DIATEZE HEMORAGICE

Clinica de Pediatrie
Spitalul clinic de Urgență pentru copii “M. S. Curie”

Dr. Sfrijan Doinița

 Definiție

Sindroame hemoragice caracterizate prin

sângerări spontane sau provocate de cauze
minore, repetitive, survenite în teritorii variate,
consecință a unei tulburări dobândite sau
constitutionale a hemostazei.

2
 HEMOSTAZA FIZIOLOGICĂ

Definiție: fenomen biologic complex care asigură:

•Prevenirea și oprirea hemoragiei provocată

printr-o ruptură/leziune vasculară;

•Prevenirea si înlăturarea obstrucțiilor vasculare

trombotice, asigurând fluiditatea sângelui.

3
 BALANȚĂ
FACT. PROCOAGULANȚI: FACT. ANTICOAGULANȚI:

TROMBOCITOZE TROMBOCITOPENIA

INHIBITORI de ANTICOAGULANȚI FIBRINOLIZA

INHIBITORI FIBRINOLIZĂ PROSTACICLINA

TROMBINA PROTEOGLICANII

TROMBOXAN AT III

FACT. VON WILEBRAND PROTEINA S

FIBRINOGEN PROTEINA C

COLAGEN

STAZA 4
 Etapele procesului de hemostază
1) Hemostaza primară – în care se produce:
VAS LEZAT:
• Vasoconstricție- reduce dimensiunea breșei vasculare

TROMBOCIT:
• Adezivitate plachetară la colagen prin intermediul
TROMBUS
fact. von Willebrand (secunde);
• Agregare plachetară (minute)- sub influența: ALB
►ADP-ului din zona endotelială si a fibrelor PLACHETAR
de colagen (friabil)
►TX A2 eliberat din fosfolipidele membranei
trombocitare degradate.
• Secreția trombocitară cu eliberarea unor mediatori ai
coagulării în torentul sanguin (serotonină,
adrenalină, F3P,F4P).
5
 Etapele procesului de hemostază
2) Hemostaza secundară – implică:
 Activarea factorilor de coagulare (secunde);
 Formarea polimerilor de fibrină (minute) → rețea de fibrină în jurul
trombusului alb plachetar → trombusul roșu rezistent.

COAGULAREA- 3 faze:
 Tromboplastinoformarea;
 Trombinoformarea;
 Fibrinoformarea.

Tromboplastinoformarea – consecința unei serii de reacții enzimatice în

cascadă.
2 căi de activare:
►Endogenă (lungă);
►Exogenă (scurtă).
6
 Etapele procesului de hemostază
3) Fibrinoliza:
 Inițierea fibrinolizei (minute)
 Liza cheagului (ore)
Scop: reducerea dimensiunii
trombusului la diametrul breșei
vasculare, prevenind obstrucția
lumenului

4) Faza de acțiune a sistemului monocit-macrofag din

SRH (ficat, splină, MO, ganglioni) care epurează din circulație
monomerii de fibrină, PDF, factorii de coagulare activați în exces.
7
 Etapele procesului de hemostază

5) Faza reologică, mecanică prin care fluxul sanguin spală

locul leziunii endoteliale

6) Faza de acțiune a anticoagulanților naturali

(antitrombotici), care finalizează hemostaza (ex. –
tromboxanul este antagonizat de prostaciclină, iar
trombina de către antitrombina III)

8
 Factorii coagulării
Factor Loc sinteză Vit. K dependent
I Fibrinogen ficat -
II Protrombina ficat +
III Tromboplastina tisulară

IV Ca2+
V Proaccelerina ficat -
VI Fact. Va
VII Proconvertina ficat +
VIII Antihemofilic A ficat, splină -
IX Antihemofilic B ficat +
X Stuart Power ficat +
XI Antihemofilic C ? -
(Rosenthal)
XII Fact. De contact ? -
(Hageman)
XIII Stabilizator al fibrinei ficat -
(Laki-Lorand)
HMWK – Kininogen cu GM 9
mare (Fitzgerald)
 Etiologia diatezelor hemoragice
 de cauză vasculară
 congenitale
- telangiectazia hemoragică ereditară;
- angiomatoza cavernomatoasă Kassabach-Merrit;
 dobândite
- traumatică
- purpura reumatoidă Henoch-Schonlein
- infecții – septicemia meningococică
 de cauză trombocitară
• trombocitopatii: - congenitale;
- dobândite.
• trombocitopenii: - producție deficitară;
- distrucție excesivă.
 prin tulburarea coagulării sanguine – coagulopatii – de
producție / de consum

10
 Diateze hemoragice prin tulburarea
coagulării sanguine
• Coagulopatii de producție:
 Congenitale
- prin deficit izolat de F VIII – HEMOFILIA A
- prin deficit izolat de F IX – HEMOFILIA B
- prin deficit izolat de F XI – HEMOFILIA C (Sdr. Rosenthal)
- prin deficite multiple
Deficit de F V + F VIII
Deficit de F VII + F VIII
Deficit de F VII + F IX
 Dobândite
- Hepatopatii severe
- Avitaminoza A, hipotiroidism, colagenoze, insuficiența
renală
• Coagulopatii de consum
Sindr. de coagulare intravasculară diseminată.
11
 Teste de investigație a unui pacient cu sindrom
hemoragipar
Testul Valori normale Orientare diagnostică
Hemograma -FL Purpură trombocitopenică
-morfologie hematii Leucemie acută
-prezență trombocite
-morfologie trombocite
Nr. trombocite 150-450x103/mm3 Purpură trombocitopenică
>450.000/mm3 Trombocitoze reactive/maligne

T.S. 2 - 4 minute - explorează hemostaza primară

(vas+trombocit);
- B. von Willebrand
aPTT (timp parțial al tromboplastiei) 21 – 36 secunde Deficiență F VII, IX, XII, V, X, protrombină

TGT (timp de generare a tromboplastinei) 80 – 120 secunde Deficiență F VII, IX, XII, V, X

Fibrinogen 200 – 400 mg% CDI; fibrinoliză patologică din neoplazii / boli
hepatice

Timp protrombină (T. Quick) 11 - 15 secunde Deficiență F II, V, VII, X, fibrinogen

PDF <4μg/dl CDI

Anticoagulanți în ser Hemofilici

Politransfuzați

Mielograma Pt. diferențierea scăderii trombocitelor de

cauză centrală/periferică
 HEMOFILIA

o Diateză hemoragică constituțională

o Boală ereditară cu transmitere:
- recesiv X-linkată (genetică)
- mutații de novo (1/3)

o incidență 1/10.000 nn

13
 Purtătorii de tară (carriers)
• afecțiune X-linkată (=bărbați afectați, femei purtătoare)
a) X’Y XX

- 100% fete purtătoare

X’X X’X XY XY - 100% băieți sănătoși

b) XY X’X
- 25% fete purtătoare
- 25% fete sănătoase
- 25% băieți bolnavi (hemofilie)
X’X XX X’Y XY
- 25% băieți sănătoși

c) X’Y X’X
- 25% fete cu hemofilie
- 25% fete purtătoare
- 25% băieți cu hemofilie
X’X’ X’X X’Y XY 14
- 25% băieți sănătoși
 Hemofilia
• Rudele de sex feminin (sora, mama, fiica) ale unui bărbat cu hemofilie vor
fi investigate pentru a determina starea de purtător (nivel de factor);
• Dg. prenatal: biopsie de vilozități coriale, amniocenteză.

• Clasificare:
o În funcție de factorul afectat
- Hemofilie tip A – deficit F VIII 85%
- Hemofilie tip B – deficit F IX
o În funcție de severitatea deficitului
- Forma severă <1% - sângerare spontană în țesuturi moi și articulații
- Forma moderată 1-5% - ocazional sângerări spontane; sângerare
severă în caz de chirurgie/traumatism
- Forma minoră >5% - sângerare severă în caz de chirurgie/traumatism

• Circumstanțe de descoperire:
- Rareori este descoperită la naștere (circumcizie, hemoragie la nivelul
cordonului ombilical, cefalohematom)
- La sugar: echimoze multiple/recidivante; hematoame la locurile injecțiilor
(vaccinări). 15
 Manifestări clinice
• Marca hemofiliei este sângerarea profundă.
• Sângerarea musculo-scheletală (neexteriorizată):
 Hemartroze (70-80%) – artic. caldă, mărită de volum, sensibilă la palpare, durere și
impotență funcțională.
Genunchi 45%
Cot 30%
Glezne 15% artropatia hemofilică
Umăr 3%
Șold 2%

 Hematoame intramusculare (10-20%), deseori profunde

Cap și gât
Planșeu bucal
Orbitar/periorbitar zone critice
Iliopsoas (~AAC)
16
 Manifestări clinice
• Sângerări exteriorizate
- bucale și dentare: plăgi ale limbii, fața internă a obrajilor, gingivoragii
- epistaxis
- hematurie
- gastro-intestinale: hematemeză, melenă (rar).
• Hemoragii SNC (!!!! Amenințătoare de viață) <5%
- Hemoragie subarahnoidiană
- Hemoragie cerebelomeningeală
- Hemoragii în canalul medular
• Hemoragii postoperatorii
- Post-adeno/amigdalectomie
- Post-extracții dentare
!!!! Obligatoriu: bilanțul hemostazei (inclusiv aPTT) înaintea
oricărei interv. chirurgicale, chiar minore
17
Investigații de laborator/paraclinice
• Hemogramă comlpetă (normală; uneori anemie posthemoragică)
• Timp de sângerare (N)
• Coagulograma
- Timp protrombină (Quick) – N
- aPTT - prelungit
• Teste de funcție hepatică (N)
• Determinări specifice de factori – dozare nivel seric F VIII, F IX
• Ecografie abdominală / renală / părți moi / articulații
• CT craniu
• Ex. FO
• Rg. articulații

Dg. pozitiv:
1) Anamneza
2) Ex. clinic
3) Ex. complementare 18
 TRATAMENT
 ADECVAT
 PROMPT
 PRECOCE

• Scop: prevenirea sângerării

• Durata: toată viața
• Muncă de echipă:
- pacient, aparținători, medic, asistent medical, fizioterapeut, asistent social
- consulturi interdisciplinare (chirurgie, ortopedie, stomatologie, infecționiști)

• Condiții de viață:
1) Evită traumatismele
2) Poartă plăcuță/medalion inscripționat: HEMOFILIE A/B - formă, inhibitori,
tip de produs folosit, persoane de contact
3) Efectuează exerciții pt. menținerea/recuperarea funcției articulare
4) Se continuă programul de vaccinări (vaccinarea anti-VHB obligatorie)
5) Sunt contraindicate injecțiile intramusculare
6) Încurajat să practice înotul (avantaj fizic și psihologic)
7) Igienă dentară riguroasă
19
 TRATAMENT
A. Substitutiv/Profilactic
- produse derivate din plasmă: PPC, crioprecipitat
- factori recombinați: F VIII, F IX
- vasopresină (pt. formele moderate/minore în caz de extracții dentare

B. Simptomatic
- Analgezice
- Fizioterapie

C. Al complicațiilor
- Legate de boală:
• Artropatie hemofilică (sechelaritate articulară)
• Hemi/paraplegie, paralizii de nervi cranieni, neuropatii periferice,
chisturi osoase
- Legate de tratament – anticorpi inhibitori de F VIII, F IX, anafilaxie,
infecții virale etc.

D. Curativ – terapie genică

20
 Terapia HEMARTROZEI ACUTE
• Scop: oprirea cât mai rapidă a hemoragiei
• Administrare de F VIII / F IX
• Terapii asociate
- R.I.C.E. (Rest, Ice, Compression, Elevation)
- Analgetice
- Fizioterapie
- Aspirație

Terapia HEMARTROZEI CRONICE

• Sinovita cronică = sângerare recurentă în articulație →
inflamație → hipertrofie → tumefacție articulară fără tensiune
fără durere
• Scop: menținerea funcționalității/mobilității articulare
• Terapie:
- Exercițiu zilnic
- Substituție profilactică 6-8 săpt.
- Adm. Intraarticulară de steroizi cu durată lungă de acțiune
- Sinovectomie - Chimică/radioizotopică (fosfor 32)
- Deschisă (chirurgical/artroscopic). 21
 Artropatia hemofilică cronică
• Clinic:
- Leziune ireversibilă de cartilaj articular
- Artrită, contracturi, atrofii musculare, deformări
- Pierderea mobilității → ankiloze articulare
• Radiologic
Osteoporoza, îngustarea spațiului articular, eroziuni osoase, chisturi
subcondrale, ankiloză fibroasă
• Scopul tratamentului: ameliorarea durerii, îmbunătățirea mobilității
• Tratament: - Substituție F VIII / F IX
- Fizioterapie
- Analgetice
- Orteze, chirurgie.
22
 Pseudotumor
• Localizare: pelvis/oase lungi
• Cauză: tratament insuficient al sângerării din țesuturile moi
adiacent structurilor osoase

• Riscuri:
- Sdr. de compartiment
Iliopsoas → pareză N. Femural
Gastrocnemieni → lez. N. Tibial posterior → var equin
Flexori antebraț → contractură ischemică Volkmann
- fracturi

• Tratament:
- substitutiv
- evaluare chirurgicală

23
 Evoluție / prognostic

• Speranța de viață și calitatea vieții net ameliorate

• Deces (<3%):

 Hemoragie cerebrală/internă (hepatică, splenică)

 Șoc hemoragic

• Viitor – terapie genică

24
 Purpura trombocitopenică centrală
• Constituțională (rară, context familial)
o Amegacariocitoza congenitală
o Sdr. Wiscott-Aldritch: transmitere X-linkată (tr. scăzute + eczemă + deficit
imunitar)
o Aplazia Fanconi (AR)
o B. May-Hegglin (AD) (tr. scăzute cu dimensiuni gigante, incluzii
intracitoplasmatice în polinc.)
• Dobândită:
 Primitivă:
- Aplazie medulară
- Carență în folați și/sau Vit. B12
- Hemoglobinuria paroxistică nocturnă
 Secundară:
- Infiltrare medulară – leucemii, limfoame
- Toxică – Bactrin, clorotiazide, AINS
- Virală – HIV, rubeolă, rujeolă, oreillon
- Intoxicație alcoolică acută 25
 Purpura trombocitopenică periferică
I. Prin hiperdistrucție
o Autoimună - PTI
- LES
- Sdr. Evans (AHAI + tr. scăzute)
- Sdr. limfoproliferativ (LLC)
o Alloimună
- Feto-maternă (incompatibilitate în sist. antigenic plachetar)
- Posttransfuzională
o Virală
o Imunoalergică
II. Prin hiperconsum
 CID
 Microangiopatii difuze
 Septicemii
 Coagulare intravasculară localizată
 Cauze mecanice: proteze valvulare, circulație extracorporeală
III. Prin tulburare de reapariție
- Hipersplenism 26
- Transfuzii masive
 Purpura trombocitopenică
Definiție: sindrom hemoragic caracterizat prin purpură +
trombocitopenie.
(trombocitopenie = scăderea nr. trombocite <150.000/mm3; purpură = tulburare a
hemostazei primare)
Ex. clinic – recunoașterea PURPUREI:
• Pete hemoragice roșii care NU dispar la vitropresiune (apar prin extravazarea
spontană a hematiilor din vas în piele) – dg. dif. angioame, eritem - și care dispar în
câteva zile.
• Diseminată sau localizată – părțile declive/locuri de presiune.
• Prezența la nivelul mucoaselor: fața internă a obrajilor, vălul palatin.
Tipuri:
• Peteșii = macule punctiforme roșii de 1-2 mm diametru;
• Echimoze = sufuziuni hemoragice în placarde;
• Nodulară;
• Necrotică.
Semne hemoragice asociate: - epistaxis
- gingivoragii
- bule hemoragice bucale
- menoragii 27
- melenă
 Purpură + hemoragii la nivelul mucoaselor

TROMBOCITOPENIE

Conduita diagnostică în caz de purpură

Trombocitopenie Centrală Insuficiență de
producție
Periferică Hiperdistrucție sau
Nr. trombocite tulb. de reparație
Mielogramă
Nr. normal trombocite Alungit Trombopatie

Normal Purpură vasculară

Timp de sângerare

28
 Purpura trombocitopenică idiopatică
(imunologică)

Fiziopatologie:
Hiperdistrucție trombocitară periferică (splină > ficat)
printr-un mecanism imun
- prin autoanticorpi antiplachetari
- prin complexe imune circulante aderente la plachete (origine deseori
virală)

Circumstanțe de apariție:
 La orice vârstă – vârf 2-8 ani
 Debut acut
 50-80% - la 2-3 săptămâni de la o intercurență virală (rujeolă, rubeolă,
varicelă, mononucleoză infecțioasă, gripă, HIV, parvovirus etc.)
29
 Purpura trombocitopenică idiopatică
(imunologică)
Tablou clinic:
• Purpură cutaneo-mucoasă
o Hemoragii cutanate – peteșii, echimoze
- cu apariție spontană sau după traumatisme minore
- uneori cu caracter generalizat Elemente clinice de
- persistente sau recidivante gravitate:
- cu evoluție prin toate etapele biligeniei locale ● Purpura difuză
o Hemoragii la nivelul mucoaselor (20-30%)
● Bule hemoragice
- epistaxis, gingivoragii, bule hemoragice bucale
(“wet purpura”), menoragii
bucale
● Hemoragie
• Hemoragii viscerale (rare) retiniană (ex. FO) –
- digestive
- urinare
iminență hemoragie
- retiniană meningocerebrală
- meningocerebrală
• Splenomegalie minoră (<10% din cazuri)
NB: splenomegalia + hepatomegalia + adenomegalia sugerează o hemopatie malignă
30
 Purpura trombocitopenică idiopatică (imunologică)
1) Hemograma:
• Trombocitopenie (severă <20.000/mm3
• Absența anemiei (Hb, HCT normale) (excepție hemoragii
abundente/repetate)
• Nr. leucocite normal (uneori leucopenie când coexistă o infecție virală)
• Frotiu sanguin
- Confirmă trombocitopenia
- Fără celule atipice
2) Mielograma:
• Celularitate bogată
• Integritatea seriilor eritrocitară/granulocitară
• Serie megacariocitară bogat reprezentată cu deviere spre stânga a
megacariocitogramei (megacarioblaști, promegacariocite), în timp ce
megacariocitele formatoare de trombocite sunt reduse procentual.
NB: mielograma NU este obligatorie pentru diagnostic atunci când tabloul
clinic și hemograma sunt concludente.
Este obligatorie: - În formele cu evoluție prelungită – PTI cronică
- Se suspicionează o hemopatie malignă sau anemie aplastică (pt.
diagn. de excludere – uneori PBO)
- Înainte de instituirea corticoterapiei 31
 Purpura trombocitopenică idiopatică (imunologică)

3) Explorarea hemostazei
• Testul garoului pozitiv
• TS prelungit
• Coagulograma (PT, aPTT) - normală
• Fibrinogen normal
4) Explorarea izotopică plachetară (51Cr, 111Indium)
• Nu se face sistematic
• Arată scurtarea duratei de viață a trombocitelor (de la 9 zile la câteva ore)
• Permite diferențierea între o trombocitopenie de origine periferică și una de
origine centrală (DVP normală)
• Indică locul principal de distrugere a trombocitelor (splenic, hepato-splenic,
vascular), fiind utilă în evaluarea beneficiului splenectomiei în PTI cronică.
5) Examene
• Serologii virale: HIV, V. hepatitice B și C
• Test Coombs – pt. evaluarea unei anemii hemolitice autoimune asociate
(sdr. Evans)
• Autoanticorpi (anti AND, ANA) – pt. excluderea LES
32
 Purpura trombocitopenică idiopatică (imunologică)
Diagnostic diferențial

• False trombocitopenii – legate de aglutinarea in vitro pe EDTA – verificare

pe frotiu sg.
• Trombocitopenia periferică de altă origine:
 Medicamentoasă (imuno-alergică): diuretice tiazidice; estrogeni; antibiotice –
penicilină, rifampicină; antihistaminice; heparină; chinidină; aspirină; digitoxină.
 Autoimună
- Sdr. Evans (AH + trombocitopenie)
- LES
 Allo-imună
- Feto-maternă (incompatibilitate în sist. antigenic plachetar mamă-făt)
- Posttransfuzional
 CDI
 Hipersplenism
 Microangiopatia trombotică – sdr. hemolitic-uremic (anemie hemolitică
microangiopatică, IRA, trombocitopenie)
• Trombocitopenia centrală – absența megacariocitelor în mielogramă –
insuficiența medulară globală (aplazie, leucemie, mielofibroză).
33
 Purpura trombocitopenică idiopatică (imunologică)

Forme clinice – criteriul evolutiv

PTI:
 Acută – creșterea nr. de trombocite la >150.000/mm3 într-un interval
de 6 luni de la debut
 Cronică – persistența trombocitopeniei > 6 luni
 Recurentă – normalizarea tranzitorie a nr. de trombocite în 6 luni, cu
recidivă ulterioară

La copil - PTI acută → 85-90%

- PTI cronică/recurentă → 10-15%.

Forme clinice – criteriul severitate

PTI - ușoare, asimptomatice → nr. trombocite >60.000/mm3
- medii → nr. trombocite 20-60.000/mm3
- severe → nr. trombocite <20.000/mm3 34
 Purpura trombocitopenică idiopatică (imunologică)
A. PTI acută
• Abținerea de la tratament dacă nr. de trombocite >50.000/mm3 și
urmărire clinico-hematologică; uneori vindecare spontană.
• C.I. - injecții im
- limitarea efortului fizic
- evitarea medicamentelor cu acțiune antiagregantă plachetară (aspirină,
fenotiazine, antihistaminice)
• În caz de sângerare și nr. trombocite <50.000/mm3, “wet purpura”
o Corticoterapie – Prednison → 2mg/kgC/zi po 2 săptămâni, cu sevraj într-o săptămână
→ 4mg/kgC/zi po/iv, 4 zile
→ pulse terapie cu Metilprednisolon 30mg/kg/zi iv, 3 zile
o Imunoglobulină IV (IGIV) → efect imunoreglator, uneori rapid (48 ore), dar tranzitor
→ doze: 400mg/kgC/zi 5 zile / 0,8g/kgC, 1 zi
→ ± corticoterapie
o Transfuzii de concentrat trombocitar – tratament de substituție rezervat cazurilor cu
risc hemoragic catastrofal (hemoragie cerebrală).
o Splenectomie de necesitate – în formele refractare la tratamentele de primă intenție
(corticoterapie, IGIV) și cu risc imediat vital pt. bolnav.
35
o Plasmafereză.
 Purpura trombocitopenică idiopatică (imunologică)
B. PTI cronică

• Splenectomie
 După vârsta de 5 ani
 Precedată de vaccinare anti-pneumococică, anti-Haemophilus tip B, ±anti-
meningococică
 Urmată de profilaxie cu penicilină po 1 an
 Indicații:
- f. corticodependente
- f. corticorezistente însoțite de trombocitopenie severă
(<20.000/mm3).
 Eficace în 80% din cazuri
 Rezultate incerte în caz de sechestrare trombocitară hepato-splenică (explorarea
radioizotopică cu tr. marcate este justificată)
• Imunoglobulină anti-D
• Puls-terapie cu Dexametazonă
• Androgenoterapie
• Tratament imunosupresor (Imuran, Purinethol, Ciclofosfamidă,
Vincristine, Vinblastine). 36
 Purpura trombocitopenică idiopatică (imunologică)

TRATAMENT

• Tendință de autolimitare a evoluției PTI ↔ tratament

individualizat în fcț. de forma clinică;
• Tratamentele infl. în mai mică măsură durata de evoluție a
bolii;
• Tratamentele favorizează creșterea mai rapidă a trombocitelor
numeric/funcțional, prevenind accidentele hemoragice
amenințătoare de viață.

37
 De reținut ● Nu există tratament curativ
● Efectele secundare ale diverselor tratamente
sunt importante – balanța BENEFICIU-RISC
● Nu tratăm nr. de trombocite, ci simptomele

Evoluție – prognostic:
 85-90% cazuri – evoluție autolimitată în 4-6 săpt – vindecare
 10-15% cazuri – PTI cronică
 Deces prin hemoragie meningocerebrală → ~1% (riscul este
mai mare în primele 2-4 săpt. de la debut.
38