TRATAMENT FARMACOLOGIC ÎN HIPERTENSIUNEA

ARTERIALĂ
După Monitorul Oficial al României nr. 608 bis din 3IX2009

Dr Delia-Ioana Donciu Şef Secţie Clinica Medicină Internă

Numeroase trialuri au confirmat concluziile ghidului ESH/ESC 2003 că:

1. Principalele beneficii ale tratamentului antihipertensiv sunt datorate scăderii tensiunii
arteriale per se şi sunt în mare măsură independente de medicaţia folosită.
2. Diureticele tiazidice (ca şi clortalidona şi indapamida, beta-blocantele, calciu
antagoniştii, IECA şi antagoniştii de receptor de angiotensină) pot scădea adecvat
tensiunea arterială şi pot reduce efectele cardiovasculare în mod semnificativ.
Beta blocantele:
- sunt în mod egal eficiente pentru protecţia împotriva evenimentelor coronariene şi
a mortalităţii
- s-au dovedit benefice la pacienţii cu angină pectorală,insuficienţă cardiacă şi infarct
miocardic recent, complicaţii importante legate de hipertensiune
- au avut o abilitate redusă de a proteja împotriva accidentului vascular cerebral
- favorizează creşterea în greutate, au efecte adverse pe metabolismul lipidelor şi
cresc, comparativ cu alte medicamente, incidenţa diabetului nou declanşat.
- nu trebuie alese la hipertensivii cu factori de risc metabolic multipli( cei cu obezitate
abdominala, glicemie normal-înaltă, alterarea glicemiei á jeun şi a toleranţei la
glucoză)
- beta blocantele vasodilatatoare – carvedilolul si nebivololul au acţiune dismetabolică
mai mică sau deloc şi o incidenţă mai redusă a diabetului nou apărut.
Diureticele tiazidice:
- au şi ele efect dislipidemic si diabetogenic când sunt folosite în doze mari
- totuşi, trebuie menţionat că tiazidele au fost folosite alături de beta blocante în
trialurile care au arătat un exces relativ al diabetului nou apărut, ceea ce face dificilă
distincţia între contribuţia celor două substanţe.
Inhibitorii ECA si antagoniştii de receptori de angiotensină:
- sunt eficienţi în special în :
- reducerea hipertrofiei ventriculare stângi incluzând componenta fibrotică,
- reducerea microalbuminuriei şi proteinuriei
- prezervarea funcţiei renale şi întârzierea bolii renale
Antagoniştii de calciu
- sunt eficienţi pe – hipertrofia ventriculară stângă
- încetinirea- progresiei hipertrofiei
- aterosclerozei carotidiene
Beneficiile altor clase antihipertensive sunt mult mai LIMITATE:
- alfa-blocantele (agoniştii de receptori α2 şi modulatorii de receptori de imidazolina)
scad adecvat tensiunea arterială şi au afecte metabolice favorabile; sunt indicaţi în
prezenţa hipertrofiei benigne de prostată.
- antagoniştii de aldosteron – scad tensiunea arteriala
Aliskirenul:
- un medicament nou ce are ţintă sintemul reninic în punctul său de activare este deja
disponibil în SUA şi poate deveni disponibil curând în Europa
- scade eficient tensiunea arteriala – singur şi în combinaţie cu un diuretic tiazidic
- are efect antiproteinuric
 S-a sugerat că renina poate avea efecte care nu sunt în legătură cu cascada clasică
renina-angiotensină şi ar fi un factor de prognostic independent de producţia de
aniotensină II .
Dat fiind că majoritatea bolnavilor au nevoie de tratament combinat pentru controlul
tensiunii arteriale, identificarea primei clase de medicamente care să fie folosite în
managementul hipertensiunii pare de o importanţă secundară .

CRITERII PENTRU ALEGEREA SAU EVITAREA UNOR

ANTIHIPERTENSIVE
1. Experienţa favorabilă sau nefavorabilă a fiecărui pacient cu o anumită clasă de
medicamente, atât în legătură cu scăderea tensiunii arteriale cât si cu efectele
adverse.
2. Efectele medicamentelor pe factorii de risc cardiovascular în legătură cu profilul
de risc cardiovascular al pacientului.
3. Prezenţa leziunii subclinice de organ, afecţiunii clinice cardiovasculare, bolii
renale sau diabetului care pot fi tratate mai favorabil cu anumite medicamente .
4. Prezenţa altor dereglări ce ar putea limita folosirea anumitor clase de medicamente
antihipertensive .
5. Posibilitatea de interacţiune cu medicamente folosite pentru alte condiţii prezentate
de pacient .
6. Costul - nu trebuie să predomine asupra eficienţei tolerabilităţii şi protecţiei
pacientului.

Se prefera drogurile cu durata lungă de acţiune, care scad eficient TA pe 24 de

ore cu o singură administrare pe zi care :
- îmbunătăţesc aderenţa la terapie
- au efect antihipertensiv mai omogen pe 24 ore
Efectele adverse nu trebuie neglijate căci sunt cauza cea mai frecventă de
noncomplianţă
- efectele secundare ale diureticilor tiazidice, betablocante şi antagoniştii de
calciu depind de doză
- efectele secundare ale antagoniştilor receptorilor de angiotensina şi
inhibitorilor ECA sunt mai puţin evident legate de doză

MONOTERAPIA sau TRATAMENTUL COMBINAT reprezintă una dintre dilemele

iniţierii tratamentului antihipertensiv

MONOTERAPIA
Se adresează celor cu:
 HTA uşoară
 risc cardiovascular mic sau moderat
 ţinte ale TA obişnuite

Se începe cu o doză mică

 dacă TA nu este controlată – cu o doza plină (maximă) a agentului iniţial se
administrează un agent dintr-o clasă diferită – în doză mică şi la nevoie intr-o doză
plină
 această monoterapie secvenţială poate permite găsirea drogului la care fiecare pacient
răspunde cel mai bine
 totuşi, “RATA DE RESPONDERI” la orice agent în monoterapie este aproximativ 50
% (scăderea TA sistolică şi diastolică > 20 respectiv 10 mm Hg), iar proporţia celor ce
 ating valorile ţintă ale TA (< 140/ 90 mm Hg) nu depăşeşte 20-30% din populaţia de
hipertensivi, exceptând subiecţii cu hipertensiune gradul 3.
 monoterapia este laborioasă şi frustrantă – atât pentru medici cât şi pentru hipertensivi,
ducând la complianţă scăzută, poate întârzia controlul TA

TRATAMENTUL COMBINAT

Se impune la – hipertensivii cu valori mari ale TA

- risc cardiovascular mare sau foarte mare
- diabetici, renali
- ţinte ale TA mai scăzute
- 9 din 10 pacienţi au primit două sau mai multe medicamente pentru a scădea TA <
140/90 mm Hg (dintr-un studiu recent mare pe hipertensivi)
- poate fi o abordare de primă alegere, ca o alternativă la monoterapie
- un dezavantaj al iniţierii tratamentului cu două medicamente este expunerea potenţială la
un agent inutil
Avantajele terapiei combinate:
1.atât primul cât şi al doilea drog pot fi date în doză mică şi posibil efectele secundare pot fi
mai mici decât cu monoterapia în doză plină
2.se evită frustrarea de a căuta monoterapia eficientă la pacienţii cu valori mari ale TA sau
leziuni de organ
3.combinaţii fixe în doză scăzută sunt disponibile permiţând celor 2 agenţi sa fie administraţi
într-o singură tabletă, optimizând complianţa
4. atingerea ţintelor de TA se realizează mai frecvent decât în monoterapie

CONDIŢII CARE FAVORIZEAZĂ FOLOSIREA ANUMITOR

ANTIHIPERTENSIVE

DIURETICE TIAZIDICE:

- hipertensiune sistolică izolată (vârstnici)

- insuficienţă cardiacă
- hipertensiune la negrii

BETA BLOCANTE:

- angină pectorală
- postinfarct de miocard
- insuficienţă cardiacă
- tahiaritmii
- glaucom
- sarcină

ANTAGONIŞTI DE CALCIU (dihidropiridinici);

- hipertensiune sistolică izolată(vârstnici)

- angină pectorală
- hipertrofie ventriculară stângă
- ateroscleroză carotidiană sau coronariană
- sarcină
- negrii

ANTAGONIŞTI DE CALCIU (verapamil/diltiazem);

- angină pectorală
- ateroscleroză carotidiană
- tahicardie supraventriculară
INHIBITORI ECA:

- insuficienţă cardiacă
- disfuncţie ventriculară stângă
- postinfarct de miocard
- nefropatie-diabetică
- non-diabetică
- hipertrofie ventriculară stângă
- ateroscleroză carotidiană
- proteinurie/microalbuminurie
- fibrilaţie atrială
- sindrom metabolic

BLOCANŢI DE RECEPTORI DE ANGIOTENSINĂ;

- insuficienţă cardiacă
- postinfarct de miocard
- nefropatie diabetică
- proteinurie/microalbuminurie
- hipertrofie ventriculară stângă
- fibrilaţie atrială
- sindrom metabolic
- tuse provocată de IECA

DIURETICE ANTIALDOSTERON;

- insuficienţă cardiacă
- postinfarct de miocard

DIURETICE DE ANSĂ;

- boală renală terminală

- insuficienţă cardiacă

CRITERII PENTRU A COMBINA DIFERITE CLASE DE MEDICAMENTE

ANTIHIPERTENSIVE

- au mecanisme de acţiune diferite şi complementare

- există dovezi că efectul antihipertensiv al combinaţiei este mai mare decât al fiecărui
component
- profil de toleranţă favorabil, minimalizarea efectelor secundare individuale
 COMBINAŢII DIVEDITE EFICIENTE ŞI BINE TOLERATE
(în studii randomizate de eficienţă)

1.DIURETIC TIAZIDIC cu INHIBITOR ECA

2.DIURETIC TIAZIDIC cu ANTAGONIST DE RECEPTOR DE ANGIOTENSINĂ
3. ANTAGONIST DE CALCIU cu INHIBITOR DE ECA
4.ANTAGONIST DE CALCIU cu ANTAGONIST RECEPTOR DE ANGIOTENSINĂ
5.ANTAGONIST DE CALCIU cu DIURETIC TIAZIDIC
6.BETA BLOCANT SI ANTAGONIST DE CALCIU(dihidropiridinic)
Alte combinaţii ce pot fi luate în consideraţie;
- combinaţia diuretic tiazidic şi beta blocant rămâne încă validă, dar faptul că aceste
medicamente au efecte dismetabolice, trebuie evitată combinaţia lor la pacienţii cu sindrom
metabolic sau când există riscul apariţiei diabetului zaharat
- combinaţia diuretic tiazidic- diuretic ce economiseşte potasiul (amilorid, triamteren sau
spironloactonă) a fost mult folosită pentru prevenirea pierderii potasiului pentru reducerea
morţii subite, prevenirea intoleranţei la glucoză, scăderea diabetului zaharat asociat cu
hipokaliemia indusă de tiazidic.
- combinaţia unui inhibitor de ECA şi antagonist de receptor de angiotensină este o
preocupare a studiilor recente (se aşteaptă rezultatele studiului ONTARGET). Deşi
combinaţia poate interfera, deşi au acelaşi mecanism fiziologic la nivele diferite, s-a raportat
un efect mai mare de reducere a TA si un efect antiproteinuric mai mare decât fiecare
component în monoterapie, atât la nefropatia diabetică cât şi nediabetică şi îmbunătăţeşte
supravieţuirea în insuficienţă cardiacă.

COMBINAŢII POSIBILE ÎNTRE ANUMITE CLASE DE MEDICAMENTE

ANTIHIPERTENSIVE

- combinaţii preferate – LINII GROASE

- alte combinaţii posibile - linii punctate
ALTE CONSIDERAŢII:

- combinaţiile fixe ( două droguri într-o tabletă) la doze mici, dar şi la doze mari poate limita
flexibilitatea şi strategia de creştere sau scădere a tratamentului, sau poate creşte complianţa la
tratament.
- asocierea a două medicamente nu este întotdeauna capabilă să controleze TA.
- folosirea a 3 sau 4 medicamente poate fi necesară la mulţi pacienţi, mai ales la cei cu boală
renală şi alte complicaţii.

TRATAMENTUL HTA ÎN SARCINĂ

HTA în sarcină cuprinde

1.HTA PREEXISTENTĂ- complică 1-5% din sarcini.

TA >140/90 mmHg care ori precede sarcina, ori se dezvoltă înainte de 20 săptămâni şi de
obicei persistă mai mult de 42 zile postpartum. Se poate asocia cu proteinurie
2.HTA GESTAŢIONALĂ- HTA indusă de sarcină, fără proteinurie.
 HTA apare după 20 săptămâni de sarcină
 se rezolvă până în 42 zile postpartum ( cel mai adesea)
PREECLAMPSIA - HTA GESTAŢIONALĂ – asociată cu proteinurie semnificativă (> 300
mg/l sau > 500 mg / 24 ore.
HTA de sarcină se caracterizează printr-o perfuzie deficitară de organ.
3.HTA PREEXISTENTĂ plus HTA GESTAŢIONALĂ cu proteinurie supraadăugată.
HTA preexistentă este asociată cu o agravare a TA şi o rată de excreţie a proteinelor > 3g /zi,
în urina de 24 ore, colectată după săpt. 20 de sarcină. (Înainte s-a denumit HTA cronică cu
preeclampsie supraadăugată).
4.HTA PRENATALĂ NECLASIFICABILĂ
HTA cu sau fără manifestări sistemice, bazată pe măsurarea TA după 20 săptămâni fără o
confirmare a valorilor anterioare. Reevaluarea la sau după 42 zile postpartum stabileşte forma:
HTA rezolvată - reclasificare HTA gestaţională cu sau fără proteinurie, şi HTA nerezolvată-
HTA preexistentă.
Edemele nu au valoare în diagnosticul preeclampsiei.

MANAGEMENT NONFARMACOLOGIC SI FARMACOLOGIC

CÂND TA sistolică = 140-149 mm Hg, TA diastolică = 90-95 mm Hg
- supravegherea atentă, limitarea activităţilor
- dietă normală-fără restricţii de sare
- nu au adus beneficii în reducerea preeclampsiei şi nu se recomandă;
- suplimentarea de calciu (2 g pe zi)
- suplimentare cu ulei de peşte
- acid acetilsalicic în doze scăzute
Doze scăzute de aspirină se utilizează la femei cu istoric de debut precoce de
preeclampsie(<28 săpt)
- Nu se recomandă nici scăderea în greutate la gravidele obeze (greutate mică la naştere,
creştere lentă a sugarului)

ATITUDINE ÎN CAZ DE HTA UŞOARĂ SAU MODERATĂ PREEXISTENTĂ

 aceste femei având risc scăzut pentru complicaţii cardiovasculare în timpul sarcinii –
se dezbate dacă este utilă continuarea administrării medicamentelor antihipertensive
  deşi scăderea TA ar putea fi benefică pentru mamele hipertensive, reducerea TA poate
altera perfuzia utero-plancentară, punând în pericol dezvoltarea fetală
 pare rezonabilă recomandarea unui tratament medicamentos când TA sistolică >150
mm Hg sau TA diastolică >95mm Hg
LA VALORI DE 140/90 mm HG tratamentul se indică
 la femeile cu HTA de sarcină (cu sau fără proteinurie)
 HTA preexistentă cu hipertensiune de sarcină supradăugată
 HTA cu afectare de organ subclinic
 simptome în orice moment al sarcinii
(în toate aceste forme se intervine de la valorile de 140/90 mm Hg)

TENSIUNEA SISTOLICĂ >170 mm HG sau TA DIASTOLICĂ >110 mm HG sunt

URGENŢE care NECESITĂ SPITALIZARE
- se încearcă reducerea TA cu : LABETALOL intravenos, METILDOPA oral , NIFEDIPIN
oral
- perfuzia intravenoasă cu NITROPRUSIAT DE SODIU – rămâne tratamentul de elecţie în
crizele hipertensive, deşi administrarea prelungită duce la risc crescut de intoxicaţie fetală
cu cianuri (deoarece nitroprusiatul este metabolizat în tiocianat)
- nitroglicerina este medicamentul de elecţie în preeclampsia asociată cu edem pulmonar

Metildopa, labetalol, antagoniştii de calciu sunt utili când HTA nu este severă sau în
afara urgenţelor
- hidralazina intravenoasă nu mai trebuie luată în considerare căci se asociază cu multe efecte
adverse perinatale
- Atenololul trebuie administrat cu atenţie, căci s-au raportat asocieri cu întârzieri în creşterea
fetală legate de durata tratamentului
- INHIBITORII ECA şi ANTAGONIŞTII DE RECEPTORI DE ANGIOTENSINĂ NU
TREBUIE SĂ FIE UTILIZAŢI NICIODATĂ ÎN SARCINĂ!
- terapia diuretică este inadecvată în preeclamsie, pentru că volumul plasmatic este redus
- terapia diuretică are indicaţie doar în OLIGURIE
- sulfatul de magneziu intravenos este ineficient în prevenirea eclampsiei şi tratamentul
convulsiilor
INDUCŢIA NAŞTERII – se indică în caz de :
- hipertensiune gestaţională cu proteinurie
- afectare vizuală
- anomalii de coagulare
- afectare fetală

În privinţa ALĂPTĂRII
- toţi agenţii hipertensivi sunt excretaţi în laptele matern
- concentraţia medicamentelor în laptele matern este joasă, cu excepţia propranololului şi
a nifedipinei, ale căror concentraţii sunt similare cu cele din plasma mamei.

ABORDAREA TERAPEUTICĂ A HTA LA PACIENŢII CU BOALĂ

CORONARIANĂ ŞI INSUFICIENŢĂ CARDIACĂ

- Pacienţii cu boală coronariană au frecvent valori crescute ale TA sau stări de hipertensiune
- După un INFARCT MIOCARDIC – dacă TA este crescută, riscul de evenimente
coronariene fatale sau nonfatale este mai mare.
- după un infarct miocardic – imediat sau la puţin timp, câteva betablocante, inhibitori ECA
şi antagonişti de receptori de angiotensină, în mai multe studii, au fost asociaţi cu
reducerea semnificativă a morbidităţii sau mortalităţii cardiovasculare.
- au fost studiate mai ales proprietăţile protectoare directe al agenţilor, decât efectele scăderii
TA, mai ales că în unele studii nu s-au raportat scăderi ale TA
- pentru pacienţii cu BOALĂ CORONARIANĂ CRONICĂ – 3 din 4 studii au arătat
ameliorarea prognosticului asociat cu scăderea TA
- pacienţii cu boală coronariană beneficiază de scăderea TA şi nu contează foarte mult cu
aportul căror medicamente s-a obţinut aceasta
- la pacienţii coronarieni se recomandă scăderea progresivă pentru a evita tahicardia
- studiul INVEST a raportat incidenţa asemănătoare a evenimentelor coronariene şi
cardiovasculare la coronarienii hipertensivi în tratament cu verapamil (plus trandolapril) sau
atenolol (plus hidroclortalidonă)
- studiul ALLHAT a arătat efecte asemănătoare sub tratament cu clortalidonă, lisinopril sau
amlodipină
- a fost infirmată afirmaţia că blocanţii de calciu ar fi periculoşi la coronarieni
La pacienţii cu INSUFICIENŢĂ CARDIACĂ se înregistrează rar valori crescute ale TA
- s-a constatat ameliorarea supravieţuirii sau mai puţine spitalizări sub tratament cu
medicamente antihipertensive ca:
- diureticele tiazidice şi de ansă
- betablocante
- antialdosteronice
- inhibitori ECA
- antagonişti de receptori de angiotensină
- la pacienţii cu insuficienţă cardiacă, dacă hipertensiunea persistă după utilizarea acestor
agenţi, sunt adăugaţi antagoniştii de calciu dihidropiridinici - mai ales dacă există angină
concomitentă.
- se pare că o proporţie semnificativă de pacienţi cu insuficienţă cardiacă cronică, în particular
hipertensivii şi vârstnicii, prezintă mai frecvent disfuncţie diastolică de ventricul stâng decât
disfuncţie sistolică.
- antagoniştii de receptori de angiotensină (într-un studiu recent) au fost asociaţi cu un
beneficiu modest la pacienţii cu insuficienţă cardiacă şi funcţie sistolică prezervată - dar
dovezile sunt încă limitate.

ABORDAREA TERAPEUTICĂ A HTA LA PACIENŢII CU FIBRILAŢIE ATRIALĂ

(FA)

HTA este cel mai important factor de risc pentru fibrilaţia atrială, la nivel populaţional.
- fibrilaţia atrială creşte riscul de morbiditate şi mortalitate cardiovasculară de 2 până la 5 ori,
cu o creştere marcată a riscului de accident vascular cerebral embolic.
- creşterea masei ventriculare stângi şi mărirea atriului stâng sunt determinanţii
independenţi ai fibrilaţiei atriale. Hipertensivii cu aceste modificări necesită terapie intensivă
antihipertensivă
Mai multe studii au arătat:
- la pacienţii cu fibrilaţie atrială paroxistică şi insuficienţă cardiacă - inhibitorii ECA si
antagoniştii de receptori de angiotensină- s-au dovedit utili în prevenţia primară şi
secundară a fibrilaţiei atriale
- la pacienţii cu fibrilaţie atrială în antecedente alte două studii au raportat o recurenţă mai
mică prin adăugarea antagonistului de receptor de angiotensină la amiodaronă; până la
noi studii ar putea fi preferaţi în tratamentul hipertensiunii la pacienţi cu episoade anterioare
de fibrilaţie atrială.
- la pacienţii cu fibrilaţie atrială permanentă, betablocantele şi antagoniştii de calciu
nondihidropiridicinici (verapamil şi diltiazem) rămân clase importante pentru controlul
frecvenţei ventriculare.

ABORDAREA TERAPEUTICA A HTA LA VÂRSTNICI

- la pacienţii în vârstă, beneficiile au fost demonstrate pentru cel puţin un reprezentant al

câtorva clase de medicamente hipotensoare, de exemplu, diuretice, betablocante,
antagonişti de calciu, inhibitori de enzimă de conversie, antagonişti de receptori de
angiotensină (de exemplu, losartan în studiul LIFE, eficient în reducerea evenimentelor
cardiovasculare, accident vascular cerebral, candesartan în studiul SCOPE, eficient în AVC )
- totuşi se poate spune că există date insuficiente pentru alegerea agenţilor antihipertensivi în
funcţie de o strategie bazată pe vârstă
Iniţierea unui tratament antihipertensiv la vârstnici trebuie să respecte ghidurile
generale cu următoarele amendamente:
- trebuie supravegheat riscul de hipotensiune ortostatică care poate fi mai exprimat
la vârstnici după tratament hipotensor, cere măsurarea TA în poziţie şezândă şi ortostatism
- pacienţii în vârstă au mai frecvent (decât la tineri):
 factori de risc
 atingerea organelor ţintă
 condiţii clinice cardiovasculare şi noncardiovasculare
- mulţi pacienţi au nevoie de 2 sau mai multe medicamente pentru a controla TA
- la vârstnici este adesea dificil de a scădea tensiunea arterială sistolică sub 140 mm
Hg
-TA diastolică optimă - a ridicat mai multe probleme, dar trebuie acceptată
aserţiunea: sunt necesare alte studii decât cele existente în acest moment pentru a determina la
ce nivel poate fi scăzută TA la vârstnici şi mai ales, ce nivel de TA diastolică poate fi acceptat
cu scopul de a obţine un control optim al hipertensiunii sistolice izolate prin tratament
Datele prezente până acum au ridicat următoarele probleme;
- studiul SHEP - obţinerea unei tensiuni diastolice sub 70 mm Hg şi în special sub 60 mm Hg,
identifică un grup de risc înalt care are un prognostic nefavorabil; s-a sugerat că excesul de
tratament ar putea fi responsabil
- studiul SYST-EUR a arătat că nu există nici o evidenţă de efect negativ în cazul scăderii TA
diastolice la 55 mm Hg, cu excepţia istoricului de boală coronariană
- o mortalitate cardiovasculară şi noncardiovasculară mai mare a fost raportată pentru valorile
de tensiune diastolică şi sistolică sub 60 mm Hg şi respectiv 120 mm Hg, într-o metaanaliză
pe câteva mii de pacienţi.

MANAGEMENTUL HTA LA PACIENŢII CU DIABET ZAHARAT

Diabetul zaharat tip 1 apare de obicei la subiecţii mai tineri, se caracterizează prin
distrugerea celulelor beta şi un deficit absolut de insulină.
Diabetul zaharat tip 2 este tipic pentru pacienţii mai în vârstă şi se caracterizează prin
scăderea capacităţii insulinei de a transporta glucoza prin membrana celulelor musculo-
scheletice dar pot fi prezente şi deficienţe ale secreţiei de insulină
 Diabetul zaharat tipul 2 apare de 10-20 de ori mai frecvent decât diabetul de tip 1
insulino-dependent şi are o prevalenţă a hipertensiunii arteriale de până la 70-80%.
Asocierea HTA şi a diabetului zaharat creşte riscul de afectare renală sau a altui
organ conducând la o incidenţă mai mare a accidentului vascular cerebral, bolii
coronariene, insuficienţei cardiace, bolii arteriale periferice şi mortalităţii cardiovasculare.
Microalbuminuria - marker precoce de boală renală şi indicator al riscului
cardiovascular crescut.
În tipul 1 de diabet - există evidenţe că tratamentul convenţional şi un inhibitor ECA
întârzie progresia nefropatiei.
Sunt date limitate despre protecţia cardiovasculară prin tratamentul antihipertensiv.
În tipul 2 de diabet - scăderea TA are un remarcabil efect protector cardiovascular,
indiferent de medicamentele folosite.
Ţinte mai joase ale TA pot să conducă la beneficii cardiovasculare mai mari la diabetici
decât la nondiabetici.
Iniţierea tratamentului se face când TA este normal înaltă (ţinta este sub 130-180 mm Hg)
şi în caz de microalbuminurie.
- antagoniştii de receptori de angiotensină şi inhibitorii ECA sunt superiori altor
hipotensoare, în special în prevenţia şi reducerea microalbuminuriei şi proteinuriei.
- TA este de obicei greu controlată şi necesită o combinaţie de 2 sau mai mulţi agenţi
terapeutici
- betablocantele si diureticele tiazidice nu trebuie să fie preferate ca primă linie, pentru că pot
agrava rezistenţa la insulină şi duc la creşterea dozelor sau a a numărului de antidiabetice
orale.
- agenţii hipolipemianţi trebuie administraţi pentru că diabeticii beneficiază de controlul
strict al lipidelor.

MANAGEMENTUL HTA LA PACIENŢII CU BOALĂ CEREBROVASCULARĂ

Accidentul vascular cerebral şi atacurile ischemice tranzitorii

Reducerea TA reprezintă o strategie de prevenţie secundară la pacienţii cu boală

cerebrovasculară, chiar când TA iniţială este sub 140/90 mmHg
Terapia antihipertensivă la pacienţii cu boală cerebrovasculară: beneficiul este atât pe
accidentul vascular cerebral ischemic cât şi hemoragic, şi este proporţional cu magnitudinea
reducerii TA.
În studiul PROGRESS - tratamentul combinat cu perindopril şi indapamidă a
scăzut TA sistolică cu 12,5 mmHg şi incidenţa accidentului vascular cerebral cu 43% ( 36%
ischemic şi 76% hemoragic), în timp ce perindoprilul singur a determinat doar o mică scădere
a TA sistolice şi efect protector nesemnificativ pe AVC (5%).
Studiul PROGRESS a sugerat o ţintă sub 130 mmHg pentru tensiunea sistolică.
O analiză de subgrup din studiul SCOPE a arătat o reducere semnificativă a AVC şi
evenimentelor majore cardiovasculare la pacienţii cu istoric de AVC, la cei trataţi cu
candesartan, faţă de cei cu tratament de control plus placebo.

Accidentul vascular cerebral acut

 date limitate privind gradul şi cele mai bune metode de scădere a TA.
 În AVC acut – autoreglarea este afectată în şi în jurul zonei infarctate sau
hemoragice, de aceea scăderea rapidă a TA poate determina hipoperfuzia ariilor
de penumbră şi extensia leziunii.
 Într-un studiu recent pe 339 pacienţi hipertensivi, administrarea de candesartan din
prima zi după AVC a redus mortalitatea şi numărul de evenimente cardiovasculare.
Scăderea TA în primele ore după AVC
- se impune când creşterile importante ale TA sunt ameninţătoare de viaţă, în prezenţa
edemului pulmonar acut, disecţiei de aortă, infarct miocardic acut.
- în alte cazuri, TA trebuie redusă încet în condiţii controlate; în plus, s-a observat că valorile
crescute ale TA după AVC acut tind să scadă spontan în următoarele zile.

MANAGEMENTUL HTA ÎN BOALA RENALĂ NON-DIABETICĂ

Aprecierea funcţiei renale pe baza estimării ratei filtrării glomerulare sau a clearence-ului la
creatinină a arătat faptul că o proporţie semnificativă dintre pacienţii hipertensivi au
funcţia renală alterată, ceea ce reprezintă un important factor de risc în boala
cardiovasculară.
Valorile ţintă la aceşti pacienţi sunt 120/80 mmHg, mai ales dacă este prezentă proteinuria.
Blocada sistemului renină-angiotensină s-a arătat a fi superioară în întârzierea apariţiei
bolii renale în stadiul final, creşterea creatininei serice şi în reducerea proteinuriei şi
microalbuminuriei.
Cum atingerea unei TA joase necesită de obicei terapia combinată, pare rezonabil ca orice
combinaţie să includă: fie un inhibitor ECA, fie un blocant de receptor de angiotensină.
Dacă ţinta tensională este atinsă, dar proteinuria rămâne > 1,0 g/zi, există date promiţătoare
privind utilizarea inhibitorilor de ECA în combinaţie cu un antagonist de receptor de
angiotensină, sau a dozelor mari de antagonişti de receptori de angiotensină, cu condiţia de a
urmări posibilitatea creşterii creatininei şi a potasiului seric.

HTA REZISTENTĂ

Se defineşte când un plan terapeutic care să includă modificarea de stil de viaţă

şi prescripţia a cel puţin 3 medicamente ( incluzând şi un diuretic) în doze adecvate, nu
duce la scăderea la valorile ţintă a tensiunii sistolice şi diastolice.
Prevalenţa HTA rezistente: 15% în studiul ALLHAT.
Cauze:
 complianţă sau aderenţă redusă la tratament, sau la modificarea stilului de viaţă
recomandate ( mai ales eliminarea abuzului de alcool)
 apneea obstructivă de somn - prin hipoxia nocturnă şi stimularea chemoreceptorilor.
 Se impune eliminarea cauzelor secundare de hipertensiune ( de ex., stenoza ocultă de
arteră renală)
Se impune administrarea a mai mult de 3 medicamente hipotensoare.
Antagonistul de aldosteron - spironolactona, dovedeşte o reducere adiţională a TA când este
adăugată la tratamentul cu multiple medicamente la pacienţi cu HTA rezistentă ( în doze mici-
25-50 mg/zi).