MINISTERUL AGRICULTURII ŞI INDUSTRIEI ALIMENTARE AL

REPUBLICII MOLDOVA
UNIVERSITATEA AGRARĂ DE STAT DIN MOLDOVA

Terapia in boli interne

Baker Zoabi
Student anul VI ,Grupa I
Facultatea de medicina veterinara

Bălănescu Sava
Doctor, conferenţiar universitar
Cuprins :

• Definitie
• Clasificare
• Mecanism de actiune
• Farmacocinetică
• Modalități de administrare
• Indicații
• Contraindicații și precauții
• Efecte adverse
• Sarcina și alăptarea
• Interacțiuni
• Bibliografie
Medicamentele diuretice

• Medicamentele diuretice au drept scop eliminarea surplusului

de apă din organism. Surplusul de apă se manifestă ca o
creștere în volumul circulant (a cantității de lichid din vasele
de sânge) sau a lichidelor din spațiul interstițial (între celulele
din diverse țesuturi). Diureticele afectează și balanța
electrolitică a organismului, acționând în special pe
concentrațiile sangvine de sodiu și potasiu. Medicamentele
diuretice pot fi utilizate în urgență sau recomandate pentru
tratamentul de fond al anumitor afecțiuni. În acest caz, auto-
administrarea diureticului sub formă de pilulă poate fi însoțită
de un regim hidric și desodat (limitarea aportului de sare și/
sau apă).
Clasificare

• Medicamentele diuretice pot fi clasificate în funcție de

mecanismul de acțiune:
• • Diuretice osmotice – manitol, glicerină
• • Diuretice de ansă – furosemid, torsemid, bumetanid, acid etacrinic
• • Diuretice tiazidice și înrudite cu acestea – hidroclortiazida, indapamida
• • Diuretice economisitoare de potasiu – spirnolactonă, amilorid
• • Inhibitori de anhidrază carbonică – acetazolamida
Mecanism de acțiune
• Diureticele osmotice sunt utilizate intravenos (manitol)
sau oral (glicerină) . Acestea cresc osmolaritatea
plasmatică și stimulează trecerea apei din spațiul
interstițial în vas. Ca și rezultat, crește și volumul
plasmatic din arteriola aferentă. Fiind molecule inerte,
odată ajunse în nefroni, manitolul se acumulează,
crescând osmolaritatea filtratului. Consecința este
inhibiția reabsorbției de apă în tubul proximal și ansa lui
Henle, cu creșterea diurezei.
• Diureticele de ansă acționează asupra porțiunii
ascendente a ansei lui Henle. Aici, inhibă reabsorbția de
NaCl și KCl, prin acțiunea asupra transportorului simport
Na/K/2Cl. Totodată, este redusă și reabsorbția de calciu și
magneziu. Diureticele de ansă sunt cele mai potente din
această clasă de medicamente, deoarece transportorul
de sodiu vizat este responsabil pentru reabsorbția a 25-
35% din sodiul filtrat la nivel renal.
• Diureticele tiazidice sunt derivați de sulfonamide; deși
diferiți ca și structură chimică, compuși precum
indapamida sau metolazona sunt incluși în aceeași clasă
și numiți "thiazide-like" datorită mecanismului de acțiune
identic. Diureticele tiazidice acționează asupra tubului
distal, blocând acțiunea pompei simport Na/Cl de la acest
nivel. Rezultatul este inhibarea reabsorbției de sodiu și
clor, cu creșterea diurezei. Această clasă de
medicamente are o eficiență limitată deoarece 90% din
sodiu a fost deja reabsorbit înainte de a ajunge în tubul
distal.
• Diureticele economisitoare de potasiu pot fi inhibitori de
canale de sodiu, care influențează reabsorbția de sodiu
din ductele colectoare. Totodată, ele inhibă secreția de
hidrogen și potasiu. O altă categorie de diuretice
economisitoare de potasiu este constituită de antagoniștii
de aldosteron, cu singurul lor reprezentant comercial,
spironolactona. Aceștia blochează legarea aldosteronului
de receptorii săi din tubul colector, prevenind activarea
unor canale care reabsorb sodiu. De obicei, această clasă
de diuretice este utilizată împreună cu un diuretic de ansă
sau unul tiazidic, pentru a le potența efectul și a
minimaliza pierderile de potasiu.
• Inhibitorii de anhidrază carbonică contracarează
activitatea acestei enzime, responsabilă pentru
transformarea HCO3 în H2CO3 în tubul contort proximal.
Crescând concentrația de HCO3 în lumenul tubular, este
inhibată pompa de Na-K și scade reabsorbția sodiului. O
parte dintre sodiu poate fi reabsorbit mai târziu în cursul
procesului de filtrare, ceea ce explică activitatea diuretică
scăzută a acestui medicament.
• Există preparate comerciale care combină două
substanțe diuretice din clase diferite (cum ar fi
hidroclortiazida sau furosemidul cu spironolactona),
pentru a obține un efect diuretice mai puternic. Ca și
avantaj, se pot reduce și dintre efectele secundare ale
diureticului mai puternic (se pierde mai puțin potasiu).
Este mai puțin flexibil în ceea ce privește titrarea dozei și
a efectului. [2, 3]
Farmacocinetică
• Majoritatea diureticelor ating o concentrație sangvină satisfăcătoare după administrarea
orală. Diureticele tiazidice și economisitoarele de potasiu prin inhibiția pompei de sodiu au
timpul de înjumătățire plasmatic de 2-3 ore. Diureticele de ansă au efect rapid și un timp de
înjumătățire plasmatic de o oră, diureticele osmotice sub o oră, iar spironolactona 1,6 ore.
Inhibitorii de anhidrază carbonică persistă îndelung în plasmă, cu un timp de înjumătățire de
6-9 ore.

• Metabolizarea diureticelor este variabilă între diferite clase și între reprezentanții fiecăreia,
realizându-se la nivel hepatic și renal. Pot rezulta metaboliți activi, cum este cazul
spironolactonei și a metaboliților săi, 7-a-thiomethylspirolactona și canrenona.

• Eliminarea diureticelor se realizează în principal pe cale renală, dar poate fi implicată și

calea hepatică. [2, 3]
Modalități de administrare
• Medicamentele diuretice se administrează cel mai
frecvent per os, sub formă de pilule. Există însă și situații
în care se urmărește acțiunea diuretică foarte rapidă, caz
în care se apelează la substanțele cu administrare
intravenoasă (furosemid, bumetanide, acid etacrinic).
Indicații
• În funcție de clasă, indicațiile diureticelor pot fi:

• • Diureticele osmotice: scăderea presiunii intraoculare sau intracraniene în anumite situații

clinice, insuficiența renală acută cu oligurie de cauză toxică sau ischemică
• • Diuretice de ansă: insuficiența cardiacă congestivă, edemul pulonar acut, hipertensiunea
arterială, hipercalcemia, hiperpotasemia, intoxicația cu brumuri, fluor
• • Diuretice tiazidice: hipertensiunea arterială, edemele de cauză renală, hepatică sau
cardiacă, diabet insipid nefrogen, nefrolitiaza ca rezultat al hipercalciuriei
• • Diureticele economisitoare de potasiu: în asociere cu alt tip de diuretic, cu indicațiile
terapeutice ale acestuia, adjuvant în fibroza chistică (amilorid), diabet insipid cauzat de
intoxicația cu litiu, pseudo-hiperaldosteronism, hiperaldosteronism primar sau secundar
(spironolactona)
• • Inhibitorii de anhidrază carbonică: nu sunt folosiți pentru proprietatea lor diuretică, ci ca și
tratament în glaucom, cistinurie, alcaloză metabolică sau boala acută de altitudine
Contraindicații și precauții
• Fiecare medicament în parte are contraindicațiile sale specifice și este obligatorie consultarea
prospectului și adresarea la medic sau farmacist atunci când există neclarătăți.
• Per total, contraindicațiile și precauțiiile legate de diuretice sunt:
• • Medicamentele diuretice nu se vor administra la pacientul care a avut o reacție alergică în
antecedente
• • Persoanele în vârstă sunt mai susceptibile la apariția de efecte secundare ale diureticelor. Se
recomandă doze mici și supraveghere atentă.
• • La pacienții cu insuficiență hepatică, hipokalemia datorată administrării diureticelor non-
economisitoare de potasiu poate induce coma hepatică. Este preferată spironolactona, dar poate fi
necesară titrarea până la doze mari pentru a obține efectul diuretic dorit.
• • Guta este o contraindicație relativă pentru unele diuretice. Atât cele de ansă, cât și diureticele tiazidice
pot declanșa un atac de gută. Administrarea profilactică de alopurinol poate reduce șansa unui atac,
atunci când tratamentul diuretic este obligatoriu.
• • Boala renală cronică poate necesita ajustarea dozelor și monitorizarea frecventă a electroliților
plasmatici. Riscul de hiperpotasemie este crescut în special în cazul utilizării de economisitoare de
potasiu. Diureticele tiazidice au un efect foarte redus atunci când disfuncția renală este severă. Alte
contexte clinice care evoluează cu hiperpotasemie sau au risc de dezvoltare a acestei diselectrolitemii
contraindică utilizarea economisitoarelor de potasiu (tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie a
angiotensinei).
Efecte adverse
• Efectele adverse ce apar frecvent în tratamentul cu diuretice sunt:
• • Hipopotasemie
• • Hiperpotasemie – economisitoarele de potasiu
• • Hiponatremie
• • Deshidratare
• • Hipotensiune – în special hipotensiune ortostatică și la pacienții vârstnici
• • Impotență
• • Alcaloză sau acidoză metabolică
• În plus, efectele adverse specifice fiecărei clase de diuretice sunt:
• • Hiperglicemie, hiperlipemie, hipercalcemie (diuretice tiazidice)
• • Ototoxicitate, hipomagnezemie (diuretice de ansă)
• • Ginecomastie la bărbați, hirsutism la femei (spironolactona)
• • Greață, vărsături, cefalee, nefrolitiază (inhibitori de pompă de sodiu, inhibitorii de anhidrază
carbonică)
Sarcina și alăptarea
• Medicamentele diuretice sunt în general contraindicate în sarcină. Există
studii care arată absența unei corelații între defectele la naștere și
tratamentul matern cu diuretice. Totuși, deoarece efectele asupra fătului sunt
insuficient studiate, se preferă tratamentul hipertensiunii cu alte clase de
medicamente și adăugarea unui diuretic doar dacă nu s-a obținut un control
bun al valorilor tensionale.
• Majoritatea diureticelor trec în laptele matern în cantități foarte mici. Acest
lucru nu le contraindică, însă, obligatoriu. Se recomandă utilizarea de doze
mici și adăugarea unui alt agent diuretic în loc de creșterea dozei, atunci
când se dorește potențarea efectului. Clortalidona și tiazidicele în doze mari
ar putea avea drept efect advers reducerea cantității de lapte
Interacțiuni
• Una dintre precauțiile ce trebuiesc luate atunci când se inițiază un tratament diuretic la un
pacient cu afecțiuni cardiace este interacțiunea cu medicamentele digitalice. Este vorba
despre o relație indirectă – diureticele non-economisitoare de potasiu cresc riscul de
hipopotasemie care, la rândul său, crește toxicitatea medicamentelor digitalice.
• Lemnul dulce (Glycyrrhiza glabra), folosit ca și plantă medicinală sau adaos la anumite
dulciuri comerciale poate și el diminua efectul diuretic al medicației. Totodată, este
importantă monitorizarea oricăror terapii alternative, deoarece foarte multe extracte de
plante au un efect diuretic care crește riscul de apariție a efectelor adverse la tratamentul
medicamentos.
• Administrarea concomitentă de antibiotice aminoglicozide și diuretice de ansă crește
semnificativ riscul de ototoxicitate și nefrotoxicitate. În plus, asocierea acestei clase sau a
tiazidicelor cu steroizi crește și mai mult riscul de hipopotasemie.
• Administrarea de antiinflamatoare non-steroidiene pare a scădea eficiența diureticelor din
toate clasele majore
Bibliografie
• 1. Heart failure - fluids and diuretics – Medline Plus, link:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/patientinstructions/000112.htm
• 2. Diuretics – Xiaoping Du, University of Illinois at Chicago, link:
http://www.uic.edu/classes/pcol/pcol331/dentalpharmhandouts2006/lecture31.pdf
• 3. Pharmacology of Diuretic Drugs - Hon-Cheung Lee, University of Minnesota, link:
http://www.pharmacology.med.umn.edu/LEE-PHCL5103/04DiureticNotes.pdf
• 4. Hypertension Medication - Medscape reference, link: http://emedicine.medscape.com/article/241381-
medication#4
• 5. Professional Reference, Diuretics – patient.co.uk, link: http://www.patient.co.uk/doctor/diuretics
• 6. Use of diuretics during pregnancy - Mosa’b Al-Balas, PubMed Central, link:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2628835/
• 7. Drug safety during breastfeeding – babycenter, link: http://www.babycenter.com/0_drug-safety-
during-breastfeeding_8790.bc
• 8. Medication Interactions: Food, Supplements and Other Drugs – AHA,
link:http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/More/ConsumerHealthCare/Medication-Interactions-
Food-Supplements-and-Other-Drugs_UCM_437377_Article.jsp
• 9. Diuretics – The Drug Monitor, link: http://www.thedrugmonitor.com/diuretics.html