Farmacologia aparatului

digestiv
Aspecte terapeutice

Greata si varsaturile
Greata = senzatie subiectiva la nivel digestiv,
combinata cu necesitatea imperioasa de voma

Voma = act reflex complex n care intervine

musculatura striat respiratorie i abdominal i
musculatura neted a tractului gastro intestinal

Cauzele reflexului de voma

1) leziuni

la nivelul tubului digestiv (faringe

rect )
de tip inflamatie, obstructie mecanica, iritatie
toxica

2) leziuni cerebrale (voma centrala) - stimularea

chemoreceptorilor din TV (cresterea TIC, toxica apomorfina, citostatice, intoxicatia digitalica, hipoxie
hemoragie cerebrala)

3) stimulare vestibulara (kinetoze)

4) sarcina

Reglarea nervoas a vomei - sub controlul a doi centri

nervoi
Centrul vomei - n. tractului solitar bulbar -

controleaz activitatea coordonat a musculaturii

striate i netede gastrointestinale.
Zona trigger a vomei area postrema pe planeul

ventriculului IV, n vecintatea nucleilor vagali.

Stimuli
substane chimice din snge (medicamente, toxine)
aferene nervoase de la nivelul tractului gastro intestinal, al
labirintului vestibular i al SNC

mediatorii: serotonina (5-HT), dopamina, HIS, Ach.

Receptori: 5-HT3, mai mic msur 5-HT4, D2, H1, M.
serotonina mediaz reflexul de vom indus de chimioterapia
anticanceroas dar nu intervine n vrsturile din sarcin sau
cele produse de stimularea vestibular - receptorii
histaminergici i muscarinici

Tratamentul varsaturilor
In conditii ac. (exces de alcool, sarcina) - nu este necesar
Daca apar tulb. hidroelectrolitice si este afectata calitatea vietii
- antiemetice

Esentiala - tratarea cauzei; daca nu este posibil tratamentul

simptomatic

Tratamentul nefarmacologic: hidratare, sistarea alimentatiei

cateva ore, ceai, apoi mese usoare si reduse cantitativ

Tratamentul medicamentos: intreruperea reflexului de voma la

orice nivel.

 Antivomitivele - medicamente care combat simptomatic

voma, acionnd la nivelul formaiunilor centrale implicate
n reflexul de vom: CV, TV i nucleii vestibulari.

n tratamentul i profilaxia vrsturilor asociate cu chimio

i radioterapia, frecvent antiemeticele se asociaz ntre
ele pentru amplificarea efectului terapeutic.

Utilizri clinice ale antivomitivelor

Tratament adjuvant - chimioterapie i radioterapie, pentru a
combate greaa i voma produse de medicamentele
citotoxice.

Kinetoze
Greaa i voma din disgravidia precoce (atenie la posibilul
efect teratogen asupra ftului )

Alte situaii nsoite de vom (diskinezii biliare, enterocolite,

dispepsii etc)

Clase
n funcie de receptorii asupra crora acioneaz:
1. Antagoniti ai receptorilor 5HT3

2. Antagoniti ai receptorilor D2
3. Antihistaminice H1

4. M-colinolitice
5. Canabinoizi

Antagonistii receptorilor 5-HT3

eficace caracteristic - voma intens produs de unele

citostatice i post radioterapie,

mpiedica activarea sistemului serotoninergic emetogen prin

blocarea receptorilor 5HT3 la nivelul aferenelor vagale de la

nivelul tubului digestiv, nucleului tractului solitar, area

postrema i CV

cele mai eficiente antivomitive

Antagonistii receptorilor 5-HT3

ONDANSETRONUL (Zofran, Osetron, Emeset) cpr. 4 mg
i 8 mg, f. 2 ml cu 4 mg
prototipul clasei de medicamente.
- eficace n voma produs de citostatice si post-radioterapie;
- vrsturile din sarcin
- n mai mic msur n vrsturile postoperatorii.
- nu influneaz rul de micare.
- are i proprieti antipsihotice i anxiolitice.
se poate asocia cu glucocorticoizi sau cu fenotiazine
antivomitive

Farmacocinetic
efecte de durat lung
o singur doz zilnic.
absorbie bun
eliminare urinar
n tratamentul oncologic - i.v. perfuzabil cu 30 de minute
naintea administrrii chimioterapicelor.

se poate administra si oral sau i.m. mprit n 2-3 subdoze

Antagonistii receptorilor 5-HT3

Ondansetron (Zofran) 2-4 mg oral, cazuri severe 8-16
mg la 12 ore.

Granisetron (Kytril) - 1 mg la 12 ore

Tropisetron (Navoban) mai multe ef. sec
Dolasetron (Amzemet) 200 mg oral
Pentru potentarea actiunii antivomitive se pot asocia
cu dexametazona 8-20 mg/zi

R. adverse:
cefalee,
ameteli,
dureri musculare,
sedare,
anxietate,
hipotensiune

Contraindicatii:
copii sub 4 ani

Antihistaminicele H1
eficace mai ales in kinetoze, adm. cu 1 h inainte
sedare in grade diferite
daca voma este deja prezenta
supozitoare
ef. adverse: sedare, xerostomie, mictiuni dificile, tulburari de
vedere

CI: glaucom, adenom de prostata, disfunctii ale VU

Interactiuni medic:
tranchilizante, alcool, cresc sedarea;
IMAO

prelungesc si cresc ef. M-colinolitice

Prometazina (Romergan), Difenhidramina

Fenotiazine si butirofenone
1)Fenotiazine: blocheaza rec. D2 in area postrema

Eficace mai ales in kinetoze

R. adv: tulburari extrapiramidale, sedare, r. alergice
cutanate, agranulocitoza

C. ind: asociere cu alcool

Tietilperazina (Torecan) 15 mg de 2-3 ori/zi, p.o., s.c.,

i.m.
Proclorperazina (Emetiral) 15-30 mg/zi,
Clorpromazina 25-50 mg

2) Butirofenone: Haloperidol 2 mg/doza, Droperidol

Metoclopramida
benzamid substituit, derivat de PABA.
are efect antivomitiv marcat i efect prokinetic.
Mecanismul de aciune - complex:
antagonist al receptorilor D2 de la nivelul TV
in doze mari blocheaz i receptorii 5 HT3.
agonist al receptorilor 5-HT4
are i aciune periferic prokinetic - la nivelul poriunii

superioare a tractului digestiv (stimuleaz musculatura

gastric, relaxeaz esofagul, i sfincterul piloric)

Indicaii
boala de iradiere,
uremie,

gastrit, ulcer,
boala de reflux gastroesofagian,

tulburri de motilitate digestiv cu greuri i vrsturi

cancer gastric sau intestinal,
voma postanestezic sau postmedicamentoas
voma din chimio i radioterapie

Blocanti ai receptorilor D2
Metoclopramida 5-10 mg de 3 ori/zi oral, 10 mg rectal.
cazuri severe 10 mg i.v sau i.m. de 3-4 ori/zi.
Domperidon (Motilium) 10 20 mg de 2-3 ori/zi
Cleboprid
R. adv: anxietate, sedare, hipotensiune, ataxie (la doze mari)
C. ind: feocromocitom, obstructii mecanice intestinale,
epilepsie, B. Parkinson, epilepsie, administrare IMAO

M COLINOLITICE. SCOPOLAMINA
eficace n voma i greaa din rul de micare (kinetoze), mai
ales profilactic.
cea mai eficient medicaie n kinetoze
proprieti M-colinolitice, sedativ psihomotor intens.
p.o. sau sub form de dispozitive transdermice retroauricular
(ScopodermTTS)
Reacii adverse - uscciunea gurii, sedare
Contraindicaii - glaucom, adenom de prostat

Alte antivomitive
a) Canabinoizii
DRONABINOLUL (-9-tetrahidrocanabinolul)

substan nrudit cu tetrahidrocanabinolul (obinut prin

sintez sau extras din cnepa indian - Cannabis

sativa).

eficace n voma produs de citostatice.

stimuleaz apetitul.

Indicaii
profilactic n vrsturile din chimioterapie
anorexie la pacienii cu SIDA

NABILONA
substan de sintez asemntoare cu dronabinolul.
efectul - antagonizat de naloxon
Ind: n profilaxia vomei produs de citostatice p.o

STEROIZII

doze mari - efect antivomitiv mediu

Mecanismul - necunoscut (scade sinteza PG ?, scad

inflamaia peritumoral?)

Dexametazona sodiu fosfat 20 mg i.v.

Metilprednisolonul sodiu succinat 125375 mg i.v. - voma

produs de citostatice.

Prednisonul crete eficacitatea altor antivomitive

c) Benzodiazepinele
fara efect antiemetic propriu-zis
contribuie la efectul antivomitiv al altor clase de

medicamente.
Eficacitatea - mai bun n voma anticipatorie unde

contribuie efectul lor anxiolitic, sedativ i amnezic.

Se folosesc n voma din chimioterapie - lorazepamul i

alprazolamul care au i proprieti antidepresive

Mesaje cheie
Stimulii care produc voma: substane toxice din snge,
impulsuri nervoase de la nuvelul tractului gastro-intestinal,
aparatul vestibular i SNC
Impulsurile de la nivelul TV ajung la centrul vomei de unde
se declaneaz reflexul de vom

Mediatorii chimici implicai n reflexul de vom: 5-HT,

dopamina, HIS, Ach

 Medicamente antiemetice: antagonitii receptorilor 5-HT3

(setroni), blocanii receptorilor D2, antihistaminice H1,
scopolamina

Principalele reacii adverse:

sedare,

efecte M-colinolitice (scopolamina, antihistaminice H1),

tulburri extrapiramidale (metoclopramid),
cefalee tulburri gastrointestinale (ondansetron)

MEDICAMENTELE PROKINETICE

Medicamente care cresc peristaltismul i motilitatea GI

scurtarea timpului de tranzit gastrointestinal.

acioneaz prin mecanism antidopaminergic i/sau colinergic

Indicatii:
combaterea hipomotilitii gastrice - gastropareza
neplcere epigastric postprandial, pirozis, greuri,

vrsturi, reflux esofagian

Mecanisme de actiune prokinetice

a) Antagonitii receptorilor dopaminergici
b) M- colinomimetice
c) Modulatorii receptorilor pentru serotonin

d) Agonitii receptorilor pentru motilin

e) Prokinetice care acioneaz prin alte
mecanisme

Antagonitii receptorilor dopaminergici

DOMPERIDONUL (Motilium) cpr. 10 mg

Compus de sintez utilizat i ca antiemetic.

Crete motilitatea gastro-intestinal
Efect redus la nivelul intestinului gros

presiunea SEI, mpiedic refluxul gastroesofagian.

Grbete golirea stomacului i peristaltismul duodenal.

Nu trece prin BHE, nu produce tulburri extrapiramidale.

Indicaii
Tulburri de motilitate

gastro- intestinal,
Boala de reflux gastro esofagian,
Staz gastric i
duodenal,
Diskinezii biliare.

Reacii adverse
hiperprolactinemie

METROCLOPRAMIDA (Metoclopramid,

Cerucal) cpr. si f. 10 mg
efectul antiemetic si efect local de stimulare a motilitii
gastrice

fr creterea secreiei gastrice acide.

Nu are efect asupra musculaturii colice.

Indicaii

reflux gastro-esofagian,

gastroparez diabetic
adjuvant n pregtirea pentru radiografia de
contrast a tractului gastro-intestinal

diskinezii i tulburri de motilitate gastrointestinale

Prokinetice colinomimetice
NEOSTIGMINA (Miostin) cpr. 15 mg, f. 1 ml cu 0,5 mg

stimuleaz motilitatea digestiv,

tratamentul ileusului paralitic postoperator / postpartum

Mecanism de aciune - blocarea reversibil a AchE

Alte indicaii - miastenia gravis
Reacii adverse hipersalivaie, colici intestinale, bronhospasm

Agonitii receptorilor pentru motilin.

Macrolidele i eritromicina
Motilina - hormon peptidic secretat de celulele
enterocromafine

determin contracia puternic a musculaturii netede de la

nivelul tractului gastro-intestinal superior.

Receptorii pentru motilin - neuronii enterici, cel musculare

netede.

Macrolidele - agoniti ai acestor R

Ef. motilin-like al eritromicinei - la doze mari 250-500 mg.

crete presiunea SEI,

efectul asupra colonului minim.

la doze mari - contractur spastic a intestinului

subire cu crampe intestinale, diaree i vrsturi
Indicaii
Gastropareza diabetic

bezoare

Tratamentul antidiareic

Diareea
Def = cresterea anormala a frecventei, volumului sau a
lichiditatii scaunelor

esentiala - tratarea cauzei

4 mecanisme de producere principale
- cresterea osmolaritatii continutului intestinal,

- scaderea absorbtiei lichidelor,

- cresterea secretiei de apa si electroliti in lumen,
- hipermotilitate intestinala

Obiectivele tratamentului n boala

diareic
n bolile diareice severe acute
meninerea echilibrului hidroelectrolitic
tratamentul antiinfecios
tratament antidiareic simptomatic.
prima prioritate: reechilibrarea hidroelectrolitic (msur
salvatoare de via la copii).

n multe cazuri - nu este necesar alt tratament!

Reechilibrarea - oral (soluii pentru rehidratare oral)
- prin perfuzie endovenoas.

Tratamentul antiinfecios

nu este necesar n gastroenteritele virale i n majoritatea

celor bacteriene.

chimioterapia - indicat n unele tipuri de enterocolite

(salmonella tiphyi, bacil dizenteric, holer, amoebiaz).

Tratamentul simptomatic antidiareic:

a) medicamente care scad tranzitul intestinal
- opioide i similare
- anticolinergice
b) substane care cresc vscozitatea coninutului intestinal
cu proprieti absorbante i protectoare
n diareea cronic, dup precizarea cauzei se face tratament
patogenetic i simptomatic.

Medicamente care scad persiatltismul

Opioidele

produc scaderea miscarilor de propulsie la nivelul

intregului intestin si cresterea miscarilor segmentare
tonusul sfincterului anal intern

Loperamida (Imodium)

structura asemanatoare petidinei

volumul bolului fecal si pierderea de apa si electroliti
inhiba rapid motilitatea intestinala si are efect antisecretor
Ind: d. calatorilor, d. cr. (colita ulceroasa si b. Crohn)
doza initiala: 4 mg (2 caps.) apoi cate 2 mg dupa fiecare
scaun (nu mai mult de 16 mg)

Difenoxilatul se combina cu doze mici de atropina pt a

impiedica abuzul. Doza 2.5 mg de 3-4 ori/zi

C. ind: ileus, copii<2 ani, sarcina si lactatie, diareea

febrila sau scaunele cu sange.

R.adv: constipatie, megacolon toxic la doze mari

Codeina se foloseste uneori in boala diareica

Adsorbantele
Caolinul

Pectinele
Sarurile de Al
Subcitratul de Bi
Diosmectita

Diareea cltorilor
E.coli enteropatogen
Tratament :
Ciprofloxacin 2x500 mg/zi,
Co-trimoxazol (Biseptol) 2x2

cpr/zi, de elecie
Loperamid
msuri generale, rehidratare

Profilaxie

consum numai de alimente

bine prgtite

buturi mbuteliate
cook it, peel it or leave it
profilaxie pe termen scurt (n
vizite scurte) ciprofloxacin,
doxiciclin, co-trimoxazol

Diareea acut sever

temperatura peste 38,5 C
deshidratare
scaune cu snge, puroi
coprocultur se ateapt rezultatele antibiogramei
uneori - necesara spitalizarea
rehidratare parenteral cu monitorizare Ht, electrolii, echilibrul
acido-bazic.
cantitatea ajustata functie de pierderi; aportul oral
Antibiotice
- chinolone: ciprofloxacina, ofloxacina
- co - trimoxazol

Diareea cronica (> 2 sapt.)

simptom care apare in multe boli
importanta - tratarea cauzei!
tratamentul simptomatic: dieta, lichide si electroliti
adsorbante: Smecta 3 plicuri/zi
Loperamid: 2 mg de 3 ori/zi
antispastice

Alte medicamente utilizate n tratamentul diareei

Agonitii 2 adrenergici - CLONIDINA (Clonidina)
eficace mai ales n diareea secretorie.
Indicaii
diareea cronic la diabetici cu neuropatie diabetic.
diareea cronic in sindromul de abstinen la opioide
diareea din sindromul colonului iritabil

Reacii adverse:
hipotensiune
depresie
oboseal

OCTREOTIDUL
analog sintetic al somatostatinei
Indicaii
diareea la bolnavii cu tumori secretante ale pancreasului i

tractului GI (VIP-om, sindrom carcinoid)

sindromul de dumping dup gastrectomie sau piloroplastie
diareea dup chimioterapie
diareea la bolnavii diabetici
diareea la bolnavii cu SIDA
Reacii adverse
durere la locul injectrii
grea

Rinile schimbtoare de ioni

COLESTIRAMINA i COLESTIPOLUL
leag acizii biliari i toxinele bacteriene,
utile n unele cazuri de diaree datorat srurilor biliare,
de exemplu la pacienii cu rezecii ileale distale

TRATAMENTUL CONSTIPATIEI

CONSTIPAIA
scaun la 3 zile sau mai mult, cu efort (prea rar, prea greu,
prea puin, prea dificil)

cel mai frecvent: cauza funcional (rar organic)

poate fi component a sindromului de colon iritabil
mai frecvent la brbai
Tratament:
regim, urmat cel puin 2 sptmni

ntreruperea cercului vicios: laxative scaun constipaie

laxative

Laxative - clasificare
1) Laxative/purgative care acioneaz n lumenul
intestinal:
a) Laxativele de volum ( volumul reziduului solid
neabsorbabil)
b) Purgativele osmotice ( coninutul de ap n intestin)
c) Surfactanii

 2) Purgative care stimuleaz motilitatea intestinal i

secreia de ap i electrolii (iritante, stimulante, de

contact)
a) Oleul de ricin
b) Purgative antrachinonice
c) Derivaii de difenilmetan
3) Prokinetice

a) Agonitiii receptorilor 5-HT4

b) Antagonitii receptorilor opioizi

1. Prokineticele
Domperidon (Motilium) 10 mg de 4x/zi, cu 15 minute
nainte de mese i la culcare

Metoclopramida 10 mg de 4x/zi
Clebopride, Prucaloprid: similare cu Cisaprida 0,5 1 mg
repetat
DEXLOXIGLUMIDUL -antagonist al receptorilor pentru

colecistokinin (CCK1), - utilizat in tratamentul constipaiei

din cadrul sindromului intestinului iritabil.
LINACLOTIDUL- agonist al guanilat cicalzei C colice;

constipatia din IBS

Laxativele
medicamente care grbesc tranzitul intestinal i/sau cresc
coninutul de ap al scaunului.
acioneaz prin mai multe mecanisme:
cresc volumul reziduului solid neabsorbabil
coninutul de ap n intestin : purgativele osmotice.
nmuierea direct a scaunului.
motilitatea intestinala i secreia de ap i electrolii.
laxativ : substan care nmoaie scaunul
purgativ: eliminare de scaune lichide
efectele - (funcie de substan i doz), de la 1 3 ore pn la
cteva zile.

1. Laxative de volum
cresc volumul coninutului intestinal prin higrofilie i
stimuleaz peristaltismul.

Alimente: pine integral, mlai, fructe: prune, smochine,

legume.

lipsite de toxicitate sistemic (nu se absorb).

scad lipidele serice totale (leaga colesterolul din bila)
R.a: flatulen
necesita consum crescut de lichide (atentie la CI)!
CI: stricturi ale tractului gi precipita obstructia

 Metilceluloza i Carboximetilceluloza
2 g de 3 ori / zi cu mult ap

Triticum (tre) - Diom-Fibra: 2 4 linguri / zi.

Seminele de plantago, psyllum (MucoFalk), in

Agarul polizaharid din algele marine 4 16 g / zi.

(Galcorin)

2. Laxative emoliente
uureaz progresia coninutului intestinal prin nmuierea
scaunului
indicate la btrni, imobilizai n pat, afeciuni anale acute,
cnd este util combaterea efortului de defecaie
Docusatul sodic
efectul apare dup 1 3 zile
surfactant anionic (uureaza ptrunderea apei i a grsimilor
n bolul fecal).
R. adv: ef. toxice hepatice prin cresterea abs. altor subst din
intestin (fenolftaleina, antrachinone)
rol minor in tratamentul de durata

Laxative emoliente
Uleiul de parafina (Paragel): 1-4 linguri/zi

R. adv: interfereaza cu absorbtia vit liposolubile

Risc de bronhopneumonie de aspiratie (nu se adm la

debilitati , tulb de deglutitie)

Iritatie perianala cu risc aparitie a pruritului

Se recomanda evitarea acestui tip de laxativ

Purgativele osmotice

efect purgativ sau laxativ n funcie de doz.

rein apa n intestin prin osmoz i stimuleaz peristaltismul.

Purgativele saline:- indicate cnd este necesar evacuarea

rapid a intestinului.

debutul efect: 30-3 h dupa administrarea orala

R.a.:

- greuri, vrsturi, (au aciune iritant), crampe

- deshidratare

- intoxicaie cu Mg manifestat prin deprimare central

marcat la copii mici, n caz de IR, BAV

Sulfatul de magneziu sarea amar

10 15 g purgativ; 5 g laxativ
administrat pe nemncate, dizolvat cu mult ap (cu
lmie)

oxidul de magenziu i hidroxidul de magneziu 2- 4 g

laxative i antiacide.

Lactuloza
dizaharid format din galactoz i fructoz

scindat de flora microbian n cele 2 zaharuri componente,

puin absorbite.

prin fermentarea acestora

acid acetic i lactic

(laxative osmotice)

acioneaz dup 2 3 zile (efect lent)

Ra: flatulen, colici, diaree,
tulburri hidroelectrice, toleran.

Administrare 1 lingur de sirop seara.

Purgativele stimulante ale motilitii

intestinale (iritante)
secreia de ap i electrolii i peristaltismul (stimularea
nervilor enterici ?)

ulitizate n pregtirea intestinului pentru intervenii chirurgicale i

radiodiagnostice, endoscopie
Oleul de ricin: conine acid ricinoleic care stimuleaza
peristaltismul i scade absorbia apei i electroliilor

15 30 ml aduli; 5 15 ml la copii mai mari de 2 ani pe

stomacul gol

Ra: colici, declanarea travaliului la gravide

Purgativele iritante
Purgativele antrachinonice: - frangula sau
cruinul, rubarba (revent), aloesul (sucul de aloe) senna (Cassia acutifolia), cascara sagrada

ajung nemodificate n colon,

hidrolizate de flora microbian, elibereaz derivai
antrachinonici - absorbii, efect stimulant direct
asupra plexului mienteric.

efectul - dup 8 ore.

purgaia - urmat de 2 3 zile constipaie

Ra: colici, colorarea bruna a mucoasei (melanosis coli)

Produc obinuin i dependen, leziuni intestinale la

folosirea mai ndelungat - colit, cu pierdere de proteine,
Ca++, vitamine, diaree grav la sugari

Asocierea cu docusatul - determina hepatotoxicitate ac

Plante care contin antrachinone: Aloes

vera, Cascara sagrada, Rubarba, Cassia
acutifolia (Senna)

Melanosis coli

Purgative iritante. Derivatii de difenilmetan

Bisacodylul (Dulcolax) - derivat de difenilmetan,
asemntor antrachinonelor

oral determin scaun moale la 6 8 ore, supozitoare

30

Ra. - colorarea urinii n rou, erupii

S. Stevens Johnson sau sindrom lupoid (rar)
Sodiu picosulfat : similar

R.adv: lezarea plexurilor mienterice, crampe severe, atonie

colica

Contraindicatiile tratamentului cu laxative

constipaie cronic

ileus mecanic
suspiciune de perforaie sau abces abdominal

colit ulcerativ
abdomen acut de etiologie necunoscut

KEY messages