Diuretice (grupa medicament)

Definitie:

Diureticele sunt medicamente utilizate in gestionarea si tratamentul bolilor edematoase si a

altor boli needematoase precum insuficienta cardiaca, hipertensiunea arteriala, ascita etc.,
(si a altor tulburari atunci cand este cazul). Diureticele conduc la productia unei cantitati mai
mari de urina.

Tipuri de diuretice:

Cele trei tipuri de medicamente diuretice sunt: diureticele tiazidice, diureticele de ansa si
diuretice care retin potasiu.

1. Diuretice tiazidice

Tiazidele sunt cel mai frecvent prescrise diuretice. Ele sunt cel mai adesea administrate
pentru a trata hipertensiunea arteriala. Aceste medicamente nu numai ca scad cantitatea de
lichide, si, de asemenea, provoaca relaxarea vaselor de sange.

Exemple de tiazide includ:

- Clortalidona

- Hidroclorotiazida

- Metolazona

- Indapamida

2. Diuretice de ansa

Diureticele de ansa sunt adeseaadministrate pentru a trata insuficienta cardiaca. Exemple

din aceasta clasa sunt:

- Torsemid

- Furosemid

- Bumetanida

3. Diuretice care retin potasiu

Diureticele care retin potasiul reduc nivelurile de lichide din organism, fara a elimina potasiul
din organism.

Celelalte tipuri de diuretice elimina potasiul, ceea ce poate duce la probleme de sanatate,
cum ar fi aritmia. Diureticele care retin potasiul pot fi prescrise persoanelor cu risc de a avea
un nivel scazut de potasiu, cum ar fi persoanele care administyreaza alte medicamente care
epuizeaza potasiul.
Exemple de diuretice care economisesc potasiu includ:

- Amiloride

- Triamteren

- Spironolactona

- Eplerenona

5. Inhibitori de anhidraza carbonica:

- Acetazolamida

6. Diuretice osmotice

- Manitol

Indicatii terapeutice

Diureza este necesara pentru o varietate de afectiuni needematoase si edematoase, care

necesita eliminarea excesului de apa atunci cand organismul capteaza in mod anormal
lichidul sub forma de edem. La baza starilor edematoase este insuficienta cardiaca, unde
ineficienta capacitatii de pompare a inimii are ca rezultat:

1. Scaderea perfuziei renale care duce la activarea sistemului renina-angiotensina-

aldosteron

2. Staza venoasa de lunga durata care duce la extravazarea lichidului in spatiul interstitial,
ambele ducand la extinderea volumului intravascular si la semne de congestie, cum ar fi
cresterea in greutate, dispnee si edem generalizat.

Edemul pulmonar, cel mai frecvent rezultat din insuficienta cardiaca, este, de asemenea, o
indicatie pentru utilizarea diureticelor. Diureticele de ansa (datorita eficientei lor mai mari)
reprezinta terapia de electie in insuficienta cardiaca simptomatica, furosemidul fiind cel mai
utilizat diuretic de ansa. Adaugarea de diuretice tiazidice (metolazona, hidroclorotiazida) la
diureticele de ansa poate ajuta la ameliorarea simptomelor atunci cand diureticele de ansa
nu sunt suficiente in insuficienta cardiaca.

Diureticele, impreuna cu restrictia de sare, sunt, de asemenea, recomandate ca terapie de

prima linie in ascita cauzata de ciroza hepatica. In ascita cirotica, spironolactona este
medicamentul de electie pentru terapia initiala (datorita efectului sau antiandrogenic), desi
un diuretic de ansa poate fi adaugat ca adjuvant daca tratamentul esueaza sau poate fi
adaugat la inceput in terapia combinata sinergica.
Tiazidele sunt cea mai buna alegere pentru hipertensiune arteriala, iar clortalidona este cel
mai bun agent de prima linie dintre toate antihipertensivele, in comparatie cu ghidurile de
hipertensiune din 2017 ale Colegiului American de Cardiologie. Efectele vasodilatatoare
directe ale diureticelor de tip tiazidic contribuie, de asemenea, la scaderea tensiunii arteriale
in cazul terapiei pe termen lung.

Reabsorbtia calciului legata de tiazide ar putea fi avantajoasa in nefrolitiaza si hipercalciurie,

in timp ce diureticele de ansa cauzeaza calciurie si, prin urmare, sunt potrivite pentru
utilizare la pacientii cu hipercalcemie simptomatica.

Diabetul insipid, o boala poliurica, are ca rezultat o pierdere de urina diluata cu niveluri
scazute de sodiu, iar paradoxal diureticele tiazidice pot ajuta prin cresterea excretiei de Na+
in tubul distal, care creste compensativ reabsorbtia de apa si Na+ in tubul proximal afectand
astfel capacitatea maxima de diluare a rinichilor.

Acetazolamida, singurul inhibitor de anhidraza carbonica disponibila, induce acidoza

metabolica prin excretia crescuta de bicarbonat si este utilizata ca profilaxie in boala de
inalta altitudine, unde contracareaza alcaloza respiratorie indusa de hipoxie, ridicand PaO2.
Cu o logica similara, utilizarea sa este justificata in inversarea alcalozei metabolice.

Acetazolamida reduce in mod eficient presiunea intraoculara si este utilizata pentru terapia
pe termen scurt pentru glaucomul cu unghi deschis atunci cand terapia locala nu este
fezabila.

Diureticele pot fi, de asemenea, mai rar utilizate in eliminarea activa a substantelor toxice
prin diureza fortata, care creste volumul de urina pe unitatea de timp. Clinicienii folosesc
diuretice de ansa impreuna cu alcalinizarea urinei in diureza alcalina fortata in tratamentul
intoxicatiei cu salicilat, fenobarbital si litiu.

Diureticele de ansa (impreuna cu tabletele de sare) sunt, de asemenea, utilizate ca terapie

de linia a doua pentru a scadea concentratia de urina in sindromul de secretie inadecvata a
hormonului antidiuretic, unde principalul tratament este restrictia aportului de apa.
Bumetanida, diureticul de ansa, a demonstrat eficacitate ca medicament anticonvulsii. Este
utilizat in epilepsia lobului temporal, in plus fata de alte patologii ale sistemului nervos
central, cum ar fi autismul si schizofrenia.

Mecanism de actiune

Aproape toate diureticele actioneaza prin tintirea receptorilor de transport ionic prezenti pe
suprafata luminala in tubii renali, cu exceptia antagonistilor receptorilor de aldosteron, care
actioneaza asupra receptorilor steroizi citosolici. Toate diureticele sunt legate de albumina si,
deoarece filtrarea glomerulara exclude macromolecule precum albumina, secretia activa a
agentilor diuretici in lumen este o conditie prealabila pentru actiunea lor. Antagonistii
receptorilor de aldosteron ajung la tubul distal prin sange si actioneaza asupra receptorului
mineralocorticoid din citoplasma celulelor principale. Diureticele, care sunt acide sau bazice,
sunt secretate, respectiv, prin intermediul transportoarelor de anioni organici sau de cationi
organici, localizati pe suprafata bazolaterala a celulelor din segmentul drept al tubului
proximal.

Efecte adverse generale

Cel mai frecvent efect advers pentru orice diuretic este hipovolemia usoara, care poate duce
la deshidratare tranzitorie si cresterea setei. Cand exista un supratratament cu un diuretic,
acest lucru poate duce la hipovolemie severa, provocand hipotensiune arteriala, ameteli si
sincopa. Efectele secundare mai generalizate ale agentilor diuretici includ dureri de cap,
urinare frecventa , neliniste, slabiciune, oboseala si letargie. Tulburari gastrointestinale, cum
ar fi greata, varsaturile, constipatia, diareea, anorexia si durerea abdominala pot aparea cu
diureticele de ansa si la diureticele care retin potasiul decat la oricare alt grup de diuretice.

Anomaliile electrolitice sunt asociate in mod obisnuit cu toti agentii diuretici. Hipokaliemia, de
exemplu, este cauzata de toate diureticele, cu exceptia diureticelor care retin potasiul, care
provoaca hiperkaliemie.

Tulburarile acido-bazice insotesc de obicei dereglarea electrolitica datorita asocierii lor

stranse cu reabsorbtia lor in tubii renali.

Tulburarile metabolice pot duce la tulburari ale nivelului de glucoza, acid uric sau lipide cu
anumite diuretice si sunt discutate individual.

Alte efecte adverse rare includ impotenta, sindromul hiperosmolar non-cetotic hiperglicemic,
reactii cutanate, anemie aplastica, trombocitopenie, agranulocitoza, anemie hemolitica,
crampe musculare si mialgie. In general, efectele adverse sunt dependente de doza si sunt
mai mari la diureticele de ansa, deoarece au cel mai semnificativ efect diuretic. Cu
formularile controlate cu doze mici, efectele adverse s-au redus substantial, in special cu
diureticele tiazidice.

Contraindicatii

Deshidratarea severa sau anuria stabilita este o contraindicatie pentru orice tip de diuretic.
Pacientii cu hipersensibilitate cunoscuta la oricare dintre agentii diuretici prezinta
contraindicatie la primirea respectivului medicament. Diureticele sunt contraindicate in
tulburarile electrolitice severe si nu trebuie administrate pana cand o anomalie electrolitica
detectata nu este corectata.

Diureticele de ansa si tiazidice sunt contraindicate la pacientii deja diagnosticati cu guta.

Diureticele de ansa (cu exceptia acidului etacrinic), diureticele tiazidice sunt toate derivati de
sulfonamide si au fost in general considerate contraindicate la pacientii cu alergii la acestea.
Dovezi recente insa nu aduc dovezi concludente. In concluzie, exista doar un risc scazut de
alergenitate incrucisata intre antibioticele sulfonamide si sulfonamidele non-antibiotice si
diuretice si ar trebui sa fie prescris cu prudenta la pacientii alergici la sulfamide. Cu toate
acestea, alergia documentata la oricare dintre agentii diuretici sulfonamide in sine ar trebui
considerata o contraindicatie absoluta.
Diureticele de ansa sunt contraindicate la pacientii cu hipokaliemie, hiponatremie severa,
hipotensiune arteriala, azotemie, oligurie/anurie si coma hepatica. De asemenea, este
contraindicat in orice situatie in care este prevazuta epuizarea lichidelor, cum ar fi interventia
chirurgicala. Furosemidul si bumetanida sunt categoria C in ceea ce priveste administrarea
in sarcina, in timp ce torsemidul este categoria B si relativ sigure in timpul sarcinii.

Diureticele tiazidice induc hiperglicemie, dar sunt acesti agenti contraindicati la pacientii
hipertensivi pentru riscul de aparitie a diabetului sau agravarea diabetului preexistent.
Tiazidele sunt de o importanta cruciala ca terapie de prima linie la pacientii cu hipertensiune
arteriala, o afectiune tratata in primul rand pentru a reduce riscul ridicat de mortalitate
cardiovasculara.

Ghidurile nu recomanda utilizarea tiazidelor la pacientii cu insuficienta renala cronica severa

in stadiul 4 sau stadiul 5.

Diureticele care retin potasiul sunt contraindicate in hiperkaliemie pana cand patologia de
baza este corectata. De asemenea, sunt contraindicate in insuficienta renala avansata.
Spironolactona este categoria C de sarcina si, impreuna cu triamterenul, ar trebui evitata in
timpul sarcinii, in timp ce eplerenona este un medicament din categoria B.

In acidoza metabolica hipercloremica, acetazolamida este contraindicata, iar in boala

pulmonara obstructiva cronica severa trebuie acordata precautie extrema atunci cand se ia
in considerare acetazolamida ca si tratament.

Rinichii excreta in primul rand manitolul, iar la pacientii cu insuficienta renala, acesta trebuie
utilizat cu prudenta deoarece poate provoca nefropatie osmotica. Supraincarcarea de volum
intravascular datorata manitolului poate fi ingrijoratoare la pacientii cu insuficienta cardiaca si
renala si, prin urmare, sunt contraindicate la acesti pacienti. Manitolul nu trebuie utilizat la
pacientii cu sangerare craniana activa, deshidratare severa si la pacientii cu antecedente de
hipersensibilitate la utilizarea acestuia. Cand se utilizeaza manitol in tratarea pacientilor cu
anurie, este necesara o doza de testare initiala pentru a verifica raspunsul la diuretic.