REFERAT

FARMACOLOGIE
 DIURETICELE:
FUROSEMID
Diureticele: Acesti agenţi măresc excreţia de sodiu şi apă, reducand volumul sanguin şi
reducand presiunea sanguină. Efectele secundare sunt hipokaliemia, hiperuricemia şi o posibilă
înrăutaţire a diabetului şi gutei. Ele pot creste şi nivelurile de colesterol.
Diureticele elimină din corp excesul de lichide şi sare şi, în consecinţă, se reduce volumul sangelui
din vase iar inima nu mai trebuie sa pompeze atat de tare.
Deoarece multe dintre manifestările clinice ale insufi cienţei cardiace se datorează retenţiei hidrice
şi congestiei, congestia rămăne o ţintă importantă pentru tratamentul insuficienţei cardiace.
Tratamentul diuretic este un pilon de bază al managementului congestiei, diureticele de ansă fiind
prescrise la marea majoritate a pacienţilor cu insufi cienţă cardiacă simptomatică. Cele trei diuretice de
ansă disponibile (furosemid, torasemid, bumetanid) acţionează prin acelaşi mecanism la nivelul ansei
Henle, deşi între ele există diferenţe farmacologice. Rezistenţa la diuretic este una dintre problemele
frecvent întâlnite în evoluţia pacienţilor cu insuficienţă cardiacă. Adăugarea unui diuretic tiazidic sau
tiazidic-like este o modalitate de abordare a rezistenţei la diuretic şi face parte din strategia de blocare
secvenţială a nefronului.
Insuficienţa cardiacă este o problemă majoră de sănătate publică, asociată cu costuri foarte mari pen
tru sistemele de sănătate, dar şi cu morbiditate şi mortalitate crescute. În ciuda progreselor din ultimii
ani, prognosticul insuficienţei cardiace este rezervat, mortalitatea la 5 ani ajungând până la 50% la
pacienţii simptomatici. Deoarece multe dintre manifestările clinice ale insuficienţei cardiace se
datorează retenţiei hidrice şi congestiei, congestia rămâne o ţintă importantă pentru terapiile insufi-
cienţei cardiace. Tratamentul diuretic rămâne un pilon de bază al managementului congestiei, iar
diureticele de ansă sunt prescrise la marea majoritate a pacienţilor cu insuficienţă cardiacă
simptomatică.
Principalele elemente care trebuie luate în considerare referitor la tratamentul diuretic al bolnavului
cu insuficienţă cardiacă sunt restricţia de sare şi apă, alegerea diureticului şi a dozei sale, consecinţele
hemodinamice ale diurezei şi efectele variabile asupra rezistenţei vasculare. Majoritatea pacienţilor cu
insuficienţă cardiacă şi congestie sunt trataţi iniţial cu o combinaţie de diuretic de ansă şi dietă
hiposodată. Cele trei manifestări majore ale supraîncărcării volemice la bolnavii cu insuficienţă cardiacă
sunt congestia pulmonară, edemele periferice şi presiunea venoasă jugulară crescută.
Cele trei diuretice de ansă disponibile (furosemid, torasemid, bumetanid) acţionează prin acelaşi
mecanism la nivelul ansei Henle, deşi între ele există diferenţe farmacologice. Administrarea furose-
midului în priză unică, deşi convenabilă pentru pacient, nu este recomandată din perspectivă
farmacologică. Administrarea furosemidului divizat în mai multe prize zilnice este utilă pentru limitarea
efectului de rebound. Deşi furosemidul este cel mai cunoscut şi utilizat diuretic de ansă, pacienţii
rezistenţi la terapia cu furosemid per os pot beneficia de pe urma tratamentului cu un diuretic de ansă
de a doua generaţie (bumetanid sau torasemid), care poate fi mai eficient datorită unei biodisponibilităţi
mai bune. Timpul de înjumătăţire mai lung al torasemidului poate limita fenomenul de rebound. În plus,
torasemidul oral se absoarbe mai rapid şi mai bine decât furosemidul la pacienţii cu insuficienţă
cardiacă. . Toate diureticele de ansă disponibile au toxicitate similară, inclusiv ototoxicitate la doze mari.
Monitorizarea atentă a ionogramei serice şi suplimentarea cu potasiu sunt esenţiale pentru terapia cu
diuretice de ansă.
Administrarea de furosemid intravenos la pacienţii cu insuficienţă cardiacă şi congestie conduce la
apariţia unui efect diuretic prompt (în 30 de minute), cu vârf la 1,5 ore. În cazul majorităţii pacienţilor,
acest efect diuretic este însoţit de scăderea presiunilor de umplere ventriculară şi ameliorarea
simptomelor. Administrarea intravenoasă a diureticelor de ansă ar trebui continuată până la restabilirea
euvolemiei, moment în care pacienţii pot fi trecuţi pe tratament per os.
CLASIFICAREA DIURETICELOR:
După locul, mecanismul de actiune si structura chimică:

DIURETICE DE ANSA (ASCEDENTA)

Inhibă reabsorbtia de Na+, la nivelul segmentului ascendent, al ansei Henlé:
Acizi carboxilici (furosemid, bumetanid, piretanid, acid etacrinic, indacrinona).

DIURETICE DE TP TIAZIDE (DE ANSA TERMINALA)

Inhibă reabsorbtia de Na+, la nivelul segmentului terminal, cortical, al ansei Henlé:
Tiazide (benzotiadiazine: hidroclorotiazida, ciclopentiazida, meticlotiazida, ciclotiazida, politiazida);
Substante inrudite (sulfamide heterociclice: clopamida, clortalidona, indapamida);

INHIBITORII ANHIDRAZEI CARBONICE

Inhibă anhidraza carbonică , formarea de H+ si reabsorbtia de Na+ si KHCO3, prin schimb cu H+:
Sulfonamida heterociclica: acetazolamida.

ANTIALDOSTERONICE
Inhibă reabsorbtia de Na+ prin schimb cu H+ si K+, stimulată fiziologic de aldosteron, la nivelul tubului
contort distal, prin doua mecanisme:
Antagonisti competitivi ai aldosteronului (Spironolactona, Canrenona);
Antagonisti de efect ai aldosteronului (Triamteren, Amilorid);

DIURETICE OSMOTICE
Sunt filtrate glomerular, fară reabsorbtie tubulara si cresc presiunea osmotica a urinei tubulare,
antrenand un coeficient osmotic de apă si re-alizand o diureza apoasă, cu o concentratie de Na+ redusă.

FUROSEMIDUL (Furosemid, Fusid, Laxis, Salurex), un derivat sulfonamibenzoic, este un diuretic cu efect
foarte intens, acesta se produce cu o latentă scurtă si este de durată scurtă. Urina eliminată sub efectul
acestui medicament este hipotonă, bogată in sodiu, potasiu, clor si calciu, iar pH-ul urinar este acid. O
doză obisnuita de furosemid de 40mg administrată pe cale orală, la un bolnav hidratat normal, poate
creste de 5 ori volumul urinar si cantitatea ionilor de sodiu si clor eliminati prin urină in decurs de 4 ore.
In prezenta edemelor diureza poate creste pana la 10 l pe 24 de ore, uneori chiar mai mult. Efectul
creste cu doză dupa o relatie doză/efect al carei grafic are o pantă abruptă, si pe un interval foarte larg
de doze. Practic furosemidul se poate administra in doze cuprinse intre 20mg si 2g pe 24 de ore, dozele
mari fiind utilizate desigur numai in cazuri care raspund foarte greu la medicament, altfel putand
produce grave dezechilibre hidroelectrolitice si chiar colaps. Efectul medicamentului incepe la 20-60 de
minute după administrarea orală si la 3-15 minute după administrarea intravenoasă, este maxim dupa 2-
3 ore in cazul administrarii orale si după 15-30 de minute in cazul administrarii intravenoase si durează
aproximativ 4-6 ore după administrarea orală si 2-5 ore după administrarea intravenoasă, de asemenea
efectul diuretic al Furosemidului se mentine si in stadii avansate de insuficientă renală, apreciindu-se că
acesta este inca prezent la bolnavii al caror clearance al creatininei endogene este de 10 ml/min. Este
posibil ca această eficacitate mare pe care o are furosemidul la bolnavii cu insuficientă renala avansată
să fie corelată cu faptul că medicamentul creste fluxul plasmatic renal. Medicamentele antiinflamatoare
nesteroidiene, care inhibă sinteza de prostaglandine, scad usor efectul diuretic al Furosemidului.
Efectul diuretic foarte intens si foarte rapid al Furosemidului administrat intravenos face ca
medicamentul sa scada brusc volemia si tensiunea arteriala ceea ce permite utilizarea medicamentului
pentru tratamentul urgentelor hipertensive. Furosemidul administrat intravenos este unul din
medicamentele de prima alegere pentru tratamentul crizei hipertensive.
Administrat pe cale orală efectul furosemidului este mai putin brutal. Totusi, uneori poate produce
scăderi usoare ale tensiunii arteriale resimtite de bolnav sub forma unor stări de lesin sau de neputere
care uneori apar după fiecare doza in cursul unui tratament cronic. Si in cazul administrarii orale
furosemidul determină insă o scadere a tensiunii arteriale dar aceasta se instaleaza lent, dupa 2-4
saptamani de tratament, si este probabil datorată in principal scăderii cantitatii de sodiu din organism.
Aceasta face ca furosemidul administrat pe cale orală sa fie unul din medicamentele antihipertensive de
prima alegere pentru tratamentul cronic al hipertensiunii arteriale. Se poate administra singur, ca
tratament de primă intentie, in formele usoare de hipertensiune arteriala, sau in diverse asociatii
antihipertensive, in formele moderate si severe de boală. De asemenea furosemidul este indicat in
tratamentul tuturor formelor de edem, cu exceptia edemului inflamator. Este util in tratamentul
edemelor cardiace, hepatice sau renale. La bolnavii renali se poate utiliza chiar in stadii avansate de
insuficienta renală. Bolnavii cu insuficientă renală necesită uneori doze mari de furosemid , iar in situatii
de insuficientă renală acută se poate administra chiar in perfuzie intravenoasă in tentativă de a fortă
reluarea diurezei. O alta indicatie majoră a furosemidului o reprezintă tratamentul insuficientei cardiace
cronice.
In fine Furosemidul poate fi util uneori in tratamentul unor intoxicatii medicamentoase cand, prin
cresterea diurezei, poate grabi eliminarea toxicului din organism (cu conditiă ca toxicul sa se elimine din
organism prin excretie urinara).
Efectul foarte intens face ca Furosemidul, ca de altfel toate diureticele de ansă, sa prezinte un important
risc de dezechilibre electrolitice. Hipopotasemia este de obicei frecventă iar uneori poate fi gravă. La
bolnavii cu insuficienta cardiacă, hipopotasemia poate agrava o intoxicatie digitalica (Furosemidul nu se
administreaza in intoxicatia digitalica). Frecvent Furosemidul impune suplimentarea aportului alimentar
in potasiu, uneori fiind necesară chiar administrarea de clorură de potasiu ca medicament. La bolnavii in
tratament discontinuu cu Furosemid, dacă se impune administrarea de clorură de potasiu, este de
preferat ca aceasta sa se administreze in zilele in care nu se administreaza furosemid. Este de preferat
masurarea periodică a potasiemiei la bolnavii in tratament cronic cu Furosemid. Alte dezechilibre
electrolitice sunt posibile dar apar mult mai rar. Este posibila, spre exemplu, scaderea calcemiei. Foarte
rar Furosemidul poate determina de asemenea cresterea uricemiei (dar extrem de rar determină gută).

Durata tratamentului – odată iniţiată, terapia cu diuretic se continuă în general pe termen nedefi nit
pentru controlul congestiei, până la ameliorarea funcţiei cardiace. Totuşi, doza de diuretic trebuie
reconsiderată dacă la schema de tratament a bolnavului cu insufi cienţă cardiacă se adaugă un
medicament nou. Evaluarea zilnică a greutăţii corporale este cea mai bună metodă de documentare a
unei diureze efi ciente. Există o subpopulaţie de pacienţi stabili cu insufi cienţă cardiacă mai puţin severă
la care se poate întrerupe terapia diuretică; un studiu pe 41 de pacienţi cu insufi cienţă cardiacă stabilă,
trataţi cu diuretice, fără inhibitor de enzimă de conversie, pe o perioadă de 12 săptămâni, la care
ulterior s-a întrerupt diureticul şi au fost randomizaţi la lizinopril sau placebo, a găsit că probabilitatea de
a rămâne fără diuretic la 6 săptămâni a fost de 71% la cei fără istoric de hipertensiune, cu fracţia de
ejecţie de peste 27% şi care fuseseră controlaţi cu o doză de furosemid de 40 mg/zi sau mai puţin .
BIBLIOGRAFIE:
Recomandarea Societatii Britanice de Hipertensiune.
Julius S. Hiperactivitatea simpatica si patofiziologia riscului coronarian la hipertensiune. Cardiovascular
Risk Factors 1995, 5 (supl. 1): 1-9
Jamerson K. A., Julius S., Gudbrandsson T s.a. Activarea simpatica a reflexelor induce la om rezistenta
acuta la insulina in antebrat. Hypertension 1993; 21: 618-23.
Jamerson K .A. Vasoconstrictia prin nor-epinefrina provoaca mai putina rezistenta la insulina in antebrat
decat vasoconstrictia simpatica reflexa. Hypertension 1994; 23: 813-17.
MacMahon S. Peto R. Cutler J. Tensiunea, atacul cerebral si afectiunea cardiaca coronariana. Partea I:
Diferente prelungite in tensiune: studii observationale prospective corectate pentru tendinta de diluare
a regresiei. Lancet 1990; 335: 765-74.
Collins R., Peto R., Mac Mahon S. Tensiunea, atacul cerebral si afectiunea cardiaca coronariana. Partea a
II-a: Reducerea pe termen scurt a tensiunii: prezentare a testelor de medicamente aleatorii in contextul
lor epidemiologic. Lancet 1990; 335: 827-38.
Van Zwieten P. A., Hamilton C. A., Julius S., editiile Prichard BNC. Moxonidina agonista a receptorului
imidazolinei I1: un nou antihipertensiv, Editia a II-a. The Royal Society of Medicine Press Limited 1996.