Supuratii pulmonare

Prof Dr Daniela Bartos

Spitalul Clinic de Urgenta
Bucuresti
 BRONSIECTAZIA
DEFINITIE

Afectiune cronica congenitala sau dobandita

caracterizata din punct de vedere anatomic printr-o
DILATARE ANORMALA SI PERMANENTA a bronhiilor de
calibru mediu datorita distrugerii componentelor elastice
si musculare ale peretelui si avand ca principale
manifestari clinice SUPURATIA SI/SAU HEMOPTIZIA
 MORFOPATOLOGIE
 Substratul major: inflamatia cronica a
peretelui bronsic care in timp determina
distructia componentelor elastice din
peretele bronsic cu dilatatie permanenta
 Debutul dilatatiilor este la nivelul bronhiilor
de calibru mediu cu extensie catre
periferie
 Poate fi uni sau bilaterala
 Localizare predilecta in LOBII INFERIORI
 MORFOPATOLOGIE
CLASIFICAREA REID
 Cilindrice: bronhia are contur liniar, alterarea
structurii peretelui bronsic este redusa
 Varicoase (moniliforme): dilatatii neregulate
ce alterneaza cu zone de stenoza; alterarea
structurii peretelui bronsic este mai intensa
decat in tipul cilindric
 Sacciforme (chistice): dilatatie importanta,
procesul inflamator este foarte accentuat si
insotit de formarea de polipi endobronsici
 MICROSCOPIC
 Diminuarea numarului de cili
 Metaplazie cuboidala & scuamoasa
 Hiperplazia glandelor bronsice &
hiperplazie limfoida
 Peretele bronsic - infiltrat inflamator cronic
 Submucoasa: dilatatie capilara, frecvente
anastomoze intre circulatia pulmonara si
cea sistemica
 Stratul mioelastic intens lezat, leziuni
ireversibile, uneori disparut complet
Fiziopatologie
 FIZIOPATOLOGIE
Prezenta
bronsiectaziilor

Agresiune Intretinerea
bronsica inflamatiei Crestera spatiului
mort respirator

Inflamatie Distructia Hipoxie cronica

cronica peretelui bronsic

Reflex alveolo-
capilar
Acumulare de
Colonizare endotoxine &
bacteriana Enzime
Proteolotice Hipertensiune
pulmonara
 ETIOLOGIE - CONGENITALE
Congenitale

1. Traheobronhomegalia
2. Sindromul Williams – Campbell: deficitul sau absenta cartilajului bronsic;
dilatatii bronsice generalizate
3. Boala polichistica: chiste centrale de obicei unice si care nu au comunicare cu
arborele bronsic sau chiste periferice, multiple
4. Sechestratia pulmonara
5. Mucoviscidoza: dilatatiile bronsice apar ca o complicatie secundara perturbarii
secretiei de mucus
6. Sindromul Kartagener: asociaza situs inversus-bronsiectazia-sinuzita
7. Sindromul Mounier-Kuhn: asociaza bronsiectazia cu otito-etmoidita
8. Deficitul de α1-antitripsina
9. Hipogamaglobulinemia
 ETIOLOGIE - DOBANDITE
Infectioase
 In cursul proceselor infectioase bacteriene ca urmare a secretiei in
exces de mucus ce poate bloca lumenul bronsic
 Infectia tuberculoasa ca urmare a dezvoltarii fibrozei cicatriceale
Obstructive
 Tumori benigne endobronsice
 Corpi straini ce broduc blocarea secretiilor bronsice
Locale
 Astmul bronsic
 Pneumoniile bacteriene extinse
 Inhalarea de gaze corozive sau aspiratia recurenta de secretii gastrice
 MANIFESTARI CLINICE
 Debut insidios
 Debut acut de tip bronsita/viroza
respiratorie/hemoptizii mici si repetate

Manifestari clinice sugestive

 tuse cronica  pneumonii recidivante

 expectoratie purulenta  dispnee (mai rar)
 hemoptizie  scadere ponderala
Manifestari clinice
Tusea Intermitenta sau persistenta
Predominant matinala (secretii acumulate peste noapte)
Expectoratia Simptomul dominant
Sputa ≥ 100-300 ml/zi
In special dimineata (toaleta bronsica matinala)
Dominant purulenta, aspect tristratificat prin depozitare
Inodora, contine germeni Gram negativi
Hemoptizia In 50% din cazuri
Amploare variabila de la cateva striuri sanguinolente la
hemoptizie masiva
Dispneea Simptom mai rar
In formele extensive sau in exacerbari
Pneumonia Exacerbare a simptomelor
recidivanta Modificarea caracterelor sputei (volum, miros, consistenta)
Febra & alterarea starii generale
Examen clinic Necaracteristic
Posibil sindrom condensare
Raluri crepitante / sibilante
Hipocratism digital
 EXAMENE PARACLINICE
 Radiografia pulmonara – Aspecte necaracteristice
 accentuarea desenului peribronhovascular la baze
 imagini areolare “in plaje”
 opacitati nodulare sau liniare
 imagini hidro-aerice

 Bronhografia
 permite precizarea diagnosticului, formei si sediului
 inlocuita de examenul CT

 CT pulmonar
 aspecte caracteristice
 metoda diagnoastica actuala
 EXAMENE PARACLINICE
 Arteriografia bronsica: artere bronsice dilatate,
anastomoze interbronsice si sistemice pulmonare
 Bronhoscopie: pentru excluderea altor cauze de
bronhoree
 Probe functionale respiratorii: in afara
episoadelor infectioase
 Scintigrafie pulmonara de perfuzie: la copii;
absenta amputarii patului vascular exclude
existenta bronsiectaziilor
 Biologic: sindrom inflamator
 DIAGNOSTIC POZITIV
 Anamneza
– tuse cronica
– expectoratie abundenta
– ± hemoptizie

 Paraclinic
– CT pulmonar (sau bronhoscopie)
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Se face cu toate bolile cu tuse si expectoratie
cronica

 Bronsita cronica purulenta

 Abcesul pulmonar
 Tuberculoza pulmonara
 Neoplasmul bronho-pulmonar
 Micoze pulmonare
 Stenoza mitrala
 COMPLICATII
 Abcese peribronsiectatice
 Abcese la distanta
 Pleurezie purulenta de vecinatate
 Focare pneumonice si bronhopneumonice
 Amiloidoza
 Hemoptizii grave
 Scleroze retractile, pahipleurite
 Insuficienta respiratorie cronica
 Sinuzita
 FORME
Forme clinice CLINICE
Bronsiectazia Acutizari in sezonul rece pe fondul unei stari generale
Comuna bune in discordanta cu gravitatea supuratiei
Tabloul clinic al unei supuratii pulmonare primitive
Bronsiectazia
Evolutie dificila, raspuns greu la tratament, evolutie spre
Abcedata
scleroza
Origine tuberculoasa
Bronsiectazia
Leziuni predominant in lobii superiori – dreneaza usor
Uscata
Hemoptizia – manifestarea clinica cea mai frecventa este
Bronsiectazia Evolutie progresiva catre insuficienta respiratorie cronica
Grava Acutizari frecvente
Bronsiectazii
Focale Beneficiaza de tratament chirurgical

Bronsiectazii
Localizare difuza
Generalizate
 TRATAMENTUL MEDICAL
Obiective
1. Controlul infectiei

2. ameliorarea drenajului cavitatilor bronsice

3. tratament medical preventiv: tratamentul

corect al infectiilor ORL, vaccinare
antigripala, suprimarea factorilor iritativi
(fumat)
 TRATAMENTUL MEDICAL
 Antibioterapia
- Germeni cel mai frecvent izolati:
H. influenzae S. pneumoniae P. aeruginosa
- Antibioterapie ghidata de antibiograma
- Empiric – fluoroquinolona respiratorie 7-14 zile
- Chimioprofilaxia de durata – in cazul colonizarii
bacteriene se indica pentru efectul antiinflamator
(nu antibiotic)
- Biseptol 3 tb/zi 10-15 zile lunar
- Claritromicina 250 mg/zi
 TRATAMENTUL MEDICAL
 Corticoterapia
- nu este in general indicata
- se poate folosi prednison in cure scurte in
formele obstructive

 Drenajul secretiilor bronsice

- drenaj postural
- fluidificarea secretiilor: aport hidric, fluidificante
- aspiratie mecanica
 TRATAMENTUL MEDICAL
 Oprirea hemoptiziei masive
o hemostatice: etamsilat, adrenostazin,
vitamina K
o hemostaza bronhoscopica

 Alte mijloace terapeutice

o Vaccinare antigripala & antipneumococica
o Sevraj fumat
o O2 terapie la domiciliu
o Reabilitare pulmonara
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL
 Consta din rezectia zonei pulmonare
afectate

 Indicatii
1. bronsiectazii localizate
2. forme severe care nu au raspuns la
terapia medicala corecta si completa
3. hemoptizie masiva care pune in pericol
viata
ABCESUL PULMONAR
 ABCESUL PULMONAR
DEFINITIE: leziune inflamatorie localizata
cu necroza parenchimatoasa realizand o
cavitate cu continut purulent

Clasificare
1. Primitiv – survine pe parenchim anterior
indemn
2. Secundar – survine pe parenchim anterior
lezat
 ETIOPATOGENIE
 Maifrecvent la barbati
 Germeni anaerobi (90%)

Bacteroides Fusobacterium Peptostreptococus Veilonela

 Germeni aerobi, frecvent ca flora asociata

Klebsiell Pseudomonas Streptococus S. Aureus E. coli
a
 Spori de actinomyces
 FACTORI FAVORIZANTI
- Frigul
- Existenta unui focar infectios ORL sau
pulmonar
- Suprimarea sau deprimarea mecanismelor
de autoaparare locala
- Preexistenta stenozelor bronsice
- Obstructie bronsica mecanica
- Carenta mecanismelor de aparare
generala
 MORFOPATOLOGIE
 Abcesul acut este o colectie purulenta delimitata
de tesut pulmonar densificat inflamator
 Dupa inceperea evacuarii i se descriu 3
elemente:
1. membrana piogena
2. cavitate neregulata ce contine puroi
3. parenchim pulmonar perilezional inflamator

 In formele mai vechi apar modificari in sensul

subtierii peretelui care are tendinta de
organiazre fibroasa si aparitia de tractiuni in
parenchimul pericavitar
 TABLOU CLINIC
DEBUT
- subacut cu manifestari de tip pseudogripal
- acut asemanator unei pneumonii
bacteriene
- brutal sugerand o pneumonie bacteriana
severa urmata repid de bronhoree
purulenta si hemoptizii recurente
- de tip insuficienta respiratorie acuta atunci
cand se insoteste de piotorax
 TABLOU CLINIC
PERIOADA DE STARE
a) faza de constituire corespunde clinic unei
pneumonii acute bacteriene cu sindrom
de condensare
- febra cu caracter neregulat, uneori inversa
- expectoratia purulenta, in cantitate redusa,
nefetida
 TABLOUL CLINIC
b) faza de deschidere in bronhii are loc dupa 5-15
zile de evolutie
- expectoratia creste cantitativ, devine fetida.
Evacuarea se face fie masiv, fie fractionat

c) faza de drenare a cavitatii supurate

- expectoratie in continuare fetida 10-400ml/zi,
hemoptizii frecvente
- persista febra/subfebra, paloare,astenie fizica
 EXAMENUL OBIECTIV
 Paloare, stare de nutritie deficitara
 Hipocratism digital in formele vechi
 Pulmonar: zona de condensare cu
submatitate si raluri subcrepitante,
frecvent frecatura pleurala
 EXAMENUL PARACLINIC
 RADIOGRAFIA PULMONARA
- in faza de constituire: opacitate intensa,
omogena, slab delimitata de parenchimul din
jur
- In faza de evacuare: cavitate cu perete gros,
forma ovoida, nivel hidro-aeric
 CT PULMONAR
Permite diferentierea intre un abces periferic si
un empiem pleural
 BRONHOSCOPIA
-obligatorie la pacientii peste 45 ani
 BIOLOGIC
- sindrom inflamator, anemie, hemoculturi,
examen de sputa
 DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC POZITIV
1. Semne de prezumptie
- episod anamnestic compatibil cu aspiratia
continutului gastric sau oral
- prezenta unor surse endogene de germeni
anaerobi
- leziuni necrotice pulmonare cavitare cu
bronhoree purulenta
2. Semne de certitudine
- sputa fetida
- ex. bacteriologic al sputei sugestiv
- raspuns prompt la antibioterapie
 DIAGNOSTIC
 Se va stabili daca este un abces primitiv
sau secundar
Circumstante ce pot determina abcese secundare:
- stenoze bronsice (neoplasm bronho-pulmonar,
corpi straini endobronsici, stenoze bronsice
tuberculoase)
- chisturi pulmonare
- dilatatii bronsice
- malformatii bronsice
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Se face cu afectiuni care pot genera radiologic
aspect cavitar
1. Afectiuni de natura infectioasa
- Pneumonii abcedate
- Emboli septici, infarct pulmonar infectat
- Leziuni chistice infectate
- Infectii parazitare
2. Tumori pulmonare
3. Anomalii de dezvoltare: chist bronhogen
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
4. Boli vasculare: infarct pulmonar escavat,
granulomatoza Wegener
5. Pneumoconioze: placard silicozic escavat
6. Sarcoidoza
7. Tuberculoza pulmonara forma cavitara
 EVOLUTIE & COMPLICATII
 EVOLUTIE
Cu tratament medical corect vindecare in
80% dintre cazuri. Dupa 6-8 saptamani de
evolutie se considera cronicizat cu
proliferare conjunctivala perilezionala si
dezvoltarea piosclerozei
 COMPLICATIILE
- pulmonare
- la distanta
COMPLICATIILE PULMONARE
 Hemoptizia persistenta
 Pleurezia purulenta
 Mediastinita supurata
 Supuratii subfrenice
 Insuficienta respiratorie cronica

COMPLICATIILE LA DISTANTA
 Metastaze septice
 Amiloidoza
 Tulburari digestive
 TRATAMENTUL MEDICAL
1. ANTIBIOTERAPIA
-antibiotice cu spectru larg, toxicitate redusa
 Penicilina G 20 milioaneU/zi, 6-8
saptamani
 Metronidazol 2 g/zi, i.v. sau p.o.
 Clindamicina 2-4 g/zi, i.v; bacteriostatic
 Cloramfenicol 3-4 g/zi p.o./i.v,
bacteriostatic
1. ANTIBIOTERAPIA
 Carbenicilina 6-30 g/zi i.v
 Ticarcilina 15 g/zi, i.v.
 Mezocilina 15-18 g/zi, i.v.
 Cefoxitina 3-6 g/zi, i.v
 Tienamicina 1-2 g/zi i.v
 Imipenem 1-2 g/zi i.v
- In caz de raspuns favorabil dozele se pot reduce
dupa 14 zile si se poate trece la administrarea p.o.
- Durata tratamentului 3-6 saptamani

Criterii de raspuns pozitiv:

- disparitia bronhoreei si a fetiditatii sputei
- reducerea dimensiunilor cavitatilor
 TRATAMENTUL MEDICAL
2. Drenajul focarelor supurative
- drenaj postural
- bronhoaspiratie

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
- in abcesele cronicizate, dupa 3-6 luni de
tratament ineficace: rezectii lobare sau
segmentare
 PROGNOSTIC
 in periada preantibiotica mortalitatea era de 30
– 40%
 In prezent letalitate 5- 15 % pentru abcesul
pulmonar primitiv

ELEMENTE DE PROGNOSTIC NEFAVORABIL

 simptomatologie mai veche de 8 saptamani
 cavitate mai mare de 6 cm
 pneumonie poliabcedata
 varsta inaintata
 imunodepresie
 Barbat de 43 ani

 fumator

 Infarct miocardic inferior in antecedente

 Motivele internarii
 Junghi toracic stang;

 Dispnee la eforturi medii;

 Tuse cu expectoratie hemoptoica;

 Simptomatologie debutata de 4 zile;

 Examen clinic normal.

Care este diagnosticul probabil?
1. Tuberculoza pulmonara
2. Stenoza mitrala
3. Trombembolism pulmonar
4. Epistaxis posterior
5. Neoplasm pulmonar
6. Bronsiectazii pulmonare
 Laborator
 Leucocitoza cu granulocitoza (9300/mmc
leucocite cu 72% neutrofile);

 Fibrinogen 480mg/dl;

 VSH=32mm/h;

 D-dimeri usor crescuti – 530mg/dl

 ECG
 Ritm sinusal;

 Amputare de unda R in V1-V3;

 Fara modificari de faza terminala;

 Ax QRS la 70grade.
Radiografie pulmonara
Care este diagnosticul probabil?
1. Tuberculoza pulmonara
2. Stenoza mitrala
3. Trombembolism pulmonar
4. Epistaxis posterior
5. Neoplasm pulmonar
6. Bronsectazii pulmonare
 Care este urmatoarea investigatie
pe care o efectuati?
1. Ecografie cardica

2. Examen ORL

3. Angiografie de artere pulmonare

4. Tomografie pulmonara

5. Bronhoscopie
 Diagnostic final
 Bronhoscopia nu a fost disponibila;
 S-a efectuat CT pulmonar care confirma
diagnosticul

 Bronsectazii sacciforme retrohilare stangi

CT pulmonar
 Barbat 69 ani
Fara antecedente personale sau heredocolaterale
semnificative
Mare fumator (1 pachet/zi 30 ani)
Se prezinta la camera de garda:
Tuse seaca, frecventa
Astenie
Junghi toracic drept
Scadere ponderala importanta (8 kg in 3 sapt)
Debutul simptomatologiei – cu 2 saptamani
anterior;
N.B. – fara istoric de febra sau tuse
productiva.
 Examen clinic
supraponderal, rinofima
afebril
Masa ganglionara axialara dreapta 0,5
cm, cu consistenta elastica, mobila,
nedureroasa
Submatitate si raluri crepitante in ½
superior hemitorace drept;
TA 130/80 mmHg, AV 80 bpm
 PARACLINIC
Sindrom inflamator (VSH 50 mm/h,
Fibrinogen 1283 mg/dl)
HLG: Leucocite = 21300/mmc, Neutrofile
15100/mmc)
Radiografie: opacitate in lobul superior
drept, diametru 10 cm, bine delimitata, cu
nivel hidro-aeric.
Radiografie pulmonara
 Terapie initiata
 Augmentin 2.2g x 3/zi i.v.
 Ciprofloxacin 400mg x 2/zi i.v.
 Metronidazol 500mg x 2/zi oral
 Fara evolutie favorabila
 Tomografie

Opacitate focala (10/7 cm), cu nivel hidro-

aeric, lob superior drept, cu perete gros, cu
captare iodofila moderata.
Adenopatii mediastinale;
Fara imagini sugestive de determinari
secundare.
 PARALINIC
Bronhoscopie:
candidoza orofaringiana;
Fara secretii purulente;
Edem al mucoasei bronsice.
Aspirat toracic sub ghidaj CT:
Nu se evidentiaza celule maligne;
culturi – negative;
Se incepe evacuarea abcesului
 Toracotomie exploratorie
Datorita esuarii stabilirii unei etiologii se
efectuiaza toracotomie exploratorie:
Masa tumorala (8cm diametru) in lobul
superior drept
Multiplii noduli pleurali <1cm, in apropierea
masei tumorale
Examen histopatologic:
Carcinom scoamos slab diferentiat, non-
keratinizat, cu zone de necroza.
 Evolutie la 30 de zile - CT
Masa tumorala, 7/6 cm diametru, cu excavatie
centrala

Adenopatii mediastinale

Multiplii noduli pulmonari <1cm

Determinare secundara hepatica – 2cm

diametru.
 Diagnostic

1. Neoplasm pulmonar T4N2M1

2. Abces pulmonar secundar