Farmacologia aparatului

digestiv
Aspecte terapeutice
Greata si varsaturile
 Greata = senzatie subiectiva la nivel digestiv,
combinata cu necesitatea imperioasa de voma
 Voma = act reflex complex în care intervine
musculatura striată respiratorie şi abdominală şi
musculatura netedă a tractului gastro – intestinal
Cauzele reflexului de voma
 1) leziunila nivelul tubului digestiv (faringe rect )
– de tip inflamatie, obstructie mecanica, iritatie
toxica
 2) leziuni cerebrale (voma centrala) - stimularea
chemoreceptorilor din TV (cresterea TIC, toxica -
apomorfina, citostatice, intoxicatia digitalica, hipoxie
– hemoragie cerebrala)
 3) stimulare vestibulara (kinetoze)
 4) sarcina
Reglarea nervoasă a vomei - sub controlul a doi centri
nervoşi
Centrul vomei - n. tractului solitar bulbar -
controlează activitatea coordonată a musculaturii
striate şi netede gastro–intestinale.
Zona trigger a vomei – area postrema pe planşeul
ventriculului IV, în vecinătatea nucleilor vagali.
 Stimuli
 substanţe chimice din sânge (medicamente, toxine)
 aferenţe nervoase de la nivelul tractului gastro – intestinal, al
labirintului vestibular şi al SNC
 mediatorii: serotonina (5-HT), dopamina, HIS, Ach.
 Receptori: 5-HT3, mai mică măsură 5-HT4, D2, H1, M.
 serotonina mediază reflexul de vomă indus de chimioterapia
anticanceroasă dar nu intervine în vărsăturile din sarcină sau
cele produse de stimularea vestibulară - receptorii
histaminergici şi muscarinici
 Tratamentul varsaturilor
 In conditii ac. (exces de alcool, sarcina) - nu este necesar
 Daca apar tulb. hidroelectrolitice si este afectata calitatea vietii
- antiemetice
 Esentiala - tratarea cauzei; daca nu este posibil tratamentul
simptomatic
 Tratamentul nefarmacologic: hidratare, sistarea alimentatiei
cateva ore, ceai, apoi mese usoare si reduse cantitativ
 Tratamentul medicamentos: intreruperea reflexului de voma la
orice nivel.
 Antivomitivele - medicamente care combat simptomatic
voma, acţionând la nivelul formaţiunilor centrale implicate
în reflexul de vomă: CV, TV şi nucleii vestibulari.

 În tratamentul şi profilaxia vărsăturilor asociate cu chimio

şi radioterapia, frecvent antiemeticele se asociază între
ele pentru amplificarea efectului terapeutic.
Utilizări clinice ale antivomitivelor
 Tratament adjuvant - chimioterapie şi radioterapie, pentru a
combate greaţa şi voma produse de medicamentele
citotoxice.
 Kinetoze
 Greaţa şi voma din disgravidia precoce (atenţie la posibilul
efect teratogen asupra fătului )
 Alte situaţii însoţite de vomă (diskinezii biliare, enterocolite,
dispepsii etc)
 Clase
în funcţie de receptorii asupra cărora acţionează:
 1. Antagonişti ai receptorilor 5HT3

 2. Antagonişti ai receptorilor D2

 3. Antihistaminice H1

 4. M-colinolitice

 5. Canabinoizi
 Antagonistii receptorilor 5-HT3
 eficace caracteristic - voma intensă produsă de unele

citostatice şi post radioterapie,

 împiedica activarea sistemului serotoninergic emetogen prin

blocarea receptorilor 5HT3 la nivelul aferenţelor vagale de la
nivelul tubului digestiv, nucleului tractului solitar, area
postrema şi CV

 cele mai eficiente antivomitive

 Antagonistii receptorilor 5-HT3
 ONDANSETRONUL (Zofran®, Osetron®, Emeset®) cpr. 4 mg
şi 8 mg, f. 2 ml cu 4 mg
 „prototipul” clasei de medicamente.
- eficace în voma produsă de citostatice si post-radioterapie;
 - vărsăturile din sarcină
 - în mai mică măsură în vărsăturile postoperatorii.
 - nu influnţează răul de mişcare.
 - are şi proprietăţi antipsihotice şi anxiolitice.
 se poate asocia cu glucocorticoizi sau cu fenotiazine
antivomitive
 Farmacocinetică
 efecte de durată lungă
 o singură doză zilnică.
 absorbţie bună
 eliminare urinară
 în tratamentul oncologic - i.v. perfuzabil cu 30 de minute
înaintea administrării chimioterapicelor.
 se poate administra si oral sau i.m. împărţită în 2-3 subdoze
 Antagonistii receptorilor 5-HT3
 Ondansetron (Zofran) 2-4 mg oral, cazuri severe 8-16
mg la 12 ore.
 Granisetron (Kytril) - 1 mg la 12 ore
 Tropisetron (Navoban) – mai multe ef. sec
 Dolasetron (Amzemet) 200 mg oral
 Pentru potentarea actiunii antivomitive se pot asocia
cu dexametazona 8-20 mg/zi
R. adverse: Contraindicatii:
 cefalee,  copii sub 4 ani
 ameteli,
 dureri musculare,
 sedare,
 anxietate,
 hipotensiune
 Antihistaminicele H1
 eficace mai ales in kinetoze, adm. cu 1 h inainte
 sedare in grade diferite
 daca voma este deja prezenta supozitoare
 ef. adverse: sedare, xerostomie, mictiuni dificile, tulburari de
vedere
 CI: glaucom, adenom de prostata, disfunctii ale VU
 Interactiuni medic:
• tranchilizante, alcool, cresc sedarea;
• IMAO prelungesc si cresc ef. M-colinolitice
 Prometazina (Romergan), Difenhidramina
 Metoclopramida
 benzamidă substituită, derivat de PABA.
 are efect antivomitiv marcat şi efect prokinetic.
 Mecanismul de acţiune - complex:
 antagonist al receptorilor D2 de la nivelul TV
 in doze mari blochează şi receptorii 5 HT3.
 agonist al receptorilor 5-HT4
 are şi acţiune periferică prokinetică - la nivelul porţiunii
superioare a tractului digestiv (stimulează musculatura
gastrică, relaxează esofagul, şi sfincterul piloric)
Indicaţii
 boala de iradiere,
 uremie,
 gastrită, ulcer,
 boala de reflux gastroesofagian,
 tulburări de motilitate digestivă cu greţuri şi vărsături
 cancer gastric sau intestinal,
 voma postanestezică sau postmedicamentoasă
 voma din chimio şi radioterapie
 Blocanti ai receptorilor D2

 Metoclopramida 5-10 mg de 3 ori/zi oral, 10 mg rectal.

 cazuri severe 10 mg i.v sau i.m. de 3-4 ori/zi.
 Domperidon (Motilium) 10 – 20 mg de 2-3 ori/zi
 Cleboprid
 R. adv: anxietate, sedare, hipotensiune, ataxie (la doze mari)
 C. ind: feocromocitom, obstructii mecanice intestinale,
epilepsie, B. Parkinson, epilepsie, administrare IMAO
 M COLINOLITICE. SCOPOLAMINA
 eficace în voma şi greaţa din răul de mişcare (kinetoze), mai
ales profilactic.
 cea mai eficientă medicaţie în kinetoze
 proprietăţi M-colinolitice, sedativ psihomotor intens.
 p.o. sau sub formă de dispozitive transdermice retroauricular
(ScopodermTTS®)
 Reacţii adverse - uscăciunea gurii, sedare
 Contraindicaţii - glaucom, adenom de prostată
Alte antivomitive

a) Canabinoizii
DRONABINOLUL (δ-9-tetrahidrocanabinolul)
 substanţă înrudită cu tetrahidrocanabinolul (obţinută prin
sinteză sau extrasă din cânepa indiană - Cannabis
sativa).
 eficace în voma produsă de citostatice.
 stimulează apetitul.
Indicaţii
profilactic în vărsăturile din chimioterapie
anorexie la pacienţii cu SIDA

NABILONA
substanţă de sinteză asemănătoare cu dronabinolul.
efectul - antagonizat de naloxonă
Ind: în profilaxia vomei produsă de citostatice p.o
STEROIZII
 doze mari - efect antivomitiv mediu
 Mecanismul - necunoscut (scade sinteza PG ?, scad
inflamaţia peritumorală?)
 Dexametazona sodiu fosfat 20 mg i.v.
 Metilprednisolonul sodiu succinat 125–375 mg i.v. - voma
produsă de citostatice.
 Prednisonul creşte eficacitatea altor antivomitive
MEDICAMENTELE PROKINETICE
 Medicamente care cresc peristaltismul şi motilitatea GI
scurtarea timpului de tranzit gastrointestinal.
 acţionează prin mecanism antidopaminergic şi/sau colinergic
 Indicatii:
 combaterea hipomotilităţii gastrice - gastropareza

 neplăcere epigastrică postprandială, pirozis, greţuri,

vărsături, reflux esofagian
Mecanisme de actiune prokinetice

 a) Antagoniştii receptorilor dopaminergici

 b) M- colinomimetice
 c) Modulatorii receptorilor pentru serotonină
 d) Agoniştii receptorilor pentru motilină
 e) Prokinetice care acţionează prin alte
mecanisme
 Antagoniştii receptorilor dopaminergici

DOMPERIDONUL (Motilium®) cpr. 10 mg

 Compus de sinteză utilizat şi ca antiemetic.
 Creşte motilitatea gastro-intestinală
 Efect – redus la nivelul intestinului gros
 ↑ presiunea SEI, împiedică refluxul gastroesofagian.
 Grăbeşte golirea stomacului şi ↑ peristaltismul duodenal.
 Nu trece prin BHE, nu produce tulburări extrapiramidale.
Indicaţii
 Tulburări de motilitate
Reacţii adverse
gastro- intestinală,
 hiperprolactinemie
 Boala de reflux gastro -
esofagian,
 Stază gastrică şi
duodenală,
 Diskinezii biliare.
 METROCLOPRAMIDA (Metoclopramid,
Cerucal®) cpr. si f. 10 mg

 efectul antiemetic si efect local de stimulare a motilităţii

gastrice
 fără creşterea secreţiei gastrice acide.
 Nu are efect asupra musculaturii colice.
Indicaţii
 − reflux gastro-esofagian,
 − gastropareză diabetică
 − adjuvant în pregătirea pentru radiografia de
contrast a tractului gastro-intestinal
 − diskinezii şi tulburări de motilitate gastro-
intestinale
Prokinetice colinomimetice
NEOSTIGMINA (Miostin®) cpr. 15 mg, f. 1 ml cu 0,5 mg
 stimulează motilitatea digestivă,
 tratamentul ileusului paralitic postoperator / postpartum
 Mecanism de acţiune - blocarea reversibilă a AchE
 Alte indicaţii - miastenia gravis
 Reacţii adverse – hipersalivaţie, colici intestinale, bronhospasm
Tratamentul antidiareic
 Diareea
 Def = cresterea anormala a frecventei, volumului sau a
lichiditatii scaunelor
 esentiala - tratarea cauzei
 4 mecanisme de producere principale
- cresterea osmolaritatii continutului intestinal,

- scaderea absorbtiei lichidelor,

- cresterea secretiei de apa si electroliti in lumen,

- hipermotilitate intestinala
 Obiectivele tratamentului în boala
diareică
În bolile diareice severe acute
 menţinerea echilibrului hidroelectrolitic
 tratamentul antiinfecţios
 tratament antidiareic simptomatic.
 prima prioritate: reechilibrarea hidroelectrolitică (măsură
salvatoare de viaţă la copii).
 În multe cazuri - nu este necesar alt tratament!
Reechilibrarea - oral (soluţii pentru rehidratare orală)
- prin perfuzie endovenoasă.
Tratamentul antiinfecţios
 nu este necesar în gastroenteritele virale şi în majoritatea
celor bacteriene.
 chimioterapia - indicată în unele tipuri de enterocolite
(salmonella tiphyi, bacil dizenteric, holeră, amoebiază).
Tratamentul simptomatic antidiareic:
a) medicamente care scad tranzitul intestinal
- opioide şi similare
- anticolinergice
b) substanţe care cresc vâscozitatea conţinutului intestinal
cu proprietăţi absorbante şi protectoare

În diareea cronică, după precizarea cauzei se face tratament

patogenetic şi simptomatic.
 Medicamente care scad persiatltismul
Opioidele

 produc scaderea miscarilor de propulsie la nivelul

intregului intestin si cresterea miscarilor segmentare
 ↑ tonusul sfincterului anal intern
 Loperamida (Imodium)
 structura asemanatoare petidinei
 ↓ volumul bolului fecal si pierderea de apa si electroliti
 inhiba rapid motilitatea intestinala si are efect antisecretor
 Ind: d. calatorilor, d. cr. (colita ulceroasa si b. Crohn)
 doza initiala: 4 mg (2 caps.) apoi cate 2 mg dupa fiecare
scaun (nu mai mult de 16 mg)
Adsorbantele
 Caolinul
 Pectinele
 Sarurile de Al
 Subcitratul de Bi
 Diosmectita
 Diareea călătorilor
 E.coli enteropatogen
 Tratament :
Ciprofloxacină 2x500 mg/zi,
Co-trimoxazol (Biseptol) 2x2
cpr/zi, de elecţie
Loperamid
măsuri generale, rehidratare
Profilaxie
 consum numai de alimente
bine prăgătite
 băuturi îmbuteliate
 „cook it, peel it or leave it”
 profilaxie pe termen scurt (în
vizite scurte) ciprofloxacină,
doxiciclină, co-trimoxazol
 Diareea acută severă
 temperatura peste 38,5 C
 deshidratare
 scaune cu sânge, puroi
 coprocultură – se aşteaptă rezultatele antibiogramei
 uneori - necesara spitalizarea
 rehidratare parenterală cu monitorizare Ht, electroliţi, echilibrul
acido-bazic.
 cantitatea ajustata functie de pierderi; aportul oral
 Antibiotice
- chinolone: ciprofloxacina, ofloxacina
- co - trimoxazol
 Diareea cronica (> 2 sapt.)
 simptom care apare in multe boli
 importanta - tratarea cauzei!
 tratamentul simptomatic: dieta, lichide si electroliti
 adsorbante: Smecta 3 plicuri/zi

 Loperamid: 2 mg de 3 ori/zi

 antispastice
TRATAMENTUL CONSTIPATIEI
CONSTIPAŢIA
 scaun la 3 zile sau mai mult, cu efort (prea rar, prea greu,
prea puţin, prea dificil)
 cel mai frecvent: cauza funcţională (rar organică)
 poate fi componentă a sindromului de colon iritabil
 mai frecvent la bărbaţi
 Tratament:
 regim, urmat cel puţin 2 săptămâni
 întreruperea cercului vicios: laxative – scaun – constipaţie –
laxative
Laxative - clasificare
1) Laxative/purgative care acţionează în lumenul
intestinal:
a) Laxativele de volum (↑ volumul reziduului solid
neabsorbabil)
b) Purgativele osmotice (↑ conţinutul de apă în intestin)
c) Surfactanţii
 2) Purgative care stimulează motilitatea intestinală şi
secreţia de apă şi electroliţi (iritante, stimulante, de
contact)
 a) Oleul de ricin
 b) Purgative antrachinonice
 c) Derivaţii de difenilmetan

 3) Prokinetice
 a) Agoniştiii receptorilor 5-HT4
 b) Antagoniştii receptorilor opioizi
1. Prokineticele
 Domperidon (Motilium) 10 mg de 4x/zi, cu 15 minute
înainte de mese şi la culcare
 Metoclopramida 10 mg de 4x/zi
Clebopride, Prucaloprid: similare cu Cisaprida 0,5 – 1 mg
repetat
 DEXLOXIGLUMIDUL -antagonist al receptorilor pentru
colecistokinină (CCK1), - utilizat in tratamentul constipaţiei
din cadrul sindromului intestinului iritabil.
 LINACLOTIDUL- agonist al guanilat cicalzei C colice;
constipatia din IBS
 Laxativele
 medicamente care grăbesc tranzitul intestinal şi/sau cresc
conţinutul de apă al scaunului.
 acţionează prin mai multe mecanisme:
 cresc volumul reziduului solid neabsorbabil
  conţinutul de apă în intestin : purgativele osmotice.
 Înmuierea directă a scaunului.
  motilitatea intestinala şi secreţia de apă şi electroliţi.
 laxativ : substanţă care înmoaie scaunul
 purgativ: eliminare de scaune lichide
 efectele - (funcţie de substanţă şi doză), de la 1 – 3 ore până la
câteva zile.
 1. Laxative de volum
 cresc volumul conţinutului intestinal prin higrofilie şi
stimulează peristaltismul.
 Alimente: pâine integrală, mălai, fructe: prune, smochine,
legume.
 lipsite de toxicitate sistemică (nu se absorb).
 scad lipidele serice totale (leaga colesterolul din bila)
 R.a: flatulenţă
 necesita consum crescut de lichide (atentie la CI)!
 CI: stricturi ale tractului gi – precipita obstructia
 Metilceluloza şi Carboximetilceluloza –
2 g de 3 ori / zi cu multă apă
 Triticum (tărâţe) - Diom-Fibra: 2 – 4 linguri / zi.
 Seminţele de plantago, psyllum (MucoFalk), in
 Agarul – polizaharidă din algele marine 4 – 16 g / zi.
(Galcorin)
2. Laxative emoliente
 uşurează progresia conţinutului intestinal prin înmuierea
scaunului
 indicate la bătrâni, imobilizaţi în pat, afecţiuni anale acute,
când este utilă combaterea efortului de defecaţie
Docusatul sodic
 efectul apare după 1 – 3 zile
 surfactant anionic (uşureaza pătrunderea apei şi a grăsimilor
în bolul fecal).
 R. adv: ef. toxice hepatice prin cresterea abs. altor subst din
intestin (fenolftaleina, antrachinone)
 rol minor in tratamentul de durata
 Laxative emoliente
Uleiul de parafina (Paragel): 1-4 linguri/zi
 R. adv: interfereaza cu absorbtia vit liposolubile
 Risc de bronhopneumonie de aspiratie (nu se adm la
debilitati , tulb de deglutitie)
 Iritatie perianala cu risc aparitie a pruritului
 Se recomanda evitarea acestui tip de laxativ
 Purgativele osmotice
 efect purgativ sau laxativ în funcţie de doză.
 reţin apa în intestin prin osmoză şi stimulează peristaltismul.
 Purgativele saline:- indicate când este necesară evacuarea
rapidă a intestinului.
 debutul efect: 30’-3 h dupa administrarea orala
 R.a.:
 - greţuri, vărsături, (au acţiune iritantă), crampe
 - deshidratare
 - intoxicaţie cu Mg manifestată prin deprimare centrală
marcată la copii mici, în caz de IR, BAV
Sulfatul de magneziu “sarea amară“
 10 – 15 g purgativ; 5 g – laxativ
 administrat pe nemâncate, dizolvat cu multă apă (cu
lămâie)
 oxidul de magenziu şi hidroxidul de magneziu – 2- 4 g –
laxative şi antiacide.
 Lactuloza
 dizaharidă formată din galactoză şi fructoză

 scindată de flora microbiană în cele 2 zaharuri componente,

puţin absorbite.
 prin fermentarea acestora acid acetic şi lactic
(laxative osmotice)
 acţionează după 2 – 3 zile (efect lent)
 Ra: flatulenţă, colici, diaree,
tulburări hidroelectrice, toleranţă.
 Administrare – 1 lingură de sirop seara.
 Purgativele stimulante ale motilităţii
intestinale (iritante)
 ↑ secreţia de apă şi electroliţi şi peristaltismul (stimularea
nervilor enterici ?)
 ulitizate în pregătirea intestinului pentru intervenţii chirurgicale şi
radiodiagnostice, endoscopie
Oleul de ricin: conţine acid ricinoleic care stimuleaza
peristaltismul şi scade absorbţia apei şi electroliţilor
 15 – 30 ml adulţi; 5 – 15 ml la copii mai mari de 2 ani pe
stomacul gol
 Ra: colici, declanşarea travaliului la gravide
Purgativele iritante
 Purgativele antrachinonice: - frangula sau
cruşinul, rubarba (revent), aloesul (sucul de aloe) -
senna (Cassia acutifolia), cascara sagrada
 ajung nemodificate în colon,
 hidrolizate de flora microbiană, eliberează derivaţi
antrachinonici - absorbiţi, efect stimulant direct
asupra plexului mienteric.
 efectul - după 8 ore.
 purgaţia - urmată de 2 – 3 zile constipaţie
Ra: colici, colorarea bruna a mucoasei (melanosis coli)
Produc obişnuinţă şi dependenţă, leziuni intestinale la
folosirea mai îndelungată - colită, cu pierdere de proteine,
Ca++, vitamine, diaree gravă la sugari
Asocierea cu docusatul - determina hepatotoxicitate ac
Purgative iritante. Derivatii de difenilmetan
Bisacodylul (Dulcolax) - derivat de difenilmetan,
 asemănător antrachinonelor

 oral – determină scaun moale la 6 – 8 ore, supozitoare –

30’
 Ra. - colorarea urinii în roşu, erupţii
 S. Stevens – Johnson sau sindrom lupoid (rar)
 Sodiu picosulfat : similar

 R.adv: lezarea plexurilor mienterice, crampe severe, atonie

colica
Contraindicatiile tratamentului cu laxative

 constipaţie cronică
 ileus mecanic
 suspiciune de perforaţie sau abces abdominal
 colită ulcerativă
 abdomen acut de etiologie necunoscută