Cioban Vlad, grupa 2

Dolhascu Alexandra, grupa 2

Nituc Bogdan, grupa 7
Petriuc Elena, grupa 2

LP 8: CAZ CLINIC

Nume, Prenume

Varsta: 46 ani

Sex mascultin

Alergie la tetraciclina

Diagnostic primar: ulcer peptic

Diagnostic secundar: esofagita de reflux, infectie urinara

Pacientul este fumator de 3 pachete/zi

Tratament:

Rp1/

Ciprofloxacin 500 mg 1 cpx2/zi (XX)

Dupa 6 zile de la inceperea lui Rp 1, a fost prescris Rp2.

Rp 2/

Maalox 1 cpx4/zi (XX)

Ranitidina 150 mgx2/zi (LX)

Venter 1 gx4/zi (CXX)

La o saptamana de la finalizarea lui Rp 2, a fost prescris Rp 3. Rp 3 este repetata de 3 ori,

adica 3 luni la rand
 Rp 3/

Ranitidina 150 mg 1 cpx2/zi (LX)

De-Nol 120 mg 2 cpx2/zi (total CXX)

Claritromicina 500 mg 1 cpx2/zi

Dupa 7 zile de la inceperea Rp 3, a fost adaugat Rp 4

Rp 4/

Histadin 60 mg.cp, 1 cp/zi la nevoie

Cerinte:

1. Interactiuni posibile
2. Medicatia antiulceroasa
3. Modalitati si ritmul de administrare al medicamentelor raportate la
nictemer si la alimentatia
4. Erori si incoerente
5. Alimente ce stimuleaza secretia gastrica
6. Exista posibilitatea de alergie incrucisata intre ATB?
7. Alte recomandari ale farmacistului
8. Motivele pentru care este administrat Histadin
9. Avantajele si dezavantajele fiecarei prescriptii medicale

1. Interactiuni posibile

Fiind fumator de 3 pachete de tigari pe zi, pacientul prezinta o concentratie mare de

nicotina in plasma, iar nicotina este un inductor enzymatic, ce scade concentratia plasmatica a
medicamentelor precum ciprofloxacina.

Ciprofloxacina este un antibiotic din clasa fluorochinolonelor, utilizat in tratamentul

infectiilor bacteriene, avand un mecanism bactericid prin inhibarea ADN girazei bacteriene
 Interactiuni:

 Antiacidele cu ionii de Mg, Ca, Al, preparate de fier si antiacide tip

sucralfat scad absorbtia ciprofloxacinei
 Ciprofloxacina inhiba epurarea teofilinei cu cresterea concentratiilor
plasmatice ale acesteia si aparitia reactiilor adverse

Maalox este un medicament din clasa antiacidelor ce contine hidroxid de magneziu si

hidroxid de aluminiu.

Interactiuni:

 Derivatii de magneziu scad biodisponibilitatea digoxinei si a tetraciclinei

 Hidroxidul de aluminiu scade biodisponibilitatea multor medicamente
(tetraciclina, digoxina, propranolol, preparate cu fier) si creste biodisponibilitatea
diazepamului

Ranitidina este un antihistaminic H2, ce actioneaza prin antagonizarea competitiva a

histaminei la nivelul receptorilor H2 situati pe membranele celulelor glandulare parietale, actiune
urmata de scaderea concentratiei de AMPc intracelular. Este un inhibitor enzimatic si de aceea
creste toxicitatea altor medicamente.

Interactiuni:

 Interactiunile cu medicamentele metabolizate de SOMH sunt mai reduse si

cu risc mai mic de crestere a toxicitatii acestor medicamente, intrucat inhiba mai slab,
comparativ cu cimetidina
 Poate creste efectele medicamentelor: beta-adrenolitice, nifedipina,
teofilina, warfarina, benzodiazepine.
 Absorbtia este scazuta la asocierea cu antiacide

Venter contine sucralfat (un complex al esterului octasulfuric al zaharozei cu hidroxid de

aluminiu) si este un protector al mucoasei si stimulant al regenerarii.

Interactiuni: impiedica absorbtia tetraciclinelor, fenitoinei, warfarinei

 De-Nol contine citrat bazic de bismut coloidal, ce determina vindecarea ulcerelor prin
formarea unui strat protector la nivelul mucoasei.

Interactiuni: nu se asociaza cu antiacide (antiacidele cresc pH-ul gastric)

Claritromicina este un antibiotic macrolid. Inhiba CYP450.

Interactiuni:

 Utilizarea urmatoarelor medicamente este strict contraindicata din cauza

reactiilor adverse posibile, induse de interactiunea dintre medicamente: cisaprida,
pimozide, astemizol, terfenadina. La pacientii la care se administreaza concomitent
claritromicina si cisaprida sau terfenadina au fost raportate concentratii plasmatice
crescute de cisaprida, respectiv terfenadina, ce duc la prelungirea intervalului QT si
aritmii cardiace, tahicardie ventriculara, fibrilatie ventriculara si torsade varfurilor.
 Medicamente inductoare CYP3A4 (rifampicina, fenitoina, fenobarbital)
pot induce metabolizarea claritromicinei, ce determina concentratii plasmatice mai
scazute
 Administrarea concomitenta cu warfarina poate determina hemoragii
 Administrarea cu medicamente hipoglicemiante orale/insulina poate duce
la hipoglicemie semnificativa

Histadin contine terfenadina, care, in asociere cu macrolidele, determina cardiotoxicitate

(torsada varfurilor, aritmii cardiace, fibrilatii ventriculare).

2. Medicația antiulceroasă

Pacientul prezinta urmatoarele afectiuni: ulcer peptic, esofagita de reflux si infectie

urinară.

Esofagita de reflux este o inflamatie a mucoasei esofagiene ca urmare a agresării

acesteia de catre continutul acid al somacului datorita disfunciei sfincterului cardia (întreesofag
si stomac).

Infectia urinară este cauzata de germeni patologici aflati la nivelul tractului urinar
(uretrite, cistite, prostatite, pielonefrite). În funcția de zona afectata, infectia urinara poate afecta
rinichii (pielonefrita) sau uretra (uretrita), vezica urinara (cistita), prostata (prostatita). Cauzele
infectiei urinare se impart in 2 categorii: determinante si favorizante.

 Factorii determinanti- reprezentati de enterobacterii (E. Coli, Klebsiella,etc) si

mai rar de virusuri sau fungi.
 Factorii favorizanti:
- Conditiile anatomica(uretra scurta la femei),
- Consumul redus de licide (flux urinar redus),
- Amanarea mictiunii cand apare necesitatea de a urina ( prin staza este
favorizată inmultirea germenilor),
- Varsta înaintata (modificari anatomice locale),
- Adenom de prostată (prin eliminarea incompleta a urinii),
- Litiaza aparatului urinar (favorizează adeziunea bacteriană).

Boala ulceroasa (ulcer gastric sau/si duodenal) reprezinta o afectiune cronica ce

evolueaza cu episoade de activitate, simptomatice sau asimptomatice, care alterneaza cu perioade
de remisiune cu tendinta spontana spre vindecare.

Episoadele de activitate se manifesta prin ulcerul activ, respectiv ulceratia, ce reprezinta o

pierdere de substanta la nivelul peretelui stomacal si/sau duodenal, cu diametrul peste 5 mm,
incepand de la nivelul mucoasei până la seroasa, in functie de gravitatea evolutiei.

In patologia ulcerului gastric si duodenal este incriminat dezechilibrul dintre:

 Factori agresivi ulcerogeni: acid clorhidric, pepsina, acizi biliari

 Factori de protectie: mucus, bicarbonat, troficitatea si capicitatea de regenerare a

mucoasei favorizata de circulatia sanguina si diminuata de ischemie: PG2
(citoprotectoare) s.a.

In ulcerul dodenal (UD) cresc factorii agresivi, iar în ulcerul gastric (UG) scad factorii de
protectie.

In etiopatogenie sunt incriminati:

  Helicobacter pyloris: este un bacil gram negativ spirulat si multiflagelat cu transmitere
fecal-orala sau prin surse de apa infectata. Secreta enzime printre care ureaza ( enzima
care metabolizează ureea eliminata in stomac prin mucoasa gastrica formand amoniac ce
creeaza un pH alcalin ce întreține o secretie gastric acida). Provoaca si intretine o gastrita
sau o duodenita, care reprezintă fondul propice pentru dezvoltarea ulcerului sub actiunea
clorhidropeptica.

 Campylobacter pylori: bacterie gram negativ ce produce o proteaza mucolitica ce

degradează mucina, cu scaderea capacitatii ei protectoare si care intretine o stare
inflamatoare.

 Medicamente ulcerogene: anitiinflamatoare steroidiene si nesteroidiene, precum

ibuprofenul, aspirina și naproxenul sodic.

 Sindromul Zollinger-Elison: gastrinom insotit de secretie gastric acida, localizat

duodenal sau pancreatic.

 Factori genetici

Complicațiile ulcerului gasro-duodenal:

o Hemoragia internă- sângerare ce apare ca o pierdere lentă de sânge ce duce la anemie

sau ca o pierdere severa ce poate duce la spitalizare sau transfuzie de sânge.

o Infecție- apare perforata peretelui stomacal sau intestinal și astfel pacientul este supus
unui risc mare de infecții grave ale cavității abdominale (peritonita)

Medicatia antiulceroasa se utilizează cu scopul de a vindeca și de a preveni reapariția

ulcerului gastic și duodenal.

Medicamentele utilizate in terapia ulcerului pot fi:

1. Antiacide

Antiacidele sunt medicamente care reduc cantitatea de HCl din cavitatea stomacului.

Antiacidele se clasifica astfel:

  Alcalinizante precum carbonatul acid de sodiu care se administreaza in hiperaciditatea
gastrica, in stari de acidoza si pentru alcalinizarea urinii in intoxicatii cu acizi organici
sau barbiturice; derivati de magneziu, derivati de aluminiu.

 Neutralizante precum carbonatul de calciu administrat ca antiacid in doze mici, asociat

cu alte antiacide (in doze mari se administreaza ca antidiareic).

 Adsorbante precum sarurile de bismut, derivati de aluminiu si magneziu, bentonite, acid

alginic. Se administreaza ca antiacide sau ca pansament gastric. Sunt de electie in reflux
gastroesofagian.

Antiacide de electie sunt: oxidul de magneziu si hidroxidul de aluminiu.

Antiacide de alternativa: restul antiacidelor in special carbonat de calciu, carbonat de

magneziu, trisilicat de magneziu, fosfat de magneziu si bicarbonat de sodiu.

De evitat: alcalinizante neasociate si carbonat de calciu in exces deoarece apare efectul

de rebound.

2. Inhibitoare ale secretiei gastrice

Antihistaminice H2 care au ca mecanism de actiune antagonizarea competitiva a

histaminei de la nivelul receptorilor H2 situati pe membrana celulelor glandulare parietale,
actiune urmata de scaderea de AMPC intracelular.

Ca reprezentanti ai antihistaminicelor H2 avem: cimetidina, ranitidina, roxatidina si

famotidina. Sunt inhibitoare potente ale secretiei gastrice (acid, pepsina). Inhiba secretia bazala
stimulata prin: histamina, pentagastrina, parasimpatomimetice, insulina, alimente si cafeina.

Ranitidina este un antihistaminic H2 cu o potenta mai mare decat a cimetidinei. Aceasta

se poate administra p.o., i.m. si i.v si prezinta o farmacotoxicitate mai scazuta decat a
cimeditinei, de aceea se recomanda în schemele de tratament mai des, în comparație cu aceasta.
Doza maxima recomandată este de 300 mg o data/zi, seara, per os sau fractionat in 2 prize,
dimineata si seara, timp de 4-6 saptamani.

Inhibitoarele pompei de protoni sunt substante care actioneaza prin blocarea ATP-azei
H+/K+, enzima membranara a celulelor parietale glandulare gastrice, care reprezinta sistemul de
transport activ, ce realizează efluxul ionilor de H+ in schimbul ionilor de K+. Ca reprezentanti ai
acestei clase avem: omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol si esomeprazol.

Omeprazolul are actiune selectiva de inhibare a secretiei gastrice acide foarte potenta si
cu eficacitate superioara comparativ cu antitihistaminicele H2. Se indica in: ulcer duodenal
evolutiv, ulce gastric evolutiv, esofagita de reflux, de electie in sindromul Zollinge-Elison (doze
maxime).

Antigastrinice- antagonizeaza actiunea stimulatoare a gastrinei prin blocarea receptorilor

gastrinici. Ca reprezentant avem proglumid.

Proglumid are ca mecanism de actiune blocarea receptorilor gastrici la nivelul celulelor

parietale și enterocromafine. Are actiune antisecretorie si favorizeaza cicatrizarea ulcerului. Se
administreaza inainte de mese, cu 15 minute. Eficacitate modesta in tratamentul ulceului activ.

Inhibitoare ale anhidrazei carbonice-diminua formarea intracelulara de ioni H+, prin

inhibarea enzimei anhidraza carbonica.

Acetazolamida

o inhiba secretia acida bazala si stimulata de histamina, pentagastrina si insulina (avantaj) ;

o inhiba si secretia de bicarbonat de sodiu de catre celulele mucipare gastrice si duodenale

(dezavantaj).

Mecanism de actiune: inhibarea anhidrazei carbonice din celula parientala, enzima

responsabila de formarea H+ disponibil pentru formarea HCl. Se indica in tratamentul ulcerului
activ in doze relativ mari, cu risc de dezechilibru hidro-electrolitic si acido-bazic (pentru
corectarea acestora se asociaza bicarbonatul de sodiu si potasiu).

Analogi ai somatostatinei inhiba secretia peptidelor sistemului endocrin gastro-entero-

pancreatic, inclusiv secretia gastrinei. Reprezentant: octreotid.

Analogi ai PGE2 – efect citoprotector de inhibare a secretiei de acid si stimularea

secretiei de mucus si bicarbonat, prin activarea receptorilor specifici: misoprostol, enprostil.
 3. Protectoare ale mucoasei si stimulatoare ale regenerarii

Sucralfat: complecsi ai esterilor octasulfurici ai zaharozei cu hidroxidul de aluminiu .

Mecanism de actiune: in mediu acid gastric, sucralfatul cedeaza aluminiu si da nastere la un
anion puternic

Incarcat negativ, care formeaza un complex cu proteinele din nisa ulceroasa, realizand
astfel un strat protector fata de factorii agresivi.

Se indica in ulcer gastric si duodenal activ (exclusiv cu nisa ulceroasa). Nu se asociaza cu

antiacidele (antiacidele cresc pH-ul gastric, iar sucralfatul devine activ numai in mediu acid).

Interactiuni: impedica absorbtia digestiva a tetraciclinelor, fenitoina, warfarina (se

administreaza la intervale de doua ore fata de acesta).

Farmacoterapia in ulcer cu Helicobacter pylori pozitiv

Farmacoterapia urmareste eradicarea infectiei cu Helicobacter pylori din sange. Se

realizeaza prin asocierea medicatiei antiulceroase inhibitoare ale secretiei gastrice acide cu
medicatia antiinfectioasa intr-o tripla sau quadrupla terapie:

Schema tripla: omeprazol + clarirtomicina + metronidazol.

Schema quadrupla: omeprazol + bismut subnitrat coloidal + amoxicilina +

metronidazol.

3. Modalitati si ritmul de administrare al medicamentelor raportate la nictemer si la

alimentatie.

Ciprofloxacin se administreaza pe cale orala in doza de 500 mg sub forma de

comprimate. Are o absorbtie digestiva buna si, tinand cont ca pacientul prezinta ulcer peptic, se
va administra la 12 ore, cu o ora dupa masa. Se recomanda cirpofloxacinul cu 2 h inainte sau cu
6 h dupa administrarea altor medicamente sau antiacide, ce contin magneziu, aluminiu sau
calciu, produse lactate. Aceste substante leaga ciprofloxacinul sub forma unui complex, reducand
absorbtia.
 Maalox se administreaza un comprimat de 4 ori pe zi, la 1-2 ore dupa mesele principale si
in crizele dureroase. Nu se administreaza concomitent cu alte medicamente intrucat scade
absorbtia, astfel se va respecta intervalul de cel putin jumatate de ora fata de celelalte
medicamente. Alcoolul si cafeaua scad efectul acestuia.

Ranitidina se administreaza 150 mg de doua ori pe zi la 3 ore dupa masa, dimineata si

seara, timp de 30 de zile, o saptamana pauza, dupa care se continua 3 luni (10 zile pe luna)
pentru evitarea recidivelor. Se evita administrarea concomitenta cu Maalox, fiind un antiacid,
scazand astfel absorbtia ranitidinei.

Venter se administreaza 1 g de 4 ori pe zi, cate un comprimat cu o ora inainte de mesele

principale, respectiv un comprimat seara inainte de culcare. Nu se administreaza concomitent cu
antiacidele prescrise sau inhibitoare ale secretiei gastrice.

De-Nol se administreaza 2 comprimate de 2 ori pe zi, dimineata si seara cu o jumatate de

ora inainte de masa. Pentru eradicarea infectiei cu H. pylori, se poate asocia cu alte
chimioterapice eficace. Nu se administreaza concomitent cu antiacide, bauturi alcoolice, produse
lactate, sucuri acidulate. Nu se asociaza nici cu antiacide, deoarece scad absorbtia
medicamentului.

Claritromicina se administreaza un comprimat la 12 ore, timp de 7 zile, la 2 ore dupa

masa. Se recomanda un tratament de 3 luni (7 zile pe luna). Nu se asociaza cu produse/alimente
ce contin calciu.

Histidin se administreaza in doza de 600 mg pe comprimat, un comprimat pe zi la nevoie,

in caz de reactii alergice sau profilactic (Previn reactiile alergice care ar putea fi generate la
administrarea concomitenta a medicamentelor si in cazul nerespectarii intervalelor intre
administrari)

4. Erori si incoerente.
Rp1/
Ciprofloxacin-10 zile de tratament ( 20 cp: 2 administrari=10 zile).
La 6 zile de la inceperea lui Rp1 a fost prescris Rp2.
Rp2/
Maalox -5 zile de tratament (20cp:4 administrari=5 zile)
Ranitidina –30 zile de tratament (60 cp:2 administrari=30 zile)
Venter -30 zile de tratament ( 120 cp:4 administrari=30 zile)
Se constata ca peste cele 4 zile ramase din Rp1 se suprapune medicatia prescrisa in Rp2. Astfel :

 Maalox- antiacid ce scade efectul ciprofloxacinei ( fluochinolona) prin scaderea

absorbtiei. In acelasi timp antiacidele scad si absorbtia ranitidinei ( antihistaminic H2)
 Venter ( sucralfat) scade biodisponibilitatea ciprofloxacinei (scade absorbtia datorita
chelatarii acesteia ).
 Sucralfatul nu se asociaza cu antiacidele intrucat acestea cresc pH-ul gastric, iar
sucralfatul devine activ numai in mediu acid.
 Administrarea concomitenta de Venter cu alte medicamente care contin aluminiu
(Maalox) poate produce acumularea de aluminiu in organism cu posibile efecte toxice
 Tutunul scade eficienta antiacidelor.
Rp3/
Ranitidina- 30 de zile de tratament ( 60 cp:2 administrari=30 zile)
De-Nol-30 zile de tratament ( (120 cp :2 cp): 2 administrari=30 zile)
Claritromicina- 10 zile de tratament (20 cp:2 administrari=10 zile)
Rp3 se repeta 3 luni la rand.
Aici se observa administrarea De-Nol-ului timp de 3 luni ceea ce este gresit deoarece un
tratament cu săruri de bismut nu poate fi administrat pe o perioada mai mare de 2 luni.

5.Alimente ce stimuleaza secretia gastrica

Secretia gastrica este stimulata prin consumul de alimente prajite, condimente picante,
carne grasa, grasimi saturate, legume si fructe cu aciditate mare precum citrice, ceapa, branzeturi
fermentate, lactate cu continut ridicat de grasimi, cafea, ciocolata, alcool, bauturi carbogazoase.

6.Exista posibilitatea de alergie incrucisata intre antibiotice?

 Posibilitatea de alergie încrucișată între antibiotice este mică deoarece Claritromicina nu
prezintă asemănări structurale cu Ciprofloxacina si nici nu se administreaza concomitent. Însă
pot apărea posibile reacții adverse, în urma polimedicației sau a existentei unei alergii anterioare
tratamentului.

7.Alte recomandari ale farmacistului

 Renuntarea la fumat, deoarece fumatorii sunt mai predispusi sa faca ulcer

peptic in comparatie cu nefumatorii, iar in acest caz ulceratiile se vor vindeca
mai lent.

 Evitarea alimentelor care stimuleaza secretia gastrica.

 Consum crescut de lichide.

 Respectarea posologiei pentru fiecare medicament si a dozelor prescrise,

 Claritromicina si ciprofloxacina nu se vor administra concomitent cu lapte/suc

de grapefruit deoarece acestea scad absorbtia antibioticelor.

 Administrarea unui probiotic (Linex/ Eubiotic), deoarece ATB afecteaza

echilibrul florei microbiene.

 Controale regulatea pentru verificarea eficacitatii tratamentului.

8. Motivele pentru care este administrat Histadin

Histidin are ca si substanta activa terfenadina, ce este un antihistaminic H1, folosit in

tratamentul simptomelor alergice precum rinite alergice, febra fanului, urticarie, prurit, edem
angioneurotic, dermatite atopice, eczema. Histidin suprima simptomele induse de histamină sau
allergen.

Claritromicina si Ranitidina prescrise in Rp 3 pot determina reactii alergice prin

hipersensibilizare: urticarie, prurit, febra, etc.

La 7 zile de la inceperea tratamentului cu claritromicina si ranitidina, adaugarea Histadin

ar putea fi impusa de aparitia reactiilor de hipersensibilizare date de cele doua medicamente.
Totusi, macrolidele inhiba metabolizarea terfenadinei, determinand aparitia fenomenelor toxice
(aritmii cardiace, fibrilatii ventriculare) prin cresterea concentratiei plasmatice de terfenadină.

9.Avantajele si dezavantajele fiecarei prescriptii medicale

Rp 1/

Avantaje: eradicarea infectiei urinare si intervalul mare dintre administrări (1 comprimat

la 12 h).

Dezavantaj: agravarea simptomatologiei ulcerului peptic.

Rp 2/

Avantaje: eradicarea infectiei cu H. Pylori si ameliorarea simptomatologiei ulcerului

peptic. Întrucât tratamentul se incepe la 6 zile de la inceperea administrarii ciprofloxacinei,
asocierea dintre un antibiotic si un inhibitor al pompei de protoni reprezinta un beneficiu
deoarece antibioticul penetrează greu prin mucoasa gastrică, iar mediul acid diminueaza actiunea
acestuia.

Dezavantaje:

o asocierea a doua antiacide ce contin aluminiu ( Maalox si Venter), deoarece poate

cauza constipatie.

o asocierea ciprofloxacinei cu Venter, De-Nol si Maalox reduc biodisponibilitatea

antibioticului prin scaderea absorbtiei acestuia.

o Asocierea ranitidinei cu antiacide determina scaderea absorbtiei ranitidinei,

efectul ei fiind redus.

Rp 3/

Avantaj: tratarea infectiei cu H. Pylori prin introducerea claritromicinei in schema de

tratament.

Dezavantaj: -asocierea dintre ranitidina si De-Nol.

Rp 4/

Avantaj: introducerea histidinului pentru prevenirea unei posibile alergii.