1

Abordarea terapeutica specifica a hipertensiunii arteriale la pacienJii

cu diabet zaharat
dr. Angela Vladan Sopa, ;;ef de lucrari UMF "Carol Oavila"
Bucure;;ti, doctor In medicina

JNC VI (The Sixth Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation and
Treatment of High Blood Pressure) recomanda iniJierea tratamentului medicamentos
antihipertensiv la tori pacienrii diabetici cu T A >130/85 mmHg. Aceasta strategie merge
mai departe de a initia tratament pentru HT A stabilita (TA >/=140/90 mmHg) pana la
initierea tratamentului la cei cu high-normal TA (130-139/85-89 mmHg). Exista 5 c1ase
de medicamente antihipertensive disponibile. Prezenta concomitenta a DZ la pacientii cu
HTA determina un risc mai mare datorita efectelor independente ale acestor boli asupra
unor organe-tinta (inima, rinichi, sistem vascular, ochi).
Desi abordarea generala a HTA la pacientii cu DZ este similara cu cea a pacientilor fara
DZ, exista anumite particularitati, de care trebuie sa se tina cont:
- Desi TA-tinta este similara la pacientii cu si fara DZ, este foarte importanta o
colaborare stransa a medicului cu pacientul diabetic pentru a atinge aceasta TA-tinta;
- Afectarea renala din DZ este 0 complicatie serioasa care trebuie luata in
consideratie; decizia terapeutica trebuie sa ia i9n calcul efectele medicatiei
antihipertensive asupra rinichiului;
- Diversele modalitati terapeutice pot avea efecte adverse asupra metabolismului
glucidic si lipidic;
- Disfuntia autonoma, care poate produce hipotensiune posturala, este frecventa la
diabetici si trebuie luata in consideratie.

INITIEREA TRATAMENTULUI ANTI-HTA

In HTA, stadiul I, este indicata o perioada de 3 luni de modificare a stilului de
viata; daca aceasta modificare nu scade TA la nivelul-tinta, se introduce terapia
medicamentoasa. La pacientii cu DZ care au T A > 140/90 mm Hg, in general este
indicata interventia farmacologica.
Afectarea renala - microalbuminuria, este un indicator al afectarii renale din DZ,
iar progresia nefropatiei diabetice coincide cu cresterea TA, de aceea abordarea
terapeutica trebuie sa includa si scaderea nivelului seric al glucozei, alaturi de folosirea
drogurilor, ce reduc volumul intravascular si presiunea intrarenala.
Drogurile antihipertensive folosite in tratamentul HTA la pacientii cu DZ sunt:
- Inhibitorii enzimei de conversie (lEC) - pot reduce proteinuria asociata
cu nefropatia diabetica;
- JNC VI recomanda IEC ca tratament initial de preferat la pacientii
diabetici cu TA> 130/85 mmHg;
- La initierea tratamentului cu IEC poate aparea o crestere a creatininei
serice; aceasta nu trebuie sa duca la intreruperea tratamentului;
- IEC pot avea efecte salutare la pacientii cu DZ tip I si afectare renala;
- Un risc major al tratamentului cu IEC este accelerarea insuficientei
renale, indeosebi la cei cu stenoza bilaterala de artera renala, de aceea este
 2

necesara o monitorizare atenta a functiei renale si a potasiului seric in primele

saptamani de tratament;
-Este necesara precautie la initierea terapiei cu IEC la pacientii care
primesc diuretice, datorita scaderii marcate a TA si declinului funtiei renale;
- Alfablocantele, in special cele cu durata de actiune de 24 h, sunt agenti
antihipertensivi eficienti la pacientii cu HTA si DZ. Pot avea efecte benefice
asupra metabolismului lipidic, insa trebuie folosite cu atentie, deoarece pot
produce hipotensiune ortostatica. Nu ar trebui folosite ca tratament de prima
intentie, ci ca tratament adjuvant, in special la varstnici cu prostatism.
- Blocantii de calciu nu par sa aiba efecte adverse asupra metabolismului
glucidic, lipidic sau functiei renale. Este necesara precautie datorita posibilitatii
aparitiei hipotensiunii ortostatice, care poate fi accentuata la pacientii cu DZ.
- Diureticele tiazidice se folosesc frecvent si cu succes in tratamentuI HTA
la diabetici. La doze mici, efectele adverse asupra metabolismului carbohidratilor,
hipokaliemia si hipomagneziemia sunt rare. In general, sunt la fel de efective ca si
I EC in scaderea TA la diabetici. La doze mai mari, efectele adverse sunt mai
pronuntate la pacientii cu DZ.
- Betablocantele - exista cateva impedimente care limiteaza folosirea lor:
au efecte adverse asupra metabolismului glucidic si lipidic; pot masca semnele de
hipoglicemie; reduc fluxul sangvin periferic la pacienti care au deja sistemul vascular
periferic compromis. Cu cateva exceptii (angina pectoris si post-IMA) trebuie folosite cu
precautie.

DZ CU HTA SISTOLICA MODERATA

Clteva studii recente sugereaza ca reducerea unei HTA sistolice izolate (TA
sistolica >160 si TA diastolica <90 mm Hg) poate reduce morbiditatea si mortalitatea de
cauza cardiovasculara. Ca terapie initiala, pot fi folosite diuretice tiazidice in doze mici.
Daca este necesar un al doilea drog, se pot folosi IEC sau antagoniti de calciu. Daca TA
sistolica nu raspunde la tratamentul de prima si a doua intentie, se poate adauga
hidralazina.

HTA CU HIPOTENSIUNE ORTOSTATICA:

- Este asociata cu neuropatie autonoma si este cel mai greu de tratat;
- Scopul terapiei este de a scadea HTA de decubit si de a creste TA
ortostatica;
- Pentru a creste TA ortostatica, se prescrie 9-alfa-hidrocortizon in doze
mici (0,05 pana la 0,20 mg/zi), care produce retentie sodica si creste volemia, cu
potentiale complicatii (accelerarea insuficientei cardiace si HTA);
- Se pot da vasodilatatoare cu durata scurta de actiune (IEC, blocant de
calciu, hidralazina) inainte de culcare.

- Este asociata cu neuropatie autonoma si este cel mai greu de tratat;

- Scopul terapiei este de a scadea HTA de decubit si de a creste TA
ortostatica;
 3

- Pentru a creste TA ortostatica, se prescrie 9-alfa-hidrocortizon in doze

mici (0,05 pana la 0,20 mg/zi), care produce retentie sodica si creste volemia, cu
potentiale complicatii (accelerarea insuficientei cardiace si HTA);
- Se pot da vasodilatatoare cu durata scurta de actiune (IEC, blocant de
calciu, hidralazina) inainte de culcare.
Managementul urgentelor hipertensive la diabetici
Tratamentul farmacologic nu este diferit de cel al pacientilor fara diabet, se face
de obicei pe cale parenterala cu nitroprusiat de sodiu sau blocanti adrenergici. Trebuie
luate in consideratie potentialele efecte periculoase (scaderi marcate necontrolate ale T A
ori cresterea debitului cardiac). Diazoxidul poate accentua hiperglicemia si de aceea este
contraindicat.

CONCLUZII:
- TA-tinta la diabetici este 130/80 mmHg;
- Pentru TA-tinta mai mici exista un beneficiu superior din punct de
vedere al riscului cardiovascular;
- Schemele terapeutice trebuie sa includa IEC ori blocanti ai receptorului
angiotensinei II pentru a oferi proteqie cardiovasculara si renala maxima;
- Virtual, la toti pacientii cu DZ tip II sunt necesare cateva medicamente
antihipertensive, inclusiv diuretice si blocante de calciu, pentru a obtine TA tinta
mai mici.
 4

BIBLIOGRAFIE

1. Arauz-Pacheco c., Parrott M., Raskin P. The treatment of hypertension in adult

patients with diabetes. Diabetes Care 2002, 25: 134-147.
2. Chobanian A. V., Bakris G.L., Black H.R. et al. The seventh report of the joint
National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood
Pressure: The jNC 7 Report. jAMA 2003;
289:2.560-2.571.
3. Deedwania P.c. Hypertension and diabetes.
New therapeutic options. Arch Intern Med 2000; 160: 1.585-1.594.
4. Hypertension - a US perspective on the world's biggest pharmaceutical market.
Pharmaceutical Innovation 2003; /2:3-14.
5. Lindholm L.H., Moser M. The status of hypertension therapy. j Hypertens
2002; 20 (suppl 1): 51-52.
6. Moser M. Current recommandations for the treatment of hypertension: are they
still valid? j Hypertens 2002; 20 (suppl 1):3-10.