 36 C.2.3.7. Îngrijirea pacienţilor 37 C.2.3.8. Evaluarea şi monitorizarea 38 D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI                                                                                                                                                             39  D.1. Instituţiile de AMP 39 D.2. Secţiile şi instituţiile consultativ-diagnostice 39 D.3. Secţiile de profil general ale spitalelor raionale, municipale 39 D.4. IMSP Institutul de Oncologie 40 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI                               41  ANEXE                                                                                                                                                                                          41  Anexa 1. Proces-verbal în evaluarea primară şi curentă a pacientului cu durere Anexa 2. Opioide utilizate în tratarea durerii Anexa 3. Mituri despre opioide Anexa 4. Căile de administrare a medicamentelor in durere Anexa 5. Ghidul pacientului BIBLIOGRAFIE

   

3

 

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT
VAS OD BID TID i.v. s.c. p.o. i.m. p.r. s.l. t.d. PCA mg g kg ml ECG RMN TC scală vizual analogă (visual analog scale) o dată per zi 2 ori per zi 3 ori per zi intravenos subcutanat peroral intramuscular per rectum sublingual transdermic analgezia controlată de pacient miligram gram kilogram mililitri electrocardiografie rezonanţă magnetică nucleară tomografie computerizată

Caseta 1. Chei pentru declaraţiile de evidenţă şi gradele de recomandare (3) NIVELURILE DE EVIDENŢĂ: 1++ Metaanalize de calitate înaltă, analize sistematice ale studiilor randomizate de control (RCT) sau RCT, cu un risc mic de eroare + 1 Metaanalize bine conduse, analize sistematice sau RCT, cu un risc mic de eroare − 1 Metaanalize, analize sistematice sau RCT, cu risc înalt de eroare 2++ Analize sistematice de studii de caz de calitate înaltă sau studii de cohortă Studii de caz sau de cohortă de calitate înaltă cu, un risc foarte mic de confundare sau de eroare şi cu o probabilitate mare că legătura este cauzală Studii de caz sau de cohortă bine conduse, cu un 2+ risc mic de confundare sau de eroare şi cu o probabilitate moderată că legătura este cauzală − 2 Studii de caz sau de cohortă, cu un risc înalt de confundare sau de eroare şi cu risc însemnat că legătura nu este cauzală 3 Studii nonanalitice; ex., raportări de caz, serii de cazuri 4 Opinia experţilor

4

neurologi. cu iradiere bilaterală în flancuri. • asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie. Gradele de recomandare şi de interpretarea lor (3) Gradele de Interpretare recomandare A Cel puţin o metaanaliză. Tratament cu Tramadol.1 A. PARTEA INTRODUCTIVĂ A. 3. Tratament cu Morfină. psihologi. Durere acută în regiunea epigastrică. 2. geriatrie. Sporirea calităţii supravegherii pacienţilor cu durere 3. pe care recomandarea este bazată. oncologi.3. în principal. Constipaţie. • centrele de sănătate şi îngrijire la domiciliu (medicii de familie şi asistentele medicale). chirurgi. A. constituit din reprezentanţii IMSP Institutul Oncologic.2. Exemple de diagnostic clinic: 1. neurologi). secţiile anestezie şi terapie intensivă. aplicabile direct la populaţiaţintă şi care demonstrează consistenţa generală a rezultatelor sau Evidenţe extrapolate din studii evaluate ca 1++ sau 1+ C Un grup de evidenţe care includ studii evaluate ca 2+. medici boli interne. PREFAŢĂ Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova. medici de familie. 200 mg/zi. oncologi). după mastectomie desfăşurată stângă.1. Scopurile protocolului: 1. Acestea nu reflectă importanţa clinică a recomandării. aplicabile direct la populaţia-ţintă şi care demonstrează consistenţa generală a rezultatelor B Un grup de evidenţe care includ studii evaluate ca 2++. specialişti in Îngrijiri Paliative). • centrul Hematologic al IMSP Institutul de Oncologie (medici hematologi). anestezişti. A. Sporirea eficienţei tratamentului durerii la bolnavii oncologici 2.4. Creşterea accesibilităţii bolnavilor oncologici la analgezice 5 . Utilizatorii: • oficiile medicilor de familie (medicii de familie şi asistentele medicale). VAS 4. La recomandarea Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale. municipale şi republicane (medici boli interne. • secţiile medicină internă. care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional. chirurgie. oncologi. Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind durerea în cancer şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţionale. Diagnosticul: Durerea în cancer. Echipe Mobile Multidisciplinare de Îngrijiri Paliative şi secţiile de Îngrijiri Paliative ale spitalelor raionale.Tabelul 1. Durere cronică neuropată în regiunea toracică stângă. • centrele medicilor de familie (medicii de familie şi asistentele medicilor de familie). VAS 5. Durere cronică în regiunea lombară dreaptă. pot fi folosite formulare suplimentare. în baza posibilităţilor reale ale fiecărei instituţii în anul curent. • secţiile de asistenţă specializată de ambulator a spitalelor raionale (medici internişti. din studii evaluate ca 1+. VAS 3. A. 40 mg/zi. direct aplicabile către populaţia-ţintă şi care demonstrează consistenţa generală a rezultatelor sau Evidenţă extrapolată din studii evaluate ca 2++ Nivelurile de evidenţă 3 sau 4 sau D Evidenţă extrapolată din studii evaluate ca 2+ Nota: Gradele de recomandare se referă la puterea evidenţelor. • întreprinderile şi instituţiile farmaceutice cu orice formă de proprietate (medici farmacişti) Notă: Protocolul poate fi utilizat la necesitate şi de alţi specialişti. analiză sistemică sau RCT evaluată ca 1++ şi aplicabilă direct la populaţia-ţintă sau Un grup de evidenţe constituit. Codul bolii (CIM 10): R52.

Hiperalgezia – sensibilitate crescută la un stimul care în mod normal este dureros. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului: Numele Victor Cernat Vadim Pogoneţ Funcţia deţinută Doctor habilitat în ştiinţe medicale. excepţie făcând stimulii specifici. Senzaţie crescută: Alodinia – durere produsă de o stimulare externă. este dureros. Durerea este întotdeauna subiectivă. Hipoestezia – sensibilitate diminuată la stimulare. (APS – Societatea Americană pentru Durere. care în mod normal nu e resimţită ca fiind dureroasă. în mod normal. Hiperpatie – sensibilitate diminuată la un stimul (mai ales. În unele cazuri dizestezia poate include hiperalgezia şi alodinia. IASP – Asociaţia Internaţionala pentru Studiul Durerii) Glosar de termeni Senzaţie redusă: Analgezie – absenţa durerii ca răspuns la un stimul care. Hiperestezia – sensibilitate crescută la stimulare. apărut după un traumatism al nervilor periferici. Spre deosebire de parestezie. Lider al Echipei Mobile în Îngrijiri Paliative. dar cea prezentă este. IMSP Institutul Oncologic Persoana responsabilă – semnătura Protocolul a fost discutat şi aprobat: Denumirea instituţiei Catedra Hematologie. şi ulterior. Cauzalgie – sindrom dureros caracterizat printr-o senzaţie de arsură. la unul repetitiv). alodinie si hiperpatie. care nu trebuie să fie considerată neapărat neplăcută. Senzaţia originală nu a fost aceea de durere. asociată cu o creştere a pragului de durere. Aceasta înseamnă o dispariţie a specificităţii modalităţilor senzoriale. spontană sau provocată. Dizestezia – o senzaţie neplăcută.8.6. Durere centrală – durerea produsă de o leziune în sistemul nervos central. Senzaţie anormală: Anestezie dureroasă – durere care apare spontan într-o zona cu anestezie. de modificări trofice de diverse grade. Director al IMSP Institutul Oncologic Medic ATI cu competenţe în tratamentul durerii şi Îngrijiri Paliative. Hematologie şi Transfuziologie” Societatea Hospice Îngrijiri Paliative Asociaţia Medicilor de Familie din Republicii Moldova Agenţia Medicamentului Consiliul de Experţi al Ministerului Sănătăţii Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate Compania Naţională de Asigurări în Medicină A. Data elaborării protocolului: 2011 A. 6 . excepţie făcând stimulii specifici. Oncologie şi Terapie de Campanie Asociația Obștească „Societatea Științifico-Practică a Oncologilor din Republica Moldova” Societatea Hematologilor şi Transfuziologilor din Republica Moldova Comisia Ştiinţifico-Metodică de Profil „Oncologie. Definiţiile folosite în document Durerea este o experienţă senzorială şi emoţională neplăcută apărută ca urmare a leziunii tisulare actuale sau potenţiale sau descrisă în termenii unei astfel tip de leziuni. deci o zona în care modalităţile senzitive lipsesc.7. este dureros. profesor universitar. adeseori însoţit de o disfuncţie vazo.5. Formator Naţional în Îngrijiri Paliative. Data următoarei revizuiri: 2013  A. Alodinia comporta o modificare a calităţii senzaţiei.A. în mod normal.şi sudomotorie. Hipoalgezia – sensibilitate diminuată la un stimul care.

Este însoţită de anxietate şi semne clinice ale hiperactivităţii simpatice: tahicardie. în general. Aproximativ: • 1/3 au o singură durere. fie prin întreruperea continuităţii nervilor. Pacientul prezintă depresie cu letargie. este asociată cu afectarea ţesutului şi procese inflamatorii. ¾ Dureri concomitente multiple apar frecvent la cei care au durere. • 1/3 au trei sau mai multe tipuri de durere (12). ¾ Utilizarea scării OMS de analgezie duce la înlăturarea cu succes a durerii în peste 90% din cazuri (19). Pragul de durere – cel mai mic stimul care produce durere. Parestezie – senzaţie anormală. Puseul dureros (durerea breakthrough) este o durere abruptă.9. Durerii ii lipseşte semnificaţia pozitivă. Informaţie epidemiologică: ¾ Durerea moderată sau severă este prezentă la: • o treime dintre pacienţi (30-40%) în momentul diagnosticării. deseori combinată cu o disfuncţie vazomotorie si sudomotorie şi modificări trofice. În mod uzual. afecţiunea plexului brahial sau alte tipuri de leziuni ale nervilor periferici. micţiune. Se datorează. Este dificil de stabilit graniţa între durerea acută şi cea cronică. 7 . Datorita alterării progresive a stilului de viaţă şi a abilitaţilor funcţionale pot apărea modificări de personalitate. are un debut treptat sau slab definit. dilatarea pupilelor şi paloare. (10) Durerea deaferentă – durerea cauzată de pierderea aportului senzorial către sistemul nervos central. durerea cu o durată mai mare de două săptămâni trebuie considerată cronică şi tratată ca atare. Dacă durerea acută indică progresia cancerului (sau pacientul crede asta). ¾ Durerea este percepută de 30%-50% dintre pacienţii cu cancer în perioada tratamentului şi de peste 75% dintre cei care au cancer avansat. Are un debut bine definit. fie prin leziuni în căile ascendente medulare. spontană sau provocată. Tratamentul este centrat pe boala acută sau pe leziunea care cauzează durerea. tahipnee. Durerea cronică este durerea care persistă mai mult decât durata obişnuită de vindecare a ţesutului (IASP). ex. A. apatie. psihologic (emoţional. Pentru pacienţii cu cancer. social (relaţia cu cei din jur) şi spiritual. Pacienţii pot prezenta “comportamentul durerii” datorită dependenţei de situaţia lor dureroasă şi nu mai răspund la măsurile de îngrijire de suport şi analgezie. intensă. Durerea nociceptivă – este cauzată de stimularea directă a nociceptorilor periferici. Durerea cronică rezultă dintr-un proces patologic cronic. Opioid-naivi – persoane care nu a administrat opioizi. Durerea acută este o durere de scurtă durată sau o durere din cauze uşor de identificat (IASP). mintal. Durerea totală – concept care cuprinde totalitatea factorilor care produc durere: biologic (fizic). o durată limitată şi previzibilă. fără a putea decela un factor declanşator. continuă fără oprire şi poate deveni tot mai severă. hipertensiune. Durere simpatetică – sindrom dureros manifestat prin durere arzătoare continuă. • 1/3 au două tipuri de durere. etc. durerii cronice. În cazul durerii necanceroase se consideră că au durere cronică dacă durerea persistă mai mult decât perioada necesară vindecării lor. schimbarea pansamentului. (1) Puseul dureros este o creştere spontană a intensităţii durerii spre mare sau moderată ce apare pe fond de durere de intensitate scăzută sau absentă.). unei leziuni acute sau unei boli bine identificate. a cărui stimulare cauzează durere locală ce radiază într-un mod non-dermatomal. alodinie sau hiperpatie apărut în urma unei leziuni nervoase traumatice. transpiraţie. de durată scurtă care apare pe fundalul analgeziei „ la oră” pentru controlul durerii persistente. în general. Durerea neuropată – durere datorată leziunii sau disfuncţiei unui nerv. simptome specifice.(10) Durerea incidentă – puseu dureros la care se poate decela factorul declanşator (mişcare.Durere de deaferentare – durere datorată pierderii impulsurilor aferente dintr-o regiune a corpului. comportamental). Alţi termeni: Durere miofascială – afectare musculară caracterizată prin prezenta unui punct sensibil localizat (punct trigger). sau din cauza patologiei sistemului nervos central. atunci durerea poate fi însoţită de depresie şi retragere. cu sau fără utilizarea analgezicelor pentru o perioadă scurtă de timp (18). • peste două treimi dintre pacienţi (60-100%) cu cancer în stadiu avansat (18). anorexie şi insomnie.

36. PARTEA GENERALĂ B. . 1. • Trimiteţi pacientul cu dereglări psihice la specialistul respectiv. 3). (tabelele 2. Nivelul instituţiilor de asistenţă medicală primară Motivele Paşii (repere) (modalităţi şi condiţii de realizare) • Atingerea nivelului de control al durerii • Reducerea frecvenţei de reapariţie a durerii. • Examenul fizic (casetele 7. • Din păcate. conform principiilor OMS. 39). Obligatoriu: • Evaluarea deplină a durerii şi iniţierea tratamentului durerii la prima vizită a pacientului la medicul de familie. 32 şi 33). durerea apare tardiv în boala oncologică. dar nu trebuie cerută.Efectele secundare datorate tratamentului cu opioide (tabelele 34. 3 şi 4). în cazul pacienţilor primari: . • Menţineţi contactul cu oricare pacient care renunţă la tratament din cauza dezacordului. caseta 31).Confortul pacientului (nivelul analgeziei) (caseta 8). Obligatoriu: • Anamneza (tabelele 4. Recomandabil: • Utilizarea instrumentelor de autoevaluare a durerii (zilnice) poate fi de ajutor. 35.3. 5). (tabelul 33. caseta 32) . utilizând scala vizual analogă sau scala vizual numerică.37). • Exacerbarea acută a durerii la pacienţii cu cancer trebuie recunoscută de către toţi medicii ca fiind urgenţă medicală şi trebuie evaluată fără întârziere. evoluţiei. 5) .Respectarea planului de tratament cu opioide. şi înregistrarea rezultatelor în fişa de evidenţă (casetele 8. evaluarea vizează: . • Deoarece modificările expuse anterior sunt fiziologice şi nu sistemice. • Trimiterea în centrul specializat în cazul apariţiei complicaţiilor în urma tratamentului sau eşec în tratarea durerii (casetele 10. Durerea poate fi primul simptom care sugerează o tumoare sau creşterea şi răspândirea ei. duce la analgezie adecvată la 69–100% dintre pacienţi (9).Examenul fizic (casetele 7. Recomandările pentru lucrătorii medicali: • Nu abandonaţi niciodată pacientul. • La fiecare vizită. • Examenul fizic permite localizarea durerii şi determinarea semnelor specifice (inclusiv neurologice) tipului de durere. • Întrerupeţi tratamentul cu opioide utilizând regimul de discontinuare a opioidelor. 8). pur şi simplu. (anexa 1).2. (tabelul 20). că testele utilizate nu detectează niciunul. Screeningul • Evaluarea şi tratamentul durerii la pacienţii cu cancer. • Diagnosticul diferenţial (casetele 2. ci. • Anamneza permite stabilirea etiologiei. Diagnosticul 8 . 2. • Reevaluarea durerii şi tratamentului la fiecare adresare repetată (schema 1). precum şi a complicaţiilor dezvoltate. Profilaxia secundară B. . • Absenţa anormalităţilor la investigare nu înseamnă că nu există vre-un component fizic anormal.1. Obligatoriu: • Evaluarea durerii. . nu sunt teste sanguine care ar descoperi vreo anormalitate.Descriere (măsuri) 1. . tipului de durere şi a efectului tratamentelor precedente. Profilaxia 1. • Investigaţiile paraclinice (caseta 9). 8). Recomandabil: • Utilizaţi fiecare autoevaluare a pacientului ca bază în evaluare (caseta 12).Statutul funcţional (fizic şi psiho-social) (tabelul 32.Anamneza (tabelele 4.

Tratamentul 3. 13. după fiecare intervenţie medicamentoasă sau nemedicamentoasă. B. • Tratamentul durerii este parte a • La conversia de la un opioid la altul.Statutul funcţional (fizic şi psihosocial) (tabelul 32. • Prevenirea durerii incidente. 14). • Menţineţi contactul cu oricare pacient care renunţă la tratament din cauza dezacordului. • Întrerupeţi tratamentul cu opioide utilizând regimul de discontinuare a opioidelor. • Reducerea complicaţiilor legate de • Respectarea orarului de administrare a medicamentelor în tratamentul durerii prin metode durere. .1. 35. alert. Scopul unui tratament ideal al durerii în Tratamentul cancer este un pacient fără durere. • În raportarea despre o durere nouă. planului holistic de Îngrijire Paliativă • La intervale corespunzătoare. cu senzoriul nealterat de medicamentele folosite (casetele 5. dozele medicamentelor şi orarul prizelor (caseta 40) (anexele 5. secundară • Tratamentul conform scării OMS de tratare a durerii şi • Prevenirea revenirii durerii principiilor tratamentului durerii (casetele 12.Respectarea schemei de tratament cu opioide. caseta 31). . Recomandabil: • Informarea în scris a pacientului în ceea ce se referă la regimul general şi la cel medicamentos. Recomandări pentru lucrători medicali: • Nu abandonaţi niciodată pacientul. 36.2. 13. utilizând scala vizual • Evaluarea şi tratamentul durerii la 9 .1. Profilaxia 1. 3. cum ar fi la 15–30 minute după administrarea parenterală a opioidului (caseta 39). 37 ). Recomandabil: • Utilizarea instrumentelor de autoevaluare a durerii (zilnice) poate fi de ajutor. medicamentoase şi nemedicamentoase.Spitalizarea • Recomandarea consultaţiei specialistului în durere pacienţilor cu dificultăţi în diagnostic. • Aprecierea necesităţii de spitalizare (caseta 10). Profilaxia Obligatoriu: • Reducerea intensităţii durerii. rezultatul tratamentului durerii. 1.2. Obligatoriu: • Tratamentul conform scării OMS de tratare a durerii cu indicaţii pentru durerea incidentă/puseu dureros şi pentru acoperirea efectelor secundare (casetele 12.Confortul pacientului (nivelul analgeziei) (caseta 8). B.3. Recomandabil: • Informarea în scris a pacientului în ceea ce se referă la adresă. . dar nu trebuie cerută. (tabelul 4). 2). 1. Nivelul consultativ specializat de ambulatoriu (internist şi oncolog – niveluri raional şi municipal/oncolog şi medic îngrijiri paliative – nivel republican) Descriere Motivele Paşii (măsuri) (repere) (modalităţi şi condiţii de realizare) 1. 6). • Depistarea la timp a complicaţiilor în • La intervale stabilite după iniţierea planului de tratament. 6). telefonul de contact şi numele persoanei pentru apel în caz de urgenţă (anexele 1. 6). 14) . (figurile 1. Obligatoriu: Evaluarea durerii.Efectele secundare datorate tratamentului cu opioide (tabelele 34. • Trimiteţi pacientul cu dereglări psihice la specialistul respectiv. 5. Suprav • Controlul durerii la pacienţii cu Obligatoriu: Evaluarea durerii: cancer este esenţial. • La fiecare vizită evaluarea vizează: . Profilaxia În durerea canceroasă profilaxia primară primară nu se efectuează.

14 3. Vizitele repetate sau contactele pentru aceeaşi problema poate să nu necesite evaluarea repetată a durerii. (tabelul 4). (anexa 1). precum şi a complicaţiilor dezvoltate. • Stabilirea dozei optime a medicaţiei • Tratamentul complicaţiilor survenite în rezultatul tratamentului durerii. evoluţiei. • Diagnosticul diferenţial (casetele 2. 6). (tabelele 2. efectele adverse şi respectarea schemei de tratament (anexa 1). Recomandabil: • Ajutor acordat familiei în perioada de recuperare (anexele 5. 39).3. O exacerbare bruscă a durerii poate necesită o vizită la domiciliu. Nivelul de staţionar Descriere Motivele (măsuri) (repere) 1. • Dezvoltarea complicaţiilor care rezultă din aplicarea metodelor invazive de tratare a durerii. 5. şi înregistrarea rezultatelor în fisa de evidentă (casetele 8. Recomandabil: • Informarea în scris a pacientului în ceea ce se referă la regimul general şi la cel medicamentos.2. Diagnosticul • Anamneza permite stabilirea etiologiei. Se face pentru: • Rezolvarea situaţiilor dificile. Paşii (modalităţi şi condiţii de realizare) Criteriile de spitalizare: 10 . dozele medicamentelor şi orarul prizelor (anexele 1.Screening-ul pacienţii cu cancer conform principiilor OMS duce la o analgezie adecvată la 69– 100% dintre pacienţi (9).1. alert. Scopul unui tratament ideal al durerii în Tratamentul cancer este un pacient fără durere. Obligatoriu: • Tratamentul conform scării OMS de tratare a durerii şi principiilor de tratament al durerii. Tratamentul 3. • peste două treimi dintre pacienţi (60100%) cu cancer în stadiu avansat (18). 36). Obligatoriu (caseta 10): • Durere netratabilă. • Documentarea este esenţială şi notiţele medicale trebuie să specifice confortul în controlul durerii. 40). 14). perioadele de creştere şi de diminuare a durerii se pot succede de multe ori de-a lungul evoluţiei bolii. • Stabilirea dozei optime de analgezie. Spitalizarea • Rezolvarea situaţiilor dificile. 3). apoi o dată la 1-6 luni de-a lungul fazei de menţinere (casetele 39. Tratamentul de lungă durată Spitalizarea Durerea moderată sau severă este prezentă la: • o treime dintre pacienţi (30-40%) în momentul diagnosticării. 2. tipului de durere şi a efectului tratamentelor precedente. 5). • Aplicarea metodelor invazive de tratare a durerii. Vizitele trebuie planificate la intervale de cel puţin o dată la 2-4 săptămâni. Obligatoriu: • Anamneza (tabelele 4. B. 13. analogă sau scala vizual numerică. 6). funcţiile. pentru primele 1-2 luni al iniţierii tratamentului (faza titrării). 3 si 4). 13. cu senzoriul nealterat de medicamentele folosite (casetele 5 si 6). Durerea în cancer necesită un tratament continuu. 2). • Investigaţiile paraclinice (caseta 9). cu indicaţii pentru durerea incidentă şi pentru acoperirea efectelor secundare (casetele 12. (figurile 1. asistenta medicală şi de către îngrijitor. • Examenul fizic (casetele 7. 8). (anexa 1). • Evaluarea durerii trebuie făcută la fiecare episod nou de îngrijire. Obligatoriu: • Respectarea principiilor OMS de tratament al durerii în cancer (casetele 12. (casetele 35. • Frecvenţa următoarelor vizite va depinde de răspunsul la tratament şi de schema de tratament acordat pacientului de către medicul de familie. 3. • Examenul fizic permite localizarea durerii şi determinarea semnelor specifice (inclusiv neurologice) tipului de durere.

4). • Stabilirea dozei optime de analgezice în cazurile dificile. 40). evoluţiei. (anexa 1). neurologice) tipului de durere. dar durata dintre evaluări trebuie individualizată conform necesitaţilor pacientului (casetele 8. dozele medicamentelor şi orarul prizelor (anexele 1. management al durerii pacientului. Obligatoriu (caseta 10): • Durere netratabilă. Recomandabil: • Ajutor acordat familiei în perioada de recuperare (anexele 5. de durată scurtă şi lungă. durerea pacientului este evaluată la fel de des cum sunt evaluate şi semnele vitale. 6). continuarea • Recomandările explicite pentru pacient privind medicaţia. o dată cu evaluarea semnelor vitale (casetele 39. • Examenul fizic permite localizarea durerii şi determinarea semnelor specifice (inclusiv. 13. • Efectuarea procedurilor dureroase de diagnostic şi de tratament. cu indicaţii scării OMS de tratare a durerii şi de pentru durerea incidentă şi pentru acoperirea efectelor secundare respectare a principiilor de tratament al (casetele 12. • Tratamentul complicaţiilor survenite în rezultatul tratamentului durerii. (caseta 15). tratamentului. • Evaluarea repetată a durerii este vitală. 2. (anexa 1). la necesitate. • Aplicarea metodelor invazive de tratare a durerii. primar p/u • Tratamentul durerii efectuat. 5. 14). Recomandabil: • Informarea în scris a pacientului în ceea ce se referă la regimul general şi la cel medicamentos. . 40). 5) • Examenul fizic (casetele 7. tipului de durere şi a efectului tratamentelor precedente. • Investigaţiile paraclinice (caseta 9). familie tactica ulterioară de la nivel • Rezultatele investigaţiilor. 39. 4. şi supravegherea 11 . • Toţi practicienii au obligaţia de a iniţia masuri de atenuare a Este încurajată utilizarea metodelor durerii. • Complicaţii dezvoltate drept rezultat al aplicării metodelor invazive de tratament al durerii.Stabilirea dozei optime a medicamentului. 33. 8). 6). la necesitate.1. Obligatoriu: • Anamneza (tabelele 4. 3). 13.înaintea iniţierii unui protocol terapeutic nou (casetele 8. • Diagnosticul diferenţial (casetele 2. 14). Obligatoriu: • Evaluarea iniţială a durerii trebuie efectuată si înregistrată la: . Pentru mulţi pacienţi. Tratamentul durerii necesita o indicaţie Obligatoriu: Tratamentul corectă a medicamentelor conform • Tratamentul conform scării OMS de tratare a durerii. 3. • Recomandările pentru medicul de familie. durerii în cancer (casetele 12. • Consultaţia altor specialişti. aceasta poate înseamna evaluarea la fiecare 4 ore. 3. Diagnosticul • Anamneza permite stabilirea etiologiei. chimioterapie sau radioterapie).internare (dacă pacientul acuză durere sau dacă pacientul deja utilizează doze mari de medicamente). precum şi a complicaţiilor dezvoltate. Recomandabil: • Investigaţiile suplimentare speciale (indicate de medicii oncologi şi de specialiştii în durere). Externare. 39. Tratamentul 3. În mediul spitalicesc. La externare este necesar de elaborat şi Extrasul obligatoriu va conţine: cu îndreptare de recomandat pentru medicul de • Diagnosticul desfăşurat precizat. • Aplicarea metodelor invazive de tratament al durerii. (tabelele 2. iar frecvenţa ei se va face până la ameliorarea durerii. atunci când planifică intervenţii nemedicamentoase de tratare a durerii (chirurgie. 40). Durerea trebuie evaluată la intervale corespunzătoare severităţii durerii şi stării pacientului.

ALGORITMII DE CONDUITĂ C. Chirurgie neuroablativă sau proceduri neurolitice.1.1.1. plexopatie periferică. Managementul continuu al durerii în cancer   Evaluarea Durere necanceroasă Tratează în funcţie de sursa durerii Suplimentează conform indicaţiei: Terapii Paliative • Radioterapia • Chirurgie • Blocaj de nervi • Terapia antineoplazică Coanalgezice Intervenţii psihosociale Modalităţi fizice Durere canceroasă Aplică scara analgezică Lipsă a durerii Uşurarea durerii Reevaluare Tratament continuu. Mucozite Spălări şi gargarisme ale gurii cu anestezice locale Opioide 9 transdermic 9 analgezie intravenoasă şi subcutană controlată de pacient Antibiotice Igiena cavităţii bucale Reevaluarea 12 . Compresiune de măduvă) Coanalgezice Titrarea eficientă a opioidelor Radioterapia Opioide şi anestezice locale spinal pentru dureri netratabile Proceduri neurolitice Durere la mişcare Imobilizare chirurgicală sau fizică a parţii afectate. Blocaj de nervi.C. Preparate radiofarmaceutce Bifosfonaţii Radioterapia hemicorporală Durerea neuropată (Neuropatie. conform indicaţiilor Durerea persistă Ia în consideraţie alte cauze şi tratamente Efecte secundare inacceptabile Utilizează altă medicaţie sau schimbă calea de administrare Tratează efectele secundare: 9 coanalgezice 9 modalităţi cognitive şi comportamentale Durere osoasă difuză Optimizează AINS şi doza de opioide.

are caracter surd sau trepidant şi este bine localizată. Durerea viscerală: Apare din organele viscerale. asociată unei leziuni cunoscute de nerv. răspunde la neopioide şi/sau opioide. Durerea este percepută cel puţin parţial de-a lungul distribuţiei nervului lezat. Durerea generată central 1. Obstrucţie a unui organ cavitar care cauzează o durere intermitentă în crampă şi durere difuz localizată. de obicei. DESCRIEREA METODELOR. Polineuropatii dureroase. Durere de deaferentare. blocaj de nerv. Clasificarea durerii în cancer în funcţie de intensitate • I. Tabelul 2. II. piele sau ţesut conjunctiv. Exemple: neuropatia diabetică. De obicei. Leziune la sistemul nervos central sau periferic. A. Durerea generată periferic 1. Moderată – VAS ≥ 4 < 7 • III. dacă acţionează îndelungat. Este asociată cu dereglarea sistemului nervos autonom. TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR C. A. Infiltrarea tumorală a capsulei organului care cauzează o durere surdă şi destul de bine localizată. precum tractul gastrointestinal şi pancreas. Exemplu: durerea fantomă 2. 2. Clasificarea Caseta 2. B. Durerea neuropată: Procesare anormală a intrării senzorii de către sistemul nervos central sau periferic. De obicei.2. analgezice adjuvante. Clasificarea durerii în cancer în funcţie de fiziopatologie (8) Durerea nociceptivă: Procesare normală a stimulului care alterează ţesuturile normale sau are potenţial de alterare. Exemple: distrofia reflexă simpatetică.C. de obicei. tratamentul include. B.2. Exemple: compresiune de rădăcina de nerv. cauzalgiile.1. Durerea somatică: Apare din os. articulaţie. Clasificarea durerii în cancer în funcţie de timp (durată) • • • • Acută Cronică Incidentă Durerea de puseu (durerea breakthrough) Caseta 3. muşchi. Mononeuropatii dureroase. Durerea este percepută de-a lungul distribuţiei multor nervi periferici. Severă – VAS ≥ 7 Notă: VAS – scala analog vizuală utilizată pentru aprecierea intensităţii durerii 0 = fără durere 10 = durerea cea mai intensă pe care pacientul şi-o poate imagina Caseta 4.AINS distensia capsulei + hepatice Stimularea Opioid+corticosteroid Durere neuropată nervi(dacă este cancer) Compresie de nerv nervorum I.opioid terminaţiilor durere osoasă nervilor Viscerală Durere prin Opioid +/. Este divizată în: 1. nevralgia trigemenului. neuropatia alcoolică şi nutriţională. Uşoară – VAS < 4 • II. 2. Mecanismele de producere a durerii si implicaţiile asupra tratamentului (12) Răspuns la Tipul de durere Mecanism Exemplu Tratament opioide Durere nociceptivă Spasm muscular Crampă Relaxant muscular Stimularea Somatică Ţesut moale +/AINS +/. Durerea simpatetică. neuropatii asociate sindromului Guillain –Barre. 13 .

sindrom Pancoast-Tobias) • nevralgii postherpetice • constipaţie • escare • spasme ale vezicii (cu cateterizare) • durere musculoscheletală (inactivitate. dată de Metotrexat sau L-Asparaginază dureri osoase difuze la tratamentul cu Acid retinoic sau la administrarea factorului de stimulare al granulocitelor angină pectorală post 5-Fluorouracil (prin vasospasm) D.durere deaferentă Leziune a nervilor periferici Neurom sau infiltrare de nerv. Procarbazină cefalee post CMT intratecală la 5-10% din cazuri. necroze sau fibroze la extravazare terapie intraperitoneală în 25% din cazuri apar dureri uşoare până la medii.Leziune de nerv . AINS (dacă este cancer) Antidepresante triciclice Antiepileptice Anestezic local Blocant al canalului Receptor NMDA Analgezie spinală TENS C.: plex brahial sau lumbosacral +/- . decubitus neobişnuit) • tromboză şi embolie B.2. Vincristină.durere centrală Leziune SNC Compresiune medulară sau durere post-AVC Opioide. Necauzată de cancer neuropatii diabetice nevralgii cefalee angină pectorala etc. herpes Zoster • ginecomastie acută dureroase Generate de tratament chirurgical • neurinom • posttoracotomie • dureri fantomă Generate de chimioterapie: • necroza aseptica de cap femural • ginecomastie Generate de radioterapie: • mielită radică • osteoradionecroză Indirect Sindroame acute Sindroame cronice C. Legată de terapia anticanceroasă • • • • • • • • • 9 9 9 9 infecţii intravenoase – vasospasm.. Etiologia durerii în cancer Tabelul 3. ex. Cauzată de cancer • invazie în os prin tumoare sau metastază • invazie viscerală • invazia fascicolului nervos (ex.2. flebite • pseudoreumatism steroidian • neuropatii periferice după Vincristină şi alte medicamente chimioterapice • dureri osoase difuze la tratament cu Acid retinoic • infecţii: herpes generalizat. de Dexametazonă 20-100 mg. Plex brahial. în 25% din cazuri apar dureri intense toxicitatea CMT – mucozite +/. 14 . Etiologia durerii în cancer Direct A. flebite.suprainfecţie dureri (arsuri perineale) la injectarea rapidă de sol. Consecinţă a tratamentului specific oncologic dureroase • vasospasm. pseudoreumatism steroidian neuropatii periferice la administrarea de Cisplatină.

• Existenţa altor simptome – greaţă. halucinaţii. A adeveri influenţele psihologice şi spirituale în percepţia şi în managementul durerii. C. 9 încruntare.C. funcţionale. • Efectul durerii asupra altor activităţi – somn. • Pentru un control adecvat al durerii trebuie luate în consideraţie aspectele fizice. A păstra la maxim posibil nivelul de calitate a vieţii şi independenţa pacientului.2. 9 de durată scurtă. 9 nervozitate. arsură. 9 hipodinamie. 9 compresiune de nervi. Recomandări pentru culegerea anamnesticului (evaluarea durerii) • • Istoric trecut sau prezent de cancer. • Descrierea durerii: 9 viscerală. • Severitatea durerii şi distresul total cauzat pacientului trebuie diferenţiate şi tratate corespunzător – grad de recomandare B. 6. A diminua durerea nocturnă. severităţii durerii şi efectului ei asupra pacientului – grad de recomandare B. A acorda suport şi încurajare aparţinătorilor de pacienţi cu durere. somnolenţă. 9 suspine. • Durata durerii: 9 persistentă. 4. 9 osoasă (la mişcare). mobilitate etc. precum şi în principiile controlului ei – grad de recomandare B.3. 2. A constata şi a atenua prompt durerea pacientului cu cancer. 9 neuropată (senzaţii de amorţeală. • Durerea severă instituită brusc la un pacient cu cancer trebuie identificată de către toţi medicii practicieni ca urgenţă medicală şi pacienţii trebuie evaluaţi fără amânare – grad de recomandare fiind C. • Efectul tratamentelor precedente. comunică verbal Pacientul este nonalert. 9 intermitentă. 5. apetit. • Toţi specialiştii implicaţi în tratamentul bolnavilor cu cancer trebuie instruiţi şi antrenaţi în evaluarea durerii. • Indicii nonverbali: 9 grimasă. • Intensitatea durerii – se foloseşte scala de apreciere a durerii. constipaţie. 3. A reduce ameninţările actuale şi ulterioare legate de durere. • Pentru evaluarea continuă a durerii trebuie utilizate metode aprobate simple – grad de recomandare B. Scopul managementului durerii la pacienţii cu cancer 1.1. se face o apreciere minuţioasă pentru determinarea tipului. 9 agitaţie. nu comunică verbal 15 . 9 decubit neobişnuit. • Factorii care uşurează durerea.2. Localizarea durerii – internă/externă 9 indică partea afectată a corpului. 9 invazie locală. în repaus şi la mişcare. Menajarea durerii la pacientul cu cancer • Înaintea începerii tratamentului. Conduita pacientului cu durere Caseta 5. • Pacientul trebuie să fie primul apreciator al durerii sale – grad de recomandare B. 9 iradierea durerii. Pacientul este alert. • Factorii agravanţi. • Posibilele cauze ale durerii în funcţie de diagnostic: 9 metastaze osoase. vertij. confuz. Caseta 6. Anamneza Tabelul 4. psihosociale şi spirituale – grad de recomandare C. diaree. Notă: vezi caseta 1 şi tabelul 1 pentru referinţă. furnicături).3.

sociali. d) este sau nu însoţită de elemente importante de suferinţă psihologică. Efectele medicaţiei anterioare Medicaţia Doza Calea Frecvenţa Durata Efect Efecte secundare Alţi factori Psihologici. relaţia cu prietenii şi apropiaţii? În ce măsura durerea interferează cu preferinţele dvs. Tabelul 5. culturale? Cât de mult durerea afectează sfera d-stră spirituală? C. Caracteristica durerii Localizarea Iradierea De când este prezentă Evoluţia în timp Severitatea Calitate Frecvenţă Durata Factori precipitanţi Factori agravanţi Factori care uşurează Impact asupra 9 activităţii 9 somnului 9 stării psihice II. neuropată sau mixtă. culturali. Întrebări-model pentru evaluarea durerii la pacientul cu cancer I.2.2. Sindroame dureroase cronice legate de cancer (4) Sindroame dureroase legate de tumoare Durere osoasă • Durere osoasă multifocală sau generalizată 9 Metastaze osoase multiple 9 Extindere spre măduva osoasă • Sindroame vertebrale 9 Destrucţie atlantoaxială şi fracturi odontoide 9 Sindrom C7 + T1 9 Sindrom T12 + L1 9 Sindrom sacral • Durerea de spate şi compresiune epidurală • Sindroame dureroase ale oaselor bazinului şi şoldului 9 Sindromul articulaţiei şoldului Cefaleea şi durerea facială • Tumorile intracerebrale • Metastazele leptomeningeale • Metastazele bazei craniului 9 Sindromul orbital 9 Sindromul paraselar 16 . de tratamentul bolii de bază sau de o altă patologie.Notă: OMS precizează. c) este nociceptivă. medicul trebuie să fie apt a aprecia dacă durerea: a) este cauzată de boala de bază (cancer). e) are impact negativ asupra aparţinătorilor.3. că la sfârşitul evaluării. Manifestările clinice Tabelul 6. familie. zilnice (serviciu. spirituali Întrebări model Unde este? Se întinde şi în altă parte? De cât timp o aveţi? S-a înrăutăţit? Cât de puternică este? Cum este? Cât de des apare? Cât durează? Ce o face să apară? Ce o înrăutăţeşte? Ce vă ajută? Vă împiedică să faceţi anumite lucruri? Vă împiedică să dormiţi? Vă face nefericit sau deprimat? Ce medicamente aţi luat? Cât de multe? Oral? Cât de des? Pentru ce perioadă? V-a ajutat? V-a deranjat ceva? Sunteţi afectaţi emoţional din cauza durerii şi cum? Ce implicaţie are durerea asupra vieţii si activităţilor dvs. b) constituie un sindrom specific.

Factorii care afectează toleranta durerii (12) Aspecte care scad toleranţa durerii Aspecte care cresc toleranţa durerii Disconfort Atenuarea simptomelor Insomnia Somn Oboseala Odihna sau (paradoxal) fizioterapie Anxietatea Terapie de relaxare Frică Explicaţii/suport 17 .• Implicaţiile tumorale ale sistemului nervos periferic • • • • • 9 Sindromul fosei mediocraniene 9 Sindromul orificiului jugular 9 Sindromul de condil occipital 9 Sindromul clivusului 9 Sindromul sinusului sfenoid Nevralgii craniene dureroase 9 Nevralgie glosofaringiană 9 Nevralgie trigeminală Neuropatia periferică cauzată de tumoră Plexopatia cervicală Plexopatia brahială 9 Plexopatia brahială malignă 9 Plexopatia brahială idiopatică asociată cu boala Hodgkin 9 Plexopatia lumbosacrală malignă Neuropatia paraneoplazică periferică dureroasă Neuropatia senzorială subacută 9 Neuropatia periferică sensomotorie Sindroame dureroase ale • Sindromul distensiei hepatice viscerelor şi sindroame diverse • Sindromul medial retroperitoneal cauzate de tumori • Obstrucţia intestinală cronică • Carcinomatoza peritoneală • Durerea perineală malignă 9 Mialgia malignă a planşeului pelvian • Obstrucţia ureterică Sindroame dureroase cronice asociate terapiei cancerului Sindroame dureroase după • Neuropatii cronice periferice dureroase chimioterapie • Necroză avasculară a capului femural sau humeral • Plexopatie asociată infuziei intraarteriale • Ginecomastie după hormonoterapie pentru cancerul de prostată Sindroame dureroase cronice • Sindromul postmastectomie postchirurgicale • Durerea după disecţia cervicală radicală • Sindromul posttoracotomie • Umăr postoperatoriu .îngheţat” • Sindroame de dureri fantomă 9 Durere – fantomă postamputaţie 9 Durere – fantomă postmastectomie 9 Durere – fantomă anală 9 Durere – fantomă vezicală • Durere de bont • Mialgie malignă a planşeului pelvian Sindroame dureroase cronice • Tumoare nervoasă periferică indusă de radioterapie postradioterapie • Plexopatii brahiale şi lumbosacrale induse de radioterapie • Mielopatie cronică radiaţională • Proctite şi enterite cronice radiaţionale • Sindrom perineal arzător • Osteoradionecroză Tabelul 7..

Supărare Plictiseală Tristeţe Depresie Introverţie Abandon social Izolare mentală Înţelegere/empatie Diversificare a activităţilor Companie/ascultare Ridicare a dispoziţiei Înţelegere a semnificaţiei şi a importanţei durerii C. Investigaţiile trebuie limitate la cele care pot oferi informaţii care vor influenţa managementul durerii. • Dezvoltarea complicaţiilor care rezultă din aplicarea metodelor invazive de tratare a durerii. pentru a stabili diagnosticul şi cel mai eficient tratament. este necesară o investigaţie deplină. doar că pacienţii din îngrijirea paliativă s-ar putea să necesite 18 .2. Investigaţiile de diagnostic (RMN. • Stabilirea dozei optime de analgezie.4.3. C. testele de laborator) sunt justificate atunci când rezultatele lor vor contribui la întocmirea schemei de tratament. C. este necesară o examinare deplină.3. corelate cu dermatoamele. pentru a stabili diagnosticul şi cel mai eficient tratament).2.2.3. La pacienţii cu speranţă de viaţă limitată.3. • Aplicarea metodelor invazive de tratare a durerii. Examenul fizic în durere • • • Examenul general (ideal.6. Caseta 8. Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu durere în secţia de Îngrijiri Paliative • Durere netratabilă. Investigaţiile paraclinice în durere La mod ideal. Examenul fizic (datele obiective) Caseta 7. când multe investigaţii de screening sau de rutină pot cauza deranj inutil. Examenul neurologic: distribuţia durerii şi modificările senzoriale. investigaţiile trebuie limitate la cele care pot avea influenţă relevantă asupra managementului simptomelor lor.3. TC. Investigaţiile paraclinice Caseta 9. Tratamentul Scopul unui tratament ideal al durerii în cancer este un pacient fără durere. Evaluarea intensităţii durerii conform scalei vizual analogă sau conform scalei ratei numerice. Principii generale de tratament al durerii • Durerea acută se va trata în mod obişnuit. cu senzoriul nealterat de medicamentele folosite. Scala vizual analogă (VAS) (OMS): Instrucţiuni: se marchează pe linia de mai jos cât de puternică este durerea fără durere 0 10 Scala ratei numerice (NRS – numerical rating scale): Instrucţiuni: pe o scală de la 0 la 10 se marchează cât de puternică este durerea Fără durere = 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 = durere insuportabilă Scala descrierii verbale: Instrucţiuni: care este cuvântul care descrie cel mai bine durerea Fără Slabă Moderată Severă Insuportabilă 0 (1-3) (4-6) (7-9) (10) durere extremă C. Caseta 11. alert. Criteriile de spitalizare Caseta 10.2.5.

independent de etiologie. treapta III – opioid puternic (Morfina). treapta II – opioid slab (Codeina. se avansează către treapta următoare a scării de analgezie. In cazurile în care este posibil. Pacientul şi rudele acestuia trebuie informate şi cooptate în luarea deciziei terapeutice.. în mod individual. 2. 5. se vor folosi opioidele. • În evaluarea durerii unui pacient cu cancer trebuie respectate principiile de tratament menţionate în Programul OMS de Ameliorare a Durerii – nivel de evidenţă B. fizioterapie. iar efectele adverse tolerabile. 8. psihoterapie. se vor folosi analgezicele nonopioide.nivel de evidenţă D Caseta 13. Principiile care stau la baza tratamentului durerii cronice în cancer 1. Dacă durerea este moderată. durerea se va trata prin măsuri locale. Administrarea analgezicelor nonopioide va continua pe parcursul administrării opioidelor. Ţinta tratamentului este ameliorarea rapidă a durerii şi prevenirea recurenţei sale. a combinaţiilor de medicamente şi necesitatea jugulării cât mai rapide a durerii. vizând boala de bază şi utilizând orice mijloace: analgezice. este necesară trimiterea fără întârziere către serviciul specializat. Tramadolul). Durerea cronică se va trata complex. 4. Tratamentul trebuie adaptat stadiului de boală a pacientului. opioidele având o acţiune complementară şi permiţând micşorarea dozei acestora. doza se stabileşte individual prin titrare. individual pentru fiecare pacient în parte. • Această strategie de tratament trebuie să fie standardul pentru care oricare altă metodă de tratament a durerii la pacienţii cu cancer este testată – nivel de evidenţă B. posibilitatea utilizării analgezicelor adjuvante. Selectarea preparatului se va efectua luând în consideraţie tipul şi severitatea durerii. per os. cu suplimentări la nevoie pentru puseele dureroase.în mod sistematic” şi nu . de preferat per os. reevaluările repetate permit reajustarea sa în funcţie de evoluţia pacientului. • Tuturor pacienţilor cu durere de la moderată la severă. Tratamentul se va efectua după schema recomandată de OMS: treapta I – nonopioid (antiinflamator nesteriodian). Dacă controlul durerii nu este realizat. modificarea stilului de viaţă. Tratamentul analgezic trebuie administrat în mod constant. Terapia analgezică este parte integrantă a planului multidisciplinar de îngrijire holistică şi poate implica mai multe modalităţi de tratament. Tratamentul se bazează pe o evaluare minuţioasă a fiecărei dureri în parte. • Tratamentul pacientului trebuie început reieşind din severitatea durerii şi treapta corespunzătoare a scării OMS de tratare a dureri – nivel de evidenţă B.. Tratamentul analgezic se administrează în mod sistematic. anestezice. • Dacă durerea creşte în severitate şi nu este controlată pe treapta corespunzătoare. iar doza trebuie titrată corespunzător rezultatelor reevaluării sistematice şi răspunsului la tratament – nivel de evidenţă B. precum şi încurajaţi în adoptarea unui rol activ în ameliorarea durerii lor – nivel de evidenţă A. Preparatul trebuie ales conform scării de analgezie OMS. 19 . Caseta 12. • Pentru utilizarea corectă a scării OMS de tratare a durerii. 3. • Pentru durere continuă se prescrie analgezie .• • • • analgezice pentru o perioadă mai lungă. • Prescrierea analgezicelor trebuie întotdeauna ajustată la creşterea severităţii durerii – nivel de evidenţă B. Medicamentele vor fi indicate în doze adecvate. 7.la necesitate” . 6. trebuie să li se încerce un tratament cu opioide – nivel de evidenţă B. În cazul durerilor intense. analgezicele trebuie selectate în dependenţă de evaluarea iniţială. Principiile managementului durerii la pacienţii cu cancer: • Pacienţii trebuie informaţi şi instruiţi în privinţa durerii şi a managementului ei. Nu se prescriu alte analgezice de aceiaşi potenţă – nivel de evidenţă B.

• se începe cu medicamentul potrivit scării gradului de durere. Managementul nonfarmacologic al durerii în cancer Momente -cheie: 1. Prescrie doza adecvată de medicament. Previne durerea persistentă şi ameliorează durerea de puseu (breakthrough). Utilizează coanalgezicele potrivite. 3. cât şi de radiaţie. bazând-se pe rezultatul examinării. Durerea totală este un fenomen extrem de complex cu aspecte fizice. la radioterapie locală. Tratamentul anticancer Utilizarea radioterapiei • pentru tratarea durerii Durerea locală datorită infiltrării tumorale răspunde. Administrează medicamentul pe calea potrivită. sociale. În Îngrijirea Paliativă. • trebuie prescrisă medicaţia pentru puseul dureros. 6. • calea orală de administrare a medicamentelor este cea mai recomandată în durerea cronică din cancer. neurolitice si neurochirurgicale. • Analgezice. Caseta 17. Selectează analgezicul potrivit. emoţionale. • Conceptul de „tumori radiorezistente” are legătură cu radiosensibilitatea cancerului şi nu cu radioterapia paliativă. • Coanalgezice.Caseta 14. psihologice de comportament. 7. • Paracetamolul şi/sau antiinflamatoarele nonsteroidiene (AINS) trebuie utilizate la toate treptele scării analgezice.1. Tumorile cu o dezvoltare rapidă şi cele cu aport sanguin bun sunt mai sensibile la radioterapie. • Terapie fizică. • Răspunsul la radioterapie depinde de factori legaţi atât de tumoră. • Modificări ale stilului de viaţă. spirituale. 4. Opioidul puternic electiv este Morfina. numai dacă nu sunt contraindicate. în general. conform farmacocineticii şi formei medicamentoase. Tratamentul farmacologic al durerii in cancer 1. 2. Titrează agresiv doza medicamentului. 9.2. 5. Principiile programului OMS de uşurare a durerii: • este esenţială evaluarea multidimensională a severităţii durerii. independent de tipul histologic sau de ţesutul de origine al tumorii. Specialiştii din domeniul sănătăţii trebuie să lucreze în parteneriat cu pacientul şi cu îngrijitorul managementul durerii.3. Caseta 15. anticipează şi tratează efectele secundare ale medicamentului. • laxativele sunt necesare şi trebuie prescrise la marea majoritate a pacienţilor care primesc opioide. psihologice. în tratarea dureri la pacienţii cu cancer. diminuarea 20 . • analgezia este indicată în mod sistematic.6. 2. spirituale şi interpersonale. culturale. C. Previne. • Proceduri anestezice. Caseta 16. • Tratament al altor aspecte ale suferinţei. Modalităţile de tratament al durerii cronice asociate cancerului (18) • Tratament al bolii de bază. cognitive. care pot cauza sau agrava durerea: 9 fizice. Tratamentul bolii de baza Tabelul 8. 3. • coanalgezicele trebuie luate în consideraţie şi alese conform tipului de durere. Respectă intervalul adecvat între doze. Ia în consideraţie utilizarea succesivă a analgezicelor. trebuie respectate principiile programului OMS de uşurare a durerii – nivel de evidenţă D. 8. Abordarea multidisciplinară efectivă este esenţială pentru managementul eficient al durerii în cancer.

• Răspunsul la tratament se manifestă. analogi LH – RH şi există cazuri de îmbunătăţire a controlului durerii la pacienţii trataţi cu progestative. administrată în număr minim de fracţiuni de tratament. după 4-6 săptămâni. Hormonoterapia Hormoni sexuali: • Pacientele cu cancer mamar răspund la o varietate de tratamente hormonale şi antihormonale (Tamoxifen. Iradierea • Se utilizează în tratamentul metastazelor osoase extinse. care poate fi urmată de iradierea celeilalte jumătăţi. • Pacienţii cu carcinom de prostată răspund la orhiectomie. • Decizia de începere a chimioterapiei necesită informarea adecvată a pacientului asupra situaţiei medicale şi a opţiunilor de tratament. • Răspunsul durează 2–4 săptămâni. estrogeni şi androgeni).tumorii nu este în mod necesar determinantul major al uşurării durerii. hemicorporală • Implică un singur tratament a întregii jumătăţi a corpului. chiar şi în 1–2 zile. • Cancerul endometrial şi un mic grup de cancere renale. Radioizotopii • Eficienţi în durerea datorată metastazelor osoase care au activitate osteoblastică. în general. răspund la terapia cu progestative. Acetat de ciproteron. Progesteron. Îngrijirea Paliativă trebuie să utilizeze doza minimă de radioterapie necesara obţinerii rezultatului dorit. • Pacienţii tineri şi cei care au un statut de performanţă bun au beneficii mai mari în urma chimioterapiei. Aminoglutetimid. Chimioterapia • Depinde de sensibilitatea tumorală la chimioterapie. • Are toxicitate ridicată şi este indicată pentru pacienţii cu pronostic mai mic de 1–2 luni. • Chimioterapia în Îngrijirea Paliativă trebuie dozată astfel. Notă: Toţi pacienţii cu dureri greu de controlat prin metode farmacologice legate de metastaze osoase trebuie trimişi la oncologul clinic pentru consultaţie privind o eventuală radioterapie – grad de recomandare B. 21 . • În radioterapia paliativă doza administrată pentru controlul durerii este de 8– 20 Gr în 1–4 sesiuni de tratament. în 2–4 săptămâni şi în cazul dozelor mai mari. încât să producă o toxicitate controlabilă şi acceptabilă. estrogeni.

coanalgezice Tratament anticancer.coanalgezice Treapta 1 – durere uşoară (VAS < 4) Tratament: nonopioid (AINS) +/.6) Tratament: opioid slab +/.3.. blocaj de nerv.10) Tratament: opioid puternic +/. socială. acolo unde este posibil sau potrivit: radioterapie.2. culturală sau spirituală 22 . Analgezicele Figura 1. tratament chimioterapic.6. fizioterapie. psihologică.nonopioid +/.. suport fizic Alte modalităţi de terapie: ex. psihoterapie Tratamentul altor aspecte ale suferinţei care pot cauza sau agrava durerea: fizică. intervenţie chirurgicală.nonopioid +/.2.coanalgezice Treapta 2 – durere moderată (VAS 5 . intervenţie chirurgicală Terapie locală pentru durerile regionale: ex. Scara de analgezie OMS Figura 2. Scara OMS cu schema incluzivă pentru tratamentul durerii în cancer (17) Durere Durerea persistă sau se amplifică Durerea persistă sau se amplifică Treapta 3 – durere severă (VAS 7 .С.

maxim 4 g/zi Per os Derivaţi de Acizi propionici Peroral 200–600 mg x 3-4 ori.Tabelul 9. sau doze standarde de inhibitori ai pompei de protoni.. maxim1000 mg/zi Derivaţi de Paraaminofenol 500 – 1000 mg x 4 ori. per rectum 250 – 375 mg x 3ori.: 10-30 mg x 1-4 ori. Dihidrocodeina. per rectum 25 – 50 mg x 3 ori. maxim 40 mg/zi intramuscular i.4 g/zi Peroral. Administrarea Morfinei şi a analogilor ei (18) Doza iniţială • Pacienţii care administrează Morfină parenteral: 9 se înmulţeşte totalul de mg/zi de Morfină i. maxim 200 mg/zi Peroral. Fentanil) plus Paracetamol sau AINS ¾ 6 din 10 Notă: Tratamentul pacientului trebuie să înceapă cu treapta scării OMS de control al durerii care corespunde severităţii durerii – nivel de evidenta B. Greaţă. dozaj şi efecte în tratarea durerii.. Codeina. p. Tabelul 10. Ketoprofen) Opioide uşoare (ex. maxim 400 mg/zi Notă: Pacienţilor care primesc antiinflamatoare nesteroidiene şi prezintă risc înalt de complicaţii gastrointestinale trebuie să li se prescrie profilactic Misoprostol 800 µg/zi. cu 2. doza maximă/zi Salicilaţi Peroral 300 – 900 mg x 4-6 ori. transpiraţii maxim 400–600 mg/zi Notă: Pentru durerea uşoară până la moderată (scorul 3 .v. greaţă. per rectum 50 – 100 mg x 2-3 ori. maxim 20 mg/zi Peroral. vomă.: 10 mg x 4-1 ori. conform treptei II a scării de analgezie Medicamentul: Codeina/Dihidrocodeina* Doza uzuala.5 – 15 mg x 1/zi.c. per rectum. Tramadol) plus Paracetamol şi AINS Opioide puternice (ex. pentru aflarea dozei la 4 ore 23 .m. per rectum 7. maxim 150 mg/zi Derivaţi de Acid acetic Peroral. colaps. maxim 15 mg/zi Inhibitori COX-2 Peroral 100 mg x 2 ori. Treptele de analgezie şi medicamentele corespunzătoare (3) Treapta de analgezie OMS 1 (durere uşoară) 2 (durere uşoară până la moderată) 3 (durere moderată până la severă Scorul pe scara ratei numerice < 3 din 10 3 – 6 din 10 Analgezicele de elecţie Paracetamol şi AINS (ex.. i.6 din 10 pe scala vizual analogă sau scala ratei numerice). opioidele uşoare precum Codeina trebuie prescrise în combinaţie cu un analgezic nonopioid – grad de recomandare D Tactica tratamentului conform treptei III a scării de analgezie Tabelul 12. maxim 90 mg/zi Derivaţi de Oxicami Peroral. Diclofenac. maxim 4 g/zi Peroral 250–500 mg x 2 ori. vomă maxim 240–360 mg/zi Tramadol 50–100 mg x 4-6 ori.o.m. Medicamente.. maxim 1 g/zi Derivaţi de Indol Peroral. maxim 200 mg/zi Peroral. Tabelul 11. intramuscular 10 mg x 2 ori. convulsii. Medicamentele şi dozele utilizate în tratamentul durerii conform treptei I a scării de analgezie Denumirea Acid acetilsalicilic Diflunisal Paracetamol Ibuprofen Ketoprofen Naproxen Indometacină Diclofenac Ketorolac Piroxicam Meloxicam Nimesulid Mod de administrare Doza. Morfina. Constipaţie. sau s. doza maximă Efecte secundare 30–60 mg x 4-6 ori. per rectum 50–100 mg x 3-2 ori. sau doze duble de antagonişti ai receptorilor H2 histaminergici– grad de recomandare A. maxim 2. se împarte la 6.

pentru ajustarea ulterioară a dozei de Morfină: 9 totalul dozelor de puseu (mg/zi).v. doza constituie a şasea parte din doza zilnică şi trebuie ajustată întotdeauna o dată cu creşterea dozei zilnice – grad de recomandare D. la fiecare 4 ore (360 mg/zi) => Morfină 10 mg p.o.Ex. Doza de la ora 02. • Este necesară o evidenţă a dozelor de puseu. la fiecare 4 ore..c. • Pacienţii care nu au administrat anterior opioide: 9 Se începe cu 10 mg p. în ziua precedentă. i.: Morfină amestec 50 mg la fiecare 4 ore => Morfină cu eliberare continuă 300 mg/zi. Durerea incidentă • Este tratată la fel ca şi durerea de puseu. la fiecare 4-6 ore. se începe cu 5 mg p. • Dacă prima sau primele doze (cu sau fără doza pentru durerea de puseu) produc analgezie slabă sau deloc. trebuie luată în consideraţie posibilitatea trecerii pacientului la preparate cu eliberare continuă în aceeaşi doză sumară zilnică – grad de recomandare A. Convertirea pacientului la compuşi de Morfină cu eliberare continuă • • Când controlul durerii este realizat prin utilizarea Morfinei cu eliberare imediata. Dacă pacientul are peste 65 de ani sau are insuficienţă renală. la 4 ore (60 mg/zi) => 120 mg/zi Morfină per os sau 20 mg p. la fiecare 4 ore dacă pacientul este mai tânăr de 65 de ani. Frecvenţa • Strict la fiecare 4 ore.: Oxicodon 10 mg p. • Doza este similar dozei de Morfină la fiecare 4 ore (1/6 din doza zilnică). la 4 ore =>Morfină 10 mg p. în vârstă sau cu insuficienţă renală. pentru aflarea dozei de Morfină/zi. Pacienţii cu durere moderată sau severă în puseu trebuie să administreze analgezie pentru puseul dureros – grad de recomandare D. dar nu mai (durerea breakthrough) devreme de 1 oră de la doza precedentă de Morfină administrată. • Pacienţii care administrează Morfină cu eliberare imediata. doza se reduce cu 50% pentru o perioadă de test.o. Noua doză zilnică obişnuită (mg/zi) se împarte la 6 pentru aflarea noii doze administrate la fiecare 4 ore. La transferarea pacientului de la doza de Morfină cu eliberare imediată la fiecare 4 ore la preparate cu eliberare continuă. Ajustările dozei • Dacă prima sau primele doze produc sedare intensă. Administrarea Morfinei cu eliberare continuă (18) Notă: preparat eficient pentru 12 şi pentru 24 de ore Pentru preparatul de 12 ore: administraţi jumătate din doza eficient pentru 24 de ore la fiecare 12 ore. Caseta 18. Durerea de puseu • Este tratată cu o doză de Morfina în plus. 24 . la 4 ore.o. Când pentru puseul dureros este utilizată Morfina. sau s. se începe cu administrarea preparatului cu eliberare continuă la ora când următoarea doză de medicament cu eliberare imediată ar fi trebuit administrată şi se discontinuiază medicamentul cu eliberare imediată – grad de recomandare B. la 4 ore. 9 Ex. excepţie făcând: 9 Pacienţii slăbiţi.o.o. Nota: Morfina orală este recomandată ca terapie de prima linie.: Codeină 60 mg p. dar se administrează cu 30 de minute înainte de factorul care declanşează durerea. • Pacienţii care administrează Oxicodon: 9 Aceeaşi doză de Oxicodon (mg/zi) şi Morfină orală. 9 Ex. Tabelul 13. • Pacienţii care administrează Codeină: 9 Se împarte doza de Codeină (mg/zi) la 6.o. 9 Pacienţii care au durere severă doar pe timpul nopţii.ex. pentru a trata durerea severă la pacienţii cu cancer – grad de recomandare D.m. Pentru preparatul de 24 de ore: administraţi întreaga doză eficient pentru 24 de ore. se adună cu totalul dozelor fixe (mg/zi).o. se cresc dozele cu 50% (pentru dozele >15 mg) sau 100% (pentru dozele < 15 mg). soluţie sau comprimate: 9 aceeaşi doză similar dozei de Morfină (mg/zi): Doza iniţială . în doză zilnică unică. în ziua precedentă.: Morfină 10 mg i. pentru aflarea noii doze zilnice a pacientului.00 • Se evită administrarea numai daca pacientul doarme adânc şi nu se trezeşte cu durere greu de controlat. oricând este nevoie.

pentru a obţine doza orală totală: .: Oxicodon 10 mg p. soluţie sau comprimate. adică o treime din doza pentru 12 ore sau o şesime din doza pentru 24 de ore: . pentru a se obţine doza totală de Morfină: . • Tabelul 14.ex.c.: Morfina cu eliberare continuă 300 mg/12 ore(sau 600 mg/24 ore) este echivalent cu 100 mg la 4 ore => doza de Morfină cu eliberare imediată pentru puseul dureros este de 100 mg. Dozele de conversie de la Morfina orală la Fentanil transdermic Fentanil transdermic (µg/oră) Morfina orală în 24 de ore (mg/zi) < 90 25 90 – 134 25 135 – 189 50 190 – 224 50 225 – 314 75 315 – 404 100 405 – 494 125 495 – 584 150 585 – 674 175 675 – 764 200 765 – 854 225 855 – 944 250 945 – 1034 275 1035 – 1124 300 25 .ex.v.ex. . pentru dozei aflarea noii doze administrate la fiecare 24 de ore.: Codeina 60 mg p.o. la fiecare 4 ore înseamnă 360 mg/zi => Morfina cu eliberare lenta 45 mg/zi • Pacienţii care nu administrează opioide: 9 se utilizează iniţial soluţia de Morfina cu eliberare imediată. Se tratează cu Morfină cu eliberare imediată.m. i. incidentă • Este necesară o evidenţă a dozelor de puseu pentru ajustarea dozei: Ajustările 9 totalul dozei pentru puseu (mg/zi) se adună cu totalul dozei fixe (mg/zi). la fiecare 4 ore înseamnă 60 mg/zi => Morfina cu eliberare continuă 60 mg/zi.o.ex. (breakthrough) .: Morfina cu eliberare continuă 20 mg/12 ore (sau 40 mg/24 de ore) este Puseul echivalent cu 7 mg la 4 ore => doza de Morfină cu eliberare imediată pentru dureros puseul dureros este de 7 mg. de câte ori puseul dureros reapare: 9 doza este administrată la 4 ore. la fiecare 4 ore înseamnă 120 mg/zi => Morfină cu eliberare continuă 240 mg/zi.ex.• Pacienţii care administrează Morfina parenteral: 9 înmulţiţi doza parenterală totală pentru 24 de ore cu 2.: Morfina 20 mg i..ex. sau s.: Morfina cu eliberare continuă 100 mg/12 ore (sau 200 mg/24 de ore) este echivalentă cu 33 mg la 4 ore => doza de Morfina cu eliberare imediata pentru puseul dureros este de 30 mg. • Pacienţi care administrează Oxicodon: 9 aceeaşi doză similar dozei de Morfină (mg/zi): . • Pacienţii care administrează Codeină: 9 se împarte doza totală pentru 24 de ore de Codeină la fiecare 8 ore. Durere • Este tratata la fel ca durerea breakthrough (puseul dureros).

ƒ Nu mai mult de 3-4 doze suplimentare/zi. Echivalenţa între calea orală şi cea parenterală de administrare este de 2:1. Morfină.Notă: La conversia de la un opioid la altul. sunt esenţiale evaluările şi reevaluările repetate ale eficacităţii şi ale efectelor adverse. Caseta 21: Trecerea de la Morfină la Metadonă • Se aplică strategia Stop – Iniţiază (Morfina se opreşte total). încă 4 zile.: sedare. • Pacienţi cu prognostic mai mare de 10 zile. ƒ După o săptămână se trece la administrarea Metadonei la fiecare 12 ore. indiferent de doză. • Insuficienţa renală. Metadona 1/8 din doza zilnica. ƒ Când se trece la administrare la fiecare 12 ore. este necesara creşterea dozei de fond a Metadonei. delir. Indicaţii de folosire a Metadonei • Efecte adverse severe/intolerabile la Morfină. deoarece metabolismul şi excreţia sa nu sunt afectate de aceste circumstanţe. dar nu mai frecvent de 3 ori per zi. Amitriptilină şi Valproat de sodiu. unde poate fi folosită ca medicament de elecţie. ƒ În general. disforie. ƒ Dozele de fond nu se cresc mai repede decît în 7 zile. Morfină orală: Morfină parenterală = 2:1 • • Se calculează doza de 8 ore de Metadonă (divizează doza zilnică la 3. • Ca o alternativă a Morfinei epidurale în doza mică sau dacă aceste efecte complică utilizarea epidurală a Morfinei. precum şi în schema de tratament la domiciliu. • Durere crescândă în pofida dozelor tot mai mari de Morfină limitate de efectele adverse. Caseta 19. zilnic) Atenţie: Referinţa de mai sus se referă la dozele de Morfină administrate pe cale orală. halucinaţii. dozele să se spaţieze la fiecare 12 ore şi să se introducă Metadona 1/8 din doza zilnică în puseul dureros. ƒ În puseul dureros se administrează Paracetamol 1g. mioclonii. Poate fi necesară titrarea dozei în concordanţă cu nivelul de control al durerii şi cu efectele adverse. la necesitate. zilnic) 20:1 (la doza > 1000 mg Morfină. se poate trece la administrarea de 5 mg la 8 fiecare ore şi Paracetamol 1g. dar intervalul între doze în puseul trebuie să fie de minim 3 ore. pentru a afla doza de 8 ore). să fie explicit menţionată doza recomandată de Metadonă. Echivalenţă în funcţie de doză: Morfina orală: Metadona orală 4:1 (la doza < 90 mg Morfină. ora de administrare. urmând ca după. zilnic) 12:1 (la doza de 300–1000 mg Morfină. ƒ Dacă după 3 zile de la începerea tratamentului durerea nu este controlată. doza pentru puseul dureros şi de câte ori poate fi administrată în 24 de ore. Important: În fişa pacientului. zilnic) 8:1 (la doza de 90–300 mg Morfină. Se calculează doza de puseu (1/8 din doza zilnică. • Durerea neuropată din cancer care nu răspunde la un regim tipic de AINS. • Se calculează doza echivalentă de Metadonă. Iniţierea tratamentului cu Metadon㠃 Iniţierea tratamentului – 2. Caseta 20. ex. hiperalgezie. ƒ Nivelul plasmatic constant se atinge într-o săptămână. dacă pacientul necesita mai mult de 2 doze suplimentare de Metadonă. se poate administra în puseul dureros.5–3 mg la fiecare 6 ore. ƒ Creşterile se fac cu 25-30%. cu un interval de 26 .

Regulile de conversie de la Metadonă la Morfină 1. Caseta 26.minim 3 ore). prizele se spaţiază la fiecare 12 ore. se suprimă total opioidul slab folosit până în acel moment. 7. Din ziua a 6-a. 3. Numărul dozelor de puseu nu pot să depăşească 3 doze. În primele 5 zile de trecere de la Morfină la Metadonă. Doza de puseu în cazul Morfinei este 1/6 din doza zilnică necesară. Caseta 25. Tabelul 16. La trecerea pacientului de pe treapta II pe treapta III de analgezie. După primele 7 zile. Caseta 24. 5. pentru a calcula doza de Morfină parenterală per zi • Doza de Morfină parenterală zilnică se împarte la 6 pentru a calcula doza pentru de 4 ore (aceasta va fi şi doza de puseu). sunt esenţiale evaluările şi reevaluările repetate ale eficacităţii şi ale efectelor adverse. 2. Evaluarea pacientului se face la 5 zile. 3. în special. Notă: La conversia de la un opioid la altul. 8. doza se administrează la fiecare 8 ore.5. • Doza obţinută se împarte la 2. Trecerea de la un analgezic de treapta II la Metadonă • Suprimăm în totalitate administrarea de Tramadol. se recunoaşte eficienţa Paracetamolului în doza de 1g. Poate fi necesară titrarea dozei în concordanţă cu gradul de control al durerii şi cu efectele adverse. este necesară reevaluarea completă şi corectă a durerii (inclusiv componenta psihologică). 2. Doza echivalentă de Morfină orală se calculează prin înmulţirea dozei de Metadonă cu 1. se foloseşte doza de puseu de 1/8 din doza zilnică. 4. Trecerea de la Metadona la Morfină • Se calculează doza echivalentă de Morfină orală prin înmulţirea dozei zilnice de Metadonă cu 1. Caseta 22. 4. Caseta 23. se foloseşte doza de 1g de Paracetamol. Doza de Morfină parenterală se calculează prin împărţirea dozei orale la 2. Doza pentru puseul dureros este de 1/8 din doza zilnică. Regulile pentru conversia de la un analgezic de treapta II la Metadonă 1. 4. când s-a realizat concentraţia plasmatică stabilă. Dozarea Metadonei se face ca şi în situaţia pacienţilor opioid-naivi. Este interzisă categoric asocierea medicaţiei de treapta a II cu cea de treapta III. Doza parenterală se administrează la fiecare 4 ore. Regulile de conversie de la Morfină la Metadonă 1. Poate fi necesară titrarea dozei în concordanţă cu rezultatele evaluării durerii şi cu efectele adverse. • Începem tratamentul cu Metadonă ca şi în cazul pacienţilor opioid-naivi (vezi Glosarul de termeni). pentru că atunci se consideră că concentraţia plasmatică a atins un nivel stabil. 6. se administrează medicaţie de treapta I de analgezie şi.5. Se calculează doza echivalentă de Metadonă necesară conversiei conform tabelului. sunt esenţiale evaluările şi reevaluările repetate ale eficacităţii şi ale efectelor adverse. 5. Notă: La conversia de la un opioid la altul. Dacă este nevoie de doză suplimentară. dacă este necesar. Doza cu care se continuă se calculează ca o valoare medie a dozelor folosite în zilele 4 si 5. Aceasta doză trebuie să fie administrată cu un interval de minim 3 ore între doze. În cazul trecerii de la un medicament de treapta II la Metadonă. 2. 9. Rata de conversie a Metadonei Doza orala totală zilnică de Necesarul estimat al Metadonei orale zilnice exprimat ca procent al Morfină dozei totale zilnice de Morfină < 100 mg De la 20% pînă la 30% De la100 pînă la 300 mg De la 10% pînă la 20% De la 300 pînă la 600 mg De la 8% pînă la 12% 27 . În puseele dureroase. 6. 3.

c.5 mg de Morfină. adesea cu efect prelungit la cei vârstnici şi la cei cu disfuncţie renală.8 2. 4 ore 2. Ex.5 30 2 (25) Morfina Infuzie s. Dozele echivalente aproximative ale opioidelor de treapta III Opioid Calea Perioada Opioid Doza Doza de creştere (mg) Potenţa relativă a naiv tipică Morfinei orale în 24 de start ore Morfina orala 4 ore 5 mg 10 mg 15 20 30 45 60 1 Morfina orala 12ore 15 mg 30 mg 45 60 90 135 180 1 (cu eliberare continuă) Morfina s. este de doua ori mai potentă decât oral • Morfina s. deoarece efectele sedative pot fi mult mai pronunţate pentru o doza “echianalgezică”. Rata potenţei Ia în consideraţie că sunt menţionate ratele de potenţă şi nu ratele echivalenţei.8 1.c.75) (1) (1. datorită faptului că timpul de înjumătăţire plasmatic este lung şi datorită afinităţii pentru un spectru larg de receptori în administrare repetată.c.6 0.2 1. e Datele producătorilor din Marea Britanie şi din Germania.5 10 15 22.c. o doză unică de 5 mg este echivalentă cu 7.4 150 continua (0. • Toleranţa intermedicamentoasă incompletă poate fi observată între oricare doua opioide la doze mai înalte decât cele date în tabele.5) (0.5 mg 5 mg 7. Echivalenţa aproximativă a analgezicelor orale faţă de Morfinăa (17) Analgezic Rata de potenţă cu Morfina Durata acţiunii (ore)b Codeina 1/10 3-6 Dihidrocodeina Petidină 1/8 2-4 Tramadol 1/5c 4-6 d Metadona 5 – 10 8 – 12 Buprenorfină (s. c Tramadolul este relativ mai potent peroral datorită biodisponibilităţii înalte. • La conversia de la un opioid mai puţin sedativ (Fentanil) spre Morfină la dozele de 180 mg Morfină orală în 24 de ore sau mai mult.2 mg 0. 24 de ore 15 mg 30 mg 45 60 90 135 180 2 continuă Fentanil emplastru ← 25 µg/h → 50 75 100 150 µg/h µg/h µg/h Fentanil Infuzie s. ia în consideraţie necesitatea reducerii dozei noului opioid cu până la 30–50%. 2:1 Morfină orală • Morfina s.5) (2) Notă! La conversia între opioidele puternice pot avea loc variaţii considerabile între pacienţi: • Întotdeauna reevaluează atent pacientul şi anticipează necesitatea titrării dozei spre creştere sau scădere. oricum.De la 600 pînă la 1000 mg De la 5% pînă la 10% > 1000 mg < 5% Tabelul 17.c. ia în consideraţie necesitatea reducerii dozei Morfinei cu până la 30% (chiar mai mult la doze mai mari). b În funcţie de severitatea durerii şi de doză.: • Morfina s.l. 28 .) 60 6–8 Fentanil (t/d) 100 – 150e 72 a Multiplicaţi doza de opioid cu potenţa pentru a determina doza echivalentă de Morfină sulfat.c.4 mg 0. 1mg ≈ Morfină orală 2mg Tabelul 18. d Metadona. rata de echivalenţă cu morfina parenterală este 1/10. potenţa ei este mult mai mare decât cea prezentată anterior. 24 de ore 0.

utilizarea ilicita a substanţelor Conversia medicamentelor utilizate la Întrerupere lentă Lipsa beneficiului (când opioidele sunt utilizate ca tratament de încercare) echivalentul de Morfină conform tabelului de echivalentă. limfedem Metastaze la nivelul articulaţiilor (injectare intraarticulară) Tenesme (supozitor rectal sau clismă) Boli maligne hematologice Tabelul 20. Glucocorticosteroizii.3.: legat de lucru. Preparate de glucocorticosteroizi Hidrocortizon Doza echivalentă aproximativă 120 mg (efect glucocorticoid) Efect mineralocorticoid ++ Prednisolon 30 mg + Dexametazonă 4 mg 29 . Tabelul 19. opioide imediată ex. ameninţări în incinta cabinetului de consultaţii Dezacord cu schema de evaluare sau de Conversia medicamentelor utilizate la Întrerupere tratament (ex.3.Notă: în prezenţa funcţiei renale reduse. pericol pentru pacient. de asemenea. toate opioidele trebuie folosite cu precauţie şi în doze sau/şi frecvenţe de administrare reduse – grad de recomandare C. tabelului de echivalenţă.: teste.6. Indicaţiile pentru utilizarea glucocorticosteroizilor ca analgezice adjuvante: Neurologice: • Presiune intracraniană crescută • Compresiune medulară • Compresiune pe nerv sau infiltrare de nerv Metastaze osoase Întinderi capsulare Metastaze hepatice. echivalentul de Morfina conform rapidă abuz de medicamente. vizite). Întreruperea tratamentului cu opioide (14) Metoda de Motivele Acţiunile întrerupere Abatere privind drogurile sau falsificare Anularea prescrierilor ulterioare de Întrerupere a prescripţiilor. operarea maşinăriilor. Coanalgezicele Caseta 27. solicitări sau vizite multiple. apoi ajustarea in • Toxicitate indusă de continuare a dozei: reduceţi cu 10% din opioide/hiperalgezie doză fiecare săptămână până când rămâne • Dozare excesivă: 20% din doză reduceţi ultimele 20% Morfina > 180 mg/zi. cerere pentru suplimentare fiecare 3-7 zile (reducerea de 20% este. acceptată) probleme de prescripţie. încercare de suicid. alte metastaze viscerale Infiltraţia ţesutului moale Tumori cap şi gât. Metadona > rămase cu 5% din doză în fiecare 40 mg/zi săptămâna până la sfârşit sau până la atingerea scopului C. apoi ajustarea în comportament neadecvat: focusarea pe continuare a dozei: reduceţi cu 25% la opioide.2. precoce. tumori pelviene şi abdominale Obstrucţie vasculară Obstrucţie de vena cavă. consulturi.

insuficienţă cardiacă.l.5 – 1 mg pe noapte. • Doza se creşte treptat la 6-25 mg. p. doza şi efectele secundare ale progestogenilor în durerea cauzata de cancer) Indicaţiile Dozele Efectele secundare Cancer mamar Medroxiprogesteron acetat Greaţă.o..o. Carbamazepină sau Fenitoină)..).5 mg/kg/oră. p... s. Levomepromazina 25 25-50. 30 . 5–10 mg per bolus noapte..o. maxim 100 Durere neuropată la fiecare 6 ore refractară Notă: Pacienţilor cu dureri neuropate. hemoragii Cancer renal vaginale Tabelul 23.m. Calea administrării i.5 mg la 3-5 zile Nebenzodiazepinele ∗ 5 mg x 2-3 Creştere până la 10 Buspiron ori/zi – 20 mg/zi în 3 doze ∗ Notă: Instalarea efectului la Buspironă – după 2-4 săptămâni. Anxioliticele (12) Medicament Timp acţiune Doza iniţială Doze uzuale Benzodiazepinele Midazolam foarte scurt 5–10 mg 10 mg per noapte.v. cu monitorizarea atentă a efectelor adverse – grad de recomandare A. Progestativele (indicaţiile. acceptabilă este de 200 mg de 4 ori pe zi • Administraţi doze mai mici mai frecvent dacă apar efecte psihomimetice sau sedare ce nu cedează la reducerea opioidului Infuzie • Doza iniţiala 0.r... Cancer de prostată 200 – 500 mg/zi sau edem. maxim 20 p.v. p. Cancer endometrial Megestrol acetat 160 mg/zi hipertensiune arterială. retenţie de fluide.c.v. în creştere cu 0. p. vomă. 2-3 ori/zi sau la necesitate Clonazepam lung 0.o. i. trebuie administrate un antidepresant triciclic (ex. Tabelul 22. s. doza maximă p.: Gabapentină.4 continuă mg/24 de ore. Neuroleptice Indicaţii Medicament Durere complicată Haloperidol cu delir sau cu greaţă.1 – 0.o.l. i. tipic 150 – 200 mg/24 de ore. p. Tabelul 24. i. s.o. Mod de administrare la fiecare 6-12 ore Doza de start (mg/zi) 2 Doza zilnica uzuală (mg/zi) 2-10.c. la necesitate (echivalentul a 0. subcutanată • Doza se creşte cu 50 – 100 mg/24 de ore..4-5 mg s. doza maximă acceptabilă este de 2.5 – 1 mg 0. 2 ori/zi sau la necesitate Alprazolam scurt 250µg 250µg 2-3 ori/zi Oxazepam intermediar 10–15 mg 10 mg 2–3 ori/zi Lorazepam intermediar 1–2 mg 1–2 mg x 2-3 ori/zi Diazepam lung 2–10 mg în 2.: Amitriptilină sau Imipramină) sau un anticonvulsant (ex. Antagonişti ai receptorilor NMDA – ketamina (12) Per os • Doza iniţiala 2-25 mg 3-4 ori per zi şi.m. p.o.Tabelul 21. i.

xerostomie Greaţă.absorbţie întârziata. insomnie. Titrarea în dependenţă de funcţia hepatică Efecte secundare Greaţă. Miorelaxantele centrale Medicament Doză iniţială Suplimentare Baclofen 5 mg de 2 sau 3 ori/zi Creştere cu 5 mg/doza la fiecare 1-4 săptămâni în funcţie de toleranţă. reducere de doză în insuficienţa renală Contraindicaţii şi precauţii Contraindicaţii la pacienţii cu glaucom sau cu hipertrofie de prostată Tabelul 26.5mg x 2 ori/zi Multiple Tabelul 27. somnolenţă. maxim 350 mg. dependenţă Interacţiuni medicamentoase Potenţează deprimantele SNC. Persoanele vârstnice: se începe cu 10 mg Maxim – 150-200 mg/zi Creştere cu 50 mg la fiecare 1-4 săptămâni până la 200-300 mg/zi în funcţie de toleranţă Suplimentare cu 10-20 mg o dată la fiecare 1-4 săptămâni până la 40 mg/zi în funcţie de toleranţă. xerostomie.5 mg/zi. În insuficienţa renală. vomă. ameţeală. vomă. dozele se reduc cu 25-50% din doză 50 mg 10-30 mg Venlafaxina 37. somnolenţa Somnolenţă. ataxie. anorexie. aritmii Interacţiuni medicamentoase Opioide orale si antimuscarinice . în funcţie de toleranţă maxim 10 mg/kcorp/zi. maxim 80 mg/zi Suplimentare Efecte secundare Somnolenţă. hipotensiunea ortostatică.şi trifascicular. ameţeli. cefalee. ameţeli Interacţiuni medicamentoase Cresc efectele pe SNC ale medicamentelor adrenergice şi antiholinergice Potenţează efectul deprimant pe SNC Inhibă citocromul P-450 Se creşte cu 10-25 mg la fiecare 3 -5 zile în funcţie de toleranţă. Anestezice locale (13) Medicament Doză iniţială Suplimentare Mexiletina 50 mg x 3 ori/zi Creştere cu 50 mg/zi la fiecare 3-7 zile. aritmia. Aritmii la asociere cu proaritmice (antidepresante) Contraindicaţii şi precauţii Bloc A-V grad II-III. astenie.Tabelul 25. creşterea în greutate. vărsături. renale şi la vârstnici Se începe cu 37. blocaj bi. aritmie Greaţă. Dozele se reduc în insuficienţe hepatice. palpitaţii. antidepre-santele Contraindicaţii si precauţii Retragere progresivă. Suplimentare după 1 săptămână la 75 mg OD în funcţie de toleranţă. descreştere de concentraţie plasmatică în asociere cu Rifampicina şi Fenitoina. cefalee. greaţă şi vomă. aritmii severe . Antidepresantele (13) Medicament Doză iniţială Amitriptilina Desipramina Imipramina Nortriptilina Trazodona Paroxetina 10-25 mg Efecte secundare Xerostomia.

Bifosfonaţii (13) Recomandări şi comentarii Clodronat Pamidronat Doza iniţială (a)1500 mg sau 30 – 90 mg (b) 300 – 600 mg zilnic pentru 5 zile Doza maximă recomandată 1500 mg i. valproic în 1–3 doze maxim 60 mg/kg/zi în 3 doze Efecte secundare Sedare. / tratament 90 mg i.5 mg la fiecare 1-4 Somnolenţă. edem maxim 3000 mg/zi Tabelul 29. de efectele secundare greaţă. în funcţie Sedare. dependenţă Întreruperea bruscă cauzează zile în funcţie de toleranţă.5 mg 1–2 ori/zi Se creşte cu 100 mg la 3 zile.Tabelul 28. ameţeli.v. trebuie înjumătăţită la 800 mg/24 de ore Notă: ∗ Vezi tabelul 31 pentru determinarea dozei de Pamidronat în funcţie de hipercalcemie. antiviralele cresc concentraţia plasmatica. x 1 per zi sau 800 mg (400 mg x 2) x 2 ori/zi. vărsături. diaree. În insuficienţă renală. greaţă şi vome. psihică. Se repetă la 3-4 săptămâni în funcţie de calciul plasmatic∗ 1600 mg (400 mg x 4) p. antipsihoticele antagonizează efectul Diminuează efectul Tramadolului şi Metadonei. Interacţiuni medicamentoase Asociere de două şi mai multe anticonvulsivante duce la creşterea toxicităţii. (vezi ghidul) Potenţează deprimarea SNC Contraindicaţii precauţii Contraindicaţii la pacienţii cu disfuncţii hepatice Contraindicaţii la bolnavii cu afecţiuni ale măduvei osoase sau a ficatului 32 . Warfarinei. Rar 3 ori/zi funcţie de toleranţă. oboseală.v.o. hepatotoxicitate Suplimentare cu 0. Cimetidina inhibă metabolismul. anemie Doza maximă: 1200 mg/zi aplastică. agitaţie. aplazie de măduvă osoasă Carbamazepi nă Clonazepam 100 mg 2 ori/zi 0. cefalee. Anticonvulsivantele Medicament Doza iniţială Suplimentare Acid 10-15 mg/kg/zi Creştere cu 5-10 mg/kg/săptămînal. / tratament Instalarea efectului < 2 zile < 3 zile Efectul maxim 3 – 5 zile 5 – 7 zile Durata medie a efectului (a)2 săptămâni 4 săptămâni (b)3 săptămâni Reinstalează normocalcemia 40 – 80% 70 – 90% Tratamentul peroral eficient Eficient. diplopie. etc. dar intoleranţă gastrointestinală frecventă Tactica ulterioară la răspuns iniţial inadecvat se repetă după 5 zile la răspuns iniţial inadecvat se repeta după 7 zile Tratamentul de susţinere Se menţine normocalcemia cu capsule de Clodronat de sodiu. oboseală.o. ataxie abstinenţă maxim 8 mg/zi Gabapentina 100 mg Creştere cu 100 mg TID la 3-5 zile în Somnolenţă. accelerează metabolismul Doxiciclinei. doza p. ∗∗ Bifosfonaţii trebuie consideraţi ca parte a regimului terapeutic pentru tratarea durerii la pacienţii cu boala metastatica osoasa – grad de recomandare B.

Doza Pamidronatului i. Beneficiarii cei mai frecvenţi sunt pacienţii cu boli avansate local. trebuie utilizate pentru îmbunătăţirea controlului în durere şi a calităţii vieţii la pacienţii cu durere.3. neurolitice şi neurochirurgicale Caseta 28. Tratamentul altor aspecte ale suferinţei Tabelul 32.3. în funcţie de nivelul hipercalcemiei (13) Concentraţia calciului plasmatic (mmol/l) Doza Pamidronatului (mg) <3 30 3 – 3. înlocuite cu terapia opioidă spinală şi cu blocajele anestezice spinale.v. în cancer – grad de recomandare B.6.6. blocajele neurolitice şi procedurile neurochirurgicale au fost.5. greu de controlat. cu durere greu de controlat.7. Tratamentul suferinţei psihologice Tratamentul general • abordare atentă.imobilizare C.2. neurolitice si neurochirurgicale în tratarea durerii: Procedura Aplicarea Infiltraţie locală a anestezicului Metastaze osoase dureroase Durere miofascială Neurinoame Blocaje nervoase periferice Nervi spinali Nervi autonomi Blocaje nervoase intraspinale Epidurale Subarahnoidiene Neurolize (cu Etanol sau cu Fenol) Proceduri neurochirurgicale Cordotomie anterolaterală. Procedurile anestezice. C. cu cancer în stadiu avansat.2. Intervenţiile anestezice Intervenţiile. precum blocajul plexului celiac şi administrarea opioidelor neuraxial. în pofida tratamentului optim sistemic/oral trebuie consultat de un anesteziolog cu experienţă în controlul durerii pentru a se găsi intervenţiile corespunzătoare. în general.3. Modificările în stilul de viaţă C.3. Terapii fizice în tratarea durerii • • • • Chirurgie Terapie prin căldură Terapie prin frig Terapie electrică: 9 TENS 9 Tratament neurostimulator • Iritante topice • Acupunctura • Terapie mecanică 9 masaj 9 exerciţii terapeutice 9 manipulare 9 aparate de suport a mobilităţii . Terapia fizică Caseta 29. cu durere neuropată sau cu durere marcantă la mişcare.4 60 – 90 ¾ 4 90 C.6.4.6.2. Oricare pacient.2.Tabelul 30. Tabelul 31. Procedurile anestezice.5 . plină de compasiune şi de înţelegere • comunicare adecvată • asigurare continuării îngrijirii • respectarea persoanei şi a individualităţii • implicarea în tratament şi în îngrijire. rizotomie Notă: Pentru pacienţii. păstrarea sentimentului de control • stimularea pacienţilor de a discuta despre temerile legate de suferinţa viitoare şi de .6. fără grabă.5 30 – 60 3.

Caseta 33. • Prescrierea unui agonist-antagonist mixt ca Pentazocina concomitent cu Codeina sau cu Morfina. • Pacienţii apreciază profesioniştii care adoptă o atitudine holistică în tratament şi sunt competenţi în (şi sunt capabili să comunice despre) impactele spiritual. • Trecerea la un analgezic alternativ înainte de a optimiza doza şi perioada de administrare a analgezicului anterior. • Neevaluarea şi netratarea fiecărei alte dureri. • Comunicarea neadecvată cu pacientul. Spiritualitatea.nu reprezintă o atitudine de „patronare”. psihologic şi emoţional ale durerii. • Administrarea parenterală atunci când este posibilă administrarea orală. facilitarea utilizării resurselor sociale asigurarea de suport pentru familie şi pentru îngrijitori asistarea în aspecte legale şi financiare respectarea diferenţelor culturale depăşirea barierelor lingvistice abordarea necesitaţilor religioase sau spirituale sprijin psihologic general oferire de informaţii grupuri de sprijin relaxare meditaţie hipnoză antrenarea capacităţii de adaptare terapia cognitivă anxiolitice.se produce la nivelul lor de înţelegere.. C. • Pacienţii trăiesc o „chemare existenţialistă” a cancerului ca un tip de durere care poate fi mai mare decât durerea fizică.3. mai ales a constipaţiei. ex. • Lipsa atenţiei vizavi de problemele psihosociale. în special în cazul spasmelor musculare. • Monitorizarea şi controlul neadecvat al efectelor adverse. individual.Durerea Tratamentul fizic Tratamentul social Tratamentul cultural Tratamentul spiritual Tratamentul psihologic • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • prognostic controlul durerii controlul simptomelor fizice abordarea aspectelor sociale încurajarea suportului social disponibil. antidepresante psihoterapie biofeedback terapie cognitiv-comportamentală Caseta 31. • Evitarea folosirii unui AINS în combinaţie cu un opioid. . • Ezitarea în prescrierea Morfinei.: două opioide slabe sau un opioid slab şi unul puternic. • Trecerea de la un alt opioid puternic. • Indivizii necesită . • Ignorarea măsurilor nemedicamentoase.8. • Necunoaşterea coanalgezicelor. Greşeli în controlul durerii în cancer • Diferenţiere greşită dintre durerea cauzată de cancer şi durerea asociată altor cauze.un sens al vieţii” şi stabilirea unei conexiuni cu viaţa. Recomandări pentru o comunicare eficientă Mesaje-cheie: • O comunicare adecvată cu pacientul şi cu îngrijitorul se instalează atunci când: . sistemelor de valori şi a locului în lume. • Combinarea neadecvată a analgezicelor. la o doză greşită de Morfină.6. experienţa subiectivă şi semnificaţia Mesaje-cheie: • Cancerul poate destabiliza viaţa pacienţilor în sensul autoidentităţii.2. • Reducerea intervalului dintre administrări în loc de a creşte doza. în special a antidepresantelor şi a antiepilepticelor. 34 . pentru a face fată cerinţelor tratamentelor agresive sau invazive. Managementul durerii necontrolate (netratabile) în cancer Caseta 32. • Atitudine ignorantă faţă de ora de administrare şi neinformarea pacientului şi a familiei.

3. migrare. vomă • Efecte secundare sistemice: constipaţie. hemoragie. deconectare • Infecţie • Scurgere LCR (Subarahnoidiană) • Durere radiculara (epidurală) Notă: Managementul efectelor secundare – subiect al protocoalelor aparte. alodinia Xerostomia Miocloniile Pruritul Deficientele cognitive Depresia respiratorie Depresia respiratorie Tabelul 36. • Pacienţii sunt mai deschişi în a discuta durerea lor atunci când le sunt oferite strategii de a o face: aceasta poate include agenda şi oportunitatea de a discuta cu alţi pacienţi. Efectele secundare ale AINS (12) De Tip A – previzibile.2.5-5 mg Metoclopramid – 10 mg cu 30 de minute înainte de administrarea Metadonei Extract de Sena x 2/zi Bisacodil 5 mg/zi Igiena cavităţii bucale Hidratare 35 . pompelor Legate de Morfină • Efecte secundare centrale: depresie respiratorie. dependente de doză Efecte gastrointestinale Dispepsie. Tabelul 37. mioclonii Legate de cateter • Obstrucţie: blocaj. . vomele Permanente Constipaţia – mai redusă decât la Morfină Xerostomia Combaterea efectului advers Haloperidol – 2. ameţeală. Efectele adverse ale tratamentului durerii Tabelul 34. constipaţie Efecte hemostază Inhibarea agregării trombocitare (reversibilă) Efecte renale Retenţia de fluide. • O neadecvată comunicare dintre pacient şi personalul medical poate duce la o examinare clinică şi la o raportare incompletă a durerii de către pacient.9. eroziune. infecţie. C. aplazie medulară Tabelul 35. fibroză epidurală • Deplasare. rezervoarelor. hemoragie. agranulocitoză.este liberă de jargon. independente de doză Efecte hipersensibilitate Reacţiile alergice Efecte neurologice Cefalee.personalul medical cunoaşte bine pacientul şi îngrijitorul şi ascultă atent. Dezavantajele şi efectele adverse ale administrării intratecale a Morfinei Legate de procedură • Anestezie. confuzie. ulceraţie.6. sedare. Efectele adverse ale Metadonei Metadona are efecte adverse similare cu cele ale Morfinei: Tipul de efect advers Efectul advers Tranzitorii Halucinaţiile Greţurile. retenţie urinară • Prurit • Dizestezie. Efecte adverse în tratamentul cu Morfină Faza de titrare Permanente Constipaţia Greaţa Sedarea Voma Xerostomia Constipaţia Halucinaţiile Sedarea Hiperalgezia.. blocaj renal. somnolenţă. agitaţie Efecte cutanate Iritaţii cutanate Efecte hematologice Trombocitopenie. • Evaluarea şi managementul durerii trebuie discutate la o etapă mai precoce a bolii. leziuni ale nervilor • Costul cateterului. nefrita interstiţiala Efecte hepatice Nivel enzimatic crescut De Tip B – imprevizibile.

asociate cu Metadona.a se evita asocierea . Clorochina C. au risc de depresie respiratorie .6. alte macrolide CHIMIOTERAPICE SINTETICE: Trimetoprimul. Pacienţii din grupul de risc în dezvoltarea sindromului QT prelungit sunt: • pacienţii vârstnici peste 65 de ani. Azitromicina. Tabelul 38. Chinidina. Sotalolul H1 . adoptaţi o politică 36 . • pacienţii care au prezentat sincope în antecedente. fenotiazinele. Sertralina. Cisapridul. Terfenadina ANTIBIOTICE: Eritromicina. antidepresantele triciclice. posibil semn de supradozare 9 Eventual. Asocierile cu risc ale Metadonei Medicamente cu risc de a produce sindrom de QT prelungit. • pacienţii cu afecţiuni cardiace.antihistaminice 9 Schimbarea preparatului 9 Se reevaluează doza. Naloxon pentru supradoza opioidă iatrogena (bazat pe recomandările oferite de Societatea Americană a Durerii) (12) • Daca frecvenţa respiraţiei ≥ 8/min şi pacientul este uşor de trezit şi nu este cianotic. Interacţiunile Metadonei cu alte medicamente SE POT combina cu Metadona Famotidina Rifambutina Mirtazapina Haloperidolul Olanzapina Acidul valproic Gabapentina NU SE combina cu Metadona Cimetidina Rifampicina Inhibitorii recaptării de serotonină Risperidona Fenitoina Carbamazepina Fenobarbitalul Dexametazona Tabelul 39. Fluoxetina Altele: Epinefrina.ANTIHISTAMINICE: Astemizolul. Tioridazina. • pacienţii cu diabet zaharat tip II trataţi cu antidiabetice orale. pacientul se monitorizează foarte atent BENZODIAZEPINELE HIPNOTICELE TRANCHILIZANTELE SUBSTANTELE OPIOIDE CANNABISUL COCAINA ALCOOLUL ANTIARITMICE: Procainamida. • pacienţii cu hipokaliemie. Ketanserina.Ocazionale Altele Pruritul Miocloniile Depresia respiratorie Sindromul de QT prelungit 9 H1 . Fluconazolul PSIHOTROPE: Risperidona. Amiadarona. • pacienţii cu hipomagneziemie. Complicaţiile tratamentului durerii Caseta 35. Benzodiazepină 9 Se reevaluează doza 9 Se evaluează factorii de risc al pacientului 9 Se efectuează ECG la iniţierea tratamentului pentru persoanele din grupul de risc şi monitorizare ulterioară atentă Caseta 34.2. motiv pentru care se recomandă să nu se asocieze cu Metadona Substanţe care. diureticele.dacă nu este posibilă evitarea. Fluorchinolonele ANTIMICOTICE: Ketoconazolul.3.10.

posibil. • Supradozarea posibilă prin insuficienţa renală sau disfuncţie renală prin deshidratare • Vârstnicii necesită Morfină într-o doză mai mică decât tinerii • Greaţa şi constipaţia sunt frecvente. • Frecventa asociere cu depresia. Specificul durerii la vârstnic • Expresia durerii e săracă. Îngrijirea pacienţilor Caseta 38. Pot fi necesare şi alte administrări în bolus. fapt care necesită formarea unei echipe interprofesionistă. în special în cazul în care acesta îşi schimba locul de trai. pacientul demonstrează o atitudine stoică. • Daca frecvenţa respiraţiei ≤ 8/min.3. 2. Administraţi 0.8. demenţă. Îngrijirea pacientului include: • comunicarea eficienta cu pacientul. • reevaluarea continuă a pacientului. intervalul de administrare se lungeşte la 6-8 ore • Este preferată monoterapia • Se evită medicamentele compuse (cinetică diferită) Treapta II • Asocierea cea mai frecvent utilizată este Paracetamol – 500 mg cu Codeină – 30 mg (maxim – 4 g Paracetamol sau 240 mg Codeină) • Tramadolul. colecistită acută) poate avea un tablou indolor. • prevenirea crizelor fizice şi emoţionale. C. • susţinerea familiei prin asigurarea suportului emoţional şi social.2. care întreţine durerea. deoarece Naloxonul are o durată mai scurtă de acţiune decât Morfina (şi alte opioide).se evită combinaţia cu neuroleptice. C. la fiecare 2 minute. este limitat ca utilizare din cauza efectelor adverse Treapta III • Morfina în doza iniţială de 2. neaşteptate şi inutile în tactica de menajare a pacientului. Particularităţile durerii la vârstnici Caseta 36. Bromazepam. cu evitarea intervenţiilor şi investigaţiilor inutile. cu evitarea schimbărilor bruşte. în pofida dozei mai mici Caseta 37.11.5-5 mg la fiecare 4 ore p. un parteneriat de îngrijire. • îngrijirea coordonată presupune coordonarea lucrului echipei interprofesioniste pentru asigurarea suportului şi îngrijirii maxime a pacientului şi familiei acestuia.„aşteaptă şi vezi”. • Diminuarea spontană a mobilităţii poate ascunde o afecţiune dureroasă. Acid acetilsalicilic) • În funcţie de funcţia renală. Tabelul 40. până cînd frecvenţa respiraţiilor pacientului este satisfăcătoare.3.2. • terapia adecvată stadiului şi prognosticului bolii.o. Specificul tratamentului cu coanalgezice la vârstnici • Antidepresantele triciclice în geriatrie au o toleranţă mediocră şi contraindicaţii frecvente: glaucom. şi/sau este cianotic: 1. retenţie de urină. • ingrijirea interprofesionistă. deoarece boala duce la sporirea problemelor existente şi la apariţia unor noi probleme atât fizice. cât şi psihosociale. • continuitatea îngrijirii simptomatice şi de suport din momentul primei adresări şi până la sfârşitul vieţii bolnavului. 37 .6. Specificul tratamentului cu analgezice la vârstnici Treapta analgezică Specificul Treapta I • Sunt preferate medicamentele cu acţiune scurtă (Paracetamol. pacientul nu poate fi trezit. • asistenţa medicală justificată. • Efectul sedativ al anticonvulsivantelor le limitează utilizarea. cu familia lui.v. Diluaţi 400 mg de Naloxon în 10 ml de soluţie salină izotonică. puteţi reduce sau opri următoarea doză de Morfină obişnuită. • îngrijirea excelentă – cea mai buna şi mai adecvată îngrijire posibilă. 3. • Durerea poate fi mascată de alterarea funcţiilor superioare – tulburări cognitive. cardiopatii. • Benzodiazepinele: sunt preferate cele cu durată scurtă de acţiune ca Alprazolam. cu acordarea atenţiei tuturor aspectelor suferinţei. • Patologia acută (infarct miocardic acut. frecvent nonverbală. pentru a forma o echipă. .5 ml (20 mg) i.

9 Progresul durerii – ajustarea tratamentului. până când durerea este controlată. . dacă durerea este severă. iar rezultatele trebuie înregistrate: . Evaluarea şi monitorizarea Caseta 39. . Caseta 40.cu ocazia fiecărui raport despre o durere nouă. 9 Revizuirea problemelor psihosociale.9. • Contactul se face zilnic sau mai frecvent.2.3. în mod special.la intervale corespunzătoare după fiecare intervenţie medicamentoasă sau nemedicamentoasă. 9 Detectarea durerilor noi.la intervale stabilite după iniţierea schemei de tratament. • Dacă durerea reapare: 9 Durere noua – reinvestigare atentă. sau la 1 oră. după administrarea parenterală a opioidului.C. 38 . cum ar fi la 15–30 de minute. Monitorizarea pacientului cu durere • Scopul monitorizării tratamentului antidolor (se poate înregistra în fişa de evidenţă): 9 Controlul eficacităţii analgeziei. 9 Monitorizarea efectelor secundare în rezultatul tratamentului . Evaluarea continuă a durerii în cancer Evaluarea durerii pacientului şi a eficacităţii tratamentului trebuie să fie continuă. după administrarea orală.

9 Antiemetice (Metoclopramid). consultativ. • medic de laborator. Medicamente: 9 Analgezice neopioide (Diclofenac. Personal: • medic internist. • tonometru. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI Personal: • medic de familie. • electrocardiograf. • medic imagist. D. 9 Laxative (Bisacodil). spitalelor Dispozitive medicale şi consumabile: aparate sau acces pentru efectuarea examinărilor şi raionale. Paracetamol). • asistente medicale. profil general ale • asistente medicale. 9 Opioide slabe şi opioide puternice (Tramadol. Paracetamol). • laborant cu studii medii. 9 Opioide slabe şi opioide puternice în forme diferite (Tramadol.1.2.3. Secţiile de • medic de laborator. • oncolog. • medic de laborator şi laborant cu studii medii. Personal: D. 9 Antiemetice (Metoclopramid). 39 . • laborator clinic standard. procedurilor: municipale • fonendoscop. diagnostice • laborator de diagnostic clinic standard. 9 Antagoniştii opioidelor (Naloxon) în setul de urgenţă. 9 Naloxon în setul de urgenţă. • cabinet radiologic. • pompe infuzionale. Dispozitive medicale şi consumabile: Secţiile şi • fonendoscop. instituţiile • tonometru.• cabinet radiologic. • laborator de diagnostic clinic standard. Morfină) 9 Laxative (Bisacodil). D. • medic imagist. Instituţiile Medicamente: de AMP 9 Analgezice neopioide (Diclofenac. • laborant cu studii medii. • tonometru. • medic internist. Dispozitive medicale şi consumabile: • fonendoscop. • asistentă a medicului de familie.D. Morfină).

• electrocardiograf. • medici hematologi. • reabilitologi. Fentanil). Bupivacaină). plasture: Tramadol. 9 Antiemetice (Metoclopramid. • aparate TENS (electroanalgezie transcutanată). Dispozitive medicale şi consumabile: aparate sau acces pentru efectuarea examinărilor şi a procedurilor: • utilaj pentru aplicarea metodelor invazive de tratare a durerii: ace blocaje nervoase diferite mărimi. Midazolam). Personal: • medici oncologi. ace puncţie epidurală. • cabinet endoscopic. • medici specializaţi în Îngrijiri Paliative şi durere. 9 Opioide slabe şi opioide puternice în forme diferite (injectabilă.D. • tonometru. • cabinet radiologic. 9 Antidepresante (Amitriptilină). • rectomanoscop. supozitorii. 9 Antagonişti opioide (Naloxon) în setul de urgenţă. 9 Corticosteroizi (Dexametazonă). Morfină. Nimesulid.4. 9 Anxiolitice (Lorazepam. Nimesulid. • asistente medicale. • fonendoscop. 9 Antagonişti opioide (Naloxon) în setul de urgenţă. Morfină. Lactuloză). 9 Neuroleptice (Haloperidol). Fentanil). • pompe infuzionale. supozitorii. 9 Anticonvulsivante (Carbamazepină). • medici imagişti. Lactuloză). Levomepromazină). • bacteriologi. 9 Anxiolitice (Lorazepam. 9 Anestezice locale (Lidocaină). seturi cateterizare spaţiu epudural şi spinal. 9 Antiemetice (Metoclopramid. 9 Anticonvulsivante (Carbamazepină). Paracetamol). Ketorolac. orală. orală. Medicamente: 9 Analgezice neopioide (posibilitatea alegerii: Diclofenac. • lucrători sociali. IMSP Institutul Oncologic Medicamente: 9 Analgezice neopioide (posibilitatea alegerii: Diclofenac. • ultrasonograf. plasture: Tramadol. Diazepam). 9 Anestezice locale (Lidocaină. Ondansetron). ace puncţie spinală. Diazepam. • îngrijitori. Levomepromazină. • medici de laborator. 9 Opioide slabe şi opioide puternice în forme diferite (injectabilă. • medici ginecologi. 9 Antidepresante (Amitriptilină). Ketorolac. 40 . Paracetamol). 9 Laxative (Bisacodil. • medici endoscopişti. • psihologi. 9 Corticosteroizi (Dexametazonă). 9 Laxative (Bisacodil. 9 Neuroleptice (Haloperidol).

pe parcursul anului Metoda de calcul a indicatorului Numărător Numitor Numărul de Numărul total de persoane/pacienţi cu persoane/pacienţi cu durere. monitorizaţi conform monitorizaţi prevederilor Protocolului Clinic Naţional Durerea în cancer pe parcursul anului X 100 Numărul de Numărul total de persoane/pacienţi cu persoane/pacienţi cu durere care au durere monitorizaţi administrat analgezice nonsteroide. care au fost monitorizaţi conform prevederilor Protocolului Clinic Naţional Durerea în cancer 3. Rata consumului de analgezice nesteroide.1. Rata consumului de opioide pe cap de locuitor. Sporirea calităţii supravegherii pacienţilor cu durere 3.1.  E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI No 1. Proporţia persoanelor/pacienţilor cu durere. care au fost trataţi conform prevederilor Protocolului Clinic Naţional Durerea în cancer 2. Proporţia pacienţilor cu durere. Scopul protocolului Sporirea eficienţei tratamentului durerii la bolnavii oncologici Măsura atingerii scopului 1. Creşterea accesibilităţii bolnavilor oncologici la analgezice ANEXE Anexa 1. Proces-verbal al evaluării primare şi curente a pacientului cu durere Numele. prenumele pacientului _____________________________________________________________________________ Diagnosticul medical _____________________________________________________________________________ Începerea realizării planului _____________________________________________________________________________ Sfârşitul realizării planului _____________________________________________________________________________ Localizarea durerii _____________________________________________________________________________ Data Ora Scorul durerii Efectul Tratamentul Comentariile Semnătura asistentei medicale 41 . care au fost durere monitorizaţi trataţi conform prevederilor Protocolului Clinic Naţional Durerea în cancer pe parcursul anului X 100 Numărul de pacienţi Numărul total de cu durere care au fost pacienţi cu durere. pe parcursul anului x 100 Numărul populaţiei Cantitatea de opioide (aparte pentru fiecare opioid în mg) 2.2. pe parcursul anului 3.1.

m. transdermic Indicaţii Durere moderată şi severă Pacienţi care nu pot administrată medicaţia pe cale orală Pacienţi care nu tolerează Morfina Efecte adverse Similare calitativ cu cele ale Morfinei Precauţii Plasture transdermic nu trebuie acoperit strâns sau încălzit Doza Se calculează din terapia anterioară. i. la fiecare 4–6 ore sau 100–200 mg. s.m. capsule cu eliberare medicamentoase continuă de 100 mg.v.m. la fiecare 12 ore Doze echivalente 100 mg i. creşte la fiecare 6-12 ore o dată cu utilizarea continuă . epudural şi transdermic.. în general. metabolizat în ficat. 30. Opioide utilizate în tratarea durerii Tabelul 41: Codeina Farmacologie Se absoarbe bine pe calea internă Se metabolizează în ficat.o.v. mg preparat cu eliberare lentă p.r. eliminat în urină Durata de acţiune 0. supozitoare de 100 mg.o.m. se elimină prin urină şi prin bilă Timp de înjumătăţire în plasmă de 15 ore iniţial.o.l. dozei 240 mg p.5–3 ore. sunt echivalente cu 30 mg Morfină p. la fiecare 12 ore Tabelul 43. 60 mg.. 75. nu se acumulează Durată de acţiune 4-6 ore Indicaţii Durere uşoară – moderată. i. Forme Capsule de 50 mg. s. p. fiole de 100 mg/2 ml Tabelul 45. Dihidrocodeina Farmacologie Similară Codeinei Timp de înjumătăţire în plasmă – de 3 ore Durată de acţiune 3-4 ore Indicaţii Durere uşoara – moderată. p. diaree Efecte adverse Calitativ similare cu ale Morfinei – în general. metabolizat în ficat Timp de înjumătăţire în plasmă – 6 ore Durata de acţiune 4–6 ore Indicaţii Durere uşoară – moderată Efecte secundare Similare calitativ cu cele ale Codeinei dar. 100 µg/oră Tabelul 44.o..Anexa 2..o. Tramadol Farmacologie Activ p. este echivalent cu Morfina 10 mg i.o. convulsii Doza uzuală 50–100 mg p...o. sirop de 25 mg/5 ml medicamentoase Combinaţii cu Acidul acetilsalicilic (coCodapirin) sau Paracetamol (coCodamol) Tabelul 42.o. i. tuse.o. i. mai puţin severe Mai constipantă Doză 30–60 mg p. comprimate de 50. 18 şi 19 Forma Fiole de 100 µg/2ml.c. se elimină prin urină Timp de înjumătăţire în plasmă – de 2. Fentanil Farmacologie Activ i.m.. cu eliberare continuă. medicamentoasă Emplastru de 25. creşte la 2-3 zile odată cu utilizarea continuă Durata de acţiune 4-6 ore iniţial. Forme Comprimate de 15. Se metabolizează în ficat.o. i. 72 de ore... 50.v. 150 mg p.5–1 oră. parenteral. tuse Efecte adverse Asemănătoare Codeinei.m. la 4-6 ore Echivalenţă a 100 mg i.m. Metadona Farmacologie Activă p.. s.. mai puţin constipantă Doză uzuală 30–60 mg la fiecare 4–6 ore sau 60–180. se modifică în funcţie de răspuns şi toxicitate Doze echivalente Vezi tabelele 15. mai uşoare şi mai puţin constipant.c. este echivalent cu Morfina 30 mg p. sunt echivalente cu 10 mg Morfină i.

3.m. capsule cu eliberare continuă de 2. la fiecare 4-6 ore sau 30 mg p. este echivalent cu Morfină 30 mg p. excretat în urină Timp de înjumătăţire în plasmă de 2-3 ore Durata de acţiune 3-4 ore Indicaţii Durere severă. metabolizat în ficat. 24 mg medicamentoase Durere severă Intoleranţa Morfinei Similare cu cele ale Morfinei Toxicitate cumulativă care poate da sedare Se calculează din terapia anterioară. Indicaţii Durere uşoară.Indicaţii Efecte secundare Doză Doze echivalente Forme medicamentoase Notă: *Nereducerea frecvenţei administrării după primele zile va genera toxicitate cumulativă. se modifică în funcţie de răspuns şi toxicitate Frecvenţa: La fiecare 4-6 ore pentru primele 1-3 zile.o.r. Studiile au arătat că durerea este un stimulator al centrelor respiratorii. (vezi casetele 20–26 şi tabelele 17 şi 18) Comprimate de 2.r. la 6-12 ore Doze echivalente 30 mg p.m. 43 . Mituri despre opioide .5 mg i. Doza corectă de Morfină este doza care controlează durerea provocând efecte secundare tolerabile şi trebuie tratată individual pentru fiecare pacient. se modifică în funcţie de răspuns şi de toxicitate Doze echivalente 6 mg p.r. Forme Soluţie în picături de 1mg/ml si 10mg/ml. este arhaică. excepţie făcând pacienţii care prezintă şi alte cauze predispozante la depresie respiratorie. sunt echivalente cu Morfina 30 mg p.. 4.. Depresia respiratorie este puţin probabil să apară.. Morfina poate fi utilizată pentru o perioadă de luni şi de ani de viaţă şi administrată corect.o.r. se elimină prin urină Durata de acţiune 4-6 ore p. Intoleranţă la Morfină Efecte secundare Asemănătoare cu cele ale Morfinei Doza Se calculează din terapia anterioară. moderată sau severă Efecte secundare Similar calitativ cu cele ale Morfinei Doză 5-10 mg p. este compatibilă cu un stil normal de viaţă. Morfina va fi ineficientă în controlul durerii. .o.5 mg. dacă durerea este opioid nesensibilă sau dacă nu au fost abordate problemele psihosociale.m.o.Morfina trebuie utilizată numai atunci când pacientul este pe moarte”. este echivalent cu Morfină 10 mg i.. 6-12 ore p. sedare şi narcoză. . (când conversia se face de la Metadonă la Morfină) 10 mg i. 16. Toleranţa la depresia respiratorie se instalează rapid.o. soluţie enterală. Hidromorfon Farmacologie Se absoarbe pe cale orală. dacă este administrată incorect. se metabolizează în ficat. p.o.o. echivalează cu Morfina 30 mg p.Morfina determină depresie respiratorie”. 2. La pacienţii cu cancer. depresia respiratorie nu este frecventă. 1. medicamentoase 20 şi 40 mg. .o.o.Dacă am nevoie de Morfina înseamnă că sfârşitul este aproape”. 6 mg. comprimate cu eliberare continuă de 10. sau p. apoi la fiecare 6-12 ore 20 mg p. decât la pacienţii opioid naivi care încep terapia parenterală. fiole 10 mg/ml Anexa 3..Morfina nu are efect”.. Tabelul 46. sunt echivalente cu Morfina 10 mg i.m. Convingerea că Morfina trebuie administrată numai atunci când pacientul este pe moarte. . Oxicodon Farmacologie Activ p. Forme Capsule de 1. 8. supozitoare rectale (Oxicodon hidroclorat) de 5 mg Tabelul 47.

fără efecte negative. . . şi trebuie reasiguraţi că acestea vor trece în câteva zile..atunci Este indicat sa reducem doza de opioid când pacientul este inconştient sau în stadiul terminal”.. Temerile legate de toleranţă. Când un bolnav nu mai este capabil să comunice.alergie la Morfină” se datorează.Sunt alergic la Morfină”. dacă acesta este indicat. astfel. Morfina nu numai controlează durerea ci şi îmbunătăţeşte confortul bolnavului şi. Alergia imunologică la Morfină este rară şi oferirea de explicaţii. iar dacă se administrează corect. greţii şi vomei care au apărut după administrarea de Morfină parenterală unui pacient opioid-naiv în controlul durerii acute. Cele mai frecvente motive pentru care Morfina este evitată sunt legate de înţelegerea greşită a toleranţei. Ne asigurăm. psihologice... Morfina se introduce la necesitate şi aceasta nu înseamnă ca pacientul este în faza terminală. Daca pacientul afirmă că Morfina nu i-a uşurat durerea. Morfina nu conduce la moarte şi poate fi utilizată perioade lungi de viaţă. “Teama de toleranţă. dependenţă fizică şi psihologică”. 44 ..Nu stadiul bolii dictează prescrierea opioidelor. culturale şi spirituale – în percepţia durerii. prescrierea corectă şi titrarea individuală a dozei fac ca majoritatea pacienţilor să atingă un bun control al durerii. Pacienţii trebuie reasiguraţi că aria terapeutică a Morfinei este destul de largă pentru a permite creşterea dozei. Nu trebuie subestimată importanţa altor aspecte ale suferinţei pacientului – fizice. că moartea va fi posibil cât mai puţin dureroasă. . Dependenţa psihologică apare extrem de rar la pacienţii cu cancer şi cu durere. . inclusiv durerea cronică noncanceroasă. administrată prea rar.. Dependenţa fizică necesită explicaţii şi pacientul trebuie reasigurat că doza de Morfină poate fi micşorată. Agoniştii opioizi puri nu au doze maxime sau doze plafon pentru efectul analgezic. fără efecte secundare inacceptabile. Opioidele pot fi folosite pentru toate tipurile de intensitate a durerii de la moderată severă. dacă durerea este sau nu prezentă. Oferirea de explicaţii. sau nu i s-au oferit instrucţiuni referitoare la ce să facă în cazul durerii în puseu. Constipaţia apare inevitabil.Doza de opioid necesară în controlul durerii este similară pentru aproape toţi pacienţii”. somnolenţă”. Pacienţii trebuie avertizaţi despre posibilitatea apariţiei a somnolenţei şi a greţii. dacă este necesar. greaţă. dependenţă fizică sau dependenţă psihologică nu sunt niciodată un motiv pentru amânarea tratamentului cu Morfină.Nu mai rămâne nimic vreun remediu eficient pentru situaţia în care durerea va creşte”. Pacienţii cu cancer dezvoltă rar toleranţă semnificativă din punct de vedere clinic. cel mai bine este să presupunem că este încă prezentă şi să continuăm administrarea regulată a medicaţiei.Morfina nu a fost de niciun ajutor”. .Opioidele trebuie administrate numai în cancer”. dacă durerea este controlată prin alte mijloace. al familiei. . Doza necesară pentru analgezie variază în limite largi şi trebuie ajustată în funcţie de răspunsul individual.. sociale. . dependenţei fizice şi a dependenţei psihologice. implicit..Morfina cauzează efecte secundare intolerabile: constipaţie. Doza optimă de opioid este doza care produce analgezie cu efecte secundare tolerabile. ci durerea şi severitatea ei. Decizia de folosire a opioidelor în terapia durerii trebuie luată în funcţie de intensitatea durerii şi nu în funcţie de boală. asta se poate datora faptului că doza a fost prea mică. în general. este compatibilă cu un stil normal de viaţă. Ea necesită explicaţii şi sfaturi despre dietă şi despre terapia cu laxative. reasigurări şi de tratament antiemetic permit începerea tratamentului cu Morfină. Un istoric de . Răspunsul la analgezicele opioide este individualizat.

ceea ce permite un control flexibil al durerii. dacă ele sunt plasate în locuri diferite la fiecare administrare: absorbţia prin mucoasa porţiunii superioare a rectului se face prin venele hemoroidale superioare. pe parcursul a 20–24 de ore după înlăturarea lui. dacă dozele maxime de opioide şi de coanalgezice administrate pe alte căi sunt neeficiente sau produc efecte secundare intolerabile (ex. Opioidele pot fi administrate prin catetere implantabile percutanate în spaţiile epidurală sau intratecală. Pacienţii trombocitopenici prezintă risc de dezvoltare a hematoamelor. Injectările i. pentru a acţiona. Infuziile i.v. sedare excesivă. pentru a administra un volum cât mai mic. Căile de administrare a medicamentelor în durere Calea Calea orală Comentarii Calea orală este preferată în tratarea durerii în cancer. Este o rută de alternativă când calea orală nu poate fi utilizată. apoi va intra în circulaţia sistemică. Calea intravenoasă provoacă analgezie rapida. disfagie sau cu dificultăţi de înghiţire. Neutropenia şi trombocitopenia sunt contraindicaţii relative pentru calea rectală. iar pacienţii neutropenici şi cei cu tratament cronic hormonal.: greaţă. deoarece sunt dureroase şi deranjante. PCA – analgezia controlată de pacient prin utilaj special poate fi utilizată pentru a combina infuzia continuă cu bolusuri intermitente.c. Concentraţiile plasmatice cresc încet. Este calea alternativă pentru pacienţii care prezintă greaţă.v. provoacă acţiune mai scurtă decât alte cai. Prin această cale este evitată absorbţia gastrointestinală. rotat la fiecare 48–72 de ore pentru a minimaliza riscul infectării locale. vomă. care se revarsă în sistemul portal. Utilizarea pompei infuzionale este considerată cea mai corectă strategie de infuzie continuă. La pacienţii neutropenici. trebuie inspectat şi. atunci căile rectală şi transdermică sunt considerate alternative minim invazive. trebuie evitate.c. pe cînd absorbţia din porţiunea distală a rectului are loc prin venele hemoroidale inferioare. obstrucţie intestinală. posibil. poate avea loc un răspuns diferit la analgezice. pot fi administrate la domiciliu. deoarece este cea mai convenabilă pacientului şi cost-eficient. iar absorbţia pe aceasta cale este variată. Daca calea orală este imposibil de folosit. epidurală sau intraventriculară 45 . Sunt utilizate pentru infuzie continuă pacienţilor cu greţuri şi vomă. cu condiţia că pacientul este corect informat. per oră să nu depăşească 5 ml. calea subcutanată poate necesită până la 15 minute. au risc crescut de infecţii sistemice şi în locurile de administrare a injecţiilor. deci medicamentul va fi metabolizat ca primă trecere prin ficat. din aceasta cauză. Nu este de folos în prezenţa diareii sau printre cei care sunt incapabili să-şi administreze supozitorul. Medicamentele pot fi utilizate în doze intermitente repetate sau în infuzie continuă. trebuie administrat opioidul concentrat. Absorbţia sublinguală a Morfinei este redusă. Calea nu este utilă pentru o titrare rapidă a dozei şi poate fi propusă pacienţilor care administrează deja opioide şi au o durere relativ stabilă. Colostomia sau stomele pot fi la fel utilizate cu condiţia că fluxul evacuator este suficient de lent pentru a permite absorbţia. şi s. Exact aceleaşi rezultate pot fi obţinute în cazul administrării orale ca şi în cazul administrării parenterale. Circulaţia în porţiunea distală a rectului este diferită de cea din porţiunile superioare şi. malabsorbţie.Anexa 4. Un avantaj al acestor căi este că dozele echipotente sunt cu mult mai mici decât cele sistemice. confuzii). precum şi pacienţilor care necesită titrarea rapidă a dozei. locul infuziei s. Se recomandă ca volumul s. Bolusurile i. Importante sunt selectarea pacientului şi consideraţiile de îngrijire de lungă durată. iar dozele mai mici pot reduce efectele adverse. dar Buprenorfina şi Fentanilul sunt relativ bine absorbite pe aceasta cale. Calea rectală Calea transdermică Calea transbucală Calea subcutanată sau intravenoasă Calea intramusculară Calea intrarahidiană: intratecală.m. Administrările pot fi făcute prin injectări intermitente în bolus sau infuzii continue cu dozare în bolus. şi scad încet. timp 12-18 ore după administrarea emplastrului. Daca este utilizată aceasta cale. dacă este luată în consideraţie biodisponibilitatea şi transformarea medicamentelor. Alt avantaj este că durata acţiunii este mai mare dacît pe oricare altă cale folosită. care evită circulaţia portală. Sunt opţiuni. Permite absorbţia şi acţiunea rapidă. Infuziile continue permit obţinerea unui nivel constant al medicamentului în plasmă.c. vomă sau nu pot ingera alimente.

9 Morfina şi alte medicamente similare sunt utilizate frecvent pentru tratarea durerii: . adicţia rareori este o problemă. pot potenţia durerea fizică. durerea. • Majoritatea durerilor pot fi controlate. iniţial. toropeală. 9 Dacă aceste medicamente nu au efect. • Somnolenţă pronunţată. • Nu există niciun beneficiu de a suferi în durere. • Pacientul cu cancer poate avea dureri din cauze care nu au legătură cu cancerul. Greaţa se reduce. Ghidul pacientului 1.utilizarea acestor medicamente acum nu este un indicator că ulterior ele nu vor mai acţiona. • Pacienţii cu cancer. 9 Comunicarea cu medicii şi cu asistentele medicale este importantă. de asemenea. până când organismul se adaptează schimbării dozei.medicii şi asistentele medicale nu pot spune ce durere aveţi. la necesitate sunt recomandabile. poate fi redusă din severitate. • Pacienţii şi îngrijitorii lor trebuie să posede informaţia deplină despre faptul cum să-şi ia medicaţia. 3. până când somnolenţa se reduce. În cazurile dificile. 2. greaţa. se întâlnesc iniţial. . cu sau fără vomă. totală. de obicei. • Creşterea intensităţii durerii nu este un semn al apropierii decesului. • Problemele de natură emoţională şi de cea psihologică pot cauza durere şi distres şi. Lucrătorul social şi Îngrijirea Spirituală vă pot susţine în contactele dvs. 46 Mesaje-cheie pentru pacienţi: .Anexa 5. de obicei. în 2-3 zile. se pot recomanda medicamente. Deşi creşterea duratei somnului. inclusiv indicaţia pentru medicament. denumirea medicamentului. frecvenţa administrării şi cum să procedeze în cazul puseului de durere şi în dureri incidente. Asistenta dvs. • Apar întrebări despre dozaj şi/sau despre schimbare de medicaţie. cel puţin. nu trebuie să accepte lipsa de control a durerii ca fiind parte a stării lor. ______________ telefonul de contact ___________ Numele medicului dvs. până când organismul se adaptează efectului medicamentului. nu le comunicaţi.când aceste medicamente sunt utilizate pentru a trata durerea. se poate datora diminuării durerii şi creşterii capacităţii de somn. • Durerea fizică. • Greaţă. Pentru a reduce greaţa. • Somnolenţa: iniţial vă puteţi simţi somnolent sau dormiţi mai mult.medicii şi asistentele medicale doresc să cunoască toate problemele. Numele asistentei dvs. .vă rugăm să comunicaţi medicului şi asistentei dvs. cu diverse servicii. Când se apelează la consult medical repetat: • Constipaţia > 3 zile. până când dvs. adormire în timpul discuţiei. medicală vă va informa despre doza suficientă de medicament. alte opţiuni sunt valabile. dacă aveţi dificultăţi sau temeri luând medicamentele indicate. De obicei. emoţională şi spirituală este importantă pentru noi. cînd aveţi probleme cauzate de schimbări în relaţii şi cu probleme de valori şi legate de pierderea sensului vieţii. . • Greaţa: ocazional. aceste simptome diminuează în 2-7 zile. care au durere. Ei cunosc aceste probleme şi vă vor ajuta cu plăcere. pe care le aveţi. precum şi în posibilele efecte secundare ale medicamentului. Informaţii despre posibile efecte secundare: • Constipaţia: se întâlneşte frecvent când medicaţia este luată de rutină până când laxativele şi/sau înmuietorii de scaun sunt utilizaţi în mod regulat. _____________ telefonul de contact___________ • Nu toţi pacienţii cu cancer au durere. . Informaţie generală: • Experienţa dvs. Supravegherea şi asistenţa. • Analgezie insuficientă. fizică. poate fi bine controlată prin medicaţie orală.

. Brasov. the pocket edition of the Final Report of the Texas Cancer Council’s Workgroup on Pain Control. 17. 13.R.. Validation of World Health Organization Guidelines for cancer pain relief: a 10-year prospective study. Pasero C. Zech DF. are dreptul să ceară să fie îndreptat către specialistul în Îngrijiri Paliative sau anestezistul specializat în controlul durerii. Portenoy R. Lynch J. 11. Cambridge University Press. “Cancer pain relief: with a guide to opioid availability”. Brasov. Churchill Livingstone. “Textbook of pain”. second edition. • Analgezicele produc invariabil constipaţie şi laxativele prescrise trebuie luate conform recomandărilor. analgezicele li se prescriu pentru utilizare sistematică şi în funcţie de intensitatea durerii. McGraw – Hill.. MacDonald N... “Control of pain in adults with cancer”. Chisinau. 2007. Germany. second edition. Traducere cu permisiunea autorului Daniela Mosoiu. 1998. Melzack R. November 2008. “Cancer Pain. “Pain and medicine and management”. Lux Libris. BIBLIOGRAFIE 1. 1997.iasp-pain. “Oxford Textbook of Palliative Medicine”. 19.. Iniţierea timpurie a tratamentului cu Morfină sau cu un alt opioid nu înseamnă că doza opioidului va creşte inevitabil până la o doză mare şi nu va mai exista un alt analgezic potrivit disponibil. and Lebovits A. University of Cologne. « Cancer Pain ». Wilcock A. Geneva.. Melbourne 1997. • Frica de creştere a toleranţei sau adicţie sunt bariere în calea utilizării opioidelor pentru durere. Grond S. S. Just the facts. Thorp S. Pain. • Pacientul care nu este mulţumit de nivelul de control al durerii sale. 20. 6. “Prescrierea si utilizarea opioidelor în managementul durerii”. Programul Sanatate Publica. Copyright 2001. Lefkowitz M. Corin Gazdoiu. Fundatia Soros – Moldova. 16. Asperula Pty Ltd.• Pacienţilor cu durere cronică. editura EPIGRAF S.. second edition. MedicalPublishing Division. “Pain”. Iniţierea tratamentului cu opioizi nu înseamnă că moartea este iminentă. Hanks G. Bruera E. ghid practic. S.30:296-301. World Health Organization. care au durere şi cărora le sunt prescrise opioide. 2003 7. “Controlul simptomelor în formele avansate de cancer”. ed. Traducere de Alexandru si Pavel Jalba. Ghid « Ingrijiri Plaiative ». ULYSSE. Twycross. A national clinical guideline. Wallace M. Pacienţii cu cancer. 1996 9. Best Practice Statement. Mosby 1999. McCaffery M. Mosoiu D. Twycross R. 2.. Lehmann KA. clinical manual. Brasov. Department of Anaesthesiology and Operative Intensive Care. November 2009. Editura PHOENIX. 47 . “Palliative care formulary”.org 8. “A practical approach to pain management”. 12. Bennet D.Oxford University Press. 1995 Oct. “Consensus panel recommendations for the assessment and management of breakthrough pain” Part 1 assessment. 4. “Controlul simptomelor în cancerul avansat”. NHS Quality Improvement Scotland. 5. 2002. Woodroof R. 1999. Elaborat în cadrul Proiectului Dezvoltarea Îngrijirilor Paliative in Republica Moldova. Woodroof R. Hertel D. 10. “The management of pain in patients with cancer”. Staats P. Doyle D. Radcliffe Medical Press.L. Pharmacy and Therapeutics 2005. 1996 18. Această cerere nu va afecta modul în care pacientul este tratat de medicul său actual. Traducere în romană cu permisiunea autorilor de Corin Gazdoiu si Daniela Mosoiu. 2003 3. 2002. nu dezvoltă dependenţă psihică. 2002. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. fourth edition. 2007. International Association for the Study of Pain (IASP): www.63(1):65-76. UMHS Guidelines for Clinical Care May 2009 © Regents of the University of Michigan Wall P. “Guidelines for treating of cancer Pain”. R. Lux Libris.. Assesment and Management ». Texas Cancer Council. Wilckock A. 1998 14.