Sunteți pe pagina 1din 52

DIURETICELE,

PREPARATELE ANTIGUTOASE,
PREPARATELE UTILIZATE ÎN
UROLITIAZĂ

Lector – Pogonea Ina, doctor in medicina


Catedra farmacologie, farmacologie clinică
DEFINIȚIE
Diureticele sunt medicamente capabile să
crească procesul de formare a urinii și să
înlăture edemele.
LOCUL DE ACTIUNE- NEFRONUL
Diureticele actioneaza la nivelul nefronului (elementul
structural renal – aproximativ 1 mln in fiecare), in care are
loc 3 procese de formare a urinei:
1. filtrare glomerulară – în capsula Bowman prin
filtrare se formează aproximativ 180 l. urină primară /
24 h, din care se reabsorb aproximativ 179 l
2. reabsorbţie tubulară – în tubul contort proximal,
ansa Henle, tubul contort distal şi tubul colector.
3. Secreţia
Reabsorbţia tubulară a apei (99-99,5%):
􀂄 Tub proximal
se reabsoarbe 65% din Na + din FG = “reabsorbţie
obligatorie”:
reabs . 65% din K paracelular (solvent drag)
“solvent drag” = trecerea pasivă a apei+constituenţi
micromoleculari ,,
paracelular, din lumen tub în sânge; pe bază de gradient
osmotic şi oncotic
transcelular -pe baza gradientului electrochimic
determinat de absorbţia Na ((aquaporine tip I)
􀂄 Ansa Henle Segment de concentrare a urinei
Reabs. apă15%-20% ⇒se reabsoarbe 20-25% din Na
Reabs . 20 - 25% din K+:
TCD (1/3 terminal) şi T Colectori (Segment de
finalizare a urinei): :
se reabsoarbe 10% din Na
Reabs . 5% + Secreţie K cu ajutorul pompei Na /K
dependent de hormoni:
􀂍 Aldosteron:
la pol apical: ↑ permeabilitatea ptr. Na+ şi K+
la pol bazal: stimulare pompa Na /K ⇒↑ Reabs .
Na si secretia K + , ↑ Reabs Cl si HCO3 si apa
􀂍 ADH: rol secundar în Reabs . Na - ↑Reabs
􀂍 Angiotensina II: Reabs . ↑Na
􀂍 Catecolamine: ↑Reabs Na
Diureticele
După locul acţiunii
• la nivelul glomerulelor: glicozidele cardiace, metilxantenele,
vasodilatatoarele etc.;
• la nivelul tubilor proximali: inhibitorii carboanhidrazei:
acetazolamidă, sultiam
• la nivelul ansei Henle (segmentul ascendent): furosemid,
torasemid, bumetanid, piretanid, acid etacrinic
• la nivelul segmentului cortical al ansei Henle şi tubului distal:
– diureticele tiazidice: hidroclorotiazidă, ciclopentiazidă,
meticlotiazidă, ciclotiazidă, politiazidă,
– preparatele înrudite cu tiazidele: clortalidon, clopamida,
indapamida, xipamida;
• la nivelul segmentului terminal al tubilor distali şi tubii
colectori: antagonistii aldosteronului: neconcurenti- triamteren,
amilorid, concurenti- spironolactonă
• pe parcursul nefronului, dar preponederent tubii proximali:
diureticele osmotice: manitol, ureea.
Diureticele
După viteza apariţiei şi durata efectului
A. cu acţiune rapidă şi de scurtă durată:
începutul de la câteva minute până la 1 oră; durata – 2-8 ore:
– diureticele osmotice: manitol, uree (carbamidă),
– diuretice de ansă: furosemid, bumetamid, acid etacrinic;
B. cu acţiune şi durată medie:
începutul peste 1-3 ore; durata – 8-24 ore:
• diuretice tiazidice: hidroclorotiazidă, ciclotiazidă,
• diureticele înrudite cu tiazidele: clopamida, indapamida,
• antagoniştii neconcurenţi ai aldosteronului: triamteren, amilorid;
• inhibitorii carboanhidrazei: acetazolamidă.
C. cu acţiune lentă şi durată lungă:
începutul de la 2-4 ore până la 2-5 zile; durata – 2-7 zile:
• diureticele tiazidice: politiazidă;
• diureticele înrudite cu tiazidele: clortalidon;
• antagoniştii concurenţi ai aldosteronului: spironolactonă,
Diureticele
După intensitatea (potenţa) de acţiune
A. diuretice puternice (elimină 10-35% Na):
• diureticele osmotice: manitol, carbamidă, glucoză,
• diureticele de ansă: furosemid, torasemid, acid etacrinic
B. diuretice cu intensitate medie (elimină 5-10% Na):
• diuretucele tiazidice: hidroclorotiazidă, ciclopentiazidă,
politiazidă;
• preparatele înrudite cu tiazidele - clortalidon, clopamida,
• inhibitorii carboanhidrazei: acetazolamidă
C. diuretice cu intensitate slabă (elimină 0-5% Na):
• antagoniştii neconcurenţi ai aldosteronului: triamteren,
amilorid;
• antagoniştii concurenţi ai aldosteronului: spironolactonă
• glicozidele cardiotonice, metilxantinele, vasodilatatoarele
etc.
Diureticele
• După mecanismul de acţiune
• cu acţiune aspra proteinelor membranare
(receptori) specifice ale epiteliului tubilor renali:
diureticele de ansă: furosemid, bumetanid, acid etacrinic,
diureticele tiazidice: hidroclorotiazidă, ciclopentiazidă,
politiazidă;
preparatele înrudite cu tiazidele - clortalidon, clopamida,
indapamida, xipamida
antagoniştii neconcurenţi ai aldosteronului – triamteren,
amilorid
– ce măresc presiunea osmotică în tubii renali:
diureticele osmotice: manitol, ureea
– inhibitorii enzimelor:
inhibitorii carboanhidrazei - acetazolamidă
– antagoniştii concurenţi ai hormonilor:
antagoniştii concurenţi ai aldosteronului: spironolactonă
– ce intensifică filtrarea glomerulară: glicozidele
cardiace, metilxantinele, vasodilatatoarele etc.
Diureticele osmotice
• sunt substante hiperosmolare,
• inerte din punct de vedere
farmacologic,
• cu o rata mare de filtrare glomerulara
• care nu se reabsorb tubular.
Mecanisml de actiune
• Administrate IV, cresc osmolaritatea
plasmei, determinind mobilizarea apei din
tesuturi in vase, cu cresterea VSC.
Mecanism osmotic – filtreaza glomerular si
nu se reabsorb in TCP, ramane in urina
unde retine echivalentul osmotic de apa
eliminarea unei cantitati mari de apa
Diureticele osmotice
Efectele
Manitolul şi preparatele similare cresc excreţia
practic a tuturor electroliţilor – Na+, K+,
Ca++, Mg++, Cl-, HCO3- şi fosfaţilor
• efect diuretic,
• efect deshidratant,
• efect dezintoxicant.
• cresc fluxul renal cu cresterea vitezei filtraţiei
renale.
Diureticele osmotice -MANITOL
• Indicatii
– Prevenirea anuriei – postinterventii
chirurgicale, soc, arsuri
– Fazele precoce ale IRA – impiedica evolutia
ischemiei renale
– Intoxicatii acute medicamentoase –
substante nefrotoxice, barbiturice, AAS
• Mobilizeaza apa din tesuturi
– Edem cerebral
– Criza de glaucom acut congestiv
Diureticele osmotice
Contraindicaţiile
• Insuficienţă cardiacă acută şi cronică;
• anurie, obstrucţie mecanică renală;
• afecţiuni renale grave;
• Ictus hemoragic, hemoragie
subarahnoidiană;
• Insuficienţa hepatică (ureea).
• Soc – completarea volumului plasmatic
Diureticele osmotice
Reacţiile adverse
• Supraincarcare circulatorie – HTA, EPA
• fenomenul rebound (ureea);
• deshidratare, hiponatriemie;
• dispepsii;
• flebite, tromboze;
• insuficienţă renală acută
Diureticele osmotice

Farmacocinetica
• se indică intravenos prin perfuzie;
• nu se absorb la administrarea internă;
• se distribuie preponderent în patul vascular;
• nu se metabolizează;
• se supun filtraţiei glomerulare,
• nu se reabsorb tubular;
• se elimină timp de 30-60 min.
Manitol (20 – 25%)
• Administrare: 0,25 – 0,5 g/kg (iv timp de 5minute)
-daca debitul urinar creste se continua
administrarea de manitol
-daca debitul urinar nu creste in 30 – 60 de
minute,nu se administreaza un alt diuretic osmotic.
Avantaje si dezavantaje la administrare
Manitol – creste rata de filtrare glomerulara/inhiba
secretia de renina/creste debitul tubular
- are efecte asupra intregului nefron
- eficient la pacientii cu leziuni renale ischemice
-trebuie evitat la pacientii hiperhidratati,poate
precipita sau inrautatii edemul pulmonar
- trebuie evitat la pacientii cu vasculita deoarece
poate stagna in spatiile intravasculare si poate
provoca edem periferic
Inhibitorii carboanhidrazei
Mecanismul de acţiune
• inhibă carboanhidraza ce catalizează reacţia de
hidratare şi deshidratare a acidului carbonic (H2CO3);
• ulterior nu are loc schimbul ionului de H cu Na
• inhibă carboanhidraza în alte ţesuturi (ochi, creier) cu
micsorarea secreţiei de bicarbonat în umoarea apoasă
şi lichidul cerebrospinal;
• se pierd cantităţi importante de HCO3 ce duc la o
acidoză hipercloremică toxică cu creşterea
reabsorbţiei Na şi Cl în alte segmente ale tubilor
renali;
• efectul diuretic se micşorează la utilizarea continuie de
cateva zile;
• inhibă carboanhidraza din focarul epileptic.
Inhibitorii carboanhidrazei
Efectele.

• diuretic moderat de durată medie, care se


micşorează la utilizurea timp de câteva zile
(3-5 zile);
• antiglaucomatos;
• antisecretor gastric;
• antiepileptic.
Inhibitorii carboanhidrazei
Indicaţiile
• glaucom;
• alcalinizarea urinei;
• alcaloza metabolică;
• epilepsie;
• formele acute ale maladiei alpiniştlor;
• unele forme de paralizie periferică
hipocalciemică;
• hiperfosfatemie gravă (pentru excreţia
fosfaţilor)
Inhibitorii carboanhidrazei
Contraindicaţiile
• hipersensibilitate
• insuficienţă hepatică gravă, ciroză
hepatică;
• insuficienţă renală;
• insuficienţa suprarenalelor;
• precauţii la bolnavii cu diabet zaharat,
acidoză, graviditate
Inhibitorii carboanhidrazei
Reacţiile adverse
• acidoză metabolică hipercloremică;
• fosfaturie si hipercalciurie cu formarea
de calculi renali;
• hipokaliemie, hiponatriemie;
• somnolenţă şi parestezii la doze mari;
• reacţii alergice (febră, erupţii, nefrită
interstiţială, mielosupresie).
Diureticele tiazidice şi înrudite
Mecanismul de acţiune
Preparatele se secretă în tubii proximali, iar
apoi:
• inhibă reabsorbţia activă a Na şi pasivă a Cl;
• dereglează procesele de producere şi
utilizare a energiei (glucozei);
• în doze mari inhibă carboanhidraza.
Diureticele tiazidice şi înrudite
Efectele
• cresc diureza;
• neînsemnat diminuie viteza filtraţiei glomerulare
şi fluxului renal;
• micşorează concurent excreţia uraţilor cu
acutizarea gutei;
• cresc reabsorbţia Ca ce duce la hipercalciemie,
secundar mărind excreţia Mg;
• micşorează toleranţa la glucoză, majorează nivelul
glucozei în sânge şi acutizează diabetul zaharat;
• efect paradoxal în diabetul insipid şi enureza
nocturnă prin amplificarea acţiunii hormonului
antidiuretic.
Diureticele tiazidice şi înrudite
Indicaţiile
• insuficienţa cardiacă cronică;
• hipertensiunea arterială esenţială şi
simptomatică;
• calciuria idiopatică, urolitiază (calculi oxalaţi în
tubi);
• diabetul insipid (forma nefrogenă);
• enureza nocturnă;
• glaucom;
• edeme de diferită origine (fără dereglările
filtraţiei glomerulare).
Diureticele tiazidice şi înrudite
Contraindicaţiile
• graviditatea (îndeosebi I trimestru);
• alergie la preparate;
• guta, hiperuricemia;
• ciroza hepatică;
• diabet zaharat;
• insuficienţa renală;
• cu precauţie în: insuficienţă renală moderată,
ciroza hepatică şi insuficienţa cardiacă (risc de
aritmii), hipercreatininemie, dereglări
electrolitice.
Diureticele tiazidice şi înrudite
• Reacţiile adverse
• hiponatriemie, hipokaliemie, hipokaligistie;
• hipomagniemie, hipercalciemie;
• hiperglicemie, hiperlipidemie, glucozurie;
• hiperuricemie;
• alcaloză hipocloremică; alcaloză hipokaliemică
metabolică;
• Dereglări dispeptice (greaţă, vomă);
• Fotosensibilizare, dermatite;
• Reacţii alergice cutanate (erupşii, prurit);
• Icter, pancreatită;
• Anemie hemolitică, trombocitopenie;
• Slăbiciune, oboseală, parestezii;
• Tromboze şi emboli vasculare.
Diureticele tiazidice şi înrudite
Farmacocinetica
• se indică dimineaţa de stomacul gol;
• se absorb bine cu o biodisponibilitate de 60-
80%;
• se cuplează cu proteinele 40-65%;
• penetrează bine în diferite ţesuturi, îndeosebi
indapamida şi clortalidonul (Vd mare);
• practic nu se supun metabolismului;
• se elimină sub formă neschimbată;
• T0,5 circa 5-10 ore pentru hidroclortiazidă,
ciclometiazidă, dar mai mare pentru alte
preparate.
Diureticele de ansă
Furosemid
• Mecanism de actine
• blocheaza mecanismul simport Na+-K+-2Cl- la
nivelul segmentului ascendent al ansei Henle (AH),
se atasa de locul in care se fixeaza Cl- la nivelul
situsului transmembranar
• inhiba si reabsorbtia Ca2+ si Mg2+ in AH
ascendenta.
• Blocheaza grupelor tiolice (SH) ale enzimelor
celulelor epiteliale a ansei Henle cu inhibarea
proceselor energetice (fosforilării oxidative şi
glicolizei)
• intensificarea sintezei prostaglandinelor (I2, E2)
vasodilatare cu creşterea fluxului renal şi filtraţiei
glomerulare
• actiune inhibitoare a anhidrazei carbonice
Efectele
 Diuretice cu prag inalt – efect de intensitate mare
 Inhiba glicoliza, adenilatciclaza, fosfodiesteraza si
prostaglandin–dehidrogenaza
 Provoaca pierderi de Na (primar), K,Cl, Mg, Ca
 Acidifierea urinii – stimuleaza secretia distala de H
 Creste fluxul sangvin renal si redistribuirea sangelui
din medulara in corticala
 micşorarea presiunii arteriale
FARMACOCINETICA
Absorbtie rapida, biodisponibilitate medie
Legare de proteinele plasmatice – 99%
Distributie in lichidul extracelular
Eliminare rapida
•Renal - prin filtrare glomerulara si secretie
tubulara, nemodificat
•Prin scaun – 25%
T1/2 = 92 minute
IR, IC, ciroza –creste t1/2
Diureticele de ansă - INDICATII
1. Toate tipurile de edeme – IC, ciroza, IR
• De electie – in edemele grave, rezistente la
tiazide
• Se pot asocia cu tiazidele - creste eficienta
• Sunt eficiente si in situatiile cu FG 
2. HTA – monoterapie, in asociere cu alte antiHTA
3. IRA cu oligurie – inlatura oliguria, nu
influenteaza evolutia IR
4. EPA – iv
5. Edem cerebral
6. Intoxicatii acute medicamentoase – Intoxicatii
cu bromuri, ioduri, floruri
Diureticele de ansă - CONTRAINDICATII
Hipokaliemie, hiponatriemie marcate
1. Hipovolemie cu deshidratare
2. Ciroza decompensata
3. Intoxicatia digitalica
4. Prudenta – IC severa, DZ, guta, obstacol pe caile
urinare, sarcina trim I
5. lactaţia (acidul etacrinic)
6. copii până la 2 ani;
7. hipersensibilitate la preparat.
Necesar – controlul electrolitilor, uree, creatinina serica
Diureticele de ansă
Reacţiile adverse
• hipokaliemia, hiponatriemia, hipocalciemia,
hipomagniemia;
• deshidratare, alcaloză hipocloremică;
hipercalciurie
• hiperuricemie, hiperazotemie, hiperglicemie;
• ototoxicitate (la utilizarea i/v şi de doze mari);
• nefrotoxicitate, formare de calculi renali (fosfaţi
şi oxalaţi de calciu);
• reacţii alergice;
• dereglări dispeptice;
• creşterea toxicităţii glicozidelor cardiace.
REACTII ADVERSE
Dezechilibre hidroelectrolitice
• Scaderea - Na+, K+ cu sau fara alcaloza,
Mg2+
2. Scaderea marcata a TA
3. Deshidratare si hiperazotemie
4. Hiperuricemie (In administrare acuta, cresc
excretia de acid uric, in timp ce la administrarea
cronica scade excretia de acid uric. )
REACTII ADVERSE
5. Hiperglicemie, agravarea diabetului
6. Hipercolesterolemie
7. Tulburari digestive
8. Rar – pancreatita, nefrita interstitiala,
eruptii cutanate, leucopenie,
trombocitopenie,
9. Surditate – trecatoare sau definitiva (pot
influenta compozitia electrolitilor din
endolimfa urechii interne) - Administrarea
orala scade riscul afectarii urechii interne,
spre deosebire de administrarea rapida i.v.
Antagoniştii concurenţi ai aldosteronului
Spironolactona

Spironolactona blocheaza receptorii pentru


aldosteron; preîntâmpină efectele
mineralocorticoidului, a reabsorbţiei de
schimb între Na şi K cauzate de transcripţia
genenelor ce cresc activitatea canalelor
membranei apicale şi ATP-azei bazolaterale.
Antagoniştii concurenţi ai aldosteronului

Efectele.
• efect diuretic slab,
• efect antihipertensiv,
• efect anabolizant
• efect virilizant (similară cu cea a
testosteronului).
• Efectul diuretic se caracterizează prin
eliminarea Na şi Cl cu un echivalent osmotic
de apă. Scade excreţia de K şi H.
• Urina devine alcalină prin eliminarea
bicarbonaţilor.
Antagoniştii concurenţi ai aldosteronului
Indicaţiile
• hiperaldosteronismul primar;
• hiperaldosteronismul secundar în ciroza hepatică,
sindromul nefrotic, insuficienţa cardiacă etc.;
• hipertensiunea arterială (în asociere cu diureticele ce
provoacă hipokaliemi);
• edeme la nou-născuţi şi copii în primele luni de
viaţă.
• edeme refractare, în asociere cu furosemid;
• hipokaliemie, profilaxie şi tratament în cazuri
refractare;
• situaţii ce necesită creşterea potasiului în organism
(paralizie familială, miastenie gravă, aritmii
ectopice cu hipokaliemie, ileus cu hipokaliemie).
Antagoniştii concurenţi ai aldosteronului
Contraindicaţiile
• hiperkaliemie hipercalciemie,
hiponatriemie;
• insuficienşă renală acută;
• insuficienţă hepatică gravă;
• graviditatea (I trimestru), lactaţia;
• cu precauţie în: insuficienţa reanlă cronică,
diabet zaharat, acidoză, la copii, asociere cu
preparatele de kaliu, inhibitorii enzimei de
conversie.
Antagoniştii concurenţi ai aldosteronului

Reacţiile adverse
• hiperkaliemie, hponatriemie;
• acidoză metabolică;
• dereglări dispeptice (greaţă, vomă, anorexie,
diaree, xerostome);
• ginecomastie, impotenţă la bărbaţi;
• hirsutism la femei;
• somnolenţă, cefalee, erupţii cutanate
Antagoniştii concurenţi ai aldosteronului
Farmacocinetica
• se indică după masă;
• absorbţia constituie 90%, iar
biodisponibilitatea 30-70%;
• cuplarea cu proteinele 90%;
• Se metabolizează în ficat în câţiva
metaboliţi activi (canreon – 70% din
activitate);
• Se elimină 50% prin urină şi 50% prin bilă;
• T 0,5 – 10-35 ore
Antagoniştii neconcurenţi ai aldosteronului

Mecanismul de acţiune
• triamterenul şi amiloridul blochează
canalele selective pentru Na dereglând
transportul lor pasiv prin membrana
apicală;
• posibil, influenţează asupra proteinelor
ce asigură transportul Na, iar reducerea
secreţiei K este secundară.
Antagoniştii neconcurenţi ai aldosteronului

Indicaţiile
• maladiile cardiovasculare cronice
(hipertensiunea arterială etc.)
• insuficienţa cardiacă cronică;
• în asociere cu diureticele ce provoacă
hipokaliemie.
Antagoniştii neconcurenţi ai aldosteronului
Contraindicaţiile
• hiperkaliemie hipercalciemie,
hiponatriemie;
• insuficienşă renală acută;
• insuficienţă hepatică gravă;
• graviditatea (I trimestru), lactaţia;
Precauţie în:
• insuficienţa reanlă cronică, diabet zaharat,
acidoză, la copii, asociere cu preparatele de
kaliu, inhibitorii enzimei de conversie
Antagoniştii neconcurenţi ai aldosteronului
Reacţiile adverse
• hiperkaliemie, hponatriemie;
• acidoză metabolică;
• dereglări dispeptice (greaţă, vomă, anorexie,
diaree, xerostome);
• traimteren: dureri musculare, anemie
megaloblastică, hiperglicemie,
hiperazoteme;
• amilorid: parestezii, colaps, dureri
musculare, hiperglicemie
Antagoniştii neconcurenţi ai aldosteronului
Farmacocinetica
• se indică după masă;
• absorbţia constituie 50-70% pentru
triamteren şi 90% pentru amilorid;
• se cuplează cu proteinele peste 80%;
• se metabolizează preponderent triamterenul;
• triamterenul se elimină prin bilă, iar
amiloridul prin urină, preponderent sub
formă neschimbată;
• T 0,5 constituie pentru triamteren – 1,5-2,5
ore, amilorid – 24 ore
II.PREPARATE UTILIZATE IN UROLITIZA –
preintimpina formarea si conduc la fragmentarea
calculilor renali

1. Interventie chirurgicala deschisa


2. Nefrolitolapaxia transcutanata
3. procedura ESWL-litotritia
extracorporala cu unde de soc
4. Tratament medicamentos

Dupa interventia chirurgicala – 79 % -


recidiva calculilor.
Dupa tratamentul medicamentos –
recidiva in 21%.
Clasificarea preparatelor utilizate in urolitiaza
A. Preparatele ce modifica PH-ul urinei
1. Preparatele ce contribuie la acidificarea urinei
Amoniu clorid (clorura de amoniu)
2. Preparatele ce contribuie la alcalinizarea urinei.
Blemaren, magurlit, solimoc, sopluran, hidrocarbonat de
Na.
B. Preparate spasmolitice musculotrope
Papaverina, drotaverina, aminofilina, bendazol
C. Preparatele vegetale
Avisan, ciston, cistenal, fitolizină, olimetină, pinabină
REMEDIILE ANTIGUTOASE
sunt remedii ce inhibă formarea acidului uric
sau creşte eliminarea lui.

A. Remediile utilizate în B. Remediile utilizate


criza gutoasă:
în profilaxia gutei:
Specifice: colchicina;
Nespecifice: I. Uricoinhibitorii
•Antiinflamatoarele •alopurinol
nesteroidiene II. Uricozuricele
1.indometacină •probenicid
2.fenilbutazonă •sulfinpirazonă
3.ibuprofen •benzbromaronă
4.diclofenac •Etebenicid
•Glucocorticoizii III. Uricolitice
1.hidrocortizon uratoxidaza
2.prednisolonul
ALOPURINOL
Indicatii:
Hiperuricemie, urati, guta.
Contraindicatii:
Insuficienta renala, graviditate.
Reactii adverse:
Greturi, diaree, eruptii, febra.
Interactiuni:
Incompatibilitate cu preparatele de Fe; intensifica
actiunea toxica a 6-mercaptopurinei.
Doze: Per os, dupa mancare, doza nictemerala de la 0,1
g/24 ore pana la g/24 ore (in 2-3 prize) 2-4 saptamini.

Manual: pagina 540-543