FARMACIA CLINICĂ A

GASTRITELOR ȘI
ULCERULUI GASTRO-
DUODENAL
 GASTRITELE
Gastritele sunt afecţiuni inflamatorii acute
sau cronice, difuze sau focale ale
stomacului, care pot fi, din punct de
vedere clinic, asimptomatice sau
simptomatice caracterizate prin modificări
inflamator distrofice ale mucoasei
stomacului.
 Epidemiologie
Prevalenţa exactă a gastritelor nu se cunoaşte
întrucât o parte din bolnavi sunt asimptomatici.
Anual aproximativ 1% din populaţia globului
este examinată medical pentru suferinţe
abdominale. Din aceştia 1/3 sunt
diagnosticaţi ca dispepsie non-ulceroasă,
dintre care 55% sunt cu gastrită. Prevalenţa
gastritei creşte cu vârsta, ajungând ca la 55 de
ani peste 50 % din populaţie să prezinte gastrită
de diferite grade.
 Etiopatogeneză
Gastritele sunt determinate multifactorial. La realizarea procesului
inflamator concură mai mulţi factori fără ca întotdeauna să putem
stabili ponderea fiecăruia. Factorii etiopatogenetici ai gastritei pot
fi grupaţi în factori exogeni şi endogeni.
Factori exogeni:
Agresiuni alimentare: condimente iritante, aditivi alimentari,
exces de celulozice.
Medicamente: antiinflamatoare nesteroidiene şi steroidiene;
rezerpina; săruri de potasiu; citostatice; tetraciclină, cloramfenicol.
Factori fizici: alimentele reci sau fierbinţi; radiaţii.
Factori infecţioşi: virusuri; bacterii (toxiinfecţii alimentare);
paraziţi; levuri.
Stresul,Alcoolul, Fumatul.
 Factori endogeni:
Vârsta peste 50 de ani.
Sexul masculin.
Ereditatea (fenotipul ulceros, teren atopic etc).
Condiţii patologice:
- gastrice: refluxul duodenogastric, stomacul operat, ulcerul,
insuficienţa evacuatorie gastrică;
- generale: diabetul zaharat, guta, hipo- sau hiper-
tiroidismul, insuficienţa cardiacă, insuficienţa renală
cronică, ciroza hepatică, boli pulmonare cronice;
politraumatismele, intervenţii chirurgicale extinse, leziuni
ale SNC, arsuri extinse, septicemia, şocul (septic,
hipovolemic)
 Prin agresiunea prelungită şi repetată a unuia sau mai multor factori se
creează condiţiile dezvoltării gastritei cronice. Agresiunile ocazionale
induc gastritele acute (medicamentoase, alcoolice, infecţioase etc).
 Factorii exo- şi endogeni interacţionează cu diferite structuri ale barierei
mucoasei gastrice pe care le modifică, în sensul diminuării mijloacelor de
apărare sau amplificării agresiunii (HCl, pepsină etc).
 Prostaglandinele secretate de mucoasă au rol citoprotector, prin
stimularea secreţiei de mucus şi bicarbonat. Antiinflamatoarele
nonsteroidice sunt recunoscute ca inhibitoare ale sintezei de
prostaglandine. Sunt interesante prostaglandinele din seria E şi
prostaciclina, care joacă un rol important în citoprotecţie.
 Factorii ce inhibă sinteza de prostaglandine inhibă şi sinteza de
bicarbonat.
 Mucusul gastric acoperă epiteliul, pe care-l protejează de agresiunile
endoluminale. Principala funcţie este de a menţine bicarbonatul la
suprafaţa epiteliului. Bicarbonatul şi mucusul formează aşa-zisa barieră
mucus-bicarbonat.
 Clasificarea gastritelor
Acute

Cronice
gastrita cronică produsă de Helicobacter pylori (tip
B)
gastrite chimice (tip C)
de reflux
antiinflamatoare
alcool
gastrita cronică atrofică cu metaplazie intestinală
autoimună (tipul A)
produsă de factori de mediu
 GASTRITELE ACUTE
Mai frecvent sunt implicate
medicamentele antiinflamatoare, alcoolul şi
intoxicaţiile alimentare.
 Aceştia din urmă induc aşa zisele leziuni
de stres ce se dezvoltă în primele 24 de
ore de la intervenţia factorilor patogenetici
enunţaţi.
 GASTRITELE ACUTE (EROZIVE,
HEMORAGICE)
Mai frecvent sunt implicate medicamentele antiinflamatoare
și alcoolul.
Există şi alţi factori etiopatogenetici ce pot induce leziuni
gastrice de tip acut: uremia, politraumatismele, radiaţiile X,
intervenţii chirurgicale extinse, leziuni ale sistemului!
nervos central, arsuri extinse, septicemia, şocul I (septic,
hipovolemic), insuficienţa respiratorie acută, insuficienţa
hepatică şi insuficienţa renală acută.
Substanţele corozive (acizi, baze) ingerate accidental
determină leziuni mai extinse (cavitatea bucală, esofag,
stomac şi chiar duoden) şi induc un tablou clinic sever.
Acestea nu fac obiectul gastritelor acute.
 TABLOUL CLINIC
Se instalează brusc în relaţie cu factorii etiopatogenetici
enunţaţi. Este dominat de manifestări dispeptice
necaracteristice: durerea epigastrică ce se
accentuează postalimentar, greţuri şi vărsături
postalimentar (uneori cu conţinut biliar) pirozis,
eructaţii, anorexie, meteorism.
Ocazional: dureri abdominale difuze, febră, frisoane,
sughiţ , hemoragie digestivă exteriorizată prin
hematemeză şi/sau melenă este expresia unei gastrite
acute hemoragice sau ulcerului de stres.
Farmaciştii recomandă prezentarea la
medic dacă simptome sugestive pentru
gastrită persistă mai mult de 3 zile.
Dacă pacientul observă sânge în scaun,
modificări ale culorii sau consistenţei
acestuia sau dacă vomită cu sânge este
sfătuit sa se prezinte de urgenţă la spital.
Farmacistul poate presupune o eventuală GA
dacă în anamneză pacientul raportează:
- Disconfort gastric timp de câteva ore;
- Expunere la agenţi chimici sau noxe ;
- Administrarea prelungită de AINS (mai ales in doze
mari), de corticosteroizi şi alte medicamente;
- Consumul de produse alterate sau insuficient preparate
termic;
- Alte probleme de natură digestivă : ulcere
peptice, hepatită, carcinom gastric, intervenţii
endoscopice.
Examenul fizic al pacientului este de obicei în limite
normale, doar ocazional există sensibilitate dureroasă a
abdomenului.
Ivestigarea paraclinică a pacientului supectat de
gastrita acuta poate include:
- Hemoleucograma: poate surprinde o anemie mai ales
în gastritele acute erozive;
- Explorarea funcţiei hepatice, renale şi pancreatice;
- Detectarea hemoragiilor oculte.
Explorarile imagistice arata cateva semne :
- Pliuri mucoase îngroşate: au un calibru de peste 5
mm;
- Mucoasa cu nodozităţi: nodulii mici, au margini bine
delimitate şi sunt mai frecvent întalniţi pe partea distală a
stomacului;
- Leziuni gastrice:  pot fi lineare sau serpiginoase
acompaniate sau nu de edem si sunt mai frecvent
intalniţi pe marea curbură gastrică.
Pentru descoperirea etiologiei, daca se
suspecteaza implicarea Helicobacter
pylori
se pot realiza câteva teste:
1. Identificarea antigenelor de Helicobacter
pylori în scaun - testul este foarte sensibil şi
specific şi poate fi utilizat atât pentru
diagnosticarea infecţiei cât şi pentru verificarea
eficienţei terapei antihelicobacter.
2. Identificarea anticorpilor anti Helicobacter în
ser - acest test nu este foarte exact deoarece
poate fi pozitiv şi la 3 ani de la eradicarea
bacteriei.
 TRATAMENT
Lavaj gastric cu apă caldă sau cu infuzie de
muşeţel.
Adsorbanţi: cărbune activat, carbosem
Spasmolitice în dureri pronunţate – colinolitice
(sol. atropină sulfat -0,5-1 ml 0,1% s/c, sol.
platifilină- 1 ml 0,2% i/m), sol. papaverină 1 ml
2% s.c).
In formele cu deshidratare severă se
administrează soluţii pe cale parenterală: ser
fiziologic, glucoza 5-10%.
Vărsăturile se tratează cu antiemetice: metoclopramid
3x1 tb/zi sau 3x1 f/zi i.m. înainte de masă cu o jumătate
de oră, torecan 3x1 f/zi i.m.
Prostaglandinele (Cytotec) 4x200 µg/ zi pe cale orală
sub formă de tablete sau suspendate în apă sunt
recomandate în gastrita postmedicamentoasă, mai ales
pentru profilaxia acestui tip de gastrita.
Sucralfat 4x1g/zi pe cale orală — stimulează secreţia de
mucus.
Antisecretoarele: cimetidina, ranitidina, omeprazolul pot
fi utilizate mai ales că gastrita acută deseori apare la
bolnavii cu fenotipul ulceros. Inhibitorii pompei de proton
sunt cei mai eficienţi în tratamentul şi profilaxia
gastritelor acute.
 Tratament nonmedicamentos
Regimul alimentar respectă câteva principii: cruţarea mecanică,
chimică şi termică. După 6-8 zile se poate reveni treptat la o alimentaţie
normală.
Produse care trebuiesc evitate: alcoolul, tutunul, condimentele picante,
carnea, dulciurile, ceaiul negru şi cafeaua, alimentele grase, murăturile,
pastele, apa minerală.
Se recomandă:
Ceaiul de gălbenele - pentru că sunt un cicatrizant de excepţie,
antiseptic şi antibacterian.
Ceaiul de sunătoare are remarcabile proprietăţi cicatrizante.
Ceaiul de coada-calului - neutralizează aciditatea gastrică responsabilă
de declanşarea lungului şir de probleme.
Ceaiul de salvie - se bea treptat, de-a lungul unei zile, 2-3 căni de
infuzie de salvie. Acţionează ca un pansament asupra mucoasei
gastrice.
Ceaiul de muşeţel
Orezul constituie un remediu cu efect de
„tampon“ pentru stomacul bolnav. Este
indicat în gastritele de orice tip.
Sucul de cartofi s-a dovedit a fi extrem de
benefic în eliberarea simptomelor cauzate
de gastrită. Doza recomandată este o
jumătate de ceaşcă consumată de 2-3 ori
pe zi, cu aproximativ 1/2 sau o oră înainte
de masă.
 GASTRITELE CRONICE
Reprezintă stadiul final al evoluţiei unei gastrite
condiţionată plurietiologic. Prevalenţa creşte cu
vârsta. Histologic pot îmbrăca aspectul gastritei
cronice superficiale, gastritei cronice atrofice cu
sau fără metaplazie intestinală şi displazie.
Etiopatogenetic se descriu mai multe entităţi:
a) gastrita cronică bacteriană cu Helicobacter
pylori (tip B);
b) gastrita cronică atrofică cu metaplazie;
c) gastrita chimică de reflux, medicamentoasă,
alcoolică (tip C).
 ETIOLOGIA
GC se dezvoltă în urma GA netratate sau sub influenţa
prelungită a factorilor exo- şi endogeni.

La factorii exogeni se referă:

Alimentaţie neregulată şi necalitativă,
Digerarea insuficientă a alimentelor,
Abuz de produse reci, fierbinte, picante; alcool, fumat
Utilizarea îndelungată a medicamentelor cu acţiune
iritantă;
Alergia alimentară,
Influenţa noxelor profesionale.
 Factorii endogeni:

Dereglări metabolice: оbezitate, gută, DZ,

afectarea sistemului hipofizar-suprarenal.
Ereditatea.
În 75% cazuri GC se asociază cu refluxul cronic
de suc biliar sau secreţii pancreatice în stomac
(colecistite, pancreatite, hepatite).
hepatite)
  Gastrita cronica indusa de infectia cu Helicobacter
pylori poate fi de 2 tipuri: 
gastrita antrală ce se caracterizează prin inflamarea
epiteliului din regiunea antrală gastrică şi este mai
frecvent întâlnită la pacienţii cu ulcer gastric, şi
gastrita multifocală atrofic în care afectarea este atât a
corpului, cât şi a antrului gastric. Epiteliul atrofic este
înlocuit parţial cu epiteliu intestinal (printr-un proces
patologic numit metaplazie intestinală). Această
formă are un risc crescut de evolutie spre carcinom
gastric.
Mecanismul de transmitere a HP este fecal-oral sau
oral-oral.
 Epidemiologie
Sursa de infecţie acceptată astăzi este omul infectat (bolnav
sau purtător asimptomatic). Transmiterea se face pe cale
fecal-orală. Bacteria poate supravieţui mai multe zile în apă.
Pentru acest tip de transmitere pledează prevalenţa mare a
infecţiei la copii instituţionalizaţi cu condiţii igenico-sanitare
deficitare.
A doua cale de transmitere este cea oral-orală. HP a fost
evidenţiat în placa dentară. Pentru acest mod de transmitere
pledează prevalenţa mare a infecţiei intrafamiliale.
A treia cale de transmitere este gastro-orală, prin intubaţie,
gastroscopie, pH-metrie cu instrumente insuficient
sterilizate.
Patogeneză
Manifestările clinice şi morfologice se datoresc factorilor de
virulenţă ai bacteriei. Aceştia sunt împărţiţi în două
categorii:
a) factori ce favorizează colonizarea stomacului (aspectul
spiralat, prezenţa cililor, motilitatea, urează, hipoclorhidria,
aderenţa);
b) factori ce induc leziuni tisulare (lipopolizaharidele
bacteriene, infiltrarea cu PMN, proteinele cagA şi vacA).
Motilitatea bacteriei prin mucusul gastric se datoreşte
formei spiralate şi prezenţei flagelilor.
Ureaza este o enzimă secretată de bacterie. Cu ajutorul ei
bacteria hidrolizează ureea în amoniac şi apă. Amoniacul
prin pH-ul alcalin creează în jurul bacteriei condiţii optime
pentru multiplicare.
Patogeneză
Hipoclorhidria, consecinţă a infecţiei acute este tranzitorie.
Dacă infecţia se menţine se poate instala aclorhidria, expresie
a gastritei cronice atrofice. Aderenţa la celulele epiteliului
gastric se explică printr-un tropism specific al bacteriei faţă de
acest ţesut şi se realizează prin intermediul unor receptori
carbohidraţi.
Lipopolizaharidele sunt prezente în "anvelopa" bacteriei. Prin
aceste componente HP are efect citotoxic.
Proteinele vac A (citotoxină vacuolizantă) şi cagA (citotoxina
asociată genei A) realizează leziuni intracelulare de tipul
vacuolelor.
Gastrina serică creşte datorită pH-lui alcalin realizat de
amoniacul generat de bacterie la suprafaţa epiteliului gastric.
Pepsinogenul 1 şi 2 creşte semnificativ la bolnavii infectaţi.
 TABLOUL CLINIC AL GASTRITEI
HIPERACIDE
Aciditatea gastrică este asociată cu durere epigastrică ce apare cam la
o oră după mâncare, senzaţia frecventă de foame sau durerea constantă
în abdomen. În plus, aciditatea este însoțită de simptome precum
eructație acidă, greaţă, gust amar în gură, vărsături şi scăderea poftei
de mâncare.
Poate apărea de asemenea şi fenomenul de piroză, determinată de
iritaţia esofagului.
Aciditatea gastrică este asociată şi cu dispepsia, o senzaţie de durere
sau arsură simţită în abdomenul superior, descrisă de multe ori ca o
înţepătură în intestin. Hiperaciditatea poate apărea din cauza
consumului excesiv de alcool sau în urma consumului de alimente
bogate în grăsimi, mâncăruri de la fast food, prăjeli sau alimente foarte
condimentate.
 
 Gastrita hipoacidă
Gastrita hipoacidă se caracterizează printr-o
scădere a secreției gastrice, a acidității totale și
a acidului clorhidric liber, dar și printr-o scădere
a fermenților gastrici ce intervin în digestie:
pepsina, chemozina și mucoproteine. Se
produce o tulburare în digestia cărnii, a laptelui,
precum și o insuficiență în absorbția vitaminelor
din complexul B (Bl, B2, Bl2), a acidului folic și a
mineralelor, fier și calciu.
  GASTRITA CRONICĂ HIPOACIDĂ
Se caracterizează prin modificări atrofice ale
mucoasei stomacului la persoanele adulte și în
vârstă.
Clinic, afecțiunea se manifestă prin lipsa poftei de
mâncare, prin dispepsii de fermentație și de putrefacție
(gust metalic sau gust neplăcut în gură), grețuri mai ales
dimineața, eructații cu aer, garguiment intestinal
(disbacterioză), diaree sau constipație, dureri surde în
partea superioară a abdomenului imediat după luarea
mesei sau peste 15-20 min,  pierdere în greutate,
astenie, anemie, decalcificări, distrofii ale pielii și ale
unghiilor. La consumul produselor acide starea
bolnavului se ameliorează.
 Anamneza pacientului
simptomele bolnavului, de când au aparut,
dacă se ameliorează sau se agravează în
anumite condiţii,
care este relația lor cu alimentația,
care sunt bolile cronice cu care pacientul a
fost deja diagnosticat.
de stabilit dacă în
cadrul familiei pacientului au existat rude
care au suferit de boli GI grave.
 Tratament
În dieta gastritei hipoacide, sunt indicate
alimente bogate în proteine, glucide,
vitamine hidrosolubile, cu predilecție din
complexul B și C, cu fier și calciu. Regimul
alimentar trebuie să fie însă sărac în grăsimi.
Se recomandă mese dese, cu alimente
acide, salate acrite cu lămâie, cu oțet de vin,
sau ciorbe acrite, prune verzi, corcodușe.
Se recomandă iaurt, citrice acide și amărui
(vișine și agrișe).
 Dieta gastritei hiperacide
Băuturi: lapte dulce, apă minerală alcalină, chisel;
toate băuturile trebuie servite la temperatura
camerei.
Făinoase fierte (griș, orez, tăiței, macaroane),
mămăliguță, biscuiți sau pesmeți pentru ulcer.
Carne slabă de vițel, găina, pui.
Pește alb: salau, crap, fierte.
Brânzeturi: brânză dulce de vaci, urdă, caș nesărat.
Ouă: ouă fierte moi, omletă pe aburi
Legume cu celuloză: dovlecei, cartofi, morcovi,
mazăre verde fragedă, fierte, trecute apoi prin sită
(supe-creme, piureuri).
 FCT gastritei cronice
hiperacide:
H2-histaminoblocante: cimetidină (dereglarea funcţiei
SNS, distrofia adipoasă a ficatului, ginecomastie,
impotenţă), famotidină 20 mg de 2 ori/zi, ranitidină 150
mg/zi, nizatidină.
M-colinoblocante – pirenzepină 50 mg de 2 ori/zi,
telenzepină.
Gastroprotectoare: bismut subsalicilat (De-nol) 0,24 g
de 2 ori pe zi mai combate şi HP, sucralfat (Venter) câte
1 g de 4 ori/zi (acţiune citoprotectoare).
Antacide: Maalox, Almagel, Vicair, Vicalin, Renie. Se
administrează peste 1-2 ore după masă, de 3-4 ori pe zi.
 Blocanţi ai Н+,К+-АТPszei (blocanţi ai
“pompei de protoni”)
omeprazol, pantoprazol, rabeprazol,
ezomeprazol.
Omeprazolul şi ezomeprazolul se
administrază câte 40 mg (20 mg de 2 2
ori/zi sau 40 mg/zi), lansoprazol - 60 mg,
rabeprazol – 20-40 mg.
 FCT GASTRITEI CRONICE HIPOACIDE

Preparate din șirul pirimidinic (pentru

normalizarea sintezei acizilor nucleici):
metiluracil, pentoxil.
Cianocobalamina (vit. В12; câte 30-60 mcg pe
zi sau câte 100 mcg pe zi timp de 20-30 zile);
Acid nicotinic (vitamina РР; câte 0,02-0,05-0,1 g
2-3 ori pe zi, 15-20 zile),
Nicotinamida (câte 1 comp. - 0,025 g 2 ori pe zi,
sau parenteral - câte 1-2ml 1%- 2,5%, i.m. sau s.c.).
 Substituenți ai secreției gastrice: suc gastric
natural, betacid, acidin-pepsină.
Corecția peristaltismului intestinal:
- papaverină, butilscopolamină,
metoclopramid.
Reglarea digestiei – preparate enzimatice:
pancreatină, festal, panzinorm.
 TRATAMENT

Tratamentul gastritei tip B urmăreşte eradicarea infecţiei.

Antibioticele folosite astăzi în regimurile terapeutice sunt:
amoxicilina, tetraciclina, claritromicina şi metronidazolul.
Ca "adjuvanţi" în tratamentul gastritei bacteriene se
folosesc inhibitorii pompei de proton, gastroprotectoarele
și uneori antagoniştii receptorilor H2.
În continuare redăm câteva combinaţii medicamentoase
utilizate:
a) omeprazol 2x20 mg/zi + amoxicilina 2x1000 mg/zi +
metronidazol 4x250 mg/zi timp de 7 zile;
b) omeprazol 2x20 mg/zi + claritromicina 2x250-500 mg/zi +
amoxicilina 2x1000 mg/zi 7 zile.
 ULCER GASTRODUODENAL

Ulcerul este un defect al mucoasei

gastrice sau duodenale care depăşeşte în
profunzime musculara mucoasei şi este
înconjurat de un infiltrat inflamator de tip
acut sau cronic, iar în ulcerele vechi, şi de
procese de fibroză.
 EPIDEMIOLOGIE
Prevalenţa globală a ulcerului gastric şi duodenal se
situează in jurul a 10%.
Ulcerul se întâlneşte la orice vârstă, dar incidenţa maximă
este în decada a 4-a pentru ulcerul duodenal (UD) şi după
decadele a 5-a şi a 6-a pentru ulcerul gastric (UG). UD
este mai frecvent decât UG.
Mortalitatea se estimează la 1% dintre cei suferinzi de
ulcer, mortalitatea prin UG fiind mai mare decât cea prin
UD.
Totuşi, mortalitatea se menţine ridicată la pacienţii peste
vârsta de 75 de ani, datorită complicaţiilor (hemoragii,
perforaţii) care apar ca urmare a consumului de aspirină şi
AINS.
 Fiziopatologie
Mecanismele fiziopatologice capabile să explice apariţia
ulcerului nu sunt complet elucidate. În prezent se cunoaşte
alterarea a două categorii de factori capabili să producă
ulcerul:
exacerbarea factorilor ulcerogeni, numiţi şi factori de
agresiune şi
diminuarea factorilor ulcero-protectori sau factori de
apărare.
Activarea agresiunii ulcerogene ca şi diminuarea protecţiei
se produce sub influenţa unor factori constituţionali sau de
mediu precum: Hp, antiinfiamatoarele nesteroidiene
(AINS), predispoziţia genetică etc.
 Factorii ulcerogeni şi de apărare
Factori ulcerogeni (de agresiune) Factori protectori (de
apărare)
Acidul clorhidric Preepitelial
- masa celulelor parietale Mucusul
-secreţia continuă interdigestivă Bicarbonatul
-secreţia bazală şi stimulată (alimentar sau Epitelial
medicamentos) crescute Refacerea ţesuturilor
-hipersecreţia de gastrină şi sensibilitatea celulele epiteliale
crescută la gastrină prostaglandinele
-eliberarea crescută de histamină -factorul epidermal de
-tonusul vagal crescut creştere
-insule de mucoasă gastrică(infectate cu Hp) Subepitelial
în duoden -fluxul sanguin
Pepsina (microcirculaţia)
- pepsinogenul I(UD) şi II(UG)
Refluxul duodeno-gastric
-sărurile biliare
-secreţia pancreatică
-secreţia intestinală
 Etiologie
 Diferenţele între ulcerul gastric şi duodenal au făcut pe unii
autori să le considere boli diferite, sau cel puţin deosebite ca
pondere a diverşilor factori patogenetici: în ulcerul duodenal se
aprecia preponderenţa factorilor agresivi, iar în cel gastric
deficienţa factorilor de apărare.
 Astăzi ulcerul este conceput ca o boală cu etiologii multiple. Sunt
recunoscute cel puţin patru condiţionări cauzale. Cele mai multe
ulcere, 80-90% dintre cele duodenale şi 60-70% dintre cele
gastrice au ca agent etiologic Helicobacter pylori.
 A doua categorie etiologică este reprezentată de
antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS). Ulcerele gastrice sunt
mai frecvent determinate de AINS.
 Există apoi ulcere care apar în contextul altor îmbolnăviri. Este
cazul aici al unor afecţiunii endocrine ca sindromul Zollinger-
Ellison sau hiperparatiroidismul. Tot aici se încadrează ulcerele
de stres care apar după arsuri grave, traumatisme cranio-
cerebrale, intervenţii chirurgicale laborioase.
Patogeneză
Alterarea mecanismelor fiziologice de agresiune şi de apărare se
produc sub influenţa unor factori externi pe terenul predispus
genetic. Stabilirea etiologiei ulcerului, îndeosebi a Hp a demonstrat
rolul deosebit al bacteriei şi reversibilitatea multor modificări care
au fost considerate genetice.
Factorul genetic
A fost considerat multă vreme cu rol primordial în ulcerogeneză
prin validarea factorilor externi. Astăzi se consideră că cea mai mare
parte a modificărilor care se credeau moştenite sunt reversibile iar
factorul primordial este Hp. Încărcarea ereditară, prepoderenţa la
germenii univitelini sunt doar expresia convieţuirii familiale şi a
transmiterii infecţiei cu Hp.
Grupul sanguin 0 şi statusul nonsecretor al antigenelor de grup
sanguin (în salivă, suc gastric) şi care păreau că ridică riscul
ulcerogen la 1,5 faţă de normal, sunt considerate astăzi doar ca şi
condiţii favorizante ale contactării infecţiei cu Hp. Oricum, aceste
date arată că există totuşi o susceptibilitate genetică fată de infecţie
ceea ce vine în sprijinul importanţei constelaţiei genetice.
Infecţia cu Helicobacter pylori
Hp este o bacterie spiralată şi ciliată, ce se deplasează cu
uşurinţă în gelul mucusului gastric. Posedă un bogat
echipament enzimatic (urează, mucinaze, peptidaze,
fosfolipaza A etc) ce-i conferă patogenitate. Trăieşte sub
stratul mucos, între celulele epiteliale şi în jurul criptelor
gastrice, într-un mediu acid ostil, pentru care însă este
adaptată perfect.
Contactarea infecţiei se produce în prima copilărie iar calea
de transmitere este fecal-orală, oral-orală şi posibil hidrică.
Condiţiile de igienă din primii ani de viaţă vor decide
proporţia de ulceroşi ai unei generaţii de adulţi. Umectarea
biberonului, premasticaţia, contaminarea prin vărsătură,
sărutul, sunt toţi atâţia factori de transmitere a infecţiei.
Fumatul
Fumatul prelungeşte evoluţia ulcerului, creşte rata
recurenţei, predispune la complicaţii (hemoragie,
perforaţie) şi dă nota rezistenţei la tratament.
Acţiunea fumatului se traduce prin creşterea secreţiei
de acid clorhidric şi de pepsinogen, scăderea secreţiei de
bicarbonat şi de mucus.
Are efecte nefavorabile asupra microcirculaţiei sanguine
din mucoasă, inhibă sinteza prostaglandinelor şi reduce
secreţia factorului epidermal de creştere. Creşterea
recurenţei nu se constată dacă s-a realizat eradicarea
Hp.
In schimb fumatul pare să aibă rol favorizant pentru
infecţia cu Hp, în special asupra proliferării germenilor.
Antiinflamatoarele
Acţiunea nocivă a antiinflamatoarelor la ulceroşi se produce
prin acţiunea iritativ locală şi prin intervenţia sistemică.
Acţiunea locală, evidentă mai ales la aspirină, produce
eroziuni prin contact iritativ direct. Acest mecanism este
evident la pacienţii care fac hemoragii la scurt timp de la
ingestia AINS. Se produce o denudare a celulelor epiteliale,
creşte permeabilitatea stratului de mucus prin reducerea
conţinutului în fosfolipide, unele medicamente pot pătrunde
intracelular, exercitînd un efect toxic direct.
Efectul local este evitat prin realizarea învelişului enteric al
comprimatelor. Totuşi utilizarea îndelungată a acestor tablete
ca şi administrarea parenterala sau rectală nu previne
acţiunea ulcerogenă ceea ce pledează pentru importanţa
acţiunii pe cale generală.
Principala acţiune este asupra sintezei de prostaglandine pe
care o reduce prin inhibarea ciclooxigenazei. Prin aceasta are
efect negativ asupra sintezei de mucus şi bicarbonat. Nivelul
scăzut de prostaglandine are efecte asupra proliferării celulare
pe care o diminua, împiedecând vindecarea ulcerului.
Mai mult, administrarea AINS, creşte secreţia de acid şi
reduce secreţia de bicarbonat şi de mucus. Se reduce fluxul
sanguin al mucoasei şi prin aceasta AINS intervin indirect,
încă o dată, asupra proliferării celulare şi reducerii rezistenţei
la agresiune.
Ulceraţiile superficiale şi eroziunile apar la peste 50% dintre
consumatorii de AINS. Ulcerele adevărate apar însă numai la
10-20% dintre cei cărora li se administrează medicamentele
respective. De altfel ulcerele produse de AINS constituie o
categorie etiologică aparte, la pacienţii Hp negativi. Ulcerele
gastrice sunt mai frecvent induse de AINS şi apar cu precădere
la vârstnici, la care şi motivaţia utilizării AINS este mai
crescută.
Alimentaţia
Alimentele nu influenţează ulcerogeneza. Au existat numeroase
teorii şi scheme dietetice de tratament ale ulcerului care nu şi-au
dovedit consistenţa. Nu există nici un aliment capabil să producă
ulcerul. Nu sunt argumente nici pentru efectul ulcerogen al
cafelei, ceaiului sau cola, deşi acestea sunt stimulante ale secreţiei
acide gastrice. Alcoolul poate favoriza ulcerogeneza prin
inducerea cirozei hepatice. Efectele iritante imediate ale
alcoolului asupra mucoasei gastrice sunt trecătoare şi
mecanismele adaptative le înlătură în timp.
Stresul
Descoperirea peptidelor cerebrale şi a relaţiei acestora cu tubul
digestiv prin influenţarea secreţiei şi motilităţii gastrice au dat un
substrat material influenţei stresului în ulcerogeneza.
Stresul acut induce leziuni ale mucoasei gastrice şi realizează
ulcerele de stres şi gastrita hemoragică acută.
Stresul cronic constituie un factor patogenetic ulcerogen şi
s-au constatat şi modificări de personalitate la pacienţii ulceroşi
sunt hipocondri, dependenţi de necesităţi, personalităţi slabe.
Bolile asociate
Ulcerul este frecvent întâlnit într-o serie de
îmbolnăviri ca: insuficienţa renală, ciroza
hepatică, bolile pulmonare cronice,
hiperparatiroidism.
Mecanismele sunt diferite şl incomplet elucidate
(numărul mare de fumători printre bolnavii
pulmonari cronici, lipsa de metabolizare a
gastrinei la cirotici etc).
In sfârşit, ultima categorie se caracterizează prin
hipersecreţie de acid şi pepsină, fără o cauza decelabilă
şi la care este posibilă determinarea genetică.
 CLASIFICAREA ULCERULUI G-D

Boala ulceroasă;
Ulcer g-d simptomatic (arsuri răspândite,
traume cranio-cerebrale, intervenţii
extinse);
Ulcer medicamentos;
Ulcer endocrin;
Ulcer g-d în cadrul bolilor tractului
digestiv sau alte patologii: pancreatita,
hepatita, insuficienţa renală cronică ).
 Tabloul clinic
Majoritatea pacienţilor care se prezintă la
medic acuză un sindrom dispeptic ulceros.
Acesta este dominat de durere care are
câteva caractere specifice.
Ritmicitatea, adică apariţia ciclică în
legătură cu mesele, este caracteristică.
Periodicitatea este caracterizată prin
intercalarea de perioade libere alternând
cu faze dureroase. La unii pacienţi
perioadele dureroase pot coincide cu
sezoanele de trecere: primăvară, toamnă.

In ulcerul gastric durerile sunt mai strâns

legate de alimentaţie apărând la distanţă
scurtă: 30 min-1 h postalimentar şi obişnuit
nu apar nocturn.
În ulcerele duodenale durerea apare tardiv post
alimentar, peste 6-7 ore, îmbrăcând uneori
aspectul de "foame dureroasă", sau trezind
noaptea pacientul din somn în jurul orelor 1-2.
Curios durerile, de regulă nu apar dimineaţa.
Durata este de 30 min-1 h şi cedează prompt sau
gradual după ingestia de alimente sau alcaline.
Durerile pot fi însoţite de pirozis, eructaţii, greţurişi
vomă. Acestea apar mai frecvent la pacienţii cu
ulcere pilorice.
Scăderea din greutate şi anorexia sunt prezente
mai ales la pacienţii cu ulcere gastrice, ceea ce
face dificil diagnosticul diferenţial cu cancerul
gastric care se poate prezenta clinic cu dureri,
anorexie şi slăbire din greutate.
Unii pacienţi se pot prezenta pentru prima dată la
medic cu manifestarea unei complicaţii ulceroase:
hemoragie, perforaţie, mai rar stenoză.
La examenul obiectiv, datele sunt puţine. Faciesul
caracteristic "ulceros" (supt, cu pomeţii
proeminenţi) se întâlneşte la un număr redus de
pacienţi, îndeosebi de vârstă mijlocie.
În cazurile complicate stenoză, hemoragii, apar
semnele complicaţii respective: denutriţie,
anemie.
Examenul abdomenului relevă sensibilitate epigastrică, la
palpare. Pentru ulcerul gastric este pe linia ombilicală cu
2-3 cm deasupra ombilicului, în ulcerul duodenal: 1 cm
deasupra şi dreapta ombilicului.
 TRATAMENT
Principalul obiectiv terapeutic este cel al înlăturării cauzei -
tratamentului etiologic.
Cum majoritatea ulcerelor au ca agent etiologic HP,
tratamentul se confundă cu efortul de eradicare a
bacteriei. Procesul de eradicare necesită o perioadă de
cel puţin 7 zile, iar efectele favorabile ale îndepărtării
bacteriei se fac simţite la nivel patogenetic după mai
mult timp
In ulcerele produse de AINS stoparea utilizării
medicamentelor ar trebui să fie suficientă. De regulă se
asociază şi aici tratamentul patogenetic şi/sau
simptomatic.
Ulcerele de cauza endocrină se tratează prin
îndepărtarea acesteia.
Clasele de medicamente utilizate în
prezent în tratamentul ulcerului au
efecte care pot fi grupate astfel:
eradicarea Helicobacter pylori (Hp);
neutralizarea acidului clorhidric
secretat în exces;
inhibarea secreţiei gastrice acide;
protecţia epiteliului mucoasei gastrice
şi stimularea refacerii acestuia.
 A) ERADICAREA HP

În momentul de faţă au rămaşi în uz următoarele

antibiotice: tetraciclină, amoxicilina, claritromicina,
metronidazolul şi bismutul coloidal (De-Nol).
In ţara noastră procentul pacienţilor rezistenţi la
metronidazol depăşeşte 30%. Pe de altă parte până în
prezent nu s-a descris rezistenţa la amoxicilină. In aceste
condiţii indicăm adoptarea ca primă linie a unei scheme
fără metronidazol cu atât mai mult cu cât, acesta dă şi
numeroase efecte secundare, iar amoxicilina să fie
prezentă în toate schemele de tratament întrucât nu s-
au semnalat rezistenţe iar tolerabilitatea este foarte bună.
Deşi tetracilina are efect antimicrobian bun, tolerabilitate şi
preţ de cost redus, utilizarea ei este scăzută.
 Schemele de tratament vor cuprinde:
claritromicina 500-1000 mg (2x 250 sau 2x500) +
amoxicilina 2000 mg(2xl000) sau
bismuth (De-Nol 480mg) + claritromicina l000 mg
+amoxicilina 2000 mg sau
bismuth 480+claritromicina l000mg + tetraciclină
2000(4x 500) mg
Dacă se preferă o schemă cu metronidazol aceasta
arătă astfel:
claritromicina 500-1000 + metronidazol l000 mg sau
bismuth 480mg (4xl20) + claritromicina 500-l000mg +
metronidazol 1000 (4x250) mg. Durata tratamentului
este de 7-14 zile. Se asociază un antisecretor, de regulă
un IPP deoarece acesta are şi efect antimicrobian. In
ulcerele gastrice după terminarea tratamentului
antimicrobian se continuă administrarea IPP pînă la 4
săptămîni.
 b) Neutralizarea acidului clorhidric
 Ele sunt utilizate îndeosebi ca
automedicaţie. Astăzi justificarea teoretică
a utilizării lor nu mai există deşi sunt
dovezi asupra rolului citoprotector al unora
dintre ele (îndeosebi cele care conţin
săruri de aluminiu). Compoziţia diferă de la
un preparat la altul, dar în general au la
bază preparate pe bază de săruri de
aluminiu, magneziu şi calciu (bicarbonatul
de sodiu, hidroxidul de aluminiu şi
magneziu, carbonatul de calciu).
c) Medicamentele care inhibă secreţia
gastrică acidă.
Anticolinergicele (pirenzepină, telenzepină)
au fost primele medicamente antisecretorii
folosite în tratamentul ulcerului gastric şi
duodenal. In funcţie de gradul de selectivitate,
se clasifică în: anticolinergice selective şi
neselective. Au ieşit aproape complet din uzul
clinic îndeosebi datorită efectelor secundare,
dozelor mari necesare pentru inhibiţia secreţiei
de acid clorhidric, dar şi datorită influenţei
negative pe care o au asupra evacuării gastrice
şi a favorizării refluxului gastroesofagian.
Antagoniştii receptorilor de histamină H2. Prin descoperirea în 1972
de către Black a posibilităţii blocării receptorilor H2, iar în 1976 a
cimetidinei, tratamentul ulcerului gastric şi duodenal a fost
"revoluţionat" şi s-a schimbat însăşi evoluţia bolii.
Grupul antagoniştilor receptorilor histaminici- H2 cuprinde: cimetidina
(ce are în structura sa un inel de tip imidazol); ranitidina (inel furan);
famotidina (inel tiazol); nizatidina (inel piperidinic). Medicamentele de
acest tip, realizează o bună inhibiţie a secreţiei pe timpul nopţii
contrabalansând secreţia interdigestivă şi favorizând astfel vindecarea
ulcerului. Cele mai importante efecte secundare se datoresc inhibării
receptorilor H2 din alte organe, cu efecte nedorite. La nivelul cordului
produc bradicardie şi tulburări de conducere. Au efect antiandrogenic
producând ginecomastie sau impotenţă. Acţiunea la nivel cerebral se
traduce prin cefalee, somnolenţă, ameţeli, mai ales la vârstnici. Pot
produce uşoare creşteri ale transaminazelor şi prin legarea de
citocromul P 450.
Cimetidina, ranitidina şi nizatidina influenţează alcooldehidrogenaza
gastrică pe care o inhibă, scăzând toleranţa la alcool.
3. Inhibitorii pompei de protoni (IPP) (Inhibitorii H+/K+-ATP-
azei). În 1973, cercetătorii americani au descoperit în celula
parietală o enzimă ce reprezintă etapa finală a secreţiei de HCl
indiferent de stimulul iniţial. Aceasta a fost denumită "pompă de
acid", astăzi cunoscută ca fiind H+/K+-ATP-aza. După
aproximativ douăzeci de ani de cercetări, s-a născut
omeprazolul. IPP au revoluţionat tratamentul ulcerului,
reducând substanţial numărul internărilor, complicaţiile bolii,
devenind medicamentul de elecţie datorită eficienţei şi efectelor
secundare neglijabile.
Administrarea IPP trebuie să se facă cu puţin timp înainte de
alimentaţie pentru a inhiba secreţia stimulată de alimente.
Efectul cel mai bun se obţine prin administrarea dimineaţa,
înaintea micului dejun. întrucît există un efect cumulativ al
acţiunii, după o săptămînă de administrare inhibiţia secreţiei de
HCl atinge 98%.
Lansoprazolul structural, seamănă cu
omeprazolul. Deoarece este instabil în
mediul acid, se administrează în capsule
enterosolubile. Doza zilnică de lansoprazol
este de 30 mg, administrată seara sau
dimineaţa.
Pantoprazolul de asemenea un substitut de
benzimidazol se administrează în doza de 40 mg.
Este foarte eficient în inhibiţia secreţiei gastrice,
avînd o bună tolerabilitate şi un preţ de cost redus.
Esomeprazolul este ultima achiziţie în familia IPP
şi primul izomer optic utilizat în tratamentul
ulcerului. A luat naştere în urma unor studii
minuţioase şi îndelungate care au ajuns la
concluzia că dintre cei 2 izomeri ai omeprazolului
cel levogir este mai activ şi cu durată de acţiune
mai prelungită. Se pare că este cel mai activ din
clasa IPP. Se administrează în doză de 40mg/zi.
d) Medicaţia protectoare a mucoasei gastrice.

Prostaglandinele sunt substanţe endogene ce au ca

precursori acizii arahidonic şi linoleic. Utilizarea lor în
tratamentul ulcerului gastric şi duodenal se justifică dat
fiind proprietăţile de citoprotectie. Preparatele cunoscute
astăzi sunt derivaţi ai prostaglandinei E. Îşi găsesc
utilitatea la pacienţii ulceroşi sau din familii de ulceroşi
care sunt nevoiţi să facă tratamente cu AINS sau
corticoizi. Administrarea prostaglandinelor realizează
protecţia faţă de medicamentele respective. Există
câteva preparate: Enprostil derivat de prostaglandina E2,
se administrează în doză de 2x35 µg/zi; Misoprostol
derivat de prostaglandina El, se găseşte sub formă de
tablete de 200 şi 400 µg. Doza este de 800 µg/ zi,
repartizată în 2 sau 4 prize.
Sucralfatul este o sare de Al cu sucroză. Efectul
antiulceros se explică prin mai multe mecanisme:
a) formarea unei bariere protective la suprafaţa
ulcerului (complex medicament-proteine);
b) legarea şi inactivarea pepsinei;
c) legarea şi inactivarea acizilor biliari;
d) stimularea sintezei prostaglandinelor endogene;
e) acţiune antibacteriană (nu pe Helicobacter pylori);

 Sucralfatul se prezintă sub formă de pulbere sau

compr.de 1 g. Doza este de 4x1 g/zi, de preferinţă
cu o oră înainte de masă.
Bismutul coloidal îşi exercită acţiunea antiulceroasă prin
mecanismele:
a) formarea unui film protector pe suprafaţa ulcerului şi
prevenira contactului cu factorii de agresiune
intraluminali;
b) stimularea sintezei locale de prostaglandine;
c) stimularea sintezei de glicoproteine neutre;
d) favorizează reepitelizarea ulcerului;
e) antibacterian (bactericid) faţă de Helicobacter pylori.
Preparatul cel mai utilizat este De-Nol (subcitrat de
bismut coloidal, 120 mg trioxid de bismut/tabletă). Este
absorbit în cantităţi extrem de mici. Se administrează cu
30 min înainte de masa de dimineaţă şi prînz, sau în 4
prize.
Alegerea tratamentul antiulceros
Multitudinea de medicamente existente şi etiologia
diferită a ulcerelor impun o selectare judicioasa a
mijloacelor terapeutice, adaptând tratamentul
necesităţilor etiologice şi formelor clinice particulare
realizînd astfel dispariţia simptomelor, vindecarea leziunii
ulceroase, prevenirea sau tratarea complicaţiilor.
Este de subliniat că tratamentul necesar pentru
vindecarea ulcerului este tratamentul care se adresează
acidului clorhidric (inhibarea secreţiei sau, foarte rar,
neutralizarea ei).
Tratamentul antimicrobian care se asociază are rolul
prevenirii recidivelor, înlăturând posibilitatea revenirii
simptomatologiei sau a complicaţiilor ulceroase. De
aceea strategia tratamentului a fost adaptată ambelor
necesităţi: de vindecare a leziunii şi de eradicare a
bacteriei.
Ulcerele duodenale Hp+
Ulcerele duodenale Hp+ se tratează cu o
combinaţie de 2 antibiotice la care se asociază
un antisecretor, de regulă IPP sau, mai rar,
rănitidina. Având în vedere durata scurtă de
tratament (7-14 zile), eficienţa crescută şi
acţiunea prelungită de inhibiţie a secreţiei
acide, dar mai ales şi efectul antimicrobian se
preferă IPP (omeprazol, esomeprazol,
pantoprazol). Durata scurtă a tratamentului-7-
14 zile asigură vindecarea marii majorităţi a
ulcerelor (80-100%). Creşterea duratei
tratamentului la 10-14 zile este justificată de
siguranţa eficienţei, îndeosebi asupra eradicării
bacteriei, făcînd în acest fel mai puţin probabilă
recidiva sau apariţia ulcerelor refractare.
Evaluarea eradicării Hp nu este
necesară şi nici recomandată. La o
eventuală recidivă care prin ea însăşi
denotă eşecul eradicării, se va alege o
nouă strategie terapeutica-linia a doua
(cu sau fără metronidazol în funcţie de
prima alegere) sau quadrupla asociere
(3 antibiotice+IPP).
Ulcerele duodenale Hp negative şi cele produse de
AINS
Tratamentul vizează doar inhibiţia secreţiei gastrice prin
IPP (omeprazol-40mg, esomeprazol-40mg, pantoprazol-
40mg, lansoprazol-30rng) sauantagonişti ai receptorilor
H2 (ranitidina-300 mg, famotidină-40mg). Durata de
administrare este de 4-6 săptămîni. In cazul etiologiei
AINS se impune întreruperea acestora. Dacă utilizarea
antiinflamatoarelor sau antialgicelor se impune se va
recurge fie la paracetamol fie la medicamentele
inhibitoare ale ciclooxigenazei-2 (celecoxib). În caz de
necesitate administrarea AINS clasice se va face
alegînd un antiinflamator mai puţin agresiv (diclofenac,
ibuprofen), utilizînd doze mici (doza minimă eficientă) şi
sub protecţie de prostaglandine (misoprostol) sau IPP.
Ulcerele gastrice Hp+
Examenul endoscopic este obligator în diagnosticul
ulcerelor gastrice. Pe lângă necesitatea stabilirii
etiologiei (biopsia antrală pentru evidenţierea Hp), este
obligatorie prelevarea a 6 biopsii din buzele ulcerului
pentru diagnosticul diferenţial cu cancerul gastric.
Dimensiunile mai mari ale ulcerelor gastrice şi
vindecarea care cere un timp mai îndelungat, face ca
necesităţile terapeutice să fie uşor diferite faţă de
ulcerele duodenale Hp+. Dacă în privinţa tratamentului
antimicrobian nu sunt diferenţe (tripla terapie-7-14 zile),
în schimb pentru tratamentul antisecretor se recomandă
continuarea administrării pînă la 4 săptămâni. Nu sunt
date certe care să arate că prelungirea administrării IPP
ar absolut necesară, dar adesea ulcerele gastrice sunt
mari, apar la vârstnici şi atunci, pentru siguranţă, se
preferă strategia enunţată.
Ulcerele gastrice Hp negative se tratează
cu inhibitori ai secreţiei acide timp 6-8
săptămîni.
Verificarea vindecării nu este necesară dacă
biopsiile au fost prelevate corect şi suficiente
ca număr. Totuşi, la vîrstnici, la bolnavii cu
ulcere mari, unde posibilităţile de eroare
diagnostică prin biopsie sunt mai numeroase
şi mai ales la pacienţii Hp negativi urmărirea
endoscopică a închiderii ulcerului este
recomandată(la 6-8 săptămîni).