MEDICAIA APARATULUI RENAL DIURETICELE

Diureticele sunt substane care stimuleaz procesul de formare a urinii. Unitatea morfofunctionala a rinichiului responsabila pentru procesul de formare a urinii este nefronul situat in cea mai mare parte a sa in corticala rinichiului cu exceptia ansei lui Henle si tubului colector care trec din corticala in medulara renala. Formarea urinii: - filtrare glomerulara 180 l/24 ore urina primara - reabsorbtie tubulara 99% - secretie tubulara 1,5 l urina finala

 Reabsorbtia tubulara: - consta in trecerea ionilor de sodiu si a apei din lumenul tubular in lichidul interstitial peritubular - reabsorbtia se face in 2 etape:

1) ionii de Na traverseaza membrana luminala a celulei tubulare, trecnd din lumenul tubular in citoplasma celulei tubulare
2) ionii de Na trec din citoplasma celulei tubulare in lichidul interstitial peritubular. Aceasta trecere este realizata de Na/K ATP aza membranara sau pompa de Na/K care scoate Na din celula( activa pe toata lungimea tubului renal)

 Localizarea reabsorbtiei: a. tubul contort proximal 70% - reabsorbtie de Na si apa b. portiunea ascendenta a ansei Henle 25% - reabsorbtie de Na fara apa c. tubul contort distal - 5% - ionii de Na se reabsorb prin schimb cu ionii de K sau H ( schimburi controlate de aldosteron care favorizeaza reabsorbtia Na si retentia lui in organism) d. tubul colector reabsorbtie de apa fara Na definitivarea urinii finale ( controlata de hormonul antidiuretic ADH)

 Cresterea procesului de formare a urinii este posibila prin 2 mecanisme: 1. cresterea filtrarii glomerulare 2. scaderea reabsorbtiei tubulare Cresterea filtrarii glomerulare diureza apoasa

Scaderea reabsorbtiei tubularecresc eliminarile de Na si apa( diuretice saluretice)

 Cresterea filtrarii glomerulare este posibila prin: Ingestia de cantitati crescute de apa - crestere modesta a diurezei cu eliminarea unei urini apoase ( utila terapeutic in infectii urinare, litiaza renala) - se administreaza apa ca atare sau ceaiuri de matase de porumb, cozi de cirese

Medicamente vasodilatatoare: - antihipertensive vasodilatatoare - teofilina

 Scaderea reabsorbtiei tubulare: - actiunea diureticelor care influenteaza reabsorbtia tubulara este cu att mai intensa cu ct actioneaza mai precoce pe traiectul tubului renal (procesul de reabsorbtie tubulara este mai intens la debutul tubului renal 70%) - la nivelul ramurei ascendente a ansei Henle diuretice de ansa - la nivelul ramurei ascendente a ansei Henle dar impidecand doar reabsorbtia Na diuretice tiazidice urina hiperosmolara - la nivelul tubului contort distal - diuretice care inhiba schimbul Na/K diuretice antialdosteronice - la nivelul tubului colector diureticele osmotice ( manitolul)

 Diureticele prin mecanismul lor de actiune intervin in mod activ asupra echilibrului hidroelectrolitic si acidobazic.

Echilibrul hidroelectolitic - determina cresterea cantitatii de apa eliminata din organism Avantaje: - cresc presiunea osmotica a sngelui migrare a apei dinspre tesuturi catre patul vascular resorbtia edemelor - diureticele sunt indicate in tratamentul tuturor tipurilor de edeme(renal, cardiac, hepatic) cu exceptia celui inflamator - determina scaderea volemiei tratamentul antihipertensiv - scad intoarcerea venoasa la inima usureaza munca inimii tratamentul insuficientei cardiace

 Dezavantaje: - produc hemoconcentratie tromboze venoase - doze excesive deshidratare

Echilibrul electrolitic
Na - cresc eliminarea urinara hiponatremie Avantaje: - in resorbtia edemelor - in scaderea TA - in insuficienta cardiaca

 Dezavantaje: - pierdere acuta de Na manifestata prin: somnolenta, hipotensiune arteriala, valori crescute ale ureei si creatininei serice Corectare suplimentare cu Na Cl, dieta normosodata K - cresc eliminarea urinara hipopotasemie Manifestari - clinice: slabiciune musculara, parestezii, hiporeflexie, somnolenta, anorexie, greturi, constipatie - EKG : subdenivelare de segment ST, unde T aplatizate sau negative Corectare alimente vegetale bogate in potasiu, sare fara sodiu, cp. KCl

 Diureticele antialdosteronice economisesc potasiu hiperpotasemie

Manifestari - clinice: slabiciune musculara, parestezii, hiporeflexie, hipotensiune arteriala bradicardie, stop cardiac - EKG : unde T inalte, QRS largite

Corectare: bicarbonat de Na, gluconat de calciu, glucoza + insulina( favorizeza patrunderea K in celule), hemodializa

Ca

- excretie urinara crescuta diureticele de ansa - excretie urinara scazuta diureticele tiazidice

H - excretie urinara crescuta diureticele de ansa acidifierea urinii alcaloza sistemica

DIURETICE DE ANSA
Furosemidul (tb. 40 mg, f. 20 mg) provoac eliminarea unui volum mare de urin izoton sau uor hipoton, cu o cantitate crescut de ioni de sodiu, potasiu, calciu clor iar pH-ul urinar este acid inhib reabsorbia clorurii de sodiu n poriunea ascendent a ansei lui Henle de unde denumirea de diuretic de ans Farmacocinetic: absorbie digestiv rapid din tubul digestiv concentraie sanguin maxim la o or de la ingestie se elimin repede, predominant renal prin filtrare glomerular

Farmacodinamic: dup administrare oral, efectul diuretic apare n 30-60 de minute, maxim n 2-3 ore i dureaz 4-6 ore dup administrare i.v intervalele respective sunt 5-15 minute, 15-30 minute, 2-3 ore Indicaii: toate tipurile de edeme (insuficiena cardiac, ciroza hepatic, insuficiena renal) HTA - tratamentul crizei hipertensive adm i.v - tratamentul cronic adm.per.os insuficienta renala insuficienta cardiaca cronica intoxicatii medicamentoase cu conditia ca toxicul sa se elimine pe cale renala

Mod de administrare: Oral doza eficace curent este 40-80 mg/zi n insuficiena renal sunt necesare doze mari 500mg/zi Intravenos cale folosit n urgene( edem pulmonar acut, edem cerebral, criz hipertensiv) 20-40 mg/3ore 240 mg

Reacii adverse: diaree, greuri, vrsturi leucopenie trombocitopenie hiperuricemie hiperlipemie hipokaliemie surditate trectoare sau definitiv

Interaciuni medicamentoase: nu se asociaz cu aminoglicozide risc oto i nefrotoxic nu se amestec cu alte medicamente n sering AINS pot micora efectul diuretic

DIURETICE TIAZIDICE
Hidroclorotiazida(Nefrix) 1tb. 25 mg acioneaz inhibnd reabsorbia sodiului din segmentul de diluie al ansei Henle i stimuleaz secreia distal de potasiu provoac eliminarea unei urini cu volum mare, concentrat, coninnd cantiti sporite de ioni de sodiu, clor, potasiu i magneziu. Farmacocinetic: se absorb rapid din intestin pic plasmatic dup 2 ore eliminare renal, nemetabolizat

Farmacodinamic: diureza ncepe s creasc dup 1 or de la administrarea oral maxim la 2-4 ore se menine 8-12 ore

Indicaii: edemele din insuficiena cardiac, ciroza hepatic, boli renale cronice HTA insuficienta cardiaca diabetul insipid (concentreaz urina)

Mod de administrare: doza util 25-50 mg de 1-2ori/zi, la nceput zilnic, apoi intermitent, cte trei zile/sptmn Reacii adverse: hipopotasemie, hiperglicemie, hiperlipemie, hiperuricemie leucopenie, trombocitopenie tulburri gastrointestinale(greuri, vrsturi, diaree, constipaie) Contraindicaii: insuficiena renal avansat sarcin gut

Indapamida(Tertensif) 1tb. 1,5 mg

sulfonamid heterociclic diferit structural de hidroclorotiazid, dar foarte asemntoare farmacodinamic cu aceasta. caracteristica principal este durata relativ lung de aciune - 24 de ore sau mai mult, ceea ce este avantajos, mai ales n folosirea ca antihipertensiv.

Diuretice antialdosteronice
inhiba reabsorbtia ionilor de sodiu prin schimb cu ionii de potasiu sau hidrogen, la nivelul tubului contort distal au efect diuretic slab, care se instaleaza cu latenta foarte mare si persista o perioada lunga de timp urina eliminata este bogata in sodiu, clor, saraca in K, iar pH-ul urinar este alcalin aceste diuretice antagonizeaz prin competiie aciunea aldosteronului la nivelul tubului distal(Spironolactona) sau au actiune contrara aldosteronului( Amiloridul si Triamterenul) favorizeaz reinerea potasiului n organism

Spironolactona (Verospiron) 1tb. 25 mg, 50 mg, 100 mg Farmacocinetic: absorbie digestiv bun metabolizat intens la primul pasaj hepatic eliminare lent urinar Farmacodinamic: are aciune diuretic relativ slab efectul se instaleaz lent rspunsul este maxim dup 3-4 zile de tratament i se menine 2-3 zile dup oprirea acestuia efectul diuretic este condiionat de prezena aldosteronului, iar intensitatea sa depinde de concentraia hormonului

Indicaii: edeme cu hiperaldosteronism secundar (insuficiena cardiac, ciroza hepatic, sindromul nefrotic) HTA Mod de administrare: doza util 25 de 1-3 ori/zi n ciroza hepatic 50 mg diminea i prnz ca doz de ntreinere

Reacii adverse: hiperpotasemie, hiponatremie ginecomastie impoten sexual hirsutism la femei somnolen tulburri menstruale

Contraindicaii: insuficiena renal cronic insuficiena hepatic hiperpotasemie

Combinaii de diuretice de ans i diuretice care economisesc potasiu Diurex 50( Spironolacton 50 mg, Furosemid 20 mg) Diurex 100 (Spironolacton 100 mg, Furosemid 20 mg)

Indicaii: edemele rezistente din insuficiena cardiac congestiv cronic ciroza hepatic
Mod de administrare: 1 - 4 capsule/zi

 Triamterenul si Amiloridul

blocheza canalele ionice de sodiu, ceea ce scade att reabsorbtia tubulara a sodiului, ct si eliminarea ionilor de K si H efectul lor este slab, prezent si in lipsa aldosteronului efectul diuretic este asemanator celui produs de spironolactona, dar se mentine mai mult timp - 7-10 ore pentru Triamteren si 24 de ore pentru Amilorid

DIURETICELE OSMOTICE
sunt substante coloidosmotice care nu traverseaza peretii capilarelor sanguine(sunt retinute in patul vascular) dar filtreaza glomerular, nu se reabsorb tubular si se elimina ca atare prin urina impreuna cu echivalentul osmotic de apa. MANITOLUL creste diureza prin mecanism osmotic administrat in PEV el este retinut in patul vascular, unde prin cresterea presiunii coloidosmotice a sngelui, extrage apa din tesuturi. Indicatii: - edemul cerebral - intoxicatii acute(barbiturice) - glaucom - insuficienta renala acuta

 Contraindicatii: - insuficienta cardiaca - edem pulmonar - sarcina - hemoragia cerebrala Manitol sol.20% pungi 250, 500ml