MEDICAIA ANTIHIPERTENSIV

ANTIHIPERTENSIVE

Tipul de antihipertensiv

Loc de actiune

Mecanism

Substante modificatoare ale functiilor simpato-adrenergice

Centrale
Clonidina
Guanfacina
-metil dopa
Moxonidina
Rilmenidina

Activarea receptorilor 2
centrali

Activarea receptorilor I1
imidazolinici

Activarea sistemului
depresor central
Scaderea tonuslui simpatic
periferic

Periferici
Guanetidina

Terminatia adrenergica

Blocarea transmisiei adrenergice

Ganglioblocante

Ganglioni vegetativi

Blocarea transmisiei ganglionare

1 blocante adrenergice

Receptori 1 adrenergici periferici

Blocaj selectiv al receptorilor 1

adrenergici periferici: vasodilatatie

Receptori 1 adrenergici periferici

Scad debitul cardiac prin blocarea

receptorilor 1 cardiaci

- Selective
Prazosin
Doxazosin
- Neselective
Fentolomina
blocante adrenergice
- Neselective
Propranolol

Scad secretia de renina pri blocarea

receptorilor 1 juxtaglomerulare

- Selective
Atenolol
- blocante
Labetalol
Carvediol

Receptorii 1 si 1 adrenergici
periferici

Mixte
Rezerpina

Neuroni centrali, terminatii

adrenergice

Insumeaza efectele si blocarii

adrenergice

Blocarea recaptarii NA si golirea

depozitelor de NA

Diuretice
Tiazidice
Diuretice de ansa
-Furosemid
-Acid etacrinic
Antagonisti de aldosteron
-Spironolactona

Alte diuretice care retin K

-Triamteren
-Amilorid

Tub distal

Blocheaza reabsortia de
Na, Cl si K

Ansa Henle (ramura

ascendenta)

Blocheaza reabsortia de Cl
si Na

Tub distal, receptorii

pentru aldosteron

Blocheaza schimbul de
Na/K: se elimina Na, se
retine K

Tub distal si colector

Blocheaza schimbul de
Na/K: se elimina Na, se
retine K

Vasodilatatoare
Directe

Activarea canalelor de K

Hiperpolarizare membranara

Canalele de calciu

Blocheaza influxul de calciu

vasodilatatie

-Hidralazina
-Dihidralazina
-Minoxidil
-Diazoxid
-Nitroprusiat
Indirecte
-Antagonistii de calciu (calciublocante)
- Inhibitori ai sistemului reninaangiotensina
Inhibitorii enzimei de
conversie a angiotensinei I
Blocanti ai receptorilor
angiotensinei II
Losartan
Valsartan
Ibesartan

Enzima de conversie

Receptorii angiotensinei II

Blocheaza geneza
angiotensinei II

Blocheaza receptorii pentru

angiotensina II

Antagonisti de serotonina
Ketanserina

Receptorii serotoninici 5-HT2

Blocarea receptorilor 5-HT2

-vasodilatatie

Selectia in trepte a antihipertensivelor

(modificat dupa Opie 2001)
Optiunea clasica

Noua abordare

1. Diuretic sau beta-blocant

1. Diuretic (doze mici)

2. Asocierea acestora

2. Beta-blocant

3. Vasodilatatoare

3. Calciu-blocant

4. Compusi cu efect central

4. IEC
5. Blocanti ai receptorilor pentru AgII

Antihipertensive de prima alegere

Diuretice

Centrale

Alfa-blocante

Beta-blocante

IEC

Calciu
bloc.

Efecte
hemodinamice

Scadere vol.
plasmatic
Vasodilatatie
periferica

Scaderea
debitului cardiac

Vasodil perif.

Scadere DC

Vasodilatatie
periferica

Vasodilatatie
periferica

Ef. secundare
evidente

Slabiciune
Palpitatii

Sedare
Uscaciune gura

Ameteala
posturala

Bronhospasm
Oboseala
Slabiciune

Tuse
Tulb. gust
Inrosire

Edem local
Constipatie
(verapamil)

Ascunse

HipoK
Hipercolest.
Intol. glucoza
Hiperuricemie

Sdr. Intrerupere
Sdr. Autoimun
(alfa metildopa)

Intol. glucoza
HiperTG.
Scad HDL

Leucopenie
Proteinurie

Tulb.cond. AV
(verapamil,
diltiazem)

Contraindicatii

Vol. plasmatic
redus
preexistent

Astm
Blocuri cardiace

Sarcina

Precautii

Diabet
Guta
Intox.
digitalica

Ischemie perif.
Diabet ID
Alergie
Spasm coronar.

Insuf. Renala
Afectare renovasc.

IC

Avantaje
speciale

Eficiente
varstnici
Potenteaza
alte antiHTA

Scad incidenta
crizele anginoase
Scad anxietatea
Ef. antianginos
Antimigrenos
Antiglaucomatos

Fara efect SNC

Tratam. IC
Scad incidenta
crizelor
anginoase si
dezv IC
Protectie renala

Eficiente la
varstnici
Fara efecte
SNC
Coronodilatat
oare

Nu altereaza
lipidele sang.
Nu produce
retentie
hidrosalina

Nu scad DC.
Nu altereaza
lipidele sang.
Fara sedare
Amelioreaza
simpt. hipertens.

Indicatiile si contraindicatiile antihipertensivelor de prima alegere

Clasa

Indicatii certe

Indicatii
posibile

CI certe

CI posibile

Diuretice

IC
Varstnici
HTA sistolica
Insuficienta renala

Diabet

Guta

Dislipidemie

Beta-blocante

Angina
Post-IMA
Tahiaritmie

IC
Sarcina
Diabet

Astm si blocuri
cardiace

Dislipidemie
Atleti sau pacienti
activi fizic
Boli vasculare
periferice

IEC

IC
Disfunctie VS
Post-IMA
Nefropatie diabetica

IC

Sarcina
HiperK
Stenoza arteriala
renala bilaterala

Antagonisti de Ca

Angina
Varstnici
HTA sistolica

Boli vasculare
periferice

Blocuri cardiace

Alfa-blocante

Hipertrofie prostatica

Intol glucoza
Dislipidemie

Blocanti receptori
pentru Ag II

Tuse

IC

IC

hTA ortostatica
Sarcina
Stenoza arteriala
renala bilaterala
HiperK

Indicaiile i contraindicaiile principalelor clase de

medicamente antihipertensive (Ghidul ESH/ESC 2007)
Clasa

Condiii care favorizeaz

utilizarea

Diuretice (tiazidice) Insuf. cardiac cong.

Contraindicaii
Obigatorii

Posibile

Guta

Sarcina

Hipertensivi vrstnic
HTA sistolic izolat
Hipertensivi de origine
african
Diuretice (de ans)

Diuretice
(antialdosteronice)

Insuficien renal
Insuf. cardiac congestiva

Insuficien renal

Insuf. cardiac congestiva

Hiperpotasemie

Indicaiile i contraindicaiile principalelor clase de

medicamente antihipertensive (Ghidul ESH/ESC 2007)
(2)
Clasa

Condiii care
favorizeaz utilizarea

Contraindicaii
Obigatorii

Beta Blocante

Angin Pectoral, Post

IM, Insuficiena cardiac
congestiv, Sarcin,
Tahiaritmie

Astm bronic, Boal

pulmonar cronic
obstructiv, Bloc A-V
(gr. 2 sau 3)

Calciu Blocante
(verapamil, diltiazem)

Angin Pectoral,
Ateroscleroz
carotidian, Tahiaritmie
supraventricular

Bloc A-V (gr. 2 sau 3)

Insuf. cardiac
congestiv

Insuf. cardiac
congestiva, Disfuncie
VS, Post IM, Nefropatie
nondiabetic, Nefropatie
diabetic tip I, proteinurie

Sarcin,
Hiperpotasemie,
Stenoz bilateral de
arter renala

IEC

Posibile
Boal vascular
periferic,
Intoleran la
glucoz, atlei
sau persoane
fizice active

Indicaiile i contraindicaiile principalelor clase de

medicamente antihipertensive (Ghidul ESH/ESC 2007)
(3)
Clasa

Condiii care
favorizeaz utilizarea

Contraindicaii
Obigatorii

Blocani ai
receptorilor de
angiotensin

Nefropatie diabetic tip II,

microalbuminurie
diabetic, proteinurie,
hipertrofie VS, tuse la IEC

Sarcin,
Hiperpotasemie,
stenoz bilateral a
arterelor renale

Alfa-Blocante

Hiperplazie prostatic,
hiperlipemie

Hipotensiune
ortostatic

Posibile

Insuficien
cardiac cong.

Alegerea medicamentului antihipertensiv

(concluzii din studii clinice randomizate cu placebo
sau comparative)

Principalul beneficiar al tratamentului antihipertensiv scderea

valorilor tensionale per se (practic independent de
medicamentele utilizate)
Totui:
Diferitele clase de medicamente pot avea efecte diferite pe
termen lung asupra unor grupe speciale de pacieni.
Antihipertensive din clase diferite produc efecte adverse diferite,
n corelaie cu reactivitatea individual

Alegerea medicamentului antihipertensiv

(concluzii din studii clinice randomizate cu placebo
sau comparative) (2)
Exemple:
IEC

Sunt mai eficieni n prevenirea AVC dect beta-blocantele sau alte

terapii, in particular la pacienii cu HVS sau la vrstnici

Diureticele
tiazidice

Singure sau asociate sunt mai eficiente dect alte medicamente n

prevenirea insuficienei cardiace congestive

IEC si
Blocani ai
R de Ag

ntrzie progresia deteriorrii renale la diabetici i non-diabetici

Blocani ai
R de Ag

Sunt mai eficieni dect beta-blocantele n regresia hipertrofiei

ventriculare stngi

Blocante de Sunt mai eficiente dect diureticele sau beta-blocantele si IEC mai
calciu
eficente dect diureticele n diminuarea progresiei aterosclerozei
carotidiene

Alegerea medicamentului antihipertensiv

(concluzii din studii clinice randomizate cu placebo
sau comparative) (3)

Efortul de a alege prima clas de antihipertensive este probabil

depit de necesitatea de a utiliza 2 sau mai multe
medicamente n asociere, pentru a atinge valoarea adecvat a
tensiunii arteriale
Alegerea medicamentului este influenat de muli ali factori:

Experiena prealabil a pacientului n utilizarea

antihipertensivelor
Costul medicamentelor; acesta nu este prioritar n raport cu
eficacitatea sau tolerabilitatea
Profilul riscurilor cardio-vasculaculare ale pacientului, prezena
sau absena sau absena leziunilor n organele int, boli
cardio-vasculare, renale sau diabet
Preferina pacientului

IEC - Indicaii

Insuficien cardiac toate formele

HTA, n special la pacienii cu risc nalt i diabetici
IMA, postinfarct cu disfuncie de ventricul stng
Nefropatie, n special la diabetici
Protecie cardiovascular

IEC Efecte adverse

Tuse (uzual)
Hipotensiune (n caz de stenoza a arterei renale sau insuficienta cardiaca
severa)
Deteriorarea functiei renale
Angioedem (rar, potential fatal)
Insuficienta renala (rara in prezenta stenozei de a.renala bilateral)
Hiperpotasemie (in insuficienta renala, in special cu diuretice care retin K)
Reactii cutanate (in special la captopril)

Descrise la captopril:
Tulburari de gust
Neutropenie
Proteinurie
Leziuni orale (rar)

IEC i blocani ai receptorilor de angiotensin

Contraindicaii
Sarcina (atentie speciala)
Insuficienta renala severa (creatinina 2,5-3mg/100ml)
Hiperpotasemie
Stenoza bilaterala de a. renala
Hipotensiune preexsitenta
Stenoza aortica severa sau cardiomiopatie

Clasificarea antagonistilor de calciu utilizati ca antihipertensive

Grup
(selectivitate
tisulara)

Generatia II-a
Generatia I-a

Formulari noi II
a

Nifedipina
Nicardipina

Nifedipina EL
Felodipina EL
Nicardipina EL

Benzotiazepine
(arterial=cardiac)

Diltiazem

Diltiazem EL

Fenilalkilamine
(arterial<cardiac)

Verapamil

Verapamil EL

Dihidropiridine
(arterial>cardiac

Noi compusi II
b
Benidipina
Isradipina
Lecarnidipina
Manidipina
Nilvadipina
Nimodipina
Nisoldipina
Nitrendipina

Galopamil

Generatia III-a

Amlodipina
Lacidipina
Falodipina

Selectia blocantelor de calciu in HTA asociata cu alte afectiuni

HTA
Hiperlipemie

Diabet

HVS

Postinfarct miocardic

Ateroscleroza periferica
(carotida sau alte teritorii)

Insuficienta cadiaca congestiva

Insuficienta cardiaca non complianta

Generatia II-a

Generatia III-a

Majoritatea neutre metabolic

Toate sunt neutre

Majoritatea nu afecteaza glicemia

sau sensibilitatea la insulina
Non-dihidropiridinele preferabile in
nefropatia diabetica

Usoara ameliorare la insulina

Date comparative intre

dihidropiridine si nondihidropiridine neconcludente
vizand regresia HVS

Toate par sa produca regresia HVS,

simular cu generatia II-a

Verapamilul neutru sau favorabil

in privinta mortalitatii postinfarct
miocardic

Nu sunt date pe studii extinse

Se prefera cele cu debut lent

progresiv al efectului (se evita
hipotensiunea si furtul de flux
sanguin)

Lacidipina efecte
antiaterosclerotice, intarzie progresia
bolii

Date controversate

Lacidipina si amlodipina cu dovezi

clinice de siguranta in utilizare

Preferabila o singura administrare

pe zi

Efecte de lunga durata real:

lacidipina, amlodipina

HTA plus Aritmie

Atenie la scderea potasiului (ectopii ventriculare)

Se recomand:
Beta1-blocante
Verapamil, Diltiazem

HTA plus Afeciuni cerebro-vasculare

Se evit scderea sub 160/100 mm Hg

Labetalol
Nitroprusiat Na perfuzie (creterea p. intracraniene?)
Prevenia primara a AVC:
IECA, calciu blocante, diuretice, alfa1-blocante
Prevenie secundar
IECA, alfa1-blocante

HTA plus HVS

HVS consecutiv aciunii CA si angiotensinei II

Antihipertensive cu efecte de regresie a HVS:
IEC
Blocani ai receptorilor angiotensinei II
Beta1-blocante
Beta1+alfa-blocante
Clonidin, -metildopa

HTA plus Angina Pectoral

Calciu blocante cu efecte prelungite (nu generaia I)
Beta-blocante
Nitrai
IECA (inclusiv prevenie secundar)

HTA plus Insuficien cardiac

IECA
Scad mortalitatea cu 1/6 n IC
Scad morbiditatea corelat cu IC

Beta1-blocantele scad mortalitatea cu 1/4

Antihipertensive n dislipidemie
Se prefer medicamentele care:
Nu cresc LDL
Nu scad HDL

IECA
Calciu-blocante

Simpatolicele centrale
Alfa1-blocante

Posibil

Benzotiazepinele
Diuretice de ans

LDL, VLDL
HDL nemodif.

HDL

Indapamid nu modific fraciunile lipidice

Beta-blocantele LDL nemodif, Scad HDL, Cresc LDL
Cele cu activ intrinsec fr modificri

HTA plus Boal arterial ischemic periferic

Scderea suplimentar a TA agraveaz ischemia
periferic
IECA,
calciu blocante cu efecte prelungite
Alfa1-blocante tolerate mai bine
Diureticele hemoconcentraie
Beta-blocantele pot agrava ischemia

HTA plus Insuficien renal

Scderea TA la 130/85 mm Hg

Diureticele tiazidice sunt eficiente dac FG > 30 ml/min*

Diureticele de ans (FG pn la 5 ml/min)
Diureticele care rein K: atenie la hiperpotasemie
Beta-blocantele adrenergice cu eliminare renal: scderea
dozei cu 25-30%
Calciu-blocante cu ajustarea dozelor
IECA

Controversat efectul protector renal

Reducerea dozelor corelat cu scderea Cl creatininei
Creterea iniial a creatininei
Terapia asociat conine diuretic

*N = 125 ml/min

HTA plus Diabet

Diabet tip I sau II la tineri

Diabet tip II la vrstinici

Scop

Scdere agresiv a TA
(<140/90 mm Hg)

Scdere lent a TA
(160/90 mm Hg)

Medicamente,
monoterapie

IEC
**Beta1-blocante
Calciu-blocante

IEC
Calciu-blocante
*Diuretice tiazidice
(+diuretice care rein K)
Beta1-blocante

Diverse permise

Diverse permise

Terapii asociate

* Tiazidice doze mici (exist rezerve pentru grup)

** Beta1-blocante cresc riscul hipoglicemiei

Scad glicogenoliza, mascheaz tahicardia
IECA scad TA, microalbuminuria, nefropatia diabetic, rezistena
la insulin n diabetul tip II, amelioreaz utilizarea glucozei
Calciu-blocante scad microalbuminuria, nu influeneaz tolerana
la glucoz

HTA n sarcin
(TA > 170/110 mm Hg pericol AVC sau eclampsie)
I. Alfa-metildopa 250 mg x 2/zi maxim 2g/zi
I. Labetalol, prazosin, sulfat de magneziu
I. Calciu-blocante : Nifedipina, Verapamil
II. Beta-blocante (a-2-a alegere)
Atenolol mx 100 mg/zi
Metoprolol mx 200 mg/zi
Acebutolol mx 400 mg/zi
Efecte adverse n utilizarea de lung durat asupra ftului
Contraindicaii efecte toxice
IECA si Blocani ai R AT tulburri de cretere ale ftului,
insuficien renal la ft
Diuretice reduc volumul plasmatic,
altereaz circulaia placentar

Salutare ionelefelicitari pentru

vasodilatatoare ;)

ASOCIERI ANTIHIPERTENSIVE
RECOMADABILE
1. Diuretice + betablocante
2. Diuretice + IEC
3. Calciu-blocante (dihidropiridine) + beta-blocante
4. Calciu-blocante + IEC
5. Alfa-blocante + beta-blocante
Principiul:
Sinergism efecte pozitive (2 mecanisme diferite)
Antagonism efecte adverse
NERECOMANDABILE
1. Diuretice + Calciu-blocante neoptimala
2. Verapamil sau Diltiazem + beta-blocant risc de
bradicardie, blocuri

Cauzele hipertensiunii refractare la

tratamentul medicamentos

Cauz secundar neidentificat (insuficien renal, cauze

endocrine)

Aderena slab la tratament

Administrarea concomitent de medicaie antagonic (AINS,

corticosteroizi etc)

Stil de via neadecvat

Greutate corporal
Alimentaie
Alcoolism

Suprancrcare lichidian

Terapie diuretic inadecvat

Insuficien renal progresiv
Ingestie exagerat de NaCl