Medicaia aparatului digestiv (II)

Prof. dr. Simona Negre

Disciplina de Farmacologie i Farmacie clinic
Facultatea de Farmacie
UMF Carol Davila Bucureti
 VOMITIVE
Baze fiziopatologice
Voma = act reflex ce const n evacuarea brusc, prin cavitatea bucal, a
coninutului stomacului i duodenului.
Arcul reflex al vomei este alctuit din:
-Neuroreceptori (stomac, duoden, aparat biliar, faringe, uter)
-Cale aferent (componente ale nervului vag)
-Centrul vomei
-Ci eferente vegetative (simpatice, parasimpatice) i somatice abdominale
-Sistem efector: muchi netezi tub digestiv, muchi striai abdominali
Centrul vomei (bulb)
Zona chemoreceptoare
declanatoare (area postrema)

Receptori Organ efector

cu diverse localizri: Muchi netezi ai tubului digestiv
faringe, stomac,SNC, uter etc. Muchii striai abdominali
 Patologii ce induc simptome de vom:

- Digestive: gastroduodenite, ulcer gastro-duodenal, colecistit, cancer digestiv

- Traumatisme craniene, hipertensiune intracranian
- Tulburri vestibulare: sindrom Meniere, ru de micare
- Postoperator, postanestezie, etc.
- Medicamente: chimioterapice antitumorale, antiparkinsoniene dopaminergice
levodopa, bromocriptina, morfinomimetice, digitalice, tetracicline.
 Complicaii ale vomei prelungite:

- Tulburri hidrice, electrolitice, acido-bazice (deshidratare, hipokaliemie, alcaloz)

- Agravarea patologiilor cronice: insuficien cardiac, infarct miocardic
- Hemoragii digestive, rupturi esofagiene

Clasificare vomitive dup mecanism:

- Centrale (stimuleaz centrul vomei) APOMORFINA (agonist D4)
- Mixte (central i periferic pe neuroreceptori mucoasei digestive) IPECA
Se administreaz n intoxicaii (primele 3 ore), se practic voma prin iritaie faringian, cu
spltur i aspiraie gastric.
NU se folosesc n cazul ingestiei de substane caustice, la cardiaci, gravide, vrstnici !!
 ANTIVOMITIVE
Def. Medicamente simptomatic patogene care combat voma.

Clasificare dup mecanism:

A) Centrale (inhib centrul vomei i ZCD din aria postrema)
- Antagoniti dopaminergici (D2)
- Fenotiazine:
- CLORPROMAZIN
- PROCLORPERAZIN
- TIETILPERAZIN
- Benzamide:
- METOCLOPRAMID
- DOMPERIDON
- Antagoniti serotoninergici (5HT3):
- ONDANSETRON
- GRANISETRON
- TROPISETRON
- DOLASETRON
- PALOSETRON
 ANTIVOMITIVE

- Antihistaminice (H1):
- PROMETAZINA
- FENIRAMINA
- CINARIZINA
- Antagoniti pe receptorii substanei P (neurokinina 1; NK1):
- APREPITANT
- FOSAPREPITANT
- MAROPITANT

Anticolinergice (blocheaz receptorii muscarinici la nivel central i periferic):

- SCOPOLAMINA (activ i n ru de micare sau sindrom Meniere)

B) Antivomitive periferice
- Anestezice locale ANESTEZINA, LIDOCAINA
- Carminative vegetale: melisa, anason, fenicul, ment
 Farmacoterapia VOMEI
Eficacitatea depinde de clas.
Scade n ordinea: anti 5HT3 > anti NK1 > anti D2 (fenotiazine, benzamide) >
parasimpatolitice centrale > anti H1 > anestezice locale > carminative.
Antivomitivele se prescriu funcie de etiologia vomei:
- Se combate voma periculoas pentru pacient
- n tulb.digestive, biliare, hepatice - METOCLOPRAMID
- n ru de micare, sindrom Meniere - SCOPOLAMINA, antiH1
- Indus de citostatice antagoniti 5HT3 (ondansetron, granisetron, tropisetron, palosetron)
- Indus de antiparkinsoniene DOMPERIDON
- Indus de sarcin:
- PIRIDOXIN 50 mg x 3/zi
- Alternative:
- Proclorperazina 12,5 mg x 3/zi;
- Prometazina 25 mg x 3/zi
- Metoclopramid 10 mg x 3/zi
REPREZENTANI Metoclopramid (I)
Fcin: absorbie mare, biotransformare hepatic prin sulfo- i glucurono-conjugare (variabilitate
mare), distribuie larg n esuturi, traverseaz BHE, placenta, trece n laptele matern
Fdin:
- efect antivomitiv (antiD2)
- efect propulsiv prin mecanism colinergic (crete eliberarea de acetilcolin la niv.
sinapselor neuroefectoare digestive), prin antagonism D2 i prin agonism 5HT4
- produce creterea tonusului sfincterului cardia, relaxarea sfincterului piloric, stimuleaz
peristaltismului stomacului, esofagului i intestinului subire
- stimuleaz secreia de prolactin (efect antiD)
- efecte neurologice extrapiramidale
Ftox:
- SNC: somnolen, agitaie, anxietate
- digestive: diaree, dureri abdominale (efecte colinergice)
- neurologice extrapiramidale : apar frecvent la copii i persoane tinere - spasm, distonie
lingual, facial, la membre, diskinezie tardiv
- ginecomastie, scdere libidou, galactoree, amenoree (efectul creterii prolactinei)
 Metoclopramid (II)
Contraindicaii
- obstrucie mecanic,
- ileus,
- cancer mamar (din cauza creterii secreiei de prolactin).
Fterapie/Fgrafie:
- antivomitiv n toate tipurile de vrsturi
- tulburri labirintice (efecte reduse)
- ca propulsiv (prokinetic) n reflux esofagian sau spasm piloric
- migren (la nceputul crizei, o doz)
Aduli: 10 mg x 3/zi, nainte de mas cu 30 minute, p.o./i.m./i.r./i.v.
Copii peste 3 ani: 2 5 mg (1 3 ori/zi)
Interaciuni:
- crete absorbia digestiv pentru paracetamol, tetracicline, levodopa
- scade absorbia digestiv a penicilinei V, digoxinei
- antagonizeaz efectul propulsiv al metoclopramidului, parasimpatoliticelor,
antiparkinsonienelor, anticolinergicelor opioide
- efectul sedativ al metoclopramidului este potenat de deprimante SNC
 REPREZENTANI
DOMPERIDON
Asemntor din punct de vedere farmacodinamic cu metoclopramid, dar cu RA
extrapiramidale i de cretere a secreiei de prolactin mai reduse .
IT:
- sindrom dispeptic complex din refluxul gastroesofagian, esofagit
- de elecie n grea i vrsturi induse de antiparkinsoniene dopaminergice
(levodopa, bromocriptina), maxim 3 luni
Aduli: 10 20 mg x 3/zi, nainte de mas cu 30 minute, p.o.
Copii peste 5 ani: 0,2 0,4 mg/kg p.o. sau 4 mg/kg/zi rectal, la 8 ore

Anti D2 derivai de fenotiazine

PROCLORPERAZINA 5 10 mg x 3/zi (p.o., intrarahidian, i,m,)

TIETILPERAZINA 10 15 mg x 3/zi (p.o., intrarahidian, i.m.) n vrsturile refractare la
tratament; atenie la RA extrapiramidale)
 REPREZENTANI
Anti 5 HT3

ONDANSETRON
Blocheaz receptorii 5HT3 de la nivelul ZCD deci este de elecie pentru profilaxia greurilor i
vomei induse de citostatice i de radioterapie
RA:
- constipaie sau diaree
- cefalee
- la adm.i.v.: hTA, tulburri de vedere tranzitorii, aritmii, convulsii

Anticolinergice

SCOPOLAMINA
IT:
- de elecie n ru de micare
- p.o. 0,1 0,5 mg, o dat, profilactic
- per cutan TTS (aplicat dup ureche) 0,5 mg/3 zile
Atenie la RA anticolinergice !
Cind: glaucom, adenom de prostat
 PROPULSIVE GASTROINTESTINALE
(GASTROPROKINETICE)

Medicamente utilizate n sindromul de hipomotilitate gastric ntlnit n:

-Anorexia nervoas
-Neuropatia diabetic
-Dispepsie
-Postoperator
Sindromul de hipomobilitate gastric cuprinde:
- Grea, vom
- Hipomotilitate gastric
- Reflux esofagian, pirozis
- Diaree
- Durere retrosternal
 PROPULSIVE GASTROINTESTINALE
(GASTROPROKINETICE)
Clasificare dup mecanism:
a) antagoniti dopaminergici (D2)
METOCLOPRAMID
DOMPERIDON
LEVOSULPIRID
b) agoniti serotoninergici 5HT4 (receptori situai la nivelul unor neuroni colinergici a
cror stimulare crete eliberarea de ACH la nivel gastrointestinal)
METOCLOPRAMID
c) Parasimpatomimetice
directe BETANECOL
indirecte - NEOSTIGMIN
 ANTIDIAREICE I ANTIINFLAMATOARE INTESTINALE

DIAREE = scaune cu consisten sczut (moi sau apoase). Este manifestarea clinic
a dezechilibrului fiziologic ntre cantitatea de ap i de electrolii secretat digestiv i cantitatea
absorbit.
Cauze:
-Digestie incomplet
-Sindroame de malabsorbie
-Inflamaii: enterite, enterocolite
-Dismicrobism intestinal: AB cu spectru larg
-Infecii digestive: microbiene, virotice, parazitare
Forme de diaree;
- Diaree acut apoas
- Diaree persistent, cronic (peste 3 sptmni)

ANTIDIAREICE = medicamente care mresc consistena i scad volumul i numrul scaunelor

 ANTIDIAREICE - CLASIFICARE

Clasificare dup locul i mecanismul de aciune:

A) Simptomatic-patogene
1) antipropulsive opioidergice (agoniti pe receptori intestinali)
opiu, codein, difenoxilat, difenoxin, loperamid
2) antisecretoare opioidergice (inhibitor selectiv al enkefalinazei intestinale)
acetorfan
3) antipropulsive parasimpatolitice
4) adsorbante i protectoare
sruri de Ca, sruri de Bi, caolin, diosmectita, pectine
5) astringente - derivai de acid tanic
tanalben, tanigen, tanofor
6) antiinflamatoare intestinale
- derivai de acid 5-amino-salicilic - mesalazina (5ASA), sulfasalazina, olsalazina
- hormoni glucocorticosteroizi locali Budesonid
 ANTIDIAREICE - CLASIFICARE

Clasificare dup locul i mecanismul de aciune:

B) Antidiareice de substituie
soluii de electrolii pentru rehidratare (sol.de rehidratare oral (OMS) 3,5 g NaCl, 1,5 g KCl, 2,9
g citrat trisodic, glucoz 20 g la 1 litru de ap; 50 ml n deshidratare uoar, 80 ml n sever
enzime digestive: gastrice, intestinale, pancreatice
microorganisme sintetizatoare de acid lactic: L. acidophilus, L. casei, S. boulardi

C) Antidiareice etiotrope:
Antibiotice - nistatina, natamicina, colistina, rifamixin, fidaxomicina (inf.cu
Clostr.difficile)
- Chimioterapice etiotrope: furazolidon, nifuroxazid, clorchinaldol
 FARMACOTERAPIA DIAREEI

A) Diaree acut
-Rehidratare cu soluii de electrolii pe cale oral sau parenteral
-Diet fr solide i lapte (la sugar se menine alptatul)
-Tratament medicamentos simptomatic-patogenic sau etiologic cu durat de peste 24 ore
B) Diaree cronic
-Corectarea dezechilibrului electrolitic i acido-bazic (> 1 L/24 ore sol.de electrolii i glucoz p.o.,
i.v.)
-Tratament medicamentos:
1. Antipropulsive opioidergice (loperamid, difenoxilat scad nr. de scaune)
2. Adsorbante i protectoare (diosmectita) pt. creterea consistenei scaunului
3. Analogi ai somatostatinei (octreotid) n gastrinom, vipom

Cind.: antidiareice opioidergice i PSLitice se contraindic n diareea infecioas i diareea

indus de AB cu spectru larg
 FARMACOTERAPIA DIAREEI

Tratamentul fiziopatogenic include:

- Diaree de putrefacie sruri de Bi
- Diaree de fermentaie sruri de Ca
- Diaree cronic sau acut cu hiperfuncie motorie i tranzit accelerat tinct. Davila,
codein, difenoxilat, loperamid, acetorfan
- Profilaxia dismicrobismului secundar ABterapiei - Saccharomyces boulardi
- Sindromul diareic hemoragic (rectocolita hemoragic) AI: sulfasalazin, mesalazin,
corticosteroizi
Tratamentul etiologic al diareei infecioase:
Campilobacter jejunii: eritromicin 2 4 g/zi
Dizenterie: ampicilin, cotrimoxazol
Giardia: metronidazol 2 g/zi, timp de 3 zile sau tinidazol 2 g, doz unic
 ANTIDIAREICE OPIOIDERGICE

Loperamid
-Poten mare: 1 mg difenoxim = 2 mg loperamid = 5 mg difenoxilat = 30 mg codein fosfat
-Risc de farmacodependen neevideniat t1/2 lung, 11 ore la adm.unic, 16 ore la
adm.repetat
-Agonist pe receptori de la niv.plexului mezenteric i al musc.netede intestinale
IT: - Diaree acut 4 mg, apoi 2 mg dup fiecare scaun (max. 16 mg/zi)
- Diaree cronic: 2 mg de 1 3 ori/zi

Acetorfan (racecadotril)
- Inhib enkefalinazele intestinale i crete nivelul encefalinelor (pe i )
 ADSORBANTE I PROTECTOARE

Sruri de Bi (salicilat)
-Adsorbant al toxinelor microbiene
-Act. bactericid pe Campilobacter pylori i C. jejunii
-Antiinflamator prin salicilat
IT:
-Diaree de putrefacie i diareea cltorului
RA:
-stomatit, encefalopatie la doze mari (1 10 g/zi, peste 10 zile)
-Bi2S3 coloreaz limba i fecalele n negru

Sruri de Ca -2 10 g/zi n diareea de fermentaie

Diosmectita (aluminosilicat natural) - protejeaz mucoasa, adsoarbe gazele, iritanii, toxinele

microbiene
IT: - diareea acut i cronic la adult
- diaree acut la copil, din prima zi de via
- sindromul de colon iritabil
 ANTIINFLAMATOARE INTESTINALE

SULFASALAZINA
-absorbie redus (aprox. 15%) n intestinul subire
-n colon, sub aciunea enzimelor, se biotransform n acid 5 amino-salicilic i sulfapiridin
-Acidul 5 aminosalicilic rmne la nivelul colonului n contact cu mucoasa, avnd efect
antiinflamator
-Sulfapiridina se absoarbe i produce reacii adverse
RA: - alergice
- SNC: ameeli, tinitus
- digestive: grea, hiposalivaie, etc.
! Se monitorizeaz funcia hepatic i renal.
IT: - colopatii acute i cronice
- colita ulceroas
- boala Crohn
- poliartrita reumatoid
Per os: preparate enterosolubile
Intrarectal: clisme sau supozitoare
 LAXATIVE PURGATIVE

Constipaia = sindrom caracterizat prin scderea tranzitului intestinal (scaune la intervale mai
mari timp de 1 -2 sptmni); consistena scaunelor este crescut.

Cauze:
a) Funcionale
- pasagere alimentaie fr fibre vegetale
- habituale lipsa educaiei de formare a reflexului regulat de scaun
- constipaia rectal - neevacuarea scaunului cnd resturile trec din sigmoid n rect
b) Leziuni ale plexului mezenteric
c) Mecanice: tumori, stenoze, malformaii congenitale la nivel sigmoidian

Constipaia cronic antreneaz apariia hemoroizilor, a fisurilor anale, astenie (prin absorbia
toxinelor colibacilare).
 LAXATIVE PURGATIVE

Laxative = medicamente care produc un scaun normal ca i aspect i consisten dup 8 12

ore.

Purgative = produc eliminarea ntregului coninut intestinal, n 2 6 ore (latena). Dup

purgativ sunt 1 3 zile fr scaun.

LAXATIVE PURGATIVE
clasificare dup mecanism

a) Laxative de voum mresc volumul coninutului intestinal i au efect calmant pe mucoas.

Pot fi:
- substane mucilaginoase agar-agar, carageenan, semine de in, de Psylla, metil- sau
carboxi-metilceluloz
- fibre vegetale nedigerabile tre de gru; 1 g reine 20 g ap

Ca RA pot produce flatulen i obstrucie intestinal.

 LAXATIVE PURGATIVE
clasificare dup mecanism

b) Purgative osmotice fluidific i cresc volumul coninutului intestinal

- sruri de Mg: sulfat, citrat; administrate n sol. hipertone, atrag apa n lumenul
intestinal i stimuleaz baroreceptorii, crete elib.de colecistokinin. RA hiperkaliemie (mai ales
intrarectal), diaree, iritaii mucoas
- alte sruri: sulfat de sodiu, fosfat disodic, tartrat de sodiu i potasiu
- lactuloz: administrat per os este transformat n acid lactic i acetic; diminu flora
intestinal productoare de amoniac
- macrogoli (M4000) inert chimic, indicai n constipaia funcional la adult
 LAXATIVE PURGATIVE
clasificare dup mecanism

c) Purgative de contact, iritante, stimulatoare ale peristaltismului intestinal

- ale intestinului subire: ulei de ricin, rezine ( Jalapa, Scamonea, Podofilina)
- ale intestinului gros:
- antracenozide din cruin, revent, aloe, sena
- derivai de difenilmetan: fenolftaleina, bisacodil, oxifenisatina
- sulf

RA:
- la administrare prelungit produc iritaii ale mucoaselor cu colici, diaree
- hipokaliemie (astenie)
- boala laxativelor (deshidratarea cu scdere ponderal, astenie datorat hipokaliemiei)
- reacii alergice (fenolftaleina)
- efect teratogen (podofilina)
 LAXATIVE PURGATIVE
clasificare (continuare)

d) Laxative emoliente i lubrifiante formeaz un film la suprafaa mucoasei cu efect emolient

i lubrifiant favoriznd naintarea coninutului intestinal
- ulei de parafin
- docusat
Ca RA pot produce flatulen i obstrucie intestinal

e) Laxative de uz rectal
- fosfat monosodic i disodic
- citrat de sodiu
- sorbitol
- docusat
- glicerin
 Farmacoterapia constipaiei

Fterapia constipaiei
Msuri igieno-dietetice:
-Alimente bogate n fibre
-Diet bogat n lichide
-Micare, exerciii fizice
IT:
laxativele se administreaz seara la culcare, n constipaia cronic sau bolnavi de hernie, fisuri
anale, hemoroizi, etc;
purgativele se administreaz dimineaa pe nemncate, n constipaia acut, intoxicaii,
examene radiologice pe tubul digestiv, dup antihelmintice
Cind: - apendicit, peritonit
- abdomen acut
- obstrucie intestinal
- sarcin i alptare (antracenozide, rezine, etc.)
! Atenie la cardiaci, hipokaliemia crete toxicitatea cardiotonicelor !
Bibliografie
Cristea AN (sub redacia) - Tratat de Farmacologie, Ed. Medical,
Bucureti, 2005 - tiraj prelungit 2006-2015
Dobrescu D., Negre S. i colab. Memomed 2016, Ed. Universitar,
Bucureti, 2016
Chiri C., Marineci C.D. - Agenda Medical 2016, Ed. Medical,
Bucureti, 2016
Katzung B.G., Trevor A.J. (Editors) - Basic & Clinical Pharmacology, 13th Ed., International
Ed., McGraw-Hill Education, 2015