PATOLOGIA STOMACULUI

curs rezidenti
PATOLOGIA STOMACULUI:

• Ulcerul gastric
• Tumoriile gastrice
• Cancerul gastric
• Alte neoplazii gastrice
• Cancerul de bont gastric
 Elemente de anatomie
chirurgicală

Raporturi topografice:
 Histologia stomacului

Peretele gastric este format de la exterior

spre interior din: seroasă, musculară cu trei
straturi: longitudinal la exterior, circular la
mijloc, oblic la interior; submucoasă şi
mucoasă.
 Investigatii paraclinice

• Radiologice:
a)Rx abdominal pe gol
b)Rx cu substanta de contrast

• Endoscopice(Gastroscopie)
 Ulcerul gastric:
Definitie:

Ulcerul gastric este definit ca o lipsă de ţesut

al peretelui gastric având profunzimi variate.

Etiopatogenie:
• Ulcerul gastric este cauzat de deficienţele de
apărare a mucoasei gastrice dar este foarte
adevărat că fără acţiunea acidului clorhidric nu
apare ulcer gastric. Deşi factorul acidosecretor
este important în etipatogenia ulcerului gastric el
nu este aşa de important ca şi în cazul ulcerului
duodenal.
 Etiopatogenie:
• Afectarea calităţii epiteliului gastric
determinat de tulburările de vascularizaţie
a mucoasei şi a submucoasei
• Tulburările de evacuare gastrică datorate
scăderii tonusului şi a peristalticii gastrice
• Infecţia cu Helicobacter Pylori
• Factori exogeni cum ar fi: fumatul,
consumul de alcool sau medicamente
antiinflamatoare
 Morfopatologie:
Definit ca o soluţie de continuitate a peretelui gastric
ulcerul poate să prezinte diferite profunzimi începând de
la mucoasă până la seroasă, uneori cu perforarea
acesteia din urmă. Sunt descrise două tipuri de ulcere:
acute şi cronice.

ULCER GASTRIC
PERFORAT:
Diagnosticul se bazează pe date
clinice şi paraclinice
Simptomatologia clinică este dominată de durere
abdominală apărută cel mai frecvent epigastric cu
extensie spre hipocondrul stâng sau drept. Durerile apar
precoce postprandial şi au caractere diferite: crampă,
arsură sau dureri lancinante. Aceste dureri uneori
necaracteristice nu se calmează la administrarea de
alcaline.
Greţurile şi vărsăturile sunt consecinţa refluxului
gastroesofagian al secreţiilor acide gastrice şi sunt
asociate cu pirozis.
Hemoragiile sunt frecvente mai ales sub formă
cronică manifestată prin melenă variabilă care duce la
instalarea anemiei cronice.
 Examinări paraclinice
Examinările baritate gastrice reuşesc să confirme
diagnosticul în procent foarte mare în cazul ulcerelor
profunde, dar în cazul ulceraţiilor superficiale examinările
pot fi neconcludente.
Semnul distinctiv al ulcerului gastric este nişa
ulceroasă situată cel mai frecvent pe mica curbură
gastrică.
Gastroscopia completează informaţiile date de
pasajul baritat gastric şi permite prelevarea unor
fragmente bioptice gastrice în vederea examenului
histopatologic. Endoscopia vizualizează direct leziunea
apreciindu-i mărimea, profunzimea şi caracteristicile
morfopatologice.
Complicaţiile ulcerului gastric

• hemoragia
• stenoza gastrică
• perforaţia
• penetraţia este de fapt o perforaţie într-un organ din
apropiere, ulcerele feţei posterioare penetrează în
pancreas, iar ulcerele feţei anterioare sau marii curburi
gastrice pot penetra în colon sau ficat.
• malignizarea ulcerului gastric
 TRATAMENT:
• Medical:dieta + trat medicamentos
• Chirurgical
a)daca tratamentul medical nu da
rezultate in 6 saptamani
b)de urgenta daca ulcerul este perforat
Obiectivele tratamentului chirurgical sunt:
îndepărtarea leziunii, crearea unui bont
hipoacid şi refacerea cât mai fiziologică a
continuităţii tractului digestiv.
 Pentru ulcerul gastric de tip I cu
hiperaciditate moderată se indică rezecţie
gastrică distală Pean-Billroth I.
Ulceroexcizia cu vagotomie supraselectivă
produce din păcate recidive mai frecvente.

Ulcer gastric perforat Perete gastric cu ulceraţie

 Tratament chirurgical:
• Ulcerul tip II (ulcer gastric distal plus ulcer
duodenal) se indică rezecţia gastrică care ridică
leziunea cu anastomoză Pean şi vagotomie
tronculară.
• Ulcerul tip III, adică prepilorice, cu valori ale
acidităţii crescute beneficiază de
bulbantrectomie cu vagotomie. Reconstrucţia se
realizează prin gastroduodenotomie Pean.
• Pentru ulcerele tip IV situate subcardial se indică
rezecţie „în şa” sau Schoemaker (modelantă) cu
anastomoză Pean sau Billroth II
 Tumorile gastrice
• Generalităţi
• Tumorile gastrice pot fi benigne sau maligne. În general tumorile
gastrice se dezvoltă din elemente epiteliale şi conjunctive gastrice.
• Tumorile benigne se definesc ca tumori dezvoltate din orice ţesut
gastric care nu au potenţial metastatic şi nu recidivează după rezecţii
corespunzătoare. Deşi această definiţie comportă un grad de linişte
pentru pacient ea totuşi are un grad de nesiguranţă întrucât unele
tumori benigne gastrice au potenţial cancerigen, deci pot declanşa
neoplasme
• Frecvenţa acestor tumori benigne este relativ redusă, fiind cuprinsă
între 5-6% din totalul neoplasmelor gastrice. Polipii gastrici şi
mioamele reprezintă 80% din totalul tumorilor benigne gastrice.
• Cauzele care duc la apariţia acestor tumori sunt parţial cunoscute,
fiind incriminaţi factorii: genetici, familiari, regim alimentar, fumatul.
• Clasificare: după origine, tumorile benigne se clasifică astfel:
• tumori epiteliale – polipi gastrici
• tumori mezenchimale – leiomioame, fibroame, lipoame
• tumori diverse – hamartroame, inflamatorii, chistice etc
• Aceste tumori pot fi unice sau multiple, pediculate sau sesile.
• . Morfopatologie
• Tumorile benigne gastrice se dezvoltă şi rămân legate de ţesuturile
de origine. Ele se dezvoltă intraparietal, intraluminal sau extragastric.
Zonele cele mai afectate de aceste tumori sunt corpul şi antrul
gastric.
• Microscopic celularitatea tumorilor este foarte asemănătoare
ţesutului de origine dar lipsesc celule maligne (nuclei monstruoşi,
indicele nucleocitoplasmatic subunitar, atipii celulare, etc).
 Simptomatologie
Tumorile benigne gastrice sunt în general
asimptomatice apariţia complicaţiilor fiind cauza
depistării lor. Sunt cunoscute în literatură hemoragiile
oculte sau hemoragiile superioare manifeste. Vărsăturile
sau disconfortul abdominal sunt relevante pentru
tumorile obstructive. Scăderea ponderală şi astenia pot
să apară tardiv în evoluţia unei tumori benigne dar nu
sunt semne specifice.
• Examenul obiectiv este rar semnificativ când decelează
o împăstare epigastrică sau chiar o tumoră palpabilă.
 Explorări paraclinice
• Examenul baritat gastric poate să prezinte imagini
lacunare (polipi) cu bază largă sau îngustă de implantare
şi perete gastric în rest suplu.
• Endoscopia gastrică relevă localizarea, mărimea, forma
tumorii, iar examenul histopatologic al biopsiilor gastrice
va lămuri natura tumorii. În cazul tumorilor submucoase
şi extragastrice însă, endoscopia nu este relevantă.

Endoscopie
gastrică
 Polipii gastrici

• Polipii gastrici sunt proliferări epiteliale care deformează

mucoasa gastrică având baze de implantare mai largi
(sesile) sau mai înguste (pediculate).
• Se cunosc două tipuri de polipi. Polipii adenomatoşi cu
potenţial de malignizare de 30-50% (la 2 cm).
Tratamentul constă în polipectomie pentru polipii
peste 2 cm din cauza potenţialului malign.
Polipectomia poate fi efectuată atât endoscopic cât
şi pe cale chirurgicală deschisă mai ales în cazul
polipilor mari. Uneori se indică rezecţii gastrice.
Postoperator pacienţii vor fi dispensarizaţi, iar în caz
de malignizare a polipului se vor practica rezecţii
gastrice.
Polip gastric vizualizat
endoscopic
 Cancerul gastric
• Generalităţi
• Cancerul gastric a fost cunoscut din antichitate fiind descris
de Hipocrate şi Avicena.
• Prima rezecţie gastrică pentru cancer antral a fost efectuată
de Billroth în 1881, iar Schlatter realizează în 1897 prima
gastrectomie totală.
• Epidemiologie
• Pe plan internaţional cancerul gastric care era foarte
frecvent în urmă cu 40 de ani scade ca incidenţă şi la ora
actuală ocupă locul 6 în mortalitatea prin cancer după
cancerul pulmonar, colorectal, sân, prostată şi esofag şi
locul 3 în cancerele tubului digestiv.
 Etiologie
• . Factorii de mediu se pare că au un rol foarte important în
declanşarea bolii întrucât s-a observat că emigranţii din
Japonia cu timpul se adaptează condiţiilor noi şi nu mai fac
cancer gastric în procentul ţării de provenienţă.
• Supravieţuirea la 5 ani în cancerul gastric este mică, doar
9-22% în ţările occidentale. În Japonia acest indicator
creşte la 80-90% din cauza măsurilor de screening.
• factorii genetici ( familia Napoleon Bonaparte din 12
consanguini 11 au avut cancer gastric), bolile gastrice
cronice predispozante, gastrite cronice, infecţiile cu
Helicobacter pylori, dar mai ales regimul alimentar deficitar
în antioxidanţi şi vitamina C.
• Regimul dietetic este foarte important în cancerogeneza
gastrică. Consumul de carne afumată, amidon, glucide
în exces şi scăderea aportului de lactate, legume, fructe
bogate în vitamina C duc la transformarea
precanceroasă a mucoasei gastrice stadiu obligatoriu
pentru dezvoltarea unor cancere gastrice.
• Factorii telurici, apa contaminată cu azotate duc la
producerea prin acţiunea microorganismelor a
nitrozaminelor cu rol cancerigen demonstrat.
 Clasificare

• Cancerul incipient (early cancer) include tumora situată la nivelul

mucoasei şi submucoasei fiind mai frecvent diagnosticată în
Japonia prin screening. La noi în ţară această leziune incipientă
este foarte rar diagnosticată.
• Clasificarea endoscopică a cancerului incipient cuprinde trei tipuri:
tipul I – protruziv tipul II – superficial – elevat
tipul III – ulcerat
polip malignizat din planul mucos
• Histologic sunt descrise mai multe tipuri de cancer gastric, noi vom aminti clasificarea
OMS.
• Conform clasificării OMS sunt recunoscute adenocarcinoamele papilare, tubulare,
mucinoase (coloide) şi în „inel cu pecete”. Lauren clasifică adenocarcinoamele în trei
forme:
• - intestinală (cuprinde formele papilare şi tubulare din clasificarea OMS) fiind
asemănătoare cu adenocarcinoamele colice şi se dezvoltă pe metaplazii intestinale.
• difuză cu celule mucosecretante
• forma mixtă
• Extensia neoplazică gastrică se produce prin continuitate în suprafaţă şi profunzime apoi
la organele vecine (ficat, pancreas).
• Extensia limfatică este foarte timpurie fiind o cale de elecţie, cu prinderea ganglionilor
juxtagastrici, apoi regionali ajungând la metastaze la distanţă (ganglion Virchow-
Troisier). Amploarea invaziei ganglionare determină prognosticul bolii neoplazice
gastrice.
• Sunt cunoscute şi forme de extensie sanguină (venoasă) spre ficat şi peritoneală
(invazia seroaselor peritoneale, tumori Krukenberg, carcinomatoză peritoneală).
• Stadializarea cancerului gastric derivă din necesitatea
stabilirii protocoalelor terapeutice şi a stabilirii
prognosticului pacientului.
• S-au folosit în trecut mai multe clasificări şi stadializări,
în final Uniunea Internaţională Contra Cancerului (UICC)
a stabilit o stadializare unanim acceptată pe baza
evaluării a trei criterii: tumoră (T), afectare ganglionară
(N) şi metastazare (M).
 Simptomatologia clinică
• Simptomatologia de debut este necaracteristică şi
nespecifică având o durată variabilă, uneori până la 3
ani. Simptomele depind de localizarea şi extensia
tumorii, vârsta bolnavului.
• Cele mai frecvente simptome de debut sunt: greţuri,
balonări, anorexie sau senzaţie de saţietate precoce.
• Vărsăturile apar mai ales în localizările antropilorice ale
cancerului şi pot fi însoţite de hematemeză
• Durerile epigastrice au un caracter difuz cu senzaţie de
saţietate precoce, nu se calmează după vărsătură având
un caracter capricios neinfluenţat de medicaţia calmantă.
 Simptomatologia clinică
• Disfagia însoţeşte cancerele cardiotuberozitare fiind
însoţită de regurgitare.
• Hemoragiile digestive superioare mici, repetate
exteriorizate prin hematemeză şi melenă sunt specifice
dar tardive
• Diminuarea fumatului, tulburările de tranzit intestinal sunt
simptome inconstante.
• Semnele generale sunt dominate de astenie, fatigabilitate
cauzate de scăderea apetitului şi a microsângerărilor
repetate. Paloarea tegumentelor şi scăderea ponderală
propriu zisă trebuie să atragă atenţia clinicianului.
 Examenul obiectiv
• În faza de debut examenul obiectiv nu relevă nimic patologic,
ulterior însă, în faza de stare dar mai ales în faza extensiei
tumorale, semnele locale sunt tot mai diverse dar anunţă un
prognostic infaust.
• tumoră epigastrică (semn descris şi de Hipocrate), relevă o
extensie extragastrică a tumorii
• împăstarea epigastrică denotă invazia parietală abdominală
• ascita denotă carcinomatoză peritoneală - este un semn tardiv
• decelarea ganglionului supraclavicular stâng (semnul Virchow-
Troisiar) este o metastază la mare distanţă cu prognostic sumbru
• tromboflebitele migratorii, apar la nivelul venelor superficiale ale
membrelor inferioare şi în cancerul gastric
 Explorări paraclinice
• Examinările de laborator relevă VSH crescut, anemii
hipocrome, hipo sau anaciditate gastrică. Testul
hemocult este pozitiv, relevând hemoragii oculte. Studiul
markerilor tumorali relevă creşteri ale markerilor
imunologici (LDH, FSA)
• Examenul baritat gastric este o explorare de bază şi
descoperă mici rigidităţi sau formaţiuni polipoide
incipiente. În formele ulcerate sau vegetante imaginile
sunt specifice de nişă sau „lacună”.
• Endoscopia cu biopsie
este metoda de elecţie
• Diagnosticul pozitiv al cancerului gastric se bazează în
fazele de debut pe screening (vezi Japonia) sau
endoscopie efectuată la orice suspiciune de leziuni
neoplazice gastrice. În celelalte stadii diagnosticul se
stabileşte pe baza simptomatologiei clinice şi a
endoscopiei cu biopsie pozitivă.
• Diagnosticul diferenţial trebuie să se facă cu toate
leziunile gastrice benigne: ulcer gastric, ulcer duodenal,
gastrite, afecţiuni biliare etc. În fazele avansate trebuie
exclus cancerul colic, hepatic sau pancreatic şi biliar
secundar invadante în stomac.
Evoluţia fără tratament este progresivă cu invazie în suprafaţă şi profunzime, dar
mai ales prin metastazare timpurie cu invazie în organele vecine, caşexie,
anemie şi respectiv complicaţii ale organelor invadate şi deces.
Cele mai frecvente complicaţii evolutive sunt:
• hemoragiile superioare (hematemeză şi melenă)
• stenozele orificiale pilorice şi cardiotuberozitare
• perforaţii gastrice cu penetraţie sau fistule complexe în organele din jur (colon,
intestin subţire, căi biliare etc)
• tromboze venoase intrahepatice, portale sau ale venelor membrelor inferioare
• metastazarea la distanţă (plămâni, oase etc)
Prognosticul cancerului gastric este grav datorită manifestărilor clinice şterse şi
de aici a depistării tardive. Eforturile financiare efectuate de ţări dezvoltate
care fac screening general sau programat al populaţiei sunt răsplătite de
supravieţuiri îndelungate în cancerul timpuriu operat de până la 90% la 5 ani.
 Tratament
• Tratamentul preventiv al cancerului gastric vizează
îmbunătăţirea condiţiilor de viaţă şi alimentaţie.
• Tratamentul logic este cel chirurgical care îşi propune
rezecţii largi gastrice cu viză de radicalitate sau de
paleaţie.

Perete gastric
modificat neoplazic
 Tratament
• Tratamentul chirurgical cu viză de radicalitate se
adresează în primul rând stadiilor incipiente fără
metastazări masive şi fără invazii locoregionale grave.
Rezecţiile trebuie să fie largi, în ţesut sănătos cu
verificarea tranşei de rezecţie din punct de vedere
oncologic.

Rezecţie gastrică; Aspecte intraoperatorii

 
• În cazuri avansate suntem puşi în situaţii fortuite pentru a rezeca
organe din jur astfel încât să nu rămână ţesut neoplazic în câmpul
operator.
• Condiţiile de radicalitate oncologică în rezecţiile gastrice
trebuie să respecte următoarele reguli:
• absenţa metastazelor
• controlul tranşei de rezecţie să fie indemn de celule canceroase
• lipsa metastazelor ganglionare
• tumora respectă seroasa gastrică
• În practica curentă rezecţia gastrică trebuie să fie cât mai
largă, iar japonezii adoptă gastrectomia totală de principiu (faţă de
europeni care indică rezecţii parţiale gastrice). Rezecţia trebuie să
cuprindă marele epiplon şi grupele ganglionare adiacente.

Rezecţie gastrică şi a
marelui epiplon
• Gastrectomie polară inferioară cu diferite tipuri de anastomoză

Rezecţie gastrică Esojejunoanasto Esojejunoanastom

totală moză cu ansă oză cu ansă omega
Roux  
 
• Limfadenectomia cât mai minuţioasă după clasificarea
japoneză este cheia succesului în tratamentul cancerului
gastric. Prognosticul bolnavilor operaţi de cancer gastric
a fost mult îmbunătăţit prin limfadenectomii minuţioase.
Pentru pN0 supravieţuirea la 5 ani este de 70%, pentru
pN1 35% şi 15% pentru pN2.
• Limfadenectomia este clasificată după numărul de
ganglioni limfatici îndepărtaţi în rezecţie:
• D1 – minim 15 ganglioni
• D2 – minim 25 de ganglioni
• D3 – peste 25 de ganglioni
• Restabilirea tranzitului după gastrectomie se adaptează în
funcţie de rezecţie. În rezecţiile polare superioare (proximale)
restabilirea se face prin esogastrotomie, în rezecţiile polare
distale gastroduodenoanastomoză. În gastrectomiile totale se
efectuează esojejunoanastomoza în diferite variante T-T pe
ansă Roux, ansă în omega etc.

Gastroenteroanastomoză; Aspecte
intraoperatorii
 Operaţiile paleative
• Din păcate în multe cazuri suntem nevoiţi să efectuăm rezecţii
paleative atunci când extensia locală şi limfatică este masivă
sau în situaţii fortuite – perforaţie, hemoragii, stenoze,
compresiuni. Operaţiile paleative vizează îndepărtarea
neoplasmului cu abandonarea unor ţesuturi neoplazice sau a
metastazelor.
• Aceste operaţii au rol de prelungire a unei vieţi cu calitate
superioară evoluţiei naturale a cancerului gastric.
• Aceste intervenţii sunt gastrectomii distale sau proximale,
derivaţii interne de tip gastrojejunostomie (pentru cancer
antropiloric stenotic) sau derivaţii biliodigestive (în obstrucţii).
Uneori se realizează stomii diverse de alimentare
(gastrostomă, jejunostomă).
 Tratamentul adjuvant
• Radioterapia pre şi postoperatorie
• Experimente japoneze cu radioterapie intraoperatorie au arătat
îmbunătăţiri ale prognosticului bolnavului
• Chimioterapia a câştigat teren în tratamentul cancerului gastric.
Chimioterapia se administrează pre, intra şi postoperator în scheme bine
echilibrate întrucât s-a dovedit că metastazările la distanţă a celulelor
canceroase sunt foarte timpurii
• . Supravieţuirea
• În Japonia supravieţuirea la 5 ani a ajuns per global să fie de 90%,
iar în cazul invaziei N1 de 73% faţă de Europa unde supravieţuirea
globală este de 30-70% şi 20% pe N1.
• În raport de diametrul tumorii în tumorile sub 2 cm supravieţuirea
este de 80%.
• Chimioterapia sistemică creşte supravieţuirea de 40%.
 Alte neoplazii gastrice
• Sarcoamele gastrice
• Limfoamele maligne
• Leiomiosarcomul
• Mult mai rare sunt fibrosarcomul, liposarcomul sau
hemangiopericitomul gastric.
• Sarcomul Kapossi apare rar ca formă gastrică fiind mai
mult localizat cutanat. La nivel gastric leziunile sunt
multiple localizate submucos cu focare hemoragice
multiple. Aceste leziuni apar mai frecvent la bolnavii cu
imunodeficienţe (SIDA, leucemii etc). Rezecţia largă
gastrică în aceste sarcoame este benefică.
 Cancerul de bont gastric
• Generalităţi
• Cancerul de bont gastric se defineşte ca un cancer
dezvoltat pe un stomac restant după o rezecţie gastrică
pentru leziune benignă (ulcer gastric, ulcer duodenal
etc).
• Cancerele care se dezvoltă pe restul gastric după o
rezecţie gastrică pentru neoplasm se numeşte recidivă
de cancer gastric şi are un cu totul alt caracter
etiopatogenic şi evolutiv

Cancer de bont gastric; Piesă de rezecţie

• Morfopatologie
• Cancerul de bont gastric poate să apară la nivelul gurii de anastomoză
(deci distal), cancer situat la distanţă de gura de anastomoză şi cancerul care
cuprinde întregul stomac restant.
• Histologic majoritatea cancerelor de bont gastric sunt adenocarcinoame
similare cancerelor primare gastrice dar sunt descrise şi alte forme de polipoză
malignizată sau chiar limfoame de bont gastric
• Simptomatologia cancerului de bont gastric este nespecifică, foarte
asemănătoare cancerului gastric primitiv.
• Diagnosticul pozitiv se stabileşte tardiv şi în faze foarte avansate de boală, iată
de ce punerea cât mai precoce a diagnosticului este o prioritate absolută.
Screeningul bolnavilor rezecaţi gastric este primordial, dar încă inoperant în
momentul de faţă întrucât durata de observaţie este foarte îndelungată.
Aşteptarea unei simptomatologii relevante duce la diagnostice tardive şi rar
tratamentul chirurgical va fi pe măsură.
 Tratament
• Tratamentul cancerelor de bont gastric este chirurgical şi este
adaptat stadiului de evoluţie al cancerului de bont gastric. În fazele
incipiente care din păcate se descoperă rar se indică rezecţiile largi
gastrice sau cel mai bine o gastrectomie totală.
• Limfadenectomia cât mai largă este obligatorie întrucât lăsarea
pe loc a ganglionilor duce la continuarea evoluţiei neoplazice.
• În cazul cancerului de bont gastric extins la organele din jur se
practică rezecţii şi derivaţii paleative cu rol de prelungire a
supravieţuirii cât mai comfortabile a bolnavilor.
• Tratamentul adjuvant radioterapie şi chimioterapie este util şi
îmbunătăţeşte prognosticul evolutiv al bolnavilor.
• Din păcate punerea tardivă a diagnosticului pecetluieşte viaţa
bolnavului cu cancer de bont gastric.