MEDICAIA ANTIHIPERTENSIV

ANTIHIPERTENSIVE

Tipul de antihipertensiv

Loc de actiune

Mecanism

Substante modificatoare ale functiilor simpato-adrenergice Centrale Clonidina Guanfacina -metil dopa Moxonidina Rilmenidina

Activarea receptorilor 2 centrali

Activarea receptorilor I1 imidazolinici

Activarea sistemului depresor central Scaderea tonuslui simpatic periferic

Periferici Guanetidina Ganglioblocante 1 blocante adrenergice - Selective Prazosin Doxazosin - Neselective Fentolomina blocante adrenergice - Neselective Propranolol Terminatia adrenergica Ganglioni vegetativi Receptori 1 adrenergici periferici Blocarea transmisiei adrenergice Blocarea transmisiei ganglionare Blocaj selectiv al receptorilor 1 adrenergici periferici: vasodilatatie

Receptori 1 adrenergici periferici

- Selective Atenolol
- blocante Labetalol Carvediol Receptorii 1 si 1 adrenergici periferici

Scad debitul cardiac prin blocarea receptorilor 1 cardiaci Scad secretia de renina pri blocarea receptorilor 1 juxtaglomerulare

Insumeaza efectele si blocarii adrenergice

Mixte Rezerpina

Neuroni centrali, terminatii adrenergice

Blocarea recaptarii NA si golirea depozitelor de NA

Diuretice
Tiazidice Diuretice de ansa -Furosemid -Acid etacrinic Antagonisti de aldosteron -Spironolactona Tub distal Blocheaza reabsortia de Na, Cl si K Blocheaza reabsortia de Cl si Na

Ansa Henle (ramura ascendenta)

Tub distal, receptorii pentru aldosteron

Blocheaza schimbul de Na/K: se elimina Na, se retine K

Blocheaza schimbul de Na/K: se elimina Na, se retine K

Alte diuretice care retin K -Triamteren -Amilorid

Tub distal si colector

Vasodilatatoare
Directe Activarea canalelor de K Hiperpolarizare membranara

-Hidralazina -Dihidralazina -Minoxidil -Diazoxid -Nitroprusiat

Indirecte -Antagonistii de calciu (calciublocante) - Inhibitori ai sistemului reninaangiotensina Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei I Blocanti ai receptorilor angiotensinei II Losartan Valsartan Ibesartan Canalele de calciu Blocheaza influxul de calciu vasodilatatie Blocheaza geneza angiotensinei II

Enzima de conversie

Receptorii angiotensinei II

Blocheaza receptorii pentru angiotensina II

Antagonisti de serotonina
Ketanserina Receptorii serotoninici 5-HT2 Blocarea receptorilor 5-HT2 vasodilatatie

Selectia in trepte a antihipertensivelor

(modificat dupa Opie 2001)

Optiunea clasica 1. Diuretic sau beta-blocant 2. Asocierea acestora 3. Vasodilatatoare 4. Compusi cu efect central

Noua abordare 1. Diuretic (doze mici) 2. Beta-blocant 3. Calciu-blocant 4. IEC 5. Blocanti ai receptorilor pentru AgII

Antihipertensive de prima alegere

Diuretice
Efecte hemodinamice Scadere vol. plasmatic Vasodilatatie periferica Slabiciune Palpitatii HipoK Hipercolest. Intol. glucoza Hiperuricemie Vol. plasmatic redus preexistent Diabet Guta Intox. digitalica Eficiente varstinici Potenteaza alte antiHTA Nu altereaza lipidele sang. Nu produce retentie hidrosalina Nu scad DC. Nu altereaza lipidele sang. Fara sedare Amelioreaza simpt. hipertens.

Centrale
Scaderea debitului cardiac

Alfa-blocante
Vasodil perif.

Beta-blocante
Scadere DC

IEC
Vasodilatatie periferica

Calciu bloc.
Vasodilatatie periferica

Ef. secundare evidente

Sedare Uscaciune gura Sdr. Intrerupere Sdr. Autoimun (alfa metildopa)

Ameteala posturala

Bronhospasm Oboseala Slabiciune Intol. glucoza HiperTG. Scad HDL Astm Blocuri cardiace Ischemie perif. Diabet ID Alergie Spasm coronar. Scad incidenta crizele anginoase Scad anxietatea Ef. antianginos Antimigrenos Antiglaucomatos

Tuse Tulb. gust Inrosire Leucopenie Proteinurie

Edem local Constipatie (verapamil) Tulb.cond. AV (verapamil, diltiazem)

Ascunse

Contraindicatii

Sarcina

Precautii

Insuf. Renala Afectare renovasc.

IC

Avantaje speciale

Fara efect SNC Tratam. IC Scad incidenta crizelor anginoase si dezv IC Protectie renala

Eficiente la varstnici Fara efecte SNC Coronodilatat oare

Indicatiile si contraindicatiile antihipertensivelor de prima alegere

Clasa
Diuretice

Indicatii certe
IC Varstnici HTA sistolica Insuficienta renala Angina Post-IMA Tahiaritmie

Indicatii posibile
Diabet

CI certe
Guta

CI posibile
Dislipidemie

Beta-blocante

IC Sarcina Diabet

Astm si blocuri cardiace

Dislipidemie Atleti sau pacienti activi fizic Boli vasculare periferice

IEC

IC Disfunctie VS Post-IMA Nefropatie diabetica Angina Varstnici HTA sistolica Hipertrofie prostatica Tuse

IC

Sarcina HiperK Stenoza arteriala renala bilaterala Blocuri cardiace IC

Antagonisti de Ca

Boli vasculare periferice Intol glucoza Dislipidemie IC

Alfa-blocante Blocanti receptori pentru Ag II

hTA ortostatica Sarcina Stenoza arteriala renala bilaterala HiperK

Indicaiile i contraindicaiile principalelor clase de medicamente antihipertensive (Ghidul ESH/ESC 2007)

Clasa
Condiii care favorizeaz utilizarea

Contraindicaii Obigatorii Posibile

Sarcina

Diuretice (tiazidice) Insuf. cardiac cong. Hipertensivi vrstinic HTA sistolic izolat

Guta

Hipertensivi de origine african

Diuretice (de ans) Insuficien renal Insuf. cardiac congestiva Diuretice (antialdosteronice) Insuf. cardiac congestiva Insuficien renal Hiperpotasemie

Indicaiile i contraindicaiile principalelor clase de medicamente antihipertensive (Ghidul ESH/ESC 2007) (2)
Clasa
Condiii care favorizeaz utilizarea
Angin Pectoral, Post IM, Insuficiena cardiac congestiv, Sarcin, Tahiaritmie

Contraindicaii Obigatorii Posibile

Boal vascular periferic, Intoleran la glucoz, atlei sau persoane fizice active

Beta Blocante

Astm bronic, Boal pulmonar cronic obstructiv, Bloc A-V (gr. 2 sau 3)

Calciu Blocante Angin Pectoral, (verapamil, diltiazem) Ateroscleroz carotidian, Tahiaritmie supraventricular IEC Insuf. cardiac congestiva, Disfuncie VS, Post IM, Nefropatie nondiabetic, Nefropatie diabetic tip I, proteinurie

Bloc A-V (gr. 2 sau 3) Insuf. cardiac congestiv Sarcin, Hiperpotasemie, Stenoz bilateral de arter renala

Indicaiile i contraindicaiile principalelor clase de medicamente antihipertensive (Ghidul ESH/ESC 2007) (3)
Clasa
Condiii care favorizeaz utilizarea
Nefropatie diabetic tip II, microalbuminurie diabetic, proteinurie, hipertrofie VS, tuse la IEC Hiperplazie prostatic, hiperlipemie

Contraindicaii Obigatorii Posibile

Blocani ai receptorilor de angiotensin

Sarcin, Hiperpotasemie, stenoz bilateral a arterelor renale

Alfa-Blocante

Hipotensiune ortostatic

Insuficien cardiac cong.

Alegerea medicamentului antihipertensiv

(concluzii din studii clinice randomizate cu placebo sau comparative)

Principalul beneficiar al tratamentului antihipertensiv scderea valorilor tensionale per se (practic independent de medicamentele utilizate) Totui: Diferitele clase de medicamente pot avea efecte diferite pe termen lung asupra unor grupe speciale de pacieni. Antihipertensive din clase diferite produc efecte adverse diferite, n corelaie cu reactivitatea individual

Alegerea medicamentului antihipertensiv

(concluzii din studii clinice randomizate cu placebo sau comparative) (2)
Exemple:

IEC

Sunt mai eficieni n prevenirea AVC dect beta-blocantele sau alte terapii, in particular la pacienii cu HVS sau la vrstnici
Singure sau asociate sunt mai eficiente dect alte medicamente n prevenirea insuficienei cardiace congestive ntrzie progresia deteriorrii renale la diabetici i non-diabetici

Diureticele tiazidice IEC si Blocani ai R de Ag Blocani ai R de Ag

Sunt mai eficieni dect beta-blocantele n regresia hipertrofiei ventriculare stngi

Blocante de Sunt mai eficiente dect diureticele sau beta-blocantele si IEC mai calciu eficente dect diureticele n diminuarea progresiei aterosclerozei carotidiene

Alegerea medicamentului antihipertensiv

(concluzii din studii clinice randomizate cu placebo sau comparative) (3)

Efortul de a alege prima clas de antihipertensive este probabil depit de necesitatea de a utiliza 2 sau mai multe medicamente n asociere, pentru a atinge valoarea adecvat a tensiunii arteriale Alegerea medicamentului este influenat de muli ali factori: Experiena prealabil a pacientului n utilizarea antihipertensivelor Costul medicamentelor; acesta nu este prioritar n raport cu eficacitatea sau tolerabilitatea Profilul riscurilor cardio-vasculaculare ale pacientului, prezena sau absena sau absena leziunilor n organele int, boli cardio-vasculare, renale sau diabet Preferina pacientului

IEC - Indicaii

Insuficien cardiac toate formele HTA, n special la pacienii cu risc nalt i diabetici

IMA, postinfarct cu disfuncie de ventricul stng

Nefropatie, n special la diabetici Protecie cardiovascular

IEC Efecte adverse

Tuse (uzual) Hipotensiune (n caz de stenoza a arterei renale sau insuficienta cardiaca severa) Deteriorarea functiei renale Angioedem (rar, potential fatal) Insuficienta renala (rara in prezenta stenozei de a.renala bilateral) Hiperpotasemie (in insuficienta renala, in special cu diuretice care retin K) Reactii cutanate (in special la captopril)

Descrise la captopril: Tulburari de gust Neutropenie Proteinurie Leziuni orale (rar)

IEC i blocani ai receptorilor de angiotensin Contraindicaii Sarcina (atentie speciala) Insuficienta renala severa (creatinina 2,5-3mg/100ml) Hiperpotasemie Stenoza bilaterala de a. renala

Hipotensiune preexsitenta
Stenoza aortica severa sau cardiomiopatie

Clasificarea antagonistilor de calciu utilizati ca antihipertensive

Grup (selectivitate tisulara)

Generatia II-a Generatia I-a Formulari noi II a Nifedipina Nicardipina Nifedipina EL Felodipina EL Nicardipina EL Noi compusi II b Benidipina Isradipina Lecarnidipina Manidipina Nilvadipina Nimodipina Nisoldipina Nitrendipina Amlodipina Lacidipina Falodipina Generatia III-a

Dihidropiridine (arterial>cardia c

Benzotiazepine (arterial=cardia c) Fenilalkilamine (arterial<cardia c)

Diltiazem

Diltiazem EL

Verapamil

Verapamil EL

Galopamil

Selectia blocantelor de calciu in HTA asociata cu alte afectiuni

HTA
Hiperlipemie

Generatia II-a
Majoritatea neutre metabolic

Generatia III-a
Toate sunt neutre

Diabet

Majoritatea nu afecteaza glicemia sau sensibilitatea la insulina Non-dihidropiridinele preferabile in nefropatia diabetica Date comparative intre dihidropiridine si nondihidropiridine neconcludente vizand regresia HVS Verapamilul neutru sau favorabil in privinta mortalitatii postinfarct miocardic Se prefera cele cu debut lent progresiv al efectului (se evita hipotensiunea si furtul de flux sanguin) Date controversate

Usoara ameliorare la insulina

HVS

Toate par sa produca regresia HVS, simular cu generatia II-a

Postinfarct miocardic

Nu sunt date pe studii extinse

Ateroscleroza periferica (carotida sau alte teritorii)

Lacidipina efecte antiaterosclerotice, intarzie progresia bolii Lacidipina si amlodipina cu dovezi clinice de siguranta in utilizare Efecte de lunga durata real: lacidipina, amlodipina

Insuficienta cadiaca congestiva

Insuficienta cardiaca non complianta

Preferabila o singura administrare pe zi

HTA plus Aritmie

Atenie la scderea potasiului (ectopii ventriculare) Se recomand:

Beta1-blocante Verapamil, Diltiazem

HTA plus Afeciuni cerebro-vasculare

Se evit scderea sub 160/100 mm Hg Labetalol Nitroprusiat Na perfuzie (creterea p. intracraniene?) Prevenia primara a AVC: IECA, calciu blocante, diuretice, alfa1-blocante Prevenie secundar IECA, alfa1-blocante

HTA plus HVS

HVS consecutiv aciunii CA si angiotensinei II Antihipertensive cu efecte de regresie a HVS:

IEC Blocani ai receptorilor angiotensinei II Beta1-blocante Beta1+alfa-blocante Clonidin, -metildopa

HTA plus Angina Pectoral

Calciu blocante cu efecte prelungite (nu generaia I) Beta-blocante

Nitrai
IECA (inclusiv prevenie secundar)

HTA plus Insuficien cardiac

IECA
Scad mortalitatea cu 1/6 n IC Scad morbiditatea corelat cu IC

Beta1-blocantele scad mortalitatea cu 1/4

Antihipertensive n dislipidemie
Se prefer medicamentele care:

Nu cresc LDL Nu scad HDL

Simpatolicele centrale Alfa1-blocante Benzotiazepinele Diuretice de ans

IECA Calciu-blocante
Posibil HDL

LDL, VLDL HDL nemodif.

Indapamid nu modific fraciunile lipidice Beta-blocantele LDL nemodif, Scad HDL, Cresc LDL
Cele cu activ intrinsec fr modificri

HTA plus Boal arterial ischemic periferic

Scderea suplimentar a TA agraveaz ischemia periferic IECA, calciu blocante cu efecte prelungite Alfa1-blocante tolerate mai bine Diureticele hemoconcentraie Beta-blocantele pot agrava ischemia

HTA plus Insuficien renal

Scderea TA la 130/85 mm Hg Diureticele tiazidice sunt eficiente dac FG > 30 ml/min* Diureticele de ans (FG pn la 5 ml/min) Diureticele care rein K: atenie la hiperpotasemie Beta-blocantele adrenergice cu eliminare renal: scderea dozei cu 25-30% Calciu-blocante cu ajustarea dozelor IECA
Controversat efectul protector renal Reducerea dozelor corelat cu scderea Cl creatininei Creterea iniial a creatininei Terapia asociat conine diuretic

*N = 125 ml/min

HTA plus Diabet

Diabet tip I sau II la tineri Scop Medicamente, monoterapie Scdere agresiv a TA (<140/90 mm Hg) IEC **Beta1-blocante Calciu-blocante Diabet tip II la vrstinici Scdere lent a TA (160/90 mm Hg) IEC Calciu-blocante *Diuretice tiazidice (+diuretice care rein K) Beta1-blocante Diverse permise

Terapii asociate

Diverse permise

* Tiazidice doze mici (exist rezerve pentru grup)

** Beta1-blocante cresc riscul hipoglicemiei Scad glicogenoliza, mascheaz tahicardia IECA scad TA, microalbuminuria, nefropatia diabetic, rezistena la insulin n diabetul tip II, amelioreaz utilizarea glucozei Calciu-blocante scad microalbuminuria, nu influeneaz tolerana la glucoz

HTA n sarcin
(TA > 170/110 mm Hg pericol AVC sau eclampsie) I. Alfa-metildopa 250 mg x 2/zi maxim 2g/zi I. Labetalol, prazosin, sulfat de magneziu I. Calciu-blocante : Nifedipina, Verapamil II. Beta-blocante (a-2-a alegere) Atenolol mx 100 mg/zi Metoprolol mx 200 mg/zi Acebutolol mx 400 mg/zi Efecte adverse n utilizarea de lung durat asupra ftului

Contraindicaii efecte toxice IECA si Blocani ai R AT tulburri de cretere ale ftului, insuficien renal la ft Diuretice reduc volumul plasmatic, altereaz circulaia placentar

ASOCIERI ANTIHIPERTENSIVE
RECOMADABILE 1. Diuretice + betablocante 2. Diuretice + IEC

3. Calciu-blocante (dihidropiridine) + beta-blocante

4. Calciu-blocante + IEC 5. Alfa-blocante + beta-blocante Principiul: Sinergism efecte pozitive (2 mecanisme diferite) Antagonism efecte adverse NERECOMANDABILE 1. Diuretice + Calciu-blocante neoptimala 2. Verapamil sau Diltiazem + beta-blocant risc de bradicardie, blocuri

Cauzele hipertensiunii refractare la tratamentul medicamentos

Cauz secundar neidentificat (insuficien renal, cauze endocrine)

Aderena slab la tratament

Administrarea concomitent de medicaie antagonic (AINS, corticosteroizi etc) Stil de via neadecvat
Greutate corporal Alimentaie Alcoolism

Suprancrcare lichidian
Terapie diuretic inadecvat Insuficien renal progresiv Ingestie exagerat de NaCl