Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

SPLANHNICECTOMIA TORACOSCOPIC
E. Trcoveanu, C. Bradea, A. Vasilescu Clinica I Chirurgie, I. Tnsescu Vl. Buureanu Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
THORACOSCOPIC SPLANCHNICECTOMY (Abstract): Thoracoscopic splanchnicectomy is a palliative procedure for the management of upper abdominal pain from unresectable pancreatic cancer and chronic pancreatitis. This procedure is performed under direct vision and it is an alternative to celiac plexus block with a higher degree of precision and with less associated morbidity. Thoracoscopic splanchnicectomy consists in identification and division of all the roots of the splahnic nerves from T5 to T10. This procedure can be repeated controlateral in case of recurrence of pain or it can be performed bilateral from the begining. Conclusion: Thoracoscopic splanchnicectomy is a safe, simple, and effective minimally invasive procedure in the pain management from unresectable pancreatic cancer. KEY WORDS: UNRESECTABLE PANCREATIC CANCER, PALLIATION, THORACOSCOPY, SPLANCHNICECTOMY Coresponden: Prof. Dr. Eugen Trcoveanu, Clinica I Chirurgie, Spitalul Sf. Spiridon Iai, Bd. Independenei, nr. 1, 700111, Iai, Romnia; telefon / fax: +40 (0) 232 21 82 72; e-mail: etarco@iasi.mednet.ro*

INTRODUCERE Sindromul hiperalgic din cancerul pancreatic nerezecabil reprezint o suferin invalidant pentru bolnavi, este rebel la tratament i cu rspuns slab la tratamentul medical. Introdus din 1993 n arsenalul terapeutic, splanhnicectomia toracoscopic s-a impus prin morbiditatea sczut, prin rezultatele obinute i, mai ales, prin avantajele abordului minim invaziv [1]. Invazia neoplazic a plexului celiac n cancerul pancreatic avansat genereaz stimuli nociceptivi care sunt transmii spre hipotalamus i scoara cerebral pe calea nervilor splanhnici, fapt ce justific indicaia de splanhnicectomie [2]. ANATOMIE Lanul simpatic toracic continu simpaticul cervical de la orificiul superior al toracelui pn la diafragm, pe care l strbate i se continu cu simpaticul lombar. Se prezint sub forma unui cordon neregulat, care cuprinde 11-12 ganglioni i este situat n anul costovertebral al mediastinului posterior; are raporturi nuntru cu corpii vertebrali, posterior cu gurile de conjugare, n afar cu articulaiile costovertebrale; ganglionii sunt situai pe capul coastelor. Simpaticul toracic este acoperit de fascia endotoracic, care l fixeaz pe planul posterior i de pleur la nivelul fundului de sac costomediastinal posterior. La acest nivel, simpaticul toracic vine n raport cu marea ven azygos pe dreapta, hemiazygosul stng, aorta i canalul toracic pe stnga. Arterele intercostale ncrucieaz posterior dinuntru n afar simpaticul, ca i venele intercostale, care se vars n venele azygos.
received date: 15.07.2009 accepted date: 21.09.2009
*

395

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

Simpaticul toracic d patru tipuri de colaterale: ramurile comunicante, destinate nervilor rahidieni, ramuri osoase i musculare, ramuri vasculare i ramuri viscerale, organizate ntr-un grup superior (2-6 ramuri) destinate organelor din mediastinul posterior i un grup inferior, care formeaz nervii splanhnici (marele splanhnic, micul splanhnic, splanhnicul inferior) (Fig. 1). Marele nerv splanhnic se formeaz prin unirea a trei rdcini (ganglionii 7-9), la nivelul discurilor intervertebrale D7-D10, care fuzioneaz progresiv la nivelul ganglionului Lobstein i coboar oblic spre nuntru, n faa vaselor intercostale, n spatele pleurei, traversnd diafragmul ntre pilierul principal i accesor, terminndu-se n unghiul extern al ganglionului semilunar i n suprarenal (Fig. 1). Micul nerv splanhnic se formeaz prin unirea a dou radcini de la nivelul ganglionilor 10 i 11, coboar nafara nervului splanhnic, traverseaz diafragmul ntre pilierul accesor i fibrele arcadei psoasului i se termin n ganglionului plexului solar i suprarenal (Fig. 1). Splanhnicul inferior, sau nervul renal posterior al lui Walter, este inconstant, ia natere din al 12-lea ganglion toracic, este mai mult abdominal, traverseaz diafragmul i se termin n plexul renal. Nervul mare splanhnic stng, situat juxtamediastinal, pe faa anterolateral a rahisului i a aortei toracice, este vizibil transpleural, ca i micul splanhnic, situat la nivelul D12. Pot fi abordai toracoscopic. Canalul toracic se gsete median, la 1 cm intern fa de splanhnicul drept. Hemiazygosul inferior stng ncrucieaz splanhnicul stng posteroextern i se insinueaz ntre el i aort.

Fig. 1 Dispoziia anatomic a lanului simpatic cervical A. aorta; H. vena hemiazygos; P. plmn; c. comunicante; I. nervi intercostali; MSp mare splahnic; mSp. micul splahnic. Colecia Clinicii I Chirurgie

PREGTIREA PREOPERATORIE Primele explorri vor aprecia rezecabilitatea tumorii pancreatice: ecografie abdominal, CT cu substan de contrast, IRM. Astfel, n caz de inoperabilitate se va evita o laparotomie inutil. Investigaiile preoperatorii sunt cele valabile pentru orice tip de intervenie (radiografie toracic, EKG, teste de coagulare, hemoleucogram, glicemie, uree etc.), la care se adaug probele funcionale respiratorii.

396

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

TEHNICA CHIRURGICAL Intervenia se efectueaz cu anestezie general, prin intubaie selectiv pe partea opus a hemitoracelui de lucru. Se folosete trusa standard de chirurgie laparoscopic, cu trei toracoporturi (unul optic, de 12 mm i dou de lucru, de 5 mm), un laparoscop de 30, un hook i o pens de prehensiune atraumatic. Bolnavul este aezat n decubit lateral drept. Toracoportul de 12 mm se introduce pentru telescop, n spaiul VII intercostal stng, pe linia axilar anterioar, cu pruden, printr-o incizie de 15 mm care deschide spaiul pleural i permite introducerea tecii trocarului. Dup introducerea telescopului se observ plmnul colabat parial, se exploreaz cavitatea pleural pentru a identifica i biopsia eventualele leziuni i se introduc trocarele de lucru de 5 mm (unul n spaiul IV intercostal stng, pe linia axilar posterioar i altul n spaiul VII sau VIII intercostal stng, tot pe linia axilar posterioar. n anul costovertebral se identific lanul simpatic toracal, de la T5 la T10, micul nerv splanhnic i marele nerv splanhnic, care transpar prin foia pleural. Se incizeaz pleura anterior i posterior de nervii identificai, se disec pe o poriune ct mai ntins i se rezec mpreun cu ganglionii nervoi i ramurile lor (Fig. 2).

Fig. 2 Splahnicectomie toracoscopic aspecte intraoperatorii A. Identificarea retropleural a nervului mare splahnic; B. Disecia i seciunea marelui splahnic

Operaia se termin cu drenaj pleural aspirativ, reexpansiunea pulmonului, nchiderea etan a orificiilor de trocar i instalarea sistemului de aspiraie. Drenajul se suprim a doua zi, dup radiografia toracic de control. Morbiditatea este foarte sczut. n literatur sunt citate diaree, reexpansiune pulmonar incomplet, sngerare, chilotorax, durere la nivelul orificiilor de trocar [1,9]. n primele 10 cazuri eficacitatea metodei a fost demonstrat prin dispariia durerii pancreatice, absena complicaiilor, spitalizarea i costurile medicale reduse. DISCUII Splanhnicectomia stng cu excizia complet a nervilor splanhnici n mediastinul posterior pe cale toracoscopic asigur controlul eficient al durerii. Splanhnicectomia controlateral este indicat pentru recidiva durerii [3,4].

397

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

Dintre metodele regionale (splanhnicectomie chimic intraoperatorie pe cale abdominal, bloc percutan de plex celiac, bloc de plex celiac ghidat endoscopic) splanhnicectomia toracoscopic d cele mai bune rezultate [4,5]. Dei neuroliza splanhnicilor cu alcool sau cu ali ageni farmacologici prezint avantaje nete, dar cu complicaii redutabile (hemoragie retroperitoneal, abcese retroperitoneale, leziuni renale, pneumotorax, paraplegie), cea mai bun ameliorare a durerii din cancerul pancreatic nerezecabil o reprezint splanhnicectomia [4]. De la prima splanhnicectomie prin laparotomie, efectuat de Mallet-Guy n 1942 [6], au trecut peste 60 de ani pn cnd Melki i Worsey [7] au efectuat prima splanhnicectomie toracoscopic. Aceasta prezint avantajul c rezecia marelui splanhnic i a ramurilor sale de la T5 la T12 este efectuat sub control vizual, este simpl, evit efectele secundare ale soluiilor neurolitice. Singura contraindicaie local este dat de prezena aderenelor pleurale [4]. Splanhnicectomia toracoscopic este utilizat n managementul durerii abdominale cronice din pancreatita cronic i din neoplasmele supramezocolice i n special n cancerul pancreatic nerezecabil [1-4,8,9]. Reprezint o alternativ blocrii plexului celiac i este asociat cu o rat mic de morbiditate postoperatorie [1,4] i care nu influeneaz rata supravieuirii. CONCLUZII Splanhnicectomia toracoscopic este o procedur paleativ, fezabil, sigur, ce prezint avantajele abordului minim invaziv n special n lipsa de complicaii, spitalizare sczut i implicit costuri mai mici n controlul durerii din cancerul pancreatic nerezecabil.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. BIBLIOGRAFIE Tomulescu V, Kosa A, Stnescu C. Splanhnicectomia toracoscopic. Enciclopedia de chirurgie. 2006; 2(4): 1-3. Leksowski K. Thoracoscopic Splanhnicectomy for Control of Intractable Pain Due to Advanced Pancreatic Cancer. Surg Endosc. 2001; 15(2): 129-131. Tomulescu V, Grigoriu M, Stnescu C, Cosa A, Merluc G, Vasilescu C, Ionescu M, Popescu I: Thoracoscopic splanhnicectomy a method of pain palliation in non-resectable pancreatic cancer and chronic pancreatitis. Chirurgia. 2005; 100(6): 535-540. Prasad A, Choudhry P, Kaul S, Srivastava G, Ali M. Thoracoscopic splanchnicectomy as a palliative procedure for pain relief in carcinoma pancreas. J Minim Access Surg. 2009; 5(2): 3739. Kordiak J, Santorek-Strumio E, Brocki M, Piskorz , Lesiak T, Wciso S, Jabonski S. Thoracoscopic splanchnicectomy-a good therapy of chronic pain related with advanced stage pancreatic cancer. Pol Merkur Lekarski. 2007; 22(131): 402-403. Mallet-Guy P, Jaubert De Beaujeu M. Evaluation of left splanchnicectomy in therapy of chronic relapsing pancreatitis; analyzation of 52 personal cases (1942-1951). Lyon Chir. 1952; 47(5): 233-239. Worsey J, Ferson PF, Keenan RJ, Julian TB, Landreneau RJ. Thoracoscopic pancreatic denervation for pain control in irresectable pancreatic cancer. Br J Surg. 1993; 80(8): 1051 1052. Baghdadi S, Abbas MH, Albouz F, Ammori BJ.Systematic review of the role of thoracoscopic splanchnicectomy in palliating the pain of patients with chronic pancreatitis. Surg Endosc. 2008; 22(3): 580-588. Maher JW, Johlin FC, Heitshusen D. Long-term follow-up of thoracoscopic splanchnicectomy for chronic pancreatitis pain. Surg Endosc. 2001; 15(7): 706-709.

398