Sunteți pe pagina 1din 9

Clase de diuretice

1.

Diuretice de ansa (DA) – furosemid, torsemid, bumetanid, acid etacrinic. Cu exceptia

acidului etacrinic, toate diureticele de ansa sunt derivati sulfonamidici.

Mecanismul de actiune:

- Inhiba simportul de 4 ioni Na+/K+/Cl- la nivelului portiunii terminale a ansei Henle ascendente (TAL – thick ascending limb) determinand scaderea reabsorbtiei de Na+, Cl-, K+ si potentialul luminal determinat de reciclarea K+ cu scaderea reabsorbtiei Mg2+ si Ca2+

- DA induc sinteza de prostaglandine la nivel renal => vasodilatatie => crestere suplimentara a FG; administrarea de AINS reduc intensitatea efectului diuretic al furosemidului.

- Se pare ca DA au efect direct asupra fluxului sanguin in anumite teritorii: furosemidul creste fluxul sanguin renal; furosemidul si acidul etacrinic scad congestia pulmonara inainte de cresterea debitului urinar.

Farmacocinetica:

- DA se absorb bine dupa administrare orala; pentru furosemid efectul apare in 2-3 ore dupa administrare orala si in 15-30 de minute dupa administrare i.v.

- Durata efectului: 4-6 ore

- O doza obisnuita de furosemid de 40 mg administrata pe cale orala, la un bolnav normal hidratat, creste de 5 ori volumul urinar si cantitatea ionilor de Na+ si Cl- eliminati prin urina in decurs de 4 ore. In prezenta edemelor, diureza poate depasi 10 L/24 ore. Furosemidul se poate administra in doze cuprinse intre 20 mg si 2 g pe 24 ore, dozele mari fiind utilizate in cazurile care raspund foarte greu la tratament.

- T1/2 depinde de functia renala fiind cuprins intre 0.3 – 1.5 ore

- DA actioneaza la nivelul suprafetei luminale a celulelor tubulare deci eficacitatea DA se coreleaza cu secretia lor la nivelul TCP

- Procesul de secretie tubulara al DA poate fi interferat de AINS care folosesc acelasi sistem de secretie pentru acizi organici. Modificarile induse de DA la nivel urinar si sanguin: DA nu influenteaza semnificativ eliminarea

HCO3-.

Urina

Sange

DA cresc eliminarea urinara de Na+, Cl-, K+, Ca2+, Mg2+ si H2O

HipoK+, HipoCa2+, HipoMg2+ Scade volemia - deshidratare

pH-ul urinar scade (Na+ stimuleaza schimburile Na+/H+ la nivel TCD si TC sub actiunea aldosteronului)

pH-ul sanguin creste => alcaloza metabolica hipocloremica

hiperuricemie – apare prin cresterea reabsorbtiei acidului uric in TCP datorita hipovolemiei care stimuleaza mecanismele de transport din TCP / DA intra in competitie cu acidul uric pentru mecanismul de secretie).

Indicatiile DA:

1. EPA – furosemid i.v. – scade brusc presiunea hidrostatica in capilarele pulmonare si cresterea

presiunii osmotice a sangelui cu favorizarea resorbtiei revarsatului alveolar. Se foloseste in

asociere cu digoxina

2. Edeme de orice cauza – cardiace, renale, hepatice

3. Stari de hiperpotasemie / hipercalcemie

4. IRA

5. IRC – clearance la creatinina > 10 ml/min, furosemidul fiind eficace si in insuficienta renala

severa deoarece creste fluxul sanguin renal prin sinteza de prostaglandine.

6. Urgentele HTA – furosemidul administrat i.v. are efect diuretic foarte intens si rapid scazand

brusc volemia si TA.

7. tratamentul cronic al HTAE moderata sau severa – se poate administra si in formele usoare ca

monoterapie; in tratamentul cronic al HTAE sau al edemelor se prefera initial diuretice cu

activitate moderata, diuretice tiazidice. Doar daca HTAE sau edemele nu raspund la tiazidice sau

pacientul prezinta contraindicatii pentru acestea, atunci se aleg diureticele de ansa.

8. IC – scade volemia cu scaderea presarcinii asfel incat scade efortul cardiac ameliorand

simptomele IC mai ales edemele si dispnee

9. Intoxicatii medicamentoase – prin cresterea diurezei grabeste eliminarea toxicului din organism

Reactiile adverse:

1. hipoK+ - daca se administreaza cronic furosemid, administrarea se face discontinuu, cu zile pauza cu administrarea de suplimente orale de KCl in zilele in care nu se administreaza DA; in plus, administrarea continua de DA duce la aparitia hiperaldosteronismului secundar, acesta fiind un motiv in plus de administrare discontinua a DA sau de asociere cu diuretice

antialdosteronice

2. DA nu se administreaza in intoxicatia digitalica deoarece o agraveaza prin hipopotasemia pe care o produce

3. hipocalcemie, hipomagneziemie – cu agravarea unei tetanii latente

4. hiperuricemie – DA poate precipita un atac de guta

5. ototoxicitate – apare mai frecvent la cei cu functie renala scazuta sau la cei care primesc in paralel si alte medicamente ototoxice – aminoglicozide; riscul de ototoxicitate creste paralel cu cresterea dozei.

6. reactii alergice – fiind derivati sulfonamidici pot determina reactii alergice – rash tegumentar, eozinofilie, nefrita interstitiala

7. deshidratare cu scaderea TA; pacientul tinde sa consume mai multa apa care accentueaza hiponatremia.

Contraindicatiile DA:

1. reactii alergice la alte sulfonamide

2. !!! Cu atentie in IC, IR sau IH severa deoarece produc dezechilibre hidroelectrolitice si acido-bazice care pot agrava suferinta initiala.

2. Diureticele tiazidice (DT) – hidroclorotiazida, indapamid (Tertensif)

DT au fost sintetizate in incercare de a obtine inhibitori de anhidraza carbonica mai potenti si din acest motiv unele DT au si proprietati de inhibare a anhidrazei carbonice. DT nu difera intre ele dpdv al intensitatii de actiune ci doar dpvd al potentei si a duratei efectului. Mecanism de actiune:

- Inhiba simportul Na+/ Cl- din TCD crescand eliminarea de Na+, Cl-, K+, HCO3- si H2O.

- Cresc reabsorbtia de Ca2+ prin cresterea activitatii sistemului de schimb Na+/Ca2+ de pe suprafata bazolaterala a celulelor tubulare determinata de scaderea concentratiei intracelulare de Na+

Farmacocinetica

DT se administreaza oral; exista diferente mari de liposolubilitate intre diferitele DT ceea ce

duce la diferente de absorbtie; de exemplu, clorotiazida este putin liposolubila si pentru a-si exercita

efectul diuretic trebuie administrat doze mari.

Indapamida se elimina in principal pe cale biliara dar ajunge in cantitate suficienta la nivel renal

pentru a-si exercita efectul diuretic. Are avantajul de a se administra o data pe zi.

Toate DT ajung in lumenul tubular prin secretie cu ajutorul sistemului secretor al acizilor

organici din TCP, intrand in competitie cu acidul uric si determinand hiperuricemie.

O doza obisnuita de DT administrata pe cale orala, la un bolnav hidratat normal, creste de

aproximativ 3 ori volumul urinar si cantitatea ionilor de Na+ si Cl- eliminati prin urina. Efectul DT

scade foarte mult in conditii de insuficienta renala, disparand cand clearance-ul la creatinina atinge 30

ml/min si putand chiar agrava insuficienta renala.

Urina

Sange

DA cresc eliminarea urinara de Na+, Cl-, K+,

HipoK+, hipoNa+ Hipovolemie - deshidratare

H2O;

Cresc eliminarea de HCO3- prin actiune pe anhidraza carbonica

pH-ul sanguin creste => alcaloza metabolica hipocloremica

pH-ul urinar scade (Na+ stimuleaza schimburile Na+/H+ la nivel TCD si TC sub actiunea aldosteronului); la doze mari creste prin inhibare anhidrazei carbonice

hiperuricemie – DA intra in competitie cu acidul uric pentru mecanismul de secretie)

hipercalcemie

Scade eliminarea urinara de Ca2+ si acid uric

urina hiperosmolara sau cu osmolaritate normala, acida sau alcalina in functie de doza de DT

urina hiperosmolara sau cu osmolaritate normala, acida sau alcalina in functie de doza de DT administrata

Indicatiile DT:

DT au un efect diuretic moderat si care se instaleaza lent. Din acest motiv nu pot fi folosite in urgente. In

general DT sunt mai bine suportate decat DA, fiind considerate de prima alegere in tratamentul cronic al

HTAE si al edemelor daca nu exista contraindicatii pentru DT.

1. HTA – sunt preferate pentru tratamentul HTA deoarece pe langa efect diuretic au si efect

vasodilatator musculotrop. Efectul vasodilatator este caracteristic clasei dar este foarte variabil

2.

de la o tiazida la alta. De exemplu pentru hidroclorotiazida efectul vasodilatator este putin important, in timp ce pentru diazoxid predomina efectul vasodilatator si din acest motiv este inclus in clasa vasodilatatoarelor directe utilizate pentru tratamentul HTA. In prezent pentru tratamentul de fond al HTAE se prefera indapamida sau clortalidona care au un efect vasodilatator mai intens decat celelalte DT. In principiu tratamentul diuretic evolueaza functie de eficacitatea acestuia. De obicei se incepe cu DT iar ulterior daca eficacitatea acestuia scade, se inlocuieste cu un DA (furosemid). Urmatoarea etapa este reprezentata de asocierea unui diuretic antialdosteronic la DA: cea mai utilizata combinatie spironolactona-furosemid (Diurex). IC

3.

Nefrolitiaza – pentru profilaxia calculozei renale recurente

4.

Diabetul insipid – deoarece inhiba procesul de diluare a urinii determinand eliminarea de urina hiperosmolara.

Reactiile adverse ale DT:

1. hipoK+ - tratamentul cronic determina la fel ca in cazul DA, hiperaldosteronism secundar; din acest motiv asocierea diureticelor antialdosteronice poate fi utila prin eficacitatea crescuta a combinatiei diuretic tiazidic – diuretic antialdosteronic. In practica, asocierea DT – diuretic antilaldosteronic este putin folosita.

2. hiperuricemie cu favorizarea atacurilor de guta

3. hiperglicemie – prin scaderea eliberarii pancreatice de insulina si prin scaderea utilizarii de glucoza in periferie fiind contraindicate la pacientii cu DZ.

4. Hiperlipidemie –

5. Reactii alergice – deoarece sunt derivati sulfonamidici – dermatita, anemie hemolitica, trombocitopenie

6. Oboseala, parestezii

Cele mai utilizate DT sunt:

- hidroclorotiazida – Nefrix – se administreaza in doze de 25 mg de 2-3 ori/zi

- butizida – potenta mai mare – se administreaza in doze de 5 mg de 2-3 ori/zi

- indapamida – alta structura decat DT dar se comporta ca un DT – se administreaza in doze de 2.5 mg X 1/zi.

3. Diureticele antialdosteronice – DAA – diuretice ce economisesc K+

Cuprind un grup de medicamente care inhiba resorbtia ionilor de Na+ la schimb cu K+ si H+ la

nivelul portiunii terminale a TCD si in TC, proces dependent de actiunea aldosteronului. Au un efect diuretic slab care se instaleaza lent si persista o perioada lunga de timp Actioneaza prin antagonizarea efectelor aldosteronului:

1. antagonisti ai receptorilor pentru aldosteron – spironolactona, eplerenona

2. blocante ale canalelor epiteliale de Na+ - ENaC – amilorid, triamteren

Scad secretia de K si H si cres eliminarea de Na+ si apa. Cresc ph-ul urinar si produc acidoza metabolica. Actiunea lor este dependenta partial de sinteza receptorilor pentru prostaglandine, interactionand cu AINS-urile. FC – spironolactona (cel mai utilizat diuretic din aceasta clasa) – este un steroid sintetic ce actioneaza ca antagonist competitiv; este inactivata in ficat; efectul se instaleaza lent in 3-4 zile si dispare la fel de lent. Eplerenona are o mai mare selectivitate pentru receptorii aldosteronului.

Indicatii:

- hiperaldosteronismul primar – boala Conn

- hiperaldosteronismul secundar – IH, ciroza hepatica, IC

- aceleasi indicatii ca si diureticele de ansa si tiazidice – in asociere cu acestea.

Reactii adverse:

1. hiperpotasemia – sunt contraindicate la pacientii cu IR cand eliminarea K+ este deja scazuta.

Sunt contraindicate in asociere cu IEC/sartani/beta-blocante – medicamente care inhiba SRAA.

2. acidoza metabolica

3. ginecomastie, impotenta, hiperplazia prostatei – doar la spironolactona.

La pacientii cu insuficienta hepatica se administreaza doze mai mici.

4. INHIBITORII DE ANHIDRAZA CARBONICA

Actioneaza atat la nivelul TCP cat si TCD inhiband schimburile Na+/H+ cu cresterea eliminarii de Na+ si HCO3-. Efectul dispare dupa cateva zile deoarece creste reabsorbtia Na+ in restul nefronului. Determina cresterea eliminarii de HCO3-, Na+, K+ cu alcalinizarea urinii si acidoza metabolica.

Indicatii:

1. glaucom acut

2. alcalinizarea urinii

3. alcaloza metabolica

4. raul de munte – la cei care urca rapid la inaltimi mai mari de 3000 m (scade formarea LCR si ph-ul

LCR cu cresterea ventilatiei si scaderea edemului cerebral cu ameliorarea simptomelor (ameteli, cefalee, greata, varsaturi).

5. epilepsie – micul rau epileptic

Reactii adverse:

1. acidoza metabolica

2. litiaza renala

3. hipopotasemie (Na+ care ajunge in cantitate crescuta in TC activeaza schimburile Na+/K+).

4. reactii alergice

5. DIURETICE OSMOTICE

Sunt substante care nu traverseaza peretii capilarelor sanguine dar sunt filtrate glomerular si nu se reabsorb tubular. Se elimina cu echivalentul osmotic de apa. Manitolul se administreaza doar p.i.v. in glaucomul acut, edemul cerebral, IRA Nu se administreaza in IRA severa deoarce nu poate fi eliminat => cresterea volemiei => HTA, EPA, decompensarea unei IC.

Page 8 of 9
Page 8 of 9
Page 9 of 9