Sunteți pe pagina 1din 50

TRATAMENTUL

HIPERTENSIUNII
ARTERIALE
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI
HIPERTENSIV
1. Reducerea valorilor T.A. către limite
normale.
2. Reducerea morbidităţii şi mortalităţii
asociate.
3. Controlul altor factori de risc cardiovascular
modificabili
STRATEGIA TRATAMENTULUI
ANTIHIPERTENSIV
1. Se instituie tratament medicamentos imediat la
grupele de risc înalt sau foarte înalt.
2. Se monitorizează T.A. şi ceilalţi factori de risc
înainte de a decide instituirea tratamentului
medicamentos la grupa de risc mediu.
3. Se urmăreşte pacientul pe o perioadă de timp
înainte de a începe tratamentul medicamentos
la grupa de risc scăzut.
TRATAMENTUL
NEFARMACOLOGIC
1. Oprirea fumatului.
2. Reducerea greutăţii corporale.
3. Reducerea sării din alimentaţie.
4. Reducerea consumului excesiv de alcool.
5. Dietă echilibrată.
6. Exerciţii fizice.
7. Combaterea stresului.
TRATAMENTUL ANTIHIPERTENSIV
FARMACOLOGIC
 Toate clasele de antihipertensive au avantaje
şi dezavantaje specifie diverselor grupe de
pacienţi.
 Nu există dovezi că beneficiile principale ale
tratării H.T.A. s-ar datora în mod special
proprietăţiilor vreunui medicament
antihipertensiv, ci mai degrabă scăderii T.A.
per se.
 Trialurile randomizate n-au arătat vreo
diferenţă asupra prognosticului ale diferitelor
antihipertensive care produc aceeaşi scădere
a T.A.
PRINCIPIILE TRATAMENTULUI
FARMACOLOGIC
 Folosirea unor doze mici de medicament pentru iniţierea
terapiei – doza cea mai mică disponibilă, în efortul de a
reduce efectele adverse.
 Dacă nu se obţine un răspuns bun la doza mică dintr-un
medicament se creşte doza medicamentului până la
obţinerea rezultatului dorit.
 Folosirea unor combinaţii de medicamente adecvate
pentru a maximaliza efectul antihipertensiv şi a
minimaliza efectele adverse.
 Schimbarea unui medicament cu altul dintr-o clasă
diferită dacă răspunsul este foarte slab sau toleranţa nu
este bună.
 Folosirea medicamentelor cu acţiune de lungă durată.
INIŢIEREA TRATAMENTULUI
ANTIHIPERTENSIV
 Risc foarte înalt – iniţiază tratamentul medicamentos.
 Risc înalt – iniţiază tratamentul medicamentos.
 Risc mediu – monitorizează T.A. şi alti F.R. timp de
3-6 luni.
- dacă TAS > 140 sau TAD > 90 – iniţiază
tratamentul medicamentos.
- dacă TAS < 140 şi TAD < 90 – continuă
monitorizarea.
INIŢIEREA TRATAMENTULUI
ANTIHIPERTENSIV
 Riscscăzut – monitorizează TA şi alţi FR
timp de 6-12 luni.
- dacă TAS > 150 sau TAD >95
iniţiază tratamentul
medicamentos.
- dacă TAS < 150 şi TAD < 95
continuă monitorizarea.
CLASE DE MEDICAMENTE
ANTIHIPERTENSIVE
1. Diuretice
2. Inhibitori simpatici
- inhibitori simpatici periferici
- inhibitori simpatici centrali
- inhibitori simpatici periferici şi centrali
- alfa blocante
- beta blocante
-alfa şi beta blocante
3. Vasodilatatoare
4. Inhibitori ai sistemului renină –
angiotensină
- anti angiotensinogen
- anti reninemice
- inhibitori ai enzimei de conversie
- anti angiotensină II
- anti receptori de angiotensină II
5. Blocanţi de calciu
6. Inhibitori ai receptorilor serotoninei S 2
7. Activatorii canalelor de potasiu
DIURETICELE
MECANISM DE ACŢIUNE
ANTIHIPERTENSIV
 Reducerea debitului cardiac
 Diminuarea volumului intravascular
 Reducerea rezistenţei vasculare
arteriolare
 Reducerea activităţii neuronale
noradrenergice
 Creşterea sintezei de prostaglandine
TIPURI DE DIURETICE
 Diuretice tiazidice – acţionează la nivelul segmentului
cortical al ramurei ascendente a ansei Henle
(hidroclorotiazida, clortalidona)

 Diuretice de ansă – acţionează la nivelul segmentului


medular al ansei ascendente Henle (furosemid, acid
etacrinic, bumetanidă, torasemidă)

 Indapamida – are şi efect vasodilatator prin inhibarea


canalelor de calciu şi prin creşterea sintezei de
prostaciclină.

 Diuretice care economisesc potasiu – antagonişti ai


aldosteronului la nivelul tubul contort distal
( spironolactona, triamterenul, amiloridul)
REACŢII ADVERSE
 Hiperglicemie
 Hiperuricemie
 Dislipidemii
 Alcaloză metabolică
 Hipovolemie
 Hiponatremie
 Hipokaliemie
INDICAŢII
 Indicaţii dovedite
- insuficienţă cardiacă
- vârstnici
- HTA sistolică
 Indicaţii posibile
- DZ
CONTRAINDICAŢII
 Contraindicaţii dovedite
- gută
 Contraindicaţii posibile
- dislipidemie
- bărbaţi activi sexual
PREPARATE DIURETICE ŞI
DOZE
D.C.I Preparat Doză/com Doză zilnică
Hidroclorotiazidă Nefrix 25 mg. 12,5 – 25 mg.
Clortalidonă Hygroton 100 mg. 50 mg.
Indapamidă Tertensif 2,5 mg. 2,5 mg.
Tertensif SR 1,5 mg. 1,5 mg.
Furosemid Furosemid tb 40 mg. 20-40 mg.
Furosemid f 20 mg. 20-100 mg.
Acid etacrinic Edecrin 50 mg. 25-50 mg.
Spironolactonă Spironolactonă 25 mg. 50 – 75 mg.
Amilorid Midamor 5 mg. 5-10 mg.
Triamteren Dytac 50 mg. 100 mg.
INHIBITORI ADRENERGICI CU
ACŢIUNE PERIFERICĂ
 Guanetidină
- forme severe de HTA
- doze progresive 5 mg. – 30 mg.
- Ra : hTA, bradicardie
 Guanadrel
 Bethanidină
INHIBITORI ADRENERGICI CU
ACŢIUNE CENTRALĂ
 Alfa – metil – dopa
- activarea alfa 2 receptorilor adrenergici centrali
- ind : HTA uşoară sau moderată
- doze : 750 – 1500 mg./zi.
- Ra : hTA, uscăciunea mucoaselor, anticorpi
antinucleari.
 Clonidină
- activarea alfa 2 receptori centrali şi presinaptici.
- doze : 0,3 mg – 0,6 mg
- Ra : rebound la clonidină, hTA
 Guanabenzul
 Guanfacina
INHIBITORI ADRENERGICI CU
ACŢIUNE CENTRALĂ ŞI
PERIFERICĂ
 Rezerpină
- Doză : 0,25 – 0,5 mg.
- Ra : depresie, hiperaciditate gastrică
- pe cale de a fi abandonată.
ALFA BLOCANTELE
ADRENERGICE
 Alfa blocante neselective
- Phentolamină : utilizată criza din feocromocitom
 Alfa 1 blocante selective
- mecanism : blocarea receptorilor alfa 1
postsinaptici
- scad rezistenţa vasculară periferică cu menţinerea
DC şi fluxul renal
- Ra : hTA posturale la prima doză
- Prazosin (Minipress) : 4 – 16 mg.
- Terazosin : 1-5 mg.
- Doxazosin 4-6 mg.
 Indicaţii dovedite: hipertrofie prostatică.
 Indicaţii posibile: intoleranţă la glucoză, dislipidemie.
 Contraindicaţii posibile: hTA ortostatică
BETA BLOCANTELE
 Mecanism de acţiune:
- reducerea debitului cardiac (efect
inotrop şi cronotrop negativ).
- scăderea activităţii reninei plasmatice.
- scăderea activităţii simpatice centrale.
- blocarea betareceptorilor presinaptici şi
inhibiţia eliberării de NE.
- creşterea sensibilităţii baroreceptorilor.
CLASIFICAREA BETA
BLOCANTELOR
Neselective
 Fără ASI
- Nadolol
- Propranolol
- Timolol
- Sotalol
 Cu ASI
- Pindolol
- Alprenolol
- Oxprenolol
CLASIFICAREA BETA
BLOCANTELOR
Selective
 Fără ASI
- Atenolol
- Metoprolol
- Bisoprolol
- Esmolol
- Nebivolol
 Cu ASI
- Celiprolol
- Acebutolol
INDICAŢII DE ELECŢIE
 HTA la tineri
 HTA cu renină crescută
 HTA cu angină pectorală
 HTA cu aritmii
 HTA cu sindrom hiperkinetic
 HTA tratată cu vasodilatatoare
 HTA pre şi post operatorie
EFECTE SECUNDARE
 Bronhospasm
 Insuficienţă cardiacă
 Blocuri atrio- ventriculare
 Vasospasm periferic
 Insomnie
 Halucinaţii
 Sedare
 Fenomen de rebound
 Dislipidemie
CONTRAINDICAŢII
 Absolute
-blocuri atrio-ventriculare
-sindrom bronho-obstructiv sever
-depresie psihică severă
-boli vaso-spastice severe
 Relative
-BPOC
-fenomen Raynaud
-DZ
-sarcină
-dislipidemie
-angină vaso-spastică
ADMINISTRARE
 Eficiente în monoterapie (HTA gr. I şi II)
 Asociere cu : vasodilatatoare directe,
blocante de calciu, diuretice, IEC.
 Doze în monoterapie :
propanolol 80 – 240 mg.
metoprolol 100- 300 mg.
atenolol 100 – 200 mg.
sotalol 160 mg.
nebivolol 5-20 mg.
ALFA - BETA BLOCANTELE
 Labetalol : beta blocare neselectivă, alfa 1 blocare
selectivă şi ASI.
- monoterapie 400 – 600 mg / zi. în HTA
uşoară şi moderată.
- injectabil în urgenţele hipertensive.
INHIBITORI ADRENERGICI CU ACŢIUNE
MIXTĂ
 Urapidilul : alfa blocare post sinaptică, beta 1
blocant şi acţiune pe receptorii serotominergici.
- doză : 60 – 90 mg / zi.
VASODILATATOARE DIRECTE
MUSCULOTROPE
 Produc relaxarea muşchiului neted
arteriolar ducând la scăderea RVP şi TA.
 Vasodilataţia determină reflex tahicardie,
creşterea DC, creşte activitatea reninei
plasmatice, retenţie hidrosalină – se
asociază cu beta blocant şi diuretic.
TIPURI DE VASODILATATOARE
DIRECTE
 Dihidralazină
- vasodilataţie la circulaţia renală,
coronară, splahnică, cerebrală.
- RA : polinevrite, fenomen lupic,
anemie, leucopenie, trombocitopenie.
- Doză : 75 – 100 mg/ zi.
 Minoxidil
- rezervat formelor severe de HTA
rezistente la alte medicamente.
- doze : 5-15 mg / zi.
 Diazoxidul : trat. urgenţelor hipertensive.
 Nitroprusiatul de sodiu : în urgenţe hipertensive.
EFECTE SECUNDARE COMUNE
 Tahicardie.
 Angină pectorală.
 Retenţie hidrosodată.
 Cefalee.
 Eritem facial.
 Congestie nazală.
INHIBITORII SISTEMULUI
RENINĂ - ANGIOTENSINĂ
 Inhibarea secreţiei de renină – betablocante
 Inhibarea directă a reninei
 Inhibarea enzimei de conversie a
angiotensinei
 Antagonişti ai angiotensinei II
INHIBITORI AI ENZIMEI DE
CONVERSIE
Mecanism de acţiune
 Scad rezistenţa vasculară periferică
 Inhibiţia degradării bradikininei
 Scad secreţia de aldosteron
 Reduc tonusul nervos simpatic
 Reduc acţiunea proliferativă a AG II pe
muşchiul neted vascular şi cardiomiocit
 Ameliorează disfuncţia endotelială
 Reduc secreţia de endotelină
PREPARATE
 Benazepril 5 – 40 mg/zi 1
 Captopril 25 – 150 mg/zi 3
 Cilazapril 2,5 – 5 mg/zi 1
 Fosinopril 10 – 40 mg/zi 1-2
 Enalapril 5 – 40 mg/zi 2
 Perindopril 1 – 16 mg/zi 1
 Quinapril 5-20 mg/zi 1
 Ramipril 2,5 – 20 mg /zi 1-2
 Trandolapril 1 – 4 mg/zi 1
INDICAŢII
 HTA uşoară sau moderată – monoterapie
 HTA severă în asociere cu diuretice,
betablocante, blocanţi de calciu, inhibitori
adrenergici cu acţiune centrală
INDICAŢII SPECIALE
 HTA cu HVS
 HTA cu boală coronariană
 HTA cu insuficienţă cardiacă
 HTA cu DZ
 HTA cu microalbuminurie
REACŢII ADVERSE
 Hipotensiune
 Insuficienţărenală funcţională
 Hipercalemie
 Cefalee, greaţă, diaree
 Neutropenie
 Tuse
CONTRAINDICAŢII
 Sarcină
 Hipercalemie
 Stenoză bilaterală a arterei renale
 Insuficienţă renală
ANTAGONIŞTI AI
ANGIOTENSINEI II
 Blochează receptorii AT 1 care au rol în
contracţia celulelor musculare netede,
secreţia aldosteronului, eliberarea de
catecolamine, proliferare celulară.
 Losartan 50 – 100 mg/zi
 Ibesartan 150 – 300 mg/zi
 Valsartan 80 – 120 mg/zi
 Telmisartan 20 – 160 mg/zi
BLOCANTELE DE CALCIU
 Acţionează prin scăderea rezistenţei
vasculare periferice
 Au efecte neutre asupra factorilor de risc
metabolici
 Toleranţă bună
 Complianţă bună
 Efect protector asupra organelor ţintă
PREPARATE
 Dihidropiridine– prima generaţie :
nifedipina 3 x 10-20 mg /zi
- generaţia a doua:
amlodipina 5- 10 mg /zi
felodipina 5-20 mg/zi
nicardipina 2 x 30-60 mg/zi
nimodipina 3 x 45 mg/zi
nitrendipina 2 x 10 mg/zi
PREPARATE
 Fenilalkilamine– prima generaţie :
verapamil 120- 240 mg/zi
- a doua generaţie :
galopamil
 Benzotiazepine : diltiazem 180- 240 mg/zi
INDICAŢII
 HTA la persoane vârstnice
 HTA asociată cu tahiaritmii
 HTA la persoane cu DZ
 HTA asociată cu angină Prinzmetal, boli
vasculare periferice
 HTA cu ARP scăzut
 HTA sistolică
CONTRAINDICAŢII
 Bloc atrioventricular gradul II şi III
 IC congestivă
REACŢII ADVERSE
 Nifedipin : eritem facial, cefalee, edeme,
tahicardie
 Diltiazem : cefalee, erupţii cutanate,
edeme
 Verapamil : tulburări de conducere,
bradicardie, precipitarea IC
ALTE ANTIHIPERTENSIVE
 Inhibitoriireceptorilor serotoninici S 2
- Ketanserina
 Activatorii canalelor de potasiu
- Cromakalim
- Nicorandil
TACTICA TRATAMENTULUI
ANTIHIPERTENSIV
1. Măsuri nefarmacologice
2. Monoterapie : IEC sau diuretic sau
betablocant sau blocanţi de calciu sau
blocanţi alfa
3. Creşterea dozei sau alt medicament sau
adăugarea unui alt medicament
4. Adăugarea celui de-al treilea
medicament
TERAPIA COMBINATĂ
 Diuretic tiazidic + IEC sau antagonist Ag II
 Diuretic tiazidic + betablocant
 Antagonist de calciu ( DHP) + betablocant
 Antagonist de calciu + IEC
 Betablocant + alfa 1 blocant
TRATAMENTUL CRIZEI
HIPERTENSIVE
 Nitroprusiat de sodiu 0,25-10 μg/kgC/min
 Nitroglicerină 5-100 μg/min
 Diazoxid 50-100 mg iv
 Hidralazină 10-20 mg iv
 Fentolamină 5-15mg iv
 Trimetophan 0,5-5mg/min
 Labetalol 20-80 mg iv