ANEMII HEMOLITICE

DEFINITIE:
Anemiile hemolitice se definesc ca stari patologice care
au ca element comun scurtarea duratei de viata a
eritrocitelor (sub 15-20 zile) prin cresterea ratei de
distructie (hemoliza patologica).
ETIOPATOGENEZA:
Hemoliza patologica se poate realiza:
- extravascular, la nivelul macrofagelor din ficat si splina,
in anemiile hemolitice cronice
- intravascular, in anemiile hemolitice acute

CLASIFICAREA ANEMIILOR HEMOLITICE:

I. ANEMII HEMOLITICE CORPUSCULARE
1.Defecte primare de membrana eritrocitara:
- sferocitoza ereditara
- eliptocitoza ereditara
2. Defecte enzimatice (enzimopatii):
- deficit de glucozo 6-fosfat dehidrogenaza
- deficit de piruvat kinaza
3. Defecte ale hemoglobinei:
- cantitative: sindroame talasemice
- calitative: anomalii structurale ale Hb ( Hb S, C)

II. ANEMII HEMOLITICE EXTRACORPUSCULARE

1. Imune:
A. Izoimune: - boala hemolitica a nou-nascutului
- reactii postransfuzionale
B. Autoimune cu anticorpi la cald si la rece
- idiopatice
- secundare
2. Neimune: a) secundare: - agenti infectiosi virali,
bacterieni,
parazitari
- toxine: ciuperci, venin sarpe
- agenti fizici: frig, caldura
excesiva , radiatii ionizante
- medicamente

- anemii hemolitice microangiopatice: purpura

trombotica trombocitopenica, sindrom hemolitic
uremic, CID, arsuri
- hipersplenism
b) idiopatice
DIAGNOSTICUL ANEMIILOR HEMOLITICE
A) Anamneza si examen clinic:
1. apartenenta etnica- talasemia in zona mediteraneeana
- siclemia la populatia de culoare
2. varsta: la nou-nascut- anemia hemolitica prin
incompatibilitatea de grup, Rh

3. anamneza familiala pozitiva pentru anemie, icter, litiaza

biliara
4. anemie persistenta care nu raspunde la tratamentul cu fier
5. splenomegalia
6. urini inchise la culoare
7. ulcer cronic de gamba
8. episoade intermitente de icter
9. aparitia anemiei sau hemoglobinuriei dupa expunere la
unele medicamente

B) Examinari de laborator care demonstreaza hemoliza:

1. anemia normocroma regenerativa (reticulocite > 2%, VEM
crescut); exceptie face talasemia care este o anemie
hemolitica microcitara, hipocroma
2. frotiul sanguin periferic evidentiaza modificari morfologice
specifice ale hematiilor: hematii in semn de tras la tinta,
microsferocite, schizocite, etc.
3. bilirubina indirecta crescuta peste 1 mg%
4. cresterea urobilinogenului urinar
5. hemoglobinurie in hemoliza intravasculara
6. LDH crescuta ca semn al hiperhemolizei
7. medulograma: hiperplazie eritroida
C) Stabilirea cauzei hemolizei prin examinari de laborator
speciale ( vor fi descrise la fiecare tip de anemie hemolitica)

ANEMII HEMOLITICE CORPUSCULARE

(GENETICE)
ANEMII HEMOLITICE PRIN DEFICIT DE MEMBRANA

SFEROCITOZA EREDITARA
Definitie
Sferocitoza ereditara este o boala genetica, cu
transmitere autosomal dominanta cu exprimare variabila,
determinata de defecte ale spectrinei (proteina de suport a
membranei eritrocitare), care permit trecerea Na in celula, cu
efecte metabolice ce duc la microsferocitoza, cresterea
fragilitatii osmotice, sechestrarea si distrugerea splenica a
hematiilor.

Patogenie
- anomaliile spectrinei (proteina care compune scheletul
membranei eritrocitare)
- modificarea formei hematiei: sferocit
- sferocitul este rigid, putin flexibil si nu poate traversa
sinusoidele splenice care sunt inguste
- cresterea permeabilitatii pentru Na
- Na intracelular excesiv determina epuizarea pompei de
Na, utilizand o cantitate mare de glucoza si ATP
- cand mecanismul este epuizat, sferocitul este sechestrat
si distrus prematur in splina

Tabloul clinic
1. La nou-nascut: icter prelungit al nou-nascutului, de
intensitata crescuta, cu bilirubina indirecta crescuta;
diagnosticul este dificil intrucat numai 43% dintre nounascutii cu sferocitoza ereditara prezinta anemie; in mod
obisnuit nu exista splenomegalie si numai 35% prezinta
reticulocitoza peste 10%.
2. La sugar si copil mic:
- paloare
- splenomegalie
- subicter
- crize aplastice dupa infectia cu Parvovirus B19, cu
anemie
severa si reticulocite scazute
- retard staturo-ponderal (hipoxia cronica)

3. La adolescenti si adulti:
- anemie cronica
- subicter
- splenomegalie
- calculi biliari
- retard pubertar
- ulceratii cronice ale gambelor (exceptional la
copii)
Date de laborator
- Hb scazuta ( in formele grave Hb < 6 g%); predomina
formele moderate de sferocitoza ereditara cu Hb= 8-10 g%
- VEM scazut (in formele severe poate fi usor crescut
datorita reticulocitelor)
- CHEM usor crescuta (= 35-38 g%), datorita unei
deshidratari relative a sferocitului

- Reticulocitele crescute peste 3%, putand atinge valori de

15%
- Frotiul sanguin periferic: microsferocite in proportie
variabila ( 20-50%), policromatofilie (corespunzatoare
reticulocitelor), eritroblasti
- Maduva osoasa: hiperplazie eritroida
- Bilirubina indirecta crescuta: 3-4 mg%

- Testul de fragilitate osmotica a hematiilor are o

valoare deosebita; in conditii normale hemoliza incepe
la o concentratie de 0,42 g% de NaCl si este totala la
0,32 g% Na Cl. La pacientii cu sferocitoza ereditara
testul de fragilitate osmotica este modificat: 0,6-0,4 g
% NaCl (rezistenta osmotica scazuta)
- Urobilinogen urinar crescut
- Ecografia abdominala pentru evidentierea unei
litiaze biliare

Diagnostic diferential
- alte anemii hemolitice
- alte cauze de sferocitoza:
- izoimunizare fetomaterna ABO
- anemie hemolitica autoimuna
- hemoliza posttransfuzionala
- arsuri intinse
- septicemia cu clostridium
- alte ictere nehemolitice cu bilirubina indirecta: sindrom
Gilbert

Tratament
1.acidul folic: la copiii sub 5 ani, cu forma medii de boala,
la care s-a temporizat splenectomia, cu administrare de 10
zile pe luna, 5 mg la sugar, respectiv 10 mg/zi la copilul
mic; dupa crizele hemolitice cu administrare timp de 3
saptamani
2.transfuzia de masa eritrocitara este rezervata formelor
severe si crizelor aplastice

3.splenectomia reprezinta tratamentul de electie ,

suprimand sediul hemolizei, cu normalizarea valorii Hb,
reticulocitelor si bilirubinei. Splenectomia se va temporiza,
daca este posibil, pana la atingerea varstei de 5 ani. Profilaxia
infectiilor postsplenectomie se face prin:
- vaccinare antipneumococica si anti Haemophilus Influenzae,
anterior interventiei cu cel putin 2 saptamani
- administrarea Penicilinei V postsplenectomie, cel putin 5 ani
dupa interventie
- tratamentul antiinfectios al bolilor febrile, datorita
potentialului septicemic

ANEMII HEMOLITICE PRIN DEFECTE ALE

HEMOGLOBINEI
Sinteza moleculei de hemoglobina:
protoporfirina + fier = HEM
HEM + globina = hemoglobina
2 + 2 = Hb A1 (hemoglobina normala)
Postnatal structura celor trei tipuri de hemoglobina este
urmatoarea:
- Hb A1: 22
- Hb A2: 22
- Hb F: 22
La adult, valorile normale sunt urmatoarele: Hb A1 =
95%, Hb A2 = 2-3%, Hb F = 1,2%.

SINDROAMELE TALASEMICE
Definitie
Sindroamele talasemice sunt afectiuni ereditare, in care
scaderea productiei de Hb normala este cauzata de blocarea
partiala sau totala a sintezei unuia din lanturile
polipeptidice ale globinei, cu afectarea formarii de eritrocite
cu un continut normal de Hb. Afectarea formarii lantului
determina talasemie, iar afectarea formarii lantului
determina talasemie.
Din punct de vedere clinic, sindroamele talasemice se
manifesta ca anemii hipocrome microcitare hipersideremice,
cu eritropoieza ineficienta, hemoliza si splenomegalie, care
se transmit ereditar cu caracter autosomal.

Epidemiologie
talasemia apare frecvent in bazinul mediteraneean,
Orientul Apropiat.
talasemia este larg raspandita in Africa, tarile
mediteraneene, Orientul Mijlociu si Asia de Sud-Est.
talasemiile
Forme:
severa anemia Cooley - talasemia majora: absenta
completa de sinteza a lantului (apare la homozigoti)
talasemia intermediara: lantul este foarte redus; este
o forma homozigota, al carei tablou clinic si hematologic este
asemanator cu cel al anemiei Cooley, dar mai putin sever
talasemia minora: reprezinta o forma incompleta,
apare la heterozigoti si poate fi asimptomatica sau
oligosimptomatica

 talasemia majora
Tablou clinic:
debut in primele luni de viata, cei mai multi fiind
diagnosticati intre 6 luni si 2 ani
paloare
subicter/icter
hepatosplenomegalie
intarziere in dezvoltare
copilul netratat corespunzator se prezinta tipic cu un tablou
de anemie hemolitica cronica:

- facies particular mongoloid: oase malare proeminente,

maxilarul superior mare, fante oculare orientate in sus si in
afara, nas scurt, aplatizat
- abdomen marit de volum datorita hepatosplenomegaliei
importante
- membre subtiri cu musculatura atrofica
- tegumente palid maslinii (paloare, hemosideroza, icter)
- hemosideroza hepatica, cardiaca, pancreatica, a
glandelor endocrine prin depunerea fierului in organe, ca si
consecinta a transfuziilor repetate de sange si in lipsa unui
tratament chelator corespunzator
- hipersplenism: numar scazut de hematii, leucopenie,
trombocitopenie

Date de laborator:
- anemie severa: Hb = 5-7 g%
- hipocroma: HEM, CHEM scazute (CHEM < 20%,
HEM = 12-18 pg)
- microcitara: VEM scazut = 50-60 3
- reticulocite crescute; in formele severe- numar scazut de
reticulocite datorita eritropoiezei ineficiente
- frotiul sanguin periferic este caracteristic: hipocromie
marcata, anizocitoza si poikilocitoza marcata- hematii in
semn de tras la tinta, hematii in picatura, schizocite,
hematii cu punctatii bazofile, policromatofilie, eritroblasti
oxifili si policromatofili

- numarul de leucocite este normal; numarul mare de

eritroblasti in periferie (300/100 leucocite) dau o falsa
leucocitoza datorita colorarii nucleului eritroblastilor care
se numara impreuna cu leucocitele
- bilirubina indirecta crescuta
- sideremia crescuta sau normala
- CTFF scazuta
- Feritina serica crescuta
- Rezistenta globolara osmotica este crescuta
- Electroforeza Hb este tehnica de baza pentru precizarea
diagnosticului in talasemie:- Hb F = 20-90%, Hb A2:
valori normale sau crescute (2-7%), Hb A1: scazuta sau
absenta (0-80%)

- Examenul radiologic al scheletului evidentiaza

modificari caracteristice: oasele lungi au corticala foarte
subtire, pe un fond de osteoporoza marcata, uneori cu
fracturi; radiografia craniana este caracteristica cu aspect de
craniu in perie
- Explorarea completa a functiei hepatice + ecografia
abdominala
- Examinari cardiologice (ECG, ecocardiografie)
- Examinari endocrine (glicemie, ionograma, dozari
hormonale)
- Markeri virali pentru virusurile hepatitice, HIV
(complicatii pottransfuzionale)

Tratament
Transfuzii de masa eritrocitara la intervale regulate (4-6
saptamani), in functie de necesitatile pacientului; se
Recomanda ca nivelul pretransfuzional al Hb sa fie de
9,5-11,5 g%.
Nivelul minim al Hb de 9,5 g% asigura dezvoltarea normala,
suprima eritropoieza medulara excesiva, previne
modificarile cardiace.

 Tratamentul chelator de fier pentru a reduce

supraincarcarea cu fier a organismului datorita transfuziilor
repetate. Se utilizeaza deferoxamina- Desferal pe cale
subcutanata, pe pompa de infuzie, in timpul noptii pe o
durata de 10-12 ore, 5-6 nopti pe saptamana. Se asociaza cu
doze mici de vitamina C per os (100-200 mg/zi) deoarece
creste eliminarea fierului.
La pacientii cu incarcare mare de fier , cu complicatii
cardiace si endocrine, Desferalul se poate administra i.v.

 Splenectomia se indica cand necesarul transfuzional

depaseste 200-250 ml masa eritrocitara/kg/an si la bolnavii
cu hipersplenism sau cu complicatii mecanice.
Postsplenectomie se reduce necesarul de sange transfuzat si
se obtine marirea intervalului dintre transfuzii.
Acid folic in doza de 2-5 mg/zi, 15-20 zile/luna
Preparate polivitaminice ce nu contin fier
Transplantul medular reprezinta singura modalitate de
vindecare a talasemiei majore

ANEMII HEMOLITICE EXTRACORPUSCULARE

(DOBANDITE)
ANEMII HEMOLITICE DE CAUZA IMUNOLOGICA
Anemia hemolitica prin izoimunizare fetomaterna, in
sistemul Rh sau ABO, manifestata clinic ca boala hemolitica
a nou-nascutului- vezi capitolul de patologie neonatala
Anemia hemolitica autoimuna

ANEMIA HEMOLITICA AUTOIMUNA

Definitie
Anemia hemolitica autoimuna este caracterizata de prezenta
autoanticorpilor antieritrocitari sau a complementului pe
suprafata hematiilor, ducand la hemoliza.
Clasificarea etiologica
forme primare (idiopatice)
forme secundare: - postinfectioase: virale, bacteriene
(mycoplasma)
- boli autoimune( LES)
- boli maligne(limfom Hodgkin,
nonHodgkin)
- imunodeficiente
- induse de medicamente

Clasificare in functie de evolutia bolii

Forme supraacute- risc letal major
Forme acute- ictero-anemie severa
Forme cronice
Clasificare in functie de temperatura la care actioneaza
anticorpii
Cu anticorpi la cald, de tip Ig G
Cu anticorpi la rece, de tip Ig M
Cu anticorpi bitermici

Tablou clinic
- paloare, icter, febra, dureri abdominale (forma acuta)
- urini inchise la culoare (hemoglobinurie)
- hepatosplenomegalie
Examinari de laborator
- anemie normocroma, normocitara (Hb = 4-9 g%, VEM,
CHEM normale)
- reticulocitoza importanta: 10%-30%
- frotiu sanguin periferic: policromatofilie (data de numarul
mare de reticulocite), poikilocitoza (sferocite, schizocite,
hematii in lacrima)
- bilirubina indirecta crescuta, LDH crescut

- hemoglobinurie
- testul Coombs direct pozitiv- identifica anticorpii si
componentele complementului pe suprafata hematiilor
circulante (Ac tip Ig M, Ig G)
Forme clinice:
1) Anemia hemolitica acuta cu anticorpi calzi
- primare
- secundare (boli limfoproliferative, LES, dupa
medicamente)
Forma supraacuta, cu hemoliza intravasculara si
hemoglobinurie, corespunde anemiei clasice Lederer Brill.
Este declansata de infectii virale si este autolimitata.
Forma cronica apare mai frecvent la sugari si la copiii
peste 12 ani, hemoliza persistand luni sau ani de zile.

2) Anemia hemolitica cu anticorpi reci

- primara- boala aglutininelor reci
- secundara (boli limfoproliferative, Mycoplasma
pneumoniae, mononucleoza infectioasa)
3) Anemia hemolitica autoimuna cu anticorpi bifazicihemoglobinuria paroxistica la rece
4) Sindromul Evans: anemie hemolitica autoimuna +
trombocitopenie

Tratament:
1). Transfuzia de masa eritrocitara se efectueaza numai in
anemii severe (Hb sub 5 g%) cu risc vital (insuficienta
circulatorie), cu cantitati mici (100-150 ml), cu ritm lent si
monitorizare atenta. Se administreaza HHC- 10 mg/kg,
inainte, pe durata si la sfarsitul transfuziei.
2). Corticoterapia este medicatia de electie
- prednison: 2-6 mg/kg/zi
- metilprednisolon i.v.: 1-2 mg/kg/zi, in hemoliza acuta,
grava
- HHC i.v.: 10 mg/kg/zi
- durata: 2-4 saptamani, cu reducerea lenta a dozei
(5 mg/sapt.) in 1-3 luni

3). Imunoglobuline i.v.

4). Danazolul (androgen semisintetic)
5). Splenectomia- se indica in formele cronice de anemie
hemolitica autoimuna, mai ales cu anticorpi calzi, la pacientii
care manifesta corticorezistenta sau corticodependenta.
6). Imunosupresoare
7). Plasmafereza- in formele severe cronice, mai ales cu
anticorpi reci
8). Anticorpi monoclonali (Rituximab)

ANEMII HEMOLITICE EXTRACORPUSCULARE

NEIMUNE
Sunt anemii dobandite cu test Coombs negativ, produse prin
mecanisme variate.
Clasificare etiopatogenetica:
1. Anemii hemolitice prin agresiune fizica: frig, arsuri
extinse, radiatii ionizante
2. Anemii hemolitice prin agresiune chimica: arsen, cupru,
venin de sarpe, intepaturi de insecte, medicamente
3. Anemii hemolitice prin agresiune infectioasa:
Plasmodium malariae, Haemophilus influenzae, E. Coli,
Salmonella, Clostridium welchi, infectii virale

4. Anemii hemolitice microangiopatice

- hemangiom gigant (sdr. Kasabach-Merritt)
- sindrom hemolitic-uremic
- purpura trombotica trombocitopenica
- HTA severa
- vasculite imune
- valve cardiace artificiale
- CID
Anemiile hemolitice microangiopatice se caracterizeaza
prin fragmentarea hematiilor, ca urmare a unei leziuni a
endoteliului vascular (insotita sau nu de depunere locala de
fibrina si microtrombi). Astfel apar semne de hemoliza
intravasculara si eritrocite fragmentate (schizocite) pe frotiul
sanguin periferic.

ANEMII PRIN INSUFICIENTA MEDULARA

Insuficienta medulara se caracterizeaza prin scaderea
productiei de eritrocite, leucocite si trombocite, in sangele
periferic aparand pancitopenia.
Anemia aplastica = afectarea tuturor celor trei linii
celulare sau numai a doua linii (incluzand seria rosie)
Anemia hipoplastica = afectarea doar a seriei rosii

ANEMIA APLASTICA
I.Anemii aplastice dobandite:
Clasificare:
a) secundare:
- iradiere, medicamente: cloramfenicol,
antiepileptice, antiinflamatorii, agenti citotoxici
- substante chimice: insecticide, benzen, toluen
- infectii: virus Epstein-Barr, citomegalovirus,
virusuri hepatitice, parvovirusuri, HIV
- boli imune
- hemoglobinurie paroxistica nocturna
- preleucemii
b) idiopatice- 60% din cazuri

Tablou clinic
boala apare la orice varsta
debut insidios
manifestari hemoragice: petesii, echimoze, epistaxis,
gingivoragii, secundare trombocitopeniei
paloare progresiva, oboseala, astenie, inapetenta,
secundare anemiei
ulceratii bucale, febra, infectii bacteriene trenante,
secundare neutropeniei

Date paraclinice:
anemie normocroma, normocitara
numarul absolut de reticulocite scazut
trombocitopenie
leucopenie cu neutropenie
medulograma: celularitate redusa, reprezentata de celule
reticulare, adipoase si plasmocite; aspiratul osteo-medular nu
este o forma sigura de diagnostic
biopsia osteo-medulara confirma inlocuirea tesutului
hematopoietic cu tesut adipos si permite aprecierea cantitativa
a aplaziei, deci severitatea bolii

Anemia aplastica severa se defineste prin reducerea

precursorilor medulari sub 25%( la biopsia medulara) si prin
prezenta a doua din urmatoarele criterii:
- granulocite < 500/mm3
- trombocite < 20.000/mm3
- reticulocite < 1%
Tratament
simptomatic (de sustinere):
- transfuzii de masa eritrocitara si trombocitara
- tratamentul infectiilor cu antibiotice, antifungice,
antivirale
de stimulare medulara:
- androgenii
- factori de crestere hematopoietici (GM-CSF, G-CSF)

 imunosupresoare: - globuline anti-timocite sau antilimfocite + cortizon in doze mari

- ciclosporina
- ciclofosfamida
transplantul medular este metoda terapeutica de electie,
la pacientii tineri cu forme severe de anemie aplastica

Anemia aplastica Fanconi

Etiopatogenie: este o boala ereditara cu transmitere
autosomal recesiva ce face parte din grupul sindroamelor de
deficienta a reparatiei ADN (impreuna cu ataxiateleangiectazia, sdr. Chediak-Higashi).
Aceste dezordini se caracterizeaza printr-o fragilitate
cromozomiala crescuta sub actiunea substantelor alkilante, a
radiatiilor, ceea ce explica predispozitia pentru leucemii sau
tumori.

Tablou clinic

varsta medie la care se precizeaza diagnosticul este de 7-8

ani, cu o variatie intre nou-nascut si 30 ani; debutul aparent
se situeaza intre 4-14 ani
anomalii constitutionale: dismorfism facial, pete
pigmentare cutanate, anomalii scheletice (aplazia radiusului,
aplazia sau hipoplazia policelui), malformatii ale urechii cu
surditate, hipogenitalism, malformatii congenitale de cord,
malformatii renale, statura mica
sindromul hematologic dat de pancitopenie

Date de laborator
pancitopenie severa
anemia macrocitara (VEM peste 1003), normocroma,
hiporegenerativa
Hb F crescuta
Medulograma: aspect identic cu cel din anemia aplastica
dobandita
Evidentierea anomaliilor cromozomiale (cariograma)
reprezinta testul cel mai important pentru stabilirea
diagnosticului
Diagnosticul prenatal se poate efectua in saptamana 912 pe biopsia corio- vilozitara sau prin amniocenteza in
saptamana 16 de gestatie

Tratamentul este superpozabil cu tratamentul anemiei

aplastice dobandite. Se indica asocierea androgenilor cu
corticosteroizi in doza mica.
Singura sansa de vindecare a anemiei Fanconi o reprezinta
transplantul medular.