Cursul 8

Terapii non-etiologice in bolile infectioase: terapia

antitermica, terapia antiinflamatorie (AINS si corticoterapie),
terapia imunomodulatoare.
Febra de etiologie neprecizata: etiologie (cauze
infectioase si non-infectioase), algoritm de diagnostic pozitiv si
diferential, abordare terapeutica

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

 In bolile infectioase, tratamentul antibacterian, alaturi
de corectarea dezechilibrelor si asigurarea confortului
fizic si psihologic, sunt de cele mai multe ori necesare.

 Tratamentul non-etiologic presupune ameliorarea

simptomelor si mentinerea homeostaziei normale a
organismului.

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

Febra

 Temperatura normala a organismului este considerata 36,8ºC.

 Subfebra pana la 37,4ºC
 Febra peste 37,4ºC.
 Centrul de termoreglare: in aria preoptica (POA) a
hipotalamusului anterior care este “setat” pentru o
temperatura de 36,8ºC.

 Generarea febrei: substante pirogene

 Acestea sunt impartite in 2 categorii:
 exogene – endotoxine bacteriene (LPS), exotoxine, diferite
componente bacteriene cu rol antigenic etc.
 endogene – citokine: IL1, IL6, TNFα, IFNγ
 Cele doua sunt interconectate, rezultatul fiind productia de
prostaglandine E2 (PGE2).

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

• LPS-TLR4 (de pe macrofage)  cresterea nivelului
plasmatic al PGE2, determinand prima crestere rapida a
febrei.
• A doua crestere este mai lenta.
• Citokinele prezente in aria preoptica a hipotalamusului
suplimenteaza si augmenteaza efectul PGE2.
• Al doilea peak este mediat de PGE2 produs la nivelul
creierului.
• Citokinele pirogene activeaza receptorii respectivi din
suprafata endoteliala de la nivel cerebral, stimuland
productia de acid arahidonic (care este convertit in PGE2)
si sunt eliberati in aria preoptica.

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu
 Raspunsul de faza acuta include pe langa febra
si modificari fiziologice si biochimice, nutritionale
ale bolnavului:

 modificari neuroendocrine: febra, somnolenta, anorexie, cresterea

productiei de cortizol, cresterea secretiei de arginin-vasopresina,
cresterea secretiei adrenale de catecolamine etc.
 modificari hematopoietice: anemie, leucocitoza sau leucopenie,
trombocitoza etc.
 modificari metabolice: scaderea gluconeogenezei, osteoporoza,
cresterea lipogenezei hepatice, cresterea lipolizei in tesutul adipos,
scaderea activitatii lipoproteinlipazei, casexie
 modificari hepatice: cresterea sintezei oxidului nitric si inducerea
producerii radicalilor liberi de O2 cu cresterea injuriei hepatice
 modificari in constituentii non-proteici plasmatici: scaderea
concentratiei plasmatice de Zn, Fe, Cu

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

 Antipireticii endogeni
■ arginin-vasopresina eliberata in hipotalamus reduce febra prin
actiunea la nivelul receptorilor 1 ai vasopresinei de la nivel central
■ α Melanocyte-stimulating hormon (α-MSH) – este de 25.000 de ori
mai potent ca paracetamolul
■ glucocorticoizii – inhiba sinteza de citokine pirogene: IL6, TNF-α
■ lipocortinul 1, un mediator al functiei glucocorticoizilor, inhiba efectul
pirogenic prin activitatea IL1 si IFN
- IL10 – efect antipirogenic
- TNF-α – este propirogenic in prezenta LPS. In anumite
concentratii poate exercita efect antipirogenic. Cresterea receptorilor
de TNF-α care fixeaza TNF-α circulator determina efect antipiretic
endogen

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

 Tratamentul antipiretic

– Tratamentul antipiretic este controversat atunci cand

valorile temperaturii nu sunt extreme.
– In hipertermia maligna sau cand valorile temperaturii se
mentin aproape de 41ºC tratamentul se impune.

– Varstele extreme sunt vulnerabile la valori ridicate ale

temperaturii.

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

Medicamentele antipiretice pot fi grupate in 3 categorii:

 corticosteroizi,
 aspirina si alti AINS,
 acetaminofenul (paracetamol).

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

• Corticoizii scad sinteza de receptori pentru citokine, scad inducerea anumitor
citokine pirogene, inhiba activitatea fosfolipazei A2 – enzima critica in sinteza de
PG.
• Acetominofenul, alaturi de Aspirina si alte AINS, inhiba sinteza de
ciclooxigenaza (COX) si PG2.
• COX1 si COX2 se pare ca sunt enzime responsabile de febra mediata de
hipotalamus.
• AINS se pare ca inhiba ambele enzime COX1, COX2, pe cand acetominofenul
inhiba si COX3
• Aspirina induce citocromul P450 cu cresterea ratei de metabolizare a acidului
arahidonic cu efect antipiretic.
• AINS scad de asemenea actvitatea NF-BK care este implicat in transcriptia
citokinelor pirogene.
• AINS si Aspirina cresc productia de adenozine, un mediator antiinflamator
produs de leucocite.

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

 Alte metode

 metode antipiretice fizice se realizeaza prin aplicarea de

comprese reci. In hipertermia maligna se pot administra solutii de
rehidratare reci.

 combaterea durerii este importanta. Se pot utiliza AIS, AINS,

opioide (codeina)

 combaterea tusei, varsaturilor, scaunelor diareice, meteorismului,

pruritului

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

 Tratamentul imunomodulator
a) imunomodulatori naturali produsi prin tehnologii care folosesc ADN
recombinant: factori stimulatori de colonii (CSFs), interferoni (IFN),
interleukine (ILs), hormoni timici
b) anticorpi mononucleari care blocheaza activitatea proinflamatorie a
citokinelor, a componentelor complementului sau a patogenului insusi
c) imunoglobuline
d) glucocorticoizi
e) compusi sintetici cu activitate imunomodulatoare
f) imunomodulatoare celulare: celulele stem, stroma mezenchimala

CONF. DR. FLORIN ALEXANDRU CĂRUNTU

 EXEMPLE:

• G-CSF (factori de stimulare al coloniilor granulocitare) – se recomanda in

neutropenii severe
• GM-CSF (factori de stimulare al coloniilor de granulocite si macrofage) – nu
este exact stabilit beneficiul tratamentului in bolile infectioase
• Eritropoietina
• Trombopoietina
• Interferonii
- α – antiviral
- γ – se poate recomanda in tratamentul profilactic al bolilor cronice
granulomatoase
 Interleukine

 IL1 – blocheaza activitatea proinflamatorie in bolile reumatismale

(atrita reumatoida, boala inflamatorie intestinala, boala Still, sindrom
febril periodic). Antagonistii de receptori de IL1 au fost studiati in
sepsisul sever, dar fara rezultate bune.
 IL2 – are rol in proliferarea, diferentierea si activarea limfocitelor
(studiat la pacientii cu HIV si infectii oportuniste)
 IL7 – rol in dezvoltarea leucocitara a celulelor T, dar si B si a celulelor
NK
 IL10 – supreseaza activitatea macrofagelor
 IL12 – produsa de macrofage, celule dendritice, limfocite B, regleaza
productia de IFN-γ, citotoxicitatea celulelor T si NK

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

 Imunoglobuline

– sunt disponibile pentru administrare i.v., sc., i.m.

– sunt folosite pentru deficitul primar sau secundar de Ig: IgG
– infectia CMV, tetanos, antirabic
– profilaxia pentru coinfectii cu VHB si pentru nou-nascutii din
mame cu VHB

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

 Alti imunomodulatori:

 agonisti de receptor TLR7 - pentru infectiile virale;

 pentoxifilinul inhiba productia si activarea TNF;
 thalidomidul – imunomodulator care inhiba productia de TNF din
monocite/macrofage

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

 Tratamentul de mentinere si corectarea dezechilibrelor
functionale:

 reechilibrare hidro-electrolitica prin perfuzii si suplimentare orala

 insuficienta respiratorie: oxigenoterapie, aspiratia cailor respiratorii, tapotaj IOT

 IRA: corectarea deshidratarii, monitorizarea diurezei, mentinerea perfuziei renale

 corectarea functiilor cardiace, hepatice, SNC

 corectarea dezechilibrelor din sepsis etc

CONF. DR. FLORIN ALEXANDRU CĂRUNTU

 Tratamentul igienic presupune izolarea bolnavilor
functie de patologie, asigurarea unui mediu
confortabil, repaus la pat.

 Tratamentul dietetic este adaptat bolii. Dieta trebuie

sa contina 2500-3000 calorii, cuprinzand necesarul de
electroliti, proteine, vitamine si necesarul hidric.

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

 Febra de etiologie neprecizata (FUO)

Temperatura ocazionala de peste 38,3°C cu durata de cel putin 3

saptamani in ciuda evaluarilor de o saptamana de internare este
recunoscuta ca FUO.
Evolutia posibilitatilor de diagnostic si cresterea numarului de
pacienti imunocompromisi au determinat revizuirea definitiei,
fiind subclasificata astfel:
◦ FUO – clasic
◦ FUO – asociat ingrijirilor medicale
◦ FUO – la pacientii imunodeficitari
◦ FUO – asociat HIV

CONF. DR. FLORIN ALEXANDRU CĂRUNTU

 Febra de etiologie neprecizata
(FUO)

• Varsta pacientului reprezinta un factor predictiv al etiologiei celei

mai frecvente.
• copii >12 luni si adulti – infectii respiratorii
• copii <5 ani – boala Kawasaki
• tineri – boli reumatismale
• persoane >65 ani – boli de tesut conjunctiv: polimialgia reumatica, arterita
temporala, abcese intraabdominale, complicatii ale tractului urinar,
endocardite, TBC

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

 FEBRA DE ETIOLOGIE NEPRECIZATA
(FUO)

• FUO asociat ingrijirilor medicale sunt denumite FUO nozocomiale si se definesc

prin primul episod febril aparut la un pacient in timpul internarii pentru alt motiv
medical
Exemple: febra secundara medicamentoasa, complicatiile postoperatorii (ex:
abcese), tromboflebite septice, embolie pulmonara recurenta, infarct miocardic, neoplazii,
transfuzii de sange, colita cu Clostridium difficile etc.
• FUO la pacientii neutropenici (ex: pacientii hemato-oncologici) se datoreaza cel
mai frecvent infectiilor bacteriene piogene, infectiilor virale (VHS, VVZ, CMV), infectiilor
fungice, parazitare (Toxoplasma) etc.
• FUO asociat HIV – in sindromul retroviral acut este caracterizat prin sindrom
mononucleozic-like in care febra este semnul principal. La pacientii cu imunodepresie
severa, FUO este datorata infectiilor oportuniste. La pacientii imunodeprimati sever la
care se incepe TARV (tratament antiretroviral) se poate instala sindrom de
reconstructie imuna (IRIS) care poate fi insotit de febra.
 Febra de etiologie neprecizata
(FUO)
-diagnosticul -
se bazeaza pe:
– istoria medicala a pacientului,
– reexaminari fizice,
– evaluarile de laborator (hemograma, biochimie, teste de urina, sputa,
hemoculturi, sindrom inflamator, teste imunologice si urologice, teste PCR etc),
– radiografie pulmonara,
– ecografie abdominala,
– ecografie cardiaca,
– CT sau RMN (pentru suspiciunea de abcese sau formatiuni tumorale, ischemie
etc.), biopsii, etc.

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

 Febra de etiologie neprecizata
(FUO)

Tratament

- cu AINS (ex: Naproxen) amelioreaza febra de cauza neoplazica, dar

testul este non-specific, fara valoare diagnostica

- tratamentul empiric antibiotic este rezervat categoriei de pacienti

la care suspiciunea unei etiologii infectioase este mare si la care
amanarea tratamentului pana la elucidarea etiologiei este prea

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

riscanta pentru evolutia pacientului.