DIURETICE

DIURETICE

Diureticele = medicamente care determina

cresterea diurezei

Mecanismul general de actiune = impiedicarea

reabsorbtiei Na+ si apa pierderea lor prin urina

Diureticele modifica si excretia altor electroliti, a

apei si a pH urinar si sanguin

DIURETICE
DIURETICE

Notiuni de fiziologie a excretiei renale

Urina se formeaza in urma a 3 procese:

Filtrarea glomerulara

Secretia tubulara

Reabsorbtia tubularea

Filtrarea glomerulara

Determinata de presiunea de filtrare(Pf)

Filtreaza toate componentele singelui cu

gm < 68 000daltoni

Nu filtreaza proteinele si elementele figurate sanguine

Secretia tubulara

1. La nivelul tubului contort proximal (TCP)

se secreta acizii si bazele organice ( ex. Acidul uric)

Sistemul secretor al acizilor si bazelor organice poate fi concurat

de diuretice => impiedicarea secretiei
2. La nivelul tubului colector (TC) si tub contort distal
(TCD)

Secretia de K+ la schimb cu reabsorbtia de Na+

Na+ sub
actiunea aldosteronului

Secretia de H+

Reabsorbtia tubulara

1. Tub contort proximal (TCP)

Rebsorbtie totala glucoza, aminoacizi,

bicarbonat, metaboliti

Reabsorbtie Na+ aprox 60 - 70%

Rebsorbtie Cl- si H2O care insotesc Na+

Secretia
si
reabsorbtia
la
nivelul
nefronului

Reabsorbtia tubulara

2. Ansa Henle

Portiunea descendenta a ansei Henle - NU

Cresterea osmolaritatii prin contracurentul multiplicator

Portiunea ascendenta a ansei Henle - DA

Reabsorbtie Na+ (25% - 30%), K+, Cl- prin cotransportorul Na+/ K+/2 ClReabsorbtie Mg2+ si Ca2+
Ca2+ prin transport transcelular
NU SE RESBSOARBE APA
DIURETICELE DE ANSA actioneaza la acest nivel

Secretia
si
reabsorbtia
la
nivelul
nefronului

Reabsorbtia tubulara
3. Tubul contort distal (TCD)

Reabsorbtie Na+ si Cl- (10%)

TIAZIDICELE actioneaza la acest nivel

Reabsorbtia tubulara
4. Tubul colector (TC)

Reabsorbtie Na+ la schimb cu K+ sub actiunea

aldosteronului (rebsorbtie facultativa)

Este locul de actiune al diureticelor

antialdosteronice

Reabsorbtia apei sub actiunea ADH

DIURETICE

DIURETICE

Indicatii boli care determina retentie hidrosalina:

Insuficienta cardiaca

Reactie de adaptare a rinichiului la insuficienta perfuzie renala => consecinte:

edeme periferice si edem pulmonar

Ciroza hepatica

Hipertensiune portala + hipoproteinemie + hiperaldosteronism secundar =>

ascita si edeme

Sindromul nefrotic

Hipoproteinemie => edeme

Insuficienta renala

Mecanismul
de
actiune
al
diureticelor

DIURETICE

Mecanism de actiune

Inhibitia simportului Na+/K+ - diuretice tiazidice

actiune pe TCD
Inhibitia simportului Na+/K+/2Cl- - diuretice de ansa
actiune pe ansa Henle
Inhibitia canalelor de Na+ - triamterenul si amiloridul
(diuretice ce economisesc K+) - actiune pe TC
Antagonizarea receptorilor mineralocorticoizi diuretice
antialdosteronice (diuretice ce economisesc K+) - actiune
pe TC

DIURETICE

Mecanism de actiune

5. inhibarea anhidrazei carbonice - actiune pe

TCP=> scade sintezei de H2CO3
=> scade disocierea in H+ si HCO3=> scade reabsorbtie de Na+ la schimb cu H+
6. cresterea presiunii osmotice in tubi renali
diuretice osmotice => impiedica reabsorbtia

Mecanismul de actiune al diureticelor

DIURETICE

Diuretice tiazidice

hidroclortiazida (Nefrix)
clortiazida (Salvric)
clortalidona (Hygroton)
metazolona (Zaroxolyn)
indapamida (Tertensif)

Diuretice de ansa
Furosemid
Torasemid
Bumetanid
Acid etacrinic

DIURETICE

Diuretice care economisesc K+

Diuretice antialdosteronice

spironolactona (Aldactona, Verospiron)

Diuretice blocante ala canalelor de Na+

triamterenul (Dytac)
amiloridul (Midamor)

Inhibitori de anhidraza carbonica

acetazolamida

Diuretice osmotice
manitol
ureea

izosorbidul
glucoza hipertona (10, 20, 33%)

Consecintele actiunii diureticelor

Cresterea diurezei
scadere tranzitorie a volumul plasmatic

hemoconcentratie
cresterea concentratiei proteinelor plasmatice

efect antihipertensiv
Indicatii - HTA

cresterea presiunii coloid osmotice

apa trece din interstitiu in patul vascular
mobilizare edeme

refacerea volemiei

Indicatii: IC, CH, SN, IRC

Mobilizarea edemelor
Reactii adverse la diuretice

1 Hipokaliemia

2 Hiperkaliemia

3 Pierderi de Na - acute sau cronice

4 Hiponatriemie cronica de dilutie

5 Hipocloremie

Reactii adverse la diuretice

6 Deshidratare

7 Modificari metabolism calciu

Tiazidicele scad eliminare de calciu => creste calcemia

Furosemidul creste eliminare de calciu

8 Retentie de acid uric mai ales tiazidicele

9 Hiperglicemie mai ales tiazidicele

DIURETICE TIAZIDICE

hidroclortiazida (Nefrix)
clortiazida (Salvric)
clortalidona (Hygroton)
metazolona (Zaroxolyn)
indapamida (Tertensif)

DIURETICE TIAZIDICE

Mecanism de actiune

Inhibitia simportului de Na+/Cl- in celula

epiteliala a TCD
=> antagonizarea reabsorbtiei tubulare de
Na+ si Cl- (diuretice saluretice)

DIURETICE TIAZIDICE
DIURETICE TIAZIDICE

Efecte farmacologice

Crestere a concentratiei de Na+ si Cl- in tubii renali

=>urina concentrata

Pierdere de K+ este consecinta

scaderii volmului sanguin cu declansarea SRAA
cresterea schimbului Na/K la TCD si TC

Creste rebsorbtia de Ca2+

Efectele terapeutice

Moderate, dar durabile

Sunt scazute daca scade RFG

Mecanismul
de
actiune
al
diureticelor

DIURETICE TIAZIDICE

Indicatii

HTA
IC
Diabet insipid concentreaza urina
pot inlocuii ADH (mecanism ????)
Litiaza renala calcica

Efecte secundare

guta

Hipopotasemie
Hiperglicemie
Hiperuricemie prin sca
scaderea secretiei de acizi organici =>
Cresterea colesterolului total, LDL, TGL

DIURETICE TIAZIDICE

Indapamida

Analog tiazidic

Are si actiune vasodilatatoare

Nu determna tulburari metabolice

Fata de hidroclorotiazida:

Actiune diuretica mult mai putin intensa

Durata de actiune lunga

DIURETICE TIAZIDICE

Contraidicatii

Absolute: IRC grava, alergia, sarcina

Relative: diabetul zaharat, hiperuricemia, guta

Doze si mod de administrare

Hidroclorotiazida (Nefrix) 25-50mg DIMINEATA, zilnic

sau intermitent

DIURETICE DE ANSA

Furosemid
Torasemid
Bumetanid
Acid etacrinic

Sunt diureticele cele mai intense

DIURETICE DE ANSA

Mecanism de actiune

inhibitia simportului
de Na+/K+/Cl- pe intreaga ansa Henle

antagonizarea reabsorbtiei tubulare de NaCl

(diuretice saluretice)

DIURETICE DE ANSA

DIURETICE DE ANSA

Efecte farmacologice
Cresc
Cresc
Cresc
Cresc

eliminarea de Na+
eliminarea de K+
volumul urinar
eliminarea de Ca2+ (tiazidicele scad eliminarea)

Efecte terapeutice

intense, scurte

se mentin chiar daca scade RFG

DIURETICE DE ANSA

Indicatii

Retentii hidrosaline moderate rezistante la tiazidice

Ciroza hepatica

EPA

HTA

IR

Intoxicatii acute

Edem cerebral

DIURETICE DE ANSA

Efecte adverse

Hipopotasemie

Alcaloza hipokalemica prin iesirea K+ in celule si

intrarea H+

Hipovolemie acuta => hTA => soc

Hiperuricemie prin blocarea secretiei la TCP =>

guta

Hiperglicemie

Surditate rar, cind se asociaza cu

aminoglicozide

DIURETICE DE ANSA
Contraidicatii

Absolute: IRC grava, alergia

Relative: diabet zaharat, guta, I trim. sarcina, asocierea

cu aminoglicozide

Doze si mod
de administrare

Tiazidice vs. furosemid

DIURETICE ANTIALDOSTERONICE

Spironolactona

(Aldactona, Verospiron)

DIURETICE ANTIALDOSTERONICE

Mecanism de
actiune

blocarea receptoriilor pentru aldosteron de la nivelul TC

=> nu se mai rebsoarbe Na+ si nu se mai secreta K+

Consecinte:
=> Na+ se peierde in urina
=> K+ ramine in singe

DIURETICE ANTIALDOSTERONICE
DIURETICE ANTIALDOSTERONICE

Efecte farmacologice se exercita la pacientii cu

hiperaldosteronism

Retinerea de K+
Pierderea de Na+ prin urina
Efecte terapeutice
Slabe numai in hiperaldosteronism
Se instaleaza dupa 3-4 zile

DIURETICE ANTIALDOSTERONICE

Indicatii

Diuretic in monoterapie sau asociat cu tiazidice si diuretice

de ansa pentru a prevenii pierderea de K+

Hiperaldosteronismul secundar (ex. CH., IC)

Efecte secundare

Hiperpotasemie
Hiponatremie atentie la cirotici
Ginecomastie, ipotenta sexuala la barbati
Tulburari menstruale la femei

DIURETICE ANTIALDOSTERONICE

Contraindicatii

Hipopotasemie
IRA
IH

Doze si mod de administrare

Oral: 25-50mg/zi 200mg/zi

Diuretice blocante de canale de Na+

ale epiteliului TC

triamterenul
amiloridul
Diuretice
blocante de canale de Na+ ale
epiteliului TC
Mecanism de actiune


Impiedica reabsorbtia Na+ si secretia de K+ la
TCD si TC prin blocarea canalelor de Na+ la nivelul
celulelor epiteliale tubulare

Actiunea se exercita si in absenta aldosteronului

Diuretice blocante de canale de Na+

ale epiteliului TC

Diuretice
blocante de canale de Na+ ale
epiteliului TC

Efecte farmacologice
Indicatii
Efecte secundare

Similare cu a diureticelor antialdosteronice

INHIBITORI AI
ANHIDRAZEI CARBONICE
Rolul fiziologic al anhidrazei carbonice

Sinteza la nivelul epiteliului tubului contort proximal (TCP) de H2CO3

H2Co3 disociaza in H+ si HCO3-

H+ este secretat in TCP si la schimb este reabsorbit Na+

=> anhidraza carbonica determina reabsorbtia Na+

INHIBITORI AI
ANHIDRAZEI CARBONICE

Acetazolamida
Mecanism de actiune

Inhiba anhidraza carbonica de la nivel renal

Inhiba sinteza de H2CO3 si formarea de ioni de

H+


scade secretia de ioni de H+ si reabsorbtia de
Na+

Alte nivele de interventie - corpi ciliari, celule

parietale gastrice

INHIBITORI AI
ANHIDRAZEI CARBONICE

Acetazolamida

Efecte farmacologice

Pierdere de Na+
Cresterea diurezei
Cresterea pH urinar prin retinere HCO3- in lumen

Indicatii

Glaucom
Epilepsie
Rau de altitudine
Ulcer

INHIBITORI AI
ANHIDRAZEI CARBONICE

Efecte secundare

Acidoza metabolica hipercloremica prin

pierdere de HCO3
Hipopotasemie

Calculi urinari pH alcalin favorizeaza formare de

calculi

Somnolenta si parestezi

DIURETICE OSMOTICE

manitolul

ureea
izosorbidul

DIURETICE OSMOTICE

Mecanism de actiune
Diureticele osmotice
filtreaza glomerular
determina cresterea
osmolaritatii in lumenul
tubular
impiedica reabsorbtia
apei si electrolitilor

DIURETICE OSMOTICE

Efecte farmacologice

Indicatii

Eliminare apa >eliminare Na+

Edem cerebral
Intoxicatii acute
IRA din soc