Cancerul bronho-pulmonar

• 90% din tumorile pulmonare primitive

• In ultimii 50 de ani incidenta a crescut foarte mult
• Mortalitatea a crescut de 10 ori
• Prima cauza de mortalitate prin cancer
• Mai frecvent la barbati ( ♂ /♀ = 6/1 ) datorita
prevalentei mai mari a barbatilor fumatori
• Varsta medie de aparitie:
– 50 de ani → barbati
– 60 ani → femei
 Etiologie
– PRINCIPALUL FACTOR FAVORIZANT
– Riscul e corelat cu doza cumulativa de
FUMATUL
tigarete (1 din 7 fumatori de peste 2 pachete
pe zi va face CP)Risc si la tabagismul pasiv
– Unii componenti chimici din fumul de tutun
se unesc cu ADN-ul celular initiind
carcinogeneza
– Actiunea carcino-genetica rezulta din
hidrocarburile aromatice policiclice ce
rezulta prin arderea gudroanelor de tutun
din zona de ardere a tigaretei
• Factori care influenteaza riscul:
- virsta de debut
- cantitatea de tigari >20PA risc crescut
- durata (oprirea fumatului scade riscul la 5 ani cu
50%)
- tipul de tutun-tigaretele au risc crescut datorita
concentratiei de gudron
-pipa si trabucul au risc mai
mic ,dar crescut de cancer ORL
Etiologie
• Modificari histologice:

– Hiperplazia epiteliului bronsic si a

celulelor bazale
– Metaplazie malpighiana
– Displazie celulara (fara
malignitate)
– Cancer “in situ” apoi cancer
adevarat
 Etiologie
• Poluarea atmosferica:

– Actioneaza conjugat cu alti factori etiologici

– Explica incidenta mai mare a cancerului in
mediul urban
– Hidrocarburi aromatice rezultata din
arderea incompleta a carburantilor (solizi,
lichizi)
 Etiologie
• Factori profesionali si industriali:

– Expunerea prelungita la azbest creste riscul de NP si

riscul de mezoteliom pleural (asociat cu fumatul creste
riscul de 90 de ori!)
– Expunerea la radiatii in minele de uraniu, radiu, creste
riscul de 10-30 de ori
– Au mai fost incriminati: beriliul, cromul, nichelul si fierul,
arsenicul
 Etiologie
• Factori fizici:

– Traumatismele toracice
– Corpi straini intrabronsici
– Variatiile bruste de temperatura
– Razele Roentgen
 Etiologie
• Factori de teren ce predispun la NP:

– Bronsita cronica si bronsiectazii

– Zone cicatriciale dupa TB pulmonar

– Fibrozele pulmonare
 Etiologie
• La acesti factori favorizanti se
adauga o anumita predispozitie
ereditara de aparitie a bolii asupra
careia actioneaza diversi factori
etiologici si in special fumatul
(s-au identificat numeroase
oncogene si leziuni moleculare
genetice predispozante)
 Morfopatologie
• Aspectele sunt extrem de variate in functie de
localizarea, marimea si gradul de extensie al
tumorii
• Macroscopic:
– Tumori limitate, nodulare, endobronsice, cu peretele
bronhiei albicios, indurat, cu sau fara adenopatii satelite
– Tumori voluminoase, albe, dure, omogene in jurul unei
bronhii principale sau lobare
– Tumori masive, excavatii neomogene, cu limite greu de
precizat, extinse in parenchim
 Aspecte macroscopice

Tumora endobronsica

Adenocarcinom
 Morfopatologie
• Neoplasm cu debut central:
– La nivelul pintenului traheal
– Pe bronhia primitiva, lobara sau segmentara I
– Incepe la nivel glandular sau din epiteliul ciliar al
mucoasei
– Evolueaza intrabronsic sau peribronsic, avand expresie
clinica tardiva
 Morfopatologie
• Neoplasm cu debut periferic:

– La nivelul bronhiolei terminale si respiratorii

– Invadeaza structurile pulmonare, dând leziune infiltrativa
mica, fara expresie clinica
Morfopatologie - Microscopic

Carcinomul fără celule mici

(NSCLC)
 Morfopatologie - Microscopic
A. Carcinom cu celule scuamoase:
– tumoră epitelială malignă
– deriva din celulele ciliate ale epiteliului bronsic ca urmare a
iritatiei locale date mai ales de tutun
– Debut în 2/3 cazuri interesând bronhiile lobare sau
segmentare
– Timp de dublare a tumorii – relativ lung (120-150 zile)
– Extensie locala cu invadarea tesuturilor din jur
– Diseminare limfatica
– Imunohistochimic:test + pentru citokeratine si factor de
crestere epidermal(EGF)
– Radio-chimiorezistenta, de preferat tratament chirugical
 Morfopatologie - Microscopic
B. Adenocarcinomul
– In ultimii ani a devenit cea mai frecventa forma
– Originea in glandele mucoase bronsice
– Forma cea mai frecventa la nefumatori
– Timp de dublare 90 de zile
– Se asociaza cu mutatia EGRF(Vascular endothelial growth factor)
10-15%
– Raspuns slab la chimioterapie → tratament chirurgical
– Forme de adenocarcinom:
• Adenocarcinom acinar
• Adenocarcinom papilar
• Carcinom bronhiolo-alveolar
• Carcinom solid cu formare de mucus
 Morfopatologie - Microscopic
• Carcinomul bronhiolo-alveolar:
– Forma speciala de adenocarcinom in care invazia
alveolara se face foarte repede
– Tumora poate produce catitati mari de mucus
– Se admite diseminarea bronhogena
– Timp de dedublare – peste 90 de zile
– Tratament chirurgical
 Morfopatologie - Microscopic
C. Carcinomul adeno-scuamos
D. Carcinomul cu celule mari:
• Cel mai putin frecvent (10%)
• Originea in glandele mucoase bronsice mai ales periferice
• Timp de dedublare – 86 de zile
• variante: carcinomul cu celule mari neuroendocrine, carcinomul
basaloid, carcinom limfoepitelial-like, carcinom cu celule clare

E.Carcinom sarcomatoid
• formă rară; subtipuri: carcinosarcomul și blastomul
pulmonar
 Morfopatologie - Microscopic
F. Tumora carcinoidă
• 1-5% din tumorile pulmonare maligne
 tumora carcinoidă tipică – se dezvoltă endobronșic putând
determina pneumonii recurente sau hemoptizii. Se asociază cu
sindromul carcinoid.
 tumora carcinoidă atipică - se dezvoltă atât central cât și periferic
→ metastaze ganglionare precoce.
G. Tumori de glandă salivară
• glande sero-mucinoase în mucoasa traheei și a bronhiilor mari
• subtipuri: carcinom muco-epidermoid, chistic adenoid și epitelial-
mioepitelial
Morfopatologie - Microscopic

Carcinomul cu celule mici

(SCLC)
 Morfopatologie - Microscopic
• 20-25% din totalul cancerelor pulmonare
• Originea în celulele Kulchitzky cu activitate neuroendocrină
• subtipuri histologice:
 Carcinom cu celule în boabe de ovăz
 Carcinom tip intermediar
 Carcinom cu celule în boabe de ovăz, combinat
• Debut central sau periferic
• Timp de dedublare foarte scurt: 30 de zile (la descoperire e
considerat metastazat)
• Asociază frecvent sindroame paraneoplazice
• Este chimiosensibil → chimioterapia este de primă intenție
 Morfopatologie
Metastazarea:

– Extensie locala
– Diseminare hematogena
– Diseminare limfatica
 Morfopatologie - Metastazarea

1. Diseminare hematogena
– Locuri preferentiale:
• Cerebrala – 30-50% (poate fi prima manifestare a bolii)
• Hepatica – usor de diagnosticat
• Osoasa – peste 30% (coaste, vertebre, bazin, membre)
(leziunea este osteolitica, rareori osteocondensanta)
-dureri osoase,fracturi patologice,tasari
vertebrale,hipercalcemie,compresie medulara
 Morfopatologie - Metastazarea

2. Diseminare limfatica:
– In ggl. hilari de aceiasi parte
– In ggl. controlaterali
– In ggl. Supraclaviculari
– In glandele suprarenale (30%) – semn de inoperabilitate
 Tabloul clinic
• 3 grupe mari de manifestari:

1. Respiratorii
2. De extensie (metastaze intra- / extratoracice)
3. Paraneoplazice
 Tabloul clinic
1. Manifestari respiratorii:
– Nespecifice
– Tin de:
• Iritatia receptorilor vagali din peretele bronsic
• Obstructia bronsica
• Eventuala pneumonie distala
 Tabloul clinic - Manifestari respiratorii
• Tusea:
– Simptomul cel mai constant
– Persistenta, resistenta la antitusive
– Caracterul se schimba la un bronsitic, precum si
cantitatea si calitatea sputei
– Iritativa, uneori cu caracter spastic
• Hemoptizia:
– In cantitate mica, capricioasa
– Determinata de ulceratii ale mucoasei bronsice
– Tardiv → sputa in “jeleu de coacaze” prin necroza tumorii
 Tabloul clinic - Manifestari respiratorii
• Dispneea:
– Manifestare tardiva, data de obstructia/compresia unei
bronhii mari sau datorita compresiei mediastinale sau a
unui sindrom lichidian
• Wheezing:
– Insotit sau nu de paroxisme de tuse
– Sugereaza o obstructie incompleta a bronsiei
• Alte manifestari:
– Durere toracica localizata, disfonie, astenie, inapetenta,
slabire, subfebrilitate
 Examen clinic
• Poate fi negativ sau pot apare semne sugestive de NP
• Identificarea unei zone de diminuare asimetrica a respiratiei
intr-o regiune pulmonara
• Sindrom de condensare de tip pneumonic (pneumonie
retrostenotica)
• Sindrom cavitar pulmonar
• Sindrom de atelectazie
In formele avansate de NP
• Sindrom lichidian pleural
 Tabloul clinic - Manifestari metastatice

• Semne legate de invazia nervoasa:

– Paralizia nervului recurent → disfonie
– Paralizia nervului frenic → paralizia unui hemidiafragm → dispnee
– Nevralgie brahiala → sdr. Claude-Bernard-Horner
(mioza, enoftalmie, ptoza palpebrala)

• Semne legate de obstructia vasculara:

– Sindrom de vena cava superioara
– Stenoza extrinseca de artera pulmonara → sufluri cardiace
 Tabloul clinic - Manifestari metastatice

• Semne legate de extensia pericardica sau cardiaca:

– Aritmii, tamponada cardiaca

• Semne legate de extensia mediastinala:

– Compresie / invazie esofagiana → disfagie
– Fistula eso-bronsica
– Compresie traheala sau a bronhiilor mari → tiraj, cornaj, wheezing

• Semne legate de extensia pleurala:

– Pleurezie cu citologie pozitiva
 Tablou clinic – manifestari extratoracice
• Mai frecvent in NP cu celule mici
• Hepatice:
– Asimptomatice
– Hepatomegalie nodulara uneori dureroasa cu icter obstructiv sau cu sdr.
de colestaza intrahepatica
• Osoase:
– Coaste, vertebre, bazin → dureri persistente si progresive
– Leziuni mai frecvent osteolitice, mai rar de tip osteoblastic, evidentiate
la scintigrama osoasa
• Cerebrale:
– Extrem de frecvente
– La inceput sunt asimptomatice
– Ulterior apar modificari de personalitate, convulsii, confuzie, hemiplegii
Tablou clinic – manifestari paraneoplazice

• Produse de secretia de hormoni ectopici de catre

tesutul tumoral
• Apar mai ales in NP cu celule mici
• Mai rar in adenocarcinom si epidermoid
Tablou clinic – manifestari paraneoplazice

1. Sindroame endocrino-metabolice:
 Secretia ectopica de ACTH:
 20-60% din NP, mai ales cel cu celule mici
 Datorita evolutiei rapide a cancerului nu apar manifestari
legate de hipercorticism
 Sdr. Cushing incomplet: slabiciune musculara, poliurie,
hiperpigmentare, alcaloza hipokaliemica
 Tratament: spironolactona si doze mari de potasiu
Tablou clinic – manifestari paraneoplazice

1. Sindroame endocrino-metabolice:
 Secretia inadecvata de ADH cu hiponatremie:
(Sdr. Schwartz-Bartter)
 60% din NP cu celule mici
 Hiponatremie → valori < 120 mEq/l → intoxicatie cu apa:
 Cefalee, confuzie, apatie, somnolenta, varsaturi
 La valori < 110 mEq/l → convulsii, hiporeflexie, hipotermie,
coma, deces
 Tratament → restrictie hidrica, administrare hidrocortizon
sau solutii saline hipertone si furosemid
Tablou clinic – manifestari paraneoplazice

1. Sindroame endocrino-metabolice:
 Hipercalcemie si hipofosfatemie:
 Mai ales la bolnavii cu c. epidermoid
 De regula e asimptomatica
 Calcemie > 11-12 mg/dl → anorexie, constipatie, mialgii
 In formele mai severe → greata, varsaturi, dureri
abdominale, poliurie, deshidratare, slabiciune, confuzie
 Hipertiroidie
 rara
Tablou clinic – manifestari paraneoplazice

2. Sindroame neuromiopatice:
 Polimiozita
 Sindrom miastenic
 Neuropatii periferice
 Degenerescenta cerebeloasa subacuta → tulburari
statice si cinetice
 Encefalopatie
Tablou clinic – manifestari paraneoplazice

3. Sindroame osteoarticulare:

 Hipocratism digital simplu

 Osteoartropatia hipertrofica pulmonara:

• Crestere excesiva a partilor moi ale extremitatilor insotita
de tulburari vasomotorii la acest nivel (transpiratie excesiva
si/sau cianoza,hipertermie),polisinovita,dureri articulare
• Manifestarile regreseaza sau dispar dupa rezectia tumorii
Tablou clinic – manifestari paraneoplazice

4. Sindroame musculare si cutanate:

 Polimiozite
 Dermatomiozite cu eritem, edeme, amiotrofie
 Dermatoze rare: eritem polimorf, pahidermie, acantosis
nigricans
 Sclerodermie
Tablou clinic – manifestari paraneoplazice
5. Sindroame vasculare:
 Tromboflebite migratorii
 Endocardita trombotica nebacteriana
6. Sindroame hematologice:
 Anemie simpla sau hemolitica,hiperleucocitoza,eozinofile
crescute,trombocitopenie
 Aplazie medulara
 Reactie leucemoida
 CID
 Hipofibrinogenemie
 Uneori aceste manifestari hematologice sunt expresia unei
metastaze medulare si nu a unui sindrom paraneoplazic
 Investigatii paraclinice
• Obiective:
– Confirmarea diagnosticului suspicionat clinic
– Stabilirea tipului anatomo-histologic
– Realizarea unui bilant de extensie si stadializare
in vederea stabilirii tratamentului
Examenul
radiologic
 Examenul radiologic
• Metoda cea mai des folosita
• Aspectele detectate variaza in functie de:
– Stadiul evolutiei
– Localizarea tumorii
– Efectele tumorii asupra structurilor din jur

• Poate fi normal daca tumora afecteaza doar

pintenele traheal sau o bronsie principala
 Examenul radiologic
Marirea unilaterala a
hilului pulmonar
• Apare frecvent mai ales
cancerele centrale
• Hilul pulmonar este marit, cu
imagini imprecis conturate
• Observat mai ales in dreapta,
dar este sugestiv cand
marirea se gaseste de partea
stanga
Marirea unilaterala a hilului pulmonar sting
 Examenul radiologic
Leziune infiltrativa

• In plin parenchim pulmonar

• Mai rar segmentara
• Expresia unui neoplasm cu
debut in bronhiile mici

Adenocarcinom diseminat bilateral

 Examenul radiologic
Imagine cavitara

• Pereti grosi, neregulati

• In campurile pulmonare
inferioare
• Mai ales in carcinomul
epidermoid
• Expresia unei necroze
tumorale sau a unui
abces
 Examenul radiologic
Nodul solitar

• Leziune rotunda/ovalara
• Diametrul 3-4 mm
• Margini imprecis delimitate
sau relativ bine conturate
• Inconjurata de plaman
normal
• Fara calcificari
semnificative
 Examenul radiologic
Atelectazia

• Localizata la un lob sau

plaman
• Expresia obstructiei
bronsice neoplazice
• Insotita de modificari
retractile (ascensionare
hemidiafragm,
tractionarea traheei etc.)
 Examenul radiologic
Alte modificari

• Pleurezie voluminoasa
sau medie
• Opacifierea omogena a
unui varf pulmonar insotita
sau nu de eroziune
costala
• Opacitate mediastinala
voluminoasa cu margini
imprecise
 Tomografia computerizata
• Evidentiaza:
– Extensia tumorii la pleura sau la structurile
mediastinale
– Caracterul tumorii
• unica sau multipla
• nodulara
– Prezenta adenopatiilor (utila in stadializare)
NB. CT-ul permite bilantul loco-regional(TNM)
Tomografia computerizata

ADENOPATIE

ADENOPATIE
 PET - positron emission tomography
• Metoda noua, folosita de obicei impreuna cu CT
• Determina captarea de diferite structuri a unui trasor
radioactiv (FDG - 18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose)
• Utila mai ales in determinarea implicarii ganglionilor
limfatici si in identificarea metastazelor (stadializare non-
invaziva)
• Statiile ganglionare care prezinta captare crescuta de FDG
pot fi considerate metastaze
• Poate da informatii suplimentare in cazul implicarii pleurale
• Captare crescuta de FDG mai poate fi intalnita si in
anumite boli granulomatoase sau alte boli inflamatorii
PET-CT scan

Tumora primara pulmonara

Determinari ganglionare hilare

Metastazare suprarenaliana
 Bronhoscopia
• De electie in neoplasmele cu
localizare centrala
• Se vizualizeaza direct
pintenele traheal, bronhiile
principale, lobare si
segmentare
• Negativa in localizarea
periferica
• Permite biopsia directa,
biopsia transbronsica,
recoltarea de secretii bronsice
(aspirat si lavaj)
 Citologia sputei
• Metoda neagresiva
• Daca e facuta corect → sensibilitate 80-90%
• Sputa se recolteaza mai usor dupa aerosoli salini
• Permite identificarea celulelor maligne in sputa
dupa fixarea si colorarea preparatului
Biopsia prin aspiratie percutana transtoracica

• Pentru tumorile periferice

cu diametrul de minim 2 cm
si care nu sunt profunde
• Se face sub control
tomografic
 Navigaţia electromagnetică

• Foloseste unde electromagnetice emise de un

emiţător plasat sub control bronhoscopic
• undele sunt captate şi interpretate în timp real.
• Limitele metodei:
 cost ridicat
 sonde de unică folosinţă.
• Avantajele metodei:
 îmbunătăţeşte acurateţea diagnosticului
 succesul biopsiei transbronşice în suspiciunile de
cancer.
Ecografia endobronşică
• metodă utilă pentru diagnosticul leziunilor
periferice şi pentru ghidajul bioptic din leziuni cu
diametrul < 3 cm.
Biopsia transbronşică ganglionară
• Metoda se desfăşoară ”în orb”
• complicaţii ale metodei: pneumomediastin,
hemomediastin, pericardita, bacteriemie.
Biopsie endo-esofagiană sub control ecografic
• Metoda contraindicată la pacienţii cu tendinţă la
sângerare.
 Alte investigatii
• Mediastinoscopia:
– Folosita pentru stadializare, numai cand scanarea CT nu
poate preciza exact implicarea ganglionara
• Biopsii ganglionare:
– Din ggl. periferici suspecti (poate da date asupra extensiei
tumorii)
• Scintigrama osoasa:
– La bolnavi cu dureri osoase, fosfataza alcalina crescuta,
hipercalcemie
• CT cerebral:
– Obligatoriu la toti pacientii cu NP cu celule mici
 Alte investigatii
• Evaluare cardiaca si respiratorie:
– Gaze sanguine, explorare scintigrafica si generala
– In vederea stabilirii operabilitatii

• Toracotomie exploratorie:
– In putine cazuri ramane singura modalitate diagnostica in
special in cazul nodulului pulmonar solitar
 Biomarkeri
• antigen carcinoembrionic(CEA) este o proteina
oncofetala .CEA este crescut ,ea neavind insa
specificitate pentru acesta.Nivelul de CEA poate fi
crescut si la fumatori.Variatiile nivelului de CEA
poate fi corelat cu raspunsul la tratament.
• CYFRA 21-1 - masoara fragmentele de
citokeratina prezente in celulele epiteliale.Valori
crescute de CYFRA -21se intilnesc in cancerele cu
celule epiteliale,inclusiv in NSCLC.Sensibilitatea
testului variaza intre 23-70%.Valori crescuta ale
CYFRA-21 pot fi intilnite si in unele afectiuni
pulmonare benigne.
 Biomarkeri
• antigenul carcinomului cu celule scuamoase poate
fi crescut in carcinoamele cu acest tip histologic.El
inregistreaza de asemenea valori crescute in unele
boli cutanate sai in boli inflamatorii pulmonare.
• enolaza neuronala specifica - este o enzima
glicolitica produsa atit de neuronii centrali si
periferici cit si de tumorile maligne de origine
neuroectodermala.Ea poate fi crescuta in cancerul
cu celula mica (SCLC).Sensibilitatea metodei este
de 74%,nivelele acesteia fiind corelate cu durata
supravietuirii
 Biomarkeri
piruvat-kinaza tumorală M2 -forma dimerică a
piruvat-kinazei prezentă în celulele tumorale. Cea
mai mare sensibilitate este pentru
adenocarcinoame - până la 70%.
peptidul progastrin releasing - poate fi utilizat ca un
marker pentru cancerul cu celule mici (SCLC);
produs de ţesutul neuroendocrin din tubul digestiv
şi tractul respirator; prezintă sensibilitate de până
la 85%, fiind des utilizat pentru monitorizarea
răspunsului la tratament.
proteina C reactivă (CRP) - nespecifică
• Markerii tumorali serici NU se dozeaza pentru
diagnosticul de cancer pulmonar.

• Studiul mutatiei genice EGRF in caz ca se prevede

tratament cu inhibitor de tirozinkinaza
 Diagnostic
Existenta unui NP trebuie banuita in fata oricarui
bolnav cu:
• Varsta peste 40 de ani
• Mare fumator
• Care in plina sanatate prezinta:
– Tuse persistenta, iritativa
– Hemoptizie mica

• Diagnosticul va fi sustinut pe baza probelor paraclinice

 Diagnostic diferential
• In functie de forma anatomo-radiologica

A. Cancerul centrohilar
– Intereseaza bifurcatia, bronhiile primitive si segmentele
proximale ale bronhiilor lobare
– RX pulmonar: ingrosare si intensificare a umbrei hilare,
omogena
Diagnostic diferential - Cancerul centrohilar

1. Adenopatia hilara bacilara:

• Unilaterala/bilaterala, BK pozitiv in sputa
2. Limfogranulomatoza maligna:
• Bilaterala, invadeaza parenchimul + adenopatii periferice, splenomegalie
3. Sarcoidoza:
• Bilaterala, VSH normal, bronhoscopie negativa
4. Limfoblastomul giganto-folicular (Sdr. Brill-Symmers):
• Adenopatia mediastinala apare tardiv dupa cea cervicala
• Asociaza splenomegalie
• Biopsie: folicul mare cu limfoblasti
5. Limfomul luetic:
• Unilaterala dar prezenta si in alte teritorii + RBW pozitiv
6. Leucemia limfatica cronica:
• Bilaterala + limfocitoza sanguina
Diagnostic diferential - Cancerul centrohilar

7. Limfo- sau reticuloblastom mediastinal

8. Silicoza:
• Adenopatie bilaterala
• Pot exista si noduli pulmonari
• Asociaza emfizem bazal
9. Tumori pulmonare benigne:
• Conturul formatiunii tumorale este net
• Nu cresc in volum in timp
• Neurinoame, angioame, teratoame
10. Organe mediastinale ce pot da umbre hilare:
• Tiroida plonjanta
• Ectazii aortice
 Diagnostic diferential
B. Cancerul parahilar

– Corespunde afectarii bronhiilor lobare in portiunea lor

distala si a celor segmentare in portiunea lor proximala
– Obstructia bronhiilor segmentare duce la aparitia
precoce a atelectaziei segmentare
– Umbra hilara este normala si formatiunea tumorala
este adesea mascata de atelectazie
 Diagnostic diferential - Cancerul parahilar

1. Pneumonia interstitiala cronica:

• Stare subfebrila, tuse iritativa, expectoratie mucoasa sau muco-purulenta
• RX – condensare pseudotumorala
2. Abcesul pulmonar neevacuat:
• Dupa evacuare ia aspectul unei cavitati
• Imagine ce poate fi intalnita si in cancerul excavat
3. Chist hidatic pulmonar:
• Imagine rotunda, bine delimitata
• Reactia Cassoni pozitiva
4. Lobita tuberculoasa:
• Instalare mai lenta
• Aspect neomogen
• Baciloscopie pozitiva
 Diagnostic diferential
C. Cancerul periferic:

– Se dezvolta in bronhiile segmentare sau subsegmentare

– Radiologic → opacitate macronodulara rotunda, de
intensitate supracostala, omogena, cu contur relativ
bine delimitat
 Diagnostic diferential – Cancerul periferic

1. Tuberculomul:
2. Goma sifilitica:
• Evolutie rapida spre ulcerare
• RBW pozitiva
3. Metastaza pulmonar unica:
• De la un neoplasm cu alt punct de plecare
4. Aspergilom:
• Localizat frecvent la varf
• Da hemoptizii
• Prezenta fungilor in sputa elucideaza diagnosticul
5. Chist hidatic
6. Infarct pulmonar rotund
7. Chist bronhogen
 Diagnostic diferential
D. Forme particulare:
1. Forma lobara (lobita canceroasa):
• Extinderea cancerului la nivelul unui intreg lob
• Rx: opacifiere intensa, omogena, ce cuprinde tot teritoriul
lobului, cu delimitare neta scizurala
• Diagnostic diferential cu:
1. Lobita tuberculoasa
2. Pneumonia cronica
 Diagnostic diferential
D. Forme particulare:
2. Forma paramediastinala:
• Punctul de plecare este la nivelul bronhiilor din
vecinatatea mediastinului
• Diagnostic diferential cu:
1. Tumori maligne mediastinale: limfosarcomul,
reticulosarcomul, limfogranulomul malign
 Diagnostic diferential
D. Forme particulare:
3. Forma corticopleurala:
• Mai ales forma apicala cu sindrom Pancoast-Tobias
(plexita brahiala, lize costale, sdr. Claude-Bernard-Horner)
• Diagnostic diferential cu:
1. Reumatismul articular
2. Periartrita scapulohumerala
3. Nevrita brahiala
4. Corticopleurita tuberculoasa
 Evolutie
• Perioada de evolutie a unui neoplasm bronsic e
relativ scurta:
– 97% → deces in primii 2 ani
– 50% → deces in primele 6 luni
• Evolutia cea mai scurta si mai grava o au
carcinoamele nediferentiate in special cele cu
celule mici
• Formele carcinoide au evolutia cea mai benigna
 Complicatii
1. Complicatii mecanice
– Atelectazia pulmonara apare prin obstructia bronsiei prin:
• Proces neoplazic endobronsic
• Compresie extrinseca
– Obstructia venei cave superioare produsa prin:
• Compresiune extrinseca
• Invazia tesutului neoplazic de la nivelul LSD
– Edem in pelerina, circulatie colaterala pe faţa anterioara a
toracelui, edeme de membre superioare
 Complicatii
2. Complicatii inflamatorii:
– Pneumonia paracanceroasa:
• Survine relativ frecvent chiar si in afara sdr. obstructive
• Recidiveaza frecvent, cedeaza greu la tratament
• Poate evolua spre abcedare sau cronicizare
– Abcesul pulmonar poate apare prin:
• Infectie supraadaugata
• Necrozarea procesului neoplazic
 Complicatii
3. Complicatii pleurale:
– Se datoreaza:
• Invaziei directe a pleurei
• Propagarea de la un proces parenchimatos
• Pleurezia este trenanta, cu lichid frecvent hemoragic
4. Complicatii cardiace si pericardice:
– Invazie directa de la tumora sau indirecta de la ggl.
– Exsudat pericardic, adesea hemoragic
– Aritmii cardiace
 Complicatii
5. Metastaze in alte organe:
– Cel mai frecvent in organele mediastinale si ggl.
supraclaviculari
– In ficat, oase (dureri violente), creier, cutanat

6. Complicatii endocrine si metabolice:

– Deseori in cadrul sindroamelor paraneoplazice
 Complicatii
7. Complicatii neurologice:
– Determinate de inglobarea in procesul tumoral de diverse
filete nervoase:
• Nervul frenic: pareza hemidiafragmului respectiv cu
ascensionarea acestuia
• Nerv recurent stang: paralizie de corzi vocale cu disfonie
• Nervi intercostali: dureri puternice persistente
• Plexul brahial: dureri in umar si in braţ
– Neuropatii:
• Senzitive, motorii, nevrite
 Clasificarea TNM a NSCLC
Extensia tumorala (T):
• Tx – tumora primară nu poate fi evidenţiată. Sunt doar celule atipice în
spută sau lavaj bronşic. Fără imagine bronhoscopică
• To - fără evidenţă de tumoră primară
• Tis - carcinom „in situ”
• T1- tumora <3 cm, plămân sau pleură fără semne de invazie la
examenul braonhoscopic
 T1a - tumoră <2cm
 T1b – tumoră >2 cm, dar <3cm
• T2 - tumora >3cm, dar <7cm cu următoarele caracteristici: invadează
bronhiile mari la >2cm distal de bifurcaţia traheală; invadează pleura
viscerală, se asociază cu atelectazie sau pneumonii obstructive care
interesează un lob pulmonar, fără extindere la întregul plămân.
• T2a - tumora>3cm, dar <5 cm
• T2b - tumora >5 cm, dar <7 cm
 Clasificarea TNM a NSCLC

• T3 - tumoră >7cm care invadează direct peretele

toracic, diafragmul, nervul frenic, pleura
mediastinală, pericardul parietal sau tumora <2 cm
de la bifurcaţia traheală, fără interesarea acesteia
sau asociată cu atelectazie sau pneumonită
obstructivă care interesează tot plămânul sau cu
un alt nodul tumoral în acelaşi lob.
• T4 - tumoră de orice dimensiune care invadează:
mediastin, inima, vase mari, traheea, nervul
laringeu recurent, esofagul, corpuri vertebrale,
noduli tumorali separaţi în lobii ipsilaterali.
 Clasificarea TNM a NSCLC
Metastaze ganglionare (N):
• Nx - ganglionii regionali nu sunt evidențiați
• No - fără metastaze ganglionare regionale
• N1 - metastaze peribronșice homolaterale și/sau ggl.
limfatici homolaterali sau intrapulmonari interesați prin
extensia directă a tumorii
• N2 - metastaze în mediastinul homolateral și/sau ggl.
limfatici subcarinari
• N3 - metastaze în mediastinul contralateral, hilul
contralateral, scalenul homo sau contralateral sau
ggl.supraclaviculari
 Clasificarea TNM a NSCLC
Metastaze la distanta (M):
• Mo - fără metastaze la distanță
• M1 - metastaze la distanță
• M1a - nodul tumoral separat în lobul contralateral;
tumoră cu pleurezie metastatică sau pericardită
neoplazică
• M1b - metastaze la distanță
 Tratament
• In general este descurajant, deoarece cancerul
este descoperit tarziu, intr-o forma avansata cand
orice tratament nu mai poate avea rezultatele
scontate

A. Tratament chirurgical
B. Chimioterapia
C. Radioterapia
D. Tratament general
 Tratamentul chirurgical
• Singurul cu intentie curativa!

• Se practica:
– Lobectomie:
• Rezectia tumorii + lobul pulmonar + ggl. hilari homolaterali
si/sau mediastinali
– Pneumectomie:
• Creste mortalitatea operatorie
 Tratamentul chirurgical
• Decizia de operatie se face in functie de:
– Tipul histologic (cancerul cu celule mici nu se operaza)
– Extensia tumorii (stadializare)
– Varsta (>70 de ani nu se opereaza datorita riscului
chirurgical general)
– Starea clinica generala:
• Se apreciază indicele de performanță, comorbiditățile, rezerva
funcțională respiratorie, starea cardio-vasculară: sechele de
infarct miocardic acut, dilatații cardiace, tulburări de ritm
(limitează indicațiile), starea de nutriție ( cașexia contraindică
operația).
 Tratamentul chirurgical

• Indicele de performanță se evaluează prin sistemul

de gradare ECOG ( Eastern Cooperative
Oncology Group) sau prin indexul Karnovsky.
Gradul de performanță ECOG
0 = sănătate perfectă, 5 = exitus

0 = Nici un simptom. Poate efectua toate activitățile în mod

normal și fără restricții.
1= Simptome. Este restricționat în activitățile fizice care
necesită efort mare, dar este deplasabil și poate efectua o
muncă ușoară.
2 = Deplasabil și capabil să se îngrijească singur, însă
incapabil de a face orice muncă. Se mișcă și nu stă în pat mai
mult de 50% din timpul cât e treaz.
3 = Capabil doar în mod limitat de a se îngriji pe sine. Obligat
să stea în pat sau în scaun mai mult de 50% din timpul cât e
treaz.
4 = Complet incapacitat și nu poate să se îngrijească pe sine.
Complet obligat să stea în pat sau pe scaun.
5 = Decedat.
Indicele Karnovsky
100 = starea perfectă de sănătate, 0 = exitus

Status Scor
Normal, fără acuze, fără semne de boală 100
Poate efectua activități normale, puține semne și simptome de 90
boală
Activitate normală efectuată cu ceva efort, unele semne de boală 80
Se îngrijește pe sine, nu poate face activități normale sau de 70
muncă activă
Necesită ajutor în mod ocazional, dar poate să se îngrijească de 60
majoritatea nevoilor personale

Necesită ajutor considerabil și îngrijire medicală frecventă 50

Incapacitat, necesită îngrijire specială și ajutor 40
Incapacitat sever, spitalizare indicată, deși moartea nu e iminentă 30
Foarte bolnav, necesită spitalizare de urgență și măsuri suportive 20
Muribund, progresie rapidă a bolii 10
Deces 0
• Alegerea strategiei terapeutice depinde de tipul
histologic,de stdiul bolii ,de starea clinica a
pacientului si de prezenta eventualelor mutatii la
nivelul genomului tumoral pentru cancerele fara
celula mica
 Tratamentul chirurgical
• Contraindicatii:
– Metastaze la distanta
– Revarsat pleural cu celule maligne
– Afectare mediastinala
– Neoplasm cu celule mici
– Stare cardiaca precara
– Rezerva pulmonara mica:
• PaCO2 ≥ 50 mmHg sau PaO2 ≤ 50 mmHg
• CV < 40% din normal, sau VEMS < 1 litru
• Presiunea in artera pulmonara ≥ 35 mmHg
 Chimioterapia
• Indicatii:
– NP cu celule mici (de electie)
– Ca si chimioterapie de consolidare dupa rezectia
chirurgicala
– Celelalte tipuri de NP ce au contraindicatie operatorie
(doar 10-20% raspund la chimioterapie)

• Se folosesc combinatii de citostatice, in cure de 5-

7 zile, separate de pauze terapeutice de 4-6 sapt.
• Agentii cei mai utilizati:saruri de platina,pemetrexed,gemcitabina,taxani
 Chimioterapia
• Combinatii de citostatice:
– Vincristina + Ciclofosfamida + Metotrexat
– Vincristina + Ciclofosfamida + Adriamicina
– Cisplatina + Etoposide
– Ciclofosfamida + Adriamicina + Cisplatina + Etoposide
• Efecte adverse:
– Imunosupresie (infectii)
– Granulocitopenie, trombocitopenie, anemii
– Cardiotoxicitate, nefrotoxicitate
– Tulburari digestive
– Insuficienta renala acuta
 Radioterapia
• Radioterapie paleativa mai rar curativa
• Tumori mici (3-4 cm) care au contraindicatie operatorie
• Doza de 5-6000 rad in 5-6 saptamani
• Complicatii ale iradierii:
– Greata, inapetenta, varsaturi
– Disfagie
– Tuse uscata
– Pneumonita de iradiere, fibroza pulmonara → tardiv
• Iradiere profilactica cerebrala mai ales in cancerul cu celule
mici (radiosensibil)
 Tratament general
• Sdr. de vena cava superioara:
– Chimioterapie + prednison + iradiere
• Infectii bronsice:
– Antibioterapie, bronhodilatatoare, oxigen
• Hemoptizii repetate:
– Radioterapie in doze mici, ce favorizeaza microtrombozele
• Dureri osoase:
– Iradiere locala sau chimioterapie
• Revarsate pleurale:
– Administrare intrapleurala de citostatice sau talcaj pleural (pleurodeza)
• Starea generala si de nutritie poate fi ameliorata prin
administrarea de prednison 15-20 mg/zi
 Atitudine terapeutica
• In general atitudinea terapeutica se imparte in 2
mari ramuri in functie de tipul histologic:

1. Carcinomul microcelular
– SCLC (small cell lung cancer)
2. Carcinomul non-microcelular
– NSCLC (non-small cell lung cancer)
 Tratament NSCLC – forme localizate
Chirurgia → de electie – 50% din bolnavi se vindeca dar
numai 20% sunt operabili

Contraindicatii chirurgie

• Interesare trahee • ICC Complicatii

• Tumora la < 2cm de • IM in ultimele 6 luni
carena • HTP • Fistula bronsica
• Pleurezie • VEMS < 40% • Bronhopneumoni
• Sdr. de compresie • IP 3-4
e
VCS • Scadere ponderala >
• Extensie mediastinala 10%
• Insuficienta resp.
• Adenopatii • Varsta > 75 de ani • Aritmii
mediastinale la
 Tratament NSCLC – forme loco-regionale

Forme loco-regionale de NSCLC - intervenție

chirurgicală si ulterior 4-5 cure de chimioterapie cu
Cisplatin 80, 100 sau 120 mg/m2 asociat cu
Vindesină, Vinblastină, Vinorelbină sau Etoposid.
Radioterapia postoperatorie - în stadiile II și III de
boală, la care nu se face chimioterapie (doza
recomandată este de 6000 cGy)
Forme avansate de NSCLC - cure de chimioterapie
urmate de radioterapie precum și polichimioterapie
cu radioterapie concomitentă.
 Bioterapii
• Inhibitori de tirozinkinaza ai receptorului
EGRF:erlotinib si gefitinib:-ameliorare
considerabila in caz de mutatie EGRF.

Efecte secundare:rush cutanat,diaree,greata,anorexie;fara

hematotoxicitate
• Crizotinib –folosit ca a doua linie de tratament
Efecte secundare:toxicitate hepatica si oftalmica
 Terapia anti-angiogenezică
• Bivacizumab – chimioterapic de prima linie
(anticorp monoclonal care blochează receptorul
factorului de creștere endotelială).
• Docetaxel - un chimioterapic de linia doua care
crește supraviețuirea în cancerul pulmonar.
• Terapia cu inhibitori de factori de creștere: Erlotinib
- o altă opțiune pentru linia a doua de
chimioterapie.
 Tratament SCLC

Boala limitata
Boala extinsa
Chimioterapie
+ RT mediastino-pulmonara Chimioterapie paleativa
+ RT craniana profilactica

Citostatice active Chimioterapia

de linia a II-a
Raspuns > 30% in
monoterapie Raspuns aprox. 10%
 Tratament SCLC
Tratamentul de elecție - chimioterapia, acesta fiind
chimiosensibil.
Răspunsul inițial la tratament este favorabil în 80%
cazuri.
Cura inițială se face cu combinația: Etoposid și
Cisplatin. În studii mai recente Etoposid a fost
înlocuit cu Topotecan, cu rezultate superioare.
 Tratament SCLC
În cazurile în care a apărut rezistența la citostaticele
folosite în prima linie de tratament se trece la
chimioterapia de linia a doua.
Se utilizează Topotecan i.v. cu răspuns favorabil în
11-37% cazuri.
Răspunsuri modeste s-au înregistrat și la utilizarea
ca singur medicament citostatic a Paclitaxel,
Docetaxel, Gemcitabină.
 Situatii particulare
• Sdr. de vena cava superioara:
– Netratat: exitus intr-o luna
– Radioterapie decompresiva de urgenta
• Atelectazia completa
– Dezobstructie LASER
– Brahiterapie endobronsica
– Radioterapie externa decompresiva
• Pleurezia maligna
– Simfize chimice: Bleomicina, Girostan
– Simfize cu talcaj pleural
• Metastaze osoase, cerebrale:
– Radioterapie antalgica, decompresiva
– Corticoterapie