DIURETICE

Diuretice
• Medicamente care determină creșterea
debitului urinar

• Majoritatea determină creșterea excreției

urinare a ionilor de Na + si Cl – prin diminuarea
reabsorbției tubulare de Na + → natriureză→
diureză (creșterea excreției de apă)
se mai numesc și diuretice saluretice sau natriuretice

• Procesul are loc în diferitele segmente ale

nefronului
Principalele mecanisme implicate in
producerea efectului diuretic

• prin cresterea filtrării glomerulare- efectul

diuretic este slab- posibil prin ingestie mare de apă- utilă
terapeutic în infecții urinare, calculoze renale, ptr prevenirea
precipitării la nivelul tubilor renali a unor medicamente –
sulfamidele
• posibil prin medicamente vasodilatatoare- IECA, teofilina,
cafeina

• prin scăderea reabsorbției tubulare a sodiului-

medicamente diuretice
• Diureticele de ansa-

• Furosemid, Bumetanid, Torsemid, Acidul

etacrinic
• Mecanism de actiune

• Inhiba procesul simport de reabsorbtie a

grupelor de 4 ioni Na + K +/2 Cl - care functioneaza
pe parcursul portiunii ingrosate a ansei Henle ascendente
Diuretice de ansa
Furosemid
• efect diuretic intens, de durata scurta
Furosemid
• Efecte farmacodinamice
• Admin iv – efect diuretic intens si rapid-
• scade volemia si TA-util in tratamentul crizei hipertensive
• scade presiunea hidrostatica in capilarele pulmonare, creste
presiunea coloid osmotica a sangelui prin hemoconcentratie,
consecinta fiind resorbtia revarsatului alveolar caracteristic
EPA- utilitate terapeutica in edemul pulmonar acut (intervine
si un proces de venodilatatie)
• cresterea cantitatii de apa eliminata- creste presiunea
osmotica a sangelui- apa migreaza dinspre tesuturi catre patul
vascular- resorbtia edemelor
• Admin orala- scade TA, efect instalat dupa 2-4 saptamani de
tratament
Furosemid
• Indicatii terapeutice
• tratamentul de urgenta a crizei hipertensive
• edeme cardiace, hepatice sau renale
• IR- doze mai mari, in IRA perfuzie iv pentru reluarea diurezei
• IC cronica- produce scaderea volemiei, micsorarea intoarcerii
venoase, scade munca inimii, amelioreaza edemele periferice
si dispneea
• intoxicatii medicamentoase- cresterea diurezei poate grabi
eliminarea toxicului din organism
• !!! in tratamentul cronic al edemelor, IC sau HTA se prefera
diureticele cu eficacitate moderata de tipul tiazidicelor, care
sunt mai bine suportate, apelandu-se la furosemid atunci cand
eficacitatea acestora este scazuta
Furosemid
• Reactii adverse
• Risc de dezechilibre electrolitice:

• hipopotasemie- frecventa, uneori grava. Poate agrava o

intoxicatie digitalica. Se impune suplimentarea aportului de K
sub forma de KCl. Masurare periodica a potasemiei.
• hipocalcemia- posibila, rar
• hipomagneziemie

• hiperuricemie
• hiperglicemie
• hipotensiune
Furosemid
• Alte reactii adverse:
• ototoxicitate- rar, la doze mari, de ex la pacienti
cu IR care necesita doze mari si elimina mai greu
medicamentul. Prudenta in asociere cu antib
aminoglicozidice

• diminuarea intensitatii efectului diuretic prin

dezv unui hiperaldosteronism secundar-
asocierea unui diuretic antialdosteronic
Furosemid
• Doze- 20 mg iv o data 40 mg oral Dozele cresc pl obtinerea ef
terapeutic
• 1-2 g/zi in IR severa perfuzabil
• disfunctiile electrolitice sunt produse de intensitatea diurezei
nu de doza
Reactii adverse diuretice de ansa
Diureticele tiazidice

• Medicamente cu structura de sulfonamide

benzotiadiazinice- Hidroclorotiazida- Nefrix

• Medicamente fără structură tiazidică= false

tiazide dar cu același mecanism de acțiune și in
plus au efect vasodilatator mai intens decat al
tiazidicelor-
• Clortalidona, Clopamida, Indapamida
Mecanism de actiune- diuretice
tiazidice
• Inhiba mecanismul simport de transport al
grupelor de 2 ioni Na/Cl, impiedicând reabsorbtia
sarii fara apa la nivelul TCD, cresc eliminarea de sare
si apa

• efect diuretic moderat

• Cresterea ionilor de Na in lumenul tubului contort

distal si tubul colector accelereaza schimburile
Na+/K+ si Na+/H+, crescand eliminarea de K+ si a
ionilor de H+ →pH urinar acid.
Diuretice tiazidice
• Efect moderat si instalat lent- nu pot fi utilizate in urgente
• Indicatii terapeutice:
• in admin cronica in edeme cardiace, renale sau hepatice
• IC-
• HTA- ef diuretic asociat si cu ef vasodilatator musculotrop-ptr
hidroclorotiazida efectul este slab la dozele diuretice, pentru
indapamida efectul vasodilatator mai intens la doze la care
efectul diuretic nu se manifesta. Scaderea TA se instaleaza lent
in 2-4 saptamani, fata de diureticele de ansa
Diuretice tiazidice
• Alte indicatii particulare:
• profilaxia calculozei renale- pentru ca scad
eliminarea urinara a calciului
• in diabetul insipid ca tratament adjuvant- pentru
ca inhiba procesul de diluare a urinei si
determina eliminarea unei urini hiperosmolare
Diuretice tiazidice
• Reactii adverse:
• hipopotasemie, mai rar si de intensitate mai slaba fata de
cele de ansa

• hipercalcemie
• hiperuricemie
• hiperglicemie

• agravarea IR
Reactii adverse diuretice tiazidice
Diuretice tiazidice
• Avantaje:
• fata de diureticele de ansa nu produc hipovolemie si
hipotensiune arteriala acuta
• sunt mai bine suportate decat diureticele de ansa
• au efect vasodilatator- fiind avantajoase la pacienti cu HTA si
IC-
• sunt medicamente de prima alegere in tratamentul edemelor,
IC si HTA
Diuretice tiazidice
• Dezavantaje
• la pacienti cu guta, DZ, IR- contraindicate
• efectul poate sa scada in timp prin aparitia fenomenului de
hiperaldosteronism secundar- asociere cu diuretice
antialdosteronice
• Se pot folosi si in asociere cu diuretice de ansa – efect aditiv
• sau tripla asociere in caz de eficacitate necorespunzatoare
Diuretice tiazidice
• Doze
• Nefrix- 25 mg
• Indapamida 2,5 mg- preferata in tratamentul de
fond al HTA
Diuretice economizatoare de K

• Actioneaza la nivelul TCD si tubului colector

• Medicamente care inhiba reabsorbtia ionilor de
sodiu prin schimb cu ionii de K sau H
• Blocante ale R ptr aldosteron- Spironolactona,
Eplerenona

• Blocante ale canalelor de Na amilorid sensibile ,

scazand reabsorbtia tubulara de Na si eliminarea
potential-dependenta a ionilor de K si H, avand
efecte inverse aldosteronului- Triamteren,
Amilorid
Diuretice economizatoare de K

• Se numesc diuretice economizatoare de K

pentru că:
determină eliminarea de apă și sare și retenția de
potasiu în organism
sunt operante în condiții de hiperaldosteronism

împiedicarea eliminarii de K poate determina

hiperpotasemie
Diuretice antialdosteronice
Diuretice antialdosteronice
Diuretice antialdosteronice
• Indicatii terapeutice
• stari de hiperaldosteronism- primar- boala Conn,
se prefera Spironolactona
• in hiperaldosteronism secundar- ciroza hepatica,
sindrom nefrotic, sau cel dezvolat de diuretice de
ansa sau tiazidice
• în HTA- in asociere cu diuretice de ansă și
tiazidice→crește eficiența efectului diuretic și
antihipertensiv și reduce eliminarea de K+ indusă
de tiazide sau furosemid
Diuretice antialdosteronice
• Reactii adverse
• hiperpotasemie- risc crescut la pacienți cu IR sau
la cei care asociază medicamente care cresc
nivelul seric al K+ - IECA, sartani, săruri de K+
• rar ginecomastie, impotenta sexuala, tulburari
menstruale
Diuretice antialdosteronice
• Spironolactona- 25-50 mg/zi in 1-4 prize partiale
• Eplerenona-25 mg/zi- nu produce RA endocrine
• Indicații
• edeme cu hiperaldosteronism secundar,
refractare la alte diuretice, în asociere cu tiazide
sau diuretice de ansă- în IC, sindrom nefrotic,
ciroza hepatică- spironolactona- diureticul de
elecție
• în IC- inhibă consecințele negative ale activării
SRAA
• Indicații- cont
• IMA cu disfuncție ventriculară stângă- asocierea
eplerenonei reduce mortalitatea postinfarct
• HTA- eplerenona
• Preparate combinate în doză fixă- Diurex- 50 mg
spironolactonă+20 mg furosemid
• Eplerenona- are o afinitate mai mică pentru R
androgenilor și progesteronului și un risc minim de
reacții adverse endocrine
• Canrenona- metabolit activ al spironolactonei
Farmacocinetica generala a
diureticelor
• absorbtie buna digestiva- exceptie diuretice osmotice

• se elimina urinar prin secreție tubulara unde realizeaza

concentratii active in lumenul tubular

• pot intra in competitie cu acidul uric – hiperuricemie

• probenecidul prin inhibarea transportorilor, poate sa

scada eficacitatea diureticului

• IR poate sa scada eliminarea acestora din organism

Influentarea homeostaziei
hidroelectrolitice
• cresc eliminarea de apa din organism, cresterea osmolaritatii
sangelui, hemoconcentratie
• Cresc eliminarea de Na
• Hipopotasemie- mai frecventa la furosemid
• Hiperpotasemie- diuretice antialdosteronice
• Hipocalcemie- diureticele de ansa
• Cresterea eliminarii ionilor de H- diureticele de ansa- alcaloza
sistemica hipocloremica
• inhibitorii anhidrazei carbonice cresc excretia de bicarbonat si
scad excretia de H- acidoza sistemica
Reabsorbția Na + la nivelul tubului contort
proximal
Acetazolamida
• inhiba reabsorbtia ionilor de bicarbonat la nivelul TCP
• in mai mica masura inhiba excretia ionilor H la nivelul TCD,
rezultând o urina alcalina
• Prin aceasta inhiba reabsorbția ionilor de Na
• nu se mai utilizează ca diuretic- eficacitate redusă, risc de
dezeechilibre hidroelectrolitice
• efect diuretic slab-
• Indicatii terapeutice
• cresterea eliminarii de substante toxice acide
• criza acuta de glaucom
Diuretice osmotice
• Sunt substante coloid-osmotice care nu
traverseaza peretii capilarelor sanguine
• filtreaza glomerular
• nu se reabsorb tubular
• se elimina ca atare impreuna cu echivalentul lor
osmotic de apa
Diuretice osmotice
• Efecte farmacologice
• determină eliminarea unei cantități mari de apă și a unei
cantități reduse de electroliți- Na, K, Ca, Mg, bicarbonați și
fosfați
• mobilizează apa din segmentul intracelular și cresc volumul
extracelular, scad vâscozitatea sângelui
• cresc fluxul sanguin renal, dar nu modifică semnificativ rata de
filtrare glomerulară
Diuretice osmotice
• Manitol
• admin in perfuzie iv, este retinut in patul vascular
• crește presiunea coloid-osmotica a sângelui- →
extrage apa din tesuturi-
• util in reducerea unor edeme- edemul cerebral,
sau reducerea presiunii intraoculare din glaucom
acut
Manitol
• Indicații
• IRA- împiedică evoluția ischemiei renale
• prevenirea anuriei- profilactic în intervenții chirurgicale
vasculare pe cord deschis, i.v. 50-200 mg în soluție 5-25%
• dezechilibre determinate de hemodializă- previne mobilizarea
apei din segmentul extracelular spre cel intracelular, ceea ce
atenuează hipotensiunea și simptomele nervos centrale
Diuretice osmotice- Manitol
• Reactii adverse
• cresterea volemiei- !!! la pacienții cu IR se
elimina mai putin prin rinichi, ramane in patul
vascular
• creșterea TA
• decompensarea IC
• EPA
Alte diuretice

• Blocante ale R adenozinici de tip A1- impiedica

scăderea FG declansata de creșterea conc de Na
in lumenul porțiunii terminale a ansei Henle

• Cafeina si teofilina- blocante slabe ale R

adenozinici- efect diuretic slab
Alte diuretice
• Blocante ale R pentru vasopresina- clasa
“vaptanilor”
• Tolvaptan, Conivaptan
• determina o diureza apoasa
• eficace in situatii cu hiponatremie asociate cu
hiperhidratare
Alte diuretice
• Tolvaptan- admin oral blocant al R V2- actioneaza
la nivelul portiunii intramedulare a tubului
colector
• Conivaptan- bloch R V2 si V1A
• produce si vasodilatatie
• eficace la b cu hiperhidratare, hiponatermie si IC-
admin iv
Antidiuretice

• Administrate in diabetul insipid caracterizat prin

diureza apoasa excesiva si polidipsie
• vasopresina, desmopresina, pulbere de
retrohipofiza
• Vasopresina sau hormonul antidiuretic hipofizar-
ADH (o nonapeptida secretata de neurohipofiza)
• stimulii principali- hiperosmolaritatea plasmei si
hipovolemia

• stimularea parasimpatica si a R beta adrenergici-

determina eliberarea hormonului
• stimularea R alfa o inhiba
Vasopresina
• Efecte farmacologice
• are actiune renala determinand reabsorbtia apei
si concentrarea urinei, prin actiune pe R V2
• creste presiunea arteriala prin vasoconstrictie
generalizata- actiune pe R V1
Vasopresina
• R adverse
• datorita vasoconstrictiei coronariene- fenomene ischemice- CI
in CI si IM
• favorizeaza aritmiile
• stimuleaza musculatura neteda digestiva, creste peristaltismul
intestinal
Vasopresina
• oral este inactivata de enzimele proteolitice
• t1/2 20 minute, sau cresteri in unele cazuri de cancer
pulmonar
• actiune pe R specifici V1 si V2
• Desmopresina diacetat- analog de sinteza a
vasopresinei- med de electie in tratam DI central
• efect diuretic selectiv, are afinitate ptr R V2
• instilatie nazala ca sol apoasa sau inhalata ca
spray
• efect antidiuretic intens de lunga durata
• RA- cefalee, greata, crampe abdominale,
congestie nazala